Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (патогенез и пути оптимизации интенсивной терапии)

На правах рукописи

РАБИНОВИЧ ВЛАДИСЛАВ ИЛЬИЧ

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ (ПАТОГЕНЕЗ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ИНТЕНСИВНОЙ

ТЕРАПИИ)

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007

003068426

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты: академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Беляков Николай Алексеевич

Лобзин Юрий Владимирович

Лебединский Константин Михайлович

Воинов Валерий

Александрович

Зубик Терентий Михайлович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «_

2007 г. в

часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент " Г.Н. Горбунов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) -вирусное зоонозное природно-очаговое заболевание, проявляющееся специфическим васкулитом с геморрагическим синдромом и тубуло-ингерстициальным нефритом. Заболеваемость ГЛПС нозологически едина во всем мире и вызывается сферическим РНК-содержащим арбовирусом семейства Буньявириде рода Хантавирусов. Серологический и молекулярно-биологический анализ штаммов выявил несколько больших серогрупп возбудителя ГЛПС.

ГЛПС является зоонозом, резервуаром возбудителя которого служат мышевидные грызуны. Хантавирусный антиген обнаружен у 46 видов мелких млекопитающих, а так же у 13 видов птиц. Наиболее инфицированными считаются рыжая, красная и обыкновенная полевки. Однако антитела к вирусу выявлены и у таких животных, как домашняя кошка, морская свинка, собака, цыплята, свинья. Заболеваемость ГЛПС отмечается в Азии, Европе, Африке и Северной Америке, не имеет тенденции к снижению и характеризуется увеличением числа тяжелых форм. В 1983 г. рабочая группа экспертов ВОЗ поддержала высказанное в 1979 г. предложение А. П. Чумакова, называть геморрагической лихорадкой с почечным синдромом «все разновидности этого инфекционного заболевания, встречающиеся в эндемичных регионах и характеризующиеся лихорадкой, геморрагиями и поражением почек».

Ежегодно в мире регистрируется более 150000 случаев ГЛПС. В 1967 г. А.Д. Лебедев выделил шесть очаговых областей, где были отмечены значительные вспышки заболеваемости ГЛПС - Амуро-Корейская, Восточно-Европейская, Карпато-Балканская, Кавказская, Скандинавская.

С развитием методов диагностики ГЛПС обнаружена циркуляция возбудителя ГЛПС в мире, что дает основания предполагать его широкое распространение. При этом тяжесть заболевания отличается в различных эндемичных очагах. Наиболее высокая заболеваемость ГЛПС постоянно регистрируется в Азии, на Дальнем Востоке и на Южном Урале, который по уровню заболеваемости занимает второе место в мире. В этих регионах заболевание вызывают серотипы Hantaan и Seul и оно отличается особенно тяжелым течением.

Основой патогенеза ГЛПС является поражение вирусом эндотелия сосудистой стенки, определяющее развитие двух основных клинических синдромов болезни - геморрагического и почечного. Обобщение результатов исследований аутопсийного материала позволило определить основные органы-мишени и выяснить принципиальные моменты патогенеза ГЛПС. Однако сопоставления морфологических данных с клинической стадией ГЛПС не проводилось, что не дает возможности характеризовать динамику патоморфологических изменений в органах-мишенях. Такое сопоставление позволит уточнить схему патогенеза и. i

избирательно ориентировать лечебные мероприятия на различных стадиях течения ГЛПС и в период реконвалесценции.

При тяжелых формах заболевания особую важность приобретает своевременность и эффективность лечебных мероприятий. В начальном, токсическом периоде заболевания одним из основных компонентов лечения является инфузионная терапия. Анализ традиционных подходов к инфузионной терапии при ГЛПС показывает, что существующие взгляды устарели и требуют пересмотра (Загидуллин И.М.,Минин Е.В., 1995, Гавриловская И.Н., 1998, Мирсаева Г.Х., Камилов Ф.А., Фазлыева P.M., Хунафина Д.Х., 2000).

Необходимо отметить, что при ГЛПС пока не обобщен опыт применения заместительной почечной терапии и отсутствуют четкие рекомендации по ее тактике. Выработка патогенетически обоснованной-, концепции заместительной почечной терапии, основанной на достоверной оценке эффективности различных ее методов, позволят решить одну из наиболее острых клинических проблем ГЛПС - лечение ОПН.

Фармакотерапия коагулопатии часто недостаточно эффективна. Ведущие исследователи в области гемостазиологии отмечают высокую эффективность плазмообмена в лечении синдрома ДВС, но эта точка зрения не является общепризнанной (Баркагагг З.С., 1998, Гермаш Е.И., 1998, Гуревич К.Я., Костюченко А.Л., Гуревич А.К., 2000). Опыт применения эфферентных методов для лечения расстройств системы гемостаза при ГЛПС представлен единичными сообщениями. Уточнение показаний и тактики, оценка эффективности плазмообмена позволят оптимизировать лечение коагулопатии при ГЛПС и позитивно повлиять на тяжесть течения болезни и ее исход.

Последствия ГЛПС у реконвалесцентов, перенесших тяжелую форму избирательно не изучались. Это способствовало формированию мнения об отсутствии каких-либо значимых отдаленных последствий ГЛПС. Масштабное поражение паренхиматозных органов при тяжелой форме ГЛПС и последующие пролиферативные процессы, вероятно, могут привести к последующим функциональным нарушениям. Функциональные исследования состояния здоровья реконвалесцентов с тяжелой и среднетяжелой формами ГЛПС, при значительном сроке давности перенесенного заболевания, будут способствовать выработке более корректной точки зрения на последствия перенесенной ГЛПС.

Рост числа больных ГЛПС, сложность профилактики и диагностики, тяжесть клинического течения, неоднозначные взгляды на важнейшие компоненты терапии и последствия перенесенного заболевания, а также экономические и социальные проблемы, возникающие в регионах являющихся эндемичными очагами этой инфекции, определяют безусловную актуальность дальнейшего изучения ГЛПС.

Цель исследования

На основании выявленных закономерностей течения ГЛПС для улучшения результатов комплексной терапии разработать и апробировать

оптимальные принципы лечения пациентов с тяжелой и среднетяжелой формами ГЛПС, обосновать рекомендации по реабилитации в отдаленном периоде реконвалесцентов, перенесших ГЛПС. Задачи исследования

1. Изучить заболеваемость ГЛПС в республике Башкортостан, определить частоту развития тяжелой и среднетяжелой форм заболевания.

2. Исследовать стадийность поражения органов-мишеней (почки, головной мозг, легкие) на аутопсийном материале при тяжелой форме ГЛПС, определить основные звенья патогенеза поражения жизненно важных систем, включая особенности иммунологических реаыщй.

3. Провести оценку эффективности используемых в клинической практике подходов к инфузионной терапии тяжелой и среднетяжелой форм ГЛПС, разработать рекомендации по ее оптимизации в острый период заболевания.

4. Определить эффективность эфферентной терапии при лечении ГЛПС, уточнить ее показания и разработать оптимальную тактику при лечении тяжелой и среднетяжелой форм ГЛПС.

5. Оценить последствия тяжелой формы ГЛПС в различные сроки отдаленного периода, обосновать и разработать рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению реконвалесцентов с тяжелой и среднетяжелой формами ГЛПС.

Основные положения, выносимые на защиту В эндемическом очаге ГЛПС расположенном на территории республики Башкортостан в последние годы растет число больных с тяжелыми формами заболевания что требует оптимизации лечебной помощи этой категории больных.

Клиническое течение ГЛПС патогенетически обусловлено этапным развитием патоморфологических процессов в почках, гипофизе, надпочечниках и легких, развивающихся в результате нарушения тканевой перфузии, с характерным поражением сосудистой стенки микроциркуляторного русла.

Инфекционно-токсический шок, РВС-синдром, ОПН и полиорганная недостаточность определяют развитие критического состояния при тяжелой форме ГЛПС.

Раннее проведение при тяжелой и среднетяжелой формах ГЛПС инфузионной терапии кристаллоидными инфузионными средами в объеме не менее 50 мл/кг массы тела в сутки достоверно снижает вероятность развития ОПН.

Начало заместительной почечной терапии до развития полиорганной дисфункции при ОПН вызванной ГЛПС способствует быстрейшему восстановлению почечной функции. Применение альтернативного варианта заместительной почечной терапии - спонтанной артерио-

венозной гемофильтрации, также эффективно купирует сопровождающую ОПН гиперволемию при ГЛПС.

Применение плазмафереза с удалением не менее половины объема циркулирующей плазмы с использованием для замещения свежезамороженной гепаринизированной плазмы перед началом гемодиализа при ГЛПС позволяет эффективно купировать геморрагический синдром.

У реконвалесцентов с тяжелой и среднетяжелой формами ГЛПС в отдаленном периоде возникают инфекционные заболевания мочевыводящих путей, нсфрогенная артериальная гипертензия и диссеминированный пневмофиброз.

Научная новизна работы

Предложена схема патогенеза основанная на клинико-морфологических особенностях течения ГЛПС и м о р ф о метр иче ском анализе аутопсийного материала пациентов, умерших в различные сроки от начала развития заболевания.

Установлено наличие иммуносупрессии при ГЛПС, прямо зависящее от тяжести течения заболевания, выраженности микроциркуляторных расстройств и поражения жизненно важных органов.

Разработаны новые предложения по оптимизации инфузионной терапии и экстракорпоральной гемокоррекции при лечении тяжелой и среднетяжелой форм ГЛПС, которые существенно улучшают исходы проводимого комплексного лечения этой категории больных. Оценена возможность применения отдельных видов эфферентной терапии, направленных на стабилизацию патологического процесса и восстановление функции почек и других жизненно важных органов.

Впервые выявлены отдаленные последствия перенесенной ГЛПС со стороны жизненно важных органов. Обоснована необходимость направленной реабилитации реконвалесцентов с тяжелой и среднетяжелой формами ГЛПС в различные сроки отдаленного периода с учетом поражения органов и систем органов во время разгара болезни.

Практическая значимость

На основании клинических проявлений и лабораторного анализа разработана схема патогенеза ГЛПС и диагностический алгоритм, позволяющий осуществить диагностику ГЛПС на различных этапах развития заболевания.

С учетом тяжести и этапа заболевания разработана программа интенсивной терапии. Определена роль инфузионной и эфферентной терапии, включая заместительную почечную терапию, в восстановлении функции жизненно важных органов. Рекомендованы оптимальные сосудистые доступы на фоне геморрагических проявлений ГЛПС и оптимальные режимы инфузионной терапии.

Отмечено, что в отдаленном периоде после перенесенной ГЛПС имеет место функциональная недостаточность жизненно важных органов с преобладанием нарушений со стороны органов дыхания, почек и сердечно-

сосудистой системы или их сочетания, на основании чего рекомендовано направленное обследование реконвалесцентов ГЛПС.

Вклад автора в проведенное исследование Автору принадлежит идея работы, основанная на патогенетически обоснованном построении концепции превентивной интенсивной терапии геморрагической лихорадки с почечным синдромом, с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции. Проанализированы и обобщены литературные сведения по изучаемой проблеме. Автором лично выполнены операции экстракорпоральной гемокоррекции, непосредственно автором определялась общая тактика лечения, осуществлялось наблюдение и обследование пациентов и реконвалесцентов ГЛПС. Автором лично проведена статистическая обработка материала.

Автор приносит глубокую благодарность всем специалистам, клиническим и научным коллективам, в творческом сотрудничестве с которыми была выполнена эта работа.

Апробация н реализация работы Основные положения диссертации представлены в виде докладов на пленуме ассоциации анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2000 г.), на VIII ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре с международным участием (Санкт-Петербург, 2000 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Нефрология и диализ», посвященной 30-летию службы гемодиализа в Северо-Западном регионе России (Санкт-Петербург, 2003 г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Терапевтический плазмаферез - итоги и перспективы» (Санкт-Петербург, 2003 г.), на Республиканской научно-практической конференции общественной организации «Медики Башкортостана» «Научный прорыв - 2003» (Уфа, 2003 г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Реаниматология, ее роль в современной медицине» (Москва, 2004 г.), на четвертой международной конференции «Актуальные вопросы экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, 2004 г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Окружающая среда и здоровье», Пенза, 2004 г.), на XIV ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре с международным участием (Санкт-Петербург, 2006 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики» (Уфа, 2006 г.), на VII Всероссийском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (Нижний Новгород, 2006 г.).

Внедрение результатов работы в практику

Предложенная тактика лечения ГЛПС и наблюдения за реконвалесцентами ГЛПС в отдаленном периоде применены в городских клинических больницах № 4, 13 г.Уфы и Областном токсикологическом центре г.Екатеринбурга. Теоретические данные используются в преподавании кафедры нефрологии и экстракорпоральной гемокоррекции СПбМАПО, кафедры инфекционных болезней ВмедА им. С.М. Кирова, кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета, кафедры инфекционных болезней ИПО Башкирского государственного медицинского университета.

Публикации

Результаты исследования опубликованы в центральной печати, («Эфферентная терапия», «Регионарное кровообращение и микроциркуляция», «Вестник Российской Военно-медицинской академии», в материалах пленумов, Всероссийских конференций и съездов анестезиологов и реаниматологов, инфекционистов, нефрологов и др.

Всего по материалам диссертации опубликовано 26 работ, из них 10 - в изданиях рекомендованных ВАК РФ для публикации диссертационных материалов.

Объем и структура работы

Работа изложена на 263 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы содержащего 305 наименований из них - 58 зарубежных. Работа иллюстрирована 50 таблицами, 54 рисунками, из них 27 фотографиями.

Работа выполнена в плане НИР СПбМАПО. Работа проведена на кафедре клинической физиологии и функциональной диагностики совместно с кафедрой инфекционных болезней СПбМАПО, кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО и кафедрой инфекционных болезней ИПО Башкирского государственного медицинского университета.

Содержание работы

Общая характеристика материала и методов исследования

Основой клинического материала послужил анализ 713 медицинских случаев госпитального лечения ГЛПС. В основную группу было отобрано 457 карт пациентов (378 мужчин и 79 женщин), перенесших ГЛПС без сопутствующей патологии. Легкая форма ГЛПС была выявлена у 66 (14,4%) пациентов, среднетяжелая форма ГЛПС - у 265 пациентов (58%) и тяжелая - у 126 (27,6%). Для исследования проводилась выборка пациентов из основной группы, соответственно характеру поставленных задач. Мы выделили несколько групп (123 пациента с тяжелой и среднетяжелой формами ГЛПС, осложненными ОПН и геморрагическим синдромом) в

зависимости от видов операций экстракорпоральной гемокоррекции применявшихся в их лечении, сроков включения этих операций в комплекс терапии, особенностей техники проведения операций экстракорпоральной гемокоррекции, а также программы инфузионной терапии. Кроме того, было проведено перспективное исследование состояния здоровья у 175 реконвалесцентов ГЛПС, перенесших тяжелую и среднетяжелую формы заболевания 3-5 и 6-10 лет назад. Все пациенты находились на стационарном лечении в городской клинической больнице г. Уфы №13 в период с 1993 по 2005 гг.

Для анализа аутопсийного материала проведено ретроспективное обсервационное неконтролируемое исследование 37 летальных случаев ГЛПС в лечебных учреждениях республики Башкортостан за период 1997 - 2004 гг. Среди умерших было 9 женщин и 28 мужчин в возрасте от 21 до 50 лет. Для морфометрии использовалась окулярная тестовая система со 100 точками по Г.Г. Автондилову, для подсчета форменных элементов использовалась окулярная вставка В.Н. Невзорова, подсчет проводился в 20 полях зрения нри увеличении в 400 раз.

Степень тяжести ГЛПС определялась на основании оценочной шкалы Е. В. Лещинской (1991). Для характеристики периодов течения болезни мы руководствовались модифицированной классификацией В. И. Рощупкина (1990).

Наиболее постоянными клиническими признаками ГЛПС при развитии сс тяжелой формы у пациентов основной группы являлись сильная симметричная боль в поясничной области и в животе, нарушение остроты зрения, выраженные проявления астенического синдрома и эндотоксикоза.

Снижение суточного диуреза было отмечено у всех пациентов с тяжелой и среднетяжелой формами ГЛПС. Постоянным признаком нарушения почечной функции у этих пациентов являлись микрогематурия и гиперазотемия, степень выраженности которой прямо зависела от тяжести клинического течения болезни. Причем, если уровень мочевины плазмы крови в течение полиурической фазы возвращался к норме, то уровень креатинина возвращался к нормальным значениям лишь через несколько месяцев.

В полиурический период у всех пациентов основной группы было выявлено увеличение суточного диуреза и изогипостенурия. При тяжелой форме ГЛПС среднесуточный диурез - 3,7±0,15л, а у 12 пациентов с

тяжелой формой и 8 пациентов со среднетяжелой формой ГЛПС был отмечен суточный диурез более 7 л. Длительность полиурии составила в среднем 21,3±0,35 дня, и была более продолжительной у пациентов с тяжелой формой заболевания. Изогипостенурия наблюдалась у 97,9% пациентов основной группы и скорость ее купирования прямо зависела от тяжести течения ГЛПС.

Геморрагический синдром присутствовал в клинической картине у 40,3% пациентов основной группы, у пациентов с тяжелой формой - в 98,5%, у пациентов со среднетяжелой формой - в 78,1%.

Всем пациентам проводился комплекс клинических методов обследования, а также лабораторные и инструментальные методы исследований. Проводился общий анализ крови, определялись тромбоциты, общий белок плазмы крови, билирубин плазмы крови, креатинин 1фови и мочи, мочевина, электролиты плазмы, трансаминазы плазмы крови, кислотно-основное состояние (КОС) крови, время свертывания крови по Сухареву, время кровотечения, протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время, фибринолитическая активность крови, количество растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Исследовался общий анализ мочи, анализ мочи по Зимницкому, анализ мочи по Нечипоренко, бактериологическое исследование, концентрационные индексы в моче и плазме крови (U/P) - КИК - U/P по креатинину, КИМ - U/P по мочевине, КИП - U/P по натрию и Na/K мочи, производные показатели - ИПН - индекс почечной несостоятельности, определяемый как отношение Na мочи к КИК, фракционную экскрецию натрия как отношение КИН к КИК, и индекс А.Т. Староверова (ИС) -сравнение КИМ и 0,25UNa + 0,1 (где КИМ - концентрационный индекс по мочевине, а 11ма - натрий мочи). Мононуклеары выделяли путем градиентного центрифугирования на градиенте феколл-изопака (Flow Lab). Иммунофенотипирование осуществляли непрямым

иммунофлюоресцентным методом с использованием панелей моноклональных антител (МКА) - МКА LT3, ICO-90, LT4, ICO-86 (СД-4), LT8, ICO-31 (СД8), LNK, ICO-116 (СД-16), 3F3, ICO-153 (СД-72) и ICO-160 (СД-95). Подсчет количества антителпозитивных клеток осуществляли на микроскопе-флюориметре ИЛ-6 (ЛОМО). Проводили реакцию спонтанного розеткообразования Т-лимфоцитов с бараньими эритроцитами по A.A. Ярилину в модификации В.Л. Шишкина,

и

определяли фагоцитарную активность нейтрофильных лейкоцитов крови с использованием фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа. Количество натуральных киллеров определяли по методике Рыковой. Содержание IL-1, TNFa и alFN определяли твердофазным иммуноферментным методом. Ультразвуковые исследования проводили на ультразвуковой диагностической системе «А1оса-650» в реальном масштабе времени по стандартной методике. Определение ЧД, АД, ЧСС проводилось неинвазивно стандартными методами и с использованием компактного монитора «Eagle-1000». ЦВД измерялось прямым способом в центральных венах с помощью флеботонометра. Измерение насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови Sp02 проводили пульсоксиметром «ОП-33 Тритон» (Россия) или компактным монитором «Eagle-1000»(Германия) с использованием пальцевых сенсоров. Для изучения функционального состояния сердечно-сосудистой системы использовалась электрокардио1-рафия по стандартной методике. Для комплексной оценки состояния сердечной деятельности проводили эхокардиографию на эхокардиографе «А1оса-630 SDC-280» (Япония) по методике Н.М. Мухарлямова и Ю.Н. Беленкова. Изучение функции внешнего дыхания проводили на аппарате закрытого типа «Спирограф СМ-1М» и на пневмотахометре Вотчала ПТ-2.

Гемодиализ (ГД) проводили на аппарате "искусственная почка" АК -10 "Gambro", используя диализаторы - "GFS plus - 16" и диализирующий ацетатный раствор D-21 с содержанием К+ - 2 ммоль/л, этого же производителя. Плазмаферез (ПФ) проводился на плазмофильтрах PF-1000 фирмы "Gambro", с использованием стандартных магистралей и перфузионного блока аппарата АК - 10 "Gambro". При сочетанном проведении ПФ и ГД, присоединение плазмофильтра в экстракорпоральный контур проводилось перед диализатором. Для проведения спонтанной артериовенозной гемофильтрации (САВФ) катетеризировали центральную вену и артерию одноходовыми катетерами, использовали гемофильтры HF - 66 фирмы "Gambro" и стандартные магистрали для САВФ того же изготовителя.

Полученные результаты исследований были статистически обработаны на ПЭВМ IBM-586 в программах Microsoft Exel-7,0 и Биостат методами дисперсионного и корреляционного анализа.

Результаты исследований

Анализ заболеваемости и эпидемиологических показателей в эндемичном очаге ГЛПС на Южном Урале

Заболевания ГЛПС на территории республики Башкортостан регистрируется ежегодно с 1957 г. и составляет более половины всей заболеваемости в Российской Федерации. Наши данные по динамике заболеваемости представлены на следующей диаграмме:

2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г.

Рис. 1. Показатель заболеваемости ГЛПС в Республике Башкортостан за 2000 - 2005 гг.

Среди пациентов анализируемой группы была ярко выражена сезонность заболеваемости, подтверждающая ранее опубликованные данпые. Характерен и половой состав заболевших ГЛПС - в подавляющем большинстве это мужчины. По эпидемиологическим материалам, полученным нами при исследовании динамики структуры тяжести ГЛПС за период с 2000 по 2005 гг., в группе из 512 пациентов с ГЛПС, мы определили следующую картину:

и Тяжелая форма (%)

804 70%

60% 60% 40% 30% 20% 10%

О Среднетяжелая форма (%)

О Легкая форма (%)

Рис.2. Динамика структуры тяжести ГЛПС в изучаемой группе.

Обобщив полученные данные, мы заключили следующее:

- территория республики Башкортостан является природным эндемичным очагом ГЛПС;

- заболевание происходит при различных' контактах с природой в лесных условиях;

- заболевание носит сезонный характер с весенним и осенним пиками;

- показатель заболеваемости прямо связан с численностью грызунов и степенью их инфицированности;

- происходит постоянное увеличение доли тяжелой и среднетяжелой форм в структуре тяжести ГЛПС в эндемичном очаге, расположенном на территории республики Башкортостан.

Исследование клиннко-морфологпческпх параллелей в патогенезе ГЛПС

Изучение аутопсийного и биопсийного материала раскрыло основные механизмы патогенетического процесса, развивающегося при ГЛПС. Однако последовательность патологического процесса во взаимосвязи с клиническими стадиями течения болезни не изучалась. Для выявления этой связи нами было проведено исследование аутопсийного материала пациентов, погибших в разные сроки от начала заболевания. Было установлено, что клиника ГЛПС имеет этапные проявления тесно связанные с морфологическими фазами развития почечного поражения.

При поражении вирусом эндотелия стенки венул микроциркуляторного русла почек развивается тромбообразование, ведущее к редукции кровотока в венулах, венозному полнокровию, геморрагиям и очаговой деструкции мозгового вещества почки. В этой первой фазе развития морфологических изменений в почках, в почечной паренхиме преобладают циркуляторные нарушения, и клиника заболевания характеризуется общетоксической симптоматикой. Затем, вследствие нарушения венозного оттока из венул мозгового вещества и переполнения кровью сосудов клубочков, усиливается выработка ренина клетками юкста-гломерулярного аппарата, что приводит к спазму приносящей артериолы клубочка.

Таблица 1.

Динамика морфометрических показателей ОПН в зависимости от срока наступления летального исхода (с момента клинического проявления

ГЛПС) (М±ш).

Показатель 1-4-е сутки (п=14) 5-8-е сутки (п=11) 9-12-е сутки (п=13)

Соотношение размера клубочка к размеру капсулы 0,83±0,02 0,88±0,01 0,56±0,01**

Клубочки со средним кровенаполнением в % 23,2±1,3 12,1±1,2* 7,3±1,1**

Полнокровные клубочки в % 64,3±1,2 74,1±1,1* 56,4*2,1**

Малокроппые клубочки в % 12,2±1,1 13,3±1,1 36,3±1,2**

Сосуды мозгового вещества со стазом в % 74,3±1,1 82,1±2,1 89,1±2,1

Сосуды мозгового вещества с нериваскулярными кровоизлияниями в % 34,2±1,3 37,2±2,1 41,4±2,5

Соотношение наружного и внутреннего размера канальца 2,9±0,1 3,4±0,1* 1,3±0Д**

* р< 0,05 - при сравнении результатов на 1-4-е сутки и 5-8-е сутки;

* * р< 0,05 - при сравнении на 5-8-е сутки и 9-12е сутки;

.и

Рис.З. Малокровие и коллабированис капилляров клубочка почки. Белковый выпот в просвет капсулы клубочка. Стаз и полнокровие микроциркуляции и нтерстициал ьной ткани почки. Гидропичсская дистрофия эпителия почечных канальцев. Препарат почки пациента погибшего на 12-е сутки от начала заболевания. Окраска гематоксилин -эозином, увеличение х 400.

Мы зафиксировали в исследуемом материале у всех пациентов, умерших в эти сроки, однотипную редукцию кровотока в клубочках. Почка пациентов, погибших в этой фазе развития заболевания, имела на разрезе характерный для ГЛ.ИС внешний вид - выраженная бледность коркового слоя при багрово-красных пирамидах. При этом нарастающее нарушение сосудистой проницаемости в мозговом веществе почки, привело к выраженному отеку интерстиция и некротическому нефрозу. На этой второй стадии течения заболевания, обнаруженная нами морфологическая картина клинически проявлялась синдромом ОЛН Нарастающее повреждение стенки венул мозгового вещества ночек усугубляет дианедез форменных элементов и выход жидкой части крови в пер и вас кул яр ное пространство. Спазм приносящей артериолы клубочка сопровождается нарастанием его ишемии. В результате гипоксии клубочка происходит гибель подоцитов, оголение базальной мембраны клубочка и формируется нарушение проницаемости гломерулярного аппарата. В этой фазе развития ГЛПС обнаруженные патоморфологические изменения заключались в геморрагической апоплексии, некрозе пирамид и ингемическом повреждении коры почек. Именно эти сопряженные изменения в канальцах и клубочках почек формируют в клинической картине ГЛПС переход к анурии. Прогрессирующий отек и кровоизлияния могут привести и к разрыву почек. Обнаруженные нами разрывы почки были локализованы в коре, имели размеры до 7-8 см с наличием подкапсульной гематомы, а при разрыве капсулы - обширные кровоизлияния в паранефральную клетчатку.

При современных возможностях заместительной почечной терапии (ЗПТ) структура смертности при ГЛПС изменилась. Среди причин смерти у пациентов анализируемой нами группы, специфические изменения в гипофизе конкурируют по частоте с поражением почек. Причем гибель чаще происходила на фоне течения лолиурической фазы ОПН. В сосудистой системе аденогипофнза имеется развитая сеть венул, что и

предопределяет его поражение при ГЛПС, Мы обнаружили в аденогипофизе наличие полнокровных капилляров, стаз, отек, кровоизлияния и очаговые некрозы. При этом в питуицитах пациентов, умерших на ранних этапах заболевания, наблюдалось значительное скопление нейросекреторных веществ. V погибших в период нолиурий мы видели клеточное опустошение аденопшофиза,

Причиной смерти пациентов в полиурической стадии ГЛПС часто являлись кровоизлияния не только в аденогипофиз, но и в надпочечники. В надпочечниках, имеющих богатую венозную сеть, мы выявили сходные с адекогипофюоы изменения. Вследствие шедафяческого поражения эндотелия венул при ГЛПС, стаз, отек интерстициальноЙ ткани и кровоизлияния, вызвали гибель клеток надпочечников и нарушение синтеза катехоламинов. Гибель этих пациентов произошла вследствие развития острой сердечно-сосудистой недостаточности по типу надпочечникового криза.

Поражение микроциркуляторного русла и проявления коагулопатиет обнаружены во всех органах и тканях погибших пациентов, ко они не носили фатального характера в отличие от картины обнаруженной нами в почках, гипофизе и надпочечниках. Например, в легких у всех погибших пациентов было обнаружено резкое полнокровие системы ми кр о циркуляции альвеолярных перегородок, стаз И и нтр о альвеолярные кровизлияния. Вследствие этого, у части пациентов в клинической картине присутствовало кровохарканье, что не являлось причиной их гибели.

Проведя клнико-морфалогические параллели поражения органов мишеней, у пациентов умерших в разные сроки от начала заболевания, мы оцениваем развитие патогенеза ГЛПС следующим образом:

Инвазия вируса Hantaan

Повреждение эндотелия сосудистой стенки, ныброс Б А В

Адгезия и агрегация тромбоцитов в микроеоеудах

Повышение сосудистой проницаемости микрососудов

Нарушение микроциркуляции, нарушение центральной гемодинамики

Кровоизлияния в почки, надпочетпеи, гипофиз, синдром Уотреяауза-Фрчдрнхсена ОПН, ДВС-синдром, ИТШ, ДВС-синдром

Рис.4. Схема патогенеза ГЛПС.

Исследования иммунологических показателей в зависимости от тяжести ГЛПС

Ранее при проведении исследований ГЛПС иммунный ответ изучался вне зависимости от тяжести течения заболевания, хотя вероятность развития иммунодисфункции высока именно при тяжелом течении ГЛПС. Нами проведены ретроспективные контролируемые исследования показателей иммунитета в динамике течения ГЛПС в зависимости от тяжести заболевания. Для этого среди 512 пациентов генеральной совокупности выделили две группы:

- группа пациентов со среднетяжелой формой ГЛПС;

- группа пациентов с тяжелой формой ГЛПС.

Контрольная группа сформирована из 32 здоровых лиц, соответствующих пациентам групп сравнения по полу и возрасту.

Исследовались основные субпопуляции лимфоцитов в олигоанурическом и полиурическом периодах ГЛПС, а также через 30-35 суток от начала заболевания. В контрольной группе исследование основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови проведено однократно. Сравнение показателей в группах сравнения проводилось с группой контроля и попарно между группами по методу Стьюдента с поправка Бонферони.

Обобщив полученные данные о реакции клеточного звена иммунной системы и уровня провоспалительных цитокинов в динамике течения ГЛПС мы сделали следующее заключение:

- динамика показателей клеточного иммунитета и апоптоза при ГЛПС зависят от тяЯсести и периода течения заболевания и типичны для «острой фазы» вирусной инфекции;

- увеличение содержания 1Ь-1 и ТОТ а при ГЛПС характерны для «острой фазы» вирусной инфекции и прямо зависят от тяжести и периода течения заболевания;

- степень угнетения продукция 1РНа при среднетяжелой и тяжелой формах ГЛПС прямо зависит от тяжести течения болезни.

Таким образом, мы сделали заключение, что реакция иммунной системы при ГЛПС является типичной для тяжелой вирусной инфекции. Причем степень угнетения иммунного ответа прямо зависит от тяжести течения болезни.

Основы инфузионной терапии при ГЛПС

При всем многообразии проявлений, в клинической картине ГЛПС всегда присутствуют два синдрома - геморрагический и почечный. Выраженность проявления этих синдромов определяет тяжесть клинической формы ГЛПС и исход заболевания. При этом некоторые традиционно сложившиеся взгляды на принципы лечения ГЛПС представляют большую проблему, например такие, как ограничение инфузионной терапии в начальном периоде болезни. Анализируя отобранные медицинские карты пациентов мы видели, что перспектива развития ОПН при тяжелой форме ГЛПС, нередко приводит врача к решению ограничить объем инфузионной терапии для уменьшения степени гиперволемии. Такое решение основано на том, что применение заместительной почечной терапии при незначительной гиперволемии в момент наступления анурии может быть отсрочено, а анурия может самостоятельно разрешится в ближайшее время. Однако ограничение

объема инфузионной терапии в начальном периоде ГЛПС само увеличивает риск развития ОПН. Развитие заболевания, особенно тяжелой формы, характеризуется выраженной интоксикацией, что послужило основанием для многих исследователей называть начальный клинический период тяжелой формы ГЛПС токсико-инфекционным шоком. Ключевым звеном патогенеза любого шока является поражение системы микроциркуляции. Эти характерные для шока микроциркуляторные расстройства усу1убляют возникающие при ГЛПС нарушения кровообращения в системе микроциркуляции. В начальном периоде ГЛПС у большинства пациентов с тяжелой формой этого заболевания имеется относительная внутрисосудистая и общая гиповолемия. Основным методом превентивного лечения является ипфузионная терапия, обеспечивающая гемодилюцию, реокоррекцию и способствующая сохранению микроциркуляторного кровотока.

Проведенное нами исследование по оптимизации инфузионной терапии в начальном периоде ГЛПС заключалось в попытке определения зависимости частоты развития ОПН и ее выраженности (олигурия либо анурия) от величины среднесуточного объема инфузионной терапии в течение первых пяти суток госпитального лечения. При помощи рангового корреляционного анализа по методу Спирмена было выявлено, что частота развития олигоанурии находиться в обратной зависимости от среднесуточного объема инфузионной терапии. Таким образом, минимально допустимый среднесуточный объем инфузионной терапии в течение первых пяти суток госпитального лечения при лечении тяжелой формы ГЛПС составляет 50мл/кг массы тела. В то же время, мы выяснили, что включение в состав инфузионной терапии плазмозаменителей реокорригирующего действия не оказывает достоверного - влияния на частоту развития ОПН.

Оптимизация тактики заместительной почечной терапии при ГЛПС

Развитие ОПН при тяжелой форме ГЛПС является частым осложнением. Замещение временно утраченной выделительной функции почек позволяет предотвратить декомпенсацию витальных функций и гибель пациентов. В то же время, вопрос о целесообразности применения ГД, сроках его начала и тактике диализного лечения продолжает дискутироваться.

При проведении заместительной почечной терапии наличие адекватного сосудистого доступа является жизненно важным. Решение этого вопроса зависит от многих факторов и индивидуально для каждого пациента. Особенностью проведения операций экстракорпоральной гемокоррекции при ГЛПС является наличие геморрагического синдрома, когда даже внутримышечные инъекции могут вызвать осложнения -длительное кровотечение из места инъекции, образование большой подкожной гематомы и др. Мы провели оценку осложнений при использовании различных способов сосудистых доступов при проведении операций экстракорпоральной гемокоррекции у больных ГЛПС для определения оптимального подхода к решению этой проблемы. Проведен анализ осложнений при различных видах сосудистого доступа для проведения ЗПТ у 111 больных тяжелой формой ГЛПС, осложненной ОПН и геморрагическим синдромом. У 32 пациентов был наложен артерио-

венозный шунт (АВШ), 54 пациентам установлен двухходовый катетер в бедренную вену и у 25 пациентов установлены одноходовые катетеры в бедренные вену и артерию. Полученные результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Осложнения при различных способах сосудистых доступов (М±ш).

Осложнения (%) Вид сосудистого доступа

АВШ(п=32) Двухходовый катетер (п=54) Два одиоходовых катетера (п=25)

Гематома 6,3 ± 0,81 33,4 ± 1,52* 48,0 ±0,75**

Кровотечение 3,1 ± 0,22 16,7 ±2,52* 36,1 ± 1,41**

Тромбирование доступа 34,4 ±1,43 5,6 ±0,63* 8,3 ± 1,15**

Нагноение 6,3 ± 0,72 3,7 ±0,41 4,1 ±0,84

Всего осложнений: 50,1 ±0,81 59,4 ± 1,32 96,5 ± 1,10**

* - р < 0,05 в сравнении между АВШ и двухходовым катетером

** - р < 0,05 в сравнении АВШ и двум^едноходовыми катетерами.

Максимальное количество осложнений было у пациентов с двумя одноходовыми катетерами, что совпадает с опубликованными данными о том, что риск осложнений прямо пропорционален количеству катетеризации. Этот риск тем более возрастает в условиях геморрагического синдрома, характерного для ГЛПС. У пациентов с бедренными катетерами чаще возникали гематомы и кровотечения, что в условиях геморрагического синдрома может привести к ухудшению состояния больного. Меньше всех осложнений встречалось у пациентов с АВШ, однако чаще развивалось тромбирование шунта, что заставляло заново создавать сосудистый доступ.

Обобщая вышеприведенные данные можно заключить, что при проведении операций экстракорпоральной гемокоррекции для "лечения ОПН при ГЛПС, наиболее безопасным методом сосудистого доступа является АВШ.

Нами проведено ретроспективное обсервационное контролируемое исследование с целью определения оптимальных сроков начала заместительной почечной терапии для лечения ОПН при тяжелой форме ГЛПС. Эффективность заместительной почечной терапии оценивалась в зависимости от времени ее включения в комплекс лечения.

Среди всех пациентов мы выделили следующие группы: первую группу (п=18) составили 16 мужчин и 2 женщины с олигоанурической стадией ОПН при ГЛПС, которым применялся ГД на 2,6 + 0,8 сутки от развития олигоанурии, уровень азотемии был относительно невысоким (креатинин 0,425 + 0,085 ммоль/л, мочевина 21,3 + 1,3 ммоль/л), уровень калия плазмы крови составлял 5,2+ 0,45ммоль/л.

■ вторую группу (п=17) составили 15 мужчин и 2 женщины с олигоанурической стадией ОПН при ГЛПС, которым применялся ГД на 4,5 + 0,6 сутки от развития олигоанурии, уровень азотемии был также относительно невысоким (креатинин 0,473 + 0,065 ммоль/л, мочевина 23,4 + 2,1ммоль/л), уровень калия плазмы крови составлял 5,8+ 0,51ммоль/л

■ третью группу (п=18) составили 17 мужчин и 1 женщина с олигоанурической стадией ОПН при ГЛПС, которым применялся ГД на 2,9 + 0,5 сутки от развития олигоанурии, уровень азотемии был высоким (креатинин 0,784 + 0,078 ммоль/л, мочевина 30,3 + 2,Зммоль/л) уровень калия плазмы крови составлял 5,9+ 0,475ммоль/л

■ четвертую (п=16) составили 15 мужчин и 1 женщина с олигоанурической стадией ОПН при ГЛПС, которым применялся ГД на 4,9 + 0,5 сутки от развития олигоанурии, уровень азотемии был высоким (креатинин 0,895 + 0,064 ммоль/л, мочевина 30,7 ± 1,62ммоль/л), уровень калия плазмы крови составлял 6,4+ 0,37ммоль/л.

■ пятую контрольную группу (п= 16) составили 14 мужчин и 2 женщины с олигоанурической стадией ОПН при ГЛПС, которым заместительная почечная терапия не проводилась.

Таблица 3.

Динамика некоторых клинических, функциональных и лабораторных

показателей п первой группе пациентов (М+т).

Показатель Исходно На 3-й сутки На 6-е сутки

Креатинин (ммоль/л) 0,425 ±0,085 0,401 ± 0,026 0,312 ±0,012**

Мочевина (ммоль/л) 21,3 + 1,3 18,1 ±0,1* 15,3 ±0,1**

Калий плазмы крови (ммоль/л) 5,2+0,45 4,1 ±0,1* 4,2 ±0,1**

Натрий плазмы крови (ммоль/л) 128,4 ±4,5 132,2 + 3,2 136,1 ±3,3**

Систолическое артериальное давление (мм рт ст.) 146,5 + 1,2 152,5 ±3,4 131,3 ±3,7**

Диастапическое артериальное давление (мм рт ст.) 86,2 ±3,1 81,3 ±5,4 83Д ± 6,3

Частота сердечных сокращений (в мин) 81,1+3,5 76,4 ± 2,3 76,2 ± 5,4

Центральное венозпое давление (ЦВД в мм вд. ст.) 138,5 ±6,7 129,5 ±3,3* 109,2 ±5,2**

Уменьшение массы тела (в %) 2,74 ± 0,6 4,43 + 0,9**

Периферические отеки ++ + +

Тошнота, рвота, икота +++ +

Нарушение сознания ++ +

* - р < 0,05 в сравнении между исходными значениями и значениями на 3-й сутки ** - р < 0,05 в сравнении между исходными значениями и значениями на б-е сутки.

• Из приведенных в таблице 3 данных следует, что в процессе

проведения ГД у пациентов первой группы достоверно уменьшилась

гиперазотемия, купировалась дисэлектролитемия и артериальная гипертензия, достоверно уменьшилось ЦВД, на шестые сутки после начала ГД достоверно уменьшилась масса тела и периферические отеки, к шестым суткам после начала ГД купировались тошнота и рвота и исчезли признаки нарушения сознания. Пациентам первой группы было проведено 2,8 ± 0,21 операций ГД с удалением 4,5 ± 0,58 л ультрафильтрата. У всех пациентов этой группы к 6-м суткам от начала ГД течение ОПН перешло в стадию полиурии. Длительность полиурического периода составила 7,9 ± 3,2 суток, причем максимальный объем суточного диуреза не превышал 5,5 литров. Пребывание в отделении реанимации составило 5,1 ± 0,8 суток.

Таблица 4.

Динамика некоторых клинических, функциональных и лабораторных

показателей во второй группе пациентов (М±т).

Показатель Исходно На 3-й сутки Па 6-е сутки

Креатинин (ммоль/л) 0,473 + 0,065 0,463 ± 0,054 0,432 ±0,031

Мочевина (ммоль/л) 23,4 + 2,1 19,6 ±1,1 16,4 ± 0,9**

Калий плазмы крови (ммоль/л) 5,8+0,51 5,2 ±0,1 5,0 ±0,2

Натрий плазмы крови (ммоль/л) 126,4 ± 3,7 133,2 ±2,1 135,1+0,9

Систолическое артериальное давление (мм рт ст.) 145,9 ± 0,9 151,2 ±2,2 139,4 ±3,4

Диастолическое артериальное давление (мм рт ст.) 92,3 + 3,4 86,3 ± 2,4 82,1 ± 1,7

Частота сердечных сокращений (в мин) 88,4 ± 3,6 92,3 ± 4,8 84,1 ±2,6

Центральное венозное давление (ЦВД в мм вд. ст.) 144,7 ± 5,9 128,6 + 3,1* 120,3 ±2,4**

Уменьшение массы тела (в %) 2,31 ±0,4 4,33 ±0,7**

Периферические отеки . ++ +

Тошнота, рвота, икота +++ +

Нарушение сознания +++ ++

* - р < 0,05 в сравнении между исходными значениями и значениями на 3-й сутки ** - р < 0,05 в сравнении между исходными значениями и значениями на 6-е сутки

Исходя из приведенных в таблице 4 данных следует, что в процессе проведения ГД у пациентов второй группы достоверно уменьшился уровень мочевины и снизилось ЦВД, на шестые сутки после начала ГД достоверно уменьшилась масса тела и периферические отеки, к шестым суткам после начала ГД купировались тошнота, рвота и исчезли признаки нарушения сознания. Пациентам второй группы было проведено 3,4 ± 0,43 операции ГД с удалением 6,5 ± 0,21 л ультрафильтрата. Практически у всех больных к шестым суткам от начала ГД течение ОПН перешло в стадию полиурии. Длительность полиурического периода составила 8,7 ±

2,9 суток, максимальный объем суточного диуреза не превышал 6,8 литров. Пребывание в отделении реанимации составило 6,2 ± 0,2 суток.

Таблица 5.

Динамика некоторых клинических, функциональных и лабораторных

показателей в третьей группе пациентов (М±т).

Показатель Исходно На 3-й сутки На 6-е сутки

Креатинш (ммоль/л) 0,784 ± 0,078 0,673 ± 0,032 0,457 ±0,029**

Мочевина (ммоль/л) 30,3+2,3 26,9 ±1,2 19,1 ±0,1**

Калий плазмы крови (ммоль/л) 6,2+ 0,2 5,7 ±0,1 5,0 ±0,2**

Натрий плазмы крови (ммоль/л) 123,2 + 2,3 129,9 ±1,8 136,3± 1,4

Систолическое артериальное давление (мм рт ст.) 157,4 ±0,8 153,1 ±1,2 133,7 + 1,6**

Диастолическое артериальное давление (мм рт ст.) 102,4 + 3,6 93,4 ±3,5 85,2 ±2,1**

Частота сердечных сокращений (в мин) 86,7 ± 2,3 94,2 ± 2,9 88,6 ± 1,9

Центральное венозное давление (ЦВД в мм вд. ст.) 166,4 ±2,3 143,9 ±3,4* 120,9 ±2,7**

Уменьшение массы тела (в %) 2,74 ± 0,6 4,52 ±0,9**

Периферические отеки +++ ++ +

Тошнота, рвота, икота +++ +

Нарушение сознания +++ ++ +

* - р < 0,05 в сравнении между исходными значениями и значениями на 3-й сутки ** - р < 0,05 в сравнении между исходными значениями и значениями на 6-е сутки

Из приведенных в таблице 5 данных следует, что в процессе проведения ГД у пациентов третьей группы достоверно уменьшилась гинеразотемия, достоверно купировалась дисэлектролитемия и артериальная гипертензия, достоверно уменьшилось ЦВД, на шестые сутки после начала ГД достоверно уменьшилась масса тела и периферические отеки, к шестым суткам после начала ГД купировались тошнота, рвота и исчезли признаки нарушения сознания. Пациентам третьей группы было проведено 4,3 ± 0,8 операции ГД с удалением 7,5 ± 0,85 л ультрафильтрата. Практически у всех больных этой группы к шестым суткам от начала ГД течение ОПН перешло в стадию полиурии. Длительность полиурического периода составила 9,6 ± 2,5 суток, максимальный объем суточного диуреза не превышал 8,2 литров. Пребывание в отделении реанимации составило 7,2 ± 1,2 суток.

Таблица 6.

Динамика некоторых клинических, функциональных и лабораторных показателей в четвертой группе пациентов (М±т). _

Показатель Исходно На 3-й сутки На 6-е сутки

Креатинин (ммоль/л) 0,928 ± 0,064 0,796 + 0,042 0,557 ±0,029**

Мочевина (ммоль/л) 30,7 + 1,62 24,9 ± 1,2 19,1+0,1**

Калий плазмы крови (ммоль/л) 6,4+0,3 6,1 ± 0,25 5,6 ±0,2**

Натрий плазмы крови (ммоль/л) 123,2 ±2,3 129,9+1,8 136,3+ 1,4

Систолическое артериальное давление (мм рт ст.) 157,4 ± 0,8 153,1 ± 1,2 133,7+ 1,6**

Диастолическое артериальное давление (мм рт ст.) 102,4 + 3,6 93,4 + 3,5 85,2 ± 2,1**

Частота сердечных сокращений (в мин) 86,7 ± 2,3 94,2 ± 2,9 90,6 ± 1,9

Центральное венозное давление (ЦВД в мм вд. ст.) 166,4 ±2,3 143,9 ±3,4* 120,9 + 2,7**

Уменьшение массы тела (в %) - 2,95 ± 0,6 4,79 + 0,9**

Периферические отеки +++ ++ +

Тошнота, рвота, икота +++ +

Нарушение сознания +++ ++ +

* - р < 0,05 в сравнении между исходными значениями и значениями на 3-й сутки ** - р < 0,05 в сравнепии между исходными значениями и значениями на б-е сутки

При длительном течении олигоанурической фазы ОПН, у пациентов наблюдалось развитие полиорганного поражения, обусловленное как патогенезом ГЛПС, так и самой ОПН (таблица 6). Декомпенсация деятельности сердечно-сосудистой системы, дыхательная недостаточность, нарушения функции ЦНС, возникающие при, ОПН, при ГЛПС усугублялись еще и коагулопатией. Позднее начало заместительной почечной терапии было сопряжено со значительными трудностями при проведении операций, обусловленными полиорганной патологией. По результатам проведенного нами анализа, начало заместительной почечной терапии до появления клинических признаков и данных лабораторных исследований, характеризующих полиорганную недостаточность, способствовало скорейшему восстановлению выделительной почечной функции. В то же время, начало заместительной почечной терапии при ОПН вызванной ГЛПС на фоне уже развившейся полиоргапной недостаточности не приводило к быстрому улучшению состояния пациентов. В этой группе течение ОПН было длительным, с частыми и опасными для жизни осложнениями, такими как отек легких и головного мозга, тяжелые расстройства системы гемостаза.

Часто нетранспортабельные пациенты с ОПН, находящиеся в тяжелом состоянии, не могли быть доставлены в диализный центр. В такой ситуации большое значение приобретают спонтанные методы заместительной почечной терапии - например, спонтанная артерио-венозная гемофильтрация. Одним из наиболее ранних осложнений ОПН у пациентов с ГЛПС является гипергидратация, купирование которой возможно при помощи спонтанной артерио-венозной гемофильтрации. Мы провели сравнительное контролируемое исследование эффективности гемодиализа и спонтанной артерио-венозной гемофильтрации в лечении ОПН при ГЛПС в двух группах пациентов:

■ в первой группе (п=40) пациентов с ГЛПС для лечения ОПН применялся ГД;

■ во второй группе пациентов (п=34) с ГЛПС для лечения ОПН применялась спонтанная артериовенозная гемофильтрация (САВФ);

■ в контрольной группе (п=26) методы заместительной почечной терапии не применялись.

Для объективизации показаний к заместительной терапии у всех пациентов проводилась комплексная оценка интегральных клинических признаков олигоанурии и оценки индекса А.Т. Староверова (ИС).

Среди пациентов двух первых групп мы выделили следующие подгруппы:

первую А подгруппу (п=19) составили 16 мужчин и 3 женщины с олигоанурической стадией ОПН при ГЛПС, которым ГД был включен в комплекс лечебных мероприятий на 5,2 ± 0,1 сутки от развития олигоанурии. Применение заместительной почечной терапии в этой группе составило 6,6 ± 0,5 сеансов ГД для одного пациента. Все эти пациенты имели в клинической картине клинические проявления нарушения сознания, дыхания и деятельности сердечно-сосудистой системы;

первую В подгруппу (п=21) составили 20 мужчин и 1 женщина с ОПН при ГЛПС, которым ГД применялся на 2,2 ± 0,2 сутки от развития олигоанурии. Нарушения витальных функций в этой группе не наблюдалось. Однако индекс Староверова показывал, что применение заместительной почечной терапии было целесообразно. Применение ГД в этой группе составило 5,3 ± 0,25 сеанса для одного пациента;

вторую А подгруппу (п=17) составили 17 мужчин с олигоанурической стадией ОПН при ГЛПС, которым в качестве заместительной почечной терапии применялась спонтанная артериовенозная гемофильтрация (САВФ). САВФ была включена в комплекс лечебных мероприятий на 5,1 ± 0,1 сутки от развития олигоанурии, и ее продолжительность составила 72 ± 8,4 часа. Клиническая картина у пациентов этой подгруппы определялась нарушением сознания, дыхания и деятельности сердечно-сосудистой системы;

вторую В подгруппу (п=17) составили 17 мужчин с ОПН при ГЛПС, которым также применялась спонтанная артериовенозная гемофильтрация (САВФ). В этой группе САВФ была включена в комплекс лечебных мероприятий раньше, чем во второй А подгруппе - на 2,6 ± 0,6 сутки от развития олигоанурии. Нарушения витальных функций в этой группе не наблюдалось, но индекс Староверова показывал целесообразность применения заместительной почечной терапии. Продолжительность спонтанной артериовенозной гемофильтрации в этой группе составила 48 ± 4,3 часа;

В группах сравнения исходными считали лабораторные и функциональные показатели на момент начала заместительной почечной терапии, в контрольной группе исходными считали исследуемые показатели на 3-й сутки от развития ОПН.

Оценку эффективности заместительной почечной терапии проводили сравнительно во всех группах по динамике купирования проявлений ОПН, быстроте восстановления почечной функции, длительности госпитализации и показателю летальности. При учете летальности проводился сравнительный анализ ее причин. Динамика анализируемых показателей по группам приведена в таблице 7.

Таблица 7.

Динамика клинических и интегральных лабораторных показателей

течения ОПН

_в группах сравнения (М±т).___

Первая А подгруппа пациентов (п=19)

1 2 3 4

Клинический критерий Исходно На 3-й сутки На 6-е сутки

Почасовой диурез (мл/кг массы тела) 0,18 ±0,01 0,37 ±0,01 0,47 ±0,01**

Частота дыхания (мин) 29,0 ± 1,11 19,0 ± 1,52* 15,0 ± 1,31

БрОг (%) 91,0 ±3,42 94 ±2,14 97 ± 1,10

ЧСС (мин) 108,0 ±8,21 82 ± 3,22* 72 ±2,21

Среднее артериальное давление (мм рт.ст) 145,4 ±3,30 131,5 ± 5,31 129,4 ±3,13

Центральное венозное давление (ЦВД в мм вд. ст) 196 ±8,71 136 ±4,23* 124 ±3,11

ИС (У<0,25Х + 0,1) 89 14* 0**

ИПН 3,2 ± 0,02 2,8 ±0,01 1,9 ± 0,01**

РЕн, (%) 3,4 ±0,01% 2,9 ±0,1% 2,3 ±0,1**

Первая В подгруппа пациентов (п=21)

Почасовой диурез (мл/кг массы тела) 0,30 ±0,01 0,39 ±0,01* 0,59 ±0,01**

Частота дыхания (мин) 20,1 ±1,12 19,0 ± 1,11 16,3 ± 1,13**

5р02 (%) 94,2 ±3,44 96,5 ± 1,42 98,1 ± 1,23

ЧСС (мин) 92,1 ±8,21 82,4 ±3,22 73,2 ±2,35**

Среднее артериальное давление (мм рт. ст) 115,5 ±4,31 ' 112,5 ±4,33 108,5 ± 2,33

Таблица 7 (продолжение).

1 2 3 4

Центральное венозное давление (ЦВД в мм вд. ст) 141,4 ±3,12 136,3 ±2,14 124,6 ±3,21

ИС (У<0,25Х + 0,1) 76 12*

ИПН 3,4 ± 0,01 2,7 ±0,01* 1,8 ±0,09

РЕ№(%) 3,5 ±0,01 2,4 ±0,01 2,7 ± 0,05

Вторая А подгруппа пациентов (п=17)

Почасовой диурез 0,16 ±0,01 0,36 ±0,01* 0,40 ±0,01**

(мл/кг массы тела)

Частота дыхания (в мин) 31,1 ± 1,36 23,4 ± 1,13* 17,5 ± 1,11**

Эр02 (%) 91,3 ± 1,64 95,5 ± 1,47 95,1 ±1,11

ЧСС (в мин) 111,4± 7,12 91,0 ±7,13* 78,5 ±3,20**

Среднее артериальное давление (мм рт.ст) 132,3 ±4,51 128,3 ±2,37 110,3 ±2,33

Центральное венозное 201,3 ± 7,78 121,3 ±4,30* 114,5 ±3,34

давление (ЦВД в мм вд. ст)

ИС (У<0,25Х + 0,1) 91 11* 0**

ИПН 3,8 ± 0,21 3,0 ±0,12* 2,3 ±0,11**

РЕ№(%) 3,8 ±0,17 3,0 ±0,14* 2,4 ±0,15

Вторая В подгруппа пациентов

Почасовой диурез (мл/кг массы тела) 0,34 ±0,01 0,42 ±0,01* 0,49 ±0,01**

Частота дыхания (в мин) 21,4 ± 1,14 18,8 ± 1,13* 16,1 ± 1,35**

Эр02 (%) 95,3 ±1,33 96,6 ± 1,13 98,7 ±1,43

ЧСС (в мин) 91,2 ±4,24 84,4 ±2,12 74,4 ± 1,15**

Среднее артериальное давление (мм рт. ст) 147,3 ±2,23 142,2 ± 1,14 138,2 ± 1,18

Центральное венозное 141,2 ±4,28 132,3 ±3,16 118,2 ± 2,12**

давление (ЦВД в мм вд. ст)

ИС (У<0,25Х + 0,1) 81 ¡4* 0**

ИПН 3,3 ± 0,15 2,4 ±0,25* 2,2 ±0,16

РЕЫа(%) 3,9 ±0,12 2,9 ± 0,26* 2,3 ±0,11**

Контрольная группа пациентов

Почасовой диурез (мл/кг массы тела) 0,25 ± 0,01 0,30 ± 0,01 0,32 ±0,01

Частота дыхания (в мин) 22,8 ± 1,21 25,4 ±1,41 23,5 ± 1,31

8р02 (%) 94,7 ±2,31 91,4± 1,12 91,3 ± 1,21

ЧСС (в мин) 106,5 ±2,21 112,3 ±3,22 110,8 ±4,10

Среднее артериальное давление (мм рт.ст) 129,3 ± 1,21 132,2 ±2,47 129,1 ±5,23

Центральное венозное давление (ЦВД в мм вд. ст) 171,5 ±3,11 182,8 ±2,13 147,4 ±3,32**

ИС (У<0,25Х + 0,1) 84 92 67**

ИПН 3,8 ± 0,22 3,6 ±0,10 3,3 ±0,14

РЕк.(%) 3,6 ±0,13% 3,2 ±0,15 2,9 ±0,13**

* - р < 0,05 в сравнении между исходными значениями и значениями на 3-й сутки

** - р < 0,05 в сравнении между значениями на 3-й и 6-е сутки.

Оценивая в совокупности динамику1 сатурации кислорода представленную на ряс.5, тахинное, в челом динамику купирования гемодинамических расстройств, следует, что пролонгированная артериовенозная гемофильтрация эффективна для купирования пшерволемин у наиболее тяжелых пациентов. Для пациентов с менее выраженной гиперволемией наиболее эффективным оказался гемодиализ.

100%

96%

94% -

|

90% I

88% -

86% ■

Рис. 5. Динамика сатурации кислорода (в %) в капиллярной кропи в группах сравнения

По динамике восстановления почечной функции по показателям фракционной экскреции Na, представленным на рис. 6, в совокупности с оценкой скорости диуреза видно, что наиболее эффективным в качестве заместительной почечной терапии оказалось применение гемодиализа. Необходимо отметить, что во второй и четвертой группах положительная динамика показателей выделительной почечной функции была более быстрой, чем у пациентов первой и третьей групп, имевших нарушения витальных функций, и где заместительная почечная терапии начиналась в более поздние сроки.

4,5% -, 4,0% • 3,5% 3,0% : г.5% i

2,0% J

1.5% 4 1,0% ■; 0.5% i

0,0» J-

Рис. 6. Динамика фракционной экскреции Na (в %) □ группах сравнения

Это заключение подтверждается и показателями длительности госпитализации в группах:

первая группа - 29 суток; вторая группа - 26 ± 3,6 суток; третья [руина — 37 ± 3,2 суток; четвертая группа - 34 ± 2,3 суток; группа контроля —39 ± 2,3 суток Показатели легальности в группах также были различными, наибольшей она была в группе контроля, как это видно на рис.7.

25%

m

Рис.7. Летальность (в%) в группах сравнения.

Причем, если в группах пациентов получавших заместительную почечную терапию все погибшие пациенты умерли от геморрагических осложнений, то в контрольной группе геморрагические осложнения составили 40% в сгруктуре летальности, остальные пациенты погибли от такого проявления ОПН, как отек головного мозга с вклинением ствола мозга. В группах пациентов, получавших в качестве заместительной почечной терапии гемодиализ, летальность оказалась меньше чем у пациентов, получавших спонтанную артсриовснозную гемофильтрацию. Таким образом, можно заключить, что САВФ эффективно купировала клинические проявления ги пер гидратации, дыхательную недостаточность, стабилизировала состояние пациента и положительно повлияла fia исход заболевания, но оказалась недостаточно эффективной для купирования гиперазотемии и дисэлектролитемии.

При развитии ОПН основным компонентом лечения ГЛПС становятся методы заместительной почечной терапии. Проведенное нами исследование доказало эффективность раннего гемодиализа в этой ситуации. Кроме того, учитывая дефицит диализного лечения в эндемичных очагах ГЛПС в нашей стране, нами доказано, что альтернативным методом ЗПТ, способным повысить выживаемость пациентов при ОПН вызванной ГЛПС может быть спонтанная артериовенозная гемофильтратшя. Мы выяснили, что наиболее ранней причиной гибели пациентов при ОНИ, вызванной ГЛПС является отек легких и головного мозга вследствие гипервшемии. Спонтанная артерио-венозная гемофильтрация, уступая по качеству детоксякации гемодиализу,

Летальность

■ Подгруппа1А □ Подгруппа IB В Подгруппа НА ' Подгруппа НВ И Контрольная группа

19.20%

17.60%

не менее эффективно, чем гемодиализ купирует гиперволемию и эффективно устраняет угрозу для жизни пациентов.

В последние годы геморрагические осложнения при заболевании тяжелой формой ГЛПС стали занимать лидирующее место в структуре летальности. Это заставляет искать новую тактику лечения, включающую сочетание методов экстракорпоральной гемокоррекции, в частности - ГД и плазмафсрез (ПФ). Мы провели сравнительное контролируемое исследование для определения оптимальной тактики применения плазмафереза.

В группы наблюдения и контрольную группу вошли пациенты с лабораторно подтвержденным диагнозом ГЛПС.

- первую группу (п=18) составили 16 мужчин и 2 женщины с олигоанурической стадией ОПН при ГЛПС, которым применялись ГД и ПФ. ПФ был включен в комплекс лечебных мероприятий за 2,6+ 0,1 часа до проведения ГД. Применение ПФ в этой группе составило 2,2 + 0,2 сеансов.

-вторую группу (п=16) составили 15 мужчин и 1 женщина с олигоанурической стадией ОПН при ГЛПС, которым применялись ГД и ПФ. ПФ проводился во время сеансов ГД в одном экстракорпоральном контуре. Применение ПФ в этой группе составило 2,6 + 0,1 сеансов.

- третью группу (п=21) составили 18 мужчин и 3 женщины с олигоанурической стадией ОПН при ГЛПС, которым применялись ГД и ПФ. ПФ проводился через 4,3 + 0,2 часа после проведения ГД. Применение ПФ в этой группе составило 2,3 + 0,1 сеансов.

- четвертую группу (п= 19) составили 16 мужчин и 3 женщины с олигоанурической стадией ОПН при ГЛПС, которым применялись ГД. ПФ этим пациентам не проводился.

Все пациенты групп наблюдения и контрольной группы находились на лечении в отделении реанимации по поводу олигоанурической стадии ОПН. Ввиду гиперазотемии, дисэлектролитемии, гиперволемии, при наличии олигоанурии в течение 2-3 суток, всем проводилась заместительная почечная терапия - ежедневный ГД, в среднем 4,6 ± 0,4 раза за время лечения. У всех больных были выраженные изменения в системе гемостаза, проявившиеся в гипокоагуляции. По этому поводу им проводились операции плазмафереза ПФ.

Оценку эффективности плазмафереза проводили сравнительно в течение 6 суток от начала лечения с применением ПФ по динамике лабораторных показателей и клинических проявлений коагулопатии.

Динамика наиболее значимых лабораторных показателей в группах сравнения приведена на рис. 8 -10.

"•Первая группа " Вторая группа " Третья группа ■ Четвертая группа

Исходно

На 3-й сутки

На 6-е сутки

Рис. 8. Динамика изменений содержания тромбоцитов в крови в группах сравнения (хЮОО).

^^■■"Первая группа - И - Вторая группа —^ —Третья группа В - Четвертая группа

Исходно

На 3-й сутки

На 6-е сутки

Рис. 9. Динамика показателя времени свертывания (по Сухареву) в группах сравнения (мин.).

■—Первая группа Iй Вторая группа ^ • Третья группа I - Четвертая группа

Исходно

На 3-й сутки

На 6-е сутки

Рис. 10. Динамика активированного частичного тромбинового времени в группах сравнения (с).

Оценив полученные результаты мы сделали следующее заключение:

• Сочетание заместительной почечной терапии с плазмообменом позволяет эффективно купировать опасные для жизни осложнения ОПН и геморрагического синдрома при ГЛПС.

• Для купирования нарушений в системе гемостаза при проведении

ГД в комплексе лечения ГЛПС целесообразнее применять плазмаферез до операции гемодиализа. Помимо определения срока включения ПФ в комплекс лечения пациентов с тяжелой осложненной формой ГЛПС, нами проведен сравнительный анализ результатов лечения этих пациентов в зависимости от объема эксфузии плазмы во время ПФ. Для контроля проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов с тяжелой осложненной формой ГЛПС, в комплекс лечения которых операции ПФ не входили, а для купирования геморрагических осложнений использовали лишь инфузию свежезамороженной плазмы (СЗП).

В группы наблюдения и в контрольную группу вошли пациенты с лабораторно подтвержденным диагнозом ГЛПС.

Все пациенты групп наблюдения и контрольной группы находились на лечении в отделении реанимации по поводу олигоанурической стадии ОПН. Ввиду гиперазотемии, дисэлектролитемии, гиперволемии, наличия олигоанурии в течение 2-3 суток, всем им проводилась заместительная почечная терапия - ежедневный гемодиализ (ГД) в среднем 3,8 ± 0,8 раза за время лечения, продолжительностью 2,1 ± 0,39 часа.

Распределение на группы производилось в зависимости от применения при проведении заместительной почечной терапии ПФ или трансфузий свежезамороженной гепаринизированной плазмы в сравнении с контрольной группой, в которой ни ПФ и плазмотрансфузия ввиду ряда обстоятельств не применялись:

• первой группе пациентов с тяжелой формой ГЛПС ежедневно проводили ПФ вместе с ГД (п=33);

• второй группе пациентов проводили ГД и плазмотрансфузию (п=21);

• третьей, контрольной, группе пациентов (п=15) проведено 18 операций ГД без ПФ, и плазмотрансфузия свежезамороженной плазмы в первые пять часов после ГД не проводился, затем плазмотрансфузии проводились, но время их проведения и объем не были учтены.

В свою очередь, для выяснения оптимального объема плазмоэксфузии и плазмотрансфузии пациенты первой и второй групп были разделены на следующие подгруппы:

-первую А подгруппу (п=17) составили 16 мужчин и 1 женщина, которым применялись ГД и ПФ. Количество операций ПФ составило 2,6 + 0,3, объем эксфузии плазмы составлял 0,58 + 0,19 ОЦП. Замещение удаленной плазмы проводили следующими инфузионно-трансфузионными средами: свежезамороженная донорская плазма -

50% от объема удаленной плазмы, 10% донорский альбумин - 50% от объема удаленной плазмы, плазмозаменитель «Гелофузин» - 30% от объема удаленной плазмы, эквелибрированные и сбалансированные растворы кристаллоидов - 30% от объема удаленной плазмы;

- первую В подгруппу (п=16) составили 15 мужчин и 1 женщина, которым также применялись ГД и ПФ. Количество сеансов ПФ составило 2,1+ 0,2. Объем эксфузии плазмы составлял 0,84+ 0,23 ОЦП. Замещение удаленной плазмы проводили аналогично первой А группе пациентов;

-вторую А подгруппу (п=10) составили 8 мужчин и 2 женщины, которым было проведено 14 операций ГД, но ПФ не проводился. С целью купирования геморрагического синдрома пациентам этой группы в течение всей операции ГД проводилась трансфузии СЗП со скоростью 250-300 мл/час;

- вторую В группу (п= 11) составили 10 мужчин и 1 женщина с олигоанурической стадией ОПН при ГЛПС, которым было проведено 15 операций ГД. ПФ этим пациентам не проводился. С целью купирования геморрагического синдрома пациентам этой группы струйно проводились трансфузия гепаринизированной СЗП в объеме 549,4 + 56,6 мл в течение трех- пяти часов после ГД; Оценку эффективности плазмафереза проводили сравнительно в

течение 6 суток от начала лечения с применением ПФ по динамике лабораторных показателей и клинических проявлений коагулопатии. Во всех группах исходными считали лабораторные и клинические показатели на момент начала заместительной почечной терапии.

Динамика некоторых показателей гемостазиограммы у наблюдавшихся пациентов в процессе лечения приведена на рис.И - 13.

"Группа 1А И* Группа 1В Группа 1!А 'О Группа 1!В В Контрольная группа

О ■ -- ...

Исходно На 3-й сутки На 6-е сутки

Рис. 11 Время свертывания (по Сухареву) в группах сравнения и в контрольной группе (мин.).

Группа 1А ■■■ Группа 1В Группа НА Группа 11В И Контрольная группа

Исходно На 3-й сутки На 6-е сутки

Рис. 12. Содержание фибриногена в плазме крови в группах сравнения и в контрольной группе (г/л).

48 48 44 42 40

38--

36 -■—--,-г--,

Исходно На 3-й сутки На 6-е сутки

Рис. 13 Фибринолитическая активность плазмы крови в группах сравнения и в контрольной группе (%).

Основной задачей проводимого нами лечения пациентов с тяжелой формой ГЛПС в данном разделе исследования мы считали купирование фибринолитических процессов, восполнение плазменных факторов свертывания и восстановление коагуляционного потенциала крови. У всех пациентов в начале лечения наблюдалась выраженная коагулопатия на стадии гипокоагуляции - время свертывания было увеличено почти в два раза выше нормы, в плазме крови не образовывался фибриноген, была значительно повышена фибринолитическая активность, имелась тромбоцитопения и анемия, сопровождавшиеся выраженными клиническими проявлениями геморрагического синдрома. Наиболее успешным, было лечение в группе пациентов, получавших ПФ наряду с заместительной почечной терапией. Наиболее быстро нормализация показателей гемостаза происходила у пациентов, которым удалялось более половины ОЦГТ, с замещением свежезамороженной гепаринизированной плазмой. В этой группе пациентов достоверно снизилась фибринолитическая активность плазмы крови, начали восстанавливаться плазменные компоненты свертывающей системы и их функциональные

■Группа 1А Группа 1В Группа ПА Группа 11В

Контрольная группа

свойства - фибриноген, иротромбиновый индекс, активированное частичное тромбиновое время, время свертывания по Сухареву. У пациентов получавших только плазмотрансфузию без ПФ, динамика показателей гемостаза достоверно не отличалась от таковой в контрольной группе, факторы свертывания не восстановились, тенденции к купированию коагулопатии за время наблюдения не было выявлено, и клинические проявления геморрагического синдрома оставались прежними, без положительной динамики.

ГЛПС является инфекционным заболеванием, с первичным поражением вирусом сосудистой стенки микроциркуляторного русла. Поражение эндотелия запускает физиологические процессы коагуляции, быстро приводящие к срыву механизмов адаптации при массивном поражении, характерном для тяжелой формы этого заболевания. Такой срыв адаптационных механизмов, проявляющийся в патологическом нарастании процессов коагуляции и последующем массивном фибринолизе, приводит к истощению всех факторов систем гемостаза и антикоагуляции. Восстановление этих факторов при помощи трансфузии донорских компонентов часто пролонгирует течение патологического процесса, пополняя компоненты для дальнейшего течения патологического процесса, и нередко гемостаз не удается успешно восстановить. Наиболее эффективным представляется как можно более полное удаление продуктов фибринолиза и других многочисленных факторов коагуляции и антикоагуляции как плазменного, так клеточного и тканевого происхождения. При таком подходе введение донорских компонентов системы гемостаза не будет служить материалом для продолжения фибринолиза, и позволяет рассчитывать на восстановление системы гемостаза. Проведя сравнительное исследование результатов лечения тяжелой формы ГЛПС, осложненной ОПН и синдромом ДВС, мы попытались разработать оптимальный подход к такому лечению, реализующий вышеописанные принципы при помощи ПФ.

Из вышеизложенного следует:

• Сочетание заместительной почечной терапии с плазмообменом при ГЛПС эффективно не только для лечения опасных для жизни осложнений ОПН, но и позволяет успешно купировать проявления геморрагического синдрома.

• Применение плазмафереза с целью купирования нарушений в системе гемостаза при лечении тяжелой формы ГЛПС, осложненной ОПН и синдромом ДВС, наиболее эффективно до начала операции гемодиализа.

• Для эффективного купирования геморрагического синдрома при тяжелой форме ГЛЙС с помощью ПФ, эксфузия плазмы должна составлять не менее 0,5 ОЦП.

Таким образом, при тяжелой форме ГЛПС свежезамороженная плазма является обязательным компонентом инфузионной терапии. СЗП рациональнее вводить во время проведения операций экстракорпоральной гемокоррекции.

Оценка функционального состояния органов-мишеней в отдаленном периоде у лиц, перенесших ГЛПС

Актуальность изучения ГЛПС обусловлена в том числе и состоянием здоровья у перенесших это. заболевание. Сегодня имеются лишь

единичные сообщения о последствиях перенесенной ГЛПС в эндемичных очагах, расположенных в центральных и западных регионах России. Необходимо также отметить, что в ранее проведенных исследованиях пациенты, перенесшие тяжелую форму заболевания, не выделялись в отдельные группы.

Нами проведено проспективное рандомизированное контролируемое исследование лиц перенесших ГЛПС со сроком давности 10 лет.

Состояние мочевыделительной системы в отдаленном периоде у

лиц, перенесших ГЛПС Наиболее ярким клиническим проявлением ГЛПС является поражение почек с развитием синдрома ОПН. Именно тяжесть поражения почек во многом определяет исход болезни и последующее восстановление трудоспособности.

Целью нашего исследования было выяснение характера и длительность расстройства функции почек после перенесенной ГЛПС. 63 пациента, которым проводилось обследование мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем, были разделены на следующие группы:

■ 1-я группа (п=17) - перенесшие ГЛПС 3-5 лет назад в среднетяжелой форме;

■ 2-я группа (п=19) - перенесшие ГЛПС 6-10 лет назад в среднетяжелой форме;

■ 3-я группа (п=15)- перенесшие ГЛПС 3-5 лет назад в тяжелой форме;

■ 4-я группа (п=12)- перенесшие ГЛПС 6- Юлет назад в тяжелой форме;

" 5-я контрольная рандомизированная группа (п=22) - лица, не болевшие ГЛПС, соответствующие пациентам остальных групп по полу и возрасту.

Для исследования состояния почек и мочевыделительной системы был использован комплекс клинических и лабораторных методов исследования, проводилось УЗИ почек и почечных сосудов, цветное дуплексное сканирование с использованием импульсного допплеровского картирования кровотока в стволовых, сегментарных и дуговых почечных артериях.

На основании сбора анамнеза, жалоб и ретроспективного анализа амбулаторных карт удалось выделить в группах наблюдения следующие, наиболее часто встречаемые, симптомы и синдромы: боли в поясничной области, инфекция мочевыводящих путей, артериальная гипертензия. При анализе выявлено, что боли в поясничной области больше были выражены у пациентов, перенесших тяжелую форму заболевания, независимо от давности. У пациентов, переболевших ГЛПС в среднетяжелой форме нет достоверного отличия от контрольной группы. Также установлено, что инфекция мочевыводящих путей встречается чаще в группах пациентов, перенесших тяжелую форму ГЛПС независимо от сроков давности перенесенного заболевания. У пациентов, перенесших ГЛПС в среднетяжелой форме, инфекция мочевыводящих пугей достоверно чаще встречается лишь в течение 5 лет после перенесенного заболевания. Артериальная гипертензия выявлена у всех реконвалесцентов, ее частота достоверно отличается от таковой в контрольной группе и степень гипертензии прямо зависит от тяжести формы ГЛПС.

Выявленные при ультразвуковом исследовании диффузные изменения в почках говорят о развитии интерстициального фиброза почек у реконвалесцентов ГЛПС. Очаги уплотнения, у пациентов в группах наблюдения, обычно располагались в центре пирамид, имели линейную или слегка овальную форму. Необходимо также отметить наличие кист в паренхиме почек. Оценка усиления эхогенности пирамид, формы и размеров почек, высоты коры и пирамид и соотношения площади внутрипочёчных структур показала, что проявления интерстициального фиброза почек достоверно выявляются у пациентов, перенесших тяжелую форму ГЛПС. Причем, в группе лиц, перенесших тяжелую форму этого заболевания 6-10 лет назад нефросклероз более выражен, чем у тех, кто перенес ГЛПС 3-5 лет назад. У реконвалесцентов, перенесших среднетяжелую форму ГЛПС, вышеуказанные изменения в почках, достоверно не отличались от таковых в контрольной группе.

Скорость клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и минутного диуреза во всех группах реконвалесцентов ГЛПС также не отличались достоверно от аналогичных показателей в контрольной группе.

Таблица 8.

Показатели почечного кровотока у лиц, перенесших ГЛПС в тяжелой форме (М±т).____

Показатели Контрольная группа (п=22) 3-я группа (п=15) 4-я группа (п=12)

Основной ствол почечной артерии Ушах, м/с 0,65+0,11 0,89*±0,12 0,94*±0,11

Утт,м/с 0,24+0,05 0,29+0,06 0,27±0,05

Р1 1,01+0,12 1,43*+0,2 1,5б*±0,12

Ш 0,62±0,03 0,87*±0,19 0,89*±0,09

Сегментарные почечиые артерии Ушах, м/с 0,44+0,06 0,43±0,03 0,44±0,05

Утт. м/с 0Д5±0,05 , 0,17±0,02 0,15±0,03

Р1 0,82+ 0,04 1,11±0,12* 1,93±0,14*

Ш 0,56 +0,05 0,65+0,04 0,65+0,08

Дуговые почечные артерии Утах,м/с 0,26±0,05 0,24±0,06 0,24+0,03

Утт,м/с 0,11±0,04 0,11±0,05 0,08±0,05

Р1 0,96±0,07 0,93±0,05 0,96+0,06

Ш 0,58+0,04 0,53+0,05 0,6+0,04

* - Р< 0,05 - достоверность различий с группой контроля

Обобщая данные, полученные при исследовании почечного кровотока и представленные в таблице 8, можно заключить, что у реконвалесцентов тяжелой формы ГЛПС кровоток нарушается в стволовых и сегментарных почечных артериях, причем в большей мере кровоток нарушается в стволовой почечной артерии вне зависимости от давности перенесенного заболевания. Такое нарушение кровотока в почках является косвенным подтверждением развития диффузного нефросклероза.

У лиц, перенесших среднетяжелую форму ГЛПС, почечный кровоток нарушается в меньшей степени по сравнению с реконвалесцснтами, перенесшими тяжелую форму ГЛПС, и его нарушение также не зависит от давности перенесенного заболевания. Это указывает на менее выраженный нефросклероз у тех, кто перенес среднетяжелую форму ГЛПС, по сравнению с лицами, перенесшими тяжелую форму заболевания. Таким образом, данные исследования почечного кровотока и данные полученные при проведении ультразвукового исследования почек взаимно подтверждаются.

Состояние сердечно-сосудистой системы в отдаленном периоде у лиц, перенесших ГЛПС

Многочисленными исследованиями установлены изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у всех больных ГЛПС. Несмотря на восстановление диуреза, у всех пациентов на момент выписки из стационара не происходит восстановления центральной гемодинамики. Поражение микроциркуляторного русла и возникающий в отдаленном периоде интерстициальный фиброз почек создают основу для развития патологии сердечно-сосудистой системы. При интерстициальном фиброзе почек часто единственным клиническим проявлением может быть артериальная гипертензия.

Задача этой части исследования заключалась в определении характера и продолжительности нарушений со стороны сердечнососудистой системы в течение 10 лет после перенесенной ГЛПС.

Обследование проводилось в тех же группах пациентов, которым обследовали функцию мочевыделительной системы.

По данным электрокардиографического исследования, во всех группах наблюдения имелись достоверно отличные от группы контроля нарушения со стороны проводящей системы сердца, миокарда желудочков и предсердий.

Таблица 9.

Частота встречаемости изменений на ЭКГ в зависимости от давности

и тяжести перенесенного заболевания (М±т).

Показатели Группа контроля (п=22) 1-я группа (ч=17) 2-я группа (п=19) 3-я группа (п=15) 4-я группа (п=12)

Синусовая брадикардия, % 4,5 13,3* 15,7* 16,6* 23,5*

Синусовая тахикардия, % 9,09 17,6* 21,05 53,3* 66,6*

Экстрасистолия, % 5,8 0 13,6* 40* 66,6*

Перегрузка правых отделов сердца, % 4,5 5,8 15,7* 26,6* 41,6*

Перегрузка левых отделов сердца, % 11,7 10,5 22,7* 66,6* 75*

Перегрузка правых и левых отделов сердца, % 4,5 0* 11,7* 26,6* 66,6*

Диффузные изменения миокарда, % 4,5 23,5* 21,05* 73,3* 75*

* - Р< 0,05 - достоверность различий с группой контроля

Из представленных в таблице 9 данных видно, что у всех пациентов в группах наблюдения имеются диффузные изменения в миокарде, нарушение внутрисердечной гемодинамики и различные виды нарушения автоматизма сердечной деятельности. Эти патологические изменения наиболее выражены после перенесенной тяжелой формы заболевания. Частота их встречаемости увеличивается в зависимости от давности перенесенной ГЛПС. При этом сократительная способность миокарда у всех реконвалесцентов не нарушена. Установлено, что артериальная гипертензия развивается в большей мере у пациентов, перенесших тяжелую форму ГЛПС независимо от давности заболевания. У лиц, перенесших среднетяжелую форму ГЛПС, артериальная гипертензия развивается реже, чем при тяжелой форме и частота ее встречаемости зависит от давности перенесенного заболевания.

Состояние дыхательной системы в отдаленном периоде у лиц, перенесших ГЛПС

Поражение легких при ГЛПС определяется развитым венозным сектором системы микроциркуляции. Выраженность пневмонита определяется степенью тяжести ГЛПС и, следовательно, масштабностью поражения микроциркуляторного русла легких. По данным ряда авторов, такой пневмонит трансформируется в стадию интерстициального фиброза, и впоследствии развивается медленно прогрессирующий интерстициальный пневмофиброз. Как правило, диссеминированный пневмофиброз не ведет к быстрому и заметному нарушению дыхательной функции легких. Вследствие этого традиционные рентгенологические методы исследования бывают недостаточно информативны. Однако в отдаленном периоде проявления пневмофиброза могут привести к возникновению клинически значимой патологии. Наиболее ранние признаки этого процесса выявляются при функциональном исследовании внешнего дыхания и кровообращения в легких.

Для обследования состояния дыхательной системы определили группу из 80 мужчин в возрасте от 35-50 лет. В зависимости от срока давности и тяжести перенесенного заболевания, все они были разделены на следующие группы:

" первая (п=10) - тяжелое течение 3-5 лет после болезни;

■ вторая (п=12) - тяжелое течение 6-10 лет после болезни;

■ третья (п=11) - среднетяжелое течение 3-5 лет после болезни;

■ четвертая (п=12) - среднетяжелое течение 6-10 лет после болезни.

■ группу контроля составили мужчины (п=35) соответствующего возраста, которые не болели ГЛПС.

Для анализа состояния функции внешнего дыхания исследовали некоторые показатели спирограммы: частоту дыхания в мин. (ЧД), дыхательный объем в мл (ДО), жизненную емкость легких в % от должной (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 сек в % от должного (ОФВ|), максимальную вентиляцию легких в % от должной (МВЛ), показатель

скорости движения воздуха в м/с (ПСДВ), отношение мощности вдоха к мощности выдоха в % (ТТ%).

Для детальной оценки гемодинамики в малом круге проводили реопульмографию, с расчетом показателей, отражающих сократительную способность миокарда правого желудочка, наличие гипертензии в бассейне легочной артерии и состояние венозного оттока в малом круге кровообращения. Для оценки сердечной гемодинамики, кровотока в легочной артерии и величины кровенаполнения легких были выбраны следующие показатели реопульмограммы: время общей систолы правого желудочка в сек. (Е), реографический индекс в Ом (РИ), период быстрого кровенаполнения в сек. (a-b/RR), максимальная скорость периода быстрого кровенаполнения в сек. (Va max.), время запаздывания пульсовой волны в сек. (Q-a), амплитуда систолической волны в малом круге в Ом (AS), угол наклона систолической волны реограммы в °(УНСВ). Состояние кровотока в артериях легких среднего и мелкого калибра оценивали по следующим показателям реопульмограммы: период медленного кровенаполнения в сек. (b-c/RR), средняя скорость периода медленного наполнения в сек. (Vb ср.), Оценка условий венозного оттока в легких также проводилась по показателям реопульмограммы: амплитуде систолической волны в Ом (AS), амплитуде диастолической волны в Om(AD), межамплитудному коэффициенту AD/AS (МК).

Таблица 10.

Показатели внешнего дыхания по данным спирографии у

Показатель спирограммы 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа Группа контроля

ЧД (в мин.) 16,7±0,71 17,1±0,77 16,7±0,78 16,9±0,74 16,4±0,72

ДО (мл) 492,0±45,2* 430,4±37,5** 561,1±48,7 487,3±50,6*** 560,0±53,0

ЖЕЛ (в % к должной) 68,12±2,38* 62,88*2,5** 74,65±3,13 72,45±2,4 88,48±2,2б

ОФВ, (л) 3,7±0,13 3,6±0,16 3,8±0,18 3,7±0,16 3,92±0,16

MBJI (в % к должной) 41,49±2,6* Зб,4±2,4«** 48,78±3,78 46,3б±4,09 90,1 ±3,67

ПСДВ (м/с) 22,3±1,04 21,6±1,06 22,8±1,03 21,9±1,05 23,2±1,02

ТТ(%) 79,77±2,9 79,02±2,48 80,6±2,4 79,08±2,2 81,2±2,29

* р< 0,05 - при сравнении 1-й и 3-й групп с группой контроля; ** р< 0,05 - при сравнении 1-й группы со 2-й группой; *** р< 0,05 - при сравнении 3-й группы с 4-й группой.

Достоверное снижение показателей, характеризующих объемные вентиляционные характеристики внешнего дыхания, отмечено во всех группах наблюдения. Эти изменения наиболее выражены у группы пациентов, перенесших тяжелую форму ГЛПС, и прогрессируют с течением времени - т.е. были наиболее выражены через 6-10 лет.

Отмеченные изменения говорят о наличии умеренных, но нарастающих рестриктивных нарушений. Такое явление можно объяснить протрессированием диффузных склеротических процессов в легких. Скоростные характеристики спирограммы не отличаются, либо недостоверно отличаются от таковых в группе контроля. Следовательно, нарушение бронхиальной проходимости отсутствует.

Из приведенных данных, характеризующих кровенаполнение легких, оценку функции правого желудочка и кровотока в магистральных сосудах легких и в системе микроциркуляции у пациентов, перенесших тяжелую и среднетяжелую формы ГЛПС видно, что у пациентов перенесших тяжелую и среднетяжелую формы ГЛПС возникает незначительное затруднение кровотока в крупных сосудах легких, что отражает наличие умеренной гипертензии в системе легочной артерии прямо связанное с давностью и тяжестью перенесенного заболевания. При этом у всех обследуемых реконвалесцентов ГЛПС достоверно выявлено умеренное удлинение периода медленного кровенаполнения и замедление скорости медленного кровенаполнения легких. Такие изменения кровенаполнения легких наиболее выражены у пациентов с тяжелой формой ГЛПС и со временем нарастают. Следовательно, в отдаленном периоде у перенесших ГЛПС возникает затруднение кровотока в артериальном секторе микроциркуляторного русла паренхимы легких, прямо зависящее от тяжести перенесенного заболевания и его давности. Кроме того, у реконвалесцентов ГЛПС развивается нарастающее со временем нарушение венозного оттока в малом круге кровообращения. Такое заключение и выводы, сделанные в результате исследования магистрального кровотока и кровотока в артериях среднего и мелкого калибра легких, подтверждают развитие диссеминированного пневмофиброза у лиц, перенесших тяжелую и среднетяжелую формы ГЛПС.

Обобщая выявленные изменения легочных вентиляционно-перфузионных отношений, можно заключить, что у пациентов, перенесших ГЛПС, наблюдается умеренное нарушение легочной вентиляции по рестриктивному типу и снижены резервные возможности легких. Такое снижение обусловлено уменьшением респираторных отделов легких за счет медленно прогрессирующего пневмофиброза. Степень этих изменений прямо зависит от тяжести перенесенной ГЛПС и нарастает с течением времени. Выводы

1. В эндемическом очаге на территории республики Башкортостан в структуре относительно стабильной заболеваемости ГЛПС за период с 2000 по 2005 гг. (от 2215 до 2313 случаев) частота тяжелых форм возросла с 10% до 26%. Наиболее частыми причинами заражения ГЛПС были случайные посещения леса (42,6 - 51,8%), работа на личном участке (20,7 - 34,2%), производственные работы в лесной местности (8,1-11,3%), проживание в лесу (5,2 - 7,3%).

2. ГЛПС характеризовалась циклическим течением, основу патогенеза которого определяют тяжелые расстройства микроциркуляции с поражением почек, легких, гипофиза, надпочечников. Клиника геморрагического синдрома проявлялась в виде петехиальной сыпи (40,3%), кровоизлияний в местах инъекций (32,8%), макрогематурии (12%), носовых кровотечений (9,4%) и кровоизлияний в склеры

(6,1%). При тяжелом течении ГЛПС эти проявления были наиболее выражены.

3. Характерными изменениями показателей лабораторных исследованний, определявших диагноз и тяжесть ГЛПС, являлись лейкоцитоз с умеренным палочкоядерным сдвигом, тромбоцитопения, гиперазотемия, гематурия и' протеинурия, с верификацией серологическим исследованием титра антител к вирусу Hantaan.

4. Иммунологическая реакция при ГЛПС характеризовалась изменением содержания субпопуляции лейкоцитов в периферической крови, более выраженным в олигуричсском периоде и при тяжелом течении болезни. Аналогичные изменения определялись в отношении провоспалительных цитокинов (IL-1 и TNFa).

5. Анализ течения ГЛПС в различных группах пациентов показал, что критические состояния при тяжелой форме заболевания определялись проявлениями инфекционно-токсического шока (11,9%), комы (9,5), пневмонии (5,5%) и развитием у всех больных полиорганной недостаточности с преобладанием ОПН. Летальный исход наступал в начальной стадии заболевания в 32% случаев, в олигурической стадии - в 45%, в полиурической - в 27%.

6. Раннее применение в комплексе лечебных мероприятий при ГЛПС инфузионной терапии кристаллоидными растворами в достаточном объеме (не менее 50 мл/кг массы тела в сутки) предотвращало развитие ОПН.

7. Включение заместительной почечной терапии в комплексное лечение ОПН при ГЛПС до развития синдрома полиорганной недостаточности способствовало быстрому восстановлению почечной функции и улучшало прогноз в периоде реконвалесценции. Спонтанная артериовенозная гемофильтрация эффективно купировала гиперволемию, сопровождавшую ОПН при тяжелой форме ГЛПС.

8. Эффективное лечение геморрагического синдрома достигалось плазмаферезом (в объеме 0,5 ОЦП) с замещением свежезамороженной гепарйнизированной плазмой. Плазмаферез был более эффективен перед началом диализного лечения.

9. Проведение операций экстракорпоральной гемокоррекции у больных ГЛПС с учетом возможности развития кровотечения из мест сосудистого доступа и тромбоза коллекторов, требовало выбора наиболее безопасного доступа к магистральным сосудам. Сопоставление трех способов подключения к сосудам перфузионных систем показало, что наибольшее предпочтение, имеет наложение артериовенозного шунта по сравнению с использованием одноходовых и двухходовых катетеров. При этом количество осложнений составило соответственно 50,1%, 59,4% и 96,5%. При артериовенозном шунте чаще наблюдалось тромбирование коллекторов.

10.Изучение состояния органов, и систем в отдаленном периоде (5-10 лет) у больных, перенесших ГЛПС, свидетельствовало о возникновении инфекций мочевыводящих путей, нефрогенной

артериальной гипсртензии и, реже - диссеминировагаюго пневмофиброза. В большинстве случаев эти изменения протекали с умеренными проявлениями, но в ряде случаев требовали коррекции во время ранней реконвалесценции и последующего динамического контроля в отдаленном периоде. Практические предложения

1. При тяжелой форме ГЛПС необходимо учитывать высокую степень риска развития критических состояний (инфекционно-токсический шок, ОПН, ДВС, острая питуитарная и надпочечниковая недостаточность).

2. Для предотвращения ОПН в начальном периоде ГЛПС целесообразно раннее применение инфузионной терапии, а для уменьшения тяжести ОПН - ранний гемодиализ. В качестве средства купирования гипергидратации у больных в олигоанурической стадии ОПН эффективна спонтанная артериовенозная гемофильтрация.

3. Для лечения тяжелого геморрагического синдрома при тяжелой форме ГЛПС показан плазмаферез с удалением не менее 0,5 ОЦП и замещением свежезамороженной гепаринизированной плазмой.

4. Реабилитационные мероприятия у больных ГЛПС должны быть направлены на предупреждение развития в отдаленном периоде инфекции мочевыводящих путей, нефрогенной артериальной гипертензии и диссеминированного пневмофиброза.

5. Внедрить в систему последипломного обучения врачей по специальностям инфекционные болезни, анестезиология и реаниматология, нефрология и экстракорпоральная гемокоррекция преподавание патофизиологической концепции ГЛПС и патогенетически обоснованных подходов к интенсивной терапии этого заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рабинович В.И. Особенности тактики эфферентной терапии у больных с тяжелым течением геморрагической лихорадки с почечным синдромом, осложненной полиорганными расстройствами. /В.И. Рабинович, И.Б. Матвеева // Вестник Уральской Государственной медицинской Академии: Научно-практический журнал. - Екатеринбург, 1998. - С.76 - 79.

2. Рабинович В.И. Метод профилактики геморрагических осложнений при проведении гемодиализа у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. / В.И. Рабинович, И.Б. Матвеева // Нефрологический семинар. - 1998: Сборник трудов VI ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. - СПб , 1998. -С. 169-171.

3. Рабинович В.И. Значение различных сочетаний методов экстракорпоральной гемокоррекции в лечении геморрагической лихорадки с почечным синдромом. /В.И. Рабинович, И.Б. Матвеева // Лечение острой и хронической почечной недостаточности:

Материалы пленума ассоциации анестезиологов и реаниматологов России.-СПб, 2000.- С. 178

4. Рабинович В.И. Плазмаферез в комплексной терапии острой почечной недостаточности и геморрагических осложнений у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. / В.И. Рабинович, И.Б. Матвеева // Нефрологический семинар 2000: Сборник трудов VIII ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. - СПб, 2000. - С. 231 - 232.

5. Рабинович В.И. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Современные проблемы и пути решения. / В.И. Рабинович // Эфферентная терапия. - 2002. - Т. 8, № 3, - С. 10 - 15.

6. Рабинович В.И. Метод профилактики геморрагических осложнений при проведении гемодиализа у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. /В.И. Рабинович, И.Б. Матвеева // Некоторые материалы Всероссийской научно-практической конференции "Нефрология и диализ", посвященной 30-летию службы гемодиализа в Северно-Западном регионе России, Санкт-Петербург, 27-29 января 2003, // Нефрология. - 2003, Т. 7, приложение 1. - С.341 - 342

7. Рабинович В.И. Метод профилактики геморрагических осложнений при проведении гемодиализа у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. /В.И. Рабинович, И.Б. Матвеева //Терапевтический плазмаферез - итоги и перспективы: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием // Эфферентная терапия. - 2003.- Т. 9, №1. -С. 211.

8. Рабинович В.И. Клинико-морфологические аспекты патогенеза геморрагической лихорадки с почечным синдромом. / В.И. Рабинович, C.B. Щекин, М.А. Исакова // Эфферентная терапия. -2003.-Т. 9,№3.-С. 12-18.

9. Рабинович В.И. Определение показаний к проведению заместительной почечной терапии у пациентов с острой почечной недостаточностью при тяжелой форме геморрагической лихорадки с почечным синдромом. /В.И. Рабинович, Д.А. Еникеев, И.Б. Матвеева, М.А. Исакова // Научный прорыв - 2003.: Сборник трудов БГМУ и общественной организации «Медики Башкортостана». -Уфа, 2003,-С.42.

Ю.Рабинович В.И. Тактика плазмафереза при лечении геморрагической лихорадки с почечным синдромом. /В.И. Рабинович, Д.А. Еникеев, И.Б. Матвеева, М.А. Исакова // Научный прорыв - 2003.: Сборник трудов БГМУ и общественной • организации «Медики Башкортостана». - Уфа, 2003.- С.41.

П.Рабинович В.И. Функция почек и сердечно-сосудистой системы у реконвалесцентов, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом / В.И. Рабинович, И.Б. Матвеева, М.А. Исакова // Эфферентная терапия. - 2004,- Т. 10, № 1. - С. 3 - 9.

12.Рабинович В.И. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в республике Башкортостан. / В.И. Рабинович, И.Б. Матвеева, М.А. Исакова, Д.А. Еникеев // Окружающая среда и здоровье: Сборник

материалов Всероссийской научно-практической конференции, Пенза, 2004.-С.145- 148.

13.Рабинович В.И. Микроциркуляторные основы патогенеза геморрагической лихорадки с почечным синдромом. / В.И. Рабинович, C.B. Щекин, Д.А. Еникеев, И.Б. Матвеева // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2004,- Т. 3, №1 (9). - С.6 -12.

14.Рабинович 'В.И. Состояние респираторной системы в отдаленном периоде у пациентов, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом в тяжелой и среднетяжелой форме. / В.И. Рабинович, М.А. Исакова, Д.А. Еникеев // Реаниматология, ее роль в современной медицине: Материалы конференции. - 2004. - М., С. 121-124.

15.Рабинович В.И. Анализ сочетанного применения гемодиализа и плазмафереза в лечении геморрагической лихорадки с почечным синдромом. / В.И. Рабинович, Д.А. Еникеев, М.А. Исакова, И.Б. Матвеева //Актуальные вопросы экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: Материалы четвертой международной конференции. - 2004. - M., С.59 - 60.

16.Рабинович В.И. Заместительная почечная терапия при геморрагической лихорадке с почечным синдромом. / Рабинович В.И., Беляков H.A., Матвеева И.Б. // Эфферентная терапия. — 2004. -Т. 10, №4.-С. 55-61.

П.Рабинович В.И. Инфузионная программа при проведении заместительной почечной терапии у больных ГЛПС. / В.И. Рабинович, И.Б. Матвеева, Д.А. Еникеев //Актуальные вопросы патологии: Материалы межрегиональной конференции посвященной 70-летию кафедры патологической анатомии и патофизиологии БГМУ,- Уфа, 2004 // Здравоохранение Башкортостана, специальный выпуск №4,2004 г. - С. 127-128.

18.Рабинович В.И. Показания и выбор метода заместительной почечной терапии при геморрагической лихорадке с почечным синдромом /В.И. Рабинович, И.Б. Матвеева, Д.А. Еникеев // Клиника, диагностика и интенсивная терапия острых отравлений: Сборник статей научной конференции-. Екатеринбург, 2005. - С.305 - 317.

19.Рабинович В.И. Оптимизация тактики экстракорпоральной терапии больных тяжелой формой геморрагической лихорадки с почечным синдромом. /Рабинович В.И., Беляков H.A., Матвеева И.Б. // Эфферентная терапия. - 2005. - Т. 11, № 3. - С. 39 - 44.

20.Рабинович В.И. Сроки начала и оценка эффективности заместительной почечной терапии при геморрагической лихорадки с почечным синдромом / Рабинович В.И., Лобзин Ю. В., Матвеева И. Б.,Валишин Д.А. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2005. - №1(13). - С. 58 - 64.

21.Рабинович В.И. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — патогенез и пути оптимизации интенсивной терапии. ! Рабинович В. И., Лобзин Ю. В // Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины. Тезисы Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры

инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, СПб 22-24 марта 2005. - С.195.

22.Рабинович В.И. Состояние респираторной системы в отдаленном периоде у пациентов, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом. /Рабинович В.И., Лобзин Ю. В., Матвеева И. Б, Исакова М.А // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2005. - №2(14). - С. 10 -13.

23.Рабинович В.И. Гемодиализ и постоянная артерио-венозная гемофильтрация в лечении острой почечной недостаточности при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / Рабинович В.И., Матвеева И.Б. //Эфферентная терапия. - 2005. - Т. 11, № 4. - С. 23-27.

24.Рабинович В.И. Основные принципы инфузионной терапии тяжелой формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом / Рабинович В.И., Матвеева И.Б., Беляков H.A. // Эфферентная терапия. - 2005. - Т. 11, № 4. - С. 63 - 67.

25.Рабинович В.И. Осложнения сосудистого доступа при операциях экстракорпоральной гемокоррекции у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. / Рабинович В.И., Матвеева И.Б., Еникеев Д.А.// Нефрологический семинар 2006: Сборник трудов XIV ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. - СПб, 2006. - С. 118 -119.

26.Валишин Д. А. Иммунологические и патоморфологические аспекты патогенеза геморрагической лихорадки с почечным синдромом. / Валишин Д. А., Рабинович В.И., Мурзабаева Р.Т., Мамон А.П., Мурзагалеева Л.В., Матвеева И.Б. // Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. -Уфа, 2006.-С.58-64.

27.Валишин Д. А. Иммунологические и патоморфологические параллели поражения органов-мишеней при геморрагической лихорадке с почечным синдромом. /Валишин Д. А., Рабинович В.И., Мурзабаева Р.Т., Мамон А.П., Мурзагалеева Л.В., Матвеева И.Б. // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: Сборник тезисов VII Всероссийского съезда инфекционистов. -Нижний Новгород, 2006. - С.145.

28.Мурзабаева Р.Т. Патогенетические аспекты геморрагической лихорадки с почечным синдромом / Р.Т. Мурзабаева, Д.А. Валишин, В.И. Рабинович, И.Б. Матвеева, А.П. Мамон, В.В. Малеев, Л.Г. Мирзагалеева // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2007. -№2.-С. 19-26.

Подписано в печать 01.03.07. Бумага офсетная. Формат 60x80 1/16. Гарнитура «Тайме». Печать трафаретная. Усл. печ. л. 2,75. Тираж 100. Заказ 87. Типография Уфимского государственного нефтяного технического университета. Адрес типографии: 450062, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Космонавтов, 1.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - вирусное зоонозное природно-очаговое заболевание, характеризующееся общей интоксикацией сопровождающейся лихорадкой, специфическим васкулитом с геморрагическим синдромом и тубуло-интерстициальным нефритом. Заболеваемость ГЛПС регистрируется в Азии, Европе, Африке и Северной Америке, не имеет тенденции к снижению и характеризуется увеличением числа тяжелых форм. Во всем мире ГЛПС нозологически едина и вызывается арбовирусом семейства Буньявириде рода Хантавирусов. Серологический и молекулярно-биологический анализ выявил несколько больших серогрупп этого вируса. В Европе и Азии заболевание вызывается серогруппами -Hantaan, Puumala, Seul, Belgrad\Dobrava, Liky, на Американском континенте - Sin Nombre, New-York, Black Creek Canal, Laguna Negra, Madgon и Andes [168].

Наиболее высокая заболеваемость постоянно регистрируется в Азии, на Дальнем Востоке и Южном Урале, где возбудителем ГЛПС являются серотипы Puumala и Hantaan. В этих регионах заболевание протекает особенно тяжело с развитием опасных для жизни осложнений - инфекционно-токсического шока, острой почечной недостаточности и ДВС-сипдрома [178,191].

Установлено, что основой патогенеза ГЛПС является поражение эндотелия сосудистой стенки (Башкирев Т. А. 1980, Зеленский А.И. 1965, Сиротин Б.З. 1995, и др.) Этот патогенетический механизм определяет развитие двух основных клинических синдромов заболевания - геморрагического и почечного. Однако до настоящего времени при ГЛПС не проводилось сопоставления морфологических данных с клинической стадией заболевания, что затрудняет характеристику динамики патоморфологических изменений в органах-мишенях в течении болезни. Такое сопоставление позволит уточнить схему патогенеза и прицельно ориентировать лечебные мероприятия на различных стадиях течения болезни и у реконвалесцентов ГЛПС.

Своевременные и эффективные лечебные мероприятия в период развития заболевания особенно важны при тяжелых формах заболевания. При этом одним из основных компонентов лечения является инфузионная терапия. В настоящее время взгляды на инфузионную терапию при ГЛПС неоднозначны и требуют уточнения.

Необходимо отметить, что не проводилось обобщения опыта применения заместительной почечной терапии при лечении ГЛПС. Отсутствие четких рекомендаций по тактике заместительной почечной терапии при ГЛПС создает значительные трудности при лечении тяжелых форм заболевания.

Обращает внимание и то, что последствия ГЛПС изучались в основном в дальневосточных эндемичных очагах (Еланская Л.Н. 1990, Жарский С.Л. 1999, и др.). О последствиях перенесенной ГЛПС в эндемичных очагах, расположенных в центральных и западных регионах России имеются лишь единичные сообщения [45, 53]. В проведенных исследованиях не выделялись реконвалесценты, перенесшие тяжелую форму заболевания, и последствия ГЛПС изучалось в сроки от шести до восемнадцати месяцев после перенесенного заболевания, хотя формирование морфофункциональной недостаточности в органах-мишенях ГЛПС - процесс, протекающий в течение ряда лет. Поражение паренхиматозных органов при тяжелой форме ГЛПС и последующие пролиферативные процессы могут привести к нарушению их функции. Комплексные исследования последствий тяжелой и среднетяжелой форм ГЛПС при значительном сроке давности перенесенного заболевания будут способствовать формированию корректной точки зрения на последствия перенесенной ГЛПС.

Таким образом, рост числа больных ГЛПС, сложность профилактики и диагностики, тяжесть клинического течения, неоднозначные взгляды на важнейшие компоненты комплексной терапии и последствия перенесенного заболевания, а также экономические и социальные проблемы, возникающие в регионах, являющихся эндемичными очагами этой инфекции, определяют актуальность дальнейшего изучения ГЛПС.

Цель исследования

На основании выявленных закономерностей течения ГЛПС для улучшения результатов комплексной терапии разработать и апробировать оптимальные принципы лечения пациентов с тяжелой и среднетяжелой формами ГЛПС, обосновать рекомендации по реабилитации в отдаленном периоде реконвалесцентов, перенесших ГЛПС.

Задачи исследования

1. Изучить заболеваемость ГЛПС в республике Башкортостан, определить частоту развития тяжелой и среднетяжелой форм заболевания.

2. Исследовать стадийность поражения органов-мишеней (почки, головной мозг, легкие) на аутопсийном материале при тяжелой форме ГЛПС, определить основные звенья патогенеза поражения жизненно важных систем, включая особенности иммунологических реакций.

3. Провести оценку эффективности используемых в клинической практике подходов к инфузионной терапии тяжелой и среднетяжелой форм ГЛПС, разработать рекомендации по ее оптимизации в острый период заболевания.

4. Определить эффективность эфферентной терапии при лечении ГЛПС, уточнить ее показания и разработать оптимальную тактику при лечении тяжелой и среднетяжелой форм ГЛПС.

5. Оценить последствия тяжелой формы ГЛПС в различные сроки отдаленного периода, обосновать и разработать рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению реконвалесцентов с тяжелой и среднетяжелой формами ГЛПС.

Основные положения, выносимые иа защиту

В эндемическом очаге ГЛПС, расположенном на территории республики Башкортостан, в последние годы растет число больных с тяжелыми формами заболевания что требует оптимизации лечебной помощи этой категории больных.

Клиническое течение ГЛПС патогенетически обусловлено этапным развитием патоморфологических процессов в почках, гипофизе, надпочечниках и легких, развивающихся в результате нарушения тканевой перфузии, с характерным поражением сосудистой стенки микроциркуляторного русла.

Ипфекционно-токсический шок, синдром-ДВС, ОПН и полиорганная недостаточность определяют развитие критического состояния при тяжелой форме ГЛПС.

Раннее проведение при тяжелой и среднетяжелой формах ГЛПС инфузионной терапии кристаллоидными инфузионными средами в объеме не менее 50 мл/кг массы тела в сутки достоверно снижает вероятность развития ОПН.

Начало заместительной почечной терапии до развития полиорганной дисфункции при ОПН, вызванной ГЛПС, способствует быстрейшему восстановлению почечной функции. Применение альтернативного варианта заместительной почечной терапии -спонтанной артерио-венозной гемофильтрации, также эффективно купирует сопровождающую ОПН гиперволемию при ГЛПС.

Применение плазмафереза с удалением не менее половины объема циркулирующей плазмы с использованием для замещения свежезамороженной гепаринизированной плазмы перед началом гемодиализа при ГЛПС позволяет эффективно купировать геморрагический синдром.

У реконвалесцентов с тяжелой и среднетяжелой формами ГЛПС в отдаленном периоде возникают инфекционные заболевания мочевыводящих путей, нефрогенная артериальная гипертензия и диссеминированный пневмофиброз.

Научная новизна работы

Предложена схема патогенеза, основанная на клинико-морфологических особенностях течения ГЛПС и морфометрическом анализе аутопсийного материала пациентов, умерших в различные сроки от начала развития заболевания.

Установлено наличие иммуносупрессии при ГЛПС, прямо зависящее от тяжести течения заболевания, выраженности микроциркуляторных расстройств и поражения жизненно важных органов.

Разработаны новые предложения по оптимизации инфузионной терапии и экстракорпоральной гемокоррекции при лечении тяжелой и среднетяжелой форм ГЛПС, которые существенно улучшают исходы проводимого комплексного лечения этой категории больных. Оценена возможность применения отдельных видов эфферентной терапии, направленных на стабилизацию патологического процесса и восстановление функции почек и других жизненно важных органов.

Впервые выявлены отдаленные последствия перенесенной ГЛПС со стороны жизненно важных органов. Обоснована необходимость направленной реабилитации реконвалесцентов с тяжелой и среднетяжелой формами ГЛПС в различные сроки отдаленного периода с учетом поражения органов и систем органов во время разгара болезни.

Практическая значимость

На основании клинических проявлений и лабораторного анализа разработана схема патогенеза ГЛПС и диагностический алгоритм, позволяющий осуществить диагностику ГЛПС на различных этапах развития заболевания.

С учетом тяжести и этапа заболевания разработана программа интенсивной терапии. Определена роль инфузионной и эфферентной терапии, включая заместительную почечную терапию, в восстановлении функции жизненно важных органов. Рекомендованы оптимальные сосудистые доступы на фоне геморрагических проявлений ГЛПС и оптимальные режимы инфузионной терапии.

Отмечено, что в отдаленном периоде после перенесенной ГЛПС имеет место функциональная недостаточность жизненно важных органов с преобладанием нарушений со стороны органов дыхания, почек и сердечно-сосудистой системы или их сочетания, па основании чего рекомендовано направленное обследование реконвалесцентов ГЛПС.

Апробации и реализация работы.

Основные положения диссертации представлены в виде докладов на пленуме ассоциации анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2000 г.), на VIII ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре с международным участием (Санкт-Петербург, 2000 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Нефрология и диализ», посвященной 30-летию службы гемодиализа в Северно-Западном регионе России (Санкт-Петербург, 2003 г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Терапевтический плазмаферез - итоги и перспективы» (Санкт-Петербург, 2003 г.), на Республиканской научно-практической конференции общественной организации «Медики Башкортостана» «Научный прорыв -2003» (Уфа, 2003 г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Реаниматология, ее роль в современной медицине» (Москва, 2004 г.), на четвертой международной конференции «Актуальные вопросы экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, 2004 г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Окружающая среда и здоровье», Пенза, 2004 г.), на XIV ежегодном Санкт

Петербургском пефрологическом семинаре с международным участием (Санкт-Петербург, 2006 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики» (Уфа, 2006 г.), на VII Всероссийском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (Нижний Новгород, 2006 г.).

Внедрение результатов работы в практику.

Предложенная тактика лечения ГЛПС и наблюдения за реконвалесцентами ГЛПС в отдаленном периоде применены в городских клинических больницах № 4, 13 г.Уфы и Областном токсикологическом центре г.Екатеринбурга. Теоретические данные используются в преподавании кафедры нефрологии и экстракорпоральной гемокоррекции СПбМАПО, кафедры инфекционных болезней ВмедА им. С.М. Кирова, кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета, кафедры инфекционных болезней ИПО Башкирского государственного медицинского университета.

Публикации.

Результаты исследования опубликованы в центральной печати («Эфферентная терапия», «Регионарное кровообращение и микроциркуляция», «Вестник Российской Военно-медицинской академии», в материалах пленума ассоциации анестезиологов и реаниматологов России «Лечение острой и хронической почечной недостаточности» Санкт-Петербург, 2000 г., в материалах четвертой международной конференции «Актуальные вопросы экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва 2004 г., в материалах Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Терапевтический плазмаферез - итоги и перспективы» Санкт-Петербург, 2003 г., в материалах Всероссийской научно-практической конференции "Нефрология и диализ", Санкт-Петербург, 2003 г., в сборнике материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Окружающая среда и здоровье», Пенза, 2004 г., в тезисах Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины» Санкт-Петербург, 2005 г., в материалах Всероссийской научно-практической конференции «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики» Уфа, 2006, в материалах VII Всероссийского съезда инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» Нижний Новгород, 2006 г., в региональных изданиях (в сборниках трудов VI, VIII и XIV ежегодного нефрологического семинара, Санкт-Петербург 1998, 2000 и 2006 гг., в научно-практическом журнале Вестник Уральской Государственной медицинской Академии: -Екатеринбург, 1998 г.), в местной печати (в сборнике трудов БГМУ и общественной организации «Медики Башкортостана» «Научный прорыв-2003» Уфа, 2003 г.)

Всего по материалам диссертации опубликовано 26 работ, из них 10 - в изданиях рекомендованных ВАК РФ для публикации диссертационных материалов.

Объем и структура работы.

Работа изложена на 263 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы содержащего 305 наименований из них - 58 зарубежных. Работа иллюстрирована 50 таблицами, 54 рисунками, из них 27 фотографиями.

Работа выполнена в плане НИР МАПО г. Санкт-Петербурга.

Работа проведена на кафедре клинической физиологии и функциональной диагностики совместно с кафедрой инфекционных болезней МАПО г. Санкт-Петербурга, кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО и кафедрой инфекционных болезней ИПО Башкирского государственного медицинского университета.

Научные консультанты - академик РАМН, з. д. н. РФ, д.м.п., профессор Н. А. Беляков, член-корр. РАМН, з. д. н. РФ, д.м.н., профессор Ю. В. Лобзин.

Выводы:

1. В эндемическом очаге на территории республики Башкортостан в структуре относительно стабильной заболеваемости ГЛПС за период с 2000 по 2005 гг. (от 2215 до 2313 случаев) частота тяжелых форм возросла с 10% до 26%. Наиболее частыми причинами заражения ГЛПС были случайные посещения леса (42,6 - 51,8%), работа на личном участке (20,7 - 34,2%), производственные работы в лесной местности (8,1 - 11,3%), проживание в лесу (5,2 - 7,3%).

2. ГЛПС характеризовалась циклическим течением, основу патогенеза которого определяют тяжелые расстройства микроциркуляции с поражением почек, легких, гипофиза, надпочечников. Клиника геморрагического синдрома проявлялась в виде петехиальной сыпи (40,3%), кровоизлияний в местах инъекций (32,8%), макрогематурии (12%), носовых кровотечений (9,4%) и кровоизлияний в склеры (6,1%). При тяжелом течении ГЛПС эти проявления были наиболее выражены.

3. Характерными изменениями показателей лабораторных исследованний, определявших диагноз и тяжесть ГЛПС, являлись лейкоцитоз с умеренным палочкоядерным сдвигом, тромбоцитопения, гиперазотемия, гематурия и протеинурия, с верификацией серологическим исследованием титра антител к вирусу Hantaan.

4. Иммунологическая реакция при ГЛПС характеризовалась изменением содержания субпопуляции лейкоцитов в периферической крови, более выраженным в олигурическом периоде и при тяжелом течении болезни. Аналогичные изменения определялись в отношении провоспалительных цитокинов (IL-1 и TNFa).

5. Анализ течения ГЛПС в различных группах пациентов показал, что критические состояния при тяжелой форме заболевания определялись проявлениями инфекционно-токсического шока (11,9%), комы (9,5), пневмонии (5,5%) и развитием у всех больных полиорганной недостаточности с преобладанием ОПН. Летальный исход наступал в начальной стадии заболевания в 32% случаев, в олигурической стадии - в 45%, в полиурической -в 27%.

6. Раннее применение в комплексе лечебных мероприятий при ГЛПС инфузионной терапии кристаллоидными растворами в достаточном объеме (не менее 50 мл/кг массы тела в сутки) предотвращало развитие ОПН.

7. Включение заместительной почечной терапии в комплексное лечение ОПН при ГЛПС до развития синдрома полиоргапной недостаточности способствовало быстрому восстановлению почечной функции и улучшало прогноз в периоде реконвалесценции. Спонтанная артериовенозная гемофильтрация эффективно купировала гиперволемию, сопровождавшую ОПН при тяжелой форме ГЛПС.

8. Эффективное лечение геморрагического синдрома достигалось плазмаферезом (в объеме 0,5 ОЦП) с замещением свежезамороженной гепаринизированной плазмой. Плазмаферез был более эффективен перед началом.-диализного лечения.

9. Проведение операций экстракорпоральной гемокоррекции у больных ГЛПС с учетом возможности развития кровотечения из мест сосудистого доступа и тромбоза коллекторов, требовало выбора наиболее безопасного доступа к магистральным сосудам. Сопоставление трех способов подключения к сосудам перфузионных систем показало, что наибольшее предпочтение имеет наложение артериовенозного шунта по сравнению с использованием одноходовых и двухходовых катетеров. При этом количество осложнений составило соответственно 50,1%, 59,4% и 96,5%. При артериовенозном шунте чаще наблюдалось тромбирование коллекторов.

10. Изучение состояния органов и систем в отдаленном периоде (5-10 лет) у больных, перенесших ГЛПС, свидетельствовало о возникновении инфекций мочевыводящих путей, нефрогенной артериальной гипертензии и, реже -диссеминированного пневмофиброза. В большинстве случаев эти изменения протекали с умеренными проявлениями, но в ряде случаев требовали коррекции во время ранней реконвалесценции и последующего динамического контроля в отдаленном периоде.

Практические предложения

1. При тяжелой форме ГЛПС необходимо учитывать высокую степень риска развития критических состояний (инфекционно-токсический шок, ОПН, ДВС, острая питуитарная и надпочечниковая недостаточность).

2. Для предотвращения ОПН в начальном периоде ГЛПС целесообразно раннее применение инфузионной терапии, а для уменьшения тяжести ОПН -ранний гемодиализ. В качестве средства купирования гипергидратации у больных в олигоанурической стадии ОПН эффективна спонтанная артериовенозная гемофильтрация.

3. Для лечения тяжелого геморрагического синдрома при тяжелой форме ГЛПС показан плазмаферез с удалением не менее 0,5 ОЦП и замещением свежезамороженной гепаринизированной плазмой.

4. Реабилитационные мероприятия у больных ГЛПС должны быть направлены на предупреждение развития в отдаленном периоде инфекции мочевыводящих путей, нефрогенной артериальной гипертензии и диссеминированного пневмофиброза.

5. Внедрить в систему последипломного обучения врачей по специальностям инфекционные болезни, анестезиология и реаниматология, нефрология и экстракорпоральная гемокоррекция преподавание патофизиологической концепции ГЛПС и патогенетически обоснованных подходов к интенсивной терапии этого заболевания.

Изучение кровотока в различных отделах системы кровообращения легких подтвердило наличие пневмофиброза у реконвалесцентов ГЛПС. Обобщая вышесказанное можно заключить, что у пациентов перенесших тяжелую и среднетяжелую формы ГЛПС возникает умеренная гипертензия в системе легочной артерии, прямо связанная с давностью и тяжестью перенесенного заболевания. Выявлена тенденция к замедлению кровенаполнения легких. Такие изменения кровенаполнения легких наиболее выражены у пациентов с тяжелой формой ГЛПС и со временем нарастают. Вышесказанное позволило нам сделать заключение о наличии у реконвалесцентов ГЛПС в отдаленном периоде ГЛПС затруднения кровотока в артериальном секторе микроциркуляторного русла паренхимы легких, прямо зависящего от тяжести и давности перенесенного заболевания. Проведенные нами у реконвалесцентов ГЛПС реопульмографические исследования выявили также нарастающее со временем нарушение венозного оттока в малом круге кровообращения. Такое заключение и выводы, сделанные в результате исследования магистрального кровотока и кровотока в артериях среднего и мелкого калибра легких, подтверждают развитие диссеминированного пневмофиброза у лиц, перенесших тяжелую и среднетяжелую формы ГЛПС.

Обобщая выявленные изменения легочных вентиляциоино-перфузионных отношений, можно заключить, что у пациентов, перенесших ГЛПС, наблюдается умеренное нарушение легочной вентиляции по рестриктивному типу и снижены резервные возможности легких. Такое снижение обусловлено уменьшением респираторных отделов легких за счет медленно прогрессирующего пневмофиброза и нарастает с течением времени.

Повседневные проблемы, с которыми мы сталкивались при лечении пациентов с ГЛПС в течение многолетней клинической практики, послужили основанием для проведения нашего исследования. Выяснение морфологических особенностей поражения органов мишеней при ГЛПС, рассмотрение клинико-морфологических параллелей позволили уточнить и систематизировать ранее сформированную концепцию патогенеза этого заболевания. Основываясь на этих данных, были выделены основные составляющие патогенетического лечения ГЛПС - инфузионная терапия, ЗПТ и другие методы экстракорпоральной гемокоррекции. Изучение и обобщение опыта лечения пациентов с тяжелой формой заболевания позволило нам оптимизировать подход к тактике инфузионной терапии и применению методов экстракорпоральной гемокоррекции при ГЛПС. Изучение последствий ГЛПС на основании патогенетического подхода к определению характера и локализации процессов, развивающихся в отдаленном периоде, позволили выявить функциональные расстройства со стороны органов-мишеней, объяснить причину этих нарушений и акцентировать на них внимание для соответствующего наблюдения и лечения. Решение этих задач, очевидно, позволит повысить эффективность терапии ГЛПС в эндемичных очагах в нашей стране и в мире.