Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гастростаз после операций на желудке

РГБ ОД

1 7 ИЮН 2002

На правах рукописи

Шарашкина Людмила Вячеславовна

ГАСТРОСТАЗ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛУДКЕ 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2002

Работа выполнена в Волгоградской медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.Г. Бебуришвили

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г.Д. Одишелашвили доктор медицинских наук, профессор А.В. Быков

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится « /Л» 2002 г. в _// ч. На заседании дио

сертационного Совета при Волгоградской медицинской академии по адресу г. Волгоград, 400066, площадь Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан « Л» 2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

А. А. Полянцев

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Наиболее часто выполняемыми операциями на желудке являются резекция л различные виды ваготомии в сочетании и без дренирующих операций.

Специфическим для ваготомии и довольно частым осложнением раннего тослеоперационного периода после операций на желудке является гастростаз, ко-горый представляет собой застой желудочного содержимого. В основе этого ос-южнения лежат как функциональные причины, связанные с пересечением блуж-тающих нервов и операционной травмой, так и механические, связанные с нали-шем воспалительных явлений в области анастомоза или пилоропластики; а также техническими погрешностями при выполнении той или иной операции. Частота ■астростаза в раннем послеоперационном периоде, по данным литературы, составляет от 0,8 до 40,1 % (Ю.М. Полоус 1991, В.Т. Зайцев 1992, В.И. Белоконев 1998). Такая вариабельность может быть объяснена отсутствием четкого различия лежду нормальным для ваготомированного желудка нарушением моторной функции и тем состоянием, которое авторы относят к патологии раннего после-терационного периода.

Причины возникновения и механизмы развития гастростаза неоднородны. Тринято различать две большие группы - функциональные и органические, одна-;о во многих наблюдениях имеется их сочетание (А.И. Годлевский, В.А. Шаприн-:кий 1995, A.B. Кочетков 1997, A.A. Курыгин 1997, S.D.S. Woods, G.J. Mitchell 989).

Клиническая картина гастростаза после операций достаточно характерна. У юльного возникают чувство тяжести в подложечной области, тошнота, рвота за-тойным содержимым. Функциональные расстройства эвакуации обычно возни-:ают в первые часы послеоперационного периода. При механических - нередко 1ывает светлый промежуток в 3-5 дней. Как правило, поздно развивающиеся наущения эвакуации клинически протекают тяжелее. Потеря большого количества шдкости из желудка ведет к обезвоживанию, гипопротеинемии, анемии, умень-

шению массы тела. При отсутствии полноценного лечения эти эвакуаторные на рушения могут привести к смерти больного.

Описано много способов лечения, но нет единой схемы целенаправленно! консервативной терапии, которая была бы эффективна для большинства больны) с явлениями гастростаза. Остаются недостаточно разработанными вопросы про филактики этого осложнения.

Все сказанное указывает на необходимость проведения научных разработо! в этом направлении.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Целью нашего исследования является повышение эффективности результа тов лечения гастростаза после операций на желудке, путем адекватного и после довательного применения диагностических, терапевтических и хирургически? методов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клиническое течение послеоперационного периода при развитии гастростаза у больных, перенесших резекцию желудка и ваготомию.

2. Разработать тактическую схему диагностических и лечебных мероприятий i раннем послеоперационном периоде при развитии гастростаза.

3. Провести сравнительную оценку стандартной и лапароскопической ваготомш с пилоропластикой в плане течения раннего послеоперационного периода.

4. Обосновать прогнозирование развития гастростаза и определить пути профилактики.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Предложена тактическая схема диагностических и лечебных мероприятий i раннем послеоперационном периоде. Проведена сравнительная оценка стандарт-

ной и малоинвазивной стволовой ваготомии с пилоропластикой в плане развития гастростаза в раннем послеоперационном периоде.

Разработаны меры профилактики гастростаза. Определены прогностические клинические критерии развития гастростаза после резекции желудка и ваготомии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Практическая значимость работы заключается в создании тактической схемы лечения послеоперационного гастростаза. Для дифференциальной диагностики механического и функционального гастростаза предложено использовать гастроскопию и УЗИ в раннем послеоперационном периоде.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений клиники факультетской хирургии Волгоградской медицинской академии на базе ММУ КБ № 7 и больницы № 4 МСЧ ВГТЗ г. Волгограда, хирургического отделения МСЧ 40 г. Волгограда.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на теоретической научной конференции (Волгоград, 1996, 1997); на XVI (I) Российской научной конференции (Краснодар, 1997).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы, в том числе 1 в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключе-

ния, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения Содержит 34 таблицы, 5 диаграмм, 1 схему и иллюстрации. Список литературь включает 263 источника, в том числе 155 работ отечественных и 108 зарубежны: авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу настоящей работы положены результаты обследования и лечена 300 больных, которым в клинике факультетской хирургии Волгоградской меди цинской академии были выполнены вмешательства на желудке за период с \99¿ по 1999 годы.

Основное число наблюдений составили больные язвенной болезнью желуд ка и двенадцатиперстной кишки - 85,7%; пациенты с опухолью желудка - 12% Больные с другими заболеваниями желудка составили не более 2,5% наблюдений, У большинства пациентов диагностирован осложненный вариант теченю язвенной болезни - 90,7%. У 9,3% больных отмечено отсутствие осложнений.

Из осложнений язвенной болезни чаще наблюдали перфорацию - 49% Практически с одинаковой частотой отмечали желудочно-кишечное кровотеченш и пилородуоденальный стеноз 37% и 35% - соответственно. Другие осложнение язвенной болезни встречались значительно реже и не превышали 4%.

Основным видом оперативного вмешательства у обследованных больны? была двусторонняя поддиафрагмальная стволовая ваготомия с пилоропластикой -198 (66%) наблюдений, в том числе 21 (7%) - лапароскопическая ваготомия с пи лоропластикой из минилапаротомного доступа, селективная проксимальная ваготомия выполнена - 4 (1,3%) больным.

Резекцию желудка применяли у 100 (33,3%) пациентов. Преимущество отдавалось способу Бильрот 1-57 (19%). Резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера произведена 40 (13,3%) больным. Реконструктивная резекция желудка по Ру выполнена у 3 (1%) пациентов.

Среди оперированных нами больных в 13% наблюдений до операции была диагностирована сопутствующая патология, потребовавшая хирургической коррекции.

В результате проведенного исследования у 87 больных из 300, перенесших операции на желудке, в раннем послеоперационном периоде выявлен гастростаз.

Обследование больных проведено комплексно с использованием клинико-лабораторных, эндоскопических, рентгенологических и ультразвуковых методов исследования.

Статистическая обработка полученных результатов исследований произведена на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ ВюБ1а1. Мы использовали критерий хи-квадрат и математическое ожидание случайной величины.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У всех больных после резекции желудка и органосохраняющих операций возникают нарушения эвакуации из желудка. В течение 3 дней после операции в связи с парезом желудка или его культи и моторной энтеропатией умеренная задержка содержимого вполне допустима, если это состояние не сопровождается диспептическими явлениями и болевым синдромом в животе. У большинства пациентов эти нарушения не имеют клинического значения. При гладком течении послеоперационного периода у больных отсутствуют жалобы на тошноту, рвоту, тяжесть в эпигастральной области. При аускультации живота через 24 часа после операции начинают выслушиваться кишечные шумы, через 48 часов — отходят газы. Количество отделяемого по назогастральному зонду составляет не более 300 мл после резекции желудка и 500 мл после стволовой ваготомии. К 3-4 суткам после операции, при правильном ведении послеоперационного периода эти нарушения купируются.

Клинически значимым мы считаем гастростаз, когда больные предъявляю жалобы, указывающие на застой в желудке или его культе, количество желудоч ного содержимого превышает 300-500 мл в сутки.

По нашим данным, из 300 больных, которым были выполнены резекция же лудка и органосохраняющие операции, у 87 наблюдали явления гастростаза ближайшем послеоперационном периоде, что составило 29 %.

Соотношение частоты гастростаза и характера заболевания представлено

таблице 1.

Таблица 1

Соотношение частоты гастростаза и характера заболевания

Характер заболевания Число больных

абс. %

ЯБДК неосложненная 6 6,9

ЯБДК перфорация 40 46,0

ЯБДК желудочно-кишечное кровотечение I степень 3 3,4

II степень 4 4,6

III степень 9 10,3

ЯБДК стеноз привратника Компенсиров. 2 2,3

Субкомпенсир. 15 17,2

ЯБДК пенетрация 1 1,2

ЯБЖ неосложненная 2 2,3

ЯБЖ ЖКК II степень 2 2,3

ЯБЖ стеноз компенсированный 1 1,2

Злокачественная опухоль 2 2,3

Всего: 87 100

Из таблицы видно, что наиболее часто гастростаз наблюдался у пациенто] язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - 80. При перфорации дуоденаль ной язвы гастростаз возник у 40 больных, что можно объяснить относительн< большей частотой указанного осложнения. Практически с одинаковой частота! гастростаз наблюдался у больных с пилородуоденальным стенозом - 17 и желу дочно-кишечным кровотечением - 16 пациентов. При других заболеваниях же лудка гастростаз развивался значительно реже — 7 больных.

В таблице 2 представлены оперативные вмешательства, после которых у больных развился гастростаз.

Таблица 2

Частота развития гастростаза после операций на желудке

Характер операции Число больных

Стволовая ваготомия с Джадду 43

пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу 6

Джабуле 11

Финнею 3

Резекция же- Бильрот -1 6

лудка по Бильрот -1 + стволовая ваготомия 1

Гофмейстеру-Финстереру 8

Лапароскопическая стволовая ваготомия с гастродуо- 9

деностомией по Джабуле из минидоступа

Всего: 87

Таким образом, наиболее часто гастростаз наблюдался после стволовой ва-готомии с пилоропластикой - 73 пациента. После резекции желудка гастростаз встречался значительно реже - 15 больных. При этом отмечено, что чаще эвакуа-торные нарушения развивались после пилоропластики по Джадцу - 43 пациента, что можно объяснить преобладанием больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки, которым показано выполнение указанной операции, наличием перитонита. У 20 больных, перенесших стволовую ваготомию с пилоропластикой по Джабуле, также развился гастростаз, что обусловлено, по-видимому, неточным соблюдением техники формирования анастомоза, особенно при выполнении операции из минилапаротомного доступа. Гастростаз после других видов пилоропластики встречался значительно реже.

Для клинической оценки моторно-эвакуаторной деятельности желудка нами были выбраны простые и доступные критерии.

Мы учитывали жалобы больных на чувство тяжести в эпигастральной области, икоту, тошноту, рвоту, вздутие живота. Наличие гастростаза не вызывало сомнений, если в первые 3 суток после операции отмечались 2 и более признаков.

В таблице 3 представлена частота этих симптомов у больных с гастроста-зом в зависимости от суток после операции.

Таблица 3

Клинические проявления гастростаза (п=87)

Клинические симптомы Число больных

Сутки после операции

1-е 2-е 3-е 4-е 5-е 6-е 7-е 8-е 9-е

Тошнота 10 9 15 13 12 12 10 10 10

Рвота 2 3 5 2 2 4 5 5 7

Отрыжка 4 5 2 2 4 5 4 4 4

Тяжесть в эпигаст- 5 3 3 7 8 9 9 7 10

ральной области

Икота 3 2 2 1 2 2 2 3 2

Вздутие живота 12 10 7 6 5 1 - - -

Боли в животе 2 2 4 4 4 5 4 4 3

Шум плеска - - 2 3 3 5 4 3 3

Общая слабость - - - 1 3 5 5 4 4

Потеря веса - - - - - - - 5 5

Из таблицы видно, что тошнота, рвота, отрыжка, тяжесть в эпигастральной области, боли в животе, наблюдались у больных с гастростазом в течение всего послеоперационного периода. Наличие этих симптомов не имело четкой связи с функциональной или механической природой гастростаза. Вздутие живота отмечалось в первые сутки после операции, что обусловлено парезом желудка и кишечника. Такие симптомы, как шум плеска, прогрессирующая слабость и потеря веса, выявлялись у больных с длительным течением гастростаза, обусловленным механическими причинами.

Кроме выше перечисленных симптомов гастростаз проявлялся значительным увеличением объема аспирируемой жидкости (более 500 мл в сутки на 4-й к последующие дни после операции). Извлеченное из желудка содержимое носило застойный характер и при атонии имело примесь желчи, которая отсутствовала, если гастростаз был вызван нарушением проходимости в зоне анастомоза или пи-лоропластики.

При развитии гастростаза мы определяли степень тяжести его клинических проявлений по классификации, предложенной А.А. Курыгиным и В.В. Румянцевым (1992), согласно которой гастростаз может быть легкой, средней и тяжелой степени. Мы предложили нарушения легкой степени разделять на 2 стадии.

Функциональные нарушения легкой степени (1-я или «А» стадия) представляют собой естественную и неизбежную адаптационно-компенсаторную реакцию желудка и кишечника на операционную травму. В течение 2-3 суток после плановых и большинства срочных операций на желудке практически у всех больных имеются функциональные нарушения в виде умеренного пареза желудка и изменения сократительной активности кишечника. Восстановление их моторной функции или, наоборот, дальнейшее прогрессирование двигательных расстройств находятся в прямой зависимости от тяжести предоперационного состояния больного, объема и характера оперативного вмешательства.

У 27 из 87 больных диагностирована легкая «А» степень гастростаза. При этом количество аспирируемого из желудка содержимого не превышало 500 мл в сутки, больные практически не предъявляли жалоб, нарушения эвакуации удавалось ликвидировать без какого-либо специального лечения через 2-3 дня, т.е. к 3 -4 дню после операции. Эту степень нарушения МЭФ желудка можно считать вариантом неосложненного течения послеоперационного периода. Таким образом, на основе проведенного исследования, мы установили, что атония желудка в первые 3 дня после операции не является собственно гастростазом. Она обусловлена парезом ЖКТ и операционной травмой и не требует специальных методов диагностики и лечения. Тем не менее, мы учитывали этих больных, т.к. наличие даже незначительных проявлений застоя в желудке, без стандартного лечения, могло привести к развитию тяжелого гастростаза.

Легкая степень (2-я или «В» стадия) - количество аспирируемой жидкости из желудка составляло 500-1000 мл в сутки. Больные обычно не предъявляли существенных жалоб, однако иногда могли кратковременно возникать чувство тяжести в эпигастральной области, отрыжка, незначительное вздутие живота. Про-

водимая инфузионная терапия и дренирование желудка позволяли добиться восстановления его моторно-эвакуаторной функции к 4 - 5 дню после операции. По нашим наблюдениям у 31 пациента диагностирована легкая «В» степень гастро-стаза.

Нарушения эвакуации средней и тяжелой степени, как правило, обусловлены органическими причинами.

Гастростаз средней степени тяжести был выявлен у 16 из 87 пациентов. При этом на 3-5 сутки у больных возникали чувство тяжести в эпигастральной области, тошнота, отрыжка, периодически возникала рвота, которая приносила облегчение. Общее состояние больного существенно не страдало, не было выраженных изменений в гемодинамических и лабораторных показателях. Отмечалось некоторое учащение пульса. Живот был умеренно вздут, мягкий, практически безболезненный при пальпации. Количество отделяемого из желудка составляло 10002000 мл в сутки. При проведении консервативного комплексного лечения эти нарушения удавалось ликвидировать к 7 - 10 дню после операции.

Гастростаз тяжелой степени диагностирован у 13 пациентов. У этих больных через 5 суток, а иногда и в более поздние сроки после операции появлялось чувство полноты и тяжести в эпигастральной области, присоединялась многократная рвота обильным застойным содержимым, которая приносила кратковременное облегчение. Зондирование желудка с активной аспирацией содержимого, и последующим промыванием желудка давали кратковременный эффект. При развитии гастростаза тяжелой степени количество желудочного отделяемого превышало 2000 мл в сутки. Изменялось общее состояние больного. Нарастали симптомы обезвоживания и электролитных расстройств. При развитии столь тяжелых нарушений эвакуации мы проводили интенсивную терапию с коррекцией всех нарушений. Для восполнения энергетических затрат больным при ФГС дистальнее зоны операции проводили ниппельный зонд для энтерального питания, исключая прием пищи через рот. При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникали показания к релапаротомии.

Соотношение причины гастростаза и степени тяжести представлено в таблице 4.

Таблица 4

Соотношение причины гастростаза и степени тяжести

Причины Степени тяжести Всего

гастростаза Легкая Средняя Тяжелая

«А» «В»

функциональная атония 27 26 4 - 57

механи- анастомозит - 5 12 9 26

ческие инфильтративно-спаечный процесс - - - 4 4

Итого: 27 31 16 13 87

Из таблицы видно, что основное число наблюдений составили больные с легкой степенью гастростаза - 58, которая была обусловлена преимущественно функциональной атонией желудка или его культи - 53 пациента. Нарушения эвакуации средней степени тяжести и тяжелые чаще были обусловлены органическими причинами 25 из 29 больных.

При появлении клинических симптомов гастростаза больным выполняли ранние рентгенологические, эндоскопические исследования и УЗИ для уточнения причины развития этого осложнения.

Причины гастростаза в ранние сроки после резекции желудка и стволовой ваго-гомии с пилоропластикой нами разделены на функциональные, развивающиеся из-за послеоперационной гипотонии желудка или его культи и кишечника; механические, возникающие в результате воспалительных изменений в зоне анастомоза или технических погрешностей выполнения операции. Такой подход был важен для определе-яия лечебной тактики при возникновении данного осложнения.

Ведущим диагностическим симптомом для выявления гастростаза остается :уточное количество желудочного отделяемого. Отсутствие задержки содержимого в желудке в ранние сроки после операции свидетельствует не только о его дос-

таточной эвакуаторной способности и адекватности дренирующей операции, но и отражает благополучие в кишечнике и брюшной полости в целом.

Если же с первых дней после операции эвакуация из желудка нарушена, то возникает ряд тревожных вопросов, на которые нелегко ответить, имея ограниченный арсенал диагностических средств. Вполне естественна надежда на функциональный характер возникших расстройств и ожидание уменьшения задержки содержимого в желудке. Вместе с тем очередные сутки наблюдения приводят к упущению сроков необходимого лечения, что сопровождается развитием тяжелых водно-электролитных нарушений, декомпенсации больных.

При появлении первых клинических признаков нарушения эвакуаторной функции после ваготомии и резекции желудка выполняли эндоскопическое исследование (58 пациентов). У 27 больных с легкой «А» степенью гастростаза инструментальные методы диагностики не выполнялись.

Задачами ФГДС в послеоперационном периоде являются:

1. выявление эндоскопических признаков гастростаза;

2. дифференциальная диагностика причин гастростаза;

3. визуальная оценка эффективности консервативной терапии и выработка рекомендаций по дальнейшей тактике.

На 4-е сутки после операции при выполнении ФГДС у 24 больных, перенесших стволовую ваготомию и у 6 - после резекции желудка, были выявлены функциональные причины гастростаза. При этом в желудке или его культе определялось значительное количество застойного содержимого, слизистая оболочка желудка бледно-розового цвета с единичными кровоизлияниями, количество которых увеличивалось ближе к анастомозу. Последний имел форму овальной раны шириной 0,3-0,5 см, вокруг него отмечались единичные гематомы и кровоизлияния. Складки слизистой оболочки сглажены, перистальтика отсутствовала. Соустье зияло, конец фиброскопа легко проводился в кишку. К 5-6 суткам после операции отмечалось выпадение фибрина, отек и инфильтрация тканей по линии анастомоза. Натощак содержалось до 700 мл и более застойного желудочного содержимого.

При рентгенологическом исследовании, выполненном 4 пациентам, устанавливали расширение желудка или его культи, наличие большого количества жидкости. При этом рельеф слизистой оболочки определялся хорошо, перистальтика желудка или его культи, двенадцатиперстной кишки и отводящей петли кишечника отсутствовала. Ширина анастомоза более 15 мм, поступление первой порции контраста в течение 1-10 мин, после чего задерживалось на длительное время. Рентгенологическое исследование подтверждало отсутствие механических причин гастростаза.

УЗИ выполнено 60 больным. При функциональном гастростазе этот метод малоинформативен. При эхосонографии брюшной полости структурных изменений не было выявлено, могли быть признаки дилатации петель кишечника, указывающие на парез ЖКТ.

При наличии механических причин гастростаза у 28 больных эндоскопически выявляли выраженный отек и инфильтрацию зоны анастомоза - 26 или сдав-ление отводящей петли тонкой кишки инфильтратом - 2 пациента.

При ФГДС в зависимости от величины просвета соустья выделяли 3 степени нарушения его проходимости. Первая степень - диаметр от 10 до 14 мм, вторая степень - диаметр от 5 до 9 мм, третья степень - диаметр анастомоза менее 5 мм.

При исследовании отмечалась четкая взаимосвязь формы анастомозита и степени нарушения его проходимости. Так, при первой степени наблюдали поверхностное воспаление слизистой оболочки в области анастомоза. При второй -диагностировали эрозивную форму. Инфильтрация слизистой оболочки была выражена умеренно, величина тканевого валика не превышала 0,5-1 см, имелись единичные или множественные поверхностные эрозии в области анастомоза с тенденцией к слиянию между собой. Функция анастомоза была частично сохранена, содержимое желудка не превышало 500-700 мл.

При анастомозите с явлениями непроходимости (3 степень) в желудке содержалось значительное количество (до 1000 мл и более) застойного содержимого с гнилостным запахом, которое удавалось эвакуировать через эндоскоп. На фоне

розовой слизистой оболочки определяли резко гиперемированные, отечные, с налетом фибрина, подслизистыми кровоизлияниями и очагами некроза, плотно прилегающими одна к другой складки анастомоза, которые в различной степени перекрывали просвет соустья, при инсуффляции воздухом не расправлялись. Инфильтрация слизистой была выражена значительно, тканевой вал достигал 1,5 см, анастомоз не функционировал. При попытке пройти концом аппарата в кишку ощущали препятствие, больные испытывали боль, вели себя беспокойно. Определялась вялая перистальтика желудка или его культи, не прослеживающаяся в зоне анастомоза.

Распределение больных с анастомозитом по степени нарушения проходимости соустья представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение больных с анастомозитом по степени нарушения

проходимости соустья

Степень нарушения проходимости анастомоза Число больных

Первая (поверхностный анастомозит) И

Вторая (эрозивный анастомозит) 9

Третья (эрозивно-язвенный анастомозит) 6

Всего: 26

Из таблицы следует, что признаки поверхностного анастомозита с первой степенью нарушения проходимости соустья установлены у 11 пациентов; наличие эрозивного анастомозита со второй степенью нарушения проходимости - у 9 больных; в 6 наблюдениях диагностирован тяжелый эрозивно-язвенный анасто-мозит с третьей степенью нарушения проходимости соустья.

При инфильтратах брюшной полости со сдавленней анастомоза или отводящей петли тонкой кишки выявляли выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки желудка, в виде ее инфильтрации с мелкоточечными кровоизлияниями. Просвет анастомоза сохранялся в виде узкой щели, пройти через него не представлялось возможным. При инструментальной пальпации области ин-

фильтрата концом эндоскопа отмечали сопротивление стенки желудка или кишки и выраженную болезненность. Обращали на себя внимание деформация и несоответствие степени сужения соустья воспалительному процессу по периметру анастомоза. В таблице 6 представлены механические причины гастростаза.

Таблица 6

Механические причины гастростаза после операций на желудке

Характер операции Причины гастростаза Всего

анастомозит сдавление инфильтратом

Резекция желудка 7 - 7

Ваготомия с пилоропластикой 11 1 12

Лапароскопическая ваготомия с га-стродуоденостомией 8 1 9

Всего: 26 2 28

Таким образом, наиболее частой механической причиной послеоперационного гастростаза являлся анастомозит (26 больных из 28). У 2 пациентов диагно-:тировано сдавление двенадцатиперстной кишки ниже соустья инфильтратом эрюшной полости, который представлял собой воспалительный язвенный процесс.

При рентгеноскопии желудка, выполненной 25 больным с механическими тричинами нарушения эвакуации, определялся расширенный, заполненный жидкостью желудок или его культя, слизистая его отечна, перистальтика наблюдалась да места препятствия, отмечалась задержка прохождения бариевой взвеси через юустье, инфильтрация зоны анастомоза. При динамической рентгенографии же-тудка через 2,4, 8, 24 часа эвакуация бария отсутствовала.

Достаточно информативным при нарушениях эвакуации механической приводы являлось УЗИ. При УЗИ желудок был увеличен в размере, содержал жидкость, стенки его были утолщены, прослеживалась перистальтика, отмечались 1ризнаки наличия инфильтрата области анастомоза или объемных образований 5рюшной полости.

При сопоставлении данных эндоскопического и рентгенологического ис следований получены результаты, которые отражены в таблице 7.

Таблица 7

Соотношение диаметра соустья и скорости эвакуации контрастного вещества

Диаметр анастомоза при ФГС (мм) Эвакуация Ва при Яо графии (час)

15-25 мм гастростаза нет Через 1-10 минут

15-20 мм функциональная атония желудка (культи) На 1-10 мин, после чего контраст задерживается на 24 часа и более.

10-14 мм 1 ст. анастомозита Через 2-4 ч 1/2-1/3 Ва в желудке, через 8 часов желудок пуст.

6-9 мм 2 ст. анастомозита Через 8 ч начало, через 24 ч в желудке следы Ва.

Менее 6 мм 3 ст. анастомозита Через 24 ч в кишечнике следы Ва.

Из таблицы видно, что существует прямая зависимость скорости эвакуацш контрастного вещества от диаметра анастомоза при механическом гастростазе При функциональной атонии желудка или его культи такой зависимости нет.

Эвакуаторные нарушения из культи желудка в ближайшем послеопераци онном периоде наблюдали у 18 из 100 больных (18%), перенесших резекцию же лудка. У 5 из 18 пациентов гастростаз был легкой «А» степени. В 6 из 18 наблю дений признаки моторно-эвакуаторных расстройств возникли в первые 3 суток \ разрешились к 5 - 6 дню после операции, т.е. носили функциональный характер У 7 из 18 больных нарушения эвакуации из культи желудка развились позже 3-гс дня после операции. На основании клинических, ультразвуковых, эндоскопиче ских и рентгенологических данных у этих больных была установлена механиче екая причина гастростаза - анастомозит.

Гастростаз после органосохраняющих операций с применением ваготомии и: 200 больных наблюдали у 60 после стандартной операции и 9 после малоинвазивной У 22 (стволовая ваготомия (СВ) - 20 и лапароскопическая стволовая ваготомия (ЛСВ - 2) больных эти нарушения были обусловлены послеоперационным парезом кишеч ника и не потребовали какого-либо специального лечения. У 24 (СВ - 23 и ЛСВ - 1

пациентов выявлена функциональная атония желудка. Механическая причина замедленной эвакуации определена у 23 (СВ -17 и ЛСВ - 6) больных.

При сравнительном анализе ближайших результатов ваготомии и резекции желудка мы выявили, что после резекции желудка практически одинаково часто встречались как функциональные, так и механические эвакуаторные нарушения, в то время, как после органосохраняющих операций чаще наблюдался функциональный гастростаз. Это можно объяснить большей травматичностью операции, применением раздавливающих зажимов, что приводит к развитию анастомозита; и сниженными жизненными функциями больных, перенесших резекцию желудка.

У больных после лапароскопической ваготомии с пилоропластикой из ми-нидоступа относительно чаще наблюдался гастростаз (9 из 21), чем после стандартной операции. Однако небольшое число наблюдений не позволяет сделать достоверных выводов.

Мы разработали тактическую схему диагностики и лечения гастростаза, согласно которой объем и методы комплексной терапии определяются причиной гастростаза - функциональной или механической, но в любом случае включают в себя инфузионную терапию с коррекцией гидро-ионных нарушений.

Схема диагностики и лечения гастростаза после операций.

Ррттяпягютпмия

При функциональных нарушениях эвакуации мы исключали больным прием пищи через рот. С целью декомпрессии желудка или его культи 2-3 раза в сутки аспирировали желудочное содержимое с последующей санацией минеральной водой.

Проводили стимуляцию моторики желудка и кишечника прозерином по 1мл 0,05% раствора 2-3 раза в сутки, бензогексонием 25 мг 2-3 раза в сутки, введением в полость желудка после откачивания его содержимого раствора сернокислой магнезии 20 мл.

Кроме медикаментозной стимуляции желудка, мы использовали электростимуляцию аппаратом «Эндотон» (2-4 мА по 10-15 мин 2 раза в сутки).

При длительной атонии после стволовой ваготомии мы применяли в качестве стимулятора перистальтики желудка эритромицин по 100 мг 2-3 раза в сутки внутривенно, т.к. он оказывает действие на автономную нервную систему желудка.

Консервативные мероприятия при функциональном гастростазе отражены в

таблице 8.

Таблица 8

Алгоритм лечения при функциональном гастростазе

Степень тяжести гастростаза Вид лечения

Характер операции

Резекция желудка Стволовая ваготомия

Легкая «А» Церукал, прозерин, стимуляция кишечника, зондирование культи, инфузионная терапия. Бензогексоний, метоклопрамид, прозерин, стимуляция кишечника, санация желудка, инфузионная терапия.

Легкая «В» Добавляется Г^80 4 25% 20 мл в зонд, ДДТ на эпи-гастральную область. Добавляется М§Б04 25% - 20 мл в зонд, «Эндотон», ДДТ на эпи-гастральную область.

Средняя Добавляется эритромицин 100 мг в/в, цесаприд.

Функциональный гастростаз у 30 больных был купированн применением перечисленных мероприятий в среднем к 5-7 дню после операции.

При механических нарушениях эвакуации из желудка или его культи, об) словленных анастомозитом или сдавлением воспалительным инфильтрате», комплекс консервативных мероприятий наряду с мерами, используемыми пр функциональных нарушениях, включал противовоспалительную и противооте* ную терапию:

1. физиотерапия (УВЧ, диатермия на эпигастральную область, транскранг альная электростимуляция мозга аппаратом «Трансаир - 2»);

2. антибиотики широкого спектра действия;

3. стероидные гормоны (гидрокортизон внутримышечно или внутривенно дозе 50/75 мг/сутки; преднизолон перорально или через зонд - 15-3 мг/сутки);

4. десенсибилизирующие препараты (супрастин, пипольфен);

5. многоатомные спирты в качестве противоотечной терапии;

6. проведение ниппельного зонда для энтерального питания;

7. бужирование анастомоза при ФГДС.

Консервативные мероприятия, проводимые при механическом гастростаз по степени тяжести представлены в таблице 9.

Таблица 9

Алгоритм лечения при механическом гастростазе

Степень гастростаза Лечебные мероприятия

Легкая «В» Лечение как при функциональном гастростазе, плюс антибиотики, индуктотермия и УВЧ на эпигастральную область.

Средняя Добавляются СаС1?10%-10 мл в/в, пипольфен, супрастин, «Трансаир», ниппельный зонд, кортикосте-роиды к анастомозу.

Тяжелая Добавляются многоатомные спирты, бужирование анастомоза.

Механические причины гастростаза наблюдали у 30 больных. У 26 пациеь тов эти явления были купированны консервативными мероприятиями. В 4 наблк

дениях выполнена релапаротомия. Все больные были выписаны в удовлетворительном состоянии.

В результате проводимой комплексной терапии эвакуация из желудка восстанавливалась, о чем судили по уменьшению количества аспирируемого из желудка содержимого, появлению в нем примеси желчи, данным рентгенологического и эндоскопического исследования.

Вопросы профилактики послеоперационных эвакуаторных осложнений у больных после резекции желудка и ваготомии не потеряли своей актуальности до настоящего времени, т.к. исходы лечения зависят от ряда мероприятий, проводимых до, во время и после операции.

Чаще гастростаз наблюдается у больных, имеющих пилородуоденальный стеноз, что обусловлено снижением сократительной активности желудка. 35 больным в течение недели перед операцией проводили санацию желудка раствором минеральной воды без газа с целью улучшения его моторно-эвакуаторной функции. С целью восстановления энергетических сил организма 18 больным с декомпенсированным стенозом пилородуоденальной зоны при ФГДС заводили в двенадцатиперстную кишку ниппельный зонд для энтерального питания.

Важную роль в генезе нарушений эвакуации из желудка после стволовой ваготомии играет неправильно выполненная дренирующая операция. П.М. По-столовым (1975) установлено, что опорожнение желудка от плотной пищи в ранние сроки после стволовой ваготомии с пилоропластикой происходит медленнее, чем в норме, причем замедление одинаково как при полной, так и при неполной ваготомии. Это позволило нам постулировать тезис о незначительной роли ва-гальной денервации желудка (сочетающейся с дренирующей операцией) в генезе нарушений эвакуации и предложить ведущую роль размеров канала в зоне пило-ропластики.

У 4 пациентов, имевших сочетание двух осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (перфорация и стеноз - 2, перфорация и пенетрация — 1, желудочно-кишечное кровотечение и пенетрация - 1) была выполнена пилоропла-:тика по Джадду, которая не позволила сформировать достаточно широкое соус-

тье. Неверный выбор метода пилоропластики привел к развитию гастростаза ; этих 4 больных.

При выяснении причин эвакуаторных расстройств после операций на же лудке проанализированы вид использованного шва, характер шовного материала применение бензогексония для стимуляции уже на операционном столе и факто] оперирующего хирурга.

В результате анализа выявлено, что несомненным преимуществом обладае-узловой шов с применением полисорба в профилактике эвакуаторных нарушений

Для профилактики и коррекции эвакуаторных расстройств после ваготомш в послеоперационном периоде общепризнанно используется бензогексоний. I процессе работы эмпирически было обращено внимание на более выраженные эффект интраоперационного введения бензогексония, с последующим его исполь зованием в течение 5-6 суток.

При изучении влияния фактора оперирующего хирурга на частоту эвакуа торных нарушений после ваготомии и резекции желудка, изучены показатели у : хирургов с одинаковой общехирургической подготовкой. В результате анализ; выявлено, что частота эвакуаторных расстройств по данным желудочной аспира ции в раннем послеоперационном периоде колебалась от 7 до 51%. Это объясня ется, по-видимому, нарушением техники выполнения операции.

С целью профилактики постваготомных нарушений эвакуации 9 пациента? (3%) во время операции проводили тонкий зонд в двенадцатиперстную кишк> Все пациенты имели пилородуоденальный стеноз в стадии субкомпенсации. По еле операции этим больным проводили стандартную терапию, включавшую внут ривенные инфузии, противовоспалительную, антибактериальную терапию. У ' пациентов выполняли активную аспирацию желудочного содержимого дважды : сутки. В двух наблюдениях зондирование желудка не проводили. Питание в нип пельный зонд начинали через 16-18 часов после операции, благодаря чему проис ходило быстрое восстановление моторной функции желудка и кишечника. У все: 9 пациентов признаков нарушения эвакуации из желудка не наблюдали.

Мы попытались провести многофакторное прогнозирование развития гаст ростаза. Для этого оценивали возраст, длительность и характер заболевания, со

стояние больного, характер перистальтики желудка, степень питания, срочность операции, вид шва и качество шовного материала. При анализе этих показателей выявлено, что вероятность развития гастростаза выше у больных старше 60 лет, с длительностью заболевания более 5 лет, при наличии осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в виде перфорации и диффузного серозно-фибринозного перитонита или пилородуоденального стеноза в стадии субкомпенсации; в тяжелом состоянии, пониженной или удовлетворительной степени питания, имевших бурный характер перистальтики при ФГДС, перенесших срочное оперативное вмешательство, при использовании непрерывного шва капроном. Этой категории больных показано превентивное проведение комплекса мер, включающих использование бензогексония во время операции, проведение зонда за зону пилоропластики или анастомоза в ходе оперативного вмешательства.

Таким образом, гастростаз является частым осложнением после операций на желудке. Он диагностируется как после органосохраняющих вмешательств, так и после резекции желудка. В абсолютном большинстве наблюдений эти нарушения удается ликвидировать консервативными мероприятиями в течение 5-7 дней. При отсутствии эффекта применяются специальные методы лечения. Из них наиболее действенным является введение тонкого зонда дистальнее анастомоза. Хорошим профилактическим мероприятием является введение ниппельного зонда на операционном столе.

ВЫВОДЫ

1. В ближайшем послеоперационном периоде после резекции желудка и вагото-мии с пилоропластикой наиболее объективным и надежным показателем состояния эвакуаторной функции желудка является количество суточного отделяемого по назогастральному зонду.

2. Кратковременный функциональный гастростаз присутствует после каждой операции на желудке. Задержка желудочного содержимого допустима в течение 3 дней после операции в любом объеме. Нарушение эвакуации желудочного содержимого более указанного срока свидетельствует о механическом гаст-ростазе, требующим коррекции.

3. Инструментальные методы диагностики необходимо проводить не ранее дня после операции, т.к. в более ранние сроки они не позволяют четко верифицировать причину эвакуаторных нарушений. Гастростаз функциональной природы и механический гастростаз, обусловленный анастомозитом, подлежат консервативному лечению с использованием энтерального питания через ниппельный зонд, проведенный дистальнее зоны операции. При наличии ин-фильтративно-спаечного процесса и признаков ранней кишечной непроходимости показана релапаротомия.

4. Ранний послеоперационный период после лапароскопической ваготомии в сочетании с пилоропластикой из минилапаротомного доступа протекает легче, чем после лапаротомной операции. При развитии гастростаза после малоинвазивной операции наиболее вероятна механическая причина нарушений эвакуации.

5. Прогностическими признаками возможного гастростаза после операций на желудке в порядке их значимости являются: возраст больных старше 60 лет; длительность заболевания более 5 лет; тяжелое состояние больных; пониженная и удовлетворительная степень питания больных; срочность оперативного вмешательства; использование в качестве шовного материала капрона; непрерывный вид шва; наличие осложнений язвенной болезни в виде перфорации и диффузного перитонита, а также пилородуоденального стеноза в стадии субкомпенсации.

6. Основными профилактическими мерами при прогнозе тяжелого гастростаза являются тщательное соблюдение техники операции, использование современного рассасывающегося шовного материала, проведение ниппельного зонда в тощую кишку во время операции для раннего энтерального питания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Ведение послеоперационного периода должно быть активным, с адекватной общепринятой коррекцией основных функций. Большое значение должно отводиться восстановлению моторики оперированного желудка.

2. Эффективным диагностическим и лечебно-профилактическим мероприятием является фракционное дренирование желудка или его культи тонким зондом в

течение 3-4 суток после операции независимо от количества желудочного отделяемого.

5. Противовоспалительным эффектом в лечении анастомозита обладает транскраниальная электростимуляция мозга аппаратом «Трансаир - 2». Следует отметить, что после этой процедуры необходимо введение прокинетиков, т.к. во время сеанса отмечается замедление моторно-эвакуаторной функции желудка, к При механических причинах гастростаза необходимо проведение ниппельного зонда за зону операции для энтерального питания с исключением приема пищи и воды через рот.

>. Профилактическим эффектом обладает раннее энтеральное питание через ниппельный зонд, проведенный во время оперативного вмешательства. >. К естественным факторам улучшения эвакуации из желудка или его культи в раннем послеоперационном периоде относятся вертикальное положение тела больного, двигательная активность, дыхательная гимнастика, регулярный порционный прием жидкости. Указанные факторы обеспечиваются адекватным обезболиванием пациента. '. При развитии инфильтративно-спаечного процесса и признаков ранней спаечной кишечной непроходимости показана релапаротомия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гастростаз после операций на желудке. //Экспериментальные и клинические аспекты патологии органов пищеварения. Тез. докл. - Волгоград: «Перемена», 1996 - С. 15-16. (соавт. А.Н. Овчаров, В.В. Мандриков).

2. Диагностика и лечение моторно-эвакуаторных нарушений после операций на желудке. //Актуальные проблемы медицины. Тез. докл. XIV итоговой научной конференции молодых ученых - Волгоград, 1997 - С. 84-85.

3. Моторно-эвакуаторные нарушения после стволовой ваготомии и резекции желудка. //Материалы XVI (I) Российской научной конференции «Физиология и патология пищеварения.» Тез. докл. - Краснодар, 1997 -С.9-10. (соавт. А.Г. Бебуришвили, К.С. Житникова, Д.А. Кувшинов).