Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Гастропатии при хронической обструктивной болезни легких: клинические и диагностические критерии

На правах рукописи

ЧУМАК Евгения Павловна

ГАСТРОПАТИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ: КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2007

003065511

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Козлова Ирина Вадимовна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бабаева Аида Руфатовна; доктор медицинских наук, профессор Гриценгер Виктор Романович.

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Самарский ГМУ Росздрава».

Защита состоится S» QJtfVt<&$jLcf 2007 г. в /д.ОС час на заседании диссертационного совета Д 208 094.02 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу. 410012, г. Саратов, Б Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Елисеев Ю Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хроническая обструкгивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости во всем мире [Овчаренко С.И. и соавт., 2006]. Наиболее значимым фактором риска развития болезни является курение табака. В странах, где характерной чертой населения является табакокурение, распространенность ХОБЛ максимальна и приближается к 80-100/1000 [Шмелев Е.И, 2003, Чучалин А.Г, 2005] Заболевание чаще возникает после 40 лет, в большинстве случаев болеют мужчины, однако в тех регионах, где растет число курящих женщин, эти различия стираются [Айсанов 3 Р, Кокосов А.П ,2001, Шмелев Е И, 2003] ХОБЛ занимает 4-е место в мире как причина смертности и является единственной болезнью, при которой показатель смертности продолжает неуклонно увеличиваться [Шмелев Е И, 2003] Прямые и непрямые медицинские расходы, связанные с заболеваемостью и преждевременной смертностью от ХОБЛ, представляют серьезную экономическую и социальную проблему для общества и органов здравоохранения [Шмелев ЕИ, 2003; Чернеховская НЕ и соавт, 2005, Чучалин А Г, 2005] Данные по распространенности и заболеваемости являются недостаточно точными, поскольку болезнь обычно диагностируется при развернутой либо терминальной клинической картине [Шмелев Е.И, 2003, Чучалин А.Г., 2005] Все изложенное делает дальнейшее изучение ХОБЛ актуальной проблемой современной медицины.

В последние годы все шире обсуждаются экстрапульмональные проявления ХОБД включающие поражение костно-мышечной, сердечнососудистой, мочевыделительной, пищеварительной систем [Крылов А А, 2000; Маев И.В и соавт., 2002, Чернеховская Н.Е и соавт, 2005] Их развитие ухудшает качество жизни пациентов и имеет важное прогностическое значение [Andreassen Н, Vestbo J, 2003, Sutherland E.R, Cherniak R M., 2004; Чучалин А Г, 2005] Гастродуоденопатии - одно из внелегочных проявлений болезни [Липатова Т.Е, 1996; Крылов А А, 2000, Корабельникова ДИ, Чучалин А.Г, 2002, Федорова Т А и соавт, 2003]

В качестве механизмов повреждения ГДЗ на фоне ХОБЛ разные авторы называют тканевую гипоксию, гиперкапнию, нарушения микроциркуляции, эндокринной регуляции [Бирг НА, 1991; Липатова Т Е, 1996; Крылов А А, 2000, Чернеховская Н.Е и соавт., 2005]. ХОБЛ сопровождается каскадом воспалительных, иммунных реакций, изменением продукции медиаторов воспаления, но их влияние на формирование поражений ГДЗ мало изучено, а имеющиеся сведения противоречивы [Pilette С, 2001, Pneto А., 2001; Barnes P.J et al, 2003,]

Требует дальнейшего уточнения вопрос о роли Helicobacter pylori в развитии изменений в ГДЗ при ХОБЛ [Карелина ЕА. и соавт., 1990, Кочетков С Г и соавт, 1996; Чернеховская НЕ и соавт., 2005].

Значительное число случаев бессимптомного течения эрозивно-язвенных поражений ГДЗ при ХОБЛ, а также трудности эндоскопического исследования у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью определяют необходимость разработки неинвазивных методов диагностики, позволяющих выявить группу пациентов с ХОБЛ, имеющих высокий риск развития острых эрозий и пептических язв Не изучена эффективность озонотерапии в комплексном лечении гастродуоденопатий на фоне ХОБЛ

Все изложенное диктует необходимость дальнейшего изучения особенностей клиники и механизмов развитая гастродуоденопатий при ХОБЛ с определением надежных малоинвазивных диагностических критериев

Цель исследования

Анализ клинических особенностей и разработка новых диагностических критериев гастродуоденопатий при ХОБЛ с оценкой эффективности озонотерапии как дополнительного метода лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны

Задачи исследования

У больных с ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения

1) изучить частоту встречаемости и клинические особенности различных морфологических вариантов гастродуоденопатий,

2) изучить частоту встречаемости Н pylon,

3) изучить показатели клеточного иммунитета, уровень цитокинов, титры противоорганных антител в сопоставлении с клинико-морфологическим вариантом гастродуоденопатий,

4) на основании полученных данных разработать новые клинические и диагностические критерии гастродуоденопатий,

5) оценить возможность применения озонотерапии в лечении гастродуоденопатий на фоне ХОБЛ

Научная новизна исследования

Результаты исследования позволили уточнить частоту встречаемости гастродуоденопатий при ХОБЛ, их клинические особенности, роль Нр-статуса, курения, применения топических и системных

глюкокортикостероидов в развитии различных клинико-морфологических вариантов гастродуоденопатий

Впервые в клинике внутренних болезней у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения определено значение показателей клеточного иммунитета, цитокинового баланса, противоорганных антител в развитии гастродуоденопатий.

Впервые изучено влияние степени дыхательной недостаточности, показателей иммунного и цитокинового баланса на состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при ХОБЛ.

С учетом новых диагностических критериев впервые разработана математическая модель, позволяющая определить риск развития эрозивно-язвенных изменений в гастродуоденальной зоне у пациентов с ХОБЛ.

Впервые дана оценка эффективности озонотерапии в комплексном лечении острых эрозий и пептических язв при ХОБЛ.

Практическая значимость работы

Определена частота встречаемости различных клинико-морфологических вариантов гастродуоденопатий при ХОБЛ Для пациентов, имеющих индекс курящего>10, сатурацию кислорода<95%, принимающих системные глюкокортикостероиды, предложено включение в план обследования фиброгастродуоденоскопии

При невозможности проведения эндоскопического исследования предложено использование дополнительных диагностических критериев, представленных в виде математической модели возникновения эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны при ХОБЛ

Предложено использование метода озонотерапии в комплексном лечении острых эрозий и пептических язв гастродуоденальной зоны на фоне ХОБЛ.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Частота встречаемости эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у пациентов с ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения составляет 29,0%, различные клинико-морфологические варианты хронического гастрита регистрируются в 100% случаев Течение гастродуоденопатий на фоне ХОБЛ имеет характерные клинические особенности меньшая частота болевого синдрома, более частая желудочная локализация язвенных дефектов и достоверно большие их размеры по сравнению с больными язвенной болезнью Инфицированность слизистой оболочки желудка Н. pylori при наличии эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны у пациентов с ХОБЛ составляет 48,3%, что существенно меньше, чем при язвенной болезни (80,0%)

2 Выраженность воспалительно-деструктивных и атрофических процессов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны зависит от индекса курящего, степени дыхательной недостаточности, применения топических и системных глюкокортикостероидов.

3 В развитии патологии гастродуоденальной зоны при ХОБЛ существенное значение имеют степень иммунной недостаточности, цитокиновый дисбаланс, гиперпродукция противоорганных антител

4 Озонотерапия может быть использована в комплексном лечении гастродуоденопатий при ХОБЛ

Внедрение результатов исследования в практику

Некоторые аспекты работы внедрены в лечебно-диагностическую практику гастроэнтерологического отделения Городской больницы №5, гастроэнтерологического и терапевтического отделений Клинической больницы №3 Саратовского медицинского университета; гастроэнтерологического отделения клиники Военно-медицинского института; гастроэнтерологического отделения Дорожной клинической больницы; пульмонологического отделения Городской клинической больницы №8. Отделы«те фрагменты исследования используются в учебном процессе на кафедре терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета в ходе преподавания гастроэнтерологии студентам и слушателям факультета постдипломной подготовки специалистов, на кафедре факультетской терапии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета, на кафедре госпитальной терапии Саратовского государственного медицинского университета, на кафедре военно-полевой терапии Саратовского Военно-медицинского института.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Двенадцатой Всероссийской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2006), научно-практической конференции СГМУ «Молодые ученые -здравоохранению региона» (Саратов, 2006), 8-м Международном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 2006); I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), 9-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007)

По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (2 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 147 страницах машинописи, иллюстрирована 38 таблицами, 18 рисунками В библиографическом указателе 297 источников, в том числе, 144 -отечественных, 153 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Собственные наблюдения охватывают период с 2004 по 2007 годы Обследование больных проводилось на базах пульмонологического отделения ММУ «8-я Городская клиническая больница» и

гастроэнтерологического отделения ММУ «5-я Городская больница» г Саратова. Основную группу составили 100 пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) среднетяжелого и тяжелого течения, находившихся на стационарном лечении по поводу обострения заболевания. Группа сравнения представлена 50 пациентами с язвенной болезнью (ЯБ). Группу контроля составили 20 практически здоровых лиц

Возраст обследованных колебался в пределах от 37 до 70 лет Средний возраст составил 60,09±2,95 года Среди обследованных лиц преобладали мужчины: 87,0% — в группе пациентов с ХОБЛ и 98,0% - в группе пациентов с язвенной болезнью.

Использовались клинические (расспрос, анкетирование, осмотр), лабораторные, инструментальные методы Диагностика ХОБЛ проводилась в соответствии с рекомендациями GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), тяжесть течения ХОБЛ определялась по результатам спирографии, проведенной после купирования обострения заболевания. При этом учитывались значение постбронхолитического показателя ОФВ1 и снижение индекса Тиффно менее 70. Выраженность дыхательной недостаточности (ДН) оценивалась по результатам пульсоксиметрии Наличие хронического легочного сердца подтверждали данными эхокардиографии [Чучалин А Г, 2005]

Для оценки клинической симптоматики и определения стажа курения как одного из значимых факторов риска развития патологии ГДЗ при язвенной болезни и основного фактора риска развития ХОБЛ проводилось анкетирование пациентов Индекс курящего (ИК) рассчитывали по формуле ИК = число выкуренных сигарет в сутки х стаж курения (годы) / 20 Достоверным фактором риска развития ХОБЛ считали ИК > 10 [Schneider N G et al, 2001]

При оценке клинической картины обострения ХОБЛ учитывались симптомы поражения органов дыхания (кашель, отделение мокроты, одышка), общие симптомы, характерные для ХОБЛ (общая слабость, субфебрилитет), а также диспепсические жалобы (тошнота, отрыжка воздухом, изжога, снижение аппетита), тяжесть и боли в эпигастрии

Критериями исключения из исследования являлись тяжелые соматические заболевания, злокачественные новообразования, обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта, ХОБЛ крайне тяжелого течения, ВИЧ-инфекция, туберкулез, отказ больного от обследования

Всем пациентам проводилась фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки из антрального отдела желудка с последующим гистологическим исследованием биоптатов При эндоскопическом исследовании оценивали наличие, выраженность, распространенность и локализацию воспалительно-деструктивных и атрофических изменений слизистой оболочки ГДЗ. Для гистологического исследования применяли окраску гематоксилином-эозином При морфологической оценке активности хронического гастрита и выраженности атрофических процессов в слизистой оболочке желудка придерживались

Сиднейской системы, 1996 г [Аруин Л.И и соавт., 1998]. Наличие Helicobacter pylori (Н. pylori) определяли бактериоскопически [Аруин Л И. и соавт., 1998] и быстрым уреазным тестом [Исаков В.А., Домарадский И.В, 2003].

Иммунологические исследования проводились на базе лабораторного отделения клиники Саратовского военно-медицинского института, определение органоспецифических антител осуществлялось в частной клинике №1 г Саратова. Иммунологические методы исследования включали получение лимфоцитов из периферической гепаринизированной крови, которые проводили методом седиментации клеток по A Bojum (1968), фенотипирование лимфоцитов — непрямым иммунофлуоресцентным методом, определение органоспецифических аутоантител в сыворотке крови микрометодом РИГА с использованием приоритетных противоорганных эритроцитарных диагностикумов «Step-test» Определение концентрации ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-8, ИЛ-10 проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием наборов реактивов «ИФА-Бест» (Россия), «DyaSys» (Германия).

Пациентам с ХОБЛ и эрозивно-язвенными поражениями ГДЗ (29 человек) наряду с медикаментозным лечением проводился курс озонотерапии на базе ММУ «5-я Городская больница». Применялась методика местного воздействия озона на слизистую оболочку желудка — пероральный прием 100-150 мл озонированной воды натощак дважды в сутки в течение 10—14 дней Части больных также назначалось внутривенное введение озонированного физиологического раствора 1 раз в неделю Озонирование воды и физиологического раствора осуществлялось с помощью озонатора «КВАЗАР».

Математическую обработку результатов исследования проводили с помощью статистического пакета программ «EXCEL» и «STATISTICA»

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В основной группе пациентов среднетяжелое течение ХОБЛ диагностировано в 68,0% случаев, тяжелое течение - в 32,0% случаев

В зависимости от клинико-морфологического варианта поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны пациенты с ХОБЛ были разделены на две группы первую группу составили больные с различными вариантами хронического гастрита (71 человек), вторую — с эрозивно-язвенными поражениями ГДЗ (29 человек)

Из обследованных нами пациентов с ХОБЛ 90,0% являлись курильщиками (в анамнезе или на момент обследования) При этом индекс курящего составил в среднем 27,13±1,89 у больных ХОБЛ среднетяжелого течения и 38,81±1,76 у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ. Этот .показатель был достоверно выше в группе пациентов с ХОБЛ Ш степени тяжести, чем в группе больных ХОБЛ П степени тяжести (р<0,05) Кроме того, в обеих группах он достоверно превышал индекс курящего у пациентов группы сравнения и контроля Также индекс курящего был достоверно выше

в группе пациентов с сочетанием ХОБЛ и эрозивно-язвенных поражений ГДЗ, чем в группе больных ХОБЛ с хроническим гастритом (р<0,05), и составил в среднем соответственно 34,18±1,60 и 29,52±1,53 пачка/лет.

Основными жалобами больных ХОБЛ являлись кашель (100%) с отхождением слизистой (37,0%), слизисто-гнойной (43,0%) или гнойной (12,0%) мокроты, одышка экспираторного (46%) или смешанного (33,0%) характера, общая слабость (79,0%) У 49,0% больных обострение заболевания сопровождалось субфебрилитетом

Степень дыхательной недостаточности оценивалась нами по показателям пульсоксиметрии. Снижение сатурации кислорода определялось в 85,0% случаев Расстройства газообмена были более выражены у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ (р<0,05)

Отражением длительных расстройств газообмена, приводящих к легочной гипертензии, является формирование хронического легочного сердца. В группе обследованных больных хроническое легочное сердце выявлено в 88,0% случаев. ХОБЛ тяжелого течения достоверно чаще (р<0,05), чем ХОБЛ средней степени тяжести, сопровождалась декомпенсацией хронического легочного сердца.

Среди больных ХОБЛ 88,0% получали базисную терапию на догоспитальном этапе, из них 48,0% лечились ингаляционными бронхолитическими препаратами, 21,0% сочетали прием ингаляционных бронхолитиков и топических стероидов и 19,0% принимали системные глюкокортикостероиды (ГКС). В стационаре в связи с обострением заболевания системные ГКС назначались 75,0% пациентов с ХОБЛ средней степени тяжести и 96,9% пациентов с тяжелой ХОБЛ

При проведении анкетирования у части больных ХОБЛ отмечались симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: тяжесть (14,0%) или боли (9,0%) в эпигастрии, тошнота (5,0%), отрыжка воздухом (11,0%), изжога (11,0%), снижение аппетита (7,0%) Клинические проявления патологии ГДЗ обнаруживались у 8,3% пациентов с хроническим гастритом и у 41,4% пациентов с острыми эрозиями и пептическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки Болевой синдром в эпигастрии у больных ХОБЛ при наличии эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки ГДЗ выявлялся достоверно реже (20,7%), чем у пациентов с язвенной болезнью (68,0%) (р<0,05).

Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки ГДЗ при ФГДС выявлены у 29 (29,0%) пациентов с ХОБЛ В этой группе у 15 пациентов (51,7%) диагностированы язвы желудка, у 6 пациентов (20,7%) - язвы двенадцатиперстной кишки В 37,9% случаев обнаружены также острые эрозии слизистой оболочки желудка, и в 37,9% случаев - дуоденальные эрозии Послеязвенные рубцы пилородуоденальной зоны диагностированы в 34,5% случаев. У 65,5% пациентов регистрировались впервые выявленные эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки ГДЗ В группе пациентов с ХОБЛ отмечались достоверно большие, чем в группе сравнения, размеры

язв (язвы более 2 см обнаружены у 4,0% больных с язвенной болезнью и у 19,0% пациентов с ХОБЛ) (р<0,05)

Эрозивно-язвенные поражения ГДЗ достоверно чаще возникали при ДН П степени (27,3% - при ДН I степени, 41,5% - при ДН П степени) (р<0,05) Выраженность ДН коррелировала с индексом курящего (г=0,535).

Развитие эрозивно-язвенных поражений ГДЗ у пациентов с ХОБЛ сопровождалось большей активностью воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, чем при хроническом гастрите (Ш степень активности гастрита регистрировалась соответственно в 34,5% и 14,1% случаев) (р<0,05) При сочетании ХОБЛ и эрозивно-язвенных поражений ГДЗ чаще, чем при хроническом гастрите, выявлялись атрофические изменения слизистой оболочки (65,5% и 43,7% соответственно) (р<0,05)

Выявлена взаимосвязь между тяжестью течения ХОБЛ и выраженностью воспалительно-деструктивных и атрофических процессов в слизистой оболочке желудка. У больных ХОБЛ среднетяжелого течения наиболее часто встречался гастрит с поражением желез без атрофии (47,1%) При тяжелой ХОБЛ изменения слизистой оболочки желудка соответствовали преимущественно хроническому атрофическому гастриту (81,2%) У пациентов ХОБЛ выявлена прямая корреляция между выраженностью атрофии слизистой оболочки ГДЗ и индексом курящего человека (г=0,534)

Дисплазия желудочного эпителия была выявлена только у 3 (10,3%) пациентов с сочетанием ХОБЛ и эрозивно-язвенных изменений ГДЗ

У пациентов с ХОБЛ Н pylori в слизистой оболочке желудка обнаруживалась реже (33,0%) чем в группе пациентов с язвенной болезнью (80,0%) В то же время у больных ХОБЛ Н pylori чаще регистрировалась при развитии эрозивно-язвенных изменений ГДЗ (48,3%), чем при хроническом гастрите (26,8%)

Проведен анализ состояния слизистой оболочки ГДЗ у пациентов с ХОБЛ в зависимости от варианта базисной терапии Применение как ингаляционных, так и системных ГКС, сопровождалось достоверным нарастанием атрофических изменений в желудке (атрофический гастрит обнаружен в 81,0% и 73,7% случаев соответственно) при сопоставлении с группой пациентов, применявших только бронхолитические препараты (31,7%) На" фоне приема системных ГКС существенно чаще диагностировались пептические язвы ГДЗ (47,4%), отмечалась более высокая активность гастрита (Ш степень - 26,3), чем при отсутствии гормональной терапии (16,7% и 15,0% соответственно).

При оценке показателей клеточного иммунитета у пациентов с ХОБЛ регистрировалась относительная и абсолютная лимфопения со снижением уровня натуральных: киллеров (CD16) и преобладанием супрессорной части лимфоцитов (CDS) над хелперной (CD4) (табл 1) Лимфопения, вероятно, связана с миграцией лимфоцитов в зону воспаления Выявленное повышение уровня СБв-лимфоцитов и снижение иммунорегуляторного индекса являются признаками иммуносупрессии.

и

У всех больных ХОБЛ изменении клеточного иммунитета были достоверно более значимы, чем в группе пациентов с язвенной болезнью (табл 1). Уменьшение иммунорегуляторного индекса коррелировало со снижением сатурации кислорода (г=0,624) Более значительные нарушения клеточного иммунитета обнаруживались при сочетании ХОБЛ и эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки ГДЗ, чем в группе больных ХОБЛ с хроническим гастритом (табл 1)

Таблица 1

Показатели клеточного иммунитета при патологии гастродуоденальной

зоны на фоне хронической обструктивной болезни легких

Показатели клеточного иммунитета Группа пациентов

Пациенты с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, п=50 Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких и хроническим гастритом, п=71 Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких и эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны, п=29

Лейкоциты х 109/л 7,78±0,15 9,21+0,16* 9,37±0,27*

Лимфоциты, % 27,30±0,41 24,28±0,35* 22,10+0,51**

кл/мкл 2135,40+39,04 2232,18+47,40 2069,62±52,12*

соз-со % 56,54±0,47 54,25+0,37* 50,28±0,60*#

кл/мкл 1215,64±40,57 1213,67±28,93 1041,70±43,16*#

СВ4-(Х) % 43,14+0,44 41,27±0,30* 39,55±0,41*#

кл/мкл 923,54+28,80 926,01±24,02 822,82±36,55*#

СБИС) % 25,34±0,37 26,06±0,25 28,17±0,32**

кл/мкл 541,05±16,89 584,03+14,97 585,14+25,04

СБф/СБа 1,72+0,03 1,59±0,02* 1,41+0,04**

СБ16(ЕК) % 24,56+0,35 21,18+0,43* 18,90+0,45**

кл/мкл 531,95±20,54 478,27±16,43* 391,52+18,07**

Примечание * - показатели в группе пациентов с ХОБЛ и патологией ГДЗ имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов с ЯБЖ и ЯБДК, # - показатели в группе пациентов с ХОБЛ и эрозивно-язвенным поражением ГДЗ имеют достоверные различия со значениями у больных ХОБЛ и хроническим гастритом (р<0,05)

При исследовании цитокинов (табл 2) в сыворотке крови обнаружено достоверное повышение уровня как провоспалительных (ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-а), так и противовоспалительного (ИЛ-10) цитокинов у всех пациентов с ХОБЛ по сравнению с больными язвенной болезнью

Выявлена прямая корреляционная связь между повышением уровня ИЛ-1 (г=0,588) и ИЛ-10 (1=0,596) и формированием хронического легочного

сердца. Нарастание ИЛ-1 коррелировало также с индексом курящего (г=0,543). Для всех изучаемых цитокинов обнаружена прямая зависимость между повышением их уровня и выраженностью дыхательной недостаточности (ИЛ-1 - г=0,526; ИЛ-8 - г=0,575, ФНО-а - г=0, 564; ИЛ-10 -г=0,500).

Сочетание ХОБЛ и эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки ГДЗ сопровождалось более выраженным цитокиновым дисбалансом (р<0,05) (табл. 2).

Таблица2

Содержание цитокинов в сыворотке крови у пациентов с хронической

обструктивной болезнью легких и в группе сравнения

Группа пациентов

Показатель Пациенты с язвенной болезнью желудка и двенадцати- Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких и хроническим гастритом, п=71 Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких и эрозивно-язвеннымн поражениями гастро-дуоденальной зоны, п=29

перстной кишки, п=50

ИЛ-1, пг/мл 249,50±10,28 363,93±15,95* 673,55±44,00*#

ИЛ-8, пг/мл 93,54±6,04 159,56±5,95* 274,03±15,84*#

ФНО-а, пг/мл 19,78±2,23 35,46±2,19* 53,38±5,87*#

ИЛ-10 пг/мл 88,50±5,36 111,41±3,83* 124,00±4,31*#

Примечание * - показатели в группе пациентов с ХОБЛ и патологией ГДЗ имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов с ЯБЖ и ЯБДК, # — показатели в группе пациентов с ХОБЛ и эрозивно-язвенным поражением ГДЗ имеют достоверные различия со значениями у больных ХОБЛ и хроническим гастритом (р<0,05)

При изучении титров противоорганных антител (табл. 3) выявлялось достоверное повышение антител к желудку, двенадцатиперстной кишке и толстой кишке у больных ХОБЛ при сопоставлении с группой пациентов с язвенной болезнью. Уровень аутоантител у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ был достоверно выше, чем при ХОБЛ средней тяжести (р<0,05) Более высокие титры противоорганных антител у пациентов с ХОБЛ отмечались при наличии эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки ГДЗ, чем при хроническом гастрите (р<0,05) (табл 3) Гиперпродукция антител к желудку, двенадцатиперстной кишке, толстой кишке становится дополнительным фактором формирования системной патологии с вовлечением ГДЗ при ХОБЛ.

Таблица 3

Титры противоорганиых антител при гастродуоденопатиях на фоне

хронической обструктивной болезни легких

Спектр исследованных аутоантнтел— величина титров Группа пациентов

Пациенты с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, п=50 Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких и хроническим гастритом, п=71 Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких и эрозивно-язвенным поражением гастро-дуоденальной зоны, а-29

Абс число (%) Абс число (%) Абс число (%)

Желудок

Низкий- менее 1/8 18(36,0) 10 (14,1)* 1 (3,4)*

Средний. 1/8-1/16 14 (28,0) 45 (63,4)* 17(58,7)*

Высокий более 1/16 0 12(16,9) И (37,9)*

Двенадцатиперстная кишка

Низкий менее 1/8 20 (40,0) 9 (12,7)* 1 (3.4)*

Средний 1/8-1/16 И (22,0) 40 (56,3)* 16 (55,2)*

Высокий более 1/16 0 14(19,7) 12(41,4)*

Толстая кишка

Низкий: менее 1/8 16 (32,0) 8(11,3)* 2(6,9)*

Средний. 1/8-1/16 9(18,0) 38 (53,5)* 18(62,1)*

Высокий более 1/16 0 9 (12,7) 9(31,0)*

Примечание * - показатели в группе пациентов с ХОБЛ имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов с ЯБЖ и ЯБДК, * - показатели в группе пациентов с ХОБЛ и эрозивно-язвенным поражением ГДЗ имеют достоверные различия со значениями у больных ХОБЛ и хроническим гастритом (р<0,05)

Применяя методы математического анализа, мы предприняли попытку выработать значимые диагностические критерии, позволяющие без повторного эндоскопического вмешательства выделить среди пациентов с ХОБЛ группу риска развития острых эрозий и пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки Была создана математическая модель, которая позволила определить дополнительные критерии высокого риска эрозирования и язвообразования ГДЗ при ХОБЛ. Полученные коэффициенты регрессии диагностической модели и значимость факторов по ^критерию представлены в табл. 4

Таблица 4

Диагностическая модель значимости изученных факторов в формировании эрозий и язв гастродуоденальной области у больных хронической обструктивной болезнью легких_

Показатель Коэффициент регрессии Ошибка коэф. регрессии t-критерий Стьюдента Р значение

Х4 Индекс курящего 0,002676939 0,002110243 1,268545446 0,207874595

Х5 Sa02 (%) -0,036185204 0,012263496 -1,950643367 0,004042043

XI9 Применение системных ГКС в качестве базисной терапии 0,002593257 0,000246901 1,545679422 0,238165611

ХЗ1 Helicobacter pylori в антральном отделе желудка 0,046132163 0,038950287 1,184385706 0,239600861

Х32 Содержание ИЛ-1 в крови (пг/мл) 0,000801438 0,000207261 3,866808707 0,000208051

ХЗЗ Содержание ИЛ-8 в крови (пг/мл) 0,001892029 0,000517533 3,655861744 0,000430911

Х40 Содержание в крови Т-лимфоцитов (СДз)(%) -0,022244886 0,009536254 -2,332665115 0,021895686

Х45 Иммунорегуляторный индекс СД4/СД8 -0,460441842 ' 0,263377053 -1,748223078 0,083835458

Х48 Титр антител к желудку 0,000437424 0,001633422 1,267796215 0,789468963

Х50 Титр антител к двенадцатиперстной кишке 0,001347606 0,001072754 1,256212147 0,212290152

Среди наиболее значимых факторов риска развития гастродуоденопатий — индекс курящего > 10, Sa02 < 95%, применение системных ГКС в качестве базисной терапии, степень обсеменения Helicobacter pylori антрального отдела желудка повышение содержания ИЛ-1 и Ш1-8 в крови (пг/мл), уменьшение относительного содержания в крови Т-лимфоцитов (CD3) (<54%), снижение иммунорегуляторного индекса CDVCDg (<1,6), повьпнение титров антител к желудку и двенадцатиперстной кишке в сыворотке крови (титр >116)

Из группы определяемых критериев были исключены показатели НР-статуса, которые определялись инвазивными методами (ФГДС). По результатам регрессионного анализа была выведена формула-

Y=-l,904981+aiX4+a2X5+a3X19+a4X32+a5X33+a6X4o+a7X45+a8X4g+a9X5o, где Y- целевая функция, а - коэффициент регрессии, х - определяемые факторы

Если Y>0,800, то можно предполагать у больного ХОБЛ наличие эрозий или язвы желудка или двенадцатиперстной кишки Если Y<0,800, то наличие у больного ХОБЛ эрозий или язвы желудка или двенадцатиперстной кишки маловероятно

При групповой проверке на независимой выборке 40 пациентов с ХОБЛ результативность предложенной диагностической модели обеспечивала около 73% правильного прогноза.

Для оценки эффективности озонотерапии больные ХОБЛ с эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки ГДЗ (29 человек) были разделены на две группы Первую группу составили 14 пациентов, которым назначались антисекреторные препараты. Вторая группа представлена 15 пациентами, которым наряду с медикаментозным лечением проводилась озонотерапия с применением методов местного и общего воздействия озона Helicobacter pylori выявлена в 50,0% случаев в первой группе и в 46,7% случаев — во второй группе При обнаружении Н pylori лечение проводилось в соответствии с рекомендациями Маастрихт-3 [Р Malfertheiner et al, 2002]

Нами оценивались сроки рубцевания дефектов, динамика активности хронического гастрита, а также изменения уровня цитокинов, показателей клеточного иммунитета и аутоиммунитета в зависимости от варианта проводимой терапии

У пациентов, проходивших курс озонотерапии, отмечалось укорочение сроков рубцевания пептических дефектов (16,3±3,1 дня при язве двенадцатиперстной кишки и 30,6±2,3 дня при язве желудка) по сравнению с группой больных, получавших только медикаментозную терапию (соответственно 21,0±3,7 и42,0±3,4 дня)

У всех пациентов после курса лечения снизилась активность воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка На фоне озонотерапии достигнуты лучшие результаты (р<0,05). в первой группе П степень активности гастрита выявлена в 35,7% случаев, Ш степень — в 14,3% случаев; во второй группе II степень активности составила 13,3%, Ш степень не выявлена ни в одном случае

Отмечены улучшение показателей клеточного иммунитета и уменьшение признаков иммуносупрессии на фоне озонотерапии (р<0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Показатели клеточного иммунитета у пациентов с сочетанием хронической обструктивной болезни легких и эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны в динамике лечения

Показатели клеточного иммунитета Пациенты первой группы до терапии, п=14 Пациенты первой группы через 4 недели после начала стандартного лечения Пациенты второй группы до терапии, 11=15 Пациенты второй группы через 4 недели после начала стандартного лечения в сочетании с озонотерапней

Лейкоциты х 109/л 9,37Ю,42 7,23+0,51* 9,36+0,75 7,18+0,86*

Лимфоциты % 22,46+0,37 23,41+0,53 22,1910,56 24,53+0,64*

кл/ мкл 2063,79+47,62 2175,46±56,26 2069,13±54,66 2253,16±43,86*

СТ>г(Т) % 50,24+0,73 52,75±0,41 50,64+0,78 54,41±0,39*

кл/ мкл 1051,64*46,78 1167,97+34,14 1063,77+42,86 1273,76125,78*

С04-(Х) % 39,72±0,61 40,13±0,45 39,36±0,48 41,83±0,32*

кл/ мкл 832,14±39,15 872,13±33,12 820,35+36,55 946,42128,42*

слэис) % 28,9210,29 27,01+0,59 28,46+0,34 26,62+0,45*

кл/ мкл 579,54+21,87 589,71+23,91 568,32±25,85 585,14+25,04

1,46±0,03 1,52+0,06 1,40+0,04 1,6110,07*

СО,6(ЕК) % 18,54+0,47 20,5310,28 18,93±0,42 20,01Ю,49

кл/ мкл 386,62+18,35 438,81+21,25 395,57+19,07 449,14+17,52

Примечание * - показатели после терапии достоверно отличаются от показателей до курса лечения (р<0,05)

Снижение уровней провоспалительных цитокинов наблюдалось при обоих вариантах терапии, но достоверно более значимая динамика уровня ИЛ-1 и ФНО-а была достигнута в группе пациентов, проходивших лечение озоном (р<0,05). Концентрация противовоспалительного ИЛ-10 оставалась высокой в обеих группах, что указывает на активность репаративных процессов в момент повторного исследования (табл. 6).

Таблица 6

Уровень цитокинов у пациентов с сочетанием хронической обструктивной болезни легких и эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны на фоне проводимой терапии

Показатель Пациенты первой группы до терапии, п=14 Пациенты первой группы через 4 недели после начала стандартного лечения Пациенты второй группы до терапии, п=15 Пациенты второй группы через 4 недели после начала стандартного лечения в сочетании с озонотерапией

ИЛ-1, пг/мл 653,71±48,00 482,64±17,94* 675,01±45,73 342,24±23,53*#

ИЛ-8, пг/мл 281,13±24,51 161,35±5,87* 271,42±13,75 153,06±6,42*

ФНО-а, пг/мл 56,79±5,75 32,95±2,07* 52,64±5,02 21,54±2,53*#

ИЛ-10 пг/мл 127,53±3,92 121,73±4,15 123,64±4,47 117,36±4,28

Примечание * - показатели после терапии достоверно отличаются от показателей до курса лечения (р<0,05), # - показатели в группе пациентов, проходивших курс лечения озоном, достоверно отличаются от показателей в группе пациентов, получающих стандартное лечение (р<0,05)

Титры антител к желудку, двенадцатиперстной кишке, толстой кишке значимо снизились у всех пациентов, разницы показателей в зависимости от варианта проводимой терапии не выявлено.

Проведенная работа позволила дополнить представления о клинических особенностях гастродуоденопатий, механизмах их развития, определить роль фактора курения, гормональной терапии, нарушений клеточного иммунитета, цигокинового баланса, аутоиммунной агрессии в формировании гастродуоденальной патологии при ХОБЛ. В ходе исследования установлено, что озонотерапия в комплексе с медикаментозным лечением повышает эффективность эпителизации эрозивно-язвенных поражений ГДЗ на фоне ХОБЛ.

Результаты исследований мозуг быть использованы для выявления среди пациентов с ХОБЛ группы риска, предрасположенной к развитию воспалительно-деструктивных изменений в ГДЗ.

ВЫВОДЫ

1 Гастродуоденопатии диагностируются у 100% пациентов с ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения При этом различные клинико-морфологические варианты хронического гастрита регистрируются у 100% пациентов, эрозивно-язвенные поражения - у 29,0% пациентов

2. Клинические проявления гастродуоденопатий (гастралгия и желудочная диспепсия) при ХОБЛ в 8,5% случаев сопровождают хронический гастрит и в 41,4% случаев - острые эрозии и пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 91,5% случаев хронического гастрита и 58,6% случаев эрозивно-язвенных изменений в гастродуоденальной зоне имеют бессимптомное течение

3 К клиническим особенностям пептических поражений гастродуоденальной зоны при ХОБЛ относятся меньшая частота болевого синдрома (20,7%), более частая желудочная локализация пептических дефектов (51,7%) и большие их размеры по сравнению с аналогичными показателями при язвенной болезни.

4 Выраженность воспалительно-деструктивных и атрофических процессов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны ассоциирована с интенсивностью курения (индекс курящего>10) и степенью дыхательной недостаточности

5 Применение глюкокортикостероидов - независимый фактор риска формирования гастродуоденопатий при ХОБЛ частота возникновения язвенных дефектов у пациентов, принимающих в комплексном лечении системные глюкокортикостероиды, составляет 47,4%, на фоне изолированной бронхолитической терапии - 11,7% При применении в комплексном лечении топических глюкокортикостероидов существенно чаще (81,0%), чем на фоне приема бронхолитических препаратов (31,7%), выявляются диффузные атрофические изменения в гастродуоденальной зоне

6 Частота встречаемости Н. pylori у пациентов с ХОБЛ при наличии эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны составляет 48,3%, что достоверно меньше, чем у больных, страдающих язвенной болезнью (80,0%)

7 Гастродуоденопатии на фоне ХОБЛ ассоциированы с изменениями показателей клеточного иммунитета, проявляющимися относительной и абсолютной лимфопенией с преобладанием супрессорной части лимфоцитов (CDS) над хелперной (CD4) У пациентов с ХОБЛ указанные изменения более выражены при развитии эрозивно-язвенных изменений в гастродуоденальной зоне, чем при различных клинико-морфологических вариантах хронического гастрита При гастродуоденопатиях у больных ХОБЛ обнаруживается гиперпродукция протавоорганных антител (титры>1-16), которая становится дополнительным фактором повреждения гастродуоденальной зоны. Степень нарушений

иммунного и аутоиммунного гомеостаза при гастродуоденопатиях на фоне ХОБЛ достоверно более выражена, чем при неосложненном течении язвенной болезни.

8 Развитие гастродуоденопатий на фоне ХОБЛ ассоциировано с повышением уровня провоспалительных (ИЛ-1, Ш1-8, ФНО-а) и противовоспалительного (ИЛ-10) цитокинов. При этом формирование эрозий и пептических дефектов гастродуоденальной зоны сопровождается более значимыми изменениями содержания в крови указанных показателей Цитокиновый дисбаланс при гастродуоденопатиях на фоне ХОБЛ более выражен, чем при язвенной болезни

9 Озонотерапия в комплексном лечении острых эрозий и пептических язв гастродуоденальной зоны на фоне ХОБЛ уменьшает сроки эпителизации эрозивно-язвенных дефектов (16,3±3,1 дня - при язве двенадцатиперстной кишки, 30,6±2,3 дня - при язве желудка), снижает активность воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, улучшает показатели иммунного и цитокинового гомеостаза, не влияет на эффективность эрадикации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Пациентам с ХОБЛ, имеющим индекс курящего>10, сатурацию кислорода<95%, принимающим системные глюкокортикостероиды, рекомендовано проведение эндоскопического исследования гастродуоденальной зоны.

2 При невозможности проведения фиброгастродуоденоскопии для оценки риска развития эрозивно-язвенных изменений в гастродуоденальной зоне при ХОБЛ рекомендуется использование разработанной нами математической модели

3 В комплексном лечении гастродуоденопатий при ХОБЛ может быть использована озонотерапия

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чумак, Е П Кпинико-морфологические особенности гастродуоденальной зоны при хронической обструктивной болезни легких / Е.П Чумак, И.В Козлова // Рос. журнал гастроэнтерол, гепатол., колопроктол. Приложение №28 Материалы 12-йРос Гастроэнтерол.Недели.-М,2006 - С 41.

2 Чумак, ЕП Гастропатии при хронической обструктивной болезни легких эпидемиологические и клинические аспекты / ЕП. Чумак, ИВ Козлова, ТЕ Липатова // Естествознание и гуманизм- Сборник научных работ.-Томск,2005 -Т.2 -№5 -С 87-88

3 Чумак, Е П. Эпидемиология и клинические особенности гастропатий при хронической обструктивной болезни легких / Е П Чумак, И В Козлова, Т Е Липатова // Современные проблемы развития амбулаторно-поликлинической

помощи и общеврачебной практики Сборник научных работ - Саратов, 2006 — №1. —С Л04—108.

4. Чумак, ЕП. Особенности поражения гастродуоденальной зоны при хронической обструктивной болезни легких / Е.П Чумак // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 67-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета. — Саратов, 2006 — С. 61-62.

5 Чумак, ЕП Частота встречаемости и особенности пептических язв гастродуоденальной зоны при хронической обструктивной болезни легких / Е П. Чумак, И.В. Козлова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2006 -№1-2 Материалы 8-го международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006» - С 170

6 Чумак, Е П Клинико-диагностическое значение цитокинов при гастродуоденальной патологии у больных хронической обструктивной болезнью легких / Е П Чумак, И.В Козлова, Х.И Гикошвили // Материалы I Национального конгресса терапевтов. — М, 2006. — С 238—239.

7 Чумак, Е.П. Озонотерапия в комплексном лечении патологии ротовой полости и гастродуоденальной зоны при хронической обструктивной болезни легких / Е П. Чумак, И В. Козлова, X И. Гикошвили // Человек и лекарство Материалы Российского национального конгресса — М, 2007. — С. 246

8 Чумак, Е.П Клинико-эпидемиологические аспекты патологии пародонта и желудка при хронической обструктивной болезни легких /ИВ Козлова, ЕП Чумак, ХИ Гикошвили // Вестник Волгоградского медицинского университета-2007 -№21 -С. 19-23.

9 Чумак, Е.П Механизмы возникновения и клинические особенности пародонтопатий и гастропатий при хронической обструктивной болезни легких / Е П. Чумак, И В Козлова, X И Гикошвили // Медицинский Вестник Северного Кавказа -2006 -№4.-С 15-20

10. Чумак, Е П Хронический бронхит / Е.П Чумак // Болезни подростков Руководство для врачей / Под ред. П В Глыбочко, И.В Козловой, А А Свистунова - Саратов Изд-во СГМУ, 2006.-Гл. 19 -С 320-332

11 Чумак, ЕП. Клиническое значение иммунных нарушений при гастродуоденальной патологии у больных хронической обструктивной болезнью легких / Е.П. Чумак, ИВ Козлова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2007 - №1-2: Материалы 9-го международного СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2007». — С М119.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Sa02 - сатурация кислорода ГДЗ - гастродуоденальная зона ГКС - глюкокортикостероиды ДН - дыхательная недостаточность ИК — индекс курящего ИЛ — интерлейкин

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

РНГА - реакция непрямой гемагглютинации

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФНО — фактор некроза опухолей

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЯБ - язвенная болезнь

Подписано к печати 5 09 2007 Объем - 1 печ л Тираж 100 Заказ № 540/2007 Отпечатано в типографии ОООп «Орион» 410031, г. Саратов, ул. Московская, 62 тел (8452)23-60-18

Хроническая обструкгивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости во всем мире [32, 288]. Наиболее значимым фактором риска развития болезни является курение табака. В странах, где характерной чертой населения является табакокурение, распространенность ХОБЛ максимальна и приближается к 80-100/1000 [134, 143]. Заболевание чаще возникает после 40 лет, в большинстве случаев болеют мужчины. Однако в тех регионах, где растет число курящих женщин, эти различия стираются [9, 143]. ХОБЛ занимает 4-е место в мире как причина смертности и является единственной болезнью, при которой показатель смертности продолжает неуклонно увеличиваться [143]. Прямые и непрямые медицинские расходы, связанные с заболеваемостью и преждевременной смертностью от ХОБЛ, представляют серьезную экономическую и социальную проблему для общества и органов здравоохранения [106, 134, 143]. Данные по распространенности и заболеваемости являются недостаточно точными, поскольку болезнь обычно диагностируется при развернутой либо терминальной клинической картине [134, 143]. Все изложенное делает дальнейшее изучение ХОБЛ актуальной проблемой современной медицины.

В последние годы все шире обсуждаются экстрапульмональные проявления ХОБЛ, включающие поражение костно-мышечной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, пищеварительной систем [60, 71, 106]. Их развитие ухудшает качество жизни пациентов и имеет важное прогностическое значение [134, 150, 273]. Гастропатии - одно из внелегочных проявлений болезни [57, 60, 67, 107].

В качестве механизмов повреждения ГДЗ на фоне ХОБЛ разные авторы называют тканевую гипоксию, гиперкапнию, нарушения микроциркуляции, эндокринной регуляции [19, 60, 67, 106]. ХОБЛ сопровождается каскадом воспалительных, иммунных реакций, изменением продукции медиаторов воспаления, но их влияние на формирование поражений ГДЗ мало изучено, а имеющиеся сведения противоречивы [155, 247, 251].

Требует дальнейшего уточнения вопрос о роли Helicobacter pylori в развитии изменений в ГДЗ при ХОБЛ [82, 106, 108].

Значительное число случаев бессимптомного течения эрозивно-язвенных поражений ГДЗ при ХОБЛ, а также трудности эндоскопического исследования у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью определяют необходимость разработки неинвазивных методов диагностики, позволяющих выявить группу пациентов с ХОБЛ, имеющих высокий риск развития острых эрозий и пептических язв. Не изучена эффективность озонотерапии в комплексном лечении гастропатий на фоне ХОБЛ.

Все изложенное диктует необходимость дальнейшего изучения особенностей клиники и механизмов развития гастропатий при ХОБЛ с определением надежных малоинвазивных диагностических критериев.

Цели исследования: анализ клинических особенностей и разработка новых диагностических критериев гастропатий при ХОБЛ с оценкой эффективности озонотерапии как дополнительного метода лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны.

Задачи исследования: у больных с ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения:

1) изучить частоту встречаемости и клинические особенности различных морфологических вариантов гастропатий;

2) изучить частоту встречаемости Н. pylori;

3) изучить показатели клеточного иммунитета, уровень цитокинов, титры противоорганных антител в сопоставлении с клинико-морфологическим вариантом гастропатий;

4) на основании полученных данных разработать новые клинические и диагностические критерии гастропатий;

5) оценить возможность применения озонотерапии в лечении гастропатий на фоне ХОБЛ.

Научная новизна исследования. Результаты исследования позволили уточнить частоту встречаемости гастропатий при ХОБЛ, их клинические особенности, роль Нр-статуса, курения, применения топических и системных глюкокортикостероидов в развитии различных клинико-морфологических вариантов гастропатий.

Впервые в клинике внутренних болезней у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения определено значение показателей клеточного иммунитета, цитокинового баланса, противоорганных антител в развитии гастропатий.

Впервые изучено влияние степени дыхательной недостаточности на состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при ХОБЛ.

С учетом новых диагностических критериев впервые разработана математическая модель, позволяющая определить риск развития эрозивно-язвенных изменений в гастродуоденальной зоне у пациентов с ХОБЛ.

Впервые дана оценка эффективности озонотерапии в комплексном лечении острых эрозий и пептических язв при ХОБЛ.

Практическая значимость. Определена частота встречаемости различных клинико-морфологических вариантов гастропатий при ХОБЛ. Для пациентов, имеющих индекс курящего>10 пачка/лет, сатурацию кислорода<95%, принимающих системные глюкокортикостероиды, предложено включение в план обследования фиброгастродуоденоскопии.

При невозможности проведения эндоскопического исследования предложено использование дополнительных диагностических критериев, представленных в виде математической модели возникновения эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны при ХОБЛ.

Предложено использование метода озонотерапии в комплексном лечении острых эрозий и пептических язв гастродуоденальной зоны на фоне ХОБЛ.

Внедрение результатов исследования.

Некоторые аспекты работы внедрены в лечебно-диагностическую практику гастроэнтерологического отделения Городской больницы №5; гастроэнтерологического и терапевтического отделений Клинической больницы №3 Саратовского медицинского университета; гастроэнтерологического отделения клиники Военно-медицинского института; гастроэнтерологического отделения Дорожной клинической больницы; пульмонологического отделения Городской клинической больницы №8. Отдельные фрагменты исследования используются в учебном процессе на кафедре терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета в ходе преподавания гастроэнтерологии студентам и слушателям факультета постдипломной подготовки специалистов; на кафедре факультетской терапии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета, на кафедре госпитальной терапии Саратовского государственного медицинского университета, на кафедре военно-полевой терапии Саратовского Военно-медицинского института.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Частота встречаемости эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у пациентов с ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения составляет 29,0%, различные клинико-морфологические варианты хронического гастрита регистрируются в 100% случаев. Течение гастропатий на фоне ХОБЛ имеет характерные клинические особенности: меньшая частота болевого синдрома, более частая желудочная локализация язвенных дефектов и достоверно большие их размеры по сравнению с больными язвенной болезнью. Инфицированность слизистой оболочки желудка Н. pylori при наличии эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны у пациентов с ХОБЛ составляет 48,3%, что существенно меньше, чем при язвенной болезни (80,0%).

2. Выраженность воспалительно-деструктивных и атрофических процессов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны зависит от индекса курящего, степени дыхательной недостаточности, применения топических и системных глюкокортикостероидов.

3. В развитии патологии гастродуоденальной зоны при ХОБЛ существенное значение имеют степень иммунной недостаточности, цитокиновый дисбаланс, гиперпродукция противоорганных антител.

4. Озонотерапия может быть использована в комплексном лечении гастропатий при ХОБЛ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Двенадцатой Всероссийской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2006); научно-практической конференции СГМУ «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2006); 8-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 2006); I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); 9-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007).

По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (2 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 147 страницах машинописи, иллюстрирована 38 таблицами, 18 рисунками. В библиографическом указателе 297 источников, в том числе, 144 - отечественных, 153 - зарубежных авторов.

118 ВЫВОДЫ

1. Гастропатии диагностируются у 100% пациентов с ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения. При этом различные клинико-морфологические варианты хронического гастрита регистрируются у 100% пациентов, эрозивно-язвенные поражения - у 29,0% пациентов.

2. Клинические проявления гастропатий (гастралгия и желудочная диспепсия) при ХОБЛ в 8,5% случаев сопровождают хронический гастрит и в 41,4% случаев - острые эрозии и пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. 91,5% случаев хронического гастрита и 58,6% случаев эрозивно-язвенных изменений в гастродуоденальной зоне имеют бессимптомное течение.

3. К клиническим особенностям пептических поражений гастродуоденальной зоны при ХОБЛ относятся меньшая частота болевого синдрома (20,7%), более частая желудочная локализация пептических дефектов (51,7%) и большие их размеры по сравнению с аналогичными показателями при язвенной болезни.

4. Выраженность воспалительно-деструктивных и атрофических процессов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны ассоциирована с интенсивностью курения (индекс курящего>10 пачка/лет) и степенью дыхательной недостаточности.

5. Применение глюкокортикостероидов - независимый фактор риска формирования гастропатий при ХОБЛ: частота возникновения язвенных дефектов у пациентов, принимающих в комплексном лечении системные глюкокортикостероиды, составляет 47,4%, на фоне изолированной бронхолитической терапии - 11,7%. При применении в комплексном лечении топических глюкокортикостероидов существенно чаще (81,0%), чем на фоне приема бронхолитических препаратов (31,7%), выявляются диффузные атрофические изменения в гастродуоденальной зоне.

6. Частота встречаемости Н. pylori у пациентов с ХОБЛ при наличии эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны составляет 48,3%, что достоверно меньше, чем у больных, страдающих язвенной болезнью (80,0%).

7. Гастропатии на фоне ХОБЛ ассоциированы с изменениями показателей клеточного иммунитета, проявляющимися относительной и абсолютной лимфопенией с преобладанием супрессорной части лимфоцитов (С08) над хелперной (СО^. У пациентов с ХОБЛ указанные изменения более выражены при развитии эрозивно-язвенных изменений в гастродуоденальной зоне, чем при различных клинико-морфологических вариантах хронического гастрита. При гастропатиях у больных ХОБЛ обнаруживается гиперпродукция противоорганных антител (титры>1:16), которая становится дополнительным фактором повреждения гастродуоденальной зоны. Степень нарушений иммунного и аутоиммунного гомеостаза при гастропатиях на фоне ХОБЛ достоверно более выражена, чем при неосложненном течении язвенной болезни.

8. Развитие гастропатий на фоне ХОБЛ ассоциировано с повышением уровня провоспалительных (ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-а) и противовоспалительного (ИЛ-10) цитокинов. При этом формирование эрозий и пептических дефектов гастродуоденальной зоны сопровождается более значимыми изменениями содержания в крови указанных показателей. Цитокиновый дисбаланс при гастропатиях на фоне ХОБЛ более выражен, чем при язвенной болезни.

9. Озонотерапия в комплексном лечении острых эрозий и пептических язв гастродуоденальной зоны на фоне ХОБЛ уменьшает сроки эпителизации эрозивно-язвенных дефектов (16,3±3,1 дня - при язве двенадцатиперстной кишки, 30,6±2,3 дня - при язве желудка), снижает активность воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, улучшает показатели иммунного и цитокинового гомеостаза, не влияет на эффективность эрадикации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациентам с ХОБЛ, имеющим индекс курящего>10 пачка/лет, сатурацию кислорода<95%, принимающим системные глкжокортикостероиды, рекомендовано проведение эндоскопического исследования гастродуоденальной зоны.

При невозможности проведения фиброгастродуоденоскопии для оценки риска развития эрозивно-язвенных изменений в гастродуоденальной зоне при ХОБЛ рекомендуется использование разработанной нами математической модели.

В комплексном лечении гастропатий при ХОБЛ может быть использована озонотерапия.

121