Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Сравнительная эффективность гемосорбции и плазмафереза на ранних стадиях атопической бронхиальной астмы

2 1К :

Министерство здравоохранения СССР Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов

На правах рукописи УДК 616.233-058.615.38

КОМОВ Владимир Викторович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГЕМОСОРБЦИИ И ПЛАЗМАФЕРЕЗА НА РАННИХ СТАДИЯХ АТОПИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

14.00.41 — Трансплантология и искусственные органы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в лаборатории клинической иммунологии Научно-исследовательского института физико-химической медицины МЗ РСФСР

Научный руководитель доктор медицинских наук

профессор H.A. Дидковский

Официальные оппоненты доктор медицинских наук

профессор Е.И. Шмелев

доктор медицинских наук профессор A.A. Дмитриев

Ведущее учреждение — Всесоюзный научный центр хирургии Академии медицинских наук СССР

Защита состоится " "_1991 г. в " " ч. н;

заседании Специализированного ученого совета Д.074.34.01 при Научно исследовательском институте трансплантологии и искусственных органон Минздрава СССР (123436, Москва, ул. Щукинская, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательског« института трансплантологии и искусственных органов Минздрава СССР.

Автореферат разослан " " _1991г.

Ученый секретарь Специализированного ученого совета доктор медицинских

наук профессор A.A. Писаревски!

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Бронхиальная астма (БА) в последние годы претерпевает существенные изменения в сторону быстрого роста заболеваемости, увеличения удельного веса тяжелых форм, более раннего формирования фар-макорезистентности и инвалидизации (Чучалин А.Г. и соавт., 1989). Это происходит несмотря на существенные успехи в разработке новых противоастма-тических препаратов, все более широкое внедрение немедикаментозных методов лечения. Одним из наиболее перспективных направлений поиска новых путей решения этой проблемы является включение в комплекс терапевтических мероприятий экстракорпоральных методов обработки крови, в первую очередь — методов гемосорбции (ГС) и плазмафереза (ПФ), позволяющих существенно повысить эффективность проводимого лечения: продлить сроки ремиссии, добиться более быстрого купирования обострений при сокращении доз применяемых лекарственных препаратов, существенно сократить потребность в стационарном лечении и отодвинуть сроки инвалидизации (Шмелев Е.И., Евсеев Н.Г., 1987). Однако практика показывает, что необходима дальнейшая разработка как самих методик проведения экстракорпорального воздействия, так и новых подходов к их применению.

Методы ГС и ПФ позволяют воздействовать на целый ряд патогенетически значимых функциональных систем организма. Их применение оказывает существенное влияние на систему иммунитета (Шмелев Е.И., 1986, Евсеев Н.Г., 1987), улучшает реологические свойства крови и мокроты, обеспечивая тем самым улучшение микроциркуляции (Беляевский А.Д. и соавт., 1987). В результате применения этих методов отмечается нормализация рецепторной активности трахео-бронхиального аппарата и клеточных мембран (Дмитриев A.A., 1984), происходит восстановление чувствительности к лекарственным препаратам (Кравец Т.А., 1984), а также изменение в системе гипофизарно-надпочечниковых и других гормонов (Евсеев Н.Г., 1987).

Однако, несмотря на широкое применение методов ГС, ПФ и большое количество исследований, посвященных поискам механизмов их воздействия, на сегодняшний день нет единого мнения о преимуществах того или иного метода, тактике их применения. По-прежнему остаются дискутабельными тактические вопросы, в том числе объемы экстракорпорального вмешательства, т. е. объемы перфузии при ГС, эксфузии плазмы, количество и кратность проведения процедур. Нет единого мнения и о показаниях к применению того или иного метода в зависимости от формы заболевания. Подавляющее большинство авторов рассматривают экстракорпоральные методы только как альтернативу назначению гормональных препаратов при тяжелых формах заболевания. Вместе с тем существуют предпосылки к повышению эффективности лечения путем более раннего включения ГС и ПФ в комплексную терапию (Дидковский H.A. и соавт., 1988).

С другой стороны, трудности лечения и изучения бронхиальной астмы усугубляются полиморфностью этого заболевания, отсутствием общепризнанной классификации (Федосеев Г.Б. и соавт., 1988). На сегодняшний день нет единого мнения о патогенезе БА, объективных признаков, позволяющих оценить тяжесть течения, форму заболевания, эффективность лечения. Нет единого мнения о границе „предастма—бронхиальная астма" (Виноградов A.B., 1987).

Перечисленные вопросы позволили сформулировать основную цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы. Выработать клинико-патогенетическое обоснование применению гемосорбции и плазмафереза на ранних стадиях бронхиальной астмы и сравнить эффективность этих методов.

Задачи исследования.

1. Оценить клиническую эффективность ГС и ПФ у больных предастмой и бронхиальной астмой легкого течения.

2. Дать клинико-функциональную характеристику больных предастмой и б^юнхиальной астмой легкого течения.

3. Оценить влияние ГС и ПФ на уровень гиперчувствительности (ГЧ) бронхорецепторного аппарата (БРА) у больных с ранними стадиями бронхиальной астмы.

4. Оценить влияние ГС и ПФ на некоторые показатели фагоцитоза и гуморального иммунитета у больных ПА и БА легкого течения.

5. Дать сравнительную характеристику эффективности ГС и ПФ у больных на ранних стадиях бронхиальной астмы.

6. Выработать тактику применения ГС и ПФ у больных ПА и БА легкого течения.

Кроме того, в ходе выполнения работы возникла потребность разработки системы балльной оценки тяжести течения ПА и БА и эффективности лечения.

Научная новизна. В ходе работы впервые на материалах одного исследования в одинаковых условиях на сходных группах больных проведен сравнительный анализ эффективности методов ГС и ПФ, позволяющий сделать выводы о сопоставимости воздействия этих методов на клинические, функциональные и лабораторные признаки течения ранних форм атопической БА. Вместе с тем выявлен^,некоторые различия в динамике эффекта в послеоперационном периоде, позволяющие дифференцированно подходить к выбору метода экстракорпорального воздействия. Разработанная в ходе исследования система балльной оценки эффективности лечения позволяет объективизировать сравнение различных методов лечения с применением вычислительной техники.

В ходе работы оптимизированы режимы проведения экстракорпорального лечения, позволяющие при минимальном вмешательстве получать хорошие клинические результаты.

В данной работе впервые эфферентные методы применены на самых ранних стадиях заболевания по классификации А.Д. Адо и П.К. Булатова (1969). Это позволило выработать программу экстракорпорального лечения, позволяющую предотвращать либо существенно снижать выраженность обострений, отсрочить развитие тяжелых форм заболевания. Вместе с тем обращение к ранним стадиям потребовало проведения исследования по выявлению объективных диагностических критериев предастмы, разработан диагностический алгоритм этой стадии. В результате предложено определение стадии предастмы на основании выявления патогенетического механизма.

Практическая значимость. Выявленные особенности воздействия методов ГС и ПФ на клинические, функциональные и лабораторные показатели тяжести течения заболевания позволяют дифференцированно подходить к выбору метода лечения. Предложенные программы применения этих методов способствуют первичной профилактике развития тяжелых форм атопической бронхиальной астмы, позволяют существенно повысить эффективность комплексного лечения этого заболевания.

Разработка диагностического алгоритма предастмы позволяет осуществлять раннее выявление и своевременное лечение бронхиальной астмы, что является необходимым условием успешной терапии.

В ходе исследования выработаны оптимальные методики проведения ГС и ПФ, позволяющие достигать хороших клинических результатов при щадящих объемах экстракорпорального вмешательства.

Разработанные системы балльной оценки тяжести течения и эффективности лечения позволяют объективизировать диагностику, выбор тактики лечения и оценку его эффективности.

Положения, выносимые на защиту.

1. Гемосорбция и плазмаферез являются высокоэффективными методами лечения и профилактики атопической бронхиальной астмы. Их клиническая эффективность, а также влияние на исследованные показатели ФВД и иммунного статуса, сопоставимы.

2. Программное применение ГС и ПФ на ранних стадиях бронхиальной астмы позволяет существенно сократить объемы экстракорпорального вмешательства без снижения эффективности лечения. Проведение экстракорпорального лечения за 14—20 дней до начала обострения, либо при первых признаках его начала позволяет предотвратить либо существенно снизить выраженность клинических проявлений.

3. Предастма является доклинической стадием бронхиальной астмы. Ее диагностика основана на выявлении гиперреактивности бронхорецепторного аппарата. Лечение предастмы является эффективной первичной профилактикой развития тяжелых форм бронхиальной астмы.

Внедрение результатов исследований. Методы ГС и ПФ применяются для лечений* предастмы и бронхиальной астмы легкого течения в городских клинических больницах № 7 и № 70, а также в Республиканском центре по применению сорбционных методов лечения МЗ РСФСР. Материалы исследования легли в основу методических рекомендаций МЗ РСФСР „Амбулаторное проведение гемосорбции в лечении больных бронхиальной астмой" (М., 1987) и „Плаз-маферез в лечении бронхиальной астмы" (М., 1988).

Апробация работы. Результаты работы доложены на совместном заседании Клинического отдела НИИФХМ и кафедры внутренних болезней №3 П Лечебного факультета 1-го Московского медицинского института им. И.М. Сеченова, а также на заседании отдела НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР.

Материалы работы были доложены на Всероссийской конференции пульмонологов (Рязань, 1986), Всесоюзной учредительной конференции научно-медицинского общества пульмонологов (Саратов, 1988), I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, 1990), научно-практической конференции УЗ Красногвардейского района г. Москвы, I ММИ им. И.М. Сеченова и городской клинической больницы № 7, посвященной 118-й годовщине со дня рождения В.И. Ленина (Москва, 1988), научно-практической конференции Центральной клинической больницы IV Главного управления МЗ РСФСР, заседаниях Ученого Совета НИИ физико-химической медицины МЗ РСФСР.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, включающих литературный обзор, описание методов обследования и характеристику групп больных, полученные результаты и их обсуждение, выводы, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 170 отечественных и 90 зарубежных источников.

Работа иллюстрирована 14 таблицами и 22 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом исследования послужил анализ 188 случаев заболевания БА, в том числе — 82 мужчины и 106 женщин в возрасте от 17 до 62 лет.

Задачи исследования потребовали разделить все случаи на четыре группы. 1 группу составили 27 больных атопической предастмой, в печении которых применялись методы ГС (15 человек) и ПФ (12 человек). Для сравнения эффективности эфферентных методов с традиционными методами лечения была попарно подобрана вторая группа из 27 больных атопической предастмой, получавших медикаментозное лечение и физиотерапию. В третью группу вошел 41 больной. В их лечении применялись ГС (28 человек) и ПФ (13 человек). Для определения влияния основных факторов риска на длительность латентного течения и развитие бронхиальной астмы была составлена четвертая группа, состоящая из 93 пациентов, страдающих различными формами и стадиями бронхиальной астмы.

Гемосорбция проводилась по стандартной методике в вено-венозном контуре с использованием сорбентов марки „СКН". Первая процедура проводилась с перфузией 0,5-0,75 ОЦК. Процедура переносилась, как правило, хорошо. Лишь в 6 случаях на 8—14 минутах перфузии отмечалось легкое головокружение, сопровождавшееся умеренной тахикардией и гипотензией (в пределах 10—25% от исходного уровня). Отмеченные нарушения не требовали медикаментозной коррекции и купировались кратковременной остановкой гемо-перфузии.

Плазмаферез проводился с использованием пластикатных контейнеров типа „Гемакон" и фракционатора крови ФК-3,5. Проводилось от 1 до 4 сеансов с суммарным объемом эксфузии плазмы от 500 до 3000 мл и более. Плаз-мозамещение производилось физиологическим раствором в объемах, превышающих объем эксфузии на 15—20%. Переносимость процедуры хорошая, лишь в 3 случаях отмечались коллаптоидные явления, купированные стрйным введением 200-300 мл физиологического раствора.

Больные наблюдались и лечились как амбулаторно, так и стационарно. Срок наблюдения составил от 1 до 6 и более лет.

Кроме общеклинического обследования, у больных исследовались функции внешнего дыхания (ФВД) с помощью спироанализатора „ПУЛМА-ОГ'и в ряде случаев — пикфлоуметра. Учитывая латентность либо слабую выраженность заболевания, больным проводились нагрузочные дыхательные пробы с медиаторами бронхоконстрикции: ацетипхолином (АХ), обзиданом (ОБз), простагландином класса, Р^а, а также физической нагрузкой (ФН). Для количественной оценки выраженности чувствительности БРА к перечисленным провоцирующим факторам использовался индекс чувствительности (ИЧ), определявшийся по формуле:

[^ц _ |д изменение показателей ФВД

пороговая доза провоцирующего фактора

(Дидковский Н.А. и соавт., 1989). Данный индекс позволяет учитывать как уровень ГЧ, так и уровень гиперреактивности (ГР) БРА. Исследования ФВД производились до лечения и на 7—14 сутки после. В эти же сроки проводились кожные скарификационные тесты с набором стандартных бытовых, эпи-дермальных и пыльцевых аллергенов. По показаниям использовались грибковые и микробные аллергены. Всего набор составил 32 аллергена. Выраженность реакции оценивалась по 4-балльной системе в „крестах".

Иммунный статус оценивался по ряду показателей клеточного и гуморального иммунитета. В их числе: уровень иммуноглобулинов (lg ) классов А, М, G, определяемый методом радиальной иммунодиффузии по Mancini (Mancini et all., 1965); уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), определяемый по методу Гашковой (Haskova et ell., 1977); общая комплементарная активность, определяемая по методу Л.С. Резниковой в модификации Н.В. Решетовой (Н.В. Решетова, 1988); уровень! Е , определяемый иммуно-ферментным методом. Исследовались также спонтанный и активированный тесты с нитросиним тетразолием (НСТсп. и НСТакт.) и общая фагоцитарная активность нейтрофилов и моноцитов (ОФАн и ОФАм) периферической крови (Т. К. Шмелева и соавт., 1986). Показатели иммунного статуса определялись до проведения экстракорпорального лечения и на 3, 7, 14, 30 сутки после.

Тяжесть течения предастмы и бронхиальной астмы оценивалась по 4-балльной системе в соответствии с табл. 1 и 2 с подсчетом индекса тяжести (ИТ), определяемого по формуле:

ит= тп х 100% п х4

где тп — сумма баллов, полученных при оценке тяжести признаков; п — количество оцениваемых признаков.

Аналогично, в соответствии с табл. 3, определялся индекс эффективности (ИЭ) лечения по формуле:

ИЭ

= дп х 100% п х 4

где ДП — динамика тяжести признака;

п — количество оцениваемых признаков.

г

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Диагностика предастмы и бронхиальной астмы легкого течения. Диагностика предастмы в настоящее время затруднена в связи с отсутствием удовлетворяющего клиницистов определения этой стадии, а также ввиду отсутствия объективных признаков этой стадии. Анализ влияния факторов риска развития Б А на длительность предастмы показал, что наиболее часто встречаются три фактора: аллергии, хронические воспалительные заболевания органов дыхания и носоглотки и отягощенная наследственность по аллергическим и брон-холегочным заболеваниям. Наличие и сочетание этих факторов способно достоверно влиять на длительность предастмы. Вместе с тем строить диагностику этой стадии лишь на анализе сочетания факторов риска недостаточно. В результате проведенного исследования выявлено, что гиперчувствительность БРА диагностируется уже на стадии предастмы с помощью определения ФВД в нагрузочных тестах с медиаторами бронхоконстрикции. Наиболее информативны ингаляционные тбсты с обзиданом и ацетилхолином. На основании этого предложен диагностический алгоритм предастмы, представленный на рис. 1.

Анализ клинических признаков течения заболевания, функции системы органов дыхания и иммунитета (рис. 2) у больных ПА и БА показал сопоставимость нарушений. Это позволило определить предастму как доклиническую стадию бронхиальной астмы, характеризующуюся наличием латентной гиперчувствительности бронхо-рецепторного аппарата на фоне аллергического либо острого или хронического воспалительного заболевании органов дыхания, а также их сочетаний.

Клиническая эффективность различных методик ПФ. Сопоставить объем оперативного вмешательства при ГС и ПФ можно по двум критериям: количеству процедур и объему крови, проходящей через экстракорпоральный контур. В связи с этим было проведено изучение сравнительной эффективности различных режимов ПФ. Для этого было сформировано 4 группы больных. В 1-й группе больные получали одну процедуру ПФс эксфузией менее 0,5 объема циркулирующей плазмы (ОЦП); во второй группе за одну процедуру удалялось более 0,5 ОЦП; в третьей группе больным проводилось две процедуры, при этом эксфузия была менее 0,5 ОЦП; в 4 группе проводилось две и более процедуры ПФ и объем эксфузии достигал 0,5 ОЦП и более. На рис. 3 показана динамика основных клинических показателей в этих группах. Как видно из представленных материалов, наибольшая эффективность отмечалась в 3-й группе, при этом объем эксфузии колебался в пределах 1000 — 1500 мл. Сходные результаты отмечались во 2-й группе. Однако когда объем эксфузии превышал 1700 мл, наблюдалась тенденция к снижению клинической эффективности. Сопоставимый клинический эффект отмечался и в 1-й группе в случаях, когда удалялось 1000 — 1500 мл плазмы. Таким образом, былоустанов-

лено, что максимальная эффективность ПФ у больных с начальными стадиями атопической бронхиальной астмы достигается проведением 1 —2 процедур с суммарным объемом эксфузии 1000 — 1700 мл. При этих условиях объем крови, проходящей через экстракорпоральный контур, сопоставим с объемом перфузии при ПС и именно этот режим проведения ПФ применялся в исследовании.

Сравнительная клиническая эффективность экстракорпоральных и медикаментозных методов лечения. Сравнение эффективности гемосорбции, плаз-мафереза и медикаментозных методов лечения проведено на примере двух групп предастмы, включающих по 27 больных и рондомизированных по полу, возрасту и выраженности основных признаков течения заболевания. Результат ты представлены на рис. 4. Как видно, эффективность методов ГС и ПФ превосходила эффективность традиционных методов лечения предастмы, включающих как медикаментозное лечение, так и методы специфической гипосен-себилизации, и оценивалась в 3 и более балла. В ряде случаев различия статистически достоверны.

За период наблюдения в группе больных, которые лечились традиционными методами, наблюдалось 7 случаев трансформации предастмы в клинически развернутую астму, в то время как в группе, где применялись ПФ и ГС, подобная трансформация отмечена лишь в одном случае. Длительность ремиссии после проведения одной процедуры ГС составила 12,2±1,5 месяца, после применения ПФ — 11,7+3,2 мес. Продолжительность ремиссии при применении традиционного лечения равнялась 8,4+3,1 мес. Индекс эффективности ГС в группе предастмы составил 78,1%, для ПФ этот показатель равнялся 85,0%, что в обоих случаях достоверно превышало ИЭ традиционного лечения, составившего 58,8%.

Как видно из представленных данных, клиническая эффективность методов ГС и ПФ у больных предастмой близка и превышает эффективность традиционных методов лечения. Так же близка эффективность методов ГС и ПФ и в группе бронхиальной астмы легкого течения. Эти данные представлены на рис. 5. Длительность ремиссии в этой группе составила для ГС 12,9+4,2 мес., для ПФ — 10,6+2,1 мес. При этом надо отметить, что в результате применения экстракорпоральных методов перед началом обострения либо при появлении первых его признаков удавалось предотвратить дальнейшее развитие обострения, продлевая тем самым состояние клинической ремиссии до 37 и более месяцев.

Воздействие ПС и ПФ на функциональные и лабораторные показатели.

Основным патогенетическим механизмом бронхиальной астмы является гиперреактивность БРА. На рис: 6 показано влияние ГС и ПФ на индекс чувствительности, отражающий гиперреактивность и гиперчувствительность к ос-

новным медиаторам бронхоконстрикции- Как видно из представленных данных, и ГС, и ПФ статистически достоверно снижают чувствительность БРА к обзидану, ацетилхолину и физической нагрузке. Однако в течение первых 5—7 суток постаферезного периода у 25—30% больных отмечалось повышение ГЧ к обзидану, чего не наблюдалось после применения ГС. К10 — 14 суткам воздействие обоих методов выравнивалось, что представлено на рисунке. Чувствительность к РдР2 также снижается, однако статистической достоверности нет ввиду исходно низких показателей (рис. 6).

На рис. 6 показано влияние ГС и ПФ на уровень 1д Е и кожной гиперчувствительности немедленного типа. Видно, что оба метода существенно снижают уровень кожной ГЧНТ. Воздействие исследуемых методов на уровень 1д Е несколько отличается: после применения ГС отмечается снижение его, сохраняющееся до 30 суток мониторинга, в то же время в результате применения ПФ этот показатель существенно не менялся, а в ряде случаев отмечалось повышение уровня 1д Е в течение первых 3 суток.

Существенных различий в воздействии методов ГС и ПФ на уровни иммуноглобулинов классов А, М, в и ЦИК не отмечалось.

В течение первых 3 суток постсорбционного периода отмечалась активация общей гемолитической активности комплемента. В то же время после применения метода ПФ отмечалось ее угнетение. В дальнейшем воздействие обоих методов сопоставимо по величине и направленности (рис. 7 ).

В течение первых 3 суток после проведения ГС отмечалось снижение ОФА нейтрофилов и спонтанного НСТ—теста, в то время как после ПФ эти показатели активизировались. В последующем, на протяжении мониторинга, динамика ОФАн сопоставима для обоих методов: стимулирующее воздействие ПФ на НСТсп сохранялось до 30 суток, в то время как после ГС этот показатель снижался до исходных значений. Динамика ОФА моноцитов и активированного НСТ—теста после проведения и ГС и ПФ сопоставима по величине и направленности (рис. 8).

На рис. 9 показаны тенденции воздействия исследуемых методов лечения на исходно высокие и исходно низкие показатели на примерах НСТ-спон-танного теста и ОФА нейтрофилов. Как видно из представленных материалов, методы ГС и ПФ оказывают нормализующее влияние на иммунологические показатели.

Таким образом, подводя итоги проведенному исследованию, можно констатировать, что и метод ПС, и метод ПФ позволяет добиться высоких клинических результатов в лечении больных, страдающих начальными формами ато-пической бронхиальной астмы. Их применение позволяло существенно сократить, а во многих случаях полностью отказаться от медикаментозной терапии. Полученные данные свидетельствуют о высоком профилактическом потенци-

але рассматриваемых методов: своевременное включение экстракорпоральных методов позволяло предупредить либо редуцировать клиническую картину обострений.

Программное применение методов ГС и ПФ позволило добиться многолетней (более 36 месяцев) ремиссии заболевания, предотвращая трансформацию предастмы в клинически развернутую астму, а также развитие тяжелых форм заболевания. Клиническая эффективность рассматриваемых методов сопоставима и превышает, по данным исследования, эффективность традиционных методов.

Методы гемосорбции и плазмаф'ереза оказывали существенное воздействие на уровень гиперреактивности БРА—основной механизм бронхиальной астмы. Оба метода позволяли значительно редуцировать уровни гиперреактивности и гиперчувствитепьности к таким медиаторам бронхоконстрикции, как обзидан, ацетилхолин, к физической нагрузке. Отмечались различия динамики воздействия на уровень ГЧ к обзидану, однако к 14 суткам после лечения как ГС, так и ПФ отмечался сопоставимый существенный эффект. Чувствительность к другим применявшимся провоцирующим факторам снижалась, начиная с 5 суток равнозначно для обоих методов лечения.

Изучаемые методы лечения большинством клиницистов рассматриваются как методы иммуномодуляции. Полученные данные свидетельствуют о воздействии обоих методов на все исследуемые показатели иммунного статуса. Иммунокорригирующий эффект обоих методов сопоставим, различия отмечались лишь на третьи сутки после проведения лечения. При этом ГС угнетала некоторые показатели, в то время как ПФих активировал. Подобные различия необходимо учитывать при выборе терапевтического комплекса.

Выводы:

1. Гемосорбция и плазмаферез являются высокоэффективными методами терапии ранних стадий атонической бронхиальной астмы и профилактики развития тяжелых форм заболевания. Их применение позволяет существенно уменьшить выраженность клинических проявлений болезни и сократить объем фармакотерапии более чем на 50%, а в ряде случаев полностью от нее отказаться .

2. Клиническая эффективность одной процедуры гемосорбции с перфузией 0,5—0,75 ОЦК сопоставима с клинической эффективностью 1 —2 сеансов плазмафереза с суммарной эксфузией 1000—1700 мл плазмы. Увеличение объемов гемоперфузии и эксфузии плазмы к существенному повышению эффективности не ведет.

3. Длительность ремиссии у 95,6% больных на ранних стадиях БА при однократном проведении ГС.или курса ПФ (1—2 сеанса) составляет от 5,5 до 18 месяцев. Программное применение указанных методов позволяет

продлить ремиссию до 36 и более месяцев. Наиболее обоснованно применение методов на стадии начинающегося обострения, либо за 14—21 день до предполагаемого начала обострения.

4. Гемосорбция и плазмаферез оказывают нормализующее влияние на состояние БРА у больных бронхиальной астмой. Их применение способствует снижению индексов чувствительности к обзидану с 2,9±0,3 до 0,7+0,2 — для ГС и с 3,3±0,3 до 1,5+0,4 — для ПФ. Индексы чувствительности к ацетилхоли-ну снизились соответственно с 2,2±0,3 до 0,8+0,2 и с 2,6+0,4 до 0,7±0,5; к физической нагрузке — с 2,7±0,2 до 0,1 +0,04.

5. ПФ оказывает быстрое (к 3 суткам мониторинга) стимулирующее воздействие на ОФАн, HCT—тест спонтанный и активированный, которое сохраняется к 30 суткам мониторинга. В то же время на 3 сутки после проведения ГС отмечается тенденция к угнетению этих показателей. Тенденции воздействия обоих методов на ОФА моноцитов сопоставимы.

6. Динамика воздействия ГС и ПФ на уровень иммуноглобулинов классов А, М, G и ЦИКов сходна по величине и направленности и носит нормализующий характер.

Применение ГС вызывает стимуляцию гемолитической активности комплемента с 37,6±1,1 до 62,3±4,5 усл. ед. в течение первых 3 суток, в то время как при применении ПФ этого не наблюдается. Воздействие обоих методов на этот показатель на 7 —30 сутки мониторинга сопоставимо.

7. Воздействие ГС и ПФ на уровень кожной гиперчувствительности сопоставимо и вызывает его снижение с 10,4±0,9 до 4,7+0,7 и с 11,9 + 1,7 до 5,1 + 1,17 „крестов" соответственно.

Применение ГС способствует снижению в течение 3 суток уровня Ig Е с 399,3 56 ME/мл до 154,0 12,6. В последующие дни уровень несколько повышается, однако остается сниженным (по отношению к исходному уровню) на протяжении всего периода мониторинга. ПФ существенного влияния на этот показатель не оказывает.

8. Основной механизм БА — гиперреактивность БРА — может быть выявлен уже на стадии предастмы при исследовании ФВД в тестах с медиаторами бронхоконстрикции и физической нагрузкой. Наибольшее диагностическое значение имеют ингаляционные тесты с обзиданом (92,6%) и ацетилхолином (85,2%), что позволяет рекомендовать их как объективные диагностические критерии предастмы.

9. Большинство клинических признаков, состояние БРА и иммунного статуса у больных атопической предастмой и бронхиальной астмой легкого течения сопоставимы, что дает право объединить их в группу „Ранние стадии бронхиальной астмы".

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предупреждения трансформации предастмы в бронхиальную астму и профилактики тяжелых форм заболевания показано проведение гемо-сорбции с перфузией 0,5—0,75 ОЦК, либо проведение 1—2 сеансов ПФ с суммарным объемом эксфузии плазмы 1,0—1,7 л.

Для замещения плазмы рекомендуется использовать физиологический раствор натрия хлорида в объемах, превышающих объем эксфузии на 15—20%.

2. Целесообразно проведение эфферентных методов лечения на стадии начинающегося обострения заболевания. При наличии сезонных обострений БА рекомендуется проведение ГС или ПФ за 14—20 суток до начала обострения.

В условиях развившегося обострения целесообразно сочетание указанных методов с медикаментозной терапией. При этом ГС или ПФ рекомендуется проводить при появлении признаков разрешения обострения.

3. У больных с преобладанием атопических механизмов патогенеза БА, а также в условиях постоянного контакта с аллергенами, показано проведение гемосорбции.

4. При высокой патогенетической значимости инфекционно-зависимых механизмов, а также в условиях сопутствующей инфекционной патологии, более целесообразно применение ПФ.

Воздействие ПФ на проявления аллергии также высокоэффективно и сопоставимо с эффектом ГС. Однако динамика развития эффекта позволяет рекомендовать данный метод для лечения атопических форм ПА и БА, если в течение первых 4—5 суток пациент будет изолирован от аллергенного воздействия.

Балльная оценка тяжести течения предастмы

Таблица 1

Признаки

Баллы

1. Характер обострения

2. Наличие факторов риска

3. Частота и течение обострения

Слабые, не требующие медикаментозной коррекции, проявления со стороны слизистых и кожи.Склонность к ОРВИ

Аллергические или бронхолегочные заболевания у родственников

Эпизодические, нерегулярные

Купируемые минимальными дозами а/гистаминных препаратов проявления со стороны кожи и слизистых. Затяжное течение частых ОРВИ

Положительные скарифика-ционные пробы. Аллергоген-ные условия труда и быта

Обязательное обострение при контакте с провоцирующим агентом

прекращении провоцирующего воздействия

со

5. Количество факторов, провоцирующих обострение

6. Наличие видов аллергии

Не выявлен

Не выявлена

Моносенсебилизация

Сочетанные проявления со стороны 2 и более систем. Эозинофилия крови

Формирование фармако-резистентности, изменение характера течения. Формиров. ГЧ бронхоре-цепторного аппарата

4. Купируемость Самостоятельно, при Таблетированные, капельные,

ингаляционные бронхолитики и симпатомиметики в минимальных дозах по показаниям. Отсутствие потребности в базисной терапии

1

Сочетание хронических Сочетание 3-х I бронхолегочных заболе- факторов риска ваний и атопии

Тенденция к учащению обострений. Увеличение кол-ва провоцирующих факторов

Инъекции антигистамин-ных препаратов. Неэффективность ранее эффективного лечения

более

Утяжеление течения обострений. Появление признаков диспноэ

Необходимость в курсовом лечении в условиях стационара. Потребность в стероидных и бронхо-литических препаратах

Дисенсебилизация

3 и более

Трисенсебилизация и более

Продолжение табл. 1

1 2 3 4 5

7. Потребность в Нет Эпизодический прием 3—4 эпизода приема в Необходимость курсово-

а/гистаминных неделю го лечения

препаратах

(в период

обострения)

8 Наличие ГЧ Чет Сомнительная Моновалентная Поливалентная

БРА _______

Таблица 2

Балльная оценка тнжести течения бронхиальной астмы

Признак

Баллы

1. Течение астмы С обострениями 1—2 ра- 3—4 обострения в год за в год

Более 5 обострений в Развитие астматического

2. Наличие видов Нет аллергии

3. Наличие гипер- Нет чувствительности БРА

4. Количество Не выявлены провоцирующих

факторов

5. Терапия вне Отсутствует обострения

Моносенсебилизация Сомнительная

1

год

Дисенсебилизация Моновалентная

статуса 3 и более вида

Поливалентная 3 и более

Эпизодический прием таб- Систематический при- Эпизодические в/в инъ-лет. б/литических а/гистам. ем пероральных и инга- екции эуфиллина, систе-

Продолжение табл. 2

6. Дыхание вне обострения

7. Количество приступов удушья (сутки) в период обострения

8. Купируемость

препаратов и ингал. с/миме-тиков

Удушья нет, дыхание Частые эпизоды зэтруднен-свободное, редкие эпизо- ного дыхания ды затруднения

Менее 1

Самостоятельно

9. Потребность в Менее 1 с/миметиках (количество ингаляций в сутки

в период обострения)

10. Потребность Менее 1 таблетки в б/литиках (сутки) в период

обострения

11. Потребность Нет в кортикостерои-

дах

12. Дыхательная 0 н едостаточ ность

1-4

Таблетированные или ингал. бронходилптаторы

1-4

1—2 таблетки

Эпизодическое местное применение

ляционных форм несте- матический прием стеро-роидных препаратов идных препаратов

Эпизодические приступы Частые приступы удушья удушья, купирующие требующие увеличения самостоятельно или ми- объема терапии нимальными дозами б/литиков или симпато-миметиков

5-10

в/в эуфиллин

5-10

3—5 таблеток, потребность во в/в введении

Эпизодическое в/в или ингал. применение

Более 10

Не купируется предыдущей терапией

Более 10

I ст.

II ст.

Систематический прием. Потребность в капельном введении

Курсовое лечение, применение пролонгированных препаратов

III ст.

Балльная оценка эффективности лечения

Таблица 3

Критерии

Баллы

1

1. Изменение характера течения заболевания

2. Изменение клинической картины приступа удушья

3. Изменение клиники аллергических реакций

4. Изменение фармакологической чувствительности

5. Изменение уровня гиперчувствительности БРА

6. Изменение кожной ГЧНТ

Уменьшение количества приступов, сокращение их длительности

Сокращение длительности и ослабление тяжести

Повышение чувствительности к фармацевтическим препаратам (снижение купирующих доз), снижение интенсивности реакции

1. При исходной потребности в парентеральной терапии: отказ от парентеральной терапии при сохранении доз ингаляционных и пероральных препаратов

2. При отсутствии исходной парентеральной терапии: сокращение объема терапии менее чем на 50%

Снижение уровня ГЧ бронхо-рецепторного аппарата

Снижение общего уровня чувствительности

Достижение медикаментозной поддерживаемой ремиссии до 6 мес., или полной до 3 мес.

Трансформация приступа удушья в эпизод затрудненного дыхания

Эпизодические проявления не требующие медикаментозной коррекции, сокращение количества заинтересованных органов

1. Отказ от парентеральных 1. Отказ от парентеральной и со-форм и сокращение ингаляцион- кращение ингаляционной и перо-ных и пероральных менее чем ральной терапии более чем на на 50% 50%

Достижение медикаментозно поддерживаемой ремиссии более 6 мес., полной более 3 месяцев

Отсутствие приступа удушья при контакте с провоцируют, фактором

Сокращение количества провоцирующих факторов

2. Сокращение объема терапии более 50%

Восстановление нормальной чувствительности к 1 провоцирующему фактору и сокращение уровня чувствительности к остальным

2. Полная отмена медикаментозной терапии

Восстановление нормальной чувствительности к 2 и более факторам

Восстановление чувствительно- Восстановление нормальной чув-сти к 1 классу ствительности к 2 и более клас-

сам аллергенов

Рио.Ь ПОЭТАПНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРЕДАСТШ

премсхщ

/Ш ЭТАП

■ФОРМИРОВАНИЕ 'ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Рис. 2.ИММУН0ГРАМШ БОЛЬНЫХ АТ01МЧЕСК0Й пРЕдастаой И БРОНХИАЛЬНОЙ лстаоя

(ЛРЕрДЕНИЕ ШЕРРЕАКИШНОСТИ БРОНХО-РЕЦЕПТОРНОГО АППА1Р

СГОЕДЕЛЕНИЕ ПАТОГШЕТИЧЕСШ МЕШИЗДОВ ОРВДАСТШ

II ЭТАП

ФС РИСОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

ааошасть к вирусно-бактериальный инфек-

|ШАЛИТЕЛЬННМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ ОРГАНОВ И НОСОГЛОТКИ. Г

ВНЕЛЕГОЧШ'ПРОШЕНИЙ АЛЛЕРГИИ

I ЭТАП

ФОРМИРОВАНИЕ ГРУППЫ РИСКА

выявление ^следственной предрасположенности отягощенных условий труда и быта патологии беременности у матери

эозинодаии при рсвдении

патологии иммунитета

---предастка

—'—бронхиальная астма

-норна С10СЮ

Юстоверность отличия ю отношению к норме:

'п- предастмы;

'а- бронхиальной астмы

ОФАм

Ра <0.01 Рп<0,05

ОФАн

?а<0.С5 Рг,<0.03

ИСТ СП Р»<0.55 Ра <0.05

НСГакт

Рл<0,005 ?п<й01

со

ДШвамы)

К<0Л5

течение зай-ия

Рис

картина картина объем приступа внелегочн. медикам, удушья аллергии терапии

.3 . КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ

уровень кожной ГЧ

РЕЖИМОВ ПЛЛЗМАФЕРЕЗА

индекс

эффективн.

метода

Р^-4 - достоверность отличия результатов в сравнении соответственно с I - 4 группами.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ: 4

У/////М группа (I.процедура менее 0,5 ОЦК) 1УУУ^ 3 группа (2 процедуры менее 0,5 ОЦК? ТТГП2 группа (I процедура более 0,5 ОЦК) | ■ 4 группа (2 процедуры более 0,5 ОЦК)

п- ДП Сваллы)

Л

Е2

*

гЬ

й

&

течение заб-ия

Рис. 4

картина

внелегочн.

аллергии

объем медикам, те рапии

**

уровень П БРА

уровень кожной ГЧ

ДЭ(%)

индекс

эффектмвн.

лечения

гемосотэбция

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГЕМОСОРБЦИИ. ПЛАЗМАФЕРЕЗА И МЕДИКАМЕНТ03НУХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПРЕДАСТНОЙ плазмаферез У//\ медикаментозные методы

Прим. * достоверность отличия от результатов медикаментозного лечения **• параметр не оценивался

го о

л* ДП (валды;

£

йЬ

£

ЮО

ЦЭ (%)

80

течение картина картина объем уровень уровень

забрил приступа внелегочн. медикам. ГЧ БРА кожной ГЧ. удушья аллергии терапии

индекс

эффективн.

лечения

Рис. 5 .КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГЕМОСОРБЦИИ И ПЛАЗМЖРЕЗА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ЛЕГКОГО ТЕЧЕНИЯ

— гемосорбция

— плазмаферез

о

114

до лечения

063шн

X-

после лечения

м

■ РаРг»-

А

фмз-кдгругка

* Л

0 8 6 к 2

о-

246

сумма "крестов;

до лечения

¿3

600-

ИСХОД з

после лечения

Рис.6. ВЛИЯНИЕ ГЕМОСОРБЩИ И ПЛАЗМАФЕРЕЗА НА УРОВЕНЬ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ БР0НХ0РЕЦЕПТ0РН0Г0 АППАРАТА (А), КОЖНОЙ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ (Б).И УРОВЕНЬ 1дЕ

(В)

го

_[ гемо сорбция р^ плазмаферез

- гемосрбция

--- плазмаферез

о 3 ? 14 зо 0 3 7 Й 3О 0 3 7 14 30

ЦИК

50-

CHso

-I-«-1-L

0 3 7 30 о 3 7 (4 30

Рис.7. ВЛИЯНИЕ ГЁМОСОРБДИИ И ПЛАЗМАФЕРЕЗА НА ПОКАЗАТЕЛИ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА

'////, норма; - гемосорбция;---плазмаферез

Рис.8.Влияние гемосорбции и плазмафереза на показатели нсг-

ТЕСТА СПОНТАННОГО (А).АКТИВИРОВАННОГО (Б), ОБЩЕЙ ФАГОЦИТАРНОЙ АКТИВНОСТИ НЕЙТРОШОВ (В) и МОНОЦИТОВ (Г) .

норма; - гемосорбция; --- плазмаферез

Рис .9. ВЛИЯНИЕ ГЕМОСОРБЦИИ (А) И ПЛАЗМАФЕРЕЗА(Б) НА ИСХОДНО ВЫСОКИЕ И НИЗКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОБЩЕЙ ФАГОЦИТАРНОЙ АКТИВНОСТИ 'НЕЙТРОФИЛОВ (вверку) И СПОНТАННЫЙ НСТ-ТЕСТ (внизу)

---исходно высокие - в срецнем по группе

. —х-*-исхоцно низкие \///\ норма

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Евсеев Н.Г., Дидковский H.A., Шмелева Т.К., Гудина И.А., Комов В.В. Гемосорбция в терапии синдрома астмы физического напряжения/Тезисы докладов Всероссийской учредительной конференции пульмонологов. Рязань, 1986. С. 103-104.

2. Дидковский H.A., Евсеев Н.Г., Комов В.В., Гудина И.А. Программная гемосорбция в лечении бронхиальной астмы/Тезисы докладов Всесоюзной конференции „Немедикаментозные методы в лечении бронхиальной астмы". М., 1986. С. 72-73.

3. Евсеев Н.Г., Дидковский H.A., Комов В.В., Власенко H.A. Амбулаторное проведение гемосорбции в лечении больных бронхиальной астмой/Метод, рекомендации МЗ РСФСР. М., 1987. 9 с.

4. Дидковский H.A., Евсеев Н.Г., Комов В.В. Амбулаторная гемосорбция при бронхиальной астме/Актуальные вопросы экстракорпоральной детоксика-ции Организма. М., 1987. С. 60-62.

5. Дидковский H.A., Евсеев Н.Г., Гудина И.А., Комов В.В., Шмелева Т.К., Трескунов В.К.//Тер. архив, 1988, № 6. С. 93-95.

6. Дидковский H.A., Трескунов В.К., Шмелева Т.К., Комов В.В., Власенко H.A. Гемосорбция в лечении больных предастмой и бронхиальной астмой легкого течения//Клин. медицина. 1988. № 12. С. 53—57.

7. Филько В.Н., Горшков М.П., Евсеев Н.Г., Дидковский H.A., Комов В.В. Плазмаферез в лечении бронхиальной астмы/Метод, рекомендации МЗ РСФСР. М., 1988. 12 с.

8. Комов В.В. Применение гемосорбции и плазмафереза на ранних стадиях бронхиальной астмы/Лечение, неотложная помощь, профилактика неспецифических заболеваний легких. Саратов, 1988. С. 65—66.

9. Комов В.В. Дифференцированный подход к назначению гемосорбции и плазмафереза для лечения бронхиальной астмы/1-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Киев, 1990. № 1021.

10. Будаев Б.Б., Евсеев Н.Г., Шмелева Т.К., Комов В.В. Сочетание плазмафереза с лазеротерапией в лечении бронхиальной астмы/1-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Киев, 1990. №374.

Подп. в печать 28.03.91. Объем 1,2 ун.-изд. л. Заказ 26. Тираж 100 экз. ВНИИТЭ