ГЕМОРРОИДЭКТОМИЯ ПЛАЗМЕННЫМ СКАЛЬПЕЛЕМ

Борисов, Иван Фёдорович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ГЕМОРРОИДЭКТОМИЯ ПЛАЗМЕННЫМ СКАЛЬПЕЛЕМ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Борисов, Иван Фёдорович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему ГЕМОРРОИДЭКТОМИЯ ПЛАЗМЕННЫМ СКАЛЬПЕЛЕМ

Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр колопроктологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

БОРИСОВ ИВАН ФЕДОРОВИЧ

ГЕМОРРОИДЭКТОМИЯ ПЛАЗМЕННЫМ СКАЛЬПЕЛЕМ 14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ш гт

Москва-2011

004618654

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждение «Государственны!! научный центр колопроктологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководитель клиники зам. директора по научной работе и.о. директора клиники д.м.н. проф. Ю.А.Шелыгин.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, проф. А.М.Кузьминов. Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук,

доцент кафедры колопроктологии ГОУ ДПО «РМАПО» Л.А. Благодарный.

2. Доктор медицинских наук,

проф. кафедры хирургии ФППОВ ПервыйМГМУ им. И.М. Сеченова В.М. Амелин.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «19» января...2011...г. в « » часов на заседании специализированного совета (Д208.021.01) при Государственном Научном Центре колопроктологии по адресу: 123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦК» Минздравсоцразвития России по адресу: г. Москва, ул. Саляма Адиля, д.2.

Автореферат разослан « ».............. 20......г.

Ученый секретарь специализированного диссертационного совета, доктор медицинских наук

А.Ю. Титов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Геморрой - одно из наиболее распространенных заболеваний, составляющее более 40% от общего числа колопроктологических нозологии. При этом, 20% пациентов от страдающих геморроем, нуждаются в хирургическом лечении (Воробьев Г.И. с соавт., 2001; Благодарный Л.А., 2006; Abcarian Н., 1994, MacRae Н.М.2002; Madoff R ,2004.).

Однако, даже при широком применении консервативных и малоинвазивных методов, они малоэффективны при геморрое 1II-IV стадии, так как не воздействуют в полной мере на все патогенетические звенья этого заболевания. Поэтому «золотым стандартом» лечения III - IV стадии остается геморроидэктомия. (Воробьев Г.И. с соавт., 2002; Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., 2000; Abcarian Н., 2001; Kosorok Р., 2001.). Следует отметить, что из-за неудовлетворенности хирургов результатами хирургического лечения, методика геморроидэктомии постоянно совершенствовалась. Прежде всего, усилия хирургов, как правило, направлены на уменьшение операционной травмы, снижение выраженности послеоперационного болевого синдрома и сокращение сроков реабилитации оперированных больных.

В России наиболее распространенным методом хирургического лечения является геморроидэктомия, выполняемая по типу операции Миллигана - Моргана в различных ее модификациях с удалением трех основных сосудистых коллекторов (Воробьев Г.И. с соавт., 2002; Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., 2000; Abcarian Н.,1994.).

Несмотря на различные модификации геморроидэктомии, методики, применяемые в настоящее время, в том числе и высокотехнологичные, не лишены определенных недостатков, связанных с выраженным послеоперационным болевым синдромом и риском развития осложнений, таких как стриктура анального канала, недостаточность анального жома, а также длительными сроками медицинской реабилитации оперированных пациентов (Воробьев Г.И. с соавт., 2001; Благодарный Л.А., 2006; Arbman G ,2001; Arrayo А.,2004; Gencosmanoglu R.,2002.)

По нашему мнению, обоснование и внедрение отечественной разработки -плазменного скальпеля для выполнения геморроидэктомии, является перспективной и своевременной задачей. Формирование «сварного» шва позволяет получить надежное асептическое и герметичное соединение слизистой, без ушивания операционной раны анального канала. (Савельев В.С 1986., Брехов Е.И., 1992) Важно отметить, что при этом на ткани слизистой анального канала, помимо теплового излучения, формирующего карбонизированный шов, воздействует жесткое бактерицидное ультрафиолетовое

излучение. Более того, аргоновая плазма является носителем озона, который обладает широким спектром положительного биорегуляторного воздействия (Ступин И.Ф. 1986, Савельев В.С 1986)

В связи с этим, очевидна актуальность исследования, направленного на изучение воздействия плазменного пучка на ткани анального канала, а так же оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения. Это делает перспективным дальнейшее проведение исследований по применению плазменного скальпеля при лечении хронического геморроя.

Цель работы: определить эффективность применения плазменного скальпеля при хирургическом лечении хронического геморроя 3-4 ст.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать технику бесшовной геморроидэктомии при помощи аргонового плазменного скальпеля.

2. Оценить глубину и характер термического воздействия на ткани анального канала, а также микробный ценоз анального канала при геморроидэктомии с использованием плазменного скальпеля.

3. Провести изучение течения раневого процесса после геморроидэктомии плазменным скальпелем и оценить сроки заживления операционных ран при помощи цитологических методов исследования.

4. Изучить при помощи профилометрии, электроманометрии и электромиографии функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки у больных до - и после геморроидэктомии плазменным скальпелем.

5. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения после геморроидэктомии плазменным скальпелем и закрытой геморроидэктомии при помощи клинических, цитологических, морфологических, микробиологических и функциональных методов исследования.

Научная новизна исследования:

Разработан метод бесшовной геморроидэктомии с применением плазменного скальпеля в режиме работы генератора (режим воздействия №2 расход аргона 20% у.е. температура воздействия 7500-8000 °С), позволяющий сформировать надежный «сварной шов», без прошивания сосудистой ножки геморроидального узла и ушивания слизистой анального канала. На метод получен патент на изобретение № 2392875 от 27 июня 201 года.

На основании проведенного морфологического исследования доказано, что поел геморроидэктомии плазменным скальпелем глубина коагуляционного некроза в средне: составляет 0,7±0,25мм, при этом в 50% наблюдений она не превышала, 0,5 мм.

Проведенное цитологическое исследование мазков - отпечатков с поверхности ран на месте удаленных геморроидальных узлов установило, что небольшая глубина термического поражения тканей при использовании плазменного скальпеля, сопровождается эпителизацией послеоперационных ран к 20 дню у 85,7 % больных, с последующим формированием нежного послеоперационного рубца и заживлением ран по типу первичного натяжения.

Исследование микробиологического ценоза ран показало, что после геморроидэктомии плазменным скальпелем имеется бактерицидное воздействие плазменного потока на послеоперационные раны, что сопровождалось качественным снижением состава микроорганизмов при отсутствии патогенной микрофлоры, В последующем, в первые дни после операции были выделены микроорганизмы рода стафилококков и стрептококков, а в последующем псевдомонад и протея. Однако, в отличии, от ожогового процесса, для которого характерна подобная картина микробиологического ценоза, после плазменного воздействия период заживления ран характеризуется сокращением стадии репарации. При этом, в первые сутки после операции микробиологическое разнообразие флоры представлено лишь двумя родами микроорганизмов (эшерихий и цитробактер), что, по нашему мнению, свидетельствует о бактериостатическом воздействие плазменного потока.

Установлено, что образующийся при геморроидэктомии плазменным скальпелем карбонизированный струп не позволяет микрофлоре активно заселять рану, вынуждая микроорганизмы персистировать лишь на его поверхности, что способствует снижению риска развития гнойных осложнений.

Данные физиологического исследования запирательного аппарата прямой кишки показали, что в послеоперационном периоде у всех больных, перенесших геморроидэктомию плазменным скальпелем, происходит нормализация среднего внутрианального давления в состоянии покоя и волевого сокращения, что свидетельствует об отсутствие повреждающего действия потока плазмы на функционально важные структуры анального канала.

Практическая значимость работы:

Разработан и внедрен в практическую работу метод плазменной геморроидэктомии без прошивания сосудистой ножки геморроидального узла, позволивший сократить время оперативного вмешательства. При этом глубина коагуляционного некроза раны незначительна, что сопровождается уменьшением болевого синдрома и снижением потребности оперированных больных в наркотических анальгетиках.

Воздействие при геморроидэктомии плазменного потока на ткани анального канала и формирование карбонизированного сварного шва, позволяет создать не благоприятные

условия для развития монокультуры, что является фактором, способствующим скорейшему заживлению раны.

При геморроидэктомии плазменным скальпелем не отмечено повреждающего воздействия потока плазмы на функционально важные структуры анального канала, что является характерной особенностью разработанного метода.

Эпителизация послеоперационных ран после применения плазменного скальпеля у 85,4% пациентов наступала к 20 суткам после операции, что сократило период реабилитации оперированных больных, по сравнению с закрытой геморрондэктомией, где эпителизация к этим сроком происходила лишь у 65,4% больных.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Разработан эффективный метод бесшовной геморроидэтомии плазменным скальпелем, позволяющий улучшить результаты хирургического лечения геморроя 3 - 4 ст.

2. При выполнении геморроидэктомии плазменным скальпелем отмечено достоверное снижение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде по сравнению с закрытой геморрондэктомией.

3. После применения плазменного скальпеля, глубина коагуляционного воздействия составляет в среднем 0,7±0,25 мм, что свидетельствует о минимальной степени повреждения подлежащих тканей по сравнению с закрытой геморроидэктомии, при которой глубина коагуляционого воздействия составляла в среднем 2,5±0,38мм.

4. Тенденция качественного снижение состава микроорганизмов, отсутствие монокультурного роста патогенной микрофлоры после геморроидэктомии плазменным скальпелем свидетельствует о бактериостатическом воздействие плазменного излучения на послеоперационные раны.

5. Применение плазменного скальпеля сопровождается тенденцией к ускоренной эпителизацни послеоперационных ран, так после применения плазменного скальпеля у 85,4% пациентов наступала к 20 суткам после операции, по сравнению с закрытой геморрондэктомией, где эпителизация к этим сроком происходила лишь у 65,4% больных.

6. Функциональные исследования запирательного аппарата достоверно свидетельствуют об отсутствие повреждающего воздействия плазменного скальпеля на состояние замыкательного аппарата прямой кишки.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции 1-2-ого хирургических отделений общей проктологии ФГУ «Государственного Научного Центра колопроктологии»_Минздравсоцразвития России от 13 ноября 2010г.

Материалы диссертации доложены на научных конференциях ФГУ ГНЦ Колопроктологии в 2009- 2010 годах: По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работы, из них 2 в ведущих рецензируемых научных журналах. Получен патент на изобретение № 2392875 от 27 июня 2010 года.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Высокотехнологичный метод геморроидэктомии плазменным скальпелем при хирургическом лечении геморроя 3-4 стадии применяется в клинической практике Государственного научного центра колопроктологии, результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологии ГОУ ДПО «РМАПО» Минздравсоцразвития России.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 32 таблицами. Указатель литературы содержит 90 источников, из которых 42 отечественных и 48 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящее клиническое исследование основано на анализе результатов лечения 106 больных геморроем НМУст., находившихся в Государственном Научном Центре колопроктологии за период с ноября 2006 г. по март 2009 г., 51 пациенту была выполнена геморроидэктомия при помощи как высокотехнологической методики - плазменным скальпелем, 55 традиционная закрытая геморроидэктомия. Пациенты были распределены на основную и контрольную группы. Возраст пациентов в основной группе колебался от 24 до 68 лет, в среднем составлял 45,7±9,68 лет. Женщин было - 52 человек, мужчин - 54. Возраст контрольной группы колебался от 25 до 68 лет, средний возраст пациентов данной группы составил 46,34±8,04 лет. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и стадиям заболевания (р>0,05).

Для включения пациентов в исследование были выбраны следующие критерии:

-Больные с хроническим геморроем 3-4 стадии.

-Возраст пациентов 18-80 лет.

Критериями исключения пациентов из исследования служили:

-Острый геморрой (тромбоз геморроидальных узлов).

-Наличие у больного свищей прямой кишки.

-Наличие у больного воспалительных заболеваний толстой кишки (язвенный колит, болезнь Крона).

-Тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации.

Длительность анамнеза заболевания у пациентов в основной группе в среднем составила 11,23±7.0 лет, в контрольной группе - 9,92±5,6 года, от 5 до 20 лет - 28 (54,8%) и 36 (65,4 %) соответственно (р<0,05), таким образом, что свидетельствует о сравнимости основной и контрольной группы по основными показателям.

Сравнительная оценка результатов лечения проводилась по следующим параметрам:

• Продолжительность хирургического вмешательства;

• Глубина и характер воздействия аргонового излучения и монополярной коагуляции на подлежащие ткани после различных видов геморроидэктомии (по морфологическим данным);

• Интенсивность послеоперационного болевого синдрома через 4, 8 и 12 часов и на 2,3,4,5,6-7,15,20,30 дни после операции;

• Частота послеоперационных осложнений;

•Длительность пребывания больных в стационаре после геморроидэктомии плазменным скальпелем и закрытой геморридэктоми;

• Функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки до и через месяц после геморроидэктомии;

• Динамика раневого процесса в послеоперационном периоде;

• Сроки эпителизации послеоперационных ран в основной и контрольной группах;

• Характер микробиологического ценоза до и после геморроидэктомии плазменным скальпелем:

• Сроки восстановления социальной и трудовой активности оперированных пациентов.

Продолжительность каждого хирургического вмешательства оценивалась с точностью до минуты, начиная от момента произведения первого разреза до наложения асептической повязки.

В послеоперационном периоде на 2, 3, 4, 5, 6, 7, 10, 15 и 20 и 30 дни больным производились контрольные обследования, включающие сбор и изучение жалоб, оценка болевого синдрома, осмотр послеоперационных ран, пальцевое исследование прямой кишки.

Применение плазменного скальпеля, по отработанной нами методике, без прошивания сосудистой ножки и ушивания послеоперационных ран, позволило

достоверно снизить продолжительность оперативного вмешательства, до 21,12±4,21 мин, что значительно ниже времени, затрачиваемого на закрытую геморроидэктомшо, равное 41,49±6,07 мин(р<0,05). Данный результат был достигнут за счет отсутствия необходимости таких этапов, как прошивания сосудистой ножки внутренних геморроидальных узлов, гемостаза при помощи электрокоагуляции и этапа ушивания послеоперационных ран.

Для оценки глубины коагуляционногого воздействия и характера морфологических изменений подлежащих тканей, наступающих под воздействием потока плазмы, нами проведено изучение операционных препаратов 21 (41,2%) пациента после геморроидэктомии плазменным скальпелем. Так же изучен характер морфологических изменений в удаленных узлах 26 (47,2%) больных контрольной группы.

Установлено, что применение плазменного скальпеля сопровождается меньшим термическим повреждением подлежащих тканей в сравнении с монополярной электрокоагуляцией, применяемой при закрытой геморроидэктомии. После применения плазменного скальпеля, изменения в подлежащих зоне некроза тканях, носят обратимый характер без разрушения клеточных структур и выраженной сосудистой реакции, что говорит об узкой направленности воздействия энергии плазменного пучка. При использование же монополярной коагуляции вышеперечисленные изменения имеют необратимый характер. Толщина коагуляционного слоя, образующаяся после применения плазменного потока в среднем составляла 0,75±0,25мм, при этом глубина коагуляционного слоя колебалась от 0,25 до 1,0мм, что достоверно ниже глубины термического воздействия при закрытой геморроидэктомии, составляющей в среднем 2,5±0,38мм (р<0,05).

У всех пациентов изучена интенсивность болевого синдрома. При этом производился ежедневный учет потребности пациентов в наркотических (2% раствор Промедола) и ненаркотических анальгетиках (Кетонал), необходимых для адекватного обезболивания. Субъективная оценка болевого синдрома производилась самими пациентами при помощи визуальной аналоговой шкалы (VAS), в которой выраженность боли оценивается от 0 (полное отсутствие боли) до 10 (очень сильная, практически нестерпимая, боль) баллов. Так, при сравнении субъективных данных VAS интенсивности болевого синдрома установлено, что интенсивность болевого синдрома в основной группе была достоверно ниже контрольной на протяжении всего послеоперационного периода. (Рис.1).

ч ч

я о а

Закрытая геморроидэкгомип

Геморроидэктомия

плазменным

скальпелем

Рисунок 1. Динамика изменения интенсивности болевых ощущений после различных способов геморроидэктомии в зависимости от суток после операции.

При этом пик болевого синдрома как в основной, так и в контрольной группе приходился на 3-4 сутки после операции (с 3,64 ± 1,8 до 4,8 ± 2,4 и 5,8 ± 1,66 баллов на 3-4 сутки в основной группе и контрольной с 6,8 ± 0,69 до максимального показателя 7,34 ± 1,62 баллов на 3-4 сутки), что соответствует срокам первой дефекации. С 5-ого дня после операции отмечалось значительное снижение интенсивности болевых ощущений у больных после геморроидэктомии плазменным скальпелем, в отличии от контрольной группы, где показатели выраженности болевого синдрома превышали 5 баллов вплоть до 10 суток. По нашему мнению, снижение интенсивности болевого синдрома, после геморроидэктомии плазменным скальпелем обусловлено меньшей глубиной термического поражения подлежащих тканей по сравнению с закрытой геморроидэктомией, выполненной при помощи монополярной коагуляции, и отсутствием компрессии и отека гладкомышечных волокон внутреннего сфинктера и слизистой в прошиваемой сосудистой ножке и краях раны, с развитием, в последующем, воспалительной реакции на шовный материал.

В ближайшем послеоперационном периоде в основной группе осложнения отмечены 6 (11,8%) больных. Из них у 5 (9,8%) пациентов была отмечена рефлекторная задери мочеиспускания, тогда как в контрольной, дизурия наблюдалась у 8(14,5%) пациент Кровотечение в основной группе возникло у 1 (1,9%) пациентки, в контрольной группе п же у 1 (1,8%) пациента. В обоих случаях потребовалось выполнение экстреннс вмешательства - прошивания кровоточащего сосуда в условиях операционной. Причин возникшего кровотечения, в основной группе явился сосуд подслизистого с;

нижнеампулярного отдела прямой кишки. Очевидно, что данная ситуация возникла из-за сокращения времени экспозиции плазменного потока при обработке проксимальной части сварного шва, что привело к недостаточной его надежности. По нашему мнению, точное и последовательное выполнение данной методики позволяет избежать этого грозного осложнения. В контрольной группе причиной возникшего кровотечения явилось прорезывание лигатуры культи внутреннего геморроидального узла на 3 часах после первого стула.

Сроки пребывания больных в стационаре после плазменной геморроидэктомии находились в диапазоне от 4 до 10 суток и в среднем составили 6,2±0,89 дней (медиана=6) и существенно не отличались от контрольной группы 6,32±0,71 дня, диапазон от 5 до 11 (медиана=6) (р>0,05).

Для оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки до и после операции плазменным скальпелем выполнялась электороманометрия и электромиография. Исследования выполнялись в до и после операционном периоде. При этом установлено, что до операции при геморрое 3-4 стадии отмечается повышенное внутрианального давления покоя по сравнению с физиологической нормой у 31,8% больных основной группы, а снижение у - 9% пациентов. Повышенные показатели волевого сокращения наблюдаются в 68,2% случаев, снижение - в одном случае - 4,5%. Эти показатели после плазменной геморроидэктомии у 59,2% пациентов в покое, и у 63, 7% при волевом сокращении, вернулись к значениям физиологической нормы.

При этом у пациентов с геморроем 4 стадии полного восстановление функциональных показателей до нормы, как правило, не происходит, что, вероятно, связано с длительным и чрезмерным перерастяжением мышечных волокон анального жома. Однако, клинических проявлений недержания не было ни в одном случае. Кроме того состояния запирательного аппарата у пациентов основной и контрольной групп изучена нами при помощи профилометрии. Установлено, что до операции при геморрое 34 стадии отмечается повышение внутрианального давления покоя и волевого сокращения по сравнению с физиологической нормой как в основной, так и контрольной группах.

На 15 день после геморроидэктомии плазменным скальпелем функциональное состояние внутреннего сфинктера практически достигает нормальных значений среднее давление покоя в анальном канале составляет 44,2±15,2, так же как и после закрытой геморроидэктомии, когда среднее давление покоя в анальном канале составило 41,27±7,98 мм.рт.ст.. К 15 дню внутрианапьное давление при волевом сокращении у больных, перенесших геморроидэктомию плазменным скальпелем в среднем составляет 93,03±32,9 мм.рт.ст., а в контрольной группе 78,94±10,84 мм.рт.ст., и практически достигает нормальные значения в двух группах (Табл. 1).

Таблица 1.

Основные показатели внутрианального давления у пациентов основной и контрольных групп до операции и 15- день после операции.

Сроки Параметр Норма Основная группа п=22 Контрольная группа п=21

До операции Среднее давление в покое (мм.рт.ст.) 52,2±8,2 64,5±17,9** 62,84±11,57**

Среднее давление при волевом сокращении (мм.рт.ст.) 76,6±8,9 Ю6,3±19,4** 111,5*16,12**,

•« £ а о 5 Среднее давление в покое (мм.рт.ст.) 52,2±8,2 44,2±15,2** 41,27±7,98**

й 5 | • О е « с о Среднее давление при волевом сокращении (мм.рт.ст.) 76,6±8,9 92,03±32,9** 78,94±10,84**

Критерий Стьюдента

*р>0,05 (Выявленные различия статистически не достоверны) **р<0,05 (Выявленные различия статистически достоверны)

Таким образом установлено, что геморроидэктомия плазменным скальпеле сопровождается минимальными изменениями со стороны функционального состоят запирательного аппарата прямой кишки, а плазменное излучение не на него оказыва( травматического воздействия.

Нами также проведено изучение динамики раневого процесса при помои цитологических методов исследования в основной группе у 28 (54,9%) больных и у 2 (36,4%) в контрольной. Исследования производились ежедневно до выписки больного I стационара, а затем на амбулаторных приёмах, до полного заживлеш послеоперационных ран. Изучалась выраженность и продолжительность воспалительнс раневой реакции, которая оценивалась по количеству нейтрофилов, наличию в ш признаков дистрофии, наличию макрофагов, количественному и качественному соста! микрофлоры. Оценивались сроки появления признаков раневой репарации, наличие исследованном материале как гистиоцитов, фибробластов, фиброцитов, эпителиальнь клеток (зрелые и незрелые), волокон рыхлой соединительной ткани. Проведение цитологическое изучение материала показало, что после геморроидэктомии плазменны скальпелем заживление ран у большинства больных характерно для ран, заживаюиц первичным натяжением. Так, в течение первой недели наблюдалось постепенш снижение выраженности воспалительной раневой реакции и появление начальнь признаков репаративных процессов. При этом, уже к началу второй недели отмечало! активное формирование рыхлой волокнистой соединительной ткани, что в дальнейше приводило к быстрому очищению и эпителизации ран, создавая благоприятные услов! для образования фиброзной соединительной ткани. К концу третей недели практически

всех больных основной группы наступала эпителизация раны по всей ее поверхности. После традиционной закрытой геморроидэктомии в эти сроки отмечается лишь уменьшение размеров ран с краевой эпителизацией и проявлением рубцовой ткани по периферии раневых поверхностей. Таким образом по данным цитологического исследования можно отметить следующую тенденцию: к 20 дню завершение эпителизации ран по данным цитологического исследования определялось у 85,7% больных, перенесших геморроидэктомию плазменным скальпелем и лишь у 65,4% после закрытой геморроидэктомии.

Микробиологическое исследование было проведено 17 пациентам. При этом установлено, что применение плазменного скальпеля, сопровождается временным бактериостатическим воздействием на микрофлору раневой поверхности. После операции микрофлора была весьма скудна и однообразна, однако через 24 часа после операции идет формирование спектра микроорганизмов, подобных микроорганизмам, развивающимся в ранах, подвергшихся термическому воздействию, что характеризуется присутствием микроорганизмов рода стрептококков, стафилокков и псевдомонад, а так же присоединением бактерий рода протеев (Табл. 2).

Таблица 2

Частота выявления различных микроорганизмов после геморроидэктомии при помощи плазменного скальпеля (п-17).

День Группа микроорганизмов ! день п\о 2 день П\0| 3 день п\о 4 день п\о 5 день п\о 6\7 день п\о 14 день п\<

1 [ Абс. а? ' Абс. Абс. 35 Абс. £ Абс. 85 Абс. £ Абс. £

Эшерихии 1 5,8 3 17,6 6 35,2 4 23,5 6 35,2 6 35,2 7 41,2

Цитробактерии 5,8 7 41,2 7 41,2 5 29,4 7 41,2 9 52,9 10 58,8

Энтеробактерии 1 5,8 2 11,7

Клебсиела 5,8 1 5,8 2 11,7 1 5,8

Стафило и стрегггокки 3 17,6 3 17,6 2 11,7

Энтерококки 3 17,6 1 5,8 2 11,7 1 5,8

Протей 2 11,7 4 23,5 5 29,4 5 29,4 3 17,6 2 11,7

Псевдомонады 2 11,7 1 5,8 3 17,6 5 29,4 2 11,7.

Следует отметить, что сформированный шов с поверхностным карбоновым слоем, препятствует активной контаминации, позволяя микроорганизмам персистировать только на поверхности раны. По-видимому, создание на поверхности шва плотного струпа не

допускает колонизации, инвазии и пенетрации микробных клеток в раневую ткаш., защищая ее от развития инфекционных осложнений.

При изучении отдаленных результатов хирургического лечения геморроя в двух группах установлено, что лишь у одной больной (2,3%)основной и одного контрольной (2,3%), развилось такое осложнение, как стриктура анального канала. Анализ отдаленных результатов показал отсутствие достоверных различий по частоте и характеру поздних послеоперационных осложнений между группами. Следовательно, использован! плазменного скальпеля при геморроидэктомии обеспечивают адекватный радикализ вмешательства и не приводят к увеличению числа поздних послеоперационнь осложнений.

У всех пациентов сроки восстановления как интеллектуальной, так физическс трудовой деятельности после геморроидэктомии плазменным скальпелем составлял от 15 до 20 дней (Табл. 3). Минимальное повреждающее воздействие плазменного скальпеля 1 подлежащие ткани приводит к достоверному сокращению срока послеоперационнс реабилитации больных основной группы, который в среднем составлял 21,0±3,1 день, г сравнению с контрольной группой, где средний период нетрудоспособности состав! 29±6,3 дня (р<0,05).

Таблица 3.

Время восстановления трудоспособности после геморроидэктомии плазменным скальпелем п-44.

Вид трудовой деятельности

Время восстановления Интеллектуальная п=19 Физическая п=25 Итого

Абс. % Абс. %

15 день 6 13,6 - - 13,6

16-20 день 13 29,6 7 15,9 45,5

21-25 день - - 16 36,4 36,4

26-30 день - - 2 4,5 4,5

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что применен! плазменного скальпеля является адекватным методом лечения больных геморроем II 1Уст., сопровождается снижением времени, затрачиваемого на операцию, приводит

снижению интенсивности послеоперационного болевого синдрома и частоты дизурических явлений. Минимальное, воздействие плазменного скальпеля на подлежащие ткани, не нарушающее функцию запирателыюго аппарата прямой кишки, сопровождается сокращением сроков эпителизации послеоперационных ран, что, в свою очередь, способствует сокращению сроков трудовой реабилитации оперированных больных.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика геморроидэктомии плазменным скальпелем - является безопасным и эффективным методом лечения геморроя HI-IVct., сопровождается достоверно не выраженным послеоперационным болевым синдромом на протяжении всего послеоперационного периода, с 5-ого дня после операции позволяет статистически достоверно снизить послеоперационный болевой синдром, не выше 2 баллов по 10 бальной VAS на 10 сутки после операции (р<0,05).

2. При геморроидэктомии плазменным скальпелем глубина раневого коагуляционного повреждения ран была достоверно ниже и составляла в среднем 0,75±0,25 мм, по сравнению с закрытой геморроидэктомей, где глубина повреждения тканей составляла в среднем 2,5±0,38мм (р<0,05).

3. Микробный ценоз раны, после геморроидэктомии плазменным скальпелем характеризуется формированием определенного спектра микроорганизмов включающий в себя стрептококков, стафилоккоков, псевдомонад и протеев, при этом ассоциативный рост микроорганизмов в ране с 3 оп 7 день был отмечен в 50% наблюдений, что препятствует активной микробной контаминации, позволяя микроорганизмам персистировать только на поверхности раны.

4. Геморроидэктомия плазменным скальпелем не оказывает повреждающего воздействия на структуры запирательного аппарата, на 15 сутки после операции среднее давление в покое 44,2±15,2 мм.рт.ст, при волевом сокращение 92,03±32,9 мм.рт.ст., при норме 52,2±8,2 мм.рт.ст. 76,6±8,9 мм.рт.ст. соответственно (р<0,05).

5. Отличительной чертой «плазменного» воздействия явилась тенденция к ускорению процессов репарации по сравнению с закрытой геморроидэктомией. При этом эпителизация ран у 85,7% пациентов основной группы наступала на 20 сутки после операции, тогда как в контрольной группе к этому сроку лишь у 65,4% пациентов.

6. Изучение непосредственных и отдаленных результатов показало, что геморроидэктомия плазменным скальпелем по сравнению с закрытой геморроидэктомией позволила достоверно сократить время оперативного вмешательства с 41,49±6,07 мин до 21,12±4,21 мин(р<0,05), не приводит к увеличению частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений (1,9% и 2,3% соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к геморроидэктомии плазменным скальпелем является наличие больных 3 - 4 ст. геморроя.

2. Для создания адекватной герметичности «сварного шва» и пересечет сосудистой ножки, расстояние от бранш сосудистого зажима Бильрот, наложенного i основание внутреннего геморроидального узла, до зажима Люэра должен быть i менее 0,5 см.

3. Наружные и внутренние геморроидальные узлы следует удалять единым блоко снаружи внутрь, при этом наружный геморроидальный узел мобилизуется ; переходной кожно-слизистой складки, после чего на всю толщу внутренне] геморроидального узла накладывается сосудистый зажим, сосудистые ножи внутренних геморроидальных узлов не прошиваются.

4. Для минимизации термического воздействия на окружающие ткани анально! канала по бокам от бранш зажима, наложенного на основание внутренне] геморроидального узла, необходимо располагать смоченные стерильны физиологическим раствором марлевые салфетки.

5. Для снижения риска развития сужения анального канала в поздне послеоперационном периоде ширина оставляемых кожно-слизистых перемычек меж/ удаляемыми узлами должна быть не менее 0,5 см.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации

1. Кузьминов А. М., Борисов И.Ф. «Геморроидэктомия плазменным скальпеле\ Колопроктология. № 2(28) 2009 стр. 3-7.

2. Кузьминов А. М, Борисов И.Ф. «Геморроидэктомия с применением высок! энергий» Обзор литературы. Колопроктология №3 (29) 2009 стр.46-52.

3. Кузьминов А. М., Борисов И.Ф. «Геморроидэктомия плазменным скальпелем» съезд колопроктологов СНГ материалы съезда 22-23 октября 2009 года г. Ташкен стр.229.

Патенты:

Получен патент на изобретение: «Бесшовная геморроидэктомия при помоц плазменного скальпеля» авторы: Кузьминов A.M., Борисов И.Ф., Лаженицын А.И. J 2392875 от 27 июня 2010 года.

Подписано в печать 29.11.10

Объем: 1 усл.печ.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 765 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Оглавление диссертации Борисов, Иван Фёдорович :: 2011 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 .Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования больных.

ГЛАВА 3. ТЕХНИКА ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ ПЛАЗМЕННЫМ СКАЛЬПЕЛЕМ. ХАРАКТЕРИСТИКА ИСПОЛЬЗОВАННОГО ОБОРУДОВАНИЯ.

3.1.Характеристика используемого оборудования.

3.2. Техника геморроидэктомии плазменным скальпелем.

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ ПЛАЗМЕННЫМ СКАЛЬПЕЛЕМ И ЗАКРЫТОЙ ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ.

4.1. Анализ непосредственных результатов.

4.2. Результаты морфологического исследования удаленных геморроидальных узлов.

4.3. Клиническая сравнительная оценка характера заживления ран после геморроидэктомий.

4.4. Сравнительная оценка результатов цитологических исследований мазков-отпечатков с поверхности ран после геморроидэктомии.

4.5. Функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки до и после геморроидэктомии.

4.6. Результаты микробиологического исследования посевов из анального канала до и после геморроидэктомии плазменным скальпелем.

4.7. Сроки реабилитации больных и отдаленные результаты хирургического лечения геморроя с использованием плазменного скальпеля и закрытой геморроидэктомии.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Борисов, Иван Фёдорович, автореферат

Геморрой — одно из наиболее распространенных заболеваний человека. По данным литературы, геморроем страдают от 10 до 70% взрослого населения, а удельный вес его составляет более 40% от общего числа колопроктологических заболеваний. При этом, около 20% от общего числа пациентов, обратившихся к врачу - колопроктологу, нуждаются в стационарном лечении по поводу этого заболевания [3,12,14,43,73,74].

Однако, даже широкое применение консервативных и малоинвазивных методов не решает проблемы лечения геморроя Ш-1У стадии, что связано с отсутствием влияния на все патогенетические звенья этого заболевания. Поэтому «золотым стандартом» лечения 1Н-1У стадии остается геморроидэктомия. Следует отметить, что из-за неудовлетворенности хирургов результатами традиционной геморроидэктомии, методика операции постоянно совершенствовалась. Основные усилия были направлены на уменьшение операционной травмы, снижение выраженности послеоперационного болевого синдрома и сокращение сроков реабилитации.

В России наиболее распространенным методом хирургического лечения является геморроидэктомия, выполняемая по типу операции Миллигана -Моргана [76] в различных ее модификациях с удалением трех основных сосудистых коллекторов [3,12,14,17,43].

Несмотря на различные модификации геморроидэктомии, методики, применяемые в настоящее время, не лишены определенных недостатков. Прежде всего, это выраженный послеоперационный болевой синдромом, а так же риск развития таких осложнений, как стриктура анального канала, недостаточность анального жома. Не маловажную роль имеют длительные сроки медицинской реабилитации оперированных пациентов [3,11,43,45,47,56,65].

С точки зрения I. КЬиЬс11апс1ат е! а1. [65], закрытая геморроидэктомия имеет преимущества перед открытой техникой Миллигана - Моргана, так как при ушивании ран сокращаются области анального канала, лишенные эпителиальной выстилки, что позволяет снизить инфицирование послеоперационной раны и сократить сроки эпителизации.

Однако Е. Ganio et al. [55] отмечают, что при закрытой геморроидэктомии происходит сдавление гладкомышечных волокон внутреннего сфинктера и слизистой в прошиваемой сосудистой ножке и краях раны с последующим развитием тканевой реакции на шовный материал. Автор считает, что это является наиболее вероятной причиной болевого синдрома при такой методике геморроидэктомии, поэтому отдает предпочтение открытой геморроидэктомии.

В тоже время следует отметить, что электрокоагуляция, применяемая при выполнении традиционной открытой геморроидэктомии, сопровождается глубоким повреждающим термическим воздействием на ткани анального канала [23,51,63].

Оба метода обладают одним общим и существенным недостатком: сосудистые ножки внутренних геморроидальных узлов прошиваются и лигируются, в результате чего в анальном канале после операции остаются культи сосудистых ножек, что часто сопровождается выраженным послеоперационным болевым синдромом и замедлением сроков заживления ран [3,11,43,45,47,56,65].

В 1956 году A. Parks [78] предложил разновидность пластической операции, заключающейся в выделении кавернозной ткани из подслизистого слоя с погружением культи в подслизистый слой и восстановлением слизистой отдельными кетгутовыми швами. При этом хирургическом пособии, по мнению автора, снижается риск развития сужения анального канала, уменьшается длительность послеоперационного периода. Недостатками метода можно считать сложность и продолжительность оперативного вмешательства, требующего высокой квалификации оперирующего хирурга.

Недостатками операции Миллигана-Моргана, независимо от модификации, является высокая частота развития послеоперационных осложнений. После традиционной геморроидэктомии у 34-41 % больных возникает выраженный болевой синдром, требующий неоднократного применения наркотических анальгетиков. У 15-24% пациентов - развиваются дизурические явления, приводящие к необходимости длительной медикаментозной стимуляции и катетеризации мочевого пузыря. У 2-10% в послеоперационном периоде отмечаются кровотечения. Гнойно-воспалительные осложнения возникают у 23% оперированных больных. В отдаленные сроки у 6-9 % оперированных формируются стриктуры анального канала, а у 1,8-4 % пациентов выявляется недостаточность анального сфинктера. Средний срок реабилитации после геморроидэктомии составляет не менее 4 недель (Воробьев Г.И., Благодарный JI.A.,2002; Abcarian Н. 1994; Arbman G., 2000).

Несмотря на то, что геморроидэктомия расценивается большинством хирургов, как радикальный способ лечения геморроя, в течении 2-3 лет после вмешательства возврат заболевания отмечается в 1-3% наблюдений, спустя 1012 лет - у 8,3% больных (MacRae Н.М., Temple L.K., McLeod R.S., 2002; Madoff R., Fleshman J., 2004). Вышеперечисленные данные свидетельствуют об актуальности поиска новых методик, позволяющих снизить как травматичность операции, так и уменьшить число послеоперационных осложнений, сократить сроки медицинской реабилитации.

В последнее время получили распространение высокотехнологические методики геморроидэктомии, например, при помощи электротермической системы (аппаратно-контролируемая биполярная коагуляция) «LigaSure», ультразвукового гармонического скальпеля «Ultracision». Эти методы хорошо зарекомендовали себя и успешно применяются в клинической практике, однако высокая цена расходных материалов к ним, производимых за рубежом, является сдерживающим фактором для широкого и повсеместного применения данных аппаратов [23,35,42].

Вот почему, по-нашему мнению, одной из привлекательных методик геморроидэктомии является операция, выполняемая при помощи отечественной разработки - плазменного скальпеля (ЗАО «Центра плазменных технологий» Россия г. Смоленск).

В литературе можно найти значительное число публикаций об успешном применении плазменного скальпеля в различных областях медицины

2,6,9,18,20,21,23,31,39].

В доступной нам литературе мы нашли единственную работу, посвященную геморроидэктомии при помощи плазменного скальпеля. Так, в 2001 году В.А. Кулагин [21] выполнял геморроидэктомию с применением плазменного скальпеля, положив в основу методику Миллигана-Моргана. При этом производилось пересечение тканей плазменным скальпелем в режиме резки вплоть до сосудистой ножки узла, которая прошивалась и перевязывалась, затем ушивались раны анального канала.

При выполнении геморроидэктомии плазменным скальпелем по данной методике, сохранялся выраженный болевой синдром, а сроки пребывания в стационаре после операции составляли 6,7±0,2 суток.

Итак, несмотря на широкий спектр высокотехнологичных способов геморроидэктомии для лечения геморроя 3-4 стадии, у каждого из них есть свои недостатки.

По нашему мнению, обоснование и внедрение отечественной разработки -плазменного скальпеля, для выполнения геморроидэктомии, является перспективной и своевременной задачей. Так проведенные исследования доказали, что плазменный пучок может надежно обеспечивать гемостаз сосуда размером 3-5 мм, геморроидальные же сосуды имеют диаметр не превышающий 2 мм, что позволяет выполнять геморроидэктомию плазменным скальпелем без прошивания сосудистой ножки внутреннего геморроидального узла [37,38]. Формирование же «сварного» шва, позволяет получить надежное асептическое соединение слизистой, без ушивания послеоперационной раны анального канала [37,38,85]. Важно отметить, что во время работы генератора плазмы на ткани анального канала, помимо теплового излучения, формирующего карбонизированный шов, происходит воздействие жестким бактерицидным ультрафиолетовым излучением. Более того, аргоновая плазма является носителем озона, который обладает широким спектром положительного биорегуляторного воздействия [36-38].

Учитывая эти особенности воздействия аргоновой плазмы на ткани анального канала с созданием «сварного шва», возможности выполнения «бесшовной» геморроидэктомии плазменным скальпелем до конца не использованы. Не разработана методика создания сварного шва плазменным скальпелем, позволяющая выполнять операции плазменным скальпелем без прошивания сосудистой ножки внутреннего геморроидального узла и ушивания ран анального канала.

Так же не изучены особенности течения послеоперационного периода, недостаточно полно рассмотрено воздействие плазменного скальпеля на слизистую анального канала, не установлена глубина и степень выраженности термического повреждения подлежащих тканей.

Большой интерес вызывает так же возможное влияние плазменной струи на функциональное состояние замыкательного аппарата прямой кишки после воздействия плазменной струи, у оперированных больных в послеоперационном периоде. Неполно изучено течение раневого процесса, спектр и характер микробного обсеменения ран после воздействия плазмы, а так же сроки медицинской реабилитации оперированных больных.

В связи с этим, очевидна актуальность исследования, направленного на изучение воздействия плазменного пучка на ткани анального канала, а так же оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения. Это делает перспективным проведение исследования по применению плазменного скальпеля в лечении хронического геморроя.

В настоящее время в литературе имеются лишь единичные сообщения о непосредственных результатах хирургического лечения геморроя плазменным скальпелем, частоте послеоперационных осложнений и практически отсутствуют сведения об отдаленных результатах лечения. Необходимы также сравнительный анализ результатов лечения плазменным скальпелем и закрытой геморроидэктомии.

Цель работы: определить эффективность применения плазменного скальпеля при хирургическом лечении хронического геморроя 3-4 стадии.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать технику бесшовной геморроидэктомии при помощи аргонового плазменного скальпеля.

3. Провести'изучение течения раневого процесса после геморроидэктомии плазменным скальпелем и оценить сроки заживления операционных ран при помощи цитологических методов исследования.

4. Провести сравнительный анализ ближайших, с изучением послеоперационного болевого синдрома, и отдаленных результатов лечения после геморроидэктомии плазменным скальпелем и закрытой геморроидэктомии при помощи цитологических, морфологических, микробиологических и функциональных методов исследования.

5. Изучить при помощи профилометрии, электроманометрии и электромиографии функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки у больных до - и после геморроидэктомии плазменным скальпелем

Научная новизна: После проведения ряда бесшовных геморроидэктомиий с применением плазменного скальпеля разработан и внедрен режим работы плазменного скальпеля (методика №2 расход газа 20% у.е. температура воздействия 7500-8000 °С), позволяющий сформировать надежный «сварной шов», без прошивания сосудистой ножки геморроидального узла и ушивания слизистой анального канала. Получен патент на изобретение № 2392875 от 27 июня 2010 года.

ЗОСЙИЙСЖДШ (^ВДУ'АЩШ аз

ПАТЕНТ

Н* ИЮШКНН1

Л» 2392875 а я

БКГИЮВНЛМ ГЕМОРРОИД »ктомия ПРИ помощи II. 1ЛЗД1Н11Ю1 ОС КЛ.1М1К.1И

Тофй) яЦлп):« й нтучный центр клюнроаплю.ни

РОСМЕЛТЕХНОЛОГИИ" (Ш) \-ч.ццы| г.». на обороте

ЬивАШ1«Ю2

Прморшс! ишбрстсииа 17 Ч1|П1 2009 I.

Ьрп не грирюн" • I осу ац* 1>гм1м'>м рт грс » Р'««мАгм« <1ч-к-(иш111 27 июнм 2010 г м-Апама пат. ни мгтщм-1 17 мари 202Я I.

На основании проведенного морфологического исследования доказано, что после геморроидэктомии плазменным скальпелем глубина коагуляционного некроза в среднем составляет 0,7±0,25мм, при этом в 50% наблюдений она не превышала, 0,5 мм.

Проведенное цитологическое исследование мазков - отпечатков с поверхности ран на месте удаленных геморроидальных узлов установило, что небольшая глубина термического поражения тканей при использовании плазменного скальпеля сопровождается эпителизацией послеоперационных ран к 20 дню у 88,2 % больных, с последующим заживлением ран по типу первичного натяжения и формированием нежного послеоперационного рубца.

Микробиологическое исследование ценоза ран показало, что после плазменной геморроидэктомии отмечается бактерицидное воздействие плазмы, при этом качественно снижался состав микроорганизмов при отсутствии патогенной микрофлоры. В последующем, в первые дни были выделены микроорганизмы рода стафилококков и стрептококков, а затем присоединение псевдомонад и протея. Однако, в отличии, от ожогового процесса, для которого характерна сходная картина микробиологического ценоза, после плазменного воздействия картина ценоза имеет более кратковременное течение и характеризуется сокращением стадии репарации. При этом, в первые сутки после операции микробиологическое разнообразие флоры скудное и представлено лишь двумя родами микроорганизмов (эшерихий и цитробактер), что свидетельствует о бакгериостатическом воздействии плазменного потока.

Данные физиологического исследования запирательного аппарата прямой кишки показали, что в послеоперационном периоде у всех больных, перенесших геморроидэктомию плазменным скальпелем, происходит нормализация среднего внутрианального давления в состоянии покоя и волевого сокращения, что свидетельствует об отсутствии повреждающего действия потока плазмы на функционально важные структуры анального канала.

Практическая значимость работы:

Разработан и внедрен в практическую работу метод плазменной геморроидэктомии без прошивания сосудистой ножки геморроидального узла, позволивший сократить время оперативного вмешательства. При этом глубина коа1уляционного некроза раны была незначительной, а течение послеоперационного периода сопровождалось уменьшением интенсивности болевого синдрома.

Воздействие плазменного потока, при геморроидэктомии, на ткани анального канала и формирование карбонизированного сварного шва, позволяет создать условия, неблагоприятные для развития монокультуры, что является фактором, способствующим скорейшему заживлению раны.

Ни у одного больного после геморроидэктомии плазменным не отмечено повреждающего воздействия потока плазмы на функционально важные структуры анального канала, что является характерной особенностью данной высокотехнологической методики. При этом происходила нормализация среднего внутрианального давления в состоянии покоя и волевого сокращения, что подтверждено данными функциональных исследований.

Эпителизация послеоперационных ран после применения плазменного скальпеля у 85,7% пациентов наступала к 20 суткам после операции, что привело к сокращению периода медицинской реабилитации больных.

На защиту выносятся следующие положения:

5. Применение плазменного скальпеля сопровождается тенденцией к ускоренной эпителизации послеоперационных ран, после применения плазменного скальпеля у 85,7% пациентов наступала она к 20 суткам после операции, а при с закрытой геморроидэктомией, где эпителизация к этим сроком происходила лишь у 65,4% больных.

Приношу свою глубокую благодарность зам. директора по научной работе, исполняющего обязанности директора, Заслуженному деятелю науки РФ, Лауреату Государственных Премий и Премии Правительства РФ, профессору доктору медицинских наук Шелыгину Юрию Анатольевичу за возможность выполнения данной работы в Государственном Научном Центре колопроктологии.

Хочу выразить благодарность предыдущему директору клиники академику Российской Академии Медицинских наук, Заслуженному деятелю науки РФ, Лауреату Государственных Премий и Премии Правительства РФ, профессору

Геннадию Ивановичу Воробьёву 1, светлая ему память.

Выражаю свою искреннюю признательность научному руководителю работы, доктору медицинских наук профессору Кузьминову Александру Михайловичу за постоянную помощь в проведении этой работы.

Считаю своим долгом выразить слова глубокой благодарности коллективу 1-го клинического отделения, сотрудникам лаборатории патоморфологии, патофизиологии и отделению микробиологии. Сердечная признательность автора всему коллективу ГНЦ колопроктологии, содействовавшему в проведении исследования.

Заключение диссертационного исследования на тему "ГЕМОРРОИДЭКТОМИЯ ПЛАЗМЕННЫМ СКАЛЬПЕЛЕМ"

выводы

1. Разработанная методика геморроидэктомии плазменным скальпелем -является безопасным и эффективным методом лечения геморроя Ш-ГУст., сопровождается достоверно не выраженным послеоперационным болевым синдромом на протяжении всего послеоперационного периода, с 5-ого дня после операции позволяет статистически достоверно снизить послеоперационный болевой синдром, не выше 2 баллов по 10 бальной VAS на 10 сутки после операции (р<0,05).

2. При геморроидэктомии плазменным скальпелем глубина коагуляционного повреждения ран была достоверно ниже и составляла в среднем 0,75±0,25 мм, по сравнению с закрытой геморроидэктомей, где глубина повреждения тканей составляла в среднем 2,5±0,38мм (р<0,05).

4. Геморроидэктомия плазменным скальпелем не оказывает - повреждающего воздействия на структуры запирательного аппарата, на 15 сутки после операции среднее давление в покое 44,2±15,2 мм.рт.ст, при волевом сокращение 92,03±32,9 мм.рт.ст., при норме 52,2±8,2 мм.рт:ст. 76,6±8,9 мм.рт.ст. соответственно (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к геморроидэктомии плазменным скальпелем является наличие у больных 3 - 4 ст. геморроя.

2. Для создания адекватной герметичности «сварного шва» и пересечения сосудистой ножки, расстояние от бранш сосудистого зажима Бильрот, наложенного на основание внутреннего геморроидального узла, до зажима Люэра должен быть не менее 0,5 см.

3. Наружные и внутренние геморроидальные узлы следует удалять единым блоком снаружи) внутрь, при этом наружный геморроидальный узел мобилизуется до переходной кожно-слизистой складки, после чего на всю толщу внутреннего геморроидального узла накладывается сосудистый зажим, сосудистые ножки внутренних геморроидальных узлов не прошиваются.

4. Для минимизации термического воздействия на окружающие ткани анального канала по бокам от бранш зажима, наложенного на основание внутреннего геморроидального узла, необходимо располагать смоченные стерильным физиологическим раствором марлевые салфетки:

5. Для снижения риска развития сужения анального канала в позднем послеоперационном периоде ширина оставляемых кожно-слизистых перемычек между удаляемыми узлами должна быть не менее 0,5 см.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Борисов, Иван Фёдорович

1. А.А.Алексеев, А.Э.Бобровников, М.Г.Крутиков, С.А.Тусинова, Ю.Д.Кашин, М.Г. Лагвилава. Опыт применения полигексанида для местного лечения инфицированных ожоговых ран. Хирургия- приложение к Consilium medicum, 2006, 08 (10).

2. Айдемиров А.Н. Применение плазменного потока в хирургии эхинококкоза печени. Автореф. дисс. к. м. н. Ставрополь, 1995, 24с.

3. Благодарный JI.A. «Клинико-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроя», Дисс. д.м.н. М., 1999, 322 с.

4. Благодарный JI.A., Кузьминов A.M., Абдулаев И.А. Применение радиоволновой хирургии при лечении неопухолевых заболеваний анального канала и прямой кишки у больных пожилого и старческого возраста. Колопроктология, 2003, 3 (5), с. 13-17.

5. Благодарный JI.A., Шелыгин Ю.А., Хмылов Л.М., Соттаева В.Х. Бесшовная геморроидэктомия. Колопроктология ,2006, 3 (17): с. 8-12.

6. Брехов Е.И., Козлов Н.П., Ребизов В.Ю. и др. Коагуляция огнестрельных ран печени и селезенки плазменным потоком аргона в эксперименте. Хирургия, 1990, 9: с. 59-61.

7. Брехов Е.И., Ребизов В.Ю., Тартынский С.И., Москалик В.А. Применение плазменных потоков в хирургии. М, 1992:с.35 .

8. Брехов Е.И., Козлов Н.П., Ребизов В.Ю. и др. Экспериментальное и клиническое изучение и перспективы применения плазменных потоков. Хирургия, 1989, 7: с. 94-96 .

9. Варчук О.Д. Альтернативные методы холецистэктомии с применением плазменного скальпеля. Автореф. дисс. к.м.н., Смоленск, 1994: 30с.

10. Вишневский В.А, Магомедов М.Г. Ультразвуковые аппараты для хирургической мобилизации. Эндоскопическая хирургия, 2003, № 1: с.43-45.

11. Воробьев Г.И., Благодарный Л.А. Выбор метода лечениягеморроя. Хирургия, 1999, 8: с. 50 55.

12. Воробьев Г.И. Благодарный JI.A., Шелыгин Ю.А. Геморрой. Современная тактика лечения. Consilium medicum. Журнал доказательной медицины для врачей, 2000, 1,с: 69-71.

13. Воробьев Г.И., Кузьминов А.М., Жученко А.П., Костенко Н.В., Сенашенко С.А., Романов Р.И. Опыт применения ультразвукового скальпеля в колоректальной хирургии. Анналы хирургии, 2001,1: с. 59-60.

14. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный JI.A. Геморрой. М., «Митра-Пресс»,2002, 192 с.

15. Иткин И.М. Аппаратноконтролируемая биполярная электрокоагуляция в хирургическом лечение геморроя. Санкт-Петербург. Автореф. дисс. к. м. н. ,2006, 19 с.

16. Каланов Р.Г. Оценка методов геморроидэктомии без оставления культи сосудистой ножки. Автореферат дисс. к.м.н. М., 1988,21 с.

17. Капуллер Л.Л., Ривкин В.Л. Геморрой: патогенез, клиника, лечение. М., Медицина, 1976, 76 с.

18. Киселев Е.Д. Плазменный скальпель в хирургическом лечении хронических нагноительных заболеваний легких. Автореф. дисс. к.м.н. М., 1992, 23 с.

19. Кудрявцев Б.П., Ярош В.Н. Плазменный скальпель хирургии желудка и кишечника. Вестник хирургии, 1994, с. 111.

20. Кудрявцев Б.П. Возможности и перспективы применения плазменных потоков в хирургии. Военно-медицинский журнал, 1991 (11)с. 21.

21. Кулагин В.А Применение плазменного скальпеля в лечение геморроя. Дисс. к.м.н. Смоленск, СГМА 2001,116 с.

22. Куликовский В.Ф., Олейник Н.В. Начальный опыт применения гармонического скальпеля при геморроидэктомии. Проблемы колопроктологии,18, М., 2002: с. 115-119.

23. Кучухидзе С.Т., Клиндухов И.А., Бахтияров K.P., Панкратов В.В. Высокие энергии в современной гинекологии. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2004, т.3,2: с.76-82.

24. Материалы Международного конгресса Радиоволновая хирургия на современном этапе, Москва Май 27-28 2004.

25. Нацвлишвили Г.В «Сравнительная оценка двух современных методов геморроидэктомии» Автореф. дисс. к.м.н. М., 1982, 21 с.

26. Савельев B.C., Ступин И.В., Волкоедов B.C., Береснев A.C. Плазменный скальпель. Хирургия, 1987, 4: с.147-148.

27. Савельев B.C., Серых JI.A., Береснев A.C. и др. Перспективы использования плазменного скальпеля в хирургии. Вестник хирургии, 1986, 1: с. 7-10.

28. Савельев B.C., Филимонов М.И., Васильев В.Е. и др. Возможности плазменного скальпеля при операциях на печени и желчном пузыре. Хирургия, 1994,4: с. 3-6.

29. Савельев B.C., Ступин И.В., Волкоедов B.C. Перспективы использования плазменного скальпеля в хирургической практике. Хирургия, 1986,10:с. 153-156.

30. Сажин В.П.,. Госткин П.А., Сяткин Д.А., Ерохин Ю.А., Галкина JI. С., Электрохирургические технологии при геморроидэктомии, Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2005,8.

31. Скобелкин O.K. Брехов Е.И., Литвин Г.Д. и др. Использование плазменных хирургических установок для гемостаза при операциях на печени и селезенке, Вестник хирургии,1988, 5: с. 32-33.

32. Скобелкин O.K., Брехов В.И., Башилов В.П. и др. Применение лазерного скальпеля при удалении геморроидальных узлов. Вестник хирургии, 1980,1:с. 63-65.

33. Скобелкин O.K., Брехов Е.И., Дульцев Ю.В. и др. Особенности послеоперационного периода у больных, перенесших геморроидэктомию сиспользованием углекислотного лазера. Проблемы проктологии, М., 1986, 7: с. 27-30.

34. Соболева С.Н., Васильев C.B., Иткин И.М., Джапаридзе Б.В. Аппаратноконтролируемая биполярная электрокоагуляция в лечение хронического комбинированного геморроя. Колопроктология 2004,4 (10): с. 1723.

35. Сотгаева В.Х. Применение контролируемой аппаратной коагуляции в лечение геморроя. Автореф. дисс. к.м.н., М., 2008, 23 с.

36. Ступин И.В., Волкоедов B.C., Сапелкина И.М. Сравнительная оценка заживления кожных ран, нанесенных плазменным, стальным скальпелем и электроножом. Клиническая хирургия, 1987, 1: с.37-39.

37. Ступин И.В., Новокшонов А.И., Домбровский A.M. и др. Антимикробный эффект излучения ионизированной плазмы Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 1987, 10: с. 413.

38. Ступин И.В. и др. Влияние плазменного потока на регенерацию кожных ран и реактивность организма. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 1987,5: с. 565-566.

39. Тартынский С.И., Брехов Е.И., Суслов Н.И. Использование плазменных потоков в хирургии. Клинич. вестник Мед. центра при правительстве РФ, 1994,4 : с.39-40.

40. Федоров В.Д., Воробьев Г.И, Ривкин B.JI. Клиническая оперативная колопроктология, М., 1994,430 с.

41. Хмылов JL М. Геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем.

42. ABTopetj). flucc. k.m.h., M., 2006, 30 c.

43. Abcarian H., Alexander-Williams J. et al. Benign anorectal disease: definition, characterition and analysis of treatment. Amer. J. Gastroenterol., 1994, 8: 182-190.

44. Amaral J.F. The experimental development of an ultrasonically activated scalpel for laparoscopic use. Surg. Laparosc. Endose., 1994,4 (2): 92-99

45. Arbman G., Krook H., Haapaniemi S. Closed vs. open hemorrhoidectomy is there any difference? Dis. Colon Rectum, 2000,43: 31-34

46. Armstrong D.N., Ambroze W.L., Schertzer M.E., Orangio G.R. Harmonic Scalpel vs. electrocutery hemorrhoidectomy: a prospective evaluation. Dis. Colon Rectum, 2001, 44: 558-564.

47. Barow B. Diathermy haemorrhoidectomy without pedicle ligature. Coloproctology, 1994,16: 120.

48. Carapeti E.A., Kamm M.A., McDonald P.J., Chadwick S.J., Phillips R.K. Randomized trial of open versus closed day-case haemorrhoidectomy. Br. J. Surg., 1999, 86: 612-613.

49. Chung C.C., Ha J.P., Tai Y.P., Tsang W.W., Li M.K. Double-blind, randomized trial comparing harmonic scalpel hemorrhoidectomy, bipolar scissors hemorrhoidectomy, and scissors excision: ligation technique. Dis. Colon Rectum, 2002,45: 789-794.

50. Chung Y.C., Wu HJ. Clinical experience of sutureless closed hemorrhoidectomy with LigaSure. Dis. Colon Rectum, 2003,46: 87-92.

51. Filingery V., Rosatti R., Gravante G., Pietrasanta D., Fiorito D., Casciani C. Milligan-Morgan hemorrhoidectomy with a radiofrequency scalpel. Minerva Chir., 2002, 58 (3): 355-359.

52. Franklin E.J., Seetharam S., Lowney J., Horgan P.G. Randomized, clinical trial of LigaSure vs conventional diathermy in hemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum, 2003,46 (10): 1380-3.

53. Freeman M.A. Desing and diagnostic of a prototype plasma scalpel. Tech. Rpt. HTGL 3, Sch. of Mech. Eng. Univ., 1970.: 36-37.

54. Ganio E., Altomare D.F., Gabrielli F., Milito G., Canuti S. Prospective randomized multicentre trial comparing stapled with open haemorrhoidectomy. Br. J. Surg., 2001, 88: 669-674.

55. Gencosmanoglu R., Sad O., Koc D., Inceoglu R. Hemorrhoidectomy: open or closed technique? A prospective, randomized clinical trial. Dis. Colon Rectum, 2002, 45: 70-75.

56. Glover J., Bendick P., Link W., Plunkett P. The plasma scalpel: a new thermal knife .Lasers surg. Med. 1982, 2 (1): 101-106.

57. Glover J.L., Bendick P .J., Link W.J. The use of thermal knives in Surgery: electrosurgery, lasers, plasma scalpel. Current problems in Surgery, 1978, 13: 1-6.

58. Hishimoto K., Rockwell R.J., Dreter R., Yunis N. Some technicalproblems in plasma scalpel hepatectomy. Proc.22d Ann. Conf. Med. Biol. Chicago.,1969,111:34-44.

59. Ibrahim S., Tsang C., Lee Y.L., Eu K.W, Seow-Choen F. Prospective, randomized trial comparing pain and complications between diathermy and scissors for closed hemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum, 1998,41: 1418-1420.

60. Iwagaki H., Higuchi Y., Fuchimoto S., Orita K. The laser treatment of hemorrhoids: results of a study on 1816 patients. Jpn. J. Surg., 1989,19: 658-661

61. Jayne D.G., Botterill I., Ambrose N.S., Brennan T.G., Guillou P.J., O'Riordain D.S. Randomized clinical trial of LigaSure versus conventional diathermy for day-case haemorrhoidectomy. Br. J. Surg., 2002, Apr; 89(4): 428-32.

62. Johanson J.F., Rumm A. Optimal nonsurgical treatment of hemorrhoids: a comparative analysis of infrared coagulation, rubber hand and injection sclerotherapy. Am. J. Gastroenterol., 1992, 87: 1600 1606.

63. Kaye E.T.Topical antibacterial agents: role in prophylaxis and treatment of bacterial infections.Curr. Clin. Top Infect Dis., 2000, 20: 43-62.

64. Khubchandani I.T., Trimpi H.D., Sheets J.A. Closed haemorrhoidectomy with local anesthesia. Surg. Gynecol. Obstet, 1972, 135: 955-957.

65. Lawes D.A., Palazzo F.F., Clifton M.A. The use of Ligasure haemorrhoidectomy in patients taking oral anticoagulation therapy. Colorectal. Dis., 2004, 6(2):111-2.

66. Lentini J. Diathermy haemorrhoidectomy. Int. J. Colorectal. Dis., 1993, 8:55.

67. Link W., Glover J., Edvards J., Heunderson M. Wound healing of mouse skin incised with plasma scalpel. Journal of surgical research, 1977, 14-6: 505-511.

68. Link W.J., Jncropera F., Glover J. The plasma scalpel. Med. Prog. Technol. 1976, 4-3: 123-131.

69. Link W.J., Jncropera F.P., Glover J.L. A plasma scalpel comparison of tissue damage and wound healing with electrosurgical and steel scalpel. Arch. Surg. 1976,111(1-4): 392 397.

70. Lio P.A., Kaye E.T., Topical antibacterial agents.Infect. Dis. Clin North Am, 2004 Sep; 18(3): 717-33.

71. MacRae H.M., Temple L.K., McLeod R.S. A meta-analysis of hemorrhoidal treatments. Semin. C. R. Surg., 2002,13: 77-83

72. MadofFR., Fleshman J. Technical Review on the Diagnosis and

73. Treatment of Hemorrhoids. Gastroenterology, 2004,126(5): 1463-1473.

74. Milito G., Gargiani M., Cortese F. Randomised trial comparing LigaSure haemorrhoidectomy with the diathermy dissection operation. Tech. Coloproctol., 2002, 6(3): 171-175.

75. Milligan E.T., Morgan C.N., Jones L.E., Officer R. Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of haemorrhoids. Lancet, 1937,2: 1119-1124.

76. Palazzo F.F., Francis D.L., Clifton M.A. Randomized clinical trial of LigaSure versus open haemorrhoidectomy .Br. J. Surg., 2002, 89(2): 154-157.

77. Parks A.G. Surgical treatment of haemorrhoid. Br.J.Surg. 1956 43: 337351.

78. Payne N., Tindall G., Flascher A., Mirras S. Evalution of plasma scalpel for intracranial surgery: a pilot stagy., Surg. Neurol. 1979,.1.-12: 247-250.

79. Ramadan E., Vishne T., Dreznik Z. Harmonic scalpel hemorrhoidectomy: preliminary results of a new alternative method. Tech. Coloproctol., 2002, 6(2): 8992.

80. Roberts T.S., Brayschaw F.G. Experimental use of the plasma tissue cutting devise. Ann. Conference Engineering on Medicine and Biological. Chicago, III, 1969: 34 35.

81. Sayfan J., Becker A., Koltun L. Sutureless Closed Hemorrhoidectomy: A New Technique. Ann. Surg., 2001, 234(1): 21-24.

82. Senagore A., Mazier W.P., Luchtefeld M.A, MacKeigan J.M., Wengert T. Treatment of advanced hemorrhoidal disease: a prospective, randomized comparison of cold scalpel vs. contact Nd:YAG laser. Dis. Colon Rectum, 1993, 36: 1042-1049.

83. Tan J.J., Seow-Choen F. Prospective, randomized trial comparing diathermy and Harmonic Scalpel hemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum, 2001,44: 677-679.

84. Theodore S., Roberts T., Forberts J. The experimental experience of the use of plasma scalpel in soft tissue dissection. The advance of medical technology and modern equipment. Moscow-Berlin, 1971: 8 40.

85. Thorbeck C.V., Monies M.F. Haemorrhoidectomy: randomised controlled clinical trial of LigaSure compared with Milligan-Morgan operation. Eur. J. Surg., 2002,168(8-9): 482-484

86. Wang J.Y., Chang-Chien C.R., Chen J.S., Lai C.R., Tang R.P. The role of lasers in hemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum, 1991, 34: 78-82.

87. Zahir K.S., Edwards R.E., Vecchia A. et al. Use of the Nd-YAG laser in proves quality of life and economic factors in the treatment of hemorrhoids Conn. Med. 2000, 64 (4): 199-203.

88. Zhang X.H., Bao J.X. A plasma scalpel: an experiment and clinical applications. Proceedings of the international conf. on plasma science and technology, Beijing, China, Science Press, 1986,4-7: 224.

89. Zhang X.H., Wu M.C., Bao J.X. Experimental and domestic plasma scalpel. Chung Hua Wai Ko Tsa China: 1987: 37-37.