Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-эпидемиологические и иммунологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в эндемическом регионе.

На правах рукописи

¿Г

АХИЕВА Людмила Юрьевна

Клинико-эпидемиологические и иммунологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в эндемическом регионе

14.01.09. - Инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 НОЯ 2012

Санкт-Петербург, 2012

005054375

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Фазылов Вильдан Хайруллаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России Антонова Тамара Васильевна

доктор медицинских наук, профессор ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, начальник кафедры инфекционных болезней Жданов Константин Владимирович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «20» ноября 2012г., в _ час. на заседании

диссертационного совета Д 208.090.02 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. ак. И.П. Павлова» в научно-исследовательском институте пульмонологии (197022, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Толстого, д. 6/8.

Автореферат разослан «_15_» октября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Альберт Леонидович Александров

Актуальность исследования. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) является одной из наиболее распространённых природно-очаговых инфекций в мире (Schmaljohn С., Hjelle В., 1997; Ткаченко Е.А., 2005), в том числе на территории России (более 61% от общего числа) с неуклонной тенденцией к расширению границ очагов (Слонова P.A., 2006; Анисимова В.И., Ефимова Э.В., 2012).

В Европейской части Российской Федерации на территории Предуралья и Средней Волги находится самый крупный и наиболее активный природно-зоонозный очаг данной инфекции (Нафеев A.A., 2007; Бернштейн А.Д., 2004), где заболеваемость ежегодно держится на высоких цифрах и в отдельные годы достигает 75,0-80,0 на 100 тыс. населения, а летальность составляет 2,5% (Магазов Р.Ш., 2006).

В структуре инфекционной патологии в республике Марий Эл (РМЭ) ГЛПС составляет 21,2 на 100 тыс. населения, что в 5,9 выше российских показателей. Республика занимает 3-е место среди 9 основных эндемичных административных территорий РФ, где регистрируется наивысшая заболеваемость. Однако отсутствуют исследования по изучению клинико-патогенетических характеристик ГЛПС с учетом эпидемиологических закономерностей данной зоонозной инфекции среди населения РМЭ как эндемического региона.

Клинико-патогенетической особенностью современного течения ГЛПС является разнообразие клинических форм болезни - от латентных до манифестных, различной тяжести, нередко с развитием тяжелых осложнений, приводящих к летальному исходу. Патогенетической основой такого диапазона является ответная реакция макроорганизма на поражение вирусом ГЛПС сосудов микроциркуляции с развитием синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и иммунологических реакций, усугубляющих этот процесс на уровне жизненноважных органов и систем (Малинин О.В., Осинцева B.C., Каменщикова Т.М., и др., 1998; Ибрагимова Л.А., 2003; Магазов Р.Ш., 2006; Убоженко И.В. Иванис В.А., Мыльцина И.Н., 2009; Евсеев А.Н., 2010).

Сохраняется дискуссия в отношении диагностических критериев специфического иммунного ответа при ГЛПС, закономерностей формирования иммунной прослойки населения на эндемической территории, несмотря на многочисленные исследования, посвященные этой проблеме (Дзюба О.В., Марунич H.A., Сильчук Р.В., 2001; Иванис В.А., 2004; Юдинцева И.В., 2009; Шакирова В.Г., 2010, Хабелова Т.А., Хунафина Д.Х., Кутуев О.И., и др., 2010).

Признавая роль нарушений гемостаза, гемодинамических расстройств и острой почечной недостаточности в патогенезе и клинике ГЛПС, остаются недостаточно изученными механизмы иммунных дисфункций, активации эндогенной условно-патогенной микрофлоры (УПФ) с транслокацией в системный кровоток грамотрицательных (Гр-) и грамположительных (Гр+) микроорганизмов из кишечника и других органов, их участие в развитии системной эндотоксинемии с усугублением внутрисосудистого микротромбообразования (Фазылов В.Х., Бабушкина Ф.А., 2001). Отсюда до

конца не изучены механизмы системной эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты при бактериальных осложнениях и не разработаны до настоящего времени показания к назначению антибактериальной терапии при ГЛПС.

Вышеизложенное явилось основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: оценить клинико-эпидемиологические особенности и механизмы формирования специфического иммунного ответа с учетом бактериальных осложнений при ГЛПС в эндемическом регионе (республике Марий Эл).

Задачи исследования:

1. Провести анализ заболеваемости ГЛПС среди населения Марий Эл с учетом территориальной эндемичности в различных районах региона.

2. Определить клинические особенности течения ГЛПС в эндемичных районах региона с высокой и низкой заболеваемостью.

3. Изучить клинико-иммунологические варианты течения ГЛПС с учетом формирования специфического иммунного ответа

4. Дать клинико-иммунологическое обоснование системной эндотоксинемии как маркера риска развития бактериальных осложнений и показаний к назначению антибактериальной терапии при ГЛПС.

Научная новизна.

1. Впервые представлены эпидемиологические особенности ГЛПС на территории республики Марий Эл с учетом эндемичности региона на основании многолетнего анализа заболеваемости среди населения в сравнительном аспекте с другими регионами РФ.

2. Впервые установлены достоверные различия динамики нарастания уровня специфических антител к вирусу ГЛПС в зависимости от тяжести инфекционного процесса.

3. Впервые с учетом оценки системной эндотоксинемии и активации УПФ определены показания к антибактериальной терапии при ГЛПС.

Научно-практическая значимость.

1. Обоснована целесообразность включения мониторирования постинфекционного иммунитета с оценкой иммунной прослойки в комплекс профилактических мер для районов с повышенной заболеваемостью ГЛПС.

2. Уточнены критерии оценки результатов серодиагностики ГЛПС с учетом формирования специфического иммунного ответа.

3. На основании мониторирования маркеров системной эндотоксинемии и специфических антител к УПФ разработаны прогностические критерии риска развития бактериальных осложнений и показания к назначению антибактериальной терапии при ГЛПС.

Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность инфекционного отделения ГБУ РМЭ«Йошкар-Олинская городская больница», ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская городская поликлиника №1», профильного отделения республиканской инфекционной больницы г. Казани, а также в учебный процесс кафедры

инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета ( КГМУ) надо- и последипломном уровне.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции о медицинских проблемах пожилых (Йошкар-Ола, 2009 г.), V и VI Республиканских научно-практических конференциях по перспективным направлениям и новым технологиям в здравоохранении (Казань, 2008-2010 г.), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней КГМУ (Казань 2008, 2010 гг.), проблемной комиссии КГМУ по диагностике, лечению и профилактике инфекционных болезней (Казань, 2010), XIV Научно-практической конференции клинических интернов и ординаторов (Йошкар-Ола, 2011 год). Материалы представлены на VII Российском съезде инфекционистов (г.Нижний Новгород, 25-27 октября 2006г.), Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, (г. Санкт-Петербург, 22-24 марта 2006 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей» г. Казань, 2011г., Втором конгрессе Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням, г. Астана, 2012г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эпидемиологические особенности' ГЛПС в эндемическом регионе -республике Марий Эл определяются природными очагами лесного и садово-дачного типов, гнездными распределениями районов с высокой и низкой заболеваемостью населения, преобладанием лиц мужского пола трудоспособного возраста (30-49 лет), профессионально занятых на объектах промышленных и строительных предприятий.

2. В эндемичных районах республики Марий Эл с высокой заболеваемостью преобладают среднетяжелые формы ГЛПС, выраженность ведущих синдромов с большей вероятностью определяется серологическим вариантом вируса, циркулирующим в природном очаге.

3. Специфический иммунный ответ при ГЛПС, нередко не достигающий диагностического значения в острой фазе заболевания, зависит от тяжести инфекционного процесса и сопровождается Т-клеточной дисфункцией на фоне активации КГК-клеток, В-клеток, с адекватной выработкой иммуноглобулинов различных классов, фагоцитарных механизмов защиты и формирования циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в фазу реконвалесценции. Позднее формирование специфического гуморального иммунитета при ГЛПС не исключает первичный клинико-эпидемиологический диагноз.

4. Интегральным маркером бактериальных осложнений при среднетяжелой и тяжелой формах ГЛПС у пациентов с недостаточностью специфического иммунного ответа сдужит система «эндотоксин-антиэндотоксиновой защиты». Риск развития бактериальных осложнений определяет целесообразность антибактериальной терапии при ГЛПС.

Личный вклад соискателя. Автором выполнен основной объем исследований с оценкой клинико-эпидемиологических особенностей и формирования специфического иммунного ответа при ГЛПС в эндемическом регионе, проведена статистическая обработка, сформулированы основные положения диссертации, составляющие её новизну и практическую значимость.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 156 страницах машинописного текста. Состоит из введения, литературного обзора, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 159 отечественных и 56 иностранных авторов. Работа дополнена 30 таблицами и 21 рисунками.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на базе инфекционного отделения городской больницы, кабинета инфекционных заболеваний (КИЗ) городской поликлиники №1 г. , Йошкар-Олы и кафедры инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета за период 1996-2010 годы.

Под наблюдением находилось 328 пациентов ГЛПС в возрасте 42,0±2,0 года (75,9% - мужчин, 24,1% - женщин), в т.ч.: с легкой формой заболевания -49 (14,9%), среднетяжелой - 181 (55,2%), тяжелой - 98 (29,9%).

Госпитализация пациентов в первые 5 дней болезни регистрировали в 85% (279 случаях с направительным диагнозом ГЛПС, который подтверждали у 49,4% (162) пациента.

Диагноз основывался на клинико-эпидемиологических данных с учетом результатов предварительного ретроспективного многолетнего (1996-2010 гг.) анализа заболеваемости ГЛПС в республике Марий Эл и экспертизы 2705 карт стационарных больных и амбулаторных карт 100 пациентов, а также показателей специфической лабораторной диагностики заболевания. Определение иммунной прослойки в очагах проведено на основании анализа 1670 проб.

Для изучения эпидемиологической ситуации и заболеваемости ГЛПС в республике Марий Эл с определением гипер- и гипоэндемичных районов проанализированы материалы Федерального государственного учреждения здравоохранения (ФГУЗ) «Центра гигиены и эпидемиологии» по республике Марий Эл за 1996-2010 гг., карты клинико-эпидемиологических обследований 328 очагов ГЛПС с включением результатов верификации.

При выполнении работы использован стандартный комплекс обследования пациентов с подозрением на ГЛПС, включающего сбор анамнестических (в т.ч. эпидемиологических) данных, клинический осмотр, общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов методом фазово-контрастной микроскопии, анализа мочи (общего, по Зимницкому и Нечипоренко), биохимические исследования крови (определение концентрации мочевины, креатинина, общего билирубина и его фракций, активности АЛаТ, АСаТ, коагулограммы) на автоматическом анализаторе по стандартным методикам.

Специальные методы:

— иммунный статус исследован на базе сети лабораторно-диагностического центра «Биомед» (г. Йошкар-Ола, г. Казань):

• относительное и абсолютное число популяций (CD3+, CD 16+, CD 19+, HLA-DR+) и субпопуляций (CD4+, CD8+) лимфоцитов методом проточной цитометрии с использованием проточного цитометра «FACSCalibur»;

• содержание основных классов иммуноглобулинов А, М, G методом радиальной диффузии в геле по Manchini (1964);

• циркулирующие иммунные комплексы методом преципитации полиэтиленгликолем по M-Dygeon и др. (1977);

• функционально-метаболическую активность нейтрофилов в спонтанном и индуцированном НСТ-тесте по методу В.М. Рас и др. (1968) в модификации М.Е. Виксмана и А.Н. Маянского (1979).

- верификация диагноза в острой фазе проводилась на основании определения специфических антител к вирусу ГЛПС класса IgM, IgG (суммарные) в РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции) и ИФА (иммуноферментный анализ) в динамике заболевания (I сыворотка - 328/ 100%, II сыворотка - 328/ 100%, Ш сыворотка - 154/ 47%);

- иммунную прослойку населения по ГЛПС во всех эндемичных районах республики Марий Эл изучали методами РНИФ и ИФА, возбудитель типировали методами флюоресцирующих антител (МФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) как арбитражным тестом на базе лабораторий особо опасных инфекций Роспотребнадзора и СПИД-центра РМЭ с использованием диагностикумов производства НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова РАМН (СП 3.1.099-96);

— показатели «эндотоксин-антиэндотоксиновой системы» определяли в лабораториях ЦНИЛ КГМА и КГМУ:

• плазменный эндотоксин (ЭТ, пг/мл) - методом Limulus amebocyte lysate test (LAL-test) no J.Zevin et al, 1964.

• антиэндотоксиновые антитела (АЭТ-ат) к гликолипиду (в log21/THTp) - методом тонкослойного иммунного анализа (ТИА) по H.Elwing et al, 1976.

• специфические антитела (ат; log21/rnTp) к общим антигенам E.coli, Staph, aureus методом ТИА (тонкослойного иммунного анализа) (H.Elwing et al, 1976).

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере в операционной среде Windows ХР с включением стандартных средств пакета Microsoft Office (Excel) и метода вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента.

Результаты исследований и их обсуждение

Характеристика и анализ многолетней заболеваемости и эпидемиологических особенностей ГЛПС среди населения на территории

республики Марий Эл

Среднемноголетний уровень заболеваемости ГЛПС на 100 тыс. населения в Республике Марий Эл (РМЭ) составляет 21,2 при сравнительных показателях с другими эндемическими регионами Среднего Поволжья и Предуралья: Республика Татарстан - 20,3, Республика Башкортостан - 56,8, Кировская область - 18,7, Республика Чувашия - 11,3 и в целом по РФ - 5,6.

Определили 6 ландшафтно-эпидемиологических зон с эндемичными районами высокой (20,0-52,0 на 100 тыс. населения) и низкой (9,9-14,0 на 100 тыс. населения) заболеваемостью, причем 3 зоны (Йошкар-Олинский район равнинных елово-широколиственных лесов, Илетский район сосново-еловых и елово-широколиственных лесов и Килемарский район южнотаежных еловых лесов) характеризуются исключительной гиперэндемичностью (21,1-64,1 на 100 тыс. населения) и частично Оршано-Турекский полевой район с островами еловых лесов (22,4-28,6 на 100 тыс. населения). Наибольшее количество заболевших на протяжении многих лет регистрируется в Килемарском районе, где в отдельные годы показатель заболеваемости достигает 181,0 на 100 тыс. населения. Активность природных очагов ГЛПС в республике Марий Эл определяется числом популяций инфицированных мышевидных грызунов (преимущественно рыжей полевки - до 80%), достигающих в отдельные годы до 31,0% и более при общей численности 26,8-40,0 на 100 ловушек/суток (л/с) (при среднемноголетнем уровне 14,5 на 100 л/с).

Сезонный подъем заболеваемости ГЛПС по РМЭ отмечается с июня по декабрь месяцы с пиком в сентябре-ноябре, но анализ помесячной динамики числа заболевших не выявил достоверных различий сезонности в годы высокой и умеренной заболеваемости, а также между городом (Йошкар-Ола) и селом (14 районов РМЭ). Однако, сезонность определяла уровень инфицирования населения вирусом ГЛПС разных типов нозоочагов: в летне-осенний преимущественно до 60% - садово-дачный тип, до 30-40% - лесной, а в осенне-зимний преобладал бытовой тип (до 90%).

На долю производственного и сельскохозяйственного типов приходилось до 15% инфицированных.

Выявлены особенности в распределении типов нозоочагов среди городских и сельских жителей. В структуре типов нозоочагов у городского населения (г. Йошкар-Ола) преобладали садово-дачный (от 32% до 40%), на втором месте - бытовой (от 13% до 34%), на третьем - лесной (от 12% до 26%). У сельских жителей (районы РМЭ) - соответственно: бытовой (53%-62%), лесной случайный (13%-24%), садово-дачный (5%-13%). По социальному признаку преобладают лица мужского пола, трудоспособного возраста, занятых на промышленных и строительных предприятиях, а также лица, временно не работающие и пенсионеры.

Мониторинг напряженности иммунного ответа к вирусу ГЛПС среди

населения РМЭ установил, что у жителей, проживающих в природных очагах, формируется высокий уровень иммунной прослойки и достигает по лоймопотенциалу: высокий - у 25%-35%; средний - у 15%; низкий - у 5%-7% соответственно.

Особенности клинического течения ГЛПС на территории Марий Эл с учетом уровня заболеваемости, эидемичности и этиологического

фактора.

На основании многолетнего ретроспективного анализа клинических и эпидемиологических карт (п=2705) пациентов ГЛПС в динамике заболевания (п=328), были выявлены особенности клинического течения в зависимости от уровня заболеваемости в эндемичных районах с учетом иммунной прослойки населения и циркуляции того или иного сероварианта вируса в природном очаге по результатам специфической лабораторной диагностики.

Особенностью клинического течения ГЛПС в РМЭ явилось преобладание среднетяжелой формы болезни, вызванной серотипом Пуумала в годы с низкой (от 78% до 92,9% случаев) и высокой (от 62% до 74% случаев) заболеваемостью, однако при последнем уровне доля тяжелых форм (от 20% до 32,1% случаев) была выше (р<0,05; г=0,5181).

Если в годы с высокой заболеваемостью в гиперэндемичных районах соотношение легких, среднетяжелых и тяжелых форм ГЛПС было 1:22,6:4 у мужчин и 1:7:1 у женщин, в гипоэндемичных - 1:14,6:0,2 у мужчин и 0:9:0 у женщин соответственно, то в годы с низкой заболеваемостью сохранялась тенденция преобладания среднетяжелых форм во всех очагах (1:28:4 - 1:10:0,7 и 1:27:0 - 1:11:0 соответственно), однако в гипоэндемичных районах отсутствовали тяжелые формы болезни.

При определении циркулирующих в эндемичных районах РМЭ различных серотипов вируса ГЛПС на основании обследования наблюдаемых нами пациентов (п=300) было установлено, что серотип Пуумала (97,9% случаев) вызывал типичное течение заболевания в соответствии с тяжестью инфекционного процесса, однако при тяжелом течении преобладал геморрагический синдром в сочетании с острой почечной недостаточностью; серотип Хантаан (0,6% случаев) - респираторный синдром в сочетании с геморрагическим; серотип Сеул (0,3%) - респираторный синдром в сочетании с поражением печени; серотип Добрава (1,2% случаев) - абдоминальный в сочетании с геморрагическим и острой почечной недостаточностью. Летальность при ГЛПС составляла 0,5% и определялась инфекционно-токсическим шоком, синдромом ДВС и острой почечной недостаточностью.

Клинико-иммунологическая характеристика ГЛПС в динамике заболевания

В исследовании были включены 328 пациентов ГЛПС, в т.ч. 49 (14,9%) -легкой, 121 (55,2%) среднетяжелой и 98 (29,9%) тяжелой формы болезни.

Результаты изучения динамики специфических антител (1о£21/титр) к вирусу ГЛПС у пациентов с различной тяжестью заболевания показали достоверное их нарастание при легкой форме в 1,6 раза (I проба - 4,40±0,28; II проба - 6,93±0,57; р<0,001) на 8-12 день болезни и в 2 раза (Ш проба -

8,80±0,57; р<0,001) - на 16-21 день болезни, при среднетяжелой -соответственно в 1,7 раза (I проба - 3,67±0,30; II проба - 6,11±0,30; р<0,001) и в 2 раза (1П проба - 7,86±0,45; р<0,001), при тяжелой соответственно в 1,5 раза (I проба - 3,33±0,20; II проба - 5,17±0,40; р<0,001) и в 2,5 раза (Ш проба -7,83+0,41 ;р<0,001).

Для выяснения особенностей формирования специфического иммунного ответа поставлена задача по изучению динамики клеточных и гуморальных факторов иммунного статуса пациентов в вышеуказанных группах с учетом тяжести болезни.

Иммунный статус пациентов легкой формы ГЛПС с учетом динамики специфических антител по периодам болезни характеризовался в начальном периоде уменьшением абсолютного числа СБ3+ клеток по сравнению с показателями здоровых лиц на 21,5% (0,95±0,06 при норме - 1,21±0,04 *109/л; р<0,01), СБ4+ - на 16,0% (0,63±0,03 при норме - 0,75±0,03 *109/л; р<0,01), при повышении числа СБ8+ - на 17,4% (0,54±0,03 при норме - 0,46+0,02 *109/л; р<0,05), что отразилось на снижении ИИ (С1Э4+/С08+) на 15,7% (1,40±0,03 при норме - 1,66+0,05 *109/л; р<0,001), а также увеличением числа СИ 16+ (0,52±0,05 при норме 0,27±0,04 *109/л; р<0,001) и НЬА-ОЯ+ - в 2,0 раза (0,44±0,08 при норме 0,23+0,02 *109/л; р<0,001), СО 19+ - на 63% (р<0,05). Относительные показатели вышеуказанных маркеров в начальном периоде имели ту же направленность и достоверность изменений.

В динамике заболевания (на 8-12 день болезни и 16-21 день болезни) отмечалось достоверное увеличение числа Т-лимфоцитов (СОЗ+) и их активных субпопуляций (СБ8+) с нормализацией в периоде ранней реконвалесценции, однако ИИ (СЭ4+/С08+) оставался сниженным по сравнению с показателями здоровых лиц на 9% (р<0,05), что, вероятно, связанно с торпидностью повышения уровня СШ+ клеток. Сохранялась активация Ж-клеток (С016+), В-лимфоцитов (СБ19+) и аюгивационного маркера НЬА-ОЯ+ в рамках увеличения абсолютного и относительного их числа (р<0,05).

Анализ опсоно-фагоцитарных факторов пациентов данной группы в динамике заболевания выявил достоверное повышение ^М в разгаре болезни в 2 раза (3,12±0,31 при норме 1,43±0,12 г/л; р<0,001), ДО - в 1,5 раза (18,50±2,03 при норме 12,80+1,06 г/л; р<0,05), сохраняясь на том же уровне в периоде угасания клинических симптомов. Формирование ЦИК характеризовалось их высоким содержанием уже в начальном периоде - в 2 раза (0,088±0,01 при норме 0,044+0,02 ед. опт. плотн.; р<0,001) и сохранялось в разгаре болезни (0,086±0,012 ед. опт. плотн.; р<0,01) и в периоде угасания клинических симптомов (0,087±0,015 ед. опт. плотн.; р<0,05). Функционально-метаболическая активность нейтрофилов повышалась в спонтанном НСТ-тесте на 20,4% (12,76±0,41 при норме 10,60+0,32 %; р<0,001), увеличиваясь на 46,2% в периоде разгара (15,50+0,40 %; р<0,001), сохраняясь на том же уровне - 55,5% (16,48±0,35 %; р<0,001) в периоде угасания клинических симптомов, а в стимулированном варианте достоверно только в период разгара - на 23,9% (48,50±3,01 при норме 39,15±1,63%; р<0,05).

Иммунный статус пациентов среднетяжелой формы ГЛПС в начальном периоде болезни (1-5 день болезни) характеризовался по сравнению с показателями здоровых лиц достоверным уменьшением абсолютного числа СЭЗ+ лимфоцитов на 25,6% (0,90±0,03 *109/л; р<0,001), С04+ - на 36,0% (0,48±0,03 *109/л; р<0,001) при нормальном уровне СБ8+ клеток, что отразилось на снижении ИИ (СБ4+/С08+) на 43,4% (0,94±0,08 *109/л; р<0,001) на фоне значительного увеличения абсолютного числа 1ЧК-клеток (СО 16+) на 77,8% (0,48+0,04 *109/литр; р<0,001), СБ 19+ - в 2 раза (0,50±0,01 *109/литр; р<0,001), повышения функционально-метаболической активности нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте на 74,5% (р<0,001), и стимулированном НСТ-тесте на 23,7% (р<0,001), нарастания уровня ЦИК в 2 раза (р<0,001) при нормальной продукции ^М, в, А; относительные показатели тех же маркеров имели идентичные достоверные закономерности их активности (р<0,05^-0,001).

В динамике болезни (на 8-12 д.б. и 16-21 д.б.) достоверное увеличение по сравнению с исходными показателями абсолютного числа СБЗ+ клеток на 27,8% (р<0,001), С04+ - на 35,4% (р<0,001), С08+ - на 33,3% (р<0,001) отразилось на повышении ИИ (С04+/С08+) - на 38,3% (р<0,001) с достижением уровня здоровых лиц СОЗ+, СР8+ клеток.

Динамика абсолютных и относительных показателей СБ16+, НЬА-ОЯ* и СО),+ лимфоцитов характеризовалась достоверным увеличением их числа, соответственно в 1,5 - 2,5 раза (р<0,001).

Опсоно-фагоцитарные факторы в динамике заболевания по сравнению с исходными показателями характеризовались значительным повышением уровня в 2 раза, ЦИК в 4 раза, функционально-метаболической активности нейтрофилов в НСТ-тесте: спонтанном - в 2,5 раза, стимулированном - в 1,2 раза.

Иммунный статус пациентов тяжелой формы ГЛПС характеризовался в начальном периоде уменьшением абсолютного числа СБЗ+ клеток по сравнению с показателями здоровых лиц на 32,2% (0,82±0,04 *109/л; р<0,001), СБ4+ - на 46,7% (0,40±0,03 *109/л; р<0,001), при нормальном содержании СЭ8+ клеток, что отразилось на снижении ИИ (С04+/СБ8+) на 43,0% (0,95±0,04 * 109/л; р<0,001), а также увеличением числа СО 16+ (0,34±0,05 *109/л) и НЬА-

(0,42±0,04 *109/л, р<0,001), СО 19+ - в 1,5 раза (0,30±0,06 *109/л; р<0,001). Относительные показатели вышеуказанных маркеров в начальном периоде имели ту же направленность и достоверность изменений.

В динамике заболевания (на 8-12 д.б. и 16-21 д.б.) сохранялись признаки Т-клеточной дисфункции: уменьшение абсолютного числа СЭ3+ - на 25,6% (р<0,001) и 21,5% (р<0,001) соответственно, несмотря на достоверное повышение их числа на 16-21 д.б. на 15,9% (р<0,01) по сравнению с исходными показателями; СБ4+ - на 44% (р<0,001) и 33,3% (р<0,001) соответственно при нормальных показателях СБ8+ лимфоцитов, что также отразилось на сниженном уровне ИИ (СШ+/СБ8+) на 47,6% (р<0,001) и 33,1% (р<0,001) соответственно, несмотря на положительную динамику по сравнению с исходными показателями на 8,42% (р<0,01) и 27,6% (р<0,001).

Относительные показатели Т-клеточного звена иммунного ответа у

пациентов данной группы имели те же закономерности в динамике заболевания, за исключением некоторой активации С08+ клеток - повышением относительного их числа в динамике на 24,5% (32,0±2,0 при норме 25,70±1,51 %; р<0,01) и 15,2% (29,61±1,16; р<0,05) соответственно (8-12 д.б. и 16-21 д.б.) по сравнению с показателями здоровых лиц. Сохранялась активация ИК-клеток (С016+), В-лимфоцитов (СБ 19+) и активационного маркера НЬА-В11+ в рамках увеличения абсолютного и относительного их числа (р<0,05-0,001).

Наиболее выраженная активация некоторых маркеров отмечалась в разгаре болезни (8-12 д.б.): абсолютного и относительного числа С016+ клеток на 35,3% (0,46+0,04 *109/л; р<0,05) и 29,9% (30,67±1,80 при норме 15,08±1,25%; р<0,01), относительного числа СЭ19+ - на 21,7% (25,34±1,35 при норме 10,50±0,78%; р<0,05) по сравнению с исходными показателями в начальном периоде болезни.

Анализ опсоно-фагоцитарных факторов защиты в начальном периоде заболевания у пациентов тяжелой формы показал достоверное (р<0,001) повышение уровня ЦИК в 2 раза при нормальном уровне в, А, и

повышение функционально-метаболической активности нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте на 41,5%, при удовлетворительных их резервных возможностей в стимулирующем НСТ-тесте на 9,0% (р<0,05).

В динамике заболевания (8-12 д.б., 16-21 д.б.) отмечалось нарастание уровня на 31,6% (р<0,05) и в 2 раза (р<0,001) соответственно, ЦИК - в 2 раза (р<0,001), функционально-метаболической активности нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте на 26,8% (р<0,001) и 33,3% (р<0,001), а также в стимулированном НСТ-тесте - на 12,2% (р<0,05) и 15,5% (р<0,05) соответственно по сравнению с исходными показателями.

Иммунологические особенности у 13,7% больных среднетяжелой и 10% тяжелой формами ГЛПС с поздним формированием и медленным нарастанием специфических антител (в 2 раза к 16-21 дню болезни) характеризовались отсутствием достоверной динамики числа С03+-лимфоцитов, субпопуляций С04+, С08+ и ИИ (С04+/С08+) в динамике заболевания и оставались достоверно (р<0,001) сниженными по сравнению с уровнем здоровых лиц в 1,5-2 раза, за исключением С08+-клеток - на 13,0% (0,40+0,02 *109/л; р<0,05) в начальном периоде. Число СВ16+-клеток увеличилось к 8-12 дню болезни по сравнению с исходными показателями в 1,6 раза (0,52+0,04 * 109/л;р<0,001) и по сравнению с уровнем здоровых лиц в 2 раза (р<0,001), оставаясь на том же уровне к 16-21 дню (р<0,05). Достоверная динамика активационных клеток НЬА-БЯ" отмечалась только к 16-21 дню болезни, увеличение их числа по сравнению с исходным показателем на 79,2% (0,52±0,04 *109/л; р<0,01). Число СО^-клеток увеличивалось в динамике заболевания достоверно также в период угасания симптомов болезни (к 16-21 д.б.) - на 87,7% (0,41±0,03 *109/л; р<0,001) по сравнению с исходными показателями. Их активация отразилась на достоверном нарастании к 8-12 д.б. на 28% (6,00+0,90 г/л; р<0,01) и на 48,0% к 16-21 д.б. (18,50±0,92 г/л; р<0,001) по сравнению с исходными показателями и показателями здоровых лиц (р<0,05; р<0,001).

Относительные показатели иммунологических клеток имели ту же

направленность изменений в динамике заболевания. Высокий уровень ЦИК отмечался в 2 раза выше по сравнению с нормой (0,088±0,003 ед. отн. пл.; р<0,001) в начальном периоде болезни (1-5 д.б.), нарастал к 8-12 д.б. - 99,1% (0,095+0,005 ед.. отн. пл.; р<0,001), 16-21 д.б. - в 2,1 раза (0,185±0,004 ед. отн. пл.; р<0,001) по сравнению с исходными показателями.

Функционально-метаболические процессы в нейтрофилах характеризовались достоверной активацией в динамике заболевания: в спонтанном НСТ-тесте с дальнейшей стабилизацией к 8-12 д.б. на 20,5% (16,00±0,15%; р<0,001), а в стимулированном НСТ-тесте только к 16-21 д.б. (45,03±0,51%; р<0,01).

Таким образом, результаты изучения иммунного статуса пациентов ГЛПС различной тяжести в динамике заболевания показали Т-клеточную дисфункцию на фоне умеренной активации NK-клеток, B-клеток с адекватной выработкой иммуноглобулинов различных классов, фагоцитарных механизмов защиты и нарастания уровня ЦИК по мере углубления тяжести инфекционного процесса, что, вероятно, способствует удлинению сроков и торпидности нарастания специфических антител к вирусу ГЛПС. В частности, у 23,7% пациентов формирование специфических антител к вирусу ГЛПС отмечается на поздних сроках с нарастанием их титра не более 2 раз только к 16-21 дню болезни.

Показатели системной эндотоксинемии и антиэндотоксииовой защиты при ГЛПС с учетом бактериальных осложнений.

Одной из актуальных и малоизученных проблем ГЛПС является формирование бактериальных осложнений, их клинические и патогенетические особенности, а также показания к назначению антибактериальных препаратов.

У наблюдаемых пациентов ГЛПС средней тяжести 14,4% (п=26) и тяжелой формы 24,5% (п=24) было зарегистрированы 14,36% (п=26) и 24,5% (п=24) бактериальные осложнения преимущественно за счет бронхолегочной патологии (пневмонии, плевропневмонии, обострения ХОБЛ) и обострения хронических заболеваний почек (хронический пиелонефрит), т.е. органов, патогенетически связанных с основной патологией.

Формирование бактериальных осложнений у пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми формами ГЛПС не зависело от уровня специфических антител и наблюдалось в периодах разгара (8-12 д.б.) и ранней реконвалесценции (16-21 д.б.); не исключается связь бактериальных осложнений с активацией эндогенной микрофлоры на фоне иммуносупрессии с развитием системной бактериемии и эндотоксинемии.

Факт присутствия грамположительных (грам(+)) и грам(-) бактерий в системном кровотоке при вирусных заболеваниях, таких как грипп и др. ОРВИ, вирусные гепатиты (Созинова Н.Б., 1992, Ткачева C.B., 2000, Созинов A.C., 2001) известен и указывает на комплексное суммарное воздействие возбудителя и его токсинов на отдельные звенья инфекционного процесса. Одним из маркеров системной эндотоксинемии является липид-А-эндотоксин грам(-) бактерий, роль которого показана в исследованиях М.Ю. Яковлева (1993) и Н.И. Пермякова (1989) при заболеваниях почек, а в работе Ф.А. Бабушкиной

(2001) было показано, что при среднетяжелой и тяжелой формах ГЛПС в остром периоде болезни на фоне активации грам(+) и грам(-) флоры отмечался высокий уровень эндотоксинемии.

Нами проведено изучение системной эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты с определением степени активации УПФ по уровню специфических антител'при осложненных и неосложненных формах ГЛПС в динамике заболевания у 114 пациентов, в т.ч. среднетяжелой — 60 (I группа), тяжелой - 54 человека (П группа).

Результаты исследования показали, что при среднетяжелой неосложненной форме ГЛПС показатели вышеуказанных изучаемых процессов по сравнению с их уровнем у здоровых лиц характеризовались в периоде разгара болезни повышением концентрации плазменного ЭТ (эндотоксина) в 3 раза (5,42±0,20 при норме 1,56±0,44 пг/мл; р<0,001), АЭТ-ат (антител к антиэндотоксину) - в 2 раза (2,86±0,45 при норме 1,27±0,12 logjl/титр; р<0,001) и активацией специфических антител к Е. coli в 3 раза (6,52+0,33 при норме 1,99+0,40 log2l/THTp; р<0,001), к Staph. - в 5 раз (5,71±0,26 при норме 1,18+0,16 log2l/THTp; р<0,001), к Candida - в 4 раза (8,09±0,51 при норме 1,86+0,42 log2l/THTp; р<0,001), а в периоде угасания клинических симптомов отмечалось достоверное уменьшение концентрации плазменного ЭТ на 43,9% (3,04±0,18 пг/мл; р<0,001) на фоне умеренного повышения уровня АЭТ-ат на 57,3% (4,50±0,31 log2l/THTp; р<0,001), ат к E.coli в 2 раза (12,50±1,00 log2l/THTp; р<0,001), ат (антитела) к Staph, на 43,0% (8,16±0,35 log2l/rarp; р<0,001), ат к Candida без изменений по отношению к исходным показателям, не достигая уровня здоровых лиц.

При среднетяжелой осложненной форме ГЛПС по сравнению с уровнем у здоровых лиц в периоде разгара болезни отмечалось повышение концентрации плазменного ЭТ в 4,4 раза (6,85+0,35 пг/мл; р<0,001), АЭТ-ат - в 2 раза (2,50±0,31 log2l/raTp; р<0,001) и активацией специфических антител к Е. coli в 2,8 раза (5,61±0,25 log2l/Tmp; р<0,001), к Staph, aureus - в 3,6 раз (4,25+0,24 log2l/THTp; р<0,001), к Candida - в 5 раз (9,15±0,63 logzl/титр; р<0,001), а в периоде угасания клинических симптомов достоверное уменьшение концентрации плазменного ЭТ на 57,0% (3,95±0,43 пг/мл; р<0,001) на фоне умеренного повышения уровня АЭТ-ат в 1,2 раза (3,05±0,22 log2l/Tmp; р< 0,001), ат к E.coli в 1,3 раза (7,25±0,21 ]og2l/raip; р<0,01), ат к Staph, в 1,5 раза (6,42±0,33 log2l/Tmp; р<0,01), к Candida - в 1,4 раза (10,43±0,48 log2l/raTp; р<0,05) по отношению к исходным показателям, не достигая уровня здоровых лиц.

При тяжелой неосложненной форме ГЛПС в разгаре болезни регистрировалось повышение концентрации плазменного ЭТ в 7 раз (10,30±0,32 пг/мл; р<0,001) при повышении титра АЭТ-ат в 2,7 раза (3,42+0,42 log2l/THTp; pcO.OOl), ат к E.coli в 2,5 раза (5,10±0,15 log2l/THTp; р<0,001), ат к Staph, в 3,5 раза (4,09+0,46 log2l/Tmp; р<0,001), ат к Candida в 3,5 раза (6,52±0,43 log2l/raTp; р<0,001), тогда как в периоде угасания клинических симптомов уменьшение концентрации ЭТ в крови на 41,7% (6,00+0,35 пг/мл; р<0,01) на фоне нарастания титра АЭТ-ат в 1,5 раза (5,05±0,65 log2l/THip;

р<0,05), ат к E.coli на 38,4% (7,06±0,53 log2l/THTp; р<0,01), ат к Staph, на 35% (5,52±0,32 log2l/THTp; р<0,01), отсутствие динамики ат к Candida по сравнению с исходными показателями не достигая уровня здоровых лиц.

При тяжелой осложненной форме ГЛПС в разгаре болезни регистрировалось повышение концентрации плазменного ЭТ в 9 раз (14,25+0,45 пг/мл; р<0,001) при повышении титра АЭТ-ат в 1,6 раза (2,00±0,15 log2l/THTp; р<0,001), ат к E.coli в 2,5 раза (5,04±0,35 log2l/raTp; р<0,001), ат к Staph, в 3,2 раза (3,81±0,35 log2l/Tmp; р<0,001), ат к Candida в 5,6 раза (10,50±0,82 log2l/raTp; р<0,001), тогда как в периоде угасания клинических симптомов уменьшение концентрации ЭТ в крови на 60% (8,61+0,51 пг/мл; р<0,001) на фоне нарастания титра АЭТ-ат в 1,7 раза (3,51±0,25 log2l/mrp; р<0,001), ат к E.coli в 1,3 раза (6,50±0,32 log2l/THTp; р<0,001), ат к Staph, в 1,4 раза (5,50+0,28 log2l/Tmp; р<0,001), отсутствие динамики ат к Candida по сравнению с исходными показателями не достигая уровня здоровых лиц.

Иммунный статус пациентов с различным уровнем плазменного ЭТ характеризовался по мере нарастания эндотоксинемии формированием лейкопении, тромбоцитопении, лимфопении с Т-клеточной дисфункцией, уменьшением иммунорегуляторного индекса почти в 2,5 раза при ЭТ > 10 пг/мл (р<0,001) на фоне активации NK-клеток, В-лимфоцитов и HLA-DR+-ioieTOK, опсорно-фагоцитарных факторов с нарастанием уровня ЦИК в 4 раза (р<0,001).

Таким образом, у пациентов ГЛПС с нарастанием тяжести заболевания и присоединением бактериальных осложнений в системе «эндотоксин-антиэндотоксиновая защита» происходит повышением уровня ЭТ в системном кровотоке на фоне относительно низких титров АЭТ-антител и АТ к УПФ подтверждается показателями иммунного статуса, как состояние вторичной иммунологической недостаточности.

Влияние антибактериальной терапии на показатели системной эндотоксинемии при неосложненных формах ГЛПС

Применение антибактериальной терапии при вирусных инфекциях нуждается в обосновании. При ГЛПС в 89 % случаев уже при первичной диагностике назначаются антибиотики. Мы оценили влияние антибиотикотерапии на показатели «эндотоксин-антиэндотоксиновой защиты».

Табл. 1 Влияние антибактериальной терапии на показатели системной эндотоксинемии при среднетяжелой неосложненной форме ГЛПС

Показате ли иммунно го статуса Здоровые N=50 Антибиотики (-) (п=43) Антибиотики (+) (п=58) Достовер сть различи (Р)

до лечения после лечения до лечения после лечения

-1- -2- -3- -4- -5-

ЭТ, пг/мл 1,56 ±0,44 4,65 ± 0,83 ** 3,00 ± 0,22 ** 4,82 ±0,34*** 6,02 ±0,35 *** Р2_4 ***; Pi-2 *; Р3-<

АЭТ-ат, 10g2l/THT р 1,27 ±0,12 3,02 ±0,18 *** 5,36 ± 0,26 *** 2,88 ±0,16*** 2,51 ±0,15 *** Ргл ***; Pj 2 #**

Примечание: р: * <0,05;** <0,01;*** <0,001 показатели достоверности по

сравнению с уровнем здоровых лиц

Под наблюдением находился 101 пациент среднетяжелых неосложненных форм ГЛПС, которые были рандомизированы слепым методом в 2 группы: I гр. (п=43) - получавшие патогенетическую терапию без антибиотиков. П гр. (п=58) - с включением антибактериальных средств широкого спектра (цефалоспорины 1П поколения, фторхинолоны). По полу, возрасту, клинической форме и срокам заболевания пациенты в группах не имели достоверной разницы. Исследования показателей системной эндотоксинемии проводили при, поступлении в стационар (1-5 д.б.) и через 10 дней после антибактериальной терапии (12-16 Д.6.).

Результаты исследования показали, что в I группе динамика концентрации плазменного эндотоксина характеризовались уменьшением на 35,5% (р=0,05) при достоверном нарастании титра АЭТ-ат в 2 раза (р<0,01), тогда как у пациентов П группы уровень плазменного ЭТ оставался повышенным в 2 раза (р<0,001) без динамики АЭТ-ат на всех сроках лечения при сравнительной характеристике результатов лечения во II группе отмечалось достоверное повышение уровня плазменной ЭТ по сравнению с показателями I группы и нарастание титра АЭТ-ат у пациентов I по сравнению со II группой в 2 раза (р<0,01).

Применение антибактериальной терапии при неосложненных формах ГЛПС способствовало нарастанию эндотоксинемии и подавлению выработки специфических антител.

Таким образом, при осложенных формах ГЛПС у пациентов среднетяжелой и тяжелой формами с недостаточностью специфического иммунного ответа интегральными маркерами бактериальных осложнений могут представляться уровень плазменного эндотоксина и антиэндотоксиновых антител, отражающие тяжесть инфекционного процесса и активацию эндогенной грам(-) и грам(+) микрофлоры из различных очагов с транслокацией в сосудистый кровоток, учитывая основной патогенетический механизм данного заболевания, как универсальный капилляротоксикоз. Назначение антибактериальных средств показано при осложненных формах ГЛПС с активацией эндотоксиновой системы. При неосложненных формах ГЛПС назначение антибиотиков способствует нарастанию эндогенной интоксикации с угнетением антиэндотоксиновой защиты.

ВЫВОДЫ:

1. Республика Марий Эл, как природный очаг ГЛПС в регионе Среднего Поволжья, преимущественно лесного и садово-дачного типа характеризуется гнёздным распределением гипер- и гипоэндемичных районов с многолетними среднегодовыми показателями заболеваемости от 14,6 до 32,8 случаев на 100 тысяч населения, среди которого преобладают лица мужского пола, трудоспособного возраста, занятых на промышленных и строительных предприятиях.

2. Клинические особенности ГЛПС в эндемичных очагах РМЭ на основании многолетних наблюдений характеризуются преобладанием среднетяжёлых форм болезни (72,8%), этиологически обусловленных

преимущественно серотипом Puumula (97,9%) с выраженностью всех ведущих синдромов при манифестном течении; единичные случаи, вызванные серотипами Hantaan (0,6%), Seul (0,3%), Dobrava (1,2%) - преобладанием геморрагического, бронхолегочного и абдоминального синдромов соответственно.

3. У пациентов с ГЛПС, выявленные в динамике заболевания изменения в иммунном статусе определяются тяжестью инфекционного процесса и характеризуются Т-клеточной дисфункцией, активацией NK-клеток, B-лимфоцитов, фагоцитарных факторов с адекватной выработкой опсонинов (иммуноглобулины классов A,M,G; ЦИК), что отражается на показателях специфического иммунного ответа:

а) антитела к вирусу ГЛПС выявляются на 8-12 день болезни с диагностическим их нарастанием к 16-21 дню болезни у 15% лёгкой, 57% -среднетяжёлой и 10% - тяжёлой формами заболевания;

б) у 27,3% пациентов среднетяжёлой и тяжёлой формами ГЛПС диагностические титры специфических антител формируются на поздних сроках болезни (к 16-21 д.б.), что указывает на торпидность иммунного ответа и значимость первичной клинико-эпидемиологической диагностики.

4. При среднетяжёлой и тяжёлой формах ГЛПС, особенно их осложнённом течении в остром периоде болезни на фоне активации грам(-) и грам(+) условно-патогенной микрофлоры в очагах эндогенной инфекции регистрируется высокий уровень плазменного эндотоксина при недостаточности клеточно-гуморальных факторов антиэндотоксиновой защиты, не достигающих физиологических показателей в периоде ранней реконвалесценции.

5. Назначение антибактериальной терапии пациентам среднетяжёлой формой ГЛПС способствует достоверному снижению эндотоксина в крови и нарастанию титра специфических антител при наличии бактериальных осложнений, тогда как при неосложнённом - наоборот: нарастание системной эндотоксинемии с подавлением антиэндотоксиновой защиты

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При первичной диагностике ГЛПС рекомендуется сбор эпидемиологического анамнеза с использованием данных о гнёздном распределении эндемичных очагов в РМЭ с высокой (Килемарский, Мари-Турекский, Куженерский, Параньгинский, Моркинский, Медведевский р-ны и г.Йошкар-Ола) и низкой (Сернурский, Звениговский, Юринский р-ны) заболеваемостью с преимущественным риском инфицирования лиц мужского пола, трудоспособного возраста, занятых на промышленных и строительных объектах в вышеуказанных природных очагах зоонозной инфекции.

2. При изучении иммунной прослойки населения в эндемических очагах ГЛПС и специфической диагностики манифестных форм заболевания рекомендуется использовать иммунодиагностические методы (РНИФ, ИФА,

МИФ) и арбитражный тест (определение РНК вируса в ПЦР) с учётом особенностей иммунного ответа в каждом конкретном случае. Поздний иммунологический диагностический ответ (на 16-21 д.б. и более) не исключает клинико-эпидемиологический диагноз ГЛПС при первичной диагностике.

3. Рекомендуется определение уровня эндотоксина в крови (JIAJI-тест) и антиэндотоксиновых антител (ТИА), как надёжных маркёров активации эндогенной бактериальной микрофлоры при осложненных формах ГЛПС и показанием для назначения антибактериальной терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Ахиева Л.Ю. Анализ периода реконвалесценции после перенесенной ГЛПС // Сб. тезисов VII Российского съезда инфекционистов. - H.H., - 2006, -С. 29.

2. Ахиева Л.Ю. Анализ периода реконвалесценции после перенесенной ГЛПС // сб. тезисов конференции «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины». - СПб.,-2006. - С. 31-32.

3. Ахиева Л.Ю. Особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в республике Марий Эл в 2008 году // сб. тезисов конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении». -Казань, - 2008. - С. 13-14.

4. Ахиева Л.Ю., Ахиев О.Н. Анализ клинических случаев геморрагической лихорадки с почечным синдромом у подростков в закрытом учреждении // сб. тезисов конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении». - Казань, - 2008. - С. 14-15.

5. Ахиева Л.Ю., Булатова С.И., Тупанова Т.А. Клинико-эпндемнологические особенности ГЛПС в республике Марий Эл и профилактика баюгериальных осложнений // Казанский медицинский журнал. - Казань. - 2009. - том ХС, №3. _ с. 448-453.

6. Ахиева Л.Ю. Особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом у лиц пожилого возраста. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Медицинские проблемы пожилых». - Йошкар-Ола. - 2009. - С. 5-7.

7. Ахиева Л.Ю. Анализ развития внебольничных пневмоний у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом И сб. тезисов конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении». - Йошкар-Ола, - 2010. - С. 8-9.

8. Ахиева Л.Ю. Особенности клинического течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в 2010году // сб. тезисов конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении». -Йошкар-Ола, - 2010. - С. 30.

9. Ахиева Л.Ю. Динамическая оценка титра специфических антител после перенесенной геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфектологии». - Казань. - 2010. - С. 65.

10. Ахиева Л.Ю. Анализ случая тяжелого течения ГЛПС у больного, принимавшего варфарин // Инфекционные болезни. - Казань, 2011. - № 2. - С. 6-7.

11. Ахиева Л.Ю., Хлебова А.Б. Особенности течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в 2010 году // сб. тезисов XIV Научно-практической конференции клинических интернов и ординаторов. - Йошкар-Ола. - 2011. - С. 90.

12. Ахиева Л.Ю. Оценка эффективности применения иммуномодулятора с противовирусным действием у больных ГЛПС // Инфекционные болезни. Научно-практический журнал. - М., 2012. - С. 30.

13. Фазылов В.Х., Ахиева Л.Ю. Клинико-иммунологическая характеристика ГЛПС // «Современные проблемы науки и образования». -2012. - №.5; -URL: http://www.science-education.ru/105-7091. - 6 С.

14. Фазылов В.Х., Ахиева Л.Ю. Обоснование антибактериальной терапии при ГЛПС // Журнал инфектологии. Материалы Второго конгресса ЕвроАзиатского общества по инфекционным болезням. - Астана, 2012. - т.4, №3. -С. 105-106.

Подписано в печать 10.10.2012 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,16. Тираж 100. Заказ № 1851.

Отпечатано с готового оригинал-макета в ООП ФГБОУ ВПО «Марийский государственный университет». 424001, г. Йошкар-Ола, пл. Ленина, I.

Актуальность проблемы. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) является одной из наиболее распространённых природноочаговых инфекций в мире (Schmaljohn С., Hjelle В., 1997; Ткаченко Е.А. и соавт., 2005), в том числе на территории России (более 60% от общего числа) и имеющее неуклонную тенденцию к расширению границ очагов при отсутствии специфической профилактики (Слонова P.A., 2006; Анисимова

В.И., Ефимова Э.В., 2012).

Среди природноочаговых заболеваний, зарегистрированных в последние годы в России, ГЛПС составляет более 61% из их общего числа и имеет тенденцию к росту (Schmaljohn С., Hjelle В., 1997; Ткаченко Е.А. и соавт.,

2005; Валишин Д.А., Мамон А.П., Мурзабаева Р.Т., 2012).

В Европейской части Российской Федерации на территории Предуралья и Средней Волги находится самый крупный и наиболее активный

• * < >* ', природно-зоонозный очаг данной инфекции (Бернштейн А.Д., 2004; Нафеев

A.A., 2007; Скачков М.В.,Вяльцина Н.Е., Мещеряков В.Г., 2007; Анисимова , > •' i

B.И., Ефимова Э.В., 2012) , где заболеваемость ежегодно держится на высоких цифрах и в отдельные годы (особенно в 2004 году) достигает 75,0-80,0 на 100 тыс. населения, а летальность составляет 2,5% (Бондаренко А.Л., 2007).

В структуре инфекционной патологии в республике Марий Эл ГЛПС составляет 21,2 на 100 тыс. населения, что в 5,6 выше российских показателей, находится на 3 месте среди основных 9 эндемичных административных территорий РФ, где регистрируется наивысшая заболеваемость.

Клинико-патогенетической особенностью современного течения ГЛПС является разнообразие клинических форм болезни - от латентных до манифестных, различной тяжести, нередко с развитием тяжелых осложнений, приводящих к летальному исходу. Патогенетической основой такого диапазона является ответная реакция макроорганизма на процесс поражения вирусом ГЛПС сосудов микроциркуляции с развитием синдрома ДВС и иммунологических реакций, усугубляющих этот процесс на уровне данном регионе.

3. Изучить клинико-иммунологические варианты течения ГЛПС с учетом формирования специфического иммунного ответа

4. Дать клинико-иммунологическое обоснование системной эндотоксинемии как маркера риска развития бактериальных осложнений и показаний к назначению антибактериальной терапии при ГЛПС.

Научная новизна.

1. Впервые представлены эпидемиологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом на территории республики Марий Эл с учетом эндемичности региона на основании многолетнего анализа заболеваемости среди населения в сравнительном аспекте с другими регионами РФ.

2. Впервые установлены достоверные различия динамики нарастания уровня специфических антител к вирусу ГЛПС в зависимости от тяжести инфекционного процесса.

3. Впервые с учетом оценки системной эндотоксинемии и активации УПФ определены показания к антибактериальной терапии при ГЛПС.

Научно-практическая значимость.

1. Обоснована целесообразность включения мониторирования постинфекционного иммунитета с оценкой иммунной прослойки в комплекс профилактических мер для районов с повышенной заболеваемостью ГЛПС.

2. Уточнены критерии оценки результатов серодиагностики ГЛПС с учетом формирования специфического иммунного ответа.

3. На основании мониторирования маркеров системной эндотоксинемии и специфических антител к УПФ разработаны прогностические критерии риска развития бактериальных осложнений и показания к назначению антибактериальной терапии при ГЛПС. жизненноважных органов и систем (Малинин О.В., Осинцева B.C., Каменщикова Т.М., и др., 1998; Ибрагимова Л.А., 2003; Убоженко И.В., Иванис В.А., Мыльцина И.Н., 2009; Евсеев А.Н., 2010).

Изучению иммунного ответа при ГЛПС посвящены работы многих исследователей (Дзюба О.В., Марунич H.A., Сильчук Р.В., 2001; Иванис В.А., 2004; Юдинцева Е.А.,2009; Шакирова В.Г., 2010; Хабелова Т.А., Хунафина Д.Х., Кутуев О.И., 2010), однако сохраняется дискуссия в отношении диагностических критериев специфического иммунного ответа, который отвечает за формирование иммунной прослойки населения на эндемической территории.

Признавая роль нарушений гемостаза, гемодинамических расстройств и острой почечной недостаточности, в патогенезе и клинике ГЛПС остается недостаточно изученными механизмы иммунных дисфункций, активация эндогенной условно-патогенной микрофлоры (УПФ) с транслокацией грамотрицательных (Гр-) и грамположительных (Гр+) микроорганизмов из кишечника и других органов, их участие в развитии системной эндотоксинемии с усугублением внутрисосудистого микротромбообразования (Бабушкина Ф.А.,' Фазылов В.Х., 2006), отсюда не разработаны до настоящего времени показания к назначению антибактериальной терапии при ГЛПС.

Вышеизложенное явилось основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: Оценить клинико-эпидемиологические особенности и механизмы формирования специфического иммунного ответа с учетом бактериальных осложнений в динамике заболевания при ГЛПС в эндемическом регионе (республике Марий Эл).

Задачи исследования:

1. Провести анализ заболеваемости ГЛПС среди населения Марий Эл с учетом территориальной эндемичности в различных районах региона.

2. Определить клинические особенности течения ГЛПС в

Положения, выносимые на защиту.

1. Эпидемиологические особенности ГЛПС в эндемическом регионе -республике Марий Эл определяются природными очагами лесного и садово-дачного типов, характерных для среднего Поволжья гнездными распределениями районов, с высокой и низкой заболеваемостью населения, с преобладанием лиц мужского пола трудоспособного возраста (30-49 лет), профессионально занятых на объектах промышленных и строительных предприятий.

2. В эндемичных районах республики Марий Эл с высокой заболеваемостью преобладают среднетяжелые формы ГЛПС, а выраженность ведущих синдромов с большей вероятностью определяется этиологическим фактором, циркулирующим в природном очаге.

3. Специфический иммунный ответ при ГЛПС, нередко не достигающий диагностического значения в острой фазе заболевания, зависит от тяжести инфекционного > процесса и сопровождается Т-клеточной 1 дисфункцией на фоне активации №£-клеток, В-клеток, с адекватной выработкой иммуноглобулинов различных классов, фагоцитарных механизмов защиты и формирования ЦИК, в фазу реконвалесценции. Позднее формирование специфического гуморального иммунитета при ГЛПС не исключает первичный клинико-эпидемиологический диагноз.

4. Интегральным маркером бактериальных осложнений при среднетяжелой и тяжелой формах ГЛПС у пациентов с недостаточностью специфического иммунного ответа представляется система «эндотоксин-антиэндотоксиновая защита», определяющая адекватность назначения антибактериальной терапии.

Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность инфекционного отделения ГБУ РМЭ«Йошкар-Олинская городская больница», ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская городская поликлиника №1», профильного отделения республиканской инфекционной больницы г. Казани, а также в учебный процесс кафедры инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета на до- и последипломном уровне.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: межрегиональной научно-практической конференции о медицинских проблемах пожилых (Йошкар-Ола, 2009 год), V и VI Республиканских научно-практических конференциях по перспективным направлениям и новым технологиям в здравоохранении (Казань, 2008-2010 год), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней КГМУ (Казань 2008, 2010 год), проблемной комиссии КГМУ по диагностике, лечению и профилактике инфекционных болезней (Казань, 2010), на XIV Научно-практической конференции клинических интернов и ординаторов (Йошкар-Ола, 2011 год). Материалы представлены и опубликованы на: VII Российском съезде инфекционистов (г.Нижний Новгород, 25-27 октября 2006г.), Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинскои академии им. С.М. Кирова, (г. Санкт-Петербург, 22-24 марта 2006 года), на межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики», (г.Казань,'2011); IV ' Ежегодном" Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням, г.Астана, 2012 год.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад соискателя. Анализ оценки клинико-эпидемиологических особенностей и формирования специфического иммунного ответа в динамике инфекционного процесса при ГЛПС в эндемическом регионе. Автором выполнен основной объем исследований, проведена статистическая обработка, сформулированы основные положения диссертации, составляющие её новизну и практическую значимость.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 156 страницах машинописного текста. Состоит из введения, литературного обзора, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 159 отечественных и 56 иностранных авторов. Работа дополнена 30 таблицами и 21 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Республика Марий Эл, как природный очаг ГЛПС в регионе Среднего Поволжья, преимущественно лесного и садово-дачного типа характеризуется гнёздным распределением гипер- и гипоэндемичных районов с многолетними среднегодовыми показателями заболеваемости от 14,6 до 32,8 случаев на 100 тысяч населения, среди которого преобладают лица мужского пола, трудоспособного возраста, занятых на промышленных и строительных предприятиях.

2. Клинические особенности ГЛПС в эндемичных очагах РМЭ на основании многолетних наблюдений характеризуются преобладанием среднетяжёлых форм болезни (72,8%), этиологически обусловленных преимущественно серотипом Puumula (97,9%) с выраженностью всех ведущих синдромов при манифестном течении; единичные случаи, вызванные i », , < Vi, 1 1 серотипами Hantaan (0,6%), Seul (0,3%), Dobrava (1,2%) - преобладанием геморрагического, бронхолегочного и абдоминального синдромов соответственно. > »

3. У пациентов с ГЛПС, выявленные в динамике заболевания изменения в иммунном статусе определяются тяжестью инфекционного процесса и характеризуются Т-клеточной дисфункцией, активацией NK-клеток, B-лимфоцитов, фагоцитарных факторов с адекватной выработкой опсонинов (иммуноглобулины классов A,M,G; ЦИК), что отражается на показателях специфического иммунного ответа: а) антитела к вирусу ГЛПС выявляются на 8-12 день болезни с диагностическим их нарастанием к 16-21 дню болезни у 15% лёгкой, 57% -среднетяжёлой и 10% - тяжёлой формами заболевания; б) у 27,3% пациентов среднетяжёлой и тяжёлой формами ГЛПС диагностические титры специфических антител формируются на поздних сроках болезни (к 16-21 д.б.), что указывает на торпидность иммунного ответа и значимость первичной клинико-эпидемиологической диагностики.

4. При среднетяжёлой и тяжёлой формах ГЛПС, особенно их осложнённом течении в остром периоде болезни на фоне активации грам(-) и грам(+) условно-патогенной микрофлоры в очагах эндогенной инфекции регистрируется высокий уровень плазменного эндотоксина при недостаточности клеточно-гуморальных факторов антиэндотоксиновой защиты, не достигающих физиологических показателей в периоде ранней реконвал есценции.

5. Назначение антибактериальной терапии пациентам среднетяжёлой формой ГЛПС способствует достоверному снижению эндотоксина в крови и нарастанию титра специфических антител при наличии бактериальных осложнений, тогда как при неосложнённом - наоборот: нарастание системной эндотоксинемии с подавлением антиэндотоксиновой защиты

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При первичной диагностике ГЛПС рекомендуется сбор эпидемиологического анамнеза с использованием данных о гнёздном распределении эндемичных очагов в РМЭ с высокой (Килемарский, Мари-Турекский, Куженерский, Параньгинский, Моркинский, Медведевский р-ны и г.Иошкар-Ола) и низкой (Сернурский, Звениговский, Юринский р-ны) заболеваемостью с преимущественным риском инфицирования лиц мужского пола, трудоспособного возраста, занятых на промышленных и строительных объектах в вышеуказанных природных очагах зоонозной инфекции.

2. При изучении иммунной прослойки населения в эндемических очагах ГЛПС и специфической диагностики манифестных форм заболевания рекомендуется использовать иммунодиагностические методы (РНИФ, ИФА, МФА) и арбитражный тест (определение РНК вируса в ПЦР) с учётом особенностей иммунного ответа в каждом конкретном случае. Поздний иммунологический диагностический ответ (на 16-21 д.б. и более) не исключает клинико-эпидемиологический диагноз ГЛПС при первичной диагностике.

3. Рекомендуется определение уровня эндотоксина в крови (ЛАЛ-тест) и антиэндотоксиновых антител (ТИА), как надёжных маркёров активации эндогенной бактериальной микрофлоры при осложненных формах ГЛПС и показанием для назначения антибактериальной терапии.