Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Гемодинамика при судорожных состояниях у детей

1 6 ПЬП ^"россижмя .акадвди мотцишяак нш

ордена левина. и ордена трудового красного знамени нашо-юстозатепсюш шстштг шщшрш

За правах рукописи

нгаитов екушз деураевич

гешдинамика. при стдорокных состояниях -7 детей (14.00.08 -Педиатрия)

автореферат диссертации на соискание ученоЗ степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

Работа выполнена в ордена Ленина и ордена Трудового Краевого Знамени Научно-исследовательском институте педиатрии Российской академия медицинских наук

Научные руководители: доктор медицинских наук 0.Й.1& слова доктор медицинских наук, профессор А.У.Лекманов

Официальные оппоненты: доктор медицински наук, профессор В.К.Татотенко доктор медицинских наук, профессор й. А. Яку та к

Ведущая организаций - Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится " ^ " хээ^'г.

в "/5" часов на заседании диссертационного совета К 001.24.01 в ВШ педиатрии РАШ по адресу: П7963, ГСО-1, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии Б'""

Ученый секретарь диссертационного совета НИИ педиатрии РАШ, к.м.н.

0.П.Фомина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эпилепсия и судсрокные состояния в последние года привлекают большое взимание кллниписгов. Заболевание начинается преимущественно в детском возрасте, в связи с этим лечение и профилактику его необходимо проводить с начала появления первых приступов.

Частота судорокаых пароксизмов у взрослых составляет 0,8-. 1,02, у детей она в 5-10 раз выше.(Кравцов ЛИ. и соавт., 1981).

Эпилепсия относится к распространенным заболеваниям человека (Сарадзишзили П.М.,. Геладзе Т.Ш., 1977). Эпилептические припадки, занимая центральное место в клинической картине болезни, не определяв! ее специфаческуп сущность. Нэ .менее важное -значение в формировании клиническое картины заболевания приобретают психоэмоциональные расстройства. .

Накоплен болыюй экспериментальный и клинический гаге риал по изучении различных аспектов эпилепсии. Уточнены вопросы локализации эпилептических очагов, ответственных за возникновение тех или иных ферм эпилептических приступов, роли корковых и субкортикальго-стволовых структур в формирования, развертывании и генерализации эпилептических пароксизмов (Бэлдырев А.И., 1950, 193В;"Карлов В. А., 1990, 1992; Громов С. А., 1992; Не льни-чук Д.В., 1992).

Несмотря на заметные успехи терапии эпилепсии, определенный контингент больных, страдающих этим заболеванием, остается трудно курЕбельнку.

Вопрос о подборе наиболее эффективных терапевтических доз антиконвульсавгов с включением дегидратнрувдих препаратов в комплексное лечение и их влияние на важнейшие показатели кровообращения остается одним нз главных вопросов при разработке медикаментозных методов лечения эпилепсии.

Отсутствие в научной литературе единого мнения об эффектив-

ной дозировке диакарба и его влиянии на гемостаз и особенно на системную и внутримозговую гемодинамику в комплексной те- ■ рапии сударог у детей обусловило выполнение настоящего исследования.".

Цель исследования: Изучить основные закономерности изменений гемодинамики и определить эффективность диакарба в комплексной терапии детей с судорожным синдромом и эпилепсией.

Задали исследования;

1. Наследовать состояние центральной гемодинамики при судорогах у детей, а такве на фоне комплексной терапии диакарбом.

2. Определить состояние внутримозговой гемодинамики при судорогах у детей и на фоне комплексной терапии диакарбом.

4. Изучить влияние диакарба на кислотно-основное состояние и диурез детей с эпилепсией и судорожным синдромом;

4. Оценить эффективность лечения диакарбом детей с судоро-нами различного генеза.

Научная новизна. Ззервые проведено комплексное исследование центральной и внугримозговой гемодинамики при судорогах у детей и влияние на них комплексной терапии с включением диакарба.

Исследование центральной гемодинамики у больных с эпилепсией с генерализованными судорогами выявило увеличение сердечного выброса за счет ударного компонента в отличие от больных с гидроцефалией и судорожным синдромом.

У бопьЕыг с генерализованными эпилептическими приступами выявлено нарушение кровенаполнения мозга, ухудшение тонико-эяастаческих свойств сосудов, затруднение венозного оттока.

Показано, что при терапии диакарбом происходит сдвиг кисло тно-освовного состояния кровй так за счет дахатепьного, таг.

- 3 -

и метаболического компонентов в сторону ецидоза.

Установлено, что комплексная противосудорокная терапия в сочетании о диакарбом приводит к существенном? уменьшению количества судорог и улучшению клинической картина заболевания на фоне' выявленных сдвигов кислотно-основного состояния и нормализации центральной и внутримозговой гемодинамики.

Практическая ценность. Разработана комплексная схема терапии с включением днакарба при лечении детей с судорогами различного генеза, резистентными к традиционной противосудорожноа терапии.

Установлено, что включение диакарба в комплекс лечения ле~-тей с судорокнЕШЕ пароксизмами сопрововдается благоприятными изменениями внутримозговой и системной гемодинамики.

Результаты настоящего исследования показали, что диакарб к концу I недели вызывает состояние сметанного ацидоза и нормализацию центральной и впутримозговой гемодинамики. На этом фоне комплексная терапия с включением диакарба позволяет к концу I недели добиться улучшения клинической картины заболевания и значительно снизить количество судорог.

Результаты научных исследование внедрена в практику отделения психоневрологии и научно-поликлинического отделения НИИ ■ педиатрии РАМН.

Основные положения диссертации обсугдены на научно-практической конференции молоднх ученых НИИ педиатрии РАЖН (1992), на Всероссийской конференции "Детская неврологическая инвалидиза-ция. Пути преодоления" (Самара, 1993), на 2-й научво-пракгиче-ской конференции /"Актуальные вопросы клинической педиатрии, аку-керства в гинекологии" (Киров, 1993).

Разработанные практические рекомендации по включению в

-Ч - '

комплекс лечения детей с эпилепсией и судорожным синдромом новой схемы введения дегидратирующего препарата (диакарба) могут быть попользованы ь психоневрологических отделениях'детских больниц и поликлинвках.

Объем и структура диссертапяа. Диссертация изложена на ¡2$ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литература, описания методов исследования, ¿"глав собственных наблюдений, обсуждения результатов исследований, выводов^ практических рекомендаций, указателя литературы, включающего /0/ работ отечественных авторов и зарубежных. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 2 рисунками.

содержание работы

Объем и методы исследования. Работа выполнена в отделении психоневрологии (рук. - д.м.н. Маслова О.И.), отделении реанимации и интенсивной терапии (зав.отд. - к.м.н. Александров А.Е.) НИИ педиатрии РАИН.

' • Под наблюдением находилось 82 ребенка в возрасте- -от- 3 до 15 лет (средний зозраст 8,6 лет), из них 45 мальчиков и 37 девочек (тас5л.1). Клиническая йориа эпилепсии определялась на основании данных анамнеза, калоб и клинических проявлений согласно Международной классификации эпилептических припадков, принятой Интернациональным конгрессом Международной лиги по борьбе с •эпилепсией в 1981 году в Киото (Япония).

Для катамнастического обследования была разработана специальная анкета, состоящая из 8 разделов, в которой нашли отражение перенесенные заболевания (соматическая патология, черепно-мозговые травмы и др.), данные о наследственно® отягощенво ста, патология центральной нервной системы, в том числе неврологические и психические особенности больных, наличие пароксизмам.-

Таблица I

Распределение больных по полу и возрасту

.ол _Возраст, пет____ |сего

_м_9-и_12-15_______

абс. % абс. еГ /' абс. с.г /« абс. %

(альчики 21 61,8 18 52,9 6 42,9 45 54,9

[евочкп 13 38,2 16 47,1 8 57,1 37 45,1

Итого 34 41,5 34 41,5 14 17,0 82 100

шх и других расстройств, различных форм припадков, сведения о лесник и наблюдении у невропатологов и психиатров, проанализированы^ зоциальные аспекты.

Результате анкетирования клинического и параклинического материала всех обследовании больных распределили на 5 групп.

Грушу сравнения составил? дети и подростки б возрасте от 4 ао 15 лет, поступившие Для лечения в психоневрологическое отделение з^связи с энурезом, заиканием, тиками, мигренью, задержкой психоречевого развития и т.д. У этих детей не било указаний на зыра-яенную пери- и постнатальнув патологию н. с. и отсутствовал судорон-ный синдром.

Комплекс обследования (центральная гемодинамика - ЦТ, реоэн- . цефалсграфая - РЭГ, электроэнцефалография - ЭЭГ, кислотно-основное состояние - КОС) у детей группы сравнения и у больных всех 4-х групп проводился по одной программе и в одинаковых условиях.

Обследование; болъннх проводилось в мешриступном периоде и на фоне дагидратационной и противосудоро&ной терапии.

Больные разделены на 4 группы в зависимости -от наличия и характера судорог (табл.2).

- 6 - Таблица 2

Распределение больных на группы

Группы Число больных Судорожные

абс. % состояния

I 12 20,0 Судорожный синдром

2 21 35,0 Эпилепсия с парциальными приступами

3 20 33,3 Эпилепсия с генерализованными приступами

4 7 11,6 Гидроцефалия, судорожный синдром

Итого 60 100,0

При выяснения причин возникновения судорог учитывали вол, возраст, в котором началось заболевание, наследственную отяго-щенность, перенесенные инфекции, черепно-мозговую травму и другие провоцирующие факторы, которые могут привести к развитию болезни.

Из общего колнчества больных четырех групп' (60 детей) нами виде лена следующие провоцирушие факторы в возникновении судорог.

У 10 больных (16.6&) выявлена отягощенная наследственность по эпилепсии, что, возможно, индуцировало возникновение эпилепсии. У 28 болышх (46,65?) выявлено патологическое течение беременности у матери (выраженные токсикозы беременности, угроза выкидана , аномалия предлежаная плаценты, преждевременные рода, асфиксия плова и новорожденного и до.), у 9 больных (15$) в анамнезе выявлены черепно-мозговые травмы, 5 больных (8,2$) перенесли нейроинрекцив. Не 'удалось выявить причины возникновения эпилепсии у 8 (13,3$) больных.

Все 60 детей до поступления в стационар получали проткво-

суда ройную терапию различными энтиконвульсангами, однако стойкой ремисси у ник достичь не удалось.

Этапы обследования больных проводились в такой последовав г ель ¡гости: л сходна 8 - при поступлении з стационар до назначения • лечения; на 7-е сутки - к кошу 1-0 недели лечения; на 14-е сутки - к концу 2-8 недели лечения, перед выпиской из стациона- > ра; в кэтамнезе - черзз 5 мес после выписки из стационара.

Исследование .центральной гемодинамики. Для- исследования гемодинамики у детей исследовали методом интегральное реогра-фии тела (ИРГГ), разработанным М.И.Тиаенко (1973), яа реографе 4РГ-2М. Кривую регистрировали на электрокардиографе. Do обычным-формулам рассчитывали ударный объем (УО). Минутный объем кровообращения (МОЮ определяли по формуле: МЖ (л/мнн/ы2) = УО х ЧСС. Учитывая, что УО и МОК не пригодны для непосредственной количественной оценки из-за выраеенных индивидуальных различий, рассчитывали сердечный и ударный индекс (УИ и СЮ: .СИ (л/мин/м^) =

. Ударный индекс (УИ) определяли по формуле: УМ (мл/м2)= ; . Такке определяли общее периферическое сопротивление (ОПС) по формуле и измеряли АД по методу Короткова.

Реоэнпефалографическое обследование. Одним из методов исследования церебральной гемодинамики служила реоэнцефалография > (РЭГ). Для регистрации РЭГ нами использовались реографы 4РГ-2М. Применялись стандартные полугарные (фронго-ыастоидальные) и затылочные (окципиго-мастоидалыше) отйедения, отракавдие состояние церебрально? гемодинамики в системе внутренней сонной артерии и вергебро-базилярном бассейне. Одновременно регистрировалась ЭКГ в первом отведении. При анализе реоэнцефаяографиче-ской волны особое внимание обращали на тонусы крупных артерий, тонуса артераол и регионарное сосудистое сопротивление, тонус

вен и коэффициент асимметрии. Для. повывения информативности метода РЭГ использовали функциональную нагрузку а вгдз поворота готовы в сторону, что позволяет судить о реактивности мозговых сосудов, ваявить скрытые нарушения мозгового кровообращения.

Кислотно-основное состояние, газовый состав крови и концентрацию гемоглобина определяли микрометодом Аструпа на аппарате ВМЕг-33. Определяли и рассчитывали рН, рС02, ВЕ. Гемагокрит определяла на гематокритной центрифуге.

Обработка результатов проводилась методами вариационной статистики с определением достоверности различий (р) по критерию СгьЕдента, также проводился корреляционно-регрессионный анализ с помощью ЭВМ.

РЕЗУЛЬТАТЫ" ИЗОВДОВАНШ И ИХ ОБСЗЗДЕНИЕ Исследование состояния центральной и мозговой гемодинамики в группе сравнения. При исследовании параметров центральноД^ге-модинамики у этой группы детей выявлен эукинетический тип гемодинамики (СИ 4,33^0,26 л/мин/м2), составляющие СИ параметры (ЧСС и УИ) не выходили за рамки возрастных пределов. О ПС также

I

находилось в пределах возрастной нормы.

При визуальном анализе РЭГ волнну большинства больных обнаружены умеренные, заостренной вершиной, четко выявленные дикро-тические зубда, расположенные в средней трети РЭГ волны, с наличием одной хорошо выраканной дополнительной волны, отсутствием венозных волн. Б одних случаях дополнительные волны смещались к вершине, в других - к основанию и даже на изоэлектрическую линию, это означает, что тонус и эластичность артериальных ж венозных сосудов у дгтей очень лабильны (несмотря на то, что при математическом анализе все параметры РЭГ волны не выходили за рамки но рли).

Содержание гемоглобина и гематокрита у детей группы сравнения не отклонялось от нормы.

При электроэнцефелографическом обследовании у детей группы сравнения выявлены умеренные изменения биоэлектрической активности мозга, дезорганизация коркового ритма с единичными острыми волнами.

Таким образом, результаты исследований ряда показателей гомеостаза (ЦТ, РЭГ, ЭЭГ, КОС, клинический и биохимический анализы крови и мочи) у 22 детей группа сравнения, несмотря на незначительные функциональные изменения, отклонений от нормы не обнаружили, т.е. клинико-функциональные данные у 22 детей дали' нам возможность использовать эти показатели для сравнения их с показателями больных всех 4-х групп.

Исследование состояния нейтральной и мозговой гемодинамики и кисдотно-основного состояния у детей с судорожным синдромом.

I группу составили 12 детей с судорожным синдромом (средний возраст 8,€±1,6 лег). Физическое развитие детей этой группы соответствовало возрастной норме. В психическом статусе у них передний план выступали повышенная раздражительность, быстрая утомляемость, отмечались миоюгонические фебрильные судороги, характерные ритмические подергивания отдельных мышечных групп ' и спонтанное вздрагивание при сохраненном сознании или оглушении, сопровождающиеся вегетативными нарушениями: бледностью или похолоданием конечностей и рвотой.

Из 12 детей с судорожным синдромом у 5 детей были выявлены абсансы, миоклонические подергивания конечностей, у 7 детей судороги были 1-3 раза в неделю. Судороги в основном были ночными, продолжительностью 3-5 мин.

При ЭЭГ исследовании у всех больных выявлена пароксизма ль-

ная активность в виде поли-пик волны с активностью 10-12 Гц, признаки дисфункции ствола мозга, острые волны в ряду корковой ритмики.

Больные, поступившее с судорокным статусом (5 детей), про-тивосу до ровные препараты получали с 1-го дня и только с 3-го дня лечения, после определения исходного диуреза, подключали дегидратационную терапию - диакарб из расчета 10 мг/кг/сутки в 2-3 приема екедневно, одновременно с одним из калийсберега-ющих препаратов (аспаркам*, -дрогатикалия и др.).

Результаты исследования исходных параметров центральной гемодинамики у детей I группы показали, что СИ составил 4,Э0± 0,41 л/мин/м2 по сравнению с 4,36^0,26 л/мин/м2 в группе сравнения, ЧСС была одинаковой (100 уд/мин) в обеих группах.

Последующие исследования параметров ЦТ на фоне терапии на ? и 14 сутки показали статистически незначимое уменьшение СИ за счет УИ, по сравнению с исходным уровнем, при этом ЧСС и ОПСС оставались без изменений.

При визуальной оценке РЭГ волны у больных первой группы кривая регистрировалась дугообразной, с острой вершиной; дикро-тический зубец примерно в половине случаев был сглааен, смещен к вершине или отсутствовал. Амплитуда в большинстве случаев была более высокой, чем в группе сравнения. Цифровые данные показали, что тонус крупных сосудов был повышен, а тонус артериол сникен, отток крови из артериол в венозное русло нарушен.

На фоне комбинированного лечения к концу первой недели отмечалось улучшение мозговой гемодинамики, реографические волны и цифровые данные приближались к группе сравнения.

При измерении суточного диуреза больных 1-й группы и у всех больных остальных групп на фане дегидратапионной терапии

отмечены единообразные изменения: диурез увеличивается в первые 5 суток (он стал на 100-150 мл больше, чем количество выпитой жидкости), а начиная с 6 суток диурез нормализовался. В анализе мочи отклонений от нормы не выявлено, но реакция мочи стала щелочной.

При исследовании КОС у детей 1-й группы, так же как у всех больных остальных групп, к концу первой недели на фоне комбинированного лечения развивался компенсированный смешанный ацидоз (рН 7,35±0,007 ¡лг рт.ст., pCOg 42,5±I,I мм рт.ст., ВЕ -4,6±0,5 мм рт.ст,). Величины гемоглобине и гематонрита оставались без изменений. (

Клинически у больных 1-а группы на фоне комбинированного лечения к концу первой недели отмечалось улучшение в психоэмо-уиональном статусе: уменьшилась растормокенность, исчезла капризность, улучшился сон и аппетит, появился интерес к играм и игрушкам. Судороги у всех больных к концу первой недели прекратились и далее не наблюдались.

Нэ фоне комбинированного лечения состояние больных улучшилось и больные выписаны домой на фоне продолжающейся терапии дчакербом и прогивосудорокными препаратами в течение 4 недель.

2-ю группу составил 21 ребенок с диагнозом: эпилепсия с парциальными приступами (средний возраст 6,7¿0,8 лет).

Физическое развитие лет ей згой группы соответствовало возрастной норме. В психическом статусе у них на первый план выступали: повышенная раздражительность, рассеянность, низкая успеваемость в школе, у 5 больных наблюдалось заметное отставание в психическом развитии.

Приступы у 16 детей были полиморфными, наряду с судорожными пароксизмами наблюдались простые и сложные эбсэвсы, поте-

ря сознания была кратковременная, с нарушением статики.

У 14 детей отмечались пароксизмальные расстройства сна: ночные страхи и крики, миоклонические вздрагивания во сне.

Тонико-клонические судороги с кратковременной потерей сознания были у 6 больных, причем у 4 из них вмели место эпилептические статусы, фокальные и абортивные судорожные пароксизмы наблидались у 5 больных.

При ЭЭГ обследовании у 21 больного выявлена специфическая эпиактивность в виде пиков, полипиков, острые волны от 6 до 200 Гц регистрировались в различных отделах головного мозга с тенденцией к генерализации по всем зонам.

При исследовании ЦТ (табл. 3) у больных 2-Я группы выявлено статистически незначимое увеличение СИ, при этом его уменьшение целиком было связано с уменьшением ЧХ.

К кснцу 1-й недели терапии параметры ЦТ (по сравнению с исходными) показали уменьшение СИ, при этом его уменьшение целиком было связано с уменьшением УИ; ЧСС была одинаковой с исходными значениями.

Параметры ЦТ на 14 сутки у этой группы больных стабилизировались и были одинаковыми с группой сравнения.

На исходных реоэнцефалограммах больных 2 группы особое внимание заслуживает тот факт, что более значительные изменения на РЭГ волне отмечались с того полушария, в котором расположен эпилептический очаг. У большинства больных выявлено повышение сосудистого тонусе, но косвенные признаки повышения внутричерепного давления (ВЧД) не наблюдались.

К концу 1-й недели терапии у этой группы больных параметры РЭГ приближались к группе сравнения. С улучшением параметров центральной и мозговое гемодинамики параллельно у луч-

Таблица 3

Результаты исследования центра льноя гемодинамики больных 2-Я группы (М^м)

Показатели гемодинамики

Группа сравнения п=22

Больные 2-Я группы (п=21)

Исходные

7-е сутки

14-е сутки

Артериальное давление

среднее (ми рт.ст.) 74,6±1,4

Частота сердечных сокра-щениЯ(средняя в мин) 100±3,0

Сердечный индекс (л/мин/м2) 4,38^,13 Ударный индекс (мл/м2) 43,7±1,7

Общее периферическое

сопротивление,

дин.сек.с-5

152Г±10,4

68,8±2,5 Ю7±3,0 4,66^,19 43,1±1,29

1720±45,9

68,8*2,5 Ю8±2,5 4,55^0,16 39,2^0,8

1244±Г5,5

68,8±2,5

I

10642,5 й I

4,40±0,16 40,2±0,8

1260±16,8

пилось психоэмоциональное состояние больных. Судорожные припадки к концу 1-0 недели прекратились у всех детей, кроме одного, у которого судороги купировались к 12-му дню лечения.

При исследовании кислотно-основного состояния (КОС) у детей 2 группы, так же как у детей I группы, к концу первой недели на фоне комбинированного лечения развивался субкомпен-сированный смешанный ацидоз (рН 7,3410,007 мм рт.сг.,. РС02 41,3*1,0 мм Р'.ст., ВЕ-5,41*0,5 мм рт.ст.) Величины гемоглобина и гематокрята оставались без изменений (Нв 118* 2,2 г/л, Гг 37,8*0,1/»).

В 3-ю группу вошло 30 детей с диагнозом: эпилепсия с генерализованными приступами (средний возраст 8,3*0,9 лет).

Больные поступили в стационар с судорогами клонико-тонического характера с потерев сознания, 8 детев поступили в стационар в эпилептическом статусе (многократные судороги в течение суток с потерей сознания от 5 до 30 мин). У 7 детей судороги наблюдались 1-3 раза в неделю, у 5 детей до 1-2 раз в месяц.

В психическом статусе преобладало выраженное снижение интеллекта, умственная отсталость, вегетативная дизрегуляция, ликвородинамические расстройства, астено-невротический синдром и др.

При ЭЭГ обследовании у больных выявлены грубые изменения биоэлектрической активности мозга, дезорганизация корковой ритмики острыми и медленными волнами и комплексами острая медленная волна, с различной локализацией эпиактивносги в головном мозге.

Исследование центральной гемодинамики (ЦТ) показало статистически значимое СИ по сравнении с группой сравнения

(pe 0,05), при этом его увеличение целиком было связано с увеличением ударного индекса (УИ) (табл.4).

К концу I-G недели терапии отмечалась нормализация параметров ЦТ: статистически значимое уменьшение СИ, при этом его уменьшение целиком было связано с уменьшением УИ.

Параметры ЦТ на 14-е сутки в этой группе больных не отличались от показателей группы сравнения.

На исходных реоэнцефалограммах у Сольных этой группы выявлены нарушения различной степени. Амплитуда в большинстве случаев была более низкой, чем в группе сравнения, что указывает на снижение кровенаполнения мозга и ухудшение тонико-эластических свойств сосудов. Снижение кровенаполнения чаще происходило только в одном аз полушарий, тогда как в другом отмечалось некоторое его компенсаторное увеличение, т.е. развивался своеобразный "синдром обкрадывания" - увеличение общего мозгового кровотока, сопровождавшееся регионарной ишемией (рис. I).

К концу 1-8 недели на фоне комбинированного лечения происходило улучшение мозговой гемодинамики, цифровые данные приближались к данным группы сравнения.

На фоне комбинированного лечения отмечалось клиническое ' улучшение психоэмоционального статуса всех больных, te 8 детей с приступами тонико-клонического характера с потерей сознания к концу первой недели только у двоих судороги сохранились, но кратность их резко уменьшилась, судороги у этих 2-х детей прекратились к 9-му дню. А у детей с редкими приступами судороги исчезли на 2-3 сутки после комбинированного применения препаратов. Результаты представлены на рис. 2.

Таблица 4

Результаты исследования гемодинамики больных 3-й группы (М±м)

Показатели гемодинамики Группа __Ерл^ные 3-й группы (п=20)

сравнения п=22 Исходные 7-е сутки 14-е сутки

Артериальное давление среднее (мм рт.от.) 74,6±1,4 72,е±г,2 72,6±2,2 72,6±2,2

Чаотота сердечного сокращения (средняя в мин.) Ю0±3,0 Ю1±г,9 Ю0±2,0 102*1,4 1 м

Сердечный индекс (л/мин/м^) 4,38^,13 4,73+0.12 Р1<си,05 4,22±0,26 4,17±0,27 от 1

Ударный индекс (мл/м^) 43,7±1,7 48,3+1.3 о,01 Рз'^б! 41.1+1.4 Р2<0,01

Ойнее периферическое с сопротивление (дин.сек.см ) 1521*10,4 1406±26,0 1429±20,7 1471±20,9

Примечание: Рт - достоверные различия ме1ш группой сравнения с исходными

Р2 - достоверные различия между 7-ми и 14-ми сутками и исходными

А

- и

ЭКГ

1—г

1-1-1—I—пт

ЭКГ

1-1—1—I—ГТ-Т—ПТ

■Л"^ Л II Л К А

Рис. I. Реоэнцефалографические кривые больного Н., 6 лет. А - до лечения; Б - после лечения

л

лг

ii

е-г-

- >я-

с.

Т-И"

йлгц -

ЬлЧм ГЛ-.^'''-'-

К'йй {•$!§ кяяа ЬИЙ р&ад 1«&еи в®«:

ДНИ

Рис.2. Частота приступов посте приема даакарба э 3-3 группе

Соггьнык

При исследовании кислотно-основного состояния (ЮС) у детей 3-й группы, так же как у детей 2 труты, к концу первой недели на фоне комбинированного лечения развивался компенсированный смешанный ацидоз (рН 7,35^0,006 мм рт.ст., рС02 42,8± 0,08 мм рт.ст., ВЕ -6,13,£0,4 мм рт.ст.).

Величины гемоглобина и гемзтокрита оставались без изменений (Нв Н9±3,3 г/л, Гт 37,9±0,075?).

Б 4-ю грушу вошли 7 больных детей с гидроцефалией и судорожным синдромом (средний возраст составил 9±1,32 года).

Физическое развитие детей этой группы соответствовало возрастной норме. В психическом статусе на передний план выступали: повышенная раздракительность, быстрая психическая утомляемость, резидуальная. органическая симптоматика, в том числе с парезами и вегетатювйой дизрегуляцией, ликвородинами-ческими нарушениями.

7 2 больных были признаки повышения внутричерепного давления - голойные боли по утрам', заканчивающиеся рвотой, у 5' больных были простые и сложные абсансы 3-4 раза в неделю.

При ЭЭГ обследовании у больных выявлены грубые изменения биоэлектрической активности мозга, выраженные признаки дисфункции глубинных структур мозга, на этом фоне определялся фокус специфической активности (пик-волновые комплексы 2,5-3 Гц).

При исследовании ЦТ выявлено статистически незначимое уменьшение СИ (он составил 3,94±0,33 л/мин/м2 по сравнению с 4,38±0,26 г/мек/м2 в группе сравнения). Цри этом его уменьшение было связано с уменьвением ТА (39,1±2,01 мл/м2 при анализе с группой сравнения 43,7±1,7 мл/м2), а ЧЗС в группах была , одинаковой (100 уд. в мин).

К концу 1-8 недели терапии отмечалось статистически незначимое уменьшение СИ (3,71±0,19 л/мин/м^) по сравнению с исходным уровнем (3,94+0,33 л/мин/м^), при этом его уменьшение целиком было связано с значимым уменьшением ударного объема (Уй 33,4+1,6 мл/м2) по сравнению с исходным уровнем (39,1±2,01 мл/м2, р< 0,01), ЧСС при этом осталась одинаковой (100 уд. в мин).

Таким образом, у детей данной группы комплексная терапия с включением диакарба привела к статистически значимому снижению УИ при статистически незначимом уменьшении СИ, что отличает эту группу от детей других групп и свидетельствует о раз-' личном генезе изменений ЦТ при судорожном синдроме на фоне врожденной гидроцефалия.

На исходных реоэнцефалограммах у больных этой группы также выявлены нарушения различной степени. Амплитуда в большинстве случаев была более высокой, чем в группе сравнения. Однако в этой группе больных косвенных признаков повышения внутричерепного давления (БЧД) на РЭГ мы не обнаружили.

К концу 1-й недели на фоне комбинированного лечения улучшилась мозговая гемодинамика, цифровые данные приближались к таковым группы сравнения. Судорогзые припадки к концу ' 1-й недели прекратились у всех детей.

При исследовании кислотно-основного состояния (ЮС) у детей 4 группы, так Ее как у дерей других групп, к концу пер-■ вой недели на фоне комбинированного лечения развивался компенсированный смешанный ацидоз (рН 7,35^0,005 мм рг.ст., рС02 42,4±0,8 мм рт.ст., ВЕ -5,4^0,6 мм рт.сг.). Величины гемоглобина и гематокрита оставались без изменений (Нв 121±3,4 г/л, Гт 38,8^0,1^) ■

Наблюдение больных в кагамнезе

После выписки из стационара 19 больных через 6 «ее зновь поступили в стационар для наблюдения в катам не зе.

Вое больные при поступлении калоб не имели. За истекшие 6 мес только у 6 больных судороги повторялись 1-2 раза в мес. Эти 6 больных входили в состав 12 детей, которые при .1-й поступлении находились в "эпилептическом статусе".

У остальных 13 больных в течение 6 мес судороги не наблюдались. По сравнению с 1-м поступлением в психоневрологическом статусе у всех 19 больных отмечалось улучшение психоэмоциональной реакции, поведение стало более адекватное, уменьшилась растормоненноегь, улучшилась память а успеваемость з учебе. Но тем не менее дети были капризные, раздражительше, у всех детей был плохой аппетит.

При ЗЭГ обследовании у всех больных грубых признаков дисфудщии диэнцефальных структур не обнаружено. Специфической эпиактивности в данное время не регистрировалось.

При исследовании ЦТ, РЭГ, КОС параметры не отличались от группы сравнения.

Таким образом, можно отметить, что результаты клинико-функцаональных исследований центральной гемодинамики, реоэнце-фалографии, кислотно-основного состояния организма у различных груш детей с судорогами показали зависимость гемодинамиче-схнх изменений от типа течения эпилепсии. Клинически,! отражением указанных изменений являлось преобладание генерализованных судоронных приступов и слоеных абсансов.

На основании полученных данных можно утверждать, что включение дегидратирующего препарата диакарба в антиконвульенвную

терэпию у детей о судорогами, резистентными к обычноЯ проти-восудорояной терапии, улучшает центральную и мозговую гемодинамику с параллельным улучшением психоэмоционального состояния больных.

К 7-му дню у всех детей судороги купировались. Эффект такой терапии во всех группах больных сохранялся в течение теста-месячного катаынеза. 1

ВЫВОДЫ

1. При реоэнцефалографическом исследовании больных эпилепсией отмечается нарушение кровенаполнения мозга, сникение * тонико-эластических свойств сосудов, затруднение венозного оттока и повышение регионарного мозгозого сосудистого сопротивления. Характер и степень нарушений зависит от тякесги заболевания.

2. 7 детей с эпилепсией при исследовании параметров центральной гемодинамики отмечается тенденция к увеличению серД£ч-:. ного выброса за счет ударного компонента. Зри гидроцефалии с судорожным синдромом сердечный выброс имеет тенденцию к снижению.

3. Использование диакарба на фоне противосудорокного лечения в дозе 10 мг/кг массы тела позволяет нормализовать параметры центральной и внутримозговой гемодинамики у детей с судорогами в течение первой недели лечения.

4. Действие диакарба в комплексе с противосудоронной терапией сопрововдается увеличением диуреза з течение первых

5 суток. В последующем диурез возвращается к исходному.

5. Эффективность противосудорокной терапии с включением диакарба связана с развитием ашдоза смешанного характера.

Б. Вюгвчение диакарба в комплексную терапию больных с судорогами различного генеза уке к концу 1-й недели приводит к улучшению психоневрологического статуса и положительной динамике показателей гемодинамики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ рекомендаций

2. Неинвазивные методы исследования центральной и мозговой гемодинамики реографическим методом необходимо включать в комплексное обследование детей с судорокным синдромом и эпилепсией.

2. Подключение к противосудороЕной терапии диакарба в дозе 10 мг/кг/сут ежедневно в 2-3 приема длительностью от 30 до 45 суток оказывает полокнтельшй зффекг купирования судорог.

3. У детей в подростков с судорогами различного генеза целесообразно проводить дегидратационцую терапию диакарбом 2-3 раза в год ка фоне антиконкульсивной терапии.

4. Диакарб повыишег эффективность противосударошшх препаратов, создавая сметанный ацидоз, оказывает благоприятное действие на нормализацию центральной и мозговоЗ гемодинамики.

Список работ, опубликованная по теме диссертации:

1. Применение диакарба при судоронном синдроме у детей. Тез. док. научн. конференции "Детская неврологическая инвали-дизадия. Пути преодоления", г.Самара, 1993, с.47- (соавт. А.У.Декманоз).

2. Сочетанное применение диакарба ш паглвферала у детей с судорояными приступами. Тез. докл. 2-й научн. конференции "Актуальные вопросы клинической педиатрии, акуиерства и гинекологии", Г.Киров, 1933, с.277 (соавт. - ША.Шамансуров, А.К.Вкаева и да.).

3. Эффективность даакарба при судорожных состояниях у детей // НИИ педиатрии Р1МН, 1994, 15 с / рук. депон. в ГЦНМБ К 24351 от 31.10.94 г. (соавт. - О.И.Маслова, А.У.Лёкманов).