Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Геморрагическая телеангиэктазийная болезнь - основной клинико-диагностический синдром и изменения некоторых внутренних органов

Р Г Б ОД

1 р ОЕВ 1395

На правах руимшси

АБДО АХМЕД КАЙД

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИЙНАЯ БОЛЕЗНЬ -ОСНОВНОЙ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И ИЗМЕНЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

14 - 00 - 05 - внзгсренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата иедицинских наук

Ставрополь -1996

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней №2 Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.Б. Сухомлинов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ю.Ю. Борисов

доктор медицинских наук, профессор А. Д. Ларионов

Ведущая организация: Московская медицинская академия им И.М. Сеченова

Защтасостонтся ъЯ"1996г. в ■"/(? часов на заседании диссертационного совета К - 084.61.01 в Ставропольской государственной медицинской ахадемии (355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставрополье»:; 3 государственной медицинской академии

Автореферат разослан _ 1996 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат ыедициасих наук, п л _

доцент <2а2",,д " В.Д.Перхурова

/

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГТАЭБ - Геморрагическая телеангиэктазийная болезнь

ЖДА - Железодифицитная анемия

ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт

КДР - Конечный дасголический размер левого желудочка

КСР - Конечный систолический размер левого желудочка

КДО - Конечный диастолический объем левого желудочка

КСО - Конечный систолический объем левого желудочка

ЛАВА - Легочные артерио-венозные аневризмы

Л - Лейкоциты

ЛЖ - Левый желудочек

МЖПд - Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу МЖПс- Толщина межжелудочковой перегородки в систолу

МО - Минутный объем левого желудочка

СИ - Систолический индекс

ТАЭ - Телеангиэкгазии

ТМс - Толщина миокарда задней стенки левого желудочка в систолу

ТМд - Толщина миокарда задней стенки левого желудочка в диастолу

УИ - Ударный индекс

УО - Ударный объем левого желудочка

ФВ - Фракция выброса

X - Холестерин

цнс - Центральная нервная система

э - Эритроциты

- Степень уменьшения передне-заднего размера левого желудочка в

систолу

УСР=' -Скорость циркулярного укорочения волокон миокарда

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. К числу актуальных проблей медицинской науки и практики относится проблема наследственно обусловленных заболеваний имеющих тенденцию к дальнейшему их численному росту (ВОЗ, 1987).

Одной из форм наследственных заболеваний является геморрагическая телеангиэктазийная болезнь (ГТАЭБ), син. болезнь Рандю-Вебера-Ослера; наследственная геморрагическая телеангиэктазия - недостаточно изученная форма геморрагических диатезов, обусловленная вероятно генетически детерминированной патологией микрососудистого русла.

Эта болезнь заслуживает более широкого изучения, т.к. она находится "на стыке" практических интересов врачей многих специальностей: терапевтов, педиатров, невропатологов, отоларингологов, хирургов, дерматологов и дру-

IMX.

It seems propitious time to remove telangiectasia from the categoiy of a collector's item. The disease itself is suffi ci en ty important to diservecareful investigation. (A. J. Quick)1

Однако ошибки в диагностике ГТАЭБ исключительно велики н достигают по материалам статистики 71-75% (Б. А. Бондаренхо и соавт; Ю. С. Пименов и соавт. (1982) и др., что свидетельствует о совершенно недостаточном знакомстве врачей сданной патологией.

Хота мировая литература о ГТАЭБ насчитывает несколько сотен наименований опубликованных в отечественных и, особенно, в зарубежных периодических изданиях и поэтому (малодоступных широкому кругу врачей), она, за редким исключением, представлена лишь описанием единичных ее наблюдений; в монографической же и справочной литературе дайной патологии посвящается , как правило, лишь несколько десятков строк с информацией о наследственном характере заболевания, присущих ему наружных и висцеральных те-

1 "...сейчас настало благоприятное время, чтобы телеангиэктазийная болезнь вышла из категории коллекционирования отдельных случаев. Заболевание само по себе достаточно важно, чтобы заслуживать тщательного исследования..." AJ. Quick, Amer. J. Med. Saennces. 1967. - Vol. 254. - N 5. - P. m

леангикэтазиях, с повторными геноррагиями различных локализаций и принципах симптоматической терапии. Вместе с тек ГТАЭБ встречается значительно чаще чей принято было ранее считать и наблюдается по-видимому во всех регионах Земного шара.

В практическом здравоохранении чрезвычайно актуальна необходимость повышения качества диагностики всех без исключений заболеваний не только при их "классических" проявлениях, но и их вариантов, выяснения характера изменений внутренних органов под влиянием патологического процесса, совершенствования существующих и разработки новых методов лечения и профилактики. Естественно, что это утверждение справедливо и в отношении ГТАЭБ, многие аспекты которой «це ждут своего решения, тем более, что она, как известно, встречается в практике врачей многих специальностей.

Цель исследования состояла в более тщательной изучении частоты и диагностической значимости основных клинических проявлений ГТАЭБ, а также характера и частоты возникающих при данной патологии изменений ряда органов и систем (сердечно-сосудистой; нервной; кроветворения).

Задачи исследования

1. Тщательно изучить основные клинические симптомы при ГТАЭБ, их частоту, изменяемость во времени.

2 . Охарактеризовать состояние сердечно-сосудистой системы V больных ГТАЭБ и возможную связь возникающих изменений сЖДА.

3. Исследовать состояние нервной системы у больных ГТАЭБ, впервые предоставить ряд клинических вариантов неврологических расстройств.

4. Выяснять характер изменение системы кровотаоршия (состояния костномозгового кроветворения; показателей периферической крови).

Научная новизна.

1. Осуществлен более глубокий анализ клинической симптоматологии ГТАЭБ в отношении времени возникновения, характера, частоты, диагностической значимости, материалы пополнены некоторыми новыми фактами.

2. Представлена не только клиническая, но также функциональная характеристика сердечно-сосудистой системы при ГТАЭБ в зависимости от степени ЖДА.

3. Проанализирован характер изменений нервной системы при ГТАЭБ, обусловленных как ЖДА, так и наличием сосудистых изменений в ЦНС.

4. Показаны закономерности изменений лнпидного состава эритроцитов у больных ГТАЭБ и высказано суждение о возможной их роли в тканевых обменных процессах.

Практическая ценность

1. В работе отражен мировой опыт изучения ГТАЭБ, позволяющий составить представление о современном состоянии этой проблемы и наметить пути к ее дальнейшему изучению.

2. Представлена количественная характеристика основных клинических симптомов при ГТАЭБ, приведен ряд клинических вариантов данной патологии, что может способствовать повышению уровня диагностики.

3. Показан характер изменений сердечно-сосудистой, нервной системы при ГТАЭБ, а также - изменений системы крови, что должно учитываться врачами основных медицинских специальностей при консультировании больных специалистами, при формулировке диагноза и осуществлении лечебных мероприятий.

Освоение положения диссертации, выносимые па защиту.

1. ГТАЭБ встречается в практике врачей многих специальностей, что определяет особую актуальность ее исследования и широкое знакомство их с этой патологией.

2. В типичных случаях диагностика ГТАЭБ должна основываться на выявлении триады симптомов; наличии телеангиэктазий (ТАЭ) наружных или висцеральных локализаций; рецидивирующих, усиливающихся с возрастом кровотечений с развитием жеяезодифицитной анемии различных степеней; ау-тосомно-донинантаого типа наследования. Должны быть учтены менее очевидные клинические формы ГТАЭБ с поздней проявляемого.» симптомов, их, на-

лои выраженностью, с отсутствием наружных ггроявлений; вариантм со спорадическим характером заболевания, что слезет учитывать в целях диагностики.

3. У больных ГТАЭБ с длительной ЖДА значительных степеней происходят изменения размерных и объемных показателей левого желудочка; снижение величин, характеризующих сократительную способность миокарда. Закономерны морфологические и гемодинамические изменении в системе микроциркуляции.

4. Изменения неврологического статуса - частый спутник ГТАЭБ. Уровень этих изменений может быть различным - от функциональных до тяжелых органических при наличии аневризм этических образований в ЦНС.

5. Количественные изменения в периферической крови и костном мозге не имеют специфичности для ГТАЭБ и обусловлены рецидивирующими и ане-мнзирующими больных кровотечениями.

6. При ГТАЭБ с появлением выраженной ЖДА возникают весьма существенные изменения в липидном составе эритроцитов, которые, вероятно, в зависимости от степени их выраженности, могут способствовать либо процессам уменьшения, либо - усиления дистрофии органов и ткан?<

Публикации и апробации работы

По теме диссертации опубликованы 9 научно-исследовательских работ, в том числе 4 в центральной печати, отражающие основное ее содержание.

- на заседании Ставропольского Краевого научного общества терапевтов (1994,1995 гг);

- на итоговых совместных конференциях студентов и молодых ученых Ставропольской государственное медицинской академии (Ставрополь, 1994, 1995 гг.);

- на выездной научно-практической конференции врачей Кавказских Минеральных Вод и ученых Ставропольской государственной медицинской академии (г. Лермонтов, 1994);

- на Первой Ставропольской краевом научной конференции молодых ученых и студентов (Ставрополь, 1994);

- на объединенном заседании кафедр внутренних болезней № 1 и № 2, пропедевтики внутренних болезней, внутренних болезней факультета усовершенствования врачей и внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии;

- на Юбилейной научно-практической конференции невропатологов Карачаево-Черкессии, посвященной неординарным случаям из врачебной практики (г. Черкесск, 1994).

Внедрение результатов работы

Практическая реализация (внедрение) основных положений данной работы осуществлена в Ставропольской краевой больнице, Ставропольском краевом онкологическом центре (диспансере), в 3-ей городской клинической больнице, о чем свидетельствует соответствующая документация о внедрении результатов проведенных автором научным исследований в 1994 -1995 ш

Научно-практические положения, содержащиеся в диссертации, включены в планы лекций и практических занятий со студентами старших курсов, врачами циклов последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Номер государственной регистрации НИР 01.940001566.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и сш ска цитируемой научной литературы. Текст иллюстрирован 13 таблицами и 10-ю рисунками.

Список литературы составляют 294 цитируемые работы, из которых 103 на русском языке и 191 иностранных авторов. Весь материал, представленный в диссертации, получея, статистически обработал и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования

Для решения поставленных задач применялись следующие методы исследований:

- клинико-генеалогическии анализ семей с наследственной огагощен-но сгыо по ГТАЭБ, основанный на составлении генеалогического дерева в трех поколениях для выяснения закономерностей наследования патологических признаков, их пеяетрантнзети и экспрессивности;

- клинические и инструментальные исследования сердечно-сосудистой системы (физикапьные данные; электрокардиография; эхокардиография; ангиография (в чгтги случаев); капиллярография (в части случаев);

- клинические и инструментальные исследования неврологического сга-эуса (при совместном участии невропатолога) с использованием, яяояду с клиническими, также инструментальных методов исследований: реоэнцефалогра-фии; церебральной ангиграфин (при подозрении на наличие аневризмы);

- рентгенологические и фиброгасгродуоденоскопические (ФГДС) и рек-тороманоскопические исследования (у части больных с висцеральными гемор-рагиями);

- гематологические исследования с изучением общего анализа крови, включая также трокбоцитограмиу; показатели миелограмиы; содержание железа в сыворотке крови;

- исследования липидного состава эритроцитов методом тонкослойной, горизонтальной проточной хроматографии (по A.B. Каргаполову; Marsh J.B. et al).

В работе нами использовалась классификация ГТАЭБ, предложенная А.Б. Сухомлиновым (¡977), в основе которой положены: клинические формы; тип наследственной отягощенносги; стадии болезни; характер течения; вид и степень анении.

Результаты исследований и их обсуждение

Анализу подверглись 107 клинических наблюдений ГТАЭБ (жителей г. Ставрополя и 25 районов Ставропольского края), находившихся на обследовании и симптоматическом лечении ряда специализированных отделений лечебных учреждений краевого центра. Использовались также материалы больничных архивов и результаты анкетирования больных ГТАЭБ с ранее установленным диагнозом.

Характеристик» основною клинического синдрома:

Основными клиническими проявлениями 1ТАЭБ, принципиально важными доя ее диагностики, являлись у наблюдаемых нами больных:

1) периодически возникающих кровотечений различных (чаще, наружных) локализаций;

2) наличие на кожных покровах и/или слизистых оболочках сосудистых образований • тепеангиэктазий (ТАЭ), являющихся источником повториых геморрагии;

.4) аугосокно-докинантный тип наследования забопеван»я (с передачей «о в локолениях без пропуска по вертикали как по женской, так и по мужской линиям).

Крово1ечеиия никогда не наблюдались у отягощенных 1ТАЭБ больных в периоде новорожденное™. У 84,1% больных они возникли в возрастном периоде до 30 лег, когда генетически детерминированные изменения в строении сосудистой стенки Достигают того уровня, при котором легко нарушается их целостность (табл. 1).

В 86,9% случаев 1ТАЭБ впервые проявилась носовыми кровотечениями (отобенно из переднего отдела носовой перегородки), геморрагии других локализаций (в части случаев) присоединялись к ним позднее. При этом кровотечения из ТАЭ на коже лица наблюдались в 14%; туловища - 7,4%; из пальцев рук - в 12,1% случаев. Сравнительно частыми были кровотечения других локализаций; у Н,ТА пациентов кровоточили губы; у 16,8% - язык; у 21,5% - десны или слизистая оболочка щек; 12% больных указывали на кровохарканье или легочные кровотечения; 24,3% больных в анамнезе отмечали повторные желудочно-кишечные геморрагии, наряд}' с эннстаксисом. Субарах 1 ¡оидальные кровоизлияния или их последствия констатированы у 6 (5,6%) из 107 случаев ГТАЭБ.

Однократная кровопотеря (• мл) у больных ГТАЭБ (по данный самоконтроля и наблюдший в стационаре) варьировала в широких пределах; от нескольких капель (особенно в начальном периоде болезни),до 50 мл (у 37,4%), до! 00 ыл (у 18,2%,), до 200 у л (у 21,5%), до 500 ил (у 6,5%) и свыше 500 мл (у

: ~.елпца к- ;

Локали- алия кровотечений при ГТАЭБ

Локализация кровотечений

Пол Чис- Кожа Туло- Паль- Слизи- Губы 9 зык Дес- Желу- Поч- ! Лег- Конь- Ка- цнс Поло-

ло лица вище цы стая ны, док и ки, |кие юкти- меры (гсыор- вые

больн- рук обо- елн- кише- моче- ва глаз ра- орга-

ых лочка носа зис-тая щек чник вые пути | 1 глаз гнчес-кий инсульт ны

Количество наблюдений

Муж- 50 11 3 4 42 5 8 12 15 1 7 1 3 5 3

чи-

ны

Жен- 57 4 5 9 51 7 10 И И 4 6 1 4 2 9

щи-

ны

Все- 107 15 8 13 93 12 18 23 26 5 13 2 6 12

го

В % 100 14,0 7,4 12,1 86,9 11,2 16,8 21,5 24;3 4,6 12,1 1,8 6,5 5,6 11

Примечание: В таблице, - суммированы случаи как с монолокалькыми, так и с полилокальньши кровотечениями.

2,8%) больных. В ряде случаев профузные кровотечения из полости носа или ЖКТ явились причиной хирургических вмешательств (перевязки наружной сонной артерии; резекции 2/3 желудка), что противоречит утверждению ряда авторов о "доброкачественности" течения ГТАЭБ.

Кровотечения при ГТАЭБ обнаруживают подчеркнутую склонность к рецидивам из тех областей, откуда они впервые возникли.

Частота геморрагии у различных больных ГТАЭБ весьма существенно варьировала: от ежедневных (в том числе многократных) - обычно носовых и/или из слизистых оболочек губ, полости рта), до редких - 1-2 раза в год (обычно желудочно-кишечной или пульмокальной локализаций) с ежемесячной приблизительной кровопотерей от 50-100 мл (при капельных носовых геморра-1 иях) до 250-500-1000 мл и более, приводя к развитию железодефицитаой анемии (ЖДА)-

Важнейшая особенность - нарастание кровотечений с возрастом больных, которые у многих становятся чрезвычайно тягостными и витально опасными по достижению ими периода гормональной инволюции. Отмечено несомненное учащение кровотечений у женщин в пре- и менструальном периодах (на фоне падения титра эстрогенов и числа тромбоцитов).

Телелппоктязии (в качестве второго основного симптома ГТАЭБ) с наибольшим постоянством обнаруживаются в так наз. "зоне верхней полой гены" (шбл.2). Так, на коже лица они найдены в 73,8% случаев; на ушных раковинах -в 21,5%; на пальцах рук и/или ладонях - в <,3,8%; яг туловище (в области "декольте") -в 49,5%; на слизистой оболочке губ - в 52,3%; языка -в 41,1%; мягкою неба - в 21,5%; в области десен - в 21,5% наблюдений. Закономерным было наличие ТАЭ на слизистых оболочках полости носа (особенно носовой перегородки) - у 85,5% больных; на миндалинах<у 33,6%) и реже (16,8%) на задней стенке пипки; и коп юкктивешаз (27% случае®).

По ряду признаков, таких как периодически возникающие рвота массами цвета "кофейной хущи", мелена, гематурия у больных ГТАЭБ с типичными на-

41 Таблица №2

Локализация телеангиэктазий у больных ГТАЭБ

Локализация кровотечений

Пол Чис- ЛИ- Уш- пали ту- Сли- КОШг Глав- Гу- ЯЗ «яр- Мин- Сте- Над- Лего- Желу- Почки, Ги- Голо-

ло ЦО ные цы ло- 8ИС- хяти ное бы ьж кое да- нка гор- чная док, (гема- ке- дной

боль- ра- рук вище тая ва дно не- лины гор- тан- А-в кише- турия! та- мозп

ных ко- ле- носа глаз бо тани ник анев чник лии (А-В

ви- де- Гор- риз- ане-

кы ни тань ма вриз-

ма)

КОЛИЧй '• 30 наблюдений

Муж- 38 12 21 29 43 17 12 29 23 -.0 17 9 7 2 19 1 4 3

чины

Жен- 41 11 26 24 49 12 7 27 21 13 15 9 5 5 17 3 9 1

щины

Все- 19 23 47 53 92 29 19 56 44 23 ^>t 13 12 7 36 А 13 4

го

В % ТЧ, 8 21,5 43,9 49,5 85,9 27,1 17,7 52,3 41, 1 ;; б 16,.? 11,2 23,6 3,7 12,1 3,7

ружными ее проявлениями делалось суждение о возможности наличия ТАЭ в ЖКТ (у 33,6% больных); в мочевых путях (3,7%), причем ТАЭ эндоскопически в ЖКТ обнаружены у 19 (52,9%) из 34 обследованных больных, что существенно выше доступной нам литературы.

Наличие легочной артерио-венозной аневризмы (ЛАВА) реши дологически подтверждено у 6,5%. Основными диагностическими симптомами да.шой аномалии являлись: центральный цианоз, одышка, кровохарканье и'шш легочные кровотечения, экстракардиальные шумы, шаровидные или пощщнюшч скиетени в легких, гипоксическая полицитеыия.

Анамнестически ТАЭ отсутствовали при рождении ребенка, отягощение) го ГТАЭБ; спонтанно появлялись к моменту полового созревания или позже; только часть из них проявляла склонность к повторным кро.лечениям (у большинства больных одной и той же локализации в течении многих лет) и резистентностью к любой консервативной терапии; увеличение их ч:;сла с возрастом до десятков, и даже нескольких сотен, видимых при обычном осмотре, или с помощью оптических систем. Гистологически ТАЭ в «глядят в виде резко расширенных разнокалиберных сосудистых полостей, выс яаннк с лишь ■ ¡.ним слоем эндотелия. В отличие от точечных кровоизлияний т\-и компрессии пальцем или стеклом ТАЭ резко бледнеют, а затем восстанавливают п: рво,:: аль-ную красно-фиолетовую охраасу при удалении давящего предмет,;.

Аутосомно-доминангный тип наследования является третьим осио. лым симптомом ГТАЭБ. На основании клинико-геиеалогического андлиза 35 юней ГТАЭБ установлено, что: 1) ГТАЭБ прослеживалась в родословных сем : по вертикали без пропуска поколений; 2) один из родителей больно: о члена с ..чьи был также болен аналогичным заболеванием; 3) соотношение больных ГТАЭБ и здоровых людей среди потомства больных членов семей (как женщин, так и мужики) во многих семьях приближалось к теоретически ожидаемому отношению (50:50). При этом встречались семьи как с высокой, так и низкой пене-трантностью (проявляемостью фено;ипичесхого гена) и экспрессивностью (выраженностью симптомов заболевания).

Многообразие гелотипичесхого фона семей, отпущенных ГТАЭБ, проявлялось в том, что в одних семьях преобладали носовые кровотечения (ранние

или более поздние); в других они сочетались с висцеральными; в третьих - наблюдались лишь висцеральные (из ЖКТ, мочевых путей и др.). Количество однократно теряемой крови - различных семьях варьировало в широких пределах.

У больных ГТАЭБ для реализации генетически детерминированного дефекта в сосудах с возникновением ТАЭ и кровотечений требуется различное в каждой семье время: в первом периоде болезнь протекает латентно; во-втором -появляются клинические симптомы (кровотечения и ТАЭ); з третьем периоде происходит численное увеличение ТАЭ, учащение и утяжеление геморрагий с неизбежной анемизацией различных степеней; в четвертом периоде (гормональной инволюции) у большинства больных ТАЭ многочисленны, кровотечения чагт>1, нередко - обильны и опасны для жизни, анемия достигает высоких (в том числе - критической) степеней. Гомозиготных форм с генерализованным ангиоматозом и летальными кровотечениями в раннем детстве нам наблюдать не приходилось.

Таким образом, г учетом изложенного, одним из неприметных условий надежной диагностики ! ТАЭБ является обследование членов семей со значительной разницей в возрасте, тем более что в ряде случаев первые геморрагии возникают раньше :юяь :сния видимых невооруженным глазом ТАЭ.

Сердсаю-сосушк гая система

Исследована клксико-ннструнекгально, при этой получены следующие результаты. Клинич» {ни проявлениями сердечно-сосудистых расстройств яняялись: боли в области сердца (резистентные к нитратам) - у 63,5% больных ГГАЭБ; одышка разных степеней - у 70,8%; тахикардия - у 28%; аритмия - у 31,1%; расширение границ - у 46%; ослаЬлеииг I тона - у 50,5%; наличие систолического шума у верхушки сердца - у 45,8%; шума "волчка" на сосудах шеи - у 27,1% больных ГТАЭБ (особенно у лиц со средней и тяжелой степенями Ж'ТА и длительным геморрагическим анамнезом) и свидетельствовали о функцио:'~>л.-ной недостаточности миокарда. Это подтверждено эхохардиографическимг. исследованиями у 32 больных ГТАЭБ (в сравнении с показателями группы здоро вых лиц из 27 человек). (Табл. 3). Оказалось, что у больных ГТАЭБ с синдро-

ком ЖДА происходит достоверное (Р<0,05) увеличение размерных и объемных показателей левого желудочка: конечного диастолического размера ЛЖ - 6,5 ± 0,2 см (в контроле 4,9 ± 0,3 см); конечного систолического размера ЛЖ - 4,7 ± 0,3 см (в контроле 3,1 ± 0,2 си); конечного днастолнческого объема ЛЖ - 196,4 ± 13,0 мл (в контроле 127,3 ± 12,3 мл); конечного систолического объема ЛЖ -107,9 ± 8,7 мл (в контроле - 42,7 * 5,4 мл).

Констатируется снижение величин, характеризующих сократительную способность миокарда: фракции выброса - 43,3 ± 2,9% (в контроле 68,1 ± 2,3%) степени уменьшения передне-заднего размера ЛЖ в систолу - 22,8 ± 1,7 (в контроле 35,1 + 1,5); скорости циркулярного укорочения волокон миокарда - 0,76 ± 0,08е ' (в контроле 1,2 ± 0,2е1). В тоже время ударный объем ЛЖ - 86,8 ± 4,4 мл (в контроле 84,2 ± 4,6 мл) и ударный индекс - 46,2 ± 2,5 мл.М-2 (в контроле 45,5 ± 2,3 мл.М1) в среднем существенно не изменялись. Что касается минутного объема ЛЖ - в группе больных - 8569,0 ± 0,576 мл (в контроле - 5220,0 ± 610,0 мл) и систолического индекса - 4,3 ± 0,2 л,Мг (в контроле - 2,7 ± 0,1 л,М-2), то их значения у больных ГТАЭБ значительно превышали таковые в 1руппе здоровых (Р<0,05) и объяснялись компенсаторным учащением сердечных сокращений при аненнзации пациентов в результате рецидивирующих кровотечений.

Толщина миокарда задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки существенно не отличались (Р>0,05) от показателей в группе здоровых людей. Величины дилятации ЛЖ и снижения его сократительной функции находились в прямой зависимости от степени тяжести ЖДА. и ее длительности. Сравниваемые величины при уровнях Нв от 81 до ИОг/л и Нв от 40 до 80 г/л оказались соответственно таковыми: КДО -173,0 ± 7,3 мл и 214,0 + 9,2 мл; КСО - 98,0 ± 5,3 и 122,0 ± 7,4 мл; УСР - 0,91 ± 0,02 и 0,73 ± 0,03<М; МО - 6783 ± 473 мл и 9964 ±482 мл (Р<0,05).

В группе больных ГТАЭБ с ЖДА высоких степеней отмечены учащение частоты пульса (91,6 ± 3,8 в 1 мин) и тенденция к снижению систолического (106,2 ± 3,2 им рт.ст.) и диасголичеосого (66,3 ±2,5 мм рт. ст.) артериального давления.

Таблица N8 3

Эхогряфические показатели в групгнх эдоровых и больных ГТАЭК

Показатели Здоровые (п = 27) (M ± m) Больные (п = 32) (M ± m) Р

КДР.см 4,9 ±0,3 6,5 ±0,2 <0,001

КСР, сы 3,1 dt 0,2 4,7 ±0,3 <0,001

КДО, мл 127,3 ± 12,3 196,4 ± 13,0 <0,001

КСО, мл 42,7 ±5,4 107,9 ±8,7 <0,001

УО, мл 84,2±4,6 86,8 ±4,4 >0,05

ФВ, % 68,1 ± 2,3 43,3 ±2,9 <0,001

%Д5 35,1 ± 1,5 22,8 ± 1,7 < 0,001

VCF, 0-1 1,2 ± 0,2 0,76 ±0,08 < 0,001

УИ, мл X M * 45,5 ± 2,3 46,2 ±2,5 >0,05

СИ, ix М2 2,7 ± 0,1 4,3 ±0,2 <■0,001

МО, мл 5220,0 ±610,0 8569,0 ± 576,0 <0.001

Т Мс, см 1,7 ±0,05 1,6 ±0,15 >0,05

" Мд, см 1,2 ±0,05 1,3±0,1 > 0,05

ижпд, см 0,98 ±0,03 1,05 ±0,05 >0,05

МЖПс, см 1,1 ± 0,04 1,20 ±0,08 >0,05

Изменения на ЭКГ характеризовались, в цепом, высокой частотой и многообразием, но, как нам кажется, не имели каких-либо специфических для ГТАЭБ признаков, являясь отражением метаболических нарушений, обусловленных ЖДА или сопутствующими заболеваниями. С ч?ис ольшей частотой при этом отмечались: синусов тахикардия (31,7% случаев), экстрасистолическая аритния (у 22,4%); различные формы нарушения проводимости (у 38,8%); нарушение процессов реполяризации желудочков (у 48% больных).

Капилляросхопнческая картина в начальной стадии ГТАЭБ близка к норме; в стадии выраженных клинических проявлений ее диагностически значимыми особенностями являются: бледность поля зрения; резкий полиморфизм капилляров; наличие функционально и морфологически измененных капилляров с множественными расширениями их стенок; трансформацию отдельных капилляров в синусоподобные полости, заполненные кровью и не встречаемые при других заболеваниях; различные изменения кровотока и его скорости.

Таким образом, ГТАЭБ, являясь наследственно-обусловленной патологией капиллярно-сосудистого русла (реализуемой морфологически и клинически во времени) с учащением и утяжелением с возрастом кровотечений и обусловленных геморрагиями ЖДА различных степеней - приводит к клинически очерченному расстройству всей системы кровообращения. О реальности таких расстройств свидетельствует как клинические симптомы, так и изменения показателей центральной гемодинамики. Развивающийся у больных ГТАЭБ с ЖДА гиперкинегическгй тал центральной гемодинамики является, по-видимому, необходимым условием компенсации пониженной при ЖДА кислородной емкости крови, способствующий уменьшению степени гемической гипоксии органов и тканей.

Неврологический статус изучен у 60 больных ГТАЭБ (при консультировании невропатолога проф. А.М. Прохорского). У большинства из них мозговые проявления характеризовались клиникой сосудистой энцефалопатии с детских или юношеских лег. Астено-неврслический синдром (общая слабость, быстрая утомляемость, нарушения сна и др.) констатирован более чем у 80% больных; в то время как у лиц с уровнем Нв ниже 60-50 г/л преобладающим был апатико-депрессивный синдром. Преходящие нарушения мозгового

кровообращения диплопия, онемения лица и др.) имели место в 28,3% слу чаев; стойкие гемипарезы - в 5% случаев; эпиприпадки - 5%; патологические рефлексы - 18,3%; сухожильная аиизорефлексия - в 39,4%; расстройства чувствительности - в 30,0% наблюдгний. Мозговые инсульты или их последствия в результате разрывов аргерио-венозных аневризм отмечены в 3,7% случаев. Таким образом, при ГТАЭБ страдает функционально и/или органически ЦНС, а целенаправленный поиск наружных и внутркполостных ТАЭ, а татеже артерио-венозных аневризм - мог бы пролить свет на ряд больных с неясными диагнозами.

Гематологические показатели (периферической крови, костномозгового кроветворения) в группе больных ГТАЭБ с редкими и не обильными кровотечениями достоверно не отличаются от средних нормальных значений (Р > 0,05). В развернутом периоде заболевания закономерно развивается ЖДА (Э - 2,4 ± 0,1 х 10»/л; Нв - 59,4 ± 2,9 г/л; гематокрит > 25%; гипохромия эритроцитов (+2. -t 3), поикилоашпа-михроцитоз). У больных с многократными или профузшми кровотечениями степень ЖДА достигает почти критических значение Э -1,75 0,2 х №/л и ниже; Нв - 35,2± 2,1 г/л, гематокрит > 20%) с нарастающей тендеч-гией к лейкопении (Л - 5,7 ± 0,3 х НР/п при ЖДА средпей степени и закономерной лейкопенией 0,1 ± 0,8 г. 10°/л; Р < 0,05) при ЖДА тяжелой степени. Статистически значимых изменений в лейкоцитарной формуле при 1ТАЭБ не установлено.

Цитологический состав костного мозга по абсолютному содержанию яд-росодержагшх клеток в среднем соответствует норме (129 - !63 тыс. в мм3). У больных ГТАЭБ с частыми и резко анемишрующиш кровотеченгямн закономерно возникает эртробластическач реакция костного мо:га (с увеличением эритроб шстов с 19,2 ± 0,4%, до 38,6 ± 0,7%, а лсйкоэр'.тробластнческого отношения (в норме 1: 1 или 4 : 1) при ЖДЛ II - III степенен - до 1,2 : 1, т. е. в сторону компенсирующего зритропоэза (з основном за счет бтофнльных и поли-хроматофильных эритробластов). О пролиферации элементов эритроидного ряда свидетельствовало увеличение числа митозов эти:: клеток (до 0,6 - 1,3% при норме 0,2 - 0,3%). Гранулоцитарпый ряд в миелограммах больных ГТАЭБ не

имен каких-либо закономерных особенностей. Активность мегакариоцитов у большинства обследованных была повышенной.

Содержание железа в группе больных ГТАЭБ (п = 29) с ЖДА - 0 - 1 степени было близким к норме (у мужчин - 21,8 ± 0,4 мкноль/л; у женщин - 16,8 ± 0,2 мкноль/л); с развитием ЖДА II степени его уровень достоверно (Р < 0,05) снижается (у мужчин - 9,2 ± 0,7 мкмоль/л; у женщин - 7,8 ± 0,3 мкмоль/л), а при ЖДА III - IV степени - соответственно до 6,3 ± 0,4 мкмоль/л н 4,6 ± 0,5 мкмоль/л). С дефицитом железа связан сидеропенический синдром (сухость, шелушение кожи, ломкость ноттей, койлонихий, ангулярный стоматит, хейлит, глоссит, дистрофические изменения внутренних органов и др.). Для уменьшения отрицательного влияния дефицита железа многим больным ГТАЭБ требуется курсовое длительное лечение или постоянная пероральная терапия препаратами железа на фоне богатой белком диеты и трансфузии эритромассы (не смотря на возможные негативные их последствия).

Липвдный состав эритроцитов определен у 23 больных ГТАЭБ с ЖДА различных степеней, а также у 10 здоровых людей в качестве контроля.

Констатировано достоверное (Р < 0,05) увеличение общих липидов у больных ГТАЭБ с ЖДА II (средней) степенью тяжести - 73,3 ± 1,4 мг/дл (в контроле - 70,6 ± 2,3 мг/да); общего содержания фосфолипидов - 41,2 ± 0,3 ыг/дл( в контроле 38,4 ± 0,8 мг/дл); холестерина -18,9 ± 0,4 мг/дп; эфиров холестерина -7,3 ± 0,3 мг/дл( в контроле - 5,4 ± 0,5 мг/да); сфингоыиелинов -12,3 ± 0,3 ыг/йл (в контроле 9,8 ± 0,3 мг/дп); фосфатидных кислот - 0,76 ± 0,03 мг/дл (в контроле 0,58 ± 0,05 мг/да); при некотором снижении концентрации тригаицеридов - 4,5 ± 0,03 мг/дп (в контроле - 5,05 ± 0,06 мг/дл).

Величины описанных изменений фракций липидов эритроцитов оказывались всегда более высокими у больных ГТАЭБ с ЖДА тяжелой степени со сниженным сегментом ST на ЭКГ, чей у больных с ЖДА лепкой и средней степенями тяжести. В группе же больных ГТАЭБ с ЖДА легкой степени наблюдалась лишь тенденция к изменениям в составе указанных липидных соединений в ту же сторону.

Не установлено достоверных сдвигов (Р > 0,05) в составе следующих ли-пидов эритроцитов при ГТАЭБ с ЖДА различных степеней (по сравнению с хонтролем); лизофосфэлипидов - 6,2 + 0,2 мг/дл (в контроле • 5,8 + 0,4 мг/дл); фосфатилхолинов - 10,3 ± 0,2 мг/дл (в контроле - 9,8м 0,6 мг/д.-); фоефатилэта-

нолаыинов - 7,0 ± 0,4 мг/дл (в контроле - 6,7 ± 0,3 мг/дл); кардиолийлнов - ! ,45 1 *

0,2 мг/л (в котроле -1,3 ± 0,3 мг/дл).

Возможное значение выявленных изменений в липидиом составе эритроцитов у больных ГТАЭБ с ЖДА различных степеней может быть таковым. В условиях нарастающего дефицита '"испорола возникающие умеренные изменения в липидноы составе играют, по-видимому, компенсаторный характер, например, повышение уровня холестерина способствует удалению избытка свободных жирных кислот, разрушающих мембрану эритроцитов ; накопление ХС и сфингомиелинов в мембране эритроцитов повышает их устойчивость и микровязкость. Но при дальнейшем нарастании изменений в липидном составе эритроцитов у больных ГТАЭБ с резко выраженной хронической ЖДА воз- -каст значительная перегрузка эритроцитов липидами, что в условиях тяже;.. гипоксии нарушает сродство Нв к кислороду и снижает их функциональную активность, усиливает нарушения в системе микроциркуляции в виде сладж-феномена. Усугубляющаяся таким образом гипоксия органов и является одной из основных причин лиг рофических и атрофп-аеких их изменений, сгл,п. 'я-рахтерныхв развернутом и критически . :•.х.одах ГТАЭБ.

п

выводы

1. Диагностика ГТАЭЬ в клинически очерченных случаях должна основываться на выявлении триады симптомов: морфологически измененных сосудов (телеангиэктазий) на кожных покровах и'или слизистых оболочках полостей носа, рта, ЖКТ и др; рецидивирующих кровотечений различных (чаще -носовой) локализации с усилением их с возрастом; наследственной передачи заболевания в поколениях по аутосомно-доминантному типу. Уровень диагностики ГТАЭБ существенно повышается при консультировании больных отоларингологом, невропатологом, эндоскопистом и рентгенологом.

2. Геморрагическая тетеангиэктазийная болезнь с учащенней и утяжелением с возрастом кровотечений приводит к расстройству всей системы кровообращения:

- происходит увеличение размерных и объемных показателей левого желудочка, снижение величин, характеризующих сократительную способность миокарда при компенсаторном учащении частоты сердечных сокращений;

- весьма серьезно страдает система инкрэциркуляции с появлением в капиллярах значительных морфологических изменений, нарушающих капиллярную гемодинамику.

3. При геморрагической телеанггоктазийной болезни нередко возникают нарушения в виде сосудистой энцефалопатии, астено-невротического, апатшсо-? епрессивного синдромов; церебральных или спинальных инсультов (при разрывах артерио-венозных аневризм), разнообразных проходящих или стойких неврологических расстройств, что следует учитывать при организации обследования и постсиндромкого лечения таких больных.

4. Существенных изменений в гематологических показателях при геморрагической телеангиэхтазийной болезни без ЖДА. не происходит. С нарастанием частоты и тяжести кровотечений закономерно возникают в периферической крови изменения, характерные для ЖДА различных степеней тяжести; в костном мозгу - эритробластическая реакция с усилением пролиферации, но с задержкой созреяания элементов эригроидаого ряда.

5. При геморрагической телеангиэхтазийной болезни с выраженной ЖДА возникают и усугубляются изменения в липидном составе (увеличивается содержание общих липидов, фосфолипидов, холестерина, сфингномиелинов, фос-фатидных кислот), что: возможно, в зависимости от уровня с, т способствует либо - декомпенсации с усилением степени гипоксии тканей и органов при тяжелом течении этой болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ГТАЭБ встречается гораздо чаще, чем это принято считать и наблюдается в практике терапевтов (педиатров), отоларингологов, невропатологов, хирургов и других. Повышение уровня знании широкого круга врачей с типичными и менее типичными формами ГТАЭБ будет способствовать существенному снижению диагностических ошибок, превышающих ныне 7и%.

Основой диагностики ГТАЭБ в типичных случаях является выявление "классической" триады симптомов; 1)теяеангиэктазий наружных или висцеральных локализаций; 2) рецидивирующих, усиливающихся с возрастом и ане-мизирующих больных .кровотечений; 3) аутосомно-доминантного характера заболевания.

Врачам следует также помнить о существовании менее очевидных форм ГТАЭБ с поздней про.г-пяемостью симптомов; их малой выраженностью ка тех или иных этапах обследования; с отсу^гзисм наружных проявлений (при которых диагноз болезни ».гпжег оыть установлен лишь эндоскопически, ¿орфоло-гически или рентгенологически); спорадических случаев заболевания. Уровень диагностики ГТАЭБ существенно иояышадч;* с привлечением к консультированию больных гематолога, отоларинголога, невропатолога, эндоскописта, рентгенолога и др.

Кроме диагностики самого факта наличия ГТАЭБ врачам следует иметь в виду возможность функциональных или органических изменений внутренних органов, в частности сердечно-сосудистой системы; нервной системы и других -от сравнительно легких, до крайне тяжелых в виде выраженных расстройств кровообращения, синдромов инсульта или его последствий; развития тяжелейшей ЖДА и других:

СПИСОК

работ, опубликованных по теме диссертации

1. "Клиническая и функциональная характеристика сердечно-сосудистой системы при геморрагической телеангиэктазийной болезни (болезни Рандю-Ослера)". Ставрополь. Медицинская академия, 1994. - 11с. Табл. 4. - библиогр: 6 назв. - рус. рукопись деп. во ГЦНМБ № Д 23986

(В соавт. с А.Б. Сухомлиновым)

2. "К характеристике гематологических и гемокоагуляционных показателей при генорраг. ской телеангиэктазийной болезни (болезни Рандю-Ослера)". Ставрополь. Медицинская академия. 1994. - 19 с. - табл. S. - библиогр.: 2S назв. рус. рукопись дад. во ГЦНМБ Ms Д 24360

(В соавт. с А.Б. Сухомлиновым)

3. "О клинических вариантах неврологических проявлений геморрагической телеангиэктазийной болезни (болезни Рандю-Ослера)". Ставрополь. Медицинская академия, 1994,12 с. - табл. 1. - библиогр.: 48 назв. - рус. рукопись деп. во ГЦНМБ № Д 24361

(В соавт. с А.М. Прохорским и А.Б. Сухомлиновым)

4. "О клинических проявлениях геморрагической телеангиэктазийной болезни (болезни Рандю-Ослерг)". Ставрополь. Медицинская академия, 1994, 5 с. - табл. 0. - библиогр.: 8 назв. рус. рукопись деп. во ГЦНМБ № Д 24359

5. "Клиническая характеристика основного диагностического синдрома при геморрагической телеангиэктазийной болезни".

(В соавт с А.Б. Сухомлиновым). Сборник материалов научно-практической конференции .'/Актуальные вопросы практической медицины, г. Лермонтов, 1994, С. 41- 44,

6. "Нейродерыальные синдромы при системных ангиоиатозах (В соавт. с А.М Прохорским и А..Б. Сухомлиновым) "Неординарные случаи из практики". Тезисы научных работ II юбилейной научно-практической конференции невропатологов Карачаево-Черкессии, г. Чджесск, 1994, С. 161-163.

7. "Характеристика гематологических изменений при геморрагической тепеан-гиэктазийной болезни" //II итоговая научно-практическая конференция студентов и молодых ученых. Сборник научных работ, часть I, г. Ставрополь, 1994, С. 3-6.

8. "О функциональном состоянии миокарда у больных геморрагической теле-ангиэктазийной болезни" // II итоговая научная конференция студентов и молодых ученых. Сборник научных работ, часть I, г. Ставрополь, 1994, С. 6-8.

9. "Геморрагическая телеангиэктазийная болезнь с типичными проявлениями болезни" II II итоговая научная конференция студентов и молодых учеш .х. Сборник научных рабе.', часть I, г. Ставрополь, 1994, С.8-11.