Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Гемокоагуляционные изменения при раке толстой и прямой кишки

УДК 616.345+616.351/-006.6-089î616.151.5 , На лравахрукописи

г г в од

САБДЕНОВ НУРБОЛАТ ОСПАНОВИЧ _ ^ ^

ГЕМОКОАГУЛЯЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ РАКЕ ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ

14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Республика Казахстан Алматы 1999

Работа выполнена в Международном Казахско-Турецком университете им. Х.А. Яссави

Научный руководитель: доктор медицинских наук М.М. АХМЕТОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Б. К. КАЙДАРОВ доктор медицинских наук, профессор А.Б. УТЕШЕВ

Ведущая организация: Кыргызский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии

Защита состоится £¿£1999 г. в часов на

заседании диссертационного Совета Д 09.11.01 в Казахском научно-исследовательском институте онкологии и радиологии по адресу: 480072, г. Алматы, пр. Абая 91

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского научно-исследовательского института онкологии и радиологии

Автореферат разослан "УВ" ^Г^Шши^999 г.

/ , I/

. Ученый секретарь диссертационного Советг^5™Лйй^— /

доктор медицинских наук, профессор А. К. КОСАЕВ ^

Актуальность проблемы

За последнее десятилетие отмечается рост злокачественных опухо-лей ободочной и прямой кишок (Алиев С.А. 1998; Кныш В.И. 1997; Право-судов И.В. с соавт., 1997; Абдрахимов Б.Е., 1996; Santacrocel. et al.. 1997)

К сожалению диагностика опухолей не имеет тенденций к улучше-нию (В.И. Булыгин, 1997; Cerdan F.J. et al, 1996; Muscara M. et al, 1996;).

Актуальна и тактика лечения больных с опухолями ободочной и прямой кишки. Выживаемость больных при колоректальном раке колеблется в зависимости от стадии заболевания (Есин В.И. 1996; Michek J, 1995;).

Послеоперационная летальность при опухолях указанной локализации колеблется в пределах 3,0 % - 63,2 % (Симонов H.H. с соавт, 1997; Ziarek Stanislaw et al, 1993; Dubra Carlos. 1989;).

Однако, послеоперационная летальность, рецидивирование и метастазирование злокачественных опухолей, в том числе и указанных локализаций, имеет непосредственную связь с гомеостатическим состоянием организма больного. В том числе, с состоянием свертывающей и противосвертывающей системы крови. Нарушения в системе гемостаза ведет к ДВС-синдрому с явлениями тромботических или геморрагических осложнений (Алипов В.В,1996; 1997; Ахметов М.М, 1996; Киричук В.Ф,1996; Маджуга с соавт, 1995; Zaman A. et al, 1993).

Как известно, гиперкоагуляционный синдром в подавляющем большинстве случаев сопровождает злокачественные опухоли. Ряд исследователей (Данилова А.Б. 1998; Баркаган З.С. 1997) связывают это с выделением опухолевыми клетками "ракового коагулирующего фактора". Опухолевая ткань богата тромбопластическими веществами (Зербина Д.Д, 1989; Zacharski L.P. et al. 1992) , что и создает условия к активации свертывающих факторов крови. По мнению некоторых исследователей (Карабанов Г.Н. 1990; Бокарев И.Н. с соавт. 1989 ) повышенная свертываемость крови приводит не только к макро-, но и к микротромбозам (Любина JI.B. с соавт. 1996; Цыплаков Д.Э. с соавт. 1988), что увеличивает риск метастазирования злокачественной опухоли.

Несмотря на многочисленность публикаций по вопросам свертывающей системы крови при злокачественных неоплазмах, данная проблема при раке ободочной и прямой кишки исследована недостаточно. Имеются лишь отдельные сообщения (Елизарова A.JI. с соавт. 1998, 1995; Клячкин З.М. с соавт. 1991; Карабанов Г.Н. 1987), основанные на небольшом количестве наблюдений (Ахметов М.М. с соавт. 1996; Костя П.И. с соавт. 1983; Jversen L.H. et al. 1995).

Интерес к проблеме гемокоагуляционных изменений при раке ободочной и прямой кишок связан с рядом моментов. В частности, не только с малым количеством проведенных исследований и невозможностью дать оценку изменениям в различных фазах свертывания крови, но и с другими вопросами, отражающимися прямо или косвенно, на показателях гемокоагуляции. Это и стадии заболевания, и влияние различных методов лечения на эти показатели; наличие ряда осложнении, сопровождающих рак сигмовидной и прямой кишок.

Совершенно не изучены вопросы влияния гистологической структуры опухоли на показатели защитных функций организма при злокачественных новообразова-ниях.

Радикальное удаление злокачественной опухоли указанных локализаций является наиболее эффективным методом лечения рака. Однако не всегда удается удалить опухоль радикально, и операции нередко носят паллиативный характер. Значительное количество больных получают лучевое и химиотерапевтическое лечение. Гемокоагуляционные изменения при различной тактике лечения рака ободочной и прямой кишки изучены недостаточно.

Необходимо учесть и то, что при хирургическом лечении злокачественной опухоли происходит травма не только опухоли, но и повреждается здоровая ткань, что усугубляет коагуляционную активность крови. Кроме того, в процессе мобилизации опухоли в кровяном русле резко увеличивается выброс раковых клеток, что увеличивает риск тромбообразования, дополнительно создает угрозу метастазирования. Это, в свою очередь, порождает необходимость поиска путей профилактики макро- и микротромботических осложнений.

Учитывая вышеизложенное, нами изучены гемокоагуляционные изменения у 127 больных раком ободочной и прямой кишки в процессе лечения.

Цель исследования - изучить гемокоагуляционные изменения и частоту тромбо-геморрагических осложнений при раке ободочной и прямой кишок до и после проведенного лечения. Провести корригирующую терапию с целью повышения эффективности лечения.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

а) Проанализировать изменения со стороны свертывающей и проти-восвертывающей системы крови в зависимости от стадии рака прямой кишки.

б) Изучить влияние гистологической структуры опухоли прямой кишки на состояние свертывающей и противосвертывающей системы крови.

в) Определить характер изменений в различных фазах свертывания крови при раке ободочной и прямой кишки в зависимости от радикальности хирургических операций и при явлениях кишечной непроходимости.

г) Изучить влияние лучевой терапии на состояние свертывающей и противосвертывающей системы крови у больных раком прямой кишки.

д) Изучить частоту тромбо-геморрагических осложнений при лечении рака ободочной и прямой кишки.

е) Провести гепаринотерапию в комплексе с химиопрепаратами при раке прямой кишки и оценить их результаты.

Научная новизна.

1) На достаточном материале доказано, что у больных раком прямой кишки гемокоагуляционные нарушения прогрессируют в зависимости от стадии заболевания и это имеет большое значение в прогнозировании и планировании тактики лечения этой категории больных.

2)Установленная при раке прямой кишки зависимость гемокоагуляционных изменений от степени дифференцировки опухолевых клеток раскрывает одну из особенностей биологии роста опухолей.

3) На статистически достоверном материале впервые определена связь

изменений в системе свертывания крови от степени проходимости ободочной и прямой кишки, радикальности лечения.

4) Проведенные исследования показали, что при лечении больных раком прямой кишки изменения со стороны свертывающей и протнвосвертывающей системы крови зависят от дозы ионизирующего излучения. Наиболее достоверные изменения со стороны показателей гемокоагуляции наступают при СОД в 60 Грэй.

5) Показана необходимость проведения в раннем послеоперационном периоде химио-гепаринотерапии, что снижает риск тромботических осложнений, повышает эффективность заживления послеоперационных ран и не влияет отрицательно на гемопоэз.

Указанная реакция со стороны гемокоагуляции при раке сигмовидной и прямой кишки является одной из сторон проявления противоопухолевой защиты организма.

Безусловно, указанные факторы являются новыми в познании изменения гомеостазиса организма не только при раке ободочной и прямой кишки.

Практическая ценность.

Проведенное исследование имеет непосредственную практическую ценность, заключающуюся в следующих моментах:

1) Ранняя послеоперационная химио-антикоагулянтная терапия снижает риск макро-и микротромботических осложнений.

2) При осложненном течении рака сигмовидной и прямой кишки антикоагулянты в сочетании с химиопрепаратами снижают риск острого ДВС - синдрома.

3) Гепаринотерапия на фоне лекарственного лечения способствует более быстрому заживлению ран промежности при экстирпации прямой кишки и не приводит к геморрагическим осложнениям.

4) При проведении гепарино-химиотерапии для контроля лечения достаточны рутинные методы исследования свертываемости крови, доступные в любом лечебном учреждении.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

а) Гемокоагуляционные изменения при указанных злокачественных новообразованиях зависят от стадии развития неоплазмы. В ранних стадиях заболевания происходит активация как свертывающей, так и протнвосвертывающей системы крови. По мере прогрессирования опухолевого процесса активность протнвосвертывающей системы подавляется.

6) Гемокоагуляционные изменения при раке прямой кишки находятся в зависимости от гистологической формы опухоли:: при низко- и недифференцированных опухолях степень подавления активности протнвосвертывающей системы крови'выше, чем при дифференцированных формах неоплазмы.

в) При раке ободочной и прямой кишки резко повышена активность коагулирующих факторов крови на фоне подавления потенциала протнвосвертывающей системы. Эти изменения связаны со степенью нарушения проходимости кишки.

г) При лучевой терапии гемокоагуляционные нарушения у больных раком прямой кишки зависят от дозы излучения. Увеличение СОД до 60 Грэй сопровождается повышением активности протнвосвертывающей системы в среднем на 30,1%, на фоне стабилизации показателей свертывающей системы крови.

д) Проведение в раннем послеоперационном периоде химио-гепарнно-терапии является патогенетически обоснованным методом лечения, переносится больными вполне удовлетворительно, не влияет отрицательно на гемопоэз, снижает риск тромботических осложнений.

Апробация диссертации. 1

Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедр хирургических болезней № 1 и № 2 Международного Казахско-Турецкого университета им. Х.А. Яссави и кафедры онкологии ЮжноКазахстанской медицинской академии, на совместном заседании отделения общей хирургии КазНИИ онкологии и радиологии, кафедры онкологии Казахского Государственного медицинского университета.

Работа входит в тематический план НИР медицинского факультета Международного Казахско-Турецкого университета им. Х.А. Яссави по отраслевой программе "Гемокоагуляционные изменения и тромбоэмболические осложнения при лечении больных со злокачественными опухолями. Лечение неоплазм", гос. регистрационный № 0199РК00116.

Публикации по теме диссертации. Опубликовано 3 научно-практических статьи.

Объем и структура работы. Диссертационная работа содержит: титульный лист, перечень сокращений, введение, четыре главы, заключение, практические рекомендации и указатель литературы. Текст диссертации изложен на 120 страницах машинописи. Работа иллюстрирована 29 рисунками, цифровой материал исследований представлен 22 таблицами, указатель литературы включает 227 отечественных и зарубежных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Под нашим наблюдением и лечением находились 107 больных раком прямой кишки и 20 больных раком толстой кишки. Все больные подвергались рентгенологическому и эндоскопическому обследованию. При эндоскопии брали материал на гистологическое и цитологическое исследование.

Из 107 больных лиц европейской национальности было 67 (62,6 %), а азиатской - 40 (37,4 %).

Из 20 больных раком толстой кишки лиц до 40-летнего возраста не было. В возрасте 41-50 лет - 13 больных (65,0 %), 51-60 лет - шесть (30,0 %) и один больной в возрасте 67 лет. Из них мужчин - 18 и 2 - женщин.

Из приведенных данных при раке ободочной кишки отмечено, что среди европейцев опухоль встречается чаще, чем среди азиатов. Наиболее часто рак ободочной кишки диагностируется в возрастной группе 41-60 лет.

Обращает внимание соотношение частоты рака прямой кишки среди европейцев и азиатов в возрастном аспекте. Так, до 30 летнего возраста среди лиц коренной национальности частота рака прямой кишки превалирует, чем среди некоренной. Кроме того, этот показатель одинаков как для мужчин, так и женщин.

В возрастной группе 31-40 лет рак прямой кишки и у мужчин (6,54 %) и у женщин (2,8 %) выше среди азиатского населения, чем европейского. Соотношение частоты этой патологии среди коренного населения между

мужчинами и женщинами равно - 2:1, а для некоренного этот показатель составляет 3:1.

В группе больных 41-60 лет среди европейцев чаще болеют женщины (7:10), чем мужчины, а среди коренного населения частота рака прямой кишки - практически одинакова.

Разделение больных раком прямой кишки по стадиям заболевания выявило следующую закономерность::

1-стадия - у одного больного (0,93 %), Ii-стадия - у 34 (31,7 %), Ш-стадия

- у 40 (37,3 %) и IV-стадия - у 32 больных (29,9%).

Обращает внимание различие в стадии заболевания среди лиц коренной и некоренной национальности. Так, I-стадия установлена у одного больного некоренной национальности.

При II-стадии среди 67 больных европейской национальности она установлена у 21, что составляет 19,6 % случаев, а среди азиатов на 40 больных указанная стадия заболевания диагностирована у 13, что составляет 12,1 % случаев. III-стадия установлена у 25 европейцев и 15 азиатов, в процентном соотношении это составляет 23,3 % и 14,0 % соответственно. IV - стадия рака прямой кишки превалирует среди европейцев (18,6%) чем у азиатов (11,2 %).

При гистологическом исследовании материала выявлены различия в частоте рака прямой кишки по степени зрелости опухоли. Так, высокодифференцированные аденокарциномы установлены у 29 европейцев и 20 азиатов. В процентном соотношении это составляет 27,1% и 18,6%.

Умереннодифференцированные аденокарциномы встречаются чаще среди европейцев - у 15 (14,0%), а азиатов - у 7 больных (6,5%).

Низкодифференцированные опухоли (29 больных) также чаще встречаются среди европейского населения.

Не менее интересные данные получены при сравнении частоты тромботических осложнений. На 127 больных раком прямой и ободочной кишки приходится 15 случаев (11,8%) этих тяжелых осложнений.

Из 15 случаев при раке прямой кишки тромбозы и эмболии установлены у 14 больных, а при опухоли толстой кишки - у одного больного.

Динамику функциональных изменений свертывающей и противосвертывающей систем крови больных, исследовали комплексно -по данным коагулограммы и тромбоэластограммы (ТЭГ). Из показателей коагулограммы изучены: время свертывания крови - по Ли и Уайту, время рекальцификации плазмы по Бергергофу и Рока, толерантность плазмы к гепарину - по Марбету и Винтерштейну, протромбиновую активность крови

- по Туголукову, тромбнновое время - по Сирмаи, свободного гепарина крови

- по Сирмаи, определение фибриногена и фнбринолитической активности крови - по Бидвеллу, продукты деградации фибриногена - по Нанниге и Квист, антитромбин - III и подсчет тромбоцитов.

Исследование показателей тромбоэластограммы проводили на четырехканальном аппарате "Тромб - 1". Запись вели оксалатной плазмой по методике, предложенной К.Н.Климовой и М.А. Котовщиковой, определяя 9 показателей.

В плане кон^ооля исследованы показатели коагулограммы и тромбоэластограммы у 30 практически здоровых людей (доноров) в возрасте 30-40 лет. Эти данные проведены в таблице 1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние свертывающей и протнвосвертывающей системы крови до лечения у больных раком ободочной и прямой кишок

Гемокоагуляционные изменения изучены у 127 больных раком ободочной и прямой кишок. Среди указанных больных у одного пациента был рак восходящего отдела и в одном случае поперечной ободочной кишки, у 18 (14,1% ) - сигмовидной и у 107 (84,2%) - прямой кишки.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что при злокачественных опухолях ободочной и прямой кишки имеет место повышенная активность коагулирующих факторов крови по сравнению с показателями доноров. Так, время свертывания крови, толерантность плазмы к гепарину, тромбиновое время, количество фибриногена в плазме, продукты деградации фибриногена статистически высоко достоверно (Р«0,001) различаются в контрольной и основной группе больных в среднем на 52,8%. И если учесть к тому же снижение показателей протнвосвертывающей системы крови в среднем на 28,6% (свободный гепарин крови, фибринолитическая активность крови, антитромбин III), то угроза ДВС-синдрома и тромбогеморрагических осложнений не вызывает сомнения (таблица 1). Таблица 1

Изменение показателей коагулограммы и ТЭГ у больных раком ободочной н прямой кишок до оперативного вмешательства

Показатели Контроль До лечения больных Р

М ш м m

Время свертывания крови (мин) 7,1 1,3 3,3 0,2 <0,01

Время рекальцификации (мин) 1,7 0,3 1,6 0,1 >0,05

Толерантность плазмы к гепарину (мин) 4,3 0,8 2,1 0,1 <0,01

Протромбиновая активность (%) 92,6 16,8 110,0 12,9 >0,05

Тромбиновое время (мин) 30,6 5,6 45,1 2,8 <0,05

Свободный гепарин крови (сек) 7,6 1,4 .5,3 0,3 >0,05

Количество фибриногена (мг%) 227,4 41,6 510,0 30,2 <0,001

Фибринолитическая активность 19,5 3,5 21,5 1,9 >0,05

крови (%)

ПДФ (мг/л) 260,( 47,3 670,5 38,7 <0,001

Антитромбин-Ш (%) 82,0 5,0 60,5 4,9 <0,01

Тромбоциты (тыс.) 21 ОД ЗВ,1 240,1 17,1 >0,05

Показатель "г", мм 29,7 5,4 18,7 1,2 <0,05

Показатель "К", мм 11,3 2,0 5,1 0,4 <0,01

Показатель "та", мм 51,0 9,3 88,1 6,2 <0,001

Показатель 'Ч", мм 26,6 5,9 20,1 1,5 >0,05

Показатель "Б", мм 28,4 6,3 21,3 1,6 >0,05

Показатель "Т", мм 29,8 6,6 22,4 1,7 >0,05

Показатель "Е", мм 104,С 23,1 740,1 23,5 <0,001

Показатель "1", мм 40,3 8,6 68,8 3,9 <0,05

Показатель "СГ, мм 1,2 0,2 3,4 0,3 <0,001

Известно, что показатели тромбоэластограммы объективно отражают состояние коагуляционной активности крови.

Полученные нами данные подтверждают изменения в коагулограмме, описанной выше. Так, показатель "г" свидетельствует о повышенном содержании тромбопластина в крови (Р«0,05), отрезок "К" резко уменьшен (Р«0,001), что отмечает образование фибринового сгустка, увеличение размах ветвей ТЭГ "та" характеризует концентрацию фибриногена и функциональную активность тромбоцитов. Кроме того, уменьшение "та" косвенно свидетельствует о повышении фибринолитической активности крови. В данном случае различия "та" в контроле и среди больных статистически высоко достоверны (Р«0,001). Показатели "t", "S", "Т"(Р>0,05) недостоверны. Резко повышена эластичность сгустка ("Е"), повышены и индексы коагуляции и гиперкоагуляции.

Результаты сравнительной характеристики гемокоагуляционных изменений по данным коагулограммы и ТЭГ свидетельствуют о высокой коагуляционной активности крови на фоне снижения факторов противосвертывания, что связано с ростом злокачественной опухоли.

Гемокоагуляцнонные изменения в зависимости от стадии рака прямой кишки

Одной из задач нашего исследования было выявление возможной зависимости гемокоагуляционных изменений при различных стадиях заболевания раком прямой кишки.

В таблице 2 приведены данные гемокоагуляционных изменений при II и III стадии рака прямой кишки.

При раке прямой кишки Ii-стадии (34 больных) статистически достоверно снижены в 1,7-1,9 раза время свертывания крови, толерантность плазмы к гепарину и повышены в 1,6-2,6 раза тромбиновое время, содержание фибриногена, ПДФ. Эти данные свидетельствуют о высокой активности свертывающих факторов крови. Количество тромбоцитов не резко повышалось. Снижена активность противосвертывающих факторов крови - свободного гепарина крови, фибринолитической активности, антитромбин-Ш в среднем на 40%.

Тромбоэластографические данные также свидетельствовали о повышении активности свертывающих факторов крови при подавлении противосвертываюшей ее активности.

Как видно из таблицы 2, основные показатели ТЭГ указывают на высокую активность коагулирующих факторов крови. Косвенно, по этим же данным можно судить о подавлении противосвертывающих показателей крови.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что при Ii-стадии активность коагулирующих ■ факторов превосходит активность противосвертывающей системы крови на 30-60%, что подчеркивает угрозу тромботических осложнений. Указанные изменения могут быть причиной ДВС - синдрома, особенно после оперативных вмешательств.

Анализ коагулограммы и тромбоэластограммы при III-стадии рака (40 больных) также показывает высокую активность свертывающего потенциала на фоне незначительного повышения активности противосвертывающей системы крови. Эти данные близки к показателям гемокоагуляции при Ii-стадии рака прямой кишки. Так, время

свертывания крови, толерантность плазмы к гепарину, количество фибриногена в плазме, продукты деградации фибриногена (ПДФ) не имеют статистически достоверного различия (Р > 0,05). Лишь содержание гепарина, фибринолитическая активность крови, антитромбин III выше, чем при П-стадии рака прямой кишки в среднем на 30,4% (Р < 0,05) (таблица 2).

Таблица 2

Сравнительные характеристики коагулограммы и ТЭГ при II- и III- стадиях рака прямой кишки

Показатели II стадия III стадия Р

М ш М ш

Время свертывания крови (мин) 4,1 0,7 3,9 0,6 >0,05

Время рекальцнфикации плазмы (мин) 1,4 0,1 1,6 0,1 >0,05

Толерантность плазмы к гепарину (мин) 2,3 0,3 3,0 0,4 >0,05

Протромбиновая активность (%) 110,0 8,6 115,5 8,8 >0,05

Тромбиновое время (мин) 49,1 7,1 38,7- 6,3 >0,05

Свободный гепарин крови (сек) 5,3 0,7 7,8 0,8 <0,05

Количество фибриногена (мг %) 582,6 31,3 620,3 28,9 >0,05

Фибринолитическая активность 20,6 2,3 26,8 2,1 <0,05

крови (%)

ПДФ (мг/л) 660,0 36,4 750,0 39,5 >0,05

Антитромбин-Ш (%) 60,5 4,8 76,5 3,9 <0,05

Показатель "г" 19,0 1,2 20,1 1,3 > 0,05

Показатель "К" 5,2 0,2 6,1 0,2 > 0,05

Показатель "та" 79,3 5,6 84,1 5,6 >0,05

Показатель г 21,7 1,6 20,8 1,6 > 0,05

Показатель 8 22,4 1,6 21,5 1,5 > 0,05

Показатель Т 23,2 1,7 22,5 1,5 > 0,05

Показатель Е 546,4 19,6 502,6 17,3 > 0,05

Показатель 1 58,3 3,2 48,7 2,6 <0,05

Показатель СМ 3.3 0.3 3,2 0,4 >0,05

¿Г-

Изменения со стороны тромбоэластограммы также соответствуют показателям коагулограммы, отражая высокую активность коагулирующих факторов крови.

Динамика изменений со стороны коагулограммы и тромбоэластограммы-при раке прямой кишки IV - стадии (32 больных) существенно отличительна, чем при И-Ш-стадиях заболевания. Эти данные показывают, что хотя и при 1У-стадии рака прямой кишки отмечается высокая коагуляционная активность крови, но она ниже на 29,6%, чем при более ранних стадиях заболевания. Так, время свертывания крови (3,1 мин), толерантность плазмы к гепарину (2,2 сек), тромбиновое время (36,5 сек), содержание фибриногена (440,0 мг%), ПДФ (420,0 мг/л), показатель "г" (21,5 мм), "К" (8,1 мм), "та" (60,3 мм) значительно ниже, чем при раке П-Ш-стадии.

Одновременно наблюдалась тенденция снижения активности противосвертывающей системы крови - содержание свободного гепарина

(4,3 сек), фибринолитической активности (17,2 %), антитромбина-Ш (50,1%) в среднем на 46,8%. Эти изменения со стороны свертывающей и противосвертываюшей системы крови при 1У-стадии рака прямой кишки свидетельствуют о снижении как коагулирующей, так и антикоагуляционной активности крови.

Интересные данные получены при графическом изображении изменений показателей коагулограммы при Н-Ш-1У стадиях заболевания (рисунок 1).

Сравнительные изменения свертывающей и противосвертывающей системы крови при И-Ш-1У стадиях рака прямой кишки

П стадия Ш стадия IV стадия

□ Норма

В Свертывающая система крови

Н Против освертывающая система крови

Рисунок 1

При И стадии рака прямой кишки коагуляционная активность выше, чем при III стадии. Однако в изменениях активности противосвертывающей системы крови при III стадии отмечена тенденция по повышению по сравнению с данными при II стадии рака. По-видимому, это связано с перенапряжением противосвертывающей системы крови при III стадии и резким подавлением при IV стадии. Следует отметить, что у больных с IV стадией заболевания снижается активность противосвертывающей в среднем на 46,8%, а свертывающей системы крови - на 29,6%. Эти данные еще раз свидетельствуют о взаимосвязи организма и опухоли. Прогрессия опухоли приводит к падению защитных сил организма.

Очевидно, что при И-Ш-стадии рака риск макро- и микротромботических осложнений весьма высок, но он еще более возрастает при IV-стадии опухолевого процесса. Полученные данные свидетельствуют, что именно

при IV-стадии заболевания нарастает картина ДВС-синдрома, подавляющая функциональную активность жизненноважных органов и в конечном счете, приводящая к генерализации опухоли.

Таким образом, анализ гемокоагуляционных изменений при раке прямой кишки в зависимости от стадии заболевания показал, что при Ii-стадии заболевания имеет место резкая активация свертывающих факторов крови на фоне снижения противосвертывающей активности. Однако активность противосвертывающей системы крови выше при III стадии, чем при II-стадии рака. Видимо, это связано с перенапряжением противосвертывающей системы крови при III-стадии, которая резко падает при IV-стадии. При IV-стадни рака прямой кишки снижается активность не только противосвертывающих, но и свертывающих факторов крови, что свидетельствует о глубоком подавлении защитных сил организма больных.

Влияние степени дифференцпровки опухолевых клеток при раке прямой кишки на гемокоагуляционные показатели

Среди 107 больных раком прямой кишки, у 49 установлена высокодифференцированная, у 22- умеренодифференцированная, у 29-низкодифференцированная и у 7- недифференцированная аденокарцинома.

Нами проанализирована коагулограмма и тромбоэластрограмма при высоко- и низко-, а также недифференцированных формах рака прямой кишки.

В таблице 3 приведены данные коагулограммы при высокодифференци-рованных, низко- и недифференцированных опухолях. При указанных гистологических формах рака прямой кишки обнаружена высокая активность коагулирующих факторов крови на фоне снижения антикоагуляционной активности крови.

Однако, представляет большой интерес сравнение показателей коагулограммы при двух гистологических формах рака прямой кишки. При высокодифференци-рованных и низко-недифференцированных формах опухоли прямой кишки выявлены статистически высоко достоверные результаты в сравниваемых группах по основным показателям коагулограммы. Так, высоко достоверны изменения по следующим показателям" время свертывания крови, толерантности плазмы к гепарину, тромбиновое время, содержанию свободного гепарина крови, фибриногена, фибринолитической активности крови, ПДФ, антитромбина - III.

Эти данные свидетельствуют, что при низко- и недифференцированных опухолях активность свертывания крови по сравнению с высокодифферецированным раком прямой кишки повышена в среднем на 27,9%. Одновременно снижены на 14,5-25,6% показатели противосвертывающей системы - свободный гепарин крови, фибринолитическая активность, антитромбин -III.

Анализ показателей тромбоэластограммы также показывает, что при низко- и недифференцированных раках прямой кишки активность свертывающего потенциала крови значительно выше (в среднем на 26,1%), чем при высокодифферецированных опухолях. Так, показатели "г" <0,05, "R" <0,05, "та" <0,01, "Е" <0,001, "J" <0,01, "Ci" <0,05 - статистически достоверно различаются при указанных опухолях.

Таблица 3

Изменение коагулограммы в зависимости от гистологической формы опухоли при раке прямой кишки

Показатели Гистологическая форма опухоли

Высоко-дифференцп-рованная адено-карцииома Низко и недифференцированная аденокар-шшома

М ш М m Р

Время свертывания крови (мин.) 4.1 0.3 3.2 0.2 <0,05

Время рекальцификации (мин.) 1.6 0.1 1.5 0,1 >0,05

Толерантность плазмы к гепарину (мин.) 3.0 0.2 2.2 0.1 <0,001

Протромбиновая активность (%) 98,7 5.2 105,2 5.4 >0,05

Громбиновое время (сек) 39,6 2.3 48,1 3.2 <0,05

Свободный гепарин крови (сек) 6.2 0.3 4,5 0.3 <0,001

Фибриноген (мг%) 620,0 33,1 740,0 45,2 <0,05

Фибринолитическая активность (%) 16,2 1.6 11,6. 1.2 <0,05

ПДФ (мг/л) 680,5 40,4 570,0 38,5 <0,05

Антитромбин III (%) 64,0 4.3 52,1 3.4 <0,05

Тромбоциты (тыс.) 169,0 14,0 213,9 17,1 >0,05

Полученные результаты показывают, что при низко- и недифференцированных опухолях прямой кишки по сравнению с дифференцированными новообразованиями более выражена картина гиперкоагуляции крови. В отличие от этого противосвертывающая активность крови при недифференцированных и низкодифференцированных опухолях значительно подавлена.

Мы полагаем, что такое изменение в показателях коагулограммы и тромбоэластограммы связано с гистологическими особенностями новообразований. Видимо, биологические особенности опухоли сказываются на реакции организма, в данном случае со стороны свертывающей и противосвертывающей системы крови.

Гемокоагуляционные изменения при раке сигмовидной и прямой кпшкн, оперированных радикально Среди 127 больных раком ободочной и прямой кишки радикально оперированы 65 и паллиативно 62 больных. Из 20 пациентов у одного больного диагностирован рак восходящего отдела и в одном случае'-поперечно-ободочной кишки. Первому больному произведена правосторонняя гемиколэктомия, а второму - удалить опухоль не удалось • из-за прорастания в окружающую ткань и метастазов в печени. Ему произведена паллиативная операция - цекостомня.

Из 18 больных раком сигмовидной кишки всем произведено радикальное удаление опухоли.

Из 107 больных раком прямой кишки локализация опухолей была следующей: верхней трети с переходом на ректосигмовидный отдел - у 41 (38,3 %), средне-ампулярный отдел - у 33 (30,8 %), нижне-ампулярный - у 28 (26,1%) и анальной локализации - у пяти больных (4,6%).

Радикально оперированы 46 больных. Из них внутрибрюшинная резекция - четырем (3,7%), резекция прямой кишки с низведением сигмовидной - 16 (14,9%) и экстирпация прямой кишки - 26 (24,2%). Остальным больным произведены паллиативные операции.

На рисунке 2 приведены данные гемокоагуляционных изменений у больных, оперированных радикально как при опухолях сигмовидной, так и прямой кишки. Данные коагулограммы и тромбоэластограммы (ТЭГ) исследовали в динамике лечения. Так, показатели коагулограммы изучались до операции, на I-III-VII сутки послеоперационного периода.

Тромбоэластографические показатели исследовались до начала лечения, в I и VII-сутки после хирургического вмешательства.

Согласно полученным данным (рисунок 2) на первые сутки послеоперационного периода при раке прямой и сигмовидной кишки наблюдаются статистически достоверные изменения следующих показателей коагулограммы: удлиняется время свертывания крови на 11,2%, повышается толерантность плазмы к гепарину, тромбинового времени, количество фибриногена среднем на 29,4%. Все эти показатели достоверно выше исходных данных у больных до операций. Это свидетельствует об угрозе ДВС-синдрома и тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Однако необходимо отметить, что оперативное вмешательство не только приводит к активации свертывающего потенциала крови, но и повышает активность противосвертывающих факторов. Так, увеличивается содержание в крови свободного гепарина на 26,2% (Р«0,001), фибринолитической на 30,0% (Р«0,05) и антитромбиновой активности на 18,2% (Р«0,05). Видимо, активация свертывающего потенциала крови приводит к определенному повышению противосвертывающих факторов крови.

На третьи сутки после радикальных операций по поводу рака сигмовидной и прямой кишки, отмечаются сдвиги, указывающие больше на тенденцию активации противосвертывающих факторов крови, хотя по-прежнему сохраняется высокая коагуляционная активность. В частности: снижается время рекальцификации плазмы, меняется протромбиновая активность, нарастает свободный гепарин на 47,3%, снижается количество фибриногена на 17,4%, повышается фибринолитическая активность крови на 6,2%. И это по сравнению с данными на первые сутки послеоперационного периода.

Необходимо отметить, что в первые трое суток, после радикальных операций, риск тромботических осложнений очень высрк, ибо коагулирующие факторы крови резко превышают активность противосвертывающего потенциала.

На седьмые сутки послеоперационного периода по сравнению с третьими сутками отмечается довольно резкий подъем активности противосвертывающей системы крови и снижение потенциала свертывающих факторов на 28,6%. В частности, удлиняется время свертывания крови, снижается тромбиновое время на 14,9%, нарастает уровень антитромбина III еще на 8,9%, свободного гепарина крови на 23,7%, снижается уровень фибриногена на 63,8%, продуктов его деградациина 21,5%.

Изменения со стороны тромбоэластографических показателен (таблица 4) также подтверждают данные коагулограммы. По показателям тромбоэластограммы полученные данные свидетельствуют о высокой активности свертывающих факторов, а также и - об активации противосвертывающей системы крови. Остаются высокими показатели "г", "К", но уже достоверно снижены показатели "та", "Е", "1" и "СР\ Как видно из приведенных данных, на седьмые сутки активация противосвертывающих факторов не вызывает сомнения, но коагуляционная активность крови остается высокой.

Дппампка показателен коагулограммы до операции па 1, 3, 7 суткп после операцпп у больных раком прямой кпшкп н ректоспгмовпдпого отдела оперпрованпых радикально

Нум Д>ва»f»n»" Icjtu )«yrtl 7сут»«

1-ВСК (мчи), 2-ВРК (mihi), 3-ТПГ (mihi), 4-ПТЛ (%), 5-ТВ (сек), 6-СГК (сек), 7-Фг (мг %), 8-ФЛК (%), 9-ПДФ (мг/л), 10-АТ Ш (%) Рисунок 2

Таким образом, после радикальных операций при раке сигмовидной и прямой кишки отмечаются динамические изменения со стороны коагуляционных и противокоагуляционных факторов крови. Если в первые трое суток активность противосвертывающей системы крови выражена недостаточно ярко, то уже начиная с 7-суток послеоперационного периода

эти изменения достаточно отчетливые и указывают на повышение защитной функции организма.

Выраженную активацию противосвертывающей системы крови при раке сигмовидной и прямой кишки мы видим в радикальном иссечении злокачественной опухоли, снятии раковой интоксикации организма больного. В случаях нарушения проходимости кишки иссечение опухоли снимает и каловую интоксикацию. Таблица 4

Показатели ТЭГ у больных раком прямой кишки и

ректосигмовидного отдела оперированных радикально

Показатели До лечения 1-сугки 7 сутки

М т М гп Р М гп р

Показатель "г", мм 18,7 1,2 26,1 0.5 <0,01 28,3 0.6 <0,001

Показатель "К", мм 5,1 0,4 6.7 0.7 <0,05 8.7 0.8 <0,001

Показатель "та", мм 88,1 6.5 90,2 7,1 >0,05 66,8 7,3 <0,01

Показатель 'Ч", мм 20,1 1,6 21,7 1,7 >0,05 23,6 1,6 <0,05

Показатель "Б", мм 21,3 1.6 23,1 1.7- >0,05 27,5 2,1 >0,05

Показатель "Т", мм 22,4 1,7 25,1 1,7 >0,05 27,6 2.1 >0,05

Показатель "Е" 740,3 20,0 920,4 20,5 <0,001 201,2 11,3 <0,001

Показатель 68,8 4.5 46,5 3,5 <0,05 41,6 3,3 <0,001

Показатель "СГ 3.4 0.3 2.5 0.2 «0,01 1.7 0.3 <0,01

Остающаяся высокая свертываемость крови на фоне повышения противосвертывающей системы в более поздние сроки послеоперационного периода не снимает угрозу тромботических осложнений, если не проводить адекватную терапию.

Гемокоагуляционные изменения у больных раком прямой кишки при явлениях нарушения кншечной проходимости

Рост злокачественной опухоли прямой кишки сопровождается кишечной непроходимостью в зависимости от сроков заболевания, формы роста неоплазмы.

Из 107 больных раком прямой кишки, находившихся под нашим наблюдением, у 96 (89,7%) была выявлена клиническая картина той или иной степени кишечной непроходимости. В частности, компенсированная форма была установлена > 41 (38,3%) субкомпенсированная - у 43 (40,1%) и декомпенсированная - у 12 (11,2%) больных.

Как видим, в подавляющем большинстве случаев диагностируется первые два варианта нарушения проходимости кишки. Среди 96 больных рак верхне-ампулярного отдела прямой кишки выявлен у 39, средне-ампулярного - у 31 и нижне-ампулярного отдела - у 26 больных.

Из анализа заболевания установлено, что продолжительность болезни варьировала от 3 месяцев до 1,5 года.

Среди основных жалоб, предъявляемых больными, были боли и задержка стула. У лиц с компенсированной формой непроходимости больные предъявляли жалобы на явления дискомфорта - урчание в животе, чувство неудовлетворенности актом дефекации (неполное опорожнение кишки), обилие слизи, нередко наличие крови в кале.

При субкомпенсированной форме непроходимости прямой кишки жалобы больных акцентировались в основном на нарушении акта дефекации, частые позывы на стул (3-4 раза в сутки), выделение слизи и крови; боли при акте дефекации. Болевой синдром наблюдался чаще у больных с локализацией опухоли в нижне-ампулярном отделе прямой кишки.

При декомпенсированном нарушении проходимости кишки состояние больных было крайне тяжелым. При этом обращало внимание резкое вздутие живота, наличие выраженного болевого синдрома и практическое отсутствие стула. Из 12 больных полное отсутствие стула отмечали четверо в течение трех суток, остальные - от одного до двух суток. После осмотра больных и рентгеноскопии срочно оперированы девять больных. Всем им наложен искусственный двуствольный анус.

Среди этих девяти больных рак верхне-ампулярного отдела диагностирован у шести, у одного - средне-ампулярного и у двух - в нижне-ампулярном отделе. Во всех случаях опухоль была неоперабельной в связи с прорастанием в окружающую ткань (неподвижно). Метастазы в печени выявлены у двух больных.

Трем больным операция проведена через сутки после поступления п стационар. Двоим из них выполнена операция типа Гартмана и одной пациентке - наложен двуствольный анус.

При компенсированных и субкомпенсированных опухолях прямой кишки оперативное лечение носило плановый характер.

В данной подглаве анализируются гемокоагуляционные изменения у больных с суб- и декомпенсированными формами нарушения проходимости при раке прямой кишки оперированных в большинстве случаев паллиативно.

Анализ результатов гемокоагуляционных изменений в послеоперационном периоде при явлениях нарушения кишечной проходимости, представлены на рисунке 3.

Как видно из представленных данных, на первые сутки после паллиативных оперативных вмешательств на прямой кишке отмечаются незначительные изменения. На фоне практически неизмененных показателей активности коагулирующих факторов отмечается увеличение свободного гепарина, фибринолитической активности крови, антитромбина-III в среднем на 13,3%.

На III- сутки послеоперационного периода выявлены тенденции подъема коагулирующих факторов в среднем на 56,1 % (фибриногена, ПДФ) и одновременно противосвертывающей системы крови на 13,1% (свободного гепарина, фибринолитической активности, антитромбина-III).

На 7 сутки отмечено удлинение времени свертывания, тромбинового времени, увеличение свободного гепарина, фибринолитической активности на 9,5%, увеличение фибриногена, ПДФ на 30,7%. Если изменения в гемокоагуляции после паллиативного вмешательства в первые сутки незначительны, в частности, со стороны коагулирующей системы, то на 37 сутки отмечено увеличение активности коагулирующей, но одновременно и противосвертывающей системы крови. Такие изменения, видимо, связаны с некоторым подъемом защитных реакций. Однако эти изменения происходят медленно, в более поздние сроки, чем при радикальных операциях.

Динамика показателей коагулограмма до операции п на 1, 3, 7 суткн после операции у больных раком прямой кишки при явлениях нарушения кишечной проходимости

1000-

900-

800-

700-

600-

500-

400-

300-

200-

100-

I Ьр«» Да омтм 1 cjwi Э ерш 7 «ути

1- ВСК (мчи), 2- ВРК (mihi), 3- ТПГ (мин), 4- ПТА (%), 5- ТВ (сек), 6- СГК (сек), 7- Фг (мг %), 8- ФЛК (%), 9- ПДФ (мг/л), 10- AT III (%)

Рисунок 3

Таким образом, результаты исследования гемокоагуляционных показателей при злокачественных опухолях сигмовидной и прямой кишки показывают, что коагулирующие факторы превалируют над системой противосвертывания:

При сравнении с контрольной группой выявляются изменения по всем показателям как коагулограммы, так и тромбоэластограммы.

Повышение активности коагулирующих факторов крови создает угрозу ДВС-синдрома и тромбоэмболических осложнений. Угнетение потенциала противосвертывающей системы, надо полагать, связано с подавлением защитных сил организма.

Однако после радикального удаления опухолей кишки, начиная с 3-х суток послеоперационного периода отмечается подъем активности противосвертывающей системы крови, который наиболее выражен на 7-сутки послеоперационного периода. Тем не менее, коагуляционная

активность остается высокой, хотя отмечается статистически достоверное ее снижение.

Необходимо отметить, что при явлениях кишечной непроходимости угроза тромботических осложнений возрастает. Радикальное хирургическое удаление опухоли повышает активность противосвертывающей системы.

Положительная динамика гемокоагуляционных изменений после радикального иссечения опухоли свидетельствует о возрастании защитных реакций организма, что подтверждается оптимизацией соотношения обеих . систем в связи с повышением противосвертывающей активности крови и снижением свертывающей.

Несколько иная картина гемокоагуляционных изменений при паллиативных хирургических вмешательствах. На фоне повышенной активности крови уровень противосвертывающей системы крови резко подавлен.

Полагаем, что это связано с подавлением защитных сил организма, если учесть, что противосвертывающие факторы крови являются защитной реакцией организма на рост злокачественной опухоли.

Если сравнить активность противосвертывающей системы крови после радикальных и паллиативных хирургических вмешательств, то отмечаются различия в коагуляционных изменениях больного организма. После радикальных операций статистически достоверно снижаются показатели свертывающей и повышается активность противосвертывающей системы крови. Мы считаем, что это связано с удалением раковой опухоли в первом случае, а во втором - опухоль остается не удаленной.

Угроза тромботических осложнений и ДВС-синдрома может возникнуть и в том, и другом случае. Однако риск этих осложнений выше после паллиативных операций.

Гемокоагуляционные изменения при лучевой терапии больных раком прямой кишки

Нами проведено изучение гемокоагуляционных показателей при лучевой терапии рака прямой кишки.

Из 107 больных раком прямой кишки, после паллиативных оперативных вмешательств 61 больному, проведена лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 60 Грэй.

Гемокоагуляционные исследования проводились при достижении очаговой дозы в 40 и 60 Грэй.

Необходимо отметить, что лучевое лечение больными переносилось удовлетворительно. По ходу лечения проводилась симптоматическая терапия - обезболивающие, внутривенные вливания белковых растворов, глюкозы, крови, внутримышечно - витамины.

Из указанного числа больных полная регрессия наступила у трех больных, значительная регрессия опухоли (более 50%) вьивленау 20; менее 50% - у 31; лучевая терапия была неэффективной - у семи больных.

Результаты гемокоагуляционных изменений при лучевой терапии рака прямой кишки согласно данным таблицы 5, до начала лучевого лечения у больных раком прямой кишки отмечается картина гиперкоагуляции крови. Выразилось это ускорением времени свертывания крови до 3,6±±0,3сек, повышением толерантности плазмы к гепарину 2,6±0,2 сек, содержания фибриногена в плазме 590,0±43,1 мг/% и ПДФ 696,2±42,3 мг/л. На фоне высокой коагуляции крови отмечено снижение показателей

противосвертывающей системы. В частности, характерного уменьшения свободного гепарина крови, фибринолитической и антитромбиновой активности.

Указанные изменения в системе свертывания крови при раке прямой кишки свидетельствуют об угрозе как макро-, так и микротромботических осложнений.

Как было отмечено ранее, исследование свертывающих и противосвертывающих факторов крови проводили при достижении дозы лучистой энергии в 40 и 60 Грэй.

При СОД в 40 Грэй на очаг опухоли выявлены незначительные изменения со стороны гемокоагуляционных показателей. Статистически достоверные изменения выявлены по следующим параметрам: удлиненно время свертывания крови на 23,8%, толерантность плазмы к гепарину на 16,2%, фибринолитической и антитромбиновой активности в среднем 21,0%. Количество фибриногена оставалось высоким и в процессе лечения не изменилось (Р->0,05). Как видно из приведенных данных, в ходе лучевой терапии выявляется, тенденция к повышению активности противосвертывающих показателей крови. Эти изменения постепенно нарастают и достигают максимальных величин при СОД 60 Грэй.

Тромбоэластографические изменения соответствуют данным коагулограммы.

В процессе лечения, при достижении указанной дозы лучистой энергии на очаг опухоли, больные отмечали улучшение самочувствия, уменьшение болей.

Полученные данные свидетельствуют о том, что дозы лучистой энергии в 40 Грэй не вызывают значительных изменений со стороны гемокогуаляционных показателей при лечении больных раком прямой кишки. Однако, отдельные сдвиги в коагулограмме указывают на тенденцию к активизации противосвертывающих показателей крови. По нашим данным, доза лучевой энергии в 40 Грей не снижает угрозу ДВС-синдрома.

Как было отмечено ранее, при подведении к очагу опухоли указанной дозы лучистой энергии, в ряде случаев, отмечалось значительное улучшение самочувствия больных - уменьшались боли, улучшался сон и аппетит, уменьшились выделения из прямой кишки (слизи, крови). Из указанного числа больных при контрольной RRS у пяти пациентов (8,1%) опухоль прямой кишки уменьшилась вдвое (50%), у 15 больных наблюдалось уменьшение образования в объеме на 25%, в остальных случаях - изменения незначительные.

Изменения показателей коагулограммы указывают, что при подведении на очаг опухоли лучистой энергии в 60 ГрэГг определяются значительные сдвиги во времени свертывания крови, толерантности плазмы к гепарину, тромбинового времени, свободного содержания гепарина в крови, фибринолитической активности крови, антитромбина III. Несколько уменьшилось и содержание фибриногена в плазме.

При сравнении показателей когулограммы при дозах в 40 и 60 Грэй изменения выражены незначительно. Однако, если сравнивать показатели свертывающей и противосвертывающей системы крови до начала лечения при дозе в 60 Грэй, полученной на очаг опухоли, то обнаруживается достоверные изменения, свидетельствующие о снижении активности свертывающего и повышение противосвертывающего потенциала крови.

Таблица 5

Изменение коагулограммы при лучевой терапии у больных раком прямой кишки

До лечения

Показатели основная 40 Грэй р 60 Грэй р

группа

М m М т м m

Время свертывания крови (мин.) 3,6 0,3 5,3 0,3 <0,001 6,2 0,2 <0,001

Время рекальцификации (мин.) 1,5 0,13 1,6 0,1 >0,05 1,8 0,1 >0,05

Толерантность плазмы к гепарину 2,6 0,2 3,3 0,2 <0,05 4.2 0,3 <0,001

Протромбнновая активность (%) 110,0 11,8 95,6 9,6 >0,05 89,2 9,2 >0,05

Тромбиновое время (сек) 48,2 3,4 38,5 3,2 >0,05 31,0 4,2 <0,01

Свободный гепарин крови (сек) 5,3 0,4 6,9 0,5 <0,05 11,9 0,8 <0,001

Фибриноген (мг%) 590,0 43,1 520,0 38,1 >0,05 420,5 30,1 <0,05

Фибринолитическая 16,5 1,8 20,6 1,9 <0,01 24,1 1,7 <0,001

активность (%)

ПДФ (мг/л) 696,2 42,3 780,0 43,1 >0,05 958,0 49,0 <0,001

Антитромбин III (%) 62,0 3,9 79,4 3,7 <0,01 90,2 4,6 <0,00 i

Тромбоциты (тыс.) 230,0 19,2 211,6 12,3 >0,05 210,0 16,3 >0,05

Таким образом, полученные нами данные по исследованию влияния ионизирующего излучения на показатели свертывающей и противосвертывающей системы крови при лечении рака прямой кишки приводят к следующему мнению.

Лучевая терапия больных раком прямой кишки приводит к снижению активности коагулирующего фактора крови на фоне повышения потенциала противосвертывающей системы крови. Степень выраженности этих изменений находится в зависимости от дозы ионизирующего излучения, подведенного на очаг опухоли. Необходимо подчеркнуть, что тенденция к повышению активности противосвертывающей системы крови отмечается уже при СОД в 40 Грэй и наиболее выражена при дозе в 60 Грэй.

Анализируя результаты этих изменений, можно отметить, что лучевая терапия рака прямой кишки не вызывает резких гемокоагуляционных изменений, по-видимому, это связано с эффективностью лечения. Как было отмечено выше, лучевая терапия не во всех случаях оказалась эффективной, т.е. не приводила к полной регрессии опухоли.

Частота тромботическнх осложнений при раке сигмовидной н прямой кишки и меры их профилактики

Одной из задач нашего исследования было изучение частоты тромбоэмболических осложнений при лечении рака ободочной и прямой ■кишки. Среди 127 больных указанные осложнения выявлены в 15 случаях (11,8%). Из них у 10 больных (ТЭЛА, некроз культи прямой кишки) осложнения закончились летальным исходом.

С целыо профилактики тромбоэмболических осложнений 40 больным раком прямой кишки проведена ранняя послеоперационная химио-гепаринотерапия, которым были произведены радикальные оперативные вмешательства. Контрольную группу составили 10 больных.

При проведении предлагаемого метода лечения мы преследовали цель -добиться снижения коагулянтной активности крови, одновременное

назначение химиотерапии носило противоопухолевый характер воздействия.

Основанием для подобного лечения послужили наши собственные и литературные данные о резкой активации свертывающего потенциала крови и одновременно резкое увеличения выброса раковых клеток в кровяное русло во время хирургического вмешательства.

Методика химиоантикоагулянтной терапии заключалась в следующем: во время операции внутривенно вводили 10 ООО ЕД гепарина, в раннем послеоперационном периоде гепарин назначался по 5 ООО ЕД 4 раза в день. С 3 суток послеоперационного периода проводилась монохимиотерапия 5-фторурацилом, фторафуром. Разовая доза химиопрепаратов обычная. Начиная с 7-10 суток доза вводимого внутримышечно гепарина сокращалась вдвое (5 ООО ЕД 2 раза в день). Химиопрепараты вводили внутривенно через день. Суммарная доза гепарина на курс лечения составила 120 -150 тыс.ЕД., а химиопрепараты составили лечебную дозу 5-6 граммов. Одновременно внутривенно вводили кровь, белковые препараты, 5% - глюкозу и т. д. За динамикой состояния свертывающей системы следили обычными рутинными методами.

Полученные данные показали, что рационально проведенная послеоперационная химиотерапия улучшала течение заболевания (рана промежности очищается быстрее, сокращаются сроки заживания).' Гепарино-химиотерапия в раннем послеоперационном периоде на вызвала резких сдвигов в показателях крови. Самочувствие больных вполне удовлетворительное.

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что реакция системы свертывания и противосвертывания крови больных раком ободочной и прямой кишки находится в прямой зависимости от стадии заболевания, гистологической структуры опухоли, степени выраженности нарушений кишечной проходимости. Радикальное хирургическое иссечение опухоли, эффективная лучевая терапия способствуют подъему активности противосвертывающей системы крови. Эффективно в этом плане и проведение в раннем послеоперационном периоде патогенетически обоснованной химио-гепарино терапии.

Вышеизложенное свидетельствует о тесной взаимосвязи ответной реакции организма на внедрение злокачественной опухоли.

Полученные данные позволяют проведение дальнейших исследований с целью профилактики тромбо - гемморагических осложнений при лечении злокачественных опухолей.

ВЫВОДЫ

1. Активность гемокоагуляционных показателей крови непосредственно связана со стадией развития злокачественного процесса. При ранних стадиях рака прямой кишки с ростом коагулирующего потенциала крови возрастает и противосвертывающая активность крови. При 1У-стадии заболевания отмечается снижение коагулирующей активности и подавления противосвертывающей системы крови, что свидетельствует о падении защитных сил организма.

2. Гемокоагуляционные изменения при раке прямой кишки находятся в зависимости от гистологических форм опухоли. При низко- и недифференцированных опухолях коагулирующая активность крови выше, чем при высокодифференцированных, и наоборот противосвертывающая активность крови выше при высокодифференцированных, чем при низко-и недифференцированных раках.

3. Радикальное хирургическое удаление опухоли ободочной и прямой кишки, эффективная лучевая терапия способствуют активации противосвертывающей системы крови. Паллиативные операции вызывают кратковременные подъемы активности гемокоагуляционных показателей.

4. Активность коагулирующих и противосвертывающих факторов крови зависит и от функциональных нарушении ободочной и прямой кишки. Стеноз просвета кишки приводит к более выраженной активности коагулирующих факторов крови, что связано с дополнительной каловой интоксикацией организма.

5. Высокая активность коагулирующих факторов крови при раке ободочной и прямой кишки в 11,8% случаев приводит к макротромботическим осложнениям, нередко заканчивающимся летальным исходом (7,8%).

6. Ранняя послеоперационная химио-гепаринотерапия не влияя на показатели гемопоэза, улучшает сроки заживления послеоперационной промежностной раны. При проведении химио-гепаринотерапии не наблюдались тромбогеморрагические осложнения, что указывает на ее патогенетическую обоснованность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование гемокоагуляционных показателей при раке ободочной и прямой кишки свидетельствует о возможности тромботических осложнений при лечении указанных неоплазм.

2. При хирургическом лечении новообразований ободочной и прямой кишки риск тромбоэмболий наиболее высок в первые трое суток послеоперационного периода, что указывает на необходимость индивидуального адекватного лечения.

3. Высокая коагуляционная активность крови на фоне подавления противосвертывающего потенциала приводит к ДВС-синдрому, что в свою очередь ухудшает течение заболевания при раке прямой кишки, поэтому лечение больного в любой стадии заболевания требует индивидуального, подхода.

4. Ранняя послеоперационная химио-гепаринотерапия, после радикальных хирургических вмешательств, снижает частоту тромбоэмболических осложнений, не влияет отрицательно на гемопоэз, не отражается на самочувствии больных.

5. Метод ранней послеоперационной химио-гепаринотерапии патогенетически обоснован. Он одновременно носит противоопухолевый характер и предупреждает тромботические осложнения.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Ахметов М.М., Бектурсынов С.М., Жуматаев Ж.Ж., Жантеев М.Е., Сабденов Н. Гемокоагуляционные изменения при злокачественных опухолях //Клиническая медицина (межвузовский сборник), Алматы-Новгород, - 1998, С. 92-94

2. Ахметов М.М., Сабденов Н.О. Гемокоагуляционные изменения при опухолях сигмовидной и прямой кишки //Клиническая медицина (межвузовский сборник), Алматы-Новгород, - 1998, С. 94-98.

3. Сабденов Н.О., Ахметов М.М., Жантеев М.Е. Роль гепарина в комплексном лечении рака прямой кишки // Здравоохранение Казахстана, 1998, № 11,12.

Сабденов Нурболат Оспанулы

Ток; жэне тж ¡шек ¡актерпщеп гемокоагуляцияльщ езгер1стер1

Медицина гылымыныц кандидаты гылыми дэрежесш алу ушш усынылган диссертация

14.00.14 - Онкология Т¥ЖЫРЫМ

Бул диссертациялык, жумыста ток жене тис илектердщ илпмен ауырган 127 наукдстын, емге дейпт жэне одан кешнп гемокоагуляцияльщ озгерютер1 зерттелген.

Жумыстьщ' максаты ток; жэне т!к ¡шек 1сжтершдеп гемокоагуляцияльщ озгерктерд! жэне тромбо-геморрагиялык; аскьшулардыц жишпн емнен алдын жэне одан кешн зерттеу. Емнщ тшмдшгш арттыру макратында реттеу журпзу.

Кднныц уйыту жэне уйытуга кдрсы жуйеа комплекса турде коагулограмма жэне тромбоэластограмма корсетюштер! бойынша зерттедщ.

Журпзшген тексерулер бойынша ток, жэне тж iciгiмeн ауырган наукдстарда кднньщ уйытушы жэне уйытуга кдрсы жуйеа аурудыц кезещне, гсйсгщ гистологияльщкурылысына жэне шек втш1мдшпнщ бузылуы кезещне тнселей байланысты болганы анык^алды. 1сисгердщ радикальды хирургияльщжолымен алынып тасталуы жэне сэулелж емдеу кднньщ уйытуга кдрсы жуйесшщ белсендшгш артгырады.

Осы зерттелген наукдстарда корсетшген юктщ орналасуында тромботикальщ аск^шулар 11,8% айкындалды.

Ерте операциядан кешнп кезецце журпзшген патогенетикальщ непзделген химия-гепарино емШщ тшмдшп дэлелдендь

Бул зерттеу жумысы Оцтустж Кдзакртан облыстык, кдтерл1 юктер диспансерщде юке асырылды.

Крлдану саласы — онкология.

SABDENOV NURBOLAT OSPANOVICH

Hemocoagulative changes under of large intestine and rectum

presented for the degree of Medical Sciences by specialty 14.00.14 - Oncology

SUMMARY

In the thesis work hemocoagulative changes of 127 patients with the cancer of colon and rectum before and after treatment are analyzed.

The purpose of work is to study the hemocoagulative changes and cleanliness of thrombo-hemorrhagic complications for the cancer of colon and rectum before and after treatment. To carry out the regulation therapy with the purpose of increase of treatment efficiency.

The researches of coagulation and anticoagulation system of blood are carried out complexly - according to data of coagulogram and thrombelastogram.

As a result of conducted research it was fixed that the reaction of system of coagulation and anticoagulation of blood of patients with cancer of colon and rectum depends on stage of disease, histology structure of tumor, degree of expressiveness of breaches of intestinal permeability. The radical surgical dissection of tumor and radial therapy promote the rise of activity of anticoagulative system of blood.

Among total number of examined patients with tumors of indicated localization, the thrombotic complication are exposed for 11,8 % of patients.

It was proved the effectiveness of pathogenetically based chemo-heparinotherapy conducted in early postoperative period.

This research was carried out in the South Kazakhstan region in local oncology dispensary.

Sphere of applications - Oncology.