Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гемокоагуляционные нарушения и их коррекция при хирургическом лечении больных раком желудка и толстой кишки

^ ' • На правах рукописи

""]мог?*9*

Еястифеев Сергей Владимирович

ГЕМОКОАГУДЯЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА И ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

лиссершши на соискание ученой С1 сигни кандидата медицинских наук

Саранск - 1М9

Работа выполнена на кафедре онкологии и общей хирургии Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева

Научные руководите.!«: Академик РАЕН, AMTR Международ

ной академии интегративной медицины заслуженный деятель науки РФ н PN' лауреат Государственной и Огаревско премий РМ, доктор медицинских нам профессор

Атясоа Николай Иванович Кандидат медицинских наук, доцент Кул аса Михаил Тимофеевич

Официальные опнонс.пы: Доктор медицинских наук, профессор

Мндленко Владимир Ильич Доктор медицинских наук, доцент Романов Михаил Дмитриевич

Ведущая opi аиизация: Российский онкологический научньи

центр им. H.H. Блохнна РАМН

Защита состоится « У7 » (^ИсС^к^ 1999 г. в_ часо!

на заседании диссертационного совета К 063. 72. 09. при Мордовскс государственном )шшерсигете им. Н. П. Огарева (430000. г. Сарана уд. Большевистская. 68).

С диссертацией можно ошйкп.миться в библиотеке .Мордовского г су даре тонного >ниверси1ега им П.П Огарева (ул. Большевистская. 68;

Автореферат разослан «_»_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент С.А. Коз л

чьг?*^ - г?, о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: В настояшее время онкологические заболевания остаются одной из самых важных проблем социально-медицинской сферы. Наиболее распространенными являются рак желудка и толстой кишки, занимающие в структуре смертности населения России и стран СНГ от злокачественных новообразований 2-е и 3-е место (Трапезников H.H. и соавт., 1997; Чиссов В.И. и соавт., 1998).

Развитие злокачественной опу холи наиболее рано приводит к нарушениям в состоянии системы гемостаза (Данилова А.Б. и соавт., 1998; Charba D. et al., 1993; Gordon S.G. et al., 1997; Francis J.L. et al., 1998). что привлекает внимание многих исследователей.

Современные исследования ряда авторов (Надирадзе И HJ., 1989; Калишевская Т.М.. 1992; Donati М.В.. 1994: Inufusa Н. et al., 1998) прослеживают связь между опухолевым ростом, метастазированием и гемостазом. что подчеркивает важность изучения гемокоагуляшюнных свойств крови у онкологических больных при различных стадиях злокачественного процесса. В этой связи представляет немалый интерес исследование локального гемостаза, опенка гемостазиологических показателей крови, оттекающей от пораженного злокачественной опухолью органа, что позволяет судить о ее роли в генезе гемокоагуляционных нарушений (Гусейнов Ч.С., 1998).

Нарушения в системе гемокоагуляции у больных со злокачественными новообразованиями нередко приводят к развитию тромботических осложнений (Glassman A.B., 1997), частота которых в процессе лечения составляет '5 -17 %, что значительно выше, чем в обшей популяции -0.01 % (Nand S. et al.. 19М). В послеоперационном периоде частота рш-В1пия венозного тромбоза различной локализации у онколотических больных составляет от 25 до 86 % (Калишевская Т.М.. 1992). особенно высока она при раке желудочно-кишечного гранта (ЖКТ) (Edwards С? М. et al.. 1992; Falanga A. et al.. 1993: IverseirN. et al.. 1998).

Тромботтггеские осложнения у онкологических больных нередко сочетаются с геморрагическими. что объясняется развитием ДНС-синдрома (Кузин М.И. и соавт.. IMS!. 1990; Ьокарев И.Н.1991; Hil»rami S. et al.Л 995; Higuchi Т. et al., 1997; Carey M. A. et al.. 1998), который выявляется более, чем у половины больных раком желу дка и толстой кишки (Рябов Г.А. и соавт., 1992; Кузник Б. И и соавт.. I99.T).

Высокий риск развития тромбогеморрагических осложнений у больных злокачественными заболеваниями указывает на необходимость проведения профилактических мероприятий (Воробьев П.А., 1996; Али-пов В.В. и соаш., 1997: Zuger M. et al., 1997; Schillaci F. et aL 1998). В последние годы большую популярность приобрел метод профилактики тромботическил осложнений малыми дозами гепарина, который будучи достаточно эффективным, в то же время является безопасным, не нуждающимся в постоянном контроле за состоянием гемостаза у больньи (Баешко A.A. и соавт.. 1996; Беляев А.Н., 1996; Сидоренко Б.А., 1998; Penka М... 1997) В обшехирургической и онкологической практике используются наряду с гепарином декстраны. дезагреганты (Романов М.Д., 1983; Рябиев В.Г. и соавт., 1987; Атясов Н.И. и соавт,, 1990, 1995; Балу-да В.П. и соавт.. 1992; Berggvist D., 1990). Однако указанные препараты оказываются не всегда эффективными у больных раком желудю и толстой кишки при длительных травматичных операциях, приводящих а глубоким нарушениям гемостаза, в том числе и дефициту антягромбина III (AT III), что является одной из основных причин гепаринорезистент-ности (Лычев В.Г., 1993; Andersen B.S. et al., 1997).

Практический и научный интерес представляет оценка эффективне сти- коррекции гемокоагуляшюнных нарушений у больных раком ЖКТ применением гепарина, активаторов фибринолиза и свежезамороженно плазмы

Цель работы. Изучить состояние системного и органного гемостаз при хирургическом лечении больных раком желудка и толстой кишы дать оценку эффективности применения гепарина, его комбинации с ним тиновой кислотой и свежезамороженной плазмой при нарушениях ге\ц коагуляции.

Основные задач» исследования:

1. Изучить сосюяние системною и органною гемостаза у больнь: раком желудка и толеюй кишки при различных стадиях злокачественно! процесса.

2. Исследоиать динамику гемокоапляиионных показателей у 6o.u ныч раком жел\дка и толстой кишки во время радикальной и палдиати: нон операции и в послеоперационном периоде.

3. Оценить эффективность применения гепарина, его комбинации никотиновой кислотой и свежезамороженной плазмой для коррекции н рутений в системе гемостаза у больных раком желудка и толстой кишки

Научная Hoiuuna.

1. Впервые установлено; что прогрессировать злокачественного процесса приводит к увеличению ратины между показателями органного и системного гемостаза: характеризующими Г фазу гемокоагуляшт, антикоагулянтную ифибринолитическую активность.

2. Показано, что при радикальных операциях у больных с Г - III ст. заболевание наблюдается развитие подострой формы ДВС-синдрома. а у больных с IV ст. при паллиативных и пробных операциях происходит усугубление хронического ДВС-синдрома.

3. Установлено, что у больных раком желудка и толстой кишки поме релапаротомии наблюдается развитие коагулопатии потребления с переходом в восстановительную стадию ДВС-синдрома при высоком рис->е возникновения тромботических осложнений на 3-7-е сутки.

4. Доказано, что наиболее эффективным способом коррекции гемо-чоап ляшюшшх нарушений у больных раком желудка и толстой кишки in ляс гея комбинированный, включаюший применение гепарина, никоти-ювой кислоты и свежезамороженной плазмы.

Положения, выносимые на заишту:

1. В состоянии системного и органного гемостаза у больных раком келудка и толстой кишки наблюдаются однонаправленные гемокоагуля-шониые сдвиги, выраженность которых зависит от стадии злокачествен-юго процесса.

2. В послеоперационном периоде у больных раком желудка и толстой сишки происходит повышение свертывающего потенциала крови на фоне гнетения антикоагулянтной и фибринолитической активности, что приводит к развитию пре.тгромботического состояния с максимальным рис-:о.м возникновения тромботических ос южнений на 3-5-е сугки

3. Применение гепарина в ко.чбипашш с ннкошповон кнеююй и ьежезамороженнон плазмой норчалтлег гемокоагудяиионные показа-е.ш. устраняет признаки ДВС-сши|>ома и опасность развития тромбот-;еских осложнений у больных раком же гудка и толстой кишки на 5-е утки после оиерашш.

Практическая ценность.

Установлено, что система гемостаза при хирургическом лечении ольных раком желудка и толстой кишки характеризуется выраженными атодогнческими сдвигами, создающими в организме тромбоопасную

ситуацию, что указывает на необходимость своевременной коррекции гемокоагулянионных нарушений и профилактики тромботических осложнений.

В работе представлен дифференцированный подход к проведению у больных темокорригирующих мероприятий в зависимости от динамики показателей гемостаза. Показано, что применение гепарина и его сочетание с никотиновой кислотой нормализует,те.мокоагуляшюнные показатели на 7-10-е сутки послеоперационного периода, а комбинация вышеперечисленных препаратов со свежезамороженной плазмой - уже на 5-е сутки после операции, что является важным прогностическим моментом послеоперационной реабилитации больных.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы Мордовского республиканского онкологического диспансера, включены в программу обучения студентов на кафедрах онкологии и общей хирургии Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева. По теме работы зарегистрировано рацпредложение (Способ комбинированной коррекции гемокоагуляционных нарушений и профилактики тромбоосложнений у онкологических больных).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на IV Всероссийском съезде онкологов «Проблемы современной онкологи» (г. Ростов-на-Дону, 1995), IV Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (г. Иркутск 1999). ежегодных научных конференциях Мордовского госуниверситет; XXIV - XXVII Огаревскме чтения (г. Саранск. 1995-1998).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на' 17! страницах машинописного текста. Сосгоиг из введения, пяти глав, заклю чения. выводов, практических рекомендаций и списка литераторы. В рй боте 43 таб.ишы и 10 рисунков. Список литературы содержит 142 огечесг венных и 96 иностранных источников.

Работ выполнена в соответствии с 1емашческим планом научны: исследований по тематике кафедры онкологии Мордовского госуниверси тета имени Н.П. Огарева «Изучение системы гомеостаза и реологически: свойств крови у онкобольных» (Л» государственной регистраци: 01860125321).

СОДЕРЖА I IMF. РЛЬОТЫ

MaiepHiu и мсголы исследования. Обследовано 110 пациентов, находившихся на стационарном лечении в Мордовском республиканском онкологическом диспансере с 1994 по 1999 гг., из них 62 больных раком желудка, 48 - раком толстой кишки, мужчин - 61 человек, женщин - 49. Больных в возрастной грчше 30-39 лег было 5. 40-49 лет - 21. 50-59 лет -34. 60-79 лет - 29. Больных с 1 стадией заболевания было 7. со И ст. - 18. с III ст. -51, с IV ст. -34,

Диагноз рака желудка и толстой кишки установлен на основе клини-ко-анамнестическнх данных и специальных методов исследования, верифицирован морфологически и систематизирован по гистологической классификации ВОЗ (1973) и Международной классификации опухолей кишечника (MorsonB.S., SobinL.H., 1976), В 86.4 % случаев гистологическая структура опухоли была представлена аденокарциномой.

У 14 больных раком желу дка течение заболевания было осложнено стенозом выходного отдела желудка, а у 12 больных раком толстой кишки - хронической обту'рационной толстокишечной непроходимостью.

Операции были выполнены 59 больным раком желудка и 44 - раком толстой кишки, у 74 из них проведены радикальные операции. V 9 больных была произведена релапаротомия. причиной ее у 5 пациентов явилось развитие тонкокишечной спаечной непроходимости.

У 15 больных (14.7 %) в послеоперационном периоде отмечались клинические признаки тромбоза- глубоких вен нижних конечностей (П'ВНК). Летальный исход в послеоперационном периоде был констатирован у 2-х больных при разшпии ТЭЛА и у 1-го - острой формы ДВС-синдрома.

Опенка земокоагуляшт производилась Koaiy.io.ioi ическими меюда-ми. В качестве контроля пршшы ре-ллыягы исследования состояния свергыиаюшей системы крови 20 практически здоровых людей и возрасте О! 25 до 60 лег.

Состояние системы темосша \ больных раком желудка и юдсюй кишки оценивали последующим покупателям: время свертывания цельной крови по R.J. Lee. PD White (1973). время рекалъцификапии обычной плазмы по H.D, Bergerhof. L Пока (1954). силиконовое время плазмы по F.K. Beller. Н. Gracff (1971). каолиновое время обычной плазмы по

З.С. Ьаркагану (1975), индекс диапазона контактной активации (ИДКА) го Г.Ф, Ьремику с соавт. (1974). а\токоагудяшганный тест по В. Berkarda < соавт. (1%5), протромбиновое время обычной плазмы по A.J. Quid (1935). тромбиновос время свертывания по R M. Biggs и R.G. Macfarlan< (1962). активность ангитромбика III по A. Hensen, Е.А. Loeliger (1963) i модификации K.M. Бишевского, толерантность плазмы к гепарину п< S. Sigg (1952). этаноловый тест до H.Ç. Godai с соавт. (1971) в модифика шш ВГ. Лычева (1975), фибриноген В по H. Gummine, R.N. Lions (1948) спонтанный фибринолиз и ретракция кровяного сгустка по MA Котов тиковой и Б .И. Кузнику (1962).

Кровь для исследования забиралась готем пункции локтевой веш при госпитализации больных в стационар, перед операцией, в начале конце оперативного вмешательства, а также на 1, 3, 5. 7 и 10-е сутки по слеоперационного периода.

С целью оценки влияния опухолевого процесса на систему гемоста за у 53 больных были изучены гемокоагулядионные свойства крови, огге кающей от желудка и толстой кишки, пораженных злокачественной от холью. Забор крови производился во время операции путем пункции же лудочно-садышковой вены у 28 больных раком желудка, ободочных сигмовидных вен у 14 больных раком ободочной кишки и прямокишечны вен у 11 больных раком прямой кишки.

Профилактику послеоперационных тромботических осложнений больных раком желудка и толстой кишки проводили дифференцирован« в 3-х группах, начиная с предоперационного введения гепарина в доз 5000 Е Д за 2 ч до операции подкожно.

У 23 больных, составивших î-ю гр\ппу, на фоне предоперационног введения jeпарина наблюдалась полояапельная динамика в состояли î euoKoa; уляшш по сравнению с больными, его не получавшими. Белый-! 1-й фушты в послеоперационном периоде продолжали введение гепарш-в до te 5000 ЕД подкожно через каждые 12 ч в течение 10 дней с посгене» ной 01 меной препарата (по методике Александрова H.H. и соавт.. 1981)

У 19 больных 2-д группы при положительной динамике коаг>:шш онныч показателей и активности AT 111 отмечалось снижение фибрино.и тлческой активности (СФ < 10 %). С целью стимуляции последней лун не группе больных наряду с гепарином назначали никотиновую кисло! внутримышечно в суточной дозе 1мг/кг в течение 10 дней после операцш

В 3-ю группу вошло 15 больных, у которых на фоне введения гепарина не наблюдалось положительной динамики темокоагуляшюнных показателей. В данной группе производилась комбинированная гемокоррек-ция. включающая наряд}' с применением гепарина и никотиновой кислоты по вышеописанным методикам трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП). Перед применением СЗП согревалась до 37°С. затем вводилась внутривенно капельно в дозе 250 мл через день, начиная с момента окончания операции в течение 10 дней.

Всего гемокоррекция была проведена 30 больным раком желудка и 27 - раком толстой кишки.

В таблице 1 показана целесообразность назначения соответствующей схемы гемокоррекции в зависимости от продолжительности операции, клинико-анамнестических данных и лабораторных показателей.

Таблица 1

Алгоритм коррекции гемокоагуляшмнных нарушений у больных раком желудка и толстой кишки

Факторы риска

Nä туп 1Ы Количество больных Возраст старше 60 лет Осложнения основного заболевания Операции более 3 ч Показатели гемостаза % Гемокоррекция

Аос. % Абс. % Абс. %

1 23 8 34.8 2 8.7 7 30.4 AT III > 70 СФ> 10 Гепарин

2 19 10 52.6 4 21 9 47.4 AT III > 65 СФ < 10 1епарин и никотин. к-та

з 15 11 73.3 6 40 11 - . . .. 73.3 AT Ш < 60 С'Ф< 10 I епарин. никотин, к-та и C31I

Примечание: активность AT III на момент окончания операции.

спонтанный фибринолиз (СФ) - на 1-е сутки после операции ;

Пожилой возраст, осложнения основного заболевания (стеноз выходного отдела желудка, хроническая обтурациотш толстокишечная непро-

ходимость), продолжительность операции свыше 3-х часов являются факторами, увеличивающими вероятность развития гепаринорезистентности и требующими проведения адекватных коррекционно-заместительных .мероприятий.

Гемостазиологические показатели больных в исследованных группах сравнивались в динамике с соответствующими показателями у больных раком желудка и толстой кишки, не получавших гемокоррекцию.

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента (t). Динамика показателей отражена на графиках, построенных с использованием программы "FOXGRAF" Microsoft Office.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

При госпитализации у больных раком желудка и толстой кишки наблюдались нарушения в состоянии системы гемостаза, характеризующиеся гнперкоагуляционным сдвигом, снижением антикоагулянгной активности и угнетением фибринолиза. На повышение общей коагуляшюнной способности и прокоагулянтной активности крови у больных раком желудка и толстой кишки указывало укорочение времени свертывания крови на 16,3 и 15,3 % рекальтдафикации плазмы - на 17,2 и 17,8 %, силиконового времени - на 13,8 и 14,2 %, каолинового - на 18,7 и 18,1 % (р<0,01) соответственно. Максимальная свертывающая активность (МА) повышалась соответственно на 8,5 и 6,3 %.

Протромбиновое время было укорочено у больных раком желудка и толстой кишки на 9 и 10,7 %, а тромбиновое время, характеризующее конечный этап свертывания - соответственно на 12,9 и 11.6 %. Активность основного физиологического антикоагулянга - AT HI у больных раком желудка была снижена на 20,6 %. спонтанный фибринолиз уменьшен на

12.6 %. а у больных раком толстой кишки снижение этих показателей составило 19.5 и 14,1 %. Ретракция кровяного сгустка была увеличена на

13.7 и 14,7%

Положительный р-нафтоловый тест на патологический фибриноген В определялся у больных раком желудка и толстой кишки в 37.1 и 31,2 % случаев, а положительный этаноловый тест на фибрин-мономерные комплексы (РФМК ) наблюдался у 25,8 и 27,1 %. Полненные данные свиде-

тельствовали об однонаправленности гемокоагуляционных нарушений у больных раком желудка и толстой кишки,

На повышение обшей коагуляиионной способности крови при про-1рессировании заболевания указывало укорочение времени свертывания при III и IV ст. рака желудка - на 15.4 и 25;8 % (р<0,01), при I - II ст. оно изменялось недостоверно. Время рекальцификашш, силиконовое и каолиновое время у больных III - IV er. заболевания укорачивались, свидетельствуя об активации I фазы гемостаза.

На ускорение процесса свертывания крови во II и III фазах гемокоа-гулящш при прогрессировании заболевания указывало укорочение про-тромбинового и тромбинового времени у больных IV ст. рака желудка на 13.3 и 20,4 % (р<0,01), в то время как при I - II ст. оно изменялось мало. Активность AT III при начальных стадиях злокачественного процесса снижалась на 6,8 %, при III ст. - на 20.8 %, при IV ст. - на 32.3 % (р<0.01). Спонтанный фибринолиз при I - И ст. рака желудка повышался на 12.6 % (р<0,05). Снижение фибрииолиза при 1П ст. заболевания на 11,9 % и IV ст. - на 34.8 % связано, по-видимому, с преобладанием ингибиторов плазииногека над его активаторами.

При I - II ст. рака желудка фибриноген В определялся у 18,7 %, РФМК - у 12.5 % пациентов, при III ст. - у 32,1 и 21,4 % соответственно, а при ГV ст. - у 61,1 и 44,4 % больных.

В системе гемостаза у больных раком толстой кишки при прогрессировании злокачественного процесса наблюдались аналогичные изменения.

Исследование органного гемостаза выявило более высокую общую коагудяционную способность и прокоагулянтную активность оттекающей от опухоли желудка и толстой кишки крови в сравнении с периферической. Время рекальцификашш. силиконовое и каолиновое время оттекаю-шей от пораженного органа крови у больных раком желудка было укорочено на 15.7. 14.3 и 22 % соответственно в сравнении с периферической, а у больных раком толстой кишки - на 16.6. 12.1 и 19 %. Протромбииовое и тромбииовое время опекающей от опухоли крови достоверно не отличались от показателей периферической. Активность AT III органной крови при раке желудка была снижена на 13 %. а при раке толстой кишки -на 14.1%.

При сравнении гемокоагуляционных свойств оттекающей от опухоли желудка крови при различных стадиях заболевания выявлены следующие изменения; время свертывания, рекальцификашш, силиконовое, каолино-

вое, протромбиновое и тромбиновое время органной крови при III - IV ст рака желудка были укорочены на 17,7, 14,6,11,1,16,9, 16,6 и 12%соот ветственно в сравнении с показателями больных с начальными стадиям! заболевания.

У больных с III - IV ст. рака желудка в оттекающей от опу холи кро ви наблюдалось уменьшение активности AT III на 24,2 %, а фибринолиги ческой - на 48,5 % в сравнении с показателями больных с I - II ст. Пр] распространении опухоли в локальном кровотоке отмечались признаю усиления внутрисосудистого свертывания.

В органном гемостазе у больных раком толстой кишки при прогрес сированин заболевания наблюдались аналогичные изменения, выражаю щиеся повышением прокоагулянтной активности крови и ускорение: процесса свертывания во II и III фазах гемокоагуляции.

Активность AT III в органном кровотоке больных раком толсто кишки с распространенным опухолевым процессом, соответствующи: IV ст., была меньше на 26,4 %, а фибринодитическая активность - н 36,7 %, чем при локальной форме заболевания. Фибриноген В и РФМ] регистрировались при II - III ст. заболевания в 43,7 и 37,5 % случаев, а пр IV ст. - у 66,7 и 55,5 % больных.

При прогрессировании опухолевого процесса у больных раком ж< лудка и толстой кишки увеличивалась разница между показателями о[ ганного и системного гемостаза, характеризующими прокоагулянтнс звено гемокоагуляции, антикоагулянтную и фибртшолитическую актт ность.

При начальных стадиях рака желудка время свертывания, сидикож вое и каолиновое время оттекающей от опухоли крови было укорочено i

13.1. 12,4 и 18,7% в сравнении с периферической, а при III-IV ст.-i

23.2, 15,2 и 23,8%.

При I - II ст. рака желудка активность AT III в локальном кровото] была ниже на 7,2 % по сравнению с системным, а при III - IV ст. - i 16.4 %. Спонтанный фибринолиз органной крови при сопоставлении периферической в начатьных стадиях заболевания имел тенденцию к п вышенто, а при местно-распространенном и генерализованном здокачес венном процессе был снижен на 22,7 %. У больных раком толстой кипи при прогрессировании заболевания изменения между показателями отт кающей и периферической крови также нарастали.

Следовательно, злокачественная опухоль прежде всего приводит к нарушению органного гемостаза, который является индикатором ее влияния на процессы гемокоагуляции в организме.

Оперативное вмешательство у радикально оперированных больных приводило к изменениям в системе гемостаза уже в начале его выполнения. что проявлялось умеренным усилением прокоагулянтной и фибрино-литической активности крови. К завершению оперативного вмешательства наблюдалась активация I фазы гемокоагуляции, на что указывало ускорение времени свертывания, рекальцификации, силиконового и каолинового времени. Протромбиновое и тромбиновое время удлинялись при этом на 12 и 16,9 % соответственно. AT III снижался на 28,9 %, а спонтанный фибринолиз возрастал на 119.8 %. Ретракция кровяного сгустка уменьшалась на 41 %. Число пациентов с положительными паракоагуляционными тестами увеличивалось вдвое. Указанные изменения свидетельствовали о развитии подострой формы ДВС-сшгдрома у радикально оперированных больных.

На 1 -е сутки после операции наблюдалось некоторое ослабление прокоагулянтной активности крови, но в сравнении с предоперационным периодом она сохранялась высокой. Протромбиновое и тромбиновое время были удлинены. Активность AT III снижалась на 34,1%, спонтанный фибринолиз - на 24,6 %. Фибриноген В определялся у 79.2 %, а РФМК - у 70,8 % больных. Регистрированные гемокоагуляционные сдвиги указывали на уменьшение остроты ДВС-синдрома и переход его в хроническую форму.

На 3-5-е сутки у радикально оперированных больных происходило нарастание свертывающего потеншшта крови на всех звеньях гемостаза. Активность AT III снижалась к 5-м супам на 30 %. а спонтанный фибринолиз - на 44.4 %. Признаки громбинемии отмечены у 52.2 % пациентов. Полученные данные свидетельствовали о развитии у больных предтром-ботического состояния.

К 10-м с\ткам после операции наблюдалось снижение коагуляцион-ной активности крови до предоперационного уровня. Активность AT III и спонтанный фибринолиз повышались, но уровня контроля не достигали. Положительный ß-нафтоловый тест отмечался у 14,3 %, а положительный зтаноловый тест - у 9,5 % пациентов. Указанная динамика гемокоагуляци-онных показателей свидетельствовала о восстановительной стадии ДВС-синдрома и уменьшении риска тромбообразования.

У больных раком желудка и толстой кишки с IV ст. заболевания в начале оперативного вмешательства не отмечалось достоверных изменений гемокоагуляшюнной активности. К момент}' завершения операции регистрировалось умеренное повышение прокоагудянтной активности крови. Активность AT III снижалась на 10,2 %, спонтанный фибринолиз мало изменялся.

На 1-е сутки после операции гемокоатуляшюнная активность сохранялась повышенной. Признаки тромбииемии зарегистрированы у 70,6 % пациентов. На 3-й сутки наблюдалось усиление коагуляционного потенциала крови, на 5-е - он сохранялся высоким. Активность AT III и спонтанный фибринолиз снижались соответственно на 16 и 28,7 %.

На 7-10-е сутки у данной группы больных свертывающая активность крови уменьшалась до предоперационного уровня, но сохранялась высокой в сравнении с контрольными данными. Активность AT III и спонтанный фибринолиз были снижены в сравнении с контролем. Результаты паракоагуляционных тестов свидетельствовали о сохранении признаков тромбинемии у 56.2 % больных на 10-е сутки после операции. Выраженные изменения в системе гемостаза у больных с IV ст. заболевания, по-видимому, обусловлены продолжающимся влиянием злокачественной опухоли, обеспечивающей поддержание хронического ДВС-синдрома в стадии гиперкоагу ляции.

В 1-е сутки после повторного оперативного вмешательства у больных раком желудка и толстой кишки наблюдалось ускорение I при замедлении II и Ш фаз свертывания. Активность AT III снижалась на 38,3 %, а спонтанный фибринолиз - на 26.3 %. Положительные паракоагуляционные тесты регистрировались в два раза чаше, чем до оперативного вмешательства. Полученные данные свидетельствовали об усугублении ДВС-синдрома и рашгнш коагулопатии потребления,

К 5-м суткам проксгагулянтная активность крови } обследованных больных сохранялась высокой. Протромбиновое время имело тенденцию к ускорению, а громбиновое время }корачивалось. Активность AT III и спонтанный фибринолиз снижались.

На 7-10-е сутки после релапаротомии наблюдалось снижение прокоагудянтной активности крови до предоперационного уровня. Однако на 7-е сутки после ее выполнения отмечалось ускорение процесса свертывания крови во II и П1 фазах гемостаза, о чем свидетельствовало укорочение протромбинового и тромбинового времени соответственно на 12,8 и

17.7 % (р<0.01). что указывало на сохранение повышенного риска тромбо-образования. Активность А'Г III и спонтанный фибринолиз были снижены в сравнении с контролем

На фоне предоперационного введения гепарина у больных 1-ой группы отмечалось уменьшение коагуляшганной активности крови во всех фазах гемостаза, о чем свидетельствовало удлинение времени рекальцификашш на 7.2 %. силиконового времени - на 5.5 %, каолинового - на 7.4 %, протромбинового - на 5,1 %, тромбинового - на 6,7 % в сравнении с предоперационным« данными. Активность AT III повышалась на 10,1 %. спонтанный фибринолиз - на 25 %, ретракция кровяного сгустка снижалась на 7,8 %.

На завершающем этапе операции у обследованных больных отмечалось повышение прокоагулянтного потенциала крови, но в сравнении с пациентами, не получавшими гепарин, оно было выражено в меньшей степени. К окончанию операции протромбиновое время замедлялось на 9.3 %, тромбиновое - на 13.3 %. Активность AT III снижалась, но в сравнении с больными без гемокоррекции была выше на 22,9 %. Спонтанный фибринолиз возрастал на 116,9 %. Положительная реакция на фибриноген В регистрировалась у 43,5 %, а на РФМК - у 34,8 % больных.

На 1-е сутки после операции на фоне введения гепарина в режиме малых доз наблюдаюсь уменьшение общей коагуляционной способности и прокоагудянтной активности крови. Протромбиновое и тромбиновое время удлинялись соответственно на 11.2 и 17 %. Активность AT III была на 32,5 % выше, чем в группе сравнения. Спонтанный фибринолиз снижался до предоперационного уровня.

На 3-5-е сутки после операции продолжалось удлинение времени рекальцификашш. силиконового и каолинового времени, но в сравнении с контролем указанные параметры осшвались укороченными. Значения протромбинового и тромбинового времени были удлинены. К 5-м суткам 1к1ивносгь AT III на 43.5 % превышала данный показатель у больных, не юлучавших гепарин. Положительный fj -нафтоловый тест решсгрировался г 18.2 % больных, а положительный Э1аноловын тест - у 22.7 %.

На 7-10-е сутки на фоне введения гепарина в режиме малых доз наблюдалась нормализация прокоагулянтных показателей, активности AT II, фибринолиза, устранение признаков ДВС-синдрома и тромбофиличе-:кого состояния, что значительно уменьшаю вероятность развития тром-гатических осложнений. . я м

У больных 2-ой группы в начале операции на фоне предоперационного введения гепарина отмечалась тенденция к снижению коагудяционной активности крови и повышению активности AT III, однако, достоверных изменений показателей гемостаза зарегистрировано не было. К завершению оперативного вмешательства прокоагулянтная активность повышалась в меньшей степени, чем у больных, не получавших гепарин. Активность AT III была на 14.9 % выше, чем в группе сравнения. Спонтанный фибринолиз возрастал на 139,2 %.

На 1-е сутки прокоагулянтная активность крови повышалась, но оставалась сниженной в сравнении с предоперационными и контрольными данными. Протромбиновое и тромбиновое время удлинялись. Активность AT III на 30,9 % превышала таковую у пациентов без гемокоррекции. Положительный ß-нафтоловый тест регистрировался у 57,9 %, а положительный этаноловый тест - у 52,6 % больных. Спонтанный фибринолиз снижался на 31,1 % (р< 0.01), что являлось обоснованием к назначению никотиновой кислоты.

К 5-м суткам на фоне введения гепарина и никотиновой кислоты происходило ослабление коагудяционного потенциала крови, повышение антикоап лятггной активности при тенденции к усилению фибринолиза.

На 7-10 сутки время свертывания, силиконовое, каолиновое время, МА достигали контрольных значений. Активность AT III повышалась до контрольного уровня, а спонтанный фибринолиз превышал его на 14,8 %, признаки тромбинемии полностью устранялись. Положительная динамика в состоянии гемостаза свидетельствовала о более высокой эффективности применения гепарина в сочетании с никотиновой кислотой вследствие активной стимуляции фибринолиза. _

У больных 3-ей группы на фоне предоперационного введения гепарина в начале операции не отмечалось замегной тенденции к сниженшс коагуляшюнного потенциала и повышению активности AT III.

К завершающему этапу операции пока ттели I фазы гемостаза укорачивались и достоверно не отличались от соответствующих показателей е группе сравнения. Активность AT III снижалась на 37,3 % (р<0,01) и достоверно не отличалась от значения этого показателя у больных, не получавших гепарин. Спонтанный фибринолиз повышался на 112.8 %. Фибриноген В определялся у 53,3 %, а РФМК - у 46,7 % больных.

Таким образом, у больных 3-й группы предоперационное введенш гепарина положительно не отражалось на динамике гемокоагуляционны>

показателей, что позволяло судить о возможности развития гепаринорези-стентности и служило обоснованием к назначению СЗП.

На 1-е с\тки после операции у больных на фоне введения гепарина в комбинации со СЗП наблюдалось снижение обшей коапляционной способности и прокоагулянтной активности крови до предоперационного уровня. Протромбиновое и тромбиновое время удлинялись соответственно на 14.2 и 20,3 %. Активность AT III превышала уровень этого антикоагулянта у больных, не получавших гемокоррекцию, на 31,6 %. Спонтанный фибринолиз снижался на 27,4 % (р<0,01), что являлось обоснованием к назначению никотиновой кислоты.

К 5-м суткам после операции на фоне введения гепарина и никотиновой кислоты в комбинация со СЗП наблюдалась нормализация прокоагулянтной активности крови. Активность AT III и спонтанный фибринолиз достигали контрольного уровня. Признаки тромбинемии отсутствовали.

На 7-10-е сутки у больных 3-ей группы отмечалось умеренное снижение коап ляционной активности крови во всех фазах гемостаза Пара-коагуляционные тесты были отрицательными. Активность AT III и спонтанный фибринолиз незначительно превышали контрольные значения.

Наблюдавшаяся положительная динамика в состоянии гемокоагуляции свидетельствовала об окончательной ликвидации проявлений ДВС-синдрома и угрозы тромбообразования, не вызывая каких-либо серьезных опасений в отношении возникновения осложнений геморрагического характера.

выводы

1. У больных раком желудка и толстой кишки в системном гемостазе наблюдаются типеркоагуляционный сдвиг, громбинемия. снижение активности AT Ш на 20.6 и 19.5 %. угнетение фисринолиза на 12.6 и 14,1 %. Органный гемостаз по сравнению с системным характеризуется более высоким нрокоагулянтным потенциалом и сниженной активностью AT III (соответственно на 13 и 14.1 %).

2, Прогрессированне заболевания вызывает однонаправленные изменения в состоянии органного и системного гемостаза, сопровождающиеся ускорением процесса свертывания крови на всех фазах гемокоагуляции,

снижением активности AT III. угнетением фибринолиза и приводит к увеличению разницы между показателями периферической и оттекающей сл опухоли крови.

3. К завершению радикальной операции у больных раком желудка к толстой кишки отмечается развитие подострой формы ДВС-синдрома е стадии нарастающей коагтлопатии потребления (AT 111 снижается ш 28,9 %) и фибринолитической активности (спонтанный фибринолиз повышается на 119,8 %) с переходом в послеоперационном периоде в восстановительную стадию хронического ДВС-синдрома. При IV ст. заболевания во время и после операции имеет место хронический ДВС-синдро%: в стадии гиперкоагуляции с высоким риском развития тромботическю осложнений.

5. Пик гемокоагуляционных нарушений в послеоперационном периоде у больных раком желудка и толстой кишки наблюдается на 3-5-е сути и характеризуется высоким уровнем свертывающего потенциала, низко! противосвергывающей активностью, что свидетельствует о развита предтромботического состояния. Повторное оперативное вмешательстве усугубляет указанные сдвиги, продлевая тромбоопасный период на дв; дня.

6. Применение гепарина в режиме малых доз (10000 ЕД/сут.) и его сочетание с никотиновой кислотой в суточной дозе 1мг/кг у больных раком желудка и толстой кишки уменьшает активацию коагуляционного звена системы гемостаза, способствует снижению тромбинемии, сдерживает угнетение фибринолитической активности и предупреждает развитие тромбоопасного состояния в раннем послеоперационном периоде. Добавление трансфузий свежезамороженной атазмы способствует повышению антитромбиновой активности крови, полностью ликвидирует признаки ДВС-синдрома и иорматизует коагуляционные. антикоаплятные и фиб-ринолитические показатели на 5-е сутки после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Коррекцию гемокоагуляиионных нарушений и профилактик послеоперанионных тромбоз ических осложнений у больных раком же дудка и толстой кишки при хирургическом лечении следует начинать

введения гепарина в дозе 5000 ЕД подкожно за 2 ч до операции, а в послеоперационном периоде проводить дифференцированно в зависимости от динамики показателей гемостаза (AT III, спонтанный фибринолиз).

2. В послеоперационном периоде у больных раком желудка и толстой кишки при активности AT III > 70 % (на момент завершения операции) и СФ > 10 % (на 1-е сутки после операции) следует продолжать введение гепарина в дозе 5000 ЕД подкожно через каждые 12 ч в течение 10 дней. При активности AT III > 65-70 % и СФ < 10 % необходимо в сочетании с гепарином назначать никотиновую кислоту- внутримышечно в суточной дозе 1мг/кг в течение 10 дней. При активности AT III < 60 % и СО < 10 %, а также у больных пожилого возраста, при осложнениях основного заболевания и при продолжительности операции свыше 3 ч введение гепарина и никотиновой кислоты следу ет комбинировать со свежезамороженной плазмой в дозе 250 мл через день внутривенно капельно в течение 7-10 дней.

3. При исследовании системы гемостаза у больных хирургического профиля следует использовать информативные стандартизированные по контактной и фосфолкпидной активации тесты, такие как силиконовое, каолиновое время, АКТ, определять активность AT III, спонтанный фибринолиз, продукты паракоагуляшш, которые позволяют объективно оценить состояние как свертывающей, так и противосвертывающей системы крови и судить об эффективности проводимого коррекционного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние гемостаза у больных раком желудка в динамике лечения // Проблемы современной онколопшгТез. докл. IV Всерос. съезда онкологов.-Ростов-на-Дону. 1995,-С. 75-76.

2. Изменение активности некоторых ферментов при наиболее распространенных злокачественных опухолях // Тез. докл. IV Всерос. съезда онкологов. - Ростов-на-Дону. 1995,- С. 247-248 (соавт. П.И. Шелесгюк. М.Т. Кулаев, И.В. Бегоулов. A 3. Альмяшев, И.П. Макагон, И. А. Кузьмин).

3. Изменение уровня средних молекул у онкологических больных // Тез. докл. IV Всерос. съезда онкологов. - Ростов-на-Дону. 1995. - С. 7475 (соавг. Н. В. Шалу нова. С.Г. Баканова).

4. Динамика гемостзгическил показателей у больных раком желудка на фоне лечения // Тез. докл. I конф. молодых ученых Мордов. унта, Саранск 1997, н. И. - С. 169.

5. Состояние системы гемостаза у больных раком желудка и толстой кишки в динамике лечения // Сб. науч. тр. ученых Мордов. ун-та, Саранск, 1998, ч. III. - С. 109-112.

6. Гемокоагуляционные нарушения у больных раком желудка и толстой кишки и некоторые пути их коррекции // Матер, науч. конф. Мордов. ун-та. XXVII Огаревские чтения (15-19 декабря. 1998 г.). - Саранск: СВМО, 1998. - С. 146-147 (соавт. И.В. Бегоулов).

7. Состояние геиокоагуляционной системы у больных раком толстой кишки // Акту альные проблемы современного здравоохранения и медицины: Межвуз. сб. на\ч. тр. - Саранск. 1999 - С. 123-124 (соавт. М.Т. Кулаев).

8. Динамика гемокоагуляционных показателей у больных раком толстой кишки при оперативном лечении И Акту альные проблемы коло-прокгодогии: Тез. докл. IV Всерос. конф. с межд. участием. - Иркутск, 1999.-С. 187-188 (соавт.М.Т. Кулаев).

Рационализаторское предложение

Способ комбинированной коррекции гемокоагу ляционных нарушений и профилактики тромбоосложнений у онкологических больных: Рацпредложение № 880 от 12. 10. 99. (соавт. М.Т. Кулаев. И.В. Бегоулов).