Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-патогенетическое значение калликреин-кининовой системы крови и гемореологии у больных инфарктом миокарда, осложненным разрывом сердца

На правах рукописи

КИРИЛЛОВ ВАЛЕРИЙ ИВАНОВИЧ

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КАЛЛИКРЕИН-КИНИНОВОЙ СИСТЕМЫ КРОВИ И ГЕМОРЕОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА, ОСЛОЖНЕННЫМ РАЗРЫВОМ СЕРДЦА

14.00.06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара -2004

Работа выполнена в Самарском военно-медицинском институте

Научный руководитель - доктор медицинских наук, доцент Симаков АЛ.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Геннадий Петрович доктор медицинских наук Гинзбург Михаил Моисеевич

Ведущее учреждение - Государственный институт усовершенствования врачей Министерства Обороны РФ, Москва

Защита состоится " -3 " ЩУРИЛ _2004 г. в 11 на заседании

Диссертационного совета Д 208.085.03 при Самарском государственном медицинском университете МЗ РФ (443079, г. Самара, Московское шоссе, 2а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета МЗ РФ (Арцыбушевская, 171)

Автореферат диссертации разослан_ _2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Кельцев В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Сердечно-сосудистые заболевания сохраняют первенствующее положение в структуре общей смертности, в первую очередь за счет ИБС (Староверов И.И., 1999, Koot .E.C., 2003 и др.). Прогнозируется, что к 2020 году число кардиоваскулярных заболеваний превысит число инфекционных, при этом первое место среди причин смерти во всем мире сохранит ИБС, а второе займет инсульт (Терещенко С.Н., 2001). ИМ как одна из форм ИБС имеет тенденцию к неуклонному росту и занимает центральное положение в структуре смертности от ИБС (Bassand J.P., 2004). При ИМ, даже в условиях. применения самых современных методов лечения летальность остается достаточно высокой и колеблется в различных лечебных учреждениях от 1012 до 20-25% (Kaski V., 2003). В связи с этим изучение проблемы ИМ включено в целый ряд международных комплексных программ (Kubler W., 2003), предусматривающих совершенствование системы профилактики, диагностики и разработки новых методов лечения этого заболевания. Большинство исследователей связывают неблагоприятные исходы ИМ (инфаркт миокарда) прежде всего с развитием осложнений, одно из которых, разрыв миокарда, является частым и в основном смертельным осложнением ИМ. По данным патологоанатомических исследований разрыв миокарда обнаруживается у 25-30% от всех умерших . вследствие ИМ (Мазур, 1999 и др.). Разрыв сердца (PC) как причина смерти больных ИМ, в настоящее время находится на втором месте, уступая лишь кардиогенному шоку (Frans V. De Werf, 2003). Хотя в последнее время и придается большое значение диагностике предразрывного периода, прижизненная диагностика PC вызывает большие трудности. Это связано с тем, что многие стороны патогенеза этого осложнения остаются невыясненными. В связи с этим возникает необходимость самого тщательного изучения этого осложнения, различных сторон его патогенеза, выявления методов диагностики, характеризующих предрасположенность к разрыву миокарда и разработки методов лечения этого осложнения. Далеко не последнюю роль среди сторон патогенеза определяет состояние калликреин-кининовой системы (ККС) крови и гемореологии, и их возможная корреляционная зависимость у больных

посвященные исследованию этой; проблемы

характер и не дают целостного представления о влиянии калликреин-кининовой системы крови и гемореологии на разрыв сердца при ИМ. Кроме того, весьма актуальным является изучение факторов предрасполагающих к развитию PC. Особый практический интерес представляет изучение влияние препаратов с кардиопротекторными свойствами, фосфокреатина (ФК) в частности, на клинические, лабораторные и инструментальные предикторы PC при ИМ.

Учитывая вышеизложенное, мы считали своевременным и актуальным посвятить свое исследование изучению этих вопросов.

Цель исследования Установить клинические, лабораторные и морфологические предикторы разрыва сердца у больных инфарктом миокарда и выработать показания к введению фосфокреатина в зависимости от изменения калликреин-кининовой системы крови и гемореологии.

Задачи исследования

1. Изучить факторы риска и клинические проявления ИМ, осложненного разрывом сердца;

2. Оценить состояние калликреин-кининовой системы крови и гемореологии у больных с неосложненным течением ИМ и ИМ, осложненным PC;

3. Выявить патоморфологические особенности сердец больных ИМ, осложненным РС;

4. Определить клиническую эффективность применения фосфокреатина в комплексном лечении больных инфарктом миокарда.

Научная новизна работы Впервые на основании динамического комплексного исследования состояния калликреин-кининовой системы крови и гемореологии у больных ИМ, осложненным разрывом сердца получены новые данные о характере их функциональной активности. Показано важное прогностическое значение этих нарушений в комплексной оценке тяжести течения и исхода инфаркта миокарда.

Осуществлен анализ связи основных показателей калликреин-кининовой системы крови и гемореологии у больных ИМ, осложненным разрывом сердца.

Установлено положительное влияние на клиническое течение ИМ применение ФК в комплексном лечение инфаркта миокарда.

Практическая значимость

Результаты исследования указывают на необходимость мониторинга показателей калликреин-кининовой системы крови, гемореологии и центральной гемодинамики у больных ИМ, так как они позволяют получить важную дополнительную информацию о повышенном риске развития разрыва сердца.

Изученные факторы, способствующие разрыву сердца при ИМ должны рассматриваться как клинические предикторы развития этого осложнения.

В работе показано, что комплексная терапия ИМ с применением ФК способствует обратному развитию патологических функциональных сдвигов ККС и гемореологии и улучшению клинического течения заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных инфарктом миокарда, осложненным разрывом сердца отмечается нарушение в состоянии ККС на протяжении всего стационарного этапа. У больных этой группы отмечается повышенное содержание калликреина (КК) и низкое содержание прекалликреина (ПКК), а1-АТ (а1-анттрипсина) и о2-МГ(а2-макроглобулина) за время стационарного лечения.

2. Инфаркт миокарда, осложненный разрывом сердца характеризуется нарушением гемореологии - т.н. "синдром высокой вязкости крови" на всем протяжении болезни.

3. В первые 3-5 дней болезни у больных ИМ с неосложненным течением заболевания происходит нормализация состояния ККС и гемореологии, тогда как у больных ИМ с PC нормализации в состоянии ККС и гемореологии не происходит вплоть до развития осложнения.

4. Между ККС, гемореологией и центральной гемодинамикой существуют корреляционные зависимости.

5. Применение фосфокреатина в комплексном лечении больных инфарктом миокарда улучшает как клиническое течение заболевания, так и изучаемые показатели ККС, гемореологии и центральной гемодинамики.

Внедрение результатов исследования

В процессе выполнения работы разработано и реализовано 1 рационализаторское предложение.

Основные положения диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях по терапии со студентами 4-6 курсов Самарского военно-медицинского института и в процессе обучения слушателей курсов повышения квалификации терапевтов, кардиологов, клинических ординаторов и врачей-интернов.

Выводы и практические рекомендации диссертации используются в лечении больных ИМ кардиологами ММУ МСЧ № 2, ММУ МСЧ № 18, городской больницы № 3 г. Самары.

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях областного научно-практического общества кардиологов (2003, г. Самара), кафедры терапии, кафедры военно-полевой терапии, кафедры терапии усовершенствования врачей Самарского военно-медицинского института и кафедры внутренних болезней Самарского государственного медицинского университета (25 февраля 2004г.).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. В ходе выполнения диссертации оформлено 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 91 отечественных и 98 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика обследованных больных

Проведено обследование 132 больных ИМ, проходивших лечение в кардиологических отделениях МСЧ № 2 г. Самары. Кроме этих случаев в Бюро судебно медицинской экспертизы изучен катамнез и данные аутопсии у 83 больных ИМ, умерших скоропостижно на догоспитальном этапе.

Стационарное обследование включало в себя, клинические, биохимические, инструментальные и патоморфологические методы исследования, необходимые для уточнения диагноза, выявления изучаемых параметров и взаимосвязи между ними. Распределение больных по возрастным группам было проведено в соответствии с рабочей классификацией возрастных периодов, принятой на международном

симпозиуме (Киев, 1963) по вопросам геронтологии. Группа больных ИМ включала в себя 132 больных и состояла из 3-х подгрупп: 1-я подгруппа включала в себя 56 больных ИМ с зуб. О с неосложненным течением заболевания, 2-я состояла из 54 больных ИМ с зуб. О, осложненным разрывом сердца и 3-я - 22 больных ИМ без зуб. О. В контрольную группу вошло 20 практически здоровых лиц в возрасте от 28 до 45 лет и 20 больных ИБС со стабильной стенокардией II Ф. кл. в возрасте от 44 до 61 лет. (Таблица 1). С целью выяснения клинической эффективности ФК в комплексном лечении больных ИМ было изучено 2 группы больных ИМ с зуб О: 1-я группа, включала в себя 23 больных, леченных без применения ФК и 2-я группа состояла из 24 больных получавших в лечении ФК (неотон). ФК применяли по следующей схеме (НИИ кардиологии МЗ РФ): в 1-е сутки заболевания - внутривенно струйно 2 г с последующей капельной инфузией 8 г в течение 2-х часов. На 2-е - 6-е сутки - внутривенно капельно по 2 г два раза в день. Группы больных были сопоставимы по основным клинико-лабораторным показателям. Все больные получали стандартную терапию, включавшую в себя тромболитики, адреноблокаторы (атенолол в суточной дозе 50-100 мг), дезагреганты (аспирин 125 мг/сутки), антикоагулянты (гепарин), нитраты (нитросорбид 50-100 мг/сутки), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл 5-15 мг/сутки).

Таблица 1

Возрастно-половой состав обследованных больных ишемической болезнью

сердца

Заболевание Кол-во обслед-х Пол Возраст (годы)

М Ж до 45 45-59 60-74 75-80

ИМ с зуб. <3 неослож. Течением заболевания 56 20 36 6 15 17 18

ИМсРС 54 21 33 5 14 19 16

ИМ без зуб. 0 22 12 10 6 8 4 4

ХИБС 20 9 11 5 7 4 4

Здоровые 20 12 8 11 9 0 0

Всего 174 54 98 33 53 44 42

Как показывают представленные в табл. 1 среди обследованных преобладали лица пожилого возраста. Среди больных молодого возраста преобладали женщины. По мере увеличения возраста частота ИМ у мужчин и у женщин сближались.

Диагноз "инфаркт миокарда" определяли по критериям ВОЗ (1979) - на основании клинической картины, типичных изменений ЭКГ и исследовании содержания кардиоспецифических ферментов (МВ-КФК, миоглобин). Диагноз "стенокардия" устанавливали на основании типичного по критериям РОУЗА (ВОЗ, 1968) болевого синдрома с учетом ЭКГ-х изменений в покое и при физической нагрузке. Больные с сомнительной клинической симптоматикой болезни в исследование не включались. Диагноз "разрыв миокарда" во всех случаях подтверждали при патоморфологическом исследовании. Развитию ИМ у большинства больных (77,11%) предшествовали стабильные и нестабильные стенокардии. Обследуемые группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, локализации ИМ и данным первичного лабораторного обследования на содержания МВ-КФК, миоглобина, ЛДГ, АсАТ, АлАТ крови были сопоставимы по основным показателям. Локализация ИМ в обследованных группах больных была также равнозначна и чаще всего наблюдалась передняя локализация ИМ (Таблица 2). У лиц молодого и среднего возраста преобладал ангинозный вариант начала ИМ, для купирования которого требовалось применение наркотических препаратов, нейролептаналгезии. У больных же пожилого и старческого возраста увеличивались атипические проявления ИМ. В пожилом возрасте в сравнении с больными молодого возраста значительно чаще встречался астматический вариант ИМ.

Недостаточность кровообращения I стадии была диагностирована у 33 (30%) больных, II А - у 63 (57,2%) и ПБ - у 14 (12,7%). Признаки резорбционно-некротического синдрома были у большинства больных. Повышение температуры до субфебрильных цифр в первые дни ИМ наблюдалось у 73 (66,36%). Лейкоцитоз выявлен у 85 (77,2%), сдвиг лейкоцитарной формулы влево - 45 (40,9%), ускоренная СОЭ у 66 (60%). У всех больных диагноз ИМ был подтвержден повышением активности МВ-КФК крови. В остром периоде ИМ у большинства больных отмечалось нарушение ритма и проводимости. Из всех видов нарушения ритма сердца наиболее часто встречались синусовая тахикардия (28,18%), наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия (соответственно 12,25% и 18,44%), мерцательная аритмия и пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (соответственно 5,8 и 6,4%).

Таблица 2

Локализация инфаркта миокарда у обследованных больных

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИМ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ

Обширный передний 9(8,18)

Переднеперегородочный 18(16,36)

Переднеперегородочный - верхушечный 20 (18,38)

Переднебоковой 12 (10,90)

Высокий боковой 3 (4,54)

Заднебоковой- 9(8,18)

Задний 10 (9,09)

Заднеперегородочный - верхушечный 19(17,27)

Переднезадний 8 (7,27)

Всего 110(100)

Примечание: в скобках указан процент больных.

Методы исследования Для количественного определения КК и прекалликреина (ПКК) в сыворотке крови использовался хроматографический метод Пасхиной Т.С в модификации Доценко В.Л., основанный на определении эстеразной активности КК по скорости гидролиза N бензоил^-аргинин-этилового эфира (БАЭЭ) после отделения фермента и его профермента от других протеиназ.

Для вычисления активности КК использован расчетный коэффициент: А х 2,73 мкмоль БАЭЭ/мин в пробе, где А - прирост оптической плотности в пробе за одну минуту. Активность КК выражалась в миллиэстеразных калликреиновых единицах на 1 мл сыворотки крови, принимая за 1 мКЕ такое количество фермента, которое гидролизует 1 нмоль БАЭЭ в 1 минуту. Содержание ПКК рассчитывалось по разнице БАЭЭ-эстеразной активности неадсорбированных фракций, измеренной до активирования предшественника и соответствующей активному КК и после активирования ПКК в КК: (КК+ПКК):ПКК= (КК+ПКК) - КК

Содержание ПКК выражалось в мКЕ. Определение активности ингибиторов хининовой системы в плазме крови

проводили унифицированным энзиматическим методом. Активность 1-антитрипсина вычисляли по формуле:

(У0-У1) х 2.73 х 50 ° число ИЕ/ мл сыворотки крови

где V0 и Vj - скорости гидролиза БАЭЭ трипсином в первой и второй пробах, соответственно равные приросту оптической плотности Д253 за 1 мин; 2,73 -расчетный коэффициент для вычисления БАЭЭ, гидролизированного в пробе при данных условиях в мкмолях, полученный из данных по разности оптической плотности 1мМ раствора БА и БАЭЭ, равной 1.1. и объема пробы 3 мл; 0,1 -количество сыворотки крови, взятой для анализа в мл; 50- фактор разведения.

Активность о2-макроглобулина вычисляли по формуле:

Д 253х 2.73 х 10 = Д253х27,3 = число ИЕ/ мл сыворотки крови,

где Д253- прирост оптической плотности в пробе за 10 мин (при линейной реакции); 2,73 - расчетный коэффициент; 1—время измерения реакции в минутах; 0,1 -количество сыворотки крови, взятой для анализа; 10 - фактор разведения. Активность al-антитрипсина и о2 -макроглобулина выражали числом условных ингибиторных единиц (ИЕ) в 1 мл сыворотки крови, которое тормозит (al-AT) или связывает <(ой -МГ) активность 1 Ед. триспина, т.е. расщепление 1 мкмоля субстрата за 1 мин при 25 градусах С.

Для исследования компонентов ККС плазмы крови использовали венозную кровь, стабилизированную в соотношении 9:1 3,8% раствором трехзамещенного цитрата натрия. В целях предупреждения контактной активации кровь забирали из вены силиконированной иглой с широким просветом самотеком без применения жгута в мерные силиконированные пробирки. Плазму центрифугировали и обрабатывали в течение 10-15 дней.

Определение уровня фибриногена проводили в бедной тромбоцитами плазме по методу A. Clauss на коагулометре с использованием набора фирмы "Boehringer Mannheim" (Германия). Фибринолитическую активность крови определяли в богатой тромбоцитами плазме по методу Е. Kowalski с оценкой процента растворения эуглобулинового сгустка плазмы крови за два часа. Протамин-сульфатный тест выполняли по методу Lipinski-Worowski в бедной тромбоцитами плазме с использованием 1% раствора протамин-сульфата фирмы "Roche" (Франция). Агрегационную активность тромбоцитов исследовали по методу С. Hoak и К.К. Wu. Венозная кровь забиралась в две пробирки - одна с раствором ЭДТА, другая - с фиксатором и центрифугировалась. В надосадочных слоях проводился подсчет

отношения числа неагрегированных тромбоцитов в пробирке с ЭДТА. При наличии тромбоцитарных агрегатов это соотношение (индекс агрегации) будет уменьшаться, т.к. агрегаты в пробирке с раствором фиксатора буду оседать вместе с эритроцитами, а в растворе с ЭДТА- распадаться. Количество тромбоцитов подсчитывалось в камере Горяева с помощью светового микроскопа. При кинетическом анализе полученных агрегатограмм вычисляли скорость агрегации, индекс агрегации с АДФ-индуцированной. Вязкость крови и плазмы исследовали с помощью ротационного вискозиметра Rotovisco-100 (фирма "Haake", Германия). Расчет вязкости крови и плазмы проводили по формуле: N =Ах х х 1000

М х % D х So , где п - вязкость крови (сП), t - напряжение сдвига (Па), D - скорость сдвига ( с-1), St. So — значения шкалы.

Программа обследования больного ИМ включала в себя также ряд стандартных биохимических исследований: определение содержание глюкозы в капиллярной крови, оценка уровня билирубина, креатинина, мочевины, электролитов (калия, натрия, хлоридов, магния) в сыворотке крови. Содержание глюкозы в капиллярной крови оценивали ортотолуидиновым методом. Билирубин сыворотки крови определяли унифицированным методом Ендрассека-Гроффа. При исследовании содержания креатинина в сыворотке крови использовали унифицированный метод Поппера, основанный на реакции креатинина с пикриновой кислотой с образованием окрашенных соединений (метод Яффе). Мочевина сыворотки крови определялась уреазным методом по реакции с реактивом Несслера. Содержание натрия и калия в крови оценивалось методом фотометрии. Уровень ионов магния определялся по цветной реакции с магоном, ионов хлора -унифицированным меркуриметрическим методом. Комплексное обследование включало в себя ежедневную регистрацию ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, ферментную диагностику ИМ (определение в динамике в сыворотке крови активности креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов, аспартатаминотрансферазы (АсАТ). Верификация ИМ без зубца Q проведена у 22 больных с помощью качественного теста на тропонин Т. Контролировались перекрестная реакция лейкоцитов и СОЭ, концентрация мочевины

и креатинина, содержания электролитов (калия, натрия, хлора, магния), глюкозы в сыворотке крови.

.....Гемодинамика исследовалась методом эхокардиографии. Она выполнялась в

режиме секторального сканирования на аппарате "Alolka-2000" (Япония).

Диагноз разрыва сердца при ИМ во всех 54 случаях был подтвержден морфологически. Для морфологического исследования пользовались единой схемой гистотопографического изучения сердца, предложенной ВОЗ и видоизмененной Серовым В.В. Из каждого сердца вырезали по 8 гистопограмм, которые соответственно маркировали. Секционный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине. После заливки в парафин срезы окрашивали гематоксилином и эозином.

Методы статистического анализа Статистическую обработку результатов исследования осуществляли в соответствии с принципами доказательной медицины, регламентируемыми соответствующими современными руководствами (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000, Fletcher R. Et al., 1998). В работе использованы методы параметрического и непараметрического анализов (Каминский Л.С. 1964, Гублер Е.В., 1978). Определялись следующие параметры описательной статистики: число наблюдений (п), минимальное и максимальное значение изучаемого признака, средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической (m), относительные величины (Р,%) и их ошибки (тр).

При сравнении двух выборок для оценки достоверности различий применяли t-критерий Стьюдента (р); если имело место так называемое неправильное распределение, то оценивали критерии Вальда-Волфовица (pw) или Манна-Уитни (рт-и). При сравнительном анализе относительных величин использовали Т- критерии для относительных величин и критерий "кси-квадрат") (X* ). Различия между выборками считали достоверными при р, р, , рт-и , рх2 < 0,05. Для установления направления и силы связи между изучаемыми показателями вычисляли коэффициент линейной (по Пирсону) - г и ранговой (по Спирману ) - г3. корреляции, а также коэффициент нелинейной корреляции (корреляционное отношение) - При этом учитывали, что в случае, если значения равны или близки по значению, то связь

прямолинейная; при наличии существенных различий связь нелинейная и оценивать ее следует по корреляционному отношению (Иванов ЮЛ., Погорелюк О.Н., 1990).

Статистически достоверными значения г, ге и 1т| считали при < 0,05. Для сопоставления качественных признаков оценивался коэффициент ассоциации- га, при этом во внимание принимались значения к между ± 0,5 и ±1,0 (Каминский Л.С, 1964).

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение факторов, способствующих наступлению РС в стационаре, позволяет считать ИМ с зуб Q основным фактором риска в развитии РС (среди умерших от РС в стационаре - у 97,4% случаев, на догоспитальном этапе - 98,8%; в контрольной группе 45,3%). Первичный ИМ составил у умерших в стационаре 72,2%, у скоропостижно умерших 91,6%, в контрольной группе 49,1%, что подтверждает значимость первичного ИМ в развитии РС.

Гипертоническая болезнь выявлена у 45 больных (82,7%) среди умерших в стационаре у 56 больных АД оставалось высоким и в предразрывный период.

Среди 83 умерших скоропостижно на догоспитальном этапе у 59 умерших (71,1%) диагностирована гипертоническая болезнь, что подтверждено данными катамнеза и аутопсии. У умерших от ИМ без РС (от других причин) гипертонической болезнью страдали 64,6%.

Из приведенных данных видно, что процент ГБ.у лиц, умерших от РС в стационаре и скоропостижно, достоверно выше, чем у умерших в стационаре от ИМ без РС (Р< 0,05).

Анализируя клиническое течение ИМ, закончившегося РС, в 85,1 % случаев, выявлена ангинозная форма начального периода ИМ, в 14,9 % случаев наблюдались астматический или гастралгический варианты. В клинике разрыва сердечной мышцы мы, как и другие исследователи, (Малая Л.Т. и др, 1990) выделили два периода: предразрывный и период разрыва сердца. Выделение предразрывного периоды имеет важное значение, так как его диагностика позволяет провести профилактические мероприятия и своевременно поставить вопрос об оперативном лечении больных, угрожаемых в наступлении РС. К диагностическим критериям предразрывного периода относят упорный интенсивный или рецидивирующий болевой синдром, не купирующийся наркотиками, что должно настораживать в плане начинающегося надрыва миокарда. Упорный интенсивный болевой синдром нами выявлен у 46 больных (85,1%), из них у 41 (75,9%) болевой синдром был непрерывным, у 14,1%

больных чередовался довольно продолжительными (до 2-3 суток) светлыми промежутками, сопровождался двигательным беспокойством, рвотой. У 45 (62,9%) наблюдались нарушения ритма: по типу мерцания предсердий у 19 больных, синусовая тахикардия у 43 больных, у 8 - брадикардия, у 23 - частая желудочковая экстрасистолия.

Предразрывный период, по нашим наблюдениям, длился от 2 до 14 часов. У 98 больных (64,9%) в предразрывном периоде отмечалось стойкое повышение АД, гипотензивные препараты давали непродолжительный эффект.

При обследовании у всех больных тоны сердца глухие, в половине случаев - у 76 (50,3%) больных выявлены симптомы левожелудочковой сердечной недостаточности. У 8 больных наблюдалась внезапная смерть от фибрилляции, желудочков с последующей успешной реанимацией.

Патоморфологическое изучение сердец больных ИМ, умерших от PC показал, что во всех случаях на аутопсии обнаружен выраженный атеросклероз со стороны венечных артерий от 50 % и более, интенсивнее выраженный в межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Как правило, в патологический процесс были вовлечены все коронарные артерии. У 29 (12,4%) больных со стенозирующим атеросклерозом коронарного сосуда атероматозные массы полностью закрывали просвет сосуда, из них в 22 случаев (40,47%) была поражена передняя нисходящая ветвь левой коронарной артерии. В 33 случаях (24,08%) коронаросклероз сочетался с обтурирующими тромбами коронарных артерий. В 17 случаях (12,40%) из 137 (56 в стационаре и у 83 в БСМИ) исследований обнаружены пристеночные тромбы в коронарных сосудах.. У 12 умерших от разрыва миокарда, где было проведено специальное исследование с наливкой и коронарографией, тромбы обнаружены во всех случаях, коронаротромбоз выявлен на фоне недостаточности коллатерального кровообращения.

Локализация тромбов в коронарных сосудах представлена в таблице 3.

Макроскопически- при этом разрыв представлял собой узкую щель, зигзагообразной формы длиной от 1 до 3 см. Разрыв располагался в центре некротического очага у 14 больных и на стыке некротизированного и интактного миокарда в зоне лейкоцитарной инфильтрации - у 15 больных. Разрыв имел

Таблица 3

Локализация тромбов в коронарных сосудах

Локализация тромбов абс. %

Левая венечная артерия: Передняя нисходящая ветвь 22 40,74

Огибающая ветвь 11 20,37

Диагональная ветвь 8 14,81

Правая венечная артерия 13 24,07

Всего: 54 100,0

щелевидную, зигзагообразную форму, в связи с чем внутреннее отверстие не совпадало с наружным. В ряде случаев, при локализации внутреннего отверстия вблизи основания сердца наружное отверстие располагалось у верхушки. В толще миокарда разрыв имел извитое направление, проходя между пластами миокарда на разных уровнях его, что скорее всего указывает на постепенное распространение разрыва. Об этом также свидетельствовали обширные расслаивающие гематомы в зоне разрыва. У 22 больного разрыв достигал подэпикардинальной клетчатки, в которой образовалась обширная гематома с надрывом эпикарда. При вовлечении в некротический процесс эндокарда развивалось реактивное воспаление с тромботическими наложениями, создающими опасность тромбоэмболических осложнений.

При гистологическом исследовании края разрыва состояли из некротизированных мышечных волокон, стромы сосудов, обильно инфильтрированных распадающимися лейкоцитами и расслоенных затеками крови. Щель разрыва на разных уровнях пересекали пучки омертвевших мышечных волокон. Прилежащие участки омертвевшей ткани, обычно, были в состоянии базофильного отека, иногда наблюдалось бесклеточное расплавление омертвевших мышечных волокон. Щель разрыва заполнялась эритроцитами, фибрином, стенки ее инфильтрированы лейкоцитами, подобно стенкам раневого канала. Их просвет заполнен зернистым дендритом с примесью лейкоцитов, обрывками аргирофильных волокон. При сообщении этих щелей с полостью сердца они заполнялись кровью, иногда образовывались слоистые тромбы. Изучение морфологии миокарда, в случаях его разрыва, подтвердило клинические представления о том, что тяжелая патология

коронарных сосудов со значительным сужением просвета способствует глубине и распространению некроза и, тем самым, создает реальную угрозу разрыва некротизированного миокарда. Эта угроза чаще реализуется, если имеется гипертрофия миокарда в связи с гипертонической болезнью.

Проведенные нами исследования показали, что у больных ИМ имеет место возрастание активности ККС плазмы крови, выражающееся в повышении уровня КК с подавлением ПКК и снижением ингибиторной емкости по сравнению со здоровыми лицами; при этом степень ее активации находится в зависимости от тяжести клинического состояния больных, обширности и глубины инфаркта миокарда, наличия осложнений.

Так, у больных ИМ без зуб. Q в 1 - 3 сутки заболевания отмечен достоверно высокий уровень калликреина (КК) - 22,3 ±1,01 нмоль/мл при 13,01 ± 0,72 нмоль/мл у здоровых (р<0,05). Крупноочаговый неосложненный ИМ характеризовался более выраженной активностью и содержание КК составило 27,73 ± 1,14 нмоль/мл (р< 0,05), а у больных ИМ с РС - 31,32±1,07 нмоль/мл. Уровень ПКК у больных ИМ без зуб. Q составил 33,02 ± 0,66 нмоль/мл при 46,4 ± 1,82 нмоль/мл у здоровых (р<0,05), у больных ИМ с неосложненным и осложненным РС соответственно 26,32±0,68 и 19,56±0,75 нмоль/мл. Активность ингибиторов КК претерпевала следующие изменения: при ИМ без зуб. Q отмечался достоверно низкий уровень а1- АТ • 17,95 ± 0,57 ИЕ/мл и 02-МГ - 3,35 ± 0,16 ИЕ/мл при 23,15 ± 0,84 ИЕ/мл и 4,9 ± 0,18 ИЕ/мл соответственно у здоровых (р < 0,05).

Таким образом, у больных с осложненным течением ИМ изменение состояния ККС было однонаправленным с показателями неосложненного ИМ, однако степень активации ККС была значительно выше. Такие изменения показателей ККС плазмы крови свидетельствуют о высокой активности кининобразующих ферментов в первые сутки острого инфаркта миокарда и выражающиеся в увеличении уровня активного КК, повышении расходования ПКК и снижении активности ингибиторов - а1-ЛТ и , причем степень активации находится в зависимости от глубины поражения миокарда и наличия осложнений. Необходимо отметить, что максимальная активность вышеуказанных показателей приходилась в группе больных ИМ с неосложненным течением заболевания только на 1-3 сутки заболевания с

нормализацией содержания КК, ПКК, а1-АТ И о2 -МГ на 3-5 сутки заболевания. Тогда как у больных ИМ, закончившимся в дальнейшем развитием разрыва миокарда состояние ККС продолжало претерпевать существенные и достоверные изменения. (Таблица 4). Как видно из представленных данных содержание КК, ПКК, 1ог-АТ и сИ- МГ составило на 5-7 сутки болезни соответственно у больных инфарктом миокарда с разрывом сердца соответственно % КК 28,15+2,23 нмоль/мл, ПКК-21,00+1,58 нмоль/мл, а1-АТ 14,25±0,88 ИЕ/мл и а-2МГ 2,25±0,11 ИЕ/мл (р<0,05).

Таблица 4

Состояние калликреин-кининовой системы плазмы крови в 5-7 сутки острого инфаркта миокарда

Показатели Группы КК Нмоль/мл ПКК нмоль/мл а1 -АТ ИЕ/мл о2-МГ ИЕ/мл

Здоровые п=20 13,01+0,72 46,4+1,82 23,15+0,84 4,9+0,18

ХИБС п=20 14,88+0,45 45,22+2,58 22,12+0,99 5,01+0,22

ИМ без зуб. 0 п=22 14,00+1,22 44,15+2,12 21,45+1,14 4,99+0,33

ИМ с зуб. 0 п=56 13,22+0,88 <0,05 43,14+2,55 <0,05 ' 25,14+2,12 <0,05 5,48+0,33 <0,05

ИМсРС п=33 Р1 Р2 28,15+2,23* <0,01 <0,05 31,00+1,58* <0,05 <0,05 14,25+0,88* <0,05 <0,05 2,25+0,11* <0,05 <0,05

Примечание:*-достоверность различий в сравнении со здоровыми (р<0,05) р1- достоверность различий в сравнении с показателями ИМ беззуб. р; р2- достоверность различий в сравнении с показателями неосложненного ИМ

Анализ состояния ККС на 10-14 день болезни показал, что и к этому времени у больных ИМ с РС нормализации в состоянии ККС не произошло.

У больных ИМ с разрывом сердца выявлено также достоверное повышение уровня фибриногена, возрастание функциональной активности тромбоцитов, увеличение вязкости плазмы и крови, повышением содержание фибриногена крови -т.н. "синдром высокой вязкости крови", который определялся у этой группы больных на всем протяжении болезни вплоть до развития разрыва сердца

(Таблица5). У больных ИМ с неосложненным течением заболевания изменения гемореологии были непродолжительными и пришли к норме к 3-5 суткам болезни.

Таблица 5

Показатели гемореологии на 7-10 сутки инфаркта миокарда ( М ± ш )

Показатели Здоровые п=20 ХИБС п=20 ИМ без зуб. О п=22 ИМ с зуб. Оп=56 ИМсРС п=34

Фибриноген, г/л Р1 р2 3,57±0,52 4,01+0,54 3,29±0,26 3,43±0,18 >0,05 6,11±0,22* <0,05 <0,05

Фибриноген 15,6±1,2 17,31±0,9 18,51 ±2,1 14,83±1,9 >0,05 29,81±2,23* <0,05 <0,05

ИАТ.ед. Р1 р2 0,92±0,03 0,88+0,01 0,91±0,02 0,88±0,02 >0,05 0,51±0,02* <0,05 <0,05

пти,% Р1 Р2 95,5±1,4 98,1+1,78 96,12±1,42 98,9±1,1 >0,05 154,9+2,58* <0,05 <0,05

Вязкость крови, Сп Р1 Р2 3,68±0,09 3,89+0,08 4,03±0,06 4,03±0,06 >0,05 7,61±0,1* <0,05 <0,05

Вязкость плазмы, сП Р1 Р2 1,08±0,03 1,11+0,04 1,29±0,06* 1,06±0,07 >0,05 3,44±0,08* <0,05 <0,05

ФАК,% Р1 р2 48,612,02 44,48+3,02 51,00±3,15 49,12±2,5 >0,05 22,55±3,89* <0,05 <0,05

Примечание * - достоверность различий в сравнении со здоровыми (р < 0,05);

P1 - достоверность различий в сравнении с ИМ без зуб. Q;

р2 - достоверность различий в сравнении с неосложненным ИМ.

Оценка функциональной активности тромбоцитов по показателю индекса агрегации тромбоцитов (ИАТ) выявила, что в 1-3 сутки заболевания при ИМ с 3у6^ этот показатель был достоверно ниже уровня здоровых лиц и больных ХИБС, составляя - при этом соответственно 0,52± 0,02 ед, при ИМ с PC ИАТ снижался до 0,46 ± 0,09 (р< 0,05). На 5-7 и на 7-10 сутки заболевания его содержание у больных этой группы отличалось от нормы и составляло соответственно 0,43±0,02 и 0,41±0,03 ед. При крупноочаговом ИМ уровень фибриногена возрастал по сравнению с

показателями здоровых до 6,43 ± 0,18 г/л, а ИМ с разрывом сердца характеризовалось содержанием фибриногена - в первые 1-3 суток болезни 6,99 ± 0,15 г/л (р<0,05). Наряду с повышением функциональной активности тромбоцитов, увеличением уровня фибриногена и его высокомолекулярных дериватов ухудшаются реологические свойства крови - увеличиваются показатели вязкости цельной крови и плазмы. При крупноочаговом неосложненном ИМ вязкость крови составила - 6,33 ± 0,06 сП, а при ИМ с PC вязкость крови достигала 9,61 ± 0,19 сП. Наряду с увеличением вязкости крови наблюдалось и возрастание вязкости плазмы, составляя при ИМ с неосложненным течением и с разрывом сердца соответственно 2,36±0,07 сП и 3,43±0,08 сП (р<0,05). Исследование протромбинового индекса (ПТИ) в острой стадии ИМ выявило достоверно высокий его уровень: при ИМ без зуб. Q он составил 112,4 ± 1,42 %, тогда как у здоровых - 95,5 ± 1,4 % , при крупноочаговом ИМ ПТИ возрастал до 120,9 ± 1,1 %, а при ИМ с разрывом сердца ПТИ составлял 127,9±1,18%. Повышенный уровень ПТИ сохранялся и в более поздние сроки наблюдения (р<0,05). Повышение коагуляционных свойств крови сопровождалось подавлением фибринолитической активности (ФАК): при крупноочаговом ИМ ФАК составила 29,61±2,08%, при ИМ с PC - 18,74±2,06%, пониженный уровень ФАК сохранялся и в более поздние сроки наблюдения (р<0,05).

Таким образом, полученные данные свидетельствовали о повышенной активности свертывающей системы, подавлении фибринолитической активности и увеличении вязкости цельной крови и плазмы в первые 1-3 сутки болезни, обуславливающих наличие так называемого "синдрома высокой вязкости крови", причем степень указанных изменений зависела от глубины поражения миокарда и наличия осложнений.

Применение ФК (неотона) в нашем исследовании способствовало снижению летальности больных с кардиогенным шоком, застойной сердечной недостаточностью и что особенно важно от разрыва миокарда. Введение ФК предотвращает снижение показателей функции сердца как насоса. УИ (ударный индекс) и СИ (сердечный индекс) у больных 1-й группы достоверно снижались к 3-м суткам заболевания. На всех последующих этапах наблюдения отличия этих показателей от их величин в 1-е сутки ИМ оставались статистически значимыми. В 1-е сутки заболевания УИ у

больных 2-й группы оказался достоверно меньше, чем у больных 1-Й группы, чем у больных 1-й группы. В последующем различие между исследуемыми группами больных по величине УИ не было статистически значимыми. По величине СИ 1-я и 2-я группа больных достоверно не различались. КДО (конечно-диастолический объем) у больных 1-Й группы в течение наблюдения прогрессивно увеличивался. Начиная, с 7-х суток заболевания, отличие данного показателя о его величины в 1-е сутки ИМ становилось статистически значимым. У больных 2-й группы существенных изменений в течение периода наблюдения не наблюдалось. Начиная с 3-х суток заболевания, у больных 2-й группы КДО был достоверно меньше, чем у больных 1-й группы. КСО (конечно-систолический объем) у больных 1-й группы заболевания также прогрессивно возраста, у больных 2-й группы изменения КСО в течение наблюдения были незначительными. ФИ (фракция изгнания) и ФУ у больных обеих групп за время наблюдения существенно не изменялись. Различия между группами по величинам этих показателей были недостоверными (Таблица 6).

Снижение функции сердца как насоса обусловлено ослаблением нейрогуморальной стимуляции, рассасыванием некротизированной ткани и увеличением податливости сердечной стенки в зоне некроза, создающих условия для возникновения разрыва миокарда. Изменения объемных характеристик левого желудочка, выявленные у больных контрольной группы, согласуются с современными представлениями о постинфарктном ремоделировании сердца. Результаты сравнительной оценки состояния центральной гемодинамики у больных, получавших и не получавших ФК, свидетельствуют о том, что применение этого препарата препятствует снижению производительности сердца и способствует более полному ее восстановлению. Лечение ФК предотвращает прогрессирующую дилатацию левого желудочка - позитивное влияние влияние препарата на его размеры отчетливо проявляется ужен с конца острого периода заболевания. Препятствуя процессу постинфарктного ремоделирования левого желудочка, нормализуя состояние ККС и гемореологии ФК может рассматриваться как средство профилактики разрывов сердца при инфаркте миокарда. Особый практический интерес представляло изучение эффективности применения фосфокреатина в лечении больных ИМ на изучаемые показатели ККС и гемореологии. При этом было установлено, что уровень КК понижался, а содержание ПКК, а1-АТ И а2-МГ более

быстрее в группе больных, получавшие в своем лечении неотон. Достоверно более быстро (р<0,05) происходила и нормализация в показателях гемореологии у больных, леченных ФК (неотоном).

Таблица 6

Показатели гемодинамики и сократимости миокарда у больных ИМ, получавших и не получавших фосфокреатин (неотон) ( М ± т)

Показатель Группа Время от начала заболевания, сутки

1-е 3-е 7-е 14-е

УИ, млхм 1-я 50,9± 1,44 41,4±3,2* 40,9±3,4* 42,8±2,9*

2-я 42,4±1,12** 45,1±2,5 40,8±1,9* 43,4±2,3*

СИ,л минх м 1-я 3,45±0,09 3,50±0,15* 2,99±0,22* 2,90±0,22*

2-я 3,3б±0,07 3,78±0,11 2,87±0,18» 2,84±0,13*

КДО.мл 1-я 162±6,2 178,1±14,8 182±8,4* 188±П,8*

2-я 169±6,58 150,1±6,6** 170±7,1*** 154±5,7**

КСО.мл 1-я 77,1±4,48 88,1±10,0 87,1±11,2 117±10,8»

2-я 71,4±5,45 73,4±5,4* 75,1±4,7* 74,8±4,8*

ФИ,% 1-я 52,1±5,2 51,4±2,9 53,7±4,1 57,1±5,3

2-я 53,8±2,3 52,9±1,8 51,1±2,1* 55,7±2,0*

ФУ,% 1-я 27,5±4,5 27,8±2,8 27,9±2,3 28,7±2,8

2-я 28,8±3,2 26,8±1,5 27,9±1,9 27,9±1,3

Примечание:* -отличие от показателя в 1-е сутки ИМ достоверно (р<0,05) "-различие между группами достоверно (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Пациенты с впервые выявленным трансмуральным инфарктом миокарда, длительно не купирующимся болевом синдромом на фоне гипертонической болезни и сахарного диабета относятся к группе больных с высоким риском развития разрыва сердца.-

2. У больных инфарктом миокарда, осложнившимся, его разрывом, определяется длительное повышение активности калликреин-кининовой системы, избыточное накопление калликреина и снижение уровня ингибиторов кининов. В случае неосложненного течения инфаркта миокарда увеличение активности ККС происходит в первые 3-е суток заболевания.

3. При ИМ, осложненным разрывом сердца, повышение активности калликреин-кининовой системы крови сопровождается усилением агрегации тромбоцитов и вязкости крови, подавлением фибринолитической активности, снижением инотропной функции миокарда в течение 5-7 суток.

4. Тяжелая патология коронарных сосудов со значительным сужением просвета, наличием тромбоза способствуют глубине и распространению некроза и тем самым создают угрозу разрыва миокарда. Эта угроза чаще реализуется, если имеется гипертрофия миокарда в связи гипертонической болезнью.

- 5. Применение фосфокреатина в лечении инфаркта миокарда с 1-го дня заболевания оказывает положительное влияние на метаболизм калликреин-кининовой системы плазмы крови, увеличивая накопление предшественников и ингибиторов системы, улучшение гемореологических свойств тромбоцитов и фибриногена, вязкости крови и плазмы, повышению фибринолитической активности.

6. Использование фосфокреатина достоверно улучшает сократительную способность миокарда, уменьшает площадь зон асинергии. Применение фосфокреатина уменьшает количество осложнений инфаркта миокарда и прежде всего разрыва сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В лечение инфаркта миокарда при высокой концентрации калликреина, фибриогена, низком содержании ингибиторов калликреина, увеличении агрегации тромбоцитов и снижении сократительной способности миокарда целесообразно назначение фосфокреатина с 1-го дня заболевания.

2. Для оценки тяжести течения инфаркта миокарда, выбора схемы лечения, контроля ее эффективности необходимо оценивать в динамике показатели калликреин-кининовой системы, гемореологии, центральной гемодинамики.

3. Для прогноза развития разрыва сердца целесообразно оценивать в динамике показатели калликреин-кининовой системы, гемореологии и центральной гемодинамики в сочетании с клинической картиной.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О характере изменений коагуляционных, гемореологических свойств крови и циклических нуклеотидов при остром инфаркте миокарда // Вопросы диагностики и неотложной помощи в работе догоспитального этапа: сборник

научных трудов.- Самара.- 1995.-С. 14-15 (в соавторстве с А.А. Симаковым, Н.Н. Крюковым).

2. Влияние осложненных форм острого инфаркта миокарда на газообмен // Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии: сборник научных трудов.-Самара.-1995.-С. 85 (в соавторстве с АЛ. Симаковым, Н.Н. Крюковым).

3. Нарушение гемореологических, коагуляционных свойств крови и иммунитета при тромбообразовании // Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России.- Тезисы докладов Всероссийского симпозиума и рабочего совещания.- Москва.- 1995.-С. 32 (в соавторстве с А.А. Симаковым, Ю.А. Панфиловым).

4. Гемореологические и иммунологические показатели у больных острым инфарктом миокарда, осложненным тромбоэндокардитом // Актуальные вопросы теории и практики медицины. Ульяновск.-1995.-С. 338-339 (в соавторстве с АА. Симаковым, Н.Н. Крюковым).

5. Изменения плазменно-тромбоцитарного звена гемостаза и системы иммунитета при артериальной гипертонии //Артериальная гипертония и сахарный диабет: сборник научных трудов. Москва.- 1996.-С. 70 (в соавторстве с Ю.А. Панфиловым, А.А. Симаковым).

6. Состояние калликреин-кининовой системы крови у больных острым инфарктом миокарда, осложненным разрывом миокарда // Кардиология, основанная на доказательствах: тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов.- Москва,- 2000.-С.143 (в соавторстве с А.А. Симаковым).

7. Состояние калликреин-кининовой системы крови при инфаркте миокарда, осложненным разрывом сердца // Тезисы докладов IX Российского национального конгресса "Человек и лекарство".- Москва,- 2002.-С.412 (в соавторстве с А.А. Симаковым).

8. Острая коронарная недостаточность и ее морфофункциональные критерии // Там же - С. 413 (в соавторстве с А.А. Симаковым, А.В. Чернышевым).

9. Применение варфарина для профилактики рецидива инфаркта миокарда // Материалы Российского национального конгресса кардиологов.- Москва.- 2003.- С. 149 (в соавторстве с А.А. Симаковым, П.Ф. Паниным).

10. Результаты применения кардиомагнила в клинической практике // Там же -С. 291 (в соавторстве с АЛ. Симаковым, П.Ф. Паниным).

•-«9 77

Подписано в печать 25.04.04., формат 60x84 1/16 Оперативная печать. Объем 1,4 п. л. Тираж 120 экз. Заказ № 25. Отпечатано в ООО «РПЦ Ника» г. Самара, Костромской пер., 10

Актуальность темы

Сердечно-сосудистые заболевания сохраняют первенствующее положение в структуре общей смертности, в первую очередь за счет смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) [8,52]. Прогнозируется, что к 2020 году число кардиоваскулярных заболеваний превысит число инфекционных, при этом первое место среди причин смерти во всем мире сохранит ИБС, а второе займет инсульт [85]. Инфаркт миокарда (ИМ) как одна из форм ИБС имеет тенденцию к неуклонному росту и занимает центральное положение в структуре смертности от ИБС [165]. При ИМ, даже в условиях применения самых современных методов лечения летальность остается достаточно высокой и колеблется в различных лечебных учреждениях от 10-12 до 20-25% [26,167]. В связи с этим изучение проблемы ИМ включено в целый ряд международных комплексных программ [143,166], предусматривающих совершенствование системы профилактики, диагностики и разработки новых методов лечения этого заболевания. Большинство исследователей связывают неблагоприятные исходы ИМ прежде всего с развитием осложнений, одно из которых, разрыв миокарда, является частым и в основном смертельным осложнением ИМ. По данным патологоанатомических исследований разрыв миокарда обнаруживается у 25-30% от всех умерших вследствие ИМ [52,53]. Разрыв миокарда как причина смерти больных ИМ, в настоящее время находится на втором месте, уступая лишь кардиогеппому шоку [67]. Хотя в последнее время и придается большое значение диагностике предразрывного периода, прижизненная диагностика РМ вызывает большие трудности. Это связано в том числе и с тем, что многие стороны патогенеза этого грозного осложнения остаются невыясненными. В связи с этим возникает необходимость самого тщательного изучения этого осложнения, различных сторон его патогенеза, выявления методов диагностики, характеризующих предрасположенность к разрыву миокарда и разработки методов терапевтического лечения этого осложнения. Далеко не последнюю роль среди сторон патогенеза определяют калликреип-кишшовой системы крови и системы гемореологии, и их возможная корреляционная зависимость у больных острым ИМ, осложненным РМ. Работы, посвященные исследованию этой проблемы единичны, носят фрагментарный характер и не дают целостного представления о влиянии калликреин-кининовой системы крови на разрыв миокарда при ИМ. Кроме того, весьма актуальным является изучение факторов предрасполагающих к развитию PC. Особый практический интерес представляет изучение влияния препаратов с кардиопротекторными свойствами, фосфокреатина (ФК) в частности, на клинические, лабораторные морфологические предикторы PC при ИМ.

Учитывая вышеизложенное, мы считали своевременным и актуальным посвятить свое исследование изучению этих вопросов

Цель исследования

Установить клинические, лабораторные и морфологические предикторы разрыва сердца у больных инфарктом миокарда и выработать показания к введению фосфокреатина в зависимости от изменения калликреин-кининовой системы крови и гемореологии.

Задачи исследования

1. Изучить факторы риска и клинические проявления ИМ, осложненного разрывом сердца;

2. Оцепить состояние калликреин-кининовой системы крови, гемореологии и центральной гемодинамики у больных с неосложпенным течением ИМ и ИМ, осложненным PC;

3. Выявить патоморфологические особенности сердец больных, ИМ осложненным PC;

4. Определить клиническую эффективность применения фосфокреатина в комплексном лечении больных инфарктом миокарда.

Научная новизна работы Впервые на основании динамического комплексного исследования состояния калликреин-кининововй системы крови, центральной гемодинамики и гемореологии у больных ИМ, осложненным PC получены новые данные о характере их функциональной активности. Показано важное прогностическое значение этих нарушений в комплексной оценке тяжести течения и исхода инфаркта миокарда.

Осуществлен анализ связи основных показателей калликреин-кининовой системы крови, центральной гемодинамики и гемореологии у больных ИМ, осложненным разрывом сердца.

Установлено положительное влияние на клиническое течение ИМ и на изучаемые показатели при применении ФК в комплексном лечении ИМ.

Практическая значимость

Результаты исследования указывают па необходимость мониторинга показателей калликреин-кининовой системы крови, гемореологии и центральной гемодинамики у больных ИМ, так как они позволяют получить важную дополнительную информацию о повышенном риске развития PC.

Изученные факторы и заболевания, способствующие PC при ИМ могут являться клиническими предикторами развития этого осложнения.

Комплексная терапия инфаркта миокарда с применение ФК способствует обратному развитию функциональных сдвигов ККС и гемореологии и улучшению клинического течения заболевания.

Положения, выносимые па защиту:

1. У больных инфарктом миокарда, осложненным разрывом сердца отмечается нарушение в состоянии ККС на протяжении всего стационарного этапа. У больных этой группы отмечается повышенное содержание КК, ПКК и низкое содержание al- AT и a2 -МГ за псе время стационарного лечения.

2. Инфаркт миокарда, осложненный разрывом сердца, сопровождается нарушением гемореологии - т.н. «синдром высокой вязкости крови» на всем протяжении болезни и характеризуется усилением агрегации тромбоцитов, увеличением вязкости крови и плазмы и подавлением фибринолнтической активности и повышением содержания фибриногена крови.

3. К первым 1-3 суткам болезни у больных ИМ с неосложненным течением заболевания происходит нормализация в состоянии ККС и гемореологии, тогда как у больных ИМ с PC нормализации в состоянии ККС и гемореологии не происходит вплоть до развития этого осложнения.

4. Между ККС, гемореологией и показателями центральной гемодинамики существуют корреляционные зависимости.

5. Применение фосфокреатина в комплексном лечении больных инфарктом миокарда улучшает как клиническое течение заболевания, так и показатели ККС, гемореологии и центральной гемодинамики.

Внедрение результатов исследования

В процессе выполнения работы разработано и реализовано 1 рационализаторское предложение.

Основные положение диссертации используются в процессе обучения слушателей курсов повышения квалификации терапевтов, кардиологов, клинических ординаторов и врачей-интернов, излагаются в лекционном курсе и на практических занятиях по терапии со студентами 4-6 курсов и Самарского военно-медицинского института.

Выводы и практические рекомендации диссертации используются в лечении больных ИМ кардиологами ММУ МСЧ № 2, ММУ МСЧ № 18, городской больницы № 3 г. Самары.

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на заседании Областного научно-практического общества кардиологов (2002, г.Самара), межкафедральиом заседании кафедры терапии, кафедры военно-полевой терапии, кафедры терапии усовершенствования врачей Самарского военно-медицинского института и кафедры внутренних болезней Самарского государственного медицинского университета ( 25 февраля 2004г.).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. В ходе выполнения диссертации оформлено 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 91 отечественных и 98 иностранных источников.

выводы

1. Пациенты с впервые выявленным трансмуральным инфарктом миокарда, длительно не купирующимся болевом синдромом на фоне гипертонической болезни и сахарного диабета относятся к группе больных с высоким риском развития разрыва сердца.

2. У больных инфарктом миокарда, осложнившимся его разрывом, определяется длительное повышение активности калликреин-кининовой системы, избыточное накопление калликреина и снижение уровня ингибиторов кипинов. В случае неосложненного течения инфаркта миокарда увеличение активности ККС происходит в первые 3-е суток заболевания.

3. При ИМ, осложненным разрывом сердца, повышение активности калликреин-кининовой системы крови сопровождается усилением агрегации тромбоцитов и вязкости крови, подавлением фибринолитической активности, снижением инотропной функции миокарда в течение 5-7 суток.

4. Тяжелая патология коронарных сосудов со значительным сужением просвета, наличие тромбоза способствуют глубине и распространению некроза и тем самым создают угрозу разрыва миокарда. Эта угроза чаще реализуется, если имеется гипертрофия миокарда в связи гипертонической болезнью.

5. Применение фосфокреатина в лечении инфаркта миокарда с 1-го дня заболевания оказывает положительное влияние на метаболизм калликреин-кининовой системы плазмы крови, увеличивая накопление предшественников и ингибиторов системы, улучшение гемореологических свойств тромбоцитов и фибриногена, вязкости крови и плазмы, повышению фибринолитической активности.

6. Использование фосфокреатина достоверно улучшает сократительную способность миокарда, уменьшает площадь зон асинергии. Применение фосфокреатина уменьшает количество осложнений инфаркта миокарда и прежде всего разрыва сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В лечение инфаркта миокарда при высокой концентрации калликреина, фибриногена, низком содержании ингибиторов калликреина, увеличении агрегации тромбоцитов и снижении сократительной способности миокарда целесообразно назначение фосфокреатина с 1-го дня заболевания.

2. Для оценки тяжести течения инфаркта миокарда, выбора схемы лечения, контроля ее эффективности необходимо оценивать в динамике показатели калликреин-кининовой системы, гемореологии и центральной гемодинамики.

3. Для прогноза развития разрыва сердца целесообразно оценивать в динамике показатели калликреин-кининовой системы, гемореологии и центральной гемодинамики в сочетании с клинической картиной.