Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гемосорбция с мембранной оксигенацией в лечении больных пожилого и старческого возраста с механической желтухой, осложненной печеночной недостаточностью

I Ц Ум

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСТСР • НИЖЕГОРОДСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ Ж С. М. КИРОВА

На правах рукописи ЕРШОВ ВЛАДИМИР ВАСИЛЬЕВИЧ'

УДК 616. 36-008. 5-06-08: 615. 246. 2

ГЕМОСОРБЦИЯ С МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИЕЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ* ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14. 27. ОС. Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НИЖНИЙ НОВГОРОД - 1991' Г.

Работа выполнена в Нижегородском государственном медицинском институте имени С. М. Кирова

л^а о ее с-£у6,

Научный руководитель - доктор медицинских наук М. К Кукош

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е И. Атясов; доктор медицинских наук, профессор Д. Л. Пиковский.

Ведущая организация - Московский медицинский стоматологический институт имени Е А. Семашко

Защита состоится << 7- >> 1992 г.

в часов на заседании хирургического о^.)

ученого совета Нижегородского государственного медицинского института имени С. М. Кирова (603005, г. Е Новгород, пл. Минина и Пожарского . 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан<<^>^>> ^ -^/г.1991г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

И. Д. Карев

! ski f

SO.

^ тдэ л диссертаций

СЕЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

1к?уаль кость проблемы: Лечение больных с механической хел-

ЪУЖА остается одной кз сложньк проблем хирургии ( Виноградов ЕЕ с есакг., 1977; Гальперин Э. II с соавт. ,1978; Напалков ЕЕ с соазт., 1378; Артемьеза Е Н. с соавт. , 1983; Гиленко И. А.. 1989; Королев Б. А., Пиковский Д. Л., 1990; Blarney S. L. et al.. ШЗЗ;-Lygi dak is N. J-, 1983; Hollmann L.F. et al. , 1984 и другие).

В последнее десятилетие выросло -число пациентов полилого и старческого возраста, страдающих механической желтухой (Стручков В. И. с соавт. , 1978; КукошМ-В., 1986; Шчигел Б. с соавт.. 1689). По данным Э. И. Гальперина и ЕМ.Дедерера (1987), среди вольных, оперированных по поеоду механической лклтухи. лица старше 60 лет составляют 48,5%.

Наличие большого числа сопутствующих заболеваний и снижение компенсаторных реакций увеличивают операшюннчй риск у данной категории пациентов. Детальность у больных покилого и старлеского возраста остается достаточно высокой и составляет, по данным различных авторов, от 15 до 50% ( Благовидов Д. Ф. с соавт., 1985; Lyglciakis N. J. , 1984 п другие). Развитие в послеоперационном периоде печеночной недостаточности увеличивает летальность до 51-80% (Мороз И. М. с соавт., 1974; Гальперин Э. JL с соавт., 1978). Даже небольшое оперативное вмешательство на Фоне длительной »элчноЯ гипертензии и печеночной недостаточности без соответствующего дезинтоксикационнсго обеспечения монет привести к развитию печеночной комы ( ТерноЕой II С. с соавт. . 1685).

Применение гемссорбции (ГС) как метода цетокснкации организма при механической яелтухэ в настоящее время не вызывает сомнений ( Лопата Ю. hi , ¡¿олоденков М. Н. , 1985; Сазонов А. Н. с соавт. . 1986; Джейранов Ф. Д., 1985; Земсков В. С. с соавт. , 1687 к др.).

Однако гемосорбция является достаточно инвазпвной процедурой, имеющей ряд недостатков и соложений: ознобы, нарушения системы гемостаза, потери кислорода на сорбенте, коллаптсидные реакции и др.. Такие осложнения наиболее часто встречаются у больны:-: механической желтухой ( Мазур Л. }L , 1933). Поэтому поиски путей профилактики осложнений гсмосорбцил весьма актуальна

- в -

Активированные угли наряду с токсическими веществами активно поглощают из крови кислород ( Лопухин 11Ю., Молоденков М.Е', 1978; Беляков ЕА. с соавт., 1935; ЛюосевС.Е., 1985; ■ Земсков В. С. с соавт., 1987-и другие).

Для предотвращения потерь кислорода на сорбенте ряд авторов включает в гемоперфузионную магистраль оксигенатор ( Нар-гулис М.С. с соавт., 1979, Терновой К С. с соавт., 1985; Артемьева ЕЕ с соавт., 1988 ).

Главным препятствием для широкого применения оксигенаторов при гемоперфузии является отсутствие в СССР до настоящего времени серийного выпуска одноразовых оксигенаторов малого объема заполнения. Применение оксигенаторов от аппаратов искусственного кровообращения требует использования донорской крови и повышает риск гипотонии во время гемоеорбции.

В настоящее время остаются недостаточно изученными вопросы динамики парциального давления кислорода при гемоеорбции у больных пожилого и старческого возраста с механической желтухой, осложненной печеночной недостаточностью. По вопросам эффективности гемоеорбции с оксигенатором у указанной категории борных имеются отдельные работы ( Артемьева Е Е с соавт., 1988), свидетельствующие о перспективности указанного способа.

Цель и задачи исследования: Разработать способ гемоеорбции, позволяющий повысить эффективность сорбшюшюй детоксика-ции, снизить количество гемосорбционных осложнений и уменьшить послеоперационную летальность у больных пожилого к старчоского возраста с механической келтухой, осложненной печеночной недостаточностью.

Для выполнения указанной целя были поставлены следующие задачи:

1. Разработать мембранный оксигенатор малого объема заполнения одноразового использования для гемоеорбции.

2. Разработать способ гемоеорбции с мембранной окекгена-цией крови и теплообменником малого ооъема заполнения.

3. Изучить динамику парциального давления кислорода в тканях при обычной гемосорбцш и при гемоеорбции с мембранной оксигенацией крови у больных подлого и старческого возраста с механической яэлтухой, ослогленной печеночной недостаточностью

4. Провести сравнительную оценку эффективности гемосорб-ции и гемоеорбции с мембранной оксигенацией крови у указанной группы больных.

Научная новизна-

1. Разработан мембранный оксигенатор одноразового использования малого объема заполнения для гемоеорбции.

2. Разработан способ гемоеорбции с мембранным оксигенатором, при котором теплообмен осуществляется за счет подачи на оксигенатор подогретого кислорода.

3. Изучена динамика парциального давления кислорода в тканях при гемоеорбции- у больных помлого и старческого возраста с механической желтухой, осложненной печеночной недостаточностью.

4. Проведена сравнительная оценка эффективности стандартной методики гемоеорбции и гемоеорбции с мембранной оксигенацией.

Практическое значение работы: Разработан и внедрен в клинику мембранный оксигенатор одноразового использования малого объема заполнения (30 мл). Предложен способ гемоеорбции, позволяющий одновременно с оксигенацией поддерживать нормотермию за счет подачи на оксигенатор подогретого кислорода. Разработан и внедрен щелевой фильтр для гемоеорбции. Предложены способы повышения точности измерения концентрации средних молекул и способ взятия анализа крови для определения концентрации средних молекул. Предложен и внедрен в клинику способ определения уровня обтурации желчных протоков при механической желтухе.

Внедрение в практику: Основные положения работы внедрены в клинике факультетской хирургии Нижегородского медицинского института им. С. М. Кирова ( зав. кафедрой д. м. н. Кукош М. В. ) на базе городской клинической больницы Ио 7, в клинике хирургии ФУВ ИМИ им. С. М. Кирова ( зав. кафедрой прсф. Макаров Н. А.) на базе городской клинической больницы N0 40.

Апробация работы : Основные положения работы доложены на конференции молодых ученых Нижегородского медицинского института им. С. М. Кирова, 1988; на конференции молодых ученых Волго-Вятского региона, 1988, 1989 гг.; на заседаниях Нижегородского областного научно-практического общества хирургов,1989,

1990 гг.; на Республиканском симпозиуме по сорбционной деток-сикации, г. Махачкала, 1989 г.; на УН Всероссийском съезде хирургов, г. Ленинград. 1989 г.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано б работ, внедрено 5 рационализаторских предложений, получена прио-■ ритетная справка по заявке на изобретение.

Структура и объем диссертации: Работа изложена на 200 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из оглавления, введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации иллюстрирован 23 таблицами и 12 рисунками. Указатель.литературы включает 220 источников, в том числе 152 отечественных и 68 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования: За период с 1980 по 1989 годы под нашим наблюдением находилось 460 больных пожилого и старческого возраста с механической желтухой опухолевого и доброкачественного генеза. 302 пациента лечились в клинике фа/ культетской хирургии (зав. каф. д. м. н. Кукош М. Е ). а 158 пациентов (1987-1988гг.) - в клинике хирургии факультета усовершенствования врачей (зав. каф. проф. Макаров Е А.) Нижегородского медицинского института им. С. М. Кирова.

В период с 1980 по 1985 гг. при развитии печеночной недостаточности в комплексе хирургического лечения таких больных использовались традиционные методы консервативной терапии. Из 146 пациентов оперировано 50 (34,2%). Умерло 12 человек (24%). Госпитальная, летальность составила 11,5% ( 18 больных). Среди оперированных больных печеночная недостаточность отмечалась у ^ 12 пациентов (24%), 8 из них погибли (75%).

Таким образом, печеночная недостаточность явилась ведущим фактором риска в прогнозе у больных •пожилого и старческого возраста с механической желтухой. Это соответствует данным литературы ( Гальперин Э.'И. с соавт., 1978).

С 1986 года мы изменили тактику лечения и при развитии печеночной недостаточности с целью детоксикации стали использовать экстракорпоральную гемосорбцию. В этот период (1986-1989 гг.) мы наблюдали 314 пациентов с механической жел-

тухой в возрасте от 60 до 92 лет. Оперировано 184 пациента (68.5%). Из них погибло 18 (9,7/.).

Печеночная недостаточность развилась у 75 больных (23,9%). У 64 пациентов (20,3%) с печеночной недостаточностью 11-1У ст. ( классификация Панченкова Р. Т. с соавт., 1980) в до и послеоперационном периоде выполнено 75 сеансов гемосорбции. Из этой группы погибло 9 больных (12%).

Первоначально мы использовали стандартную методику гемо-сорбции. У 30 пациентов с механической желтухой, осложненной печеночной недостаточностью, мы провели 41 сеанс гемосорбции по общепринятой методике. Эти пациенты составили контрольную группу исследования. Гемоперфузионные осложнения (озноб, нарушения системы гемостаза, тромбоз колонки с сорбентом, коллапс) развились в 73,5%. Кроме того, проведение мониторного наблюдения за парциальным давлением кислорода и исследование параметров кислотно-основного состояния во время гемосорбции показали, что до 50-й минуты перфузии происходило постепенное снижение парциального давления кислорода на 27,9% (Р<0,05)от исходного уровня, а затем до 90 минуты перфузии рО^ приближалось к исходным значениям, не достигая их на 7,2% (Р<0.05).

С целью улучшения газового состава крови, повышения де-токсикационного эффекта гемосорбции и снижения числа осложнений нами был разработан мембранный оксигенатор одноразового использования малого объема заполнения (рац. предложение N0 1260, выданное ГШ им. С. М. Кирова 20. 2. 89 г.), а также способ гемосорбции с использованием для теплообмена подогретого кислорода ( приоритетная справка по заявке на изобретение "Способ гемосорбции" N0 4471133/14 от 01.08.88 г.).

Мембранный оксигенатор был разработан на основе диализатора ДИП-02-02, в котором мембраны "Купрофан" были заменены на газоразделительные мембраны "Карбосил АС" .

Проведенные стендовые испытания показали, что мембранный оксигенатор обладает мальм объемом заполнения (30 мл) и высокими оксигенируюншми свойствами. При объемной скорости перфузии 150 мл/мин и потоке подаваемого на оксигенатор кислорода Ч л/мин р02 крови, прошедшей оксигенащяо, составляло £9+1,4 кПа.

Мы включили мембранный оксигенатор последовательно за колонкой с гемосорбентом (рис.1). Подобная гемоперфузионная сне-

Рис. 1. Гемосорбционная система с оксигенащ' й подогретым кислородом 1,2- термодатчики, 3 - роликовый насос, 4 - колонка маесообменника, 5 - мембранный оксигенатор, 6 - баллон с кислородом. 7 - воздушная ловушка, 8 - ротаметр с увлажнителем, 9 - подогревающее- устройство

тема была апробирована в эксперименте на 10 беспородных собаках весом от б до 15 кг. Проведенный эксперимент также показал высокую эффективность оксигенации. . Однако при этом было отмечено, что гемоперфузионная система активно поглощала тепло. При включении в гемоперфузионнуго магистраль термодатчиков (на входе и выходе системы) было отмечей'о, что на первых стаутах перфузии разница -температур составляла 13°С, постепенно эта разница уменьшалась до 8°С, несмотря на это у животных развивался озноб.

С целью возмещения потерь тепла на гемоперфузионной системе мы разработали способ гемосорбции, при котором подаваемый на оксигенатор кислород предварительно подогревался с помощью, специального устройства до 39-44°С, что к 5-8 минуте выравнивало температуру крови на входе и выходе системы. Способ оказался эффективным, позволил полностью ликвидировать потери -тепла на перфузионной магистрали, предотвратить возникновение ознобов.

При сравнении способа с существующими ( Терновой К. С. с соавт., 1985) в эксперименте на 22 беспородных собаках отмечено, что он позволяет уменьшить объем гемоперфузионной системы ( так как отпадает необходимость включать теплообменник, обладающей определенным объемом заполнения). Оксигенация и теплообмен происходят одновременно на оксигенаторе за счет подогрева подаваемого кислорода. Уменьшение объема . гемоперфузионной системы позволило снизить риск гипотонии и травму форменных элементов крови в эксперименте.

Мы использовали разработанный способ гемосорбции в комплексном лечении 34 больных пожилого и старческого возраста с механической желтухой, осложненной печеночной недостаточностью. Эти пациенты составили основную группу исследования. Им выполнено 34 сеанса гемосорбции с оксигенацией.

Всем больным основной и контрольной групп было проведено томплексное клинико-лабораторное обследование, включающее развернутое биохимическое исследование, изучение кислотно-основного состоянии организма, газового состава крови, мониторныН контроль р02 во время гемосорбции. оценку коалиционного потенциала крови и т. п. Тяжесть синдрома эндогенной интоксикации оценивалась с помощью лейкоцитарного индекса интоксикации

(.ЩИ) [Кальф-Калиф Eft, 19413, парамецийного теста (ПГ)[ Ни-фангьев O.E., 1988], концентрации средних молекул (СМКГабриэ-дак ЕИ. с соавт., 1982]. Лабораторные исследования производились до, во время и после гемосорбции, а также в последующие 3-е суток.

"Полученные данные обрабатывались на персональном 1Ш совместимом компьютере PC AT "Prosystem" с помощью пакета программ Для статистической обработки данных "Statgrafics 2.0".

Контрольная и основная группы исследования были сопоставимы по полу и возрасту, характеру основного заболевания,степени печеночной недостаточности, наличию сопутствующих заболеваний и тяжести синдрома эндогенной интоксикации.

Возраст больных был в пределах от 60 до 86 лет ( средний ■ возраст контрольной группы - 70,2 года, основной - 70,5 лет).

Длительность желтухи до момента поступления в среднем составила 15,3 суток в контрольной группе и 16,1 суток в основной. \

Таблица 1

Характер заболевания у больных механической желтухой

Диагноз Количество больных

контр, гр. осн. гр. Всего

ККБ, холедохолитиаз 17 (56,6%). 12 (35.2%) 29(45 3%)

ЖКБ, инд. панкреатит 3 (10%) 3 (8,8%) 6 (9 3%)

жкв, стеноз, папиллит 1 (3,3%) 1 (2.9%) 2 (3 1%)

ПХВС, холедохолитиаз 1 (3.3%) - i (1 5%)

ПХЭС, рубц. стриктура 1 (2.9%) 1 (1,5%)

холедоха -

ПХЭС, инд. панкреатит 1 (3,3%) 1 (2,9%)' 2 (3,1%)

Рак головки подж. железы 3 (10%) 4 (11,7%) 7 (10,9%

Рак Б Д С 2 (6.6%) 1 (2.9%) 3 (4,6%)

Рак ж/пузыря с прорастанием 1 (3,3%) 3 (8.8%) 4 (6,3%)

ж/протоков

Рак внепеченочных

ж/протоков 1 (3,3%) 4 (11,7%) 5 (7,8%)

Рак печени с поражением 4 (11,7%) 4 (6,3%)

внутр. печен, ж/протоков

Всего 30 (100%) 34 (100%) 64(100%)

Доброкачественный генез . желтухи имел место у 42 больных (65 % ), злокачественные новообразования - у 22 больных ( 35 X). У 2 из них на фоне хронического калькулезного холецистита развился рак желчного пузыря, а у одной пациентки на том же

фоне имел место рак печени. У 8 пациентов была III стадия онкологического процесса ( 36,3 Z ), у остальных 14 ( 63,7 Z )-' IY стадия. Распределение больных по характеру патологического процесса представлено в таблице 1.

Все больные обеих групп исследования имели от 1 до 5, сопутствующих заболеваний, которые отягощали 'состояние ' пациентов. Ведущими среди сопутствующих заболеваний были сердечно-сосудистые: ХИБС. коронарокардиосклероз. нарушения ритма, лостинфарктный кардиосклероз, которые отмечались у 38 пациентов {59,3%), гипертоническая болезнь - у 14 (21,8%), ожирение II-IY ст.- у 9 (14%). цирроз печени- у 8 (12,5%), сахарный диабет- у 7 (10,9%), пневмофиброз, эмфизема легких- у 4 (6,4л1, остаточные явления острого нарушения мозгового кровообращения-у 3 (4.7%). бронхиальная астма- у 2(3,2%), глаукома- у 2 пациентов (3.2%). ' ' По двое больных обеих групп при поступлении чувствовали себя удовлетворительно, 22 пациента в контрольной группе и 21 пациент основной группы находились в состоянии средней тяжести, 5 пациентов контрольной и 9 пациентов основной группы поступили в тяжелом состоянии. 1 больной контрольной группы и 2 в основной находились в крайне тяжелом состоянии.

У двух пациентов контрольной и основной групп имела место печеночная недостаточность (ПН)1 ст. также по двое пациентов имели ПН III ст.. по одному пациенту в каждой из групп было с ПН IY ст. у 29 пациентов основной и 25 больных контрольной группы имелась печеночная недостаточность II ст.

Тяжесть синдрома эндогенной интоксикации по показателям ЛИИ, ПГ и СМ в группах исследования представлена в таблице 2:

Таблица 2

Показатель интоксикации Группы исследования

Билирубин общий (мкмоль/л) связанный -//- ЛКИ ПТ мин СМ (254нм) у. е. (280 нм) у. е. контр, гр. основ, гр.

248,4+21.4 174,2+19,1 3,92+0,5 7,25~+0,3 0.648+0,05 0.680+0.04 270,5+23,4 170,9+18,7 3,87+0,4 7,1+0,7 0,652+0.05 0,689+0,04

/ Показанием к проведению гемосорбции считали наличие:

: - 10 -1)гепатоцеребральной недостаточности 11-17 ст, 2)билирубинемии свыше 200 мкмоль/л, 3) концентрации средних молекул свыше 0,600 у. е.

Мы провели исследование- токсичности сыворотки крови у 89 пациентов с механической желтухой, фи этом показатель СМ свыше 1,0 у. е. был расценен нами как крайне неблагоприятный. Показатель СМ ниже 0,600 у. е. мы относили к умеренно выраженной интоксикации, в большинстве случаев больные выздоровели даже без применения гемосорбции. При показателях СМ свыше 0,600 у. е. течение заболевания носило затяжной характер и зачастую очень быстро приводило к декомпенсации. Таким образом, если концентрация СМ была свыше 0,600 у. е. , мы считали гемосорбцию •показанной. Учитывая, что на показатели СМ влияют инфузионные среды (реополиглюкин, гемодез, смеси аминокислот.), нами предложено производить взятие анализов на СМ до проведения инфузи-онной терапии ( удостов. на рац. предложение Ыо 1258, выданное ГМИ им. С. М. Кирова 20.02.89). Повышало точность анализа также ■ введение поправочных коэффициентов, характеризующих степень г, волемических расстройств. При этом показателем, характеризующим объем циркулирующей крови, принимался показатель гематок-рита, а поправочный коэффициент вычислялся как отношение должного гематокрита к гематокриту больного ( удостов. на рац. предложение N0 1238 , выданное ГЫИ им. С. М. Кирова 12.12'. 88).

Если же концентрация СМ была ниже 0,600 у. е., но имелись явления печеночной недостаточности П-1У ст, то мы также прибегали к гемосорбции.

При сохранении явлений печеночной недостаточности и высоких концентрациях СМ через 1-2 суток после первого сеанса, а при развитии комы и раньше, мы прибегали к повторной ГС.

Применение гемосорбции в предоперационном периоде проводилось по показаниям ва 1-2 суток до операции . До операции в контрольной группе выполнено 12 ГС, в основной - 4.

Противопоказанием к проведению гемосорбции считали наличие выраженных расстройств гемокоагуляции, которые выявляли с помощью тромбозластографии, электрокоагулографии, по снижению числа тромбоцитов, удлинению АПТВ, появлению в крови продуктов деградации фибриногена При отсутствии указанных нарушений ш

- и -

применяли гемосорбцшп- по показаниям у ряда больных даже в -.первые сутки после операции, на пике интоксикации, не дожидаясь развития декомпенсации. В литературе этот вопрос продолжает .обсуждаться. Многие авторы ( Терновой К. С. с соавт. , 1985; йшшжанко RE, 1987 и др.) считают, что применение гемосорб-иии в послеоперационном периоде должно быть не ранее, чем на 2-3 сутки, преаде всего из-за pucica геморрагических осложнений. В работе Буянова В. С. (1987) показано, что при тщательном обследовании и коррекции гемокоагуляцки гемосорбция может выполняться и в более ранние сроки. Поэтому при возникновении показаний к гемосорбции в первые сутки после операции мы тщательно последовали коагуляциониый потенциал больных, проводили при необходимости его коррекцию и выполняли ГС.

В послеоперационном периоде в контрольной группе выполнено 29 гемосорбций, из них 4-в первые сутки послеоперационного периода В основной группе выполнено 30 ГС с МО, из них 8 - в первые сутки послеоперационного периода

С целью повышения эффективности использования сорбента' наш предложен щелевой фильтр для гемосорбции , щели которого располагаются максимально низко по отношению к активированному углю, что уменьшает объем нефупкционируткпего сорбента ( удос-тов. на рац. предл. Nol239, выданное ГШ им. С. М. Кирова 12.12. 88).

Гемосорбцию проводили при гепаринизации 300-500 ЕД/кг в/в с последующим введением 5000 ЕД гепарина в/в через кггст;е 30 минут перфузии. Объемная скорость перфузии составляла 80-120 мл/мин. Объем перфузии находился в пределах 1,5-3 ОИК.

' Мы .провели сравнительную оценку эффективности гемосорбции в контрольной группе -иследования с основной группой, где- гемо-ссрбцня -сочеталась с оксигенацией подогретым кислородом.

Темосорбция, выполненная по стандартной методике, позволила значительно снизить уровень токсических метаболитов. Динамика некоторых биохимических- показателей и показателей токсичности представлена в таблице 3,

Проведение ГС с МО показало еке больший детскеккацнснш:й эффект, что представлено в таблице 4.

Выявлено, что проведение ГС с МО у больных пожлого и

старческого возраста с механической желтухой, осложненной печеночной недостаточностью, повышает эффективность сорбции общего билирубина на &.§%. свяеанного-на 7% (Р<0,05) по сравнению со стандартной методикой ГС,--Эффективнее снижалась концентрация СМ: на 7,5% СМ( 254 НМ) И на 5.4% СМ(280 нм) (Р<0,05).

Таблица 3

Динамика показателей токсичности при стандартной ГС

Вид показателя ДО ГС после ГС %снижения

Билирубин

общий (мкмоль/л) 248,4+21,4 188+20.3 23,4

связанный -//- 174,2+19,1 137+18,7 20,5

ЛИИ 3,92+0,5 2,38+0,6 35,2

ПТ (мин) 7,25+0,3 16.6+0,4 129

СМ (254нм) 0,648+0,05 0,492+0,23 24

(280нм) 0,680+0,04 0,525+0,02 22,7 "

Таблица 4

Динамика показателей токсичности при ГС с МО

Вид показателя ДО ГО С МО после ГС с МО % сниж.

Билирубин

- общий (мкмоль/л) 270,6+ 23,4 162,5 +18,3 89,9

связанный 170,9+ 18,7 106,8 +15,2 27,5

ЛИИ 3,87+0,4 2,43+0,5 37,2'

ПТ (мин) 7.1+0.7 17,2+0,8 142

СМ (254 нм) у. е. 0,652+0,05 0,446+0,05 31,5

(280 нм) у. е. 0,689+0,04 0,493+0.04 28,1

Другие биохимические показатели и показатели токсичности

также эффективно снижались после гемосорбции, но данные не носили статистически достоверных различий в группах исследования.

Повышение детоксшсационного эффекта при гемосорбции с ок-сигенавдей, вероятно, связано с доокпсленкен токсических продуктов метаболизма, на что указывал Люосев С. В. (1985) при проведении гемосорбции с оксигенацией у больных с перитонитом.

При исследовании парциального давления кислорода в контрольной группе исследования во время гемосорбции га получили снижение р02 на 27,9% от исходного уровня до 50-й ™ну-ты перфузии с последующи повышением р02 до 90 минуты сорбции. В конце ГС р02 в контрольной группе на 7,2% не достигало исходных значений.

При исследовании р02 в основной группе, где гемосорбция сочеталась с оксигенацией, выявлено, что после незначительного . снижения р02 до 6-7 минуты перфузии на 6-7% от исходного уровня к 10-й минуте ГС с НО р02 достигает исходных значений, а к 90-й минуте перфузии превышает их на 23,1%.

При исследовании КОС в контрольной группе выявлено, что к концу сеанса гемосорбции по стандартной методике происходит легкое защелачивание крови: рН увеличивается на 0,03, ВЕ увеличивается на 2,4 ммоль/л, рС02 уменьшается на 0,82 кПа

При исследовании КОС при ГС с МО отмечено легкое закисле-ние крови после перфузии: рН 'уменьшалось на 0,04, ВЕ на 2, 44 ммоль/л, рС02 уменьшалось на 0,69 кПа.

Последний факт позволял проводить коррекцию метаболического алкалоза, что нередко отмечаюсь У больных б послеоперационном периоде. Если у больных имелись явления матебелкч&лк« го ацидоза, то в предсорбционном периоде прочод^лгеь их коррекция 4,2% раствором бикарбоната натрия или трксамина, исходя из показателей ВЕ и массы больного. Болы«?.«, с явлениями метаболического ацидоза улучшало показатели КОС проведение 14! ;тп стандартной методике.

Применение для теплообмена подогретого кислорода позволило сократить число ознобов в основной группе исследования до 11,7% по сравнению с 34% ознобов в контрольной группе, где теплообмен не производился ( Р<0,0г).

Уменьшилось количество геморрагических осложнений: кровотечений из желудочно-кишечного тракта с 9,8% до 2,9%, кровотечений из послеоперационной раны с 9,9% до 5,8%. кровотечений

из области сосудистого доступа с 9,8% до 2,9%. Этот факт мы связываем с более тщательным обследованием и коррекцией коагу-ляционного потенциала больных.

Гипотония в контрольной группе отмечена в 4,9%, а в основной группе - в 2,9%, что, видимо, связано с накоплением опыта и более тщательной предперфузионной подготовкой больных.

Тромбоз колонки с сорбентом в контрольной группе встретился в 2 случаях(4,9%), в основной группе-ни разу, что также видимо связано с накоплением опыта и более тщательной оценкой коагуляции.

Летальных исходов, связанных с проведением гемосорбции, не было.

Все больные основной и контрольной групп были оперированы. Анестезиологическое пособие при лапароскопии осуществляли с помощью местной анестезии в комбинации при необходимости с нейролептанальгезией. Оперативные вмешательства осуществлялись под зндотрахеальным наркозом с миорелаксантами, калипсолом,, ГОМК, седуксеном, фентанилом и дроперидолом с небольшими дозами ингаляционных анестетиков ( эфир, фторотан, закись"азота). У 11 пациентов с высоким риском анестезии (тяжелое состояние, . сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, печеночная недостаточность П-1У ст.) для снижения дозы анестетика дополнительно проводили местную анестезию. Осложнений, связанных с анестезией, мы не встретили.

• При доброкачественной механической желтухе, осложненной печеночной недостаточностью, у больных пожилого и старческого возраста мы применяли оперативные вмешательства, которые по своей технике и объему не отличались от операций при неослож-ненной механической желтухе. Это были холецистэктомия, холедо-холитотомия, ХДА, папиллосфинктеропластика и т. п. Лапароскопическую холецистостомию и холедохолитотомию с наружным дрениро- ' ванием холедоха считали показанной у больных в очень тяжелом состоянии,' которым в'последующем по показаниям выполняли реконструктивные операции. Среди оперативных доступов предпочтение отдавали верхне-срединной лапаротомии, которую выполнили в 65% случаев.

Послеоперационная летальность при доброкачественной меха-

нической келтухе в контрольной группе составила 13%, в основной группе летальных исходов не было.

Причиной смерти у 2 пациентов явилась печеночная недостаточность и явления перитонита, у одной пациентки - панкреонек-роз и печеночн&т недостаточность.

Из 22 пациентов со злокачественна.! характером механической желтухи, осложненной печеночной недостаточностью, у 8 больных (36,3%) была III ст.онкологического-процесса, а у 14 (63,72)-IY ст. Поэтов большинству из них бнли выполнены паллиативные операции ( холециетоеюностомия, холецистогастростомия,. холе-цистодуоденостомия. гепатикодуодекостоыия, реканализация опухоли печеночных протоков и т.п.). У 4 пациентов вмешательство было ограничено пробной лапаротомией с биопсией опухоли и у 3 -лапароскопией с биопсией опухоли или метастазов.

Панкреатодуоденальная резекция выполнена у 3 больных, па1 пиллзктомия- у 2.

Послеоперационная летальность в контрольной группе при злокачественной желтухе, осложненной печеночной недостаточностью, у больных пошлого и старческого возраста состояла 65,2%, в основной- 12,8%.

£ва пациента в контрольной группе погибли от пашфеонек-роза и 2 - от прогрессирующей печеночной недостаточности и раковой интоксикации. В основной группе одна пациентка погибла от панкреонекроза после папиллэктомш, вторая больная ум-зрла от третьего по счету инфаркта миокарда посла гепатккодуодекос-томш по поводу сага гепатикохоледоха.

Неудовлетворительные результаты при опухолевой об?ур-дпи-онной желтухе связаны с поздней обращаемостью шжлье большее, бессимптсшсстыо течения начальных стадий онкологических процессов гепатопанкреатодуоденальной зспи.

Применение '.мембранного оксигенатора у болыиж пегкилого и старческого возраста с механической желтухой, осложнил« печеночной недостаточностью, позволило повысить детоксикапиокньй эффект гемосорбции, улучшить газовый состав крови, снизить количество гэмоперфузионных осложнений с 73,5% до 26.2%, а число ознобов - с 34% до ц.7%. (Р<0,05). При использовании ГС о МО послеоперационная летальность снизилась с 23,3% в контрольной

группе исследования до 5,9% в основной группе исследования (Р<0,05).

Применение сорбционных методов детоксикации (ГС и ГС с МО) позволило снизить послеоперационную летальность у больных пожилого и старческого возраста с механической экелтухой опухолевого и доброкачественного генееа с 24% (1980-1685 гг.) до 9,7% (1986-1989 гг.). Послеоперационная летальность при развитии печеночной недостаточности снизилась с 75% до 12%.

Госпитальная летальность снизилась с 11,5% до 5,3%. Повысилась оперативная активность с 34,2% до 58,5%. Увеличилась операбельность больных с 89,2% до 98,2%.

ВЫВОДЫ

■ 1. Печеночная недостаточность у больных пожилого и старческого возраста с механической желтухой является главней»! фактором риска для оперативного лечения.

2. Применение экстракорпоральной гемосорбции при печеночной недостаточности позволяет повысить оперативку» активность, снизить госпитальную и послеоперационную летальность.

3. Применение гемосорбции с мембранной оксигенацией повышает эффективность сорбционной детоксикации, компенсирует потери кислорода на сорбенте, поззоляет корригировать кислотно-основное состояние организма

4.Использование мембранного оксигенатора при гемосорбции одновременно и как теплообменника, за счет подогрева подаваемого на оксигенатор кислорода, позволяет сократить количество осложнений при гемосорбции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения газового состава крови, повышения эффективности гемосорбции и снижения ознобов при ней целесообразно включать в гемоперфузионный контур мембранный оксигенатор малого объема заполнения, а оксигекашю осуществлять подогретым кислородом.

2. В качестве теста, объективно отражающего тяжесть состояния больных с механической желтухой, целесообразно использовать метод определения концентрации СМ.

3. Для уточнения результатов анализа СМ необходимо учитывать степень волемических нарушений в организме, вводя поправки на гематокрит и возможное влияние переливаемых лекарственных веществ ( гемодез, реополиглгокин).

4. Повышение концентрации СМ свыше 0,600. у. е. должно служить показанием к проведению экстракорпоральной детоксикации.

5. Показания СМ свыше 1,0 у. е. являются крайне неблагоприятными для прогноза заболевания.

5. Проведение ГС с МО при явлениях метаболического алкалоза приводит к улучшению показателей кислотно-основного состояния.

7. Проведение ГС с МО при явлениях метаболического ацидоза должно сопровождаться коррекцией ацидоза растворами трисамина или бикарбоната-натрия(4,2%).

8. Проведение гемосорбции целесообразно выполнять со ще-левидным фильтром, щели которого располагаются максимально низко по отношению к сорбенту, что позволяет более эффективно использовать активированный уголь.

9. Для определения уровня обтурации при механической желтухе при неудавшейся попытке ЭРХПГ можно использовать йодли-половый тест с исследованием фракций йодидов на ионном хроматографе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Осложнения при гемосорбции у больных механической желтухой. Тезисы ■ докладов УП научной конференции молодых ученых Волго-Вятского региона. Горький, 1988, С. 138-139. Соавт.: А. П. Ветюгов.

■ 2. Сравнительная оценка некоторых методов определения токсичности сыворотки крови у больных гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости. Деп. ,во ВНИИМИ, 1989, разд. 1, N0 1, публ. 334. Соавт.: А. П. Ветюгов.

-у/., __

3. Гемосорбшя при механической желтухе у больных пожилого и старческого возраста. Деп. во БНИШ, 1989, разд. XYII, No2, публ. 216. Соавт.: L Е Ветюгов.

4. Лечение холангиогенных абсцессов печени с применением гемосорбции и экстракорпоральной мембранной оксигенации. Клиническая хирургия, 1989, No 9, С, 60-61. Соавт.: Ы.Е Кукош, А. Е Еетюгов.

5. Оценка тяжести эндогенной интоксикации и эффективности лечения у больных гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости. Тезисы докладов YII Всероссийского съезда хирургов. Ленинград, 1989, С.72-73, Соавт,: В.И.Кукош, А.Ф. Учу-гина, А. Е Агеев, А. Е Ветюгов.

6. Выбор срока и метода сорбционной детоксикации у больных гнойно- воспалительными заболеваниями органов брюшной полости. Тезисы докладов Республиканского симпозиума "Детоксика-ция в хирургии". Махачкала, 1989, С.34-35. Соавт.: В.И. Кукош, А. Ф. Учугина, Ю. Е Мамаев, А. Е Ветюгов.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ гемосорбции. Приоритетная справка на заявку No 4471138/14 от 08.08.88 г. ( в соавт. с М.В.Кукошем, А. Е Ветю-говым).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Щелевые фильтры для гемосорбции (Удост. No 1239 от 12.12.88 г.)

2. Способ определения токсичности сыворотки крови (Удост. No 1238 ОТ 12.12.88 Г.)

3. Способ повышения точности определения токсичности сыворотки крови (Удост. No 1258 от 20.02.89 Г.)

4. Мембранный оксигенатор (Удост. No 1320 от 20.02.89 г.)

5. Способ определения уровня обтурации желчных протоков при механической желтухе ( Удост. No 1376 от 20. 04.90 г.)

J^xlUoB

Подписано к печати 3.3.91. Печать ротапринтная. Формат 60*90. Бумага офсетная. Уч.-изд. л. 1.18. Усл. - печ,х 1,25. Тира« 120 экз. Заказ 64. Бесплатно, ротапринт НГПИ им. М. Горького Е Новгород, ул. Ульянова, 1.