Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Гемомикроциркуляторная и кининовая системы при ранних стадиях сердечной недостаточности

' НАЦЮНАЛЬНИИ МЕДИЧНИИ УН1ВЕРСИТЕТ _ ¡м. О. О. БОГОМОЛЬЦЯ_

На правах рукопису

ДУДКА Петро Федорович

ГЕМОМ1КРОЦИРКУЛЯТОРНА ТА К1Н1НОВА СИСТЕМИ ПРИ РАНН1Х СТАД1ЯХ СЕРЦЕВОТ НЕДОСТАТНОСТ1

14.01.11 — Кардюлопя

Автореферат дисертаци на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Дисертац!я е рукописом

Робота виконана в Нацюнальному медичиому ушверсцтет1 1м О.О. Богомольця

Иауков1 консультанта:

доктор медичннх наук, професор Ы.Сахарчук; доктор <51олог1чннх наук Л.О.Стеченко.

Оф1ц1йн1 опоненги:

академ1к АМН УкраГли, член-кор. HAH Украши, член-кор, РАМН, доктор медичннх наук, професор О.В.Коркушко; доктор медичннх наук, професор б.В.Андрущенко; доктор медичннх наук В.И.Захарова.

Прошдна установа - УкраТнський науково-дослщний шстигут

кардюлоп! 1м. акад. М.Д.Стражеско, м.КнТв.

Захнст В1дбудеться "•//» 1996 Р. о год.

на эас1данн1 слец1ал1зовано1 вченоГ ради Д.01.21.04 при Нац1ональному медичному ушверситет1 ¡м.О.О. Богомольця (252012, м.КиТв,бул.Т.Шевченко, -17, аудитор1я терапевтичноТ кл1н!ки)

3 дисергащею можна ознаЛонитись у &бл1огец/ -Нац1ональнога неличного университету ¡м. О.О. Богомольця /вул.Зоолопчна, 3

Автореферат роэ1слано

// " 1996 р.

Вчений секретар спецшнзовано! вчено! ради, доктор медичиих наук, професор "(/^^¡-"fu^ П.М.Боднар

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

АК1уальи1с1Ь_лробдЁМН. Серцева недостатн1сть (СН) як одна 1з найб1льш частих причин ШвалШзацп та високо! смертност1 зали-шаеться актуальною проблемою сучасно! кардюлогИ (В.П.Сильвестров и др., 1991; О.В.Коркушко, 1993; Л.Г.Воронков, 1994; Л.Т.Ма-. лая и др., 1994; В.Ю.Мареев и др., 1994; A.Masenbacher et al,1988;

P.J, Podrid, T.T.Fuchs, 1991; M.Packer, 1992). »

. Неухильне эростання в ocTamii десятилтя частоти iuieMÍ4jioI хвороби серця (IXC) та хрон!чного 6ponxiTy (ХБ) спрще збшьшён-ню в структур! серцево-судшших захворювань питомо! ваги деком-пенсованих стадШ СН, що обумовлено як складн!стю II розп1зна-вання в преморбший стад1Г, так i В1дсутн1стю единого погляду стосовно доц!льност1 проведения фармакотерап!! в предзастШний nepiofl (Л.И.Ольбинская, П.Ф.Литвицкий, 1986; И.И.Сахарчук и др, 1991; Ю.Н.Беленков, 1993, 1994; Lomser, 1984; G.S.Francis, 1991), У цьому зв'язку поглиблене вивчення нових ланок механ1зму регуляцц функцЯ серця з метою з'ясування Ix рол1 в патогенез! ран-híx, враховуючи доклш!чну, стадШ СН 1 визначення при цьому патогномон1чних д|агностичннх ознак сприятиме своечасноиу проведению патогенетично обгрунтовано! медикаментозное Tepaniï та попв' редженню II прогресування (Л.Т.Малая и др.,1994; И.И.Сахарчук И др., 1994). Тому весь комплекс питань, пов'язаних з вияснення^ патогенезу СН i удосконаленням ïï ранньо! д1агностики, проф1лак-тики та л1кування займае зараз одне 1з пров1дних мкщь серед зав-дань, поставлених клМцистами та експериментальною кардюлопею (В.И.Денисюк, М.Б.Шкляр, 1986).

Варто зазначити, що досл1джения складно! системи м!кроцирку-ляториого гемостазу як одше! Í3 причин роэвитку rinoKciï з II нега-

тивним впливом на механ1зми енергетичного забезпечення м1окарда, а також лорушення периферично! гемодинам1ки i транскатлярного обм!ну у хворих на IXC та ХБ з ознакамн pannix стадШ СН практично в1дсутн1. Лише окремi досл1дженнп, проведен! за ocraíiHi роки,. виявили порушення реолоНчноТ характеристики, arperaiiiiiunx властивостей формених елемент1в KpoBÍ у хворих на IXC та ХБ (Р.И.Ильницкий, 1993; П.Ю.Галин, Я.И.Коц, 1994; А.Э.Макаре-вич, 1,994; K.Lanzer, 1991).

• Проте у цих роботах, як празило, досл1джувались лише деяк! ланки багатогранно! системи м1кроциркуляцЛ без глибокого науко-вого анал1зу можливого II впливу на мехашзми порушення процесу енергозабезпечення серця та функц1онального перевантаження м1о-карда. До цього часу практично не дослужено значения порушення функщонально! активност! формених елемент!в кров! в забеэпеченш ÍI кисневотранспортноГ фу'нкцИ, а також паголопчно! arperauit формених елементав, нисоко! в'язкост1 Kpooi та М1кроцнркуляторних розлад^в у шдвищенн1 легеневого судинного опору (ЛСО) у хворих на ХБ та загального периферийного опору (ЗПО) у хворих на IXC з виникненням при цьому функцюнального перевантаження серця та депреси механ1зм!в енергетичного забезпечення мюкарда (А.Э.Ма-каревич,1994, K.G.Kaplan, 1985).

Залишаеться також не вияснена роль актавовано! кал!креГн-к1-híhoboí системи кров! (ККСК) в механ!змах порушення киснево-транспортно! функцп кров1, функцюнального перевантаження серця та процесу енергетичного забезпечення мшкарда. Не досл)Дженнм в умовах гшерактивац11 ККСК залишаеться можлива деструкц1я кл1-тшших мембранних структур з порушенням Гх функц1онально1 ак-

TiiBHocTi, що негативно моэке позначитись на гемошкроциркуляцИ та енергетичному сташ м1окарда.

Не днвлячись на наявн1сть достатньо! к1лькост1 кл1н1чних ро-б1т, як! св1дчать про вплив антиагрегантш та коректор1в високо! в'язкост1 на эниження ступени патолопчно! агрегаци формених еле-мент1в та високо! в'язкост1 крои! (В.И.Денисюк, М.Б.Шкляр, 1986; И.И.Сахарчук и др, 1988,1989;. П.Ю.Галин,1994), залишаеться не досл1дженим вплив inri6iTopiB патолопчно! arperauil формених елемент та KopeKTOpiB високо! в'язкост1 KpoBi на механ!зми зниження функщонального перевантаження серця та покращення енергетичного забезпечення м1окарда. Не вивченим в клш1ш е також можл1Шсть iHridiTopiB патолопчно! агрегацп формених еле-менг1в Kposi позитивно впливатн на процес метабол1зму системи ка-л1кре!ну, а також здатнкть цих препарапв забезпечувати киснево-транспортну функщю кров! га покращувати функщональну актив-nicTb мюкарда.

Bnpiniemm вищезазначених питань на сучаснш науково-мето-дичнШ основ1 з виясненням при цьому рол1 гемом1кроциркуляторно! та KiniHOBo! систем у мехаШзмах розвитку та прогресування paHHix стадШ СН у хворих на IXC та ХБ з апробац!ею ефективних метод1в II лжування е акгуальним i мае велике теоретичне та практнчне значения (М.Packer, 1992).

Метою досл1дження е всгановлення рол1 гемом1кроциркулятор-иих порушень та шдвищено! реактивное^ ККСК у механ1змах функционального перевантаження серця i порушення лроцесу енергетичного забезпечення мюкарда на раншх стадах СН, обумовлено1 ХБ та IXC, i розробити на ц!й ochobI ефективний метод лИсування та попереджеиня и прогресування.

1.В пор!внядьному аспект! досл1дити ультраструктурну та функ-Шональну активн1сть кл!тшших елемент1в, реолопчну характеристику кров1, гемомЫроциркуляторн! розлади та реак-тнвн!сть ККСК у хворих на ХБ та IXC з кл!н1чкг?ш ознаками paimix стад!й СН.

2.0ц!нити внутр)шньосерцеву, центральну, легеневу та перифе-рцчну гемодинам1ку, а також шотропку фуикШю м!окарда в ста-н1 спокою i дозованого ф!зичного навантаження (ДФН) у хво-рчх на ХБ та IXC з ознаками pannix стад!й СН в залежност! в!д вираженост! зм1н з боку гемом!кроциркуляторних лорушень та реактивност! ККСК.

3.Встановити роль ультраструктурних зм1н кл1тинних елемент!в кров! та 1х морфофункц1ональних порушень, гемореолог!чних та м!кроциркуляторних розлад!в, а також п!двнщеноТ реактивност! ККСК в мехашзмах функц!онального перевантаження серця та появи енергетичного дефШнту м1окарда на ранн1х стад!ях СН, обумовлено! ХБ та IXC.

4.Досл!дити вшшв iHr!6iTopiB патолог!чно! arperauil формених елемен^в, коректор!в високо! в'язкост! KpoBi та неспецйф!чних антшшпновпх препарате на функц!ональну активн!сть м1окарда га ouiHHTH Ix терапевтичне значения в комплексному л!куваннГ хворих на ХБ та IXC.

З.Розробити патогенетично обгрунтований метод л1кування paHHix стадШ СН.

Наукова новизна робоги. На гпдставг проведеного в пор)вняль-ному аспект! комплексного обстеження функционально! алтивност! формених елемент1В та ультраструктурних змш клтшних елемент!В

I реолоНчноТ характеристики Kpoei, структурно! оргашзаци периферичного гемом1кроциркуляторного русла, реактивное^ системи калжрешу, процесу енергетичного забезпечення серця, центрально!, внутр1шньосерцево!, , легенево!, периферично! гемодинамики та шотропно! функцП м1окарда у хворих на ХБ та IXC з ознаками раншх, враховуючи докл!шчну, стадШ СН вперше:

• виявлено характерш 3MiHii морфофункшонально! характеристики формених елеменпв кров! у хворих на ХБ та IXC без кл!шчних ознак СН;

• установлена роль пперагрегатного стану кров! та гемореолопчних порушець у шдвшценш периферичного судинного опору та депре-ci! процесу енергозабезпечення серця;

• знайдена роль патолопчно! агрегаци формених елементш, висОко! в'язкосг1 Kpoei i пов'язано! з ними м1кроциркуляторно! rinoKci! в п1двищепн1 функшональноГ активное™ калшреш-кшшового каскаду KpoBi;

• установлено вторинний характер активацН системи кал1крешу плазми кров! за рахунок вив1льнення прекалжрешу (ПК) ¡з тром-бощтв внасл1док шдвищення Ix агрегацшно! спроможност!;

• доказано, що в мехашзм1 порущення кисневотранспортно! функцц кров! важлива роль належить локальному деструктивному процесу з боку плазматичио! мембрани еритроцит1В i зменшенню при цьо-му насиченосп !х гемоглобшом;

• показана роль патологично! arperauil формених елемент1в, високо! в'язкосп кров! 1 'пов'язано!. з ними циркуляторно! rinoKci!, а також шдвищено! функШонально! активност! ККСК в механизмах структурно-функцюналыю! перебудови периферичного' гемом1кро-

циркуляторного русла, що негативно позначуеться на функц!о-нальному CTaHi серия;

• виявлено особливост! структурно! opraHi3aui! ендотел1ального шару кап!лярного в!др!зка гемом!кроциркуляторного русла, установлено при цьому ochobhi риси м1нливост! трансендотел1ального перенесения речовин в кровоносних каШлярах у хворих та ХБ та IXC без кл1н!чних ознак СН;

• проведеними досл!джённями показана залежнкть виявлених пору-шень систоло-д1астол1чно! функцИ обох шлуночк!в серця в!д гемо-реолоНчних розлад!в у хворих на ХБ га IXC;

• показана роль порушень морфофункц1онально! активност! кл1тин-них елементШ кров!, в'язкост! кров1 та г1перактивност! ККСК в депресИ ферментатнвних механ!зм1в енергетичного забезпечення м1окарда;

• в!дзначена !нформативна Шннкть широкого комплексу кл1н!ко-1нструментально-лабораторних показник1в для покращення д!аг-ностики преморбШно! стадП СН;

• установлено, що 1нпбггори патолог!чно! arperaui! формених еле-MeHTifi KpoBi приводять до зниження п^двищеного тиску в систем! легенево! артери у хворих на ХБ i ЗПО у хворих на IXC, а також покращення скорочувально! спроможност! м1окарда;

• розроблено диференцШован! п!дходи до вибору npenapaTiB-ко-peKTopiB патолог1чно1 arperauii формених елемешчв, високо! в'язкост! кров! та неспециф1чних антик1н!нових препарат!в, що дозво-ляе нормал!зувати гемореолопчн! порушення, покращити кисаево-транспбртну функц!ю кров! та енергетичне забезпечення мшкарда.

Теоретична niHHlcTb роботи. У результат! досл!дження окре-

мих ланок гемом!кроциркуляторного гемостазу та функц!онально!

активпост! ККСК виявлено зрив компенсаторних механ1зм1в уже на ранн!х стад1ях СН переважно у хворих на ХБ. Установлено р1зну реактивн!сгь процесу к!ншогенезу у хворих на ХБ та IXC без клМчних ознак СН. Доказано, що в pa3i появи морфолопчних 3MiH' з боку ендотелш гемомжроциркуляторного русла функциональна активность системи кал!креГну зростае. Виявлено посилення актив-ност1 системи кал!крешу Kpoei у хворих з ранШми стад1ями СН внасл1док 1нкрет1рування в кровооб1г тромбоцитарних ензим^в. При досл1дженн1 ультраструктурно! оргашзацН формених елемент!в кро-Bi в1дзначеио локальну деструкцш плазиатичноГ мембрани еритро-цит!в 3i зменшенням насиченост! !х гемоглобшом уже в преморбщ-н!й стадИ СН переважно у хворих на ХБ i ¡мунокомпетентних клЬ тин у хворих на IXC. Виявлено морфофункцюнально зм!нен1 ери-троцити, так зван1 KpeHipoaaHi еритроцити або ехшоцити, що е нас-л!дком впливу rinoKcii.

Доказана можлив!сть блокади Шдвищено! функшонально! активнос-ККСК деякими препаратами ¡з групи пуршу i салщилапв.

Практична шнтсть роботц. Виявлеш особливост! порушення функционально! активное™ еритроцит»в та тромбоците, реолопчного статусу KpoBi, метабол13му компоненпв ККСК можуть використову-ватись в ирактичнШ медицин! з метою диагностики СН на П раншй стад!! розвитку. Досл1дження при цьому функшонально! активное^ компонеит!в системи кал!креТну плазми Kpoei розширить д1агностич-ну можливкть розп!знання преморб1дно! стад!! СН, обумовлено! ХБ та IXC.

Виходячи i3 встановлено! poni гемом!кроциркуляторних поручень та п!двищено! реактивност! ККСК в механ!змах функЫональ-нрго перевантаження серця та депресп процеав енергетичного за-безпечення мюкарда, важливим внеском у практичну охорону здо-

ров'я е наукюве обгрунтування необх1дност! своечасного призначен-ня в комплексна терапП хворих з ранн!ми стад1яии СН iHri6iTopiB патолоНчно! агрегацИ формених елемент1в, коректор1в високо! в'яз-кост! кров! та неспециф!чних антик!н!нових препарат!в з урахуван-ням Гх позитивно! да на показннки кисневотранспортао! функцП кров!, енергозабезпечення м!окарда, центрально!, легенево! та пери-ферично! гемодинам1ки. Встановлено, що у хворих з в1дзначеною г!пера,грегац!ею тромбоцит!в перевагу в л!куванн! необх!дно в1ддава-ти призначенню д!п!р!дамолу, з виявленою rineparperauiero еритро-цит!в - ацетилсалШиловШ кислотЬ Шсля нормал!зац!1 агрггацШних властивостей формених елемент^в кров! необх!дна пролонгована терапия ¡Hri6iTopaMH патолог!чно1 агрегацИ в п!дтримуючих дозах. В цьому.випадку перевагу сл!д в!ддаватн призначенню ацетилсалШило-В1Й кислот!, п!дтримуюч1 дози яко! эбер!гають функц!ональну актив-н!сть еритроциг!в i тромбоцит1в на оптимальному П р!вн!. Хворим з виявленою високою в'язк1стю кров! в план! л!кування необх!дно в!д-дати перевагу призначенню намацига.

У раз1 Шдвищено! функШонально! активност1 ККСК доц!льне призначення пенток^фШну як неспецнф1чного антик!шнового препарату.

Розроблен1 оптимальн! одноразов!, добов! 1 курсов! дози !нг!б!-TopiB патолог1чноТ arperaui! еритроцит1в та тромбощтв, коректор1в високо! в'язкост! кров! та.неспециф!чних антик!н!нових препарат!в можуть бути використан! л!карями-терапевтами в проведен^ пато-генетично обгрунтовано! Tepanll paHHix стадШ СН, обумовлено! ХБ та IXC. •

ти проведено! науково-досл!дно! роботи стали основою для написания трьох методичних рекомендашй, як! впроваджеш в практичну

роботу кардшлопчних та терапевтичних в1дд!лень 2-1, 3-1 та 15,-1 клшЬших л^карень м.Киева, КнТвськоТ обласноГ кл!н1чно1 л1карк1, дек!Лъкох ЦРЛ ЧершпвськоГ та Хмельницько! областей, а також викорнстовуються в учбовому npoqeci на кафедр! TepaniT стоматоло-г1чного факультету Нацюнального медичного университету. Отрииа-Hi позитивш результата п!дтверджен1 актами впровадження.

О<а1о»ы1-1шдож&цня^-лк1-ви1шсяться па з ахи си:

1..Установлен! системн1 та м!жсистемн! порушення функцшналь-ноГ активноси та ультраструктурно! орган!зац!Г клтшних елемент1в, реолопчно! характеристики кров!, гемом!кроцирку-ляторних розлад1в та метабол!зму ККСК у хворих на ХБ та IXC з ознаками paHHix стадШ СН визначають стан нентраль-H01, внутр!шньосерцевоТ, легеневоТ та периферичноГ гемодина-м!кн.

2. Ступшь вираженост! гемореолопчних порушеиь, дисфункци бюелектрнчних властивостей формених елеменпв, ультра-структурних 3MiH клшшних елеменпв Kpoai , периферичного гемомжроциркулягорного русла обумовлюе дез1нтеграц1ю кисневотранснортно! функцп KpoBi та порушення процесу ферментативного енергетичного забезпечення мюкарда.

3. Р1зна ступень реактивности процесу KiniHoreHe3y у хворих на ХБ та IXC з клШчними ознаками рашпх стад1й СН визначае виражен1сть гемам!кроциркуляторних порушень. Взаемообу-мовлешсть активацп мшроциркуляторного гемостазу i функцтнально} активное™ сисгеми кал!креГну плазми кров! лежить в основ! патогенетичних мехашзм!в функцтнального перевантажеиня серця та порушення процесу енергетичного забезпечення серця.

4. Pi3Ha функц!ональна активн!сть ККСК у хворих на ХБ та

IXC з ознаками panHix стадШ CH визначае ступень вираже- . ноет! деструкцН кл!тинних мембранних структур i структурно! перебудови периферичного гемом!кроциркуляторного русла, порушення кисневотранспортно! функцИ кровi та депресИ ферментативних механ1зм!в енергетичного забезпечення Mio-карда.

5. Установлен! особливост! ультраструктурно! оргаи1зацп пери, феричного гемом1кроциркуляторного русла i формених еле-

мент1в кров! у хворих на ХБ та IXC без кл1шчннх ознак СН обуИовлсш зривом компенсаторних механ1зм1в адаптацп на гематовазальному piBHi 1 е основою для функШонального перевантаження серця.

6. Комплексне i диференШйоване викорисгання медикаментоз-них методов л1кування (1нг1б1тор1в патологично! arperaul! ф^р^елих елемент1В,'коректор1в високо! в'язкост1 Kpoai i не-специф|чних антик1н1нових препарат!в) дозволяе зменшити cryniHb вираженост! гематовазальних розлад1в, покращити кисневотрансиортну функшю KpoBi, що позитивно позначн-.ться на функцюнальнШ актнвност! мюкарда.

Особистий вклад автора. Bei клМко-шструментальм! та 6ioxi-Mi4Hi досл!дження вйКонан1 особисто автором. Автор формулював мету, задачЫ-постановку роботн, анал1зував i узагальнював стрнма-Hi' результатиг та npoeio Ix математичне обчислення. Материал дисер-тацШ'когроботи не мктить ¡дей або розробок, що належать сп1вав-тораму з якими були написат науков! CTaTTi.

Апробац1я роботи та публ!кащ!. Матер1али днеертацпшо! робота- допов1дались i обговорювались на XI з*1эд1 терапевт1в та II з'!зд1 кардюлопв УРСР (XapKiB, 1982; 1983); Всесоюзному пленум! ВНД1П (Ленинград, 1983); XIX Всесоюзному з'!зд1 терапешчв

(Москва, 1987); XII з'Тзд1 терапевтов УРСР (1вано-Франк1вськ,

1987); I з'Гзд! геронтолопв I repiaTpiB УРСР (ДнШропетровськ,

1988); Ш з'Тэд! кардюлопв УРСР (Чершвш, 1988); Обласшй нау-KOBift конференцИ (Куйбишев, 1989); XIII з'Тзд! терапевпв Украши (Терноп1ль, 1992); IV з'Гзд! кардюлоНв Украши (Дшпропетровськ, 1993). За результатами одержаних дослщжень отримано 1 авторське свдоцтво на винах1д №1685453, а також св^оцтво на рацюнал1за-торсы^у пропозиц1ю, видано 3 методнчш рекомендацП. За матер»а-лами дослшжень опублжовано 35 po6iT. Апробашя дисертацЛ була. проведена на зас!данн1 кафедри Tepanii стоматолопчного факультету УДМУ 21 кв!тня 1995 року, а також на зас!данш апробацшно! ради "Загальш питания Tepanii" НМУ 23 лютого 1996 р. •

Структура та обсяг дирертаиЦ. Дисертащя складаеться i3 всту-пу, 9 розд!Л1в, BHCHOBKiB, практичних рекомендации, б!блюграф!ч-ного списку, який MicTHTb 539 джерел, ¡з них 250 шоземних. Зм1г.т дисертацц викладений на 311 CTOpiHKax машинописного тексту. Робота 1люстрована 50 таблицями, 12 малюнками та 25 електронно-грамами.

3MICT РОБОТИ

Матер1алц га методи досл1дження. В ripoueci виконання даноГ роботи в пор!вняльному acneKTi проведено обстеження 321 хворого, 1з них 157 на ХБ та 164 на IXC. Контрольну групу склали 96 практично здоров! особи. Bei хвор! були чолов1Чо! стан BiKOM в!д 35 до 54 роюв. Серед обстежених на ХБ у 37% вщзначено хрошчний обструктивний 6poHxiT (ХОБ) трив,ал1стю захворювання в!д 2 до 10 poKiB, Серед обстежених на IXC перенесений Шфаркт мюкарда 3-5 poi<iB тому назад виявлено у 59%, 6-10 рок!в - у 41%. В анамнез! перенесений др1бновогнищевий шфаркт м!окарда назначено у 62,2%, великовогнищевий - у 37,8% nauieHriB. В числ1 обстежених стабильна

стенокард!я напруги 1-го функцюнального класу (зпдно класиф^кац!! КанадськоГ acouiaaií кардюлопв) всгановлена у 37,8%, 2-го функц1онального класу - у 53% i 3-го функцюнального класу - у 9,2% хворих.

При поступленн! в crauioHap i в npouecí проведений терапп bcí XBopi п!длягали детальному кл!н1чному обстеженню. При цьому велике значения надавалось вивченню таких pannix кл!н1чних ознак СН я^с тенденШя до нИстурП та шчний кашель. Поряд з цим врахо-вувались TaKi кл1н1чн! озиаки як задншка, серцебиття, Нпосгаз в малому кол1 KpOBooóiry, зб1льшення po3MÍpie печшки, периферичн! набряки та iHini. Зверталась увага на виявлення кл!тчних ознак перенапруги правих в!дд!л!в серця: пульсац1я conus pulmonalis та правого шлуночка, акцентуаШя над легеневою apTepíeio.

У В1дпов1дност1 з поставленим завданням bcí обстежен! були розпод!лен1 на три кл1н1чн( групи. Зпдно з класиф1кац1ею Мухар* лямова Н.М. (1978), в першу га другу клШ'мт групи увШшли хвор! а ознаками I-A та I-Б стад1й СН, третю клш1чну групу склали XBopi з ознаками II-A стадп СН. 3 метою виявлення преморб!дно! стадИ СН у хворих на ХБ та IXC використовувались нешвазивш методи до£л1дження центрально!, внутр1шньосерцево!, легеневоТ та периферично! гемодинам1ки, а також 1нотропно1 функцП мюкарда, проведен! як в стан1 спокою, так ! ДФН.

3 метою розп!знання paHHix, враховуючи доклМчну, стадШ СН 1 встановлення при цьому ступенню зниження функц!онального резерву був здШснений, комплекс не!нвазивних метод1в досл!дження . центрально!, легенево! та периферично! гемодинам!ки, серед яких рад1о!зотопна кар,а!ограф1я (РКГ) за методом Сиваченко Т.П. (1976), ехокардш£раф!я (ЕхоКГ) зпдно загальноприйнято; методики на апарат! "U|tramark-8" з проведениям двом!рного досл!джеиня

в M-pejKUMi, тетраполярно! трудно! реографП за методом Пушкаря Ю.Т. i cniBaBT. (1977) та реопульмонографи (Пушкарь Ю.Т.) проведених як в сташ спокою, так 1 ДФН.

Структурно-фуикцюнальну характеристику серця вивчали як' за допомогою радшнуклшно! вентрикулографа на гама-камер1 LFOV ф1рми "Nuclear Chicago"(CIUA)3 комплексним анал!зом отриманих даних i вичисленням при цьому загально! (ЗФВ в %) та репональ-них (цередньо-перегородково! - ППФВ в %, верх1вково! - ВФВ в%, задньо-боково! ЗБФВ в %) фракцШ викиду, кшцево-д!астол1чного (КДО в см3), к1нцево-снстол1чного (КСО в см3 ) та ударного (УО в см3) oó'cmíb, середньо! нормал13овано! швидкост1 снстол1чного випо-рожнення (СНШСВ в с'1), швидкост! вкорочення кшьцевих волокон м1окарда (Vcf в с'1 ) обох шлуночк1в серця (D.E.Maddox et . al.,1979), максимальних швидкостей випорожнення (ШВИ в с"1) 1 наповнення (ШНМ в с'1 ) обох шлуночк»в та часових ¡нтервал1в !х досягнення (Т-ШВМ в мс,Т-ШНи в мс), так i ЕхоКГ на апарап "Ultramark-8" з використанням датчик!в 3.5, 3 i 2.5 Мгц для дво- • MÍpHoro д0сл1дження в М-режим1 з крмп'ютерним вичисленням фракш! вкорочення волокон мюкарда (дБ, %), (Ус^вкор/О.фрак-цИ вигнання (EF, %), кйщевого сиспшчного та д1астол1чного об'ем!в (КДО, КСО) л1вого шлуночка • (в. мл), а також 1х шдек-cíb (мл/м2),

1ндукована агрегацшна сцроможи1сгь тромбоцитов доел¡джува-лась за методом Born G.V.R. (1962) з розрахуванням показник1в 1-1 (час настання максимально! агрегаци - tmax та внражешеть агрега-qil - ВА в %) та 2-1 (наявшеть та виражешеть дезагрегацИ - ВД в %) фази реакцп.

Спонтанна агрегац1йна спроможн1сть еритроцит1в досл!джува-лась за методом Савельева B.C. i си!вавт.(1977),при цьому визнача-лась виражен1сть arperaqi! (ВА) в %.

В'язккть та iHitii реолоНчн! показники кров1 вим1рювались на ротацШному в1скозиметр! з в1льноплаваючими цил1ндргми системи В.Н.Захарченка (1971) 1 геометричними розм!рами робочих деталей. Граф0анал1тичним методом визначали величину уявно! e'H3KqcTi кров1 (п«) в йПа-с при швидкостях зсуву 1 с"1, 2 с"1, 5 с"', а також внутр1ШИЬо1 в'язкост1 еритроцит1в (г|вн ) в мПа с при аналог1чних швидкостях зсуву. В касошвських координатах визначали межу текучост1 кров! ( т0) в мПа i розраховували коеф!ц1ент агрегацП еритроцит1в (E.Merrill et al., 1966) в мПа-10'5 Венозний гематокрит (Ж) вим1рювали на м)кроцентрифуз1 (в %).

Ультраструктурну орган!зац!ю кл1тннних елемент!в кров! та периферичного гемом1кроцнркуляторного русла досл!джували в електронних м!кроскопах ЕМВ-100Б та ЕМВ-100БР зИдно загально-? прийнятих методик електроином1кроскотчного досл1дження.

Кал1креш-кш1нова система Kposi вивчалась за методом Вереме-енка К-.М. 1 сп1вавт.(1975) з розрахуванням величини неактивного по-передника кал1кре!ну прекал1кре!ну (ПК) в мкмоль apriniHa (хв-л), 1нпб1торно1 ланки кал1кре!ну (швидкого та пов1льного 1нНб1тор1в кал1крешу — IHIK, П1К) в мкмоль арг1шна (хв-л), а також вих1ДНо! протам!нрозщеплюючоГ активност! плазми кров! (ВПРА) в мкмоль apriHiHa (хв-л).

Результата проведених досл!джень сшвставлялись з даними кислотно-основного стану (КОС), та газового складу кров!, пере-кисного окисления л!п1д1в (ПОЛ), метаболЫв гл!Кол1зу, фермент1в трикарбонозих кислот, дегщрогеназ л1мфощтв, активное^ АТФ ази еритроципв, р1вня внутршньоеритроцитарних фосфатов,

IS

досл1дзкення яких проводилось разом 1з сп!впрац1вниками кафедри Tepanií стоматолог1чного факультету.

Матер1ал проведения дослщжень оброблено методом Bapiauiü-ноГ статистики за критер1ем достов1рност1 Ст'юдента. Проводили' кореляцШно-регресивний анализ парних кореляцШ за спещальними програмами на ЕОМ "СМ-4".

,-Результати дано! робот« мютять матер!ал, який дозволяв в б1льш широкому аспект! зрозум1ти роль гемом1кроциркуляторного гемостазу та п1двищеноГ реактивност! ККСК в механ1змах функц1онального перевантаження серця та депреси процес1в енергетичного забезпечення мшкарда вже на раншх стад1ях СН, обумовлено! IXC та ХБ, а також можлив1сть корекци виявлених рорушень за допомогою засоб1в, як1 наявн! в арсенал! практично! медицини.

Проведен! в пор1вняльному аспект! досл^дження стану агрега-цШно! спроможност1 формених елемент1в KpoBi (тромбоцитов i ери-трощтв) у хворнх на ХБ i IXC виявили ознаки патолопчно! агре-rauil вже на paHHix стад1ях СН. Так при СН I-A стади, обумовлен-Hqí ХБ, в nopiBHHHHi з контрольною групою, спостер^галось упо-в1льнення traax бшьш шж у дв1ч! у 53% обстежених, зб1лынення ви-раженост! агрегацп на 25% у 57% хворих, а також виявлена в1дсут-нкть дезагрегаш! у 13% обстежених (табл.1), У хворих на IXC з аналоНчною СН в!дзначено менш виражен1 ознаки патолопчног аг-регацИ тромбоштв, що Шдгверджувалось упов!Льненням traax лише у 34%, зб!льшенням вираженост1 агрегацП на 20% у 39% обстежених i наявн1стю повно! дезагрегацИ у 22% обстежених.

Таблиця 1

Стан агрегацшноГ спроможност1 формених елемент!в кров! _ при pannix стад!ях СН, обумовленоТ ХБ_

Показ-пики Эдоро- Bi Хвор! на ХБ

стад!! СН i'lMOBipHicTb

I-A 1-Б И-А Ры Р™ Рм Ри

153,6± 24,8 332,5+ 29,2 564,5+ 31,7 637,6+38,2 < 0,001 <0,001 < 0,001 0,001 >0,05

ВАт, Я 34,7+ 4,8 43,7+ 4,8 56,3+ 7,7 63,2+ 8,7 > 0,05 < 0,01 >0,05 < 0,001 >0,05

ВДш, % 36,7+ 7,1 51,8+ 6,8 61,1+8,0 > 0,05 >0,05

Д: '

поена, too 20,5 4,0 4,0

непоп-на,% 38,5 24,0 22,0

слабко вира- жена^ 28,0 34,0 22,0

вщеут- ИЯ./i 13,0 38,0 52,0

ВАе,К 22,0+ V 29,3+ 3,2 37,4+ 3,9 45,7+ 4,0 <0,05 <0,001 > 0.05 <0,001 >0,05

■ Прим1тКа: Р,_,, Р13 , Р ы - ймов1р1псть покалник1в ссрся здорових I хворих; Р2.3, Pw - ймошрнкггъ показшшв ссред хворих

3 прогресуванням явит СН В1дзначалооь эб1льшення агрегацШно! спроможност1 тромбоците. Зокрема, при СН 1-Б стадИ, обумовленоТ ХБ, спостеркалось noMiTHe збшьшення % обстежених з озна-ками патолойчно! arperauii. При цьому уповЫьнення t^j* выявлено у 94%, зб'шъшення ступени вираженост! arperauii у 64% 1 повну в1д-сутшсть дезагрегацП - у 35% обстежених.

Серед хворих на IXC, яка ускладнилась СН I-Б стадП, стушнь' патолоНчно! arperauii тромбоципв, у пор1внянн! з хворими на ХБ, була нижчою.

У обстежених з клш!чними ознаками СИ II-А стад!Г В1дзначена найб^льш виражена дисфункция тромбощтв. Проведений анал1з виявив так званий синдром "rineparperauii тромбощтв" у 33%

обстежених иа ХБ i у 20% - на IXC. Виявлене зб)льшення ступ!н}о патолопчно! arperaqi! тромбоците у хворих на ХБ обумовлене б}льш значиою внражешстю артер!ально! rinojcceMil та метабо-л!чного ат'дозу, а гакож високою реактивнктю системи кал!кре!ну.

Результата проведеннх досл1джень реакцп arperauii еритроци-TiB св1дчать про появу ознак натолопчно! arperauii вже на доклппч-н!й стади СН переважно у хворих на ХБ, що, зпдно наших даних, обуиорлено б!лып значнпм пошкодженням бипково-лппдних компоненте мембранних структур та нарушениям ix електрично! стаб!ль-HocTi виасл1док активацп кииногенезу та ПОЛ (табл.2)

Трансформация преморбщно! стадн в стадш з клпичними озна-ками СН В1дзначалась зб!льшенням кмькосп обстежених, у яких виявлялась гшерагрегашя еритроцит1в. Остання спостер!галась у 35% обстежених на ХБ i у 24% - на IXC. Встановлений середшй звороттй корелящйний зв'язок м!ж rineparperauieio еритрощтв i piBneM артер1ального р02 (г=-0,42) у хворих на ХБ засвЦчуе роль патолопчно! arperauii еритрощтв у зб!льшенн! ступеия артер)аль-но! rinoKceMil. Виявлений середнШ зворотшй зв'язок м1ж вираже-HicTio патолопчно! arperauii еритрощтв i bmIctom в KpoBi ключово-го^субстрату трикарбонового циклу-оксалоацетату (г~-0,38), а також м1ж rineparperauieio еритрощтв i актившстю мембранозв'язуючого ферменту - Ca2+/Mg2+ -А'ГФ азою еритроцит1в (г=-0,32) у хворих на IXC з ознаками СН I-Б стадП дае можливкть стверджупати про не-гативний вплив патологично! arperauii' ернтроцит)в на мехашзми енергетичного забезпечення мшкарда, що шдтверджувалось наявн1с-tjo взаемозв'язку м'ж ступенем вираженосп arperauii еритроцит1в i величиною систол1чного ¡ндексу - CI. В^значений Ticmni. корелящй-ний зв'язок м1ж rineparperauieio тромбовдтв i середньою величиною систол5чного тнску в легеневШ apTepii (СТЛА) (г=+0,65), а також

Таблиця 2

Агрегацшна спроможность тромбоцит[в та еритроцит!в _при ранн1х стад1ях СН, обумовлсно! 1ХС_

Показ-ннки Здоро-в1 Хвор! на 1X С

стадП СН Йомов!рн1сгь

1-А 1-Б 11-А Р|-7 Ьн__ Рг,

С 153,6± 24,8 241,2+ 26,3 327,5+ 28,7 472,3+ 29,2 <0,01 < 0,001 <0,01 < 0,001 < 0,001

ВЛм, % 34,7± 4,8 39,6+ 5,4 45,1± 6,7 50,6+ 7,3 >0,05 >0,05 > 0,05 < 0,05 >0,05

ВДм, % 35,0+ 5,» 42,5+ 5,6 48,9+ 6,9 > 0,05 > 0,05

Д: ' •

поена,*« 22,0 10,0

неиовна, % 46,0 34,0 24,0

слабко вира-жена, % 17,0 34,0 35,0

шдсут-ня,% 15,0 22,0 41,0

ВЛе,% 22,0+ 2,7 26,4± 2,9 32,8+ 3,8 39,3± 4,1 >0,05 <0,02 < 0,001

Примака: Р1-2 , Р|.3-, Р м - ймов1рн1сть показнныв серед здорових I хворих;

Р2_з, РУ4 - ймов1рн1сть показишив серед хворкх

Н1Ж гшерагрегац!ею еритроцит!в I СТЛА (г= +0,7) св1дчить про суттеву роль патолопчно! агрегаци формених елемент1в кров! в ме-хашзмах п!двищення тиску в систем! легенево! артерИ.

Отже приведен! результати досл^ження реакц!! агрегаци формених елемент1в кров! св1дчать про розвиток патолоНчно! агрегаш! на раших стад1ях СН переважно у хворих на ХБ з! спричиненням порушення мшроциркуляцп е систем! кровооб!гу 1 утворенням так званого "мжроциркуляторного блока", що сприяе функц!оналыюму перевангаженню серця, а також негативно впливае на кисневогранс-портну функШю кров] та ферментативш мехатзми енергетичного забсзпечення м1окарда.

ОсобливоГ уваги заслуговуе проведене досл1дження морф<?-функц!онально! активное™ еритрощтв i тромбоцита у хворих на ХБ та IXC без клМчних ознак СН.

Проведене електронном1крсскоп1чне досл!дження структурно! перебудови еритроцит!в внявило змши в Ix мембранному апаратк На BWMitiy в'1Д ociö контрольно! групп, у обстежених хворих на Xfi в!дзначено iHiuim характер реакци плазматично! мембрани еритрощтв.. При цьому установлено б1льш значну II дестабШзацш, яка проявлялась локалышми деструктивними зм!нами у переважно! б!льшост1 обстежених.

Серед хворих ¡з виявленими структурними змшами зовншшьо! поверхш мембрани еритрощтв в^дзначено зниження Ix ступени електрично! нплыкит.що св1дчить про переважання у таких хворих еритрощтв, яю м1сгять незначну к1льк1сть гемоглобшу. Ф1зико-xiMi4Hi 3MiHii öioiuapy еритроцитарно! мембрани з подальшою його структурною перебудовою обумовлеш впливом pi3iuix патолопчних фактор1в, серед яких немаловажне значения мае активащя фермен-татнвно! снстеми прогеол1зу, на що вказуе виявлений т!сний коре-ляцШний зв'язок м1ж ступеней структурно-функцюнально! неповно-uinocTi плазматично! мембрани еритрощтв i компонентами ККСК.

Виявлений деструктивний процес з боку плазматично! мембрани велико! юлькоои еритроципв, зниження Ix функщонально! актив-nocTi сприяе включению прокоагулянтного. фактора еритрощтв н процес тромбопластнчного утвореиня, а також кращШ взаемодм я!ж собою плазмених фактор!в Kpoui (Johnson, 1969; Surgenor, Mac, 1974), що веде до розвитку синдрому гтеркоагуляпП Kpoßi та тромбоутворення.

3 шшого боку, порушення поверхнево! структури мембрани еритрощп1в сприяло дестабШзацп П електрично! стай1лыюсп', шо

негативно позначувалось на б^оелектричшй активност! та п!двищенн1 адгезивно-агре^ацШно! спроможност! еритроцит!в. Останне сприяло порушенню гемодинамжи в мжроциркуляторному русл! з роз-витком локального стазу та rinoKcii, як! обумовлювали деструктив-ний процес еритроцит!в з вив1льненням при цьому прокоагулянтних фактор!в (Dintenfass, 1969).

ЕНдэначене зииження ступеня насиченост! еритроцилв гемогло-

б1ном,1 понижения при цьому кисневотранспортно! функци кров«

сприяло депреси ферменгативних MexaHi3MiB енергетичного забезпе-

чення клтш, про що свщчить установлений прямий кореляцШний

зв'язок М1Ж ступенем насиченост! еритрощтв гемоглобшом i ак-2+

тивн!стю Са АТФ ази еригроцит1в.

Поряд з пошкодженням плазматично! мембрани i зменшенням щ1лыюст1 матриксу еритроцит!в, в периферичшп кровг переважно у хворих на IXC виявлялись так зван! крешрован! еритроцити або . ехшоцити, що е наслщком деструктивних проиес!в, як1 проходять в мембранних стр}'ктурах, обумовлених ппоксичним стимулом.

У переважно! бшыиост! хворих на IXC без кл^шчннх прояв СН констатоваш ознаки функщоналыю! неповноцшност! тромбоципв — наявшсть розрив1в в плазматичшй мембран!, утворення велико! к!лькост1 псевдоподШ, що е морф'олопчною ознакою п!двищено! !х агрегацшно! спроможност!, а також дегрануляцп i патолопчно! ре-акца вив!льнення бтлопчно активних речовин, як! негативно впли-вають як на функц10нальну актившсть клшшних елемент!в Kpooi, так i М1кроциркуляторний гемостаз в ц!лому.

Досл1дження реолопчно! характеристики кров! засв!дчило, що вже в преморб!дшй стада СН мають Micue значн! гемореолапчш по-рушення (табл.3.). Проведене сп!вставления основних показниюв гемореологи серед хворих на ХБ i IXC без кл!н!чних ознак СН

не внявнло homíthhx в1Дмшостей, за винятком т0 i коефппента arpe-гаци еритроципв (KA), hk¡ булн вищими у хворих на IXC. 3 прог-ресуванням СН спостер!галось зб1льшемня ступеня гемореолоНчних порушень. Так при СН I-Б стади в пор1внянш з CII I-A стадП виявлено високо! статнстично! достов)рнос™ п1двищення основннх показник! п гемореолопчного статусу.

Проведений анал!з показинк1в гемореолопГ серед хворих на ХБ ra IXC з клЫчними оэнаками СН I-Б стадп теж не вияиив мЬк ними значно! piannui. Одиак "синдром високо! в'язкостГ' у хворих на ХБ спостер1гався част1ше шж у хворих на IXC, що обумовлено б^льш значним ступенем виражеиост1 rinoiccií, а також порушенням газового складу KpoBi, функционально! акгивност1 калшреш-кшшо-вого каскаду KpoBi та ¡мунолопчно! реактивности ЯК1 безносередньо впливають на реолопчну характеристику icpoBi. Вище згадане шд-тверджувалось встаноиленим прямим кореляцшним зв'язком м!ж т]а i агрегашею еритроципв (г= +0,36), r)a i piBiieM ¡муноглобулша G (г=+0,29), а також зворотним кореляцшним зв'язком míjk r|a i в артер1альшй Kposi (г=-0,41), Па i bmíctom в сироватц! KpoBi ПК (г=-0,35). Пор1вняльний анал1з м1ж клиичними трупами з ознаками СН II-A стадп встановнв б1льш значш гемореолоНчш порушення у хворих на ХБ. При цьому "синдром високо! в'язкостГ' спостер1гався у бьилиосп (52%) обстежеиих, тод1 як у хворих на IXC останшй виявлявся лише у 23%. Проведений кореляцшний анал1з показав, що М1Ж показниками гемореологи та кардтгемодинамши мали м!сце достов!рш прям1 кореляци середньо! сили; т)а Í3 ЗЛО, a також зворотш - tía Í3 ЗФВ, г)« ¡3 CI у хворих на ХБ з клипчиими ознаками СН И-А стада.

Таблиця 3

Реолопчна характеристика кров1 у хворих ка ХБ та 1ХС

з ознаками рашнх стадш СН

№ :,окал-ники Контрольна групп п=23 X в о р 1 на ХБ з ознаками СН Хвор1 на 1ХС з ознаками СН

I - А п=39 Р I -Б (п=45) Р II - л (п=21) Р I - А (п=46) Р I - Б (п=42) Р II - А (п=38) Р

1 т, % 47,62 +0,56 49,51 ± 0,49 <0,01 51,40+ 0,63 <0,001 69,90+ 1,49 <0,001 47,7 п± 0,55 >0,05 49,40+ 0,58 <0,02 50,50+ 1,28 <0,02

2 17а 1С1 мПа-с 9,60+ 0,17 11,62 ± 0,28 <0,001 14,70+ 0,50 <0,001 20,20± 0,82 <0,001 11,30+ 0,31 <0,001 14,20± 0,49 <0,001 15,0+ 0,60 <0,001

3 Па 5с ' мГ1а-с 4,17+ 0,06 4,74+ 0,11 <0,001 5,47+ 0,15 <0,001 7,61 + 0,44 <0,001 4,30+ 0,11 >0,05 5,00+ 0,16 <0,001 5,30+ 0,21 <0,001

4 Л,ш мПас 18,10 + 0,38 21,33 + 0,46 <0,001 26,70+ 0,57 <0,001 30,80+ 1,03 <0,001 21,60+ 0,62 <0,001 26,60± ,0,85 <0,001 27,70+ 0,93 <0,001

5 Пи» нПа-с ('),Г>0f 0,12 7,20+ 0,19 <0,001 8,10+ 0,24 <0,001 8,60+ 0,31 <0,001 7,40+ 0,18 <0,001 7,95+ 0,23 <0,05 8,71± 0,30 <0,001

6 то мПа 3,58+ 0,20 4,82+ 0,16 <0,001 6,45+ 0,26 <0,001 11.52+ 0,56 <0,001 5,11 + 0,24 <0,001 7,3-1+ 0,37 <0,001 7,67± 0,44 <0,001

7 КА мПа-Ю"6 5,43+ 0.33 6,32± 0,21 <0,01 7,72+ 0,42 <0,001 7,61 + 0,57 <0,001 7,71+ 0,48 <0,001 9,61 + 0,46 <0,001 9,90+ 1,13 <0,001

У хворих на IXC, яка ускладнилась СН II-A стадп, аналопчш показники корелящ в1дповщно дор1внювали +0,42, +0,37 га +0,54. Шдзначеио також середнШ кореляцШний зв'язок М1Ж piBHew ПК i г|а (г=-0,39),вм1стом в Kpoai ¡муноглобулш!в М та G i п« (г^+0,35, г2=+0,40), а також напругою артер!ального р02, рС02 i Па (rj=-0,42, г2=+0,44). Поряд з цнм високу ступшь зворотнього кореляшйного зв'язку встановлено м1ж bmictom в Kpoei ключового ферменту циклу трикарбонових кислот-оксалоацетату та г|а (г=-0,65), актившстю Ca2+/Mg2f-ATd> ази еритроштв та (г=-0,63), а також М1Ж серед-ньою величиною сукц1натдегщрогенази (СДГ) i т|о (г=-0,71) у хворих на IXC з ознаками СН II-A стада.

Внявлений TicHiiit кореляцаший зв'язок м1ж Пя i показииками внутр1шньосерцево! гемодинамаш ¡люструе безпосереднш вплив гемореолопчних розлад1в на функшональну акгивопсть мюкарда у хворих з раншми стад1ями СН, що також шдтверджуеться , встановленим прямим кореляшйшш зв'язком м1ж КДО, КСО i п« (г,=+0,42 i г2=+0,44), а також зворогним кореляцашим зв'язком м1ж амплкудно-часовими показииками (Vcf, ШВН, ПШМ) левого шлуночку та г|с, (г,=-0,34; г2=-0,38; г3=-0,36).

Отже проведет дослщження реолопчноТ характеристики кров| у хворих на ХБ та IXC визначили значш гемореолопчш порушення вже на раншх, враховуючи докл!жчну, стад1ях СН. Найбьльш виражем! гемореолопчш розлади виявлено у хворих на ХБ. Вста-новлений ткиий кореляшйшш зв'язок м1ж т)а i показииками функ-щонально! активност! ККСК, енергетичиого забезпечення мшкарда, пютропноТ функца серия, внутршньосерцево! та центрально! кар-дтгемодинамши можуть свичигн про участь гемореолог!чних пору-шень в мехашэмах розвнтку га прогресування СН. Виявлена законо-

мфшсть гемореолопчних порушень може стати одним ¡з д^агностич-ннх критерпв розтзнавання ранн!х, враховуючи доклппчну,стадий СИ,

Шдтвердженням виявлено! внутршньосудинно! дисфункцп формених елемент1в кров1, патолопчних реолоНчних фенометв е отримаш резульгати дослщження ультраструкгурно! оргашзацп пе-риферичного гемомнфоциркуляторного русла.Враховуючи той факт, що периферичне гемомшроциркуляторне русло забезпечуе надзви-чайно важливпй для оргашзму гемодинам1чннй та метабол1чний го-меостаз 1 порушення якого може в щлому негативно позначнтнсь на функцюнальнш активное^ мюкарда, дот'льжсть таких досл!джень е очевндним.

Проведен! дослщження встановили характер»! субм^кроскошчт змиш в термШальному судинному русл1 вже в преморб!днш стадп СИ. У б1льшосТ1 обстежеИих на ХБ переважалн штраваскулярш змши, серед яких еритроцигарн! та тромбоцитарш агрегати, сладж-феномен на фоп\ скупчень денатурованих б|ЛК1в нлазми. Оствнн! нер!дко повшстю закривали просв1т кашляра 1 здавлювали ендоге-Л10цити. Виявлеш внутршньосудинт патолопчш реолопчш фено-мсни вели до употлънення кровооб^гу та порушення транскашляр-ного обмшу, а також розвитку артер1альноТ ппоксемп та генерал1за-цП рефлексу Ейлера-Л1льестранда, що сприяло зб!льшенню аероге-матичного бар'еру, порушенню метабол1чного та гсмодинам^чного гомеостазу в легенях 1 формуванню легеневоТ гшертензи. Стугпнь вираженост! внутршньосудишшх змш знаходнвся в прямш залеж-ност! в1д функшонально! активное™ калжреш-кшшового каскаду кровь

На внутршшй висттш таких кашляр!в теж виявлеш ульгра-структурш змши, як! проявлялись низькою секреторною актившстю

ендотел)ю, порушенням трансендогел1алыюго переносу речовин, а також aKTiiaiaauiero процесу проникливост!, що шдтперджувалось ви-явленням фенестр1П в ендотел:альному шар! посткашлярного русла.

БЫьш знание ношкодження клшшних структур cnociepiranocb в периваскулярному простор!, де выявлялись пабрякл! пакуол!, як! включали фрагмент м1кроклаамагозннх (ндростюв сиолучнотка-н:-!|них кл1тии. Варто зазначити, що осташп >пстнлн п опелнку кшьюсть гранул, bmictom яких е Me.Tiaropii мкцепого гомсостазу, то негатавно позпачувалось на стан! мшроцнркуляторного русла.

Досл1дження ультраструктурл псрифернчного гемом1кроцирку-ляторного русла у хворих на IXC без клшпчних озиак СН пстановн-ло переважання ендотел^альннх та периваскулярних змш. 13 першу черту В1дзначались локальт пошкодження Ц1Л1сност1 його люм1-нальноТ поверхш, утворення на irift М1кроклазмагозннх внрост!в 1 так зваиих "ricTaMiiioBiix цилин" в зон! м1жендотел)альиих контак-TiB, через як1 можливе в1льне проходження формених елеменлв кров! i вакуолярннх утворень в 1нтерстишальний npocTip, що е результатом дп бтлопчно активних речовин внаслиок гранулол1з!су та дегрануляш! лаброштв (Чернух A.M., 1979). Спостер1Галась набряклшть бьчьшост1 ендотелюцитш, шо с причиною часткопоТ ре-дукци М1кроццркуляторно10 русла.

В пернваскул.чрному npocTopi гкреважало посилення ¡муноло-пчних реакшй з локальною деструкшею плазматичноТ мембран» ¡мунокомпетентних клтш (лЫфоцити, макрофаги) та дегрануля-шею лаброшшв з виходом в ¡нтерспниалышй npocTip бшактивних речовин, що негативно, мпливало на транскатлярний обмш, внут-рциньосуднши порушенни та гемом1крошфкуляшга в шлому.

Ог.ке проведеие стыегаалення результат!» ультрас rpvuyjMioV opranijaitil пернферичного гемомшропиркулягормого русла у хгк;-

pax на ХБ та IXC без кл1н1чннх ознак СН остановило не т1льки характера! субм1кроскоп!>ш1 ознакн в басейн/ посткатляр'1В, але й виииило аагальн! прояви внугр1шньосудннинх порушень, прогресую-че зб!льшення яких в подальшому негативно позначаеться не т1льки на ctani периферичноГ гемодинамШи, але й на функц!ональн!й ак-TiiiiHocTi та кисневатранспортнШ фуккш! Kpoai.

Проведет досл1джения встановнли noniTiii порушення з боку функшоиалыю! активност! компонент системи калшрешу та про-кшшразщсплюючо! активное™ плазмн ¡еровi вже в преморб!дшй ста-Д11 СН (табл.4). При цьому - у 67% обстежених на ХБ i у 60% - на IXC назначено р!зннй р1вень мобШзацп компенсаторних механ!з-MiB адаптацП кал!креш-кшшового каскаду кров!. Виявлене зб1ль-шення в cjipoBaTuJ-KpoBi р]вня IIK, а також порушення в inri6iTop-uiil ланц! кал!крешовоТ системи у хворих на ХБ розцшювалось як . як1сна ознака так звано! "шдвищеноГ готовносп в!дпов1датн неадекватно високою мобШзашею к!ншовоГ систем», яка направлена на перешкоду розповсюдження BWibmix KininiB i !х гемодннам^чннх ефект1в. В!дзначеиий бшын внеокин ступшь активац!! системи кал!кре!ну у хворих на IXC з преморбшюю стад!ею СН, очевидно обумоиленнн • pianeM мобШзацп компенсаторно-адапташйних Mexani3Min. 3 прогресуванням явищ СН i розватком II клмпчних ознак встановлено зб1льшення функцюнально! активност! системи кал!кре!ну та протампфозщеплюючо! активност! плазмн кров! i появу ознак патологичного кшшогенеэу у хворих на ХБ i упов1ль-нення процесу активаци системи калжрешу у хворих на IXC.

Вперше доведено посилення активност! ККСК за рахунок шк-регчрування в кровооб1г тромбоцитарного ПК виаслщок rineparpera-цп кров'яних пластинок.

Таблнця 4

Функциональна активность кал1крс!н-к1шно»о! систсми i<poui при paiiiiix стад1ях СН, обумовлено!. ХБ та IXC

Покаэ- IIUKM Конг- |юль- иа трупа п=22 Xaopi на XI) з олнакамн CII XiK)|)¡ на IXC з ознакамп Cil

1-А п=28 Р Iii Р 1 A n=25 1' i-i» n-li) P Il A n«21 P

IIK, мкмоль apriniiia (xdm) 140,8 ±7,3 172,5 + 10,4 <0.01 129,4 +М >0,05 14H.2 >0,05 ish.3 +_I3,I <0,001 IIP,« +_7,7 >U.0">

инк,- мкмоль apriniita (хил) 13.У+ 1.3 17,4+ 1.7 >0.05 14,0+ 1.8 >0,05 11,9+ 1.6 >0,0) 17,(3+ 2.7 >0,05 12.2 + 1.4 >0.0",

II1K, мкмоль .'ipriiiiiia (хил) 1.7+ 0,2 2,3+ 0,5 <0,02 1,5 + 0,3 >0,05 O.Ht 0,3 <0,ui 3.2+ 0,1 <0,(101 2.1) t 0,4 <0,001

ВШ'Л, мкмоль apritiiiia <хи л) 54,<;+ 5.4 (¡1,1 + 4,8 >0,05 57.3 + 5.tí >0,05 00 л +7,4 >0,05 7(ï.<j + 11.7 >u,o:> 107,2 + 11.2 <0,0<4

В умопах пперактивацп ККСК в1дзнач<"0 значш гемоваскулярн! порушення, як1 негативно впливалн на стан як ропонально!, так i центрально! гемодинамшм, що шдтверджувалось встановленпям непрямого кореляцшного зв'язку м1ж pinneM ПК та ЗПО (г=-0,28\ piBne.4 ПК i середжм часом проходженпя кров! в малому кол1 кро-Booöiry (Тмк) (г =-0,23), ришем ПК i 3."0 (г=-0,33) у хворих на ХБ з клш1чними олнакамн СН I-Б стали, а також кореляцШннх зп'язюв >пж piBiieM ПК ¡ CI (г=+0,30), ¡явнем ПК i Тмк (г=-0,32), резнем ПК i ЗПО (г=-0,23) у хворих на IXC з клпФшнмн ознакамп СН II-A стада. Встановлено також кореляцШннй зв'яэок м1ж bmíctom ПК та cfyneiieM пиражсност! патологично! arperaiii! рритроштв (r=-0,35) i тромботтв (r=-0,31), М1Ж bmíctom Г1К i актнвшстю Ca2V Mg2*-ATcD аз и еритроцнтт (r=+0,73).

Выявлений кореляцШнмА эв'язок м1ж'вм1стом в сироватц1 KpoBi ПК i показниками центрально! та репонально!гемодинамши, фушс-цшнальною активШстю формених елеме1тв Kpoei, реолог1чно! характеристики Kpoui та актившстю мембранозв'язуючого ферменту Ca2f/Mg2+-AT<D азою еритроцит1в свичить про негативный вплив активованоГ ККСК на гемошкроциркуляцт, центральну та легеневу гемодинам1ку, а також на процеси енергетичного забезпечення мшкарда.

Поснлення функцшнальноГ активносп ККСК супроводжуеться структурною иеребудовою формених елемеотв крош, зб1льшенням ступеню ультраструктурних ознак функцшнальноГ неповноц1нност1 клшшних елемент1п, що негативно позначалось на гемомжроцир-куляц!!, кисневотрйнспортнШ функШГ кров! та мехашзмах енергетичного забезпечення мшкарда.

Отже виявлена активами система кал!кре!ну та протамшроз-щеплюючо! активносп плазми KpoBi на рашпх стадоях СИ у хворих на ХБ та IXC негативно впливае на стан м!кроциркуляторного гемостазу, периферичну гемодинамику та процеси ферментативного меха-Шзму енергозабезпечення м1окарда.

Проведеними досл!дженнями встановлено наявшсть ч1ткого па-ралел1зму м1ж стуненем диефункцп клтшних елеменпв кров!, гемореолопчних порушень та ш'дпшценою реактившсгю калжреш-KiniHOBoro каскаду Kpooi а одного боку, виражешстю порушень внутрпцньосерцево!, центрально!, легеневоГ та перифернчно! гемо-дннам1ки, а також шотропно! функцп миокарду - з шшого. В1дзначе-яо, що чим б!льш вираженими були змши в гемомжроциркулятор-нШ та KiniHOBiii ланках гомеостазу, тим б^ыи значш в)дхилення В1д норми встановлеш з боку iioKaaiiUKiB внутрпцньосерцево! та центрально! кардшгемодишшпш.

Выявлена характерна направлен!сть гемомшроциркуляторннх порушень та 1йдвишено1 функшонально! актнвност) компонент)« ККСК у хворнх на ХБ та IXC вказуе на пряму причетн1сть до ос-новних MexaHiaMiB розвитку та прогресування СН - функц1онального перевантаження серия та порушення пронесу енергетнчиого эабеэ-печення мюкарда. Останне п!дгверджувалось пиявленою депрес1ею ферментативних механ!зм1в енергозабезпечення мткарда.

11а п!дстав! проведеннх досл!джень у хаорих на ХОБ з клЬ Hi4HHMH ознакамн paHHix стадШ СН i встаковленнх при цьому Ticintx снстемних та м1жсистемннх зв'язк1в розкрнта нова ланка складного багатогрлнного механ!зму розвитку та прогресування СН, яка полягае в тому, що внаслЬток зннження газообм1нноТ фуикиИ легень. та рефлекторного спазму артер1ол i пошкодження. ендотел1ального шару м1кросудин порушуеться функп1ональна активнкть формених елемент1в кров!, розвнваеться так званий синдром патолопчноТ arperauil ернтроциПч i тромбоцит!в та високоГ в'язкосп Kpoei, а також активуеться калжреш-кшшова система, що спрняе з одного боку порушенню системного та легеневого кровооб!гу з формуваиням rinepTeii3ii в малому кол1, а з шшого — циркуляторшй rinoKcii з IT активашею ПОЛ i деструкшего клтш-ннх мембранних структур, в тому числ1 ка-атмюттв (мал.1).

У хворнх на IXC внаслшок зниження коронарно! перфузи акпшзуеться система м1кроииркуляторного гемостазу 3i збыьшен-ням при пьому ступени циркуляторноТ rinoKcii з II депресивним впливом на мехашэми енергозабезпечення мюкарда (мал.2).

Виявлеш особлив(Я;т! 3Min з боку показнш<1В ьпутршньосерце-воТ, центрально!, легенево! та периферично! гемодинам!кн, inoTpon-Hol функип мюкарда, функционально! активное™ ККСК, морфо-функшонально! активносп,ультраструктурно! перебудопн формених

Мал. I Схем inn uô зобрджения рол! rtwoMlicpo циркуляторнкх трутень тт п1д»ищево1 pe*xTu»Hocrl ККСК в м&ыаЬмш роэделсу СИ у Цюрих а« ХОБ.

M ал. 2 Схематичяе зобрылеиил рол! гтои1кроцйркуляракх порушен» та п1д»ияичп>1 реякгпвиогг! ККСК ■ ютогглеэ! СН у хворях ия IXC.

елементш, реолоНчно! характеристики кров1 та гемомшроциркуля-ц11 у хворнх на ХБ без клничних itponeiB СН внзначнли характера aianiocTH4Hi ознаки II преморбшю! стад!!: збшынення КДО правого та л!вого шлуночк!в в середньому на 16% та 10%, вкорочення часу винорожнення (Твип) правого та л1вого шлумочк]в на 12% та 18%, зннження ЗФВ правого га л!вого шлуночюв на 13% та 9%, шдви-щення в cupouaTui Kpoei piBHH ПК на 23% та IIIK на 25%, зб1льшен-»ш'Тц на 31/о, юява фенестр!в в ендотел1альшй вистилщ посткашля-р1в,. локальна деструкщя плазматично! мембрани еритрощтв.

Д!агиостнчними ознаками преморбщно! стадп СН, обумовлено! IXC, е зниженнядЗ на 13%, EF - на 12%, Vcf - на 16%, п1двищеныя СТЛА на Bucoii ДФН в середньому на 23%, зниження р1вня П1К на 35%, поява в периферачнШ кров! ех!ноцит1в, формування в зонi м!жендотел1альннх контакта посткашляр!в "локуав витоку", деструкция плазмолеми ¡мунокомпетентних кл1тин.

Поряд ¡з розглядом патогенетичних аспекта pannix стадий СН, вважали за дощльне викласти шляхи онтим1заци терапп СН методом ефективно! фармаколог!чно! корекци дисфункцп формених еле-MeHTiB, порушень плинносп Kpoei та функционально! активност1 ККСК, flKi грунтуються на виявлених патоф1зюлопчних зрушеннях в них системах.

Враховуючи ту обставину, що у обстежених хворих на ХБ та IXC з кл!н1чннми ознаками ранних стадш СН виявлено порушення з боку само! ранньо! ланки гемостазу - шдви*цення агрегащйно! спро-можност! еритроцит1в i тромбоципв та активаци при цьому так звано! реакцп викнду клшшних фактор!в згортання Kpoei i зрушен-ия гемостагичного потеши алу вбш гшеркоагуляцп з ii негатнвним вплияом на йериферичйу гемодинам!ку, кисневотранспортну функ-uho KpOBi та ферментативш мехашзми енергозабезпечення,. прове-

депо досл1джения ефективност1 1нг!б!тор1в патолоНчноГ агрегацИ форменнх елеменг!в кров!, в якосг! яких приэначалнсь: д!п1р1да-мол, гепар!я та ацетнлсал!цилова кислота. Добова доза залежала в1д вих!дного стану Гх агрегацШно! спроможност! I в середньому скла-дала 0,075 - 0,1 для д!п!р!дамолу, 15000 - 20000 од. для гепарЫу 1 0,3- 0,5 для ацетилсалшилово! кислотн. Курс л1кування тривав в1д 14 до 60 д!б.

Проведений анал1з показав, що на фон! рутинного методу л!ку-вання не спостер1галося пом1тного покращення функи!онально1 ак-тивност! форменнх елемент^в кров!. Шсля проведеного л!куваннп а додатковим включениям д!п1р!дамолу в1дзначено статнстнчно досто-в!рне покращення показник!в реакци агрегацП переважио тромбоци-т!в як в II першу, так 1 другу фазу. При цьому у 70% обстежиних прнскорився в 1,75 рази, ВА энизилась на 25% I появилась повна: та неповна дедагрегац!я у 56% хворнх.

Включения в лЫувальну схему гепаршу слрияло пом!тному зннженню п!двнщенно1 агрегац!йно! спроможност! переважно ери-троцнт!в, що проявилось у 64% обстежених зниженням ВА у 1,5 раза (мал.З).

Шсля прнзначення ацетилсалШилово! кислотн у 54% обстежених виявлено пом!тне зменшення г!перагпегац!йно! активност! ери-троцит1в, а також в!дзначено позитивн! зрушення з боку першо! та другоТ фазн реакиП тромбоциг!в , що проявлялось упов1Льненням ^ах У 76%, зменшенням ВП у 1,5-2 рази у 53% 1 появою неповно! та слабковнражено! дезагрегаци у 59% обстежених.

Отже проведене в<гор1вняльному аспект! вивчення ефектнвнос-т1 шпб1тор1в патолог!чно!. агрегац!! еритроцит1в та тромбоцит!» виярило вибортсть 1х ди, а також встановило р1знин ступ1нь Гх ефективност!. Так гепарш переважно {нпбшвав патолопчну агре-

Ацатилсал)цилова кислота

Г я п а р I и

к;

* /

5

1-

=Г

О

а.

н-

а.

Ш

н

=Г

а

<о

5

о

а.

(-

К 1 2- 1 2

Мал.З Ефектившсть шпбггор1в патолопчноГ агрегат! еритрощтв та тромбощтв.

Примтса; К - контрол1 -а-група, 1 - перед проведениям лжувашш, 2 - гцсля проведеного Л1кувашгя. Щ - агрегашя

гац!ю ернтроциг!в, д1п!р!дадол — тромбоциг!п, ацетнлсал1цилова кислота позитивно впливала на зниження патолоНчно! агрегацИ йк еритроцит!в, так 1 тромбоцит1в.

Найбшьш ефективними {нг1б1тораии патолог!чноГ агрегацИ тромбоците виявились д1п1р!дамол та ацетилсал!нилова кислота, при Гх застосуванн! пол!пшення агрсгап!йннх властнвостей в!дзначено у 90% I 53% обстежених.

Високу !нг1буючу д1ю переважно на патолог!чиу агрегац!к) еритроцит1в в1дзначено п!сля призначсння гепаршу та ацетнлсалШи-ловоГ кислоти. Пол!пшення показник!в агрегацШноГ спроможност1 сритроцит1в збЫьшилась в1дпов1дно до 91% та 54% обстежених.

Ефективн!сть 1нг!бщ1Г патолог!чно! агрегацИ еритроцит!в- I тромбоцит!в була в прям!й залежиост! в!д тривалост! призначення ацетилсалшиловоТ кислоти та д1п1р!дамолу. В цьому зв'язку варто наголосити, що призначення коректор1в патолоНчноГ агрегац!Г еритроцнт!в 1 тромбоцит1в повинно бути диференц!йовано-про-лонгованим 1 при цьому необх1дно враховувати як ступ!нь внрлже-ност1 агрегацИ, так 1 особливост1 дИ 'шг!б1тор1в патолоНчно! агрегацИ.

Враховуючн внявлен! значн1 гемореолог!чн1 розлади у хворих на ХБ з клШчними ознаками ранн!х стадШ СН I встановлення при цьому 1х рол! в механ!эмах розвитку та пртресування СН зроблена спроба фармаколоНчноГ корекцП високоТ в'язкост1 кров! шляхом призначення м1лдронату, а також м1лдронату в поеднанш з иенто-кс!ф!л!ном та намациту (карбостимул1ну).

Як видно !з зображеннх на мал.4 даних призначення м1лдроиа-ту в комплекснШ тераш! мало впливало на покращення тскучост! кров!. Поеднане застосування м!лдронату з пентокс1ф!лшом (0,6 на добу) сприяло суттевому покращенню гемореолог!чного статусу. При цьому середш показники г)а при р!зних швидкостях зсур"

за

Мал.4 Крив1 течК кров1 у здорових ос1б (1), а також у хворих перед (2,4) I п!сля приэначання м!лдронату (3) та намациту (5)

достсдарно знизились (p<0,00í). Внсоку ступ!нь достов!рност1 пняв-лено також з боку ть (р<0,001), т0 (р<0,001) та КА (р<0,001), Найб1лын ефективним коректором Т|„ внявнвся намаинт, п1сля призначення якого в flosi 75 мг на 1 кг маси т1ла протягом 3-4 тиж-híb В1Дзначено високоТ статистично! досгов1рност! покращення bcíx, показниюв реолог1чно! характеристики кров i.

Виявлене у эначно! к!лькост1 обстеженнх деяке попршеиня текучих властнвостей кров! теля проведеного л1кувпння препаратами метабол!чноГ д11 (н!котинам!д, р!кав!т) дозволило яробигн лог!чний висновок, шо реолопя кров» е 1нтегральною величиною, яка залежить не т!льки в1д стану насосноТ функцп м!окарда, але й в1д багатьох íhuihx чннник!в, таких як КОС, ПОЛ, 1муиолог1чиа реактивн!сть, функц1ональна актившеть ККСК та !нш1.

Встановлений нами факт впливу ш'двнщено! реактивност! ККСК в механизм! розвитку та прогресування СН визначило необх!дн1сть включения в комплексну Tepaniio хворих -> ранн1ми стад!ямн СН так званнх неспецнф!чних антик!н!нових npenapaTiB, серед яких пенто-кофШн в добовШ доз! 0,6 та ацетилсал!цилова кислота в доз! 0,3 на добу, що позитивно позначуоалось не т!льки на функциональному CTani ККСК, але й на показннках центрально! гемодннам!ки та 1нотропно! функц!! м1окарду (табл.5).

Своечасне включения в комплексну терап1ю дш!р1дамолу та ацетилсал!цилово! кислот» сприяло покращенню основних показ-hhkíb центрально! та легенево! гемодинам!ки у хворих на ХБ та IXC з клш!чними ознаками paHHix стадш СН.

Отже проведене глйбоке дослщження системних та м!жсистем-них зв'язк!в ге.мом1кроциркуляш! та ККСК у хворих на ХБ га IXC, внявило зрив MexanÍ3MÍB компенсаш! на paHHix стад1ях СИ, то спричиняло функцшнаяьне перевантаження серця та порушення

Таблиця 5

Середш величини (М ± т) показнтйв центрально! та легеневси гем0динам1ки шел я провсденого _курсу Л1кування ¡пб ¡горами патолог)чно! аг;хдгацп еритроцитчв ! топмГюшшв_

Показнпки Здоров! особи .(п=26) Групи обстежених

1-а (18) Р 2-а (16) Р ' 3-а (20) Р 4-а (15) Р

ХО, л/хв 6,79+0,30 итз4 7,08+0,28 >0,05 7,13+0.27 6,87+0,29 >0,05 7Л6Ж31 7.08+0,27 >0,05 6,74+0,24 >0,05

С1, л/хв/м 3,90+0,16 4,11+0.17 >0,05 4,08^0^15 3,82±0,14 >0,05 4,10+0,16 4,05+0,15 >0,05 4.11+0^(5 3.89К),14 >0,05

4,09+0,16

УО, мл 85,00±3,15 90.47+2.86 >0,05 9иЗЗ±ЗЛ6 >0,05 9ЦК>+2»95 88,43±3,02 >0,05 91.4.3+3,06 84.64t2.76 >0,05

87,31+3,25 86,67+2,94

У1, мл/м^ 50,70±2,01 53.76+2,21 52,35±2,17 >0,05 53Л5+2^14 50,10+1,79 >0,05 53.15+2,17 52,86+2,41 >0,05 49,41+2,09 >0,05

оцк, мл /кг 62,00±1,68 74,99+2,37 >0,05 74,30+2,41 <0,01 76,32+2.67 >0,05 77Л5±2,83 63,05+2,86 <0,01

69,94+1,98 65,30±1,69 72,93+2,56

КЕЦ 1,58+0,07 1,45+0,06 >0,05 1,44+0.05 <0,05 1.45+0.04 >0,05 1.44±0.05 1,56+0,07 >0,05

1,53+0,05 1,57+0,06 1,53+0,06

Т с 1 мк> ^ 4,69±0,20 Ш+1Ш 5,27+0,28 >0,05 5,67+0,32 4,99±0,22 <0,05 5,71+0,36 5,23+0,31 >0,05 5,68+0,32 4,73+0,29 <0,02

ОКмк, мл /кг 319,00+16,80 396,55+18,63 359,07+15,95 >0,05 393,91+17,14 347,19+16,79 <0,05 392,31 + 16,63 364,61117,12 >0,05 366,39+1^14 327,35+18,02 <0,01

ЗПО. -Б Д1Н-С-СМ 1171,54+66,40 ШТ^ШЛЭ 1254,39+57,75 >0,05 1284,55+52,41 >0,05 1302.77+63.47 >0,05 1298,66±54,22 <0,05

1179,49+54,31 1264,36+61,73 1169,27+51,39

1ХР л.ш. 4,91±0,31 5,11+0,26 >0,05 5,32+0,28 4,93+0,27 >0,05 5,31+0.28 5,16+0,26 >0,05 5,29+0,28 4,88+0,26 >0,05

Прим'тса: 1-а та 3-я групп хворих, яким призначалась "традицжна базисна тератя";

2-а та 4-а групи хворих, яким придначались ацетилсал'щилова кислота та гепарш; в чисельнику представлен! середж величин» перед лшуванням; у знаменнику - теля л>кування

npoueciB енергетнчного эабезпечення м1окарда - важливих чшшик1в СН. Своечасне диференЫйоване прнзначення ¡яг|б1тор!в патолог1ч-иоТ агрегацИ та коректор1в високоГ в'яэкост1 кров!; а також неспе-циф1чних антик1н1нових препарат!в зменшувало ступ!нь геяои!кро-цнркуляторних порушень та покращувало кнсневотранспортну" функшю кров!, що позитивно позначувалось на CTani ферментатнв-них MexaHi3MiB енергозабезпечення м!окарда та функц!6нялы<1Й, спроможност! серия!

ВИСНОВКИ

1. На paHHix стад!ях СН у хворих на ХБ та IXC спостер1гався р1зннй ревень активац|1 компенсаторних механ1зм!п серцепо-судинно! системи на piBHi М1Кроцнркуляторного русла, що внэначало стан пе-рнферичного судинного опору та ступ!нь вираженост! постнаианта-ження на серце.

2. У хворих на ХБ без кл!н!чних ознак СН виявлен! характерн! ультраструктурШ зм!ни з боку формених елемент1в кров1 —локальна деструкшя плазматично! мембрани еритроцит!в з! зменшенням наси-ченост! 1х гемоглобшом та поява велико! к1лькост! псевдопод!Й тромбоцит!в з локальннм л!зисом Тх плазмолеми. При докл!н1чн!й стад!! СН, обумовлено! IXC, в1дзначено появу в периферичн1Й кров! велико! К1лькост! exiiiomiTiB як результат артер1ально! г!поксем!1, а також улЬтраструктурнГ'"'ознаки функц!онально! неповноц!нност1 ТромбоШГПВ.

3. Порушёння реолого1чно! характеристики KpoBi спостер1галог;ь на ра'нн!х' стад1ях СН переважно у хворих на ХБ. Синдром високо! й'йзкост! обумовнв порушёння киеневотранспортно! функиП кров! та

депрес1ю енергозабезпечення серия. Виявлений при цьому tíchhü зв'язок м1ж ступеней внраженост1 гемореолопчних порушень та функц<оналыюю актнвнктю ферментативних Mexan¡3MÍB енергозабезпечення мткарда дае право стверджувати про иатогенетнчну роль гемореолопчних розлад1в у механ1змах розвнтку та прогресування СН.

4. На преморб1дшй стадИГ СН характерними ультраструктурними зьйнами в пернфернчному гемомжроциркулягорному русл1 у хворнх на ХБ буди ¡нтра- та ендоваскулярн1 (еритроцитарн! та тромбоцитарн1 агре. гати, сладж-снндром, поява фенестр1в в ендотел!альнШ вистилцО, у

хворих на IXC — ендо- та периваскулярш (формування "локус1в вито-ку", деструкшя ¡мунокомпетентннх кл1тин, дегранулящя лаброщтв) порушення.

5. У хворнх на ХБ та IXC без клш!чних ознак СН спостер1гався pi3-шш р!вень мо61л!зацИ компенсаторних мехашзм1В з боку кал1крешово! системи KpoBi, що проявлялось:

а) достоверным збшьшенням вшсту неактивного попередника калЬ кре1ну-11К i його inri6iTopHoT ланки як ознаки тдвшцено! готовносп в1дпов1дати неадекватно високою мобшзашею kíhíhoboí системи у хворих на-ХБ;

б) зниженням вм1сту ¡Hri6iTopÍB калжрешу як прямо! ознаки актива-uil kíhíhoI системи у хворих на IXC.

6. Виявлений комплекс ультраструктурних. змш формених елемент кров! та периферии них гемомжросудин сприяв зриву адаптивних меха-HÍ3MÍB компенсаци на piBHi мекроциркуляцп, hkí обумовили дезштегра-ц!ю кисневотранспортноТ функци кров1, порушення транскашлярного обм!ну, прогресування артерюлярно! г1поксемп та депресш ферментативних Mexanl3MiB енергозабезпечення.

7. Поснлепню функцЬнально! активное^ системи калшрешу плазми кров! у хворих на ХБ сприяло п1двиишшя агрегацшно! спроможност1

тромбоштв з вив1льненням при цьому ПК, Нперпродукц1я якого мя»; компенсаторний характер i е ранньою оэнакою преморб!дноТ стадИ СН.

8. При трансформацп преморбщио! стад!! в стад!ю кл1н!чних ознак СН зб1льшения ступени функц!онально! активност! ККСК I поява ознак патолопчного к!шногенезу переважало у хворнх на ХБ. В умопах п1дви-щено! реактивност1 снстемн калжрежу та протам!нрозщеплюючо! актив-nocTi плазмн KpoBi зб!лыпувався ступ!нь деструкцЯ б1лково-лм1)дних компоненлв плазматично! мембрани кл!пш, а також зростало функЫо-нальне перевантаження серия.

9. Р1зний функц1оиальний резерв компенсаторних механ!эм!в адаптанИ снстеми кровооб!гу у хворнх на ХБ та IXC з кл1н!«ннми ознакамг paimix стадШ СН обумовленнй ступенем реактнвност1 системн кал1кре!ну,про-тампфозщеплюючо! активност! плазмн кров!, а також реолог!чннмн та гемом1кроииркулягорш!МИ порушеннямн, влражеЫсть яких визначала стан внутр!шньосерцево1, центрально!, легеневоГ гемодинам!ки та 1но-тропно! функц!! м1окарда.

10. ДиференцШоване призначения iHri6iTopis патологично! arperaui! еритроцнт!в та тромбоцит!в, коректор!в внсоко! в'язкост! KpoBi, а також наспециф1чних антикПинових препаратов сприяло покрашенню кнснегю-транспортао! функца кров! та перйфернчно! гемом!кроциркуляц!1 1 включению при цьому важливого гемодинаг'чного ефекгу - знижетшя ЗЛО у хворих на ХБ та ЗПО у хворих на IXC, що позитивно позначу-палссь на мсхзн(змах енергозабезпечення га функциональному стан! м!окарда.

E^KiiiaiiLpeKOMejuiaulI 1. 3 метою вчасного виявлення преморб1дно! стада СН необх1дно в комплексному обстеженн! хворих на ХБ та IXC поряд з дослцтжсн-ням функшонального ¿тану серневого м'язу в умова.ч ДФН, тип;'

ристовувати показникн еритро-тромбоцитарно! ланки кпкроциркуля-торного гемостазу та функц!онально! активное™ системи калжреТну KpoBi.

2. Виявлена роль порушень морфофункц1оналыю! активное^ кл1-тинних елемент1в кров!, гемореолопчних розлад1в у мехащзмах функц1онального перевантаження серця та зб1льшення енергетичного дефщиту мшкарда диктуе необхщшеть включения в комплексну терапш хворих на ХБ та IXC з ознаками раншх стадш СН iHri6iropiB патолог!чно! arperauil формених елемент1в та коректор1в високо! в'язкост1 KpoBi, призначення яких повинно бути диференцШованим. Так у раз1 виявлення rineparperauii тромбошшв перевагу серед шг1-6iTopiB патолопчноГ arperauil сл1д вшдаги дМр^дамолу або ацетил-салШиловШ кисло™, оптимальна добова доза яких залежить в1д ви-х!дного piBHa Jx функцюнально! активное™ i в середньому повинна складати 0,075 - 0,1 для дЫрщамолу i 0,3 - 0,5 -для ацетилсалШи-лово! кислоти. При виявленн1 патолог1чно! arperauil еритроцит!в необхщно провести курс лжування гепаршом в добовш доз1 15000 -20000 од. протягом 10 - 14 днш, п1сля чого необхшно призначити ацетилсал!цилову кислоту у тдтримуючих дозах (100 - 3Q0 мг/добу). При встанов'ленш синдрому високо! в'язкос™ Kpoei слщ призначйти намацит у доз1 75 мг на 1 кг маси Tina протягом 3-4 тижн1в. Терап1я iHri6iTopaMii патолог1чно! arperauil формених елемент1в та коректо-рами високо! в'язкост! KpoBi повинна проводитесь пролонговано в оптимальиих шдтримуючих дозах.

3. Встановлена роль Шдвищено! реактивное™ системи калшрешу у зрив1 MexaHi3MiB компенсац!! на piaHi гемомжроциркуляторного русла, як основно! причини порушення кисневотранспортно! функцп кров! та депресП процесу енергозабезпечення мюкарда на paHHix стад1ях СН, потребуе своечасного включения в комплексну терапш цих

хворих неспециф!чного антик(н(нового препарату пентокс1ф1л1ну, яки/! призначаеться у добовШ доз1 600-800 мг. Tepania повинна проводитись впродовж 2-3 м1сяц1в.

4. 3 метою попередження прогресування СН иеобх!дно диферен-ц1йоване призначення iHri6iTopiB патолог1чноГ arperauil формених елеменпв, коректор1в високоГ в'язкост1 кров! та неспецнф!чннх антнкшшових препарат1в в комплекснШ терапИ хворих на ХБ та IXC вэке в пре.морб!днШ П стадп.

ОСНОВН1 ПОЛОЖЕНИЯ ДИСЕРТАШ! ВИКЛАДЕНО У НАСТУПНИХРОБОТАХ:

1. Состояние гемодинамики у больных хроническими неспецифическим» заболеваниями легких по данным радиокарднолопш Т.П.Сиваченко, П.Ф.Дудка, А.К.Белоус.А.А.Зозуля //Врачебное дело.-1Э80.-N»12.-0.66-70.

2. Влияние а- токоферола ацетата на агрегационную активность тромбоцитов у больных хроническим легочным сердцем/И. И. Са-харчук, П.Ф.Дудка, Л.М.Скакальская и др.//Врачебное дело. -1984. -№3.-С.41-43.

3.Сахарчук И.И., Дудка П,Ф., Ильниикий Р.И. Медикаментозная коррекция гемореологических нарушений у больных хроническим легочным сердцем// Врачебное дело.-1987.-.\?7.-С.4-8.

4.Сахарчук И.И., Дудка П.Ф., Ильниикий Р.И. Реологические свойства крови при хроническом легочном сердце//Врачебное дело. -1987.-ЛГоЗ.-С.46-50.

5. Ременник О.И., Дудка П.Ф., Ильницкий Р.И. О механизме действия трентала// Врачебное дело.-1988.-.\«4.-С.50-54.-М1.-С.37-39 .

6. Дудка П.Ф. Гемореологические нарушения при сердечной недостаточности у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких// Врачебное дело.- 1988.-№7.-С.8-10.

7.Агрегация тромбоцитов и эритроцитов у больных хроническим легочным сердцем. И.И.Сахарчук, П.Ф.Дудка, Л М.Скальская и др_. ,// Врачебное дело,- 1988.-№8.-С.44-46.

8.Дудка П.Ф, Гемореологические показатели у больных хронической ишемической болезнью сердца// Врачебное дело.- 1989,-№ 1 .-С.37-39 .

9. Диспансерное наблюдение за больными хроническим легочным сердцем/И.И.Сахарчук, П.Ф.Дудка, Г.Т.Денисенко и др.//Врачебное дело.-1989.-№2.-С. 52-54.

10.Дудка П.Ф. Кал1кре1н-к1и;нова система KpoBi при paHHix ста-д1ях серцево! недосгатносг1//В1сник наукових досл1джень. (М1жнародний науковий журнал).- 199.5.- Лй7.-7 с.

11. Дудка П.Ф. Стан гемом!кроциркуляци при paHHix стад1ях серцево! недостатнос™//Шсник наукових дослгдженьЛШжиарод-ний науковий журнал).- 1995.- №7.-8 с.

12.Дудка П.Ф. Ультраструктурна орган!зашя периферичного Miit-роцнркулято^ного русла та морфофункцшнальна характеристика ернтроцит1в у хворих на хрон1чний бронх1т з кл4шчними ознаками paHHix стадШ серцево! недостатност!// Вестник проблем современной медицины . - 1996. №4.-С.101-108.

13.Способ лечения сердечной недостаточности.(соавт.И.И.Сахар-чук, Г.Т.Денисенко, П.Ф.Дудка и др.)//авторское свидетельство

1685453.- Госкомизобретений.- 11.07.1991.

14.Дудка П.Ф., Бордонос В.Г. Особенности дифференцированной терапии больных- хронической пневмонией с выраженным брон-хообгурационным синдромом// Сб. трудов "Неотложные состояние при патологии легких".-Киев: Здоров'я, 1981.-с.8-9. 1

15.Дудка П.Ф. Внутрисосудистое свертывание крови при хронических заболеваниях легких//Сб. научных работ "Клинические аспекта рассеяного анутрисосудистого свертывания крови".-Киев: Здоровья, 1982. -С.84-89.

16. Принципы кардногонической терапии больных хроническим легочным сердцем/И.И.Сахарчук, П.Ф.Дудка, Г.Т.Денисенко и др.//Сб. материалов Всесоюзного пленума ВНИИП. .-Ленинград, 1983!-С.152-153.

17.Применение антиагрегатов в комплексном лечении больных хроническим легочным сердцем/И.И.Сахарчук, П.Ф.Дудка, Л.М.Скакальская и др.//Метод, рекомендации.-Киев, КМИ, 1984. -13 с.

18.Комплексное лечение легочно-сердечной недостаточности в амбулаторных условиях/И.И.Сахарчук, г;Т.Денисенко,П.Ф.Дудка и др.//Методические рекомендации: Киеи, КМИ,- 1987 -22 с.

19.Роль легочно-артериальной гипертензии в патогенезе хронического легочного сердца/И.И.Сахарчук, П.Ф.Дудка, Г.Т.Денисенко и др./,/Респ. межвед. сб."Гипертоническая болезнь, атеросклероз я коронарная недостаточность.К.: Здоров*я, 1987,

-С.102-107.'

20.Микроцнркуляторные нарушения у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких/И.И.Сахарчук, П.Ф.Дуд-

ка, А.Ф.Федотов и др.//Сб. научи, работ "Актуальные вопросы патологии легких": Куйбышев, 1989.-С.163-164. 21.Дудка П.Ф., Ильнннкий Р.И., Дземан М.И. Гемореологические нарушения у больных хроническим обструктнвным бронхитом //Сб. научн. работ "Актуальные вопросы патологии легких": Куйбышев, 1989.-С.43-44. 22.Опыт применения гериатрических препаратов при лечении сердечно-сосудистой недостаточности у больных пожилого и стар4 ческого возраста /И.И.Сахарчук, Г.Т.Деннсснко, П.Ф.Дудка и др. //Сб. Всесоюз. снмпоз."Гериатрические средства, экспериментальный поиск и клиническое использование", Киев: Пдоров'я, -1990.-С.45.

23.Фармакологическая коррекция ранних стадий сердечной недостаточности /И.И.Сахарчук, П.Ф.Дудка, Г.Т.Денисенко и др. //Методические рекомендации: Киев, КМУ,- 1991.-15 с.

24. Диагностика и лечение доклинических стадий сердечной недостаточности у больных ХЛС /П.Ф.Дудка, И.Д,Сидоренко, Л.Т.Билькевич и др.//Тез. докл. XI съезда терапевтов УССР.Харьков, 1982.-С.360-361.

25.Диагностика и лечение начальных стадий недостаточности кровообращения у больных хронической ишемнческой болезнью сердца/И.И.Сахарчук, П.Ф,Дудка, Г.Т.Денисенко и др.//Тез. докл. II съезда кардиологов УССР: Харьков, 1983. -С.141-142.

. 26.Принципы профилактической терапии хронического легочного сердца в условиях диспансеризации /И.И.Сахарчук, П.Ф.Дудка, Г.Т.Денисенко и др.//Тез. докл. XIX Всесоюзного съезда терапевтов: Москва, 1987, разд.III.-С.343-344. 27.Ременник О.И., Федотов А.Ф., Дудка П.Ф. Роль мнкроцир-куляторных нарушений о развитии легочно-сердечной недостаточности//Тез.докл.XII съезда терапевтов УССР: Ивано-Франковск, 1987.-С.55-56. 28.Эффективность вторичной профилактики и лечения сердечной недостаточности у больных постинфарктным кардиосклерозом /И.И.Сахарчук, П.Ф.Дудка, Г.Т.Денисенко и др.//Тез. докл. XII съезда терапевтов УССР: Ивано-Франковск, 1987.-С.106-107. 29.Диагиостика скрытой сердечной недостаточности у больных хронической ишемнческой болезнью сердца в аспекте превентивной терапий недостаточности кровообращения/И.И.Сидоренко, И.И.Сахарчук, П.Ф.Дудка, и др.//Тез. докл. XII съезда терапевтов УССР: Ивано-Франковск, 1987.-С. 109-110.

30.Новая концепция патогенеза артериальной гипертонии при неспецифических заболеваниях легких/И.И.Сахарчук, П.Ф-Дул-ка, А.Т.Цыганков и др.//Тез. докл. III съезда кардиологов УССР;"Черновцы. 1 -Г 166-167.

31-Эффективность сложной солевой смеси /намацита/ при недостаточности кровообращения, обусловленной ХИБС /И.Д.Сидоренко, Л.Т.Билькевич, П.Ф.Дудка//Тез.докл. III съезда кардиоло-Iов УССР:Черновиы, 1988.-С.106.

32.Роль карбостимулина в оптимизации кардиотоннческого действия сердечных гликоэидов у больных пожилого и старческого возраста/И.И.Сахарчук,П.Ф.Дудка, Г.Т.Денисенко и др.//Тез. докл. I съезда геронтологов и гериатров УССР: Ивано-Франковск, 1988.-С.234.

33,-М1лдронат в комплексна терапи хворих на хрошчний брон-xiт/С/ I.I.Сахарчук, Г1.Ф.Дудка, Г.Т.Денисенко та шш.//Тез. допов. VIII з'Тзду терапевт Укра1ни:Терношль, 1992. -С.32-33.

34 Д'емореолопчш та кардтгемодшшпчШ ефекти тренталу при леге-иево-серцев1н недостатност1/1.1.Сахарчук, П.Ф.Дудка, Р.1.1ль-икцькии га iuiu. //Тез. допов. XIII з'Гзду Tepanearia Украиш: Терноп1ль, 1992., ч.2. -С.33.

35.Дудка II.Ф., 1льницький P.I. Роль мшроцнркуляторних пору-шень в патогенез1 легенево! rinepToitil// Тез. допов. XIII зЧзду терапевт1в Украши: Терноп1ль,1992., ч.2.-С.34;35.

Наведена б!бл!ограф1я в^дображае ochobhí науков1 дослщжения,

як1 лнгли в основу bhchobkíb i положень, що виносяться на захист.

S и M N1 Л R Y

P.F.Dudka, "Hemomicrocirculatory and klnln systems at )lie early slaves of cardiac insufficiency". Dissertation lor the degree of doctor of rnedlral sciences in specialitz 14.01.11 —Cardiology. National medical University after A.A.Ilogomolcts, Kiev, 199G.

There was determined a complex of intersystcms disorders of form elements morphological activity, rcologleal bllod characteristics, ultrastructural organisation of peripheral microclrculatory flow and actlvlzatkm of KKSll at the premorbid stage of flf which leads to the derangement of adaptive compensatory mechanisms at (lie microcirculation level what causes disintegration of oxygen-transport blood function progression of arteriomolar hlpoxia and disorder of the processes of rnlocardimn energy supply.

Timely diffrrentlativc application of correctors of form elements patologlc aggregation and high blood viscosity, non-specific antiklnin preparations make a positive effect on Intercardiac, central, peripheral hemodynamics and produce stabilising effect on the deranged processes of myocardium energy supply, what, In Its turn, prevents further Ml progress.

Л II II О 'Г л ц и я

Дудка П.ф. Гсмомикроичркуляторная и кшшиопая системы при ранних стадиях седечиой недостаточности.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности И.01.II - кардчолошя. Национальный медицински!'! университет нм.Л.Л. богомольца, г. Киев, 1!Ю(>.

Ныявленый комплекс мсжсистемных нарушении мор|]юфупкционалЫ)П!1 активности форменных злемептон, реологической характеристики кропи, ульгра-структурной организации черч^к-рического микрон1 ркутиториого русла н акишп-1ШН К КС К уже на преморбнднои стадии СП приводит к срыву адаптационных механизмом компенсации на уровне мнкроциркуляцни, что обуславливает дезинтеграцию кислородотрлнгпортнои функции крпвн, нарушение транскапиллярного обмена, iipoipeccnponaimr процессов ансргешчсского обеспечения миокарда. Своевременное диф<]к ренцированос применение корректоров патологической агрегации форменных элементов и высокой вязкости кропи, а также песпецпфн-ческих дппм ипииопых препаратов оказывает положительный :)ф1|>ект на состояние внутрнсердечной, центральной, периферической гемодинамики и стабилизирующее воздействие на крушенные процессы энс, етичсского обесцечешш миокарда, что способствует нредунреженню прогрессиропания СН.

1Слючо»1 слова

Ссрцсиа недостатшсть, хрошчнкн бропхп, ппгмНиа хвороба серия, п чом!кро-цнркуляц1я, кал1креГн-к1нь:опа система, внутршшьосерцсва га центральна rerra-Д1:мам1ка, коректори писоко! в'язкост! KpoBi, inri6iropn паголоНчноТ агрегацН формеиих елемснтЫ Kpoiii.