Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Гемодинамические и адаптационные механизмы формирования цереброваскулярных заболеваний

ч

На правах рукописи

ШЕСТАКОВ Владимир Васильевич

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И АДАПТАЦИОННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иваново -1995

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской акаде Научный консультант:

академик Евроазиатской академии медицинских наук профессор А.А. Шутов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Г. С. Бурд

академик Евроазиатской академии медицинских наук профессор В.Д. Трошин

доктор медицинских наук профессор В.А. Чухрова

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова

Защита диссертации состоится "_ "_1995 г. на засе

дании диссертационного совета Д. 084.33.01 при Ивановской государс твенной медицинской академии по адресу. 153462, г. Иваново, проспек Ф. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановской госу дарственной медицинской академии

Автореферат разослан 24 ноября 1995 г.

Ученый секретарь специализированного диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор М.С. ФИЛОСОФОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Широкая распространенность цереб-роваскулярных заболеваний (ЦВЗ), высокая летальность и тяжелые, инвалидизирующие последствия инсультов определяют особое не только медицинское, но и социальное значение проблемы сосудистых заболеваний мозга. Однако до настоящего времени не разработано эффективных методов лечения манифестных форм заболеваний церебральных сосудов (Верещагин Н. В., 1992). Поэтому основным направлением борьбы с инсультами и их драматическими последствиями является предупреждение прогрессирования ЦВЗ на их начальных этапах, (Верещагин Н.В. 1982; Диордиенко И. А. и др., 1986; Шмидт Е.В. и др., 1984; Chambers В.R. étal., 1985; Leonberg S.С., Elllot F.А., 1981; Möller W. D., 1982), к которым относятся начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) и ранние проявления дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) (Верещагин Н.В., 1982; Кузнецова Л.Л., 1987; Семенова Е.П. и др., 1980; Маджидов Н.М., Трошин В.Д., 1985; ШМИДТЕ. В., 1985).

В основе клинических проявлений доинсультных стадий ЦВЗ лежит недостаточное гемодинамическое обеспечение повышенной функциональной активности мозга прежде всего при психоэмоциональном напряжении (Логинова H.H., 1980; Лунев Д.К. и др., 1980; Минц А.Я., Корабань И.Н., 1983), объясняемое неэффективностью компенсаторно-приспособительных реакций (Мясник Б.Н. и др., 1993; 1994; Hennrlc M. et al., 1985; Person A. V., Jewell E.R.,. 1984; Vematsu S. et al., 1983). Из этого следует, что понимание патогенетической сущности начальных стадий ЦВЗ, определяющее успех терапевтических и профилактических мероприятий, требует изучения системы мозгового кровотока с детальной характеристикой ее регуляторных и приспособительных механизмов, а исследования в этом направлении, дополняющие представления о механизмах формирования и прогрессирования церебральных дисгемических расстройств и методах их коррекции, представляют несомненную актуальность.

Не случайно именно изучению ангиогенных механизмов, определяющих дальнейшую судьбу больных, посвящено наибольшее число работ, касающихся доинсультных этапов ЦВЗ. Однако данные этих исс-

ледований, особенно в фазу НПНМК. неоднозначны, а порой и противоречивы. Установленным фактом можно считать лишь нарастающую депрессию мозгового кровотока и повышение цереброваскулярногс тонуса при ДЭ (Владимирова А.Ф., 1975; Влахов Н. и др., 1985; Волошин П. В. и др., 1986; Зыков В.П., 1992; Маньковский Н.Б. и др., 1989; Удотова С.к. и др., 1992; Яхно Н.Н., Лаврентьева №. А., 1994; Ekchorn J., 1960; NilssonB.W.. 1977; Shaw Т.G. etai., 1984).

Гемодинамическая характеристика начальных стадий ЦВЗ даже в состоянии относительного функционального покоя мозга далеко не завершена. Так, не выяснены четкие количественные и качественные параметры, определяющие дебют и каждый последующий этап ранних проявлений недостаточности мозгового кровообращения. Вполне допустимо, что избирательность первоначального поражения мозговых сосудов и закономерности генерализации дисгемических расстройств зависят от селективной уязвимости различных сегментов церебровас-кулярного русла, обусловленной гетерогенностью их гуморальных, метаболических и нейрогенных механизмов регуляции (Cook В.Н. et al., 1979; Kolvach Р., 1985; MarcouxF.W. et al ., 1982). Однако это предположение требует доказательств и конкретизации.

Клиническую сущность начальных этапов заболеваний сосудов мозга составляет возникновение или усугубление симптомов в напряженных ситуациях, требующих увеличения кровоснабжения мозга, что указывает на первоочередную роль в их патогенезе компенсаторно-приспособительного дефекта, определяемого состоянием регуляции мозгового кровотока. Однако характер этого дефекта остается неясным. Поэтому изучение именно особенностей регуляции мозгового крозотока, отражающихся в таких уникальных функциях как его ауто-регуляция и цереброваскулярная реактивность, позволит наиболее полно раскрыть механизмы становления и развития ЦВЗ.

Приспособительные реакции системы мозгового кровотока и их неадекватность при различных, в первую очередь нервно-психических нагрузках, нельзя рассматривать изолированно от функционального состояния универсальной адаптивной регуляции, тем более, что они имеют общую анатомическую основу, представленную структурами лим-бико-ретикулярного комплекса (ЛРК).Однако характеристики функционального состояния ЛРК с позиций его интегративной деятельности в обеспечении адаптивных актов с сопоставлением полученных парамет-

ров с дисциркуляторными изменениями доинсультных стадий ЦВЗ практически не существует.

Таким образом, имеется целый ряд нерешенных вопросов, изначально тесно взаимосвязанных, касающихся системы мозгового кровотока и адаптивного регулирования при становлении и раннем прог-рессировании ЦВЗ. Решение этих вопросов представляется перспективным научным направлением, требующим комплексного подхода с соответствующим теоретическим обоснованием методических приемов, обеспечивающих возможность количественной и качественной оценки мозгового кровотока и механизмов его регуляции в различных сосудистых регионах мозга, а также многофакторной характеристики адаптивных функций с позиций интегративной деятельности ЛРК. Исследования в этом направлении представляются актуальными, так как позволяют понять какие факторы обусловливают дебют сосудистых поражений мозга и способствуют их этапному прогрессированию. Появляется возможность разработать целенаправленные мероприятия по коррекции и предупреждению развития ряда существенных патогенетических звеньев возникновения и течения недостаточности мозгового кровообращения. Предлагаемый методический подход может быть также использован для оценки эффективности терапевтических и профилактических комплексов.

Определив такое направление исследования, мы поставили его целью дать комплексную характеристику системам мозгового кровотока и адаптивной регуляции у больных НПНМК и ДЭ, определить их патогенетическую роль в формировании и прогрессировании ЦВЗ, а также оценить гемодинамические эффекты некоторых вазоактивных препаратов и с учетом полученных данных разработать комплекс адекватных профилактико-оздоровительных мероприятий.

Для достижения цели сформулированы следующие задачи:

1. изучить количественные параметры мозгового кровотока у больных НПНМК и ДЭ в основных сосудистых бассейнах головного мозга и различных сегментах цереброваскулярного русла;

2. оценить состояние ауторегуляции мозгового кровотока у больных НПНМК и ДЭ;

3. выяснить характер и направленность цереброваскулярных реакций у больных НПНМК и ДЭ в процессе гемодинамического обеспечения умственной, эмоциональной и физической деятельности;

4. установить наиболее уязвимые участки цереброваскулярного

русла, последовательность возникновения и специфичность прогрессирования дисциркуляторных расстройств при формировании стадии НПНМК и ее трансформации в ДЭ, а также выяснить механизмы, определяющие возникновение и развитие гемодинамических нарушений;

5. выяснить влияние на течение ранних форм ЦВЗ сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и особенностей системной гемодинамики и определить механизмы реализации их негативного влияния;

6. изучить у больных НПНМК и ДЭ особенности адаптивного регулирования с учетом интегративного обеспечения компенсаторно-приспособительных функций структурами ЛРК и выяснить их роль в механизмах формирования ЦВЗ;

7. исследовать характер и пути взаимосвязи дезадаптациокных и гемодинамических нарушений, определить их сопряженное патогене-"тическое значение в возникновении, этапном течении и клинических проявлениях начальных форм ЦВЗ;

8. дифференцированно, в зависимости от стадии цереброваску-лярной патологии, оценить влияние на систему мозгового кровотока и адаптивную регуляцию курсового приема некоторых вазоактивных и метаболических препаратов, а также решить вопрос о механизмах реализации их действия;

9. на основании полученных данных разработать комплекс профилактикой здоровительных мероприятий в отношении ранних форм ЦВЗ, направленный на предупреждение и коррекцию гемодинамических и адаптационных дефектов и оценить его медико-биологическую и экономическую эффективность.

Научная новизна предпринятого каш исследования заключается в том, что разработана научная концепция становления и дальнейшего этапного прогрессирования гемодинамических и адаптационных нарушений, лежащих в основе стадийного развития начальных форм ЦВЗ. Впервые изучены в комплексе дисциркуляторные и адаптационные механизмы формирования и прогрессирования ЦВЗ. Дана количественная характеристика специфических особенностей мозгового кровотока' в различных сосудистых регионах головного мозга, выявлены наиболее уязвимые сегменты цереброваскулярного русла, с поражения которых дебютирует патология мозгового кровообращения, а также установлена последовательность и характер дисгемических феноменов при ее прогрессировании и переходе из стадии НПНМК в фазу ДЭ. Оригинальным явилось изучение ауторегуляции мозгового кровотока и опреде-

ление ее своеобразных дефектов типичных для различных этапов развития недостаточности мозгового кровообращения. Выявлены изменения реакций крупных и мелких артерий, нарушающие рациональное ге-модинамическое обеспечение мозга в процессе различных видов деятельности при НПНМК и ДЭ.

Определены церебральные гемоциркуляторные эффекты и гемоди-намические механизмы реализации негативного влияния на течение ранних стадий ЦВЗ коронарной патологии и гипертонической болезни, а также роль типов системной гемодинамики в формировании в условиях начальной цереброваскулярной патологии.

Впервые получены данные о состоянии адаптивного регулирования в процессе возникновения и развития ЦВЗ, базирующиеся на результатах многофакторной оценки функций неспецифических систем мозга. Представлены их структура и патогенетическая роль. Установлен характер и принцип взаимосвязи гемодинамических и дезадап-тационных факторов, их комбинированное, взаимозависимое значение для формирования сосудистых заболеваний мозга.

Впервые дифференцированно для больных НПНМК и ДЭ проведено изучение цереброваскулярных эффектов и влияния на компенсаторно-приспособительные функции курсового лечения комбинацией цинна-ризина и папаверина с ноотропилом.

Итогом проведенного исследования явились разработка, внедрение и апробация нового профилактико-оздоровительного комплекса в отношении доинсультных стадий ЦВЗ, оказывающего явный оптимизирующий эффект на цереброваскулярные и адаптационные механизмы у лиц с факторами риска и уже сформировавшимися ранними формами нарушений мозгового кровообращения.

Теоретическое значение исследования нам представляется в том, что удалось аргументированно доказать и объяснить существенное патогенетическое значение сопряженности гемодинамических и дезадаптационных механизмов в формировании ЦВЗ. Продемонстрировано первостепенное значение нарушений регуляции мозгового кровотока, тесно взаимосвязанных с изменениями компенсаторно-приспособительных функций в возникновении и дальнейшем этапном прогрессиро-вании ЦВЗ с неодинаковой уязвимостью различных сегментов церебро-васкулярного русла, определяющей дебют и последовательность генерализации дисгемических расстройств на различных этапах развития ЦВЗ. Ванное значение имеет и раскрытие сущности цереброваскуляр-

ных механизмов и гемодинамических феноменов, определяющих негативное влияние факторов системного кровообращения, в том числе и при сердечно-сосудистых заболеваниях, на течение ранних стадий нарушений мозгового кровообращения. В работе обосновывается положение о том, что дезадантационные феномены развиваются вследствие дезинтеграции функций ЛРК и при этом тесно взаимосвязаны с нарушениями церебральной гемоциркуляции. Раскрывается сущность этой взаимосвязи, определяющей специфичность и клинические особенности стадий НПНМК и ДЭ. Показано дифференцированное - в зависимости от формы ЦВЗ - влияние на систему мозгового кровообращения курсового приема вазодилятаторов и метаболических препаратов с характеристикой их цереброваскулярных эффектов. Наконец, дано теоретическое обоснование целесообразности использования коррекции гемодинамических и адаптационных нарушений при разработке профилактических мероприятий в отношении ранних форм ЦВЗ.

Практическое значение работы, по-нашему мнению, состоит в том, что объективно доказана целесообразность и правомочность выделения в доинсультный период сосудистых заболеваний мозга стадий НПНМК и ДЭ, имеющих специфические гемодинамические и дезадаптаци-онное параметры. Дан детальный анализ типичных особенностей мозгового кровотока и его регуляции, а такке характера вегетативного реагирования, эмоционально-личностных изменений, структуры взаимодействия активирующих и ингибирующих систем мозга, отражающих функциональное состояние компенсаторно-приспособительных механизмов для каждой фазы ранних форм ЦВЗ. Конкретизирован дополнительный церебральный дисгемический дефект, возникающий у больных НПНМК и ДЭ при ИБС и артериальной гипертензией. Показано своеобразие изменений мозгового кровотока в зависимости от типа системного кровообращения. Существенное значение для практического здравоохранения имеет и оценка результатов лечения традиционной комбинацией вазодилятаторов и ноотропов с определением корригируемого такой терапией гемодинамического дефекта и оценкой эффективности в зависимости от стадии ЦВЗ. В частности, продемонстрировано, что чем раньше назначается такое лечение, тем выше его оптимизирующее влияние на систему мозгового кровотока. Безусловную практическую значимость, подтвержденную результатами оценки эффективности, имеет разработанный профилактико-оздоровительный комплекс, направленный на коррекцию и предупреждение гемодинами-

ческих и адаптационных, нарушений у лиц с факторами риска или уже страдающих ранними формами нарушений мозгового кровообращения.

Предложения для практического здравоохранения представлены нами в двух методических рекомендациях: "Профилактика сосудистых заболеваний у работников нервно-напряженного труда", Пермь, 1986 (Утверждены УОТЗ Министерства 05.12.86) и "Особенности влияния нервно-напряженного труда на состояние здоровья и организация профилактяко-оздоровительных мероприятий для инженерно-технических работников", Пермь, 1989 (Утверждены зам. начальника УСРиТ Министерства 28. 09.88). Разработанный профилактический комплекс и критерии для отбора лиц, нуждающихся в оздоровительных мероприятиях, внедрены и апробированы на Рижском заводе ВЭФ, Ленинградском объединении им. Козицкого, Красноярском заводе телевизоров. Пермском заводе аппаратуры дальней связи.

Результаты нашего исследования внедрены также в практику работы Пермской областной ордена Знак Почета клинической больницы, МСЧ N 4, МСЧ N 3, МСЧ N 2 г. Перш. Данные, касающиеся вопросов патогенеза, обоснования стадийности развития ЦВЗ. их лечения и профилактики используются в преподавании на кафедре неврологии лечебного факультета и курсе неврологии ФУВ Пермской медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту. 1. В основе формирования и дальнейшего прогрессирования ЦВЗ лежат нарушения церебральной ге-моциркуляции, обусловленные дефектом регуляции мозгового кровотока. Кх первичная преимущественная локализация и последующая генерализация связаны с селективной уязвимостью различных сегментов цереброваскулярного русла, а характер и выраженность гемодкнами-ческих расстройств строго специфичны для стадий НПНЖ и ДЭ.

2. Системные гемодинамические факторы и сердечно-сосудистые заболевания реализуют свои негативные влияния на течение ЦВЗ за счет формирования дополнительного церебрального гемодинамическогс дефекта, обусловленного изменения!« регуляции и ауторегуляции мозгового кровотока.

3. Нарушения компенсаторно-приспособительных функций, обусловливающие неадекватность гемодинамического обеспечения при начальных формах ЦВЗ, являются частным проявлением универсальной дезадаптации вследствие дезинтеграции функций ЛРК, тесно сопряжены с дисгемическими феноменами и в совокупности с ними определяют

эташюсть течения и клинические проявления доинсультных форм ЦВЗ.

4. Оптимизирующее влияние церебральных вазодилятаторов и метаболических препаратов реализуется неоднозначно в различных участках сосудистой системы мозга и зависит от стадии цереброзас-кулярной патологии.

5. При разработке профилактико-оздоровительных мероприятий в отношении ранних форм ЦВЗ необходимо комбинированное корригирующее воздействие на гемодинамические и адаптационные механизмы формирования ЦВЗ, что позволяет повысить их медико-биологическую и экономическую эффективность.

Апробация. Основные положения диссертации обсуждены на VIII Всесоюзном съезде невропатологов,психиатров и наркологов (Москва, 1988), IV Всероссийском съезде невропатологов и психиатров (Уфа, 1984), VII съезде невропатологов и психиатров УССР (Винница, 1984), II съезде невропатологов, психиатров и наркологов Узбекистана (Ташкент, 1987), III сьезде невропатологов, психиатров и наркологов Грузии (Тбилиси, 1988), VII Всероссийском съезде невропатологов (Н.Новгород, 1995). Всесоюзной конференции "Диспансеризация и хирургическое лечение больных облитерирующими заболеваниями брахиоцеральнкх артерий" (Ярославль, 1986), Республиканской конференции "Вегетативные нарушения при неврозах и соматических заболеваниях" (Горький, 1984), выездном заседании президиумов правлений Всероссийских научных обществ терапевтов, кардиологов и невропатологов "Гипертоническая болезнь. Сосудистые заболевания мозга" (Пермь, 1990), республиканской конференции "Профилактическая медицина" (Ленинград, 1991). Результаты нашего исследования докладывались также на межобластных конференциях по проблемам сосудистых заболеваний мозга в Одессе (1989), Усть-Качке (1989 и 1993), Кирове (1991), съездах и научно-практических конференциях невропатологов Пермской области в 1981, 1985, 1988, 1991 годах, на III областном съезде терапевтов Пермской области (1989), областной научно-практической конференции рентгенологов и радиологов (Пермь, 1989).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 46 научных работ.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики собственных наблюдений и методов исследования, четырех глав описаний пол\дтеннну пр^пктятпп « t.iv

обсуждения, заключения, выводов. практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена ка 477 страницах машинописного текста, включает 93 таблицы и 40 рисунков. Указатель литературы содержит 576 источников, из них 388 отечественных и 188 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Исследование системы мозгового кровотока и адаптивных функций проведено в общей сложности у 315 человек, среди которых ранние стадии ЦВЗ диагностированы у 231. 23 - страдали ИБС и у 61 -имелись основные факторы риска сосудистых заболеваний мозга.

Контрольную группу составили 68 человек в возрасте 35-50 лет. В стационаре неврологической клиники обследовано 40 больных НПНМК и 46 - ДЭ в возрасте 37-53 лет. Диагноз НПНМК ставился согласно существующим клиническим критериям (Шмидт Е.В., 1985). Причиной сосудистой патологии мозга у больных НПНМК был атеросклероз, который у 17 человек сочетался с умеренной артериальной ги-пертензией. Длительность заболевания составляла от 1 до 8 лет.

Диагноз ДЭ ставился на основании наличия аналогичных больным НПНМК жалоб, отличающихся большей выраженностью, длительностью, полиморфизмом, спонтанностью возникновения, но основополагающим явилось наличие органических, как правило, диффузных невропатологических симптомов. Причиной заболевания также был атеросклероз (27 больных) и его сочетание с мягкой артериальной гипертензией (19 наблюдений). Длительность заболевания составляла от 2 до 8 лет.

23 больных ИБС 1-111 функционального класса в период обследования лечились в кардиологической клинике.

206 человек в возрасте 22-54 года были отобраны для углубленного обследования в ходе целенаправленных профосмотров 778 лиц с нервно-напряженным характером труда логического и сенсомоторно-го типа на предприятиях отрасли точного приборостроения. У 145 из них имелись отчетливые признаки НПНМК, а у 61 под влиянием профессиональных факторов риска ЦВЗ развились дезадаптационныэ нарушения в виде синдрома вегетативной дистонии (СВД) психофизиологи-

чесхого генеза. В качестве причини НПНМК у 80 больных диагностирована артериальная гипертензия, у 39 - атеросклероз и у 26 - их сочетание.

Количественная оценка мозгового кровотока проводилась у 40 больных НПНМК и 46 больных ДЭ методами радиоцереброциркулографии (РЦЦГ) и гаммаэнцефалосцинтиграфии (ГЭСГ). методом РЦЦГ (индика-торйод-131-альбумин) изучался линейный мозговой кровоток в каро-тиднон и вертебробазилярном бассейнах обоих полушарий.

При ГЗСГ (индикатор технеций-99-пертехнетат) в качестве "зон интереса" были выбраны интракраниальный отдел внутренних сонных артерий и симметричные участки вещества мозга, кровоснабжаемые средними мозговыми артериями.

Для оценки ауторегуляции мозгового кровотока использовалась проба со снижением АД на 10-30 мм рт.ст., достигаемым наложением жгутов на нижние конечности по методике R. Aaslid (1989) с контролем динамики мозгового кровотока методом РЦЦГ. Такое снижение считается вполне достаточным для включения механизмов ауторегуляции (Aaslid R. et al., 1989; Safar M. E et al., 1988). Нами отдано предпочтение гипотензивной пробе, поскольку именно при снижении АД в наибольшей степени выявляются ауторегуляторные дефекты, а умеренная индуцированная гипотензия как раз рекомендуется для определения их субкомпенсированных вариантов (Mac Kezie Е. et al., 1983; Mudetz A.G. et al., 1982). Данные количественной оценки мозгового кровотока и результаты гипотензивной проба в контрольной группе представлены в табл. 1 и 2. Поскольку межполушарнке асимметрии кровотока в норме отсутствовали в этих таблицах приведены средние суммарные величины для обеих гемисфер.

Качественная характеристика церебральной гемоциркуляции осуществлялась методом РЭГ во фронтомастоидальных отведениях. Синхронно с основной реограммой регистрировалась ее первая производная и ЭКГ, что позволяло судить об изменениях скорости кровона-полнения и о тонических свойствах артерий разного калибра и сопоставлять полученные данные с циклической работой сердца. Изучались фоновые показатели РЭГ и, главным образом, их динамика в процессе функциональных проб с моделированием умственной, эмоциональной и физической деятельности. Это позволяло судить о цереб-роваскулярной реактивности при тех нагрузках, которые, в реальной жизни провоцируют клинические проявления ранних форм ЦВЗ.

Показатели линейного мозгового кровотока (по данным РЦЦГ н гздл ) в контрольны« ¿дош»»

Показатели (сек) РЦЦГ (п=22) ГЭСГ • (П=26)

Каротидный бассейн Вертеброба-зилярный бассейн Р Интракраниа-льный отдел . внутренних сонных артерий Бассейн средних мозговых артерий Р

вмк 7.35+0.07 8.32+0.08 <0.001 11.27±0.32 6 . 61+0 .26 <0.001

Та1/2 4.09±0.09 4.40±0.08. = 0 .01 - -

Т61/2 6.60±0.14 6.60+0.18 >0.05 18.70±1.75 6.50±0.79 <0.001

Таблица 2

Изменение линейного мозгового кровотока (по данным РЦЦГ) при пробе со снижением АД

в контрольной группе

Показатели (сек) Каротидный бассейн Р Вертебробазилярный бассейн Р

Фоновый уровень (Л=22) При снижении АД (П=19) Фоновый уровень (п=22) При снижении АД (П=19)

ВМК 7.35±0707 6.95+0.24 >0 . 05 8.32+0.08 7 . 32±0.16 <0.001

Та1/2 4.09±0.09 3.90+0.18 >0.05 4.40±0.08 3.80±0.17 <0.01

Т61/2 6.60+0.14 7.10—0.19 <0.05 б.бо±о.1а 6.90-0.22 >0 . 05

Системная гемодинамика изучена у 34 больных начальными стадиями ЦВЗ методом радиокардиографии (РКГ) синхронно с регистрацией РЦЦГ.

В организации приспособительного поведения участвуют целостные биологические системы, контролируемые ЛРК, поэтому для характеристики адаптивной регуляции наш применялся полифакторный подход с оценкой вегетативных реакций, эмоционально-личностного статуса, соотношения активирующих и синхронизирующих церебральных механизмов (ВейнА.М.. 1988; Вейн A.M. и др., 1981; Соловьева А.Д., Вознесенская Т.Г., 1988).

Исследование вегетативной нервной системы включало оценку исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности. Изучение вегетативного тонуса осуществлялось с помощью специальных комбинированных таблиц (Вейн A.M. и др., 1981), позволяющих судить о его характере в целом и в отдельных функциональных системах. Для определения вегетативного тонуса в кардиоваскулярной системе рассчитывался также индекс Кердо (ВИ).

Исследование вегетативной реактивности включало оценку гла-зосердечного рефлекса Ашнера, синокаротидной пробы Чермака и результатов холодового теста по динамике АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС), рассчитываемой по 10-секундным интервалам R-R ЭКГ.

Серия нагрузок при исследовании вегетативного обеспечения деятельности включала ортостатическую пробу Превеля, клиностати-ческую пробу Даниелополу, а также моделирование умственной деятельности, отрицательных эмоций и физической активности. О вегетативных сдвигах при моделировании различных видов деятельности судили по динамике основных кардиоваскулярных показателей - АЛ и ЧСС.

Для выявления вегетативных нарушений в группе наблюдений, отобранной при профосмотрах, использовались специальный опросник и схема объективного обследования, разработанные Республиканским Центром патологии вегетативной нервной системы и позволяющие оценить выраженность СВД в баллах.

Изучение эмоционально-могивационнсй сферы включало ее клиническую оценку, а также методику многофакторного исследования личности (МИЛ), тесты Айзенка, Литтмана-Шмишека, Спилбергера и Люше-

pa.

Исследование функционального состояния активирующих и инги-бирующих систем мозга осуществлялось методом дневного полиграфического исследования с одновременной регистрацией ЭЭГ, ЭКГ и кож-ногальванического рефлекса (КГР). Применялись функциональные нагрузки (серия индеферентных звуковых сигналов, ритмическая фотостимуляция, моделирование интеллектуальной и эмоциональной деятельности), вызывающие ориентировочную реакцию (ОР), а также гипервентиляция. В ЭЭГ анализировался ос - индекс. Оценка скорости и последовательности угашения ОР осуществлялась по показателям реакции десинхронизации ЭЭГ (РД), неспецифического ответа (КО) и КГР.

Математическая обработка полученных данных проводилась по программе для работы с текстовыми и табличными документами, являющейся адаптацией программного продукта Farsigth Vsn 2С фирмы Interface Tecnoiogies на ПЭВМ Wernes-386/SX/25. При этом использовались параметрические методы статистической обработки с использованием критерия Стьюдента. Для оценки близости изучаемых явлений применялись непараметрические методы с вычислением коэффициента ассоциации "Q".

Результаты исследований и их обсуждение

1. Мозговая гемоциркуляция у больных начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения. Количественная оценка линейного мозгового кровотока методом РЦЦГ (табл. 3) показала, что уже в стадию НПНМК возникает его замедление. Более существенное снижение скорости кровотока у больных НПНМК происходит в вер-тебробазилярном бассейне, где уже формируются значимые гемодина-мические различия с контрольной группой. В бассейне сонных артерий хотя и определяется достаточно четкая тенденция к депрессии гемоциркуляция, но различия с контрольной группой не достигают степени достоверности (табл. 3). При этом изменяется и конфигурация восходящей части кривой, которая становится более пологой,- о чем свидетельствует достоверное возрастание значений периода полунакопления (Та1/2).

Уже в стадию НПНМК исчезают физиологические асимметрии кро-

Фоновые показатели линейного мозгового кровотока и вх динамика при пробе со снижением ад ' (по данным РЦЦГ) у больных нпнмк

Показатели РЦЦГ (сек) Каротидный бассейн Вертебробаэилярный бассейн

Фон • (п-17) Р1 Снижение АД (п=14) р1 Р2 Фон (п=17) Р1 Снижение АД (П=14) Р1 Р2

Среднее ВМК 9 04±0 .89 >0 .05 9 • 44±0 38 <0 .001 >0 . 05 10.07±0.64 <0 05 11 .02±0.66 <0 . 001 >0 . 05

ВМК слева 8 93±0.95 >0 .05 9 .53+0. 33 <0 .001 >0 .05 9. 94 +0.73 <0 05 11 •51±0.57 <0 .001 >0 .05

ВМК справа 9 14-0 . 86 >0 .05 9 .34+0. 45 <0 .001 >0 .05 1С •19±0.54 <0 01 10 . 54±0.76 <0 .001 >0 .05

Средний Та1/2 4 77—0 .53 >0 .05 4 . 87-0 29 <0 .05 >0 .05 5. 60±0.36 <0 01 5. 92+0.30 <0 .001 >0 .05

Та1/2 слева 4 60+0 .56 >0 .05 4 .49+0. 17 <0 .05 >0 .05 5 . 76±0.35 <0 01 б . 10±0.3б <0 .001 >0 .05

Та1/2 справа 4 93+0 .51 >0 .05 5 .14+0. 41 <0 05 >0 .05 5. 44—0.38 <0 05 5 . 74±0.24 <0 .001 >0 .05

Средний Т61/2 5 99+0 .44 >0 .05 6 50±0. 29 >0 .05 >0 .05 6. 32+0.49 >0 05 7. 46±0.8б >0 .05 >0 05

Т61/2 слева 5 94±0 .44 >0 .05 6 .30±0. 26 <0 .05 >0 .05 6. 31±0.57 >0. 05 б. 9410.73 >0 .05 >0 05

Т61/2 справа 6 04±0 .44 >0 05 6 .73±0. 33 >0 05 >0 .05 6 . 34±0.42 >0. 05 7. 99±1.03 >0 .05 >0 .05

вотока между передними и задними отделами вилизиева круга, представленные в табл.1. Скорость венозного оттока в эту стадию ЦВЗ не изменяется (табл.3). Методом ГЭСГ у больных НПНМК, как и в серии исследований с применением РЦЦГ, не выявлено достоверного замедления гемоциркуляции в системе сонных артерий (табл.4). Однако при рассмотрении каждого конкретного наблюдения отмечена четкая тенденция к снижению скорости мозгового кровотока в этом сосудистом регионе, особенно убедительно проявляющаяся в его проксимальных отделах. Так, если в контрольной группе значения ВМК в инт-ракраниальной части каротид не превышали 14 сек, то у больных НПНМК достигали 17 сек, а депрессия кровотока в сравнении с нормой составила в среднем 7.45%. В сосудах паренхимы мозга снижение скорости оказалось менее отчетливым (табл. 4) и не зависело от уровня дисгемии в интракраниальном сегменте внутренних сонных артерий.

Проба с индуцированной гипотензией (табл. 3) выявила несовершенство ауторегуляции мозгового кровотока, формирующееся уже на стадии НПНМК. Это проявилось не только отсутствием компенсаторной интенсификации гемоциркуляции, наблюдаемой у лиц контрольной группы (табл. 2), но даже тенденций к некоторой редукции мозгового кровотока. Возникли достоверные (р<0.001> различия временных показателей артериальной фазы, отсутствовавших при фоновом уровне гемодинамики. С наибольшей отчетливостью несовершенство компенсаторных реакций у больных НПНМК проявилось в вертебробази-лярном бассейне (табл. 3). Еще одним подтверждением несовершенства ауторегулятсрных реакций у больных НПНМК, доминирующего в системе позвоночных артерий, явилось возникновение в условиях сниженного АД достоверных межбассейновых асимметрий за счет более выраженной редукции гемоциркуляции в системе позвоночных артерий. С наибольшей достоверностью такая межбассейновая разница кровотока прослеживалась в левых отделах цереброваскулярной системы (табл. 3).

Фоновые показатели РЭГ у обследованных нами больных НПНМК отличались достоверным повышением цереброваскулярного тонуса за счет преобладания вазоконстрикции в артериях мелкого и среднего калибра. Это выражалось в увеличении длительности анакроты (а) до 1.149±0.006 сек (р<0.01) и периода медленного наполнения (а2) -до 0.090Ю.005 сек (р<0.01). Наиболее существенные и значимые

новые показатели линейного мозгового кровотока и их динамика при пробе со снижением АД

(по данным РЦЦГ) у Больных ДЭ

Показатели РЦЦГ (сек) Каротидный бассейн Вертебробазилярный бассейн

Фон (П=20) Р1 . Снижение АД (п=17) Pl Р2 Фон (п=20) PI снижение АД (п-17) PI р2

Среднее ВМК 9 44±0 .31 <0 .001 9 .78+0. 39 <0 . 001 >0 . 05 1С .81 + 0 . 44 <0 001 11.27±0.б4 <0 .001 ^0 . 05

ВМК слева 9 85+0 .32 <0 .001 10.11+0 . 42 <0 .001 >0 .05 1С .82 + 0 .38 <0 001 12.41+0.42 <0 .001 <0 .05

ВМК справа 9 03±0 .31 <0 .001 9 .45+0. 36 <0 .001 >0 .05 1С • 79±0 .49 <0. 001 10.12+0.87 <0 .01 >0 .05

Средний Tal/2 5 84i0 .28 <0 .001 5 .73±0. 32 <0 .001 >0 .05 6. 04±0 . 27 <0. 001 б.21±0.49 <0 .001 >0 .05

Tal/2 слева 6 00±0 . 30 <0 . 001 6 .15±0. 29 <0 .001 >0 . 05 6. 08±0 . 31 <0. 001 6.12+0.39 <0 .001 >0 .05

Tal/2 справа 5 68±0 .26 <0 .001 5 •31±0. 38 <0 .001 >0 .05 6. 00±0. 24 <0. 001 6.29±0.59 <0 .001 >0 .05

Средний Т61/2 7 60+0 .46 =0 .05 8 •S8+0. 40 <0 .001 >0 .05 7 . 91+0. 76 >0. 05 9.35+0.61 >0 .01 >0 .05

Т61/2 слева 7 65±0 .56 >0 .05 9 .15±0. 45 <0 .001 >0 .05 8. 19±0. 85 >0. 05 10.33±0.73 >0 001 >0 .05

Т61/2 справа 7 54±0 .36 >0 .05 8 .52±0. 36 >0 001 >0 .05 7. б9±0. 68 >0 . 05 8.37±0.69 >0 .05 >0 .05

отклонения от нормы, свидетельствующие о неадекватности церебро-васкулярных реакций, зарегистрированы при моделировании различных видов деятельности. Особенно показательной в этом плане оказалась интеллектуальная проба. Наиболее существенные и неблагоприятные патофизиологические реакции зарегистрированы со стороны церебро-васкулярного тонуса, который оставался высоким (а = 0.151± 0.004 сек, р<0. 001) на всем протяжении пробы и, что особенно важно при этом нарушалось нормальное соотношение между реакциями артерий крупного и мелкого калибра. У лиц контрольной группы умственная деятельность сопровождалась снижением сосудистого тонуса (а уменьшился с 0.131+ 0. 002 до 0.122± 0.003 сек, р<0.01), а рациональное взаимодействие различных сегментов сосудистой сети мозга в процессе гемодинамического обеспечения возросшей функциональной активности нейронов заключалось в вазоконстрикции крупных артерии (период быстрого наполнения а1- возрос с 0.054+0.003 сек до 0.062+0.002 сек; р<0. 05), направленной на интенсификацию притока крови, и умеренной вазодилятации мелких сосудов( а2 снизился с 0.066+0.005 до 0.060+0.003 сек; р>0.05), направленной на внутри-мозговое перераспределение крови.

У больных НПНМК крупные артерии оставались практически резистентными (СС1 увеличился лишь с 0.059+ 0.003 до 0.061+ 0.004 сек; р>0.05), в то время как со стороны мелких сосудов наблюдалась избыточная дилятация (а2 уменьшился до 0.074±0.05 сек; р<0.01). То-есть, гемодинамическое обеспечение умственной деятельности у больных НПНМК осуществлялось не крупноартериальной его составляющей, как это происходит в норме, а лишь за счет чрезмерного снижения тонуса средних и мелких артерий.

Моделирование отрицательных эмоций и физической деятельности сопровождалось аналогичными по характеру, но менее отчетливыми по выраженности цереброваскулярными реакциями.

Таким образом, специфическими особенностями фоновой мозговой гемоциркуляции у больных НПНМК является ее достоверное замедление в вертебробазилярном бассейне. В системе сонных артерий депрессия кровотока хотя и выражена в меньшей степени, но вызывает исчезновение физиологических гемодинамических асимметрий между передними и задними сегментами вилизиева круга. При этом дисгемические расстройства преобладают в сосудах магистрального типа. Уже в эту стадию формируется дефект ауторегуляции, проявляющийся, в част-

ности, редукцией мозгового кровотока при снижении АД, особенно выраженной в вертебробазилярном бассейне. Как фоновые, так и провоцированные гипотензивной пробой дисгемические расстройства в целом носят диффузный характер, однако более отчетливо выражены в левом полушарии.

В фазу НПНМК формируется и значительная вазоконстрикция преимущественно за счет мелких и средних артерий, не убывающая или даже нарастающая в процессе функциональных проб. При этом со стороны крупных сосудов отмечается функциональная гипореактивность. Наиболее ярко неадекватность цереброваскулярных реакций проявляется при умственной нагрузке.

Проведенное нами исследование продемонстрировало, что при формировании начальных стадий ЦВЗ гемодинамические нарушения в различной степени касаются всех отделов сосудистой системы мозга. Такая диффузность и относительная симметричность цереброваскулярных расстройств позволяет предположить первостепенную роль в их становлении дисфункции регуляторных механизмов, а не ангиоархи-тектонического дефекта, при котором неизбежна приуроченность дис-циркуляции к бассейну измененного сосуда. Это предположение подтверждается и ранним формированием несовершенства ауторегуляции мозгового кровотока и неадекватностью цереброваскулярных реакций в гемодинамическом обеспечении различных видов деятельности. Однако в рамках генерализованного сосудистого процесса отмечается достоверное доминирование патологических изменений в определенных сегментах сосудистой сети мозга. Этот феномен обусловлен неоднородной представленностью в различных участках цереброваскулярного русла нейрогенных и метаболических механизмов регуляции, предопределяющей селективную чувствительность к повреждающим факторам.

По-нашему мнению, возникновение отмеченных гемодинамических дефектов в первую очередь связано с неполноценностью нейрогенной регуляции мозгового кровотока. Доказательством этого является первоочередное и преимущественное поражение сосудов вертебробази-лярного бассейна и интракраниального отдела внутренней сонной артерии, имеющих наиболее богатую вегетативную иннервацию. Именно нейрогенные механизмы играют основную роль в цереброваскулярной компенсации пониженного АД, адекватном гемодинамическом обеспечении интеллектуальной и эмоциональной деятельности, а также организуют рациональное функциональное взаимодействие различных сег-

ментов сосудистой системы мозга. Манифестация клинических проявлений НПНМК в условиях нервно-психического напряжения, являющегося специфическим раздражителем для ЛРК, структуры которого занимают ведущее место в регуляции мозгового кровотока, также может рассматриваться как косвенное подтверждение нарушения именно ней-рогенной регуляции.

В свете изложенных фактов патогенез возникновения клинических симптомов на самых ранних этапах ЦВЗ представляется следующим образом. Уровень церебральной гемоциркуляции у больных НПНМК приближается к критическому, а компенсаторные механизмы, по сути представляющие собой различные проявления функции регуляции мозгового кровотока, несовершенны и не могут обеспечить адекватной интенсификации гемодинамики. Более того, в ряде ситуаций, промоделированных в наших исследованиях, возникает редукция мозгового кровотока, вызывающая временную дисциркуляцюо, особенно четко выраженную в наиболее уязвимых сегментах цереброваскулярной системы и прежде всего - в вертебробазилярном бассейне, что и проявляется соответствующими клиническими симптомами. При этом гемодинамичес-кий дефект имеет тропность к интеллектуальному и эмоциональному напряжению и реализуется с участием нейрогенной составляющей регуляции мозгового кровотока.

2. Мозговая гемоциркуляция у больных дисцйркуляторной энцефалопатией. Переход из фазы НПНМК в стадию ДЭ характеризуется нарастающей депрессией мозгового кровотока в каротидном бассейне, где почти все показатели РЦЦГ превышают нормальные значения (табл. 5). Существенно меняется и конфигурация .восходящей части циркулограммы за счет достоверного уменьшения крутизны ее подъема, причем, депрессия кровотока существенно преобладает в левом полушарии. В вертебробазилярном бассейне редукция мозгового кровотока у больных ДЭ была менее отчетливой и существенных различий с фазой НПНМК не отмечено (табл.5). Другим качественным отличием стадии ДЭ является формирование значимой венозной дисциркуляции, что нашло отражение в достоверном удлинении периода полувыведения Т61/2 . И, наконец, у больных ДЭ возникают явные межполушарные и межбассейновые асимметрии кровотока.

Данные, полученные при проведении ГЭСГ у больных ДЭ, убедительно свидетельствуют о преимущественном нарастании дисциркуляции в системе каротид. Замедление кровотока в этом сосудистом

Таблица 4

Показатели линейного мозгового кровотока (по данный гэсг ) в янтракараниальном отделе внутренних сонных артерий и в паренхиме мозга бассейна средних мозговых артерий у больных

НПНМК и дэ

Показатели (сек) интракраниальный внутренних сонных отдел артерий Бассейн средних мозговых артерий

НПНМК (п=23) Р . ДЭ (П=26) Р НПНМК (П=23) Р ДЭ (п=26) Р

Среднее ВМК 12 . 11 + 0 50 >0.05 15 . 38 + 0 81 <0 .001 7.19+0.28 >0 .05 9 ,76±0. 47 <0.001

ВИК справа 11 .93 + 0 53 >0.05 15 .6910. 53 <0 .001 7.39+0.30 >0 .05 9 .81+0. 47 <0.001

ВМК слева 12 • 28±0 47 >0.05 15 . 08±1 09 <0 .01 7.00+0.27 >0 .05 9 .7210. 47 <0.001

Средний тб1/2 15 .63±1 00 >0.05 26 . 50±2. 70 <0 .05 б.б9±0.41 >0 05 9 .10±0. 62 <0 .05

Т61/2 справа 16 .03 + 1 20 >0.05 24 .70+2 36 <0 .05 6.71±0.40 >0 .05 8 •90±0. 50 <0 . 05

Т61/2 слева 15 .24+0 90 >0.05 28 .31+3. 05 <0 .05 6.67+0.42 >0 .05 9 •27±0. 75 <0 . 05

го

о

р - степень достоверности при сравнении с контрольной группой

бассейне касалось всех его фаз (табл.4). Особенно отчетливо гемо-динамические расстройства наросли в дистальных ветвях средней мозговой артерии. Доминирующую депрессию мозгового кровотока в паренхиматозных сосудах мы расцениваем как важный, специфический для стадии ДЭ, гемодинамический феномен, являющийся патогенетической предпосылкой появления в эту фазу ЦВЗ невропатологической симптоматики, отражающей поражение вещества мозга.

Прогрессирование ЦВЗ с переходом в ДЭ характеризуется и нарастанием дисфункции механизмов регуляции мозгового кровотока. Направленность и характер несовершенных ауторегуляторных реакций при ДЭ оставались аналогичными больным НПНМК, но проявлялись с большей закономерностью и достоверностью (табл.5). Таким образом, вполне обоснованно можно утверждать, что механизм повреждения ау-торегуляции при ДЭ остается прежним, но неадекватность церебро-васкулярных реакций становится более генерализованной, распространяясь на систему сонных артерий.

Результаты РЭГ у больных ДЭ дают основание считать, что основной особенностью сосудистой системы мозга при ДЭ, отличающей ее от стадии НПНМК, является повышение цереброваскулярной резистентности и снижение реактивности уже всех ее сегментов при моделировании различных видов деятельности. Данные фоновых реограмм отличались от результатов, полученных у больных НПНМК, снижением пульсового кровенаполнения (А) до 0.11 ±0.01 ом ( у больных НПНМК - 0.14±0.01 ом; р<0.05), увеличением выраженности вазоконстрикции (а = о.-221 ±0.015 сек, pCO.OOl) и нарастанием длительности катак-роты (Р = 0.71+0.02 сек, р<0.001). На всех этапах моделирования умственной деятельности основные показатели РЭГ, характеризующие пульсовое кровенаполнение и тонические свойства сосудов, с высокой достоверностью отличались от результатов полученных в контрольной группе и больных НПНМК, за счет уменьшения притока крови в сосуды мозга и пролонгированной ареактивной вазоконстрикции на всем протяжении артериальной системы мозга. Так, величина А снизилась до 0.09+0.01 ом (у больных НПНМК она составляла 0.12+ 0.01 ом; р<0.05). Показатель а оставался в пределах 0. 220±0. 004 сек, достоверно (р<0.001) отличаясь от группы больных НПНМК. Тонус крупных сосудов практически не менялся (al в фоне - 0.092+0.004 сек, на 30 сек. пробы - 0.091+0.005 сек, что достоверно (р<0. 01) больше, чем при НПНМК). Существенным отличием больных ДЭ от пре-

дыдущей стадии ЦВЗ явилась ареактивкость артерий мелкого калибра. Так, значение а2 как в состоянии покоя, так и на 30 сек. интеллектуальной деятельности составляло 0.129 ±0. 004 сек, являясь при этом существенно (р<0. 001) выше, чем у больных RÍIHMK.

Моделирование отрицательных эмоций и физической деятельности сопровождалось ареактивностью крупных артерий, в то время как сосуды среднего и мелкого калибра прореагировали незначительной, причем нередко несвоевременной дилятацией.

Таким образом, гемодинамическими факторами, определяющими трансформацию стадии НПНМК в ДЭ, являются нарастающая депрессия мозгового кровотока с опережающим распространением на паренхиматозные сосуды каротидного бассейна, возникновение венозной дис-циркуляции, прогрессирующая неадекватность ауторегуляторных реакций, а также пролонгированная вазоконстрикция с гипо- и ареактивностью всех сегментов сосудистого русла мозга при различных видах деятельности. Возникновение в этих условиях внутри-и межбассейновых асимметрий кровотока способствует формированию зон повышенного перманентного гемодинамического дефицита с развитием соответствующих невропатологических симптомов.

Поскольку компенсаторные механизмы системы мозгового кроио-тока являются проявлением относительно сохраненной его регуляции, то выраженные нарушения этой функции, отмеченные нами при ДЭ, отражают и неполноценность компенсации. Процесс трансформации НПНМК в ДЭ нам представляется следующим образом. Функционирование компенсаторных механизмов в стадию НПНМК на критическом уровне вызывает в конце концов их истощение с прогрессирующим нарушением нейрогенной регуляции церебральной гемодинамики, сопровождающимся выходом из-под контроля вазоконстрикторных влияний ЛРК, прогрес-сированием и генерализацией депрессии мозгового кровотока, усугублением дефектов его ауторегуляции и приспособительной регуляции, нарастанием вазомоторных расстройств. Вовлечение в патологический процесс такого важного в функциональном плане звена как мелкие артерии паренхимы мозга способствует, в свою очередь, дальнейшему прогрессированию регуляторной дисфункции и неадекватному гемоциркуляторному ответу на различные нагрузки. В результате формируется стойкая и длительная дезинтеграция между функциональной активностью нейронов и ее сосудистым обеспечением.

3. Роль системных гемодинамических механизмов в формировании начальных стадий цереброваскулярной патологии. Мозговое кровообращение, несмотря на достаточную автономность, является составной частью сердечно-сосудистой системы и его патология не может рассматриваться изолированно от заболеваний сердца и сосудов. Цереб-ро- и кардиозаскулярные поражения объединяются также общностью этиологии, близостью и взаимозависимостью патогенетических механизмов (Шмидт Е.В., 1985; Сгоизе ,11?. ег а1., 1988). Поэтому третий раздел наших исследований посвящен оценке влияния на церебральную гемодинамику ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии и типа системной гемодинамики.

Наличие стенокардии вызывает развитие дополнительных негативных изменений в системе мозгового кровотока, что особенно отчетливо проявляется у больных НБНМК с наличием кардиальной патологии (9 наблюдений). Изменения мозговой гемоциркуляции приобретают особенности типичные для стадии ДЭ без сопутствующей кардиальной патологии. Наличие ИБС способствует опережающему нарастанию существенной генерализованной делрессии\мозгового кровотока с доминирующим ее распространением на сосуды каротидного бассейна, где среднее ВМК составило 3.63±0.40 сек (р<0.001). Формируется и венозная дисциркуляция (средний Т61/2 - 7.51+0.46 сек), а также заметные гемодинамические асимметрии. Более выраженной становится и неадекватность ауторегуляции, проявляющаяся, в частности, снижением при гипотензивной пробе среднего ВМК в каротидном бассейне с 9.63+0.40 до 10.12+0.4? сек., а в вертебробазилярном - с 10.0+0.33 до 11.20Ю.45 сек.

Не свойственные больным НПНМК без ИБС изменения зарегистрированы и методом РЭГ при моделировании различных видов деятельности. Наиболее неблагоприятным из них является стабильная редукция пульсового кровенаполнения и ареактивная вазоконстрикция, распространяющаяся не только на крупные артерии, но и на мелкие сосуды.

У больных ДЭ наличие коронарной патологии сопровождалось лишь количественным увеличением депрессии фонового мозгового кровотока и степени его редукции при гипотензивной пробе, а также отсутствием каких-либо признаков изменений цереброваскулярного тонуса всех сегментов сосудистой системы мозга не только при интеллектуальной деятельности, но и при моделировании отрицатель-

но-эмоциональных и физических нагрузок. .

Таким образом, основные качественные проявления негативного влияния ИБС на течение ЦВЗ формируются уже в стадию НПНМК. Эта своеобразная закономерность может быть объяснена наличием больших и разнообразных компенсаторно-приспособительных резервов именно в фазу НПНМК. Процесс их предельного функционального напряжения при повышенных нагрузках, обусловленных необходимостью поддерживать мозговой кровоток в условиях дополнительного гемодинамического дефицита и генерализованного кардиоцеребрального сосудистого поражения, наступает раньше, опережая клинические проявления ЦВЗ, и проявляется отмеченными дисгемическими феноменами. Значительное истощение механизмов компенсации, естественно, сопровождается и снижением цереброваскулярной реактивности и формированием более однообразного и стандартного гемодинамического дефекта, прогрессирующего в дальнейшем главным образом за счет количественного нарастания.

Для уточнения особенностей влияния ИБС на цереброваскулярную систему нами предпринято исследование церебральной гемодинамики у 23 больных стенокардией напряжения без клинических признаков ЦВЗ. Его результаты свидетельствуют, что в данной группе наблюдений имеет место снижение скорости мозгового кровотока, умеренно выраженное в каротидном бассейне ж четко представленное в системе позвоночных артерий, а также отсутствие интенсификации церебральной гемодинамики при снижении АД. Страдает и сосудистое обеспечение различных видов деятельности, в первую очередь интеллектуальной, что проявляется деформацией структуры цереброваскулярных реакций в виде устойчивой вазоконстрикции крупных артерий и избыточного расширения мелких сосудов. Поскольку гемоциркуляторная реакция на снижение АД и на умственную деятельность также, как и реактивное взаимодействие различных сосудистых сегментов мозга, обеспечивается с участием нейрогенных механизмов, то, вероятно, именно их нарушение, причем на отрезке магистральных артерий, лежит в основе патологических цереброваскулярных феноменов при ИБС.

При наличии у больных ранними стадиями ЦВЗ сопутствующей артериальной гипертензии методом РЦЦГ выявлен разнонаправленный характер изменений церебрального кровотока в магистральных сосудистых бассейнах мозга. В каротидной системе зарегистрирована тенденция к его замедлению ( в среднем до 9.52+0.96 сек), в то время

как в задних отделах вилизиева круга скорость кровотока (10.02+0.58 сек) оказалась достоверно (р<0.05) выше, чем у больных с нормальными цифрами АД (11.84+0.63 сек). Тенденция к замедлению гемодинамики в сонных артериях подтверждена и методом ГЭСГ. Особое патогенетическое значение имеет при этом преобладающая депрессия гемоциркуляции ( 9.06+0.54 сек) в паренхиматозных ветвях средней мозговой артерии , в то время как при нормальном АД этот показатель составлял только 7.98±0.38 сек.

Снижение АД у больных ЦВЗ с артериальной гипертензией сопровождалось в каротидном бассейне очень незначительным ускорением кровотока ( в среднем до 9.18+0.70 сек). В вертебробазилярной системе гипотензивная проба ассоциировалась более неблагоприятной динамикой, свидетельствующей о нарушении кровотока в паренхиматозных сосудах, что проявилось увеличением Tal/2 с 5.99± 0.29 до 6.04+0.37 сек). Суммарная скорость кровотока при этом практически не изменилась.

Существенную роль вазоконстрикторных механизмов, особенно со стороны мелких артерий, в генезе дисгемических расстройств при наличии артериальной гипертензии подтвердила и РЭГ. Наиболее отчетливо это проявилось в процессе функциональных проб. Тонус крупных сосудов при всех нагрузках оставался резистентным (al был в пределах 0.076+ 0.005 - 0.078±0. 006 сек), а со стороны мелких" артерий отмечена отчетливая вазоконстрикторная реакция. Так, показатель а2 на 30 сек. умственной нагрузки возрос с 0.134±0.007 до 0.147+ 0.007 сек и оказался достоверно (р<0.001) выше, чем у больных с нормальными цифрами АД.

Таким образом, наличие артериальной гипертензии на начальных этапах ЦВЗ оказывает негативное влияние преимущественно на мелкие паренхиматозные сосуды, в которых формируется дополнительная депрессия гемодинамики, обусловленная стойкой ареактивной вазоконс-трикцией и повышением цереброваскулярной резистентности. В условиях неполноценной ауторегуляции, особенно выраженной в вертебро-базилярном бассейне, магистральные артерии не демпфируют в полной мере возросший уровень АД, что находит отражение в относительном увеличении скорости мозгового кровотока. В этих условиях спастические реакции мелких сосудов следует рассматривать как компенсацию гиперперфузии. Пролонгированная, устойчивая вазоконстрикция, причем нарастающая при некоторых видах деятельности, препятствует

адекватному сосудистому обеспечению нейронов при возрастании их функциональной активности и, вероятно, способствует развитию структурных изменений сосудистой стенки, обозначаемых как гипертоническая ангиопатня.

Неполноценность механизмов ауторегуляции мозгового кровотока у больных начальными стадиями ЦВЗ позволяет предположить определенное влияние центральных гемоданамичеоких механизмов на мозговой кровоток. Для выяснения возможности и характера такого влияния нами проведено сопоставление результатов синхронной регистрации РДЦГ и РКГ у 34 больных НПНМК и ДЭ. Данные этого фрагмента наших исследований свидетельствуют, что наиболее неблагоприятное влияние на церебральную гемоциркуляцию у больных доинсультными формами ЦВЗ оказывает снижение насосной функции сердца при гипокинетическом типе центральной гемодинамики, который в наших наблюдениях встречался в два раза чаще, чем в общей популяции. Именно при гипокинетическом варианте выявлены максимальная депрессия фонового мозгового кровотока (до 9.78+0.37 сек; р<0.001 в бассейне сонных артерий и до 11.02+0.56 сек (р<0.001) в вергебробази-лярной системе) и его выраженная редукция как в каротидном (до 10.24±0.42 сек), так и особенно в вертебробазилярном бассейне ( до 12.29+0.68 сек) при пробе со снижением АД. Только в этой группе наблюдений имело место замедление и венозной циркуляции. Данные РЭГ продемонстрировали заметное снижение пульсового кровенаполнения и выраженную ареактявную вазоконстрикцию как крупных, так и мелких артерий при различных видах деятельности.

У больных с эукинетическим типом гемодинамики замедление кровотока было выражено в меньшей степени, особенно в бассейне позвоночных артерий (10.46±0.48 сек), однако различия с контрольной группой оставались достоверными (р<0.001). Редукция мозгового кровотока при гипотензивной пробе также была менее выраженной, а цереброваскулярпые реакции при этом типе центрального кровообращения оказались самыми адекватными и сопровождались снижением сосудистого тонуса, правда вазодилятация касалась и артерий магистрального типа.

Отрицательно влияет на систему мозгового кровотока и гиперкинетический вариант центрального кровообращения. Хотя в условиях несовершенной ауторегуляции этот тип гемодинамики в какой-то степени компенсирует снижение скорости церебральной гемоциркуляции.

которая оказалась выше, чем при эу- и гипокинетическом вариантах (ВМК в каротидном бассейне составляло 9.22+0.94 сек, в вертебробазилярном - 9.78Ю.85 сек) и уже достоверно не отличалась от показателей контрольной группы. Однако прохождение крови через систему мелких паренхиматозных артерий особенно в каротидном бассейне (Та1/2=5.55+0.64; р<0.05) оказалась затрудненным. Этот неблагоприятный феномен не регрессировал, а в вертебробазилярном бассейне даже нарастал при пробе со снижением АД, несмотря на отсутствие существенной редукции кровотока. Подобные противоречивые закономерности отмечены и при РЭГ-исследовании. Они выражались в увеличении пульсового кровенаполнения при максимальной выраженности вазоконстрикции как в состоянии покоя, так и в процессе функциональных проб. Причем, повышение тонуса касалось всех сегментов цереброваскулярного русла. Однако было бы не верным считать, что дополнительный церебральный гемоциркуляторный дефект, зависящий от типа системного кровообращения, определяется лишь насосной функцией сердца. В условиях неадекватной цереброваску-лярной реактивности компенсаторные реакции приобретают извращенный характер, отражающий, в первую очередь, дисфункцию механизмов их регуляции, что выражается развитием вазоконстрикции и депрессией мозгового кровотока.

4. Вегетативная регуляция и состояние адаптивных функций у больных начальными стадиями цереброваскулярных заболеваний. Анализ результатов этого этапа исследований позволил констатировать, что в основе дезадаптационннх феноменов на этапах формирования ЦВЗ лежит дезинтеграция функций ЛРК. Это подтверждается сопряженным нарушением вегетативного регулирования эмоционально-мотиваци-онной сферы и взаимодействия синхронизирующих и активирующих церебральных систем.

Стадия КПНМК характеризуется формированием устойчивой пара-симпатикотонии в кардиоваскулярной системе (ВИ—17.21±4.74). Вегетативное реагирование хотя и осуществляется в довольно широком диапазоне, но в целом является недостаточным с преобладанием низкого симпатического ответа. Так, при пробе Ашнера замедление ЧСС в среднем составило лишь 3.7410.68 (р<0.05), а при пробе Чермака - 2.03+ 1.04 (р>0.05). Неадекватность вегетативного ответа на хо-лодовый тест проявилась как меньшим обьемом кардиоваскулярных реакций ( прирост ЧСС составил только 4.96+1.08; р<0.05. а АДс -

10.48± 1.39 мм рт.ст.; р<0.01), так и отсроченным (на 3-5 минуте) их возникновением. Вегетативное обеспечение деятельности проявлялось нормальным или сниженным объемом изменения одних параметров и повышенной лабильностью других. Например, при ортоклиностати-ческой пробе показатели СОУ и КЗ не отличались от данных контрольной группы ( соответственно - 13.221 1.07 и 10.86+1.18), в то время как ОКР превышала нормальные значения (30.16+1.62; р<0.05). При моделировании умственной деятельности наблюдался избыточный прирост АД (пульсовое АД (АДп) увеличилось на 11.74±2.008 мм рт.ст.; р<0. 001), в то время как учащение пульса было недостаточным - на 3.30+1.72 (в контрольной группе - на 6.22+1.10).

Эмоционально-личностным коррелятом дезадаптационных феноменов в стадию НПНМК является преимущественное формирование тревожно-депрессивных и - в меньшей степени - ипохондрических тенденций с отчетливым преобладанием повышенной тревожности. При этом характер вегетативных реакций у больных НПНМК особенно четко коррелировал именно с уровнем тревоги, нарастание которого оказалось сопряженным с их лабильностью.

Нарушение взаимодействия функциональных церебральных систем, согласно данным дневного полиграфического исследования, у больных НПНМК смещается в сторону доминирования десинхронизирующих влияний, отражающих усиление восходящих активирующих механизмов как в состоянии покоя, так и в процессе функциональных проб. Так, средняя величина а-индекса уже в фоновой записи составила 33.27±3.17%, что свидетельствует о достоверно (р<0.05) меньшей представленности а-активности. Уменьшение а-индекса в сравнении с контрольной группой отмечено после предъявления серии звуковых сигналов (21.38 + 3.09%; р<0.05), а также при моделировании умственной деятельности (9.20± 2.81%; р<0.05) и отрицательных эмоций (18.37 +2.78%, р<о.(Ю1). Все компоненты ОР сохранялись значительно дольше нормы, а НО исчезал раньше РД.

Переход в стадию ДЭ характеризуется нарастанием парасимпати-котонии, особенно выраженной в сердечно-сосудистой системе (Вй=-31.21 +3.81; р<0.05). Формируется отчетливая недостаточность вегетативного реагирования: замедление ЧСС при пробе Ашнера составило всего 1.65+0.81 (что достоверно (р<0.001) ниже нормы и (р<0.05) больных НПНМК), при пробе Чсрмака - 1.08+0.82 (р>0.05), а при холодовом тесте частота пульса возросла лишь на 2.48±0.92

(р<0.001) удара в мин, АДс - на 5.34+1.08 мм рт.ст., (р<0.001). Вегетативное обеспечение деятельности характеризуется выраженным однообразием и сужением диапазона кардиоваскулярных реакций вплоть до полного их отсутствия. Так, у больных ДЭ при ортокли-ностатической пробе СОУ составило только 8.74+1.48 (р<0.05), КЗ -7.16+1.34 (р<0.05), а ОКР -18.32±1.72 (р<0.001). При моделировании умственной деятельности показатель АД не изменился, а ЧСС возросло лишь на 3.48+ 1.86 (р>0.05).

В эмоционально-мотивационной сфере нарастают ипохондрические и особенно депрессивные тенденции, причем, максимальная неадекватность вегетативного реагирования отчетливо взаимосвязана с выраженностью депрессии.

Диспропорция церебральных приспособительных систем как в расслабленном, так и напряженном бодрствовании явно смещается в сторону преобладания синхронизирующих влияний. Объективно это подтверждается повышением а-индекса до 54.82+3.55% (р<0.001). При проведении функциональных проб активационные сдвиги ЭЭГ у больных ДЭ также оказались выраженными в значительно меньшей степени, чем при НПНИК. Величина а-индекса при предъявлении акустических сигналов составила 43.30±4.10% (р<0.001), в процессе умственной деятельности - 22.72+ 3.67% (р<0.05), а при моделировании отрицательных эмоций - 42.56+ 3.78% (р<0.001). ОР характеризовалась значительно более быстром угашением всех компонентов на предъявляемые афферентные и нервно-психические раздражители как в сравнении с больными НПНМК (р<0.001), так и лицами контрольной группы (р<0.01), что отражает существенную депрессию восходящих активирующих влияний.

Таким образом, у больных НПНМК наблюдается своеобразное сочетание признаков недостаточности и напряжения адаптации. Такая, казалось бы парадоксальная, комбинация отражает недостаточность наиболее энергетически емкого компонента приспособительных реакций, обеспечиваемого эрготропными системами на надсегментарном уровне и их симпатическими приводами на периферии, и в то же время характеризует сохранность и даже напряжение определенных адаптационных резервов, с которыми и связана достаточная представленность компенсаторных механизмов в стадию НПНМК. Клинически такие нарушения адаптивного регулирования проявляются как раз в условиях, предъявляющих повышенные требования к приспособительным меха-

низмам, обеспечиваемых эрготропными системами, с отчетливой троп-ностью к нервно-психическим видам деятельности. Сопряженность их возникновения с неадекватным гемодинамическим обеспечением мозга вследствие срыва компенсации является частным проявлением комплексной дезадаптации. Причем, у больных НПНМК объем цереброваскулярных реакций, как и вегетативных, хотя и ограничен, но осуществляется в достаточно широком диапазоне, что полностью согласуется с особенностями адаптивного регулирования.

Трансформация цереброваскулярной патологии в стадию ДЭ сопровождается прогрессирующим нарастанием дезадаптационных феноменов с формированием отчетливой недостаточности адаптации. Клиническим проявлением этой существенной недостаточности приспособительных функций и обусловленным ее истощением компенсаторных резервов является стойкая выраженность субъективных проявлений заболевания, появление объективного невропатологического дефицита и существенная зависимость симптомов даже от незначительных нагрузок. Гемодинамическими коррелятами недостаточности адаптации в стадию ДЭ являются отчетливая депрессия мозгового кровотока, неадекватность ауторегуляции и цереброваскулярная ареактивность.

5. Оценка эффективности лечения и профилактика начальных стадий цереброваскулярных заболеваний. Мы сочли целесообразным изучить гемодинамические эффекты двухнедельного лечения сочетанием вазодилятаторов циннаризина и папаверина с ноотропилом, так как, несмотря на традиционность такой терапии, объективной оценки ее влияния на мозговой кровоток не проводилось.

Оказалось, что такая комбинация спустя 12-14 дней применения практически не влияет на характер артериальной фазы фонового кровотока у больных НПНМК, но убедительно оптимизирует ауторегуля-торные реакции. Особенно заметно этот положительный эффект проявился в каротидном бассейне, где снижение АД уже не вызывало редукции кровотока, а, наоборот, сопровождалось его ускорением до 8.02±0.38 сек (р<0.05). Интересно отметить, что в левом полушарии нормализующий эффект терапии оказался выраженным в меньшей степени, что позволяет предположить не только повышенную уязвимость его сосудов к повреждению, но и большую резистентность к действию вазоактивных препаратов. Положительный эффект изучаемой комбинации выразился также в уменьшении степени вазоконстрикции,особенно при моделировании различных видов деятельности с нормализацией

рационального взаимодействия крупных и мелких сосудов при гемоди-намическом обеспечении возрастающей функциональной активности мозга.

У больных ДЭ позитивный эффект от анализируемого курса лечения проявился в значительно меньшей степени. Через две недели лечения мозговой кровоток в каротидном бассейне практически не изменился, а в вертебробазилярном бассейне даже несколько замедлился. Снижение АД в системе сонных артерий сопровождалось замедлением гемоциркуляции в том же объеме, что и до назначения терапии, а в задних отделах вилизиева круга редукция кровотока оказалась выраженной в несколько меньшей степени (10.88±0.51 сек; р>0.05).

Очевидно, оптимизирующая реакция на лечение изучаемыми препаратами в большой степени проявляется в том сосудистом регионе, где на момент лечения отмечается меньшая "активность" гемодинаки-ческого дефекта. Напомним, что в стадию НПНМК депрессия кровотока преобладала в вертебробазилярном бассейне, а у больных ДЭ опережающее нарастание сосудистой недостаточности развивалось в системе каротид.

Данные РЭГ свидетельствовали, что под влиянием изучаемой терапии у больных ДЭ происходит снижение сосудистого тонуса, особенно убедительно проявляющееся при моделировании деятельности, что ведет к увеличению вазомоторного резерва цереброваскулярньк реакций. Однако в отличие от фазы НПНМК повышение уровня кровоснабжения в процессе возросшей функциональной активности мозга осуществляется за счет глобальной вазодилятации.

Повторное изучение адаптивных функций после короткого курса лечения изучаемыми препаратами как у больных НПНМК, так й ДЭ, практически не выявило никаких различий с первоначальными данными. ;

Таким образом, двухнедельный курс лечения комбинацией цинна-ризина, папаверина и ноотропила оказывает определенное оптимизирующее влияние на церебральную гемодинамику, причем преимущественно в стадию НПНМК. Наиболее существенным и постоянным положительным результатом такой терапии является снижение вазоконстрик-ции с увеличением вазомоторного резерва преимущественно крупных сосудов.

Практическим результатом предпринятого нами исследования явилась разработка комплекса профилактико-оздоровительных мероп-

риятий в отношении начальных форм ЦВЗ. Патогенетической базой этого комплекса является повышение адаптивных возможностей организма, оптимизация церебральной и системной гемодинамики. Основой для его разработки явились результаты целенаправленных углубленных профосмотров 778 человек с нервно-напряженным характером труда на предприятиях отрасли точного приборостроения. Среди профессиональных факторов риска ЦВЗ наиболее неблагоприятными в плане максимальных нагрузок на компенсаторно-приспособительные функции оказались воздействия стрессового характера, перенапряжение отдельных функциональных систем, гипокинезия, что подтвердилось характерными изменениями со стороны самой лабильной и универсально реагирующей системы - кардиоваскулярной. Клиническим проявлением дезадаптации явились высокая частота и выраженность вегетативной дисфункции, имевшая место у 73% осмотренных. При этом суммарная оценка выраженности вегетативных нарушений составила для группы в целом 54.95+6.15 балла (диагноз СВД может быть установлен по сумме баллов равной или превышающей "27"). Субклинические проявления недостаточности мозгового кровообращения диагностированы у 8.43% обследованных, НПНМК - у 48.22%, ДЭ - у 5.12% в то время как ИБС выявлена лишь в 5.08%. Таксе значительное преобладание ЦВЗ подтверждает роль дезадаптации в формировании недостаточности мозгового кровообращения.

Рекомендуемый комплекс проводится в три этапа, осуществляемых непосредственно на рабочем месте, в условиях микропрофилактория во время коротких регламентированных перерывов и в санатории-профилактории. Он включает поведенческую профилактику, направленную на борьбу с гиподинамией, мобилизацию адаптивных механизмов, оптимизацию деятельности вегетативной и сердечно-сосудистой систем, снятие функционального и нервно-психического напряжения. Предусматривается применение медико-биологических средств, включающее различные комбинации адаптогенов, препаратов метаболического действия, церебральных вазодилятаторов, антиоксидантов, вазопротекторов мягких седативных и гипотензивных средств. Важное место отводится и физическим методам адаптогенного действия. К ним относится ионизация воздуха рабочих помещений отрицательно заряженными ионами, энтеральная оксигенация, электроаэрозольтера-пия бромйодной водой, использование аппарата "ЛЭНАР" в транквилизирующем режиме.

Медицинская эффективность разработанного профилактико-оздо-ровительного комплекса оценивалась через год при выборочном обследовании 100 человек. Анализ полученных данных позволил сделать заключение о его положительном влиянии на адаптивную и церебро-васкуляриую регуляцию. Примерно у трети лиц с повышением АД произошла его стабилизация на нормальном уровне. Отмечены позитивные сдвиги в характере и направленности вегетативного реагирования за счет более адекватной динамики ЧСС и АД , особенно у лиц с первоначальными признаками напряжения адаптации. Так, после проведения профилактических мероприятий практически не наблюдались избыточные и извращенные реакции при пробе Ашнера, первоначально отмеченные у 21.9% обследованных, а при холодовом тесте число таких неадекватных реакций снизилось более чем в 3 раза. Довольно существенной оказалась и нормализация вегетативного обеспечения деятельности. что проявлялось в уменьшении диссоциации между недостаточным приростом АД и избыточным увеличением ЧСС при моделировании различных поведенческих актов. Например, ОКР после профилактических мероприятий снизилась в анализируемой группе в среднем с 29.39+1.43 (р<0.001) до почти нормальных значений (25.62+ 1.82; р>0.05).

Оптимизирующее влияние профилактического комплекса на систему мозгового кровотока, по данным РЭГ, проявилось снижением высокого исходного сосудистого тонуса, уменьшением цереброваскулярной резистентности и увеличением объема вазодилятаторных реакций при функциональных пробах. Показатель а на фоновых реограммах снизился с 0.142± 0.004 (р<0.05) до 0.136+0.003 сек (р>0.05}, а на 30 секунде интеллектуальной деятельности - с 0.148±0.005 до 0.126+0.008 сек (р<0.001).

Положительное действие профилактических мероприятий на функционирование церебральных систем выражалось в уменьшении числа ЭЭГ десинхронизированного типа, усилении модуляции а-ритма и увеличения его процентного представительства (а-индекс возрос с 37.44±3.26% до 42.72+4.48%; р>0.05), что следует рассматривать как результат уменьшения избыточных восходящих активирующих влияний.

Повторное - после прохождения профилактико-оздоровительных мероприятий - нейропсихологическое тестирование свидетельствовало о снижении уровня тревожности и эмоциональной напряженности. Так,

по результатам опросника Спилбергера уровень реактивной тревожности уменьшился с 40.18+1.59 до 34.24+2.04 балла (р<0.05), а по данным теста Шмишека отмечено снижение по шкале тревожности с 13.47+0.74 до 10.23+0.92 (р<0. 05).

Медико-социальная и медико-экономическая эффективность рекомендуемого комплекса за год наблюдений выразилась в снижении уровня заболеваемости по сердечно-сосудистой патологии на 6%, уменьшении количества вновь выявленных ЦВЗ на 13%, сокращении сроков пребывания на больничном листе по поводу сосудистых заболеваний мозга на 38%. Медико-экономическая эффективность, на одного работника в опытной группе составила только за счет сокращения сроков временной нетрудоспособности по поводу сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний 1250 рублей в год (в ценах 1989 г.).

ВЫВОДЫ

1. Гемодинамические и дезадаптационные нарушения являются облигатными для начальных форм ДВЗ. В их развитии прослеживается четкая стадийность, определяющая формирование каждой стадии недостаточности мозгового кровообращения и имеющая специфические количественные и качественные характеристики для фаз НПНМК и ДЭ.

2. Возникновение, прогрессирование и клинические проявления начальных стадий ЦВЗ связаны с несовершенством регуляции мозгового кровотока и проявляются нарастающей диффузной депрессией гемо-циркуляции, но с преимущественным поражением наиболее уязвимых сегментов цереброваскулярной системы - вертебробазилярного бассейна и сосудов левого полушария. За счет нарушений ауторегуляции мозгового кровотока и неадекватности цереброваскулярных реакций гемодинамический дефект усугубляется при возрастании функциональной активности мозга и изменениях системного кровообращения.

3. Гемодинамические механизмы формирования стадии НПНМК заключаются в замедлении мозгового кровотока, дебютирующего в артериях магистрального типа и преобладающего в системе позвоночных артерий. Недостаточность ауторегуляции при снижении АД проявляется. редукцией кровотока преимущественно в вертебробазилярном бассейне. Цереброваскулярные реакции протекают в условиях вазоконс-трикции, характеризуются незначительным расширением крупных и от-

носительно избыточной дилятацией мелких артерий и максимально неадекватны при интеллектуальном напряжении.

4. Переход в стадию ДЭ обусловлен увеличением и генерализацией депрессии мозгового кровотока с опережающим ее распространением в каротидном бассейне и паренхиматозных сосудах с формированием внутри- и межбассейновых асимметрий. Прогрессирует вазоконс-трикция, возникает венозный застой. Количественно нарастают и распространяются на каротидньй бассейн дефекты ауторегуляции. Неадекватность цереброваскулярных реакций характеризуется ареактив-кой вазоконстрикцией всех сосудистых сегментов.

5. Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, в нерву© очередь ИБС, усугубляют гемодинашческие дефекты у больных НПНМК и ДЭ. Стенокардия способствует формированию субклинических нарушений мозгового кровообращения, а у больных ЦВЗ вызывает опережающее прогреосирование и генерализацию депрессии мозгового кровотока и его регуляторных нарушений. Гипертоническая болезнь ведет к дополнительному замедлению кровотока в паренхиматозных сосудах, обусловленному ареактивным вазоспазмом. Определенное влияние на мозговой кровоток в условиях нестабильной ауторегуляции оказывает тип системной гемодинамики. Самым неблагоприятным является гипокинетический вариант, сопровождающийся усугублением Есех дисцир-куляторных дефектов. При гиперкинетическом типе на фоне относительного ускорения гемоциркуляции в крупных сосудах затруднено прохождение крови в паренхиматозных артериях за счет их максимальной вазоконстрикции.

6. Дезадаптационные механизмы формирования ПВЗ обусловлены рассогласованностью функций ЛРК. Развитие стадии НПНМК определяется сочетанием признаков напряжения и недостаточности адаптации. Это проявляется в комбинации достаточной гемодинамической компенсации умеренных нагрузок с относительно широким диапазоном цереброваскулярных реакций и ее срыва за счет неадекватной регуляции мозгового кровотока при возрастании требований к приспособительным механизмам.

7. Формирование ДЭ связано с развитием отчетливой недостаточности адаптации за счет неполноценного включения и быстрого истощения эрготропных систем. Проявлением дезадаптации является истощение компенсаторных резервов с существенной депрессией мозгового кровотока, выраженной неадекватностью ауторегуляции и це-

реброваскулярной ареактивностью.

8. Комбинация циннаризина и папаверина с ноотропилом, применяемая в течение двух недель, оказывает непосредственный оптимизирующий эффект на систему мозгового кровотока, отчетливо выраженный лишь у больных НПНМК. Он выражается в снижении вазоконс-трикции с увеличением вазомоторного резерва артерий магистрального типа и проявляется в более адекватных ауторегуляторных реакциях и восстановлении рационального взаимодействия сосудов различного калибра.

9. Разработанный наш профилактико-оздоровительный комплекс, предусматривающий этапное воздействие на адаптационные и гемодинамические механизмы ЦВЗ, оказывает положительное влияние на системное кровообращение, позитивно воздействует на приспособительную регуляцию при ее напряжении, способствует снижению тонуса мозговых сосудов и увеличению вазодилятаторного объема цереброваскулярных реакций. Такое положительное влияние комплекса обусловливает его высокую медикосоциальную и медикоэьсономическую эффективность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Начальная стадия ЦВЗ имеет в своей основе специфические гемодинамические и дезадаптационные нарушения, параметры которых могут быть использованы для их верификации. Диагностическими критериями НПНМК является замедление мозгового кровотока преимущественно в артериях магистрального типа и. главным образом, - в вертебробазилярном бассейне. Этот гемодинамический, дефект усугубляется при индуцированной гипотензии.

Географическим признаком НДМК следует считать сужение объема цереброваскулярных реакций на фоне пролонгированного вазоспазма, что наиболее отчетливо проявляется при моделировании умственной деятельности. Для этой стадии ЦВЗ характерен также достаточно широкий объем вегетативного реагирования в сочетании с высоким уровнем тревоги и тенденции к десинхронизации ЭЭГ.

ДЭ характеризуется существенной генерализованной депрессией как фонового мозгового кровотока, так и при снижении АД с наличием отчетливых межбассейновых асимметрий. На РЗГ при интеллектуальной нагрузке выявляется вазоконстрикторная реактивность. Объем

вегетативных реакций значительно сужен и коррелирует с нарастанием депрессивных тенденций. ЭЭГ отличается преобладанием синхронизирующих влияний.

2. При наблюдении и лечении больных с ранними формами ЦВЗ следует учитывать несовершенство механизмов ауторегуляции мозгового кровотока, особенно выраженное в стадию ДЭ, что ведет к определенной зависимости церебральной гемоциркуляции от системного кровообращения. Поэтому лечебно-профилактические мероприятия этой группы больных должны предусматривать оптимизацию центрального кровообращения, в первую очередь, колебаний АД и снижения насосной функции сердца. Наличие изменений системного кровообращения требует более тщательного подхода к коррекции дефектов мозговой гемодинамики.

3. Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, в частности ИБС и артериальная гипертензия даже в начальную их стадию, усугубляют дисгемические нарушения у больных НПНМК и ДЭ. Такие больные нуждаются не только в более внимательном и дифференцированном подходе к лечению заболеваний сосудов мозга, но и в квалифицированной терапии кардиоваскулярной патологии. Более того, наличие ИБС даже при отсутствии неврологических жалоб сопровождается негативными изменениями в системе мозгового кровотока, в связи с чем у больных стенокардией целесообразно проведение лечебно-профилактических мероприятий в отношении ЦВЗ.

4. Оптимизирующий эффект вазодилятаторсв и ноотропов зависит от стадации ЦВЗ. В частности, комбинация циннаризина и папаверина с ноотропилом при лечении коротким курсом показана лишь больным НПНМК. Применение этих препаратов целесообразно начинать на самых ранних этапах формирования сосудистых заболеваний головного мозга. Следует иметь в виду, что подобная комбинация улучшает кровообращение преимущественно в крупных мозговых сосудах.

5. В комплекс профилактико-оздоровительных мероприятий у больных НПНМК целесообразно включать адаптогены, например, жидкий экстракт элеутерококка, витаминные комплексы, а также физические методы, нормализующие приспособительные функции (ионизация воздуха рабочих помещений, электроаэрозольтерапия бромйодной водой, аппарат "ЛЗНАР" в транквилизирующем режиме), что позволяет повысить медико-биологическую и экономическую эффективность превентивных мероприятий.

ПРИМЕНЯЕМЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АД артериальное давление;

АДп - пульсовое артериальное давление;

АДс - систолическое артериальное давление;

ВИ - вегетативный индекс Кердо;

ВМК - время мозгового кровотока;

ГЭСГ - гаммаэнцефалосцинтиграфия;

ДЭ - дисциркуляторная (начальная) энцефалопатия;

ИБС - шемическая болезнь сердца;

КГР - кожно-гальванический рефлекс;

КЗ - клиностатическое замедление;

ЛРК - лимбико-ретикулярный комплекс;

НО - неспецифический ответ;

НПНМК - начальные проявления недостаточности мозгового

кровообращения;

ОКР - ортоклиностатическая разница;

ОР - ориентировочная реакция;

РД - реакция десинхронизации ЭЭГ;

РКГ - радиокардиография;

РЦЦГ - радиоцереброциркулография;

РЭГ - реоэнцефалография;

СВД - синдром вегетативной диотонии;

СОУ - среднее оргостатическое ускорение;

Та1/2 - период полунакопления;

Т61/2 - период полувыведения;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания;

ЭЭГ - электроэнцефалография;

а - время анакротической фазы РЭГ;

а1 - период быстрого наполнения;

а2 - период медленного наполнения;

По материалам диссертации опубликовано:

1. Кардиоцеребральные взаимоотношения при ишемической болезни сердца // Актуальные проблемы общественных, естественных и технических наук: Тезисы докладов конференции молодых ученых г.Перми. - Пермь. 1981.- С. 114-114.

2. Возможности радионуклидной циркулографии в оценке церебральной и системной гемодинамики при ишемической болезни сердца // Вопросы неотложной рентгенодиагностики: Тезисы обл. науч-но-практ. конф.- Пермь, 1981,- С. 68-70.

3. Современные методические возможности изучения системной и регионарной гемоциркуляции // Исследование кровообращения и транспорта веществ в организме: Тезисы обл. научно-практ.конф. -Пермь, 1981,- С.' 57-60 (соавт. A.B. Туев, A.A. Шутов).

4. Изучение Кардиоцеребральных взаимоотношений методом комплексной оценки гемодинамики // Научно-технический прогресс и методы исследования мозга: Тезисы Всесоюзн. конф. молодых ученых. -Омск, 1982,- С. 48-49 (соавт. Т.В. Байдина).

5. Исследование системной и регионарной гемоциркудяции методом радионуклидной циркулографии // Радионуклидные методы диагностики нарушений системного и регионарного кровообращения.-Пермь, 1982.-Т. 169.- С. 91-95 (соавт. Т. В. Байдина, A.A. Фомин) .

6. Применение радиоциркулографии при изучении цереброваску-лярных реакций в клинической неврологии // Новые методы диагностики, лечения, профилактики основных форм нервных и психических заболеваний: Тезисы конф. невропатол. и психиатр. УССР.- Харьков,

1982.- С. 71-72 (соавт. Л.В. Пустоханова, Т. А. Шимович, Т.В. Байдина) . •

7. Пути преодоления ошибок в диагностике церебральных нарушений у больных ишемической болезнью сердца // Лечебно-диагности-■ческие трудности и ошибки в практической психоневрологии: Тезисы

1-го обл. съезда невропатол. и психиатр. Пермской обл.- Пермь,

1983.- С. 79-80.

8. Методические приемы и диагностические возможности радио-нуклидных методов■оценки церебральной гемоциркуляции // Актуальные вопросы клинической медицины: Тезисы научно-практ.конф. -Пермь, 1983,- С. 104-106 (соавт. Т.В. Байдина).

9. Церебральные сосудистые нарушения у больных начальными стадиями ишемической болезни сердца // Актуальные вопросы клинической кардиологии,- Пермь, 1984,- Т. 159.- С. 183-186.

10. Цереброваскулярные и вегетативные нарушения у больных с сочетанным поражением мозговых и коронарных сосудов при атеросклерозе и гипертонической болезни // Съезд невропатол. и психиатр. УССР, 7-й; Материалы.- Винница, 1984.- Т. 1.- С. 107-108 (соавт. A.A. Шутов).

11. Возможности объективизации дисциркуляторных нарушений у больных начальными формами сосудистой патологии головного мозга в амбулаторных условиях // Амбулаторная неврология и психиатрия: Тезисы 2-го съезда невропатол. и психиатр. Пермской обл.- Пермь, 1985,- С. 91-92.

12. Клинические и гемодинамические особенности начальных проявлений цереброваскулярной патологии у больных ишемической болезнью сердца // Всероссийский съезд невропатологов и психиатров, 5-й: Тезисы. - М., 1985. - Т. 2. - С. 353-354.

13. Радионуклидная циркулография в изучении мозговой и системной гемодинамики при заболеваниях центральной нервной системы // Актуальные проблемы, современные достижения психоневрологии, их медикотехнические аспекты в основных разделах и практике неврологии: Тезисы научно-практ.конф.- Харьков, 1985.- С. 95-96 (соавт. Т.В. Байдина, Н.М. Плешкова, Л. В. Пустоханова, Т. А. Шимович, A.A. Шутов).

14. Вегетативно-сосудистое обеспечение у больных -ишемической болезнью сердца // Вегетативные нарушения при неврозах и соматической патологии (вопросы патогенеза, клиники, терапии, профилактики): Всероссийская научно-практ. конф.: Материалы.- М., 1985. -С. 442-443.

15. Комплексная оценка состояния различных уровней гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца // Гемодинамические, транспортные и обменные нарушения при патологии сердечно-сосудистой системы,- Пермь,1985.- С. 47-51 (соавт. A.A. Шутов, И.А. Ильинская) .

16. Диагностика и хирургическое лечение окклюзионных заболеваний брахиоцефальных артерий // Диспансеризация и хирургическое лечение больных облитерирующими заболеваниями брахиоцефальных артерий: Тезисы Всесоюзн. конф.- М.-Ярославль, 1986,- С. 72-73 (со-

авт. Е. А. Вагнер, С.Г. Суханов, В. А. Василец).

17. Изменение венозного кровообращения в структуре церебральных дисгемических нарушений при начальных стадиях сосудистой патологии головного мозга // Сосудистые заболевания центральной нервной системы. - М., 1986.- С. 145-146.

18. Факторы риска, механизмы формирования и профилактики це~ реброваскулярных заболеваний у лиц нервно-напряженного труда // Съезд невропатол. и психиатр. Белоруссии, Материалы. - Минск,

1986,- С. 170-171 (соавт. A.A. Шутов, Л.В. Пустоханова).

19. Значение радионуклидной циркулографии для диагностики клинически компенсированных стадий цереброваскулярной патологии // Естественные науки - здравоохранению: Тезисы науч-но-практ. конф.- Пермь, 1987.- С. 137-138.

20. Особенности сосудистой и вегетативной регуляции при формировании начальных стадий цереброваскулярных заболеваний // Рукопись депон. ВНИИМИ МЗ СССР N 13378-87-- Пермь, 1987,- МРЖ (р.IX).- 1987.- N 7.- С. 27 (1158) (соавт. Л.В. Пустоханова).

21. Особенности психовегетативных соотношений у лиц с ранними и начальными формами сосудистых заболеваний головного мозга // Рукопись депон. ВНИИМИ МЗ СССР N 13374-87.- Пермь, 1987,- МРЖ (р IX).- 1987,- N 7,- С. 27 (1157) (соавт. Л.В. Пустоханова).

22. Функциональная диагностика субклинических и начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения // Съезд невропатол. и психиатр. Узбекистана, 2-ой: Материалы. - Ташкент,

1987,- С. 105-107 (соавт. A.A. Шутов, Л.В. Пустоханова).

23. Значение эмоционально-личностных особенностей в возникновении и развитии цереброваскулярных заболеваний // Съезд невропатологов, психиатров и наркологов Грузии, 3-й: Материалы. - Тбилиси, 1987.- С. 180-183 (соавт. A.A. Шутов, Л. В. Пустоханова).

24. Факторы риска и механизмы формирования ранних стадий цереброваскулярных заболеваний // Профилактическая и реабилитационная неврология и психиатрия: Тезисы 3-го съезда невропатол. и психиатр. Пермской обл.- Пермь, 1988.- С. 104-105.

25. Профилактика цереброваскулярных заболеваний у лиц с нервно-напряженным характером труда // Там же,- С. 105-107 (соавт. Л.В. Пустоханова).

26. Клиническая и патогенетическая характеристика адаптивных функций и интегративных систем мозга на ранних этапах формирова-

ния цереброваскулярной патологии // Всесоюзный съезд невропатол., психиатр, и наркологов, 8-й: Тезисы.- М. , 1988.- Т. 3,- С. 557-559 (соавт. A.A. Шутов, Л. В. Пустоханова).

27. Современные возможности оценки мозгового кровотока и его регуляции при ранних стадиях цереброваскулярных заболеваний // Новые методы диагностики и лечения в кардиологии,- Пермь, 1988.-С. 17-22 (соавт. A.A. Шутов, Л. Б. Пустоханова).

28. Влияние физических факторов на состояние функции адаптации у лиц с ранними стадиями цереброваскулярной патологии // Бальнеофизиотерапия: Тезисы научно-практ. конф.- Пермь, 1989.- С. 28-30.

29. Радионуклидная диагностика доинсультных цереброваскулярных заболеваний // Актуальные вопросы лучевой диагностики: Тезисы обл. научно-практ. конф.-Пермь, 1989.- С. 71-73 (соавт. В.А. Коровников) .

30. Современные возможности и перспективы изучения функции адаптации при формировании сердечно-сосудистых заболеваний // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний внутренних органов: Тезисы 3-го обл. съезда терапевтов,- Пермь, 1989.- С. 87-88 (соавт. A.A. Шутов).

31. Психовегетативные соотношения у больных неврозами и лиц с факторами риска сосудистых заболеваний головного мозга // Журн. невропатол. и психиатр.- 1989,- Т. 89, в. 1.- С. 18-22 (соавт. А.А.Шутов, Л. В. Пустоханова).

32. Использование физических факторов для профилактики цереброваскулярных заболеваний у лиц с нервно-напряженным характером труда // Современные проблемы использования физических факторов в комплексном лечении и реабилитации больных заболеваниями опорно-двигательного аппарата, нервной системы и женских половых органов: Межтерриторальная научно-практ.конф: Тезисы,- Одесса.-1989.- С. 100-101.

33. Формирование цереброваскулярной патологии у больных ише-мической болезнью сердца // Гипертоническая болезнь и сосудистые заболевания мозга: Тезисы выездного заседания Президиумов правлений Всеросс. научн. обществ терапевтов, кардиологов и невропатологов.- Пермь, 1990.- С. 241-242.

34. Применение физиотерапевтических методов в комплексе про-филактико-оздоровительных мероприятий у лиц с факторами риска це-

ребральных заболеваний // Амбулаторная бальнеофизиотерапия: Тезисы научно -практ. конф,- Пермь, 1990,- С. 120-122 (соавт. Л.В. Пустоханова).

35. Вегетативные нарушения у лиц нервно-напряженного труда // Профилактическая медицина. Состояние и перспективы: Тез. Рес-пуб. конф.- Л., 1991,- С. 40-41 (соавт. Л.В. Пустоханова).

36. Диагностические возможности исследования мозгового кровотока при начальных стадиях цереброваскулярных заболеваний //' Профилактическая и реабилитационная неврология,- Пермь, 1990,- С. 74-79 (соавт. В.А. Коровников).

37. Психофизиологические и гемодинамические механизмы формирования и прогрессирования цереброваскулярной патологии у лиц среднего возраста // Современные проблемы нейроинфекций и цереброваскулярной патологии: Тезисы Всероссийской научно-практ.конф. -Владивосток, 199О,- С. 74-75.

38. Мозговая гемоциркуляция в вертебробазилярной системе на ранних этапах формирования цереброваскулярной патологии // Невропатология практического врача: Тезисы 4-го съезда невропатологов Пермской обл.- Пермь, 1991.- С. 59-60 (соавт. Т.В. Лежнева).

39. Психофизиологические механизмы формирования цереброваскулярной патологии у лиц с экзогенными факторами риска // Там же. - С. 59-60.

40. Влияние психофизических факторов производственной среды на возникновение цереброваскулярных заболеваний // Здоровье человека и экологические проблемы: Тезисы зональной научно-практ. конф,- Киров, 1991,- С. 134-136 ( соавт. Л.В. Пустоханова, т.В. Байдина).

41. Особенности мозгового кровообращения и его регуляции в начальных стадиях цереброваскулярных заболеваниях // Сов. медицина. - 1991,- N 11.- С. 21-24 (соавт. A.A. Шутов).

42. Особенности формирования и диагностики начальных стадий цереброваскулярных заболеваний // Вопросы диагностики профилактики и реабилитации в работе врача-клинициста: Материалы 2-й регион. научно-практ. конф,- Омск, 1993,- Т. 1,- С. 186-188.

43. Влияние физиотерапевтических методов на адаптивную регуляцию у больных начальными стадиями цереброваскулярной патологии // Курортология и бальнефизиотерапия: Тезисы межрегиональной на-учно-практ. конф.- Пермь, 1993.- С. 114-116.

44. Возможности функциональной реабилитации дисгемических нарушений адаптации у больных о начальными стадиями цереброваску-лярных заболеваний // Неврол. вестник.- Казань, 1994,- Т. 26, в. 1-2.- С. 14-16 (соавт. A.A. Шутов).

45. Формирование доинсультных стадий цереброваскулярных заболеваний и их профилактика // Пермский мед. журн.- Пермь, 1994.-Т. И, в. 1-4,- С. 64-69 (соавт. A.A. Шутов).

46. Гемодинамические факторы формирования хронической мозговой сосудистой недостаточности // Всероссийский съезд невропатологов, 7-й: Тезисы.- Н.Новгород, 1995.- С. 323.

<Г rionaifnuc "Попмгч/пгл Monunuurvnrn wvnua na"