Профилактика несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее после экстирпации пищевода по поводу рака

Еникеев, Рафаэль Фаридович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее после экстирпации пищевода по поводу рака

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Еникеев, Рафаэль Фаридович Казань 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее после экстирпации пищевода по поводу рака

ЕНИКЕЕВ Рафаэль Фаридович

ПРОФИЛАКТИКА НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ЭЗОФАГОГАСТРОАНАСТОМОЗА НА ШЕЕ ПОСЛЕ ЭКСТИРПАЦИИ ПИЩЕВОДА ПО ПОВОДУ РАКА

14.01.17 - хирургия 14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соисканне ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 МАЙ 2011

КАЗАНЬ-2011

4848116

Работа выполнена в Приволжском филиале Учреждении Российской академии медицинских наук Российского Онкологического Научного Центра имени H.H. Блохина РАМН и ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Научные руководители: доктор медицинских наук

Бурмистров Михаил Владимирович доктор медицинских наук, профессор Хасанов Рустем Шамильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент

Федоров Игорь Владимирович доктор медицинских наук, профессор Пикин Олег Валентинович

Ведущая организация - Государственное учреждение «Московский областной научно-исследовательский институт имени В.Ф.Владимирского».

Защита состоится « » ¿/¿¿УУ-£2011г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.033.01 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» по адресу 420012, г.Казань, ул. Муштари, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

Автореферат разослан «_»_2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.,

доцент Л.М.Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Среди операций, выполняемых на пищеводе, основное место занимает его резекция с последующей пластикой (Мирошников Б.И., 2002; Давыдов М.И. и др., 2007). Более чем за вековую историю хирургии пищевода, начиная с работ A.B. Басова (1842), все еще остаются нерешенными большое количество вопросов. В настоящее время большинство хирургов придерживаются мнения о необходимости резекции с одномоментной пластикой пищевода при РП (Мирошников Б.И., 2002; Черноусое А.Ф. и др., 2003; Давыдов М.И. и др., 2007; Tabira Y. et al., 2005). Для замещения пораженного пищевода были предложены многочисленные методики пластики, одной из которых является пластика стеблем желудка. При невозможности пластики желудком используют толстую кишку.

В последнее время большинство хирургов используют одномоментную пластику пищевода с различными вариантами наложения анастомоза (в плевральной полости или на шее). Некоторые хирургические школы придерживаются методики экстирпации пищевода без торакотомии, т.е. абдоминоцервикальным (трансхиатальным) доступом с одномоментной заднемедиастинальной пластикой изопери-стальтической трубкой из большой кривизны желудка с формированием эзофагогастроанастомоза на шее. Этот доступ обладает своими преимуществами: меньшая травматичность для больного; желудочный трансплантат в функциональном отношении более выгодный, чем трансплантат из толстой или тонкой кишки; при формировании изоперистальтической трубки из большой кривизны желудка удаляются зоны опасные в плане метастазирования рака пищевода и нарушения кровоснабжения; наложение анастомоза на шее исключает такое фатальное осложнение, связанное с несостоятельностью анастомоза, как медиастинит (Черноусое А.Ф. и др., 2003; Чернявский A.A. и др., 2004; Давыдов М.И. и др., 2007; Кавайкин А.Г., 2007; Orringer, M.B. et al., 1993; Tabira Y. et al., 2005).

снабжения пищевода было выявлено два критических участка для формирования пищеводного анастомоза: ретроперикардиальный сегмент в случае перевязки собственной нижней пищеводной артерии и верхней трети грудного отдела пищевода при чрезмерной мобилизации его в проксимальном направлении с перевязкой нисходящих нижних щитовидных артерий (Мирошников Б.И. и др., 2002).

До настоящего времени были недостаточно изучены особенности кровоснабжения шейного отдела пищевода. По нашему мнению, необходимо учесть этот недостаток и провести исследование по профилактике несостоятельности анастомоза на шее с учетом кровоснабжения шейного отдела пищевода.

В связи с этим, целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных, перенесших экстирпацию пищевода по поводу рака с одномоментной пластикой стеблем желудка и эзофагогастроанастомозом на шее, на основании особенностей кровоснабжения шейного отдела пищевода.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

1. Изучить особенности кровоснабжения шейного сегмента пищевода.

2. Оценить значимость нижних щитовидных артерий в кровоснабжении шейного сегмента пищевода.

3. Разработать способ контроля интрамурального кровотока стенки шейного сегмента пищевода.

4. Определить уровень резекции пищевода по поводу рака на шее с учетом его кровоснабжения.

5. Разработать технику формирования эзофагогастроанастомоза на шее после перенесенной экстирпации пищевода по поводу рака с пластикой стеблем желудка с сохранением нижних щитовидных артерий.

6. Проанализировать факторы, влияющие на развитие несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее после экстирпации пищевода по поводу рака пищевода.

Научная новизна. Предложен новый способ формирования эзофагогастроанастомоза на шее с учетом его кровоснабжения после экстирпации пищевода по поводу рака с одномоментной пластикой стеблем желудка с сохранением нижних щитовидных артерий.

Впервые определен уровень резекции шейного отдела пищевода при экстирпации пищевода по поводу рака с учетом его кровоснаб-

жения. Показано, что уровень резекции пищевода должен быть ниже 3 см от глоточно-пищеводного соустья. В этом случае сохраняются нижние щитовидные артерии для полноценного кровоснабжения культи пищевода.

Впервые разработан и использован в клинике способ интраопе-рационного контроля кровоснабжения стенки шейного сегмента пищевода. Установлены более высокие гемодинамические показатели в культе пищевода при сохранении нижних щитовидных артерий по сравнению с пересеченными нижними щитовидными артериями.

Выявлена прямая достоверная корреляция между системным артериальным давлением и давлением в интрамуральных сосудах пищевода.

Впервые проанализированы функциональные результаты эзофа-гогастроанастомоза на шее с сохранением нижних щитовидных артерий и с пересечением левой нижней щитовидной артерии.

На основании сравнительного анализа отдаленных результатов установлены более высокие показатели количества стриктур эзофаго-гастроанастомоза на шее при перевязке левой нижней щитовидной артерии по сравнению с сохраненными нижними щитовидными артериями.

Впервые на большом клиническом материале проведен анализ факторов прогноза развития несостоятельности эзофагогастроанасто-моза на шее у пациентов, перенесших экстирпацию пищевода.

Практическая значимость. На основании большого материала в клиническую практику внедрена прогностическая модель несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее после экстирпации пищевода по поводу рака с одномоментной заднемедиастинальной пластикой стеблем из большой кривизны желудка.

На основании полученных данных даны рекомендации по сохранению нижних щитовидных артерий при экстирпации пищевода по поводу рака с пластикой стеблем из большой кривизны желудка для профилактики несостоятельности анастомоза на шее.

По результатам интраоперационного измерения кровотока в стенке пищевода определен уровень резекции пищевода, уменьшающий вероятность возникновения несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее с одномоментной заднемедиастинальной пластикой стеблем из большой кривизны желудка.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику ГАУЗ «Республиканский клини-

ческий онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Используются в учебном процессе на кафедре онкологии и хирургии и кафедре эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедре приборов и информационно-измерительных систем ГОУ ВПО «Казанский государственный технический университет имени А.Н.Туполева».

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: I съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007); I Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва, 2008); Ученом совете ПФ ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН (Казань, 2008); XIV съезде эндохирургов России (Москва, 2011); конференции сотрудников Приволжского филиала учреждения Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН (Казань, 2010); межкафедральной конференции сотрудников кафедры онкологии и хирургии, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 5 работ опубликованы в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ и получен 1 патент РФ на изобретение.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 216 источников (121 отечественных и 95 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 18 таблицами и 25 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сохранение нижних щитовидных артерий при экстирпации пищевода по поводу рака значительно уменьшает частоту несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее.

2. Пристеночная пульсомоторография является высокоэффективным методом контроля гемодинамики в стенке пищевода и позволяет определить оптимальный уровень резекции.

3. Уровень резекции пищевода должен быть ниже 3 см от глоточ-

но-пищеводного соустья, в этом случае сохраняются нижние щитовидные артерии, и культя пищевода имеет полноценное кровоснабжение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования

В основу работы положены результаты обследования и лечения 534 больных с диагнозом рак пищевода (РП): по новой методике, с сохранением нижних щитовидных артерий - 75 (основная группа), с пересечением левой нижней щитовидной артерии - 459 (контрольная группа), за период с 1998 по 2009 год в отделении хирургии пищевода и желудка Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Распределение больных основной и контрольной групп по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Возраст 1120 ПРТ 2130 ПР.Т 3 4 щ 10 тг 4150 ПРТ 51-60 лет 61-70 лет 71-80 лет Всего

Пол м ж м ж м ж м ж м ж м ж м ж м ж

Основная группа - - - - 3 1 9 2 15 5 21 10 7 2 55 20

Контрольная группа - - - - 6 3 59 7 114 19 124 70 41 16 344 115

Итого - - 13 77 153 225 66 534

Возраст больных колебался от 37 до 74 лет (средний возраст 63,3+ 3,7 года) в основной группе и от 36 до 76 лет (средний возраст 64,8±4,5 года) в контрольной группе. Соотношение мужчин и женщин в основной и контрольной группах составило 3:1.

Характер и частота сопутствующей патологии у больных РП в основной и контрольной группах представлены в таблице 2, из которой видно, что в обеих группах из сопутствующих заболеваний преобладала патология легких и сердечно-сосудистой системы. У подавляющего большинства пациентов имелось сочетание нескольких заболеваний. В основной группе сопутствующая патология встречалась с несколько большей частотой, чем в контрольной группе (58,6% и 56,6% соответственно).

Деление больных с РП в зависимости от расположения опухоли принято по топографической классификации на верхнюю, среднюю и

нижнюю треть. Распределение больных основной и контрольной групп в зависимости от локализации опухоли представлено в таблице 3.

Таблица 2

Характер и частота сопутствующей патологии

Характер сопутствующей патологии Количество больных

основная конт рольная

абс. % абс. %

Хронический бронхит 260 56,6 44 58,6

Системный атеросклероз аорты и ее ветвей 168 36,6 28 37,3

Ишемическая болезнь сердца 165 35,9 24 32

Эмфизема легких 125 27,2 20 26,6

Миокардиодистрофия 115 25 19 25,3

Гипертоническая болезнь 112 24,4 17 22,6

Пневмосклероз 98 21,3 14 18,6

Нарушение сердечного ритма 76 16,5 12 16

Анемия 24 5,2 4 5,3

Таблица 3

Распределение больных раком пищевода в зависимости _от локализации опухоли_

Локализация опухоли Количество больных

Основная Контрольная

Абс. % Абс. %

Верхняя треть 2 2,7 11 2,4

Средняя треть 46 61,3 261 56,9

Нижняя треть 20 26,7 128 27,9

Кардиоэзофагеальная область 7 9,3 59 12,8

Всего 75 100 459 100

Таким образом, основная группа и контрольная группа были однородные по локализации опухолевого процесса. Как видно из представленной таблицы у более половины 307 (57,5%) пациентов РП опухоль локализовалась в средней трети, в нижней трети - у 148 (27,7%), в кардиоэзофагеальной области у 66 (12,4%) и на верхнюю треть приходилось 13 (2,4%) пациентов.

Гистологическая характеристика опухолей пищевода в основной и контрольной группах представлена в таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных по гистологической структуре опухоли

Гистологический вариант Количество больных

Основная Контрольная

Абс. % Абс. %

Плоскоклеточный рак 65 86,7 390 85

Недифференцированный рак 3 4 9 2

Аденокарци нома 7 9.3 59 12.8

Лейомиосаркома пищевода - - 1 0,2

Всего 75 100 459 100

Значительных различий в гистологической структуре опухоли пищевода в основной группе и контрольной группе не отмечалось. У одного пациента контрольной группы был выставлен диагноз лейо-миосаркома пищевода.

В соответствии с классификацией Международного противоракового союза (2002 год, 6-е издание) ТЫМ распределение больных РП основной и контрольной групп представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение больных раком пищевода по классификации TNM

Стадия Количество больных

Основная Контрольная

Абс. % Абс. %

i t|n0m0 2 2.9 17 4,3

ПА t2nOmO 28 41,2 107 26.7

tjNOMO 21 30,9 96 24.1

11б t,n,m0 - - 1 0.3

t2n,m„ 4 5.9 56 14

iii t3n,m0 12 17.6 98 24.6

T4N0M0 - - 9 2.3

t4n,m0 1 1.5 7 1.7

iva t„n„mla - - 2 0,5

ivb тм1в - - 6 1,5

Всего 68 100 399 100

Таким образом, в основной и контрольной группах отмечалось равное распределение по стадиям заболевания. Большинство пациентов в основной и контрольной группах с диагнозом кардиоэзофаге-альный рак имели Ша стадию 25 (37,9%), в отличие от РП, где прева-

лирующее большинство пациентов имело 11 стадию. В таблице не был указан один пациент из контрольной группы с диагнозом лейо-миосаркома пищевода, так как она не классифицируется по ТЫМ.

На первом этапе лечения 368 (68,9%) пациентов РП направлялись на предоперационную лучевую терапию динамическим фракционированием дозы в течение трех недель до суммарной очаговой дозы 36-40 Гр. В основной группе количество пациентов получивших предоперационную лучевую терапию было больше, чем в контрольной группе (69,1% и 68,8 % соответственно). Больным кардиоэзофа-геальным раком выполнялось только оперативное лечение.

В зависимости от локализации РП выполнялась операция из различных доступов: абдоминоцервикальный и трансторакальный. Распределение больных в зависимости от вида оперативного доступа к пищеводу представлено в таблице 6.

Таблица 6

_Распределение больных в зависимости от доступа

Доступ Количество больных

Основная Контрольная

Абс. % Абс. %

Абдоминоцервикальный 32 42,6 199 43,3

Трансторакальный 43 57,3 260 56,7

Всего 75 100 459 100

В нашем исследовании в основной группе преобладал трансторакальный доступ - 57,3%, в контрольной группе у большей части пациентов экстирпацию пищевода также выполняли из трансторакального доступа (56,7%).

В процессе работы были использованы следующие методы исследования:

- Эндоскопическое исследование проводилось всем 534 больным по общепринятой методике гибким волоконным фнброэндоскопом с биопсией слизистой оболочки пищевода.

-Рентгенологическое исследование. Всем больным в качестве дополнительного метода исследования для определения локализации, распространенности опухолевого процесса по протяженности и по глубине инвазии, наличия свищего хода и определения оперативной тактики мы выполняли полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастированием бариевой взвесью.

-Ультразвуковое исследование органов брюшной полости всем

больным для определения наличия метастазов в лимфатических узлах брюшной полости, забрюшинного пространства и шейной области, а также наличия специфического поражения печени, надпочечников и наличия метастатического асцита в брюшной полости.

-Компьютерная томография (КТ) начиная с 2005 г. выполняли всем больным с РП для уточнения и оценки местной и регионарной распространенности опухолевого процесса. Данные методы исследования помогли планировать объем и целесообразность оперативного вмешательства. С помощью КТ мы оценивали состояние регионарных лимфатических узлов, а именно околопищеводных, паракарди-альных, шейных и чревных.

-Интраопераиионная пульсомоторография. Кровоснабжение шейного отдела пищевода во время операции измеряли с помощью пульсомоторографии (ПМГ), которая основана на регистрации изменений пульсового и непульсового уровней оптической плотности, пульсирующим кровотоком и моторной активностью полых органов. Изменение уровней оптической плотности органов регистрировали с помощью фотодатчика. При ПМГ определяли амплитуду пульсовой волны (АПВ) в миллиметрах. Для контроля гемодинамики использовали гастроинтестинальный аппарат МДФ 20-01. Он представляет собой комплекс измерительных и регистрирующих устройств. Для определения гемодинамики в стенке шейного отдела пищевода интраопе-рационно использовали устройство (оптопара), смонтированное на базе стандартного зажима, на браншах которого размещался датчик с воспринимающими пульс элементами. Зажим накладывали на стенку культи пищевода во время операции перед формированием эзофаго-гастроанастомоза. Бранши зажима с датчиком прикладывали к стенке пищевода, после чего производили измерение амплитуды пульсовой волны.

-А »атомическое исследование выполняли на трупных препаратах пищевода на базе Республиканского бюро судебной экспертизы. Экспериментальное исследование выполнено на 23 препаратах пищевода, изъятых во время аутопсии на трупах людей обоих полов, умерших по различным причинам. Исследование одобрено этическим комитетом (выписка из протокола заседания комитета по этике при Приволжском филиале ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, РКОД МЗ РТ от 03.11.2008). Использовали комплексный методологический подход, включающий в себя послойную анатомическую макропрепаровку с последующим описанием и анализом изучаемых структур. Во всех опы-

тах производили мобилизацию нижних щитовидных артерий начиная от подключичной артерии справа и щито- шейного ствола слева до стенки пищевода. Также изучались особенности кровоснабжения под-слизистого слоя пищевода. После мобилизации пищеводных ветвей нижних щитовидных артерий производили инъекцию русла контрастным веществом. В качестве контрастирующей жидкости использовалась метиловый фиолетовый (метилвиолет) - органический краситель, синего и черного цветов. Полученные результаты фиксировались на фотографиях.

-Экстирпация пищевода как основной метод лечения РП применена у всех пациентов. Выполняли верхнюю срединную лапаротомию и аппаратную коррекцию доступа с помощью четырех ретракторов РКС-10. После ревизии брюшной полости в резектабельных случаях в зависимости от локализации РП этапы операции отличались. При локализации опухоли в средней трети пищевода выполняли правостороннюю торакотомию на уровне пятого межреберья. При отсутствии признаков распространения опухолевого процесса приступали к мобилизации пищевода. Тупым и острым путем с помощью зажимов пищевод вместе с окружающей клетчаткой и средостенными, параэзофагеальными, бифуркационными, паратра-хеальными лимфатическими узлами выделяли из заднего средостения.

При локализации опухоли в нижней трети пищевода сагитально рассекали диафрагму по А.Г.Савиных. Для мобилизации пищевода в средостении доступ дополняли двухсторонней круротомией. После выделения пищевода до уровня корня легкого под визуальным контролем дальнейшую мобилизацию его до яремной вырезки грудины осуществляли методом «слепой диссекции». Пищевод пересекали проксимальнее от пальпаторно определяемой границы опухоли. Затем приступали к мобилизации желудка с большой кривизны на протяжении до дна в сочетании с расширенной лимфаденэктомией. При этом удаляли лимфатические узлы в области селезеночной, общей и собственной печеночной артерий, чревного ствола и верхние пара-аортальные с сохранением магистрального сосуда будущего трансплантата - правую желудочно-сальниковую артерию. Из большой кривизны желудка выкраивали трубчатый трансплантат шириной не более 3 см. Мобилизацию шейного отдела пищевода производили из косого разреза вдоль переднего края левой кивательной мышцы. Ки-вательную мышцу и сосудисто-нервный пучок отводили латерально, разделяли сращения между трахеей и пищеводом, извлекали оральный конец пищевода после его пересечения на шею. При мобилиза-

ции шейного сегмента пищевода производили сохранение нижних щитовидных артерий и культю пищевода длиной 3-4 см. Пищевод пересекали, сразу же после его мобилизации препарат удаляли. Сохраненная левая нижняя щитовидная артерия подходила к стенке пищевода на расстоянии 3-4 см от глоточно-пищеводного соустья. Формировали трансплантат из большой кривизны желудка, проводили его в средостение и выводили на шею. Операцию завершали формированием ЭГА «конец в конец».

Статистические расчеты проводились с использованием стандартного пакета SPSS v.16, который позволяет проводить отбор наиболее значимых факторов, определение коэффициентов и расчет статистических оценок модели. Для обработки количественных данных применялся табличный процессор Microsoft Office Excel 2007. Расчеты доверительных интервалов проводились для уровня значимости р<0,05. Был использован математический аппарат многофакторной логистической регрессии.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Оценка особенностей кровоснабжения шейного отдела пищевода производилась при помощи введения контрастного вещества в нижние щитовидные артерии. При этом было установлено, что сначала контрастная жидкость заполняла сосуды крупного диаметра внутристеночной сети, а после их заполнения контраст поступал в более мелкие сосуды. Было отмечено, что сопротивление поступлению контраста было больше в сосуды мелкого диаметра. Анатомические исследования показали, что контрастирующая жидкость из экстраорганных сосудов поступала в интрамуральные сосуды большего диаметра - сегментарные ветви, затем по крупным внутристеночным ветвям подслизистого сплетения происходило дальнейшее продвижение контрастирующей жидкости по подслизистому слою пищевода.

При мобилизации левой нижней щитовидной артерии было выявлено, что ее пищеводная ветвь начинает разветвляться на более мелкие ветви на расстояние 0,5 см от стенки пищевода. В 70% случаев количество ветвей было две, только в 30% исследований веток было три (рис. 1). Сосуды мышечной оболочки при введении контраста в нижние щитовидные артерии контрастировались незначительно, что свидетельствовало об отсутствии крупных сосудов в мышечной оболочке пищевода.

Рис. 1. Пищеводная ветвь левой нижней щитовидной артерии.

При введении контраста в левую нижнюю щитовидную артерию инъекция подслизистого слоя пищевода была циркулярная. Таким образом, мы пришли к заключению, что левая щитовидная артерия своими ветвями обеспечивала полноценное кровоснабжение всего подслизистого слоя. Также было выявлено, что левая нижняя щитовидная артерия подходит к стенке пищевода на уровне 3-4 см от устья глотки. Этот вывод стал основанием для выбора уровня резекции пищевода. Мы считаем, что уровень резекции пищевода должен быть не менее 3 см от глоточно-пищеводного соустья. Только в этом случае сохраняются нижние щитовидные артерии и культя пищевода имеет полноценное кровоснабжение.

При контрастировании правой нижней щитовидной артерии было выявлено, что своими ветвями она не обеспечивала полноценного кровоснабжения левой стенки шейного отдела пищевода. При контрастировании правой нижней щитовидной артерии контраст проникал до подслизистого слоя, однако был выявлен дефект инъекции отдельных элементов интрамуральной сети. Также было установлено, что количество пищеводных ветвей правой нижней щитовидной артерии было три. С учетом полученных данных мы пришли к заключению, что при пересечении левой нижней щитовидной артерии возникает деваску-лярная зона, располагающаяся по левой стенке пищевода. Также мы доказали, что между правой и левой пищеводными ветвями нижних щитовидных артерий анастомозов нет. Пищеводные ветви нижних

щитовидных артерий в большинстве случаев идут отдельным стволом и на расстоянии 0,5 см от стенки пищевода начинают разветвляться. Обе нижние щитовидные артерии своими пищеводными ветвями обеспечивают полноценное кровоснабжение культи пищевода, но изолированно друг от друга. Полученные результаты дают основание для заключения о необходимости сохранения щитовидных артерий во время мобилизации пищевода в ходе его экстирпации для полноценного кровоснабжения остающейся культи. Следовательно, пересечение щитовидных артерий влечет за собой существенные нарушения кровоснабжения культи пищевода с последующим некрозом его стенки и несостоятельностью ЭГА на шее.

Гемодинамические показатели культи пищевода интраопераци-онно изучали с помощью пристеночной ПМГ. Методом ПМГ нами обследовано 30 больных, из них 17-ти сохранили левую нижнюю щитовидную артерию, у 13-ти левая нижняя щитовидная артерия пересекалась. Всем больным ПМГ проводили интраоперационно, до наложения анастомоза. Исследования показали, что любые оперативные вмешательства на пищеводе сопровождаются гемодинамическими нарушениями. При пересечении левой нижней щитовидной артерии более выражены гемодинамические нарушения культи пищевода, а при сохранении нижних щитовидных артерий менее выражены. Это подтверждается данными анализа ПМГ. АПВ при сохранении нижних щитовидных артерий - 18,7±0,6 мм, а при пересечении левой нижней щитовидной артерии - 6,3±0,3 мм (при р<0,05). Разница составила 12,4±0,6 мм.

Таким образом, при пересечении левой нижней щитовидной артерии происходило выраженное угнетение гемодинамических показателей в культе пищевода. При этом было установлено, что амплитуда пульсовой волны после мобилизации и пересечения пищевода снижается во внутристеночных сосудах культи пищевода при пересечении левой нижней щитовидной артерии в три раза по сравнению с сохраненными нижними щитовидными артериями. Полученные данные показали, что после мобилизации пищевода, повреждения или перевязки нижних щитовидных артерий образуются зоны с критическим состоянием кровоснабжения, в которых и возможны ишемические некрозы.

Также нами были изучены гемодинамические показатели в культе пищевода до и после пережатия левой нижней щитовидной артерии в зависимости от системного артериального давления. Результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7

Гемодинамические показатели в культе пищевода в зависимости от системного давления

АД (мм рт.ст) Количество больных <п=17) А ПВ

до пережатия левой нижней щитовидной артерии (мм) после пережатия левой нижней щитовидной артерии (мм)

140/90 2 22,4±1,3 8,6±1,2

130/80 2 20,7±2,1 7,5±0,8

120/80 6 18±1,9 7,2±0,2

120/60 3 17,5±3,6 6,9±0,6

110/80 1 17,1 ±2,4 6,7±0,1

100/80 1 16,5±3,3 5,5±0,7

90/70 1 15,7±2,8 5,2±0,3

70/50 1 12,3±4,1 4,4±0,6

Снижение системного давления сопровождалось резким снижением АГТВ в сосудах культи пищевода на 67%. Исходя из этого был сделан вывод, что поддержание системного артериального давления во время операции и в послеоперационном периоде на должном уровне предупреждает расстройства гемоциркуляции в культе пищевода.

Резюмируя вышеизложенное, можно сказать, что пересечение нижних щитовидных артерий приводит к выраженным нарушениям гемодинамики в культе пищевода, метод ПМГ позволяет своевременно диагностировать ишемические расстройства в культе пищевода после экстирпации пищевода в интраоперационном периоде.

Для составления прогноза несостоятельности ЭГА на шее в послеоперационном периоде с использованием регрессионного анализа для каждого фактора программным путем определяли изменение вероятности развития несостоятельности ЭГА при включении данной переменной в уравнение регрессии. В качестве исходных данных для статистического анализа были выбраны 37 факторов, полученные при работе с архивными данными: 1) пол; 2) возраст; 3) сохранялась левая нижняя щитовидная артерия или нет; 4) проведена ДЛТ или нет; 5) систолическое давление во время операции; 6) диастолическое давление во время операции; 7) пульс во время операции; 8) систолическое давление после операции; 9) диастолическое давление после операции; 10) вид операции; 11) количество общего белка сыворотки крови больного в первые сутки после операции; 12) альбумины до опера-

ции; 13) АЛТ до операции; 14) АСТ до операции; 15) билирубин до операции; 16) мочевина до операции; 17) АСТ после операции; 18) билирубин после операции; 19) мочевина после операции; 20) лейкоциты до операции; 21) эритроциты до операции; 22) гемоглобин до операции; 23) гематокрит до операции; 24) тромбоциты до операции; 25) лейкоциты после операции; 26) эритроциты после операции; 27) гемоглобин после операции; 28) гематокрит после операции; 29) тромбоциты до операции; 30) индекс массы тела; 31) сопутствующая патология; 32) вид накладываемого анастомоза; 33) осложнения.

При анализе факторов развития несостоятельности ЭГА были выделены 6 наиболее значимых, которые влияют на развитие несостоятельности анастомоза: 1) длительная интраоперационная гипотония; 2) послеоперационная гипотония; 3) интраоперационная бради-кардия; 4) пересечение левой нижней щитовидной артерии; 5) послеоперационная гиповолемическая анемия; 6) послеоперационный ацидоз.

Анализ факторов развития несостоятельности ЭГА позволяет рассчитать вероятность наступления несостоятельности анастомоза, которая лежит в пределах от 0 до 1, в зависимости от значений независимых переменных. Статистическая значимость модели р<0,05.

При значениях р*=0-0,4 можно с вероятностью в 79,2% предположить первичное заживление ЭГА. При р*=0,4-0,6 можно прогнозировать развитие несостоятельности анастомоза в 50% случаев. При р*=0,7-1,0 вероятность развития несостоятельности анастомоза составила 79,2%. Анализ факторов прогноза показал, что риск несостоятельности ЭГА значительно выше при перевязке левой нижней щитовидной артерии, интра- и послеоперационной гипотонии, интраопера-ционной брадикардии, ацидозе и гиповолемической анемии в послеоперационном периоде. Таким образом, использование данной модели позволяет прогнозировать развитие несостоятельности ЭГА на шее с достоверностью до 79,2%.

Мы сравнили результаты лечения 534 пациентов, которым была выполнена экстирпация пищевода по поводу РП: 75 пациентам с сохранением нижних щитовидных артерий (основная группа) и 459 с пересечением левой нижней щитовидной артерии (контрольная группа) по количеству послеоперационных осложнений.

Количество соматических осложнений было в основной группе у 10 пациентов(13,3%) и в контрольной группе у 67 пациентов (14,5%). При этом у одного больного в каждой группе имелись два и

более соматических послеоперационных осложнений. Характер и частота соматических послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах представлены в таблице 8, из которой видно, что в структуре соматических послеоперационных осложнений в основной группе ведущее место занимала пневмония, которую наблюдали у 6 пациентов, в контрольной группе среди соматических послеоперационных осложнений на первом месте была пневмония, которая была отмечена у 39 пациентов. Как в основной, так и в контрольной группах количество соматических осложнений было примерно равное (13,3% и 14,5% соответственно).

Таблица 8

Характер и частота соматических послеоперационных осложнений

Характер осложнений Г оуппа

Основная Конт рольная

Абс. % Абс. %

Пневмония 6 8 39 8,5

Анемия 2 2,7 8 1,7

Сердечно-сосудистая недостаточность 1 1,3 5 1.1

Тромбоэмболия легочной артерии 1 1,3 5 1,1

Инфаркт миокарда - - 3 0,6

Токсический гепатит - - т 0,4

Печеночно-почечная недостаточность - - 1 0.2

ОНМК - - 1 0.2

Всего 75 1 159

Характер и частота хирургических послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах представлены в таблице 9.

Таблица 9

Характер и частота хирургических послеоперационных осложнений

Характер осложнений Основная Конт рольная

Абс. % Абс. %

Несостоятельность ЭГА на шее 6 8 125 27,2

Кровотечение 1 1,3 10 2,2

Перитонит 1 1,3 6 1,3

Хилоторакс 1 1,3 6 1,3

Некроз трансплантата - - 4 0.8

Кишечная непроходимость - - 3 0,6

Панкреонекроз - - 2 0,4

Всего 75 / 159

Количество хирургических осложнений было в основной группе у 9 пациентов(12%) и в контрольной группе у 158 пациентов (34,4%). При этом у одного больного в каждой группе имелись два и более хирургических послеоперационных осложнений. Наиболее частым хирургическим послеоперационным осложнением после экстирпации пищевода с пластикой по поводу РП в обеих группах была несостоятельность ЭГА на шее.

Мы провели анализ количества несостоятельностей ЭГА на шее по годам. По полученным данным, с 1998 до 2007 год количество несостоятельностей ЭГА на шее составило в среднем 25-21%. Частота несостоятельности ЭГА на шее у пациентов, перенесших экстирпацию пищевода, по годам представлена на рис. 2, из которой видно, что с 2007 по 2009 год отмечалось уменьшение количества несостоятельности ЭГА на шее. В этот период мы начали формировать ЭГА по новой методике, с целью профилактики развития несостоятельности анастомоза сохраняли нижние щитовидные артерии (патент Российской Федерации №2330605 «Способ определения уровня резекции шейного отдела пищевода с учетом его кровоснабжения»).

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

■ количество пациентов в количество несостоятельности

Рис. 2. Частота несостоятельности эзофагогастроанастомоза по годам

Мы сравнили результаты лечения 534 пациентов, которым была выполнена экстирпация пищевода по поводу РП: 75 пациентов с сохранением нижних щитовидных артерий (основная группа) и 459 пациентов с пересечением левой нижней щитовидной артерии (контрольная

группа), по показателям количества несостоятельности ЭГА. Результаты представлены в таблице 10, из которой что наибольшая частота несостоятельности ЭГА была в контрольной группе у 125 пациентов (26%), а в основной группе она составила всего 6 (8%).

Также мы проанализировали отдаленные результаты последствий несостоятельности ЭГА на шее, т.е. количество рубцовых стриктур анастомоза.

Таблица 10

Количество несостоятельности эзофагогастроанастомоза

у больных после экстирпации пищевода с пластикой

Группа исследования Количество пациентов Несостоятельность ЭГА

абс. %

Основная 75 6 8

Контрольная 459 125 26

Всего 534 131

Результаты представлены в таблице 11, из которой видно, что количество стриктур на отдаленных сроках после операции развилось в основной группе у четырех пациентов (5,3%) и в контрольной группе у 89 (19,4%).

Таблица 11

Отдаленные результаты после экстирпации пищевода

Группа исследования Количество пациентов Стриктура ЭГА

Абс. %

Основная 75 4 5,3

Контрольная 459 - 89 19,4

Всего 534 93

У двух из трех пациентов с несостоятельностью ЭГА на шее в отдаленные сроки наблюдения развивается стриктура ЭГА на шее, требующая лечебных мероприятий.

Таким образом, сохранение нижних щитовидных артерий является профилактикой не только раннего послеоперационного осложнения - несостоятельности ЭГА на шее, но и развития позднего послеоперационного осложнения - стриктуры ЭГА.

Выводы

1. Особенностью кровоснабжения шейного отдела пищевода является изолированное друг от друга кровоснабжение этого отрезка пи-

щевода нижними щитовидными артериями, так как анастомозы между ними отсутствуют.

2. Перевязка левой нижней щитовидной артерии приводит к уменьшению интрамурального кровотока в культе пищевода на 67% (р<0,05).

3. Способом наиболее точной оценки интрамурального кровотока в культе пищевода может быть пристеночная интраоперационная пульсомоторография.

4. Уровень резекции при экстирпации пищевода должен быть ниже на 3 см от глоточно-пищеводного соустья. В этом случае сохраняются нижние щитовидные артерии в 90% и культя пищевода имеет полноценное кровоснабжение.

5. При формировании эзофагогастроанастомоза на шее резекцию пищевода необходимо производить дистальнее места вхождения нижних щитовидных артерий, что приводит к снижению количества несостоятельности анастомоза с 26% до 8% (р<0,05).

6. Использование факторов прогноза развития несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее дает корректные положительные результаты в 79,2% случаев (р<0,05).

Практические рекомендации

1. Для диагностики гемодинамических нарушений кровоснабжения культи пищевода в интраоперационном периоде показана пристеночная пульсомоторография.

2. Для сохранения нижних щитовидных артерий рекомендуемый уровень резекции пищевода должен быть ниже 3 см от глоточно-пищеводного соустья.

3.Для проведения профилактических лечебных мероприятий необходимо учитывать факторы, влияющие на развитие несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее.

4. С учетом полученных клинических и анатомических результатов экстирпацию пищевода с пластикой стеблем желудка и наложением эзофагогастроанастомоза на шее и сохранением нижних щитовидных артерий необходимо выполнять в специализированных хирургических отделениях.

5. При формировании эзофагогастроанастомоза с целью улучшения кровоснабжения культи трансплантата необходимо сохранять нижние щитовидные артерии.

6. При экстирпации пищевода с целью профилактики стриктур эзофагогастроанастомоза на шее в послеоперационном периоде необ-

ходимо сохранять нижние щитовидные артерии при формировании анастомоза.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1.Еникеев Р.Ф. Профилактика несостоятельности эзофагогастро-анастомоза на шее при экстирпации пищевода по поводу рака с одномоментной эзофагопластикой / Р.Ф. Еникеев, М.В. Бурмистров, Е.И. Сигал // Материалы межрегиональной конференции по онкологии, посвящ. 60-летию онкологической службы Кировской области. -Киров, 2007.-С. 37-38.

2. Еникеев Р.Ф. Первичная профилактика несостоятельности эзофаго-гастроанастомоза на шее при экстирпации пищевода по поводу рака с одномоментной эзофагопластикой / Р.Ф. Еникеев, М.В. Бурмистров, Е.И. Сигал // Материалы Всероссийской конференции по актуальным вопросам кардиоторакальной и онкохирургии. - Краснодар, 2007. - С. 98-99.

3. Бурмистров М.В. Профилактика несостоятельности эзофаго-гастро-анастомоза на шее при экстирпации пищевода по поводу рака с одномоментной пластикой стеблем из большой кривизны желудка/ М.В. Бурмистров, Е.И. Сигал, Р.Ф. Еникеев, И.Ф. Раббаниев // Материалы Всероссийской научно-практ. конференции по онкологии. - Барнаул, 2007.-С. 182.

4. Бурмистров М.В. Новый подход в профилактике несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее при экстирпации пищевода с одномоментной эзофагопластикой / М.В. Бурмистров, Е.И. Сигал, Р.Ф. Еникеев, И.Ф.Раббаниев и др. // Сетевое электронное издание, научно-практ. журнал «Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья». - Воронеж, 2007. - №29 (http://ns.vsma.ac.ru/publ/ vest/029 /site/index.html).

5. Еникеев Р.Ф. Некоторые аспекты хирургического лечения рака пищевода/ Р.Ф. Еникеев, Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров // Материалы пятого съезда онкологов и радиологов СНГ. - Ташкент, 2008. - С. 185.

6. Бурмистров М.В. Новый метод эзофагогастроанастомоза на шее при экстирпации пищевода по поводу рака с одномоментной эзофаго-гастропластикой стеблем желудка / М.В. Бурмистров, Е.И. Сигал, Р.Ф. Еникеев // Материалы VII съезда онкологов России. - М., 2009. -С. 287-288.

7.Бурмистров, М.В. Новый метод эзофагогастроанастомоза на шее при экстирпации пищевода по поводу рака с одномоментной эзофа-

гопластикой стеблем желудка / М.В. Бурмистров, Е.И. Сигал, Р.Ф. Еникеев // Материалы российской научно-практ. конференции, пос-вящ. 30-летию НИИ онкологии СО РАМН. - Томск, 2009. - №9. -

с.зз;

8. Еникеев Р.Ф. Способ профилактики несостоятельности эзофагога-строанастомоза на шее после экстирпации пищевода с учетом его кровоснабжения/ Р.Ф. Еникеев, М.В. Бурмистров, Е.И. Сигал// Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 150 - летаю кафедры хирургии КГМУ. - Казань, 2010. - С.51-53.

9. Еникеев Р.Ф. Профилактика несостоятельности эзофаго-гастроанастомоза на шее при экстирпации пищевода по поводу рака с одномоментной эзофагопластикой стеблем желудка / Р.Ф. Еникеев, М.В. Бурмистров, Е.И. Снгал //Журнал «Медицинская наука и образование Урала». - Тюмень, 2010. - №1. - С. 109-111. Ю.Зинченко C.B. Точность морфологических методов диагностики опухолей у пациентов с метастазами без выявленного первичного очага / C.B. Зинченко, Р.Ш. Хасанов, Р.Ф. Еникеев, Э.Р. Ти-каев // Ремедиум Поволжье. - 2011. - №1. - С. 12-16.

11.Зинченко C.B. Результаты лечение пациентов с метастазами злокачественных опухолей без выявленного первичного очага (обзор литературы)/ C.B. Зинченко, Р.Ш. Хасанов, Р.Ф. Еникеев// Ремедиум Поволжье. - 2011. - №1. - С. 42-44.

12.Тнкаев Э.Р. Современные подходы хирургического лечения рака кардип с переходом на пищевод/ Э.Р. Тикаев, М.В. Бурмистров, Р.Ф. Еникеев, C.B. Зинченко, Е.И. Сигал // Сибирский онкологический журнал. - 2011. - №1. - С. 61-65.

13. Зинченко C.B. Результаты лечения больных с метастазами без выявленного первичного очага / C.B. Зинченко, Р.Ш. Хасанов, А.Н. Рудык, Р.Ф. Еникеев, Э.Р. Тикаев, Е.А. Дуглав // Каз. мед. журнал. - 2011. - Т.97, №2. - С. 34-36.

Список патентов на изобретения по теме диссертации 1. Бурмистров М.В. Способ определения уровня резекции шейного отдела пищевода с учетом его кровоснабжения / М.В. Бурмистров, Р.Ф. Еникеев, Е.И. Сигал 11 Патент РФ на изобретение № 2330605 от 10.08.2008 г.

Список условных сокращений

АПВ - амплитуда пульсовой волны ДЛТ - дистанционная лучевая терапия ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЗНО - злокачественное новообразование ЛМЦТ - лапаромедиастиноцервикотомия ЛТМЦТ - лапароторакомедиастиноцервикотомия ОБП - органы брюшной полости ПМГ - пульсомоторография РП - рак пищевода УЗИ - ультразвуковое исследование ЭГА - эзофагогастроанастомоз ЭП - экстирпация пищевода

Подписано в печать 08.05.2011 Формат 60x90 1/16 Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 Заказ 159 Отпечатано с готового оригинал-макета на ризографе в ООО "Профиль" Адрес: 420039, г. Казань, ул. Восход, д. 2А

Оглавление диссертации Еникеев, Рафаэль Фаридович :: 2011 :: Казань

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Кровоснабжение пищевода в норме

1.2. Хирургическое лечение рака пищевода

1.3. Факторы несостоятельности пищеводных анастомозов

1.4. Нарушение кровоснабжения пищевода и трансплантата - как 27 основной фактор несостоятельности пищеводных анастомозов

1.5. Профилактика несостоятельности пищеводных анастомозов

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая клиническая характеристика больных

2.2. Методы исследования

2.3. Техника операции

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Анатомическое исследование кровоснабжения цервикального отде- 54 ла пищевода

3.2. Исследование кровоснабжения пищевода при помощи пульсомоторо- 61 графии

3.3. Факторы, влияющие на развитие несостоятельности эзофагогаст- 68 роанастомоза на шее

3.4. Непосредственные результаты экстирпации пищевода с пластикой 74 стеблем желудка по поводу рака

Введение диссертации по теме "Хирургия", Еникеев, Рафаэль Фаридович, автореферат

Актуальность темы. Среди операций, выполняемых на пищеводе, основное место занимает его резекция с последующей пластикой (Мирошников Б.И., 2002; Давыдов М.И. и др., 2007). Более чем за вековую историю хирургии пищевода, начиная с работ А.В. Басова (1842), все еще остаются нерешенными большое количество вопросов. В настоящее время большинство хирургов придерживаются мнения о необходимости резекции с одномоментной пластикой пищевода при РП (Мирошников Б.И., 2002; Черноусов А.Ф. и др., 2003; Давыдов М.И. и др., 2007; ТаЫга У. е1 а1., 2005). Для замещения пораженного пищевода были предложены многочисленные методики пластики, одной из которых является пластика стеблем желудка. При невозможности пластики желудком используют толстую кишку.

В последнее время большинство хирургов используют одномоментную пластику пищевода с различными вариантами наложения анастомоза (в плевральной полости или на шее). Некоторые хирургические школы придерживаются методики экстирпации пищевода без торакотомии, т.е. абдомино-цервикальным (трансхиатальным) доступом с одномоментной заднемедиа-стинальной пластикой изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка с формированием эзофагогастроанастомоза на шее. Этот доступ обладает своими преимуществами: меньшая травматичность для больного; желудочный трансплантат в функциональном отношении более выгодный, чем трансплантат из толстой или тонкой кишки; при формировании изоперистальтической трубки из большой кривизны желудка удаляются зоны опасные в плане метастазирования рака пищевода и нарушения кровоснабжения; наложение анастомоза на шее исключает такое фатальное осложнение, связанное с несостоятельностью анастомоза, как медиастинит (Черноусов А.Ф. и др., 2003; Чернявский А.А. и др., 2004; Давыдов М.И. и др., 2007; Кавайкин А.Г., 2007; Огпгщег, М.В. а1., 1993; ТаЫга У. ег а1., 2005).

Проблема несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее существует давно, с момента создания самой методики операции. По мнению ряда авторов, основная причина несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее - нарушение кровоснабжения в анастомозируемых органах как в трансплантате, так и в пищеводе (Сигал Е.И., 1988; Каракян A.M. и др., 1997; Ми-рошников Б.И., 2002; Королёв М.М. и др., 2010; Чернявский A.A. и др., 2008). При изучении кровоснабжения пищевода было выявлено два критических участка для формирования пищеводного анастомоза: ретроперикарди-альный сегмент в случае перевязки собственной нижней пищеводной артерии и верхней трети грудного отдела пищевода при чрезмерной мобилизации его в проксимальном направлении с перевязкой нисходящих нижних щитовидных артерий (Мирошников Б.И. и др., 2002).

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных,. перенесших экстирпацию пищевода по поводу рака с одномоментной пластикой стеблем желудка и эзофагогастроанастомозом на шее, на основании особенностей кровоснабжения шейного отдела пищевода.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

1. Изучить особенности кровоснабжения шейного сегмента пищевода.

2. Оценить значимость нижних щитовидных артерий в кровоснабжении шейного сегмента пищевода.

3. Разработать способ контроля интрамурального кровотока стенки шейного сегмента пищевода.

4. Определить уровень резекции пищевода по поводу рака на шее с учетом его кровоснабжения.

Научная новизна. Предложен- новый способ формирования эзофагогастроанастомоза на шее с учетом его кровоснабжения после экстирпации пищевода по поводу рака с одномоментной пластикой стеблем желудка с сохранением нижних щитовидных артерий:

Впервые определен уровень резекции шейного отдела пищевода при экстирпации пищевода по поводу рака с учетом его кровоснабжения. Показано, что уровень резекции пищевода должен быть ниже 3 см от глоточно-пищеводного соустья. В этом случае сохраняются нижние щитовидные артерии для полноценного кровоснабжения культи пищевода.

Впервые разработан и использован в клинике способ интраоперацион-ного контроля кровоснабжения стенки шейного сегмента пищевода. Установлены более высокие гемодинамические показатели в культе пищевода при сохранении нижних щитовидных артерий* по сравнению с пересеченными нижними щитовидными артериями^

Выявлена прямая1 достоверная-корреляция между системным артериальным давлением и давлением в интрамуральных сосудах пищевода.

Впервые проанализированы функциональные результаты эзофагогастроанастомоза на шее с сохранением! нижних щитовидных артерий и с пересечением левой нижней щитовидной артерии.

На основании сравнительного анализа' отдаленных результатов установлены более высокие показатели количества стриктур эзофагогастроанастомоза на шее при перевязке левой нижней щитовидной артерии по сравнению с сохраненными нижними щитовидными артериями.

Впервые на большом клиническом материале проведен анализ факторов прогноза развития несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее у пациентов, перенесших экстирпацию пищевода.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Используются в учебном процессе на кафедре онкологии и хирургии и кафедре эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедре приборов и информационно-измерительных систем ГОУ ВПО «Казанский государственный технический университет имени А.Н.Туполева».

Положения, выносимые на защиту.

1. Сохранение нижних щитовидных артерий при экстирпациях пищевода по поводу рака значительно уменьшает количество несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее.

3. Уровень резекции пищевода должен быть ниже 3 см от глоточно-пищеводного соустья. В этом случае сохраняются нижние щитовидные артерии и культя пищевода имеет полноценное кровоснабжение.

Получен патент РФ на изобретение №2330605 «Способ определения уровня резекции шейного отдела пищевода с учетом его кровоснабжения».

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее после экстирпации пищевода по поводу рака"

ВЫВОДЫ

1. Особенностью кровоснабжения шейного отдела пищевода является изолированное друг от друга кровоснабжения этого отрезка пищевода нижними щитовидными артериями, так как анастомозы между ними отсутствуют.

3. Способом наиболее точной оценки интрамурального кровотока в культе пищевода может быть пристеночная интраоперационная пульсомото-рография.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Для проведения профилактических лечебных мероприятий необходимо учитывать факторы, влияющие на развитие несостоятельности эзофа-гогастроанастомоза на шее.

4. С учетом полученных клинических и анатомических результатов экстирпацию пищевода с пластикой стеблем желудка и наложением эзофаго-гастроанастомоза на шее и сохранением нижних щитовидных артерий необходимо выполнять в специализированных хирургических отделениях.

6. При экстирпации пищевода с целью профилактики стриктур эзофагогастроанастомоза на шее в послеоперационном периоде необходимо сохранять нижние щитовидные артерии при формировании анастомоза.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Еникеев, Рафаэль Фаридович

1. Андрианов, A.B. Реваскуляризация кишечных трансплантатов / A.B. Андрианов//Клиническая медицина.—1984.—№ 8.—С.126—129.

2. Астафьев, В.И. Одномоментная пластика пищевода желудком из шейно-абдоминального доступа / В.И. Астафьев, М.Б. Скворцов // Хирургия.—1988.—№ 10.—С.32—37.

3. Байтингер, В.Ф. Верхний пищеводный сфинктер: структурные, функциональные и клинические аспекты / В.Ф. Байтингер // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии.—1994.—№ 1.—С.46—51.

4. Белоусов, Е.В. Причины несостоятельности пищеводно-кишечных анастомозов на шее / Е.В. Белоусов, В.Ф. Байтингер // Хирургия.—1984.—№ 4.—С.76—79.

5. Березов, Ю.Е. Хирургия пищевода / Ю.Е. Березов, М.С. Григорьев.—М.,1965.—364 с.

6. Бурмистров, М.В. Диагностика и лечение доброкачественной патологии пищевода: дис. . д-ра мед. наук/М.В. Бурмистров .—Казань, 2005.—218 с.

7. Ванцян, Э.Н. Новые методы выкраивания кишечного трансплантата для эзофагопластики и современные способы определения кровообращения в нем / Э.Н. Ванцян, P.A. Тощаков, А.П. Крендаль // Грудная хирургия.—1969.—№ 4.—С.82—87.

8. Ванцян, Э.Н. Термография объективный метод оценки кровоснабжения трансплантата при пластики пищевода // Хирургия.—1969.—№ 10.—С.34—39.

9. Ванцян, Э.Н. Восстановительная хирургия пищевода с использованием желудка / Э.Н. Ванцян, O.K. Скобелкин.—Ташкент, 1975.

10. Ветохин, Ю.Ф. Сравнительно-экспериментальная оценка различных вариантов межкишечных и пищеводных анастомозов / Ю.Ф. Ветохин, Д.И. Дёмин // Патогенез, клиника и терапия экспериментальных и терминальных состояний: сб. науч. тр.—Омск, 1994.—С.127—131.

11. Внеплевральный шейный анастомоз при операциях на пищеводе / Е.В. Котляров, O.A. Гладков, Р.Э. Раек и др. // Российский онкологический журнал.—1997.—№ 3.—С.29—32.

12. Восстановительные операции при комбинированном (лучевом и хирургическом) лечение по поводу рака пищевода / Х.Р. Гальван, В.И. Столяров, О.Н. Волков и др. // Вестник хирургии им. Грекова.—1980.—№ 9.— С.21—24.

13. Галлингер, Ю.И. Стриктура пищевода: лечебная стратегия. Эндоскопические методы лечения / Ю.И. Галлингер, Э.А. Годжелло // Российский онкологический журнал.—2001.—№ 5.—С.73—78.

14. Гальперн, Я.О. К вопросу о пластике пищевода / Я.О. Гальперн // Хирургия.—1913.—Т. 33.—С. 115—120.

15. Герасимова, Л.И. Парентеральное питание в интенсивной терапии больных, оперированных на органах пищеварительного тракта / Л.И. Герасимова // Вестник АМН СССР.—1980.—№2.—С.39—43.

16. Гоер, Я.В. Реконструктивно-восстановительная хирургия Рубцовых стриктур пищевода: дис. . д-ра мед. наук / Я.В. Гоер.—Киев, 1983.

17. Давыдов, М.И. Одномоментные операции в хирургическом и комбинированном лечении рака пищевода: автореф. дис. . д-ра мед. наук.—М., 1988.—36 с.

18. Давыдов, М.И. Рак пищевода / М.И. Давыдов, И.С. Стилиди.— М.: Изд-я группа РОНЦ, 2007.—387с.

19. Добромыслов, В.Д. // Русский хирургический архив.—1993.—№ 4.—С.590—608.

20. Драгожинский, Б.А. Сборник монотематических работ / Б.А. Драгожинский.—Киев, 1968.—С. 15—17.

21. Жерлов, Г.К. Клинико-эндоскопические и морфологические критерии оценки функции пищеводных анастомозов / Г.К. Жерлов, Н.С. Рудая, А.И. Смирнов//Хирургия.—2005.—№ 7.с.9—14.

22. Журавлев, A.M. Компрессионный анастомоз пищевода с изопе-ристальтическим трансплантатом из большой кривизны желудка имплантом с "памятью формы": дис. . канд. мед. наук / A.M. Журавлев.—Тюмень, 2010.—137 с.

23. Запорожцев, A.A. Послеоперационный перитонит / A.A. Запорожцев.—Минск: Наука и техника, 1974.—182 с.

24. Кавайкин, А.Г. Современное состояние проблемы несостоятельности пищеводных анастомозов после операции по поводу пищевода и пи-щеводо-желудочного перехода / А.Г. Кавайкин // Вестник хирургии.— 2007.—Т. 166, № 5.—С. 107—110.

25. Казанский, В.И. Хирургия рака пищевода / В.И. Казанский.—М., 1973.—344 с.

26. Камашев, В.М. Оценка жизнеспособности эзофаготрансплантатов из большой кривизны желудка при хирургическом лечении рака пищевода: дис. . канд. мед. наук/В.М.Камашев.— Ижевск,1997.—167с.

27. Каракян, A.M. Наш опыт и некоторые перспективы развития хирургии рака пищевода / A.M. Каракян, С.А. Алиев, М.А. Иванов // Вестник хирургии.—1997,—Т. 156, № 3.—С.65—67.

28. Карапетян A.A. Принципы формирования пищеводных соустий (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. . канд. мед. наук / A.A. Карапетян.—М.,1990.—24с.

29. Касаткин, В.Ф. К профилактике и лечению несостоятельности пищеводных анастомозов / В.Ф. Касаткин: дис. . канд. мед. наук.— Краснодар, 1986.

30. Коагуляционные расстройства кровообращения в трансплантате и их профилактика при тонкокишечной пластике // Е.В. Белоусов, A.A. Задорожный, П.Г. Байдала и др. // Вестник хирургии.—1987.—№ 7.— С.120—123.

31. Кобак, М.Э. Диагностика и профилактика ишемических осложнений одномоментной эзофагогастропластики при раке пищевода: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.Э. Кобак.—СПб., 1991.—22 с.

32. Кобак, М.Э. Морфофункциональное состояние изоперистальти-ческих желудочных трансплантатов для пластики пищевода / М.Э. Кобак, A.B. Кочетков, С.И. Лыткина // Вестник хирургии.—1991.—№ 7.—С.25— 29.

33. Коваленко, П.П. Микрососудистое русло кишечных трансплантатов как тест надежности их кровоснабжения / П.П. Коваленко // Вестник хирургии им. Грекова.—1978.—№ 3.—С.32—34.

34. Коваленко, П.П. Первичная пластика в хирургии доброкачественных новообразований пищевода / П.П. Коваленко, Г.И. Черпурной, С.Э. Абдулов // Хирургия.—1976.—№ 3.—С. 12—16.

35. Коваленко, П.П. Способ создания пищеводно-кишечного анастомоза на шее / П.П. Коваленко, Г.И. Чепурной // Хирургия.—1979.—№ 10.—С. 105—106.

36. Королев, М.П. Эндоскопия в диагностике и лечении осложнений пищеводных анастомозов / М.П. Королев, JI.E. Федотов, Г.А. Хусейнов // Вестник хирургии.—2010.—Т. 169, № 4.—С.22—25.

37. Котляров, Е.В. Резекция и пластика пищевода при раке грудного отдела / Е.В. Котляров, O.A. Гладков, Р.Э. Раек // Российский онкологический журнал—1997.—№ 3.—С.29—32.

38. Кровоснабжение в стенки желудка при эзофагопластике / М.И. Давыдов, А.П. Эттингер, М.Д. Поливода, В.А. Кузьмичев // Хирургия.— 1988.—№ 5.—С.64—67.

39. Курбанов, Ф.С. Одномоментная эзофагогастропластика / Ф.С. Курбанов // Хирургия.—1987.—№ 6.—С. 133—138.

40. Кухаренко, Е.И. О причинах расстройства кровообращения в тонкокишечных трансплантатах при пластике пищевода / Е.И. Кухаренко // Клиническая хирургия.—1970.—№ 4.—С.35—40.

41. Лапин, М.Д. Общий белок и белковые фракции сыворотки крови и характер их изменений под влиянием предоперационной подготовки больных раком кардиального отдела желудка и пищевода / М.Д. Лапин // Грудная хирургия.—1962.—№ 6.—С.83.

42. Макаров, A.C. Интрамуральная гемодинамика и моторная активность желудка и 12-перстной кишки после ваготомии: дис. канд. мед. наук /А.С.Макаров. — Ижевск, 1987. —240 с.

43. Мамонтов, A.C. Комбинированное лечение рака пищевода / A.C. Мамонтов //Практическая онкология.—2003.—Том 4, № 2.—С.76—82.

44. Мамонтов, A.C. Пластика пищевода трубчатым стеблем из большой кривизны желудка / A.C. Мамонтов, В.Г. Верещагин, И.В. Решетов // Российский онкологический журнал.—1998.—№ 3.—С.30—33.

45. Мареев, Ю.С. Внутренние лигатурные свищи желудка / Ю.С. Мареев, Д.Д. Бершаденко, A.C. Гусев // Хирургия.—1977.—№ 1.—С. 101— 105.

46. Мельников, A.B. О резекции грудного отдела пищевода / A.B. Мельников // Вестник хирургии и пограничных областей.—1922.—Т. 2, кн. 3.—С.67—102.

47. Методы реконструкции пищевода / Л.Д. Романов, A.M. Карачун, К.Г. Шостка, И.П. Костюк // Практическая онкология.—2003.—Т. 4, N° 2.— С.99—108.

48. Мирошников, Б.И. Факторы, влияющие на выживаемость больных после резекции пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастро-пластикой / Б.И. Мирошников, K.M. Лебединский // Вестник хирургии.— 1997.—Т. 156, № 1.—С.24—27.

49. Мирошников, Б.И. Хирургия рака пищевода / Б.И. Мирошников, K.M. Лебединский.—СПб.: Фолиант, 2002.—303 с.

50. Моисеенко, В.М. Возможности современного лекарственного лечения больных раком пищевода / В.М. Моисеенко // VI Российская онкологическая конференция.—М , 2002.

51. О способе формирования шейного анастомоза при эзофагопла-стике / А.И. Пирогов, Ю.Е. Выренков, A.C. Мамонтов и др. // Грудная хирургия.—1979—№ 2.—С.54—59.

52. Одномоментная трансплевральная или трансмедиастинальная эзофагогастропластика при резекции пищевода по поводу рака / H.H. Симонов, Е.П. Рыбкин, В.Г. Учваткин и др. // Вестник хирургии.— 1996.—Т. 155, № 5.—СЛА—16.

53. Одномоментные операции в хирургическом лечении рака пищевода и кардии / П.Н. Зубарев, Л.Н. Бисенков, М.Э. Кобак и др. // Вестник хирургии.—1992.—№ 4.—С.З—7.

54. Определение уровня резекции пищевода с учетом его кровоснабжения / Б.И. Мирошников, М.М. Лабазанов, Э.А. Каливо, К.В. Павелец II Вестник хирургии,—1995.—Т. 154, № 4-6.—С.9—12.

55. Определение уровня резекции пищевода с учетом его кровоснабжения / Б.И. Мирошников, М.М. Лабазанов, Э.А. Каливо, К.В. Павелец //Хирургия.—1996.—№ 6.—С.4—8.

56. Оптимизация непосредственных результатов хирургического и комбинированного лечения рака пищевода / Д.И. Демин, H.A. Мироненко, Н.Е. Уразов и др. // Российский онкологический журнал.—1997.—№ 1.— С.52—53.

57. Отдаленные и функциональные результаты различных видов желудочной эзофагопластики / Д.Г. Мустафин, Р.Д. Мустафин, Е.В. Булгаков и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.—2006.—№ 3.—-С.39— 43.

58. Павелец, К.В. Возможности улучшения результатов хирургического лечения рака пищевода: автореф. дис. . канд. мед. наук / К.В. Павелец.—СПб., 2005.—34 с.

59. Панков, С.С. Оксигенация кишечного трансплантата микроэмульсией кислорода при эзофагопластике: автореф. . канд. мед. наук / С.С. Панков.—М., 1983.—19 с.

60. Парентеральное питание в хирургии / Н.Т. Терехов, Т.Н. Липкан, Н.Е. Повстяной, А.Ф. Грибоедов.—Киев: Здоровье, 1984.—191с.

61. Петерсон, Б.Е. Недостаточность пищеводно-желудочного и пи-щеводно-кишечного соустья / Б.Е. Петерсон // Хирургия.—1961.—№ Ю.— С.59—63.

62. Петерсон Б.Е. Хирургическое лечение рака нижнегрудного отдела пищевода / Б.Е. Петерсон, К.Ж. Мусулманбеков, Б.И. Малюченко // Советская медицина.—1978.—№ 3.—С.94—97.

63. Петров, Б.А. Искусственный пищевод из тонкой и толстой кишки / Б.А. Петров, А.П. Сытник.—М., 1972.—184 с.

64. Петровский, Б.В. Современные состояния хирургии пищевода / Б.В. Петровский, Э.Н. Ванцян, А.Ф. Черноусов // Хирургия.—1985.—№ 5.— С.10—14.

65. Петровский, Б.В. Хирургическое лечение рака пищевода и кар-дии / Б.В. Петровский.—М., 1950.—170 с.

66. Попов, В.И. О профилактике некроза кишечного трансплантата при эзофагопластике / В.И. Попов, В.Ф. Жупан // Клиническая хирургия.— 1966.—№9.—С.15—16.

67. Прецизионный шов при формирование пищеводных анастомозов / А.Ф. Черноусов, Е.Ф. Странадко, В.А. Вашакмадзе и др. // Хирургия.— 1978.—№10.—С.14—118.

68. Применение гипербарической оксигенации с целью профилактики некроза трансплантата при пластике пищевода / А.Ф. Черноусов, С.Н. Ефунин, Л.И. Писюолян и др. И Хирургия.—1980—№ 8.—С. 103—108.

69. Принципы формирования пищеводных соустий / А.Ф. Черноусов, В.А. Андрианов, П.М. Богопольский и др. // Хирургия.—1990.—№ 11.—С.92—99.

70. Профилактика недостаточности шейного анастомоза при антиперистальтической толстокишечной пластике / К.В. Каменев, A.A. Бакиров,

71. B.В. Каменев и др. // Сборник трудов международного хирургического конгресса.—Ростов н/Д., 2005.—С. 161.

72. Прудков, И.Д. Способ формирования инвагинального пищевод-но-кишечного и пищеводно-желудочного анастомозов / И.Д. Прудков, К.Д. Слепуха // Вестник хирургии.—1985.—№ 4.—С.114—116.

73. Расширенная абдоминальная лимфаденэктомия в хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода / А.Ф. Черноусов, Д.В. Ручкин,

74. C.М. Седило.—М.: Олимп, 2000.—С. 164.

75. Решетов, А.И. О кровоснабжении пищевода и его слизистой оболочки после демукозации / А.И. Решетов, П.Н. Зубарев // Вестник хирургии.—1970.—№ 1 — С.35.

76. Решетов, И.В. Пластическая и реконструктивная хирургия в онкологии / А.И. Решетов, В.И. Чиссов.—М.: ООО «Стройматериалы», 2001.—200 с.

77. Русаков, В.И. Профилактика и лечение несостоятельности пищеводных анастомозов / В.И. Русаков, В.Ф. Касаткин // Хирургия.—1983.—№ 10.—С. 139—143.

78. Русанов, A.A. Рак пищевода / A.A. Русаков.—Л., 1974.

79. Савельев, A.B. Преимущества использования предоперационной химиолучевой терапии в комбинированном лечении рака пищевода: дис. канд. мед. наук / A.B. Савельев.—Челябинск, 2005.

80. Сакс, Ф.Ф. Хирургическая анатомия нижнего отдела глотки и шейного отдела пищевода / Ф.Ф. Сакс, В.Ф. Байтингер // Хирургия.— 1980.—№7— С.69—73.

81. Седов, В.М. Принципы хирургического лечения / В.М. Седов, В.П. Морозов, О .Я. Порембская // Вестник хирургии.—2009.—Т. 168, № 6.—93—96.

82. Сигал,Е.И. Ангиотензометрия при проксимальной резекции желудка и мобилизации его для пластики пищевода //Грудная хирургия. — 1982.—№8,—С. 16—18.

83. Сигал, Е.И. Ангиотензометрия при пластике пищевода изопери-стальтическим стеблем из большой кривизны желудка и толстой кишкой: дис. . канд. мед. наук/Е.И. Сигал.—М., 1987.—177 с.

84. Сигал, Е.И. Экстирпация пищевода без торакотомии / Е.И. Сигал // Грудная хирургия.—1988.—№ 4.—С.75—79.

85. Сигал, Е.И. Лапароскопические операции в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров //Хирургия. — 2004. —№10. — С.42-44.

86. Сигал, 3. М. Интраорганная гемодинамика в полых органах при операциях в брюшной полости /З.М. Сигал, М.З.Сигал // Изд. Казанского ун-та.—Казань:, 1981.—220 с.

87. Сигал, З.М. Наши методы исследования гемодинамики и моторики органов живота /З.М.Сигал// Тез. науч. раб., посвященных 50-летию ИГМИ.-Ижевск.— 1983—С.3-4.

88. Сигал, З.М. Методика изучения жизнеспособности моторики полых органов без оперативного вмешательства / З.М.Сигал// Патологическая физиология и экспериментальная терапия.—1984.—№ 5.—С.82-84.

89. Сигал, М.З. Трансиллюминационное исследование при операциях на пищеводе /М.З.Сигал //Грудная хирургия.—1963.—№ 5.—С.64—67.

90. Сигал, М.З. Трансиллюминация при операциях на полых органах /М.З.Сигал. М., 1974.—184 с.

91. Сигал, М.З. Использование трансиллюминации для определения кровоснабжения пищевода /М.З.Сигал, Р.М.Шестаков //Грудная хирургия. .—1979.—№ 6.—С.60—62.

92. Сигал, М.З. Кровообращение в желудке-трансплантате при пластике пищевода по Киршнеру / М.З. Сигал, В.В. Фаттахов // Вестник хирургии.—1982.—№ 8.—С. 16—19.

93. Сидоренко, Ю.С. Патогенетический подход к профилактике и лечению несостоятельности пищеводных анастомозов / Ю.С. Сидоренко, В.Ф. Касаткин//Хирургия.—2009.—№ 1.—С.25—28.

94. Сильвестров, B.C. Результаты операции при раке пищевода / B.C. Сильвестров, Р.П. Макеева, Ю.В. Сильвестров // Хирургия пищевода (ошибки и опасности).—М.: Медицина, 1983.—С.36—38.

95. Скутельский, Н.М. Эзофагопластика с реваскуляризацией желудка при резекции желудка по поводу рака / Н.М. Скутельский, В.А. Овчинников // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.—1991.—-№ 1.—С.54.

96. Сравнительная оценка различных способов эзофагопластики / П.П. Шипулин, В.В. Байдан, В.А. Мартынюк, В.В. Сажиенко // Хирургия.— 2005.—№ 12.—С.36—39.

97. Странадко, Е.Ф. Осложнения пищеводных анастомозов: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е.Ф. Странадко.—М., 1979.—26с.

98. Субботин, В.М. Субтотальная эзофаэктомия с одномоментной заднемедиастинальной пластикой желудочным стеблем без торакотомии / В.М. Субботин // Грудная хирургия.—1990.—№ 2.—С.64—68.

99. Суджян, A.B. Парентеральное питание в трансфузиологии / A.B. Суджян // Вестник АМН СССР.—1980.—№ 2.—С.64—73.

100. Тазиев, P.M. Одномоментные операции в хирургическом лечении рака пищевода и кардиоэзофагеальной области: дис. . д-ра мед. наук / P.M. Тазиев.—Казань, 1997.

101. Тазиев, P.M. Рак пищевода: хирургическое и комбинированное лечение / P.M. Тазиев, Е.И. Сигал, В.А. Чернышев // Российский онкологический журнал.—2002.—№ 1.—С.9—13.

102. Фаттахов, В.В. Ангиотензометрия и удлинение желудка-трансплантата при пластике пищевода: автореф. дис. . канд. мед. наук /

103. B.В. Фаттахов.—Казань, 1982.—19 с.

104. Филин, В.И. Хирургия пищевода / В.И. Филин, В.И. Попов.—JL,1973.

105. Хирургическое лечение рака и рубцовых стриктур пищевода и кардиального отдела желудка / П.П. Шипулин, В.В. Байдан, В.А. Марты-нюк и др. //Хирургия.—2004.—№ И.—С.36—40.

106. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии. Осложнения и опасности / П.Н. Зубарев, Г.И. Синенченко, М.Э. Кобак и др. // Вестник хирургии.—1998.—Т. 157, №5.—С. 100—104.

107. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Ручкин Д.В, Черноокое А.И, Черноусов Ф.А., Титов В.В. // Анналы РНЦХ РАМН.—2003.—№ 12.

108. Черноусов, А.Ф. Одномоментная внутриплевральная пластика изоперистальтической желудочной трубкой / А.Ф. Черноусов, С.А. Домрачеев // Хирургия.—1981.—№ 9.—С. 100—103.

109. Черноусов, А.Ф. Опыт применения пищеводно-желудочных анастомозов при субтотальной эзофагопластике / А.Ф. Черноусов, Ф.А. Черноусов, Д.В. Ручкин // Анналы хирургии.—1999.—№ 3.—С.26—30.

110. Черноусов, А.Ф. Пластика пищевода желудком при раке и доброкачественных стриктурах / А.Ф. Черноусов, B.C. Сильвестров, Ф.С. Кур-банов.—М.: Медицина, 1990.—144 с.

111. Черноусов, А.Ф. Расширенная абдоминальная лимфаденэктомия в хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода /А.Ф. Черноусов, Д.В. Ручкин, Ф.А. Черноусов // Российский онкологический журнал.— 2000.—№ 1.—С.4—9.

112. ИЗ. Черноусов, А.Ф. Современные подходы к хирургическому лечению рака кардиоэзофагеальной области / А.Ф. Черноусов, М.А. Киладзе // Хирургия.—1994.—№ 2.—С. 13—16

113. Черноусов, А.Ф. Стриктура шейного соустья после эзофагопла-стики / А.Ф. Черноусов, Д.В. Ручкин, A.B. Тавадов // Хирургия.—2008/—№ 12,—С.60—64.

114. Черноусов, А.Ф. Хирургия пищевода / А.Ф. Черноусов, П.М. Бо-гопольский, Ф.С. Курбанов.—М.: Медицина, 2000.—350 с.

115. Черноусов, А.Ф. Экстирпация пищевода с одномоментной эзо-фагопластикой / А.Ф. Черноусов, С.А. Домрачеев, A.A. Чернявский // Хирургия—1991.—№ 5.—С.З—9.

116. Чернявский, А.А. Выбор способа завершения изоперистальтиче-ской трубчатой эзофагогастропластики на основании интраоперационной оценки кровоснабжения желудочного трансплантата / А.А. Чернявский, М.К. Рыжков // Хирургия.—2008.—№ 2.—С.26—32.

117. Чернявский, А.А. Хирургическое лечение рака пищевода и пи-щеводно-желудочного перехода / А.А. Чернявский, М.К. Рыжков, С.А. Пе-гов // Хирургия.—2004.—№ 1 .—С. 19—24.

118. Чибис, О.А. Диагностическая и лечебная эндоскопия оперированного желудка: дис. . д-ра мед. наук / О.А. Чибис.—М., 1986.—375 с.

119. Чиссов, В.И. Пути повышения жизнеспособности трансплантата при эзофагогастропластике / В.И. Чиссов, А.С. Мамонтов, И.В. Решетов // Хирургия.—1993.—№ 6.—С.74—79.

120. Энтеральное зондовое питание у пациентов после пластики пищевода / А.Ф. Черноусов, М.К. Телеушов, Г.Н. Щербаков и др. // Хирургия.—1995.—№ 3.—С. 12—14.

121. A prospective randomized study comparing stapled with handsewn esophagogastric anastomoses / S.P. Craig, W.S. Walker, E.W. Cameron, A.J. Wightman//J. Coll. Surg. Edinb.—1996.—Vol. 41.—P. 17—19.

122. Abdominocervical (transhiatal) oesophagectomy in the management of oesophageal carcinoma / D.C. Gotley, M.J. Cooper, D.C. Britton, R.C. Williamson//Br. J. Surg.—1990.—Vol. 77.—P.815—819.

123. Additional microvascular anastomosis in reconstruction after esophagectomy for cervical esophageal carcinoma / M. Murakami, A. Sygiyama, T. Ike-gami et al. //Am. J. Surg.—1999.—Vol. 178, № 3.—P.263—366.

124. Akiyama, H. Surgery for carcinoma of the esophagus / H. Akiyama // Curr Probl Surg.—1980.—Vol. 17, № 2.—P.53—120.

125. Alanesi, K. Mortality secondary to esophageal anastomotic leak / K. Alanesi, J.D. Urschel // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg.—2004.—Vol. 10, № 2.— P.71—75.

126. Anastomosis suture technic and complications esophagoplasty in corrosive lesions / J. Knezevic, T. Randelovic, N. Radovanovic et al. // Acta Chir. Iugosl.—1994.—Vol. 41.—P.235—237.

127. Anastomotic complications after esophagectomy / T. Lerut, W. Coosemans, G. Decker et al. // Dig. Surg.—2002,—Vol. 19, № 2.—P.92—98.

128. Anastomotic diameters and strictures following esophagectomy and total gastrectomy in 256 patients / J. Johansson, T. Zilling, C.S. Holstein et al. // World J.Surg.—2000.—Vol. 24.—P.78—85.

129. Anastomotic leaks after esophagectomy for esophageal cancer: a comparison of thoracic and cervical anastomoses / C.J. Blewett, J.D. Miller, J.E. Young et al. //Ann. Thor. Cardiovasc. Surg.—2001.—Vol. 7, № 2.—P.75—78.

130. Anastomotic stenoses occurring after circular stapling in esophageal cancer surgery / G. Petrin, A. Ruol, G. Battaglia et al. // Surg. Endosc.—2000.— Vol. 14.—P.670—674.

131. Balloon dilatation of anastomotic intestinal stenoses: long-term results / D. Fregonese, G. Di Falco, F. Di Tome // Endoscopy.—1990.—Vol. 22.— P.249—253.

132. Benign anastomotic strictures after transhiatal esophagectomy and cervical esophagogastrostomy: risk factors and management / P. Hankoop, P.D. Stersema, H.W. Tilanus et al. // J Thorac. Cardiovasc. Surg.—1996.—Vol. Ill— P.l 141—1146.

133. Berger, A.C. Noninvasive staging of esophageal carcinoma / A.C. Berger, W.J. Scott// J.Surg. Res.—2004.—Vol. 117.—P.127—133.

134. Bishop, D. Postoperative hypoxaemia oesophagectomy with gastric replacement / D. Bishop, K. Mekeown // Br. J. Surg.—1979.—Vol. 66, № 11.— P.810—812.

135. Blood flow in colon anastomotic stricture formation / C.P. Orsay, T.M. Bass, B. Firfer et al. // Dis Colon Rectum.— 1995.—Vol. 38.—P.202— 206.

136. Boerema, J. / J. Boerema J. //Acta Chir. Belg.—1951.—Vol. 50, № 8.—P.496—503.

137. Cervical anastomotic stenosis after gastric tube reconstruction in esophageal carcinoma. Evaluation of a patient sample 1989-1995 / C.J. Bruns, M. Gavendo, B. Wolfgarten, M. Walter // Langenbecks Arch. Chir.—1997.—Vol. 382.—P.145—148.

138. Chunewei, F. Cervical esophagogastric anastomosis with a new stapler in the surgery of esophageal cancer / F. Chunewei, L. Qingzeng, W. Weiji // Eur. J. Cardiothorac. Surg.—2005.—Vol. 28.—P.291—295.

139. Clinical significance of tissue blood flow during esophagectomy by laser Doopler flowmetry / Y. Ikeda, H. Niimi, S. Kan et al. // J. Thorac Cardio-vasc. Surg.—2000.—Vol. 122.—P.l 101—1105.

140. Complete mechanical cervical anastomosis using a narrow gastric tube after esophagectomy for cancer / T. De Giacomo, F. Francioni, F. Venuta et al. //Eur. J. Cardiothorac. Surg.—2004.—Vol. 26, № 5.—P.881—884.

141. Comparison of hand-sewn and stapled esophagogastric anastomosis after esophageal resection for cancer: a prospective randomized controlled trial /

142. Low, M, Fok, K.M. Chu, J.Wong // Ann. Surg.—1997.—Vol. 226, № 2.— P. 169—173.

143. Crestanello, J.A. Selective management of intrathoracic leak after esophagectomy / J.A. Crestanello, C. Deshamps, S.D. Cassive // J. Thorac. Car-diovasc. Surg.—2005.—Vol. 129.—P.254—260.

144. De Boer, A.S. / A.S. De Boer // Clin North Am.—1964.—Vol. 44, №6.—P.1449—1457.

145. De Meester, S.R. Colon interposition following esophagectomy / S.R. De Meester // Diseases of the Esopagus.—2001.—Vol. 14.—P.169—172.

146. Does esophagogastric anastomotic technique the outcome of patients with esophageal cancer / S. Ercan, T.E. Rice, S.C. Mutthy et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.—2005.—Vol. 129.—P.623—631.

147. Dudley N.E. Respiratory complications in long-term survivors of oesophageal atresia / N.E. Dudley, P.D. Phelam // Arch. Dis. Child.—1976.—Vol. 51.—P.279.

148. Endoscopic complications. Results of the 1974 American Society for Gastrointestinal Endoscopy Survey / S. Silvis, O. Nebel, G. Rogers et al. II JAMA.—1976.—Vol. 235.—P.928—930.

149. Esophageal reconstruction for benign disease: early morbidity, mortality, and functional results / M.M. Yong, C. Deschamps, V.F. Trastek et al. // Ann. Thorac. Surg.—2000.—Vol. 70.—P.l651—1655.

150. Esophageal replacement by colon interposition / R.J. Cerfolio, M.S. Allen, C. Deschamps et al. // Ann. Thor. Surg.—1995.—Vol. 59, № 6.— P.1382—1384.

151. Esophageal replacement for end-stage benign esophageal disease / T.J. Watson, T.R. De Meester, W.K.H. Kauer et al. // J Thorac. Cardiovasc. Surg.—1998.—Vol. 115.—P.1241—1249.

152. Esophageal replacement:gastric tube or whole stomach / J.M. Collard, N. Tinton, J. Malaiser et al. //Ann. Thorac. Surg.—1995.—Vol. 41.—P.261— 266.

153. Esophageal resection: indications, techniques, and radiological assessment / S.H. Kim, K.S. Lee, Y.M. Shim et al. // Radiographics.—2001.— Vol. 21.—P.l 119—1137.

154. Experience and technique of stapled mechanical cervical esophago-gasteric anastomosis / D. Singh, R.H. Maley, T. Santucci et al. // Ann.Thorac.Surg.—2001.—Vol. 71.—P.419—424.

155. Fast trecking after Ivor Lewis esophagogastrectomy / R.J. Cerfolio, A.S. Bryant, C.S. Bass et al. // Chest.—2004.—Vol. 126.—P.291—295.

156. Fink, F. Ueber plastischen ersatz der speiserohre / F. Fink // Zbl. Chir.—1913.—№ 15.—S.545—547.

157. First clinical experience with fundus rotation gastroplasty as a substitute for the esophagus / M. Schilling, C. Redaelli, P. Zbaren et al. // Brit. J. Surg.—1997.—Vol. 84.—P. 126—128.

158. For the German Gastric Cancer Study Group: Classsification of regional lymph node metastasis from gastric carcinoma / J.D. Roder, K. Böttcher, D. Scharg et al. // Cancer.—1998.—Vol. 82, № 4.—P.621—631.

159. Gavriliu, D. Clinical and therapeutic study of esophageal ulcers / D. Gavriliu, F. Grigorescu, E. Albu // Chirurgia (Bucur).—1972.—Vol. 21, № 3,— P.193—198.

160. Goon, H.K. Gastric tube oesophagoplasty a long-term assessment / H.K. Goon, D.H. Cohen, A.W. Midlleton // Z Kinderchir.—1985.—Vol. 40.— P.21—25.

161. Heimiller, R.F. Impact of gastric tube diameter on upper medias tinal anatomy after transhiatal esophagectomy / R.F. Heimiller // Dis esophagus.— 2000,—№ 13.—P.288—292.

162. Incidence and management of benign anastomotic stricture after cervical oesophagogastrostomy / J.P.E.N. Pierie, W.P. de Graaf, H. Poen et al. // Br. J. Surg.—1993.—Vol. 80, № 4.—P.471—474.

163. Isolauri, J. Colonic interposition for benign esophageal disease. Long-term clinical and endoscopic results / J. Isolaur // Am J Surg.—1988.—Vol. 155.—P.498—502.

164. Kaiser, E. Speiserohren chirurque. Bedeutlung der arteriellen versos-gung des organs / E. Kaiser, H. Loeweneck // Chir. Praxis.—1979.—Bd. 25, № 4.—S.627—630. *

165. Kakegawa, T. Analysis of surgical treatment for carcinoma situated in the cervical esophagus / T. Kakegawa, H. Yamana, N. Ando // Surgery.—1985.— Vol. 97, № 2.—P. 150—157.

166. Kant, S. Gastric tip necrosis / S. Kant // Eur. J. Cardiovasc. Surg.— 2005.—Vol. 28.—P.359.

167. Kirschner, M. Ein neues verfahren der oseophagusplastik / M. Kirschner//Arch. Klin. Chir.—1920.—Bd. 114, № 3-4.—S.553—606.

168. Kolh, P. Surgery of esophageal cancer in Liege. I.A study of mortality and perioperative morbidity / P. Kolh, P. Honore, J.L. Gielen // Rev. Med. Liege.—1998.—Vol. 53, № 4.—P.187—192.

169. Lannettoni, M.D. Catastrophic complications of the cervical esophagogastric anastomosis / M.D. Lannettoni, R.L. Whyte, M.B. Orringer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.—1995.—Vol. 110.—P. 1493—1501.

170. Long-segment colon interposition for acquired esophageal disease / J.S. Wain, C.D. Wright, E.Y. Kuo et al. //Ann. Thor. Surg.—1999.—Vol. 67.— P.313—317.

171. Long-term results of esophagectomy for early esophageal carcinoma / K. Sugimachi, M. Ikeda, K. Kitamura et al. // Hepatogastroenterology.— 1993.—Vol. 40, № 3.—P.203—206.

172. Ludington, L.C. Esophagocolic anastomotic stricture repaired twelve years after original interposition / L.C. Ludington, A.H. Lui, J.L. Jones // Chest.— 1976.—Vol. 70, № 1 —P.78—79.

173. Manual versus mechanical esophagogastric anastomosis after resection of carcinoma: a controlled trial. French assotiations for surgical research / A. Valverde, J.M. Hay, A. Fingerhut, A. Elhadad // Surgery.—1996.—Vol. 120, № 3.—P.476—483.

174. Modified stomach roll for safer reconstruction after subtotal esophagectomy / T. Matsubara, M.L. Ueda, C. Uchida, T. Takahasmi // J. Surg. Oncol.— 2000.—Vol. 75,—P.214—216.

175. Multivariate analysis of postoperative complications after esophageal resection / S. Tsutsui, S. Moriguchi, M. Morita et al. // Ann. Thorac. Surg.— 1992.—Vol. 53.—P. 1052—1056.

176. Nakayama, K. Erfahrunger mit antethorakalem oesophagus / K. Na-kayama // Zbl. Chir.—1957.—№ 19.—S.769—773.

177. Neoplasms of the esophagus / D.B. Skinner, N.K. Altorki, B.D. Minski, D.P. Kelsen // CI. Oncol.—USA, 1998.—P.1886—1990.

178. Orringer, M.B. Palliative procedures for esophageal cancer / M.B. Orringer // Surg. Clin. N. Amer.—1983.—Vol. 63, № 4.—P.941—950.

179. Orringer, M.B. Transhiatal esophagectomy for benign and malignat disease / M.B. Orringer, B. Marshall, M.C. Stirling // J. Thorac CardioVasc. Surg.—1993,—Vol. 105, № 2.—P.265—277.

180. Orringer, M.B. Transhiatal esophagectomy: clinical experience and refinements / M.B. Orringer, B. Marshall, M.D. Iannettoni // Ann. Surg.— 1999.—Vol. 230, № 3.—P.392—400.

181. Peracchia, A. Total esophagectomy without thoracotomy: results of a European questionnaire / A. Peracchia, R. Bardini // Int. Surg.—1986.—Vol. 71.—P. 171—175.

182. Pichlmaer, H. Squamous cell cancer of the esophagus. Treatment concept at the Cologne University surgical clinic / H. Pichlmaer, J.M. Muller, U. Zieren // Chararg.—1992.—Vol. 63.—P.701—708.

183. Pichlmaier, H. Squamous cell cancer of the esophagus. Treatment concept at the Cologne University surgical clinic / H. Pichlmaier, J.M. Muller, U. Zieren // Chirurg.—1992.—Vol. 63.—P.701—708.

184. Popovici, Z. A new philosophy in esophageal reconstruction with colon. Thirty-years experience / Z. Popovici // Diseases of the Esophagus.—2003.— Vol. 16.—P.323—327.

185. Postlethwait, R.W. Technique for isoperistaltic gastric tube for esophageal bupass / R.W. Postlethwait // Ann. Surg.—1979.—Vol. 183, № 6.— P.673—676.

186. Postlethwait, R.W., Colon interposition for esophageal substitution / R.W. Postlethwait, W.C. Sealy, M.L. Dillon // Ann Thorac Surg.—1971.—Vol. 12, № 1.—P.89—109/

187. Prevention and management of strictures after hypopharyngocolost-omy or esophagocolostomy / M.N. Wu, W.W. Lai, M.Y. Lin, N.S. Chou // Ann. Thorac. Surg.—1994.—Vol. 58.—P.108—111.

188. Proximal stapled esophagogastric anastomosis / L. Wetstein, D.F. Kirby, M.L. Shubert, M.M. Ali // South. Med.J.—1988.—Vol. 81, № 2.— P.279—280.

189. Radical lymph, node dissection for cancer of the thoracic esophagus / H. Akiyama, H. Trusumara, H. Udagawa et al. //Ann. Surg.—1994.—Vol. 220, № 3.—P.364—373.

190. Relationships between operative approaches and outcomes in esophageal cancer / R.F. Pommier, J.T. Vetto, B.L. Ferris, T.J. Wilmarth // Am.J.Surg.— 1998.—Vol. 175, № 5.—P.422—425.

191. Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten-year results of the German Gastric Cancer Study / J.R. Siewert, K. Bottcher, H.J. Stein, J.D. Roder // Ann. Surg.—1998.—Vol. 228, № 4—P.449—461.

192. Roux, C. Loesophago-jejuno-gastrostomose, nouvelle operation pour retrecissement infranchissable de loesophage / C. Roux // Sem. Med.—1907.—№4.—P.37—40.

193. Rovsing, T. Antethoracic oesophagoplasty / T. Rovsing // Ann. Surg.—1925.—Vol. 81, № 1.—P.52—58.

194. Saha, S. Ratio of invaded to removed lymph nodes as a prognostic factor in adenocarcinoma of the distal esophagus and esophagogastric junction /

195. Saha, T.C. Dehn // Dis. Esophagus.—2001 —Vol. 14, № 1.—P.32—36.

196. Schettini, S.T. Gastric-tube esophagoplasty in children / S.T. Schetti-ni, J. Pinys // Pediat. Surg. Int.—1998.—Vol. 14.—P. 144—150.

197. Shapiro, A.L. The esophageal arteries: there configurational anatomy and variations in relation to surgery / A.L. Shapiro, G.L. Robillard // Ann. Surg.— 1950.—Vol. 131.—P. 171.

198. Siewert, J.R. Carcinoma of the gastroesophageal juncti classification, pathology and extent of resection / J.R. Siewert, H.J. Stein // Dis Esophag.— 1996.—№ 9.—P. 173—182.

199. Surgical management of esophageal strictures after caustic burns: a 30 years of experience / Y. Han, Q. Cheng, X. Li, X. Wang // World J Gastroenterol.—2004.—Vol. 19, № 10.—P.2846—2849.

200. Szabo, H. Uber die blutversorgung des osophagus und die chirurgische bedeutung derselben / H. Szabo, N. Karacsonyi, F. Pataky // Zlb. Chir.— 1961.—№ 5.—P.619.

201. Tanamkiat, W. Barium sulphate as contrast medium for evaluation of postoperative anastomotic leaks / W. Tanamkiat, W. Galassi // Acta. Radiol.— 2000.—Vol. 41.—P.482—485.

202. Techniques and results of esophageal cancer surgery in Germany / T.P. Huttl, M.W. Wichmann, T.K. Geiger et al. // Langenbecks Arch. Surg.— 2002,—Bd. 387, № 3-4.—S. 125—129.

203. The impact of complications on outcomes after resection for esophageal and gastroesophageal junction carcinoma / N.P. Rizk, P.B. Bach, D. Scharg et al. // J. Am. Coll. Surg.—2004.—Vol. 198, № 1.—P.42—50.

204. The prognostic significance of wait loss and its integration in stage-grouping of esophageal cancer / H. Pederson, H. Hancon, C.I. Cederqwist, J. Iberg//Acta. Chir. Soand.—1982.—Vol. 148, № 4.—P.363—366.

205. The vascularisation of gasnric tube as a substityte for the esophagus is affected by its diameter / J.P.E.N. Pierie, W.P. de Graaf, J.M.V. van Vroonhoven, H. Obertop // Dis Esophagus.—1998.—№ 11.—P.231—233.

206. The width of a gastric tube has no impact on outcome after esophagectomy / Y. Tabira, T. Sakaguchi, H. Kuhara et al. // Am. J. Surg.—2004.— Vol. 187.—P.417—421.

207. The width of gastric tube has no impact on outcome after esophagectomy / Y. Tabira, T. Sakaguchi, H. Kuhara et al. / Ann. J. Surg.—2005.—Vol. 189, № 3.—P.376.

208. Total thoracic esophagectomy for esophageal cancer / V.A. Anikin, K.G. McManus, A.N. Graham, J.A. McGuigan // J.Am. Coll. Surg.—1997.—Vol. 185, № 6.—P.525—529.

209. Treatment and reconstruction after disconnection of the failed cervical esophagogastric anastomosis / S. Roka, Th. Rath, R. Jakesz, E. Wenzl // Diseases of the Esopagus.—2003.—Vol. 16.—P. 130—134.

210. Treatment of a ruptured anastomotic esophageal stricture following bougienage with a dacron-covered nitinol stent / W. Hiendel, A. Gossmann, R. Fishbach et al. //Cardiovasc. Int. Radiol—1996.—Vol. 19.—P.431—-434.

211. Two-field radical lymphadenectomy in the treatment of esophageal carcinoma / A.J. Torres, A. Sranchez-Pernaute, F. Hernando et. al. // Dis. Esophagus.—1999.—Vol. 12, № 2.—P. 137—143.

212. Unplanned splenectomy during oesophagectomy does not affect survival / E. Black, J. Niamat, S. Boddu et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.— 2006.—Vol. 29.—P244—247.

213. Urshel, J.D. Gastric conditioning / J.D. Urshel // Recent Results Cancer Res.—2000.—Vol. 155.—P. 13 5—144.

214. Vascular deficult is the major cause of fistula in esophageal surgery / A. Knory-Helou, M. Nonet, F. Vanderbrouke et al. // Ann. Chir.—2001.—Vol. 126, № 9.—P.857—862.

215. Vigneswaren, W.T. Transhiatal esophagectomy for carcinoma of the esophagus / W.T. Vigneswaren, V.F. Frastek, P.C. Pairolero // Ann.Thorac. Surg.—1993.—Vol. 56.—P.838—844.

216. Whitworth, P.W. Balloon dilatation of anastomotic strictures / P.W. Whitworth, R.L. Richardson, C.M. Larson // Arch Surg.—1988.—Vol. 123, № 6.—P.759—762.

217. Yan, T.S. Surgical results of neck reconstruction in esophageal cancer located at and above the high mid-thoracic segment (a report of 414 cases) /T.S. Yan, D.W. Zhang, R.G. Zhang // Chung. Hua Chung.—1994.—Vol. 16, № 1 — P.29—31.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее после экстирпации пищевода по поводу рака

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее после экстирпации пищевода по поводу рака

Оглавление диссертации Еникеев, Рафаэль Фаридович :: 2011 :: Казань

Введение диссертации по теме "Хирургия", Еникеев, Рафаэль Фаридович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее после экстирпации пищевода по поводу рака"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Еникеев, Рафаэль Фаридович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций