Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение контролируемой биополярной коагуляции в лечени геморроя

Актуальность проблемы. Геморрой является заболеванием, наиболее часто встречающимся в практике колопроктологов. По данным литературы его распространенность составляет приблизительно 130-145 случаев на 1000 взрослого населения (Артюхин A.C., Воробьев Г.И. с соавт., Godeberg Р, 1993). Данная патология не только причиняет беспокойство, существенно снижающее качество жизни пациентов, что может явиться причиной временной нетрудоспособности у лиц среднего возраста. Кроме того, геморрой характеризуется возможностью развития различных осложнений, которые в свою очередь, могут приводить к выраженным нарушениям общего состояния пациентов, например, к тяжелой постгеморрагической анемии. В настоящее время существуют десятки фармакологических препаратов, применяемых для консервативного лечения геморроя, однако у 20-35% больных возникает необходимость в хирургическом лечении. Отечественными и зарубежными ученными разрабатываются и внедряются в клиническую практику способы лечения геморроя, использующие высокотехнологические достижения современной медицинской техники, позволяющие добиться более лучших результатов хирургического лечения геморроя по сравнению с традиционными вмешательствами.

Золотым стандартом» хирургического лечения геморроя является способ геморроидэктомии, предложенный в 1937 году Миллиганом и Морганом. Суть вмешательства заключается в иссечении геморроидальных узлов на 3, 7 и 11 часах по условному циферблату снаружи внутрь с перевязкой их сосудистых ножек. В настоящее время данное хирургическое вмешательство выполняется в разных модификациях. Несмотря на то, что разработано несколько вариантов геморроидэктомии по Миллигану-Моргану, принципиальным является вопрос завершения операции, который остается актуальным, и по сей день. Так называемая открытая геморроидэктомия подразумевает под собой оставление ран в анальном канале не ушитыми, в то время как в ходе закрытой геморроидэктомии производится восстановление слизистой анального канала кетгутовыми швами. Число сторонников открытой и закрытой геморроидэктомии примерно одинаково и составляет 42% и 58% соответственно [35,47,56]. При этом первый вариант привлекает меньшей продолжительностью вмешательства и менее выраженным болевым синдромом, а второй — уменьшением сроков заживления послеоперационных ран.

В то же время, вопрос выраженности послеоперационного болевого синдрома и сроков1 нетрудоспособности в зависимости от той или иной модификации выполненного оперативного вмешательства остается весьма актуальным и до настоящего времени является предметом научных исследований.

Развитие современных технологий позволило рассматривать возможность применения различных физических воздействий при использовании высоких технологий на ткани в ходе разного рода хирургических вмешательств, в том числе в колопроктологии. Применение монополярной электрокоагуляции для рассечения тканей и гемостаза уже много лет широко используется в хирургии и, в частности, облегчает выполнение разных вариантов геморроидэктомии. В то же время, термическое поражение тканей ограничивает использование электрокоагуляции и побуждает к поиску более щадящих видов физического воздействия.

В последние годы возрос интерес к методу рассечения тканей с одновременной коагуляцией сосудов посредством гармонического ультразвукового скальпеля [49]. Суть работы прибора сводится к тому, что на лезвие рабочей насадки подаются высокочастотные ультразвуковые колебания, вызывающие механическое разрезание тканей, кавитацию и термическое воздействие. В мире так же разрабатываются методики геморроидэктомии, включающие применение аргонового скальпеля, СОг-лазера, радиохирургического аппарата «Зш^кгоп» и др. [40].

Несмотря на обилие современных методик геморроидэктомии, предложенная в 30-х годах прошлого века операция по Миллигану-Моргану в разных модификациях продолжает успешно конкурировать с вышеописанными вмешательствами, оказываясь, порой предпочтительнее последних, а некоторыми авторами рассматривается едва ли не как единственный рациональный метод радикальной операции у больных геморроем (B.JI. Ривкин, A.C. Бронштейн, С.Н. Файн, 2001 - Arbman G., KrookH., Haapaniemi S. 2000).

После радикальной геморроидэктомии могут встречаться различные осложнения. У 11,4 % пациентов возникает выраженный болевой синдром, у 1,7% - кровотечения, у 24,7% дизурические расстройства, а у 2,3% - гнойно-воспалительные осложнения. В отдаленные сроки у 2,4% оперированных пациентов формируются стриктуры анального канала, а у 1,8% пациентов выявляется недостаточность анального сфинктера. Немаловажным обстоятельством является значительный срок временной нетрудоспособности после геморроидэктомии, который составляет в среднем не менее 4 недель (Дульцев Ю.В. с соавт. 1989 г., Благодарный JI.A. 1999 г.)

В последнее время в литературе появились сообщения о возможности выполнения геморроидэктомии аппаратом LigaSure [46,54]. В приборе использован принцип биполярной коагуляции высокочастотным электрическим током с системой обратной связи, обеспечивающей регулируемое воздействие на ткани. В тканях, помещенных между браншами рабочей части аппарата, происходит заваривание сосудов диаметром до 7 мм за счет денатурации белка и образование плотной коллагеновой массы. Работа прибора характеризуется высоким быстродействием, надежностью коагуляции, незначительным боковым термическим воздействием, что определило широкое его использование при различных хирургических вмешательствах.

Интерес мировой медицинской общественности к новой методике подтверждается большим числом публикаций на эту тему (Сажин В.П., 2003;

Юшкин A.C., 2003; Тимербулатов В.М., 2003; Franklin EJ, 2003; Chung YC, 2003; Palazzo FF, 2002; Thorbeck CV, 2002; Milito G, 2002; Jayne DG, 2002; Webster S., 2001). Исследователи проводили сравнение результатов геморроидэктомии выполненной аппаратом LigaSure с традиционными вмешательствами (закрытая и открытая геморроидэктомия). При этом, обычно учитывались длительность вмешательства, интенсивность послеоперационного болевого синдрома, количество потребовавшихся анальгетиков, частота послеоперационных осложнений, продолжительность пребывания пациента в клинике после операции. Кроме других параметров, Milito et al. (2002) включил в свое исследование сроки заживления ран [61,64,65]. Результаты опубликованных исследовательских работ не однозначны и требуют осмысления.

Сравнительно небольшой мировой опыт применения метода, отсутствие объективных данных о функциональных результатах операции и сравнительного анализа, позволяет считать актуальным изучение преимуществ и недостатков геморроидэктомии аппаратом LigaSure, с тем, чтобы определить место данной методики в лечении геморроя.

Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения геморроя.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов геморроидэктомии, выполненной аппаратом LigaSure и закрытой геморроидэктомии.

2. Оценить глубину термического воздействия аппарата LigaSure и электрокоагуляции на ткани при геморроидэктомии.

3. Изучить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки у больных, перенесших геморроидэктомию и изучить корреляцию между показателями тонуса внутреннего сфинктера и интенсивностью послеоперационного болевого синдрома.

4. Провести сравнительное цитологическое изучение течения раневого процесса после геморроидэктомии выполненной аппаратом 1л§а8иге, а также закрытой геморроидэктомии и изучить корреляцию между выраженностью воспалительной реакции и интенсивностью послеоперационного болевого синдрома.

5. Оценить отдаленные результаты лечения после геморроидэктомии выполненной аппаратом 1Л§а8иге и закрытой геморроидэктомией.

Научная новизна:

Нами изучено течение раневого процесса при различных видах геморроидэктомии. Установлена связь между интенсивностью болевого синдрома и выраженностью воспалительной раневой реакции. Выявлена взаимосвязь между выраженностью воспалительной реакции, интенсивностью болевого синдрома и глубиной термического поражения тканей. Глубина коагуляционного некроза составляет 2,5±0,5мм после применения аппарата 1Л§а8иге и 0,5±0,1мм после использования электрокоагуляции. Соответственно, после геморроидэктомии аппаратом 1л§а8иге отмечена наименьшая интенсивность боли по сравнению с закрытой геморроидэктомией.

Доказано, что уменьшение глубины термического поражения тканей при использовании аппарата 1л§а8иге приводит к сокращению сроков эпителизации послеоперационных ран и их цитологическая картина соответствует ранам, заживающим первичным натяжением. В то же время, раны после закрытой геморроидэктомии, выполненной с применением монополярной электрокоагуляции, заживают вторичным натяжением.

Установлено, что боль не связана со спазмом внутреннего сфинктера, поскольку независимо от способа геморроидэктомии у всех обследованных больных в раннем послеоперационном периоде происходит выраженное снижение показателей давления в анальном канале, как в состоянии покоя, так и волевого сокращения. Ни у одного из обследованных в раннем послеоперационном периоде больных не выявлено спазма внутреннего сфинктера и не обнаружено корреляции между интенсивностью болевого синдрома и показателями тонуса внутреннего сфинктера.

Установлено, что до операции при геморрое 3-4 стадии у 39,2% больных отмечается повышение внутрианального давления покоя, а у 55,2% пациентов - повышение внутрианального давления волевого сокращения, что свидетельствует о гипертрофии мышечной ткани внутреннего и наружного сфинктеров, как компенсаторной реакции на длительно существующий симптом выпадения внутренних геморроидальных узлов (при 3 стадии геморроя - 10,8±4,4 лет, при 4 стадии - 18,4±6,5 лет). Факт возвращения показателей внутрианального давления к исходному уровню после заживления послеоперационных ран свидетельствует, что внутрианальное давление, прежде всего, зависит от сократительной способности сфинктеров, а не от наличия или отсутствия кавернозной ткани. Этот же факт является дополнительным аргументом в пользу развивающейся гипертрофии мышечной ткани анальных сфинктеров при 3-4 стадиях геморроя.

Практическая значимость работы:

Применение аппарата 1л§а8иге приводит к значительному сокращению продолжительности вмешательства по сравнению с традиционной закрытой геморроидэктомией (14,0±3,0мин., 40,0±9,0) (Р<0,05).

Использование в практической деятельности разработанной техники геморроидэктомии аппаратом 1л§а8иге позволяют значительно снизить частоту осложнений геморроидэктомии в сравнении с традиционными способами.

Результаты проведенного исследования указывают, что выполнение геморроидэктомии аппаратом , LigaSure, не увеличивает числа интраоперационных и послеоперационных осложнений при отсутствии увеличения продолжительности и травматичности оперативного вмешательства.

Применение аппарата 1л§а8иге при выполнении геморроидэктомии позволяет снизить сроки восстановления социальной и трудовой активности с 21±3,0 дней до 13±1,5 дня по сравнению с закрытой геморроидэктомией.

На защиту выносятся следующие положения:

1. После геморроидэктомии аппаратом Г^аБиге отмечается достоверное снижение интенсивности болевого синдрома в 2 раза по сравнению с закрытой геморроидэктомии.

2. Глубина коагуляционного некроза составляет 0,5±0,1мм после применения аппаратом Г^аБиге и 2,5±0,5мм после использования монополярной электрокоагуляции.

3. В послеоперационном периоде у всех больных, перенесших геморроидэктомию, происходит снижение давления в анальном канале в состоянии покоя и волевого сокращения. Спазм внутреннего сфинктера не выявлен в раннем послеоперационном периоде ни у одного из обследованных больных.

4. Существенное значение в патогенезе болевого синдрома имеет глубина термического поражения тканей, выраженность развившейся воспалительной реакции, а также сдавление тканей наложенными швами.

5. Снижению интенсивности болевого синдрома при выполнении геморроидэктомии способствует минимальное повреждение тканей анального канала и анальных сфинктеров, и соответственно менее выраженный характер тканевой воспалительной реакции.

6. Минимальное повреждающее воздействие аппарата Г^аБиге на подлежащие ткани приводит к сокращению сроков восстановления социальной и трудовой активности. Это связано, в первую очередь, с меньшей выраженностью болевого синдрома у больных основной группы и более быстрой эпителизацией послеоперационных ран.

Результаты работы доложены и обсуждены:

На научных конференциях ФГУ ГНЦ Колопроктологии в 2005 - 2008 годах: на симпозиумах «Геморрой», «30 лет кафедре колопроктологии», на международном съезде колопроктологов «Прага 2007г», XII центральном Европейском конгрессе колопроктологов г. Москва 2008г.

Результаты исследования опубликованы:

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, все в ведущих рецензируемых научных журналах. t

Внедрение результатов исследования:

Высокотехнологичный метод геморроидэктомии аппаратом LigaSure при хирургическом лечении геморроя 3-4 стадии широко применяется в клинической практике Государственного научного центра колопроктологии, результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры Российской медицинской академии последипломного образования и в центральном военном медицинском госпитале имени A.B. Вишневского.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на русском языке, на 105 страницах машинописного текста, и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 16 таблицами. Указатель литературы содержит 102 источника, из которых 34 отечественных и 68 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Применение аппарата 1^а8иге при геморроидэктомии приводит к существенному снижению операционной травмы по сравнению с традиционным методом. После рассечения тканей аппаратом 1л§а8иге глубина коагуляционного слоя составляет в среднем 0,5±0,1мм, а при использовании монополярной электрокоагуляции - 2,5±0,5мм. При этом в подлежащих тканях после использовании аппарата 1^а8иге отсутствуют элементы некроза, а при электрокоагуляции - они носят стойкий характер.

2. Уменьшение операционной травмы при геморроидэктомии выполненной аппаратом 1л§а8иге сопровождается снижением интенсивности послеоперационного болевого синдрома и потребности в наркотических анальгетиках по сравнению с пациентами, перенесшими закрытую геморроидэктомию (16,6±7,22мг 2% раствора промедола и 55,8±25,99мг, соответственно) (Р<0,05). По этим же причинам отмечено снижение частоты дизурических расстройств у пациентов основной группы по сравнению с контрольной группой 9,4% больных в основной группе, у 16,5% пациентов перенесших закрытую геморроидэктомию (Р<0,05).

3. В предоперационном периоде у 40,2% больных 3-4 стадией геморроя определяются повышенные показатели внутрианального давления покоя и у 65,2% - волевого сокращения. Восстановление показателей внутрианального давления у больных основной группы происходит уже к 5 дню после операции, а у больных контрольной группы только к 15 дню. Независимо от способа геморроидэктомии во всех наблюдениях происходило снижение показателей внутрианального давления покоя и волевого сокращения вследствие перенесенной операционной травмы. Ни у одного больного не выявлено спазма внутреннего сфинктера в раннем послеоперационном периоде.

4. Клинико-цитологические исследования позволили выявить особенности течения раневого процесса при геморроидэктомии аппаратом 1л§а8иге. Уменьшение продолжительности воспалительной реакции, слабо выраженная гистиоцитарная тканевая реакция, ранняя эпителизация и одновременное активное формирование рыхлой волокнистой соединительной ткани характерно для ран, заживающих по типу первичного натяжения. При этом отмечено отсутствие характерной для традиционной закрытой геморроидэктомии четкой последовательности фаз раневого процесса. Именно этим объясняется наименьшая выраженность болевого синдрома после геморроидэктомии аппаратом 1^а8иге (минимальная глубина термического воздействия) и наибольшая интенсивность боли в течение первых дней после закрытой геморроидэктомии (фактор сдавление швами).

5. Сравнительное изучение непосредственных и отдаленных результатов показало, что геморроидэктомия аппаратом 1л§а8иге по сравнению с закрытой геморроидэктомии приводит к уменьшению частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений 1,8% и 2,1% соответственно, сокращает сроки реабилитации с 1б,5±2,5 дней до 14,0±2,0 дней. Получено 95,2% хороших, 4,7% удовлетворительных результатов лечения геморроя с использованием аппарата 1^а8иге, метод может служить операцией выбора при хирургическом лечении геморроя 3-4 стадии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В начале геморроидэктомии аппаратом 1^а8иге дивульсия анальных жомов не выполняется.

2. Следует удалять внутренние геморроидальные узлы, а затем наружные, с оставлением кожно-слизистых перемычек не менее 0,5-1,0см.

3. Целесообразнее внутренние геморроидальные узлы удалять после предварительного прошивания сосудистой ножки.

4. Для создания адекватной протяженности коагуляционного слоя коагуляция проводится дважды с отступлением от предыдущего на 2\3 бранши зажима аппарата, а пересечение тканей выполняется исключительно по наружному краю образовавшегося «сварного» шва.

5. Во избежание риска развития сужения анального канала пальцевое исследование в послеоперационном периоде необходимо выполнять не реже чем каждые два дня до полного заживления послеоперационных ран, что связанно с одновременным развитием признаков репарации на фоне продолжающейся воспалительной реакции.