Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Миоэлектрическая активность желудка и выбор метода операции у больных дуоденальной язвой

Щ 0.3 Н

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ ПАУК ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИМЕНИ Л. И. ВИШНЕВСКОГО

11а 1флна\ рупчмк'и

.'ЮН АН КОН Нладимнр Михайлович

N1 ПОЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ЖЕЛУДКА И ВЫПОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ У ВОЛЬНЫХ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВОЙ

(хирургия - 14.00.27)

АВТОРЕФЕРАТ

диссеркшии на соискание ученой степени кандидата медицинских на\к

Мое к на - 1092

Работа выполнена в институте хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН.

Научный ру ко во ли т ел I.:

доктор мелицинских наук, профессор. Лауреат Государственной премии СССР Помолов В. С.

Официальные оппоненты:

локтор медицинских наук.'профессор Шкроб О. С.

доктор медицинских на> к Стуиин 15. А.

Ведущая организация - Московский научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склпфосонскот.

Зашита диссертации состоится V •■ •жв'*?_______IЧ<)2 г. в

«________ >> часов на заседании специализированною совета

Д.001.19.01 Института хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН по адресу: /¡3X11. Моск^и/. Полыиин Серпу-хшекая, 27.

С диссертацией можно ознакомиться н библиотеке Института хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН.

Автореферат разослан «

1992

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских на\к Шульгина Н. М.

\

'¿mteauf u

.„.J ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

„Актуальность проблемы. Оперативное лечение язвенной двенадцатиперстной кишки остается в центре внимания ~ сойрИиенных хирургов. В развитых странах этой болезнью страдает более 10% трудоспособного населения (П. Я. Григорьев, 1986, М. И. Кузин и соавт., 1991, David I. et al, 1982). Несмотря на создание множества противоязвенных препаратов, количество больных не уменьшается и 20 - 30% из пих нуждается в оперативном лечении (А. А. Шалимов с соавт., 1984, 1Q. М. Панцырев, 1989, Н. Ellis, 1987).

Арсенал современных методов хирургического лечения больных дуоденальной язвой включает «классические» резекции 2/3 желудка и их модификации, органощадящие и органосохраня-ющце операции с ваготомией (В. С. Маят с соавт., 1983, У. Ф. Сйбуль с соавт., 1984, В. М. Буянов с соавт., 1985, Johnston, 1988, J. Christensen et al, 1981). Достижением физиологических и клинических исследований стала селективная проксимальная■ ваготомия (СПВ) как патогенетически обоснованная и в наименьшей степени нарушающая межорганные взаимодействия операций (Ю. М. Панцырев с соавт., 1979, У. Ф. Сибуль, 1986,

B. С. Маят, 1990, R. Rossi et al, 1986, J. Hoffman et "al, 1989),

Минимальная летальность, небольшая частота и невыраженность послеоперационных расстройств выгодно отличают СПВ от резекции желудка при дуоденальной язве (В. В. Вахидов с соавт., 1987, В. С. Помелов с соавт., 1987, W. Thalerv et al, 1986, J. Vassilakis et al, 1989). Слабой же стороной.1'СПВ. является большая частота рецидива язвы, достигающая 15-20% (Ю. А. Нестеренко с соавт., 1984, И. Ю. Ибадов с соавт., 1990, Е. Nvlamo et al, 1986, Е. Woodward, 1987). Между тем противопоставление органосохраняющих и резецирующих опе,-раций методологически неверно. Очевидно, что поиски «идеальной» операции при дуоденальной язве бесперспективны. При всех преимуществах рутинное применение СПВ не оправдано (Г. Н. Захарова с соавт., 1987, П. М. Постолов, 1987, Н. Graffner et al, 1985, D. Bussman et al, 1988). Наиболее обоснованным считается индивидуальный аргументированный выбор метода операции у конкретного больного (А. А. Чернявский с соавт., 1986, В. М. Ситенко с соавт., 1987, В.

C. Помелов с соавт., 1988, J. Herrington et al, 1986, Е. Am'drup, 1988).

Если в настоящее время можно с определенностью говорить о сформулированных показаних к хирургическому лечению язвенной болезни, то выбор метода операции требует уточнения (А. И. Нечай с соавт., 1988, А. Ф. Черноусое с соавт., 1988, J. Siewert et al, 1986, P. Verrcet et al, 1986). Ломимо

морфологического фактора одним из основных в определении показаний к операции, выборе способа вмешательства и оценке ее результатов - является фактор желудочной секреции. До недавнего времени основной причиной рецидива язвы после СПВ считалась неполная ваготомия и недостаточное снижение кислотообразования (М. И. Кузин с соавт., 1982, Г. П. Рычагов с соавт., 1987, О. МВИег, 1981). Однако совершенная техника операции и адекватное снижение желудочной секреции не гарантируют стойкого выздоровления (П. М. Постолов с соавт., 1984, JO. А. Нестеренко с соавт., 1987, Ю. М. Панцырев с соавт., 1988, А. Hollinger, 1981).

В последние годы повысился интерес к моторной функции желудочно-кишечного тракта. Доказана роль моторных расстройств в патогенезе язвообразования (Ю. И. Фишзон-Рысс, 1978, Д. Кд Гречишкин с соавт.,-4 1985, Д. Поллак с соавт., 1989, S. Muller-Lissner, 1986). Нарушения моторики желудка являются одной из причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения дуоденальной язвы (В. А. Ступин, 1980, G.A. Чернякевич с соавт., 1987, Н. Paimela et al, 1986). Причем моторные расстройства, как правило, имеются до операции (А. А. Гринберг с соавт., 1982, В. А. Агейчев с соавт., 19857 В. Г. Гладких с соавт., 1990, R. Heading, 1984, A. J. Smout, 1986).

Функциональное исследование моторной активности желудка зачастую не включается в программу обследования больных дуоденальной язвой. С таким положением, оправданным при применении только резецирующих операций, нельзя согласиться при использовании широкого диапазона оперативных вмешательств. Недоучет состояния моторики желудка может вести к неадекватному выбору способа операции и вследствие этого к неудовлетворительному результату даже технически безупреч1 ного вмешательства (Ю. А. Нестеренко с соавт., 1987, Ю. М. Панцырев с соавт., 1988, В. И. Оноприев, 1990, L. Akkermans et al, 1984, М. Camilleri et al, 1984).

Расстройства моторики желудка весьма разнообразны и нередко встречаются при хронической неосложненной и осложненной стенозом дуоденальной язве. Применяемые в клинике методы оценки моторики желудка (рентгенологический, манометрический, сцинтиграфический и др.) не позволяют диагностировать целый ряд моторных расстройств. Решить эту задачу можно с помощью электромиографических (ЭМГ) методик, которые отражают спонтанную миоэлектриче-скую активность желудка, лежащую в основе формирования и организации его моторики (А. П. Зттингер, 1987, В. Г. Ребров, 1981, D. Wingate, 1981, S. Sarna, 1985). Желудочный водитель ритма, расположенный вдоль большой кривизны в проксималь-

ной трети органа, генерирует электрические потенциалы (медленные волны (MB), базисный электрический ритм (БЭР), ритмозадаюшие потенциалы) с частотой около 3-х циклов в минуту, которые распространяются к привратнику и малой кривизне (С. Н. You et al, 1980, Z. Itoh et ai, 1982, S. Müller-Lissncr, 1986). Частота MB к привратнику убывает, а амплитуда и скорость распространения - возрастают (J. R. Malagclada, 1989, Y. Kingma, 1989). Микроэлектрическая активность - постоянный феномен, непосредственно перистальтические сокращения возникают при наличии потенциалов действия (ПД), которые накладываются на медленные волны (В. Г. Ребров, 1981, М. И. Расулов, 1985, P.C.Lcderer et al, 1983, D. Kumar, 1986). Расстройства миоэлсктрической активности желудка касаются ритма MB (желудочные дизритмии: тахи-, брадигастрия, тахи-, брадиаритмия), координации или их амплитуды (А. П. Эттингер, 1979, К. А. Шемеровский, 1990, H.Geidof et al, 1986, C.H.Kim et al, 1986, K. Koch, 1989).

Современное выявление особенностей миоэлсктрической активности желудка у больных неосложненной и стенозирующей формой дуоденальной язвы и учет их при выборе типа операции призваны улучшить результаты хирургического лечения этих больных.

Цель работы: выработать рекомендации по выбору оптимального метода операции у больных дуоденальной язвой на основе оценки особенностей миоэлсктрической активности желудка.

. Задачи исследования:

1. Разработать доступную для широкой клинической практики электромиографическую методику оценки моторной функции желудка.

2. Опираясь на данную методику, дать характеристику моторики желудка при нсосложнснной дуоденальной язве, пилородуоденальных стенозах, фуйкциональных расстройствах желудка, состояниях после резецирующих и органосохраняюших операций.

3. Оценить особенности моторики желудка у больных с неудовлетворительными результатами СПВ, уточнить механизмы развития послеоперационных синдромов.

4. С учетом особенностей моторной функции желудка уточнить показания и противопоказания к СПВ.

Научная новизна. Разработана оригинальная методика внут-рипросветной элсктромиографии желудка. Усовершенствованы способы4 визульной расшифровки миограмм. На большом клиническом материале изучены особенности миографической активности желудка у больных хронической нсосложнснной и осложненной стенозом дуоденальной язвой, функциональными

расстройствами желудка, у больных в разные сроки после органосохраняющих и резецирующих операций по поводу язвенной болезни. Изучено и оценено значение расстройств моторной функции желудка в генезе неудовлетворительных результатов СПВ и • развитии послеоперационных синдромов. На основании результатов исследований уточнены показания и противопоказания к выполнению органосохраняющих операций у больных дуоденальной язвой.

Практическая ценность. Предложена простая информативная электромиографическая 'методика исследования моторики желудка. На основании результатов проведенных' исследований доказана целесообразность изучения моторной функции желудка для более аргументированного выбора оптимального типа операции у больных дуоденальной язвой, профилактики и прогнозирования-послеоперационных синдромдв. Уточнены показания и противопоказания к- органосохраняющим операциям с вапотомией с учетом характера м и о э л е к тр и ч е с к о й активности желудка. . ' ' - '

Реализация • результатов работы. Разработанная методика наследования миоэлСктрйчсской активности желудка применяется для уточнения выбора метода операции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в отделении абдоминальной хирургии Института .хирургии им. 'А., В. Вишневского РАМН, в отделении- обшей хирургии Псковской -областной' больницы. - ,*.... 1 ' '

Апробация работы. Материалы, основные положения и выводы работы доложены на 5 Областной научно; практической' конференции молодых ученых и специалистов' Псковщины (Псков. I'JSS>. tut- Псковском областном Обществе хирургов '<Пекин. 10SS'.. ил научной конференции сотрудников отдела абдоминальной \и|>} рши -ItiKTinyia хирургии им.' А. В. Вишневского АМН СССР U9S9.». на пленуме проблем ноги комиссии> по абдочин.иммн 'хирчршп АМН СССР v < 1 к;коп. < t')90>, на . рабочем совешащш по моторной функции желудочно-кишечного тракта- <MoiKna. 1У')()|. на Всесоюзной конференции (< I Ioh^ic ' методы ф\ нкциональной диагностики "Ъ < Supvргии> ' \Москва. 1<)<)0>. . . v

П\бликаиии. По . теме диссертации опубликовано 10 научных р.|бог. __ 1 ,

Ооьеч и' стр\ кт\ра работы. Диссертаций" изложена на страницах. машинописи ■ и состоит- из введения, 5 н*лав: заключения, выводов^ практических рекомендаций и указателя литераторы'. Paooia иллюстрирован:»- таблицами, и рисунками./^* Список литературы включает 362 'источника,, из них !77 иностранных. ' -

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу работы положен анализ 287 исследований м тюлек-трической активности желудка у 186 больных' (142 мужчины и 44 женщины) в возрасте от 13 до 64 лет. Исследования выполнены на" базе отделения абдоминальной хирургии Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР и отделения обшей хирургии Псковской областной больницы за период с 1985 по 1991 гг. *

Нами разработана методика внутрипросветной ЭМГ. при которой прицельная регистрация миоэлектрической активности желудка осуществляется с помощью конструктивно простых биполярных' зондовых электродов. ^Последние представлены двумя кольцами из нержавеющей стали, смонтированными с промежутком 5 мм на фторопластовом корпусе. Корпус герметично соединен с полихлорвиниловым зондом, внутри которого помешены проводники к регистрирующей аппаратуре. Для одновременной записи миограмм тела желудка н антрума на зонде в 12 - 15 см от первого электрода дополнительно располагается аналогичный электрод. Положение зондового электрода в желудке контролируется рентгенологически. Синхронная ЭМГ тела и антрального отдела желудка позволяет оценивать координацию их моторной активности, определять направление и скорость распространения медленных волн. В качестве усилителя-регистратора возможно применение различных медицинских полиграфов, в том числе электрокардиографов. Мы использовали отечественный кардиограф «Элкар-2» и медицинский полиграф 6-1ч1Г,К производства ГДР. Запись миограмм производится при скорости протяжки бумажной ленты 2,5 мм/с.

Расшифровку миограмм осуществляли визуальным методом, при этом оценивали следующие показатели кривых: стабильность и частоту базисного электрического ритма (БЭР) в 1 мин., среднюю амплитуду медленных волн (МВ) в мВ, наличие потенциалов действия ^ПД), преобладающую форму кривой (синусоидальная, треугольная, пилообразная и др.). При регистрации сдвоенным электродом дополнительно рассматривали следующие показатели: соотношение частоты БЭР в теле желудка и антруме (в норме частота БЭР в теле выше), это же является показателем направления распространения потенциалов (в норме • антеградное), соотношение средних амплитуд МВ в теле и антруме <в норме амплитуда МВ в антруме выше». Также по фазному смешению кривых, зная расстояние между электродами и скорость протяжки бумажной ленты, можно

рассчитать скорость распространения потенциалов между электродами.

Обследованные больные распределены на следующие клинические группы: контрольная группа, хроническая неосложненная дуоденальная язва, пилородуоденальный стеноз, желудочная язва, функциональные расстройства желудка, состояние после органосохраняющих операций с ваготомией,' состояние после резекций желудка, прочие (табл. 1).

Таблица 1.

Клинические группы больных

Название фуппы Число больных

Контрольная группа 12

Неосложненная дуоденальная язва 31

Пилородуоденальный стеноз 36

Желудочная язва 10-

функциональные расстройства желудка 51

Состояние после ваготомии 37

Состояние после резекции желудка 25

Прочие и

В контрольную группу вошли 12 человек (1 женщина и 11 мужчин) в возрасте от 31 до 53 лет, не страдавшие заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Группу с хронической неосложненной дуоденальной язвой составил 31 больной (2 женщины и 29 мужчин) в возрасте от 21 до 53 лет. Длительность анамнеза в среднем 8,5—2,4 года. У 3 больных сопутствующей патологией был хронический калькулезный холецистит, у 2 - хроническая дуоденальная непроходимость.

При рентгенологическом исследовании у 6 больных выявлена гипотония желудка, вялая перистальтика и замедленная эвакуация контраста. У 1 пациента - ускоренная эвакуация и у 2 - дилятация двенадцатиперстной кишки с замедлением пассажа по ней.

При гастроскопии у 9 больных выявлен дуоденогастральный рефлюкс (ДРГ), в 2 случаях массивный, при этом отмечалось снижение тонуса желудка, ослабление перистальтики антрума, иногда - зияние привратника.

В группу больных с пилородуоденальными стенозами вошли 36 человек (4 женщины и 32 мужчины) в возрасте от 20 до 61 года. Длительность язвенного анамнеза в среднем была 9,8—2,9 лет. По степеням стеноза, больные распределились

следующим образом: формирующийся стеноз - 1, компенсированный - 12, субкомпенсированный - 18 и декомпенсированный - 5.

При компенсированном стенозе лишь у 3 рентгенологически отмечена гипотония желудка и ослабление перистальтики. При субкомпенсированном стенозе у 8 из 18 больных выявлено ослабление перистальтики, гипотония и эктазия желудка. Неоднозначная рентгенологическая картина обнаружена у 5 больных с декомпенсированным стенозом. У всех желудок был растянут большим количеством содержимого, задержка

контраста превышала 24- часа. Отсутствие перистальтики отмечено лишь у 2 больных, у 2 других перистальтика вялая, и у последнего - активная перистальтика с эпизодами усиленной.

При гастроскопии у больных со стенозами отмечалось избыточное количество содержимого, удлинение желудка. У большинства отмечалась полная проходимость или зияние привратника. Положительный ДГР был у 7 пациентов с компенсированным и субкомпенсированным стенозом.

При ультразвуковом исследовании при выраженных степенях стеноза отмечалось увеличение размеров желудка и утолщение его стенок.

В группу больных язвенной болезнью желудка вошли 9 мужчин и 1 женщина в возрасте от 32 до 59 лет. Диагноз был подтвержден рентгенологически и эндоскопически с морфологической верификацией. 9 больных были с «первичной» желудочной язвой, у 1 - язвообразование в желудке произошло епчетя 3 года после СП В и ГДЛ по Жабуле. Рентгенологических признаков расстройств моторно-эвакуаторной функции желудка в этой гр\ ппе не было. Положительный ДГР отмечен у 3.

Группа больных с функциональными расстройствами желудка наиболее обширная и разнородная. В нее вошли 33 женщины и 18 мужчин. Рентгенологически «органических» изменений в верхнем отделе пищеварительного тракта не выявляли. При гастроскопии отмечались явления гастрита (чаще поверхностного, реже атрофического или смешанного). Объединены больные в одну группу наличием «функциональных диспепсических» расстройств (гастростазы различной этиологии, опущение желудка, рефлюкс-гастрит и др.). Большинство имели анамнез заболевания, превышающий 5 лет, неоднократно обследовались и лечились без существенного эффета амбула-торно или стационарно с диагнозами хронический гастрит, дуоденит, холецистопанкреатит и т. п.

Почти у половины (24 человека) рентгенологически отмечены функциональные особенности: избыток жидкости и слизи,

гипотония и вялая перистальтика желудка у 11. удлинение желудка или гастроптоз у 6, задержка эвакуации от 6 до !2 часов у 5 больных. Двое обследованы с подозрением на стеноз привратника, так как при клинике гастростаза задержка контраста в желудке превышала 24 часа. Эндоскопически отмечена полная проходимость привратника и начального отдела ..надцатиперстной кишки.

Более 2/3 больных (34 из 51) имели ДГР, причем 7 -массивный с тотальным рефлюкс-гастритом. У 7 других пациентов посте 10-14 часов пишеной депривации в желудке имелись остатки пищи. При ультразвуковом исследовании брюшной полости у больных этой группы органических изменений не выявляли.

Следующая клиническая группа из 37 человек <3 женщины и 34 мужчины в возрасте от 24 до 61 г.) представлена больными в разные сроки после ваттом ни. Трункулярная ваготомин (ТВ) с дренированием выполнена 2, селективная (СВ) - 2. остальным 33 выполнена СПВ. Изолированая СПВ была у 12 больных, СПВ и ГДА по Жабуле у 7 человек. СИВ и дуоленопластика у 5, СПВ и пилоропластика по Финнею у 5. СПВ и пилоропластнка по Гейнике-Микуличу у 4. Нспос'редетвенно после операции обследовано 13 больных, в периол ю гола -11. от 1 до 7 лет - 7.4 больных Чм. табл. 2).

I М1н:1 2.

Число больных, обследованных г> разные сроки после операции с ьаготомией

15ид (чюр.иши 1 >ч'1иц.| .м ] н».м Гм.-к-с ю.ы

ТВ + дренирование СВ + дренирование СП В изолированная СПВ + ГДА по Ж. СПВ + ДП СПВ +ПП по Ф. СПВ + ГШ по Г-М

Итого 13 11 24

Результаты операции у 25 больных расценены по шкале Визика как хорошие и отличные. Неудовлетворительный результат был у 7 больных (у 5 рецидив дуоденальной язвы, у 1 -язвообразованис в желудке и у 1 - тяжелый гастростаз, потребовавший повторной операции). Повышенная желудочная секреция была только у 2 больных. Нарушения желудочной' эвакуации - у 6 больных (гастростаз у 5, ускореная эвакуация

1 1 1

1 1 2

4 2 7

2 2 6 3 1 I 2 1 5

3 2

через широкий ГДА - у 1, также у 1 больного гастростаз сочетался с хронической дуоденальной непроходимостью).

Удовлетворительный результат был у 3 больных. У 2 имелся выраженный гастростаз с задержкой контраста более 12 часов. У третьего пациента, перенесшего СП В и холецистэктомию имелся тотальный рефлюкс-гастрит.

Повторно оперировано 6 больных..Четырем выполнена резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру, больному с гастростазом - по Бальфуру и больному с хронической дуоденальной непроходимостью - по Pv.

Следующую группу составили 25 больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни. У большинства исследование моторики культи желудка выполнено в ранние сроки после операции. До года-обследовано 4 больных, от 1 до 4 лет- - 6. У 11 выполнена резекция 2/3 желудка по Бпльрот-1. у 14 - по Бильрот-П (в модификации Гофмейсте-ра-Финстерера). У 2 больных миоэлектричсская активность культи желудка исследовалась в динамике с помощью имплантированного электрода ПЭГ-8. Агония культи желудка в раннем послсоперационом периоде отмечалась у 4 больных, явления гастростаза в отдаленные сроки - у 3 .

1 I человек составили группу ^прочно. Сюда вошли 4 больных с острыми заболеваниями органон живота (острый панкреатит, острый холецистит). 3 больных раком желудка. 1 - раком поджелудочной железы с вторичным дуоденальным стенозом, 3 больных в раннем периоде после операции на органах брюшной полости <\ 2 исследование выполнено с помощью электрода ГГЗГ-8).

Все больные прошли комплексное обследование, включавшее рентгенологическое исследование верхнею отдела пищеварительного тракта, эзофагогастрод\ оленоскопию, исследование кислогопрол>цируюшей функции желудка, ультразвуковое сканирование брюшной полости. По показаниям проводилась холецнеточоланпюграфия, сцинтш рафия желудка, компьютерная томография и др. При обследовании особое внимание уделяли клиническим и инструментальным признакам нарушений моторной функции желудочно-кишечного тракта. При рентгенологическом исследовании желудка оценивали его форму, размеры, объем солержимош, тонус, перистальтику, характер эвакуации. При нарушении последнего показателя проводили досмотр через 6, 12 и 24 часа. Эндоскопические исследования выполнялись по общепринятой методике. Учитывали объем и характер желудочного содержимого, оценивали тонус стенок, активность перистальтики. Особое внимание уделяли дуодсногастральному рефлюксу (ДГР)

как одному из проявлений дискоординации гастродуоденальной моторики.

Секреторную функцию желудка изучали титрационно-аспи-рационным методом, определяли базальную и максимальную продукцию кислоты на фоне гистаминовой стимуляции. У большинства больных проводили внутрнжелудочную рН-метрию на ацидогастрометре.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводили с помощью сканера японской фирмы «Tashiba». Для статистической цбработки информации использована ЭВМ СМ-4 с применением пакета прикладных программ анализа медицинской информации BMDP.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Электромиограммы лиц контрольной группы характеризовались стабильностью медленных волн (МВ) с частотой от 2,8 до 3,9 ц/мин., в среднем 3,25-0,72 ц/мин. Средняя амплитуда МВ в антруме составила 3,34—0,29 мВ. Потенциалы действия (ПД) регистрировались регулярно. Форма миограмм была, как правило; синусоидальная или треугольная. При регистрации ЭМГ сдвоенным электродом частота базисного электрического ритма (БЭР) в теле желудка превышала таковую в антруме, что указывает на антеградное распространение МВ. Амплитуда МВ в антруме была выше, чем в теле желудка. Эти частотно-амплитудные соотношения согласуются с данными литературы (S. Sarna, 1985, Y. Kingma, 1985). Отношение БЭР тела желудка к БЭР антрума мы обозначили как частотный коэффициент координации (ЧКК). Амплитудным коэффициентом координации (АКК). - отношение амплитуды МВ в теле желудка к тазовой в 'антруме. Ij¡ контрольной группе ЧКК составил 1,17 — 0,15, АКК - 0,61-0,21. Скорость распространения МВ между телом желудка и антрумом была 0,69-0,05 см/с.

В группе больных хронической неосложненной дуоденальной язвой нарушения миоэлсктрической активности желудка встречались .нечасто. Антральные дизритмии выявлены лишь у 3 больных из 31 (во всех случаях брадиаритмия). У 2 из них имелся массивный ДГР, у третьего - ренгенологические признаки хронической дуоденальной непроходимости с задержкой желудочной эвакуации. ,

У большинства больных миограммы отличались стабильностью МВ. БЭР антрума при отведении единичным электродом составил 3,10 ¿0,07 ц/мин, при синхронной ЭМГ - 3,21-0,10

ц/мин. в теле желудка и 3,06 ±»0,11 ц/мин. в антруме, ЧКК превышал 1,0 (1,05). Исключение составил один больной, у которого выявлена инверсия моторики желудка (БЭР антрума превышал БЭР тела желудка).

Амплитуда МВ антрума при регистрации одинарным электродом была 2,89-0,16 мВ, при синхронной ЭМГ амплитуда МВ в теле желудка составила 2,55-0,98 мВ, в антруме -3,14 - 1,07 мВ, АКК был меньше-1,0 (0,81). У 7 больных на фоне выраженного обострения язвенной болезни отмечена повышенная миоэлектрическая активность желудка с амплитудой МВ в антруме, превышающей 3,5 мВ. Преобладающими формами кривых были треугольно-пилообразная ^и синусоидальная. Скорость распространения МВ была 0,62 "0,03 см/с.

У 9 больных с ДГР выявлено сниждение миоэле^трической активности антрума. Амплитуда МВ составила 2,02 — 0,26 мВ, у 2 больных с массивным ДГР антральная гипокинезия-была более выражена - 1,32 мВ. При этом АКК был существенно больше 1,0 (1,62 и 3,44). •

Таким образом, при неосложненной дуоденальной язве у большинства больных миоэлектрическая активность желудка близка к норме. Однако встречаются и аномалии миоэлсктри-чсской активности, представленные дизритмиями, антральной гипокинезией, инверсией моторики желудка. При ДГР имеется Снижение моторной активности антрального отдела.

У 36 больных с пилородуоденальным стенозом оценка результатов ЭМГ желудка проводилась раздельно по подгруппам в зависимости от степени стеноза. У 13 больных с компенсированным стенозом (сюда включен 1 больной с формирующимся стенозом) МВ отличались ритмичностью с частотой 2,97-0,09 ц/мин. в теле желудка и 2,90-0,10 ц/мин. в антруме, ЧКК - 1,02. Амплитуда МВ в этих отделах желудка составила 1,97 - 0,12 мВ и" 2,83^0,22 мВ, АКК - 0,70, что достоверно ниже, чем при неосложненной дуоденальной язве (Р 0,05). Скорость распространения МВ была 0,71 "0,10 см/с. Преобладающая форма миограмм - уплощенная треугольно-трапециевидная. <

У 18 больных с субкомпенсированным стенозом сохранялась ритмичность МВ с частотой в 1геле желудка 3,01 — 0,10 ц/мин., в антруме - 3,05-0,14 ц/мин. Недостоверное превышение частоты БЭР в антруме вызвано инверсией моторики у 3 больных с ЧКК меньше 1,0. Аналогично предыдущей подгруппе имелось снижение амплитуды МВ по сравнению с неосложненной дуоденальной язвой: 1,8.3 — 0,32 мВ в теле желудка и 2,63-0,45 мВ в антруме. У 4 больных средняя амплитуда МВ превышала таковую при неосложненной дуоденальной язве.

Скорость распространения МВ была 0,65¿0,40 см/с. Миограммы имели уплощенную трапециевидную или пилообразную форму. У 5 больных с дскомпснсированным стенозом миограммы также характеризовались стабильной и координированной регистрацией МВ с частотой 2,87^0,23 ц/мин. и 2,80 — 0.18 ц/мнн. соответственно для тела желудка и антрума. Амплитуда МВ была достоверно ниже не только чем при неосложненной дуоденальной язве (Р 0,0001), но и при компенсированном и субкомпенсированном стенозах <Р 0,05) и составила 0,97 - 0,08 мВ в теле желудка и 1,53 — 0,24 мВ в антруме. Однако так называемых «акинетических» миограмм не оыло, напротив, у 3 больных периодически отмечался подъем амплитуды МВ до 1,5 мВ в теле желудка и до 3,0 мВ в антруме с возникновением потенциалов действия. Скорость распространения мВ составила 0,48 — 0,14 см/с. Кривые были плоской трапециевидной, треугольной или ¿пилообразной формы, преобладание какой-либо формы выделить не удалось.

Таким образом, при пилородуоденальных стенозах не отмечено однозначной взаимосвязи изменений миоэлектричсской активности желудка с выраженностью этого осложнения. Несмотря на общую тенденцию к снижению миоэлектричсской активности желудка по мере прогрессировать стеноза, даже при крайних его степенях возможно незначительное снижение моторики желудка и наоборот.

В группе из 10 больных желудочной язвой основные параметры миорамм не имели существенных отлипни от таковых при неосложненной дуоденальной язве. Кривые характеризовались большей неустойчивостью и полиморфноегью МВ. Анализ результатов исследований моторики желудка у больных функциональными расстройствами желудка выявил ряд интересных особенностей. Данные ЭМГ по группе существенно отличались от нормы. Из 51 больного антральные дизритмии выявлены у 16: брадигастрия у 1 больного, брадиаритмия у 6, гастроаритмия у 8 и тахиаритмия у 1 больного. В 1 случае зафиксирована инверсия моторики желудка (ЧКК^ - 0.94). При стабильном БЭР его частота составила 3,07-0,07 ц/мин. Миограммы отличались неустойчивостью и поли'морфностью у большинства больных. Преобладание какой-либо формы кривых выделить не удалось.

Представляет интерес взаимосвязь особенностей миограмм с наличием ДГР. Из 51 человека ДГР был у 34 (из них у 9 -массивный). У больных с ДГР чаше выявлялись дизритмии (13 из 34 больных и ..только 3 из 17 больных без ДГР). Амплитуда МВ у больных с ДГР была ниже (Р 0,05), также как и > больных с неосложненной дуоденальной язвой. Так, средняя

амплитуда МП антрума у больных £сз ДГР была 2.51 £0,72 мВ, при положительном ДГР - 2,11—0,62 мВ, при пассивном ДГР сниженио амплитуды более выражено - 1,71-0,34 мВ. При одновременной регистрации миоэлектрической активности тела желудка и антрума эта тенденция еще более демонстративна. Так V больных без ДГР амплитуда МВ в теле желудка 2.41 - 0.62 мВ. в антруме - 2,66 ¿0,81 "мВ, АКК - 0,91^0,12. При положительном ДГР соответствующие показатели 3.24 ¿0.74 мВ и 1,80— 1,17 мВ, АКК 1,81 ¿0,27. Показательно, что амплитуда МВ в теле желудка у больных с ДГР выше таковой, чем у больных без ДГР (3,54 мВ и 2,41 мВ соответственно), это можно объяснить компенсаторным повышением моторной активности тела желудка при антральной гипокинезии, сопровождающей ДГ£. Скорость распространения МВ в этой группе составила 0,53 —0.06 см/с.

Таким образом, у больных с функциональными расстройствами моторно-эвакуаторной функции желудка выявлены выраженные изменения миоэлектрическ'ой активности органа: часто встречаются дпзрптмни. при ДГР нарушается нормальная координация моторики тела желудка и антрума со снижением активности н последнем.

II; 37 человек, перенесших ортаносохраняютине операции с г.аштмней. 13 обследованы в раннем периоде (до 1 месяца». Их миофачмы характеризовались несколько нестабильной регистрацией мВ пониженной амплитуды. Существенных различии от вида в.поюмнп и наличия дренирующей операции не обнаружено. Частота МВ тела желудка составила 3.06—0 07 ц/чин., антрума - 3.12-0.05 и/мин. Относительное превышение антрального БЭР связано с наличием инверсии моторики .келутка у 2 больных с ЧКК меньше 1.0 (0.92 и 0.97 соответственно*. Амплитудные показатели миограмм тела желудка и антрума составили 1.64—0.23 мВ и 1.87—0.17 мВ. ПД регистрировались у 7 больных при амплитуде МВ. превышающей 2.0 чВ. Форма чнограчм была уплотненной синусоидальной или трапециевидно-пилообразной. У 2 бо .мшх выявлена инверсия моторики желудка, проявившаяся гастростазом. У I - антральная тахигастрия с частотой БЭР 7.5 ц /мин. Скорость распространсии МВ в подгруппе была 0.54-0.05 см/с.

В сроки до года после ваютомии обследовано 11 человек. Миограммы отличались стабильной регистрацией МВ с частотой 3,20—0,08 ц/мин. в теле и 3.23 —0,11 ц/мин. в антральном отделе желудка. Относительное превышение БЭР в антруме связано с инверсией моторики у 1 больного с клиникой гастростаза. Амплитуда МВ в теле желудка была 2,39^0,24 мВ, в антруме - 2,17—0,16 мВ. Превышение средней амплитуды

МВ в теле желудка связано с антральной гипокинезией у 3 больных с АКК, существенно превышающим 1,0 (1,410,19). ПД регистрировались практически при каждом исследовании. Преобладающей формой кривых были пилообразная и трапециевидная. Средняя скорость МВ составила 0,62-0,09 см/с.

В отдаленные сроки от 1 до 7 лет после ваготомии обследовано 24 человека. Из них у 7 была выполнена изолированная СПВ, у 14 - СПВ с дренирующими операциями, у 1 - СВ с пилоропластикой и у 1 - ТВ с гастроэнтероанастомозом. Существенных различий миограмм в зависимости от вида ваготомии и наличия дренирующей операции обнаружено не было. БЭР тела желудка составил 3,07—0,07 ц/мин., антрума

- 3,00-0,11 ц/мин. Средняя амплитуда+МВ была в теле желудка 2,75-0,19 мВ, в антруме - 2,51-0,27 мВ. Относительное превышение амплитуды МВ тела желудка объясняется существенной долей больных со снижением миоэлектрической активности антрального отдела. Эта зависимость проявляется отчетливее при раздельном анализе миограмм у больных с учетом клинических результатов оперативного лечения.

Как мы указывали, у 7 больных результат операции расценен как неудовлетворительный. Частотные показатели миограмм у них соответствовали норме. Амплитудные же демонстрировали снижение миоэлектрической активности в антруме. Так; амплитуда МВ тела желудка была 2,73 - 0,25 мВ, а в антруме

- 2,31*0,32 мВ. АКК превысил 1,0 (1,18).

У 3 -больных результат был удовлетворительным по шкале Визика. У 1 больного с гастростазом при нормальной амплитуде МВ выявлена инверсия моторики с ЧКК меньше 1,0, причем эта дискоординация имелась и до операции, и в раннем послеоперационном периоде, и при обследовании через 6 месяцев. У 2 других больных имелось существенное снижение миоэлектрической активности антрума, проявившееся в одном случае гастростазом, в другом - тотальным рефлюкс-гастритом. Амплитуда МВ у этих пациентов была 2,80-0,31 мВ в теле желудка и 1,78-0,17 мВ в антруме. АКК значительно больше .1,0 (1,57).

У остальных больных результаты ваготомии были хорошими и отличными. Миограммы желудка характеризовались ритмичной и координированной регистрацией МВ с нормальными частотными и амплитудными показателями.

На основании проанализированного материала убедительно продемонстрирована большая частота расстройств миоэлектрической активности желудка при неудачных результатах орга-носохраняющих операций у больных дуоденальной язвой. При хороших и отличных результатах этих операций миоэлектри-

чсская активность желудка, как правило, в пределах нормы. Таким образом, применение внутрижелудочной ЭМГ целесообразно при обследовании больных, перенесших операции с ваготомией, для большей объективности оценки результатов вмешательств и выяснения причин их неудач.

В разные сроки после резекции желудка обследовано 25 больных. Следует указать, что в данной группе часто встречались неинформативные исследования. Это связано с тем. что конструкция применяемого нами электрода обеспечивает опитимальную регистрацию миограмм средней и дистальной части желудка, которые при резекции удаляются.

Анализируя результаты удачных исследований (30 из 37) у больных этой группы, нам удалось выявить статистически достоверное (Р 0,05) снижение амплитуды медленных волн культи желудка в раннем послеоперационном периоде и в сроки до 1 года по сравнению с амплитудой на уровне тела желудка в контрольной группе. Частота БЭР по срокам после операции достоверно не отмечалась. Выявлена также отчетливая тенденция к снижению миоэлектрической активности при явлениях послеоперационной атонии культи желудка или гастростаза в последующем.

Учитывая существенную долю неудачных исследований (7 из 37), мы не можем считать данную методику внутрипросветной ЭМГ оптимальной для исследования моторной функции резецированного желудка.

Исследования в группе «прочие» выполнены, главным образом, для демонстрации возможностей применяемой нами методики. У 4 больных острыми заболеваниями органов брюшной полости (острый холецистит, острый панкреатит) отмечено выраженное снижение миоэлектрической активности желудка. При частоте МВ 3,07-0,31 ц/мин. их амплитуда была существенно ниже, чем в контрольной группе, - 1,55-0,67 мВ. Потенциалы действия регистрировались лишь эпизодически.

У 3 больных с инфильтративной формой рака желудка миограммы были представлены беспорядочными низкоамплитудными осцилляциями с дыхательными наводками.

У 1 больного с вторичным декомпенсированным дуоденальным стенозом при раке поджелудочной железы на фоне МВ с нормальной частотой регистрировались эпизоды тахигастрии с превышением частоты БЭР в антруме над таковой в теле (инверсия моторики) - 8,0 ц/мин. и 9,0 ц/мин. соответственно. Средняя амплитуда МВ оставалась сниженной: 1,1 - 1.5 мВ в теле желудка и 1,0 - 2,1 мВ в антруме.

Также в эту группу включены 5 больных, обследованных посте различных операций на органах брюшной полости. У 3

исследование миоэлектрической активности желудку осуществлено с помощью имплантируемых электродов ПЭГ-8. Исследование были выполнены на этапе разработки методики для сравнительного анализа обоих видов прямой ЭМГ с помцщью имплантируемых и зондовых электродов. Подтверждено принципиальное сходство миограмм, регистрируемых обоими способами. 2 больных обследованы в отдаленном периоде после' гастроэнтеростомии и после дуоденоеюностомии. Существенных особенностей миограмм не выявлено.

Таким образом, внутрипросветная ЭМГ желудка с помощью биполярных зондовых электродов объективно отражает состояние моторной активности органа. Оценка миоэлектрической активности желудка является одним из критериев выбора метода оперативного лечения хронической нсосложнснной и осложненной пилородуодснальным стенозом дуоденальной язвы. Учет особенностей моторики желудка позволяет болей аргументированно подходить к индивидульному определению хирургической тактики в каждом конкретном случае, что должно непримснмо сказаться на результатах лечения этого контингента больных.

выводы

1. Методика внутрипросвстнон ЭМГ желудка с помощью биполярного кольцевидного зондового электрода объективно отражает состояние моторной активности органа. Легкая пере-, носимость исследования, простота конструкции электродов, доступность регистрирующей аппаратуры - делают возможным применение данной методики в широкой клинической практике.

2. Неосложненная форма дуоденальной язвы может характеризоваться желудочными дизритмиями, относительной антраль-ной гипокинезией, инверсией моторики желудка и др. Эти нарушения редко имеют выраженные клинические проявления, но обычно манифестируют после органосохраняющих операций и являются одной из причин неудовлетворительных результатов операции.

3. Развитие язвенного пилородуоденального стеноза сопровождается прогрессирующим снижением моторной активности желудка. которое не имеет строгого соответствия с клинико-рен-тгенологич'ескими стадиями стеноза. Это обосновывает необходимость электрофизиологических методов оценки моторики желудка для аргументированного выбора способа операции.

4. Нарушения миоэлектрической активности желудка при неосложненной дуоденальной язве даже при отсутствии клинических проявлений являются противопоказанием к органо-сохраняюшим опер.'ишям.

5. Оценка моторики желудка является одним из критериев чыбора метола оперативного лечения осложненной стенозом поленальной язвы. При сохранении миоэлектрической актив-нх ги желудк;Г больным с су б- и лекомпенсированным стенозом чМможно выполнение органосохраняющих операций. Расстрой-тна мйоллекгри'ич кои активности желу дка независимо от талии стеноза являются показанием к резецирующим опера-шям.

6. 'Неудовлетворительные результаты органосохраняюших терапий у больших с нарушениями миоэлектрической актив-юсти желудка свидетельствуют о неадекватном выборе метола перлини,-

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Исследование моторной активности желудка должно входить диагностическую программу у больных дуоденальной язвой, зторым планируется оперативное лечение.

Методика внутрипросветной ЭМГ желудка с помощью кольцевидных биполярных зондовых электродов является простым и доступным способом оценки моторной функции. Для повышения се информативности целесообразно применение сдвоенных электродов, одновременно регистрирующих ЭМГ тела желудка и антральногр отдела. Это позволяет оценивать синхронность и координацию моторики смежных отделов органа, чем методика выгодно отличается от накожной ЭГГ.

Выявление при неосложненной дуоденальной язве расстройств миоэлектрической активности желудка (желудочных дизритмий, относительной антральной гипокинезии, инверсии моторики желудка и др.) является противопоказанием к органосохраня-ющим операциям, так как последние, при этом приводят к неудовлетворительным результатам хирургического лечения.

При выборе метода операции у больных дуоденальной язвой, осложненной пилородуоденальным стенозом, необходимо учитывать состояние моторики желудка. Независимо от стадии стеноза сохраненная миоэлектрическая активность желудка допускает выполнение органосохраняющих операций, аномалии "миоэлектрической активности - являются показанием к резецирующим операциям.

Применение внутрижелудочной ЭМГ целесообразно при обследовании больных, перенесших операции с ваготомией, для более объективной оценки результатов вмешательств и выяснения причин их неудач.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности желудочной секреции при дуоденальной язве, сочетающейся с хронической дуоденальной непроходимостью. //Хирургия, 1981, N 8, с. 37-40 (соавт. Климинский И. В., Ступин В. А., Мелентьева Е. Г., Федоров А. В.).

Современные методы интраоперационного определения полноты селективной проксимальной ваготомии. //В кн. Селективная проксимальная ваготомия в хирургии язвенной болезни. М., 1983, с. 34-38 (соавт. Климинский И. В., Ступин В. А., Федоров А. В.).

3. Имплантируемые электроды для профилактики и лечения послеоперационных парезов кишечника у больных с хронической дуоденальной непроходимостью. //В кн. Заболевания двенадцатиперстной кишки. М., 1984, с. 85-87 (соавт. Симо-ненко А. П.).

4. Интраоперационный контроль сохранности нерва Латарже. //В кн. Тезисы докладов XI съезда хирургов Закавказья. Тбилиси, .1984, с. 74 (соавт. Дадаев Ш. А., Жарова Н. В.).

5. Комбинированный способ определения полноты ваготомии. //В кн. Изобретательство и рационализация в медицине. М., 1985, с. 45-46 (соавт. Ступин В. А., Мелентьева Е. Г., Федоров

A. В.).

6. Клинические аспекты электромиографии желудка. //В кн. Зравоохранение Псковской области за 70 лет Советской власти. Материалы конференции. Псков, 1987, с. 179-181 (соавт. Помелов В. С., Григоревский В. П., Жолобов В. Ф.).

7. Влияние даларгина на моторную и электрическую активность желудка и двенадцатиперстной кишки. //В кн. Вклад молодых специалистов Псковщины в ускорение развития области. Псков, 1988, с. 74-76 (соавт. Григоревский В. П.).

8. Брадигастрия. //Там же, с. 90-92 (соавт. Жолобов В. Ф.).

9. Влияние даларгина на моторику желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью. //В кн. Диагностика и лечение язвенной болезни. Курган, 1988, с. 143-145, (соавт. Григоревский В. П., Помелов В. С., Булгаков Г. А., Гордеев

B. Ф., Сатрапинский В. Ю.).

10. Выбор метода операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в зависимости от состояния моторики желудка. //В кн. Материалы XV Всесоюзной конференции «Физиология пищеварения и всасывания». Краснодар, 1990, с. 419-420.