Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем

Одним из наиболее распространенных заболеваний человека является геморрой. Геморроем страдает более 10% взрослого населения планеты, а удельный вес от общего числа колопроктологических заболеваний составляет 40%. По данным литературы каждый третий из этих пациентов нуждается в хирургическом лечении (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Ривкин B.JI. с соавт., 1994; Воробьев Г.И., 2001).

Пожалуй, ни одной проблеме в хирургии вообще и колопроктологии в частности не посвящено такого количества публикаций, как проблеме лечения геморроя. В настоящее время в литературе описано более 250 методов хирургического лечения геморроя. Благодаря внедрению в широкую клиническую практику новейших малоинвазивных способов лечения выполнение радикальной геморроидэктомии показано не более, чем у 30% всех больных геморроем (Воробьев Г.И. с соавт., 2002; Ривкин B.JL, Капуллер JI.JI., 2000; Abcarian Н., 2001; Kosorok Р., 2001).

Однако, несмотря на успешное применение консервативных и малоинвазивных методов они малоэффективны при запущенных формах геморроя так, как не воздействуют в полной мере на все патогенетические звенья этого заболевания. Поэтому «золотым стандартом» лечения III - IV стадии остается геморроидэктомия, направленная на ликвидацию трех основных геморроидальных узлов. Эта операция предложена Milligan Е., Morgan G. (1937), которые дали ей теоретическое обоснование, отработали методику и внедрили её в хирургическую практику. Однако из-за неудовлетворенности хирургов непосредственными результатами хирургического лечения методика постоянно совершенствовалась. Прежде всего, усилия направлены на уменьшение операционной травмы и снижение выраженности послеоперационного болевого синдрома.

В современной литературе нет единодушного мнения о причинах возникновения болевого синдрома после геморроидэктомии и путях его профилактики. В равной мере, отсутствует четкое представление о функциональном состоянии запирательного аппарата прямой кишки после геморроидэктомии и его взаимосвязь с послеоперационным болевым синдромом.

Распространено мнение, что причиной послеоперационных болей является спазм внутреннего сфинктера, который возникает после геморроидэктомии (Asfar S., 1988; Coskun А., 2001; Davies J., 2003; Galizia G., 2000; Ho Y., 1997; Mortensen P., 1987; Wasvary H., 2001). В связи с этим, предпринимались многочисленные попытки использовать хирургические или медикаментозные способы релаксации внутреннего сфинктера для улучшения непосредственных результатов лечения.

Вместе с тем, многие авторы считают, что причиной болевых ощущений является само оперативное вмешательство, выполняемое в богато иннервируемой зоне анального канала и анодерме (Ganio Е., 2001; Wexner S., 2001). По мнению Steven Wexner (2001) операционная травма влечет за собой местный отек, острую субклиническую инфекцию и воспаление.

Вместе с тем в литературе встречаются весьма противоречивые сведения о влиянии различных методов геморроидэктомии на выраженность болевого синдрома.

Так, с точки зрения I. Khubchandani et al. (2002), закрытая геморроидэктомия имеет преимущества перед открытой техникой Миллигана и Моргана, так как при ушивании ран сокращаются области анального канала, лишенные эпителиальной выстилки.

В то же время, по мнению Е. Ganio et al. (2001) сдавливание гладкомышечных волокон внутреннего сфинктера и слизистой в прошиваемой сосудистой ножке и краях раны, с развитием в последующем тканевой реакции на шовный материал является наиболее вероятной причиной болевого синдрома после закрытой геморроидэктомии.

При этом независимо от метода вмешательства, после геморроидэктомии у 34-41 % больных возникает выраженный болевой синдром, требующий неоднократного применения наркотических анальгетиков, у 15-24% -дизурические явления, приводящие к необходимости длительной медикаментозной стимуляции и катетеризации мочевого пузыря, у 2-10% -кровотечения. Гнойно-воспалительные осложнения возникают у 2-3% оперированных больных. В отдаленные сроки у 6-9 % оперированных формируются стриктуры анального канала, а у 1,8-4 % пациентов выявляется недостаточность анального сфинктера. Средний срок реабилитации после геморроидэктомии составляет не менее 4 недель (Благодарный JI.A., 1999; Дульцев Ю.В. с соавт., 1989; Arbman G., Krook Н., 2000). Несмотря на то, что геморроидэктомия расценивается большинством хирургов как радикальный способ лечения геморроя в течении 2-3 лет после вмешательства возврат заболевания отмечается в 1-3% наблюдений, спустя 10-12 лет - у 8,3% больных (Генри М., Свош М., 1988; Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., 2000; Accarpio G., 1992; CossmanB., 1993).

В последнее время в литературе появились публикации об успешном применении ультразвукового гармонического скальпеля при самых разнообразных операциях в хирургии и колопроктологии, в том числе и для хирургического лечения геморроя (Amaral J.F., 1996; Armstrong D. et al., 2002; Khan S., et al., 2002; Kusunoki M., 1999; Maruta F., 1999; McCarus S.D.,1996; Ramadan E., et al., 2002).

Ультразвуковой скальпель позволяет одномоментно коагулировать и рассекать ткани. При этом ультразвуковой скальпель оказался эффективнее привычных методов гемостаза. Так, монополярная электрокоагуляция позволяет эффективно коагулировать сосуды, диаметр которых не превышает 1 мм. Биполярные электрохирургические инструменты обхватывают сосуд с двух сторон, и способны коагулировать артерии и вены до 1,5 - 2 мм в диаметре (Каримов P.P., 1991; Bassi R., 1997; Marquez A., 1991; Seow Choen F., 1992).

Более крупные сосуды этим способом не могут быть надежно коагулированы. Ультразвуковой скальпель позволяет выполнить коагуляцию сосудов до Змм, а по некоторым данным до 5 мм в диаметре (Armstrong D. et al., 2002; McCains S.D., 1996). Глубина термического воздействия на подлежащие ткани не превышает 1,5мм, что гораздо меньше по сравнению с глубиной повреждения тканей под воздействием электрокоагуляции.

При этом отмечается значительное уменьшение интенсивности и продолжительности послеоперационного болевого синдрома, уменьшение сроков послеоперационной реабилитации пациентов (Amaral J.F., 1996; Armstrong D. et al., 2002; Chung CC et al., 2002; McCarus S.D., 1996).

Вместе с тем, данный метод только начал внедряться у больных страдающих геморроем и число клинических наблюдений, приведенных в рандомизированных исследованиях составляет от 14 до 29 больных (Armstrong D., et al.,2001; Chung C.C. et al.,2002; Khan S., et al.,2001; Tan J.J., Seow-Choen F.,2001; Ramadan E. et al., 2002).

Учитывая, что геморрой - одно из наиболее распространенных заболеваний человека, определение преимуществ и недостатков того или иного хирургического вмешательства при этом заболевании представляет собой актуальную научную и практическую задачу. Уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома делает оперативное вмешательство более привлекательным для больных и врачей, а сокращение сроков послеоперационной реабилитации без ущерба для радикализма операции при геморрое, поражающем людей в наиболее работоспособном возрасте, является важной социально-экономической проблемой.

Цель работы: определить возможность применения ультразвукового скальпеля при хирургическом лечении геморроя.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов геморроидэктомии, выполненной ультразвуковым скальпелем, а также традиционных закрытой и открытой геморроидэктомии.

2. При помощи патоморфологических методов оценить глубину термического воздействия ультразвукового скальпеля и электрокоагуляции на ткани при геморроидэктомии.

3. Изучить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки у больных, перенесших геморроидэктомию и установить корреляцию между показателями тонуса внутреннего сфинктера и интенсивностью послеоперационного болевого синдрома.

4. При помощи цитологических методов провести сравнительное изучение течения раневого процесса после геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем, а также традиционных закрытой и открытой геморроидэктомии и установить корреляцию между выраженностью воспалительной реакции и интенсивностью послеоперационного болевого синдрома.

5. Оценить отдаленные результаты лечения после геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем, закрытой и открытой геморроидэктомии.

Научная новизна:

Нами установлено, что до операции при геморрое 3-4 стадии у 40,2% больных отмечается повышение внутрианального давления покоя, а у 65,2% пациентов - повышение внутрианального давления волевого сокращения, что свидетельствует о гипертрофии мышечной ткани внутреннего и наружного сфинктеров, как компенсаторной реакции на длительно существующий симптом выпадения внутренних геморроидальных узлов (при 3 стадии геморроя - 10,8±4,4 лет, при 4 стадии - 18,4±6,5 лет). Установленный нами факт возвращения показателей внутрианального давления к исходному уровню после заживления послеоперационных ран свидетельствует, что внутрианальное давление прежде всего зависит от сократительной способности сфинктеров, а не от наличия или отсутствия кавернозной ткани. Также этот факт является дополнительным аргументом в пользу развивающейся гипертрофии мышечной ткани анальных сфинктеров при 3-4 стадиях геморроя.

Результаты проведенного исследования позволили уточнить патогенез болевого синдрома после геморроидэктомии. При этом установлено, что боли не связаны со спазмом внутреннего сфинктера, поскольку независимо от способа геморроидэктомии у всех обследованных больных в раннем послеоперационном периоде происходит выраженное снижение показателей давления в анальном канале как в состоянии покоя, так и волевого сокращения. Ни у одного из обследованных в раннем послеоперационном периоде больных не выявлено спазма внутреннего сфинктера и не обнаружено корреляции между интенсивностью болевого синдрома и показателями тонуса внутреннего сфинктера.

Вместе с тем установлена прямо пропорциональная связь между интенсивностью болевого синдрома и выраженностью воспалительной раневой реакции. Таюке установлена взаимосвязь между выраженностью воспалительной реакции и, соответственно, интенсивностью болевого синдрома и глубиной термического поражения тканей. Так, глубина коагуляционного некроза составляет 0,5±0,1мм после применения ультразвукового скальпеля и 2,5±0,5мм после использования электрокоагуляции. Соответственно, после ультразвуковой геморроидэктомии отмечена наименьшая интенсивность боли по сравнению с открытой и закрытой геморроидэктомией.

Вместе с^ тем, единственным возможным объяснением более выраженного болевого синдрома в первые 3 дня после закрытой геморроидэктомии по сравнению с типичной открытой геморроидэктомией может служить сдавление тканей наложенными швами.

Также доказано, что уменьшение глубины термического поражения тканей при использовании ультразвукового скальпеля приводит к сокращению сроков эпителизации послеоперационных ран по сравнению с открытой геморроидэктомией, выполненной с применением монополярной электрокоагуляции.

Практическая значимость работы:

Метод ультразвуковой геморроидэктомии позволяет уменьшить выраженность послеоперационного болевого синдрома, в 2-2,5 раза снизить потребность больных в наркотических анальгетиках по сравнению с больными перенесшими традиционные закрытую и открытую геморроидэктомию.

Меньшая выраженность послеоперационного болевого синдрома после ультразвуковой геморроидэктомии приводит к сокращению частоты дизурических явлений по сравнению с пациентами, перенесшими открытую и закрытую геморроидэктомию.

Применение ультразвукового скальпеля приводит к значительному сокращению продолжительности вмешательства по сравнению с традиционными закрытой и открытой геморроидэктомией (18,0±3,0 мин., 40,0±9,0 мин., 32,0±7,0 мин., соответственно) (Р<0,05) и способствует увеличению пропускной способности операционной.

Применение ультразвукового скальпеля при выполнении геморроидэктомии позволяет снизить сроки восстановления социальной и трудовой активности с 21±3,0 дней до 13±1,5 дня по сравнению с традиционной открытой геморроидэктомией.

На защиту выносятся следующие положения:

1. После геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем отмечается достоверное снижение интенсивности болевого синдрома в 2 раза по сравнению с традиционными способами геморроидэктомии.

2. Глубина коагуляционного некроза составляет 0,5±0,1мм после применения ультразвукового скальпеля и 2,5±0,5мм после использования монополярной электрокоагуляции.

3. В послеоперационном периоде у всех больных, перенесших геморроидэктомию, происходит снижение давления в анальном канале в состоянии покоя и волевого сокращения. Спазм внутреннего сфинктера не обнаружен в раннем послеоперационном периоде ни у одного из обследованных больных.

4. Ведущее значение в патогенезе болевого синдрома имеет глубина термического поражения тканей, выраженность развившейся воспалительной реакции, а также сдавление тканей наложенными швами.

5. Снижению интенсивности болевого синдрома при выполнении геморроидэктомии способствует минимальное повреждение тканей анального канала и анальных сфинктеров.

6. Сокращение сроков заживления послеоперационных ран после геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем по сравнению с типичной открытой геморроидэктомией, выполняемой монополярным электрокоагулятором, прежде всего, связано с меньшей глубиной термического повреждения подлежащих тканей ультразвуковым скальпелем по сравнению с электрокоагуляцией.

7. Минимальное повреждающее воздействие ультразвукового скальпеля на подлежащие ткани приводит к сокращению сроков восстановления социальной и трудовой активности. Это связано в первую очередь с минимальной выраженностью болевого синдрома у больных основной группы.

Приношу свою искреннюю благодарность за возможность выполнения данной работы в Государственном Научном Центре колопроктологии его директору академику Российской Академии Медицинских наук, Заслуженному деятелю науки РФ, Лауреату Государственных Премий и Премии Правительства РФ, профессору Геннадию Ивановичу Воробьёву.

Выражаю свою искреннюю признательность научному руководителю работы Лауреату Премии Правительства РФ, профессору Юрию Анатольевичу Шелыгину за постоянную помощь в проведении этой работы.

Считаю своим долгом выразить слова глубокой благодарности коллективу 2-го клинического отделения, сотрудникам лаборатории патоморфологии и патофизиологии. Сердечная признательность автора всему коллективу ГНЦ колопроктологии, содействовавшему в проведении исследования.

выводы

1. Применение ультразвукового скальпеля при выполнении геморроидэктомии приводит к существенному снижению операционной травмы по сравнению с традиционными методами. Так, после рассечения тканей ультразвуковыми ножницами глубина коагуляционного некроза составляет в среднем 0,5±0,1мм, а при использовании монополярной электрокоагуляции - 2,5±0,5мм. При этом термическое повреждение в подлежащих зоне некроза тканях при использовании ультразвукового скальпеля носят обратимый характер, а при применении электрокоагуляции -необратимый.

2. Уменьшение операционной травмы при «ультразвуковой» геморроидэктомии сопровождается снижением интенсивности послеоперационного болевого синдрома и потребности в наркотических анальгетиках по сравнению с пациентами, перенесшими закрытую и открытую и открытую геморроидэктомию (18,6±8,42мг 2% раствора промедола и 55,6±25,89мг, 44,5±20,12мг, соответственно) (Р<0,05). По этим же причинам отмечено снижение частоты дизурических явлений у пациентов основной группы по сравнению с контрольными группами (8,0% и 22,7%, 17,5%) (Р<0,05).

3. Восстановление показателей внутрианального давления к исходному повышенному уровню после заживления послеоперационных ран свидетельствует о гипертрофии мышечной ткани анальных сфинктеров, развившейся вследствие компенсаторной реакции на длительно существующее выпадение внутренних геморроидальных узлов.

4. Результаты проведенных физиологических исследований запирательного аппарата прямой кишки позволили уточнить патогенез болевого синдрома после геморроидэктомии и доказать отсутствие корреляции между интенсивностью боли и показателями давления в анальном канале. Ни у одного больного не выявлено спазма внутреннего сфинктера в раннем послеоперационном периоде. Независимо от способа геморроидэктомии, во всех наблюдениях происходило снижение показателей внутрианального давления покоя и волевого сокращения вследствие перенесенной операционной травмы.

5. Ведущее значение в патогенезе болевого синдрома имеет глубина термического поражения тканей, выраженность развившейся воспалительной реакции, а также сдавление тканей наложенными швами. Именно этим объясняется наименьшая выраженность болевого синдрома после ультразвуковой геморроидэктомии (минимальная глубина термического воздействия), а также наибольшая интенсивность боли в течение первых 3 дней после закрытой геморроидэктомии (фактор сдавления швами) и с 6 по 15 день после открытой геморроидэктомии (фактор воспаления).

6. Открытая геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем по сравнению с традиционными закрытой и открытой геморроидэктомией приводит к уменьшению частоты ранних послеоперационных осложнений, сокращает сроки реабилитации с 21,0±3,0 дней до 13,0±1,5 дней по сравнению с традиционной открытой геморроидэктомией и может служить операцией выбора при геморрое 3-4 стадии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем выполняется без дивульсии анальных жомов.

2. Наружные и внутренние геморроидальные узлы следует удалять единым блоком снаружи внутрь.

3. Для минимизации термического воздействия на ткани рассечение кожи в области основания удаляемого наружного геморроидального узла производится острой кромкой титанового лезвия в режиме резания. Удаление наружных и внутренних геморроидальных узлов осуществляется единым блоком в режимах коагуляции тупой поверхностью (не менее 10 секунд) и резания, что обеспечивает надежный гемостаз при минимальном термическом воздействии на подлежащие ткани.

4. Для создания адекватной протяженности коагуляционного слоя пересечение сосудистой ножки производится исключительно в режиме коагуляции широкой поверхностью титанового лезвия.

5. Во избежание рецидива заболевания и снижения риска развития сужения анального канала в позднем послеоперационном периоде при так называемом «циркулярном» геморрое ширина оставляемых кожно-слизистых перемычек при геморроидэктомии должна быть не менее 0,5см и не более 1,0см.