Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Гемодинамические принципы интенсивной терапии больных, оперированных по поводу рака пищевода и желудка

На правах рукописи

од

- 1 ноя

ПЛЕСКОВ АЛЕКСЕЙ ПЕТРОВИЧ

"ГЕМОДИНАМИЧЕСКНЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ РАКА ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА"

Специальности: 14.00.14 (онкология) 14.00.37 (анестезиология и реаниматология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1999

Работа выполнена в Российском онкологическом научном центр РАМН им. H.H. Блохина

Научные консультанты:

— член-корреспондент РАМН, профессор Давыдов М. И.,

— доктор медицинских наук Горобец Е. С.

Официальные оппоненты:

—доктор медицинских наук, профессор Лактионов К.П.,

— доктор медицинских наук Лепилин М.Г.,

— доктор медицинских наук, профессор Малышев В.Д.

Ведущая организация: Научный центр хирургии РАМН

Защита состоится'XII на заседании специализированного а вета Д. 001.17.01 Российского онкологического научного центра РАМ (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского о] кологического научного центра РАМН

Автореферат разослан " Л " ^ 1999 г.

Ученый секретарь

специализированного совета, к.м.н.

Шишкин 10. В.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Гак пищевода и проксимального отдела удка имеет заслуженную репутацию смертельно опасного заболева-. Еще недавно стремительное развитие дисфагии и беспомощность щартных лечебных мер не оставляли больному никаких шансов на доровление.

С появлением надежных пищеводно-кишечных анастомозов [М.И. ыдов, 1988] и совершенствованием мер анестезиологической защиты ßenumoff, 1995; J. Kaplan, 1991] ситуация существенно изменилась, эургическое вмешательство превратилось в основной и наиболее эф-тпвный метод лечения рака пищевода и кардии желудка [Д. И. Демин 7; 11. Bartels, 1991; Т. Saito, 1995; S. Siewert 1996].

Как показывает современная онкологическая практика, хирургия девода развивается преимущественно по экстенсивному пути. Функ-нальныс противопоказания к операции сужаются, в то время как объем грессивиость хирургического вмешательства непрерывно расшнряют-

Совремепные хирургические вмешательства при раке кардиоэзофа-ibiioíí зоны чрезвычайно травматичны. Исходя из специфических, он-огпческих соображений радикальности, хирурги выбирают торакоаб-инальныи доступ, fia большом протяжении выделяют пищевод, желу-fi соседние органы. При этом неизбежной становится компрессия ш тракцпя легких, камер сердца, артериальных и нервных стволов.

Еще од im травматический фактор, без которого не обходится ни од-)адикальная операция на пищеводе и желудке — это обширная лимфо-секция. Она выполняется по ходу магистральных сосудов, в корне лег-э, по контуру трахеи, в заднем средостении. Попутно с лимфатической 1ЫО удаляют периартериальные нервные сплетения.

После такой травмы закономерно возникают разнообразные и, правило, угрожающие жизни расстройства гомеостаза. У 60—75 % ных течение раннего послеоперационного периода осложняется дь тельной недостаточностью. У 20—35 % больных развивается cerici полиорганная недостаточность [М. Aleksic, 1995; В. Bartels, 1997; Т. I nesy, 1996].

Коррекция всех этих расстройств требует колоссальных времен и материальных затрат. Стандартной практикой у больных раком пищ| да и желудка стало применение самых современных лечебных технс гий: специальных режимов вентиляции, мощных антибиотиков, эш рального обезболивания [A. Gilinov, 1998, Т. Terai, 1997; К. Yoneyt 1993; A. Watson, 1994]. Однако, частота и тяжесть "нехирургическ терапевтических осложнений за последние 20 лет существенно не изм< лась. По-прежнему высокой (до 20—30 %) остается госпитальная лет; ность [Т. Crozier, 1992; J. Scholz, 1996].

Несмотря на подобные перспективы, трансторакальные операцш пищеводе и желудке не имеют альтернативы. Трансхиатальные onepai например, менее травматичны. Частота послеоперационных осложне при таком доступе снижается в 3-4 раза [К. Milikkan, 1995]. Однако, о' от полноценной мобилизации опухоли и лимфодиссекции приводит к кому ухудшению онкологического прогноза. В подобной ситуации л/ ние и предупреждение органных расстройств, возникающих после pi кальной операции, становится приоритетной задачей. С ее решением < заны не только надежды на благоприятный исход в частном случае, г собственно перспективы хирургического метода при раке пищевода, i можности его дальнейшего развития.

Основу современной анестезиологии-реаниматологии, как извес составляет контроль над жизненно-важными функциями организма. 1 этом в фокусе самого пристального внимания всегда находится центр; ная гемодинамика. Расстройства кровообращения играют важнейн

оль в патогенезе критических состояний. В свою очередь, поддержание цекватной системном перфузии п оптимизация доставки 02 на перифе-шо — это универсальный компонент терапии в любой критической си-уации [W.C. Shoemaker, 1991; J. Vincent, 1994; О. Boyd, 1997].

При высоком риске развития тяжелых, полиорганных расстройств нвазивный способ гемодинамического мониторинга признан «золотым» гандартом. Он позволяет достоверно определить производительность грдца и функциональное состояние миокарда. Объективной оценке подаются механизмы отека легких. С помощью катетера Swan—Ganz введе-ие инотропных или сосудистых препаратов становится безопасной и хо-ошо управляемой процедурой. Полагают, что, по меньшей мере, у поло-ины пациентов в критическом состоянии данные инвазивного монито-инга могут кардинально изменить терапию и существенно улучшить ее езультаты [О. Mimoz, 1994].

У больных, перенесших торакоабдоминальные вмешательства по оводу рака пищевода и желудка, существует очевидная потребность в нвазивном мониторинге. В этой группе пациентов еще мало изучен ха-актер гемодинамическнх сдвигов в раннем послеоперационном периоде. !ет точных данных о типичном волемическом состоянии, не определены гандарты инфузионной терапии. Противоречивы сведения о сердечной едостаточности и ее роли в происхождении тяжелых послеоперационных асстройств дыхания [О.Г. Мазурина, 1993; И.В. Старосельский, 1991; 1.К.. Fergusson, 1997]. Как следствие, рекомендации по ведению больных еоднозначны, а порой диаметрально противоположны [J. Blass, 1991; Т. latsubara, 1996]. Проблематична и сама интерпретация гемодинамиче-<hx показателей из-за отсутствия опыта прямых измерений у онкологи-гских больных. Условия и пределы достоверности данных, получаемых в гой специфической ситуации, по большей части не известны.

Очевидная потребность в рациональных, гемодинамически ориенти-эпанных подходах к интенсивной терапии больных, только что перенес-

ших онкологические резекции пищевода, побудила нас провести наст щее исследование.

Цель исследования:

Разработать систему диагностики и лечения гемодинамических р стройств, возникающих у больных раком пищевода и желудка после р ширенных торакоабдоминальных вмешательств.

Задачи исследования:

1. Изучить гемодинамический профиль больных раком пищев! и желудка в динамике раннего послеоперационного периода, выявить новные закономерности в реакциях системного и легочного кровообра1 ния на торакоабдоминальное вмешательство.

2. Оценить с помощью объемной пробы функциональное сост ние миокарда после онкологических резекций пищевода и желудка.

3. Провести клинический и гемодинамический анализ аритм возникающих после операции, выявить основные факторы риска их р вития.

4. Обобщить опыт наблюдения за кривыми инвазивного дав ния у больных раком пищевода и желудка, описать наиболее типичп графические проявления сердечной патологии.

5. Оценить доверительность теста систолических вариаций в ношении гиповолемии у онкологических больных, определить место i тода в общем диагностическом алгоритме.

6. Изучить состояние системного и легочного кровообращени: больных с послеоперационной дыхательной недостаточностью.

7. Определить роль функциональных расстройств кровообраи ния в генезе тяжелых дыхательных и полиорганных осложнений one] ции.

8. Разработать гемодинамически обоснованную тактику веден больных после торакоабдоминальных вмешательств по поводу рака пии вода и желудка.

Научпан понпзна п практическая ценность. Впервые получены рямые спедепия о работе сердца, давлениях наполнения и сосудистом опусе у онкологических больных, перенесших резекцию пищевода и же-удка. Па этом основании стало возможным определение основных зако-омерностей в реакциях центральной гемодинамики па горакоабдоми-а.п.ное вмешательство. Также впервые проведен подробный клинический гсмодпнамическип анализ аритмий, возникающих после онкологических оекции пищевода п желудка. В работе представлены новые сведения о оиоянпи легочного кровообращения при тяжелых дыхательных ослож-епнях операции.

В основу функциональной оценки кровообращения у онкологиче-ких бол1.пых положена проба с объемной нагрузкой сердца. Обобщение обствеипого и литературного опыта привело к новому, более широкому и точненпому толкованию результатов этой пробы. Впервые в отечествен-ой практике интенсивной терапии апробирован метод малоинвазивной иагностикп - гест систолических вариаций. В сравнительном исследова-ии определена его информативная ценность в отношении iииоволемии у нкологическнх пациентов.

Выделение основных, патогенетически значимых вариантов патоло-II11 кровообращения позволило определить рациональную, днфференци-овапную тактику ведения онкологических больных после торакоабдо-шнальных вмешательств. Внедрение этой тактики в совокупности с дру-имн методами интенсивной терапии в практику работы отдела аиесте-iio ioi iiii Ii рсапиматоломш IIIIII КО l'OI III, 1'ЛМП привело, в конечном логе, к снижению послеоперационной летальности больных раком нище-ода с 28 % в 1993-94 годах до 9 % в 1998-99 годах.

Внедрение резулма ron работы и практику. Основные теоретиче-кпе и прикладные аспекты исследования применяются в повседневной аОоте клиники торакальной онкологии и отдела анестезиологии и реани-laiojioiHii IIIII1 КО Р011Ц РЛМП. Рез^.чыагы работы включены также в

программу постдипломного обучения клинических ординаторов, аспир тов и стажеров на базе отдела анестезиологии и реаниматологии НИИ 1 РОНЦ РАМН.

Апробация работы. Основные положения работы были доложе! на заседании Московского онкологического общества (июнь 1996 г.), 1 съезде онкологов СНГ (декабрь 1996 г.), заседании Московского научнс общества анестезиологов и реаниматологов (май 1997 г.), науч! практической конференции клиники торакальной онкологии РОНЦ PAN (март 1998 г.). По теме диссертации опубликовано 19 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 190 стра! цах машинописного текста и построена по классическому принципу. С включает в себя введение, обзор литературы, характеристику материал методов исследования, 6 глав собственных результатов, их обсужден выводы и список литературы. Материалы исследования иллюстрирова 35 рисунками и 35 таблицами. Библиографический указатель состоит 41 отечественного и 166 иностранных источников.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕД ВАНИЯ.

Общая клиническая оценка больных. Исследование проведенс 70 больных, находившихся на лечении в клинике торакальной онколог НИИ КО РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН в период с 1994 по 1999 го/ Среди обследованных было 14 (20 %) женщин и 56 (80 %) мужчин, ср< ний возраст которых составил 56,3 ± 7,1 лет (здесь и далее результа представлены в виде выборочной средней, .V и ее стандартного откло! ния, ± s). 45 (64 %) человек страдали раком средне - или нижнегрудне отдела пищевода и 25 (36 %) человек — раком кардиального отдела >i лудка. Для этих пациентов были типичными:

— распространенный опухолевый процесс (III или IY стадия),

-7— длительно существующая (3—6 месяцев) дисфагия,

— потеря веса (10—15 кг привычной массы тела),

— умеренная анемия (НЬ 10—12 г.дл"1),

— умеренная дегидратация (дефицит 10—15 % должной общей во-ы организма)

— клинически компенсированная гиповолемия,

— хронические неспецпфическне заболевания легких, приведшие к ыхательноп недостаточности I— II степени,

— колонизация верхних дыхательных путей патогенными микроор-шизмами в ассоциации с грибами рода Candida.

Все больные были оперированы в условиях комбинированного эн-;н1ропхиалыгаго наркоза на основе ингаляции паров изофлюрана и внут-IIпенного введения фентапила с мнорелаксантамн. При раке пищевода кшдартпым вмешательством была трансторакальная субтотальная резек-ия пищевода с одномоментной пластикой желудком в правой гтлевраль-nií полости (операция типа Лыоиса). При раке желудка обычно выполня-II гастрэктомию или проксимальную резекцию желудка и нижнегрудного ьчела пищевода (операцию типа Герлока) из левого торакоабдоминаль-пго доступа. Для вмешательств подобного рода типичными были:

— длительное время операции и анестезии (от 5 до 7 ч) с продолжительным этапом однолегочной вентиляции (от 1 до 2 ч),

— глубокое охлаждение организма больного (до 32—34°С),

— неблагоприятное положение больного на операционном столе,

— массивная кровоиотеря (> 40 % должного ОЦК),

— артериальная гипогензпя и частое развитие аритмий

— резекция соседних с пищеводом и желудком органов и тканей.

Характеристика методой исследования. Центральную гемодина-IIicy изучали в совокупности инвазивных и ненивазппиых методов с по-рщыо монитора Tramscope 12L (Marquette, CUJA).

-81. Мониторинг ЭКГ проводили в I, II, и V5 отведениях. Учитыв; сердечный ритм, частоту сердечных сокращений (ЧСС) и динамику тервапа ST относительно изолинии. Для большей вероятности выявле) аритмий активировали функцию их автоматического распознания.

2. Прямые измерения внутрисердечного давления и расчет сердеч го выброса (гемодинамический профиль). С помощью катетера типа Sw Ganz регистрировали: центральное венозное давление (ЦВД), давление клинивания легочной артерии (ДЗЛА), среднее давление в легочной ар рии (ДЛАср). Сердечный выброс определяли методом термодилюции. i томатически, осциллометрическим способом измеряли артериальное д ление на плечевой артерии (АДср).

По результатам этих измерений рассчитывали: сердечный инд| (СИ), ударный индекс (УИ), индекс общего сосудистого сопротивлег (ИОСС), индекс легочного сосудистого сопротивления (ИЛСС), а так индексы ударной работы правого и левого желудочка (ИУРПЖ и ИУРЛ соответственно). Нормальными считали величины, рекомендованные Marino [1991].

3. Определение систолических временных интервалов правого > лудочка. По стандартным ориентирам на графической записи кривой д ления в легочной артерии и ЭКГ определяли период предизгнания (ПП и время изгнания (ВИ) правого желудочка [J. Guerrero, 1992]. По отнои нию ППИ/ВИ вычисляли коэффициент Весслера (КВ).

4. Качественный анализ кривых давления наполнения камер серд На графической записи кривых ЦВД и ДЗЛА анализировали форму взаиморасположение типичных элементов: волн a,v,c и снижений х,у.

5. Тест систолических вариаций (ТСВ). Регистрировали кривую д; ления в лучевой артерии при дозированном изменении внутригруднс давления. Величину стабильного систолического артериального давлен (АДС) в условиях апноэ принимали за точку отсчета. Разница между Heí минимальным АДС в условиях принудительной вентиляции легких (пиь

зое давление на вдохе 18—20 см вод.с г.) получила название zl DOWN [А. Perel, 1994].

6. Определение биоэлектрического импеданса тела. С помощью ана-гнгзатора BIA 106 (RJL Systems, США) определяли активное (R) и реактивное (Л'.) сопротивления тела переменному одночастотному току. Изменение биоимпеданса тела и, соответственно, гидратации организма в процессе интенсивной терапии оценивали в i рафической модели [A. Piccoli, 1994]. Она представляет собой систему координат R и Хс, приведенных к зосгу пациента (II).

Программа исследования. Гемодипамические и биоэлектрические локазатели измеряли на 6 этапах: перед вводным наркозом (этап 1), при лоступлении больного в отделение реанимации (этан II) и каждое утро в течение 5 последующих суток (этапы III, IY, V и VI).

Полученные па этих этапах данные расценивали как исходные. Далее проводили объемную нагрузку сердца (ОНС), переливая в течение 1 ч №0 мл реополиглгокина. Результаты этой пробы представляли в классиче-:кой системе координат СИ/ДЗЛА [S. Samoff, 1955].

Учитывали также степень гемодинамических сдвигов. Изменение локазагеля признавали существенным в том случае, если оно выходило за замки возможной ошибки измерения. Для ДЗЛА такая ошибка составляет 5—4 мм рт.ст., для СИ — 5 % исходной величины [Р. Marino, 1991]. С лозиций формальной логики существует всего 4 типа реакций кровообра-дсния на ОНС (таблица 1).

Таблица 1. Типы реакции кровообращения на 011С.

Критерий реакции СИ увеличивается СИ не изменяется

ДЗЛА пе изменяется Реакция типа А Реакция типа Г

ДЗЛА увеличивается Реакция типа Б Реакция типа В

При анализе клинической ситуации пользовались формализованны-лп представлениями. Диагноз послеоперационного легочного осложнения

(ПЛО) был основан на совокупности любых 3 признаков из числа ни» перечисленных:

— появление продуктивного кашля или изменение характера мокр!

ты,

— 8р02<92 % при БЮг 0,21,

— тахипноэ > 20 в минуту,

— клинические и рентгенологические признаки консолидации (и1 фильтрации) легкого.

В зависимости от объема (интенсивности) необходимых лечебны мероприятий ПЛО классифицировали как легкие, умеренные или тяж< лые.

К числу хирургических осложнений относили любое из ниже пер< численных состояний:

— кровотечение, потребовавшее повторной операции,

— несостоятельность швов анастомоза или перфорация желудка,

— плеврит и/или эмпиема плевры,

— длительная (более 12 ч) негерметичность легочной ткани,

— поддиафрагмальный или межкишечный абсцесс.

ОСНОВНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ В ИЗМЕНЕНИЯХ СИС ТЕМНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПОСЛЕ ТОРАКОАБДОМИ НАЛЬНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПИЩЕВОДЕ И ЖЕЛУДКЕ.

В изменениях системного кровообращения после онкологически резекций пищевода и желудка просматривается определенная периодич ность. Первый период длится ближайшие 10—12 часов после операцш Для него характерны достаточно острые и грубые расстройства централь ной гемодинамики. Второй период занимает 2—6 сутки после операции Его суть составляют постепенные, эволюционные изменения в сторон; гипердинамии кровообращения.

Период первичной адаптации - днсадаптации. Приблизительно у 1/3 пациентов при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии (01'И'Г), на II этапе развился синдром малого выброса (рис.1). По ювокупности клинических и функциональных проявлений в большинстве ;лучаев у них правомочным был диагноз гиповолемического шока. Оче-шдной его связи с ранними хирургическими осложнениями (в первую >черсдь, геморрагическими) не отметили. Если учесть, что формальный юдный баланс за время операции в 1,5—2 раза перекрывал учтенные посри жидкости, то причины раннего синдрома малого выброса следует ис-сать в перераспределении О ЦК.

Рис. 1. Производительность сердца у больных раком пищевода и желудка после операции

Час го га, %

80 60 40 20 0

ШЛИ СИ <2,5 л.мшГ'.м"2 КЗСИ > 4 л.мшГ'.м"2 ЕЭПормальный СП

*

III

1У

У

У1

Этапы исследоппния Примечание: * - по критерию X различие с предыдущим этапом су-цественно (р<0,05).

Еще у 1/3 пациентов при поступлении в ОРИТ величина СИ оказа-[ась чрезмерно высокой. Судя по выраженной тахикардии и артериальной 'ииертепзни, такое усиление работы сердца было обусловлено резким юзбуждением симпато-адреналовой системы. После обезболивания, ку-

гшрования озноба и синхронизации с респиратором состояние центра; ной гемодинамики быстро нормализовалось.

В конечном итоге, около 70 % больных раком пищевода и желуд на этапе поступления из операционной нуждались в срочной интенсивн терапии. С патофизиологической точки зрения, столь грубые расстройст кровообращения — это проявление дисадаптации сердечно-сосудист системы к новым условиям деятельности. В этот период влияние остр хирургической травмы еще сохраняется, а интенсивность лечебных мер приятии (и в первую очередь, инфузионной терапии) нередко ослабева! Подобное разногласие, по-видимому, и приводит к серьезным гемодщ мическим расстройствам, способным отразиться на дальнейшей судь пациента.

Период устойчивой адаптации. Со 2-х суток средняя, группов величина СИ постепенно возрастала и достигала своего максимума к 4-1 дню после операции. Частота случаев гипердинамического синдрома с щественно увеличилась. Производительность сердца повышалась пр имущественно за счет тахикардии. В эти же сроки величины ИОСС большинства больных были относительно высокими и соответствова значениям, наблюдаемым обычно при нормо- и даже гиподинамии кров обращения.

Стойкое повышение производительности сердца можно счита вполне закономерной, физиологической реакцией организма на тяжел) хирургическую травму. С завидным постоянством такая реакция возник ет после разнообразных внутрибрюшных и внутригрудных вмешательс [P.M. Лебедева, 1979; А.П. Зильбер, 1994; S. Fanconi 1994; А. De Gaspe 1994]. Полагают, что в основе гипердинамии кровообращения леж сложные пейроэпдокринные сдвиги, вызванные стрессом, системным вс палением, повышенной работой дыхания и прочими факторами.

У 15 (21 %) больных раком пищевода и желудка величина СИ протяжении всего исследования ни разу не превысила 4 л.мин"'.м'2 (ост

шясь в пределах формальной нормы). У этих пациешов полиорганная не-юстаточпость (ПОН) возникала в 4 раза чаще (р = 0,01), чем у пациентов : реализовавшейся гипердипамией кровообращения (рис. 2).

Рис. 2. Гипердинамия кровообращения и частота ПОН после онкологических резекций пищевода

Больные с Больные без

ПОИ (п~1 7) ИОН (п=53)

Однозначно опредс >ь патогенетическую роль такой относитель-)П недостаточности сердечного выброса в рамках обсервационного на-иодения чрезвычайно сложно. Такая недостаточность с равной степенью роятность может быть и следствием, и причиной тяжелых органных ос-'жнений операции. Очевидно только, что развитие умеренной гиперди-мии кровообращения после торакоабдоминалыюго вмешательства со-яжено с клинически благоприятным течением.

Подобное наблюдение позволяет определиться в выборе прогности-:кого фактора и, одновременно, важнейшего терапевтического ориен-ра. В клинических испытаниях с катехоламинами показано, что пред-иеренное поддержание СИ на уровне 4—4,5 л»мин"'«м"2 существенно Bi.imaeT выживаемость хирургических больных из группы риска [W. afcmaker, 1987; М. Yu, 1993 ].

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙС КРОВООБРАЩЕНИЯ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ОПЕ1 НИИ.

В соответствии с описанными выше критериями, все частные слу реакций кровообращения на ОНС были сведены в 4 группы.

Типичная групповая динамика СИ и ДЗЛА под инфузионной грузкой представлена на рис. 3. Так, для кривых типа А было характерн значимое повышение СИ (в среднем, на 0,8 л.мин''.м"2) при общей не менпости ДЗЛА. Типичная кривая типа Б отличалась существенным п ростом как производительности сердца (в среднем, на 0,9 л«мин"'»м"2), и ДЗЛА (в среднем, на 6,8 мм рт.ст.). В реакциях типа В ДЗЛА также щественно увеличивалось (в среднем, на 7,9 мм рт.ст.), но появлялась т денция к снижению СИ. При реакциях типа Г основные показатели ра ты сердца не менялись вовсе.

Рис.3. Вид типичных кривых Франка-Старлинга у больных раком пищевода и желудка после операции

5 7 9 11 13 15

Примечание: Стандартное отклонение опущено, так как внут групповое различие средних предопределено принципом отбора.

Очевидно, что реакции типа А соответствуют восходящей части, а реакции типа Б — пологой части кривой Франка—Старлинга. В свою очередь, реакции типа В — это ее плато или нисходящая часть.

Помимо особенной динамики СИ и ДЗЛА, каждому типу реакции на 011С были присущи еще некоторые специфические черты (табл. 2). При реакциях типа А системное давление оставалось неизменным, а периферическое сосудистое сопротивление снижалось (вследствие усиления про-пульсивной активности сердца). Особенностью реакций типа В было не снижение, а напротив, повышение системного и легочного сосудистого тонуса. Ударный объем сердца при этом оставался неизменным. Как правило, после ОНС развивалась умеренная легочная артериальная гипертен-зия, ДЛАС повышалось обычно до 35—40 мм рт.ст. Реакциям типа Б было свойственно повышение в равной степени и артериального давления, и ударного объема сердца. Сосудистое русло при этом раскрывалось.

Таблица 2. Изменения основных гемодинамических показателей после ОНС в зависимости от типа реакции (Ах).

Показатель Реакция типа А Реакция типа Б Реакция Типа В Реакция типа Г

ЧСС, мин"' -2,1 0,0 -2,7 -1,3

УИ, мл»м*2 +9,2* +8,4* +0,4 +0,4

АДср, мм рт.ст. +2,5 +6,1* +5,3* -2,3

ДЛАср, мм рт.ст. +2,6 +7,1* +4,8* +0,4

кв 0,0 -0,03 +0,02 0,0

ИУРЛЖ, Г.м.м"2 +11,4* +11,1* -2,4 -1,9

ИУРПЖ, г.м.м"2 +2,3* +2,4 +0,7 +0,7

ИОСС, дин.с.см"5.м"2 -321,0* -351,9* +69,3 -32,9

ИЛСС, дин.с.см"5.м"2 -20,3* -37,6* +66,0* +7,5

Примечание: * - по критерию Уилкоксона разница средних величин тс случайна (р< 0,05).

Существенные качественные и количественные различия между вь деленными типами реакций на ОНС очевидны. С учетом фундаменталык го закона работы изолированного сердца [Е. Starling, 1918; S. Sarnof 1955; Е. Braunwald, 1964] была предложена следующая их интерпретация

Реакции типа А._ Резкий прирост производительности сердца по инфузионной нагрузкой указывает на хорошую сократимость миокарда, свою очередь, неизменность давлений наполнения свидетельствует о д< фиците преднагрузки сердца (истинной или относительной гиповолемии)

Как правило, прирост СИ при реакциях типа А происходил благод; ря существенному повышению УИ. О преимущественно гетерометрич< ском характере изменений свидетельствовала также неизменность Ki достаточно чувствительного критерия сократимости миокарда.

Реакция типа В. Неспособность сердечной мышцы увеличивал свой выброс, несмотря на резкий прирост диастолического давления, ук< зывает на низкую сократимость и, вероятно, низкую податливость мис карда. Более того, состояние, "при котором давление наполнения правог или левого желудочка превышает значение, обеспечивающее макснмальн возможный прирост ударной работы сердца под нагрузкой ", прямо onpt деляют как сердечную недостаточность [J. Hoyt, 1991, Р. Marino, 1991].

Реакции типа Б. Переходный тип реакций, когда существенном приросту ударной работы сердца сопутствует существенное же повыше ние диастолического давления, свидетельствует о достаточном объеме не полнения или о низкой податливости сердечной мышцы (при ее нриемле мой сократительной способности).

Реакции типа Г. Происхождение этих реакций может быть объясне но исходно высокими значениями СИ, АД и ИОСС. В ситуации столь вы раженной симпатикотонии гетерометрический механизм работы сердцг видимо, не мог быть реализован.

По данным ОНС большинство (55 %) больных раком пищевода желудка после операции имели хорошую сократимость миокарда в соче

тании с дефицитом предиагрузки сердца. Функциональные признаки сердечной недостаточности обнаружили всего у 9(13%) больных.

С клинической и гемодипамическон точки зрения, умеренный дефицит преднагрузки сердца больные переносили относительно благополучно. Осложненное течение раннего послеоперационного периода было характерным, в основном, для больных с низкой податливостью и/или низкой сократимостью миокарда (табл. 3). Именно у этих больных относительно часто развивалась тяжелая дыхательная и полиоргаиная недостаточность (11011).

Таблица 3. Сочетание признаков сердечной дисфункции с некоторыми послеоперационными осложнениями у больных раком пищевода и желудка.

Вид осложнения Число больных Величина критерия согласия Достигнутый уровень значимости р

Реакции Б или В Реакции А или Г

ПОП Есть 11 6 12,8 0,001

Нет 10 43

Тяжелое ПЛО Есть 13 12 8,98 0,002

Нет 8 37

Хирургические осложнения Есть 7 10 1,33 0,25

Нет 14 39

Следует заметить, что первые признаки тяжелых органных расстройств появлялись обычно на 3—4 сутки после хирургического вмешательства. При этом общая структура гемодинамических реакций на ОНС оставалась принципиально неизменной (рис.4).

Таким образом, возникновение дыхательной или полиорганной недостаточное! и не оказывало сколько-нибудь значимого влияния па функциональным гемодинамическин статус. Независимо ог течения раннего послеоперационного периода каждому больному был свойственен какой-то один тип реакции на ОНС. Видимо, проявления низкой податливости и/

Рис. 4. Структура реакций кровообращения на ОНС в динамике раннего послеоперационного периода

Частота, %

70 п Тип реакции: §-АЙ-Б1-В^-Г

2 сутки 3 сутки 4 сутки 6 сутки

или низкой сократимости миокарда у больных раком пищевода и желуд были обязаны не столько приобретенной (под влиянием операции), скол ко исходной патологии сердца.

ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕ] КА АРИТМИЙ У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОД РАКА ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА.

Еще одна гемодинамическая проблема у больных раком пищевода желудка — это расстройства ритма сердца. По меньшей мере, у 33 % п циентов после операции возникала аритмия. Типичным временем ее поя ления были 2—3 сутки после операции, а основным видом — мерцаш или трепетание предсердий (табл.4).

Время пребывания в ОРИТ больных с аритмией составило, в сре нем 13,6 суток, больных без аритмии — 7,7 суток. Эта разница была об словлена тесной сопряженностью аритмии со случаями ПОН (р = 0,014).

Таблица 4. Частота п вид аритмии, возникшем в раннем послеоперационном периоде у больных раком пищевода и желудка.

Инд аритмии Число больных (%)

Частая предсердная экстрасистолия 2 (3 %)

Мерцание/трепетание предсердий 14(20%)

Частая желудочковая экстрасистолия 3 (4 %)

Ускоренный идиовентрикулярный ритм 2 (3 %)

Желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков 1 (1 %)

Синусовая брадпкардня ' 2(3%)

Всего 24 (33 %)

Связь между расстройствами ритма и осложнениями раннего послеоперационного периода носит сложный и, скорее всего, двусторонний характер.

С одной стороны, тяжелые аритмии сами по себе могут вызвать критическое снижение органной перфузии со всеми вытекающими из этого последствиями. Типичным для пароксизма мерцания/трепетания предсердии у больных раком пищевода и желудка было снижение СИ на 0,4—0,7 л.мин'1«м-2 относительно исходного уровня. Такое снижение было обязано почти двукратному уменьшению усредненного ударного объема сердца. У каждого 4-го пациента с мерцанием/трепетанием предсердий гемо-динамическая ситуация в целом соответствовала картине кардиогенного (аритмогенного) шока.

С другой стороны, нейрогуморальные расстройства, характерные для последствий тяжелой хирургической травмы, сепсиса или ПОН (ацидоз, анемия, гиперкаппия, гнпоксемпя, дефицит К+ и и прочее) имеют отчетливый аритмогенный потенциал.

Гак, у 11 из 14 больных с мерцанием/трепетанием предсердий результаты 011С в клинически стабильном периоде указывали на дефицит

1аолица э. Факторы риска развития наджелудочковои тахиаритмии у оольных раком пищевода и желудка в раннем послеоперационном периоде.

Фактор Число больных Величина критерия согласия Достигнутый уровень значимости р

С аритмией Без аритмии

Возраст больного > 61 года 10 14 7,33 0,0007

< 61 года 6 40

Характер ЭКГ до операции Нормальный 10 32 0,05 0,81

Патологический 6 22

Сопутствующая легочная патология Есть 11 32 0,47 0,49

Нет 5 22

Операционный доступ Правая торакотомия 11 30 0,88 0,35

Левая торакотомия 5 24

Объем кровопотери > 40 % должного О ЦК 11 20 5,01 0,025

<40% должного ОЦК 5 35

Объем операции Стандартный 3 27 * 0,021

Комбинированный 13 27

Динамика сегмента 8Т после операции > 1 мм 8 19 3,86 0.049

< 1 мм 5 20

Хирургические осложнения Есть 11 4 * 0,02

Нет 14 42

Примечание:*- в данных вычислениях применяли точный критерий Фишера.

преднагрузки сердца. От тяжести исходной гиповолемии зависела также выраженность Iемодинамического дефицита, который возникал при пароксизме мерцания/трепетания предсердий.

В клинической практике укоренилось мнение о том, что ведущая причина аритмии у больных, оперированных по поводу рака пищевода и желудка — это перегрузка правых отделов сердца объемом и/или давлением. Нередко в качестве первоочередной меры лечения мерцания/трепетания предсердий выбирают диуретики. Не вдаваясь в подробное обсуждение пагубных последствий такой терапии, хотим только отметить ее необоснованность. Мы провели около 200 проб с объемной нагрузкой сердца, и в каждом третьем случае после пробы появлялась системная венозная гипертензия той или иной степени выраженности. Характерно, что ни во время процедуры, ни в ближайшие часы после нее аритмия ни разу не возникла.

Причины расстройств ритма сердца у онкологических больных после торакоабдомипальпых вмешательств на пищеводе и желудке на самом деле многообразны и многочисленны. Как показывает монофакторный анализ (табл. 5), наджелудочконые тахиаритмии чаще всего возникали:

— у пациентов пожилого возраста,

— после мультиорганных резекций,

— после операций с массивной кровопотерей,

— на фоне ишемии миокарда.

— одновременно с хирургическими осложнениями или вскоре после IX разрешения.

Выделить в этой совокупности явлений ведущий аритмогенный ме-:анизм (фактор) вряд ли возможно. Соответственно, существование уни-ерсального лечебного протпвоаритмического средства представляется :ам сомнительным.

ВЗАИМОСВЯЗЬ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ И ДЫХАТЕЛЬНЫ? РАССТРОЙСТВ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПОСЛЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИ? РЕЗЕКЦИЙ ПИЩЕВОДА.

Дыхательная недостаточность (ДН) — это неотъемлемый атрибу-клинической картины у больных, оперированных по поводу рака пищево да и желудка [Р. ОитогЦ, 1993; Р. Регцизэоп, 1997; Т. Ма1зиЬага, 1996]. Ти личные для ДН реакции системного и легочного кровообращения состав ляют существенную, если не определяющую часть общих послеопераци онных изменений центральной гемодинамики.

В нашем наблюдении у 60 (86 %) больных возникли легочные ос ложнения. В 17 (28 %) случаях они были признаны легкими, в 18 (30 % случаях — умеренными и в 25 (42 %) случаях — тяжелыми. Их сравни тельная гемодинамическая характеристика приведена в табл. 6.

Таблица 6. Гемодинамическая характеристика ПЛО различной сте пени тяжести у больных раком пищевода и желудка

Группа сравнения

Показатель 1.Без ПЛО П.Легкое ПЛО Ш.Умеренное ПЛО 1У.Тяжелое ПЛО

ППИ, с 0,10+0,02 0,11+0,02 0,11 ±0,02 0,12+0,02

ВИ, с 0,34±0,04 0,33±0,03 0,34+0,06 0,36±0,06

СИ, л.мин"'.м"2 4,3±0,6 3,9+0,6 4,0+0,7 3,7±0,5

УИ, мл.м'2 48,0+8,311 40,4+7,0 42,9+8,4 43,0±6,0

ДЛАср, мм. рт.ст. 15,2±5,0 16,5+4,2 17,4±7,1 21,5±4,91,п

ЦВД, мм. рт.ст. 4,2+2,7 3,5±3,3 4,1±5,2 7,0±5,0И

ДЗЛА, мм. рт.ст. 8,0±3,7 7,8±2,9 7,0±3,7 11,4±5,41'"'111

ИЛСС, дин^с«см"5«м"2 133,1+27 204,0±59' 230,3+108" 217,4±10б'

Примечание: верхним индексом (1,1|" ) обозначена группа, различие с которой по критерию Дана существенно (р < 0,05).

11апболее значимая гемодинамическая черта этих осложнений — повышенный тонус легочных сосудов. По мере утяжеления ДН почти линейно возрастало давление в легочной артерии. При тяжелой форме ПЛО появлялась тенденция к системной венозной гипертензни, значимо увеличивалась ударная работа правого желудочка.

Несмотря на все эти и другие признаки функциональной перегрузки сердца, его производительность при тяжелой форме ПЛО принципиально не меняется. Умеренное снижение УИ при развитии ПЛО компенсируется учащением ЧСС. Остаются стабильными и систолические временные интервалы правого желудочка (СВИПЖ).

Ухудшение сократимости миокарда — достаточно специфический признак сердечной недостаточности [Li. Нраунвальд 1995; R. Muchada, 1996]. По критерию СВИПЖ для правожелудочковой недостаточности характерным было бы увеличение ППИ (из-за снижения скорости нарастания давления в желудочке) и уменьшение ВИ (за счет падения ударного объема). Однако у большинства больных с тяжелой формой I1J10 величина этих показателей сократимости миокарда не отличалась от нормальной.

Еще один критерий изолированной правожелудочковой дисфункции — повышение (преобладание) ЦВД относительно ДЗЛА. В норме величины этих давлений наполнения тесно корреллируют между собой (г = 0,9). В процессе развития болезни степень такой корреляции снижается, что отражает появление дискоординации в работе сердца [Г.А. Рябов, 1988; Р. Marino, 1991]. В пашем наблюдении коэффициент корреляции Пирсона между ЦВД п ДЗЛА до операции составил 0,77, в 1-е сутки после операции — 0,69, на 3-е сутки после операции —0,76, на 4-е сутки после операции — 0,73 и на 5-е сутки после операции — 0,75. Как видно, существенной динамики в соотношении ЦВД » ДЗЛА не было.

В отличие от правых отделов сердца, функциональное состояние левою желудочка при ПЛО было явно скомпрометированным (рис. 5).

Рис. 5. Динамика СИ и ДЗЛА при объемной пробе у больных раком пищевода и желудка в зависимости от тяжести ПЛО

ДЗЛА, мм рт.ст. 18т------------

18 *

Тяжелое ПЛО (ДСИ+0,3 л.мшГ'.м"2)

15 12 9 6

6

9

12

15

Нет ПЛО * (ЛСИ + 0,6 л-мин'.м"2)

Легкое ПЛО (ДСИ+ 0,9 л-мин'.м"2)

Умеренное ПЛО * (ДСИ + 0,8 л.мин"! .м"2)

ДоОНС

После ОНС

Примечание: *- различие средних до и после пробы по критерик Уилкоксона существенно (р<0,05).

У больных раком пищевода и желудка с ПЛО инфузионная нагрузк; приводила, как правило, к подъему давления в малом круге кровообраще ния (ДЛАср и ДЗЛА). Наиболее существенный прирост ДЗЛА был отмене! при тяжелой форме ПЛО. Необходимо отметить, что этому повышении сопутствовало минимальное изменение СИ — всего на 0,3 л*мин"'*м'2 Формально, такая динамика соответствует плато кривой Франка—Стар линга (реакции типа В). В остальных же случаях изменения ДЗЛА посл< объемной пробы были функционально и статистически малозначимыми СИ, напротив, существенно повышался.

Таким образом, в механизмах развития ПЛО у больных раком пище вода и желудка прослеживается отчетливое присутствие левожелудочко вой недостаточности. Дееспособность же правых отделов сердца в целоь не страдает. У основной части больных раком пищевода и желудка на грузка, возникавшая при ПЛО, не превышала функциональных возможно стей правого желудочка.

ПРОБЛЕМА ГИПОВОЛЕМИП II ОПТИМАЛЬНОГО УРОВНЯ ПРЕД И А ГРУЗКИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

Поддержание предпагрузкп на уровне, обеспечивающем достаточно высокую производительность сердца — важнейшая задача инфузиопной терапии в послеоперационном периоде. У больных раком пищевода и желудка, перенесших торакоабдомпиальпое вмешательство, эта задача вступает в противоречие с другой, не менее важной — недопущением задержки жидкости в межклеточном пространстве (в первую очередь, легких).

Поданным 011С, отимальная производительность сердца в группе пациентов с низкой податливостью миокарда сопряжена с относительно зысокой величиной ДЗЛА — 13—16 мм рт.ст. (рис. 2). Есть одно обстоятельство, которое делает мало приемлемой такую величину давления наполнения у больных раком пищевода и желудка.

Содержание общег о белка в крови у них на 1-е сутки после оиера-щп составляло в среднем 44,1±5,3 г«дл"', на 2-е сутки —42,6±3,3 г-дл"1 и 1а 3-е сутки — 45,5+5,1 г.дл"1. Подобному уровню белка соответствует засчетпое коллоидпо-опкошческое давление плазмы крови 14—16 мм зт.ст. Соочвектвеппо, от нмалыюе (безопасное) гидростатическое давле-ше в легочных капиллярах составит 10—12 мм рт.ст., а оптимальное безопасное) ДЗЛА 8—10 мм рт.ст. [Л. Маши, 1993]. При превышении >тйх величин процесс фильтрации в легочных капиллярах начнет преобладать над процессом реабсорбцпп.

Еще одна проблема, с которой сталкивается форсированное восполнение дефицита ОЦК у больных раком пищевода и желудка — это не-гонтролируемая экстравазат 1я жидкости.

Основная токопроводящая среда организма — вода и растворенные I ней электролиты. В свою очередь, дегидратированные ткани проявляют впйства диэлектрика. Па этом физическом явлении основан метод анали-

за биоимпеданса. Он позволяет точно оценить динамику содержания водь: в организме и избежать ошибок, связанных с формальным, субъективным учетом поступления и потерь жидкости.

По данным биоэлектрических измерений у основной части больных раком пищевода и желудка на 2-е сутки после операции еще сохраняете; дегидратация (рис. 6). Через 2 дня, под влиянием высокообъемной инфу-зии (70—80 мл.кг веса в сутки) метки биоимпеданса перемещаются в область нормальных значений. Однако тип реакции кровообращения ш ОНС остается в целом неизменным. В 9 из 11 случаев по-прежнему со храняются признаки низкой преднагрузки сердца (реакция типа А). Ха рактерно, что средние значения давлений наполнения до и после заверше ния форсированной инфузионной программы также существенно не ме няются.

Рис. 6. Динамика биоимпеданса у больных раком пищевода и желудка на фоне массивной инфузионной терапии

50 1

40 -

30

20

10

Хс/Н, ом*м"

Область

нормальных

значений

100

О

о о

" СГх о • \о

о

о

ф •

о 2 сутки • 4 сутки

ИУН, ом«м"

200

300

400

500

Динамике биоимпеданса в нашем наблюдении соответствует увели чение массы общей воды организма в среднем на 3,5—4 кг, что достаточ

0

но для восстановления ОЦК. Очевидно, у больных раком пищевода и желудка массивная иифузионная терапия обладала кратковременным воле-мическим эффектом, а вектор жидкостных перемещений был направлен в сторону интерстициалыюго пространства.

К числу потенциальных причин экстравазации жидкости у онкологических больных следует отнести: —дегидратацию, —гипопротеинемию,

—повышенную сосудистую проницаемость (вследствие системной воспалительной реакции),

—нарушение лимфатического дренажа тканей (после обширной лимфодпссскцни).

Таким образом, восполнение дефицита ОЦК у больных раком пищевода п желудка — сложная и ответственная задача. Функциональное состояние миокарда a priori неи звестно. Только в серии проб с объемной нагрузкой можно уточнить тот уровень ЦВД и ДЗЛА, при котором обеспечивается достаточно высокая производительность сердца. Решение поддерживать этот уровень с помощью инфузии жидкости или катехолами-нов, зависит от коллоидно-онкотпческого давления и тяжести легочных осложнений. В ряде случаев умеренная гиповолемия неизбежна (и даже предпочтительна).

СИСТОЛИЧЕСКИЕ ВАРИАЦИИ ПУЛЬСА И ИХ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ В ОТНОШЕНИИ ГИПОВОЛЕМИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ВОЛЬНЫХ.

Инвазпвный гемодипампчеекпн мониторинг сопряжен с существенными материальными расходами и не столь уж редкими осложнениями. Понятно, почему малоинвазивные и малозатратные методы, способ-

ные представить доверительные данные о состоянии кровообращения, вызывают самый пристальный клинический интерес.

Одни из таких методов — тест систолических вариаций (ТСВ). В его основу положен анализ колебаний систолического давления во время ИВЛ. Как известно, принудительный вдох кратковременно снижает венозный возврат и ударный объем сердца. На выдохе приток крови к сердцу и его выброс восстанавливаются. Гемодинамические эффекты ИВЛ тем сильнее, чем больше дефицит преднагрузки сердца. Предложено оценивать его количественно, по степени снижения АДС на высоте вдоха (показатель ADOWN).

У больных раком пищевода и желудка систолические вариациг пульса носили выраженный, стабильный характер. Так, на 1-е сутки после операции величина ADOWN составила 10,2±5,2 мм рт.ст., на 2- е сутки — 10,4±4,8 мм рт.ст. и на 3-е сутки — 9,7±3,3 мм рт.ст. После объемной на грузки величина показателя отчетливо снижалась (в среднем, до 6,5±2/ мм рт.ст.). Суть этих наблюдений полностью соответствует теории ТСВ Однако вывод о низкой преднагрузке сердца в данном контексте был бь преждевременным.

Объемная проба способна определить дефицит преднагрузки серд ца с достаточно высокой степенью точности. Тогда реакция типа А може-послужить эталонным признаком и основой для сравнения. По данным та кого сравнения, у больных раком пищевода и желудка чувствительность / DOWN> 5 мм рт.ст. в отношении дефицита преднагрузки сердца (реакцш типа А) составляет 82 %. В то же время, специфичность показателя оказа лась не высокой, всего 60 %.

Характерно, что величина Л DOWN у больных раком пищевода i желудка после операции зависела главным образом от периферической сосудистого тонуса. Чем выше был ИОСС, тем ниже спускалось систоли ческое артериальное давление при ИВЛ (табл. 7).

Габлица 7.Корреляция некоторых показателей кровообращения, полученных мниазнвным и малоннвазивным способом (/*).

Показатель ЦВД АДср ДЗЛА иосс УИ чсс ИУРЛЖ

Л DOWN -0,39 0,12 -0,42* 0,63* -0,31 -0,25 -0,11

Примечание: *- по критерию Стыодента корреляция носит не случайный характер (р<0,05).

Это наблюдение позволяет объяснить происхождения феномена Л DOWN при пшоволемнп. Для последней типична периферическая вазо-констрпкцня. Однако повышение сосудистого тонуса у хирургических зольных не исчерпывается одной только гиповолемической причиной. Такое повышение может быть обусловлено болевым, эмоциональным или иным стимулом в отсутствие серьезного дефицита преднагрузки. Видимо по этой причине специфичность показателя A DOWN в нашем наблюдении оказалась не высокой. Целесообразно использовать ТС В для скрининга гемодпнампческих нарушений, прибегая к помощи более доверительных методов диагностики в случае чрезмерных дыхательных вариаций пульса.

ВЫВОДЫ:

1. Для больных раком пищевода и желудка после торакоабдоми-нального вмешательства типично развитие тахикардии, гипердинамии кровообращения и относительной периферической вазоконстрикции. Эти эеакции носяг неспенифический приспособительный характер.

2. В ближайшие 10—12 часов после торакоабдомпнального вмешательства процесс гемодннампческой адаптации еще неполноценен и неустойчив. Для этого периода характерны грубые, потенциально опасные эасстройства кровообращения (синдром малого выброса, артериальная ~инертепзпя периода пробуждения).

-303. У большинства больных раком пищевода и желудка при объемной пробе в раннем послеоперационном периоде выявлен дефицит пред-нагрузки сердца на фоне нормальной сократительной способности миокарда. Функциональные признаки тяжелой сердечной недостаточности обнаружены у 13 % больных.

4. У каждого третьего пациента после онкологической резекции пищевода и желудка возникали аритмии (в основном, мерцание/трепетание предсердий), существенно ограничивавшие производительность сердца.

5. К факторам риска аритмии относятся: пожилой возраст больного, комбинированный характер операции, массивная кровопотеря, хирургические осложнения, а также послеоперационная гиповолемия и ишемия миокарда.

6. Анализ кривых ДЛА, ДЗЛА и ЦВД должен быть обязательным компонентом гемодинамической диагностики у больных, оперированных по поводу рака пищевода и желудка. С его помощью удается выявить диастолическую дисфункцию миокарда, клапанную патологию сердца послеоперационный перикардит, функциональную перегрузку сердца прг дыхательных расстройствах (т.н. парадоксальный пульс).

7. Тест систолических вариаций чувствителен, но мало специфпчег в отношении гиповолемии у больных, перенесших вмешательство на пищеводе и желудке торакоабдоминальным доступом. Использование этогс теста пригодно в основном для скрининга гемодинамических нарушений.

8. При тяжелых дыхательных осложнениях после резекции пищево да и желудка обычно развивается легочная артериальная гипертензия, по вышается ударная работа правого желудочка, возникает циклический пе репад постнагрузки сердца. Несмотря на это, насосная функция правы? отделов сердца у основной части больных остается удовлетворительной.

9. У больных раком пищевода и желудка основное натогенетическо« и клиническое значение имеют: аритмия, низкая податливость и/или низ

кая сократимость миокарда. С ними расстройствами связан высокий риск развития тяжелой ды.\а1елыюй и иолноргаиной недос!атомности.

10. Приоритетная задача после онкологических операций на пищеводе и желудке — но поддержание умеренной гипердипамнп кровообращения. Так как должный уровень преднагрузки сердца в ряде случаев не достижим млн небезопасен из-за гипопротеннемии и низкой податливости миокарда, то целесообразна иногронная поддержка.

11PAК'ПIЧЕСКИIi РЕКОМЕНДАП>1 II:

— Активная регндратация больных раком нитевода и желудка перед хирургическим вмешательством — одно из очевидных условий быстрого восстановления у них ОЦК после операции.

— В ближайшие часы после онкологических резекции пищевода следуе т уделить особое внимание непрерывности инфузиоиной терапии и обезболивания.

— Ввиду типичной пшопротсинемин основу послеоперационной инфузиоиной программы должны составить коллоидные растворы (не менее 50 % от общего обьема ппфузпп).

С \11стом сложной гемоднмаммческой сш\ации, всем онкологическим больным после тораколбдомннальпого вмешательства на пищеводе и желудке настоятельно показан ипвазпвный мониторинг (на основе метода впутриссрдечной катетеризации).

— Оценка волемпческого состояния больных и определение их потребности в ннфузип должны полагаться па величину 11.ВД и ДЗЛА только з динамике проб с функциональной нагрузкой.

— При низкой податливости и/или низкой сократимости миокарда :ледует избегать задержки в организме вводимой жидкости. Необходимо обеспечить нсГпральпмй водный баланс м равномерный темп ипфузий.

-32— У больных раком пищевода и желудка в раннем послеопераци онном периоде следует поддерживать умеренную гипердинамию крово обращения (СИ 4—4,5 л^мшГ'.м"2), сочетая волемическую поддержку инотропной.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕР ТАЦИИ:

1. Гемодинамические эффекты иерфторана у онкологически: больных. В кн.: Тезисы 5-ого Всеросс. съезда анестезиол. и реаниматол. -М. - 1996. -с. 83 (соавторы: О.Г. Мазурина, Е.В. Стародубцева).

2. Состояние центральной гемодинамики в раннем послеопера ционном периоде у онкологических больных, перенесших радикальнуи резекцию пищевода. В кн.: I съезд онкологов стран СНГ. Материалы съез да. - М. -1996. - 4.1. -с. 293- 294 (соавторы: Е.С. Горобец, С.П. Свиридова О.Г. Мазурина).

3. Принципы анестезии и интенсивной терапии при операциях и; пищеводе. В кн.: I съезд онкологов стран СНГ. Материалы съезда. - М. 1996. - 4.2. - с. 561-562 (соавторы: Е.С. Горобец, С.П. Свиридова, О.Г. Ма зурина).

4. Сравнительная оценка применения катехоламинов и коллоид ных растворов у больных с денервированньши легкими.// Пульмонология - 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник ре зюме. - 1996. - с. 160 (соавтор: О.Г. Мазурина).

5. Продленная гемофильтрация при респираторном дистресс синдроме взрослых.// Пульмонология. - 6-й Национальный конгресс пс болезням органов дыхания. Сборник резюме. - 1996. - с. 162 (соавторы С.П. Свиридова, Е.С. Горобец, Е.Г. Громова).

6. Экстракорпоральные методы в комплексной терапии реегшра торных расстройств в раннем послеоперационном периоде у больных ра

ком легкого, пищевода, желудка.// Пульмонология,- 6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. - 1996. - с. 554 (соавторы: Е.Г. Громова, С.П. Свиридова, Е.С. Горобец).

7. Структура ранних послеоперационных осложнений у больных раком пищевода. В кн.: Проблемы торакальной онкологии. Материалы юбилейной научной конференции. - М. -1997. - с. 47 (соавторы: О.Г. Мазурина, C.B. Ломидзе, И.С. Стплпди).

8. Особенности течения раннего послеоперационного периода у больных, перенесших резекцию пищевода по поводу рака. В кн.: Проблемы торакальной онкологии. Материалы юбилейной научной конференции. - М. -1997. - с. 48 (соавторы: Г.С. Горобец, С.П. Свиридова).

9. Тяжелый сепсис и полиорганная недостаточность у хирургических пациентов в отделении реанимации онкологического профиля.// Анестезпол. и реаниматол. - 1997. - N3. - с. 30-33 (соавторы: Е.С. Горобец, С.II. Свиридова, Е.Г. Громова).

10. Перспективы бноэлектронмпедаисного метода контроля за балансом жидкости в организме при интенсивной терапии онкологических больных. В кн.: I Ioboc в онкологии. Сб. научных трудов. 2 изд. - Воронеж. -1997. - с. 209-21 1 (соавторы: Е.С. Горобец, С.П. Свиридова, О.Г. Мазурина).

11. Гемодинамический мониторинг: современные тенденции развития.// Анестезиол. и реаниматол. - 1998. - N3. - с. 71-75 (соавторы: О.Г. Мазурина).

12. Биоэлектрический импеданс как метод контроля за содержанием воды в организме.// Вестник интенсивной терапии. -1998. -N 2. - с. 3538 (соавторы: Е.С. Горобец, С.П. Свиридова, О.Г. Мазурина).

13. Гемодинамические пробы при инвазивном мониторинге в интенсивной терапии.// Российский медицинский журнал. - 1999. - N 1.-е. 32-35.

-3414. Биоэлектрические измерения содержания и распределения во ды в организме у здоровых людей. В кн.: Теоретические и клинически! проблемы современной реаниматологии. Материалы международной симпозиума. - М. - 1999. - с. 95.

15. Оценка гидратации с помощью электрического биоимпеданса; больных раком пищевода. В кн.: Теоретические и клинические проблемь современной реаниматологии. Материалы международного симпозиума. М. - 1999. - с. 95-96 (соавторы: Е.С. Горобец, С.П. Свиридова).

16. Инвазивный мониторинг центральной гемодинамики при ре зекциях пищевода торакоабдоминальным доступом у онкологически: больных. В кн.: Теоретические и клинические проблемы современно] реаниматологии. Материалы международного симпозиума. - М. - 1999. - с 96 (соавторы: Е.С. Горобец, С.П. Свиридова).

17. Гемодинамический профиль раннего послеоперационного пе риода у больных раком пищевода.// Вестник РОНЦ им. H.H. Блохин РАМН. - 1999. -N 1. - с. 47-54 (соавторы Е.С. Горобец, С.П. Свиридова).

18. Опыт одномоментной резекции и пластики пищевода по повс ду рака.// В кн.: Реконструкция-основа современной хирургии. - М. -199S - с. 123-125 (соавторы: И.С. Стилиди, В.Ю.Бохян).

19. Непосредственные результаты расширенных операций с 2-х 3-х зональной лимфодиссекцией при хирургическом лечении рака пищ« вода. В кн.: Проблемы современной онкологии. Материалы юбилейно конференции. - Томск. - 1999. - с. 82-85 (соавторы: М.И. Давыдов, И.С Стилиди, С.П. Свиридова)