Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Гемодинамические нарушения и их коррекция лизиноприлом при сочетании ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа

На правах рукописи

Чиликина Наталья Сергеевна

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ЛИЗИНОИРИЛОМ ПРИ СОЧЕТАНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

(клиническое исследование)

14.00.05 - «внутренние болезни», 14.00.03 - «эндокринология».

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачкала - 2007

003068107

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А.Ш.Хасаев, доктор медицинских наук, профессор С.А.Абусуев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.А.Абдуллаев, доктор медицинских наук С.В.Воробьев.

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет ФАЗ СР».

Защита состоится 15 марта 2007г. в 1200 час на заседании диссертационного совета Д 208.025.01 при ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г.Махачкала, пл.им. В.ИЛенина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367025, г. Махачкала, ул. Ш.Алиева, 1).

Автореферат разослан 7 февраля 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

к,

М.Р.Абдуллаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается основной причиной смертности и инвалидизации населения России, в том числе при сахарном диабете (СД) 2 типа (Соколов Е.И., 2002; Карпов P.C., 2005). СД 2 типа определен как фактор риска развития ИБС (Дедов И.И., 2003). Сочетание этих заболеваний ведет к взаимному их утяжелению, повышает в несколько раз частоту возникновения грозных осложнений по сравнению с изолированно протекающей ИБС (Балаболкин М.И., 2000; Alexander С.М., 2000). Это требует дальнейшего изучения патогенеза поражения сердца и сосудов при сочетан-ной патологии и поиска новых лекарственных средств. Перспективной группой препаратов, не оказывающей отрицательного влияния на углеводный обмен, являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) (Беленков Ю.Н., 2001; Бритов А.Н., 2003). Известно о положительном влиянии иАПФ на некоторые гемодинамические показатели при сочетании ИБС и СД 2 типа, однако комплексной оценки их длительного воздействия на состояние центральной гемодинамики и микроциркуляции (МЦ) до сих пор не проводилось (Чейшвили Э.Г., 2000; Георгадзе З.О., 2003; Фомина И.Г., 2004). Недостаточно сведений об анти-ишемическом действии иАПФ и необходимости их назначения при стабильных формах ИБС (Карпов Ю.А., 2003; Маколкин В.И., 2003; Braunwald Е., 2004). Таким образом, основываясь на анализе данных литературы и запросов практического здравоохранения, данная проблема является актуальной и нуждается в целенаправленном и углубленном изучении.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ СР». Номер государственной регистрации темы 0120.0603037.

Цель исследования: изучить состояние внутрисердечной и центральной гемодинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК в сочетании с СД 2 типа, оценить эффективность использования иАПФ лизиноприла для коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК в сочетании с СД 2 типа.

2. Изучить состояние МЦ и реологических свойств крови у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК в сочетании с СД 2 типа.

3. Дать сравнительную оценку эффективности использования иАПФ разных поколений - лизиноприла и эналаприла - для коррекции выявленных нарушений внутрисердечной и центральной гемодинамики, МЦ и реологических свойств крови.

4. Оценить и сравнить антиишемическое, антиаритмическое действия лизиноприла и эналаприла у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК в сочетании с СД 2 типа.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка внутрисердечной и центральной гемодинамики, МЦ и реологических свойств крови у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК в сочетании с СД 2 типа. Установлено, что нарушения систоло-диастолической функции миокарда левого желудочка (ЛЖ) тесно коррелируют с показателями ишемии миокарда (количество и длительность эпизодов), нарушениями МЦ. Выявлено преобладание эксцентрической гипертрофии миокарда ЛЖ (эГЛЖ), адаптивный характер ремоделирования. Впервые получены сравнительные данные эффективности влияния иАПФ разных поколений на макро- и микрогемодинамику у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК в сочетании с СД 2 типа, показано антиишемическое и антиаритмическое действия иАПФ. Обнаружено более благоприятное влияние длительной комплексной терапии лизиноприлом по сравнению с приемом эналаприла. Даны практические рекомендации по совершенствованию вторичной профилактики ИБС у больных диабетом.

Практическая значимость. Доказано положительное влияние иАПФ на состояние внутрисердечной и центральной гемодинамики, МЦ и реологических свойств крови, ишемию и нарушения ритма у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК в сочетании с СД 2 типа. Более выраженная эффективность лизиноприла позволяет рекомендовать его прием в комплексной терапии больных с данной патологией. В качестве альтернативного препарата возможно использование эналаприла. Внедрение нового подхода к вторичной профилактике ИБС у больных диабетом положительно повлияет на клиническое течение ИБС: предупредит развитие рецидива ишемии, острого инфаркта миокарда и его осложнений. Для оценки состояния МЦ у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа рекомендуется использовать метод конъюнктивальной биомикроскопии сосудов (КБ).

Личное участие автора в получении результатов исследования. Методом интервью и путем выкопировки данных из историй болезни проведено анкетирование 115 больных ИБС, их них 64 - в сочетании с СД 2 типа.

51 - без патологии углеводного обмена. В анкете-опроснике регистрировались результаты.лабораторных, инструментальных исследований и назначенная терапия. Методом КБ изучалось состояние МЦ, методом вискозиметрии - реологические свойства крови. Была осуществлена расшифровка результатов суточного моииторирования ЭКГ по Холтеру (СМ ЭКГ) и эхо-кардиографии (Эхо-КГ). Автором поставлены и решены все задачи исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Сочетание ИБС, стабильной стенокардии напряжения III ФК и СД 2 типа усугубляет клиническое течение ИБС, способствует развитию выраженной миокардиальной дисфункции.

2. При ИБС, стабильной стенокардии напряжения III ФК в сочетании с СД 2 типа развиваются глубокие качественные и количественные нарушения МЦ и гемореологические расстройства.

3. Сравнительная оценка влияния иАПФ разных поколений на состояние системной гемодинамики и МЦ показывает более выраженную эффективность лизиноприла, чем эналаприла у лиц, страдающих ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК в сочетании с СД 2 типа.

Внедрение результатов работы в практику и учебный процесс. Полученные результаты внедрены в практику кардиологических, эндокринологического отделений Республиканской клинической больницы (РКБ) г.Махачкала с целью вторичной профилактики и лечения больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК в сочетании с СД 2 типа, а также использованы в учебном процессе при чтении лекций, проведении практических занятий для студентов старших курсов и врачей ФПК и ППС. Метод КБ внедрен и применяется в кардиологических, эндокринологическом отделениях РКБ г.Махачкала для оценки состояния МЦ у больных с сочетанием ИБС и СД 2 типа.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены im: IY, Y съезде кардиологов Южного федерального округа (Сочи, 2005; Кисловодск, 2006); 57-й научной конференции молодых ученых и студентов (Махачкала, 2005); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005); научно-практической конференции СПбГМА (СПб, 2005); Республиканской научно-практической конференции кардиологов Дагестана (Махачкала, 2006); Y Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006); межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ СР» (18.! 1.2006г., протокол №5).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 - в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ (Кардиология).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, клинических примеров, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 199 источников (отечественных -111, иностранных - 88). Работа иллюстрирована 18 таблицами, 14 рисунками, из них 10 фото.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования были проведены на базе кардиологических и эндокринологического отделений РКБ г.Махачкала, все пациенты проинформированы и дали письменное согласие на участие в них.

Критерии включения в исследование. В работу были включены 115 больных (женщины - 66, мужчины - 49), из которых сформировали следующие группы: 1-я группа (основная) - пациенты с ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК в сочетании с СД 2 типа (п=64); 2-я группа - пациенты с ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК с неизмененным углеводным обменом (п=51).

Критерии исключения из исследования: перенесенный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, эссенциальная артериальная гипертония П-Ш степени, вероятная симптоматическая гипертензия, выраженная артериальная гипотония, признаки хронической сердечной недостаточности более II ФК, сопутствующая эндокринная патология, бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания легких.

Клинико-анамнестические данные представлены в таблице 1. Диагноз ИБС и СД 2 типа устанавливался на основании критериев ВОЗ (1999). Сердечно-болевой синдром классифицирован в соответствии с Рекомендациями АСС/АНА (2003).

Лабораторные методы исследования. Определение содержания глюкозы в крови натощак и через 2 часа после еды (глюкозооксидазный метод), гликозилированного гемоглобина (иммунотурбодиметрический метод), общего холестерина (метод Илька) и холестерина липопротеидов низкой плотности (турбодиметрический метод по Бурштейну-Самаю) в сыворотке крови.

Инструментальные методы исследования. 1) Для оценки состояния МЦ использован метод КБ, по фотоснимкам проведена калнбро- и мор-

фометрия, по 2-х балльной шкале Волкова В.С.(1976) подсчитаны конъ-юнктивальные индексы (КИ). 2) Для определения коэффициента относительной вязкости крови (г)от„) использован капиллярный вискозиметр ВК-4. 3) ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях («Bioset 6000», Germany). 4) СМ ЭКГ («Кардиотехника-4000», «Инкарт», Россия). Протокол СМ ЭКГ включал: оценку ЧСС в мин; характер аритмии; количе-. ство безболевых и болевых эпизодов ишемии; среднюю, общую и суммарную продолжительность ишемии, мин.; амплитуду смещения сегмента ST, мм. Критерии ишемических изменений миокарда: транзитор-ная косонисходящая или горизонтальная депрессия сегмента ST со снижением точки J на 1 мм, длящаяся при брадикардии 80 мс, при тахикардии 65-70 мс от точки J; медленная косовосходящая депрессия сегмента ST глубиной в точке J+80 мс не менее 2 мм; длительность эпизода ишемии не менее 1 мин; min время нормализации изменений сегмента ST не менее 1 мин. 5) Оценка гемодйнамических нарушений проведена методом Эхо-КГ в М-, В- и doppler-режимах («Acusón 128ХР/10», USA).

Таблица 1.

Клиническая характеристика обследованных групп больных

Клиническая характеристика Ед./ изм. 1-я группа (ИБС +СД 2 типа) 2-я группа (ИБС)

Длительность течения СД 2 типа лет 6,8±0,7 -

Фаза компенсации СД 2 типа:

- компенсация % ■ 34,4. -

- субкомпенсация % 65,6 -

Длительность течения ИБС лет 4,9±0,8 4,2±0,7

Характер болевого синдрома -стенокардия напряжения III ФК % 64 78,5

-атипичная стенокардия % 21,9 . 11,7

-кардиалгия % 14,1 9,8

Артериальная гипертония I степени % 37,5 33,3

Индекс массы тела кг/м2 33,8±2,1 28,2±1,4

Сердечная недостаточность 1-И ФК % 26,6 19,6

Методы статистической обработки материала. Анализ полученных результатов проведен на PC «Pentium-4» с использованием стандартного пакета «Statistica 7.0». Математическая обработка базировалась на методах нормального распределения. Данные представлены в виде M±m (М -среднее арифметическое значение, ш - средняя ошибка).

Достоверность различий для независимых переменных оценивали с помощью Меритерия Стьюдента и у2, для определения уровня значимости динамики показателей в процессе наблюдения применен парный г-критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05. Для установления наличия и силы взаимосвязи признаков применяли многофакторный корреляционный анализ с использованием критерия Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка состояния внутрисердечнои и центральной гемодинамики В группе больных ИБС в сочетании с СД 2 типа был выявлен ряд особенностей функционального состояния миокарда (таблица 2). Это проявилось в объемной перегрузке левых отделов сердца - статистически значимом преобладании значений КДР и КСР ЛЖ (р<0,05; р<0,01), КДО и КСО ЛЖ (р<0,05; р<0,01), отмечалась умеренно выраженная дисфункция сократительной способности миокарда ЛЖ - снижение величины ФВ, ДБ, повышение КСО и КСР ЛЖ (р<0,01; р<0,01). Это можно объяснить развитием ишемического поражения миокарда, диабетической микро- и макроангиопатии. Наблюдалось статистически значимое преобладание ТЗС и ТМЖП (р<0,01; р<0,01). Средние значения ММ на 22% достоверно превышали аналогичную во 2-й группе (р<0,01), что указывало на развитие ГЛЖ, при этом чаще регистрировалась эГЛЖ - у 26 (40,6%) больных, во 2-й группе - у 11 пациентов (21,6%) (р<0,05).

Таблица 2.

Гемодинамические показатели у больных ИБС в сочетании с

СД 2 типа и без патологии углеводного обмена (М±т)

Показатели 1-я группа (ИБС + СД 2 типа) 2-я группа (ИБС) Р

КДО, мл 142,5±6,2 122,1±4,9 <0,05

КСО, мл 68,2±4,8 48,2±3,7 <0,01

ТМЖП, см 1,18*0,02 1,11±0,01 <0,01

ТЗС ЛЖ, см 1,14±0,04 1,02±0,02 <0,01

ММЛЖ, г 301,2±3,2 236,2±4,2 <0,01

ФВ, % 52,2±3,9 60,5±2,1 >0,05

МО, л/мин 5,86±0,?1 5,47±0,27 >0,05

СИ, л/мин/м2 2,98±0,14 3,17±0,39 >0,05

ОПСС, дин/с/сек-5 1568,4±75,2 1314,4±60,3 <0,01

УЕ/Уд 0,82±0,03 1,03±0,08 <0,05

Примечание: р - статистическая значимость различий показателей сравниваемых групп

В обеих группах выявлены признаки диастолической дисфункции (ДД) миокарда ЛЖ по 1 типу («замедленной релаксации») - увеличение значений Уд, снижение УеА^а, достоверно более выраженные в 1-й группе (р<0,05; р<0,05). Это свидетельствовало о негативном вкладе диабета в развитие ДД. Наблюдалась прямая зависимость между УА и длительностью течения СД 2 типа (г=+0,3б, р<0,01).

По результатам СМ ЭКГ у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа достоверно чаще по сравнению со 2-й группой регистрировались эпизоды наджелудочковой тахикардии (ЭНЖТ) - на 14,1%, желудочковая экс-трасистолия (ЖЭС), в особенности, высоких градаций (ЖЭС ВГ) - на 18,3%, блокада левой ножки пучка Гиса - на 12,9% (р<0,05). Признаки ишемии миокарда были зарегистрированы у 60 больных 1-й группы (93,8%) и 37 больных во 2-й группе (72,5%). Обращает внимание достоверное преобладание в 1-й группе суточного количества и общей продолжительности безболевых эпизодов ишемии (р<0,05 ; р<0,05).

Оценка состояния микроциркуляции и реологических свойств крови

Анализ результатов КБ указывает на большую частоту и генерализованный характер поражения всех звеньев МЦ в 1-й группе. Периваску-лярные нарушения представлены распространенным отеком - у 19 (29,7%) больных (р<0,05), множественными геморрагиями - у 12 пациентов (18,8%). /<Г#/=2,57±0,51 (р<0,05). Во 2-й группе чаще встречались единичный пе-риваскулярный отек - у 19 больных (37,2%) и очаговые геморрагии - у 10 (19,6%) пациентов. КИг 1,12*0,24.

Почти у всех больных ИБС в сочетании с СД 2 типа (89%) наблюдались сосудистые нарушения - неравномерность калибра, выраженная извитость, распространенный характер микроаневризм, обширные поля запустевания капилляров. КИ2 =8,46±0,56 (р<0,05). Во 2-й группе изменения были менее выражены. КИ2 составил 6,77±0,42. Корреляционный анализ выявил взаимосвязь между КИ2, КИ0 и ОПСС (г=+0,39, р<0,01; г=+0,41, р<0,01).

Внутрисосудистые нарушения встречались у всех больных в 1-й группе (р<0,001). «Сладж-феномен» регистрировался в крупных венулах - у 30 больных (46,9%), в капиллярах - у 19 (29,7%), в артериолах - у 10 (15,6%). КИз=8,16±0,64 (р<0,01). КИо= 19,18±2,29 (р<0,05). Во 2-й группе «сладж-феномен», в основном, наблюдался в венуло-капиллярном секторе - у 31 больных (60,8%). КИ3=6,33±0,25. Я#о=14,23±0,97.

Высокие цифры дотн были зарегистрированы в обеих группах: в 1-й -6,96±0,37 отн.ед. (р<0,05), во 2-й - 5,79±0,27 отн.ед., что указывало на сходный механизм формирования реологических расстройств при ИБС и диабете.

Влияние нАПФ разных поколений на внутрисердечнуго и центральную гемодинамику, микроцнркуляцию и реологические свойства крови

Из группы больных ИБС в сочетании с СД 2 типа методом рандомизации были сформированы 3 подгруппы. 1-я подгруппа (п=20) получала стандартную терапию (нитраты, антиагреганты, р-блокаторы, сахаро-снижающие препараты). Во 2-й подгруппе (п=24) к лечению был добавлен иАПФ 3-го поколения лизиноприл («Диротон», Венгрия) в дозе 5 мг/сут однократно с последующим увеличением до 10 мг. В 3-й подгруппе (п=20) больные получали иАПФ 2-го поколения эналаприл («Энап», Словения) в той же дозировке в 1-2 приема.

Через 5-7 дней комплексного приема лизиноприла отмечалось улучшение самочувствия больных - уменьшились одышка, сердцебиение, слабость и т.д.. Эналаприл привел к улучшению субъективных ощущений через 7-9 дней, стандартная терапия - к концу 2 недели.

При исследовании динамики параметров Эхо-КГ через 1 месяц наблюдения было выявлено положительное влияние иАПФ, причем более выраженные изменения регистрировались на фоне приема лизиноприла. Так, статистически значимым по сравнению с приемом стандартной терапии явилось снижение на 11,2% ММ ЛЖ (р<0,05).

Через 6 месяцев сохранялось положительное влияние иАПФ. Во 2-й подгруппе КДР и КСР ЛЖ снизились на 9,7% и 22,6%, в 3-й подгруппе -на 3,9% и 10,7%. Прием лизиноприла вызвал статистически значимое снижение КДО - на 21% и КСО ЛЖ - на 52Д%. За счет уменьшения ТМЖП, ТЗС ЛЖ, ММ ЛЖ повысилась частота'регистрации нормальной геометрии ЛЖ. Улучшилась сократительная способность миокарда -прирост ФВ составил 35,9% (р<0,05), А8 - 37,4% (р<0,05), МО снизился на 10,8%, СИ - на 8,4%. Это объясняется уменьшением постнагрузки на сердце и подтверждается снижением ОПСС на 32,6% при отсутствии развития рефлекторной тахикардии (р<0,05). На фоне приема эналапри-ла положительная динамика показателей носила менее выраженный характер. Среднее значение МО в 3-й подгруппе составило на 8,1% ниже исходного, СИ - на 6,7%, ОПСС - на 5,3%. Стандартная терапия не привела к значительным изменениям относительно исходного уровня.

Хороший эффект в коррекции ДД был получен при длительном приеме лизиноприла - заметно возросли по сравнению с исходными цифрами значения УЕ - на 33,9%, Уе/Уа - на 50,0%, величина Ул снизилась на 10,1% (р>0,05). На фоне приеме эналаприла их динамика была менее выраженной, отсутствовала достоверность различий, а стандарт-

пая терапия вызвала лишь незначительные изменения.

В нашей работе был получен антиаритмический эффект иАПФ, вероятно. связанный с уменьшением ГЛЖ. дилатации полостей, ишемии, улучшением систоло-диастолической функции. Наиболее благоприятные результаты регистрировались при приеме лизиноприла - через 1 месяц достоверно по сравнению с 1-й подгруппой снизилась частота регистрации ЖЭС - на 12,5% (р<0,05), через 6 месяцев статистически значимым в сравнении с 1-й и 3-й подгруппами оказалось снижение ЭНЖТ -на 16,6% {р<0,05; р<0,05), ЖЭС ВГ - на 33,4% (р<0,01; р<0,05). Энала-прил вызвал уменьшение ЖЭС ВГ - на 25,5% (р<0,05),

АнтиишемическиЙ эффект иАПФ проявился уже через 1 месяц лечения, в частности, лизиноприл достоверно снижал среднюю и общую продолжительность эпизодов и время суммарной ишемии миокарда (р<0,05). Длительный прием иАПФ вызвал уменьшение всех параметров СМ ЭК!", при "этом лизиноприл оказывал более выраженное действие на безболевые эпизоды ишемии <р<0,01) (рисунок I). Данные изменения, вероятно, явились следствием гемодинами чес кой разгрузки миокарда, развившейся за счет системной вазодилатации, прямого воздействия па коронарный кровотоку улучшения МЦ а миокарде и т.д.

Рисунок 1. Динамика показателей ишемии миокарда по данным СМ ЭКГ у больных ИКС в сочетании с СД 2 типа через 6 месяцев лечения

Ш 1 Ч полгруппь (сVV1Mт М11Л тервлня)

О 2 Í1 п ОДГру^Т П 4 ^íTílHJíap ГНОЯ 1С paiTH Я"* ПЧ1Н Н ОПрЦЛ } • З'ч 11 ■ ■ i г;1V i гч i íin, luí > i ,i¡m Y*' рлли»* " *>м (t-'i ни [j н :t}

F.I.I I

Коррекция нарушений МЦ осуществлялась на фоне комплексного применения иАПФ, при этом максимальный эффект был достигнут при длительном приёме лизнноирила. Это подтверждалось визуальной картиной (рисунок 2,3) и достоверным снижением всех КИ, особенно, Ш{} и К На - на 62,3% и 50% (р<0,01).

Уменьшился иериваскулярный отек, исчезли множественные геморрагии, ускорился кровоток в венулах и капиллярах, уменьшились внут-рисосудистые агрегаты эритроцитов, появились новые функционирующие капилляры. В 3-й подгруппе динамика КИо составила 25,5% (р<0,05). В 1-й подгруппе сохранялась внутрисосудистая агрегация эритроцитов, замедление кровотока в сосудах. КИо снизился на 4,3%. Оценка гемореологического профиля не выявила статистически значимой динамики 1]оти во всех 3-х подгруппах.

> *»'

\ . • ».2

WS

L44

i -,4-J

м.' -imi' * '¿t

Рисунок 2. Биомикрофото. M., 54 л. Рисунок 3. Биомикрофото. М.. 54 л. Больной ИБС в сочетании с СД 2 ти- Больной ИБС в сочетании с СД 2 типа, па. До лечения. Ув.хЮО. Через 6 месяцев приема лизиноприла.

Ув.хЮО, ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК в сочетании с СД 2 типа определяются более выраженные нарушения внутрисердечной и центральной гемодинамики по сравнению с изолированно протекающей ИБС - снижение сократительной способности и диа-столической релаксации миокарда, эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, -зависимые от длительности течения диабета.

2. При сочетании ИБС и СД 2 типа формируются грубые нарушения микроциркуляции в виде распространенного периваскулярного отека, множественных геморрагий, резкого обеднения сосудистого русла, внутрисосудистой агрегации эритроцитов. У больных ИБС без диабета нарушения микроциркуляции менее выражены.

3. У больных, страдающих ИБС в сочетании с СД 2 типа, нарушения ритма сердца регистрируются с большей частотой в сравнении с ИБС без диабета и проявляют четкую корреляционную взаимосвязь с выраженностью ишемии миокарда, его морфометричсскимн показателями и нарушением днастолической функции.

4. Комплексное применение лизиноприла в сравнении с эналаприлом значительно улучшает систоло-диастолическую функцию миокарда, вызывает адаптивное ремоделирование ЛЖ у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа, - с достижением максимального эффекта через 6 месяцев применения.

5. Лизиноприл в сравнении с эналаприлом значительно улучшает состояние микроциркуляции, в особенности, ее внутрисосудистое звено у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа.

6. Прием лизиноприла в сравнении с эналаприлом вызывает более выраженное стабильное снижение количества и продолжительности эпизодов ишемии миокарда, в особенности, безболевой, частоты регистрации тяжелых форм аритмий у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК в сочетании с СД 2 типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимальной коррекции систоло-диастолической дисфункции миокарда, проявлении стабильного антиишемического и антиаритмического эффектов, адаптивного ремоделирования, а также значительного улучшения состояния микроциркуляции и реологических свойств крови у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК в сочетании с СД 2 типа рекомендуется длительное в течение 6 месяцев комплексное применение лизиноприла в дозе 10 мг/сут. В качестве альтернативного препарата возможно использование эналаприла в той же дозировке.

2. Для оценки тяжести функционально-структурной перестройки сердца, нарушений микроциркуляции, диагностики ишемии и аритмий, а также контроля за проведением лекарственной терапии у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа необходимо проведение Эхо-КГ в М-, В- и doppler-•режимах, КБ, СМ ЭКГ по Холтеру.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-метаболические и антиишемические эффекты ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла и его роль в процессе ремоделирования левого желудочка у больных с «диабетическим сердцем» // Кардиология,- 2006,- №9,- С. 15-18 (Хасаев А.Ш., Абусуева З.С.).

2. Состояние микроциркуляции у больных; ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа // Сборник статей «Новые технологии в меди дине».- Махачкала, 2004,- С.367-374 (Хасаев А.Ш., М.А.Магомедов).

3. Сравнительная оценка состояния микроциркуляции у больных ишемической болезнью сердца и в сочетании с сахарным диабетом 2 типа //

Тезисы докладов 57-й научной конференции молодых ученых и студентов.- Махачкала, 2005.- С. 167-169 (Абусуева З.С.).

4. Антиишемические эффекты ингибиторов ангиотензин-превращаю-щего фермента // Сборник научных трудов, посвященный 15-летию со дня организации ЦНИЛ «ЦНИЛ - вчера, сегодня, завтра».- Махачкала,

2005.- С.207-208 (Хасаев А.Ш.).

5. Ишемическая болезнь сердца и инсулиннезависимый сахарный диабет: состояние центральной гемодинамики // Там же.- С.209-211 (Абусуева З.С., Хасаев А.Ш.).

6. Сравнительная характеристика гемодинамических показателей у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы внутренних болезней»,- СПб, 2005.- С.61-62 (Хасаев А.Ш.).

7. Состояние микроциркуляции у больных «диабетическим сердцем» в зависимости от фазы компенсации СД 2 типа // Материалы 1У съезда кардиологов Южного федерального округа «От исследований - к стандартам лечения»,- Сочи, 2005.- С.352-354 (Хасаев А.Ш.,Абусуева З.С.).

8. Оценка состояния кардиогемодинамики у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа // «Перспективы Российской кардиологии»: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»,- М., 2005,- Т.4.- № 4,- С.342-343 (Хасаев А.Ш., Абусуева З.С.).

9. Комплексная оценка состояния микроциркуляции у больных ишемической болезнью сердца и в сочетании с сахарным диабетом 2 типа в сравнительном аспекте // Там же,- С.347-348 (Хасаев А.Ш.).

10. К вопросу о лечении и профилактике ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа // «Актуальные вопросы кардиологии: новое в диагностике, терапии и реабилитации»: Материалы республиканской научно-практической конференции,- Махачкала,

2006,- С.48-52 (Абусуев С.А., Хасаев А.Ш., Абусуева З.С.).

11. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента лизиноприл в оценке антиангинального эффекта у больных «диабетическим сердцем» // Там же.- С. 192-196 (Абусуева З.С.).

12. Эффективность иАПФ диротона в лечении стабильной стенокардии у больных сахарным диабетом 2 типа // «Высокие медицинские технологии в эндокринологии»: Материалы У Всероссийского конгресса эндокринологов.- М., 2006.- С.59 (Абусуева З.С., Хасаев А.Ш.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ДД - диастолическая дисфункция

ЖЭС ВГ - желудочковая экстрасистолия высоких градаций

ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КБ - конъюнктивальная биомикроскопия

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

КДР— конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

КИ (1,2,3,0) ~ конъюнктивальный индекс (периваскуляриый, сосудистый, внутрисосудистый, общий) ММ - масса миокарда МО - минутный объем МЦ - микроциркуляция

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

СД - сахарный диабет

СИ - сердечный индекс

СМ ЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ

ТЗС - толщина задней стенки

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ФВ - фракция выброса

ЭГЛЖ - эксцентрическая ГЛЖ

ЭНЖТ - эпизод наджедудочковой тахикардии

Эхо-КГ - эхокардиография

АСС/АНА - Американская коллегия кардиологов/Американская ассоциация сердца

г)отп. - вязкость крови

ДБ - процент укорочения передне-заднего размера ЛЖ в систолу

УЕЛ'А - соотношение шах скоростей кровотока в фазы раннего и позднего

диастолического наполнения

Автор выражает искреннюю благодарность за помощь своим научным руководителям: д.м.п. Хасаеву Ахмеду Шейховичу, д.м.н. Абусуеву Сагадулле Абдуллатиповичу, а также, к.м.н. Ахмедовой Мадине Джалалутдиновне за помощь в проведении исследований эхокарднографии.

Сдано в набор 05.02.07 г. Подписано в печать 06.02.07 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 15.

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул. Ш.Алиева,!.

Актуальность проблемы. Ишемнческая болезнь сердца (ИБС) н сахарный диабет (СД) 2 типа представляют собой важную медицинскую н социальную проблему современности. Согласно данным литературы, СД 2 типа определен как фактор риска возникновения ИБС [16, 91]. ИБС является одной ил основных причин смертности при СД 2 типа [91, 145, 164], Общеизвестно, что сочетание ИБС и СД 2 типа ведет к взаимному утяжелению течения этих заболеваний, развитию грозных осложнений, при этом возникают большие трудности в проведении эффективной фармакотерапии (7, 112]. При выборе лекарственных средств предпочтение следует отдавать тем препаратам, которые обладают орс аиопротектиВКЫМи свойствами н не оказывают отрицательного влияния на показатели ннсулннорсзнстентиости. Перспективными в этом направлении являются ингибиторы ангнотензнниревращающего фермента (АПФ), в частности, лнзикопрнл [11, IS, 83, 113,162,170]. Однако у больных, страдающих ИБС в сочетании с СД 2 типа, еще недостаточно изучено алия кие и АПФ на йнутрнсердечную и центральную гемодинамику [25, 40, 56]. Мнкроцнркуляторныс нарушения у данных больных изучены без морфологической оценки мнкрососулистого русла и учета терапевтического воздействия, в частности, влияния иАПФ [37, L05, 107]. Кроме того, мало изучен антнншемическнй эффект и АПФ [17, 50, 19!, 196J н необходимость нх назначения у больных со стабильной стенокардией напряжения в сочетании с СД 2 типа [50t 110], не оценен антнаритмичеекий эффект нАПФ

В связи с этим, наиболее полное раскрытие механизмов поражения сердца и сосудов у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа позволит ближе подойти к пониманию дайной проблемы, а значит, провалить направленные профилактические мероприятия и адекватаую медикаментозную терапию.

Цель исследования: изучить состояние внутрнсердечной и центральной гемодинамики, микроцнркуляцни (МЦ) и реологических 6 свойств крови у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК в сочетании с СД 2 типа, оценить эффективность использования нАПФ лнзинопрнла для коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние внутрнсердечной и центральной гемодинамики у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК в сочетании с СД 2 типа.

2. Изучить состояние МЦ и реологических свойств крови у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения Ш ФК в сочетании с СД 2 типа,

3. Дать сравнительную оценку эффективности не пользования нАПФ разных поколений ■ лнзинопрнла и эналапрнла ■ для коррекции выявленных нарушений внутрнсердечной н центральной гемодинамики, МЦ и реологических свойств кроан.

4. Оценить и сравнить антиншемнческое, анти аритмическое действия лнзиноприла и эналапрнла у больных ИБС. стабильной стенокардией напряжения Ш ФК в сочетании с СД 2 тина.

Научная новизна. У больных ИБС в сочетании с СД 2 типа нарушения снстоло-диастолнческой функции миокарда тесно коррелируют с микроциркуляторными расстройствами, показателями ишемии миокарда (количество н длительность эпизодов) и зависят от длительности течения диабета. Впервые получены сравнительные данные эффективности влияния нАПФ разных поколений - лнзинопрнла и эналапрнла - на внутрнсердечную и центральную гемодинамику. МЦ и реологические свойства крови у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа. Доказано антиншемнческое действие нАПФ н целесообразность их применения при ИБС, стабильной стенокардии напряжения III ФК а сочетании с СД 2 типа. Выявлено антнарнтмнческое действие и АИФ, выражающееся в уменьшении частоты эпизодов наджелулочкоаой тахикардии, желудочковой экстраснстолни, в том числе высоких градаций. Обнаружено более благоприятное влияние длительной комплексной терапии лнзнноприлом по сравнению с приемом эналапрнла у лиц, етрадаюших ИБС в сочетании с СД 2 типа.

Практическая значимость, В результате проведенного исследования доказано положительное влияние иАПФ на состояние йнутрнсердечной и центральной гемодинамики, МЦ и реологических свойств крови, ишемию и нарушения ритма у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК в сочетании с СД 2 типа. Выявленная более выраженная эффективность лизинолрила позволяет рекомендовать его прием в комплексной терапии больных с данной сочетанной патологией, В качестве альтернативного препарата возможно использование эналапрнла.

Внедрение нового подхода к вторичной профилактике ИБС у больных диабетом положительно повлияет на клиническое течение ИБС: предупредит развитие рецидива ишемии, острого инфаркта миокарда (ИМ) и его осложнений.

Для оценки состояния МЦ у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа рекомендуется использовать метод конъюнктивальной биомикроскопии сосудов (КБ).

Основные положения, выносимые на защиту:

I, У больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения ill ФК в сочетании с СД 2 типа систоло-диастолическая дисфункция миокарда усугубляется развитием глубоких качественных и количественных нарушений МЦ, гемореологическнмн расстройствами и зависит от длительности течения диабета.

2» ИАПФ положительно влияют на состояние МЦ, в большей степени улучшая ее внутрисосудистое звено, вызывают уменьшение степени выраженности и продолжительности эпизодов ишемии миокарда, в особенности, безболевых, а также оказывают антиаритмическое действие.

3. Сравнительная оценка влияния и АИФ разных поколений на состояние системной гемодинамики и МЦ показывает более выраженную эффективность лизин оприла, чем эналапрнла у лиц, страдающих ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК в сочетании с СД 2 типа. 8

Внедрение результатов работы в клиническую практику н учебный процесс- Полученные результаты внедрены в практику кардиологических, эндокринологического отделений Республиканской клинической больницы (РКБ) г.Махачкала с целью вторичной профилактики и лечения больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК в сочетании с СД 2 типа, а также используются в учебном процессе при чтении лекций, проведении практических занятий для студентов н врачей ФПК и ППС ГОУ ВПО «Даггосмедакадсмня ФАЗ СР», Метод КБ внедрен и применяется в кардиологических, эндокринологическом отделениях РКБ г.Махачкала для оценки состояния МЦ у больных с сочетанием ИБС и СД 2 типа,

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: Четвертом, Пятом съезде кардиологов Южного федерального округа (Сочи, 2005г,; Кисловодск, 2006г.); 57-й научной конференции молодых ученых и студентов (Махачкале, 2005г,); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005г.); научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» СП6ГМА им.И.И.Мечникова (СПб, 2005г.); Республиканской научно-практнческой конференции кардиологов Дагестана (Махачкала, 2006г.); Y Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006г.); межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (18 ноября 2006 г., протокол №5).

Публикации, По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе I - в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОИ РФ (Кардиология).

Объем н структура диссертации., Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, клинических примеров, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 199 источников (отечественных - 111, иностранных - Й&), Работа иллюстрирована IS таблицами и 14 рисунками, из 9

выводы

Г У больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения Ш ФК а сочетании с СД 2 типа определяются более выраженные нарушения внутрисердечной и центральной гемодинамики по сравнению с изолированно протекающей ИБС - снижение сократительной способности и днастоднчсскон релаксации миокарда, эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, -зависимые от длительности течения диабета.

2. При сочетании ИБС и СД 2 типа формируются грубые нарушения мнкроцнркуляини в виде распространенного пернваскулярного отека, множественных геморрагии, резкою обеднения сосудистого русла, енутрисосудистой aiperamm эритроцитов. У больных ИБС без диабета нарушения мнкроциркуляцни менее выражены.

3. У больных, страдающих ИБС в сочетании с СД 2 типа, нарушения ритма сердца регистрируются с большей частотой в сравнении е ИБС без диабета и проявляют четкую корреляционную взаимосвязь с выраженностью ишемии миокарда, его морфометричсскимн показателями и нарушением диастол н чес кой функции.

4. Комплексное применение лизиноприла в сравнении с эналаприлом значительно улучшает снстоло-лнастолнчсскую функцию миокарда, вызывает адаптивное ремодслироваине ЛЖ у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа, - с достижением максимального эффекта через 6 месяцев применения.

5. Лизиноприл в сравнении с эналаприлом значительно улучшает состояние мнкроциркуляцни. в особенности, ее внутрисосудистое звено у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа.

6. Прием лизниопрнла в сравнении с эналаприлом вызывает более выраженное стабильное снижение количества и продолжительности эпизодов ишемии миокарда, в особенности, безболевой, частоты регистрации тяжелых форм аритмий у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК в сочетании с СД 2 типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимальной коррекции снстодо-днастолнческой дисфункции миокарда, проявления стабильного антиншемического и антнаригмн ческою эффектов, адаптивного ремоделирования. а также значительного улучшения состояния микроциркуляции и реологических свойств крови у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения Ш ФК в сочетании с СД 2 типа рекомендуется длительное а течение 6 месяцев комплексное применение лнзинопрнла в дозе 10 мг/сут. В качестве альтернативного препарата возможно использование эналаприла в той же дозировке.

2. Для оценки тяжести функционально-структурной перестройки сердца, нарушений микроциркуляции, диагностики ишемии и аритмий, а также контроля за проведением лекарственной терапии у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа необходимо проведение Эхо-КГ в М-, В- и doppler-режимах. КБ. СМ ЭКГ по Холтеру.