Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Пластичность гемомикроциркуляторного русла тонкой кишки в условиях артериального и венозного коллатерального кровообращения (Анатомо-экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

КУЗЬМИНА Ирина Николаевна

УДК 611.341.08+611.16.08—008.66

ПЛАСТИЧНОСТЬ ГЕМОМИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА

ТОНКОЙ КИШКИ В УСЛОВИЯХ АРТЕРИАЛЬНОГО И ВЕНОЗНОГО КОЛЛАТЕРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

(Анатомо-зкспериментальное исследование)

14.00.02 — Анатомия человека

Автореферат, диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург — 1992

Работа выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова

Научный руководитель:

— доктор медицинских наук, профессор

И. В. ГАЙВОРОНСКИИ

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук,'профессор А. К. КОСОУРОВ,

— доктор медицинских наук, профессор

Ф. В. СУДЗИЛОВСКИЙ

Ведущее учреждение — Российский медицинский университет (г. Москва)

Защита состоится « /В » 1992 года в ^ часов

на заседании специализированного совета К.084.12.01 в Санкт-Петербургском педиатрическом медицинском институте (194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института.

Автореферат разослан «6 » ОЯу 1992 года

Ученый секретарь специализированного совета доцент

И. А. КОМИССАРОВ

Зак. 48 Подп. к печати 17.01.92 Печ. л. 1,25 Уч.-изд л. 1 Тир. 120 Ротапринт Бесплатно

Тип. ВИККИ им. А. Ф. Можайского

••„,.; i ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

•"«дтувльность темы. Нарушения проходимости магистральных (Судов для современной медицины становятся весьма актуальной юблемой. Острая окклюзия брыжеечных сосудов составляет 0,4$ ■ех наблюдений "острого живота" и з 80% приводит к летальному ¡ходу (И.Н.Сипаров, Н.Г.Луд, 1988; В.П.Петров, И.А.Ерюхин, С.Шемякин, 1987; В.П.Петров, И.А.Ерюхин, 1989; B-Klotzer, Kiene , 1988).

Поражения сосудов б брыжейке тонкой кишки могут быть вызва-) эмболией, аневризмой аорта, сдавленней опухолью, закупоркой юсвета сосудов при непроходимости кишечника, аномалиями разви-!я и тромбозом. Такие заболевания ставят перед клиницистами >рой сложно разрешимые вопросы - наступит ли ишемия в стенке згана и возникнет некроз или же сформируются окольные пути кро-зтока, которые нормализуют функцию кишки.

В настоящее время изучение последствий нарушения кровотока з брыжеечным сосудам также приобретает актуальность в связи с эоблемой клинической пересадки кишечника и проблемой рекоя-грукции шейно-грудного отдела пищевода свободным аутотрансплан-атом тощей кишки. Эти вопросы в морфологическом аспекте разра-этаны еще недостаточно (Н.И.Екодивский, Г.А.Мороз, 1988, 1990; .А.Высоцкий, 1990;Т.Е. Stazze , 1989; A.b. Swith, R.N. Donald, . Shedd , 1989).

Как показал опыт Великой Отечественной войны и современных экальных войн, в условиях боевых действий при массовых пораке-лях новыми видами оружия ранения органов брюшной полости и их кстраорганных сосудов встречались довольно часто (А.Н.Беркутов, Л.Черников, 1968; Б.В.Петровский, 1972; В.А.Долинин, Л.В.Ле-здев, И.Г.Перегудов, 1978; А. Cohen, J.П. Baldwin, R.H.Cvant , 969; S.S. Gill et al ,-1976). Выяснению особенностей формирования окольных путей кровотока-органа? желудочно-кишечного тракта после выключения зкстраор-анных артерий посвящены многочисленные разноплановые экспери-ентальные исследования (Т.П.Горбаиова, 1962; А.Ю.Сопильник, 967; В.И.Варламов, 1952; Ю.А.Высоцкий, 1990; K.Lote, А.с-.Му-ihg ,. 1982; K.M. Czerny et al , 1984). Главным образом, они арантеризуют изменения макроскопически видимой части нровенос-

ного русла (К.Н.Федорович, 1910; А.П.Быстров, 193?; А.Н.Нати-швили, М.Э.Номахидзе, Н.А.Джавахишвили, 1948; М.В.Шепелев,1952)

Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению коллатерального кровообращения тонкой кишки, до сих пор еще имеются спорные или вовсе нерешенные вопросы морфологически последствий перевязки сосудов. В частности, не выяснена роль со судов геиомикроциркуляторного русла в процессе формирования кол лагералей и компенсаторно-приспособительные механизмы сосудов в каждой из оболочек стенки органа. Для клинической медицины пред ставляют интерес данные об особенностях и динамике преобразований внутриорганного русла тонкой кишки в различные сроки послеоперационного периода.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось изучение особенностей развития коллатерального кровообращения тоще кишки при максимально переносимых нарушениях кровотока в крупны экстраорганных сосудах и выяснение компенсаторно-приспособитель ных механизмов всех звеньев геиомикроциркуляторного русла в период их адаптационно-структурной перестройки.

В связи с этим были поставлены следующие задачи:

- изучить состояние внутриорганного артериального, венозного и темомикроциркуляторного русла всех отделов тонкой кишки в условиях обычной темодинамики;

- выяснить источники, локализацию и динамику развития окольных путей кровотока после пересечения экстраорганных артерий тощей кишки;

- оценить состояние геиомикроциркуляторного русла в оболочка: тощей кишки после пересечения эксграорганных артерий;

- определить источники, локализацию и динамику развития окол ных путей оттока крови после пересечения экстраорганных вен тощей кишки;

- изучить изменения сосудов гемомикроциркуляторного русла и возникающие компенсаторно-приспособительные механизмы на уровне микрососудов в условиях венозного коллатерального кровообращени.

Научная новизна. В эксперименте, на собаках обстоятельно изучено артериальное, венозное и гемомикроциркуляторное русло тонкой кишки. Показаны особенности строения функциональных сосудистых модулей в каждой из оболочек тощей кишки. Разработан способ

одномоментного пересечения крупных экстраорганных сосудов тощей кишки, гарантирующий проведение эксперимента без летального исхода. Выделены стадии развития коллатералей, показаны источники формирования главных и вспомогательных окольных путей кровотока и их локализация применительно к условиям артериального или венозного коллатерального кровообращения. Выявлены особенности изменений гемошкроциркуляторного русла в стенке тощей кишки, обеспечивающие выживание органа в условиях теши. Выяснены компенсаторно-приспособительные механизмы на уровне сосудов микро-циркуляторного русла в условиях венозной недостаточности. Впервые показано, что в условиях венозного застоя, вызванного пересечением крупных экстраорганных вен, изменения наблюдаются не только в венозном русле и в венулярном отделе функциональных сосудистых модулей всех оболочек стенки тощей кишки, но и в арте-риолярном отделе.

Научно-практическая значимость работы. В результате проведенного исследования сформулированы общие закономерности развития окольного кровотока при повреждении крупных экстраорганных сосудов тощей кишки. Показана главная роль в этом процессе дугообразных артериальных и венозных анастомозов, расположенных по брыкеечному краю кишки. Сведения о динамике развития артериальных и венозных коллатералей, источниках их формирования и локализации представляют интерес для морфологов, ангиохирургов, пластических хирургов и гастроэнтерологов. Установлено, что в условиях венозного коллатерального кровообращения пластичность интраорганного русла тощей кишки выражена больше, чем в условиях артериального коллатерального кровообращения. Проведенные исследования позволили существенно расширить представления о потенциальных возможностях сосудистого русла тонкой кишки и углубить понимание возникающих нарушений на уровне сосудов гемоиикроциркуляторного русла.

Полонения, выносимые на защиту:

I. Артериальное, венозное и геыомикроциркуляторное русло тонкой кишки характеризуется еысокой пластичностью. Структурные основы пластичности на уровне экстра- и интраорганных сосудов обусловлены наличием многочисленных анастомозов. Гемоминроцирнуля-торное русло имеет особенности строения в каждой из оболочек кишки.

2. При пересечении кишечных артерий I порядка главное значение в восстановлении нарушенного кровотока принадлежит аркаднш анастомозан, расположенным по брыжеечному краю кишки. В сосудам гемомикроциркуляторного русла ишемизированного сегмента кишки возникают компенсаторно-приспособительные изменения, которые зе висят от стадии развития коллатералей.

3. Пересечение четырех экстраорганных вен У порядка тощей кишки приводит к возникновению застоя в интраорганном венозном русле и связанным с ним изменениям гемомикроциркуляторного pycj: Выделение главных окольных путей оттока крови на основе арнаднь анастомозов способствует восстановлению гемодинамики на уровне интраорганных микрососудов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на УШ и IX научных конференциях молодых ученых академии (Ленинград, 1984, 1986); X Всесоюзном съезде анатомов, гист логов и эмбриологов (Винница, 1985); Научной конференции "Гисто генез и регенерация" (Ленинград, 1986); Научно-практической кон ференции молодых специалистов учреждений здравоохранения (Ленин град, 1987); научной конференции "Проблемы совершенствования ме дицинской помощи населению г.Ленинграда" (1988); научных конференциях изобретателей и рационализаторов академии (Ленинград, 1986, 1987, 1990); П Всероссийском съезде анатомов, гистологов эмбриологов (Ленинград, 1988); I Республиканской научной конференции "Управление морфогенезом тканей и органов в процессах адаптации" (Иркутск, 1989); конференции изобретателей и рациона лизаторов ВЫедй. им.С.М.Кирова, (С.-Петербург, 1991).

Реализация научных исследований. По материалам диссертации опубликовано 12 работ. Получено I удостоверение на рационализаторское предложение. Данные по материалам диссертации внедрены учебный процесс кафедр нормальной анатомии ВМедА. им.С.М.Кирова, Тернопольского медицинского института и Санкт-Петербургского ме дицинского института им. акад.И.П.Павлова.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 58 рисунками содержит II таблиц. Библиография включает 209 источников, из ни: 69 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал исследования. Исследование проведено на 109 беспородных собаках. Распределение животных по сериям экспериментов и срокам наблюдения представлено в табл. I.

Методики постановки экспериментов. В первой серии экспериментов проводили пересечение между лигатурами трех артерий тощей кишки I порядка, расположенных сразу же за каудальной поджелу-дочно-двенадцатиперстной артерией. Во второй серии экспериментов пересекали между лигатурами 4 экстраорганные вены У порядка, обеспечивающие отток кроеи от начального отдела тощей кишки. Рана на передней брюшной стенке ушивалась послойно. У животных контрольной группы выполнялись в процессе оперативного вмешательства все указанные манипуляции, кроме пересечения артерий, вен и наложения на них лигатур. Оперативное вмешательство производили под эндотрахеальныы наркозом с соблюдением необходимых правил асептики и антисептики. Животных наблюдали в отмеченные в табл. I сроки.

Методики исследования. Изучение сосудистого русла тощей кишки проведено с использованием комплекса макро-, макро-микро- и микроскопических методик исследования. Для выявления экстраорганных и ивтраорганных артерий и вен, определения их архитектоники и наличия анастомозов применяли макроскопические методики исследования: инъекцию сосудов рентгеноконтрастными массами и посмертную рентгенографию, препарирование. Макро-микроскопические методики исследования позволили выявить особенности архитектоники внутри-органных сосудов. В качестве транскапиллярных масс применяли: тушь с желатином, 10% водный раствор колларгола, 0,5% раствор азотнокислого серебра. Препараты, инъецированные серебром, подвергались рентгеновскому' облучению (условия облучения: напряжение - 70 кВ, сила тока - 25 мА, расстояние до трубки - 20 см, время облучения - 2 минуты). После инъекции иссекали кусочки стенки органа размером 2x3 см, фиксировали в 12% нейтральном формалине в течение пяти суток, расслаивали или готовили срезы на замораживающем микротоме. Препараты просветляли в глицерине или ацетоне и ксилоле. Сосуда гемомикроциркуляторного русла выявляли с помощью импрегнации по методике Бильшовского-Грос, окраски гемаюксилином-эозином, по Ван-Гизону, по Маллори и бензи-дином.

Таблица I.

Распределение животных по сериям экспериментов

№

п/п

Изучаемые вопросы

Сроки наблюдения

Количество животных

НОШ

1. Артериальное русло тонкой киики

2. Венозное русло тонкой кишки

3. Гемомикроциркуляторное русло стенки тонкой кишки

5 5

12

ЭКСПЕРИМЕНТ - I серия

Особенности развития артериальных 10 суток 3

окольных путей кровотока после I месяц 3

пересечения артерий тощей кишки 2 месяца 3

I порядка 4- месяца 3

Изменения внутриорганноги и 10 суток б

гемомикроциркуляторного русла I месяц 6

тощей кишки после пересечения 2 месяца б

артерий I порядка Ц- месяца б

ЭКСПЕРИМЕНТ - П серия

б. Особенности развития венозных 5 суток 3

окольных путей оттока крови 10 суток 3

после пересечения вен тощей I месяц 3

кишки У порядка 2 месяца 3

7. Изменения внутриорганного и 5 суток б

гемомикроциркуляторного русла 10 суток б

тощей кишки после пересечения I месяц б

вен У порядка 2 месяца б

КОНТРОЛЬ

8. Состояние внутриорганного и 5 суток 3

гемомикроциркуляторного русла 10 суток 3

тощей кишки при лапаротомии I месяц 3

без пересечения экстраорганных 2 месяца 3

сосудов И- месяца 3

Всего 109

Морфометрию сосудов гемомикроциркуляторного русла осуществляли с помощью окуляр-микрометра. Измеряли средние диаметры микрососудов на препаратах, инъецированных 0,5% раствором азотнокислого серебра. На этих ке препаратах в каждой из оболочек стенки кишки на установке "Интеграл" определяли сосудисто-тканевый индекс.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наши наблюдения позволили оценить зону кровоснабжения тонкой кишки артериями I порядка у интактных животных, а также рассчитать возможность выключения из кровотока максимального количества £(ртерий, которое не вызвало бы некротических изменений стенки кишки на почве циркуляторной ишемия. Следует отметить наличие индивидуальных особенностей кровоснабжения тонкой кишки собаки. В частности, наряду с довольно крупными сосудами, имеющими просвет до 3-4 мм и васкуляризирующини участок кишечной трубки протяженностью до 30 см, имеются отдельные кишечные артерии I порядка, просвет которых составляет всего 0,5-1 мм. Эти артерии, обычно не делясь, идут от брыжеечного края кишки. Наличие таких сосудов может значительно влиять на особенности кровоснабжения стенки кишки при нарушении артериального кровотока в результате оперативных вмешательств. Как показали исследования, дополнительные сосуды располагаются в брыжейке двенадцатиперстной и подвздошной кишок. В тощей кишке обычно наблюдалась типичная архитектоника экстраорганных сосудов. В связи с этим моделирование условий коллатерального кровообращения проводилось в пределах сегментов тощей кишки. Было установлено, что одновременно можно пересекать такое количество артерий, которое обеспечивает кровоснабжение участка кишки протяженностью не более 45 см. Как правило, участок киыки такой- длины кровоснабжают три тощекишечные артерии I порядка.

Нами выявлены источники формирования окольных путей кровотока при нарушениях проходимости артерий I порядка. Для развития главных окольных путей кровотока ими являются анастомозы экстраорганных артерий 1У-У порядков, формирующих по брыжеечному краю кишки аркадные соустья. Вспомогательные окольные пути кровоснабжения образуются на основе анастомозов мелких брыжеечных сосудов между культями пересеченных артерий, а также внутриорганных артерий Ш-1У порядков, кольцевидно охватывающих стенку кишки.

В соответствии с данными М.В.Шепелева (1954), нами установлено, что вдоль экстраорганных кишечных сосудов в брыжейке проходят венозные сосуды небольшого диаметра. Они представляют добавочное венозное русло, являясь остатками нередуцированной венозной сети брыжейки. Эти, так называемые, паравазальные венозные сосуды принимают участие в образовании экстраорганных окольных путей кровотока. В промежутке мекду отдельными килечными венами различных порядков в брыжейке имеется широкопетлистан венозная сеть. Также встречаются отдельные незначительного диаметра вены, самостоятельно впадающие в ствол краниальной брыжеечноР вены. Выявленные сосуды служат субстратом для развивающихся коллатералей при затруднении оттока крови по основным экстраорганнь венам.

Наши наблюдения позволили определить участок тощей кишки, от которого можно нарушать венозный отток без опасности возникновения некроза (его протяженность равна 80 - 100 см), и количество экстраорганных вен, выключаемых при этом из кровотока. Чаще всего - это четыре кишечных вены У порядка. Нами установлено, что при пересечении крупных экстраорганных вен главный окольный пут} оттока крови развивается за счет анастомозов экстраорганных вен I и П порядков, образующих венозную дугу по кишечному краю брыжейки. Он обеспечивает отток в краевые (соседние с пересеченным! экстраорганные вены тощей кишки У порядка. Вспомогательные околз ные пути венозного оттока формируются за счет развития прямых к( ротких коллатералей в месте послеоперационного рубца между культями пересеченных вен или на основе собственных сосудов брыжейк! образующих добавочную аркадную коллатераль, идущую параллельно главной венозной дуге, а такие за счет образования паравазальныз сосудистых трактов по ходу магистральных вен.

Согласно исследованиям И.В.Гайворонского (1983, 1990) на оснс вании отмеченных морфологических изменений артериального и вено; ного русла стенки и брыжейки тощей кишки нами были выделены следующие закономерности развития коллатералей:

I период - вовлечение в окольный кровоток максимального числг анастомозов, артериальных или венозных, в зависимости от особенностей эксперимента;

П период - превращение артерио-артериальных или вено-венозныз анастомозов в коллатерали и артериоло-артериолярных или венуло--венулярных анастомозов в микрососудистые коллатерали;

И период - окончательное Еыделение и стабилизация главных окольных путей кровотока.

Следует отметить, что эти периоды протекали однотипно, как в случае пересечения артерий, так и в случае пересечения вен. Однако, в условиях окольного венозного кровообращения восстановление венозного оттока происходило быстрее и заканчивалось ко второму месяцу после оперативного вмешательства. Восстановление артериального кровотока за счет развития артериальных коллатералей происходит медленнее и заканчивается лишь на четвертом месяце послеоперационного периода. Следовательно, пересечение артерий является более тяжелым оперативным вмеиательством, по сравнению с пересечением вен, даже несмотря на то, что выключается большее количество последних.

Изучение развития коллатерального кровообращения в динамике позволило определить главные окольные пути кровотока и вспомогательные. Главные окольные пути - это выделившиеся в процессе концентрации и дифференцировки коллатерали, которые не подвергаются обратному развитию и в поздние послеоперационные сроки. Они выполняют функцию магистральных артерий, по которым кровь непосредственно поступает в культи пересеченных сосудов, или же роль магистральных вен, по которым осуществляется отток венозной крови из культей пересеченных венозных сосудов в краевые вены. Характерными признаками главных коллатералей являются:

- типичная крупноволнистая извилистость преобразованных артериальных и венозных соустий;

- увеличение диаметра анастомозов до размеров материнских артерий или вен, формирующих соустье;

- соединение наиболее крупных артерий, обеспечивающих кровоснабжение ишемизированного участка кишки, или краевых вен, отводящих кровь от участка кишки с нарушенным венозным оттоком.

Вспомогательные коллатерали с удлинением послеоперационного срока постепенно теряют признаки коллатералей и превращаются в обычные артерио-артериальные или вено-венозные анастомозы.

При изучении состояния внутриорганного и гемомикроциркулятор-ного русла тощей кишки в условиях пересечения трех тощекишечных артерий I порядка нами были показаны особенности возникающих изменений в зависимости от продолжительности послеоперационных сроков. В ранние сроки характерным является включение в компенсаторный кровоток большого числа анастомозов: артерио-артериальных,

артериоло-артериолярных и артериоло-венулярных. Первые две груп пы анастомозов служат основой для формирования окольных путей кровотока. По ним обеспечивается поступление крови в ишеыизиро-ванные участки стенки органа. Артериоло-венулярные анастомозы регулируют гемодинамику на уровне сосудов гемомикроциркуляторно го русла и поступление крови в венозное русло.

При коллатеральном кровообращении, когда направление кровото в артериях и артериолах, выполняющих функцию отведения крови из петель, изменяется, тонкостенные сосуды (анастомозы артериол) становятся несостоятельными. На отдельных участках они подверга ются перерастяжению в длину и ширину. В них происходят изменен«, структур стенки, что приводит к появлению извилистости. Доказательством такого механизма появления извилистости сосуда служит тот факт, что она наиболее выражена в отводящей части артериальных или артерио-артериолярных анастомозов.

Однако на ранних сроках после операции существующие экстраорганные артерио-артериалъные анастомозы еще не успевают достаточно расшириться и компенсировать нарушенный кровоток. Разрешаете: этот процесс путем вовлечения в окольный кровоток максимального числа внутриорганных артерий и микрососудов. По данным морфомет-рии происходит расширение внутреннего просвета не только мелких и средних артерий, но и артериол. Е.П.Мельман (1967) и И.В.Гай-воронский (1983) выделяют этот период в развитии коллатералей как период реактивной мобилизации сосудистого русла.

Вовлечение в транзитный кровоток артериол приводит в последующем к изменениям во всех звеньях микроциркуляторного русла. Эт( обусловлено тем, что в условиях окольного кровотока большая час^ артериол преобразуется в каналы предпочтительного кровотока. По ним осуществляется поступление крови в артериальное русло ишеми-зированных участков кишки, минуя остальные звенья собственных функциональных сосудистых модулей. Этому способствует сужение прекапиллярных сфинктеров как активных регуляторов кровотока в сосудах гемомикроциркуляторного русла (Г.ИЛчедлишвили, 1989; D.E. Donald, L.I. Aarhee, 1974; Б.M.Altura, 1985; M. Sato, К. Ohshima, 1986)-.

По данным морфометрии просвет прекапиллярных артериол уменьше ется на 1/3. Поступление крови в капиллярное русло снижается, в связи с этим большинство капилляров запустевает, их просвет уменьшается вдвое. Лишь отдельные капилляры в составе функцио-

нальных микрососудистых модулей сохраняют обычный просвет или незначительно расширяются. Это свидетельствует о не].^номерном зональном распределении крови в пределах модуля и о выделении в нем каналов предпочтительного кровотока.

Обращает на себя внимание сужение посткапиллярных венул и ве-пул по сравнению с контролем. Сужение сосудов венулярного отдела гемомикроциркуляторного русла связано, по-видимому, с недостаточным поступлением крови в микроциркуляторное русло и увеличением кровотока по окольным путям. Просветы артериоло-венулярных анастомозов в условиях артериального коллатерального кровообращения в большинстве случаев суживаются или остаются обычными.

Следует отметить, что меньше всего изменения микрососудов выражены б собственной пластинке слизистой оболочки. Можно полагать, что в условиях нарушения проходимости кишечных артерий компенсаторно-приспособительные изменения в сосудах, в первую очередь, направлены на обеспечение нормализации гемодинамики в функциональных сосудистых модулях, расположенных в пределах слизистой оболочки.

Начиная с месячного срока, происходит интенсивный процесс концентрации и дифференцировки внутри органных коллатералей, выделение главных путей окольного кровотока преимущественно в под-слизистой основе п серозной оболочке. Основные коллатерали в составе артериальных петель ор"„нтмрова1;ы вдоль оси кишечной трубки. Уменьшается извилистость артериол, хотя продолжает сохраняться увеличение просвета. Бее это способствует повышению тонуса стенок и ликвидации извилистости, характерной для ранних послеоперационных сроков. Просветы прекапиллярных артериол и капилляров незначительно расширяются. Они заполняются более равномерно, что свидетельствует о незначительном улучшении гемодинамики в функциональных сосудистых модулях, но неравномерность кровотока в модулях сохраняется.

Только к четырем месяцам после пересечения трех кишечных артерий I порядка происходит редукция вспомогательных мелких коллатералей и микрососудистых коллатералей в стенке ишеиизированного участка тощей кишки. Выключение из окольного кровотока этих сосудов способствует восстановлению гемодинамики в функциональных сосудистых модулях всех оболочек кишки. Прекапиллярные сфинктеры раскрываются, капиллярное русло заполняется равномерно. В связи с достаточным развитием на поздних сроках артерио-артериальных

соустий, как основных коллатералей, возрастает количество крови, поступающей в микроциркуляторное русло. Поэтому увеличивается емкость венулярного отдела модуля и исчезает феномен неравномерного зонального распределения крови в пределах сосудистого модуля. Полученные данные подтверждаются анализом сезультатов морфо-метрии по всем срокам наблюдения. Сходство преобразований в сосудах гемомикроциркуляторного русла различных оболочек кишки позволяет судить об одинаковой их направленности. В ранние сроки эксперимента отмечается расширение просвета артериол на 30-4-0$ по сравнению с контролем. В то время, как показатели средних диаметров прекапиллярных артериол уменьшаются на 30/5, а капилляров - на 50р. Следовательно, наиболее лабильным является капиллярное русло. Средние диаметры посткапиллярных венул и вен уменьшаются незначительно , всего на 5-10% по сравнению с контролем.

В последующие сроки 1-2 месяца просветы артериол несколько уменьшаются, что обусловлено выделением главных окольных путей кровотока. Однако, увеличение их просвета составляет 10-25$ от контрольных значений. Просветы прекапиллярных артериол и капилляров расширяются незначительно. Даже на поздних сроках сохраняются незначительные различия с контролем, однако они являются для большинства микрососудов несущественными.

Таким образом, гемомикроциркуляторное русло, особенно в ранние сроки, играет важную роль в регуляции и компенсации нарушений гемодинамики в ишемизированном участке тощей кишки. В функциональных сосудистых модулях всех оболочек кишки возникают важные компенсаторно-приспособительные механизмы, направленные на формирование внутри органных артериальных и микрососудистых окольных путей кровотока, которые обеспечивают выживание органа в условиях формирования экстраорганных коллатералей.

Изучение состояния гемомикроциркуляторного русла тощей кишки при нарушениях венозного оттока по четырем экстраорганным венам У порядка позволило выявить характерную динамику, определяющуюся продолжительностью послеоперационных сроков. В ранние сроки после операции (до 10 суток) наблюдается резкое расширение всех венозных сосудов. В результате чрезмерного переполнения по ходу Енутриорганных вен появляются варикозные выбухания. Кроме того, существенно расширяются анастомозы между внутриорганными венами соответствующих порядков. Наряду со значительным расширением вну-триорганных вен и венул, по их ходу появляются паравазальные ве-

низные тракты - вспомогательные пути оттока крови.

Можно полагать, что в условиях затрудненного венозного оттока по экстраорганным венам, морфофункцпопальные изменения, наблюдаемые со стороны артериального и артериолярного звена, направлены на компенсаторное устранение препятствия по ходу кровотока в венулярном отделе микроциркуляторного русла. Оно проявлялось в незначительном (5-10% по сравнению с контролем) увеличении просветов мелких артериол и артерий. Увеличения просветов средних и крупных артерий не наблюдалось. Со стороны отдельных артериол отмечалось появление извилистости и, в редких случаях, даже локальных аневризматических выбуханий. На основе артериол формируются артериолярные микрососудистые коллатерали, по которым осуществляется сброс артериальной крови в обход переполненных-форменными элементами крови капилляров. Следовательно, микроцир-куляторное русло страдает не только от возникающего венозного застоя, но и от недостаточного притока крови на почве "синдрома обкрадывания". Это подтверждается выявленными морфологическими изменениями со стороны гемомикроциркуляторного русла: расширением артериол, сопровождающимся появлением извилистости и иногда локальными аневризматическими выбуханиями, сужением прекапилляр-ных сфинктеров и выраженным венозным застоем в остальных звеньях венулярного отдела функционального сосудистого модуля, сопровождающимся перерастяжением и деструктивными повреждениями стенок микрососудов.

Указанные морфологические изменения подтверждаются результатами морфометрии. Анализ данных показывает, что наиболее выраженные изменения характерны для капилляров, посткапилляров и ве-нул. В связи с застойными явлениями на ранних сроках отмечается увеличение средних диаметров этих микрососудов примерно в 2 раза по сравнению с контролем. Незначительное уменьшение их просветов происходит через 10 суток, а через I и 2 месяца эти различия составляют 50%. Процесс перестройки сосудов гемомикроциркуляторного русла наиболее выражен в подслизистой основе тощей кишки.

Венозный застой вызывает нарушение проницаемости стенок капилляров, посткапиллярных венул и венул, сопровождающееся явлениями отека в пределах участка кишки с нарушенным венозным оттоком. По нашим данным при венозном застое в состоянии спазма находятся не только прекапиллярные сфинктеры, но и сфинктеры арте-риоло-венулярных анастомозов.

В поздние сроки, когда выделяются основные внутриорганные окольные пути оттока крови и формируются экстраорганные главные коллатерали, происходит уменьшение застойных явлений в венозном русле и венулярном отделе гемомикроциркуляторного русла тощей кишки.

Через 2 месяца после операции эти явления становятся малозаметными. Восстанавливается обычная структура стенок микрососудов подвергаются редукции микрососудистые коллатерали. Исчезают расширения просветов артериолярных сосудов и спазм прекапиллярных сфинктеров и сфинктеров артериоло-венулярных анастомозов. Гемодинамика в гемомикроциркуляторном русле постепенно нормализуется, Зто обеспечивает достаточное поступление крови в капиллярное русло. Судя по морфофункциональной характеристике гемомикроциркуляторного русла обменные процессы в стенке кишки постепенно восстанавливаются.

Таким образом, проведенное исследование позволило оценить потенциальные возможности артериального и венозного русла тощей кишки. В условиях коллатерального кровообращения проявляется высокая степень пластичности сосудов гемомикроциркуляторного русла во всех оболочках кишки. Микрососуды обеспечивают не только обменные процессы в органе, но и участвуют в формировании микрососудистых коллатералей. Развитие окольных путей кровотока и изменения гемомикроциркуляторного русла определяются тяжестью нарушений гемодинамики и их продолжительностью.

ВЫВОДЫ

1. Тонкая кишка характеризуется благоприятными условиями кровоснабжения. Артерии в брыжейке кишки имеют 5 порядков ветвления и образуют по кишечному краю аркадные анастомозы. Вены точно повторяют ход соименных артерий, средние диаметры у них в 2 - 2,5 раза шире, чем у артерий. Индивидуальные особенности архитектоники экстраорганных сосудов свойственны, главным образом, двенадцатиперстной и подвздошной кишкам, в тощей кишке они практически не встречаются. В связи с этим в качестве экспериментальной модели для изучения коллатерального кровообращения целесообразно использовать тощую кишку.

2. Архитектоника интраорганных сосудов в различных отделах тонкой кишки сходная. Начинающиеся от аркадного анастомоза артерии располагаются на одинаковом расстоянии друг от друга, имеют

одинаковые просветы и дихотомически делятся на ветви, кольцевидно охватывающие стенку кишки. Последние отдают 3-4 порядка дочерних ветвей, богато анастомозирующих между собой. Венозные сосуды точно повторяют ход артериальных, но превосходят последние по диаметру примерно в 2-3 раза. В стенке кишки интрамуральные сосуды формируют подслизистое, межмышечное и подсерозное сплетения.

3. Гемомикроциркуляторное русло в каждой из оболочек кишки характеризуется типичными особенностями ангиоархитектоники, величиной средних диаметров микрососудов, соотношением сосудов ар-териолярного и венулярного звеньев, наличием приспособлений для регуляции интраортанного кровотока. Полученные данные позволяют выделить функциональные микрососудистые модули, обеспечивающие кровоснабжение в слизистой, мышечной и серозной оболочках кишки. Морфологические критерии и морфометрические показатели свидетельствуют о том, что в оболочках стенки различных отделов тонкой кишки архитектоника и строение гемомикроциркуляторного русла принципиально сходны.

4. При пересечении кишечных артерий I порядка первостепенное значение в восстановлении нарушенного кровотока принадлежит анастомозам, расположенным по брыжеечному краю кишки. На их основе развивается главный окольный путь кровотока, который получает кровь из краевых непересеченных экстраорганных артерий. При анатомической недостаточности этих^коллатералей появляющиеся многочисленные мелкие сосуды-коллатерали в брыжейке не способны обеспечить питание ишемизированного участка кишки.

5. В ранние сроки после операции в окольный кровоток включаются не только артерио-артериальные, но и артериоло-артериоляр-ные анастомозы, которые преобразуются в микрососудистые коллате-рали. Вовлечение в окольный кровоток артериол приводит к синдрому " обкрадывания" на уровне сосудов гемомикроциркуляторного русла, который проявляется в качестве феномена неравномерного зонального распределения крови в пределах функционального сосудистого модуля. Отмеченные изменения начинаю постепенно уменьшаться после выделения главных окольных путей кровотока только через два' месяца после операции.

6. При пересечении между лигатурами экстраорганных вен тощей кишки главная роль в ликвидации застойных явлений принадлежит окольным путям оттока крови, формирующимся на основе аркадных анастомозов. Отток крови из сформировавшейся венозной дуги осу-

ществляется в краевые вены, которые ограничивают сегмент кишки с пересеченными экстраорганными венами. Вспомогательная роль в восстановлении венозного оттока принадлежит прямым коротким кол-латералям между культями пересеченных сосудов и мелким коллате-ралям собственно брыжеечных сосудов.

7. Нарушение оттока крови по экстраорганным венам тощей кишки приводит к преобразованиям сосудов геномикроциркуляторного русла во всех оболочках стенки органа. Наблюдается существенное расширение всех звеньев венулярного отдела функциональных мккро-сосудистых модулей и венуло-венулярных анастомозов. В стенках капилляров могут возникать деструктивные повреждения, вызванные застойными явлениями. Прекапиллярные сфинктеры сужены. Просветы артериол расширяются, нередко до появления локальных аневризмати-ческих выбуханий. В большей степени данные преобразования проявляются в микрососудах подслизистой основы. По мере выделения главных окольных путей оттока крови явления венозного застоя постепенно уменьшаются.

8. В развитии артериальных и венозных окольных путей кровотока и процессах преобразований гемомикроциркуляторного русла в тощей кишке наблюдаются три стадии:

I - вовлечение в окольный кровоток всех существующих анастомозов в зоне нарушенного кровоснабжения;

П - превращение артерио-артериальных или вено-венозных анастомозов в коллатерали и артериоло-артериолярных или венуло-венулярных анастомозов в микрососудистые коллатерали;

Ш - дифференцировка главных окольных путей кровотока и редукция микрососудистых коллатералей.

При артериальном коллатеральном кровообращении продолжительность каждой из стадий увеличивается на 10-30 суток по сравнению с условиями венозного коллатерального кровообращения, что свидетельствует о большей пластичности и потенциальных возможностях венозного русла.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Роль микрососудов в развитии окольного кровотока в артериальном и венозном руслах (соавт. - Е.А.Дыскин, И.В.Гайворон-ский, Н.И.Конкина)// Тезисы докл. X Всесоюзного съезда анатомов, гистологов и эмбриологов 17 - 19 сент. 1986 г., Полтава.-С.116.

2. Реактивность никрососудов в условиях развития окольного кровотока (соавт. - И.В.Гайворонский, Н.И.Конкина) // В кн.: Гистогенез и регенерация. Тезисы докладов научной конференции гистологов.-Л., 1986.-С.19-20.

3. Артериальное и гемомикроциркуляторное русло тонкой кишки собаки. // В кн.: Материалы IX научной конференции молодых ученых академии. - Л., 1986. - С. 64.

Гемомикроциркуляторное русло стенки полых органов желудочно-кишечного тракта в условиях артериального окольного кровотока (соавт. - И.В.Гайворонский, Н.И.Конкина) // Тезисы научно-практической конференций молодых специалистов учреждений г.Ленинграда, 1987. - C.IO.

5. Динамика развития окольных путей кровотока при окклюзиях системных и экстраорганных вен брюшной полости (соавт. - И.В. Гайворонский) // Тезисы конф., посвященной 70-летию ВОСР, ВМедА им. С.U.Кирова, 1987. - С. 41-И.

6. Компенсаторно-приспособительные механизмы гемомикроцирку-ляторного русла при артериальном и венозном окольном кровообращении (соавт. - Е.А.Дыскин, И.В.Гайворонский, Н.И.Конкина) // Тезисы 2-го Всероссийского съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. - М., 1988. - С. 40.

7. Состояние гемомикроциркуляторного русла органов при окклюзиях системных и экстраорганных вен брюшной полости (соавт. -И.В.Гайворонский, Н.И.Конкина) //В кн.: Проблемы совершенствования медицинской помощи населению г.Ленинграда. - Л., 1988. -

- С. 58-59.

8. Изменения микроциркуляторного русла желудка и тонкой кишки при пересечении экстраорганных артерий (соавт.-Н.И.Конкина)// В кн.: Проблемы совершенствования медицинской помощи населению

г Ленинграда. - Л., 1988. - С.60.

9. Особенности развития коллатералей при различных нарушениях кровотока в системе воротной вены (соавт. - Н.И.Конкина) // В кн.: "Материалы X юбилейной научной конференции молодых ученых академии". - Л., 1989. - С. 63.

10. Динамика изменений микроциркуляторного русла некоторых органов брюшной полости при нарушениях оттока крови (соавт. -И.В.Гайворонский, Н.И.Конкина) // Тезисы I республиканского научного симпозиума: "Управление морфогенезом тканей и органов в

процессах адаптации". - Иркутск, 1989. - 4.1. - С. 31-32.

11. Внутриорганное русло тонкой кишки при нарушении оттока крови по экстраорганным венам // Тезисы докладов ХХХИ конф. студентов и аспирантов морфологических кафедр Ленинградских вузов и научно-исследовательских институтов. - Л., 1990. - С.

12. Способ стимуляции развития окольных путей кровотока при окклюзиях экстраорганных вен тощей кишки // Сб.рац.предложений и изобретений ВЫедА. им. С.Ц.Кирова, 1591. - С. 51.