Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение контролируемой биполярной коагуляции в лечении геморроя

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ

РАЗВИТИЮ

ГОУ ДПО «РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОСЗДРАВА» КАФЕДРА КОЛОПРОКТОЛОГИИ

□□3455843

На правах рукописи

СОТТАЕВА ВАЛЕНТИНА ХАНАФИЕВНА

ПРИМЕНЕНИЕ КОНТРОЛИРУЕМОЙ БИПОЛЯРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ГЕМОРРОЯ

14 00.27.-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 ЙЕН 2003

Москва - 2008

003455843

Работа выполнена кафедре колопроктологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор Г.И. Воробьев)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, Благодарный Л.А. Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, проф. A.M. Кузьминов

2. Доктор медицинских наук, проф. А.Г. Кригер

Ведущая организация - ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет.

Защита состоится « 8 » декабря 2008г. в « 14 » часов на заседании специализированного совета (Д208.021.01) при Государственном Научном Центре колопроктологии по адресу: 123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦК Росмедтехнологий» по адресу: г. Москва, ул. Саляма Адиля, д.2.

Автореферат разослан« » 2008г.

Ученый секретарь специализированного диссертационного совета, доктор медицинских наук

А.Ю. Титов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Геморрой является заболеванием, наиболее часто встречающимся в практике колопроктологов. По данным литературы его распространенность составляет приблизительно 130-145 случаев на 1000 взрослого населения (Артюхин A.C., Воробьев Г.И. с соавт., Godeberg Р, 1993). Данная патология существенно снижает качество жизни пациентов и может явиться причиной временной нетрудоспособности у лиц среднего возраста. Кроме того, геморрой характеризуется возможностью развития различных осложнений, которые в свою очередь, могут приводить к выраженным нарушениям общего состояния пациентов, например, к тяжелой постгеморрагической анемии. В настоящее время существуют десятки фармакологических препаратов, применяемых для консервативного лечения геморроя, однако у 20-35% больных возникает необходимость в хирургическом лечении. «Золотым стандартом» хирургического лечения геморроя является геморроидэктомия, предложенная в 1937 году Миллиганом и Морганом. Суть вмешательства заключается в иссечении геморроидальных узлов на 3, 7 и 11 часах по условному циферблату снаружи внутрь с перевязкой их сосудистых ножек. В настоящее время, данное хирургическое вмешательство выполняется в разных модификациях. Несмотря на то, что разработано несколько вариантов геморроидэктомии по Миллигану-Моргану, принципиальным является вопрос завершения операции, который остается актуальным, и по сей день. Так называемая открытая геморроидэктомия подразумевает под собой оставление ран в анальном канале не ушитыми, в то время как в ходе закрытой геморроидэктомли производится восстановление слизистой анального канала кетгутовыми швами. Число сторонников открытой и закрытой геморроидэктомии примерно одинаково и составляет 48% и 52% соответственно. При этом первый вариант привлекает меньшей продолжительностью вмешательства и менее выраженным болевым синдромом, а второй - уменьшением сроков заживления послеоперационных ран.

Для уменьшения операционной травмы при геморроидэктомии, в последние годы используют биполярную контролируемую коагуляцию в хирургическом лечении геморроя. Сравнительно небольшой мировой опыт применения метода, отсутствие объективных данных о функциональных результатах операции и сравнительного анализа, позволяет считать актуальным изучение преимуществ и недостатков геморроидэктомии аппаратом LigaSure, с тем, чтобы определить место данной методики в лечении геморроя.

Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения геморроя.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов геморроидэктомии, выполненной аппаратом 1^а8иге и закрытой геморроидэктомии.

2. Оценить глубину термического воздействия аппарата Давите и электрокоагуляции на ткани при геморроидэктомии.

3. Изучить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки у больных, перенесших геморроидэктомию и изучить корреляцию между показателями тонуса внутреннего сфинктера и интенсивностью послеоперационного болевого синдрома.

4. Провести сравнительное цитологическое изучение течения раневого процесса после геморроидэктомии выполненной аппаратом 1л§а8иге, а также закрытой геморроидэктомии и изучить корреляцию между выраженностью воспалительной реакции и интенсивностью послеоперационного болевого синдрома.

5. Оценить отдаленные результаты лечения после геморроидэктомии выполненной аппаратом 1^а8иге и закрытой геморроидэктомией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Нами изучено течение раневого процесса при различных видах геморроидэктомии. Установлена связь между интенсивностью болевого синдрома и выраженностью воспалительной раневой реакции. Выявлена взаимосвязь между выраженностью воспалительной реакции, интенсивностью болевого синдрома и глубиной термического поражения тканей Глубина коагуляционного некроза составляет 0,5±0,1мм после применения аппарата 1^а8иге и 2,5±0,5мм после использования электрокоагуляции. Соответственно, после геморроидэктомии аппаратом 1_даа5иге отмечена наименьшая интенсивность боли по сравнению с закрытой геморроидэктомией.

Доказано, что уменьшение глубины термического поражения тканей при использовании аппарата 1^а8иге приводит к сокращению сроков эпителизации послеоперационных ран и их цитологическая картина соответствует ранам, заживающим первичным натяжением. В то же время, раны после закрытой геморроидэктомии, выполненной с применением монополярной электрокоагуляции, заживают вторичным натяжением.

Установлено, что боль не связана со спазмом внутреннего сфинктера, поскольку независимо от способа геморроидэктомии у всех пациентов в раннем послеоперационном периоде происходит выраженное снижение показателей давления в анальном канале, как в состоянии покоя, так и волевого сокращения. Ни у одного из обследованных в раннем послеоперационном периоде больных не выявлено спазма внутреннего сфинктера. При

этом между интенсивностью болевого синдрома и показателями тонуса внутреннего сфинктера корреляции не отмечено.

Установлено, что до операции при геморрое 3-4 стадии у 39,2% больных отмечается повышение внутрианального давления покоя, а у 55,2% пациентов - повышение внутрианального давления волевого сокращения, чго свидетельствует о гипертрофии мышечной ткани внутреннего и наружного сфинктеров, как компенсаторной реакции на длительно существующее выпадение внутренних геморроидальных узлов (при 3 стадии геморроя - 10,8±4,4 лет, при 4 стадии - 18,4±6,5 лет). Факт возвращения показателей внутрианального давления к исходному уровню после заживления послеоперационных ран свидетельствует, что внутрианальное давление, прежде всего, зависит от сократительной способности сфинктеров, а не от наличия или отсутствия кавернозной ткани. Этот же факт является дополнительным аргументом в пользу развивающейся гипертрофии мышечной ткани анальных сфинктеров при 3-4 стадиях геморроя.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Применение аппарата ЬщаБиге приводит к значительному сокращению продолжительности вмешательства по сравнению с традиционной закрытой геморроидэктомией (14,0±3,0мин„ 40,0±9,0) (Р<0,05).

Использование в практической деятельности разработанной техники геморроидэктомии аппаратом Гл^звите позволяют значительно снизить частоту осложнений геморроидэктомии в сравнении с традиционными способами.

Результаты проведенного исследования указывают, что выполнение геморроидэктомии аппаратом 1л§а8иге, не увеличивает числа интраоперационных и послеоперационных осложнений при уменьшении продолжительности и травматичности оперативного вмешательства.

Применение аппарата 1^а8иге при выполнении геморроидэктомии позволяет снизить сроки восстановления социальной и трудовой активности с 21±3,0 дней до 13±1,5 дня по сравнению с закрытой геморроидэктомией.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. После геморроидэктомии аппаратом Ыаа8иге отмечается достоверное снижение интенсивности болевого синдрома в 2 раза по сравнению с закрытой геморроидэктомии.

2. Глубина коагуляционного некроза составляет 0,5±0,1мм после применения аппарата Г^аБите и 2,5±0,5мм после использования монополярной электрокоагуляции.

3. В послеоперационном периоде у всех больных, перенесших геморроидэктомию, происходит снижение давления в анальном канале в состоянии покоя и волевого сокращения. Спазм внутреннего сфинктера не выявлен в раннем послеоперационном периоде ни у одного из обследованных больных.

4. Существенное значение в патогенезе болевого синдрома имеет глубина термического поражения тканей, выраженность развившейся воспалительной реакции, а также сдавленне тканей наложенными швами.

5. Снижению интенсивности болевого синдрома при выполнении геморроидэктомии способствует минимальное повреждение тканей анального канала и анальных сфинктеров, и соответственно менее выраженный характер тканевой воспалительной реакции. Минимальное повреждающее воздействие аппарата LigaSure на подлежащие ткани приводит к сокращению сроков заживления ран, социальной и трудовой активности.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции хирургического отделения ободочной кишки ФГУ Государственного Научного Центра колопроктолоши и кафедры колопроктологии РМАПО от 9 сентября 2008г.

Материалы диссертации доложены на научных конференциях ФГУ ГНЦ Колопроктолоши в 2005 - 2008 годах: на симпозиумах «Геморрой», «30 лет кафедре колопроктологии», на международном съезде колопроктологов «Прага 2007г», XII центральном Европейском конгрессе колопроктологов г. Москва 2008г. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, все в ведущих рецензируемых научных журналах.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Высокотехнологичный метод контролируемой биполярной геморроидэктомии при хирургическом лечении геморроя 3-4 стадии широко применяется в клинической практике Государственного научного центра колопроктологии, результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры Российской медицинской академии последипломного образования и в центральном военном медицинском госпитале имени A.B. Вишневского.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на русском языке, на 105 страницах машинописного текста, и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя

литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 16 таблицами. Указатель литературы содержит 102 источника, из которых 34 отечественных и 68 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящее проспективное сравнительное исследование основано на анализе результатов лечения 242 больных по поводу комбинированного геморроя 3-4 стадии, находившихся на лечении в Государственном Научном Центре колопроктологии Росздрава за период с октября 2005 года по октябрь 2008 года. Из них было 92 женщины и 149 мужчин. Возраст пациентов колебался от 19 до 72 лет, в среднем составлял 45,8± 10,56. Из исследования мы исключили пациентов, ранее перенесших хирургические вмешательства на анальном канале, с острым геморроем, и сопутствующими заболеваниями анального канала, такими, как трещина или хронический парапроктнг. Специфика этих заболеваний могла исказить картину болевого синдрома, сроки эпителизации ран, и показатели функционального состояния запирателыюго аппарата прямой кишки.

Пациенты были распределены на две группы. В основную группу включено 127 пациентов, которым выполнена геморроидэктомия с применением контролируемого биполярного коагулятора, и в контрольную группу 115 пациентов с хроническим геморроем 3-4 стадии, которым произведена закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой анального канала.

Проведенный нами сравнительный анализ по полу, возрасту, стадиям геморроя, частоте и характеру сопутствующих заболеваний не выявлено статистически достоверных различий между группами сравнения, что позволяет провести объективную оценку результатов хирургического лечения геморроя.

С начала операции до наложения асептичской повязки оценивалась продолжительность каждого вмешательства. В послеоперационном периоде нами изучена потребность в наркотических анальгетиках, как объективная оценка болевого синдрома. Для этого производился ежедневный учет потребности в наркотических анальгетиках (2% раствор иромедола) в группах сравнения. Субъективную оценку болевого синдрома производили сами больные с второго дня после операции по двадцатый день, при помощи визуальной аналоговой шкале (VAS), в которой выраженность боли оценивается от 0 (полное отсутствие боли) до 10 (очень сильная боль).

Нами фиксировались все возникающие осложнения, включая рефлекторную задержку мочеиспускания, потребовавшую даже однократную катетеризацию мочевого пузыря.

При помощи гистологического метода изучены операционные препараты, полученные у 117 (48,3%) пациентов. Из них у 62 больным была выполнена геморроидэктомия аппаратом Давите, у 55 больным - закрытая геморроидэкгомня. При микроскопии оценивалась толщина коагуляционного слоя и изменения в подлежащих тканях геморроидального узла. Поскольку термическое воздействие распределяется симметрично, как в направлении удаляемого геморроидального узла так и в подлежащие (остающиеся) ткани, то определяемые изменения на клеточном уровне в оставшихся после удаления геморроидальных узлов в подлежащих тканях идентичны изменения, обнаруживаемым при гистологическом исследовании в удаленных препаратах.

При помощи профилометрии изучено функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки до операции, затем на 5-ый и 15-ый дни после операции.

Средний возраст больных составил 48,2±13,1 лет. Обследовано было всего 50 мужчин и 41 женщин. У 67 (73,6%) пациентов имелась 3 стадия геморроя, у 24 (25.3%) -2 стадия. 47 (37,0%) больным основной группы выполнена геморроидэктомия аппаратом 1^а8иге. Средний возраст пациентов данной группы составил 46,3±11,1 лет. В контрольной группе 44 (38,3%) пациентам выполнялась закрытая геморроидэктомия. Средний возраст этих больных составил 45,5±10,7 лет. Статистически достоверных отличий в исследуемых группах больных по полу и стадии заболевания не выявлено.

Сроки эпителизации послеоперационных ран, послеоперационной реабилитации, изучены у всех больных включенных в исследование. Динамика раневого процесса в послеоперационном периоде нами изучена у 154 (63,6%) человек. Из ни 49 (38,6%) пациентам выполнена геморроидэктомия аппаратом 1^а8иге, у 38 (33,0%) больных -закрытая геморроидэктомия при помощи электрокоагуляции с восстановлением слизистой анального канала. Макраскопическая оценка мазков отпечатков с поверхности послеоперационных ран осуществлялась на 2,3,4,5,6,7,10,15,20 дни после операции.

В отдаленном периоде прослежены результаты лечения 103 (42,6%) оперированных больных. При наличии жалоб пациенты обследовались в клинике.

Оценка отдаленных результатов осуществлялась по следующим критериям: 1. Хороший результат - отсутствие жалоб; хорошее функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки; 2. Удовлетворительный результат - жалобы на эпизодическое выделение капель крови при дефекации; хорошее функцональное состояние

запирателыюго аппарата прямой кишки. 3. Неудовлетворительный результат - рецидив заболевания; стриктура анального канала; недостаточность анального сфинктера.

Особенности техники геморроидэктомии с применением контролируемой биполярной коагуляции н закрытой геморрондэктомии

Для выполнения оперативного вмешательства в основной группе использовалась электротермическая система 1^а8иге производства фирмы «Уа11еу1аЬ», США (регистрационное удостоверение № 2006/1814), состоящий из генератора высокочастотного тока с управляющим процессором и рабочего инструмента в виде специальных ножниц, снабженных электродами для биполярной коагуляции.

Для выполнения закрытой геморрондэктомии в контрольной группе нами использовался отечественный высокочастотный электрохирургический аппарат ЭХВЧ-200-01 «ЭФА-0201», в режиме монополярной коагуляции.

Больным основной группы выполнена геморроидэктомия с применением контролируемой биполярной коагуляции. Положение больного на операционном столе: лежа на спине с уложенными на специальные подставки ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Дивульсия анальных сфинктеров не производится. Края ануса растягиваются клеммами Алиса. Производится ревизия анального канала. Верхушка наружного геморроидального узла на 3 часах захватывается клеммой Алиса и слегка подтягивается кнаружи. Внутренний геморроидальный узел на 3 часах захватывается зажимом Люэра, сосудистая ножка прошивается нитью кетгутом 3-0. На основание узла снаружи внутрь накладываются бранши коагуляционного зажима ЬщаБиге до щелчка кремальеры. При этом необходимо избегать захвата волокон сфинктера между брашнами инструмента. Наложение брзнш зажима определяет направление электротермического шва, поэтому правильное выполнение этого приёма крайне важно при осуществлении этого этапа. После контроля корректности наложения коагуляционного зажима производится заваривание тканей геморроидального узла до звукового сигнала завершения процесса (6-8 сек). Под влиянием элекгрокоагуляции происходит денатурация белковых структур в тканях, сдавливаемых между браншами прибора. При этом образуется плотная коллагеновая пленка, так называемый «сварной» шов, который отграничивает рану от внешней среды, предотвращая первичное инфицирование раны в ходе операции.

Обработку сосудистой ножки в верхнем углу раны в обязательном порядке производили дважды с перемещением бранш прибора на 2/3 их ширины без оставления промежутка между коагулируемыми участками. Подобная манипуляция обеспечивает достаточную протяженность коагуляционного слоя в области культи сосудистой ножки и

практически исключает риск кровотечения. Затем экономно, по наружному краю коагуляционного слоя, ножницами производили пересечение сосудистой ножки. Аналогично удаляли геморроидальные узлы на 7 и 11 часах. На основание наружного геморроидального узла, захваченного зажимом Алиса, накладывали коагуляционный зажим аппарата 1^а5иге. После поступления сигнала о завершении коагуляции ножницами удаляли наружный геморроидальный узел на 3 часах за 1-2 этапа, в зависимости от его размера. Аналогично удаляли наружные геморроидальные узлы на 7 и 11 часах.

Больным контрольной группы производили закрытая геморроидэктомия, включающая удаление наружных и внутренних геморроидальных узлов с прошиванием сосудистых ножек, осуществляя гемостаз и основные этапы операции при помощи электркоагуляции и ушивания послеоперационных ран наглухо.

Применение аппарата 1^а8иге привело к значительному сокращению продолжительности вмешательства по сравнению с закрытой геморроидэктомией (18.0±3,0мин., 40,0±9.0мин., соответственно), (Р<0,05). Сокращение продолжительности оперативного вмешательства выполненного аппаратом 1л§а£!иге достигается за счет отсутствия необходимости таких этапов, как гемостаз при помощи электрокоагуляции или этапа ушивания послеоперационных ран. Кроме того, иссечение наружных и внутренних геморроидальных узлов и пересечение их сосудистых ножек производится быстрее аппаратом идаЯнге по сравнению с традиционным методом, так как одновременно происходит коагуляция и покрытие ран коллагеновой пленкой, раны остаются закрытыми.

У больных основной группы отмечалась более низкая потребность в наркотических анальгетиках по сравнению с пациентами, перенесшими закрытую геморроидэктомию (16.6±7,22мг 2% раствора промедола и 55.8±25,99мг, соответственно) (Р<0,05). При этом у 33% больных после геморроидэктомии аппаратом ^аБиге не потребовалось применения наркотических анальгетиков, и почти у половины больных (48%) потребовалось их однократное применение. При субъективной оценке боли на второй день интенсивность болевого синдрома снижается во всех группах (с 5,0±1,3 до 3,9±1,5 баллов в основной группе и с 6,3±2,1 до 5,1±0,7 баллов в контрольной группе). Наименьшая выраженность болевых ощущений остается у больных основной группы. Однако повышение интенсивности болевого синдрома (с 3,9±1,5 до 4,5±1.3 балла в основной группе и контрольной с 5,1±0,7 до б,8±0,5 баллов) совпадает с первой дефекацией после операции и связанно именно с этим фактором. В последующие 4-й и 5-й день, после операции достоверных отличий в выраженности болевого синдрома в контрольной группе выявлено не было.

Результаты проведенного патоморфологнческого метода исследования показали, что после аппарата 1^а8иге глубина коагуляционного некроза в изученных препаратах колеблется от 1,5мм до 2,0мм и составляет в среднем 0,5±0,1ым. Изменения в подлежащих зоне некроза тканях носят обратимый характер без разрушения клеточных структур, а сосудистая реакция не выражена, что говорит об узкой направленности воздействия энергии аппарата 1^а8иге.

После применения электрокоагуляции толщина коагуляционного слоя в изученных препаратах колеблется от 2,5 до 3,5мм и составляет в среднем 2,5±0,5мм. В зоне воздействия электрокоагуляции определяется выраженная карбонизация тканей. В подлежащих тканях после электрокоагуляции отмечается выраженная дегидратация, а также сосудистая реакция в виде спазма мелких артерий, свидетельствующая о глубоком проникновении термического воздействия.

Исходя, из полученных данных можно свидетельствовать о том, что снижение операционной травмы, как за счет уменьшения глубины термического поражения, так и сокращения продолжительности оперативного вмешательства у больных основной группы приводит к уменьшению интенсивности болевого синдрома и более низкой потребности в наркотических анальгетиках по сравнению с пациентами контрольной группы. По видимому, по этим же причинам произошло существенное сокращение числа дизурических явлений после геморроидэктомии аппаратом Ь^аБиге по сравнению с закрытой геморроидэктомией (9,4%, 16,5%, соответственно).

На 7-е сутки максимальная выраженность болевого синдрома наблюдается у пациентов, перенесших закрытую геморроидэктомию по сравнению с пациентами основной группы (6,6±0,7 и 1,7±1,4 балла, соответственно) (Р<0,05). На 10 день указанные тенденции сохраняются. К 15 дню интенсивность боли минимальна у больных, перенесших геморроидэктомию аппаратом 1л§а8иге (0,9±0,3 и 4,3±0,6 балла, соответственно). После геморроидэктомии аппаратом 1л§а8иге наблюдается достоверное снижение уровня болевого синдрома (Р<0,05). На 20 день после геморроидэктомии, интенсивность болей минимальна во всех группах (0,5±0,1 и 2,0±0,5 балла, соответственно).

9

3 8 ]

Геморроидэктоми я аппаратом 1л£а8иге Закрытая геморроидэктомия

О

1 2 3 4 5 6 7 10 15 20 Дни поело операции

¡'ионик I. Динамика изменения интенсивности болевых ощущений после различных способов геморроидэктомии.

Таким образом, применение аппарата 1л§а8иге при геморроидэктомии позволяет снизить интенсивность болевого синдрома с 1 по 3 день послеоперационного периода по сравнению с традиционным способом геморроидэктомии. На 3-4 дни послеоперационного периода отмечался наибольший пик болевого синдрома в основной и в контрольной

снижением интенсивности болевою синдрома с достоверно низкими показателями у больных после геморроидэктомии аппаратом 1л£а8иге (Рис.1).

У двух больных в основной группе (1,6%), и у трех пациентов контрольной группы (2.6%) в послеоперационном периоде отмечены кровотечения, для остановки которых потребовалось выполнение экстренных вмешательств. Различия в частоте возникновения послеоперационных кровотечений оказались недостоверными (Р>0,05). Кровотечения в основной группе сшеч&тчсь пя этапе отррЛ-'т.— •••>— .тт.т-чт»» ттпч пмптиетч!

.-иерошт. 1 лил' нацистов аппаратную 1 еморроидэктомию производили без предварительного, дополнительного прошивания сосудистой ножки.

Нами изучено функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки до и после различных методов геморроидэктомии при помощи профилометрии у 91 пациента до операции, а также на 5 и 15 дни после операции. Средний возраст больных составил 48,2±13,1 лет. Обследовано было всего 50 мужчин и 41 женщин. У 67 (73,6%)

пациентов имелась 3 стадия геморроя, у 24 (25,3%) - 42 стадия. 47 (37,0%) больным основной группы выполнена геморроидэктомия аппаратом 1^а8иге. В контрольной группе 44 (38,3%) пациентам выполнялась закрытая геморроидэктомия. Статистически достоверных отличий в исследуемых группах больных по полу и стадии заболевания не выявлено. Результаты функциональных исследований показали, что достоверных отличий в основных показателях анального давления при профилометрни во всех трех группах пациентов перед операцией не выявлено.

При обследовании на 5 сутки после операции у пациентов обеих групп отмечается снижение анального давления покоя. Однако наименее выраженные изменения определяются после гедгорроидэктомии аппаратом Ь^аЭиге - среднее давление в покое снизилось с 62,8±28,9 мм.рт.ст. до 43,81±15,88 мм.рт.ст., что было достоверно выше аналогичных показателей после закрытой геморроидэктомии. После выполнения закрытой геморроидэктомии отмечается резкое падение давления покоя по сравнению с исходным уровнем (с 62,84±11,57 мм.рт.ст. до 33,42±5,16 мм.рт.ст.), что свидетельствует о серьёзном нарушении функционального состояния внутреннего сфинктера. При максимальном сокращении снижение давления в основной группе было не столь существенным (с 186,03±65,31 ммрт.ст., до 98,57±30,84 мм.рт.ст.), чем после закрытой геморроидэктомии (с 111,5±16,12 ммрт.ст., до 57,1±11,07 мм.ртст.), что свидетельствует о серьезном нарушении функционального состояния наружного сфинктера у пациентов после перенесенной закрытой геморроидэктомии. В то же время, и после геморроидэктомии аппаратом 1%а8иге выявляется снижение давления в анальном канале, но они носят минимальный характер. На 15 день после геморроидэктомии аппаратом 1^а8иге функциональное состояние внутреннего сфинктера практически достигает нормальных значений (среднее давление покоя в анальном канале составляет 41,85±18,93 мм.рт.ст.), а после закрытой геморроидэктомии давление в анальном канале оказалось достоверно ниже и составило 41,27±7,98 мм.рт.ст.

К 15 дню внутрианальное давление при волевом сокращении у больных, перенесших геморроидэктомию аппаратом ^аБиге практически достигает исходного уровня и составляет 90,784±40,86ммрт.ст. При этом, после выполнения закрытой геморроидэктомии даже к 15 дню не произошло восстановления функционального состояния наружного сфинктера (78,94±10,8мм.рт.ст). У больных основной группы после операции отмечено снижение внутрианального давления покоя по сравнению с предоперационным уровнем на 28,4%. В то время как, после закрытой геморроидэктомии внутрианальное давление покоя снижается на 46,8%. К 15 дню после геморроидэктомии

аппаратом 1^а8иге внутрпанальное давление покоя восстанавливается до 86,0% от исходного уровня, а после закрытой геморроидэктомии до 65,7% (Рис. 2).

100 90 -80 -70 -60 -50 40 -30 -20 Ю Н 0

1

' ......"Геморрондэктомия

аппаратом ицаЯиге

Закрытая

геморропдэктомия

--Физиологическая

норма

15

Рисунок 2. Изменения внутрианального давления покоя после геморроидэктомии различными способами (Р<0,05)

Внутрианальное давление волевого сокращения снижается у больных перенесших аппаратом 1^а8иге на 20,2%, а у больных, перенесших закрытую геморроидэктомии на 48,8%. К 15 дню после геморроидэктомии аппаратом 1л§а8иге внутрианальное давление при волевом сокращении возрастает до 92,6% от исходного значения. После закрытой геморроидэктомии давление постепенно повышается до 70,8% и 63,1% от первоначального уровня (Рис. 3).

—•—— Гсморрои.пк-гомня аппаратом Ь^аБиге ~~Закрытая

геморроидэктомия — - Физиологическая норма

Рисунок 3. Изменения внутрианального давления при волевом сокращении после геморроидэктомии различными способами (Р<0,05)

Таким образом, значительное снижение внутрианального давления покоя и волевого сокращения у больных, определяемое на 5 день после геморроидэктомии. является признаком нарушения функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки после геморроидэктомии. Ни у одного больного перенесшего геморроидэктомию не выявлено спазма внутреннего сфинктера. Напротив, у всех больных происходит снижение показателей внутрианального давления, которое восстанавливается у больных основной группы к 15 дню, в то время как у больных контрольной группы к 15 дню отмечается лишь частичное его восстановление. Следовательно, геморроидэктомия аппаратом 1^а8иге сопровождается минимальными изменениями со стороны функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки. Достоверные различия в динамике изменений показателей внутрианального давления у больных основной группы объясняется, прежде всего, меньшей глубиной термического воздействия на подлежащие ткани анального канала при использовании аппарата 1л§а5иге, а также меньшей травматичностью геморроидэктомии с применением контролируемого биполярного коагулятора. Следовательно, функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки у больных не оказывает влияния на интенсивность болевого синдрома, развивающегося после операции.

Динамика раневого процесса в послеоперационном периоде изучена у 154 (63,6° о) человек. Из них 49 (38,6%) пациентам выполнена геморроидэктомия аппаратом 1лда8иге,

у 38 (33,0%) больных - закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой анального канала. Исследование показало, что на 3 сутки после геморроидэктомии аппаратом ^а8иге у всех 49 пациентов сформировавшиеся «сварные» швы, образованные в результате денатурации белка, имели светло желтую окраску. Расхождения краев ран не отмечалось, гиперемия отсутствовала. После закрытой геморроидэктомии раны имели линейный вид, швы состоятельны, имелась небольшая отечность и гиперемия по краям ран. В мазках-отпечатках, полученных с поверхности послеоперационных ран у больных, перенесших, геморроидэктомию аппаратом 1л§а8иге, наблюдалась картина умеренно выраженной воспаленной раневой реакции, а также появляются клеточные элементы грануляционной ткани - единичные одноядерные гистиоциты. В то время как у больных, перенесших закрытую геморроидэктомию, с ушитыми наглухо ранами анального канала, отмечалась слабовыраженная воспалительная реакция с наличием единичных нейтрофилов.

К 10 суткам после геморроидэктомии аппаратом Ьщавиге Макроскопически во всех 49 наблюдениях отмечается очищение ран от коагуляционной пленки (сварного шва), под которой по всей поверхности определялась грануляционная ткань. Признаки воспаления отсутствуют. После закрытой гемоороидэктомии у всех больных определяется полное прорезывание швов с расхождением краев ран от 1,0см до 1,5см. Раны гранулируют, отек ран слабо выражен. В мазках-отпечатках у всех больных после геморроидэктомии аппаратом 1л§а8иге картина воспаления отсутствует. Нарастает активность репаративных процессов: у 36 (73,5%) больных определяются пласты незрелого плоского эпителия, скопление гистиоцитов, фрагменты волокнистых тяжей, формируется рыхлая волокнистая ткань. У 31 (63,3%) пациента после закрытой геморроидэктомии отмечается минимальная картина воспаления. Выявляется картина дальнейшего нарастания репаративных процессов: фибробласты, и пласты клеток созревающего плоского эпителия с базофильной цитоплазмой.

К 15 дню у всех больных после геморроидэктомии аппаратом 1л§а5иге отмечается уменьшение размеров послеоперационных ран с образованием нежной рубцовой ткани по их периферии После закрытой геморроидэктомии раны частично покрыты налетом фибрина, с наличием лишь краевой эпителизации. В раневых отпечатках у всех больных основной группы определяется картина завершающейся репарации: скопление незрелых и зрелых элементов фиброзной ткани (фибробласты - овальные клетки с крупными ядрами и фиброциты - более вытянутые узкие клетки с небольшими ядрами, формирование рубцовой соединительной ткани - скопление фиброцитов и фибробластов) У всех больных, перенесших закрытую геморроидэктомию, в мазках отпечатках также

выявляются скопления зрелого плоского эпителия, а в 9 наблюдениях (26,5%) появляются клеточные признаки образования рубцовой соединительной ткани - фиброциты. На 20 сутки у больных после геморроидэктомии аппаратом LigaSure больных после закрытой геморрондэктомии определяется эпителизация ран и формирование послеоперационных рубцов. В мазках отпечатках у 81,6% больных основной группы волокнистые тяжи и клетки зрелого плоского эпителия с межклеточными ядрами и признаками ороговения цитоплазм (завершение эпителизации ран). У 78,9% больных контрольной группы определяется эпителизация ран и формирование послеоперационных рубцов.

Таким образом, к 20 дню полная эпителизация послеоперационных ран определяется у 64,6° о больных после геморроидэктомии аппаратом LigaSure. и у 64.3° о больных после закрытой геморроидэктомии.

К 30 дню эпителизация послеоперационных ран фиксирована у 97.0° о больных после геморроидэктомии аппаратом LigaSure. 85.796 больных после закрытой геморроидэктомии.

Итак, начиная с 3 дня, цитологическая картина раневого процесса у больных, после геморроидэктомии аппаратом LigaSure, характеризуется умеренно выраженной воспалительной реакции, наличием в цитограммах, лишь небольшого числа нейтрофилов, уменьшающегося в последующих мазках. Довольно рано (с 3-5 дня после операции), появляются признаки активной репарации, такие как одноядерные гистиоциты, затем

вотктшгтыг тят 1 i-v-" , -т."ч ............... ,".„ .^.ц

„..„■и ijjiiupou.wi-ibi и фиброцшы, а также пласты зрелого плоского эпителия. Интенсивность болевого синдрома у этих больных, начиная с 5 дня. была достоверно ниже, чем после закрытой геморроидэктомии. Для больных, перенесших закрытую геморроидзктомию, в первые дни после операции характерна картина слабовыраженной воспалительной реакции нейтрофильного характера, однако воспалительные явления определялись в цитограммах у 42,1% больных вплоть до 20 дня после операции.

ТТ-1 "и"' „„p.irninni" ,. ,

l 'i.^uik 'тыл. ран определяйся у 74,6% больных после геморроидэктомии аппаратом LigaSure, 64,3% больных после закрытой геморроидэктомии. К 30 дню эпителизация послеоперационных ран зафиксирована у 97,7% больных после геморроидэктомии аппаратом LigaSure, 86,0% больных после закрытой геморроидэктомии.

Доказано, что спазм внутреннего сфинктера не является причиной болевого синдрома после геморроидэктомии. Установлена взаимосвязь между выраженностью

воспалительной реакции и, соответственно, интенсивностью болевого синдрома и глубиной термического поражения тканей. В результате изучения раневого процесса получены убедительные доказательства влияния выраженности и продолжительности воспалительной раневой реакции на интенсивность послеоперационного болевого синдрома. Единственным возможным объяснением более выраженного болевого синдрома у больных после закрытой геморроидэктомии по сравнению с больными основной группы может служить сдавление тканей наложенными швами и факторы воспаления. Ведущее значение в патогенезе болевого синдрома имеет глубина термического поражения тканей, выраженность развившейся воспалительной реакции, а также сдавление тканей наложенными швами.

Сроки послеоперационной реабилитации несущественно отличались у больных, перенесших геморроидэктомию аппаратом 1л§а8иге и закрытую геморроидэктомию (14,0±2,0 дня и 16,5±2,5 дня, соответственно) (Р>0,05). Снижение длительности послеоперационной реабилитации у больных основной группы связано в первую очередь с минимальной выраженностью болевого синдрома и уменьшение сроков заживления ран.

В сроки от 12 до 30 месяцев с момента операции нами прослежено 103 (42,6%) оперированных больных (Табл. 1).

Таблица 1.

Сроки наблюдения за больными в отдаленном послеоперационном периоде

Сроки наблюдения Основная группа (п=56) Контрольная группа (п=47)

12-18 месяцев Число % Число Го

15 26,8 10 21,3

18-24 месяцев 19 33,9 18 38,3

24-30 месяцев 22 39,3 19 40,4

Всего 56 100,0 47 100,0

Из них было 59 мужчин и 44 женщин Возраст пациентов колебался от 22 до 12 лет, в среднем составляли 48,5±10,65 лет. У 68 обследованных пациентов до операции имелась 3 стадия геморроя, у 35 больных - 4 стадия. Отдаленные результаты прослежены у 56 (44,1%) больных основной группы, 47 (40,1%) больных контрольной группы. Средний возраст прослеженных больных основной группы составил 46,8±10,5 лет, больных контрольной группы - 44,4±10,8лет. Достоверных отличий по возрасту между группами не выявлено. Также не обнаружено отличий по полу и стадиям заболевания.

При изучении отдаленных результатов хирургического лечения геморроя осложнения, возникшие у больных в позднем послеоперационном периоде, нами выявлены у 6 (4,2%) из 142 прослеженных больных (Табл. 2).

Таблица 2.

Характер и частота поздних послеоперационных осложнений у больных, перенесших различные виды геморроидэктомии.

Характер послеоперационных осложнений Основная группа п- 56 Контрольная группа п- 47 Всего п- 103

Число % Число % Число %

Рецидив геморроя - - 1 2.1 1 2.1

Стриктура анального канала 1 1.8 1 1.8

Недостаточность анального сфинктера 1 2.1 1 2,1

Итого 1 1.8 2 2,1 3 6.0

После геморроидэктомии с применением контролируемого биполярного коагулятора не выявлено случаев рецидива заболевания и возникновения недостаточности анального сфинктера, в то время как после закрытой геморроидэктомии в одном наблюдении зарегистрирован рецидив заболевания. Возникновение рецидива связано с наличием у больной циркулярных, сливающихся между собой наружных и внутренних геморроидальных узлов и оставлением чрезмерно широких мостиков тканей между удаленными геморроидальными узлами.

Ни в одном наблюдении не выявлено случаев нарушения функции держания у пациентов основной группы. После закрытой геморроидэктомии транзиторная недостаточность анального сфинктера выявлена нами в 1 случае (2,1° о). Нарушение анальной континенции у этой больной возникло на фоне возрастных изменений сократительной способности мышечной ткани, медленным восстановлением нормальной сократительной способности мышц анальных сфинктеров.

Развитие сужения анального канала отмечено у 1 пациента (1.8%) после геморроидэктомии аппаратом 1^а8иге. Больной был оперированы по поводу геморроя с так называемой «циркулярной» формой расположения геморроидальных узлов, при которой наружные и внутренние узлы не имеют четких границ, сливаются между собой, имеются добавочные геморроидальные узлы. Большое значение для формирования Рубцовых сужений имеет характер течения раневого процесса, когда одновременно с

признаками воспаления развиваются процессы репарации. Эта особенность требует пальцевого исследования через два дня, в течение всего срока заживления раны, что не было соблюдено этим пациентом.

Наиболее отдаленный срок наблюдения, после геморроидэктомии с применением контролируемого биполярного коагулятора составил от 2-х до 2,5 лет. В течение этого времени прослежено 22(39,3%) из 127 пациентов. В отдаленные сроки ни у одного из обследованных пациентов жалоб характерных для геморроидальной болезни и рецидивов заболевания не выявлено.

Таким образом, после геморроидэктомии с применением контролируемого биполярного коагулятора получены следующие результаты:

Хорошие результаты - у 121(95,2%) пациентов, (отсутствие клинических проявлений геморроидальной болезни). Удовлетворительные результаты - в 6(4,7%) случаях, (отсутствие клинических проявлений геморроидальной болезни, наличие наружных геморроидальных узлов). Неудовлетворительные результаты - выявлено не было, (рецидив заболевания).

Применение контролируемого биполярного коагулятора при геморроидэктомии у больных страдающих геморроем 3-4 стадии обеспечивает адекватный радикализм вмешательства и не приводит к увеличению числа поздних послеоперационных осложнений. И в 99,9% случаях позволяет добиться хороших и удовлетворительных результатов. Геморроидэктомия выполненная контролируемым биполярным коагулятором приводит к снижению интенсивности послеоперационного болевого синдрома и частоты дизурических явлений. Ни в одном наблюдении нами не выявлено возникновения спазма внутреннего сфинктера. Напротив, во всех случаях после геморроидэктомии отмечается снижение функционального состояния наружного и внутреннего сфинктеров. Следовательно, при выполнении геморроидэктомии нет необходимости в проведении дополнительной релаксации внутреннего сфинктера. По нашему мнению, снижению интенсивности болевого синдрома при выполнении геморроидэктомии аппаратом 1л§а8иге способствует минимальное повреждение тканей анального канала и анальных сфинктеров. Незначительное повреждающее воздействие аппаратом Ц§а8иге на подлежащие ткани приводит к сокращению сроков эпителизации послеоперационных ран. Применение контролируемого биполярного коагулятора при геморроидэктомии приводит к сокращению сроков социальной и трудовой реабилитации.

Геморроидэктомия аппаратом Ц§а5игс является операцией выбора у больных 3-4 стадией геморроя и можно рекомендовать новый метод для широкого внедрения в клиническую практику.

ВЫВОДЫ

1. Применение аппарата 1^а8иге при геморроидэктомии приводит к существенному снижению операционной травмы по сравнению с традиционным методом. После рассечения тканей аппаратом 1л§а8иге глубина коагуляционного слоя составляет в среднем 0,5±0,1мм. а при использовании монополярной электрокоагуляции - 2.5±0.5мм. При этом в подлежащих тканях после использовании аппарата 1^а8иге отсутствуют элементы некроза, а при электрокоагуляции - они носят стойкий характер.

2. Уменьшение операционной травмы при геморроидэктомии выполненной аппаратом Ыдавиге сопровояедается снижением интенсивности послеоперационного болевого синдрома и потребности в наркотических анальгетиках по сравнению с пациентами, перенесшими закрытую геморроидэктомшо (16.6±7.22мг 2% раствора промедола и 55,8±25,99мг, соответственно) (Р<0,05). По этим же причинам отмечено снижение частоты дизурических расстройств у пациентов основной группы по сравнению с контрольной группой 9,4% больных в основной группе, у 16,5° о пациентов перенесших закрытую геморроидэктомшо (Р<0.05).

3. В предоперационном периоде у 40.2° о больных 3-4 стадией геморроя определяются повышенные показатели внутрианального давления покоя и у 65.2% - волевого сокращения. Восстановление показателей внутрианального давления у больных основной группы происходит уже к 5 дню после операции, а у больных контрольной группы только к 15 дню. Независимо от способа геморроидэктомии во всех наблюдениях происходило снижение показателей внутрианального давления покоя и волевого сокращения вследствие перенесенной операционной травмы. Ни у одного больного не выявлено спазма внутреннего сфинктера в раннем послеоперационном периоде.

4. Клинико-цитологические исследования позволили выявить особенности течения раневого процесса при геморроидэктомии аппаратом 1л§а8иге Уменьшение продолжительности воспалительной реакции, слабо выраженная гистиоцитарная тканевая реакция, ранняя эпителизация и одновременное активное формирование рыхлой волокнистой соединительной ткани характерно для ран, заживающих по типу первичного натяжения. При этом отмечено отсутствие характерной для традиционной закрытой геморроидэктомии четкой последовательности фаз раневого процесса. Именно этим

объясняется наименьшая выраженность болевого синдрома после геморроидэктомии аппаратом 1^а8иге (минимальная глубина термического воздействия) и наибольшая интенсивность боли в течение первых дней после закрытой геморроидэктомии (фактор сдавление швами)

5. Сравнительное изучение непосредственных и отдаленных результатов показало, что геморроидэкгомия аппаратом 1лда8иго по сравнению с закрытой геморроидэктомии приводит к уменьшению частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений 1,8% и 2,1% соответственно, сокращает сроки реабилитации с 16,5±2,5 дней до 14,0±2,0 дней. Получено 95,2% хороших, 4,7% удовлетворительных результатов лечения геморроя с использованием аппарата Давите, метод может служить операцией выбора при хирургическом лечении геморроя 3-4 стадии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В начале геморроидэктомии аппаратом 1^а8иге дивульсия анальных жомов не выполняется.

2. Следует удалять внутренние геморроидальные узлы, а затем наружные, с оставлением кожно-слизистых перемычек не менее 0,5см и не более 1,0см.

3. Внутренние геморроидальные узлы целесообразнее удалять после предварительного прошивания сосудистой ножки.

4. Для создания адекватной протяженности коагуляционного слоя коагуляция проводится дважды с отступлением от предыдущего на 2\3 бранши зажима аппарата, а пересечение тканей выполняется исключительно по наружному краю образовавшегося «сварного» шва.

5. Во избежание риска развития сужения анального канала пальцевое исследование в послеоперационном периоде необходимо выполнять не реже чем каждые два дня до полного заживления послеоперационных ран, что связанно с одновременным развитием признаков репарации на фоне продолжающейся воспалительной реакции.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Благодарный Л.А., Шелыгин Ю.А., Хмылов Л.М., Соттаева В.Х. Бесшовная геморроидэктомия // Колопроктология - 2006.-№3(17).- С. 8-12.

2. Благодарный Л.А., Шелыгин Ю.А., Хмылов Л.М., Соттаева В.Х. Предварительные результаты бесшовной геморроидэктомии П Колопроктология.-2006.-№3(17). С. 3-5.

3. Хмылов Л.М., Соттаева В.Х. Анализ выраженности послеоперационного болевого синдрома у больных после бесшовной геморроидэктомии и геморроидэктомии традиционными способами // Сборник тезисов II Съезда колопроктологов России. - Уфа. -2007г.-С. 114-115.

4. Хмылов Л.М., Соттаева В.Х. Закрытая бесшовная геморроидэктомия // Сборник тезисов 29-ой конференции молодых ученных МГМСУ. - М. - 2007. С. 381-382.

5. Соттаева В.Х., Фролов С.А., Благодарный Л.А., Максимова Л.В.. Хмылов J1.M. Характер течения раневого процесса после аппаратной геморроидэктомии // Колопроктология -2007.-№4(22>- С. 9-14.

6. Благодарный Л.А., Соттаева В.Х. Применение детралекса в комплексном лечении геморроя // Колопроктология -2007.-№4(22)- С. 15-16.

7. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А., Максимова Л.В.. Хмылов Л.М., Соттаева В.Х. Сравнительная клинико-морфологическая характеристика послеоперационного периода после геморроидэктомии аппаратом LigaSure и ультразвуковым скальпелем // Анналы хирургии,- 2008.-№2- С. 63-68.

8. Frolov S.A., Blagodamy L.A., Maximova L.V., Sottaeva V.H. Ligasure and Harmonic Scalpel hemorrhoidectomy//Proktologia.— 2008 — Vol.9.—№1.— p 53

Подписано в печать 01.11.2008 г. Тираж 100 экз. Заказ № 2862 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел.: (495) 621-86-07 Факс: (495) 621-70-09 uww.allaprint.ru