Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Постваготомные синдромы и их хирургическая коррекция

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

УДК: 616. 833. 191 — 089. 853:616 — 089 На правах рукописи

ХАДЖИБАЕВ Абдухаким Муминович

ПОСТВАГОТОМНЫЕ СИНДРОМЫ И ИХ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

14. 00. 27 —Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1989

Работа выполнена в Ташкентском филиале Всесоюзного научного центра хирургии Академии медицинских наук СССР

Научный консультант:

академик АН УзССР В. В. Вахидов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Ф. Черноусое доктор медицинских наук, профессор В. М. Буянов доктор медицинских наук, профессор Е. И. Брехов

Ведущее учреждение — Институт хирургии имени

А. В. Вишневского АМН СССР.

Защита диссертации состоится «_»_ 19 г.

в_ часов на заседании специализированного совета

(Д. 001. 29. 01) во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР (119874), Москва, Абрикосовский пер. д., 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦХ АМН СССР.

Автореферат разослан «_» ___ 1989 г-

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Е. Б. СВИРЩЕВСКИГ1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки-одно из наиболее распространенных заболеваний, поражающее в основном людей самого трудоспособного возраста, что определяет социальный характер и вызывает неослабевающий интерес к данной проблеме.

Вопросы хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (КЕЦПК) и ее осложнений за последние дра десятилетия подверглись значительно^- перэсг/.отру, в результате чего резекция 2/3 желудка перестала быть операцией выбора при этой патологии благодаря внедрению различных вариантов ваготомяи. Главное достоинство последних- сравнительно малая травматичность и связанная с ней более низкая, чем при резекции желудка, послеоперационная летальность Сл.И.Кузин, 1978; К.М.Панцырев и соавт.,1979; А.А.Шалимов и соавт.,1980; У.Ф.Сибуль.Р.А.Труве, 1982;А.$.Черноусов и соавт.. ,1983; Б.П.Спиеэк и соант.,1985; Ь.

Буянов и соавт.,1988; Г.С.Пзбиенко и соавт.,1988; Jonaton D. et al., 1976; Pichlmaier H. ,1979; Holle P. ,1983; Sie»r-ert J.R,(Hölscher A.H. , 1986; Nylamo E.I.,Inbarg M.7.,1988;/.

Однако, по мере накопления клинического опыта и изучения отдаленных результатов операций стали появляться сообщения od осло;шениях и неудовлетворительных результатах ваготомии /Ю.М. Панцнрев и соавт.,1975; Ю.П.Калиш, IS84; Holländer L.P., Т970; Stemmel W. ,1976; Ihasz М..Stefanies J., 1977;/. Стало очевидным, что ваготокия, как и резекция желудка, не универсальна в хирургическом лечении ЯЩ1Х. Более того, широкое внедрение ваготомии в клиническую практику породило в хирургии язвенной болезни новую проблему- постваготомных синдромов (ПВС), которые, по данным различных авторов, развиваются в 10-40% случаев у больных, перенесших ваготомию с органосберегающими операциями (К.И. ыышкпн и соавт.,1982; В.С.Помелов и соавт.,1983;В.В.Еахидов и соавт., 1985; А.Л.Шята;ов й соавт., 7986; A.Ji.Горбакто и соавт., 1987; Н.И.Макаренко, 1988; Junginger Th.,Pichlmayer Н., 1978; 31ewrt J.R.,!!Hlanher А., 1986; ).

О нарастмп'цем интересе клиницистов к проблем«? постваготом-нмх опздромов ояидотс'лъствутт материалы ряда съездов и коиферен-

ций, в частности: XXXI Всосоюзный съезд хирургов (Ташкент,IS86); ХУ1 съезд хирургов Украины (одесса,1966),XXI Пленум Всесоюзного общества хирургов (Краснодар,1988), Вторая Всесоюзная конференция по хирургии язвенной болезни (Курган,IS88).

Однако многие стороны указанной проблемы изучены еще недостаточно: отсутствует общепризнанная единая классификация постваготомных синдромов после различных вариантов ваготомии, не решены вопросы тактики лечения и выбора метода реконструктивных и корригирующих операций при ПЕС, не разработаны пути их профилактики. Есе вышеизложенное определяет актуальность изучаемой пробле:.щ.

Связь темы с планом научных разработок учреждения

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Ташкентского филиала Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР по теме¡"Разработка способов хирургического лечения и предупреждения постваготомных осложнений в более отдаленные сроки" (Государственный регистрационный ' номер 01.86.0006231).

Цель работы: установить частоту и причины развития поства-готомяых синдромов, разработать пути их профилактики и хирургической коррекции.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру постваготомных синдромов после различных вариантов ваготомии (изолированная селективная проксимальная ваготомия- СПВ, СПВ с дренирующими желудок опера-циями-ДЕО, стволовая ваготошя-СтВ с ДЕО, СтВ с экономной резекцией -ЭР), на основании разработанного единого подхода к оценке результатов операций на желудке и классификации постваготомных синдромов.

2. Установить влияние различных вариантов ваготоши на мор-фофункциональное состояние желудка и параметры, характерные для лиц с нормально функционирующим ваготомированным желудком (НФВЖ).

3. Изучить влияние стволовой и селективной проксимальной ваготомии на функциональное состояние печени, желчного пузыря, кишечника, содержание гастроинтестинальных гормонов в сыворотка крови и уточнить роль их нарушений в патогенезе некоторых постваготомных синдюмов.

4. Выявить особенности клинического течения и патогенеза основных постваготомных синдромов, определить причины гас развития л разработать путл прогнозирования и профилактики этих ос-ло;;щений.

5. Разработать и обосновать индивидуализированный подход к хирургическому лечению ПВО, конкретизировать показания и определить критерии выбора реконструктивных и коррлгерукгдах операций при этих осложнениях.

Научная новизна исследования

Настоящее исследование- одна из первых в стране диссертационных работ, посЕяиенных ко.уллексно.'.у изучению вопросов клиники, патогенеза, хирургического лечения и профилактики поства-готог/лых синдромов.

Впервые приводится сравнительная оценка эффективности различных вариантов Еаготошл ка достаточно болылом клиническом материале с учетом частоты и структуры ПЕС. Определено понятие о НФВ2 после различных вариантов ваготог.ши, установлены его параметры (секреторной и г.оторно-эвакуаторной функции) после изолированно« СПВ, СПВ+ДЫ), СтВ+Д10 и СтВ+ЭР.

Предложена новая классификация поствагото.ч-дых синдро;.;ов.

Впервые проведено комплексное изучение елияния различных вариантов ваготомип на состояние гепатобнлиарноп системы, тонкой кишки, содержание гастроинтестинальных гормонов в сыворотке крови и дана оценка их роли в патогенезе некоторых постнаготои-ных синдромов.

Систематизированы показания для дифференцированного подхода в выборе способа реконструктивных операций при незаживших, рецидивных и пептическлх язвах после ваготоыпи с учетом характера первичной операции и причин рецидива язвы. Изучены особенности хирургической тактики при различных осложнениях последней в нестандартных ситуациях. Разработан новый, более эффективный способ реконструктивной операции при пептических язвах и стенозах анастомоза после еэготошш с гастродуоденостомиек по Джабу-лею.

Впервые разработана тактика лечения больных с функциональными постваготомными сшздромами И моторно-эвануаторными нарушениями желудка и двенадцатиперстной кишки после ваготомии, опре-деленн показания « хирургической коррекции и критерии выбора

способа реконструктивных операций при этих осложнениях.

На основание изучения причин развития основных постваготом-ных синдромов разработаны пути их профилактики и прогнозирования.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного рандог/.изироЕанного изучения эффективности различных вариантов ваготомии позволят выбрать оптимальны;": способ хирургического лечения ЯЕД1К и ее осложнений, и тем саг.'.иг.; снизить частоту постезготомных синдромов.

На основании изучения причин развития, патогенеза и особенностей клинического течения основных постваготомных синдромов разработаны тактика лечения их (как консервативная, так и оперативная) , определены пути прогнозирования и профилактики этих осложнении.

Показана целесообразность резекционных способов в хирургическом лечении постваготомных язв. Предложены основные принципы выбора способа реконструктивных операций при незаживших, рецидивных и пептических язвах после ваготомии, определены критерии выбора объема и способа реконструктивной резекции желудка с учетом характера первичной операции, причин рецидива язвы и ее осложнений .

Разработан и внедрен р клиническую практику новый способ раконструктиЕной операции при пептической язве и стенозах анастомоза после ваготомии с гастродуоденостомией по Дкабулею, и доказана высокая ее эффективность.

Определены основные причины и факторы риска рецидива язвы после ваготомии и намечены пути профилактики, а также прогнозирования этого осложнения.

Предложена комплексная, патогенетически обоснованная схема консервативной терапии постваготомной диареи и демпинг-синдрома. Регламентированы показания к хирургической коррекции при этих осложнениях.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Сравнительная оценка эффективности различных вариантов ваготомии, проведенная с использованием новой, унифицированной схемы оценки клинических результатоп операциЕ!, а также с учетом частоты и структуру постваготомных синдромов.

2. Понятие о нормально функционирующем ваготомированном желудке (НФШ) и функциональные параметры его после различных

вариантов ваготомии (изолированная СПЗ, СПЕ+Л'£0, СтВ+Д10, СтБ+ЭР).

3. Новая классификация постваготомных синдромов.

4. Дпфференцированнж подход к тактике лечения и выбору метода реконструктивных и коррегпрую^их оперзцл;': при различных постваготомных синдромах с учетом особенностей клинического течения, характера перенесенной операции и причин развития этих осложнении.

5. Ноеык способ реконструктивной резекции жолудка при пеп-тпческпх язвах анастомоза л его стенозах после еэготомпп с гаст-родуоденостомпей по Джабулею.

6. Причинные факторы развития осноеных постваготомных синдромов (постваготомные язвы, Рубцовы;"; стеноз выхода из желудка, лостваготомная диарея, де:шинг-сн.члром, моторно-эвакуатсрные нарушения желудка и двенадцатиперстной кпзки), а также разработанные на их основе пути профилактики и прогнозирования вышеуказанных осложнений.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационно;"' работы доложены и а пробированы на:

1. ХХХТ съезде Всесоюзного общества хирургов (Ташкент,1986);

2. XXI пленуме Всесоюзного общества хирургои (Краснодар, 1988);

3. Еторой всесоюзно;'; конференции "Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни" (Курган, I9C8);

4. ХУ1 съезде хирургов Украины ;Одесса, 1988);

5. Всесоюзном симпозиуме "Реализация математических методов с использованием ЭЕм в клинической ¡: экспериментальной медицине" (Москва, 1987);

6. Республиканской научной конференции "Ранняя диагностика а лечение заболевани;' органов пищеварения" (Андижан, 1984);

7. Республиканской научно." конференции "Хирургия язвенной Золезнн и заболеваний оперированного желудка" (Ташкент, 1982);

8. Всесоюзном скпозиуме "Новые методы радиоизотопной диаг-юстики в клинике" (Ташкент, 1980);

9. ГУ Всесоюзной научной конференции "Кровоснабжение, метаболизм, и Функция органов при реконструктивных операциях"(Ереван, 1985);

10. Межобластной конференции хирургов "Осложнения при оперший но желудко" (Нукус, 5978);

11. 2 заседаниях Республиканского научного общества хирургов (Ташкент, 1985 и 1968 гг).

12. Международном конгрессе посвященном двухсотлетию академии хирургии Польши и столетию польской ассоциации хирургов (Краков, 17-20 сентябрь, 1309 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликованы 5с научных работ, из которых 22 в центральных журналах, сделаны 3 рационализаторских предложения, изданы 2 методические рекомендации.

Внедрение

Результаты и основные положения диссертационной работы внедрены в практику отделения желудочно-кишечной хирургии Ташкентского филиала БЩХ АМН СССР, кафедрах хирургических болезней К1 и ..'2 Ташкентского Ордена Трудового Красного Знамени Государственного медицинского института, кафедре хирургических болезней Андижанского медицинского института, кафедре общей хирургии Среднеазиатского медицинского педиатрического института, областных больницах г.Ферганы и г.Карпш.

Объем диссертации и. ее структура

Диссертация изложена на страницах машинописного тек-

ста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследовании, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы,который содержит отечественных и иностранных авторов.

Диссертация иллюстрирована 72 таблицами и 128 рисунками, включая: графики, схемы операций, фотографии микропрепаратов, радио- и электрогастрограмм, эхо- и рентгенограмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Б основу работы положен анализ отдаленных результатов (от 6 месяцев до 10 лет) 1300 различных вариантов ваготомии, выполненных у больных с ЯЕДПК и ее осложнениями в отделении хирургии жэлудочно-кишечного тракта Ташкентского филиала ВНЦХ АМН СССР за период с 197В по 19В7 г. Характер и число выполненных операций, а также виды осложнений представлены в табл. I.

Как видно из данных табл.1, из 1300 оперированных больных у 1027 (78,7$) были осложнения.

Выбор метода операции в течение первых 5 лет (до 1984г.)

Таблица I

Характер ! Число !Без ос-!_ Осложнения Я-ДЛК

—» ^__- — __ «_____________•: ' — 1

выпрлненноп операции ! больных ! ! ложней;:;; ! I Пенет -! рация ! ± ст. стенозы ! 11 ст.! Ш ст„

СПВ 205 121 60 22 2 -

СПВ + ДЕО 101 18 14 44 25 -

СтВ + ДН) 553 109 202 93 127 22

СтВ + ЭР 441 29 123 59 165 55

ВСЕГО 1300 273 399 228 319 77

проводился рандомлзпрогашю. При этом большинству больных была выполнена СтЕ+Д^О и СтЕ+ЗР. С 1Р65 г. выбор метода при плановой операции дуоденальных язв проводится по разработанной в отделении схеме, основанной на дифференцированном подходе с учетом дооперационного комплексного обследования больных.

Отдаленные результаты операций изучены путем стационарного обследования у 538 больных, амбулаторного- у 132 и анкетирования у 344 с помощью специально разработанной нами анкеты-вопросника.

Центральное место в работе занимают 417 больных с поства-готомнпми синдромами после различных вариантов ваготомии с ор-ганосберегагацими операциями. Из них 313 ранее были оперированы в нашем отделении, а 74- в других лечебных учреждениях.

Анализ литературы показывает, что в настоящее время отсутствует единая общепризнанная классификация ПВО, которая учитывала бы все разновидности постваготоминх осложнений. В этой связи нами разработана новая классификация ПВО, которая, на наш взгляд, наиболее полно отвечает требованиям практической медицины.

В основу предлагаемой наш классификации /Табл.2/ положено разделение больных с постваготошымл осложнениями с учетом причин их развития, патогенеза и морфофункциональных особенностей. Принципиально важным считаем то, что классификация учитывает все возможные осложнения, связанные как с ваготомией (СПВ или СтВ), так и комбинируемых с нею вмешательствами (ДЕО, ЭР и др.).

Из 417 больных с постпаготоминми синдромами 152 (36,5$) бы-

-ХОли подвергнуты реконструктивный и коррегирующшл операциям.

Для решения поставленных е работе задач был использован следующий комплекс современных методов исследования: I. Общекли-ническле методы исследования (рентгенологическое исследование эзофагогастродуоденоскоиия, лабораторные исследования); 2. Изучение секреторной функции желудка (фракционно-зондовый способ с использование,м инсуляносого-тест Холланде^а, и гистаминового-тест Кея тостое, внутрнжелудсчная рН-мэтрия); 3. Изучение' мо-торно-эЕакуаторной функции желудка (рентгенологически: метод, непрерывная электрогастрография, гастроцинтиграфия); 4. Определение индивидуальной предрасположенности к демпинг-реакции (тест Стаффорда); 5. Изучение пристеночного гидролиза (тест с Д-мальтозок) и всасывания углеводов (тест с Д-ксилозой); 6. Изучение гепатобилиарной системы (эхография, динамическая гепато-билиарная га:'".:асцинтиграфия, определение содержания общего белка и белковых фракций в сыворотке крови); 7. Исследование содержания гастроинтестинальных гормонов (гастрин, инсулин,покагон, С-пеитид) в сыворотке крови радиоимунным методом; 8. Изучение дуодено-гастрального рефлюкса радионукливдным методом; 9. Морфологические методы изучения слизистой желудка (световая микроскопия, электронная трансмиссионная микроскопия, электронная сканнирующая микроскопия).

Анализ и обработку результатов исследования проводили с помощью специальных программ, разработанных нами совместно с сотрудниками лаборатории медицинской кибернетики НПО "Кибернетика" АН УзССР, на базе ЭВМ"СМ-4" и компьютера ДПд "Пикер" (США).

Сравнительная клиническая оценка эффективности различных вариантов .ваготомии..в хирургии дуоденальных язв Известно, что объективная оценка эффективности различных видов операций в хирургии язвенной болезни требует использование единой, унифицированной схемы определения клинических результатов. С этой целью как за рубежом, так и в отечественной литературе наиболее часто пользуются схемой или критериями, предложенными У1а1ок (1948). Существует также несколько модификаций этой схемы. Однако, на наш взгляд, все они не лишены недостатков, что затрудняет их применение в качестве универсальной схемы оценки эффективности различных вариантов ваготомии при язвенной болезни.

Таблица 2.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСТЕАГОТО.МЫХ СИНДРОМОВ

А. По причинам развития:

а) связанные ваготомие:: (парасимпатической денервацией);

б) связанные с комбинирует.!!! с ваготомие* вмешательствами (экономная резекция желудка, дренирующие желудок вмешательства, фундопликация).

Е. По характеру постлаготоыных синдромов:

I. ОРГАПКЧЗСКПЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:

а) Постваготомнне язвы (незажившие и рецидивные язвы двенадцатиперстной кишки, пептические язвы анастомоза, Еторичные язвы желудка);

б) Рубцовое сужение выхода из желудка (рубцовый стеноз двенадцатиперстной нишкл и анастомозов);

П. ФУ! 1КЦИ011АЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ:

а) Демпинг-спндром;

б) Диарея;

в) Дисфагия;

г) Гипогликемпческий синдром;

Ш. МОТОРНО-ЭВАКУАТОРННЕ НАРУШЕНИЯ КЕЯУДКА И ДВИНАДЦЛТИ-ПЕРСТИОл ¿¡Ж:

а) Синдром приводящей петли;

б) Порочный круг;

в) Гастростаз;

г) Дуоденостсз;

д) Рефлюкс-гастрит;

1У. ЗНСТРАГАСТР/ЛЬН'Е 0СЛ0Ы1ЕПКЯ:

а) Холецистопатия (холецистолитиаз, дискинезия желчного пузыря);

б) Хронический пакреатит.

Наш разработана и использована новая схема, представляющая собой модификацию схемы \rieick и отличающая свое:' комплексностью. Согласно этой схеме различаем 4 вида клинических результатов операций.

Ь табл. 3 представлены результаты сравнительной оценки эффективности различных вариантов ваготомии у больных с дуоденальными язвами, проведенной по разработанной нами схема.

Таблица 3

Характер ! Число I Клинические результаты,$

первичной ¡обследо- | ¡отличный

операции !ванных !хороший ¡удовлет- ¡плохой

1 1 ) !Еорительн чп

СПБ 181 120(66,3) 32(17,7) 7(3,9) 22(12,1)

СПБ + ДНО 89 49(55,1) 22(24,7) 11(12,4) 7(7,8)

СтВ + Д1.0 392 196(50,5) .104(26,5) 43(11,0) 47(12,0)

СтВ + ЭР 350 197(56,3) 83(23,7) 53(15,1) 17(4,9)

Всего: 1012 564(55,7) 241(23,6) 114(1],3) 93(9,2)

Интерес представляет анализ частоты и структуры ИБС после различных вариантов ваготомии. Общая частота постваготолсных синдромов среди больных, обследованных после изолированной СПБ составила 33,7$. Среди них наибольшую часть (41,43$) составляли органические осложнения, затем функциональные синдромы (34,29$), моторно-эвакуаторные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки (22,96%) и экстрагастральные осложнения (1,43?).

Значительно отличается частота и структура ГШС после СПВ+ ДЖО и СтВ+ДЖО. Общая частота ПВС после СПВ+Д20 составила 44,94$, а после СтВ+ДЕО- 49,5$. Органические осложнения после этих операций встречались в 13,64 и 23.89$ случаев, функциональные синдром в 56,82 и 45,0%, шторно-эвакуаторние нарушения в 22,73 и 22,78$ к экстрагастральные осложнения- в 6,82 и 8,33$.

После СтВ+ЭР общая частота ПВС составила 43,57$. В этой группе наблюдали наименьшее число органических осложнений (5,51$). Б то же вгемя, у них часто наблюдались функциональные синдромы, которые составили 64,22$ от всех ГШС. Моторно-эвакуаторные нарушения составляли 23,85$, а экстрагастральные осложнения- 6,42$ от общего числа больных с ИБС. Таким образом, установлено значи-

- ;з -

тельное различие по частоте и структуре ПБС после различных вариантов ваготомии.

Результаты проведенных наш исследований позволяю? считать, что при оценке зФфентиыюстя того или иного варианта ваготомии в хирургии дуоденальных язв определяющее значениеж:ею? параметры секреторной и моторно-энакуаторлой ;Тункцил желудка после операции. Ибо именно их нарушения лежат в основе патогенеза большинство ПВС. В этой связи, больной интерес представляет определение функциональных параметра ляд, пероиесшхх тот или иной вариант ваготомии, не акекта нкглявх жплоб и признанных практически здоровыми. Именно эта гр\:,:;з лиц, на нош взгляд, может служить контролем /или стандарюп/ поп анализе данных ^гнкцпо-нольного состояния желудка у больных с постваготоьшшн синдромами .

Нами впервые были вычислены к определены параметры секреторной; п нотсрно-эвакуаторкоГ. функций; аелудка и общеклипические данные (масса тела, количзстко эритроцитов к гемоглобина в крови, содержание общего белка и белковый индекс) лиц вышеуказанных групп, которых мы отнесли к оперированным с "нормально.функционирующим вэготомировашшм желудком," /НФЕС/. Сопоставление функциональных параметров желудка у них с показателями у здоро-еых лиц показало, что во всех группах (после СПБ, СПВ+ДлЮ, СтВ+ . ДНО, СтЕ+ЭР) они были идентичны. Наиболее близкими к норма они были после изолированной СПВ, а наиболее низкими - после СтВ+ЭР„

Экстрагаотральные влияния ваготомии

Известно, что любой вид ваготомии отражается на функции практически всех органов и систем пищеварительного тракта. Мы считаем что это действие осуществляется двумя путями: а)прямым воздействием парасимпатической денервации при стволовой ваготомии; б) в результате изменения функциональных параметров желудка, которое, в свою очередь, отражается на тесной анатомо-физио-логической взаимосвязи ыелщу этими органам! пищеварительного тракта.

Не менее важным аспектом этой проблемы считаем изучение роли экстрагастральных влияний ваготомии в патогенезе некоторых ПВС.

Пищеварителыю-транспортная функция тонкой кишки была изу-

чена у IC2 больных после различных вариантов ваготомии, из которых 27 человек составили контрольную группу (лица с НФВЕ), а у остальных 75 были ПЕС: постЕаготсмные язвы (II), демпинг-синдром (29), диарея (14),, гастростаз (21).

Следует обметить, что для оценки пристеночного гидролиза углеводов нами был разработан новый критерий, названный "индексом пристеночного гидролиза" (ШГ), который вычисляется по формуле: где: i'o-исходный уровень сахара в

Мо хт Х 100: крови;

.у'т-максимальный уровень сахара в крови;

Т - время наступления максимального уровня сахара в кроеи в мин. Как ендно из формулы, ШГ является интегральным показателем, одновременно отражающим два наиболее Еажных параметров пристеночного гидролиза: соотношение максимального и исходного уровней сахара в крови (в %), и временем (или скорости) наступления этого уровня.

Аналогичный показатель был разработан нами также для оценки резорбционной активности кишечника, который назван "'индексом резорбции" (ИР) и вычисляется по формуле: Кмак.хТОО .

IjP— » ^АУ"

К мак.-максимальная концентрация ,и- Т мак.

Д-ксилозы в крови после ее введения; Тмак.—время в мин.

Б результате анализа данных исследования пристеночного гидролиза углеводоЕ и резорбции Д-ксилозы установлено, что нарушения пищеварительно-транспортной функция кишечника наблюдается у больных с постваготомнш/, демпинг-синдромом и диареей. Причем, характер этих нарушений при этих функциональных осложнениях имеет противоположную направленность: резкое повышение активности пристеночного гидролиза и резорбции- при демпинг-синдроме, и значительное снижение ее при поставготомной диарее.

Влияние ваготомии на содержание гастроинтестинальных гормонов в крови изучено путем определения концентрации гастрина, инсулина, глюка гона и С-пептида в сыворотке крови в различные сро-' ки после операции, а также у лиц с ПВС. Нами было установлено, что у большое с ЯЕДПК наблюдается повышение содержания гастрина в крови (68,41+4,35 пг/мп) по сравнению с контролем (38,4+3,2 пг/ыл). Этот факт наряду с выявленной у этих больных высокой секреторной активностью желудка свидетельствует о глубоком на-

рушении некрогуморлльной регуляции секреторной активности желудка при ЯЕДПК.

После ваготомни с органосохранякщп.мИ операция;-л (СПЬ,СПВ+ ДЕС, СтВ+ДЫЗ) наблюдается пошшенпе содержания гасирина в сыворотке крови почти в 2 раза, тогда как секреторная активность желудка снижается на 60-65)?. Только лишь в группе болышх после СтВ+ЭР отмечали достоверное снижение уровня гастрпна до норда (4 2,-1+5,1 пг/мп).

Изучения содержания гасгрина в сыворотке крови у больных с постваготомным дег.линг-синцромом, диареей, гастростазом не выявило специфических его изменен:;:.. Е большинстве случаев оно превышало норму, но достоверно не отличалось от исходно;; гастрин-эмил при ЯЫ1К. При постваготомнкх язвах в £1,1;* случаев отмечали значительное повышение уровня гастрина (свыше 20С пг/мл), в 2 случаях свыше 300 пг/мп, что давало основание диагностировать синдром Золлингера-Эллисона, подтвержденный клиническими данными .

В отличие от гастрина содержание других гастроинтестиналь-ных гормонон: инсулина, С-пептзда и глюкагона (так называемых панкреатогенных гаромонов) в сыворотке-кроеи у больных с дуоденальными язвами, по нашим данным, было сниженным. После СПВ наблюдается повышение концентрации этих гормонов в сыворотке крови, нормализующееся через 3-5 лет после еэготомии. Однако, после других вариантов Еаготомип (СтВ+Д10 и СтВ+УР) содержание вышеуказанных гормонов не только не повышаемся, а имеет тенденцию к снижению. Полученные дпнные позволяют полагать, что после СтВ имеет место дальнейшее углубление нарушений эндокринной функции поджелудочной железы.

В группах больных с ПВС, независимо от характера осложнения, отмечалось неспецифическое снижение инсулина С-пептида и глюкагона (Р\'0,05).

Изучение экстрагастральных влияний ваготомии включало также исследование гепатобилиарной системы с помощью гамма-сциитиг-рафии и эхографии, а также содержания белка в сыворотке крови.. Результаты комплексного обследования больных показывает, что в среднем у 53-65)6 лиц с ПБС наблюдается изменения гапато-билиар-ной систомн в виде нарушения эхоструктуры печени, снижения поглотительно-выделительной функции о(?, угнетения концентряционно-

экстреторной активности желчного пузыря и т.д. Более частыми и выраженными эти нарушения были у больных после стволовой ваго-томи:!, а также при функциональных ПЕС.

Практически во всех группах больных с ПЕС наблюдалось также нарушение белкового состава крови, в виде гипо- и диспротеине-ши, наиболее глубокое у больных с сочеташшми ПЕС (демпинг-синдром + диарея, диарея + гастростаз). Показатели содержания общего белка сыворотки кроеи и белкового индекса у них составили соответственно 73,4+1,15 г/п и 1,11+0,29.

Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют о том, что экстрагастральное изменение после ваготомии зависит прежде Есего, от уровня парасимпэтической денервации органов пищеварительного тракта. Наиболее Еыражены и стабильны они после стволовой ваготомии (СтВ+ДИО и СтВ+ЭР). Нарушения функции гепатобилиарной системы и содержания гастроинтестинальных гормонов в крови при ПВС чаще ьсего носят неспецифический характер и зависят от общего клинического статуса больного. Специфические нарушения пищеварительно-транспортной функции кишечника в виде резкого повышения и снижения ее отмечаются, соответственно при демпинг-синдроме и постваготомной диарее.

Экстрагастральные осложнения были установлены у 26 больных (6,2$ от общего числа.с ПВС): у 17 холецистолитиаз, у 5 гипокинезия желчного пузыря и у 4 хронический панкреатит. Из 17 больных с холецистолитиазом только у 7 была произведена холецистэк-томия.

Органические постваготомные синдромы имели место у 173 больных (41,5$) из 417, составивших наибольшую группу. Согласно разработанной нами классификации, эта группа осложнений, в свою очередь делится на две:постваготомные язвы (148) и стенозы выхода из желудка (25).

Из 148 больных с постваготомными язвами 8Ь (59,5$) первичная операция была произведена в нашем отделении, у 60 (40,5$)-в других лечебных учреждениях. Незажившие язвы были у 21, рецидивные у'52, пептические язвы анастомоза у 72 и вторичные язвы желудка у 3. По характеру первичной операции больных разделяли также на 4 группы: язвы после изолированной СПВ (46), после СПВ+ ДЕО (21) после СтВ+Д10 (66) и после СтВ+ЭР (15).

Изучение сроко! развития постваготомных язв показало, что

у 69 (59,9$) обследованных нсмп больных язга появилась в тече-тшо первых J2 месяцев после операции, у 20 (13,8,1) - в сроки от I до 2 лет, еще у 16 (10,Ю- от 2 до 3 лат после операции и только у 23 (15,5,1) больны;: - позже 3 лог. Лишь у одного больного 0,68?) язва рецидивировала спустя 10 лет после операции. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности ведения диспансерного наблюдения за олерпроЕг'.-гшымп до 3 лет после операции.

Анализ клинического течения поствпготомных язв показывает, что для них характерны осложнения (у 91-61,5,1 из 148 больных): пенетрация язвы в соседние ткани (56- 39,21), стенозировэние выхода из желудка (54- 36,51), кровотечение (15- 10,Ц) и перфорация язвы (I случай- 0,681). Наши данные опровергают мнение о бессимптомном течении постэлготогаых язв, которые были только у 4 (2,71) обследованных. Клиника постваготомных язв не отличалась от клинических проявлений ЯЩИК и ее осложнений. '

Диагностика постваготомных язв должна базироваться наряду с клиническими на рентгено- и эндоскопгческих данных. Так, рентгенологическое обследование позволило диагностировать язву в 70,81 случаев, важным моментом при этом считаем оценку моторно-эвакуаторноп активности желудка, нарушения которой выявлены в 36,51 случаев. У 12 (8,11) больных установлен компенсированный стеноз, у 31 (20,91) суб-, и у II (7,4 %) декомпенсирог-анный стеноз выхода из желудка. Более информативным в выявлении язвы оказалось эндоскопическое исследование, позволяющее обнаружить ее у 93,71 больных.

Необходимым считаем и исследование секреторной активности желудка, которое имеет не столько диагностическое значение, сколько дает возможность установить причину язвы. Так, внутри-желудочная рН-метрия и юракционно-зондовое иссоедование показали ,что у всех больных с постваготомными язвами сохраняется непрерывный тип кислотообразования повышенной интенсивности.Ба-зальная продукция кислоты (БПК) в среднем равнялась 0,42+2,11 тюль/час, максимальная продукция кислоты на гистамин (МПКг)-15,73+2,01 ммоль/час, превышая таким образом норму (НФВК) в 4-5 раз. Вышеуказанные нарушения секреторной функции желудка у больных с постеэготомными язвами подтвердились морфологическими исследованиями слизистой оболочки желудка (СОК). Наш выявлено, что у больных с постваготомными язвами COS практически не отличается от таковой при ЯБДПК и характеризуется удлинением фун-

дальних желез, расширение!/, зоны расположения париетальных и главных клеток е них, изменением, ультраструктуры этих клеток в виде расширения секреторных канальцев с многочисленны:,:!; микроворсинка-i.'ji, хорошо развитыми тубуловезикуламк, увеличением числа митохондрии. Значительно меньпе чем у лиц с Hq£¿!, встречались клетки с низкой дифференциацией, признаками редукции структур, ведающих гетеросинтезом. Наряду с вышеуказанными изменениями со стороны лилороантралыюго отдела отмечались нарушение морфологии COI в Биде атрофии желез, воспаления, нарушения микрорельефа и ДР.

Лечение постваготомных язв- сложил и мало разработанная проблема. M¡ относимся к сторонникам активной хирургической тактики, так как считаем, что консервативная терапия не всегда эффективна. Так, из 146 обследованных нами больных с постваготом-ными язвами 120 подверглись реконструктивным операциям. Вопрос выбора метода реконструктивной операции при постваготомных язвах остается наиболее дискуссионным. В литературе до настоящего времени отсутствуют общепризнанные критерии по выбору наиболее адекватного способа операции. Опыт хирургического лечения более 100 больных с различными постваготомными язвами позволил нам выработать следующие основные критерии при выборе способа реконструктивных операций: а), характер первичной операции (т.е. вид ваготомии и комбинируемых с ней вмешательств); б) причина гиперсекреции соляной кислоты и язвообразования (исследование секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка, содержания гаст-рина в сыворотке крови, морфологии СОЛ и др.); в)клинические особенности и объективные данные, выявляемые во время повторной операции (характер осложнений язвы, технические погрешности первичной операции, сопутствующие осложнения и т.д.).

Следует отметить, что главным считаем характер первичной операции, ибо именно от него и зависит характер реконструктивной и корригирующей операция.

В табл.4 представлен характер выполненных нами реконструктивных операций при постваготомных язвах с учетом вида первичной операции. Как ввдио из данных табл.4, при незаживших и ре-цвдивных язвах после изолированной СПВ операцией выбора считаем резекцию желудка. Она была выполнена у 41 из 42 больных, перенесших ранее изолированную СПВ. Объем и способ резекции определяет-

ся индивидуально, с учетом данных желудочной секреции, наличия дусденостаяа, осложнении со стороны язвы и др. Предпочтение отдается резекции желудка с гастродуо.ценоапастомозом (т.е. с сохранением пассажа пищи через дуоденум), по типу Бпльрот-1, или терг.ппо-лптералышг.: анастомозом по способу Л.Г.Хачнепп..

Резекция желудка дол:кна быть основным методом хирургического вмешательства также при рецидивных и пептнческих язвах после ваготомии с дренирующими желудок операциями (СЯВ+Д^'О), СтЕ+ДКО). Однако не ясно, како; способ резекции должен применяться в зависимости от гида произведение:', раное дренирующей желудок операции (пилороплпетнка по Гсг.неко-Мчк, личу, Оиннею, /дабулою, гастроэн-теростоыпп)?

Таблица 4

Характер реконструктивных

_0ПСГПЦИ1.

! характер первично;, операции ? СПБ ! С:!Ь+Л,.0!СтЬ+1^0? СтВ+öP

! общее

- число опе-! ргпщй

Резекция желудка: -по Еильрот-1 -по Гильрот-2

- по Ру

- по Д.Г.Хачневу

Реконструктивная резекция желудки с ре-гпстродуоденостоыне." Ре ре зекция желудкя Гастроктомия Реваготомия с гпстро-онторостомиеп

11(1) Т>(1)

¡2(3)

4

3(2) 4(1)

6(Т) 17(1) 5(1)

17(1) 39(2) 8(3) 18(4)

8 (3) 3

(3)

ВСЕГО: 42(5) 113(3) 49(3) 11(3) 120(13)

Примечание: в скобках число больных которым резекция желудка дополнена репаготомией (СтВ).

Анализ собственного клинического материала позволяет нам предположить следующие рекомендации по выбору способа реконструктивной резекции желудка при постпаготомных язвах с учетом характера произведенных ранее дренирующих желудок операций: - При роцидп'ишх язвах после ваготомии с пилоропластикой

по Микуличу резекцию следует завершить сохранением дуоденального пассажа, т.е. гастродуоденоанастомозом. Последний был выполнен нами у 7 больных из 5. Следует отметить, что в ряде случаев, когда наложение гастродуоденоанастомоза по Еильрот-1 в классическом его варианте (т.е. анастомозом "конец в конец") технически невозможно, или рискованно (в связи с перенесенной ранее пило-ропластикой), мл успешно прибегали к термино-латеральному гаст-родуоденоанастомозу по способу Л.Г.Хачиева (у 4 из 7 больных).

- При рецидивных и пептических язвах после ваготомяи с пя-лоропластикой по Фкннею в связи с особенностями произведенного ранее вмешательства (широкая пилородуоденотомия) резекция с гастродуоденоанастомозом значительно затруднена. Особые технические сложности возникают при осложнении язвы пенетрацией. В этой связи у этих больных целесообразной считаем резекцию желудка с анастомозом по Бильрот-2 или по Ру, которые были выполнены у 9 из 13 больных. В 4 случаях удалось наложить термино-лагеральный гастродуоденоанастомоз.

- У больных с пелтической язвой анастомоза после перенесенной ранее Баготомии с гастродуоденоанастомозом по Джабулею (33 человек) затруднения при повторной операции связаны образующимся дефектом в стенке двенадцатиперстной кишки после дегастродуо-деностомии. Известный .в литературе способ резекции желудка по Бильрот-2 с ушиванием вышеуказанного дефекта чреват недостаточностью швов ушитого дефекта, имевший место у 3 из 7 больных. В этой связи нами разработан новый способ реконструктивной резекции желудка, суть которой заключается в использовании вышеуказанного дефекта в стенке дуоденума для анастомоза со сформированной культей желудка по типу "конец в бок" после ушивания культи двенадцатиперстной кишки одним способом (рис.1). Тем самым устраняется необходимость ушивания дефекта в стенке дуоденума, сохраняется пассаж пшци через дуоденум, укорачивается время операции. Такая операция нами была выполнена у 25 больных из 32 с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

- При пепетических язвах гастроэнтероанастомоза после ваго-томии с гастроэнтеростомией предпочтение следует отдавать резекции желудка по Бильрот-2 и по Ру. Из 12 больных этой группы только у 3 была произведена резекция желудка по Бильрот-1. Показания к последней ограничивались имевшимся дуоденостазом.

Рисунок I

Схема операции по поводу пептической язви гастродуоденоакас-

А, Б, В - этапы операции.

I.- пептическая язва анастомоза; 2 - двенадцатиперстная кишка; 3 - жепудок (удаляемая часть органа заштрихована); Ч - дефект в стенке двенадцатиперстной кишки; 5 - ушитая культя двенадцатиперстной кишки.

■ - Наиболее тяжелым контингентом считаем больных с пептичес-кими язвами анастомоза после перенесенной ранее СтЕ+ЭР. Так, из 15 больных II выполнены повторные операция. Сложность ситуации у этой категории больных связана, с одной стороны, частыми осложнениями (12-Ы,8/0'), а также тем, что из II больных 7 ранее были оперированы по 2-3 раза. Окончательно метод операции у этой категории больных выбирался интраоперационно. Предпочтение следует отдавать ререзекциии желудка, которую мы выполнили у 8 из II больных. В 3 случаях она комбинировалась с реваготомией, а в I- с удалением оставленной ранее части антрума. Гастрэктомия выполнена у 3 больных с синдромом Золлингера-Эллисона (в 2 случаях диагноз основывался на клинико-лабораторнкх данных, т.е. содержании гастрина в крови, а в I был подтвержден морфологическим исследованием удаленной аденомы поджелудочной железы).

- Из 120 больных, перенесших реконструктивные операции,' в раннем послеоперационном периоде у 32 (26,7/«) наблюдались ослож-

томоза

нения: гастростаз (7-5,63;">), остри;, панкреатит (7-5,Ь3%), недостаточность швов (9-7,5;"). Послеоперационная летальность составила 4,17^ (5 человек).

Изучение секреторной функции желудка после реконструктивных опе'рациг выявило снижение 1Л1К на 86,0;'?, ШКи на 76,3% и ШХг на 59,3;]. Фер:..онтопродуцируюшая активность желудка снизилась: базальная продукция пепсина на 51,2;.!, стимулированная инсулином на 36,1;'] и стимулированная гистамином на 29,8^. Исследование секреторное функции желудка в более отдаленные сроки после реконст-руктишо'.. операции показало, что уровень снижения ее остается стабильным.

Отдаленные клинические результаты реконструктивных операций были изучены у 69 больных. У 55 (Ы,ь,Л результаты операций были признаны отличными, у 25 (26,09;.;) хорошими, у 5 (5,62^)удов-летворителышми и у 4 (4,49^) неудовлетворительными. Повторный рецидив язвы развился у 4 больных. Из них 3 были оперированы повторно: 2 выполнена гастрэктомля, I- ререзекция желудка.

Проведенные нами комллексное дооперационное обследование больных и интраоперационная ревизия позволили определить основные причины развития постеэготомных язв:

а) неадекватная ваготомия (53,4;'5 случаев);

б) неустранонный .во время первичной операция дуодешетаз и дуоденогастральный рефлюкс желчи после операции (19,б£);

в) неадекватное дренирование желудка (7,4;Л;

г) стенозированпе двенадцатиперстной кишки (8,1/5);

д) синдром Боллингера-Эллисона (2,?£);

е) оставление слизистой антрума при резекции на выключение (0,7;^);

В 8,Т,и случаев причину язвы установить не удалось.

Выявление причин развития постваготомных язв позволяет определить основные пути профилактики этих осложнений. Мы считаем, что они должны идти по следующим 2 направлениям:

I) устранение причин язвообразоаания, связанного с оперативной техникой, включающее: тщательное соблюдение технических приемов и принципов выполнения СПВ и СтВ и интраолерационный контроль полноты ваготомии, правильный выбор метода дренирующего желудка вмешательства и грамотное выполнение его, интраопе-роционное выявление и устранение причин дуоденостаза, обязатель-

пая ревизия поджелудочной железы на выявление аденомы, совладение правил выполнения резекции желудка для выключения;

2) дооперационное прогнозирование постнаготомных язв.

Следует отметить, что соблюдение цервой группы требований, связанных с техническим осуществлением ваготомии и комбинируемых с нею вмешательств, позволяет в 75-Ь0^ случаев гарантировать профилактику постваготомных язв.

Более сложным и дискуссионным является второе направление, т.е. дооперационное прогнозирование постваготомных язв. В литературе отсутствует единогласие по этому вопросу. Все предложенные для этой цели критерии (в основном секреторные тесты) условные и не достаточно достоверные.

Ретроспективный анализ нашего клинического материала позволяет выделить следующие основные прогностические критерии, которые, как мы считаем, должны быть учтены при выборе метода операции: а) гиперантровагальный (или пангиперсекреторный) тип поджелудочной секреции (ЕПК превышает 15,0 ммол/час, МПКг- 25,0 ммоль/ час); б)гипергастринемия (содержание гастрина в крови свыше 200 пг/мп); в) злокачественное течение язвенной болезни (частые обострения, осложнения в анамнезе, кровотечения и особенно перфорации язвы); г) большие и "гигантские" язвы (язвы диаметром свыше 2 см); д) конституциональные особенности больного (гиоэрстения, повышенное питание, затрудняющие техническое обеспечение СПВ); е) наличие дуоденостаза.

Следует Отметить, что все вышеуказанные критериии прогноза рецидива язвы касаются главным образом СПВ и могут служить, в определенной степени, противопоказанием к ее выполнению.

Рубцовое сужение выхода из желудка составляет вторую группу органических постваготомных осложнений. В свою очередь оно делится на 2 подгруппы: а) рубцовый стеноз двенадцатиперстной кишки (8 человек); б) рубцовый стеноз анастомоза (17 человек). В зависимости от степени стеноза (или гастростаза) больных раздели на 3 группы: с компенсированным (3), субкомпенсированным (10) и декомпенсированным стенозом (х2). Срок развития стеноза после операции в среднем составил 13,1+3,9 месяцев.

Диагностика Рубцовых стенозов выхода из желудка проводилась на основании клинических данных, эндоскопического и рентгенологического исследований. Ъажным дополнением к вышеуказанным исследованиям является также электрогастрография и радиогастрогра-

фия, которые позволяют количественно оценить двигательную активность желудка и динамику процесса эвакуации из него.

Рубцовые стенозы выхода из желудка лечат с учетом степени тяжести гастростаза и причин его разлития. При легком и среднем степенях сужения, а также анастомозите целесообразно консервативное лечение, а при тяжелых его формах-хирургическое. Из 25 больных этой группы 12 были подвергнуты реконструктивным и кор-регирующим операциям. Из них у 9 выполнены различные варианты • резёкции желудка (в том числе у 3 реконструктивная резекция с регастродуоденостомией в нашей модификации), а у 3 был наложен гастроэнтероанастомоз. Выбор способа резекции желудка проводился с учетом характера первичной операции. При наличии признаков дуоденостаза считаем целесообразным резекцию по Ру.

Функциональные постваготомные синдромы из 417 обследованных нами больных с ПВО были у 113 {21,1%): демпинг-синдром у 66, диарея у 35, дисфагия у 8, гипогликемический синдром у 4. У 39 (34,51) больных имело место сочетание 2 и более постваготомных синдромов.

Анализ показал, что из 66 больных с постваготомным демпинг-синдромом только 2 (3,031) ранее перенесли изолированную СПВ. У 9 (13,6$) раньше была выполнена СПВ+ДЖ), у 36 ( 54,51)- СтВ+ДШ, у 19 (26,71)- СтВ+ЭР. Легкая степень демпинг-синдрома была установлена у 47 (71,21), средняя у 15 (22,71) и тяжелая у 4 (6,Ц).

Изучение сроков развития постеэготомного демпинг-синдрома показывает, что в 83,31 случаев он развивается в течение первых 6 месяцев после операции (причем, у 15,21- в ближайший послеоперационный период) и только у 16,71- спустя 6 месяцев.

Диагностика постваготомного демпинг-синдрома базируется, главным образом, на клинической симптоматике этого осложнения. Как показывает, анализ, она существенно не отличается от известного проявления пострезекционного демпинг-синдрома и выражается . чувством слабости после еды (1001), сердцебиением (71,21) головокружением (50,0$) я желанием лечь после еды (42,21). Другие жалобы встречались гораздо реже и не были специфическими для данного осложнения. .

Рентгенологическое и эндоокопическое исследования при пост-ваготомном демлинг-сицдро.ме мох'ут играть, только вспомогательную роль, ибо но во всех случаях была прямая зависимость между ско-

ростью эвакуации из желудка и клиническим проявлением этого осложнения. Из характерных эндоскопических признаков для демпинг-синдрома можно отметить: зияние кольца анастомоза (61,7$) и дуо-дено-гастральный рефлюкс желчи (56,1$). У' 35,0$ обследованных были также выявлены явления гастрита.

Лечебная тактика при демпинг-синдроме определяется, прежде всего, степенью тяжести его. Легкая форма не требует специальной терапии и может корригироваться диетой. В специальном лечении нуждаются больные со средней и тяжелой степенью постваготом-ногодемпинг-синдрома, в частности, им назначали медикаментозную терапию (ингибиторы глюкозидазы, серотонина).препараты, регулирующие моторную деятельность желудочно-кишечного тракта (церукал, бензогексоний, метоклопромид), ферментотерапию (препараты пепсина, фестал, панкреатин, панкреатин, панзинорм и др.), общеукрепляющую терапию. В большинстве случаев комплексная терапия дает положительный эффект: явления демпинг-синдрома исчезают или же его проявления уменьшаются.

Хирургическая коррекция показана только при тяжелых формах, когда консервативное лечение не дает желаемого эффекта. Таких .больных у нас было четверо. Выбор метода реконструктивной операции в каждом конкретном случае проводится индивидуально, с учетом характера перенесенной ранее операции и других особенностей. Основная цель реконструктивных и корригирующих вмешательств-восстановление резервуарной функции желудка, пассаж через двенадцатиперстную кишку (редуоденизация) и обеспечение адекватной порционно-ритмической эвакуации пищи из желудка и двенадцатиперстной кишки.

Одному больному, перенесшему ранее СтВ с пилоропластикой по Финнею выполнена реверсия сегмента тонкой кишки в антиперистальтическом направлении, другой больной после СИВ с пилороплас-тикой по Шкуличу - сужение выхода из желудка путем наложения циркулярных гофрирующих швов и созданием внутреннего валика. Третьей больной перенесшей ранее СтВ с ЭР по Бильрот-2 произведена трансформация гастроеюнального анастомоза в гастродуоденаль-ный, четвертому больному, перенесшему ранее СПВ с гастроэнтеро-стомией и отключение антрума, выполнена резекция желудка с тер-минолатеральным гастродуоденоанастомозом. В 3 случаях после операции был получен хороший эффект (демпинг-синдром исчез), а в

одном - удовлетворительный (сохранялась легкая степень демпинг-синдрома ).

Наш установлены следующие основные патогенетические факторы развития постваготомного демпинг-синдрома: а) нарушение привратникового механизма и потеря резервуарной функции желудка; б) индивидуальная предрасположенность к демпинг-синдрому; з) глубокое угнетение кислото- и ферментопродуцирующей функций желудка; г) нарушение пассата пищи через дуоденум; д) воспалительные изменения слизистой начальных отделов пищеварительного тракта (гастрит, дуоденит, еюнит); е) нарушение пищеварптельно-транспортной функции кишечника; ё) дисбаланс гастроинтостиналь-ных гормонов. Мы считаем что среди вышеуказанных факторов ведущая роль принадлежит индивидуальной предрасположенности к демпинг-реакции, остальные факторы, на наш взгляд, способствующие (предрасполагающие) и только лишь при комбинации их с индивидуальной предрасположенностью (последняя также бывает различной степени) могут развиться средняя и тяжелая степень постваготомного демпинг-синдрома.

В этой связи важное значение придаем дооперационному определению индивидуальной предрасположенности больных к демпинг-реакции (которую определяем с помощью провокационной пробы Стаффорда). При наличии предрасположенности у них предпринимаются оперативные вмешательства, которые в наибольшей степени предупреждают развитие этого осложнения. Проведенные нами исследования показали, что оптимальным вмешательством в этом плане является изолированная СПБ. Частота постваготомного демпинг-синдрома после нее составила всего 5,4$, что значительно ниже чем после других операций* В тех случаях, когда показана ваготомия с экономной резекцией, считаем целесообразным завершить ее терми-но-латеральным анастомозом что позволяет сохранить дуоденальный пассаж и предупреждает дуоденогастральный рефлюкс желчи.

Вторым по частоте функциональным ПВО является диарея, которая по нашим данным, наблюдается у 4,5$ оперированных после ваготомии с органосберегагащими операциями. Из 35 обследованных нами больных с постваготомной диареей только 5 (14,8$) были после СГШ, а остачьные - после СтВ+ДЖО (18) и СтВ+ЭР (12). У 19 (54,3$) постваготомная диарея было легкой степени, у 15 (42,9$)-средней, и у I (2,С$) •и'.чолоЧ. Ь 85,7$ случаев диарея развилась

в течение первых т2 месяцев после операции и только а 5 (14,3$)-позже одного года.

Диагностика диареи не представляет особого труда. Главным симптомом является частый жидкий стул (поносы). Именно частота последнего определяла степень тяжести этого осложнения и общее состояние самого больного. Остальные жалобы (боли в животе 2262,91), похудание (15-42,9$), общая слабость (12-34,3$), плохой аппетит (10-28,6) не были патогномоничными.

Эндоскопия, как и рентгенологическое исследование, не может служить диагностическим тестом при постваготомной диарее. Выявленные с помощью этих методов изменения желудка носят неспецифический характер. Исследование секреторной функции желудка при диарее выявило резкое ее угнетение (ЕПК=0,69+0,28 млоль/ час; МПКг=2,51+0,3? ммоль/час).

Патогенез пасгваготомной диареи сложен и не до конца изучен. Результаты наших исследований свидетельствуют о многофакторности патогенеза этого осложнения, хотя центральным в нем считаем нарушение пищеварительно-транспортнои функции тонкой кишки. К факторам, способствующим нарушению функции кишечника .(помимо парасимпатической денервации самой кишки), а также усу-губляюцим степень проявления диареи относим: а( ускорение пассажа пищи по кишечнику; б) нарушение моторно-эвакуаторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки (гастростаз, дуодено-стаз, дуодено-гастралышй рефлюкс желчи); в) секреторная недостаточность Желудка и поджелудочной железы;:г) дисбантеряоз кишечника.

Лечение постваготомной диареи, как и демпинг-синдрома, в основном, должно быть консервативным. Следует отметить, что легкая степень диареи, как правило, не оказывает существенного влияния на общее состояние и трудоспособность больного, и следовательно, не требует специальной терапии. Она может быть корригироваться соблюдением соответствующей диеты (ограничеяиие углеводов, молока и молочных продуктов, жиров). Значительно сложнее лечение средней и особенно тяжелой степени постваготомной диареи, Последнее должно быть обязательно комплексным, с учетом состояния секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка и сопутствующей патологии.

Разработанный нами и применяемый в практике отделения ком-

плекс консервативной терапии постваготомной диареи следующий: а) препараты, уменьшающие абсорбцию желчных солей в кишечнике ''(.(лсоиестирамин и др.); б) препараты, регулирующие моторную деятельность желудочно-кишечного тракта (реглан, метоклопромид, це-рукал, бегзогексоний); в) препараты ферментов желудка и поджелудочной железы (пепсвдил, ацидопепсин, панзинорм, фестал, панкреатин и др.); г) общеукрепляющее лечение; д) диетотерапия.

При тяжелых формах диареи, когда консервативное лечение не дает желаемого эффекта, считаем показанным оперативное вмешательство. Операция, в основном, должна быть направлена на восстановление пассажа пищи через дуоденум, замедление транзита по тонкому кишечнику (особенно в начальных его отделах). Нами оперированы 2 больных с тяжелой степенью диареи, с сопутствующими демпинг-синдромом. Одному больному.перенесшему ранее СтВ с пилоро-пластикой по Финнею выполнена реверсия сегмента тонкой кишки в антиперкстальтичном направлении, на расстоянии 80-100 см от Трей-цовой связки. У второго больного, перенесшего ранее СПВ с гаст-родуоденостомией по Джабулею реконструктивная операция заключалась в антрумэктомии с регастродуоденостомией по разработанной нами методике и устранении причины дуоденостаза (рассечение связки Трейцэ). После операции у обеих больннх явления диареи исчезли. В отдаленные сроки после операции имеется легкая степень демпинг-синдрома.

Постваготомная дисФагия рассматривается как одна из функциональных ИБС только в тех случаях, когда она развивается (или сохраняется) в отдаленные сроки после операции (через 6 месяцев и позже). Сюда мы не включаем раннюю послеоперационную дисфагию после СПВ, которая, как правило, исчезает через 2-3 недели и не требует специальной терапии.

Из 8 больных с постваготомной дисфагией 4 были после СПВ, а 4- после СтВ+ДЖО. Срок ее развития в среднем 7,5+2,4 месяца. Клиническая симптоматика постваготомной дисфагии достаточно характерная, и диагностика ое не трудна. Различаем 3 степени тяжести дисфагии: легкую (5 больных), среднюю (2) и тяжелую (I). Гажн'ую диагностическую роль играют рентгенологическое и эндоскопические исследования, которые помогают установить природу и степень постваготомной дист'пгш;.

Поствяготомну'о длсфпгнп в основном лечат консервативно.

Применяют: спазмолитики и регуляторы моторной деятельности пищевода и желудка, а также проводят мероприятия, направленные на лечение рефлюкс-эзофагита. При тяжелой 'форме дисфагии возможна кардиодилятация.

Гипоглпкемический синдром после ваготомии с органосбере-гающими операциями встречается значительно реке (0,96$ случаев) чем при резекции желудка. Из 4 больных'с этим осложнением двое были после ОтВ+ДНО, двое после СтВ+ЭР. Срок его развития в среднем 12,2+4,1 месяца.

Клиническая картина этого осложнения типична и. практически не отличается от таковой при пострезекционном гипогликемкческом синдроме. Лечение гипогликемического синдрома консервативное (общеукрепляющие средства, диетотерапия) и проводится с учетом сопутствующих осложнений.

Мотогоо-эвакуаторние нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки, по нашим данным, составляют 25,2$ всех ПВС. Из 105 больных этой группы у 19 (18,1$) первичной операцией была изолированная СИВ, у 2 (1,9$) СПБ+ДаО, у 46 (43,8$) СтВ+ДЕО и у 38(36,2$) СтВ+ЭР. Согласно разработанной нами классификации различаем 4 разновидности: синдром приводящей петли и порочный круг (14 больных), гастростаз (40), дуоденосгаз (10), рефлюкс-гастрит (41). Из них только гастростаз (или синдром денервиро-ванного желудка) может считаться собственно постваготомным синдромом, т.е. последствием именно парасимпатической денервации желудка, тогда как первая группа осложнений (синдром приводящей петли и порочный круг) является осложнением не ваготомии, а комбинируемых с нею вмешательств (экономная резекция желудка, га-стрознтеростомия). Причиной развития дуодепостаза и рефлнжс-га-стрита может быть сама ваготомия, также как и комбинируемые с нею вмешательства, разрушающе привратниковый механизм. В ряде случаев дуоденостаз имеет место еще до операции.

У 6 больных с синдромом приводящей петли и у 8 с порочным кругом ведущими клиническими симптомами были: тошнота у 13, рзо-та у 12 и боли в эпигастральной области а эпигастрии у II. Обязательными в диагностике этих осложнений являются рентгенологическое и эндоскопическое исследования а также радпогастросцин-тиграфия, позволяющая количественно оценить степень заброса содержимого приводящей петли кишечника в желудок.

Лечение больных с легкой и средней степенью синдрома приводящей петли и порочного круга должно быть консервативным и включать: а) нормализацию моторно-эвакуаторной деятельности желудка; б)корригирующую терапию. При тяжелой степени синдрома приводящей петли и порочного круга и неэффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение. Выбор метода реконструктивных операций проводится с учетом характера первичной 5перации, индивидуальной особенностей больного и сопуствующих осложнений (демпинг-синдром, дуоденостаз). Методом выбора при порочном круге после СтБ с гастроэнтеростомией считаем резекцию желудка по Бильрот-1, выполненную у 3 больных. При наличии дуо-декостаза целесообразна резекция желудка по Бильрот-2 иди же по Ру (2 больных). При синдроме приводящей петли после перенесенной ранее СтВ+ЭР по Бильрот-П операцией внбора считаем трансформацию гастроеюнального анастомоза в гастродуоденаяьный (2 больных).

У 40 больных наш был установлен поздний гастростаз, или синдром денервированного желудка. В отличие от предыдущей группы в основе развития этих осложнений лежит только парасимпатическая денервацмя желудка. Из 40 больных 34 ранее перенесли стволовую ваготомию, (16- с дренирующими желудок операциями и 18-экономной резекцией) и 6- СПБ. Анализ показал, что во всех 6 случаях после СПБ явления гастростаза развились сразу же после операции и сохранялись в отдаленные сроки.

Нами разработана собственная классификация степени тяжести постваготомного гастростаза, основанная на клинико-рентгено-логическнх данных, также позволяющая определить тактику лечения. Согласно данной классификации, у 23 (57,7$) обследованных была установлена первая степень постваготошюго гастростаза, у 14 (35,0^)- вторая и у 3 (7,5$)- третья. Ценную информацию для дифференциальной диагностики этого осложнения дают непрерывная электрогаМрография и непрерывная радиогастрография. Последние также позволяют проводить динамический контроль эффективности проводи;,:ого лечения.

Лечение постпах'отомлого гастростаза должно быть консервативным н включать.комплекс мероприятий, направленных на стимуляцию моторной активности желудка. Нами разработана оригинальная сх-мп комплексно»! стимуляции двигательной активности желуд-

ка при постваготокном гастростазе, суть которо:! заключается в с'очетаннои применении пищевой, медикаментозной и электростимуляции. Предлагаемая нами схема позволяет в наиболее короткие сроки восстановить двигательную активность желудка и тем самым сократить сроки лечения.

Профилактика постваготомного гастростаза должна базироваться на выявлении и устранении возможных причин развития этого осложнения. Анализ нашего клинического материала (40 больннх)поз-волил нам выделить следующие основные причины развития гастростаза: а) неустраненный (или недолеченный) в раннем послеоперационном - периоде гастростаз (причина-атония желудка, анастомо^ зит или же их сочетание), наблюдался у 28 (70,0$) больных с поздним гастростазом; б) неадекватный выбор метода операции, проведенной без учета исходного состояния моторно-эвакуаторной активности желудка (наши исследования показывают, что наиболее часто постваготомный гастростаз развивался у больных, перенесших СтВ+ДЮ по поводу ЯЩШ, осложненной декомпенсированным стенозом); в) причиной гастростаза после СПВ может быть повреждение нерва Латарже во время операции, вследствие чего нарушается моторика антрального отдела желудка.

Таким образом, профилактика постваготомного гастростаза включает: предоперационную подгото]зку, направленную на нормализацию моторно-эвакуаторную активность желудка, адекватный выбор способа операции (вид ваготомии и дренирующий желудок вмешательства), тщательное соблюдение техники операции.

Постваготомный рефлюкс-гастрит и дуоденостаз были диагностированы у 51 больного: 22 (43, Г£) после СтЕ+ДЗЖ, у 14 (27,0$)-после СтВ+ЭР, у 9 (17,6$)-после СПВ, и у 2 (3,9$)-после СПВ+ДЖО. Клиническая картина этих осложнений отличается многообразием и отсутствием специфических симптомов. Наиболее частыми жалобами у этих больных были: боль в эпигастральной области (92,2$), тошнота и чувство тяжести в эпигастрии (45,1$), общая слабость (39,2$), горечь во рту (35,3$). Окончательный диагноз гложет быть установлен только после комплексного обследования, эндоскопического, рентгенологического и др. Информативным методом при этом осложнении считаем гаммасцинтлграфию по специальной методике, позволяющей вычислить частоту и количественную оценку дуодено-гастрального (или еюно-гастрального) рофлгокса желчи.

- 32 -

Лечение постваготомного рефлюкс-гастрита в основном является консервативным, и направлено на нормализацию моторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки, лечение гастродуодени-та, и корригирующую терапию. Оно должно учитывать также наличие сопутствующих осложнений. Тяжелые формы дуоденостаза и рефлюкс-гастрита требуют хирургической коррекции. Оптимальным методом реконструктивной операции у этой категории больных считаем реэек-щш желудка по Ру, которая позволяет надежно ликвидировать дуо-дено-гастральный рефлюкс желчи.

Профилактика постваготомного рефлюкс-гастрита заключается з устранении причин его развития, среди которых выделяем: а) не-устранекная операцией хроническая дуоденальная непроходимость (или дуоденостаз); б) технические погрешности при выполнении комбинируемых с ваготомией вмешательств (широкие размеры анастомоза, перегиб в области межкишечного анастомоза); в) осложнения э раннем послеоперационном периоде (недостаточность швов культи двенадцатиперстной кишки или анастомоза, образование свищей,гнойников в брюшной полости).

ВЫВОДЫ:

1. Причины развития постваготомных синдромов связаны как с ваготомией, так и комбинируемыми с нею вмешательствами. Предложенная нами классификация постваготомных синдромов является универсальной, удобна для применения и может быть рекомендована для широкого клинического использования.

2. Установлено, что ни один из вариантов ваготомии не гарантирует от постваготомных синдромов и не может быть признан универсальным при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки,Общая частота постваготомных сиццромов составляет после СПБ 33,7$, СШЗДЖО - 44,9$, СтЬ+ДЮ- 50,5$ и после СтВ+ЭР- 42,6$. Причем, после изолированной СПВ преимущественно встречаются органические осложнения, тогда как после стволовой ваготомии-функциональ-ные.

3. Определяющим фактором клинического эффекта любого варианта еэготомии является уровень снижения секреторной активности г.еЛ^дка и обеспечение адекватной эвакуации из него после операции. Оптимальными след.ует считать функциональные параметры у лиц с нормально Функционирующим ваготсмиропашшм желудком. Частота последних состзпляот после СПЬ 06,3$, ШЬ+Д.Ю-55,СтБ+ДЖО-

50,5$ и после СтВ+ЭР- 56,4$.

4. Оптимальным вмешательством в плане экстрагастральных эффектов является СПВ, после которой наблюдается нормализация показателей функций печени, желчного пузыря, кишечника я содержания гастроинтестиналышх гормонов в крови. После стволовой ва-готомии,комбинируемой с дренирующими желудок операциями и зко-конной 'резекцией, такой тенденции не отмечается,

5. Главным я непременным условием развития постваготомных язв является сохранение желудочной гиперсекреции после операции. Основные причины ее: а) неадекватная ваготомия (53,4$); 6) стеноз выхода из желудка (15,5$); дуоденостаз и дуодено-гастральный рефлюкс желчи (19,6$). Цитоморфологическими исследованиями установлено, что желудочная гиперсекреция при постваготомных язеэх обусловлена не только высокой функциональной активностью главных и париетальных клеток, ко г увеличением их объема и количества.

6. В 61,5$ случаев постнаготомные язвы протекают с осложнениями (пенетрация, кровотечение, ст9Козярованке)„чта диктует целесообразность активной хирургической тактики в их лечении. Метод реконструктивных операций выбирается строго индивидуально,

с учетом характера первичной операции, причин рецидива, осложнений язеы и окончательно решается интраоперационно,

7. Прогнозирование и профилактика рецидивов язвы могут быть достигнуты выбором варианта ваготомии на основании комплексного обследования до операции с целью заявления факторов риска, стандартизации техника выполнения ваготомии (желательно одной бригадой хирургов).

8. Основным методом лечения функциональных постваготомных синдромов должна быть комплексная консервативная терапия. Хирургическая коррекция показана лишь при тяжелых формах демпинг-синдрома и диареи".'и должна быть направлена на восстановление ре-зервуарной функции желудка и пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку.

9„ Профилактикой постваготомного демпинг-синдрома следует считать выбор вида операции в зависимости от индивидуальной предрасположенности больных к демпинг-реакции, при которой целесообразна изолированная селективная проксимальная ваготомия.

10. Разработанная наш схема комплексного лечения постваготомного гастростаза (сочетанное применение.медикаментозной, пищевой и электростимуляции моторной активности желудка, комбинируемой с энтеральным питанием через катетер, проводимый с помощью эндоскопии) является высокоэффективной, позволяет сократить сроки лечения и снизить частоту развития постваготомного гастростаза в 2,4 раза.

11. Тактика лечения больных с моторно-эвакуаторными нарушениями желудка и двенадцатиперстной кишки определяется причиной их развития и степенью тяжести. Консервативное лечение показано при легкой и средней степени тяжести, а также в случаях, когда в основе развития осложнения лежат функциональные факторы, связанные с самой ваготомией. Хирургическая коррекция показана при тяжелых формах и при наличии органических йпкторон развития этих осложнений.

12. Повторные операции после ваготоыии в техническом плане являются более сложными вмешательствами, чем первичные операции на желудке яри ЯБДПК и должны выполняться только в специализированных учреждениях. Общая летальность после этих операций составляет 3,3$, а отдаленные результаты в G8,I$ случаев бывают благоприятными (отличными и хорошими).

ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕКОШЩАЩИ

1. При незаживших рецидивных и лелтических язвах после ва-готомии с органосохраняющими вмешательствами (СПВ,СПВ+ДЖО и СтВ+ ДКО) операцией выбора является резекция желудка, объем и способ которой определяется в зависимости от данных секреторной активности желудка, осложнений язвы и наличия дуоденостаза. При ВПК свыше 15,0 ммоль/час и МПКг свыше '¿5,0 ммоль/час резекцию желудка следует дополнить реваготомией (поддиафрагмальная стволовая ваготомия).

2. При пептической язве или стенозе гастродуоденоанастомо-за после ваготомии с гэстродуоденостомией по Джабулею рекомендуется разработанный нами способ реконструктивной резекции желудка с регзстродуоденостомзей. При пептических язвах анастомоза после CtL+ЭР показана ререзекция желудка, способ которой определяется индивидуально, и может быть дополнена реваготомией. К гастреэоктомин следует прибегать только при синдроме ооллин-

Г'ТЯ-'Л—СОНЯ.

- 35 -

3. Для профилактики постваготомных язв рекомендуем: а) тщательно соблюдать технику выполнения ваготомии; б) устранять причины дуоденостаза и дуодено-гастрального рефлюкса; в) обеспечить адекватное дренирование желудка. Выбор метода хирургического лечения больных с ЯВДПК должен проводиться с учетом факторов риска, к которшл мы относим: гиперсекреторный синдром (пангиперсек-реторный тип), гипергастринемшо (свыше 200 пг/мл), осложнения язвы в анамнезе (перфорация, кровотечение), большие и пенетри-рующие язвы, конституциональные особенности больного.

4. При тяжелых формах постваготомного демпинг-синдрома, диарее и их сочетаниях показана хирургическая коррекция. Рекомендуемый при этом оптимальный способ реконструктивного вмешательства заключается в редуоденизации (путем трансформации гастро-еюнального анастомоза в гастродуоденалышй), восстановлении ре-зервуарной функции желудка при демпинг-синдроме, и реверсии сегмента тонкой кишки в антиперистальтическом направлении- при диарее .

5. При порочном круге после ваготомии с гастроэнтеростоми-ей рекомендуется резекция желудка с восстановлением пассажа пищи через дуоденум. При наличии дуоденостаза резекцию желудка целесообразно завершить анастомозом по Ру. У бочьных с синдромом приводящей петли после СтВ+ЭР по Бильрот-П оптимальным способом реконструктивной операции является трансформация гастро-еюнального анастомоза в гастродуоденальный.

- 36 -

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Злектрогастрография в диагностике и лечении послеоперационных нарушений моторно-эвакуаторной функции культи желудка.

В кн.: Тезисы докладов межобластной конференции хирургов ^'Осложнения при операциях на желудке". Ташкент, 1978.С. 103-105..

2. Уровень гастрина в кроеи и секреторная функция желудка. Мед.журн.Узбекистана, 1979, Л"5. С.48-52./соаЕТ.Хачиев Л.Г., Ри-заев М.Н.Далмуратова Р.А.,Калиш Ю.И./.

3. К вопросу автоматизированной обработки результатов исследования секреторной функции желудка. Б кн.: Вопросы кибернетики. Был„106. Ташкент, 1979. С.132-139./соант.Артыков P.M./.

4. Изучение моторно-эвакуаторной функции желудка методом непрерывных электрогастрографии и радиогастрографии. Терапевт, архив, 1980, № 2, С.51-55 /соавт. Хачиев Л.Г., Ризаев М.Н..Калиш В.И.Далилоа А.Х./.

5. Содержание гастрина в сыворотке крови и желудочная секреция в условиях жаркого климата. Клиническая медицина, 1980,

И' 7, С.62-65 /соавт.Ризаев М.Н.Дачиев Л.Г. Далмуратова P.A., Калиш Ю.И..Рябчикова Л.П./.

6. Уровень гастрина и секреторная функция оперированного желудка. Советская медицина, 1980, ,'f 9, С.12-16./соавт.Калиш Ю.И. Далмуратова P.A./.

7. Функциональное состояние культи желудка при постгастроре-зекционных синдромах. Хирургия, 1981, А' 9. С.37-42 /соавт.Вахи-дов В.В.,Калиш Ю.И./.

8. Кислотообразующая и кислотонептрализирующая функции желудка при осложненных формах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Б кн.: Материалы Ш съезда терапевтов Узбекистана "Патология органов пищеварения и бронхолегочной системы". Ташкент,

1980. С.J75-I76./соант.Низа,*ясоджаев З.М./.

9. Стенозирующие пилородуоденальные язвы. Терапевт.архив,

1981, J,' 2, С.33-37 /соапт.Хачиев Л.Г.,Калиш Ю.И. .Рахманов A.B./.

10. Методы непрерывной электрогастрографии и радиогастрографии в исследовании моторно-эвакуаторной деятельности желудка и его культи. Методические рекомендации. Ташкент, Т980./соавт. Хачиев Л.Г,,Калиш Ю.И. Доджибекон iv'.X. Далилов А.Х./.

I'. Исследование секреторной функции желудка при язвенной

болезни, заболеваниях оперированного желудка и его оценка. Методические рекомендации. Ташкент. 1981./соавт.Хачиев Л.Г., Калиш Ю»И. .Янгиев АЛ./.

12. Пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки. Клиническая медицина. I98T, J'4, С.72-77./соавт,Хачиев Л.Г, .Калиш Ю.И., Рахманов Л.В./.

13. О нормально функционирующей культе резецированного желудка. Вестник хирургии, 1981, Г II, С.26-31 /соавт.Вахидов В.

B.,Калиш Ю.И./.

14. Возможности и перспективы метода внутряжелудочной рН-метрии. Мед.журн.Узбекистана, 1982, .',"8, С. 12-16./соазт.Калиш Ю.И. .Садыков Р.А. ,Ташпулатов III./.

15. Исследование моторно-эвакуаторной функции культи желудка при различных вмешательствах по поводу язвенной болезни и у больных демпинг-синдромом. В кн.: Новые методы радиоизотопной диагностики в клинике. Ташкент, 1981, C.I77-I78 /соавт.Халилов А.X.,Атлетов Л.З. .Марипова 3./.

16. Исследование гастрина в хирургии пострезекционных и постваготомных осложнений язвенной болезни. Там же, С.217-218 /соавт. Халмуратова Р.А.,Калиш Ю.И.,Артыкоз Б.Я..Рябчикова Л.П./.

• 17. Морфо-функциональные особенности слизистой желудка в зависимости от локализации язвы. В кн.:Тезисы докладов "Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки". Вильнюс, 1980, С.255-258 /соавт.Хачиев Л.Г.,Калиш Ю.И.,Байбеков И. М..Ильясов М.М./.

18. Гастрин и желудочная секреция в патогенезе язвенной болезни. Там же, С.252-254 /соавт.Хачиев Л.Г.,Ризаев М.Н..Халмуратова Р.А.,Калиш Ю.И./.

19. Некоторые особенности стенозирующих и пенетрирующих дуоденальных язв. Советская медицина. 1981. К 7, СЛ01-104 /соавт. Хачиев 1,Г.,Калиш Ю.И..Байбеков И.М..Ильясов М.М./.

20. Некоторые (функционально-морфологические особенности культи желудка при демпинг-синдроме. Клинич.медицина, 1982Д-8, С.60-64. /соавт.Хачиев Л.Г.,Калиш Ю.И..Байбеков И.М..Ильясов М.М./.

21. Эвакуаторные нарушения желудка в различные сроки после ваготомин по поводу дуоденальных язв. В кн.'.Хирургия язвенной болезни и заболевании оперированного желудка.• Ташкент, 1982,

C.230-232./соавт.Низамходжаев З.М..Нурмухамедон М.Р./.

22. Секреторная функция желудка и уровень гастрина в крови у здоровых лиц. Мед.журн.Узбекистана, 1983, !:'6, С.22-24./соавт. Артиков Б.Я.,Калиш Ю.И.Далмуратова P.A./.

23. Желудочная секреция и содержание гастркна и инсулина в крови у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Клиническая хирургия, 1984, № 6, С.65-66 /соавт.Калига Ю.й.Далмуратова Р.Л.,АртыкоЕ Б.Я./.

24. Частота и причина постваготомного гастростаза у больных с дуоденальной язвой. Клиническая хирургия, 1984, )•" 6, С.67-68 /соавт.Калиш Ю.И..Низамходжаев З.М. .Нурмухамедов М.Р./.

25. Выбор способа хирургического лечения больных осложненной язвой на фоне гиперсекреции. Клиническая хирургия, 1984, №8. С.21-22 /соавт.Хачиев Л.Г.,Калиш Ю.И..Анетов Л.З./.

26. Диагностика и лечение ранних осложнении после ваготошш с органосохраняюшими операциями у больных с дуоденальными язвами. В кн.:Тезисы республ.научной конференции "Ранняя диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения". Андижан, 1984.

С.73-75 /соавт.Хачиев Л.Г./. .

27. Двигательная функция желудка после различных видов оперативных вмешательств у лиц язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, шед.журн. Узбекистана, 1984, Л 10. С.29-32/соавт.Хачиев Г.Л.,Югай Д.Ф./.

28. Рецидивные и пептические язвы после ваготомни. Вестник хирургии. 1985, У: 2. С.28-31 /соавт.Вахидол В.В.,Фазлур Ф.Р./.

29. Моторно-эвакуаторная функция иелудка после стволовой ва-готомии с антрумэктомией. Вестник хирургии, 1985. „»,' 5. С.44-48 /соавт.Хачиев Л.Г..Фазлур Ф.Р./.

30. Ближайшие и отдаленные результаты стволовой ваготошш с дренирующими желудок операциями в хирургии осложнениях форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Клиническая хирургия, 1985, J: 8. С.40-42/соавт. Хачиев Л.Г. .Низамходжаев З.М./.

31. Особенности клинического течения и хирургическое лечение сочотанных гастродуоденальннх язв. Клин.медицина, 1985, №9. С.89-92 /соавт.Хачиев Л.Г.,Калит 10.11. ,Постолое; А.И./.

32. Солр'Л'-оплно аспекты хирургического лечения язвенной болезни :••:<?лудка и «вонапилтип' - pcniolt кишки. И кн.:Реконструктивная хчр.лтп . Cirfwi'.Hu'l огюрчик. 'Гшчконт, S. 0.:'0*-27 /соавт. ",тг;г-1 лчпт !'I'. ¡» ,пп./.

- 39 -

33. К определению адекватности ваготомии методом распозно-вания образов. Информационное сообщение ¡5 379. Фан. Ташкент, 1985-, С.16./соавт.Рустамов Н.Т. .Рустамов К.Т. .Калиш Ю.И./.

34. Повторные операции у больных, перенесших ушивание прободных гастродуоденальных язвы. Клиническая хирургия, 1986. С. 50-51 /соавт. Хачиев Л.Г.,Калиш Ю.Й./.

35. Функциональное состояние гастринпродуцирующих клеток и секреторная функция желудка у больных с дуоденальными язвами до и после селективной проксимальной ваготомии. Мед.журн.Узбекистана, 1986. .':' 10. C.I7-I9 /соавт.Хачиев Л.Г. .Артыков Б.Я., Низамходжаев 3.

36. Реконструктивные операции при пострезекционных и поства-готомных синдромах. В кн.:Тезисы докладов XXXI Всесоюзного съезда хирургов. Ташкент, 1986. С.224-225/соавт.Калиш Ю.И..Волынский М.А..Низамходжаев З.М./,

37. Неудовлетворительные результаты ваготомии. В кн.Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни. Алма-ата, 1986. С.30-41. /соавтЛачиев Л.Г./.

38. Возможности применения метода распозноэания образов в прогнозировании результатов ваготомии. В кн.-.Реализация математических методов с использованием ЭВМ в клинической и экспериментальной медицине. Тезисы второй Всесоюзной конференции. Москва. С.160-162 /соавт.Калиш Ю.И..Низамходжаев З.М..Рустамов К.Т./.

39. Информационно-поисковая диалоговая система для автоматизированной и'работки истории болезни. Там же. .С.344-346. /соавт. Низамходжаев З.М., Ташпулатов Ш.Ш/.

40. К определению адекватности ваготомии и прогнозированию рецидива язвы. Мед.журн. Узбекистана, 1987. I,' 3, С.3-5 /соавт. (ачиев Л.Г..Калиш Ю.И..Низамходжаев З.М. .Рустамов К.Т./.

41. Секреторная функция желудка и послеоперационный дем-хинг-синдром. Хирургия, 1987. J,'> 5. С. 12-15 /соавт. Калиш Ю.И., Макаров К.И./.

42. О последствиях стволовой ваготомии с дренирующими же-гудок операциями. Мед.журн.Узбекистана, 1987. J,6 5, С.54-56 /со-1вт. Калиш Ю.И. .Рахманов A.B./.

43. Патогенетически обоснованные сочетанные операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Мед.журн.Узбекистана, :987, I" ТО. С.4-6 /соавт, Худайбергенов A.M./.

44. Операция при постваготомной пептдческой язве гастродуо-деноанастомоза. Бестник хирургии, I98Ü, г 5. C.II0-I1I /соавт. Хачиев Л.Г./.

45. Моторно-эвакуаторная функция желудка и мембранное пищеварение после ваготомии. Клиническая хирургия. 198В, Г8. С.59-60 / соавт. Хачиев Л.Г. .Аметов Л.З./.

46. Ошибки и осложнения ваготомии. Мед.журн.Узбекистана. I98&, J" 3, С. 58-62 /соавт. Хачиев Л.Г. ,Калиш Ю.И. ,Постолов A.M./.

47. Постваготомические синдромы и их хирургическое лечение /соавт.Хачиев Л.Г./.

48. Белковый состав сыворотки крови больных с постваготомными синдромами. Мед.журн. Узбекистана. -^88, МО. С.8-10/ соавт_ Хачиев Г.Л.

49. Повторные и'реконструктивные операции после ваготомии В кн.:Тезисы докладов XXI Пленума Всесоюзного научного общества хирургов, 15-16 сентября. Краснодар, 1988. С.224-225 /соавт.Хачиев Л.Г./.

50. Хирургическое лечение пострезекционных и постваготомных пептических язв. В кн.: Тезисы докладов ХУ1 съезда хирургов Украины. Одесса, I98S. С.137-738 /соавт. Вахидов В.Б.ДачиеЕ Л.Г./,

51. Патогенез и хирургическое лечение рецидивных язв после ваготомии. В кн.: Тезисы докладов второй Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни". Курган, 198Б. С.195-196./соавт.Хачиев Л.Г., Волынский М.А./.

52. Функциональное состояние гастринпродуцирующих клеток у больных дуоденальными язвами с гиперсекреторным синдромом до и после хирургического лечения. Там же. С.47-48 /соавт.Артыков Б. Я.Далмуратова P.A./.

53. Морфология клеток фундальных желез и их секреторная активность при постваготомных пептических язвах. Там же. С.170-171. /соавт. Азимова Т.В..Байбеков U.M./.

54. Морфология слизеобразующих клеток желудка и двенадцатиперстной кишки в различные сроки после ваготомии. Мед.журн. Узбекистана, 1988, .>:> 4. С.73-16 /соавт. Нуруллаев Л.Д. Мирзаахме-дов Б.М., Садыков P.A./.

55. Мембранное пищеварение и всасывание углеводов при постваготомных синдромах. Советская медицина, j89, J' 2. С.80-01. /сосет.Хачиев Л.Г..Аметов Л.З./,

- <11 -

56. Функциональное состояние желудка у больных с постваго-томннми язвами до и после рзконструктиьеых операции. В кн.: Тезисы четвертой Всесоюзной научной конференции:"Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях". Ереван, 1989. С.320-321 /соавт.Хачиев Л.Г./.

5?. Особенности фундальнох делез после реконструктивных операций по поводу постваготомных осложнении. Там же, 8.318319 /соавт. Азимова Т.В./.

58. Surgery of poatvagotoray recurrant ulcer. The centenary congress of the Polisch surgical Association.KrakBw, September 17-20, 1989 /Khadzhibayev A.M.,Khachiev L.G./

Список рационализаторских предложений по теме диссертации

1.Непрерывная электрогастрография в оценке моторной деятельности желудка и его культи при различных патологических состояниях. Уд. ];. 9. еыд• 06.03.3979г. Тф ВНЦХ АЫН СССР.

2. Автоматическая обработка результатов исследования секреторной функции желудка с использованием 3:М. Уд. ïï 10, вцц. 12.03.1980г. ТФ ВНЦХ АШ СССР.

3. Способ реконструктивной резекции желудка. Уд. )!• 101, выд. 05.03.1987 г. ТФ ВНЦХ АШ СССР.