Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Гемодинамическая значимость малых сердечных аномалий у детей с отягощенной наследственностью по раннему атеросклерозу
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.09
Оглавление диссертации Филатчева, Елена Алексеевна :: 2003 :: Москва
Список условных сокращений.
Введение.
Глава I. Обзор литературы.
1.1. Концепция «факторов риска» атерогенеза и значение изучения популяции детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу для первичной профилактики.
1.2. Дисплазия соединительной ткани.
1.3. Дисплазия соединительной ткани сердца (ДСТС, сердечная стигматизация, малые сердечные аномалии).
1.4. Основные формы малых сердечных аномалий и их клиническое значение.
1.5. Соединительнотканная дисплазия сердца как фактор риска раннего атерогенеза и ИБС у лиц молодого возраста.
1.6. Изучение гемодинамической адаптации к нагрузкам в педиатрии.
1.7. Адаптация к нагрузкам при соединительнотканной дисплазии сердца (при малых сердечных аномалиях).
Глава П. Общая характеристика изучаемой группы и оценка частоты и характера фенотипических проявлений СТД у детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу.
2.1. Клинико-анамнестичекая характеристика детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу.
2.2. Объективный статус пациентов с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу.
2.3. Результаты изучения фенотипических проявлений соединительнотканной дисплазии у детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу.
2.4. Результаты изучения фенотипических особенностей внутри семей у детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу.
2.5. Комплексная количественная неинвазивная оценка «миокардиального резерва».
Глава П1. Общая характеристика изучаемой группы и оценка частоты и характера фенотипических проявлений СТД у детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу.
3.1. Клинико-анамнестическая характеристика детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу.
3.2. Объективный статус пациентов с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу.
3.3. Результаты изучения фенотипических проявлений соединительнотканной дисплазии у детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу.
3.4. Результаты изучения фенотипических особенностей внутри семей у детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу.
Глава IV. Оценка частоты и характера малых сердечных аномалий у детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу.
4.1. Результаты изучения частоты сердечной стигматизации у детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу.
4.2. Результаты изучения характера сердечной стигматизации у детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу.
4.3. Характеристика аномалий митрального клапана.
4.4. Характеристика аномалий трехстворчатого клапана.
4.5. Характеристика аномалий аорты.
4.6. Характеристика аномалий лёгочной артерии.
4.7. Характеристика аномальных хорд и трабекул в полости левого желудочка.
4.8. Сравнительный анализ фенотипических проявлений СТД и частоты сердечной стигматизации у детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу.
Глава V. Оценка гемодинамической значимости малых сердечных аномалий у детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу.
5.1. Неинвазивная оценка «миокардиального резерва» у детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу и с соединительнотканной дисплазией сердца для обоснования рекомендаций по физической активности.
5.2. Сопоставление характера гемодинамической адаптации к нагрузкам и уровня «миокардиального резерва» с частотой и морфологическими характеристиками МСА.
Введение диссертации по теме "Педиатрия", Филатчева, Елена Алексеевна, автореферат
Атеросклероз и связанная с ним сердечно-сосудистая патология приобрели в последние годы XX столетия характер эпидемии (Карпов Р.С. с соавт,1998, Оганов Р.Г.,1998), все более клинически утяжеляясь и «молодея» по срокам манифестации. По прогнозам экспертов ВОЗ к 2020 году эта патология станет ответственной не менее чем за 30 % общей смертности популяции трудоспособного возраста.
К настоящему времени документально обоснован приоритет стратегии первичной профилактики атеросклероза и необходимость его осуществления у детей и подростков (WHO Technical Report Series «Prevention in childhood and youth of adult cardiovascular diseases: time for action», 1990). Все большее значение придается исследованиям детей наследственной «группы риска раннего атерогенеза», т.е. детей молодых пациентов с ИБС, подтвержденным коронарографически атеросклерозом (АС) или перенесших Q-образующий инфаркт миокарда в возрасте до 45 лет.
Актуальность исследования обусловлена необходимостью оптимизации программ первичной профилактики раннего атерогенеза у детей с отягощенной наследственностью.
Углублённые исследования детей «групп риска» касаются различных аспектов современной концепции раннего атерогенеза. Учитывая, что в патогенезе атеросклероза одну из ведущих ролей играет вовлеченность структур соединительной ткани как компонента атеросклеротической бляшки, сосудистой стенки, клапанного аппарата, важное значение в определении «групп риска» придаётся фенотипическим проявлениям соединительнотканной дисплазии и сердечной стигматизации, которые являются маркерами патологического строения коллагена, эластических волокон и сосудистого русла. (T.Bonnet et.al.1988, D.Barr et al., 1991, Котовская EC. с соавт. 1994).
Отношение к малым сердечным аномалиям (МСА) становится всё более серьёзным в аспекте их роли в сроках манифестации и характере последующей кардиальной патологии (Сторожаков Г.И. с соавт., 1994).
Появились данные о роли МСА в ритмогенезе, снижении толерантности к физическим нагрузкам, усугублении коронарной недостаточности и даже внезапной смерти.
В 2000-2001 году по заданию Московского Комитета Здравоохранения апробирована программа активного выявления и динамического наблюдения детей наследственной «группы риска» раннего атерогенеза. Основную группу наблюдения составили дети молодых пациентов (до 44 лет) Московского Центра интервенционной кардиоангиологии (директор проф. Д.Г. Иоселиани) с коронарографически документированным атеросклерозом венечных артерий или перенесших Q-образующий острый инфаркт миокарда.
Обследованы 56 детей в возрасте от 5 до 15 лет (средний возраст 11,4 ± 3,2). Возраст отцов составил от 29 до 44 лет (средний возраст 39 ± 5,6). Хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС), стенокардия напряжения II I функционального класса отмечалась у 93 % и острый инфаркт миокарда (ОИМ) у 7 % пациентов. Всем больным проводились эндоваскулярные процедуры по поводу выявленного при коронароангиографии у 73 % однососудистого поражения (из них у 64 % передней межжелудочковой ветви) и у 27 % двухсосудистого поражения (передней межжелудочковой ветви в сочетании с правой коронарной артерией или огибающей ветвью левой коронарной артерии).
Целью настоящего исследования явилось изучение частоты, характера и гемодинамической значимости малых сердечных аномалий у детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу.
В исследовании ставились следующие задачи:
1. Изучение частоты и характера фенотипических проявлений соединительнотканной дисплазии и эхокардиографическая оценка малых сердечных аномалий (МСА) у детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу.
2. Количественное определение «миокардиального резерва» у детей на основании данных неинвазивных гемодинамических исследований при велоэргометрии для выявления скрытой миокардиальной дисфункции.
3. Оценка гемодинамической адаптации к нагрузкам в сопоставлении с частотой и тяжестью МСА.
4. Разработка протоколов функционального обследования детей «групп риска раннего атерогенеза.
Научная новизна исследования. Впервые в нашей стране выборка наследственной группы риска раннего атерогенеза проведена для изучения соединительнотканной дисплазии сердца на основании строго коронарографически подтвержденного атеросклеротического поражения коронарных сосудов у родителей. У детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу установлена высокая частота фенотипических проявлений соединительнотканной дисплазии, коррелирующая с частотой соединительнотканной дисплазии сердца, более выраженной у мальчиков, похожих на отцов.
Впервые в детской кардиологической практике у детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу и малыми сердечными аномалиями получена количественная информация о «миокардиальном резерве» и качестве гемодинамической адаптации к нагрузкам при ВЭП, необходимая для разработки стратегии первичной профилактики.
Практическая ценность работы. Полученные результаты позволяют рекомендовать врачам кардиологам, педиатрам и реабилитологам использовать 8 разработанный нами современный комплекс исследований для детей «групп риска» сердечно-сосудистых заболеваний в процессе их диспансерного наблюдения.
Количественная информация о «миокардиальном резерве», полученная при ВЭП, может служить обоснованием сроков диспансерного наблюдения и рекомендаций по физической активности.
Реализация результатов работы. Основные положения работы внедрены в клиническую практику детской инфекционной клинической больницы №6, кафедры детских болезней Российского Университета дружбы народов при изучении детей групп риска раннего атерогенеза и детей с МСА. Информация и протоколы по обследованию детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу рекомендованы к использованию практическим кардиологам Московским обществом детских врачей, Ученым Советом Комитета здравоохранения г. Москвы. Результаты исследования могут быть использованы в кардиологических и педиатрических учреждениях здравоохранения страны.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на объединенной научной конференции кафедры детских болезней РУДН, кафедры неонаталогии РМАПО, отделений ДКБ №1 и ДИКБ №6. Материалы доложены на заседаниях кардиологической секции Московского общества детских врачей в 1999-2002 г., на Научных сессиях НЦССХ РАМН в 1999, 2000, 2001, на I Российском съезде интервенционных кардиоангиологов 2002, на I и II Конгрессах «Детская кардиология» 2000 и 2002, на Национальном конгрессе «Человек и лекарство» 2002.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 150 отечественных и 103 иностранных источников.
Заключение диссертационного исследования на тему "Гемодинамическая значимость малых сердечных аномалий у детей с отягощенной наследственностью по раннему атеросклерозу"
Выводы:
1. Выявлена высокая частота фенотипических проявлений СТД, коррелирующая с частотой малых сердечных аномалий (МСА) у детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу, заключавшаяся в наличии 1-2 МСА у 25 % детей и 3 и более МСА у 75 %.
2. Наиболее частыми у детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу были аномалии митрального клапана в виде пролапса митрального клапана с умеренной регургитацией и аномалиями подклапанного аппарата у 68,8 %, дилятация лёгочной артерии с физиологической регургитацией у 62,5 %, аномалии корня и капана аорты у 37,5 %, аномальные хорды и трабекулы в выводном тракте ЛЖ у 33,3 %.
3. Дополнительными факторами риска у детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу являются мужской пол и внешнее фенотипическое сходство с отцами, имеющими коронарографически подтверженные ранние тяжелые формы атеросклероза.
4. Средняя толерантность к физической нагрузке у детей с МСА в виде аномальных трабекул и хорд в выводном тракте ЛЖ, открытого овального окна, дилятации лёгочной артерии составляет 1,86+0,2 вт/кг, не различается в зависимости от выраженности общей сердечной стигматизации и несколько снижена по сравнению со здоровыми детьми.
5. Снижение толерантности к физическим нагрузкам до 1,76±0,18 вт/кг у детей с малыми аномалиями корня и клапана аорты, пролапсом митрального клапана, трабекулами и хордами средней трети межжелудочковой перегородки ЛЖ обусловлено более частым определением скрытой миокардиальной дисфункции в нагрузке.
6. Наиболее значимой является зависимость физической работоспособности (ФР) и типа гемодинамической адаптации от частоты встречаемости аномалий клапана и корня аорты (р<0,05). У пациентов со II типом гемодинамической адаптации частота выявления аномалий корня и клапана аорты, трабекул и аномальных хорд в средней трети МЖП сопровождалась снижением уровня «миокардиального резерва» от 1,5 до 1 вт/кг.
7. Анализ гемодинамической адаптации к нагрузкам у детей с МСА и отягощённой наследственностью по раннему атерогенезу позволяет патогенетически обоснованно подходить к вопросам профилактики атерогенеза и скрытой миокардиальной дисфункции.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Необходимость оптимизации программ первичной профилактики раннего атерогенеза у детей с отягощенной наследственностью обусловлена растущей частотой данной патологии, ведущей к инвалидизации и преждевременной смерти лиц трудоспособного возраста.
В современной концепции атерогенеза и, особенно у лиц молодого возраста, все чаще внимание привлекают аспекты, не связанные с широко известными «поведенческими» факторами риска и липидными нарушениями.
Установлено, что в патогенезе атеросклероза одну из ведущих ролей играет вовлеченность структур соединительной ткани как компонента атеросклеротической бляшки, сосудистой стенки, клапанного аппарата. Поэтому, важное значение в определении «групп риска» придаётся фенотипическим проявлениям соединительнотканной дисплазии и сердечной стигматизации, которые являются маркерами патологического строения коллагена, эластических волокон и сосудистого русла. (Т. Bonnet et.al.1988 , D.Barr et al.,1991, Котовская E.C. с соавт.1994).
В различных исследованиях показана роль соединительнотканной дисплазии сердца (СТДС) или малых сердечных аномалий (МСА) в сроках манифестации и характере последующей кардиальной патологии, в ритмогенезе, снижении толерантности к физическим нагрузкам, усугублении коронарной недостаточности и даже внезапной смерти. Наименее изучены гемодинамическая адаптация к нагрузкам при МСА, тогда как только такие исследования позволяют получить количественную информацию о скрытой миокардиальной дисфункции. Последнее особенно важно для детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу и определило цель и задачи нашего исследования.
В настоящем исследовании обобщаются данные изучения фенотипических проявлений СТД и СТДС у детей наследственной группы риска раннего атеросклероза в сопоставлении с исследованием их физической
103 работоспособности и неинвазивным изучением «миокардиального резерва» при велоэргометрии.
Обследованы 56 детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу. Отцы этих детей в молодом возрасте от 29 до 44 лет (средний возраст 39,0±5,6) страдали хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС), стенокардией напряжения I- II функционального класса (93 %), острый инфаркт миокарда (ОИМ) перенесли 7 % пациентов.
При госпитализиции в Московский научно-практический Центр интервенционной кардиологии в период 1997-99 годов, всем отцам наблюдаемых нами детей (в 100 %) проводились коронарографические исследования, при которых в 73 % случаев были выявлены атеросклеротические однососудистые поражения (из них у 64% передней межжелудочковой ветви) и в 27 % случаев двухсосудистые поражения передней межжелудочковой ветви в сочетании с огибающей ветвью (ОВ) или с правой коронарной артерией (ПКА).
По поводу выявленного при коронароангиографии атеросклеротического поражения коронарного русла всем пациентам проводились эндоваскулярные процедуры (баллонная дилятация и/или стентирование коронарных артерий) главным кардиологом г. Москвы, проф. Д.Г. Иоселиани.
Дети обследовались на кафедре детских болезней РУДН с проведением общеклинического обследования, электрокардиографии, эхокардиографии, велоэргометрии с одномоментным импедансметрическим мониторированием показателей насосной и сократительной функции миокарда.
При оценке клинико-анамнестических данных выяснилось, что в группе детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу было достоверно больше часто болеющих детей, чем в контрольной группе (соответственно 39% и 29%), детей с артралгическим, кардиалгическим и цефалгическим синдромами и особенно с невротическими нарушениями (повышенной тревожностью, страхами, расстройствами сна).
Таким образом, наши данные подтвердили результаты ряда исследований о том, что степень соединительнотканной дисплазии является маркером вторичной иммунологической недостаточности в виде частой интеркуррентной заболеваемости и весьма часто сопровождается вегетативной дисфункцией и неврозоподобными нарушениями. При объективном исследовании грубых нарушений в состоянии сердечно-сосудистой системы не было выявлено, регистрировалась нормотензия. У 24 (42 %) детей при аускультации по левому краю грудины (в V точке) выслушивался отчетливый, не интенсивный короткий систолический шум, с хордальным оттенком. У 5 детей (9%) на верхушке выслушивался систолический шум с усилением на левом боку.
Данные о степени выраженности фенотипических проявлений СДТ, полученные нами в группе детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу сравнивались с собственной контрольной группой из 31 ребёнка (22 мальчика и 9 девочек) в возрасте от 7 до 14 лет (средний возраст 12,5+2,4г.) от родителей без сердечно-сосудистой патологии.
Изучение фенотипических проявлений СТД, соединительнотканной дисплазии сердца включали: генеалогический анализ, оценку физического развития и его гармоничности с помощью перцентильных шкал Стюарта и модифицированных индексов Дю-Ранта-Лайнера, Коуля, оценку фенотипических проявлений СТД и СТД сердца.
При сравнительном анализе внутри семей (отец-ребенок, мать-ребенок) из 56 детей у 32-х (в большинстве случаев, в 57,1 %) обнаруживалось фенотипическое сходство детей с отцами.
Похожими» на отцов были 23 мальчика и 12-девочек. Степень стигматизации мальчиков в этой группе была наиболее высока (11-12 стигм) и в 2 раза превышала таковую у девочек (4-7 стигм). У 10 мальчиков, имевших фенотипическое сходство с матерями, стигматизация была существенно ниже, чем у похожих на отцов (в среднем-6 стигм). Тем не менее, степень стигматизации у них достоверно превышала таковую у 11-ти девочек, имевших фенотипическое сходство с матерями, где стигматизация отсутствовала.
Анализ зависимости степени стигматизации от пола детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу, показал достоверное увеличение числа мальчиков среди детей по мере возрастания количества фенотипических проявлений СТД с 2 до 12.
Таким образом, проведенные нами исследования показали достоверное (р=0,028) увеличение частоты фенотипических проявлений СТД и особенно частоты фенотипа (кожа-скелет-череп, или CSC (cutis, skeleton, cranium) для мальчиков с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу при наличии внешнего фенотипического сходства с отцами, с коронарографически подверженными ранними формами атеросклероза. Поэтому, мальчики из этих семей должны стать объектом специального внимания детских кардиологов и педиатров, так как данный фенотип для лиц с коронарной патологией определяет особенности строения коллагена, эластических волокон и сосудистого русла, являясь маркёром риска атерогенеза (Т. Bonnet et. Al. 1988, D. Barr et. al. 1991, Котовская E. С. с соавт. 1994.)
Малые сердечные аномалии были выявлены у 100% детей (как мальчиков, так и девочек) основной группы, в то время как в контрольной группе детей, этот процент составил 51,6%. Степень сердечной стигматизации была достоверно выше в основной группе детей.
Выявлена высокая частота сердечной стигматизации в обследованной группе, заключавшаяся в наличии 1-2 МСА у 25 % детей и 3 и более МСА у
75 %. Наиболее частыми были аномалии митрального клапана (пролапс митрального клапана с умеренной регургитацией и аномалиями подклапанного аппарата) у 67,8 %, дилятация лёгочной артерии у 62,5 %, аномальные трабекулы и аномальные хорды ЛЖ в выводном тракте - 32 %, крепящиеся в средней трети МЖП у 28,5 %, открытое овальное окно встречалось у 8,9 %.
Аномалии корня и капана аорты имели место у 21 ребенка (37,5 %), 13-ти мальчиков (39,3 %) и у 8-ми девочек (34,8 %). Турбулентный кровоток вокруг
106 хорд и трабекул встречался чаще у детей основной группы (17,8 %), чем в контрольной группе (12,9%). Среди таких детей в основной группе преобладали мальчики (24 %), а в контрольной группе девочки (22 %).
В контрольной группе пациентов аномалий аортального клапана выявлено не было.
Как показали наши исследования, частота фенотипических проявлений СТД прямо коррелировала с частотой сердечной стигматизации. При увеличении количества фенотипических проявлений СТД (с 3-4 до 10-12) достоверно увеличивалась частота сердечной стигматизации с 40% детей до 86,9 % детей.
У детей, имеющих большое (10-12) количество фенотипических проявлений СТД наиболее часто встречались следующие малые сердечные аномалии: аномалии лёгочной артерии (28,8 %), митрального клапана (31,0 %), аорты (17,7 %).
Наиболее частыми МСА при различной степени стигматизации были аномалии МК, JIA и АО. При этом частота малых аномалий JIA и особенно АО увеличивалась по мере увеличения степени внешней стигматизации (количества фенотипических проявлений СТД).
Учитывая, что в контрольной группе пациентов аномалий аортального клапана выявлено не было, можно считать, что увеличение частоты внешней стигматизации указывает на большую вероятность аномалий клапана и корня аорты у данных детей, где наиболее рано встречаются проявления атерогенеза.
Установлено, что в патогенезе возникновения «липидных пятен», как наиболее ранних проявлений атерогенеза имеет значение наличие турбулентного кровотока, возникающего при наличии изменений замыкательной функции клапанов или при изменении выносящего тракта путей оттока из желудочков сердца). Согласно гипотезе, получившей название ответ на повреждение» (R.Ross, Glomset J., 1973), именно повреждение эндотелия является пусковым механизмом в развитии атеросклеротического процесса. Было установлено, что в местах нарушения целостности эндотелия,
107 вызванного механическим или любым другим путем, происходит оседание тромбоцитов, из которых при их гибели выделяется «тромбоцитарный фактор роста» («platelet derived growth factor»). Под влиянием этого фактора осуществляются пролиферация и транслокация в интиму гладкомышечных клеток медии, что приводит к образованию на ограниченных участках последней своеобразных подушек гладкомышечных клеток, в дальнейшем подвергающихся липоидозу с формированием атеросклеротической бляшки. Видимо, по-настоящему «открытые ворота» для липопротеидов в интиму артерий появляются лишь в условиях, когда по той или иной причине происходит повреждение эндотелиального покрова (Климов А.Н., Никульчева Н.Г. 1999г.) (224).
Проведенные нами исследования подтверждают достоверное увеличение частоты сердечной стигматизации и особенно частоты стигматизации клапана и корня аорты у мальчиков с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу при наличии внешнего фенотипического сходства с отцами, с коронарографически подтвержденными ранними формами атеросклероза. Поэтому мальчики из этих семей должны стать объектом специального внимания детских кардиологов и педиатров.
Велоэргометрическая проба (ВЭП) детям с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу (п=31) проводилась по методике, разработанной в ИССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (Г.И. Кассирский с соавт., 1973-1989) с рядом модификаций. Одновременно мониторировалась насосная и сократительная функция миокарда автоматизированным импедансметрическим методом (методом тетраполярной грудной реоплетизмографии). По результатам исследования осуществлялась комплексная количественная оценка «миокардиального резерва». Характер гемодинамической адаптации к нагрузкам сравнивался с таковыми, полученными при обследовании здоровых детей с использованием той же аппаратуры и идентичной методики обследования (Е.А. Дегтярева, 1984, Г.И. Кассирский с соавт. 1984-1997).
Для анализа гемодинамической значимости МСА данные «стресс-тестов» сопоставлялись с морфологическими характеристиками МСА и гемодинамическими параметрами, полученными при эхокардиографическом исследовании этих детей. Выделялись дети (1) с ПМК, (2) с аномалиями АО, (3) с аномалиями ЛА, (4) с креплением хорд и трабекул, в основном хорд, в выводном тракте ЛЖ, (5) с креплением хорд и трабекул в средней трети МЖП.
Средняя толерантность к физической нагрузке (W) у обследованных пациентов с открытым овальным окном была высокой (2 вт/кг) и не отличалась от таковой в группе здоровых детей.
Средняя толерантность к физической нагрузке (W) у обследованных пациентов с МСА в виде трабекул и аномальных хорд в выводном тракте ЛЖ, дилятации лёгочной артерии была умеренно снижена по сравнению с группой здоровых нетренированных детей и составляла 1,86±0,2 вт/кг.
У пациентов с МСА корня и клапана аорты, ПМК и трабекулами и хордами средней трети МЖП W была ниже, чем при прочих видах МСА и составляла в среднем 1,76±0,18 вт/кг.
Анализ качественных характеристик ВЭП показал, что в 45,2 % наблюдений дети выполнили субмаксимальные тесты, т.е. в пределах достижения субмаксимальной ЧСС (PWCno) у них не наблюдалось симптомов, ограничивающих ее продолжение (одышки, неадекватной тахикардии, повышения или снижения АД, соответствующих ЭКГ-изменений).
В 54,8 % наблюдений в ходе ВЭП регистрировались те или иные симптомы, лимитирующие нагрузку, в том числе в 9,6 % «пороговые реакции» регистрировались до достижения субмаксимальной ЧСС (PWCno), а в 45,2 % на высоте субмаксимальной ЧСС.
В 45,2 % наблюдений динамика СИ в нагрузке соответствовала классической концепции линейного роста по мере увеличения мощности нагрузки и по характеру не отличалась от таковой в группе здоровых детей. Такую реакцию мы обозначили как I тип гемодинамической адаптации. У детей с высокой ФР из данной группы отмечался наиболее рациональный путь адаптации к нагрузке. Рост УИ наблюдался до уровня нагрузки 1-1,5 вт/кг, как и у здоровых лиц. У всех детей была адекватна хронотропная регуляция сердечного выброса, что выражалось линейным ростом ЧСС до субмаксимальных значений 165-170 ударов в мин (PWCno в соответствии с ростом и полом). В 71,4 % отмечалась адекватная динамика ДНЛЖ в нагрузке, подтверждающая рациональное участие механизма Франка-Старлинга в регуляции сердечного выброса в нагрузке у этих детей наряду с инотропизмом.
В данной группе детей в пределах достижения субмаксимальной ЧСС или пороговых признаков непереносимости нагрузки (усталость, боль в икроножных мышцах, отказ от продолжения пробы, координационные нарушения) не было выявлено миокардиального резерва в виде «плато» или снижения СИ. Ступень дозированной нагрузки в тесте, после которой прекращается линейный прирост СИ по сравнению с предыдущим уровнем нагрузки является количественным выражением «миокардиального резерва» (Bruce R.A, 1970; Альхимович В.М., 1977; Дегтярева Е.А., 1984; Г.И. Кассирский с соавт., 1998). Если пациент продолжает тест после «выявления миокардиального резерва», то, как правило, это обеспечивается включением иных компенсаторных механизмов, преимущественно анаэробного метаболизма.
В 54,8 % наблюдений в пробе определялся «миокардиальный резерв» с «плато» или неадекватным приростом сердечного индекса в нагрузке.
При анализе возможной роли МСА в снижении «миокардиального резерва» учитывались вид, локализация и сочетания МСА.
Наши исследования показали, что при I типе гемодинамической адаптации (с линейным ростом СИ в нагрузке) достоверно реже (р<0,05) встречались аномалии корня и клапана аорты (соответственно 21,0% и 47,0%), хорд и трабекул, крепящихся в средней трети МЖП (соответственно 14,2 % и 29,4 %) по сравнению с пациентами П типа гемодинамической адаптации.
Наиболее значимой оказалась зависимость ФР и типа гемодинамической адаптации от частоты встречаемости аномалий клапана и корня аорты (р<0,05). Причем у пациентов с П типом гемодинамической адаптации частота выявления аномалий корня и клапана аорты, трабекул и аномальных хорд в средней трети МЖП коррелировала (р<0,05) со снижением уровня «миокардиального резерва» от 1,5 до 1 вт/кг. Выяснилось, что:
• при ФР 2,5 вт/кг и I типе гемодинамической адаптации аномалии АО не встречались.
• при ФР 2 вт/кг и I типе гемодинамической адаптации аномалии АО встречались в 33,0 %
• при ФР 1,5 вт/кг и I типе гемодинамической адаптации аномалии АО встречались в 100 %
• при ФР 2 вт/кг и II типе гемодинамической адаптации аномалии АО встречались в 36,3 %.
• при ФР 1,5 вт/кг и II типе гемодинамической адаптации аномалии АО встречались в 66,6 % случаев.
Наши исследования показали отсутствие различий в величине W от выраженности общей сердечной стигматизации (500,91 ±40,58 у детей с 1-2 стигмами и 549±38,62 у детей с 3 стигмами и более).
Тип гемодинамической адаптации также не зависел от общей частоты сердечной стигматизации или количества МСА (р>0,05).
При оценке влияния частоты и характера МСА на качественные характеристики ВЭП оказалось, что:
• «пороговые реакции» в нагрузке чаще наблюдались у детей с большим количеством МСА, чем у выполнявших субмаксимальные тесты.
• у пациентов с аномалиями корня и клапана АО «пороговые реакции» в тесте отмечались достоверно более часто, чем у выполнявших субмаксимальные тесты.
Индивидуальный анализ показателей центральной гемодинамики (ЧСС, УИ, СИ, ДНЛЖ) в ходе тестов с физической нагрузкой у наших пациентов позволил установить, что причиной выявления и снижения MP у ряда пациентов с МСА являлись скрытая, преимущественно систолическая или диастол ическая дисфункции.
Миокардиальная дисфункция чаще отмечалась у пациентов с II типом гемодинамической адаптации к нагрузкам и с аномалиями клапана и корня АО.
Таким образом, количественная информация о миокардиальном резерве, полученная при ВЭП у детей с отягощенной наследственностью по раннему атерогенезу при наличии соединительнотканной дисплазии сердца, позволяет патогенетически обоснованно подходить к вопросам первичной профилактики скрытой миокардиальной дисфункции.
Информация о пациенте, полученная в результате обследования по разработанному нами протоколу поможет педиатрам и детским кардиологам обосновать потребности и длительность метаболической терапии. Такая информация должна обязательно учитываться для обоснования сроков диспансерного наблюдения, и рекомендаций по физической активности, трудовой деятельности, особенно у детей со снижением толерантности к физическим нагрузкам и менее энергетически выгодным путем гемодинамической адаптации.
На основании полученных нами данных были разработаны протоколы функционального обследования детей наследственной «группы риска» раннего атерогенеза.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Филатчева, Елена Алексеевна
1. Абрамова И.А., Тарасова В.М., Короткова Н.А. // Московский городской совет депутатов трудящихся: исполнительный комитет, Главное управление здравоохранения.// Сборник научн.-практ. работ, М.1984,с.69-72.
2. Автандилов А.Г., Манизер Е.Д. Влияние физической нагрузки на показатели центральной гемодинамики и диастолической функции левого желудочка у подростков с пролапсом митрального клапана. \\ Ультразвуковая диагностика. №3. 2000.
3. Александров А. А. Выявление и профилактика факторов риска ишемической болезни сердца с детского и подросткового возраста -перспективный подход современной кардиологии. \\ Кардиология. №8. 1993 с.67-73.
4. Александров А.А., Розанов В.Б. «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний с детства: подходы, успехи, трудности.// Кардиология. №7 1995, с.4-8.
5. Альхимович В.М. Методические особенности реографического исследования резервов сократительной функции сердца.// Автореф. дис. .канд. мед. наук,- Минск, 1977.
6. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Терапевтические аспекты кардиохирургии.// Киев: Здоровья, 1983. 294 с.
7. Антонов О.С., Корженков А.А., Кузнецов В.А. Мотова Ф.Ф. Добавочная хорда левого желудочка и синдром ранней реполяризации желудочков.// Кардиология. 1988 №9. Стр. 82-84.
8. Антонов О.С., Кузнецов В.А. Диагностика аномальных хорд левого и правого желудочков сердца. \\ Кардиология. 1986. №6 с.68-71.
9. Барабанов С. В., Евлахов В. И., Пуговкин А. П. и др. Физиология сердца.// Учебное пособие. С.-П. 1988г.
10. Баркаган З.С. Гематогенные тромбофилии.\\ Тер. архив.1983;8; с.88-95.
11. Белозеров Ю.М., Гнусаев С.Ф. Пролапс митрального клапана. М. 1995.113
12. Белозеров Ю.М., Потылико Г.И., Болбиков ВВ., Гнусаев С.Ф. Ультразвуковая семиотика и диагностика в кардиологии детского возраста. \\ М. Медицинские компьютерные системы. 1995.190 с.
13. Белозеров Ю.М., Семякина А.Н. Актуальные вопросы кардиологии детского возраста. М. 1997. С. 37-42.
14. Белоконь Н. А. Проблема атеросклероза перспективное направление в кардиологии детского возраста. // Вопросы охраны материнства и детства, -1984.-№2.-с. 3-8.
15. Белоконь Н. А., Кубергер М. Б. Болезни сердца и сосудов у детей том 2.// Москва. Медицина 1987.
16. Белоконь Н.А., Белозеров Ю.М., Осокина Г Г. и др. Клиническое значение проблемы пролапса митрального клапана у детей . \\ Педиатрия. 1989 №2 с. 106109.
17. Бернадский М.М, Сторожаков Г.И, Малышева Н.В. и соавт. // Журнал невропатологии и психиатрии. 1982. Т.82,№11.с. 60-62.
18. Бернадский М.М. Сосудистые заболевания нервной системы. // М. 1983,с.16-17.
19. Бочкова Д.Н., Родина Т.Ю., Соболь Ю.С., Десятиченко В.М. Распространенность пролапса митрального клапана среди населения. \\ Кардиология. 1983. №8. С.40-43.
20. Валькер Ф.И. Морфологические особенности развивающегося организма. \\ Л. 1959.
21. Ванюшин Ю.С., Ситдиков Ф.Г. Адаптация сердечной деятельности подростков к нагрузке повышающейся мощности.// Физиология человека. 2001. 27. №2. С. 91-97.
22. Вейн A.M. Вегетососудистая дистония.// М. Медицина. 1981.270с.
23. Вейн А.М., Соловьева А.Д., Недоступ А.В. и др. Вегетативные нарушения при пролапсе митрального клапана. \\ Кардиология. 1995. №2 с.55-58.
24. Вельтищев Ю.Е., Бочков Н.П., Семячкина А.Н Наследственная патология человека. т.1,с.100-108.
25. Власов Ю.А. Онтогенез кровообращения у человека. \\ Новосибирск. 1985.
26. Воробьёв А. С., Бутаев Т.Д. Клиническая эхокардиография у детей и подростков.//Руководство. С-П. Специальная Литература. 1999г.
27. Воробьев Л.П., Грибкова И.Н. Взаимоотношение синдрома ранней реполяризации желудочков, пролапса митрального клапана и дополнительной хорды левого желудочка.//Кардиология. 1991. №9. С.106-108.
28. Гизатулина Т.П., Кузнецов В.А. Суточное распределение желудочковых экстрасистол в связи с наличием добавочных хорд левого желудочка и пролапса митрального клапана.// Кардиология. 1995; 2:25-7.
29. Гнусаев С. Ф., Белозеров Ю. М. Эхокардиографические критерии диагностики и классификации малых аномалий сердца у детей. \\ Ультразвуковая диагностика. 1997. №3. С.21-27.
30. Гнусаев С.Ф. Значение малых аномалий сердца у здоровых детей и при сердечно-сосудистой патологии по данным клинико-эхокардиографических исследований. // Автореф. М.1996 г.
31. Гнусаев С.Ф. Пролапс митрального клапана у детей. // Монография М.1995.с.120(В соавт. с Ю.М. Белозёровым).
32. Гнусаев С. Ф. и соавт. Российский вестник перинатологии и педиатрии.// -1996г. №3. - с. 46-49.
33. Голиков А.П. Актуальные вопросы сердечной недостаточности // Кардиология. -1981,- N 12 С.5-9.
34. Горбатовский Я.А. и соавт. Клиническое значение генетических и фенотипических маркеров у больных инфарктом миокарда. // Кардиология .№10 1996 .
35. Гордон И.Б. Гордон А.И. Церебральные и периферические вегетативные расстройства в клинической кардиологии.//М. Медицина. 1994.160с.
36. Гордон И.Б., Рассохин В.М., Никитина Т.Н. Конституциональныегенетически обусловленные) вегетативная дистония и соединительнотканнаядисплазия при «идиопатическом» пролапсе митрального клапана. \\
37. Клиническая медицина. 1984 №1 с.63-67.115
38. Гофман О.М. Малые аномалии развития: частота и динамическое значение. Врожденные и наследственные заболевания у детей.// Сборник научных трудов. Москва 1985 г.
39. Григорьева И.В. Характеристика функционального состояния сердечнососудистой системы и факторов риска ишемической болезни сердца у детей с отягощенной наследственностью по атеросклерозу.// Автореферат кандидата мед. наук Москва 1984 г.
40. Григорьева И.В. Сравнительная характеристика факторов риска ишемической болезни сердца у детей с вегето-сосудистой дистонией и отягощенной наследственностью по атеросклерозу.// Вопросы охраны материнства и детства. 1984г. №2 с. 13-18.
41. Григорьева И.В. Влияние отягощенной наследственности по атеросклерозу на концентрацию факторов риска ИБС и состояния сердечно-сосудистой системы у детей.// Труды 1 Всесоюзного съезда генетиков. Киев. 1984г. с.92-93.
42. Грищенко В.В. Оперативное вмешательство в медицинской и социально-трудовой реабилитации больных врожденными пороками сердца "бледного"типа.// Дис. докт.мед.наук. Л.,1986. - С.385.
43. Давиденкова Е.Ф., Либерман И.С. и соавт. Генетические и патогенетические механизмы атеросклероза .// Клиническая медицина. 1990 год . т.68, №10, с.23-31.
44. Дегтярёва Е.А. Оценка эффективности реабилитации больных после аортального протезирования по данным центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда методом тетраполярной грудной реоплетизмографии.// Дис.канд. мед. наук. 1987 223с.
45. Дегтярева Е.А., Тозлиян Е.В., Казанцева Л.З., Осокина Г.Г. Современные генетические аспекты атеросклероза. Обзор литературы. \\ Международный медицинский журнал. Стр.80-85.
46. Дегтярёва Е.А., Кузьменко Л.Г., Кантемирова М.Г. и др. Новые подходы в изучении детей групп риске раннего атерогенеза.// Бюллетень НЦ ССХ им. А Н.
47. Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания", Москва 13-15 мая 2001г. с. 56.
48. Делягин В.М., Пильх А.Д. Баженов JI.K. Состояние сердца у детей с пролапсом митрального клапана на фоне дисплазии соединительной ткани по данным эхокардиографии.\\ Педиатрия. 1990. №1. С.52-58.
49. Дзизинский А.А. Наследственность и атеросклероз.// Новосибирск. Наука. 1983. 176с.
50. Дзизинский А.А., Пузырев В.П. Наследственность и атеросклероз.// Новосибирск. 1997.
51. Дзизинский А.А., Черняк Б.А., Куклин С.Г., Федотченко А.А. Толерантности к физической нагрузке и особенности ее гемодинамического обеспечения у здоровых лиц в зависимости от типа гемодинамики// Кардиология. -1984,- N 2,- С.68-72.
52. Доклад комитета экспертов ВОЗ. Профилактика в детском и юношеском возрасте сердечно-сосудистых заболеваний, проявляющихся в зрелые годы: время действовать.// Женева. 1992. Р. 1847-1851.
53. Домницкая Т.М., Сидоренко Б.А., Песков Д.Ю. Результаты патологоанатомического исследования аномально расположенных хорд левого желудочка сердца.// Кардиология. №10. 1997.
54. Домницкая Т.М., Соловьев В.В., Седов В.П. Значение аномально расположенных хорд в происхождении акцидентальных шумов сердца у детей.//Кардиология. 1988; 7: 28-32.
55. Домницкая Т.М. Исследование глубоких вен нижних конечностей с помощью ультразвуковой допплерографии у больных с аномально расположенными хордами сердца. \\ Тер. архив. 1997. Т. 69. №4. С.22-24.
56. Дягтярёва Е.А., Тозлиян Е.В., Осокина Г.Г. Современные генетические аспекты атеросклероза. Обзор литературы.// Международный медицинский журнал. J. М. J. №1 2000г., с. 80-88.
57. Ерохина JT.F. ,Стаховская Л.В., Сасси Е М. // Сов.мед. 1987 г. №4 с. 11-14.
58. Ерохина Л.Г. ,Сторожаков Г.И., Стаховская Л.В., Сасси Е.М. Изменения нервной системы при пролапсе митральногоо клапана // Советская медицина 1989 г. №2 с.32-36.
59. Заев А.Б., Ольха Р.П., Елищева В.П., Сидорова Е.В. Гемодинамическое обеспечение физической нагрузки у больных с пролабированием митрального клапана.//Тер. Арх. 1991; 9; 126-128.
60. Затикян Е.П. Функциональные шумы сердца причины и возможности неинвазивной диагностики. \\ Ультразвуковая диагностика. №3.1999. С.36-44.
61. Земцовский Э.В. Соединительные дисплазии сердца.// С-П., 1998 г.
62. Ильин А.С. Клинико-инструментальная характеристика гемодинамики при открытом овальном окне.// Автореф.канд. мед. наук.С-П. 1998 г.
63. Ильинский Б.В., Клюева С.К. ИБС и наследственность // Л.,1985 год с.175.
64. Исаев И.И., Гаджиев А.А., Рафиева С.К. Возрастные особенности внутрисердечных гемодинамических сдвигов у здоровых детей при субмаксимальной физической нагрузке по данным эхокардиографии.
65. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии.// С. П. 2000. 271с.
66. Кантемирова М.Г., Тюрин Н.А., Ибрагимова Г.Ф. и др. Дисплазия соединительной ткани и уровень противоорганных антител у детей с нарушениями ритма сердца.// Педиатрия. 1998. №6. С.26-29.
67. Карман В.Л., Белоцерковский З.Б., Любина Б. Г. и др. Эффективность механизма Франка Старлинга при физической нагрузке.// Кардиология. 1983. №6 с. 106-109.
68. Кассирский Г.И., Зотова Л.М., Татаринова Т.Н. Функция кардиореспираторной системы у здоровых детей в покое и при физической нагрузке // Педиатрия. -1990 N 8 - С.44-46.
69. Кассирский Г.И., Татаринова Т.Н., Зотова Л.М., Декханов О.Х. Динамика функционального состояния больных после радикальной коррекции Тетрады Фалло // Грудная хирургия, т.78,1992 г.
70. Кипшидзе Н.Н, Цискариашвили Д.Л., Мотвила 3., Саргаутис Р. Актуальные вопросы изучения механизмов гемостаза. // Каунас, 1983г.с.196-198.
71. Кипшидзе Н.Н., Цискариашвили Д.Л., Даварашвили Т.Н. Пролапс митрального клапана // Тбилиси,1985 г. с. 18.
72. Киселева Л.А., Иржак Л.И., Кампари Ч. Открытое овальное отверстие в сердце детей разного возраста. \\ Журнал эволюционной биохимии и физиологии. Том 33. №4, 5. 1997.
73. Кпеменков С.В., Щульман В.А., Кусаев В.В. Физическая работоспособность при различных клинических формах синдрома слабости синусового узла// Врачебное дело.- 1987- N2,- С.87-91.
74. Климов А.Н. Эпидемиология и факторы риска ишемической болезни сердца//Л. Медицина 1989г.
75. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. Руководство для врачей.// Практическая медицина. С-П.1992 год.с.325
76. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. Митькова В.В., Сандрикова В.А.,5 том, М. Видар. 1998г.
77. Клиорин А.И. Атеросклероз в детском возрасте.// Л. Медицина 1981.192 с.
78. Ковалев И.А. Клинико-функциональные и иммуно-биохимические аспекты атерогенеза в семьях с отягощенной по атеросклерозу наследственностью.// Автореф. докт. мед. наук. Томск. 2001.
79. Ковалев И.А., Филиппов Г.П., Карась С.И., Марцинкевич Г.И. Особенности питания в семьях с отягощенной по атеросклерозу наследственностью.// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2000. 3. №5. С. 31-34.
80. Козупица Г.С., Бабкин С.М., Кельцев В.А. Диастолическая функция сердца у детей и подростков в процессе сроч^й и долговременной адаптации к физическим нагрузкам// Кардиология 19У2.-Т.32,- N 6- С.74-77.
81. Корженков А.А., Рябиков А.И., Малютина С.К. Распространенность добавочных хорд в левом желудочке и синдрома ранней реполяризации желудочков (популяционное исследование).// Кардиология. 1991. Т.31. №4. С.75-77.
82. Котовская Е.С. и соавт. Фенотипические и морфологические изменения соединительной ткани и атеросклеротическое поражение коронарных артерий.// Вестник АМН СССР 1994г. №>6.с.52.
83. Котовская Е.С., Мазаев В .П., Жданова С.М. с соавт. Сердечно-сосудистые заболевания и дисфункция соединительной ткани //Деп.в У.МБ, М., 1993, с.1-8 .
84. Кошечкин В.А., Перова Н.В. и соавт.// Вестник АМН СССР 1986г. №9. Стр.25-33.
85. Кошечкин В.А., Сидоренко Б.А. Кардиология. №4. 1984. С.5-8.
86. Крынский О.М., Новиков В.И. Клиническое значение звуковых и механографических проявлений ПМК.// Тер. архив 1989; 12; 45-50.
87. Кузнецов В.А., Антонов О.С., Корженков А.А. Кардиология. 1990; 5: 86-87.
88. Кузнецов Г.П., Лебедев П.А. Пролапс митрального клапана.// Методическое пособие. Самара. 1997г.
89. Кутолин К.Б. Клинико-иммунологические и биохимические особенности у детей и подростков с отягощенной наследственностью по атеросклерозу.// Дис. .канд. мед. наук. Томск. 2000. С. 28.
90. Леонтьева И.В. Функциональная кардиоваскулярная патология у детей с отягощенной наследственностью по ишемической болезнью сердца и подходы к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.// Афтореферат доктора мед. наук Москва 1991 г.
91. Леонтьева И.В. Атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда как педиатрические проблемы. М.1997.
92. Либов И.А., Иткин Д.А., Черкесова С.В. т Нарушение липидного обмена и атеросклероз: актуальность проблемы и диагностика.// Лечащий врач. 2001. №3. С. 72-75.
93. Лунев Д.К., Глазунова Т.И. О роли пролапса митрального клапана в патогенезе инфаркта мозга.// Журнал неврапатологии и психиатрии. 1985. Вып. 9 с. 1292-1296.
94. Малышева Н.В. Клиника и диагностика синдрома пролапса митрального клапана, // Автореф . М.1980 г.
95. Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д., Пак Л.С., Мдинрадзе Ю.С. Пролапс митрального клапана. Часть 1. Фенотипические особенности и клинические проявления. // Кардиология 1998.1 .с.72-79.
96. Мартынов А.И, Степура О.Б, Остроумова О Д, Пак Л.С, Панагриева А.В. Эхокардиографическое и фенотипическое исследование у лиц с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца.// Российские медицинские вести. №2, 1997г., с. 48.
97. Мартынов А.И., Степура О.В., Остроумова О.Д. Маркеры дисплазии соединительной ткани у больных с идиопатическим пролабированием атриовентрикулярных клапанов и аномально расположенными хордами.// Тер. архив. 1996. Т.68.№2. с.40-43.
98. Мартынов А.И., Степура О.В., Остроумова О.Д., Пак Л.С. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца(по материалам 15-18 конгрессов Европейского общества кардиологов).// Клиническая медицина. 1997. №9. С.74-76.
99. Медведев В.П., Анисимова С.М., Куликов A.M. и др. Вопросы подростковой кардиологии.// Л. ЛенГИДУВ. 1990. 70с.
100. Межирова И.М., Донцова Е.М., Брыкина А.И. и др. Значимость лейкоцитарного индекса.// Вопросы охраны материнства и детства.- 1988, М., с.48-50.
101. Минкин Р.Б., Минкин С. Р. Пролапсы клапанов (клиническая эхокардиографическая фонокардиографическая и электрокардиографическая характеристики). Клин. мед. 1993; 4; 30-34.
102. Милковска Димитрова Т., Каркашов А., Врождённая соединительнотканная неполноценность у детей.// София. Медицина и физкультура. 1987г. 189с.
103. Михайлов С.С. Клиническая анатомия сердца. М. 1987.
104. Ю2.Мовчун А.А., Цыганкова С.Т., Филиппов М.В. и др. Система клинико-иммунологического прогнозирования инфекционно-воспалительных осложнений в плановой хирургии // Хирургия 1992.- N 3.C.98-103.
105. Мокриевич Е.А. Подходы и принципы диспансерного ведения больных сидиопатическим пролабированием створок митрального клапана.// Дис.канд. мед. наук. 1990. М.
106. Морозова М. А. Функциональная адаптация сердечно сосудистой системы у детей с пролапсом митрального клапана и показания к их реабилитации.//Дис.канд. мед. наук. Харьков. 1990. 225с.
107. Мухарлямов Н.М. Пролапс митрального клапана (клинические варианты)// Тер. архив. 1981 №1. С.72-77.
108. Насонов E.J1. Современные иммунологические концепции в кардиологии.// Тер. Архив 1986; 10: 7-14.
109. Оганов Р.Г., Котовская Е.С., Гемонов В.В. и др. Фенотипические особенности строения соединительной ткани у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями.\\ Кардиология. 1994. №10. С.22-27.
110. Онищенко Е.Ф. Дифференциальная диагностика ложных хорд и дополнительных трабекул при эхокардиографии.// Визуализация в клинике. №20 июнь 2002г.с.23-28.
111. Остроумова О. Д. Некоторые клинические аспекты современной диагностики синдрома дисплазии соединительной ткани сердца// Методологические и социальные проблемы медицины и биологии. Сборник научных трудов, выпуск 11- М. РАЕН, ММСИ 1995 г. с.79-85 .
112. Остроумова О. Д. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и нейро-вегетативный статус при синдроме дисплазии соединительной ткани сердца.// Автореф. М.1998г.
113. Перетолчина Т.Ф., Иорданиди С.А., Антюфьев В.Ф. О клиническом значении дополнительных хорд левого желудочка сердца.// Доктор Лэндинг. 1995; 3(6): 37-39.
114. Перетолчина Т.Ф. , Иорданиди С.А., Антюфьев В.Ф. Аритмогенное значение аномальных хорд сердца.// Доктор Лэндинг. 1995. №3. С.23-25.
115. Перетолчина Т.Ф. Клинико-функциональное значение топографическихвариантов аномальных хорд левого желудочка.// Автореф.канд. мед. наук.1. Екатеринбург. 1995.28с.
116. Пикуза О.И., Ослопов В.М., Вахитов Х.М. и др. Прогнозирование атеросклероза у детей и возможности ранней профилактики ишемической болезни сердца.// Казанский медицинский журнал том LXYX №4 1999. 296-297.
117. Подзолков ВН., Чиаурели М.Р., Заяц С .Б., и др. Функция сердца и гемодинамика после операций по принципу Фонтена // Тезисы I Всесоюзного съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 1991,- С.10-12.
118. Померанцев В.П., Мдинарадзе Ю.С., Прохорович У.А., Васюк Ю.А. Определение миокардиального резерва при эргометрии // Кардиология. 1981,- N 9.- С.68-72.
119. Прокоп О. Гелер В. Группы крови человека. \\ Пер. с нем. М. 1991
120. Профилактика в детском и юношеском возрасте сердечно-сосудистых заболеваний, проявляющихся в зрелые годы : время действовать.// Доклад комитета экспертов ВОЗ. Женева. 1992.
121. Пушкарь Ю.Т., Подгорный В.Ф., Хеймец Г.И., Цветков А.А. Возможности и перспективы развития реографических методов для изучения системы кровообращения // Тер.арх,- 1986.- N 11.- С. 132-135.
122. Ремизова О.В. Современные данные о патогенезе атеросклероза, его профилактике и лечение.// Эфферийная терапия, 1988 г. Том 4 №3.
123. Ролик Н.Л. Особенности клинической картины, вегетативного и эмоционально-личностного статуса у больных с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца.// Дис.канд. мед. Наук. М. 1995.
124. Руководство по кардиологии под ред. Чазова Е. И. Том1 . стр.440 М. Медицина 1982.
125. Рыжова Л.М., Суханова Г.А., Ковалев И.А., Филиппов Г.П. Липиды плазматических мембран лимфоцитов у больных атеросклерозом и их детей.// Клиническая лабораторная диагностика. 2001. №3. С. 10-12.
126. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология).М. Медицина. 1981. 312с.
127. Сидоренко Г.И. Реография: Импедансная плетизмография.// Минск,1978.
128. Слуцкий Л.И. Биохимия нормальной и патологически измененной соединительной ткани.// Л. Медицина. 1969.
129. Смолянский B.C., Фомина Н.Г., Логунова Л.В. и др. Фенотипические особенности больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков.// Терапевтический архив. 1988; 12; 26-28.
130. Соколов Е.И. Эмоции и атеросклероз.// М. Наука. 1987. 255с.
131. Степура ОБ. , Шмырев В.И., Ролик Н.Л. и соавт. Особенности психологического и вегетативного статуса больных с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца // Клинический вестник 1995 г. №3 с. 10-13
132. Степура О.Б., Остроумова О. Д., Пак Л С. и др. Аномально расположенные хорды как проявление синдрома дисплазии соединительной ткани сердца.// Кардиология. 1997. №12. С.74-76.
133. Степура О.Б. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца. Автореф. М. 1995г.
134. Сторожаков Г.И., Малышева Н.В., Верещагина Г.С. Клиническое течение и осложнения синдрома пролабирования митрального клапана. // Тер.архив , 1983 г.; 55;10; с.92-98.
135. Сторожаков Г.И., Блохина И.Г., Гендлин Г.Е. Ложные хорды левого желудочка сердца.// Кардиология. №8.1994. С.75-79.
136. Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., Блохина И.Г. и др. Ложные хорды: расположение в полости желудочка и клиническая значимость.// Визуализация в клинике. 1993. №2. С.9-12.
137. Сторожаков Г.И. Диагностика и клинические варианты течениямитральных пороков сердца различной этиологии.// Дисс.докт. мед. наук.1. М. 1985.
138. Сумароков А.В., Домницкая Т.М., Овчаренко К.И. и др. Аномально расположенные хорды левого желудочка в комплексе проявлений малых аномалий соединительной ткани.// Тер. архив. 1988 .т. 60. №10. С.143-145.
139. Суханова Г.А. Выявление и коррекция нарушений гемостаза при мезенхимальных дисплазиях.// Дис.канд. мед. наук. Барнаул 1993.203.
140. Тернова Т.И., Бочкова Д.Н. Особенности фенотипа у детей с аритмиями. // Педиатрия. 1989г. №12.с.33-35.
141. Торбашовский Я.А. Генетические маркеры в клиники внутренних болезней.// Афтореферат.доктора мед. наук. Новосибирск 1988г.
142. Тузанкина И.А., Попов А.А. Информативность тестов для оценки иммунного профиля детей.// Клиническая лабораторная диагностика. 1992, №7-8.-С. 57-58.
143. Фомин Ю.Л. Взаимосвязь сердечных аритмий с гемодинамикой левых камер сердца и структурными особенностями атриовентрикулярной области у пациентов с ПСМК (пролапсом створок митрального клапана).// Автореф. Дис.канд. мед. наук. Свердловск. 1990. 22.
144. Фомина Г.А. Особенности внутрисердечной гемодинамики у лиц с различной степенью тренированности в покое и при физической нагрузке.// Автореферат.дис. .канд.мед.наук. М.,1979,
145. Чащина З.В. Сопоставление реакции кровообращения на физическую нагрузку у детей и взрослых (по данным эхокардиографии).// Кардиология. 1980. №3. С. 43-47.
146. Шабалин В.И., Серова Л.Д. Клиническая иммунология.// Л. 1988.
147. Шиллер Н.Б., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография.// М. 1993. С. 347
148. Щербакова М.Ю., Самсыгина Г.А., Мурашко Е.В. и др. Вируснаяинфекция и атерогенез.// Лечащий врач, ноябрь 1999, №9.125
149. Юренев А.П., Деверэ P. (Devereuex R.), Рыжкова Е.Е., Дубов П.Б. Об аномальных хордах сердца.// Терапевтический архив. Том 67, №8,1995
150. Юрина Н.А., Радостина А.И. Соединительные ткани. Развитие, строение и функции клеток и межклеточного вещества.// М. Издательство РУДН . 1987. 56с.
151. Яковлев В.М., Нечаева Г.И., Викторова И.А., Глотов А.В. Терминология., определенная с позиций клиники, классификация врожденной дисплазии соединительной ткани. Симпозиум Врожденные дисплазии соединительной ткани: Тезисы.// Омск 1990. 3-5.
152. Яковлев В.М., Карпов Р.С., Белан Ю.Б. Нарушения ритма и проводимости при соединительнотканной дисплазии сердца.// Омск. Курьер. 2001.160с.
153. AHA Special Report. Standarts for Exercise Testing In the Pediatric Age Group // Circulation.- 1982.- Vol.66.-1N 0 6.P.1377A-1379A.
154. Apetrei E., Coman I., Alexanru D. et al. Prolapsul valvei mitrale. Studiu echocardiographi a 456 de cazuri.// Med Interna 1990; 42: 69-77.
155. Arensman F.W., Treiber F.A., Gruber M.P. et al. Exercise-Induced Differences in Cardiac Output. Blood Pressure and Systemic Vascular Resistence in a Healthy Biracial Population of 10-Year-Old Boys // AJDC.-1989.- Vol.143.- N 2.- P.212-216.
156. Astrand P.O., Guddy Т.Е., Saltin В., Stenberg J. Cardiac output during submaximal and maximal work // J. Appl. Physiol.-1964,- Vol.l9.P.268-274.
157. Babeock G.F., Phillips J.H., Human NK cells: light and electron microskopic characteristics // Surv.Immunol.Res.-1983.- Vol.2, N l.P.88-101.
158. Barlow J. R. Mitral valve and prolapse an overview. Aust. NZJ Med. 1992;22; Suppl 5: 541-549.
159. Barlow J.R. Mitral valve billowing and prolapse an overview.W Aust NZJ Med 1992; 22: Suppl 5:541-549.
160. Barnett C.C., Kirtley M., Mangham R.// J. La-State Med Soc 143:41-43.
161. Barnett H.J.M, Boughner D.R. Cooper P.F. et al-Now Engl.J. Med. 1980. V. 302, p. 139-144.
162. Ben FrhatM., Maatouk F., Ayari M. Et al. // Eur. Heart I. 1995; voll6;Abstr. Suppl. P,237.
163. Berg K. Progress in Medikal Genetiks: New Series. \\ Eds. A. G. Steinberg et al. New York 1983.
164. Bhutto Z.R., Barron I.T., Liebson P.R., et al. Electrocardiographic abnormalities in mitral valve prolapse. Am. I. Cardiol. 1992.-vol.70.-p.265-266.
165. Blomquist G. Clinical Exercise Phisiology -New York, 1984. -P. 179-196.
166. Bonnet Т., Garderes D; E. et al. Europ. J. Clin. Invest. 1 ; 1988; vol 18; p. 18-21.
167. Boudoulas H., Kolibach A., Baker P. et al. Mitral valve prolapse and the mitral valve prolapse syndrome: a diagnostic classification and pahogenesis of sjmptoms // Amer. Heart. J. -1989 Vol.118 .№4 -P. 796-818.
168. Boudoulas H., Schaal S.E., Stang J.M. et al. Mitral valve prolapse: cardiak arrest with longterm survival \\ Int J.Cardiol 1990;26:1: 37-44.
169. Braunwald E. Heart Disease. A Textbook of Cardiovaskular Medicine. W.B. Saunders Company 4 edit. Philadelphia. 1992. Vol 2.
170. Bremlilla-Perrot B. \\ Eur Heart J. 1995; vol 16 Abstr. Suppl. P. 423;
171. Bruce R.A. Physiological responses to physical exercise in health and disease // Acta cardiol. (Brux.).-1970,- Suppl. 14.- P. 16-22.
172. Cangelosi M.M., Leggio F., Gandio M. et al. The incidence and clinical significance of the echocardiographic finding of false chordae tendineae. \\ Ann Ital - Med - Int. 1992. V.7 p.102-105.
173. Chesler E., King R.A., Edwards I.E. The myxomatous mitral valve and sudden death. Circulation.-1983.-vol. 67.-p.632-639.
174. Cocchieri M., Bardelli G. Le false corde tendines. \\ Minerva cardioangiol 1992 ; 40; 353-358.
175. Colley J.R., Holland W.W., Corkhill R T. Influence of passive smoking and parentai phlegm on pneumania and bronchitis in early childhood. Lancent. 1974; 2: 1031-1034.
176. Cook P.J., Lip G.V. Jn Infectious agents and atherosclerotic vasculat disease. Q J Med 1996; 89: 727-735.
177. Corrado D., Nava A., Basso C., Thiene G. \\ Ibid. 1994; vol 15; Abstr. Suppl. P.55.
178. Craig W.V., Palomaki G.E. , Johnson A.M., Haddow J.E. Cigarette smoking -associated changes levels in the 8-10 19-year-old age group: a weta -analysis. Pediatrics. 1990; 85:155-158.
179. D. Kebede T. Ketsela. Предшественники атеросклероза и гипертензии у подростков в Аддис-Абебе. Эфиопия.
180. Dancea A., Cote A., R. О. Hlicek S. et. al. Патология сердца при неожиданной внезапной смерти у детей раннего возраста.// Вопросы современной педиатрии. 2002г. том 1, №6, стр. 15-20.
181. Daoud Z.F. \\ Jbid. Р.415.
182. Denolin Н., Kuhn H., Krayenbuehl H.P. et al. The definition of heart failure // Europ. Heart J.- 1983.- Vol.4,N7.- P.445-448.
183. Devereux R.B., Kramer-Fox R., Kligfield P. Mitral valve prolapse: causes; chinical manifestations and management.W Ann Intern Med 1989; 111:305-317.
184. Douglas P.S., Berman G.O., О Toul V.I. et al.Prevalence of multivalvilar regirgitation in athletesW The Am.J.Cardiology.-1989.-vol 64.- p. 209-212.
185. Eisenberg B.M., Linss G., Drescher E. et al. Impedans cardiography in estimating central hemodynamics in comparison to other noninvasive methods // Abstr.of IX World Congress of Cardiology. -1982.- Vol.2.-P.88.
186. Feigenbaum H. Echocardiography. Lea & Febiger. 4 edit. Philadelphia. 1994.128
187. Gayton A.C. Textbook of Medical Physiology. 6th Edition.Toronto: WB Saunders Company, 1981.-P.508.
188. Gemelli A. Marilungo M. De Ruvo S. et al. Prolapso della mitrale.Incidenza pereta e sesso, diagnosi echocardiografica e correlazioni cliniche ed electrocardiograficche.W Minerva Med 1992; 83:9-16.
189. Genetics and atherosclerosis \\ Satellite symp. Of. The 12 th Intern. Symp. On aterosclerosis, Aarhus, Denmark, 22-24 June, 2000. Amsterdam etc. Elsevier. 2000. С. 16p.
190. Glesby M.J., Pyeritz R.E. Association of mitral valve prolapse and systemic abnormalities of connective tissue. A phenotipic continuum / JAMA 1989; 263; 523528.
191. Glesby M.J., Pyentz R.E., Association of mitral valve prolapse and systemic abnornalitis of connective tissue, A phenotypic continuum // J. Amer. Med. Ass-1989.-Vol.262.№4-P.523-528.
192. Glesby M.J., Pyeritz R.E. Association and systemic Abnormalities of Connective Tissue.W J.A.M.A. 1989.-V. 262.-P. 523-528.
193. Goldbourt U., Neufeld N. \\ Arteriosklerosis 1986; vol 6; 4; p.357-377.
194. Gorza L., Vettore S., Vitadello M. Molecular and cellular diversity of heart system myocytes. Trends cardiovasc Med, 1994; 4: 153-159.
195. Hansson G.K. Cell mediated immunity in atherosclerosis. Curr Opin Lipidel. 1997;3:301-311
196. He-Chang Y. The provocative test and their diagnostic value in sinus node failure // Angiology.- 1984,- Vol.35.- P.480.
197. Hoffman I.L., Vuille C., Panos A. et al. \\ Ibid. 1996; vol.17; Abstr. Suppl. P.250.
198. Kannel W.B. CHD risk dactors: a Framingham stud, update// Hosp. Pract. -1990-№7 p. 119-130.
199. Karlin S. Genetic analisis of common diseases. \\ Eds. C. F. Sing et al. New York 1979.p.229-259.
200. Katon Т., Peter Th., Mandel W.T. Heart rate response to exercise in sick sinus syndrom // Prim. Cardiol. -1983.- Vol.9,N 4.-P.22-40.
201. Keith I.D., Rowe R.D., Wlad P. Heart disease in infancy and childhood (Third edition).- New York, Toronto, London, 1978.
202. Kirklin J., Barratt-Boyes B. Cardiac Surgery -New York,1986,p.857.
203. Kleigfield P., Levy D., Devereuz R.B., Savage D.D. Arrythmias and Sudden death in mitral valve prolapse.W Am Heart J. 1987; 113:1298-1307.
204. Kloong S.L. et al. A prevalence syrvey of behavioral risk faktors in Taipei city; Taiwan. \\ International journal of epidemiology. 1990; 19: p 154-159.
205. Kochanowski J., Kraska Т., Opolski G. Et al. Can lokal ventrikular diastolic disturbances due to false tendons cause premature ventricular contrations? Acta Cardiol 1988; 43: 419-423.
206. Kubicek W., Petterson R., Witsoe D. Impedans cardiography as a noninvasive method of monitoring cardiac function and other parameters of cardiio-vascular system // Ann.N.Y.Acad. Sci.-1970.- Vol.2, N 170.-P.724-732.
207. Lababili Z., Ehmke R., Durni R. et al. Evaluation of impedance cardiac output in children // Pediatrics.-1971.- Vol.47.P.870-879.
208. Lam J.H.C., Ranganathan B.S.N., Wigle E.D. Morphology of Human Mitral Valve.WCirculation.-1970.-V. 41.-P. 449-467.
209. Lam M.C. et al. Chorda tendineae. A New classifikation. Circulation 1970; 41: 449-457.
210. Lembo N.J. Dell' Italia L. J. Crawford M. H. et al. Mitral valve prolapse in patients with Prior rheumatic fever.W Circulation 1988; 77: 4: 830-836.
211. Levy D., Savage D. Prevalence and clinical features of mitral valve prolapse. \\ Am Heart J. 1987; 113:1281-1289.
212. Libby P., Egan D., Skarlatos S. Roles of infectious agents in atherosclerosis and restenosis: an assessment of the evidence and need for future research. Circulation 1997; 96:4095-4103.
213. Luckey T.D. Intestinal mikroecology // Microokologie des Magen -Darm-Kanals des Menschen.- Leipzig,1982.- S. 18-36.
214. Matsuda I., Iamada S., Kurogane H. et al. Essesment of left ventricular performansce in men with impedance cardiography // Jap. Circulat. J.- 1978 Vol. 42, IN 08.-P.947-954.
215. Mehta J.L., Saldlen T.G.P., Rand K. Jn Interactiev role of infection, flammation and traditional risk factors in atherosclerosis and coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1998; 31:1217-1225.
216. Motulski A.G., Boman H. Genetics and atherosclerosis. \\ Berlin 1974. P.433-445.
217. Nishimuro T. Kondo M. Umadome H. Echocardiographie features of false tendons in left ventricle. Am J. Cardiol 1981; 48:177-183
218. Ozkan M., Kaymaz C., Kirma C. et al. \\ Ibid. 1996; voll7; Abstr. Suppl. P.149.
219. Perloff J.K., Child J.S., Calif L.A. Clinical and epidemiologic issues in mitral valve prolapse: Overview and perspective^ Am. Heart J.-1987.-V. 113.-P. 13241332.
220. Pierard L.A., Henrard L., Noel S.F. Detection of left ventricular false tendons bytwo-dimensionae echocardiography. Acta Cardiol 1985; 40:229-235.
221. Pina I.L., Balady G.J., Hanson P. et al. Guidelines for Clinical Exercise Testing Laboratories /AHA Medical/ Scientific Statment (Special Report) // Circulation.-1995.-Vol.91,N3.- P.912-921.
222. Piper C., Horstkotte D., Schulte H.D. et al. \\ Ibid, p .210.
223. Prevention in childhood and youth of adult cardiovascular diseases time for action.Report of a WHO Expert Commitee. WHO Technical Report Series No.792; 1990.
224. Primer on the Rheumatic Diseases (Tenth Edition) Ed. H. R. Schumacher.-Arthritis foundation.-1993.-Atlanta, Georgia. 350 p.
225. Results from the National Adolescent Student Health Survey \\ Journal of the American Medical Association; 261:2025-2031; 1989.
226. Rice M.H., Howell C.C. Measurement of physical activiti, exercise, and physical fitness in children: issues and concerns/ J-Pediatr-Nurs. 2000 Jun.; 15(3): 148-56
227. Roman M.J., Devereux R.B., Kramer Fox R., Comparison of cardiovascular and skeletae flatures of primari mitral valve prolapse and Marfan sindrome // Am G. Cardiol 1989,63; 317-321.
228. Rose G.//Br Med 1.1981; 2; p. 1847-1851.
229. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis: an update. N Engl J. Med. 1986; 314:488-500.
230. Rowland Т., Potts J., Potts Т., Sandom G., Goff D., Ferrom L., "Cardiac responses to progressive exercise in normal children: a synthesis.// Med Sei -Sports Exerc. 2000 Feb; 32(2): 253-9.
231. Saleh M.A., Hamed R., Gadallah K.M., Magay A. \\ Ibid. 1995; vol 16. Abstr. Suppl. P. 237.
232. Salomon J., Shan P.M., Heinle R.A. Thoratic skelete abnormalities in idiopathic mitral valve prolapse // Am J. Cardiol, 1975; 36; 32-36.
233. Schlant R.C., Friesinger G.C.II, Leonard J.J. Clinical competence in exercise testing: a statment for physicians from the АСР/АСС/ AHA Tassk Force on Clinical Privileges in Cardiology // J. Am. Call. Cardiol.-1990- Vol.16.- P.1061-1065.
234. Steinberger J., Moller J.H., Berry J.M., Sinaiko A.R. Echocardiographip diagnosis of heart disease in apparently healthy adolescents. Pediatrics 2000 Apr. 105 (4 Pt 1): 815-8
235. Suwa M., Hirota S., Nagata H. et al. Incidence of the coextence of left ventrikular faese tendons and premature ventrikular contractions in apparently healthy subjects. Circulation 1984; 70: 793-798.
236. Suwa M., Yoneda Y., Nagao H. et al. Surgical Correction of idiopathic paroxismal ventricular tachicardia possibly related t left ventricular false tendon.W The American J. Of Cardiology .-1989 -v. 64.-p. 1217-1220.
237. Telama R. et al. Atherosclerosis precursors in Finnish children and adolescents X. Leisure time and physical activity. \\ Acta paediatrica Scandinavica suppl.; 1985; 318: p.169-180.
238. Tell G.S. et. al. Studies of atherosklerosis determinants and precursors during childhood and adolescenceW Bulletin of the World Health Organization 64: 595-605. 1986.
239. Tieleman R.G. CrijnsH.I.G.M. WiesfeldA.C.P. et al. \\ Ibid, p.55;
240. Tolfrey K., Jones A.M., Compell J.G. The effect of arrobic exercise traiding on the lipid-lipoprotein prolife of children and adolescents. Sports-Med. 2000 Feb; 29 (2): 99-112
241. Toren P., Eldar S., Cendorf D., Wolmer L. The prevalence of mitral valve prolapse in children with anxiety disorders. J Psychiatr - Res. 1999 Jul - Aug; 33(4): 357-61.
242. Trzos S., Kozlowskil.W., Rozentryt P. Et al. \\ Ibid. 1994; voll5; Abstr. Suppl. P.416.
243. Turner W. Heart with moderator band in left ventricle. J. Anat Physiol 1896; 30: 568-569.
244. Turner W. \\ J. Anat. Physiologi. 1893. Vol. 27 p.373-374.
245. Ulgen M.S., Biyik I., Karadede A. et al. Relation between QT dispersion and ventricular arrhythmias in uncomplicated isolated mitral valve prolapse.Ipn Circ I. 1999 Dec; 63 (12): 929-933.
246. Vogel F. Motulsky A. G. Human Genetics. Problems and Approactes New York. 1982.
247. Wahl P., Wahl D., Waynberger M. et al. \\ Ibid. 1993; voll4; Abstr. Suppl. P.222.
248. WHO Technical Report Series No. 797; 1990 piet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a WHO Studii Group.
249. Wynne-Davis R. Acetabular Dysplasia and Familial Joint Laxity: two etiological factors in congenital dislocation of the hip.W The J. Of Bone and Joint Surgery.-1970.-V. 52- P.-704-716.
250. Yamachika S., Matsumura M., Yamada E. et al \\ Ibid. 1994; vol.15; Abstr. Suppl. P. 578.
251. Zakariya F. Daoud. Prolapsed mitral valve: madel of prescutation in 160 Jordanian patients. \\ Eur Heart J 1994; 15;Suppl: 415.
252. Zua M.S., Dziegielewski S.F., Epidemiology of symptomatic MVP in black patient. J. Natl. Med. Assoc. V.- 87.-p. 273-275.-1995.О