Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническое и цитокиновое обоснование применения метилпреднизолона в комплексной терапии при геморрагической лихорадке с почечным синдромом

На правах рукописи

Файзуллина Лилия Анваровна

Клиническое и цитокиновое обоснование применения метилпреднизолона в комплексной терапии при геморрагической лихорадке с почечным синдромом

14.00.05-внугренние болезни 14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 МАЯ 2003

Уфа-2009

003469644

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии №2 ГС-У ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Р.А. Давлетшин

доктор медицинских наук, профессор Р.Т. Мурзабаева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Л. Т. Пименов

доктор медицинских наук, профессор Д.Х.Хунафина

Ведущая организация: Государственное образовательное учрезвдение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « Ь » ^ 2009г. в (О часов Д 208.006.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан 30 апреля 2009г. Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Мирсаева Г.Х.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛГТС) - широко распространенное в Российской Федерации острое природно-очаговое вирусное заболевание с преимущественным поражением почек. Республика Башкортостан по распространенности ГЛПС на протяжении многих лет является наиболее крупным очагом в Российской Федерации [Мурзабаева Р.Т., 2003].

ГЛПС- характеризуется вариабельным течением и полиорганным поражением эндотелиальной системы сосудов внутренних органов, что патогенетически определяет клиническую особенность с закономерными периодами заболевания. [Сиротин Б.З. 2005; Фигурнов В.А., 2005] Клинические периоды заболевания в основном зависят от характера иммуно-цитокиновой реакции на вирус ГЛПС. Несмотря на достаточно хорошо известную клинику ГЛПС, патогенез изучен недостаточно [Фазлыева P.M., Хунафина Д.Х., Камилов Ф.Х. 1995; Магазов Р. Ш.,2006].

В последние годы внимание исследователей привлекает нарушение системы цитокинов при ГЛПС в целях регуляции их либо индукторами интерферона, либо введением готовых интерферонов [Иванис В.А. 2004; Мурзабаева Р.Т.,2003]. В организме человека при попадании вирусных антигенов активируются практически все механизмы иммунного ответа [Кирдей Е.Г., 2000; Серов В.В., Мухин НА, 2000]. Сведения, полученные в последние годы при изучении иммунных функций при хантавирусной инфекции, свидетельствуют о иммуноопосредованности ГЛПС. Вирус ГЛПС, являясь инициатором инфекционного процесса, не обладает прямым цитопатогенным эффектом [Алексеев О.А.,Суздальцев А.А.,Ефратов Е.С.1998; Рощупкин В.И., Суздальцев A.A.,1990; Chen L.B., Yang W.S.,1990]. В сыворотке крови больных ГЛПС присутствуют антитела, в составе которых могут определяться и противопочечные, что имеет непосредственную связь с ОПН [(Веселов С.Ю.,2005]. Морфологические находки немногочисленных мононуклеарных инфильтратов с присутствием

3

иммунобластов в различных тканях органов-мишеней хантавируса (легкие, почки, печень,селезенка), в том числе в эндотелиальной системе, на фоне широкой ассимиляции вирусного антигена, убеждают в доминировании процессов иммунного воспаления [Мурзабаева Р.Т., Валишин Д.А.,Рабинович В.И.,Матвеева И.Б.,Мамон А.П.,2007; Dimitrijevic J., Aleksic

A., Stoikovic G., Gligic A. ,2001; Dimitrijevic J., Zaki S. R., Brauskovic G.R., Cerovic S., Bogdanovic R.M., Kovacevic Z., Skataric V. 2004].

Под влиянием цитокинов, секретируемых, как эндотелием, так и моноцитами/макрофагами, лимфоцитами и другими клетками происходят функциональные и фенотипические изменения в эндотелиальных клетках, способствующие развитию раннего иммунного воспаления с закономерной динамикой процесса. Показано, что провоспалительные цитокины, наряду с молекулами адгезии, экспрессируемыми на активированных эндотелиоцитах, способны инициировать повышение проницаемости клеточных мембран и трансэндотелиальную миграцию лейкоцитов в ткани [Морозов В.Г.,1992], иммобилизацию эффекторных клеток [МорозовВ.Г.,Ткаченко Е.Ф.,Рощупкин

B.И.,Слюсарева Г.П.,Сикора И.В. и др.,2006]. Наибольшая экспрессия рецепторов цитокина зарегистрированы в эндотелии сосудов, альвеолярном и почечном эндотелиях [Khaiboullina S. F., Levis S., Enria D., Jeor S.,2001].

Лечение больных ГЛПС и профилактика осложнений представляет важную проблему. На сегодняшний день этиотропное лечение путем индукции эндогенного интерферона является известным методом. Вместе с тем это, повышая уровень противовирусного цитокина, не позволяет целенаправленно корректировать синтез про- или противовоспалительных цитокинов.

Перспективным, на наш взгляд, является использование в комплексе лечения ГЛПС глюкокортикоидов, как активного противовоспалительного препарата. В литературе имеются лишь единичные публикации, посвященные использованию глюкокортикоидов в лечении ГЛПС [ Иванис В.А.,2004].

Мнения о его эффективности крайне полярные. При этом отсутствует патогенетическое обоснование к его применению у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.

Цель исследования

Изучить характер взаимосвязи про- и противовоспалительных цитокинов в динамике при различных и клинических проявлениях ГЛПС и представить показания к глкжокортикоидной терапии.

Задачи исследования

¡.Исследовать особенности продукции провоспалительных цитокинов ФНОа и ИФу в сыворотке периферической крови в различные периоды ГЛПС.

2.Изучить особенности продукции противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке периферической крови в различные периоды ГЛПС.

3.Выявигь различия цитокинового статуса с преобладанием определенных клинико-лабораторных синдромов ГЛПС, а также возможные связи между протеинурией и показателями провоспалительных цитокинов.

4Лредставшъ клинико-пагогенетаческие критерии к применению метилпреднизолона в лихорадочном и олигоурическом периодах ГЛПС.

Научная новизна

Впервые проведено сравнительное исследование цитокинового статуса с про-и противовоспалительным эффектом у больных ГЛПС в динамике. Представлены, что вирусиндуцированное иммуно-цитокиновое нарушение при ГЛПС характеризуется увеличением продукции провоспалительного -ФНОа, ингибированием синтеза противовоспалительного -ИЛ-4 и противовирусного Ифу, новые доказательства клинико-иммунологических особенностей продукции цитокинов в различные фазы болезни.

Установлены корреляционные связи показателей цитокинов с гемодинамическим, олигоурическим и лихорадочным синдромами болезни и

вирусиндуцированного иммуновоспалительного процесса при ГЛПС. Впервые осуществлена попытка регулировать продукцию цитокинов, и показано модулирующее действие метилпреднизолона на уровень цитокинов в комплексной терапии ГЛПС.

Практическая значимость работы

Исследование уровня продукции цитокинов у больных ГЛПС позволяет уточнить степень активности вирусиндуцированного иммуновоспалительного процесса, а так же может быть использовано для коррекции иммунологических нарушений и индивидуализации глюкокортикоидной терапии. Разработанные схемы лечения с использованием метилпреднизолона в комплексе с традиционной терапией позволяет повысить эффективность лечения и снизить риск развития осложнений у больных ГЛПС, сократить длительность отдельных синдромов, в частности, лихорадочного и олигурического периодов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При ГЛПС имеется значительное нарушение продукции иммуновоспалительных цитокинов. В сыворотке периферической крови отмечается значительная диспропорция с увеличением провоспалигельного ФНОа и снижением противовоспалительного цигокина-ИЛ-4. Высокая индукция ФНОа связана с геморрагическим синдромом ГЛПС и выявляется при манифестных сосудистых поражениях с нарушением функции почек, печени, геморрагиями на слизистых оболочках и на кожных покровах.

2.Интерферон-у играет важную роль в формировании и прогрессировании

вирусиндуцированной иммуновоспалительной реакции при ГЛПС, что находит отражение в структуре корреляционных связей показателей между ФНОа и ИФу, а также с клинико-лабораторными маркерами иммуновоспалительной активности заболевания. В динамике заболевания прогрессивно подавляется синтез ИФу, достигая минимального содержания

в олигурическом периоде болезни и практически всегда сочетается с геморрагическим и гемодинамическим синдромами. К периоду полиурии синтез ИФу увеличивается, но не достигает уровня его у практически здоровых людей. Представлена значимость продукции ИФу в клинических проявлениях ГЛПС таких, как геморрагический и почечный.

3. Лечение глюкокортикоидами в раннем периоде ГЛПС снижает продолжительность олигурической фазы болезни, что, характеризуется излечением отдельных синдромов ГЛПС. Вместе с тем, у части больных отсутствует адекватная реакция на глюкокортикоиды и это определяет тяжесть течения ГЛПС и ее осложнений.

Выявлено снижение ФНОа и сохранение продукции ИФу в процессе глюкокортикоидной терапии в комплексе с традиционной при ГЛПС. Применение глюкокортикоидов в комплексном лечении больных ГЛПС является патогенетически обоснованным и повышает эффективность комплексной терапии.

Внедрение результатов в практику

Применение глюкокортикоидов в комплексном лечении больных ГЛПС и исследование уровня цитокинов про- и противовоспалительным эффектом при ГЛПС используется при решении диагностических и лечебных вопросов в практической работе Муниципальных учреждений городских клинических больниц г.Уфы №8, 18, Больницы скорой медицинской помощи. Научные положения, обоснованные в диссертации, используются в учебном процессе иммунологии и на кафедрах внутренних и инфекционных болезней БГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования были доложены на конференции молодых учёных Башкирского медицинского университета 2008, I съезде терапевтов Республики Башкортостан (2008), III конгрессе терапевтов России (2008), межкафедральном заседании с участием сотрудников кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и инфекционных болезней БГМУ (2009).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 3 печатных работ, 1 из них в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования Российской Федерации.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 145 страницах, состоит из пяти глав, включающих введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и описание методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель включает 225 источник, из которых 171 отечественных и 54 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

В терапевтических отделениях Муниципальных учреждений городских клинических больниц г. Уфы №8, №18 и Больницы скорой медицинской помощи проанализировано всего 312 историй болезни больных с ГЛПС за последние 5 лет (2003-2008гг). Возраст наблюдаемых больных колебался от 16 до 62 лет, большую часть составили лица трудоспособного возраста от 18 до 55 лет (85,9%). Среди больных с ГЛПС преобладали мужчины (94,4%). Нами обследованы из этого числа больных 153 больных мужского пола в возрасте от 20 до 46 лет без сопутствующей аутоиммунной и сердечнососудистой патологии. Среди обследованных больных имелись такие болезни как: хронический гастрит, хронический бронхит без обострения и курящие (53,3% случаев). Представленные болезни не могли повлиять на исходные уровни иммунного статуса и на состояние функции почек и сосудов.

При госпитализации и перед выпиской из стационара всем больным проводились общеклинические исследования, изучение основных

показателей сосудисто - тромбоцитарного гомеостаза в различные периоды заболевания, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости и консультации окулиста и инфекциониста.

Диагноз ГЛГ1С ставился на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных критериев. В исследование включены больные с серопозитивным по непрямой реакции иммунофлюоресценции (НРИФ) в 100% случаев. Диагностическим серокритерием считали нарастание в парных сыворотках с интервалом 7-10 дней титра антител к вирусу в 4 раза и более.

Обследованные больные были жителями г.Уфы. Но заражались в коллективных садах при уборке помещения (22,1%), на рыбалке (12,3%), при сборе грибов и турпоходах (21,1%) и на работе, связанной с выездами на объекты стройки, нефтепромыслы и другие (44,5%).

Среди обследованных больных преобладала среднетяжелая степень (69,3% случаев) с поражением висцеральных органов, почек и сосудов. Тяжелая степень тяжести диагностирована у 20,2% больных, среди которых выявлены ДВС, ОПН (Рис. 1).

При изучении клинической характеристики ГЛПС нами определено преобладание отдельных синдромов.

Из таблицы видно сочетание трех постоянных клинических синдромов: диспепсического, почечный и геморрагический.

Все исследования были проведены в лаборатории иммунологических и молекулярно-биологических методов исследования на кафедре микробиологии и иммунологии Башкирского медицинского университета. Для исследования цитокинов в сыворотке крови применялся иммунно -ферментный анализ использовали наборы реагентов Вектор- Бест: для ФНО-а «альфа-ФНО-ИФА-БЕСТ», интерферон - «гамма-Интерферон», интерлекин -4 «ИЛ-ИФА-БЕСТ» (г.Новосибирск). Состояние про и противовоспалительных цитокинов крови у больных ГЛПС изучено в 114 случаях. В 39 случаях проведено комплексное лечение глюкокортикоидами наряду с традиционной терапией (основная группа).

9

Таблица 1 - Частота ведущих клинических симптомов геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Синдромы Клинические симптомы Абс %

Гемодинамический Гипотония Коллапсы, обмороки Расстройства зрения Брадикардия Энцефалопатия 23 20 34 49 28 20.5 18,0 29,8 43.6 24,6

Геморрагический Геморрагическая экзантема Энантема Эндотелиальные симптомы Кровоизлияния в местах инъекций Кровоизлияние в склеры Кровотечения: носовые желудочно-кишечные 84 11 51 36 36 74,3 9,86 45,2 32,2 32,6

Диспепсический Боли в животе Рвота Жажда, сухость во рту 91 11 102 79.8 9,8 89.9

Почечный Олигурия: в том числе анурия Протеинурия Гипертензия Боли в пояснице 90 12 51 47 102 88,2 11,8 44,6 41,2 90,0

Респираторный Пневмония 3 2,4

Шоковые легкие 6 5,3

Гепатоспленомегалия Увеличение печени 39 34,6

Увеличение селезенки 2 2,3

Гематологический Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом 114 100

20 20%

10,50%

□ 1 ■ 2

69,30%

Ш 3

Рис.2.1.Распределение больных ГЛПС по степени тяжести. Примечание: 1-легкая,2-е реднетяжелая.З-тяжелая

Из 114 больных в 31 случае составлена рандомизированная группа (группа сравнения) для сопоставления полученных результатов лечения с глюкокортикоидами. Контрольную группу составили 40 практически здоровых людей. В 39 случаях (основная группа) ГЛПС проведено в комплексе с традиционной терапией, введение метилпреднизолона в дозе 1,5мг/кг внутривенно в лихорадочном периоде и 'Л дозы от первоначальной-в фазе олигурии. Результаты лечения сравнивались с рандомизированной группой больных с ГЛПС без включения ГК в лечении (группа сравнения). Возраст больных от 29,7±8,5 лет в основной группе и 31,3±9,1-в группе сравнения. Вес больных от 65 до 75 кг. Все больные, включенные в обследование мужского пола. Основное число больных поступали в стационар на 2-ой или на 3-ий день с момента лихорадки, лишь в отдельных случаях-с 6 дня болезни. Соответственно комплексное лечение начато со дня поступления. В основной группе больных со средней степенью тяжести ГЛПС было в 28 случаях (71,8%), в 11-е тяжелой (28,2%). В группе сравнения соответственно 21 (67,7%) и 10 больных(32,3%).

Статистическая обработка

Статистическая обработка проводилась с применением стандартного пакета анализов, анализа программы Statistica for Windows Microsoft с использованием t критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р< 0,05. Для установления зависимости между показателями использовался дисперсионный анализ и метод линейной корреляционной зависимости.

Характеристика продукции ФИО а при ГЛПС

В свете поставленной цели нами проведено сопоставление результатов исследования в зависимости от степени тяжести и срока болезни.

Прежде всего нами проведено исследование зависимости ФНОа от клинических форм и степени тяжести ГЛПС. При ГЛПС уровень продукции ФНОа в период лихорадки (23,78±2,67 пг/мл) существенно выше, чем у практически здоровых людей (р<0,001) и превышает в 12 раз. Причем, увеличение образования ФНОа выявлено как при легкой ( в 4,6 раза, р<0,001), так и при среднетяжелой ( более 8 раз, р<0,001) и тяжелой формах ГЛПС (в 19 раз,р<0,001). В олигурической фазе болезни отмечено прогрессирование роста продукции ФНОа (48,29± 4,64пг/мл,( 7,045)р<0,001). Соответственно уровень ФНОа данной фазы болезни был выше контрольных величин (р<0,001). Увеличение продукции ФНОа при тяжелой форме была 2 раза выше, чем при среднетяжелой (р] <0,001). В первые дни полиурии показатель ФНОа снижается у основного числа обследованных больных (% обследованных). Вместе с тем у 1/4 обследованных уровень ФНОа не снизился. У больных с легкой формой болезни в динамике к периоду полиурии увеличение ФНОа было менее выраженным по сравнению с другими формами болезни. При легкой форме ГЛПС отмечается низкая индукция ФНО-а.

ФНО-а является определяющим фактором манифестации вирусной инфекции и поражения почек.

Независимо от степени тяжести клиники ГЛПС выявлена одинаковая динамика уровней цитокина, то есть темпы снижения уровней ФНОа в течение болезни были однотипными. Рис №2

120

100

80

60

40

20

—й— тяжел. —В— ср/таж ♦ ■ легсая

Рисунок 2 - Динамика уровня фактора некроза опухоли - альфа (пг/мл) в зависимости от формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Основным источником генерации ФНО-а при ГЛПС, очевидно, являются почки и сосудистая система, ибо у больных с вовлечением этих систем уровень ФНО-а был существенно выше. При преобладании в клиническом течении болезни геморрагического, почечного и гепатомегалического синдромов отмечен более высокий уровень продукции ФНОа (р<0,001; р<0,001; р<0,001 соответственно). Важно, что продукция ФНОа соответствовала тяжести течения ГЛПС.

Особенности индукции интсрферона-у (ИФу) при ГЛПС

При ГЛПС уровень продукции ИФу в период лихорадки (20,1 ±1,72 пг/мл) практически не отличается от аналогичных показателей здоровых

13

людей (р>0,5). В олигурической период болезни отмечено существенное угнетение синтеза И Фу до 13,4±2,7пг/мл (р<0,001). В полиурическом периоде, наоборот, уровень И фу несколько увеличивается (17,83±2,22 пг/мл) по сравнению с предыдущим периодом (р>0,1). Вместе с тем, уровень синтеза ИФу остается несколько сниженным по сравнению с контрольными параметрами (р>0,1). Рис №3

I лихорадка □ олигурия Яполиурия

легкая с/тяжелая тяжелая

Рис. 3. Показатели ИФ-у (пг/мл) в динамике ГЛПС

На рисунке 4. представлены особенности продукции ИФу в зависимости от преобладания отдельных синдромов ГЛПС. Наиболее низкие уровни ИФу выявлены при ОПН и в сочетании ее с гепатомегалией (соответственно 9,95±1,18 пг/мл и 9,2±1,05 пг/мл), что значительно ниже контрольных показателей (соответственно р<0,001и р<0,001). При преобладании гемодинамического синдрома (17,73±1,11 пг/мл) без острой почечной недостаточности интерферон синтезируется также мало, чем у практически здоровых людей (р<0,01), но значительно выше, чем при ОПН (р<0,001). Но

при преобладании геморрагического синдрома уровень ИФу (13,07± ИЛ-4

14

1,21пг/мл; р>0,1) существенно не отличается от уровня продукции его у больных с ОПН (р>0,2). Возможно, повреждение эндотелиальной структуры - васкулит и ОПН при ГЛПС патогенетически связаны с синтезом ИФу.

ИФу ПГ/МЛ 25

20

15

10 5 0

Рис. 4. Показатели ИФ-у в зависимости от преобладания синдромов ГЛПС.

Таким образом, при ГЛПС уровень ИФу снижен, что зависит от степени тяжести и клинических периодов болезни. Синтез ИФу практически подавлен с лихорадочного периода ГЛПС. В динамике заболевания это прогрессирует, достигая минимального содержания в олигурическом периоде болезни. К периоду полиурии синтез ИФу увеличивается, но не достигает уровня его у практически здоровых людей. Наиболее низкий уровень образования ИФу выявлен при ОПН, который практически всегда сочетается с геморрагическим и гемо динамическим синдромами. Аналогично низкий уровень характерен также при гепатомегалии у больных ГЛПС. Дисперсионном и корреляционном анализах удалось доказать наличие отрицательной связи степени ингибирования синтеза ИФу с уровнем ФНОа и достоверной значимости ИФу в клинических проявлениях ГЛПС таких, как геморрагический и почечный.

15

Состояние противовоспалительного цитокина ИЛ-4 при ГЛПС

При ГЛПС синтез ИЛ-4 зависит от формы и от периода заболевания. В лихорадочном периоде легкой формы ГЛПС обнаружено повышение образования ИЛ-4. В период полиурии ИЛ-4 увеличивается, превышая его уровень здоровых людей (р<0,001).

При тяжелой форме ГЛПС низкий уровень ИЛ-4 выявляется уже в лихорадочном периоде, что установлено у подавляющего большинства больных. В олшурической фазе болезни подавление синтеза ИЛ-4 прогрессирует и достигает минимального уровня у основного числа обследованных больных.

В период полиурии имеется увеличение синтеза ИЛ-4 (р<0,001) выше показателя ИЛ-4 у практически здоровых людей(р<0,01).

Повышенный уровень ИЛ-4, установленный в лихорадочном периоде, в динамике не имеет тенденцию к снижению. При нормальном и повышенном уровне ИЛ-4 отмечен локальный геморрагический синдром без склонности к манифестации и отсутствовало гемодинамическое нарушение. Влияние степени синтеза противовоспалительного цитокина ИЛ-4 на формирование клинических синдромов изучено у больных с ОПН и гемодинамическим, геморрагическим синдромами без ОПН, но в сочетании с изменениями в мочевом осадке. У обследованных больных с ОПН уровень ИЛ-4 в олигурический период был наиболее низким(7,4±1,01 пг/ мл, р<0,001) по сравнению с контрольным.

У больных с гемодинамическими нарушениями без признаков ОПН отмечено также снижение синтеза ИЛ-4 в олигурическом периоде (14,9±1,01 пг/мл,р>0,05).

В динамике в стадии полиурии отмечался рост уровня ИЛ-4 (25,4±1,02 пг/мл) выше контрольного (р<0,001). Аналогичная динамика была характерна и для больных с геморрагическим синдромом. Таким образом, синтез ИЛ-4 при ОПН существенно снижается. Рис.5

Таблица № 2 - Показатели ИЛ-4 при различной степени тяжести ГЛПС

Клинические Стат.пока- Интерлейкин-4 (пг/мл)

Синдромы затели

(всего п-83)

Лихорадка Олигурия Полиурия

Легкая форма М±т 20,4±0,78** - 23,2±1,12***

(п-12) Р. >0,05

Среднетяжелая М±т 15,5±1,21* 15,2±0,88** 21,3±1,13**

форма(п-52) Р, >0,2 <0,001

Тяжелая форма М±т 12,7±0,89*** 7,4 1,23*** 21,6±1,24**

(п-19) Р> <0,001 <0,001

Здоровые(п-40) М±т Р1 17,8±0,37

Примечание:*р>0,05;**р<0,01;*** р<0,001в сравнении с контролем; Рг сравнительно к предыдущему периоду.

Гемод.с без Гемор.с без опн Гептомег Контроль

опн опн

Рис. 5. Особенности динамики ИЛ клинических синдромов ГЛПС

- 4 (пг/мл) в зависимости от преобладания

Динамика уровня цитокинов при использования глюкокортикоидов в лечении ГЛПС

Больных в основной группе со средней степенью тяжести ГЛПС было в 28 случаях (71,8%), в том числе в 11-е тяжелой (28,2%). В группе сравнения соответственно 21 (67,7%) и 10 больных(32,3%).Длительность лихорадки в основной группе до поступления в стационар составила 2,05±0,78 дней, в сравниваемой группе-1,97±0,57 дней. Сравниваемые группы по длительности лихорадки до поступления в стационар были также рандомизированными (Р>0,5).

В группе, где метилпреднизолон не применялся в комплексе лечения, лихорадка держалась до 8,89±0,55 дней, а в основной группе 6,09±0,99 дней (р<0,02). В комплексной терапии метилпреднизолоном в начальном периоде ГЛПС отмечается сокращение срока лихорадочного периода.

Длительность олигурического периода болезни в основной группе была 4,2±0,5 дней, что ниже показателя группы сравнения, где она составила дня (р>0,05). Лечение глюкокортикоидами в раннем периоде ГЛПС несколько снижает продолжительность олигурической фазы болезни, что, очевидно, определяется нивелированием отдельных синдромов ГЛПС. Полиурический период в основной и сравниваемой группах по продолжительности не отличался. В основной группе полиурия сохранялась в среднем 14,5±1 Д дня, а в группе сравнения-14,8±1,1 день (р>0,5).

У 21,1% больных не установлено изменение динамики ФНОа на введение ГКС и имело место продолжительного течения олигурии с тяжелым течением ОПН. У 23,5% в группе сравнения также отсутствовало изменение динамики уровня ФНОа в процессе лечения.

Также установлено тяжелое течение ГЛПС с сосудистыми

осложнениями и ОПН. Необходимо полагать, что имеется определенный

контингент больных с ГЛПС, резистентных к глюкокортикоидам. Эти

случаи, очевидно, являются потенциальными к тяжелому и

18

продолжительному течению олигурии и с полиорганным поражением внутренних органов и осложнениями. Следует отметить, что при выявлении гипотонии с гемодинамическими нарушениями и ДВС синдроме всем больным проводилось лечение с обязательным включением ГК.

Рис.6. Динамика ФНОа при глюкокортикоидной терапии ГЛПС.

Влияние глюкокортикоидов на динамику И Фу при ГЛПС

У обследованных больных основной группы исходный урове И Фу не отличался от такового группы сравнения. При глюкокортикоидной терапии синтез ИФу не снижается. В то время как в группе сравнения отмечено угнетение синтеза ИФу в период олигурии (р<0,01) и это существенно ниже показателей контрольной группы и лихорадочного периода болезни. При тяжелой форме ГЛПС установлено более значимое угнетение продукции ИФу, чем при среднетяжелой форме.

Соответственно в олигоурической фазе ГЛПС синтез Ифу у больных основной группе сохраняется как при тяжелой и среднетяжелой формах

болезни (соответственно р<0,5 и р<0,5). В то время как у больных в группе сравнения отмечается существенное снижение синтеза Ифу (соответственно р<0,01 и р<0,01 ). В период полиурии у больных в основной группе отмечается некоторая тенденция к восстановлению синтеза Ифу (соответственно р<0,01 и р<0,01). У больных без ГКС терапии прогрессирует снижение уровня Ифу в период полиурии на 50% по сравнению с показателями основной группы. Рис.7.

Рис.7. Динамика ИФ-гамма (пг/мл) при ГКС терапии ГЛПС. Особенности влияния глюкокортикоидов на динамику ИЛ-4 при ГЛПС

В лихорадочном периоде метилпреднизолон способствует сохранению уровня противовоспалительного циокина ИЛ-4. Однако уровень синтеза ИЛ-4 остается ниже контрольных показателей (р<0,001) в обеих группах. Но в группе сравнения синтез ИЛ-4 ингибируется значительно даже по сравнению с показателем основной группы (р<0,01). Иная картина синтеза ИЛ-4 в полиурической фазе болезни. Оказалось, что глкжокортикоидная терапия способствует сохранению продукции ИЛ-4 в период полиурии. В данной фазе болезни уровень ИЛ-4 умеренно повышается, чем олигурическом периоде и не отличается от контрольных параметров (р>0,5). В группе сравнения обнаружена индукция синтеза ИЛ-4 выше (р<0,01). показателей контрольной группы (рис.8). Таким образом, глюкокортикоидная терапия,

начатая в лихорадочной фазе болезни, позволяет поддерживать уровень индукции противовоспалительного цитокина как в олигурическом, так и в полиурическом периодах ГЛПС. Вместе с тем остается неясной причина индукции ИЛ-4 в полиурической фазе болезни, что более выражено при отсутствии в комплексе лечения глюкокортикоидов. Возможно, это свидетельствует о ранней реабилитации иммунологического воспаления при терапии метилпреднизолоном у больных с геморрагической лихорадкой.

25

Рисунок 8. - Динамика уровня интерлейкина-4 (пг/мл) при глюкокортикоидной терапии геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

ВЫВОДЫ

1.Вирусиндуцированное иммуно-цитокиновое нарушение при ГЛПС характеризуется увеличением продукции провоспалительного -ФНОа, ингибированием синтеза противоспалительного -ИЛ-4 и противовирусного И Фу.

2. Клинические синдромы ГЛПС и тяжесть их проявления связаны с уровнем продукции ФНОа. При преобладании в клинике ГЛПС манифестных сосудистых поражениях с сочетанием поражения печени, слизистых и кожных покровов отмечен более высокий уровень продукции ФНОа в лихорадочном и олигурическом периодах.

3. Применением методов корреляционного и дисперсного анализов подтверждена зависимость уровней ФНОа от тяжести ГЛПС и частоты всех главных синдромов болезни, определяющих ее тяжесть. Уровень продукции ФНОа при ГЛПС оказывал существенное влияние на геморрагический синдром.

4. Синтез ИЛ-4 при ОПН существенно снижается. Наиболее выраженное подавление образования ИЛ-4 отмечено в олигурическом периоде болезни и находится в корреляционной связи с уровнем ФНОа и И Фу. В период полиурии синтез ИЛ-4 повышается в большинстве случаев.

5. Противовирусный цитокин ИФу при ГЛПС не активируется. Ингибирование продукции ИФу зависит от степени тяжести и клинических периодов болезни. Синтез ИФу практически низок с лихорадочного периода ГЛПС, а в динамике заболевания прогрессивно подавляется, достигая минимального содержания в олигурическом периоде болезни. К периоду полиурии синтез ИФу увеличивается, но не достегает уровня контрольных показателей.

6. Применение метилпреднизолона в комплексе с традиционным методом лечения в начальном периоде ГЛПС и пролонгировании его в олигурическом периоде позволяет ускорить снижение синдрома лихорадки и продолжительности олигурической фазы болезни, способствует раннему восстановлению гемодинамических нарушений и сокращению срока олигурического синдрома. Вместе с тем, у части больных отсутствует адекватная реакция на глкжокортикоиды, что, вероятно, обусловлено низкой чувствительностью к ним и это определяет тяжесть течения ГЛПС и ее осложнений.

7. Применение метилпреднизолона в комплексе с традиционным методом лечения в начальном периоде ГЛПС и пролонгировании его в олигурическом периоде позволяет снизить продукцию ФНОа, сохранить уровень синтеза противовоспалительного цитокина ИЛ-4 и противовирусного цитокина-ИФу; сократить длительность лихорадочного, олигурического периодов.

8. Глюкокортшссидкйя терапия является эффективным способом реабилитации протеинурии при ГЛПС. Введение метилпреднизолона способствует снижению протеш гурии в олигурической фазе болезни.

Практические рекомендации

1. Исследование уровня продукции цитокинов у больных ГЛПС позволяет уточнять степень активности вирусиндуцированного иммуновоспалигельного процесса.

2. Данное исследование может быть использовано для коррекции иммунологических нарушений и индивидуализации глюкокортикоидной терапии.

3. Метилпреднизолона в комплексе с традиционной терапией позволяет повысить эффективность лечения и снизить риск развития осложнений у больных ГЛПС, сократить длительность отдельных синдромов, в частности, лихорадочного и олигурического периодов.

Список опубликованных работ

1.Файзуллина, Л А. К вопросу целесообразности применения глюкокортикоидов в комплексе лечения геморрагической лихорадки с почечным синдромом / Л.А.Файзуллина, P.A. Давлетшин Г.К. Давлетшина// Цитокины и воспаление. - 2009. -том 8 № 1 - С. 42-46

2.Давлетшин, P.A. Про - и противовоспалительные цитокины при ГЛПС. / P.A. Давлетшин, ЛА.Файзуллина, Г.К. Давлетшина// Материалы III национального конгресса терапевтов. - М., 2008. - С. 66.

3.Файзуллина, Л. А. Провоспалительный цитокин в патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом и принципы глюкокортикоидной терапии /Файзуллина Л.А., P.A. Давлетшин Актуальные вопросы внутренних болезней 2008// Материалы I съезда терапевтов РБ.- 2008.- С. 151-152.

Лиц. на издат. деят. Б848421 от 03.11.2000 г. Подписано в печать 29.04.2009. Формат 60X84/16. Компьютерный набор. Гарнитура Times. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. - 1,5. Уч.-изд. л. - 1,3. Тираж 150 экз. Заказ № 342.

ИПК БГПУ «ВАГАНТ» 450000, г.Уфа, ул. Октябрьской революции, За

Актуальность проблемы

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - широко распространенное в Российской Федерации (РФ) острое природно-очаговое вирусное заболевание с преимущественным поражением почек. Республика Башкортостан (РБ) на протяжении многих лет является наиболее крупным очагом данной инфекции в РФ (Степаненко А.Г. и др., 1997; Мурзабаева Р.Т., 2003; Магазов Р. Ш., 2006). ГЛПС характеризуется вариабельным течением и полиорганным поражением эндотелиальной системы сосудов внутренних органов, что определяет особенности клинических проявлений отдельных периодов заболевания (Фазлыева P.M. и др., 1995; Сиротин Б.З. 2005; Фигурнов В.А., 2005). Патогенетические аспекты заболевания очень сложны, до конца не изучены (Фазлыева P.M., Хунафина Д.Х., Камилов Ф.Х., 1995; Магазов Р.Ш., 2006; Ткаченко Е.А., 2006). В последние годы внимание исследователей привлекает нарушение системы цитокинов при ГЛПС в целях регуляции её либо индукторами интерферона, либо введением готовых интерферонов (Мурзабаева Р.Т., 2003; Иванис В.А. 2004). В организме человека при попадании вирусных антигенов активируются практически все механизмы иммунного ответа (Кирдей Е.Г., 2000; Серов В.В., Мухин Н.А., 2000). Вирус ГЛПС, являясь инициатором инфекционного процесса, не обладает прямым цитопатиче-ским эффектом на инфицированные клетки (Алексеев О.А., Суздальцев А.А., Ефратова Е.С., 1998; Chen L.B., Yang W.S., 1990). В сыворотке крови больных ГЛПС обнаруживают антитела, среди которых имеются и противопо-чечные, что, по-видимому, имеет непосредственную связь с развитием острой почечной недостаточностью (ОПЫ) (Рощупкин В.И., 1982; Веселов С.Ю., 2005). Морфологические находки немногочисленных мононуклеарных инфильтратов с присутствием иммунобластов в различных тканях органов-мишеней вируса ГЛПС (легкие, почки, печень, селезенка, в том числе в эндотелиальной системе) на фоне широкой диссеминации вирусного антигена убеждают в доминировании процессов иммунного воспаления (Dimitrijevic J.et al., 2004). Под влиянием цитокинов, секретируемых, как эндотелием, так и моноцитами/макрофагами, лимфоцитами и другими клетками, происходят функциональные и фенотипические изменения в эндотелиальных клетках, способствующие развитию раннего иммунного воспаления (Кашкин К.П., 1998; Arai К. et al., 1990). Показано, что провоспалительные цитокины, наряду с молекулами адгезии, экспрессируемыми на активированных эндотелио-цитах, способны инициировать повышение проницаемости клеточных мембран и трансэндотелиальную миграцию лейкоцитов в ткани (Морозов В.Г., 1992), иммобилизацию эффекторных клеток (Морозов В.Г. и др., 2006). Наибольшая экспрессия рецепторов цитокинов зарегистрирована в эндотелии сосудов, в альвеолярном и почечном эндотелии (Хайбуллина С.Ф. и др., 1995; Тка-ченко Е.А., 2006). Известно, что в натуральных киллерах (НКК) стимулируется синтез цитокинов с противовирусной, а в моноцитах — с провоспали-тельной активностью (Алексеев О.А, Рощупкин В.И., 1982; Симбирцев А.С., 2004; McClary Н. et al., 2000).

Лечение больных ГЛПС и профилактика осложнений представляет важную проблему. На сегодняшний день этиотропное лечение путем индукции эндогенного интерферона (ИФ) является известным методом. Вместе с тем, индукторы ИФ, повышая уровень противовирусного цитокина, не позволяют целенаправленно коррегировать синтез про - или противовоспалительных цитокинов. Перспективным, на наш взгляд, является использование в комплексном лечении ГЛПС глюкокортикоидов (ГК) как активного противовоспалительного препарата. Имеются лишь единичные публикации, посвященные использованию ГК в лечении ГЛПС (Иванис В.А., 2004; Малинин О.В., Платонов А.Е., Гаранина С.Б., 2009). В то же время, в доступной литературе нет единого мнения об эффективности ГК при данном заболевании, и отсутствует патогенетическое обоснование к их применению у больных ГЛПС.

Цель исследования

Изучить характер взаимосвязи про- и противовоспалительных цитоки-нов в динамике при различных клинических проявлениях ГЛПС и представить показания к глюкокортикоидной терапии.

Задачи исследования

1. Исследовать особенности продукции провоспалительных цитоки-нов ФНО-а и ИФ-у в сыворотке периферической крови в различные периоды ГЛПС.

2. Изучить содержание противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке периферической крови больных ГЛПС в зависимости от периода и степени тяжести заболевания.

3. Выявить различия в цитокиновом статусе в зависимости от преобладания определенных клинико-лабораторных синдромов ГЛПС.

4. Разработать клинико-лабораторные показания к применению и оценить терапевтическую эффективность метилпреднизолона в лихорадочном и олигурическом периоде ГЛПС.

Научная новизна

Проведено сравнительное исследование цитокинового статуса с про -и противовоспалительным эффектом у больных ГЛПС с учетом степени тяжести и периода заболевания. Установлено, что вирусиндуцированные им-муно-цитокиновые нарушения при ГЛПС характеризуются увеличением продукции провоспалительного ФНО-о, ингибированием синтеза противовоспалительного ИЛ-4 и противовирусного ИФ-у, представлены особенности продукции цитокинов в различные фазы болезни. Выявлена зависимость между уровнем исследованных цитокинов и выраженностью лихорадочного, геморрагического и олигурического синдромов, отражающих характер виру-синдуцированного иммуновоспалительного процесса в период разгара

ГЛПС. В комплексную терапию больных ГЛПС был включен метилпредни-золон по разработанной нами схеме, и показано модулирующее действие препарата на продукцию цитокинов и клинические проявления болезни.

Практическая значимость работы

Исследование уровня продукции цитокинов у больных ГЛПС позволяет уточнить степень выраженности основных клинических синдромов болезни как маркеров вирусиндуцированного иммуновоспалительного процесса, а также может быть использовано при коррекции иммунных нарушений и индивидуализации глюкокортикоидной терапии. Включение метилпреднизо-лона в комплексную терапию больных ГЛПС по разработанной нами схеме позволяет уменьшить продолжительность и выраженность основных клинических синдромов в лихорадочном и олигурическом периодах болезни и повысить эффективность лечения, что обусловливается модулирующим действием препарата на цитокиновый статус.

Внедрение результатов исследования в практику

Применение метилпреднизолона в комплексной терапии больных ГЛПС * и исследование уровня цитокинов про - и противовоспалительным эффектом при данном заболевании внедрены в лечебную практику Муниципальных учреждений городских клинических больниц г. Уфы № 8, № 18, Больницы скорой медицинской помощи. Научные положения, обоснованные в диссертации, дополняют представления о патогенезе ГЛПС и используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии и инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии и косметологии ИПО БГМУ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Вирусиндуцированное иммуно-цитокиновое нарушение при ГЛПС характеризуется увеличением продукции провоспалительного ФНО-а, ингибированием синтеза противовирусного ИФ-7, противоспалительного ИЛ-4 и в совокупности определяет особенности течения болезни.

2. В сыворотке периферической крови больных среднетяжелой и тяжелой формами ГЛПС выявляется значительное повышение содержания ФНО-cl Высокая индукция данного цитокина обусловливает выраженность основных синдромов в лихорадочном и олигурическом периодах болезни и, особенно, геморрагического синдрома, и выявляется при манифестных сосудистых поражениях с нарушением функции почек, печени, геморрагиями на слизистых оболочках и на кожных покровах.

3. Интерферон-у (ИФ-7) играет важную роль в формировании вирусин-дуцированного иммунного ответа при ГЛПС. В динамике болезни синтез ИФ-7 неуклонно подавляется и снижается до минимального уровня в олигурическом периоде болезни и, как правило, сочетается с геморрагическим и гемодинамическим синдромами. К периоду полиурии продукция ИФ-7 увеличивается, но не достигает значений у практически здоровых людей. Выявляется значимость низкой продукции ИФ-7 в таких клинических проявлениях ГЛПС, как геморрагический и почечный синдромы. Определяется отрицательная корреляционная связь между содержанием ФНО-ol и ИФ-7, что отражает участие ИФ-7 в формировании и прогрессировании вирусиндуциро-ванной иммуновоспалительной реакции при ГЛПС.

4. Синтез ИЛ-4 при тяжелой форме ГЛПС в лихорадочном и олигурическом периодах прогрессивно снижается, что сопровождается развитием острой почечной недостаточности и геморрагического синдрома. При повышенном содержании ИЛ-4 в сыворотке крови в разгар болезни наблюдается более благоприятное течение болезни.

5. На фоне комплексной терапии с включением глюкокортикоидов (ГК) выявляется снижение уровня ФНО-а и сохранение продукции ИФ-7, ИЛ-4, что является патогенетическим обоснованием применения ГК в комплексном лечении больных ГЛПС. Назначение ГК в ранние сроки ГЛПС достоверно снижает продолжительность олигурической фазы болезни, способствует ускоренному обратному развитию основных синдромов ГЛПС и повышает эффективность терапии. Вместе с тем, у части больных отсутствует адекватная реакция на ГК, что определяет тяжесть течения ГЛПС и развитие осложнений у данных пациентов.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были доложены на I съезде терапевтов Республики Башкортостан (2008), III конгрессе терапевтов России (2008), межкафедральном заседании с участием сотрудников кафедры госпитальной терапии, поликлинической терапии и инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии и косметологии ИПО БГМУ (2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, включая две в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования Российской Федерации.

Объём и структура работы

выводы

1. В патогенезе ГЛПС участвуют про- и противовоспалительные цитокины, которые в совокупности определяют особенности течения болезни и могут быть использованы в качестве критериев, оценки степени тяжести и периода заболевания.

2. Выраженность основных клинических синдромов в разгар ГЛПС и тяжесть их проявлений обусловлены интенсивной продукцией ФНО-а. Высокое содержание ФНО-а в крови в лихорадочном и олигурическом периодах оказывало существенное влияние на частоту и выраженность гемодинамического, почечного и, особенно, геморрагического синдрома.

3. Изменения в содержании ИФ-у зависели от степени тяжести и периода ГЛПС. При среднетяжелой и тяжелой формах болезни регистрировалось достоверное снижение уровня ИФ-у в олигурический период с медленным повышением синтеза противовирусного цитокина к периоду полиурии, однако отставая от значений контрольной группы. Выявлена сильная отрицательная корреляционная связь между уровнем ИФ-у и ФНО-а.

4. Синтез ИЛ-4 при тяжелой форме ГЛПС в лихорадочном и олигурическом периодах прогрессивно снижался, что сопровождалось развитием острой почечной недостаточности и геморрагического синдрома. На фоне повышенного содержания ИЛ-4 в сыворотке крови в разгар болезни наблюдалось благоприятное течение ГЛПС.

5. Применение метилпреднизолона в комплексной терапии больных ГЛПС по разработанной нами схеме позволило достоверно снизить продукцию ФНО-а, сохранить уровень синтеза ИЛ-4 и ИФ-у, на этом фоне существенно уменьшить выраженность и продолжительность лихорадки, геморрагического синдрома, олигурической фазы болезни, способствовать раннему восстановлению гемодинамических нарушений и предупредить развитие тяжелых осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки тяжести клинического течения, коррекции иммунных нарушений и индивидуализации глюкокортикоидной терапии при ГЛПС, помимо общепринятых методов исследования, следует использовать определение уровня продукции про- и противовоспалительных цитокинов (ФНО-о; ИФ-у, ИЛ-4) в сыворотке крови.

2. В комплексную терапию больных среднетяжелой и тяжелой формой ГЛПС рекомендуется включать внутривенное введение метилпреднизолона по предложенной нами схеме: в дозе 1,5 мг/кг в лихорадочном периоде и Vi дозы от первоначальной — в фазе олигурии с продолжительностью гормональной терапии при среднетяжелой форме в среднем 4 и при тяжелой - до 6 дней.