Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-физиологическая характеристика больных цереброваскулярной недостаточностью на разных стадиях артериальной гипертензии

I I «з

01

то

л

^ 1 НЬ^ ^ На правах рукописи

УДК 616.12-008.331.1-07:616.831-005-073.731 611.841.1:611.16-072.7

МОРОЗОВА Ольга Александровна

КАИНИКО-ФИЗИОАОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОАЬНЫХ ИЕРЕБРОВАСКУАЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ АРТЕРИААЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 1996

Работа выполнена на курсе нервных болезней кафедры нормальной физиологии медицинского института Чувашского государственного университета им. И. Н. Ульянова

Научный руководитель:

Засл. деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В. Д. Трошин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н. Н. Боровков доктор медицинских наук, профессор В. А. Гусев

Ведущее учреждение '- Ивановская государственная медицинская академия

Защита состоится ".........".............................. 1996 года в..........час.

на заседании специализированного Ученого совета К-084.39.03 Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан "........."............................. 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор биологических наук

К.Н. Конторщикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из наиболее актуальных проблем клинической неврологии и представляют частое осложнение артериальной гипертен-зии A.A. Кедров, 1994; Н.В. Верещагин, 1996; Е.И. Гусев, 1996; Е.М. Бурцев, 1996; В.Д. Трошин, 1996; А. Torvik et. al., 1989; В. Hoffergberth et. al., 1990; F. Faccenda et. al., 1990; Th. A. Wolf, 1990; E.A. Anderson, R.P. Hoffinan, T.W. Balon е. a, 1991; L. Kuo, M.J. Davis, W.M. Chilian, 1992; G. DeirOmo, G. Catapano, M. Ebel e. a„ 1995; F. Sardeila, M. Checchini, A. Piermi е. a., 1995). В последние годы наблюдается рост це-реброваскулярных заболеваний на фоне повышения артериального давления (Е. И. Чазов, 1996; D.E. Me Millan, N. Futrell, 1990; R.G. Masera, M. Muscettola, С. Tanganelli е. а., 1995). Повышенное артериальное давление обычно ничем не проявляется, пока не возникают клинические осложнения. Основной причиной летальных исходов при артериальной гипертен-зии являются ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания. Тяжелые последствия цереброваскулярной патологии требуют особых лечебно-восстановительных мероприятий для более полной социально-трудовой реабилитации больных и инвалидов (Е.В.Шмидт, 1982; Т. Schroeder, 1988; S.H. Graham е. а., 1990; J.P. Wolf, N.U. Nguyen, G. Duinouline. a., 1992; J.L. Dinerman, С J. Lowenstein, S.H. Snyder, 1993; G. Montalto, M. Soresi, S. Tripi e. a., 1995; R.G.Masera e. a., 1995).

В последние годы значительно увеличилась точность диагностики цереброваскулярной патологии благодаря широкому применению лабораторных и инструментальных методов исследований. Тем не менее, процент диагностических ошибок остается достаточно высоким, особенно у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга.

В литературе до настоящего времени не нашли отражения вопросы патогенеза и саногенеза цереброваскулярной недостаточности на доклинической и начачьной клинической стадиях мозговой сосудистой патологии, не разработаны вопросы их дифференцированной профилактики и терапии. Все это и определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить динамику клинико-физиологических показателей больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга на разных стадиях артериальной гипертензии и на этой основе выделить дифференциально-диагностические критерии доклинических и начальных клинических стадий цереброваскулярной патологии, определить пути оптимизации гемодинамики с экспертной оценкой резервных возможностей церебральной гемо- и нейроциркуляции.

В соответствии с целью работы поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ изменений состояния церебральной и системной гемодинамики, микроциркуляции, реологических свойств крови в межпаронсизмальный период и в период церебрального гипертонического криза.

2. Изучить особенности соотношения параметров макро- и микрогемодинамики под влиянием дозированной физической нагрузки у здоровых лиц и больных цереброваскулярнон недостаточностью на разных стадиях артериальной гипертензии.

3. Определить характер изменений функциональной активности головного мозга у данной категории больных в условиях применения дозированной физической нагрузки и в период церебрального гипертонического криза.

4. Дать сравнительную оценку взаимоотношения изменений параметров церебральной и системной гемодинамики, микроциркуляции, реологических свойств крови и функционального состояния центральной нервной системы для клинико-дифференциально-диагностической характеристики цереброваскулярной недостаточности на разных стадиях артериальной гипертензии.

5. Разработать и внедрить в практику здравоохранения рациональные и эффективные методы медикаментозной и немедикаментозной коррекции изменений макро- и микрогемодинамики у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга на фоне артериальной гипертензии.

6. Дать экспертную оценку функциональных резервов церебро- и кардиоваскулярной системы у больных артериальной гипертензией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Обосновано представление о преобладании начального поражения венулярного звена микроциркуляторного русла в ранних стадиях развития сосудистой патологии головного мозга на фоне артериальной гипертензии.

Разработана новая модифицированная упрощенная методика количественной оценки степени интенсивности агрегации эритроцитов.

Впервые изучена динамика взаимоотношения и установлены количественные взаимосвязи изменений параметров церебрального и системного кровообращения, микроциркуляции, реологических свойств крови и функциональной активности головного мозга в межпароксиз-мальном периоде, периоде церебрального гипертонического криза и в условиях применения дозированной физической нагрузки у больных цереброваскулярной недостаточностью на разных стадиях артериальной гипертензии. Выделены клинико-дифференциально-физиологические критерии нейро- и гемоциркуляторных соотношений у больных в докли-

нических и начальных клинических стадиях недостаточности кровоснабжения головного мозга на фоне артериальной гипертензии.

Разработана система терапии цереброваскулярной недостаточности на разных стадиях артериальной гипертензии, включающая медикаментозное и немедикаментозное воздействие на различные компоненты ау-торегуляции мозговой макро- и микрогемодинамики и психопрофилактику сосудистых заболеваний мозга.

Выведены показания к проведению клинических и нейрофизиологических исследований, включающих дозированную физическую нагрузку, для определения функциональных резервов церебро- и кардиова-скулярной системы с целью оптимизации мозговой гемо- и нейроцирку-ляции, выявления предпагологического состояния, прогнозирования дальнейшего развития патологического процесса.

На основании проспективного комплексного клинико-физиологического исследования предложена концепция динамики гемо-и нейроциркуляторных соотношений в патогенезе и саногенезе мозговой сосудистой патологии на фоне артериальной гипертензии. Цереброва-скулярная недостаточность на разных стадиях артериальной гипертензии рассматривается как клиническое отражение единого генетически детерминированного цереброваскулярного патологического процесса, начинающегося признаками неврологического дефицита и последующим компенсаторным повышением артериального давления с формированием гемодинамических типов кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Изучение особенностей динамики гемо- и нейроциркуляторных соотношений на влияние отклоняющих факторов (дозированная физическая нагрузка) позволило обеспечить в неврологической практике возможно более раннюю и точную дифференциальную диагностику доклинического и начального клинического периода развития цереброваскулярной недостаточности на разных стадиях артериальной гипертензии.

Метод комплексного нейрофизиологического исследования с одновременным изучением агрегационной активности форменных элементов крови дает возможность прогнозирования развития патологического процесса, вероятности и сроков возникновения мозговых инсультов, предполагаемого региона локализации поражения и последующих исходов острой сосудистой патологии головного мозга. В связи с этим у больных цереброваскулярной недостаточностью на фоне артериальной гипертензии оправдано проведение комплексного патогенетического лечения с учетом этиологического фактора, что необходимо для профилактики острых нарушений мозгового кровообращения. Уточнение характера и объективизация гемодинамических нарушений у данной категории больных расширяет возможности решения экспертных вопросов в отношении медицинского и социального прогноза.

По результатам работы составлена информационная программа для работников здравоохранения в экспертном аспекте.

Основные положения диссертации включены в лекционный курс и практическую программу обучения студентов курса нервных болезней медицинского института Чувашского государственного университета.

ВНЕДРЕНИЕ

Данные исследований внедрены в клиническую практику и применяются в неврологическом и кардиологическом отделениях, отделении функциональной диагностики МУЗ "Больницы строителей", неврологическом отделении Республиканской клинической больницы N 1 г. Чебоксары, неврологической и кардиологической клиниках кафедр неврологии и терапии медицинского института Чувашского государственного университета им. И. Н. Ульянова, Пензенского института усовершенствования врачей, а также используются при проведении ежегодных профилактических осмотров декретированных групп населения в условиях поликлиники и военкомата г. Чебоксар и Чувашской Республики.

Полученные результаты работы введены в учебный процесс медицинского института Чувашского государственного университета. На разработанную методику комплексного динамического нейрофизиологического исследования нарушения кровоснабжения головного мозга в ранних стадиях артериальной гипертензии сделана заявка на изобретение. По данным исследования разработаны методические рекомендации-"Клинико-нейрофизиологические критерии цереброваскулярной недостаточности на фоне артериальной гипертензии (диагностика и лечение)" (приняты к печати).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены на I институтской научно-практической конференции "Вопросы интенсивной терапии и реабилитации" (Пенза, 1982), Межобластной научно-практической конференции (Кострома, 1984), III Всероссийском Съезде кардиологов (Свердловск, • 1985), V Всероссийском Съезде невропатологов и психиатров (Иркутск, 1985), Международном Симпозиуме "Новое в ультразвуковой допплеро-графии, электрофизиологии и интраоперационном мониторинге " ( Санкт-Петербург, 5-8 июня 1995 г. ), II Съезде физиологов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 15-17 июня 1995 г.), Всероссийской научно-практической конференции "Вопросы оздоровления населения, теории, методики и психологии физического воспитания и спорта " (Чебоксары, 2 июля 1996 г.), представлены на Научно-практическую конференцию "Клиническая лабораторная диагностика - состояние и перспективы" ( Санкт-Петербург, 1996 г.).

По данным исследований сделаны доклады на заседаниях Пензенского областного общества невропатологов и психиатров (Пенза, 1983-

1986 г.г.), заседаниях Ассоциации врачей-невропатологов Чувашской Республики и клинических врачебных конференциях МУЗ "Больницы строителей" (Чебоксары, 1991-1996 г.г.), итоговой конференции, организованной Республиканской военно-призывной комиссией, по теме "Электрофизиологические методы исследования в военной и трудовой экспертизе" (Чебоксары, март 1996 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ центральных и местных изданий:

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы. Библиографический указатель содержит 324 источника, из них 219 отечественных и 105 иностранных.

Основное содержание работы изложено на 208 с. Машинописного текста. Работа содержит 11 рисунков, 6 таблиц, 10 фотографий.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 .Обоснование прогностической ценности комплексных клинико-физиологических исследований в условиях применения функциональных тестов для ранней диагностики цереброваскулярной недостаточности на разных стадиях артериальной гипертензии с целью определения функциональных резервов мозгового кровообращения.

2.Выявлена закономерность динамики нейро- и гемоциркуляторных соотношений в патогенезе и саногенезе мозговой сосудистой патологии на фоне артериальной гипертензии.

3.Использование результатов исследования цереброваскулярной •недостаточности для изучения роли патологического мозгового сосудистого процесса в развитии артериальной гипертензии с целью определения пути оптимизации гемодинамики и экспертной оценки компенсаторных способностей высших регулирующих систем головного мозга.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Под наблюдением находилось 784 больных цереброваскулярной недостаточностью на фоне АГ в возрасте 20-60 лет с длительностью заболевания от 6 месяцев до 10 лет. Среди них было 265 мужчин и 519 женщин. В соответствии с классификацией гипертонической болезни (A.JI. Мясников, 1965, ВОЗ, 1980) и использованием рекомендаций И.К. Шхвацабая (1972), В.Д. Трошина (1977), А.З. Цфасмана (1979), все больные были разделены на 3 группы: 234 больных с синдромом вегетативной дистонии гипертензивного типа (ВДГТ), 377 больных лабильной артериальной гипертензией (ЛАГ), 173 больных стабильной артериальной гипертензией (САГ). Использованы критерии диагностики сосудистых заболеваний головного мозга по Е.В. Шмидту (1975), Е.И. Гусеву (1979), В.Д. Трошину (1981, 1992), А.М. Вейну (1981). В контрольную группу включено 86 практически здоровых лиц в возрасте 20-60 лет. Контрольная группа отбиралась без использования системы отбора: летный состав сотрудников аэропорта'» жители района обслуживания больницы и института, проходящие диспансерные осмотры. Б анамнезе ни у кого из этих лиц не было длительных хронических заболеваний и не был зарегистрирован подъем АД выше 140/90 мм. рт. ст. Обследованные вели активный образ жизни. Все были работоспособны. Наблюдаемым лицам проведены клинико-нейрофизиологические исследования с одновременным изучением реологических свойств крови и биоэлектрической активности головного мозга. Количественная и качественная оценка церебральной гемодинамики осуществлялась методом реоэнцефалографии с синхронной регистрацией первой производной и электрокардиограммы. Для изучения церебральной микрогемоциркуляции применен метод биомикроскопии бульбарной конъюнктивы. Оценка внутрисосудистых факторов, влияющих на состояние микрогемодйнамики, включала исследование агрегационной активности форменных элементов крови. Исследование коагуляторного и сосудистотромбоцитарного механизмов гомеостатического гемостаза изучено методом электрокоагулографии. Агрегационная активность эритроцитов исследована по методу Б.И. Ка-руна (1981) с количественной оценкой в баллах суммарного показателя агрегации эритроцитов в собственной разработке. Учитывая значение артериального давления как одного из интегративных показателей системного кровообращения, изучена динамика компонентов артериального давления в течение продолжительного времени с одновременной регистрацией частоты сердечных сокращений и частоты дыхания. Исследование биоэлектрической активности центральной нервной системы осуществлялось методом электроэнцефалографии с применением функцио-

нальных проб (фоностимуляция, ритмическая фотостимуляция, гипервентиляция, моделирование интеллектуальной и эмоциональной деятельности). Для определения механизмов адаптации высших регулирующих центров сердечно-сосудистой системы и мозгового кровообращения на воздействие факторов внешней и внутренней среды и выявления компенсаторных способностей микрогемодинамики использовалась проба с дозированной физической нагрузкой.

Все нейрофизиологические методы проведены с использованием программно-аппаратного комплекса "РЕОПРОЦЕССОР",

"НЕЙРОВИЗОР" на базе персонального компьютера ЮМ РС. Статистическая обработка полученных результатов проведена методами вариационной статистики с корреляционным анализом.

Результаты исследований и их обсуждение

Учитывая функциональное перераспределение мозгового кровотока в зависимости от активности нейронных структур, церебральная макро-и микрогемоциркуляция изучена во взаимосвязи с состоянием системно- го кровообращения, агрегационной способности форменных элементов крови и изменением биоэлектрической активности центральной нервной системы у здоровых лиц и больных цереброваскулярной недостаточностью на разных стадиях артериальной гипертензии.

Проведенный интегральный анализ деятельности сердечнососудистой системы, мозгового кровообращения, микроциркуляции, ге-мореологических характеристик крови и динамики электрофизиологических процессов головного мозга в .межпароксизмальном периоде, во время церебрального гипертонического криза и в условиях применения дозированной физической нагрузки показат взаимосвязанность и взаи-' мообусловленность изменений параметров церебральной и системной гемодинамики и нейроциркуляции. В контрольной группе показатели эласто-тонических свойств сосудов, пульсового кровенаполнения и интенсивности капиллярного кровотока варьировали в пределах физиологических норм. Причем, показатели тонуса артериол и интенсивности капиллярного кровотока имели тенденцию к верхней границе нормы, пульсового кровенаполнения - к нижнему уровню, а тонус венул оставался в средних пределах (рис. 1). В группе больных ВДГТ отмечено уменьшение венулярного тонуса на 8% и усиление интенсивности капиллярного кровотока на 4%. У больных ЛАГ и САГ по сравнению со здоровыми обследуемыми выявлено повышение тонуса артериол на 20% и 54% соответственно. Тонус венул у больных ЛАГ достигал значений здоровых лиц, у больных САГ повышался на 18%. Пульсовое кровенаполнение по мере утяжеления заболевания (ЛАГ, САГ) уменьшалось на 16% и 50% соответственно. Обращает внимание относительное постоянство интенсивности капиллярного кровотока в пределах физиологической нормы, несмотря на функциональные изменения других уровней

системы церебральной гемоциркуляции. Рассматривая динамику компонентов артериального давления, можно отметить наибольшие отклонения в показателях диастолического и пульсового давления и наименьшие - систолического и среднего гемодинамического.

Рис. 1

Показатели церебральной гемодинамики в состоянии покоя

Рис. 2

Показатели церебральной гемодинамики при функциональной нагрузке

80 60 40 20 0 -20 ■40 -60

А74 У -V

/ / / ^^ 7е- —^^^^^^ 33 37

/ 14 26 / - 'Т

^-54 " ^^ /У ПЙ.55 > Л'-! 8

34 С « !-

-ДхИ '

■О - Ди . •А— Имц ■ " РИ !

Дозированная физическая нагрузка (рис. 2) у здоровых обследуемых вызывает снижение тонуса артериол и венул от исходного состояния на 8% и 15% соответственно, увеличение пульсового кровенаполнения на 25% и усиление интенсивности капиллярного кровотока на 14%. После

окончания пробы (рис. 3) наблюдается повышение тонуса артериол и ве-нул, что от исходного уровня составляет соответственно 22% и 17%.

Рис. 3

Показатели церебральной гемодинамики после функциональной нагрузки

50

48

15 14

♦ ДкИ~| - - Э - -Ди

-34

-50

III

IV

Интенсивность капиллярного кровотока снижается на 23%, а пульсовое кровенаполнение уменьшается на 33%. В сравнении с исходным состоянием показателей церебральной гемодинамики контрольной группы у больных ВДГТ, ЛАГ и САГ на физическую нагрузку (рис. 2) также "отмечено снижение тонуса артериол и венул на 54%, 16%, 11% и 47%, 18%, 4% соответственно. Интенсивность капиллярного кровотока в группах больных по тяжести заболевания возрастает на 70%, 37%, 15% соответственно. Пульсовое кровенаполнение у больных ВДГТ и САГ на физическую нагрузку увеличивается также соответственно на 38% и 16%, а у больных ЛАГ уменьшается на 10%. После окончания функционального теста (рис. 3) в группах больных ВДГТ и ЛАГ наблюдается повышение тонуса артериол и венул, которое тем не менее продолжают ос: таваться ниже исходного уровня показателей здоровых лиц на 33%, 36% (ВДГТ) и 30% и 1%(ЛАГ) соответственно. Интенсивность капиллярного кровотока уменьшается, превышая таковые значения здоровых обследуемых на 41% (ВДГТ) и 6% (ЛАГ). Пульсовое кровенаполнение в группе больных ВДГТ снижается до исходного уровня, а у больных ЛАГ продолжает уменьшаться до 30%. Показатели функционального состояния микрососудистого русла у больных САГ на дозированную физическую нагрузку реагируют в значительно меньшей степени по сравнению с другими обследуемыми. Тонус венул снижается лишь на 4%, артериол - на 11% от исходного уровня (составляя от контрольной группы повышение тонических реакций соответственно на 14% и 43%). Интенсивность капиллярного кровотока увеличивается на 15%, пульсовое крове-

наполнение возрастает на 16°/о. После физической нагрузки отмечается лишь незначительное повышение тонуса артериол - на 5%. Тонические реакции венул и интенсивность капиллярного кровотока при этом остаются на прежнем уровне. Анализируя полученные результаты у больных цереброваскулярной недостаточностью на разных стадиях артериальной гипертензии в условиях применения дозированной физической нагрузки наибольшим изменениям подвержены капиллярное и венулярное звенья микроциркуляторного русла. Меньшие отклонения от исходного уровня выявлены в показателях тонуса артериол и пульсового кровенаполнения.

Изучение мозгового кровообращения в период церебрального гипертонического криза показало выраженное изменение эласто-тонических свойств и гемоциркуляции макро- и микрососудов. Гемоди-намические сдвиги заключались в значительном повышении тонуса артериол, венул и усилении интенсивности капиллярного кровотока с постепенным регрессом морфофункциональных сосудистых нарушений после купирования криза пропорционально степени тяжести патологического процесса.

Результаты биомикроскопии бульбарной конъюнктивы, как и данные реоэнцефалографии, в начальных стадиях цереброваскулярной патологии указывают на большую выраженность, изменений венулярной части микрососудистого русла. С развитием заболевания появляются признаки поражения капилляров и артериол. Можно отметить определенную степень специфичности нарушения тонуса и реактивности сосудов системы микроциркуляции для каждой изучаемой стадии мозговой сосудистой патологии, сопровождающейся артериальной гипертензией.

По данным изучения агрегационной активности тромбоцитов можно видеть, что у здоровых обследуемых и в начальных стадиях цереброваскулярной недостаточности на фоне артериальной гипертензии наблюдается значительное повышение фибринолитической активности крови. По мере прогредиентности патологического процесса начинают повышаться коагуляционные свойства крови, возрастает , концентрация фибриногена, увеличивается гематокритное число. Фибринолитическая активность крови при этом заметно снижается. Интенсивность агрегации эритроцитов возрастает в балльной оценке с 16-18 до 25-31 и в период криза до 35 баллов,'достоверно коррелируя с нарастанием степени тяжести различных стадий мозговой сосудистой недостаточности (ВДГТ, ЛАГ, САГ).

Выявленные изменения биоэлектрической активности головного мозга в исходном состоянии и в период церебрального гипертонического криза соответственно тяжести цереброваскулярной патологии косвенно указывают на начальные проявления корковой гипоксии. Ослабление реакции десинхронизации, гипореактивность центральных систем при функциональных нагрузках, ускоренная адаптация к раздражителям отражают нарушение функциональных взаимоотношений между корой го-

ловного мозга и неспецифическими системами стволово-подкорковых структур. Снижение амплитуды биоэлектрических потенциалов у больных ЛАГ и САГ, по-видимому, связано с начинающимися органическими нарушениями в микрососудистой системе и возникающими вследствие этого нарушениями гемодинамического обеспечения мозга. Это в свою очередь ведет к ишемизации и гипоксии церебральных структур.

Проспективное наблюдение (1990-1995 г.г.) больных цереброваскулярной недостаточностью на разных стадиях артериальной гипертензии с проведением динамических клинико-физиологических исследований, анализом социально-трудовых аспектов позволило выявить факторы риска и вероятность генетической детерминированности возникновения и развития мозговой сосудистой патологии на фоне артериальной гипертензии. Большое нервно-психическое перенапряжение определялось у 72,7% обследованных. 81% больных указывали на взаимосвязь их заболевания с условиями работы. Более чем в половине случаев выявлена отягощенная наследственность (заболевание сердечно-сосудистой системы у родителей, родственников). Решение медико-социальных вопросов, проведение корригирующей медикаментозной и немедикаментозной терапии с включением методов психопрофилактики позволило значительно сократить число больных с тенденцией к развитию и прогреди-ентности признаков мозговой сосудистой недостаточности на фоне повышения артериального давления (93,8%), и во всех случаях ранних доклинических и начальных клинических стадий заболевания добиться стойкой стабилизации гемодинамики в пределах физиологических и приближенных к таковым норм. В 47,5% случаев уменьшилась частота церебральных гипертонических кризов, протекавших с менее выраженной органической неврологической симптоматикой. У 42,5% больных в течение наблюдаемого периода кризы не были отмечены. 22,8% больных составили лица, нерегулярно выполнявшие медицинские инструкции. В течение последних'двух лет наблюдения (1994-1995 г.г.) к невропатологам поликлиники в связи с временной нетрудоспособностью обратилось 32,4% больных. Из них в 1994 году 22,3% и в 1995 году 10,1%, Все обращения были однократные и с минимальной потерей трудоспособности.

Выполненная работа дача возможность провести интегральный ана- < лиз состояния микроциркуляции и гемореологических свойств крови- во взаимосвязи с изменениями системной гемодинамики под влиянием возмущающих факторов, а также сравнения характеристик гемодинами-ческих параметров с функциональным состоянием центральной нервной системы. Выявлен ряд закономерностей, объясняющих в известной мере некоторые стороны патогенеза и саногенеза возникновения и развития цереброваскулярной недостаточности на разных стадиях артериальной гипертензии и определяющих резервные возможности функционирования регулирующих механизмов мозгового кровообращения.

У больных по мере прогредиентного развития мозговой сосудистой патологии на фоне артериальной гипертензии выявляются достоверные различия в показателях церебральной гемо- и нейродинамики, несмотря на относительно равномерные и однородные границы вариации показателей системного кровообращения, в частности, среднего гемодинами-ческого артериального давления. Первоначальные изменения венуляр-ной части микроциркуляторного русла (ВДГТ) можно объяснить нарушением нормального взаимодействия симпатической и парасимпатической иннервации в результате "поломки" контролирующих механизмов высших центров ауторегуляции мозгового кровообращения. Состояние' тонуса венул тесно связано с деятельностью прекапиллярных сфинктеров, которая, в основном, является метаболически обусловленной. Расслабление последних увеличивает число функционирующих капилляров и вызывает усиление интенсивности капиллярного кровотока не соответственно потребности текущего активного состояния заинтересованных структур мозга. В клинической практике такое изменение мозговой ге-моциркуляции отрицательно отражается на самочувствии больных (недомогание, интенсивная головная боль, слабость, невозможность сосредоточиться, рассеянность, нервозность) на фоне кажущегося полного здоровья и нормальных параметров макрогемодинамики по результатам массовых поликлинических обследований, что нередко приводит врачей к мнению о возможной симуляции или аггравации больного. Снижение тонуса венул влечет за собой депонирование крови, что уменьшает ее возврат к сердцу и ударный объем. Компенсация создавшейся ситуации происходит за счет нарастания частоты сердечных сокращений с целью увеличения минутого объема кровообращения. Все зги процессы происходят на фоне еще невысокого общего периферического сопротивления, которое обусловливается вазоспастическими реакциями резистив-ных сосудов. В системной гемодинамике на данном этапе становления патологического процесса наблюдается увеличение диастолического артериального давления.

Так, постепенно в раннем периоде развития генетически детерминированной (Т.Н. Крыжановский, 1980) мозговой сосудистой патологии начинает формироваться гиперкинегический тип кровообращения, как компенсаторная реакция организма, направленная на поддержание динамического постоянства внутренней среды, что сопровождается первыми признаками повышения артериального давления (ВДГТ). Количественные изменения по мере накопления переходят в качественные. На следующем этапе развития сосудистого заболевания* головного мозга происходит компенсаторное повышение тонуса артериол для уменьшения притока крови в микроциркуляторное русло, стремясь таким путем снизить интенсивность микроциркуляции. На уменьшение кровенаполнения в результате веноартериальных реакций (И. В. Ганнушкина с со-авт., 1987) венулы реагируют повышением тонуса, как компенсаторного

влияния нового адаптивного уровня функционирования центральных церебральных регулирующих механизмов поддержания гомеостаза (Н. П. Бехтерева с соавт., 1978), для снижения интенсивности капиллярного кровотока (ЛАГ). В системной гемодинамике наблюдается заметное повышение систолического артериального давления, некоторое снижение диастолического и нерезкое увеличение пульсового давления. В этом периоде заболевания можно отметить тенденцию к повышению среднего гемодинамического давления. Поскольку в результате срыва нормальной деятельности высших регулирующих механизмов центральной нервной системы запущен патологический механизм сдвига в функционировании микроциркуляции (что в определенной степени соответствует мобилизации системы кровообращения в стрессовой ситуации), можно наблюдать поступательное развитие нарушения микрогемодинамики. По мере >тя-желения заболевания заметно повышается и тонус артериол (20% - ЛАГ и 54% - САГ), и тонус венул (18% САГ). Одновременно с тоническими сосудистыми реакциями значительно уменьшается пульсовое кровенаполнение (16% - ЛАГ и 50%- САГ). Системная гемодинамика изменяется в сторону повышения всех параметров артериального давления с преобладанием значений систолического и пульсового. На данных этапах становления цереброваскулярного заболевания, сопровождающегося повышением артериального давления, наблюдается значительное нарастание общего периферического сопротивления сосудов с одновременным уменьшением минутного объема кровообращения, что ведет к формированию эу- и гипокинетического типов гемодинамики.

О нарушении вегетативной регуляции сосудистого тонуса, причем почти параллельно с прогрессированием заболевания, свидетельствуют и показатели суточных и многодневных колебаний составляющих артериального давления. Наблюдается смещение преобладания больших значений давления в утренние часы (что согласуется с аналогичными данными в исследованиях Г. Ф. Ланга (1950), увеличение размаха максимальных и минимальных границ вариации значений компонентов артериального давления, а также и показателей разницы его компонентов на гомолатеральных и ипсилатеральных конечностях. В этом периоде мор-фофункциональных изменений системы кровообращения, в условиях еще сохранных регулирующих адаптивно-гомеостатических механизмов поддержания постоянства внутренней среды, колебания параметров артериального давления с учетом взаимодействия величины сердечного выброса и общего периферического сопротивления сосудов варьируют таким образом, чтобы поддерживать среднее гемодинамическое давление на одинаковом уровне с целью равномерного обеспечения кровоснабжения всех органов и систем сообразно степени их физиологической активности. И, несмотря на значительные сдвиги в функционировании различных звеньев системы микроциркуляции, интенсивность ка-

пиллярного кровотока, а следовательно, и транскапиллярный обмен, в состоянии покоя сохраняются на постоянном уровне.

Таким образом, очевидно, что в ранних стадиях развития сосудистой патологии головного мозга еще не сформировался застойный патологический очаг в центральной нервной системе, как устойчивое патологическое состояние, являющееся одним из важнейших факторов адаптации к среде больного организма, что является биологически положительным моментом, но в лечении играет роль осложняющего фактора (Н. П. Бехтерева с соавт., 1978). Постепенно, при прогрессировании патологического процесса, вследствие приспособления индивидуума к су- -шествованию в условиях изменившейся внутренней среды, происходит формирование нового "гомеостаза", нового устойчивого состояния, обеспечивающего возможно более оптимальную в данных условиях адаптацию к среде. При этом затрагиваются многие структуры и системы мозга. Компенсаторные реакции гомеостатического контроля удерживают границы отклонений также в "нормальных" пределах, как и у здоровых лиц, но на ином адаптивном уровне активности, выполняя таким образом, отрицательную роль препятствием к восстановлению приближенного к норме состояния.

Выявлению начальных признаков начинающейся перестройки в функционировании системы кровообращения и резервных возможностей церебральной гемодинамики и микроциркуляции в связи с поражением регулирующих структур мозга способствует применение функциональных тестов. Проба с дозированной физической нагрузкой у здоровых лиц показывает физдологические изменения реактивности всех звеньев мик-' роциркуляции в соответствии с затраченной энергией при выполнении мышечной работы. При этом в головном мозге происходит активизация деятельности нейронов моторных зон и лимбико-ретикулярных структур. По окончании физической нагрузки активность заинтересованных мозговых структур снижается, и в системе микроциркуляции происходят ' соответствующие компенсаторные процессы для восстановления затраченного биоэнергетического потенциала исходного уровня и возвращения к физиологическому уровню обычной жизнедеятельности. Восстановительный период происходит в пределах от нескольких минут (10-15) до получаса. У больных ВДГТ наблюдаются на физическую нагрузку резкие отклонения деятельности всех звеньев микроциркуляции таким образом, что функционирующие системы оказываются в условиях близких к стре.ссовым, работают на пределе своих возможностей. Это соответствует самочувствию больных при выполнении велоэргометрической пробы, когда пробу вынужденно прекращали из-за резкого ухудшения состояния больных. Продолжительное время и после окончания физической нагрузки больные этой группы чувствовали себя "плохо". Восстановительный период растягивался на несколько часов. В группе больных ЛАГ на физическую нагрузку отмечались менее интенсивные тониче-

ские сосудистые реакции, чем в группе ВДГТ. В данном случае, вероятно, уже имеет место начавшая формироваться защитная реакция самосохранения: организм начинает работать в режиме оптимального экономичного расходования биоэнергетических ресурсов, достигающая наибольшей выраженности у больных САГ. Больные ЛАГ и САГ относительно спокойнее и уравновешеннее воспринимали все инструкции по обследованию. Данное состояние можно объяснить уже сформировавшимся иным режимом функционирования всех структур центральной нервной системы с перестройкой энергоинформационных уровней под воздействием механизмов адаптивной регуляции и гомеостапгческого контроля в известных пределах в соответствии с изменившимися условиями жизнедеятельности организма (длительные хронические и острые стрессовые реакции, чрезмерные умственные и физические напряжения). Организм переходит на новый уровень функционирования, наступает' относительная стабилизация взаимовлияния различных корково- • подкорковых систем. Но в этих условиях, очевидно, что по мере прогре- т диентного развития заболевания происходит уменьшение резервных возможностей функционирования систем ауторегуляции мозгового кровотока. Данное состояние гемоциркуляции подтверждается и объективизируется по степени нарушения интенсивности капиллярного кровотока: границы вариации и значений индекса микроциркуляции уменьшаются с 1,2-5,3 у здоровых обследуемых до 1,3-1,8 и 1,3-1,7 в кризовый период у больных САГ. На основании этого, угрозу вероятного срыва компенсаторных приспособительных реакций в перспективе возможно предопределить уже в доклинических и начальных клинических стадиях возникновения недостаточности кровоснабжения головного мозга.

Результаты изучения реологических свойств форменных элементов крови и биоэлектрической активности центральной нервной системы дополняют представления пато- и саногенегических механизмов развития сосудистой патологии головного мозга, сопровождающейся повышением артериального давления.

Исходя из полученных данных следует, что имеет место один патологический цереброваскулярный процесс с клиническими проявлениями разных стадий недостаточности кровоснабжения мозга на фоне формирования различных последовательных гемодинамических типов кровообращения во взаимосвязи и обусловленности артериальной гипертен-зии. Данное положение становится понятным, если принять во внимание неизбежный переход количественных изменений в качественные по мере истощения компенсаторных способностей. Поступательное развитие патологического процесса, отрицая предыдущее, сохраняет в себе его черты, но уже на новом адаптационном уровне. Источником движения, поступательного развития является борьба противоположностей: регулирующих механизмов мозгового кровообращения с одной стороны, и нарушением функционирования системы микрогемоциркуляцш - с другой.

Восстановление нарушения микро- и макрогемодинамики после физической нагрузки, а таюке после церебральных гипертонических кризов, указывает на возможную обратимость патологического процесса в начальных стадиях возникновения дисфункции высших отделов центральной нервной системы, вероятность его стабилизации, предупреждения прогрессирования. Тем не менее, вопрос полной обратимости морфо-функциональных нарушений требует дальнейшего углубленного изучения. Данное положение важно и в связи с тем, что каждый случай острого повышения артериального давления способствует усугублению повреждения сосудов и ткани мозга (И. В. Ганнушкина с соавг., 1987) и вызывает появление органической неврологической симптоматики, создавая угрозу развития острых нарушений мозгового кровообращения.

Лечебно-профилактические мероприятия у больных цереброваску-лярной недостаточностью на разных стадиях артериальной гипертензии должны быть комплексными и воздействовать на все уровни нарушенного функционирования систем целостного организма. Первостепенной задачей является предупреждение развития устойчивого патологического состояния центральной нервной системы, пока не сформировался новый компенсаторный адаптивно-гомеостатический уровень регуляции всех жизненных процессов. Основная цель нормализации нарушенных функций должна быть направлена на стабилизацию возникшего патологического процесса и последующую оптимизацию гемодинамического обеспечения головного мозга для воссоздания приближенного к норме состояния. Это возможно со снижением общего уровня активности головного мозга или его отдельных систем и устранением отрицательных последствий ишемических и гипоксических процессов в нервной ткани. Особого внимания заслуживает назначение вазоактивных препаратов, и в частности вазодилататоров, использование которых часто усугубляет клиническую картину заболевания. В этой связи более благоприятное действие оказывают вазоконстрикторы, учитывая механизмы пато- и са-ногенеза сосудистой патологии головного мозга. Данное положение подтверждает гипотезу, противоречащую концепции ведущей роли в патогенезе гипертонической болезни спазма артерий мозга и подтверждает теорию срыва реакции ауторегуляции мозгового кровообращения ( И.В. Ганнушкина с соавт., 1987). Таким образом, результаты проведенного комплексного изучения микро- и макрогемодинамических процессов, реологических свойств крови и функциональной активности головного мозга у больных цереброваскулярной недостаточностью, сопровождающейся повышением артериального давления, показали возможность объективизации состояния разных стадий цереброваскулярной недостаточности на фоне артериальной гипертензии уже на доклиническом и начальном клиническом этапе развития патологического процесса. Применение комплекса нейрофизиологических исследований в условиях использования функциональных тестов, позволяющих выявлять функцио-

нальные резервы цереоро- и кардиоваскулярной системы, может иметь важное значение в программе всестороннего экспертного обследования для решения медико-социальных задач в отношении перспективного прогноза исходов сосудистых заболеваний головного мозга.

ВЫВОДЫ

1. У больных с начальными проявлениями цереброваскулярной недостаточности, возникающими на фоне артериальной гипертензии, отмечаются многообразные морфофункциональные изменения церебральной микроциркуляции и гемореологических показателей крови. Выявляется прямая взаимосвязь этих нарушений со степенью выраженности це-реброваскулярных проявлений и стадией артериальной гипертензии.

2. Для больных цереброваскулярной недостаточностью, протекающей на фоне вегетативной дистонии гипертензивного типа в субъективном синдррме наблюдается преобладание симптомов вегетативного характера и психоэмоциональных расстройств. Нарушения церебральной микрогемодинамики преобладают в венулярном звене микроциркуля-торного русла. У этих больных отмечается повышение фибринолитиче-ской активности крови, резко" нарастающей в кризовый период одновременно с усилением интенсивности агрегации эритроцитов. На электроэнцефалограммах отмечается дезорганизация биоэлектрической активности с резкой экзальтацией или депрессией основных биоритмов на функциональные тесты.

3. Цереброваскулярные нарушения у больных лабильной артериальной гипертензией отличаются менее выраженными вегетативными симптомами и психо-эмоциональными расстройствами, преобладают церебральные сосудистые нарушения. Отмечается значительное повышение тонуса артериол с тенденцией к повышению тонуса венул. Для больных характерно увеличение коагуляционной способности с усилением агрегационной активности эритроцитов. Электроэнцефалограммы отличаются низкоамплитудной направленностью со снижением реактивности на функциональные тесты.

4. Для больных цереброваскулярной недостаточностью на фоне стабильной артериальной гипертензии характерно преобладание церебральной сосудистой симптоматики. Выявляется значительное повышение тонуса артериол и венул. Интенсивность пульсового кровенаполнения и капиллярного кровотока достоверно снижена. У больных резко усилены коагуляционная активность крови и интенсивность агрегации эритроцитов. Для электроэнцефалограмм характерна торпидность биоэлектрических процессов на функциональные нагрузки.

5. Функциональные пробы позволяют обнаружить цереброваску-лярную недостаточность на ранних стадиях артериальной гипертензии и определить функциональные резервы мозгового кровообращения, что

имеет важное значение в разработке индивидуализированной терапии и профилактики сосудистой патологии головного мозга и в решении медицинских и социальных экспертных вопросов.

6. Механизмы пато- и саногенеза у больных цереброваскулярной недостаточностью на разных стадиях артериальной гипертензии крайне сложны и многообразны. Выявлена определенная динамика нейро- и ге-моциркуляторных соотношений в развитии цереброваскулярной недостаточности на разных стадиях артериальной гипертензии. Цереброваску-лярные проявления на фоне артериальной гипертензии рассматриваются как клиническое отражение последовательных стадий единого сосудистого заболевания, развивающегося на генетически детерминированном фоне.

7. Терапия больных цереброваскулярной недостаточностью на разных стадиях артериальной гипертензии должна быть направлена на оптимизацию церебральной гемо- и нейродинамики с учетом пато- и сано-генетических механизмов мозговой сосудистой патологии. Разработаны принципы немедикаментозной терапии.

Практические рекомендации

1. Система комплексной медикаментозной и немедикаментозной терапии с использованием пасхопрофилактики цереброваскулярной недостаточности на разных стадиях артериальной гипертензии рекомендуется для применения в работе невропатологов амбулаторно-поликлинических учреждений и неврологических стационаров.

2. Лечебно-профилактическая работа должна быть основана на ин- . дивидуачизированном творческом подходе к выяснению механизмов патогенеза и саногенеза мозговой сосудистой недостаточности на фоне артериальной гипертензии и следовать принципам системности.

3. Выделенные клинико-физиологические и дифференциально-диагностические критерии гемо- и нейродинамических соотношений у больных цереброваскулярной недостаточностью на разных стадиях артериальной гипертензии позволяют осуществлять лечебно-профилактические программы с учетом стадийности течения сосудистых заболеваний головного мозга на фоне повышения артериального давления.

4. Особое внимание должно быть направлено на оптимизацию ней-рососудистой саморегуляции и адаптивного биоуправления с использованием на доклинических и начальных клинических стадиях мозгового • сосудистого патологического процесса преимущественно немедикаментозного лечения с включением методов психопрофилактики и устранения вредных влияний гиподинамии.

5. Для прогнозирования динамики функционального состояния ней-ро- и гемоциркуляторных систем у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга на фоне артериальной

гипертензни целесообразно использовать комплексные электрофизиологические методы исследования в условиях функциональных нагрузочных тестов (в частности дозированной физической нагрузки) с применением статистического метода динамического анализа. С целью повышения информативности морфофункционатьных изменений нейроциркулятор-ных и цереброваскулярных соотношений рекомендуется использовать не абсолютные значения показателей мозгового кровообращения и сердечно-сосудистой системы, а их отклонения от исходных данных и показателей здоровых лиц.

Выражаю глубокую благодарность и искреннюю признательность академику ЕА АМН, профессору В. Д. Трошину за постоянную поддержку и консультативную помощь в работе над диссертацией.

Приношу искреннюю благодарность заведующему кафедрой нормальной физиологии медицинского института Чувашского государственного университета, профессору, академику B.C. Куприянову и заведующему курсом нервных болезней доценту И. К. Кузьмину за конструктивные замечания и советы, главному врачу МУЗ " Больницы строителей " В.А. Теллиной за доброжелательность и содействие в проведении исследований. Считаю своим долгом выразить глубокую благодарность сотрудникам кафедры неврологии и нейрохирургии Нижегородской государственной медицинской академии и нормальной физиологии с курсом нервных болезней медицинского института Чувашского государственного университета, коллективу " Больницы строителей" и всем, кто оказал поддержку и помощь в работе над диссертацией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние микроциркуляции в раннем периоде гипертонической болезни//Сб. трудов Всесоюзной конференции. - Новосибирск. 1983.- С. 66-67. / Соавт. B.C. Животощук /.

2. Вестибулярные нарушения у больных с вегето-сосудистой дисто-нией по гипертоническому типу // Сб. трудов межобл. науч.-практ конф. -Кострома.- 1984.- 123-124.

3. Изменения микроциркуляции как ранний этап цереброваскуляр-ных нарушений при гипертонической болезни // Сб. трудов III Всероссийского съезда кардиологов. - Свердловск. - 1985,- С. 79-81. / Соавт. И. И. Кухтевич, И. П. Татарченко, В. С. Животощук/.

4. К оценке лечебного действия новокаина при гипертонической болезни и вегето-сосудистой дистонии по гипертоническому типу //Сб. трудов III Всероссийского Съезда кардиологов. - Свердловск. 1985,-С.587-588. /Соавт. И. П. Татарченко, И. И. Кухтевич, Н.М. Новичкова, В. С. Животощук, А. А. Маслов /.

5. К патогенезу ишемических инсультов при церебратьном атеросклерозе // Сб. трудов V Всероссийского Съезда невропатологов и психиатров. - Иркутск. - 1985. / Соавт. И. И. Кухтевич, B.C. Животощук/.

6. Комплексные исследования микроциркуляции и агрегативных свойств форменных элементов крови в дифференциальной диагностике мозговых инсультов // Сб. трудов V Всероссийского Съезда невропатологов и психиатров. - Иркутск. - 1985,/Соавт. B.C. Животощук, И.И. Кухтевич /.

7. К симптоматологии и патогенезу цефалгий при вегето-сосудистой дистонии //Респ. сб. нау ч. трудов "Сосудистые заболевания нервной системы". - М,- 1986.- С. 86-88. /Соавт. И.И. Кухтевич, B.C. Животощук /.

8. Некоторые аспекты патогенеза ишемических инсультов

//Журнал " Невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова". М. -

1988,- Вып. 1,- С. 9 - 12. / Соавт. И.И. Кухтевич, B.C. Животощук /.

9. Modem problems of preclinical reveal of craniovertebral anomalies of vascular genesis- in differential diagnosisof headaches // International Symposium on transcranial Doppler and intraoperative monitoring.- St. Petersburg.- 1995,- C. 191-192. /1. K. Kuzmin/.

10. Нарушение микрогемоциркуляции и агрегатных свойств крови в начальных стадиях цереброваскулярных заболеваний // Сб. Трудов II Съезда физиологов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск. 1995,- С. 240-241./И. К. Кузьмин /.

11. Начальные проявления недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого и среднего возраста // " Медицинский журнал Чувашии ".- Чебоксары. - 1996,- С. 92-93. / И.И. Кузьмин /.

12. Комплексная клинико-нейрофизиологическая диагностика начальных форм артериальной гипертензии в экспертной практике // Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. " Вопросы оздоровления, теории, методики и психологии физического воспитания и спорта. - Чебоксары. - 1996,- т. 1,- С. 300-305. / В. А. Теллина, И.К. Кузьмин, Т.В. Голо-лобов !.

13. Прогноз преходящих нарушений мозгового кровообращения у лиц, перенесших мозговой инсульт, по данным ретроспективного анализа // Материалы Всероссийской науч. - практ. конф. " Вопросы оздоровления, теории, методики и психологии физического воспитания и спорта. - Чебоксары. - 1996,- Т.1.- С. 240-244. /Соавт. И.К. Кузьмин, И.И. Кузьмин, Н.Я. Жукова, Р.И. Константинова, Т.А. Молоствова/.

14. Мозговая гемодинамика и функциональное состояние головного мозга у лиц с ранними проявлениями вегетативной дистонии по гипертоническому типу и гипертонической болезни в экспертной практике // Материаты науч. - практ. конф. " Клиническая лабораторная диагностика - состояние и перспективы". - Санкт-Петербург.1996.- С. 243-244. / Соавт. И.К. Кузьмин, В.А. Теллина, Т.В. Гололобов /.