Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Гемодинамический профиль больных в условиях длительной анестезии в зависимости от предоперационного функционального состояния

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г'' Государственный научный центр лазерной медицины МЗМП РФ

На правах рукописи УДК 617.55-089.5032:611. 14:612.13:612.819.911.08

ШЕХОВЦОВА СВЕТЛАНА АНАТОЛЬЕВНА

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ БОЛЬНЫХ В УСЛОВИЯХ ДЛИТЕЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ

14.00.37 — анестезиология-реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. МОСКВА 1907

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

И. Б. Заболотских

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор, Лауреат Премии Правительства России Н. М. Федоровский

Доктор медицинских наук, профес-' сор, Лауреат Государственной Премии СССР А. В. Бутров .

Ведущая организация — Онкологический научный центр

им. Н. Н. Блохина РАМН

Защита диссертации состоится «............».............................. 1997 г.

в ........................ час. на заседании специализированного Совета

№ К 0743501 в Государственном научном центре лазерной медицины МЗМП РФ (121165, Москва, ул. Студенческая, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Госу-' дарственного научного центра лазерной медицины МЗМП РФ (121165, Москва, ул. Студенческая, 40).

Автореферат разослан «............» ..........................................'1997 г.

Ученый секретарь Специализированного совета Док. мед. наук, профессор

В. А. Дербенев

Актуальность исследования. Более 60% выполняемых операций - это операции на органах брюшной полости (Трещинский А.И., Шлапак И.П., 1994) . Преимущество выполнения абдоминальных оперативных вмешательств под общим обезболиванием давно перестало быть предметом обсуждений. Однако, проблема выбора анестезии при выполнении длительных оперативных вмешательств на органах брюшной полости и на сегодняшний день остается актуальной (Боровских H.A., 1987; Лихванцев В.В., 1994; Лихванцев В.В., 1997; Заболотских И.Б., Малышев Ю.П. и соавт., 1997).

При всей значимости традиционных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, число которых продолжает возрастать, остается актуальной проблема выбора интегральных системных показателей, которые бы адекватно отражали функциональное состояние больного в целом, активность адаптивно-компенсаторных систем, определяющих толерантность к операционному стрессу.

Фундаментальные исследования (Илюхина В.А. 1982, 1986; Илюхина В.А., Заболотских И.Б., 1993, 1997; Заболотских И.Б., Илюхина В.А., 1988, 1993. 1995) аргументировали представления о роли сверхмедленных физиологических процессов (СМФП) в нейрогуморальной регуляции приспособительных механизмов организма и в формировании физиолого-биохимических основ индивидуально-типологических реакций на стрессорное воздействие.

Положение о функциональном состоянии как системной реакции развивается в ряде работ. При этом подчеркивается формирующий характер этой реакции в процессе деятельности.

Часто уровень функционального состояния отождествляется с понятием уровня бодрствования. Трудность выделения функционального состояния как самостоятельного явления обусловлена тем, что о нем обычно судят косвенно, по поведенческим проявлением, которым соответствуют разные уровни бодрствования, сон; дремота; спокойное бодрствование; активное бодрствование; активное бодрствование; напряжение (Данилова H.H., 1985).

-4В. Блок (1970) был первым, кто предложил различать понятия уровня бодрствования, которое рассматривается им как поведенческое проявление функционального состояния.

Имеющиеся в литературе данные о возможностях экспресс-оценки функционального состояния человека способом регистрации СМФП ориентируют на включение их в комплекс традиционных диагностических методов исследования с целью прогнозирования возможных гемодинамических расстройств в условиях нейролепта-нестезии (НЛА) и тотальной внутривенной анестезии (ТВА) у гастроэнтерологических больных при выполнении длительных оперативных вмешательств и, соответственно, оптимизации анестезии.

Целью настоящей работы является разработка технологии прогнозирования гемодинамического профиля в условиях длительных анестезий, а также выбора метода анестезии у гастроэнтерологических больных.

Задачи исследования:

1. Разработка методического подхода к обоснованию выбора анестезиологических методик при длительных операциях на органах брюшной полости.

2. Исследование изменений гемодинамических показателей в течение ТВА и НЛА в зависимости от уровня бодрствования по данным омегаметрии.

3. Определение групп риска развития гемодинамических расстройств в зависимости от предоперационного уровня бодрствования.

4. Апробация полученных результатов для прогнозирования гемодинамики во время анестезии и выбора оптимального вида анестезии.

Научная новизна работы. Настоящая работа является первым исследованием, изучающим течение и оценку гемодинамики в условиях длительной тотальной внутривенной анестезии и длительной нейролептанестезии у больных с разными типами функциональных состояний, определяемых по данным омегаметрии. В ре

зультате исследования разработаны индивидуальные критерии выбора метода анестезии при проведении длительных операций на органах брюшной полости.

Предложен объективный метод экспресс-оценки функционального состояния больных до операции и прогнозирования риска развития гемодинамических осложнений в ходе длительной анестезии с целью профилактики их за счет оптимизации выбора анестезии.

Практическая значимость работы. По значениям стабилизированного в фоне омега-потенциала, определенного в предоперационном периоде, возможно оценить уровень бодрствования больного. Обнаруженные закономерности изменений гемодинамики у больных с разными предоперационными уровнями бодрствования позволяют прогнозировать гемодинамический профиль в условиях длительных анестезий и выбрать оптимальный метод обезболивания при выполнении длительных оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

Благодаря экспресс-оценке функционального состояния больного и, соответственно выбору оптимального метода анестезии удалось снизить долю гемодинамических нарушений.

Реализация работы. Разработанная методика экспресс-оценки уровня функционального состояния больного с целью прогнозирования гемодинамических нарушений в условиях длительной анестезии и выбора оптимального вида обезболивания используется в отделе анестезиологии Республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, в отделениях анестезиологии Краевой клинической больницы, регионального нефроцентра и на кафедре анестезиологии и интенсивной терапии ФППВ Кубанской медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Омегаметрия является объективным методом экспресс-оценки направленности системных гемодинамических реакций в ответ на операционный стресс у гастроэнтерологических больных. По данным предоперационной омегаметрии возможно прогнозировать изменения показателей центральной гемодинамики, вегетативной нервной системы, периферической оксигенации у больных в условиях НЛА

и ТВА при длительных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.

3. Определение уровня бодрствования больных позволяет оптимизировать выбор анестезии перед выполнением длительных операций на органах брюшной полости.

Апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, получена приоритетная справка от 20.06.97г. по заявке на патент №97108866 (008602) от 10.06.97 г. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Республиканской конференции гастроэнтерологов (1996), Краснодарской краевой ассоциации анестезиологов и реаниматологов (1997).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных исследований и обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 136 отечественных и 58 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 9 рисунками и содержит 33 таблицы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе обобщены и представлены результаты обследования, проведенные до проведения анестезиологического пособия и в ходе длительной общей анестезии у 368 больных в возрасте от 35 до 55 лет, которым выполнялись обширные оперативные вмешательства (свыше 3-х часов) в плановом порядке на органах брюшной полости. Из них 249 больных оперированы в условиях нейролептанестезии, 119 в условиях тотальной внутривенной анестезии.

Все больные были подготовлены к проведению анестезии и оперативного вмешательства. В плановом порядке были проведены следующие лабораторные исследования: клинический анализ крови, КОС, газы крови, общий белок крови, глюкоза крови, билирубин крови, креатинин крови, электролиты плазмы (К, Иа); общий анализ мочи. Также всем больным проводилась ЭКГ. Результаты исследования соответствовали нормальным или близким к ним значениям у всех исследуемых.

Больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии ком

пенсации в исследуемую группу включены не были. Так же не были-включены в исследуемую группу пациенты, имевшие нарушения гемодинамики в ходе операции и анестезии, связанные с кровотечением.

Распределение больных в зависимости от вида анестезии и характера операций представлено в табл. 1.

Обязательными компонентами ТВА были 0,005% раствор фентанила, ка-липсол, 0,25% раствор дроперидола, бензодиазепины (седуксен, реланиум) в дозировке 0,15 мг/кг, по показаниям использовался даларгин, клофелин. При введении в анестезию использовали калипсол в дозировке 4 мг/кг и фентанил в дозировке 3 мкг/кг.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от вида анестезии и характс-

Характер операции Вид анестезии

НЛА (кол. больных) ТВА (кол. больных)

Селективная проксимальная ваготомия и дуоденоиластика 249 119

Для поддержания анестезии вводили 2 мг/кг/ч калипсола, 5-7 мкг/кг/ч фентанила, 40 - 70 мкг/кг/ч дроперидола.

При выполнении НЛА использовались барбитураты в период индукции, дроперидол в общей дозе 1,5 - 2,3 мг/кг/ч, 0,005% раствор фентанила в общей дозе 6,5 - 7,3 мкг/кг/ч, закись азота и 02 (2/1). Как при выполнении ТВА, так и при выполнении НЛА были использованы миорелаксанты в стандартных дозировках, ИВЛ проводилась аппаратом РО-9.

Расстройства гемодинамики во время анестезии чаще всего носят характер периферических, нарушающих тканевую перфузию и в соответствии с этим метаболизм. Диагностика возникающих во время операции эксквизит-ных состояний типа большой кровопотери, резких нарушений вентиляции легких, передозировки анестетиков и т. д. не представляет трудностей. Поэтому, говоря об адекватности анестезиологического пособия, обычно имеют в виду выявление гомеостатических сдвигов, безусловно значимых для организма, но не столь очевидных. Принято считать, что существенная часть ин

траоперационных гомеостатических нарушений реализуется через центральное и периферическое кровообращение (Бронштейн Г.А., 1976).

Соответственно, наиболее логично, надежно и просто судить об адекватности анестезии по вариабельности гемодинамических показателей (Евдокимов Е.А. и соавт., 1989; Гологорский В.А., 1994; Зильбер А.П. 1984, 1994).

В предоперационный период, после премедикации, после введения в анестезию, интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ, ежечасно в ходе анестезии и после пробуждения больных перед транспортировкой в палату исследовали частоту сердечных сокращений, систолическое и диастолическое артериальное давление; показатели центральной гемодинамики определяли расчетным способом по следующим формулам:

САД = АДд + 0,43 х (Аде - АДд), где АДс - систолическое давление, Дд - диастолическое давление; ПД = АДс - АДд, где ПД - пульсовое давление, АДс - систолическое артериальное давление, АДд - диастолическое артериальное давление; УОС = 90,7 + (0,54 х ПД) - (0,57 х АДд) -0,61 х В, где УОС - ударный объем сердца, ПД - пульсовое давление, АДд

- диастолическое артериальное давление, В - возраст в годах от 17 до 70 лет; УИ = УОС / в, где УИ - ударный индекс, УОС - ударный объем сердца, Б - площадь тела; МОС = УОС х ЧСС, где МОС - минутный объем сердца, УОС - ударный объем сердца, ЧСС - частота сердечных сокращений; СИ = МОС / в, где СИ - сердечный индекс, МОС - минутный объем сердца, Б - площадь тела; ОПСС = (1333 х 60 х САД) / МОС, где ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление, САД -среднее артериальное давление, МОС - минутный объем сердца, 1333 -коэффициент пересчета мм рт. ст. в дины; УПСС = ОПСС / Б, где УПСС

- удельное периферическое сосудистое сопротивление, ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление, Б - площадь тела; ДП = АДс х ЧСС, где ДП - двойное потребление кислорода миокардом, АДс систолическое артериальное давление, ЧСС частота сердечных сокращений; ИИ = САД / ЧСС, где ИИ - ишемический индекс, САД - среднее артериальное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений ИК = ((1-(АДд / ЧСС)) х 100, где ИК - вегетативный индекс Кердо, АДц - диастолическое артериальное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений; ИА

= ЧСС/АДс, где ИА - индекс Альговера, ЧСС - частота сердечных сокращений, АДс - систолическое артериальное давление.

С целью оценки адекватности анестезии всем больным в операционной был обеспечен "Гарвардский стандарт".

По данным литературы коэффициент корреляции показателей определяемых расчетным методом от значений, определяемых инвазивными методами, а также методами термодилюции и доплерографии колеблется от 0,7 до 0,94, что указывает на сильную положительную корреляционную связь. (Maslow A. et all, 1996; Critchley L.A. et all, 1996; Sakaguchi M. et all, 1996; et all).

3a 1-3 дня до оперативного вмешательства методом омегаметрии (Заболотских И.Б. 1988, 1993) определяли стабилизированный в фоне омега-потенциал.

Согласно характеристик фонового омега-потенциала, больные были разделены на три группы. 1-я группа (п=76 в условиях HJIA; п=35 в условиях ТВ А) - пациенты с ОП от +12 до -14 мВ, что по данным литературы оценивается как низкий уровень бодрствования и проявляется низкой устойчивостью к стрессу.

2-я группа (п=122 в условиях HJIA; п=51 в условиях ТВА) - больные с ОП от -15 мВ до -30 мВ, что описано как средний уровень бодрствования и отражает наиболее оптимальную устойчивость к стресс-воздействиям, детерминирующий широкие адаптационно-компенсаторные возможности.

3-я группа (п=51 в условиях HJIA; п=33 в условиях ТВА) - пациенты со значениями ОП от -31 до -65 мВ, что по литературным данным характеризуется как высокий уровень бодрствования, состояние психоэмоционального напряжения и ограничение адаптационно-компенсаторных возможностей организма, проявляющихся неадекватными поведенческими реакциями на стресс-воздействия, повышением уровня неспецифических адаптивных реакций, тенденция к гиперкоагуляции, лимфоцитозу крови, как проявление активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (Илюхина В.А. и соавт., 1986; Илюхина В.А., Заболотских И.Б., 1993, 1997; Заболотских И.Б., Илюхина В.А., 1995).

Гемодинамический профиль больных как в условиях ТВА, так и НЛА зависит от исходного уровня бодрствования. У больных с исходно высокими и низкими негативными значениями фонового омега-потенциала изменения гемодинамических показателей в течении обоих видов анестезии были более выражены, чем в группе со средними значениями ОП.

Как видно из таблицы 2 , большинство анестезий были адекватными, однако отклонения гемодинамических показателей в условиях

Таблица 2

Вариабельность гемодинамических показателей (адекватность анестезии) в зависимости от уровня бодрствования в условиях нейролептанестезии и тотальной внутривенной

анестезии.

вариабельность гемодинамических Вариабельность показателей (в % )

1-я группа (ОП от +12 до -14 мВ) 2-я группа (ОП от -15 до -30 мВ) 3-я группа (ОП от -31 до -65 мВ)

показатели НЛА ТВА НЛА ТВА НЛА ТВА

СИ 33 17 15 16 33 15

УИ 17 14 7 17 19 17

чсс 6 7 4 4 8 6

САД 7 9 10 8 7 5

УПСС 45 32 4 8 37 38

дп 23 16 20 13 15 14

НЛА выше у больных с исходно высоким и низким уровнем бодрствования, чем в условиях ТВА.

Первые три часа анестезии достоверных различий по гемоди-намическим показателям в течение ТВА и НЛА не выявлено. После третьего часа нейролептанестезии, у больных всех трех групп наблюдали угнетение сердечной деятельности, что проявилось достоверным снижением сердечного и ударного индексов в 1-й и 3-й группах до 30 % от исходного уровня, во 2-й группе в ходе НЛА сердечный индекс снижался до 10 % от исходных значений. В течение ТВА, напротив с 3-го - 4-го часов мы наблюдали достоверное

А

Рис.1. Динамика средних значений СИ у больных: А - с высоким УБ, В - с оптимальным УБ, С - низким УБ; I - в условиях НЛА, II - в условиях ТВА. Стрелками отмечены достоверные значения относительно группы, оперируемых в условиях НЛА.

40

35

2

_х 30

V

"8е 25

с

5 20

1 5

"!...... ......

I — х- ■

- гч-

—

ь О (0 О га О (0 О СО о го О Л П О

у 7 т У 7

5 го

СО Ю Ф о. н

4 О 3 5 30 2 5 20 1 5

--- --

шт » ян |

I I | I

В

ЮХ X

с £

4 0 3 5 3 0 2 5 2 0 1 5

.. . " г ' |....."

____

_ 1

............... ) . .. I .1...

Рис 2. Динамика средних значений УИ у больных сразными предоперационными уровнями бодрствования в условиях НЛА и ТВА. Обозначения как на рис. 1.

18 0 0 1700

Рис. 3. Динамика средних значений УПСС у больных с разными предоперационными уровнями бодрствования в условиях НЛА и ТВА. Обозначения как на рис. 1.

возрастание сердечного и ударного индексов во всех исследуемых группах, которое к 5-му часу анестезии увеличилось до 10 - 15 % от исходных значений. Такие изменения показателей, характеризующих сердечный выброс, указывают на то, что в условиях НЛА у больных с исходно низким и высоким уровнем бодрствования тип кровообращения имел тенденцию к гипокинетическому гиподина-мическому, а в условиях ТВА к гиперкинетическому гипердинамическому. В условиях ТВА процент отклонений от исходных значений был минимальным. У пациентов с оптимальным уровнем бодрствования как в условиях ТВА, так и в условиях НЛА тип кровообращения можно оценить как эукинетический.

Сердечный индекс (рис. 1) при ТВА в 1-й и 3-й группах к 5-му - 6-му часу имел тенденцию к незначительному снижению, од нако в сравнении с динамикой этого показателя во время НЛА в 1-й и 3-й группах различия статистически не достоверны; во 2-й группе в течение ТВА СИ увеличивался до 10 % от исходного.

На рис. 2. изображены графики динамики ударного индекса в исследуемых группах в условиях ТВА и НЛА. Как видно из рисунков у больных с ОП от +12 до -14 мВ и ОП от -31 до -65 мВ во время НЛА со 2-го часа УИ снижался, а при ТВА УИ с 3-го часа возрастал. Это свидетельствует о большем кардиодепрессивном действии НЛА, особенно ярко проявляющемся при длительных оперативных вмешательствах, когда стресс-лимитирующие системы организма человека истощаются. У больных с исходно оптимальным уровнем бодрствования при НЛА колебания УИ практически отсутствуют, при ТВА У И возрастает к 6-му часу до 15 % (р<0,05).

На рис. 3 изображена динамика УПСС в исследуемых группах в ходе ТВА и НЛА. Как видно из графиков, у больных с исходно низким уровнем бодрствования, УПСС, незначительно увеличившись на 1-м и 2-м часу, после 3-го часа анестезии в ходе ТВА снижается достигая практически исходного уровня, а при НЛА возрастал в 5-му часу анестезии до 40% от исходных значений. Выявлены разнонаправленные изменения УПСС после 3-го часа анестезии. У пациентов 2-й и 3-й группы достоверных различий динамики

В

Рис. 4. Динамика средних значений ДП у больных с разными предоперационными уровнями бодрствования в условиях НЛА и ТВА. Обозначения как на рис. 1.

УПСС в ходе НЛА и ТВА не обнаружено. На основании динамики показателей, характеризующих сосудистый тонус, следует отметить, что у больных с исходно высоким и низким уровнем бодрствования в условиях НЛА во второй половине операции наблюдался гипертонический тип кровообращения. У пациентов с оптимальным уровнем бодрствования в условии обоих видов анестезии, а так же у больных с высоким и низким уровнем бодрствования в условиях ТВА тип кровообращения приближался к нормотоническому.

Как на этапах НЛА, так и при ТВА ДП не превышал предельно допустимых значений, но у пациентов в условиях НЛА он был выше (Рис. 4.).

Как видно из рисунков, у больных с низким и высоким исходным уровнем бодрствования, потребление миокардом кислорода в ходе НЛА на всех этапах выше, чем в ходе ТВА. У больных

с оптимальным уровнем бодрствования в ходе ТВА, перед пробуждением ДП достоверно ниже, чем при НЛА. У пациентов с высоким и низким уровнем бодрствования, оперированных в условиях НЛА, при пробуждении и транспортировкой в палату, ДП незначительно превышает допустимые пределы (больше 12000 у. е.), что создает угрозу развития ишемии миокарда и может являться следствием гипердинамических реакций, наблюдаемых на выходе из НЛА.

В табл. 3 представлена сводная информация о полученных результатах. У больных с низким предоперационным уровнем

бодрствования после третьего часа НЛА мы наблюдали снижение сердечной деятельности с угрозой развития синдрома "малого выброса", при этом компенсаторно возрастал сосудистый тонус и к концу анестезии имела место угроза возникновения ишемии миокарда. В условиях ТВА вышеописанных гемодинамических нарушений мы не наблюдали. Следовательно, у лиц с низким исходным УБ желательно, для анестезиологического обеспечения длительных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, использовать ТВА, либо, при невозможности использования данного

метода,

использовать НЛА как метод выбора в сочетании с кардиотропной терапией (метаболические дозировки допамина или добутрекса) и увеличением объема инфузии после 3-го часа.

Таблица 3

Характерные особенности изменений гемодинамики у больных с разными предоперационными уровнями бодрствования в условиях ТВА и НЛА, после 3-го часа анестезии._

Уровни бодрствования

низкий (ОП оптимальный высокий (ОП

от +12 до -14 (ОП от-15 до от -31 до -65

мВ)п = 76 -30мВ)п= 122 мВ) п = 51

Вид анестезии

Показатели НЛА ТВА НЛА ТВА НЛА ТВА

СИ = * 4 = 4 =*

УИ = = = Т* 4 —*

ЧСС 4 4 4 = 4 =

САД = 4 т = =

УПСС т = = Т Т*

ДП т =* = = Т =*

ИИ т =* = = т =*

ИА = = = = = =

ИК п п п п п п

Общин объем и 41 44 44 44 44

инфузии

Фентанил = 44 = 44 = 44

Дроперидол = 44 = 44 ТТ 44

Т - достоверное увеличение показателя относительно исходных

значений.

4 - снижение показателя относительно исходных значений. = - нет изменений

П - преобладание парасимпатического тонуса ТТ - увеличение показателя относительно первых 3-х часов. 44 - снижение показателя относительно первых 3-х часов анестезии.

* - р<0,05 относительно НЛА

У пациентов с оптимальным уровнем бодрствования как в условиях HJ1A, так и в условиях ТВА значительных гемодинамических изменений мы не выявили. Однако, следует отметить, что показатели, характеризующие сердечных выброс в условиях ТВА после 3-го часа анестезии были выше.

Больные с высоким исходным УБ как в условиях HJIA, так и в условиях ТВА имели определенные особенности изменений гемодинамики. Так, в условиях HJIA после третьего часа наркоза мы отмечали значительное снижение сердечной деятельности с развитием синдрома "малого выброса" и значительное нарастание вазоконст-рикции. При этом возрастали показатели, характеризующие потребление кислорода миокардом, что указывало на угрозу развития ишемии миокарда. Во второй половине HJIA преобладающее влияние имела парасимпатическая система, однако, у этой же группы больных в условиях ТВА вегетативный индекс Кердо был значительно ниже, что отражает большую вегетативную защиту при ТВА. В условиях ТВА у пациентов с высоким УБ значительного снижения сердечного выброса не наблюдалось, имела место нарастающая ва-зоконстрикция. Очевидно, для достижения адекватной анестезии при длительных операциях на органах брюшной полости у описанной группы пациентов, следует усиливать нейровегетативную блокаду, что требует увеличения объема инфузии; применять комбинированные методы, такие как сочетание ТВА и перидуралыюй анестезии. В последние годы в литературе описано применение новых современных газообразных анестетиков - энфлюрана, изофлюрана (Лихванцев В.В., 1995, 1997). Вероятно, что использование таких малтоксичных и высокоэффективных средств позволит достичь адекватной анестезии у пациентов с исходно высоким уровнем бодрствования.

Таким образом, очевидно, что применение НЛА наиболее обосновано у больных с исходным оптимальным уровнем бодрствования (ОП от -15 до -30 мВ) и нецелесообразно для обеспечения

длительных (свыше 3-х часов) оперативных вмешательств у больных с низкими адаптационными возможностями при низком и высо ком уровне бодрствования (ОП от +12 до - 14 мВ и ОП от -31 до -65 мВ соответственно) , т.к. может привести к угнетению сердечной деятельности и возрастанию сосудистого тонуса (централизацию кровообращения), что ведет к снижению перфузии тканей с возможным риском послеоперационных осложнений.

ВЫВОДЫ.

1. Установлена закономерность зависимости гемодинамического профиля больных, пребывающих в состоянии длительной анестезии, от предоперационного функционального состояния (уровня бодрствования), определяемого методом омегаметрии.

2. Изменение гемодинамического профиля при длительных анестезиях наблюдается после 3-го часа анестезии, достигая максимальных отклонений к 5 - 6-му часу.

3. У больных с одинаковым предоперационным уровнем бодрствования гемодинамический профиль в условиях нейролептанестезии и тотальной внутривенной анестезии различен.

4. Пациентов с предоперационным высоким (ОП от -31 до -65 мВ) и низким (ОП от +12 до -14 мВ) уровнями бодрствования можно выделить в группу риска по развитию гемодинамических нарушений при длительных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.

5. У пациентов с предоперационным высоким (ОП от -31 до -65 мВ) и низким (ОП от +12 до -14 мВ) уровнями бодрствования для анестезиологического обеспечения длительных абдоминальных операций предпочтительно использовать тотальную внутривенную анестезию. У пациентов с оптимальным уровнем бодрствования (ОП от -15 до -30 мВ) возможно применение как нейролептанестезии, так и тотальной внутривенной анестезии.

6. Метод омегаметриии позволяет прогнозировать гемодинамический профиль в условиях длительной общей анестезии.

-207. Включение метода омегаметрии в преднаркозное обследование больных позволяет оптимизировать выбор анестезии перед выполнением длительных операций на органах брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных с низким предоперационным уровнем бодрствования (ОП от +12 до -14 мВ) прогнозируют в условиях НЛА гипокинетический гиподинамический гипертонический тип кровообращения; в условиях ТВА нормотонический нормодинамический эукине-тический тип кровообращения.

2. У пациентов с оптимальным уровнем бодрствования (ОП от -15 до -30 мВ) как в условиях ТВА, так и в условиях НЛА - нормотонический нормодинамический эукинетический тип кровообращения.

3. У больных с исходно высоким уровнем бодрствования (ОП от -31 до -65 мВ) в условиях НЛА прогнозируют гипертонический гипокинетический гиподинамический тип кровообращения, в условиях ТВА тип кровообращения приближен к нормотоническому нормодинамическому эукинетическому с тенденцией к гипертоническому гиподинамическому гипокинетическому.

4. У больных с исходно высоким и низким уровнем бодрствования для обеспечения длительных оперативных вмешательств на органах брюшной полости целесообразно использовать метод ТВА. У больных с исходно оптимальным уровнем бодрствования возможно применение как ТВА, так и НЛА.

По основным положениям диссертации опубликованы следующие работы:

1. Шеховцова С.А. Омегапотенциал в прогнозировании гемодинамических изменений при тотальной внутривенной анестезии //Кубанский научный медицинский вестник - 1997 - №1-3 с. 71-75.

2. Шеховцова С.А. Анестезиологическое обеспечение длительных операций на органах брюшной полости у больных с разным уровнем бодрствования. //Кубанский научный медицинский вестник

- 1997. - Спецвыпуск - с. 45.

3. Шеховцова С.А., Е.В. Чукин Омегаметрия в прогнозировании адекватности нейролептанальгезии (НЛА) //Вестник интенсивной терапии - г. Москва - 1996. - том 1.-е. 104.

4. Шеховцова С.А., Шевырев А.Б., Чукин Е.В. Омегапотенциал в прогнозировании изменений гемодинамики при нейролептанальгезии у гастроэнтерологических больных //Вопросы анестезиологии и интенсивной терапии -г. Краснодар - 1996. - с. 60 - 62.

5. Заболотских И.Б., Малышев Ю.П., Запрудина Г.Г., Шевырев А.Б., Шеховцова С.А. Изменение показателей гемодинамики во время анестезии в зависимости от предоперационного функционального состояния больных язвенной болезнью //Труды Республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии - Том 1. - г. Краснодар - 1995. - с. 131-141.

6. Чукин Е.В., Макеев С.А., Шеховцова С.А., Шевырев А.Б. Омегаметрия в оценке функционального состояния системы кровообращения в условиях анестезии //Вестник интенсивной терапии - г. Москва - 1996. - том 1. - с. 36, 103.

7. Заболотских И.Б., Шеховцова С.А. Способ прогнозирования гемодинамики в условиях тотальной внутривенной анестезии при длительных операциях на органах брюшной полости //Кубанский научный медицинский вестник - 1997. - спецвыпуск - с. 29.

8. Заболотских И.Б., Малышев Ю.П., Шеховцова С.А. Особенности изменений гемодинамики во время тотальной внутривенной анестезии и нейролептанальгезии в зависимости от уровня бодрствования при длительных абдоминальных операциях. //Кубанский научный медицинский вестник. - 1997 -№1-3-с. 61 -64.

9. Заболотских И.Б., Шеховцова С.А., Малышев Б.П. "Способ прогнозирования гемодинамики при длительных анестезиях"// Приоритетная справка на патент №97108866 (008602) от 10.06.97 г.