Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оценка качества жизни после геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем и стандартными методами

На правах рукописи

Андреев Андрей Владимирович

Оценка качества жизни после геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем и стандартными методами

14.01.17-Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005561816

Москва 2015

005561816

Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской федерации

Научный руководитель:

Липницкий Евгений Михайлович - доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Дибиров Магомед Дибирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Олейников Павел Николаевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России Ведущая организация:

Федеральное Государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « ¿X?» д2015 г. ъ-//) часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.03 ГБОУ ВПО «Первый московский медицинский университет им. И.М, Сеченова» (119991, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГБОУ ВПО «Первый Московский

медицинский университет им. И.М, Сеченова» (117997, Москва, Нахимовский

проспект, д.49) и на сайте «Первый МГМУ имени И.М.Сеченова» (www.mma.ru').

Автореферат разослан «/У» р' С'Ш {Тр12015 г.

/

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Геморрой - часто встречающаяся патология, распространенность которой точно неизвестна, так как многие заболевания прямой кишки и перианальной области ошибочно относятся врачами и пациентами к проявлениям геморроя. Распространенность этого состояния среди всех возрастных групп составляет от 10 до 15%, причем пик (более 20%) приходится на возраст 45-65 лет (Сажин В.П.,2003). Распространенность заболевания между полами примерно равна, однако мужчины чаще обращаются к врачам с жалобами на симптомы геморроя (Воробьев Г.И. 2002).

Геморроидэктомия - наиболее эффективный метод лечения для геморроя 3-4 стадии. К настоящему времени в литературе имеются сведения более чем о 250 способах хирургического лечения геморроя (Аминев A.M., 1971, Воробьев Г.И., 2002).Ни при какой другой патологии толстой кишки не предложено такое разнообразие оперативных вмешательств, что является в определенной степени отражением неудовлетворенности результатами хирургического лечения и отсутствием какого-либо одного метода, полностью лишенного недостатков.

Наиболее распространенным в нашей стране методом геморроидэктомии в настоящее время является операция Миллигана-Моргана, предложенная в 1937 году. Операция заключается в иссечении трех основных коллекторов кавернозной ткани подслизистого слоя дистапыюй части прямой кишки с прошиванием сосудистой ножки, при этом узлы удаляются вместе с покрывающими их тканями. Выделяют «открытую» п «закрытую» модификации данной операции:

> При «открытой» геморроидэктомии раневые поверхности анального канала остаются открытыми и заживают вторичным натяжением.

> При «закрытой» геморроидэктомии послеоперационные раны слизистой и перианальной кожи ушивают наглухо по всей длине наложением узловых кетгутовых швов с захватом кожно-слизистых краев и дна каждой раны.

Отрицательной стороной обоих методов является наличие культей сосудистых ножек геморроидальных узлов, выступающих в просвет прямой кишки. С наличием культей связывается риск кровотечений при соскальзывании с них лигатуры. Их травмирование усугубляет болевой синдром при дефекации. Некроз культей может вызвать воспалительные осложнения в послеоперационном периоде, вплоть до

развития острого послеоперационного парапроктита. Стремление к радикальности геморроидэктомии зачастую приводит к обширному рубцеванию анального канала и его стенозу, что значительно осложняет жизнь больного и его дальнейшую реабилитацию.

Таким образом, улучшение качества жизни после геморроидэктомии путем совершенствования способов оперативного лечения является одной из актуальных проблем хирургии.

Цель исследования: Улучшение результатов оперативного лечения больных с геморроем.

Задачи исследования:

> Оценить эффективность геморроидэктомии с применением ультразвукового скальпеля по сравнению с другими методами.

> Изучить изменения макро и микроциркуляции в области оперативного вмешательства при применении ультразвукового скальпеля Оценить эффективность применения ультразвукового скальпеля, основываясь на изучении микроциркуляции в области анального канала в динамике.

> Проследить непосредственные и отдаленные осложнения после геморроидэктомии с применением ультразвукового скальпеля.

> Проследить сроки послеоперационной и трудовой реабилитации пациентов после геморроидэктомии обычным способом и после геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем.

> Сравнить качество жизни после геморроидэктомии обычным способом и после геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем.

Научная новизна: в данной работе впервые была дана оценка качества жизни в отдаленном периоде после геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем. Впервые использовался метод ультразвуковой допплеровской флоуметрии аппаратом Минимакс Допплер К для оценки микроциркуляции в области операции в раннем послеоперационном и в отдаленном периодах, для диагностики в каждом клирическом случае количества геморроидальных артерий, подходящих к геморроидальным узлам для радикализации оперативного вмешательства и профилактики интра- и послеоперационного кровотечения. Показано достоверное

улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения ультразвуковым скальпелем.

Научно-практическая значимость данного исследования заключается в том, что качество жизни после геморроидэктомии исследовано в периоде, когда заканчивается окончательное формирование тканевой и функционачыюй структуры анального отдела прямой кишки, и когда проявляются достоинства и недостатки выбранного метода, влияющие на процесс трудовой и социальной реабилитации. Практическое значение имеет индивидуальная диагностика количества и локализации геморроидальных артерий, подходящих к трем основным геморроидальным узлам, что позволяет в процессе операции повысить радикальность, и избежать в большинстве случаев кровотечение.

Положения выносимые на защиту:

Геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем:

> радикальный метод лечения геморроя.

> уменьшает количество послеоперационных осложнений.

> уменьшает время трудовой реабилитации.

> позволяет улучшить качество жизни после геморроидэктомии в отдаленном периоде.

Апробация работы. Апробация работы проведена на заседании кафедры хирургии медико-профилактического факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М, Сеченова 6 декабря 2013 года. Личный вклад автора. Автор непосредственно участвовал в выборе направления исследования и анализе его результатов. A.B. Андреевым разработан план и методика исследований. Анализ литературных данных, материалов исследований и обработка полученных данных проведены лично A.B. Андреевым. Автор лично осуществлял предоперационную подготовку пациентов, проводил оперативное лечение геморроя и наблюдение пациентов в послеоперационном периоде.

Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки цели и задач, их реализации, до обобщения полученных результатов и внедрения их в практику.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работ, 2 из которых в журналах, включенных в перечень ведущих периодических изданий ВАК РФ.

Соответствие паспорту научной специализации. Диссертация соответствует паспорту специализации 14.01.17 - хирургия. Хирургия - область медицинской науки, изучающая заболевания и повреждения, в которых важнейшее значение приобретают методы кровавого и бескровного оперативного вмешательства. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 страницах машинописи, состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 174 источника (в том числе 141 иностранный). Иллюстративный материал включает 13 рисунков, 18 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Характеристика клинического материала

Нами проведено наблюдение 196 больных, оперированных в Городской клинической больнице № 71 Департамента здравоохранения г. Москвы и Раменской центральной районной больнице в период с августа 2008 по август 2013 года. Из 196 больных хроническим геморроем у 104 пациентов была проведена геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем (I группа), у 92 - выполнена закрытая стандартная геморроидэктомия (II группа).

Обследование всех больных хроническим геморроем проводилось по единой схеме с учетом половой принадлежности, возраста, длительности и стадии заболевания, наличия сопутствующих колопроктологических и соматических заболеваний.

Исследуема группа включала: мужчин 117 (59,7%), женщин - 79 (40,3%). Возрастной интервал составил от 18 до 68 лет (таблица №1). В 1-ой группе средний возраст составлял 48,2±11,87 лет, во II группе - 43,96±11,24. Наибольшее количество больных было в возрасте от 31 до 40 (26%), и от 41 до 50 лет (34,2%)(таблица №1). Данные возрастные рамки соответствует наиболее активному трудоспособному периоду жизни.

Возраст Пол Число больных

I группа II группа Всего Процент

Муж. Жен. Муж. Жен.

До 20 2 1 1 1 5 2,6%

21-30 7 5 6 4 22 11,2%

31-40 16 11 14 10 51 26%

41-50 21 14 19 13 67 34,2%

51-60 11 8 10 7 36 18,4%

61-70 5 3 5 2 15 7,6%

ИТОГО 62 42 55 37 196 100%

Анализ длительности заболевания в обеих группах свидетельствует, что в основном были оперированы пациенты, длительно страдающие геморроем (таблица

№2).

Таблица №2.Длительность заболевания больных геморроем

Длительность заболевания Количество больных Р Общее количество Процент

1гр. (п=104) Игр. (п=92)

1 год 5 4 0,891 9 4,6%

2-4 года 17 15 0,813 32 16,3%

5-9 лет 56 50 0,862 106 54,1%

10-20 лет 26 23 0,743 49 25%

ИТОГО 104 92 196 100%

Продолжительность заболевания была различной и находилась в диапазоне от 1 до 20 лет, в среднем 7,5±5,73. Подавляющее число пациентов, 155 (79,3%), были прооперированы через 5 лет и более от начала заболевания.

1-ая группа

2-я группа

fci III стадия >

геморроя l --кг* \

8 IV стадия 4"

геморроя .

Рисунок №1 .Распределение пациентов обеих групп по стадиям Анализируемая группа больных имела типичную симптоматику, характерную для Ш-й и IV-й стадий геморроя (таблица №3).

Ведущим симптомом у оперированных больных было выпадение геморроидальных узлов, зафиксированное в 196 (100%) случаях. Кровотечение из анального отверстия отмечали у 173 (88,3%) пациентов, боли в перианальной области у 74 (37,8%), перианальный зуд - у 63 (32,1%). Рецидивирующие тромбозы возникали у 15 (7,7%) пациентов.

Таблица№3.Осложнения хронического геморроя

Осложнение Количество пациентов Общ.%

1гр. (п=104) Игр. (п=92)

Абс.(р<0,05) %(р<0,05) Абс.(р<0,05) %(р<0,05)

Выпадение геморроидальных узлов 104 100% 92 100% ¡00%

Выделение крови из заднего прохода 90 86,5% 83 90,2% 88,3%

Боли в заднем проходе 41 39,5% 33 35,9% 37,8%

Перианальный зуд 32 30,8% 31 33,7% 32,1%

Рецидивирующие тромбозы 8 7,7% 7 7,6% 7,7%

Таким образом, обе исследуемые группы имели примерно одинаковое количество осложнений, различия недостоверны (р>0,05).

Методы исследования.

Все анализируемые больные проходили обследование по стандартной, установленной в клинике схеме. Всем пациентам проводилось исследование общего анализа крови, мочи, уровня глюкозы в крови,биохимический анализ крови. Пациенты проходили анализ крови на сифилис, ВИЧ-антитела, наличие австралийского антигена и антител к гепатиту С, а также определялась группа крови и резус фактор, исследование свертывающей системы крови.

Тщательно собирался анамнез, выявлялись сопутствующие заболевания, проводили стандартную рентгенографию органов грудной клетки и электрокардиографию.

Больных осматривали в коленно-локтевом положении, также при этом выявляли как колопроктологическую, так и сопутствующую патологию. У женщин обязательно проводилось влагалищное исследование.

Всем больным проводилась аноскопия и ректороманоскопия, а также исследование и оценка состояния геморроидального кровотока. Всем больным проводилась колоноскопия.

Послеоперационный период оценивался нами клинически с учетом жалоб пациентов, уровня болевого синдрома и общей динамики состояния больного, наличия или отсутствия кровянистых выделений из заднего прохода, возможной дизурии, данных общего анализа крови.

Характеристика ультразвукового скальпеля

Для выполнения геморроидэктомии в основной группе использовался ультразвуковой диссектор «ЗОЫОСА 400» с необходимыми насадками. Принцип действия ультразвукового гармонического скальпеля основывается на колебании титанового лезвия рабочей насадки в продольном направлении с частотой 55000Гц и амплитудой от 50 до 100 микрон. Колебания такой высокой частоты приводят к разрушению водородных соединений в белковых структурах коллагена и их коагуляции. Образующийся коагулят надежно обтурирует просвет кровеносных сосудов до 3 мм в диаметре. Во время операции нет необходимости в дополнительном лигировании сосудов такого диаметра. При этом имеется минимальное

повреждающее воздействие на окружающие ткани, температура в зоне воздействия не превышает 80 градусов, глубина термического воздействия не превышает 1,5мм. Вторым механизмом воздействия на ткани является эффект кавитации. В жидкой среде, например во внутриклеточной жидкости, под влиянием вибрации возникают вакуумные вакуоли, которые при вскипании разрушают окружающие структуры, за счет чего происходит разделение анатомических слоев ткани. Все указанные преимущества создают предпосылки для выполнения геморроидэктомии без необходимости прошивания сосудов, вообще без использования шовного материала, с минимальным термическим воздействием на ткани анального канала. Поскольку принцип действия ультразвуковых генераторов основан на механических колебаниях рабочей части, они, в отличие от высокочастотных электрокоагуляторов, могут применяться у больных с искусственным водителем ритма (АЬотагеО.Р., 2009, МсСоппе1и.С.20Ю).

Техника геморроидэктомии с применением УЗ-скальпеля

Пациент располагался на операционном столе в позиции для промежностной литотомии: больной лежал на спине с уложенными на специальные подставки ногами, которые были согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Операции проводились под спинальной анестезией. После проведения спинальной анестезии проводилась обработка марлевыми тупферами анального канала и перианальной области, смоченными 70% этиловым спиртом, после этого проводилась обработка операционного поля, так же как при выполнении классической геморроидэктомии. После этого производилась дивульсия анального сфинктера с помощью ректального зеркала по направлениям 4-10 и 2-8 часов по условному циферблату. Это приводит к пролабированию внутренних геморроидальных узлов за пределы анального канала. Далее проводился осмотр анального канала при помощи ультразвуковой системы «Минисакс-Доплер-К».

Проводится осмотр анального канала. Наружный геморроидальный узел на 3-х часах захватывался зажимом Алиса, после чего подтягивался кнаружи. Перианальная кожа и слизистая анального канала рассекалась эллипсовидным разрезом до зубчатой. После чего, ультразвуковым скальпелем поэтапно снаружи кнутри единым блоком удаляем наружный и внутренний геморроидальные узлы поочередно в режиме коагуляции (до их полного пересечения). На этом этапе операции требуется

соблюдение осторожности, для того, чтобы при этом не произошло повреждения волокон наружного сфинктера. Обычно иссечение блока из наружного и внутреннего геморроидальных узлов осуществлялось за 2-3 приема, так как длина лезвия гармонического скальпеля составляет 10 мм. После этого мы пересекали сосудистую ножку в верхнем углу раны в коагуляционном режиме широкой поверхностью лезвия гармонического скальпеля. По схожей схеме удаляли оставшиеся наружные и внутренние геморроидальные узлы на 7 и 11 часах по циферблату. Дополнительные геморроидальные артерии, выявленные методом флоуметрии до операции, прошивали. Завершалось оперативное вмешательство введением в анальный канал салфетки с мазью «Левомеколь».

Пациентам 2-ой группы выполнялась геморроидэктомия по Миллиган-Морган. Описание метода: «Высокочастотная ультразвуковая допплеровская флоуметрия»

Для оценки состояния геморроидального и микроциркуляторного кровотока в интраоперационном и послеоперационном периодах нами была применена ультразвуковая система «Минимакс-Доплер-К», работающая на частоте от 5 МГц до 30 МГц.Для визуализации количества геморроидальных артерий нами использовался датчик 10 МГц. Учитывая субъективность постановки датчика, нами учитывались образы, а не абсолютные показатели. Мы проводили визуальный и акустический контроль правильной постановки датчика, после чего производилась запись допплерограммы области исследования.

Характеристика методов оценки непосредственных и отдаленных результатов

Оценка непосредственных результатов проведенных операций включала: - оценку количества послеоперационных осложнений, -оценку интенсивности послеоперационного болевого синдрома -оценку скорости регенерации ран, -оценку микроциркуляции в области заднего похода, -длительность пребывания пациентов в стационаре,

-срок восстановления трудоспособности пациентов.

Оценка интенсивности постоперационного болевого синдрома осуществлялась с помощью пятибалльной визуально аналоговой шкалы и измерения потребности в наркотических и ненаркотических анальгетиках.

Отдаленное (более 12 мес.) качество жизни пациентов после геморроидэктомии мы оценивали по шкале качества жизни «8Р-36 HEALTHSTATUSSUR.VEYw.36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие (\Уаге1Е.,1993).

Отдаленное качество жизни (более 12 мес.) мы также проводили анкетой, разработанной для оценки качества жизни после геморроидэктомии, И.Ю. Алимжановой и Ю.М. Шептуновым в 1999 г.

Каждый из перечисленных пяти пунктов анкеты отражает различные проявления анатомо-физиологических нарушений, возникающих после операций на прямой кишке. Подпункты а) - в) отражают степень возникающих нарушений. Подпункт г) в каждом из пунктов, обозначенный как «другой ответ» позволял получать от оперированных пациентов дополнительную информацию, не учтенную в данной анкете. При этом количество указываемых подпунктов г) косвенно характеризовало психоэмоциональный портрет опрошенных больных и позволяло производить коррекцию субъективной оценки качества жизни пациентов.

Результаты собственных исследований.

Диагностика количества и локализации геморроидальных артерий методом

допплерометрин

В подавляющем количестве случаев артерии выявлялись на 1,3,5,7,9,11 часах по циферблату, исследование проводилось в позиции для литотомии. Результаты исследования у 196 пациентов показали, что внутренние геморроидальные узлы кровоснабжаются парными артериями. Геморроидальный узел, расположенный на 11 часах кровоснабжается ветвями артерий на 11 и 1 часах, геморроидальный узел на 7 часах получает кровоснабжение артериями на 7 и 9 часах, геморроидальный узел на 3 часах кровоснабжается ветвями артерий на 3 и 5 часах по циферблату.

%

$0%:

« 4 артерии ш 5 артерий ш 6 артерий

Рисунок №2. Результаты диагностической допплерометрии. Количество дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии

I 35.!

Л О

9 62.8* 97.4» 3-j

Рисунок №3. Наиболее частая локализация геморроидальных артерий (расположение

Таким образом, классическое положение, открытое и описанное английским учеными Е. Milligan и С. Morgan в 40-х годах прошлого столетия, о расположении дистальных ветвей геморроидальных артерий на 3, 7, 11 часах по циферблату является не до конца точным. Понимание этого поможет нам избежать возможных ошибок при выполнении геморроидэктомии и уменьшит количество рецидивов.

Выявление количества и локализации геморроидальных артерий перед операцией позволило нам лучше ориентироваться при геморроидэктомии, и коагулировать все дистальные геморроидальные артерии, что, по нашему мнению, должно существенно сократить количество рецидивов геморроя после операции. Геморроидальные узлы на 3,7,11 часах по циферблату удаляются, а добавочные сосуды коагулируются.

Характер и частота послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде

Всего осложнений в 1-ой группе возникло 117, а во 2-ой 182, таким образом, осложнений было больше во 2-ой группе.

артерий по условному циферблату)

Дизурия, данное осложнение возникает в 1 -е сутки послеоперационного периода. В 1-ой группе послеоперационная рефлекторная задержка мочеиспускания возникло у 8 (7,7%) пациентов и не требовала постоянной катетеризации мочевого пузыря. Во П-ой группе данное осложнение отмечалось у 11 (12%) пациентов. Необходимость в установке постоянного мочевого катетера возникла в этой группе у 4-х больных свыше 55 лет с аденомой простаты 1 ст. На второй день после геморроидэктомии, как правило, после проведения первой перевязки, мочеиспускание приходило в норму, и в дальнейшем послеоперационном периоде дизурические явления не наблюдались.

У пациентов 2-й группы кровяные выделения возникли в 15,2% случаев. При геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем были следы старой крови на тампоне.

Показатели общевоспалительной реакции: критериями общевоспалительной реакции мы считали гипертермию свыше 37,5°С и повышение уровня лейкоцитов в крови выше нормы. Нагноения ран после операции отмечено не было.

Увеличение температуры тела чаще всего происходило до или после стула Скорее всего, гипертермия имела резорбтивный характер, вследствие возникновения микродефектов в области послеоперационных ран. Лихорадка приходила в норму после введения препаратов НПВС (Кетонал 100мг - внутримышечно). Увеличение лейкоцитов в крови мы отмечали на 2-ой день после операции.

Для профилактики дисбактериоза назначался препарат «Линекс» за 3 дня до

операции по 2 капсулы 3 раза в день и после операции до 7 дней после операции.

% 90

% 80 -------

70 60 50 40 30 20

у * у

■ ¡-группа в II" группа

Рисунок №4. Характер и частота послеоперационных осложнений в раннем

послеоперационном периоде

Сравнительная оценка послеоперационного болевого синдрома

При анализе опроса больных по «болевым» картам установлено, что до операции 72,1% больных в 1-ой группе и 66,3% во П-ой группе не ощущали болей в заднем проходе. 27,9% пациентов 1-ой группы и 33,7% 11-ой группы предъявляли жалобы на слабые боли, которые не требовали использования лекарств, или отмечали наличие умеренных болей, которые купировались препаратами НПВС.

Исходя из полученных данных, в 1-ый после операции день у 14,4% пациентов в 1-ой группе уровень болевого синдромане потребовал использования наркотических препаратов, пациенты отмечали умеренный болевой синдром. Очень сильная боль (5 баллов) в 1-ой группе была лишь у 21,2% больных, а во П-ой группе у 81,5% (рисунок №5). Эти различия статистически достоверны.

группа

II группа

21,2% -

■ 3 балла 4 балла ш 5 баллов

Рисунок №5. Степень болевого синдрома в первые сутки после операции

При первой дефекации, в 1-ой группе, слабая, не требующая применения лекарств, боль (2 балла) отмечалась у 30,8% пациентов; а во П-ой лишь у 15%. Различия статистически достоверны. Умеренная, купирующаяся применением ненаркотических анальгетиков (3 балла), боль отмечалась в 1-ой группе у 69,2%

пациентов,

И-ой

86,2%

(рисунок

№6).

I группа || группа

13,8

■ 2 балла и 3 балла

Рисунок №6. Сравнительная оценка болевого синдрома при первой дефекации На 3-4 день после дефекации при пальцевом исследовании , в 1-й группе у 7,7% оперированных отмечался только дискомфорт (1 балл) в зоне операции, во П-ой группе таких пациентов не было.

Также в 1-ой группе у 88,5% прооперированных пациентов при пальцевом исследовании на 3-4 день отмечалась слабая, не требующая применения лекарств боль (2 балла), в то время как во Н-ой группе такие больные составляли лишь 28,3%. В основном у 71,7% пациенты П-ой группы отмечали умеренная боль, которая купировалась применением анальгетиков группы НПВС. Различия статистически достоверны (рисунок №7).

Спустя 7 дней после операции в 1-ой группе у большинства оперированных (74%) сохранялся только незначительный дискомфорт (1 балл) в области заднего прохода; при этом во П-ой группе таких пациентов не было. Во П-ой группе большинство больных (73,9%) отмечали слабую, не требующую назначения лекарственных средств боль, а 26,1% пациентов продолжали отмечать умеренный болевой синдром (3 балла), купирующийся ненаркотическими анальгетиками. В 1-ой группе пациентов с такой степенью болевого синдрома не отмечалось. Различия статистически достоверны (рисунок №8).

I группа

II группа

3,8%

■ 2 балла В 3 балла

Рисунок №7.Сравнительная оценка болевого синдрома при пальцевом

исследовании на 3-4 день после операции

I группа

II группа

■ 1 балл ■ 2 балла • 3 балла

Рисунок №8. Сравнительная оценка болевого синдрома через 7 дней после

операции при пальцевом исследовании

Через месяц после операции пациенты 1-ой группы не предъявляли жалобы на дискомфорт в области заднего прохода, при этом у 5 больных 11-ой группы сохранялся дискомфорт в заднем проходе, что вероятнее всего связано с применением не рассасывающегося шовного материала при перевязке ножек геморроидальных узлов.

Исходя из полученных данных: послеоперационная боль менее выражена у пациентов 1-ой группы; понижение интенсивности болевого синдрома быстрее у пациентов 1-ой группы; необходимость использования анальгетиков, наркотических препаратов в том числе, выше у пациентов во П-ой группе.

Сроки пребывания пациентов в стационаре и длительность послеоперационной реабилитации

Также мы оценивали сроки пребывания пациентов в стационаре и длительность послеоперационной реабилитации. Существенно сроки пребывания пациентов в стационаре не отличались и составляли 7±0,7 дней в 1-ой и 7±0,5 во П-ой группе (р>0,05).

Сроки трудовой реабилитации больных после операции существенно отличались: в Пой группе они составили 13,9 ± 1,4 дней, во П-ой же группе они составили 20,4 ± 2,3 дней (р<0,05). Уменьшение длительности времени реабилитации в Пой группе в большей степени свидетельствует оменьшей выраженности послеоперационного болевого синдрома после геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем (рисунок №9).

а« II группа

Пребывание в стационаре Трудовая

реабилитац!

Рисунок №9. Сроки пребывания пациентов в стационаре н длительность

трудовой реабилитации

Оценка микроциркуляции анального канала

В 1-ой группе увеличение скорости кровотока наблюдалось только в первые дни после операции. В группе II увеличение кровотока в области послеоперационной раны отмечено до 6-7 суток после операции.

Таблица №4. Показатели микроциркуляции в области раны в группах сравнения

Показатель(норма ) Группа I(п=104) Группа 11 (п=92) Р .

И— 2,38 ±0,49 2,56 ±0,38 2,68 + 0,52 Р<0,05

К — 0,82 + 0,015 0,94 ±0,019 1,42 ±0,12 Р<0,05

Ув (см/с) - 12,5 ±0,46 18,25 ±1,01 22,08 ±3,01 Р<0,05

Ус! (см/с) - 6,2 ± 0,39 7,25 ±0,95 6,46 ±0,56 Р<0,05

Исходя из данных представленных в таблице №4, у пациентов Я-ой группы уже в раннем послеоперационном периоде отмечалась более выраженная реакция микроциркуляторного русла с тенденцией к венозной гипертензии.

При оценке микроциркуляции в области анального канала, в 1-ой группе увеличение скорости кровотока наблюдалось только в первые 3 дня после операции. В группе II увеличение кровотока в области послеоперационной раны отмеченодо 6-7 суток после операции, это означает, что воспалительная реакция в области операции дольше держалась во П-ой группе.

У пациентов П-ой группы уже в раннем послеоперационном периоде отмечалась более выраженная реакция микроциркуляторного русла с тенденцией к венозной гипертензии.

Характеристики ригидности сосудистой стенки в группах достоверно не отличались (рисунок №10).

Рисунок №10. Показатели микроциркуляции области анального канала в раннем и отдаленном послеоперационном периодах (датчик 25 Мгц) Сравнительная оценка качества жизни позднего послеоперационного периода

Чтобы оценить качество жизни позднего послеоперационного периода, нами получены результаты лечения у 87 пациентов основной группы и у 77 пациентов контрольной группы, сроком от 12 до 24 месяцев после операции. Результаты были получены при осмотре и анкетировании.

Анализ результатов изучения качества жизни и результатов исследования особенности микроциркуляции в отдаленном периоде

В 1-ой группе увеличение скорости кровотока практически полностью нивелировалось, однако во П-ой группе сохранялась тенденция к увеличению скорости кровотока.Суммарные результаты представлены в таблице №5.

Таблица №5.Показатели микроциркуляции в отдаленном периоде

Показатель(норма) Группа I(п=87 ) Группа II (п=77) Р

ЯГ— 2,38 ±0,49 2,42 ± 0,2 2,46 ± 1,48 Р<0,05

РГ— 0,82 + 0,015 0,80 ±0,01 0,96 ± 1,2 Р<0,05

Уб*" (см/с)-12,5 ±0,46 13,22 ±1,04 12,8 ±6,04 Р<0,05

УсГ" (см/с) - 6,2 ± 0,39 6,22 ± 0,58 6,32 ± 1,26 Р<0,05

-Ш — индекс периферического сопротивления (индекс Пурселло). К1=(Л'я-Ус1)/\',з

- Р! - индекс пульсации (индекс Гослинга) - отражает упруго-эластические свойства артерий. Pi=(Vs-Vd)/Vm - Ув - максимальная систолическая скорость - Ус! - конечная диастолическая скорость

Как видно из представленных данных, у больных И-ой группы, несмотря на приближение к нормальным показателям микроциркуляции, разброс значений был значительно выше.

Мы это объясняем тем, что во второй группе были больные с образованием грубого рубца как исходадлительного воспаления в области послеоперационной раны, в результате чего произошли грубые нарушения трофики.

Анализ полученных результатов позволил выделить следующие степени расстройств микроциркуляции в области послеоперационной раны после геморроидэктомии (таблица №6).

Таблица №6. Степени расстройств микроциркуляции в области послеоперационной раны после геморроидэктомии.

Степень Патофизиологические Индекс Особенности

нарушений основы расстройств микроциркуляции клинического

микроциркуляции по соотношению течения.

показателей

Норма Отсутствие изменений Все показатели в Клинически

общего дизайна пределах значимые

микроциркуляции референтных признаки

значений. отсутствуют.

Изменения

трофики тканей

отсутствует.

1 степень Компенсированные Увеличение Наблюдаются

легкие изменения систолической явления местного

расстройства микроциркуляции, скорости воспаления, не

легко коррегируемый выраженный

назначением болевой с-м.

флеботропных Трофика тканей

препаратов. склонна к

изменениям.

2 степень Субкомпенсированные Увеличение Выраженные

умеренные расстройства систолической местные

расстройства микроциркуляции, скорости с воспаления,

требующие уменьшением болевой с-м (3-4

дополнительного диастолической балла),

назначения местных скорости. Начало требующий

лекарственных венозного назначения

средств. полнокровия. обезболивающих

средств,

формирование

грубого рубца, не

значительное

снижение

качества жизни.

Трофика тканей

нарушена.

3 степень Декомпенсированные Увеличение Выраженные

выраженные изменения систолической местные

расстройства микроциркуляции скорости с воспаления,

уменьшением болевой с-м (5

диастолической баллов),

скорости или их требующий

полное отсутствие в назначения

области рубца, с обезболивающих

сигналом по типу средств,

ревебрирующего формирование

кровотока и/или грубого

сосудистого шума. келоидного

Увеличение рубца,

ригидности значительное

сосудистого русла. снижение

качества жизни.

Трофика тканей

имеет

выраженные

нарушения.

Анализ результатов изучения качества жизни и результатов исследования особенности микроциркуляции в отдаленном периоде. В 1-ой группе увеличение скорости кровотока практически полностью нивелировалось, однако во П-ой группе сохранялась тенденция к увеличению скорости кровотока.

У больных П-ой группы, несмотря на приближение к нормальным показателям микроциркуляции, разброс значений был значительно выше

Мы это объясняем тем, что во второй группе были больные с образованием грубого рубца как исходадлительного воспаления в области послеоперационной раны, в результате чего произошли грубые нарушения трофики.

Оценка качества жизни по шкале SF-36

1. Физический компонент здоровья (Physical health - РН) (таблица №7)

Таблица №7. Оценка физического компонента здоровья по шкале SF-36

Шкала I группа (п=87) Кол-во баллов II группа (п=77) Кол-во баллов Р

Физич. функционирование 31±8,75 27±8 Р<0,05

Ролевое функционирование, обусл. физич. состоянием 74,5±29,31 73,5±29,7 Р<0,05

Интенсивность боли 87,6±20,4 75,9±30,64 Р<0,05

Общее состояние здоровья 76,1±8,87 69±23,66 Р<0,05

Физический компонент здоровья 67,3±16,83 61,35±23 Р<0,05

Между группами по физическому компоненту здоровья есть статистически достоверная разница. Обращает внимание, что по показателю «интенсивность боли» возникла самая большая разница: в I группе 87,6±20,9,а во II группе 75,9±22 (р<0,05).

2. Психологический компонент здоровья (Mental Health - МН) (Таблица №8)

Таблица№8. Оценка психологического компонента здоровья по шкале SF-36

Шкала I группа (п=87) Кол-во баллов Игруппа (п=77) Кол-во баллов Р

Психическое здоровье 58,8±13,86 54,3±20 Р<0,05

Ролевое функционирование, 67,9±16,85 66,2±24,37 Р<0,05

обусловленное эмоциональным состоянием

Социальное функционирование 72,1 ±24,9 68,2±32,3 Р<0,05

Жизненная активность 62,17±13,9 58,56±22,09 Р<0,05

Психологический компонент здоровья 65,24±17,38 60,25±24,69 Р<0,05

Между группами по психологическому компоненту также есть статистически достоверная разница: 65,24±17,38 в 1-ой группе, и 60,25±24,69 во 2-ой.

Таблица №9. Оценка общего качества жизни по шкале БР-Зб

Шкала I группа(п=87) Кол-во баллов II группа (п=44) Кол-во баллов Р

Физический компонент здоровья 67,3±16,83 61,35±23 Р<0,05

Психологический компонент здоровья 65,24±17,38 60,25±24,69 Р<0,05

Общее качество жизни 6б,27±17,1 60,8±23,85 Р<0,05

Таким образом, общее отдаленное качество жизни выше у больных, перенесших геморроидэктомию ультразвуковым скальпелем - 66,27±17,1, чем у больных перенесших стандартную геморроидэктомию - 60,8±23,85 (р<0,05).

73 76

74 72 70 63 66

Рп 1

Л

Г /

.И

^ 1-группа ш Н-группа

Рисунок ЛИ 1. Оценка качества жизни по шкале 8Р-36

Оценка отдаленного качества жизни по анкете НЛО. Алимжановоп и Ю.М. Шептунова.

Отдаленное качество жизни (более 12 мес.) мы также проводили анкетой, разработанной для оценки качества жизни после геморроидэктомии, И.Ю. Алимжановой и Ю.М. Шептуновым в 1999 г.

Хорошие послеоперационные результаты отмечались у 96,6% пациентов в 1-ой группе и 92,2% во И-ой группе. Единственный неудовлетворительный результат во П-ой группе был отмечен у пациента с рецидивом заболевания, разница не является достоверной. Пациенты с удовлетворительными результатами (3,4% в 1-ой группе и 6% во Н-ой группе) периодически отмечали анальный зуд, боли при и после дефекации, запоры. Данные пациенты были обследованы - рецидивов выявлено не было, им было назначено соответствующее лечение, которое устранило симптомы, беспокоящие пациентов.

Таблица №10. Результаты оценки отдаленного качества жизни по анкете И. Ю.

Алимжановой и Ю.М. Шептунова.

Группы Количество наблюдений абс. (%)

Хорошее Удовл. Неудовл.

I группа (п=87) 84(96,6%) 3 (3,4%) -

II группа (п=77) 71(92,2%) 5 (6,5%) 1 (1,3%)

Таким образом, оценивая отдаленное качество жизни по анкете И.Ю. Алимжановой и Ю.М. Шептунова, мы определили, что количество хороших результатов оказалось примерно равным. Причинами удовлетворительных результатов оказались неспецифические воспалительные заболевания прямой кишки и хронические запоры, что непосредственно не связано с перенесенной операцией.

Выводы

1. Использование ультразвукового скальпеля при лечении хронического комбинированного геморроя позволяет проводить оперативное вмешательство «бескровно», не используя шовный материал.

2. Геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем - радикальный метод хирургического лечения геморроя, позволяющий добиться выздоровления в подавляющем числе случаев.

3. Применение ультразвукового скальпеля при лечении хронического комбинированного геморроя позволяет снизить количество послеоперационных осложнений.

4. Использование ультразвукового скальпеля позволяет снизить послеоперационный болевой синдром; снижение интенсивности болевого синдрома динамичнее у больных 1-ой группы; необходимость в анальгетиках, в том числе и наркотических, выше у больных П-ой группы.

5. Использование ультразвукового скальпеля позволяет уменьшить продолжительность послеоперационной реабилитации.

6. Качество жизни выше у больных, перенесших геморроидэктомию ультразвуковым скальпелем.

7. Интраоперационная оценка анатомического расположения и количества геморроидальных артерий позволяет снизить количество рецидивов геморроя.

Практические рекомендации

1. Геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем показана при хроническом геморрое 3 степени.

2. Использование исследования микроциркуляции как критерия оценки суммарного качества лечения является обоснованным и эффективным.

3. Отсутствие открытой раневой поверхности после геморроидэктомии позволяет отказаться от антибиотикотерапии в послеоперационном периоде.

4. После геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем нет необходимости назначения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде, в связи с отсутствием выраженного болевого синдрома.

5. Несмотря на преимущества геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем необходимо соблюдение всех традиционных рекомендаций в послеоперационном периоде.

6. Перед операцией целесообразно ультразвуковое исследование кровообращения области анального канала с целью уточнения локализации дополнительных геморроидальных артерий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Андреев А.В, Липницкий Е.М., Морозов K.M., Гасанов М.Р., Ларин C.B., Конысов М.Н., Сухарева Т.В., Гончаров В.В., Козырни A.A. Применение высокочастотной ультразвуковой системы в колопроктологии (хирургическое лечение геморроя). Журнал «Регионарное кровообращение н мнкроциркуляцня». 2012г., Санкт-Петербург, Xi 4(44), стр. 52-57.

2. Андреев A.B., Липницкий Е.М., Морозов K.M., Гасанов М.Р., Ларин C.B., Конысов М.П., Сухарева Т.В., Гончаров В.В., Козмрин A.A. Исследование микроциркуляции высокочастотной ультразвуковой системой, для прогнозирования результатов хирургического лечения геморроя. Журнал «Регионарное кровообращение н микроциркуляция». 2013г., Санкт-Петербург, № 2(46),стр.49-54.

3. Липницкий Е.М., Морозов K.M. Андреев A.B. К вопросу о возможности прогноза изменения состава крови при ультразвуковом исследовании микроциркуляторного русла. Сборник шестой всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно сосудистой хирургии» (с международным участием). 2013г., Москва, № 6, стр. 201-202.

4. Липницкий Е.М., Морозов K.M. Андреев A.B. Динамика активности микроциркуляции в условиях физиологической кровопотери. Сборник шестой всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно сосудистой хирургии» (с международным участием). 2013г., Москва, № б, стр. 248-249.

Подписано в печать: 01.06.2015 Объем: 1,0 усл. п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 423 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru