Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей дошкольного возраста: совершенствование методов диагностики и профилактики

На правах рукописи

ЛИШКЕ ДИНА ВАЛЕНТИНОВНА

ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНАЯ ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА: СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003461628

ПЕРМЬ 2009

003461628

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и муниципальном учреждении здравоохранения городская детская клиническая больница № 1 города Перми

Научпый руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ^ Репецкая Марина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера

кандидат медицинских наук Пермский краевой научно-исследовательский клинический институт экопатологии

Минаева Наталья Витальевна,

Кобякова Ольга Алексеевна,

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614990 г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан « М.» 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.В. Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Гастроинтестинальная пищевая аллергия является важной медико-социальной проблемой. Данные о распространенности этой патологии весьма разноречивы. Так, по сведениям ряда исследователей, не менее 20-30 % населения убеждены, что у них имеются те или иные проявления пищевой аллергии (Пампура А.Н., 2007). По данным эпидемиологических исследований распространенность доказанной пищевой аллергии в развитых странах среди детей первого года жизни составляет 6-8 %, среди детей подросткового возраста - 2-4 %, а среди взрослых -1,5%.

Аллергические реакции, связанные с приемом пищевых продуктов, могут проявляться множеством симптомов, связанных с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. Для детей раннего и дошкольного возраста наиболее характерными являются кожные проявления аллергии и различные гастроинтестинальные нарушения. Однако если аллергодерматозы достаточно хорошо диагностируются, то различные дисфункции со стороны органов пищеварения далеко не всегда связывают с воздействием пищевого аллергена. Выявленные изменения зачастую трактуются как обычная гастродуо-денальная патология (хронический гастрит или гастродуоденит, функциональная диспепсия) и в комплекс лечебных мероприятий не вносятся необходимые лечебные компоненты, такие, как элиминационная диета, антигистаминные препараты и др.

Многообразие клинических проявлений, сложности в диагностике пищевой аллергии, а также недостаток знаний о патогенезе заболевания и структуре аллергенов зачастую приводят к неадекватной терапии га-строинтестинальной пищевой аллергии, что, в свою очередь, может вести к развитию осложнений и, в тяжелых случаях, инвалидности.

Большинство исследователей прогнозируют дальнейший рост аллергии, что диктует поиск новых способов решения проблемы, в частности - внедрение современных методов диагностики, лечения и профилактики (И.Й. Балаболкин, 2005; A.A. Баранов, 2002; Т.Э. Боровик, 2004; Л.В. Jlycc, 2007). В целях предупреждения развития полиорганного поражения в комплекс диагностических мероприятий у детей с гаст-роинтестинальными жалобами, имеющих отягощенный аллергологиче-ский анамнез и/или проявления атопии, должны входить аллерго-иммунологические, эндоскопические, инструментальные методы обследования, а также морфологическое исследование слизистой верхних отделов пищеварительного тракта.

Необходимо проводить вторичную и третичную профилактику гастроинтестинальной пищевой аллергии, цель которых- облегчить тяжесть течения или снизить риск развития осложнений уже имеющегося заболевания.

Цель исследования

Изучение состояния здоровья детей дошкольного возраста с гастроинтестинальной пищевой аллергией, разработка эффективных критериев диагностики и профилактики обострений этого заболевания.

Задачи исследования

1. Оценить состояние здоровья детей дошкольного возраста, имеющих проявления гастроинтестинальной пищевой аллергии.

2. Определить иммунный статус детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией.

3. Оценить морфологические изменения в слизистой оболочке тонкой кишки у исследуемой группы детей.

4. Сопоставить клинические проявления гастроинтестинальной пищевой аллергии с данными иммунограммы, общего ^Е, специфических 1§0-антител и морфологическими изменениями слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта.

5. Разработать схему профилактических мероприятий для детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией.

Научпая новизна

Впервые в г. Перми проведено комплексное исследование состояния здоровья детей дошкольного возраста с проявлениями гастроинтестинальной пищевой аллергии.

Определена частота формирования гастроинтестинальной пищевой аллергии у детей, как имеющих проявления кожной атопии, так и без нее.

Выявлена связь между гастроинтестинальной пищевой аллергией и отягощенными аллергологическим и гастроэнтерологическим анамнезами. Установлена прямая корреляционная связь между выраженностью морфологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка и повышенными уровнями общего 1§Е и специфических к злаковым. В тоже время обнаружена обратная корреляционная связь средней силы между уровнем сывороточного ^А и степенью морфологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка.

Разработан диагностический алгоритм, направленный на раннее выявление данной патологии.

Предложена схема вторичной и третичной профилактики гастро-интестиналыюй пищевой аллергии, показана ее клиническая и лабораторная эффективность.

Практическая значимость

Для детей, имеющих проявления гастроинтестинальной пищевой аллергии, предложен вариант комплексного обследования, включающий инструментальное, морфологическое, аллергологическое, иммунологическое.

Определены клинические, иммуно-аллергологические и лабора-торно-инструментальные особенности поражения желудочно-кишечного тракта у детей с гастроинтестинальной пищевой аллергии.

Внедрена в практику эффективная схема вторичной и третичной профилактики обострений гастроинтестинальной пищевой аллергии у детей дошкольного возраста. Разработанные рекомендации могут быть использованы в работе гастроэнтерологов, аллергологов, педиатров детских поликлиник и стационаров.

Положения, выносимые на защиту

1. Для детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией характерны неблагоприятная наследственность по патологии желудочно-кишечного тракта и аллергическим заболеваниям, выраженные изменения аллерго-иммунологичеекого статуса.

2. Морфологические изменения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией отличаются выраженностью и имеют отчетливый аллергический компонент.

3. Проведение вторичной и третичной профилактики гастроинтестинальной пищевой аллергии обоснованно, клинически эффективно, сопровождается положительной динамикой лабораторных показателей.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в работе городского гастроэнтерологического отделения МУЗ ГДКБ № 1, а также в учебном процессе кафедр ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава: детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

Апробация работы и публикации

Основные положения работы обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Региональные особенности развития и охраны здоровья детей и подростков» (Уфа, 2005), XIII Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2006), XIV Конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2007), юбилейной научной сессии ПГМА (Пермь, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье ребенка - здоровье науки» (Киров, 2006), Всероссийском педиатрическом форуме «Здоровье детей - шаг в будущее» (Нижний Новгород, 2007).

По теме диссертации имеется 8 научных работ (8 статей, из них 1 -в рекомендуемых ВАК изданиях).

Степень личного участия автора

Автором лично проведено анкетирование родителей, клиническое обследование детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией и детей группы сравнения, дана оценка результатам клинического, иммунологического, аллергологического, инструментального обследования. Проведена статистическая обработка материала.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 195 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц, 29 рисунков, 1 схему, 2 клинических примера. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и списка литературы, включающего 201 источник, их них 171 отечественных и 30 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Для достижения поставленной цели проведен анализ и обобщение результатов собственных наблюдений и обследования 97 детей в возрасте от 1 года до 7 лет, находившихся на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении городской детской клинической больницы № 1 г. Перми с 2005 по 2008 годы.

Основную группу составили 57 человек с проявлениями гастро-интестинальной пищевой аллергии. Все дети подверглись углубленному клинико-лабораторному и инструментальному обследованию.

В группу сравнения вошли 40 человек с хроническими воспалительными изменениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Критериями включения в группу сравнения явились следующие: проживание в условиях города, дошкольный возраст, наличие патологии желудочно-кишечного тракта. По полу, возрасту, сопутствующей патологии группа сравнения была сопоставима с основной группой.

В работе использовались общеклинические, аллерго-иммуноло-гические, инструментальные методы обследования, морфологическое исследование слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и антраль-ного отдела желудка, кожное тестирование пищевыми аллергенами, анкетирование родителей.

В процессе исследования использовался клинико-анамнестичес-кий метод, включающий анализ жалоб (на основании анкетирования, собеседования и изучения амбулаторных карт - форма 112у, историй болезни- форма 003/у). Изучался анамнез жизни, наследственная предрасположенность, особенно к заболеваниям желудочно-кишечного тракта и аллергическим болезням у всех родственников, отяго-щенность акушерско-гинекологического анамнеза, аллергологический анамнез и т.д. Проводилось объективное обследование детей. Заключение по физическому развитию давали на основании оценки антропометрических данных с использованием центильных таблиц.

Исследование периферической и венозной крови, анализов кала и мочи, микробиологическое исследование кала и оценку полученных результатов проводили по общепринятым методикам (Ю.П. Ипатов, 1998).

Общую эозинофилию определяли при подсчете лейкоцитарной формулы и оценке абсолютного содержания эозинофилов. Диагностическим критерием считали содержание эозинофилов 400 и более клеток в 1 мкл (Ю.П. Ипатов, 1998).

Определение общего сывороточного иммуноглобулина Е (IgE) проводилось тест-системой с использованием принципа двухсайто-вого (сэндвич) иммуноферментного анализа (ООО «Хема-Медика»).

Аллергенспецифические IgE-антитела определяли по Инструкции по применению тест-системы полуколичественного иммуноферментного определения аллергенспецифических IgE-антител в сыворотке крови человека, утвержденной Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко. Определение специфических иммуноглобулинов класса Е проводилось иммуноферментным (ELISA RV 5) методом.

Для выявления антител класса иммуноглобулина в (^в) к пищевым аллергенам использовалась тест-система для полуколичественного иммуноферментного определения аллергенспецифических антител в сыворотке крови человека (ООО НПО «Иммунотэкс»). Специфические ^О-антитела определяли к аллергенам в «белковой» и «злаковой» панелях. «Злаковая» панель включала в себя следующие продукты: гречневую, рисовую и овсяную крупы, картофель, кукурузу, яблоко, банан, грушу, а также пшеничную, ржаную и ячменную муку. Уровень специфического оценивался по следующей шкале: 2,223 и выше -очень высокий (++++); 2,223-1,794- высокий (+++); 1,794-1,084- умеренный (++); 1,084-0,348 - низкий (+), ниже 0,348 - отрицательный.

«Белковая» панель включала в себя говядину, телятину, свинину, мясо куриное, молоко коровье, кефир, йогурт, казеин, а также куриное яйцо, желток куриного яйца, треску. Уровень специфического оценивался по следующей шкале: 2,236 и выше- очень высокий (++++); 2,236-2,149- высокий (+++); 2,149-1,031- умеренный (++); 1,031-0,347 - низкий (+), ниже 0,347 - отрицательный.

Для исключения целиакии использовали определение и 1§С-антител к глиадину и антител к тканевой трансглутаминазе.

Определение ^в-антител к глиадину основано на использовании «сэндвич» - варианта твердофазного иммуноферментного анализа (ООО «Хема-Медика»). Верхний предел нормы концентрации ^в-антител к глиадину у детей с 1 года до 6 лет - 40 Ед/мл, с 6 до 12 лет - 35 Ед/мл.

В тест-системе для определения ^А-антител к глиадину также используется принцип двухсайтового (сэндвич) иммуноферментного анализа. Верхний предел нормы концентрации А-антител к глиадину у детей с 1 года до 6 лет - 45 Ед/мл, с 6 до 12 лет - 40 Ед/мл.

При определении антител к тканевой трансглутаминазе использовался метод иммуноферментного анализа (ООО НПО «Иммунотекс»).

Для диагностики герпесвирусных инфекций (ЦМВ, ВПГ) использовался метод твердофазного иммуноферментного анализа (ЗАО «Век-тор-Бест). С помощью моноклональных антител выявляли иммуноглобулины класса МиБк цитомегаловирусу и вирусу простого герпеса в сыворотке (плазме) крови.

Для диагностики лямблиоза использовался иммуноферментный анализ (ИФА) на твердофазном носителе для выявления иммуноглобулинов класса А, М и О к антигенам лямблий (ЗАО «Вектор-Бест»).

Диагностика хеликобактерной инфекции и гельминтозов (токсо-кароза, описторхоза, эхинококкоза и трихинеллеза) также проводилась с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) на твердофазном носителе (ЗАО «Вектор-Бест»).

Всем детям проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости аппаратом «Aloka 5500CD».

Для верификации патологического процесса в слизистой оболочке желудка (СОЖ) и слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (СО ДПК) проводилась ЭГДС по общепринятым правилам (Савельев B.C. и соавт., 1985), с прицельным взятием биоптатов СОЖ и дистальных отделов луковицы двенадцатиперстной кишки (Аруин Л.И., 1993).

Эндоскопическое исследование проводилось гастроскопом фирмы «Olympus» (Япония) типа GIF, модели GIF-P30, GIF-XPE, GIF-N30. Для получения материала для морфологического исследования использовались биопсийные щипцы Pentax RW 18158.

При проведении эндоскопического исследования для оценки макроскопической картины использовали общепринятые признаки, регламентированные OMED и включенные в Сиднейскую систему (1990), которые применяются в отечественной практике (Савельев B.C. и др., 1985, Заварзин П.И., 1998).

Биопсия СО ДПК, так же, как и биопсия СОЖ, проводилась по стандартной методике без премедикации натощак после 8-12 часового голодания в зависимости от возраста ребенка с предварительным исследованием гемограммы. Биопсийный материал фиксировали в 10 % нейтральном формалине и заливали в парафин по общепринятой методике. Морфологическое исследование проводили в срезах толщиной 5-7 микрон, окрашенных гемотоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону. Для выявления Н. pylori использовали 0,25 % раствор метиленового синего.

При гистологическом исследовании биоптатов СОЖ использовали визуально-аналоговую шкалу Dixon для полуколичественной оценки выраженности обсемененности HP, активности воспаления, интенсивности лимфоплазмоцитарной инфильтрации, проявлений кишечной метаплазии СОЖ. При изучении СО ДПК использовали критерии Whitehead (1990). Во внимание принимались морфологические признаки воспалительного процесса, степень его активности, выраженность инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки эозинофилами, плазмоцитами, лимфоцитами. Описывали клеточный состав инфильтрата, формирование лимфоидных фолликулов в собственной пластинке слизистой оболочки, выраженность сосудистой реакции. На основании результатов морфологического исследования по выраженности инфильтратов делали заключение о наличии воспалительного процесса, по выраженности инфильтрации эозинофилами, лимфоцитами, плазмоцитами - о гастроинтестиналь-ной аллергии.

Таким образом, в схему диагностического алгоритма, направленную на раннее выявление гастроинтестинальной пищевой аллергии у детей дошкольного возраста, были включены: сбор анамнеза, полное клиническое обследование желудочно-кишечного тракта, определение уровней общего ^Е и специфических ^Е- и ^в-антител, фиброгастродуоденоскопия с последующим морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка.

Профилактика гастроинтестинальной пищевой аллергии проводилась по комплексной профилактической программе, которая включает первичную, вторичную и третичную профилактику. Так как в нашей работе обследовались дети с выраженными проявлениями со стороны органов пищеварения, то были использованы методы вторичной и третичной профилактики.

Вторичная профилактика включала в себя меры по снижению и предупреждению повторной сенсибилизации, третичная была направлена на предупреждение нарастания тяжести болезни (инвалиди-зация, осложнения, летальный исход). С учетом выявленных причин-нозначимых аллергенов каждому ребенку подбирали индивидуальную элиминационную диету, которая назначалась на достаточно длительное время (6-12 месяцев). Использовали как первый тип элиминаци-онной диеты, когда исключали один или несколько продуктов, вызывающих аллергию (молоко, пшеничная мука, яйцо), так и второй тип, когда определяли разрешенные продукты и проводили элиминацию всех остальных (олигоантигенная диета).

Обязательной составляющей профилактических мероприятий была энтеросорбция. Назначали лактофильтрум на 5-7 дней в дозе 1/2-1 таблетка 3 раза в день, реже карбопект курсом 5-7 дней в той же дозе. Рекомендовали повторить курсы энтеросорбции по 5-7 дней каждого месяца в течение 3-6 месяцев.

Всем детям был назначен креон-10000 в дозе 200-500 липазных ЕД/кг во время приема пищи 2-3 раза в день курсом 10-14 дней. Курсы рекомендовали повторить 1 раз в месяц в течение первого квартала, затем 1 раз в квартал в течение года.

Пациентам с гастроинтестинальной пищевой аллергией назначали зиртек в следующей дозировке: от 1 года до 2 легг - по 5 капель 2 раза в день, от 2 до 6 лет по 10 капель 1 раз в день, с 6 лет - по 20 капель или 1 таблетке 1 раз в день курсом до 3-6 месяцев.

Для анализа результатов использовались общепринятые методы вариационной статистики на основании анализа абсолютных и относительных величин, средней арифметической, среднего квадратичного

отклонения, критериев t и р по Стъюденту. Для определения различий по качественным признакам использовали критерий z (С. Гланц, 1999; В.М. Зайцев, 2006). Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Изучение связи двух признаков проводили методом корреляционного анализа по Пирсону (г) (при нормальном распределении) или по Спирмену (rs) (если распределение не соответствовало нормальному). Сила корреляции определялась с помощью коэффициента корреляции. Различия или показатели связи считались статистически значимыми при р<0,05. Обработка цифровых данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel и BIOSTAT.

Результаты исследования и их обсуждение

Нами обследовано 97 детей, из них 57 - с проявлениями гастроин-тестинальной пищевой аллергии и 40 - с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Среди детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией мальчиков и девочек было практически поровну. Мальчики составили 49,1 %, девочки - 50,9 %. Возрастной состав был следующий: с 1 до 3 лет -35 человек (61,4 %), с 4 до 5 лет - 17 человек (29,8 %) и с 6 до 7 лет -5 человек (8,8 %).

При сборе анамнеза выявлено, что дети с гастроинтестинальной пищевой аллергией появились на свет от родителей, находящихся в оптимальном репродуктивном возрасте (21-30 лет). Половина обследованных родились от первой беременности, 80,7 % - от первых родов. 50,9 % женщин во время беременности отмечали наличие пищевых пристрастий (цитрусовые, томаты, молочные продукты).

Отклонения в состоянии здоровья во время беременности имели 93,4 % матерей детей основной группы. Патология беременности чаще всего заключалась в наличии анемии (49,1 %), гестоза второй половины беременности (50,9 %), угрозе невынашивания (59,6 %). Обращало на себя внимание, что 38,6 % матерей являлись носителями внутриутробных инфекций. Среди соматических заболеваний у беременных лидировали болезни сердечно-сосудистой системы (29,8 %), инфекции мочевыводя-щих путей (24,6%). Заболевания аллергического характера отмечались у 19,3 % беременных. У трети женщин роды протекали патологически.

При рождении большая часть детей основной группы имела оценку по шкале Апгар 8-9 баллов (74,5 %). 8,8 % новорожденных имели отклонения в физическом развитии.

Отягощенная наследственность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта выявлена у 72,3 % детей с гастроинтестинальной пи-

щевой аллергией, по аллергической патологии - у 51,1 %. Причем, чаще неблагоприятный наследственный анамнез отмечался у нескольких членов одной семьи (рис. 1).

50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

дяди сестры

Рис. 1. Наследственность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта и аллергопатологии, %

Прослежена прямая корреляционная связь между отягощенной наследственностью по аллергической патологии (г5=0,67, р=0,001), заболеваниям желудочно-кишечного тракта (г5=0,67, р=0,001) и формированием гастроинтестинальной пищевой аллергии у детей. Причем отмечена прямая корреляционная связь одинаковой силы по отягощенному анамнезу как со стороны отца, так и со стороны матери.

Большинство детей (93,0 %) были приложены к груди матери в первые сутки после рождения, из них 68,4 % - на родовом столе. Длительность грудного вскармливания у 54,6 % детей составляла более года.

Среди фоновых заболеваний на первом году жизни чаще встречались рахит (31,8 %), анемии (29,8 %), дистрофия по типу гипотрофии (12,3 %); половина обследованных детей состояли на диспансерном учете у невролога. Дисбактериозом кишечника на 1-м году жизни страдали 50,9 % детей. У 35,1 % обследованных была выявлена внутриутробная инфекция.

В структуре заболеваний детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией после первого года жизни преобладали: патология

47,4

31,6 31,6 31,831,6

е Заболевания желудочно-кишечного тракта

N Аллергопатология

11

19,3

1

22,8

19,0

1

19,3

5,3

3,5

Мать Отец Бабушки Дедушки Тети, Братья,

центральной нервной системы (50,9 %), острые кишечные инфекции (38,6 %), лямблиоз (38,6 %), повторные простудные заболевания (35,1 %). По поводу болезней атопического генеза наблюдались 78,0 % детей, под наблюдением гастроэнтеролога находились 85,0 % обследованных.

Дебют гастроинтестинальной пищевой аллергии был различным: у 40,4 % детей процесс манифестировал в виде поражения желудочно-кишечного тракта, у 55,6 % - в виде кожных проявлений (рис. 2).

56%-

Поражепне ЖКТ Кожные проявления Рис. 2. Дебют гаетроннтестинапьной пищевой аллергии

Респираторная аллергия

У большей части детей первые кожные изменения появились на первом году жизни (82,8 %), чаще всего они были связаны с употреблением ребенком и матерью молока и молочных продуктов (в 28,1 % случаев). В то же время у части детей (8,8 %) не было каких-либо кожных высыпаний в анамнезе, а у 19,3 % пациентов не было рецидивов кожных аллергических проявлений в течение длительного времени.

Все дети с гастроинтестинальной пищевой аллергией имели сопутствующую патологию, причем у 95,0 % пациентов диагностировано более 2 сопутствующих заболеваний. Преобладали аллергические болезни (69,0 %), патология нервной системы (52,6 %), внутриутробные инфекции (35,2 %), заболевания лор-органов (29,8 %). Среди поражений пищеварительного тракта чаще встречались отклонения со стороны кишечника в виде дисбактериоза кишечника различной степени выраженности (82,5 %). Изменения со стороны поджелудочной железы выявлены у 61,4% пациентов, печени и желчного пузыря-у 56,1 %. Аллергические изменения кожи и респираторного тракта отмечались у 69,0 % обследованных. Преобладали проявления атопического дерматита (56,1 %).

Таблица 1

Сопутствующая патология у обследованных групп детей

Структура сопутствующей патологии %

Основная группа, п = 57 Группа сравнения, п = 40

Патология нервной системы 52,6 42,5

Аллергические проявления со стороны кожи и респираторного тракта 69,0*** 0

ВУИ 29,8 12,5

Эндокринная патология 19,3 35,0

Иммунодефицитные состояния 8,8 5.0

Патология лор-органов 29,8 12.5

Патология мочевыводящей системы 17,5 15,0

Патология кроветворной системы 8,8 5.0

Примечание: *** - достоверность по критерию г (р<0,001)

Основными жалобами детей при поступлении в стационар были жалобы диспепсического - желудочная и кишечная диспепсия - характера. 78,9 % детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией предъявляли жалобы на боли в животе, которые 1/3 пациентов беспокоили в течение последних 6 месяцев. Время возникновения болевого синдрома и его характер были вариабельны, однако у 40,0 % детей боли возникали после приема пищи, были периодическими (40,0 %), сопровождались рвотой (44,4 %), локализовались в околопупочной области (53,3 %) и эпигастрии (17,8 %). У 15,6 % пациентов болевой синдром усиливался при обострении кожного аллергического процесса. Интестинальный сицдром отмечен у 82,5 % обследованных, причем подавляющее число детей (66,7 %) имели склонность к разжиженному стулу, который в 47,4 % случаев был непереваренным.

45,6 % пациентов основной группы жаловались на сниженный аппетит, у 35,1 % наблюдалась отрыжка, у 42,1 % - рвота.

Практически все дети основной группы (94,9 %) предъявляли жалобы астено-вегетативного и невротического характера (слабость, быструю утомляемость, головные боли, нарушения сна).

При объективном обследовании установлено, что 80,7 % детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией имели нормальное физическое развитие. У большинства пациентов выявлены симптомы общей интоксикации: бледность кожных покровов (47,5 %), периорби-тальные тени (54,8 %), микрополиадения (77,1 %). Кожные проявления атопии разной степени выраженности имели 56,1 % обследованных:

сухость кожных покровов (65,6 %), шелушение (43,8 %), гиперемию (46,9 %). В 43,8 % случаев кожный атопический процесс был легким, в 56,2 % - средней тяжести. Локализация кожного процесса была типичной: лицо (65,6 %), конечности (93,9 %). Обращала на себя внимание обложенность языка у большинства детей (94,7 %) белым налетом, наличие выраженных трофических нарушений в виде продольной ис-черченности, гипертрофии сосочков у 23,6 % детей. Болезненность при пальпации живота чаще определялась в околопупочной области (73,7 %) и эпигастрии (60,5 %). Вздутие живота разной степени выраженности отмечалось у 61,4 % детей. Умеренная гепатомегалия выявлена у 54,4 % обследованных.

Таблица 2

Частота регистрации жалоб у больных, %

Жалобы Основная группа, п = 57 Группа сравнения, п = 40

Боли в животе 78,9 85,0

Тошнота, рвота, срыгивания 62,5 67,5

Нарушение стула 82,5** 50,0

Отрыжка 35,1 40,0

Метеоризм, урчание 33,3* 12,5

Нарушение аппетита 57,9 67,5

Неприятный запах изо рта 22,8 12,5

Кожные проявления 65,6*** 0

Невротические жалобы 40,5 32,5

Жалобы асгено-вегеташвнош характера 54,4 45,0

Жалобы эндокринного характера 28,0 15,0

Примечание: * - достоверность по критерию г (р<0,05) ** - достоверность по критерию г (р<0,01) *** - достоверность по критерию г (р<0,001)

Большинство детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией проконсультированы специалистами, что позволило подтвердить наличие у пациентов высокого уровня сопутствующей патологии.

При проведении лабораторного обследования выявлено, что средние показатели гемограммы у детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией существенно не отличались от нормативных данных. Однако при анализе гемограммы в разных возрастных группах отмечены отклонения. Изменения уровня гемоглобина чаще встречались у детей 4-5 лет (в 23,5 % случаев гемоглобин был повышен, в 23,5 % - снижен). Снижение уровня гемоглобина можно объяснить нарушением всасывания железа, повышение - явлениями относительного сгущения крови. У 34,0 %

дошкольников отмечалось уменьшение количества эритроцитов, преимущественно у детей 6-7 лет. Показатели белой крови пациентов с гастроинтестинальной пищевой аллергией характеризовались лейкоцитозом (у 28,6 % обследованных) и нейтрофилезом (в 59,3 % случаев), что объясняется наличием очагов хронической инфекции и воспалительных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта и кожных покровов. У значительного числа обследованных (40,7 %) выявлена относительная эозинофилия, причем, чем младше был ребенок, тем чаще определялся данный индикатор аллергической патологии.

При анализе биохимического исследования крови обнаружена тенденция к снижению уровня альбуминов (18,2 %), что свидетельствовало о нарушении синтетической функции печени. Для пациентов с гастроинтестинальной пищевой аллергией характерна диспротеине-мия (у 57,9 %) с преимущественным повышением а2-глобулинов и снижением Р-глобулинов. У 1/3 детей основной группы был повышен уровень АСТ, что можно объяснить наличием синдрома клеточного энергодефицита. В связи с синдромом нарушенного кишечного всасывания у 36,8 % детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией был снижен уровень сывороточного железа.

О поражении поджелудочной железы пациентов основной группы свидетельствовали положительная проба Ласуса (24,6 %), повышенное содержание амилазы в моче у 66,7 % обследованных, снижение трипсинолитической активности кала (у 42,9 %).

Для детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией характерны нарушения переваривания: креаторея (60,7 %), амилорея (31,4 %), стеаторея (94,4 %). Нарушение микробного состава кала пациентов основной группы заключалось в снижении количества облигатной микрофлоры (80,0 %). Обращал на себя внимание достаточно частый высев золотистого стафилококка (36,9 % случаев).

При проведении инструментального обследования детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией выявлены следующие закономерности. Для пациентов основной группы наиболее типичным было наличие ультразвуковых изменений поджелудочной железы (68,9 %) в виде увеличения размеров органа (в 71,1 % случаев), неоднородности его структуры с гиперэхогенными включениями (33,4 %). Для детей основной группы характерна высокая частота малых аномалий строения желчного пузыря (71,1 %, р<0,01). Более чем у трети пациентов (37,7 %) отмечено уплотнение стенок желчного пузыря, что можно расценить как проявление начинающихся застойных явлений. Изменения печени при ультразвуковом исследовании обнаружены у 35,5 % пациентов основной группы. Ультразвуковые признаки гастрита выяв-

лены более чем у половины детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией (53,3 %), признаки дуоденостаза - в 40,0 % случаев.

Отсутствие визуальных эндоскопических изменений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки отмечено у 61,5 % детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией, что достоверно чаще (р<0,01), чем в группе сравнения. Тем не менее, более чем у трети пациентов выявлены гистологические признаки дуоденита, у 28,8 % - проявления синдрома мальабсорбции, у большинства- признаки аллергического воспаления. Среди видимых воспалительных изменений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки преобладали сочетанные поражения (55,0 %), чаще они носили поверхностный характер. Наиболее выраженные воспалительные изменения отмечены у детей старше 3-х лет.

При морфологическом исследовании биоптатов СО ДПК и СОЖ детей с проявлениями гастроинтестинальной пищевой аллергии и без нее, выявили следующие различия:

- морфометрический анализ установил снижение высоты ворсинок и выраженную воспалительную инфильтрацию в слизистой оболочке ДПК с увеличением всех клеточных форм в инфильтрате и повышение МЭЛ (р<0,01) у детей основной группы;

- у половины пациентов (51,0 %) с гастроинтестинальной пищевой аллергией выявлена выраженная эозинофилия в биоптате СО ДПК во всех слоях, у трети обследованных в том числе и межэпителиально;

- у детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией количество эозинофильных гранулоцитов составляло 1161+40 в 1 мм2, при гастрите и дуодените у детей группы сравнения - 779±60 в 1 мм2 (р<0,01). При наличии хронических воспалительных проявлений со стороны СОЖ и СО ДПК у детей контрольной группы эозинофилы были единичными в составе клеточного инфильтрата, не образовывали очаговых скоплений под эпителием и не встречались между эпителиоцитами;

- характерно, что содержание нейтрофильных гранулоцитов у детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией и у детей группы сравнения не имело значительных различий и соответствовало морфологии дуоденита различной степени активности в обеих группах больных;

- полнокровие сосудов микроциркуляторного русла, отек стромы, кровоизлияния, стаз эритроцитов в сосудах значительно чаще встречались и имели более выраженные проявления у детей основной группы.

То есть, при проведении морфологического исследования СО ДПК и СОЖ у детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией отмечается картина дуоденита с выраженной тканевой эозинофилией, инфильтрацией тучными клетками с преобладанием их дегранулиро-ванных форм (рис. 3). Характерным является отчетливая выраженность процессов альтерации эпителия СО ДПК в виде гидропической

дистрофии, повреждения клеточных мембран с формированием микроэрозий (рис. 4).

Наблюдается тенденция к снижению содержания бокаловидных клеток, продуцирующих муцин, клеток Панета, вырабатывающих ли-зоцим, что свидетельствует об угнетении местной неспецифической резистентности. МЭЛ, тканевые макрофаги, лаброциты (тучные клетки) с увеличением количества дегранулированных форм, а также плазмоциты в составе клеточного инфильтрата значительно превышают содержание аналогичных типов клеток в составе инфильтрата по сравнению с дуоденитом неаллергического генеза.

Рис. 3. Дуоденит с умеренной активностью при ГИПА. Полиморфно-клеточный инфильтрат в СО ДПК, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов и лаброцитов (окр. гем. и эоз. х 200)

Рис.4. Эрозии слизистой оболочки ДПК, лимфоидные фолликулы при ГИПА (окр. гем. и. эоз. х 200

Количество межэпителиальных лимфоцитов при гастроинтести-нальной пищевой аллергии значительно больше, чем при хроническом гастродуодените у детей группы сравнения, особенно старшего возраста. Число тучных клеток при гастроинтестинальной пищевой аллергии превышает их содержание у детей группы сравнения в 1,5 раза, отчетливо выражена их дегрануляция.

Характерны более значительные расстройства кровообращения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки при гастроинтестинальной пищевой аллергии, которые представлены полнокровием сосудов микроциркуляторного русла, отеком стромы, кровоизлияниями, стазом эритроцитов в сосудах. Эти изменения согласуются с интенсивность инфильтрации стромы, особенно наличием лаброцитов и выраженностью их дегрануляции.

Всем пациентам проведено аллергологическое обследование. При этом у детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией повышение уровня 1ёЕ обнаружено в 42,1 % случаев, причем чаще (в 60 %) среди б-7-летних. Отсутствие повышенного уровня ^Е у 57,9 % детей основной группы можно объяснить развитием у них иного, не реагинза-висимого, типа иммунопатологического процесса. А высокая частота гипериммуноглобулинемии Е у детей старшего дошкольного возраста, возможно, связана с расширением спектра облигатных аллергенов. Самый высокий средний уровень общего ^Е также отмечен в этой возрастной группе. Он составил 320,65+163,16 МЕ/мл, что в 4,6 раза выше возрастных нормативов.

Таблица 4

Средний уровень общего ^Е (МЕ/мл) у обследованных групп детей, М±ш

Возраст, количество детей Уровень общего

1-3 года, п=35 130,64 ±45,46

4-5 лет, п=17 98,49 ± 26,04

6-7 лет, п=5 320,65 ±163,16

1-7 лет, п=57 135,36 ±31,86

Группа сравнения, 1-7 лет, п=40 49,64 ±9,39

Выявлена обратная корреляционная связь между повышенным значением ^Е и сниженным уровнем сывороточного ^А (г5= -0,44). Установлено, что чем выше уровень общего 1§Е, тем выраженнее морфологические изменения слизистой оболочки ДПК и желудка (г5=0,29).

Мы предположили наличие ^С-опосредованных реакций у 57,9 % детей основной группы с нормальным уровнем 1§Е. В связи с этим было проведено исследование аллергенспецифических ^в-антител в «злаковой» и «белковой» панелях. Наибольший уровень специфического 1£0 отмечен на аллергены пшеничной муки (1,58 у.е.), причем с возрастом сенсибилизация к пшеничной муке нарастала. Полученные данные объясняют наличие повышенного уровня к глиадину у пациентов с исключенным диагнозом целиакии. В «белковой» панели выявлено преимущественное повышение специфического к коровьему молоку, молочным продуктам, куриному яйцу. Полученные нами результаты согласуются с литературными данными.

При исследовании корреляционных взаимосвязей обнаружена обратная связь средней силы между повышенными ^в-антителами к глиадину и сниженным уровнем сывороточного ^А (г5= -0,49), а также между высокими показателями специфического к злаковым (пше-

ничной муке) и низким содержанием ^А в сыворотке крови (г5= -0,53). Кроме этого, выявлена прямая корреляционная связь между выраженностью морфологических изменений слизистой оболочки ДПК и желудка и высокими показателями ^О-антител к глиадину (г5=0,31), а также уровнем специфического к злаковым (пшеничной муке) (г,=0,65) (рис. 5).

г» =0,295

г* = 0,31

Рис. 5. Корреляционные связи

Результаты иммунологического исследования позволили выявить разнонаправленные изменения со стороны гуморального, клеточного звеньев иммунитета и показателей фагоцитоза. Однако у большинства детей основной группы преобладали снижение ^А (61,1 %), (61,1 %), что можно расценить как недостаточность гуморального иммунитета.

Причем, чем ниже был уровень сывороточного ^А, тем чаще определялись морфологические изменения слизистой оболочки ДПК аллергического характера (г5= -0,59), а низкие показатели сывороточного прямо коррелировали с высокими специфическими к злаковым и коровьему молоку (г5=0,81).

Повышение ^М у 50,0 % пациентов можно объяснить формированием преимущественно первичного иммунного ответа на различные антигенные стимулы.

Более низкие показатели фагоцитарного индекса (по сравнению с возрастной нормой) у пациентов с гастроинтестинальной пищевой аллергией свидетельствовали о снижении барьерной функции слизи-

стых оболочек, в первую очередь, желудочно-кишечного тракта. Для клеточного иммунитета больных были характерны лейкопения, снижение содержания Т-ТФЧ лимфоцитов.

Пациенты с гастроинтестинальной пищевой аллергией характеризовались высоким уровнем ^в-антител к глиадину (69,66±11,18 ед/л) при нормальных показателях антител к тканевой трансглутаминазе. Наличие же нормального уровня ^А-антител к глиадину при высоких показателях ^О-антител к глиадину является показанием к дальнейшему обследованию пациента.

Высокая частота лямблиоза в основной группе детей (56,3 %) подтверждала патогенетическую роль этого протозооза в формировании нарушений пищеварительного тракта при гастроинтестинальной пищевой аллергии.

Наличие у 51,5 % пациентов основной группы специфических 1§0-антител к ЦМВИ свидетельствовало об иммунных нарушениях и склонности детей к извращенным иммунным реакциям, в том числе аллергическим.

Детям с гастроинтестинальной пищевой аллергией был назначен полный комплекс лечебных мероприятий: энтеросорбенты (смек-та, лактофильтрум, карбопект), ферменты (креон-10000), антигиста-минные препараты (зиртек), про- и пребиотики (хилак-форте, лииекс, бифиформ, дюфалак), прокинетики (мотилиум) или спазмолитики (но-шпа, папаверин), антациды (фосфалюгель, маалокс), гепатопро-текторы (хофитол).

В результате проведенной терапии отмечена положительная дрь намика в состоянии детей. Достоверно уменьшились жалобы на боли в животе (р<0,001), диспепсические явления (р<0,001), улучшился аппетит (р<0,001). Выраженность кожных аллергических проявлений сократилась у всех пациентов, у части из них (13,5 %) достигнут полный регресс кожных изменений.

При обследовании в катамнезе детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией (через 8-12 месяцев) выявлено, что обострения основного заболевания беспокоили 35,7 % пациентов. Все обострения были связаны с погрешностями в диете и заключались в появлении кратковременных периодических болей в околопупочной области, умеренных диспепсических явлений, необильных высыпаний на коже.

Выраженность клинических проявлений в динамике уменьшилась: достоверно реже (р<0,01) детей беспокоили боли в животе, нарушение характера стула (р<0,01), диспепсические явления (р<0,05), кожные проявления (р<0,05) (рис. 6).

I I

Боли Диспеп- Нарушение Кожные Нарушения Астеко-в животе сические характера проявления аппетита вегетативные явления стула проявления

Е При осмотре в катамнезе И До лечения

Рис. 6. Динамика жалоб у детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией в катамнезе

При объективном обследовании достоверно реже (р<0,001) выявлялись симптомы интоксикации в виде бледности кожных покровов, периорбитальных теней, микрополиадении. Уменьшилась болезненность при пальпации живота в околопупочной области (р<0,05) и явления метеоризма (р<0,01).

При проведении лабораторного исследования в катамнезе у всех пациентов показатели амилазы мочи были в пределах нормы (р=0,001), анализы кала на белок - отрицательными (р<0,05). Нормальные показатели РН кала определены у 57,1 % детей (р<0,05), трипсинолитической активности кала - у 71,4% (р<0,05). Достоверно реже при микроскопическом исследовании кала отмечались нарушения переваривания (рс0,01).

В катамнезе у детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией достоверно чаще (р<0,001) уровень общего был нормальным.

При исследовании крови на антитела к глиадину уровень ^С-антител был в пределах нормативных показателей у 85,7 % пациентов с гастроинтестинальной пищевой аллергией (р<0,05). При проведении ультрасонографического исследования органов брюшной полости реже выявлялись малые аномалии развития желчного пузыря (р<0,05), что, возможно, связано с изменениями линейных параметров физического развития детей и с изменением положения желчного пузыря в брюшной полости.

Исследования биоптата слизистой двенадцатиперстной кишки показало, что у 3 детей купировались признаки аллергического воспаления, у одного ребенка они значительно уменьшились.

Следовательно, включение в схему противорецидивной терапии гастроинтестинальной пищевой аллергии антигистаминных средств нового поколения (зиртек) длительным курсом, энтеросорбентов (смекта, лактофильтрум, карбопект), современных ферментных препаратов (креон-10000), про- и пребиотиков (линекс, бифиформ, хилак-форте, дюфалак) позволяет значительно уменьшить выраженность клинических проявлений как со стороны кожных покровов, так и со стороны пищеварительного тракта.

Таким образом, полученная клинико-лабораторная эффективность разработанной схемы вторичной и третичной профилактики гастроинтестинальной пищевой аллергии позволила рекомендовать ее дня широкого применения в амбулаторной практике.

Схема вторичной и третичной профилактики гастроинтестинальной пищевой аллергии

Препараты 1-й месяц 2-й месяц 3-й месяц 6-й месяц 9-й месяц 12-й месяц

Энтеросорбенты по 3-7 дней по 3-7 дней по 3-7 дней по 3-7 дней по 3-7 дней по 3-7 дней

Зиртек весь месяц весь месяц весь месяц по показаниям до 6 месяцев

Ферменты по 10-14 дней по 10-14 дней по 10-14 дней по 10-14 дней по 10-14 дней по 10-14 дней

Про- и пребиотики по 3-4 недели по 3-4 недели по 3-4 недели по 3-4 недели по 3-4 недели

Элиминационная диета Постоянно в течение 6-12 месяцев

ВЫВОДЫ

1. Состояние здоровья детей дошкольного возраста с гастроинтестинальной пищевой аллергией характеризуется высокой частотой сопутствующей патологии (преобладали патология нервной системы 52,6 %, внутриутробные инфекции 35,2 %, заболевания лор-органов 29,8 %), выраженностью болевого синдрома (у 78,5 %), частым формированием ингестинального синдрома (у 82,5 %). Для этих пациентов типичны симптомы общей интоксикации, в 56,1 % случаев - кожные проявления атопии.

2. Иммунный статус дошкольников с гастроинтестинальной пищевой аллергией отличается повышенным уровня ^Е в 41,2% случаев, высоким содержанием специфических к аллергенам пшеничной

муки, коровьему молоку, молочным продуктам и куриному яйцу. Изменения со стороны гуморального, клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета разнонаправленны. Высокие значения ^О-антител к глиа-дину при нормальных показателях ^А-антигел и антител к тканевой трансглутаминазе позволяют отвергнуть диагноз целиакии у детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией.

3. Морфологическими особенностями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки детей с проявлениями гастроинтестинальной пищевой аллергии являются: выраженная тканевая эозинофилия с увеличением количества межэпителиальных эози-нофилов, инфильтрация тучными клетками с преобладанием дегра-нулированных форм, повреждение клеточных мембран с формированием микроэрозий.

4. Прослежена прямая корреляционная связь между отягощенной наследственностью по аллергической патологии 0у=0,675), заболеваниям желудочно-кишечного тракта (г5=0,673) и формированием гастроинтестинальной пищевой аллергии у детей. Причем отмечена прямая корреляционная связь одинаковой силы по отягощенному анамнезу как со стороны отца, так и со стороны матери.

Выявлена обратная корреляционная связь между повышенным уровнем ^Е и сниженным уровнем сывороточного ХдА (г5= -0,44). Установлено, что чем выше уровень общего ^Е, тем более выражены морфологические изменения слизистой оболочки ДПК и желудка (г5=0,29).

Кроме этого, выявлена прямая корреляционная связь между выраженностью морфологических изменений слизистой оболочки ДПК и желудка и высокими показателями ^в-антител к глиадину (г5=0,31), а также уровнем специфического к злаковым (пшеничной муке) (г,=0,65).

5. Схема вторичной и третичной профилактики гастроинтестинальной пищевой аллергии с включением антигистаминных средств нового поколения, энтеросорбентов, ферментных препаратов, про- и пребиотиков позволяет уменьшить выраженность клинических проявлений: боли в животе (р<0,01), нарушение характера стула (р<0,01), диспепсические явления (р<0,05), кожные проявления атопии (р<0,05); способствует снижению уровня общего (р<0,001), ^в-антител к глиадину (р<0,05).

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. Дети с отягощенной наследственностью по атопическим болезням и заболеваниям желудочно-кишечного тракта, с анамнестическими данными о пищевой аллергии, даже при отсутствии кожных аллергических проявлений при наличии симптоматики со стороны пищеварительного тракта, подлежат обследованию для исключения гастроинтестинальной пищевой аллергии.

2. В план обследования пациентов с гастроинтестинальной пищевой аллергией необходимо включать фиброгастродуоденоскопию с проведением биопсии для последующего морфологического исследования биоптата слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной кишки, определение уровня общего ^Е, аллергенспецифи-ческих ^Е и ^О-антител, антител к глиадину (в динамике).

3. С целью вторичной и третичной профилактики детям с гастроинтестинальной пищевой аллергией рекомендуется назначать зиртек в течение 3-6 месяцев; энтеросорбенты курсом 5-7 дней каждого месяца в течение 3-6 месяцев; ферментные препараты по 10-14 дней каждого месяца в течение первого квартала, затем 1 раз в квартал в течение года; про- и пребиотики курсом 3-4 недели 1 раз в квартал (в возрастной дозировке).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лишке Д.В. Клинико-лабораторные особенности детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией I Д.В. Лишке // Пермский медицинский журнал. - Пермь, 2008. - Т. 25. - № 5. - С. 5-9.

2. Репецкая М.Н. Гастроинтестинальная пищевая аллергия. Проблемы, пути решения / М.Н. Репецкая, Д.В. Лишке // Сборник научных работ: Региональные особенности развития и охраны здоровья детей и подростков. - Уфа, 2005. - С. 243-246.

3. Лишке Д.В. Клинико-морфологическая характеристика изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при гастроинтестинальной пищевой аллергии у детей / Д.В. Лишке, Г.Г. Фрейнд, М-Н. Репецкая, Е.С. Патлусова // Материалы XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной боли у детей». Москва, 2006. - С. 265-266.

4. Яковлева О.П. Сравнительная оценка неинвазивных методов диагностики Helicobacter pylori у детей с гастродуоденальной патологией / О.П. Яковлева, В.А. Суринов, Д.В. Лишке, О.В. Демина II Материалы XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной боли у детей». Москва, 2006. - С. 236-237.

5. Вшивцева Н.Б. Эффективность выявления хеликобактерной инфекции у детей с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью неинвазивных методик / Н.Б. Вшивцева, М.Н. Репецкая, Д.В. Лишке II Материалы юбилейной научной сессии ПГМА: Клинические науки. - Пермь, 2006. - Т. 2. - С. 151-152.

6. Яковлева О.П. Возрастные особенности кишечной микрофлоры у детей с лямблиозом / О.П. Яковлева, О.В. Демина, Д.В. Лишке II Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Москва, 13-15 марта 2007 г. -С. 253-255.

7. Дерюшева А.В. Патогенетическая роль инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, в формировании хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей / А.В. Дерюшева, И.И. Львова, Т.Л. Залипаева, Д.В. Лишке И Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Москва, 13-15 марта 2007 г. - С. 242-243.

8. Львова И.И. Результаты серологического обследования на оппортунистические инфекции герпесвирусной группы у детей с патологией желудочно-кишечного тракта I И.И. Львова, Д.В. Лишке, И.Ф. Туранская, А.В. Дерюшева и др.// Сборник материалов и тезисов педиатрического форума Приволжского Федерального округа «Здоровье детей - шаг в будущее». 13-15 июня 2007. - С. 82-83.

Подписано в печать 14.01.2009. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1. Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Заказ № 09/2009.

Отпечатано в типографии ИД «Пресстайм» Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105.

Актуальность работы

Гастроинтестинальная пищевая аллергия является важной медико-социальной проблемой. Данные о распространенности этой патологии весьма разноречивы. Так, по сведениям ряда исследователей, не менее 20-30% населения убеждены, что у них имеются те или иные проявления пищевой аллергии (Пампура А.Н., 2007). По данным эпидемиологических исследований распространенность доказанной пищевой аллергии в развитых странах среди детей первого года жизни составляет 6%-8%, среди детей подросткового возраста - 2%-4%, а среди взрослых - 1,5%.

В последние годы увеличивается количество больных с тяжелыми формами пищевой аллергии. Кроме того, лечение гастроиптестинальной пищевой аллергии — серьезная финансовая проблема как для семьи ребенка, так и для здравоохранения в целом [70].

Формирование пищевой аллергии тесно связано с такими факторами, как наследственная предрасположенность к развитию аллергических заболеваний, нарушение иммунологической толерантности к аллергенам, поступающим в желудочно-кишечный тракт, с разнообразными сдвигами в системном и местном иммунитете, с изменением функционального состояния органов пищеварения.

Аллергические реакции, связанные с приемом пищевых продуктов, могут проявляться множеством симптомов, связанных с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. Для детей раннего и дошкольного возраста наиболее характерными являются кожные проявления аллергии и различные гастроинтестинальные нарушения. Однако если аллергодерматозы достаточно хорошо диагностируются, то различные дисфункции со стороны органов пищеварения далеко не всегда связывают с воздействием пищевого аллергена.

Наиболее частыми симптомами гастроинтестинальной пищевой аллергии у детей раннего возраста являются обильные рвоты и срыгивания, метеоризм, боли в животе, колики, диарея или запоры, с возрастом появляются отрыжка и изжога. Чувство дискомфорта и беспокойство после еды, отказ ребенка от приема определенного продукта питания также могут свидетельствовать о непереносимости пищи. Самым тяжелым осложнением пищевой аллергии является анафилактический шок.

По данным Балаболкина И.И. (2005), первые признаки гастроинтестинальной пищевой аллергии в 60-65% случаев развиваются у детей в возрасте до 1 года, что связано с введением в рацион ребенка новых пищевых продуктов. Второй подъем заболевания отмечен в возрасте от 3 до 7 лет, когда у большинства детей признаки болезни совпадают с первым посещением детских учреждений.

Однако до настоящего времени редко удается диагностировать гастроинтестинальную форму пищевой аллергии. Выявленные изменения зачастую трактуются как обычная гастродуоденальная патология (хронический гастрит или гастродуоденит, функциональная диспепсия) и в комплекс лечебных мероприятий не вносятся необходимые лечебные компоненты, такие, как элиминационная диета, антигистаминные препараты и др.

Многообразие клинических проявлений, сложности в диагностике пищевой аллергии, а также недостаток знаний о патогенезе заболеваний и структуре аллергенов зачастую приводят к неадекватной терапии гастроинтестинальной пищевой аллергии, что, в свою очередь, может вести к развитию осложнений и, в тяжелых случаях, инвалидности.

Большинство исследователей прогнозируют дальнейший рост аллергии, что диктует поиск новых способов решения проблемы, в частности -внедрение современных методов диагностики, лечения и профилактики [12, 19, 30, 88]. В целях предупреждения развития полиорганного поражения в комплекс диагностических мероприятий у детей с гастроинтестинальными жалобами, имеющим отягощенный аллергологический анамнез и/или проявления атопии, должны входить аллерго-иммунологические, эндоскопические, инструментальные методы обследования, а также морфологическое исследование слизистой верхних отделов пищеварительного тракта.

Необходимо проводить вторичную и третичную профилактику гастроинтестинальной пищевой аллергии, цель которых — облегчить тяжесть течения или снизить риск развития осложнений уже имеющегося заболевания.

Цель исследования Изучить состояние здоровья детей дошкольного возраста с гастроинтестинальной пищевой аллергией, разработать эффективные критерии диагностики и профилактики обострений этого заболевания.

Задачи исследования

1. Оценить состояние здоровья детей дошкольного возраста, имеющих проявления гастроинтестинальной пищевой аллергии.

2. Определить иммунный статус детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией.

3. Оценить морфологические изменения в слизистой оболочке тонкой кишки у исследуемой группы детей.

4. Сопоставить клинические проявления гастроинтестинальной пищевой аллергии с данными иммунограммы, общего 1§Е, специфических антител и морфологическими изменениями слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта.

5. Разработать схему профилактических мероприятий для детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией.

Научная новизна

Впервые в г. Перми проведено комплексное исследование состояния здоровья детей дошкольного возраста с проявлениями гастроинтестинальной пищевой аллергии.

Определена частота формирования гастроинтестинальной пищевой аллергии у детей, имеющих проявления кожной атопии, так и без них.

Выявлена связь между гастроинтестинальной пищевой аллергией и отягощенными аллергологическим и гастроэнтерологическим анамнезами. Установлена прямая корреляционная связь между выраженностью морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и повышенными уровнями общего ^Е и специфических ^О к злаковым. В то же время обнаружена обратная корреляционная связь средней силы между уровнем сывороточного и степенью морфологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка.

Предложена схема вторичной и третичной профилактики гастроинтестинальной пищевой аллергии, показана ее клиническая и лабораторная эффективность.

Практическая значимость

Для детей, имеющих проявления гастроинтестинальной пищевой аллергии, предложен вариант комплексного обследования, включающий инструментальное, морфологическое, аллергологическое, иммунологическое.

Разработан диагностический алгоритм, направленный на раннее выявление данной патологии.

Определены клинические, иммуно-аллергологические и лабораторно-инструментальные признаки поражения желудочно-кишечного тракта у детей с гастроинтестинальной пищевой аллергии.

Внедрена в практику эффективная схема вторичной и третичной профилактики обострений гастроинтестинальной пищевой аллергии у детей дошкольного возраста. Разработанные рекомендации могут быть использованы в работе гастроэнтерологов, аллергологов, педиатров детских поликлиник и стационаров.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией характерны неблагоприятная наследственность по патологии желудочно-кишечного тракта и аллергическим заболеваниям, выраженные изменения аллерго-иммунологического статуса.

2. Морфологические изменения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией отличаются выраженностью и имеют отчетливый аллергический компонент.

3. Проведение вторичной и третичной профилактики гастроинтестинальной пищевой аллергии обоснованно, клинически эффективно, сопровождается положительной динамикой лабораторных показателей.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования используются в работе городского гастроэнтерологического отделения ГДКБ № 1, а также в учебном процессе кафедр ГОУ ВПО ПГМА им. академика Е.А. Вагнера Росздрава: детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

Апробация работы и публикации Основные положения работы обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Региональные особенности развития и охраны здоровья детей и подростков» (Уфа, 2005), XIII Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2006), XIV Конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2007), юбилейной научной сессии ПГМА (Пермь, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье ребенка — здоровье нации» (Киров, 2006), Всероссийском педиатрическом форуме «Здоровье детей - шаг в будущее» (Нижний Новгород, 2007).

По теме диссертации имеется 8 научных работ (из них 1 - в рекомендуемом ВАК издании).

Объем и структура диссертации Работа изложена на 195 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц, 29 рисунков, 1 схему, 2 клинических примера. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению, приложения и списка литературы, включающего 201 источник, их них 171 отечественных и 30 зарубежных авторов.

Выводы

1. Состояние здоровья детей дошкольного возраста с гастроинтестинальной пищевой аллергией характеризуется высокой частотой сопутствующей патологии (преобладали аллергические болезни 69,0%, патология нервной системы 52,6%), внутриутробные инфекции 35,2%, заболевания лор-органов 29,8%), выраженностью болевого синдрома (у 78,5%), частым формированием интестинального синдрома (у 82,5%). Для этих пациентов типичны симптомы общей интоксикации, в 56,1% случаев - кожные проявления аллергии.

2. Иммунный статус дошкольников с гастроинтестинальной пищевой аллергией отличается повышенным уровнем 1§Е в 41,2% случаев, высоким содержанием специфических к аллергенам пшеничной муки, коровьему молоку, молочным продуктам и куриному яйцу. Изменения со стороны гуморального, клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета разнонаправленны. Высокие значения ^О-антител к глиадину при нормальных показателях 1аА-антител и антител к тканевой трансглутаминазе позволяют отвергнуть диагноз целиакии у детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией.

3. Морфологическими особенностями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки детей с проявлениями гастроинтестинальной пищевой аллергии являются: выраженная тканевая эозинофилия с увеличением количества межэпителиальных эозинофилов, инфильтрация тучными клетками с преобладанием дегранулированных форм, повреждение клеточных мембран с формированием микроэрозий.

4. Прослежена прямая корреляционная связь между отягощенной наследственностью по аллергической патологии (г3=0,675, р=0,001), заболеваниям желудочно-кишечного тракта (г3=0,673, р=0,001) и формированием гастроинтестинальной пищевой аллергии у детей. Причем отмечена прямая корреляционная связь одинаковой силы по отягощенному анамнезу как со стороны отца, так и со стороны матери.

Выявлена обратная корреляционная связь между высоким содержанием и сниженным уровнем сывороточного 1§А (г3= -0,44, р=0,033). Установлено, что чем выше уровень общего тем более выражены морфологические изменения слизистой оболочки ДПК и желудка (г3=0,29, р=0,047).

Кроме этого, выявлена прямая корреляционная связь между выраженностью морфологических изменений слизистой оболочки ДПК и желудка и высокими показателями ^в-антител к глиадину (г3=0,31, р=0,040), а также уровнем специфического 1^0 к злаковым (пшеничной муке) (г5=0,65, р=0,005).

5. Схема вторичной и третичной профилактики гастроинтестинальной пищевой аллергии с включением антигистаминных средств нового поколения, энтеросорбентов, ферментных препаратов, про- и пребиотиков позволяет уменьшить выраженность клинических проявлений: боли в животе (р<0,01), нарушение характера стула (р<0,01), диспепсические явления (р<0,05), кожные проявления атопии (р<0,05), способствует снижению уровня общего 1§Е (р<0,001), ^О-антител к глиадину (р<0,05).

Рекомендации практическому здравоохранению

1. Дети с отягощенной наследственностью по атопическим болезням и заболеваниям желудочно-кишечного тракта, с анамнестическими данными о пищевой аллергии, даже при отсутствии кожных аллергических проявлений при наличии симптоматики со стороны пищеварительного тракта, подлежат обследованию для исключения гастроинтестинальной пищевой аллергии.

2. В план обследования пациентов с гастроинтестинальной пищевой аллергией необходимо включать фиброгастродуоденоскопию с проведением биопсии для последующего морфологического исследования биоптата слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной кишки и желудка; определение уровня общего аллергенспецифических и 18С1- антител, антител к глиадину (в динамике).

3. С целью вторичной и третичной профилактики детям с гастроинтестинальной пищевой аллергией рекомендуется назначать зиртек в течение 3-6 месяцев; энтеросорбенты курсом 3-7 дней каждого месяца в течение 3-6 месяцев; ферментные препараты по 10-14 дней каждого месяца в течение первого квартала, затем 1 раз в квартал в течение года; про- и пребиотики курсом 3-4 недели 1 раз в квартал (в возрастной дозировке).

Заключение

Последние 10-15 лет характеризуются увеличением числа больных с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в том числе аллергического генеза [23]. Пищевая сенсибилизация играет значительную роль в развитии гастроинтестинальной пищевой аллергии у детей. Сенсибилизация к пищевым аллергенам нередко выступает как причина возникновения тяжелых клинических форм аллергии. Присоединение пищевой аллергии может как вызывать, так и усугублять течение патологических процессов в пищеварительном тракте и других органах [10].

Высокая распространенность пищевой аллергии общеизвестна. По данным отечественных и зарубежных авторов, она колеблется в. широких пределах - от 0,01% до 50%, в среднем составляет у детей 10%, у взрослых -2%. Исследования российских ученых показали, что чаще аллергические реакции на пищевые продукты отмечаются у больных с аллергическими заболеваниями, патологией желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы [91]. Так, при атопическом дерматите пищевая аллергия встречается в среднем у 48% детей. Среди больных с заболеваниями пищеварительной системы распространенность аллергии к продуктам питания выше, чем у лиц, не страдающих этой патологией, и колеблется от 5 до 50% [89, 90, 91]. В популяционных исследованиях показано, что аллергия к коровьему молоку выявляется у 1,9-3,2% детей младшего возраста, к аллергенам куриных яиц -у 2,6%) (до 2,5 лет) [31, 155]. По данным клинического и иммунологического обследования частота аллергических реакций на коровье молоко у детей первого года жизни составляет 70-80% [131]. Несмотря на наличие поливалентной сенсибилизации у большинства детей, клинически наиболее значимой обычно является сенсибилизация к одному или двум пищевым аллергенам.

Важное значение в формировании сенсибилизации к пищевым продуктам имеет генетически детерминированная предрасположенность к аллергии.

К факторам, способствующим развитию гастроинтестинальной пищевой аллергии, относится, в первую очередь, повышение проницаемости слизистой кишечника для нерасщепленных белков, которое отмечается при воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Беспорядочное питание, редкие или частые приемы пищи приводят к нарушению секреции желудка, развитию воспаления слизистой оболочки, гиперсекреции слизи и другим расстройствам, способствующим формированию гастроинтестинальной пищевой аллергии.

Ведущую роль в механизмах развития пищевой аллергии у детей играют ^Е-опосредуемые, т.е. атопические реакции. Не исключается также участие ^04-опосредуемых реакций в развитии атопической формы пищевой аллергии [31, 34].

По современным литературным данным, у 25-28% детей с патологией желудочно-кишечного тракта процесс сопровождается гастроинтестинальной пищевой аллергией [16].

Желудочно-кишечные расстройства при гастроинтестинальной пищевой аллергии могут встречаться как изолированно в виде болевого и диспепсического синдромов, неустойчивого стула или диареи, так и в сочетании с другими симптомами аллергии. В подавляющем числе случаев наличие подобных нарушений со стороны пищеварительного тракта сопровождается развитием дисбактериоза кишечника [131, 135].

Заболевания аллергического генеза характеризуются длительным течением с частыми обострениями и требуют продолжительного применения диетотерапии и/или дорогостоящих лекарственных препаратов. В этой связи проблема пищевой аллергии и связанных с ней заболеваний в XXI веке становится одной из важнейших задач здравоохранения многих стран и требует разработки как методов своевременной диагностики и адекватного лечения, так и профилактических программ, предупреждающих не только возникновение аллергического поражения различных органов и систем, но и дальнейшее прогрессирование болезни [132, 133].

Таким образом, целью настоящей работы явилось изучение состояния здоровья детей дошкольного возраста с гастроинтестииальной пищевой аллергией, разработка эффективных критериев диагностики и профилактики обострений этого заболевания.

Для достижения обозначенной цели было обследовано 97 детей, из них 57 - с проявлениями гастроинтестииальной пищевой аллергии и 40 - с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Среди детей с гастроинтестииальной пищевой аллергией мальчиков и девочек было практически поровну. Мальчики составили 49,1%, девочки — 50,9%. Возрастной состав был следующий: с 1 до 3 лет - 35 человек (61,4%), с 4 до 5 лет - 17 человек (29,8%) и с 6 до 7 лет — 5 человек (8,8%).

Группу сравнения составили 40 человек с хроническими воспалительными изменениями верхних отделов желудочно — кишечного тракта.

Комплексная оценка состояния здоровья детей анализировалась параллельно с проведением традиционных и специальных лабораторных исследований, использованием методов функциональной диагностики.

В работе использовались общеклинические, иммуно-аллергологические, инструментальные методы исследования, морфологическое исследование слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и антрального отдела желудка, кожное тестирование пищевыми аллергенами, анкетирование родителей.

Среди клинических методов особое внимание уделялось тщательному сбору анамнеза, объективному осмотру детей по органам и системам.

В процессе исследования использовался клинико-анамнестический метод, включающий анализ жалоб (на основании собеседования и изучения амбулаторных карт, историй болезни). Изучался анамнез жизни, наследственная предрасположенность, особенно к заболеваниям желудочно-кишечного тракта и аллергическим болезням у всех родственников, отягощенность акушерско-гинекологического анамнеза, аллергологический анамнез и т.д.

При углубленном клиническом обследовании анализировался синдромокомплекс, характеризующийся полиорганным многоуровневым поражением систем и органов. Была проведена комплексная оценка соматического статуса детей.

Помимо клинического обследования для уточнения глубины патологического процесса проводились лабораторные исследования традиционные и с использованием специальных лабораторных методик, инструментальные обследования, по показаниям кожные скарификационные пробы, консультации аллерголога-иммунолога, эндокринолога, невропатолога, гепатолога, лор-врача, окулиста.

Таким образом, в схему диагностического алгоритма, направленную на раннее выявление ГИПА у детей дошкольного возраста, были включены: сбор анамнеза, полное клиническое обследование желудочно-кишечного тракта, определение уровней общего 1§Е и специфических ^Е- и 1§С-антител, ФГДС с последующим морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка.

При сборе анамнеза выявлено, что дети с ГИПА появились на свет от родителей, находящихся в оптимальном репродуктивном возрасте (21-30 лет). Половина обследованных родились от первой беременности, 80,7% - от первых родов. 50,9% женщин во время беременности отмечали наличие пищевых пристрастий (цитрусовые, томаты, молочные продукты).

Отклонения в состоянии здоровья во время беременности имели 93,4% матерей детей основной группы. Патология беременности чаще всего заключалась в наличии анемии (49,1%), гестоза второй половины беременности (50,9%), угрозе невынашивания (59,6%). Обращало на себя внимание, что 38,6% матерей являлись носителями внутриутробных инфекций. Среди соматических заболеваний у беременных лидировали болезни сердечно-сосудистой системы (29,8%), инфекции мочевыводящих путей (24,6%). Заболевания аллергического характера отмечались у 19,3% беременных. У трети женщин роды протекали патологически.

При рождении большая часть детей основной группы имела оценку по шкале Апгар 8-9 баллов (74,5%). 8,8% новорожденных имели отклонения в физическом развитии.

Отягощенная наследственность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта выявлена у 72,3% процентов детей с ГИЛА, по аллергической патологии — у 51,1%. Причем, чаще неблагоприятный наследственный анамнез отмечался у нескольких членов одной семьи.

Прослежена прямая корреляционная связь между отягощенной наследственностью по аллергической патологии (гь=0,675, р=0,001), заболеваниям желудочно-кишечного тракта (rs=0,673, р=0,001) и формированием гастроинтестинальной пищевой аллергии у детей. Причем отмечена прямая корреляционная связь одинаковой силы по отягощенному анамнезу как со стороны отца, так и со стороны матери.

Большинство детей (93,0%) были приложены к груди матери в первые сутки после рождения, из них 68,4% - на родовом столе. Длительность грудного вскармливания у 54,6% детей составляла более года.

Среди фоновых заболеваний на первом году жизни чаще встречались рахит (31,8%), анемии (29,8%), дистрофия по типу гипотрофии (12,3%); половина обследованных детей состояли на диспансерном учете у невролога. Дисбактериозом кишечника на 1-м году жизни страдали 50,9% детей. У 35,1% обследованных была выявлена внутриутробная инфекция.

В структуре заболеваний детей с ГИПА после первого года жизни преобладали: " патология центральной нервной системы (50,9%), острые кишечные инфекции (38,6%), лямблиоз (38,6%), повторные простудные заболевания (35,1%). По поводу заболеваний атопического генеза наблюдались 78,0% детей, под наблюдением гастроэнтеролога находились 85,0%) обследованных.

Дебют ГИПА был различным: у 40,4% детей процесс манифестировал в виде поражения желудочно-кишечного тракта, у 55,6% - в виде кожных проявлений. У большей части детей первые кожные проявления появились на первом году жизни (82,8%), чаще всего они были связаны с употреблением ребенком и матерью молока и молочных продуктов (в 28,1% случаев). В то же время у части детей (8,8%) не было каких-либо кожных высыпаний в анамнезе, а у 19,3% пациентов не было рецидивов кожных аллергических проявлений в течение длительного времени.

Все дети с ГИПА имели сопутствующую патологию, причем у 95,0% пациентов диагностировано более 2 сопутствующих заболеваний. Преобладали аллергические болезни (69,0%), патология нервной системы (52,6%), внутриутробные инфекции (29,8%), заболевания лор-органов (29,8%). Среди поражений пищеварительного тракта чаще встречались отклонения со стороны кишечника в виде дисбактериоза кишечника различной степени выраженности (82,5%). Изменения со стороны поджелудочной железы выявлены у 61,4% пациентов, печени и желчного пузыря - у 56,1%. Аллергические изменения кожи и респираторного тракта отмечались у 69,0% обследованных. Преобладали проявления атопического дерматита (56,1%).

Основными жалобами детей при поступлении в стационар были жалобы диспепсического - желудочная и кишечная диспепсия — характера. 78,9% детей с ГИПА предъявляли жалобы на боли в животе, которые 1/3 пациентов беспокоили в течение последних 6 месяцев. Время возникновения болевого синдрома и его характер были вариабельны, однако у 40,0% детей боли возникали после приема пищи, были периодическими (40,0%), сопровождались рвотой (44,4%), локализовались в околопупочной области (53,3%) и эпигастрии (17,8%). У 15,6% пациентов болевой синдром усиливался при обострении кожного аллергического процесса.

Интестинальный синдром отмечен у 82,5% обследованных, причем подавляющее число детей (66,7%) имели склонность к разжиженному стулу, который в 47,4%) случаев был непереваренным.

45,6%о пациентов основной группы жаловались на сниженный аппетит, у 35,1%) наблюдалась отрыжка, у 42,1% - рвота.

Практически все дети основной группы (94,9%) предъявляли жалобы астено-вегетативного и невротического характера (слабость, быструю утомляемость, головные боли, нарушения сна).

При объективном обследовании установлено, что 80,7% детей с ГИПА имели нормальное физическое развитие. У большинства пациентов выявлены симптомы общей интоксикации: бледность кожных покровов (47,5%>), периорбитальные тени (54,8%), микрополиадения (77,1%). Кожные проявления аллергии разной степени выраженности имели 56,1% обследованных: сухость кожных покровов (65,6%), шелушение (43,8%), гиперемию (46,9%). В 43,8% случаев кожный атопический процесс был легким, в 56,2% - средней тяжести. Локализация высыпаний на коже была типичной: лицо (65,6%), конечности (93,9%). Обращала на себя внимание обложенность языка у большинства детей (94,7%>) белым налетом, наличие выраженных трофических нарушений в виде продольной исчерченности, гипертрофии сосочков у 23,6% детей. Болезненность при пальпации живота чаще определялась в околопупочной области (73,7%) и эпигастрии (60,5%). Вздутие живота разной степени выраженности отмечалось у 61,4%) детей. Умеренная гепатомегалия выявлена у 54,4% обследованных.

Большинство детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией проконсультированы специалистами, что позволило подтвердить наличие у пациентов высокого уровня сопутствующей патологии.

При проведении лабораторного обследования выявлено, что средние показатели гемограммы у детей с ГИПА существенно не отличались от нормативных данных. Однако при анализе гемограммы в разных возрастных группах отмечены отклонения. Изменения уровня гемоглобина чаще встречались у детей 4-5 лет (в 23,5% случаев гемоглобин был повышен, в 23,5% - снижен). Снижение уровня гемоглобина можно объяснить нарушением всасывания железа, повышение — явлениями относительного сгущения крови. У 34,0% дошкольников отмечалось уменьшение количества эритроцитов, преимущественно у детей 6-7 лет. Показатели белой крови пациентов с гастроинтестинальной пищевой аллергией характеризовались лейкоцитозом (у 28,6% обследованных) и нейтрофилезом (в 59,3% случаев), что объясняется наличием очагов хронической инфекции и воспалительных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта и кожных покровов. У значительного числа обследованных (40,7%) выявлена относительная эозинофилия, причем, чем младше был ребенок, тем чаще определялся данный индикатор аллергической патологии.

При анализе биохимического исследования крови обнаружена тенденция к снижению уровня альбуминов (18,2%), что свидетельствовало о нарушении синтетической функции печени. Для пациентов с ГИПА характерна диспротеинемия (у 57,9%) с преимущественным повышением а2-глобулинов и снижением (3-глобулинов. У 1/3 детей основной группы был повышен уровень ACT, что можно объяснить наличием синдрома клеточного энергодефицита. В связи с синдромом нарушенного кишечного всасывания у 36,8% детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией был снижен уровень сывороточного железа.

О поражении поджелудочной железы пациентов основной группы свидетельствовали положительная проба JIacyca (24,6%), повышенное содержание амилазы в моче у 66,7% обследованных, снижение трипсинолитической активности кала (у 42,9%).

Для детей с ГИПА характерны нарушения переваривания: креаторея (60,7%), амилорея (31,4%), стеаторея (94,4%). Нарушение микробного состава кала пациентов основной группы заключались в снижении количества облигатной микрофлоры (80,0%). Обращал на себя внимание достаточно частый высев золотистого стафилококка (36,9% случаев).

При проведении инструментального обследования детей с ГИПА выявлены следующие закономерности. Для пациентов основной группы наиболее типичным было наличие ультразвуковых изменений поджелудочной железы (68,9%) в виде увеличения размеров органа (в 71,1% случаев), неоднородности его структуры с гиперэхогенными включениями (33,4%). Для детей основной группы характерна высокая частота малых аномалий строения желчного пузыря (71,1%, р<0,01). Более чем у трети пациентов (37,7%) отмечено уплотнение стенок желчного пузыря, что можно расценить как проявление начинающихся застойных явлений. Изменения печени при ультразвуковом исследовании обнаружены у 35,5% пациентов основной группы. Ультразвуковые признаки гастрита выявлены более чем у половины детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией (53,3%), признаки дуоденостаза - в 40,0% случаев.

Отсутствие визуальных эндоскопических изменений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки отмечено у 61,5% детей с ГИПА, что достоверно чаще (р<0,01), чем в группе сравнения. Тем не менее, более чем у трети пациентов выявлены гистологические признаки дуоденита,' у 28,8% -проявления синдрома мальабсорбции, у большинства - признаки аллергического воспаления. Среди видимых воспалительных изменений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки преобладали сочетанные поражения (55,0%), чаще они носили поверхностный характер. Наиболее выраженные воспалительные изменения отмечены у детей старше 3-х лет.

При морфологическом исследовании биоптатов СО ДНК и СОЖ детей с проявлениями ГИПА и без нее, выявили следующие различия:

- морфометрический анализ установил снижение высоты ворсинок и выраженную воспалительную инфильтрацию в слизистой оболочке ДГТК с увеличением всех клеточных форм в инфильтрате и повышение МЭЛ (р<0,01) у детей основной группы;

- у половины пациентов (51,0%) с гастроинтестинальной пищевой аллергией выявлена выраженная эозинофилия в биоптате СО ДПК во всех слоях, у трети обследованных в том числе и межэпителиально;

- у детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией количество эозинофильных гранулоцитов составляло 1161±40 в 1 мм , при гастрите и дуодените у детей группы сравнения - 779±60 в 1 мм" (р<0,01). При наличии хронических воспалительных проявлениях со стороны СОЖ и СО ДПК у детей контрольной группы эозинофилы были единичными в составе клеточного инфильтрата, не образовывали очаговых скоплений под эпителием и не встречались между эпителиоцитами;

- характерно, что содержание нейтрофильных гранулоцитов у детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией и у детей группы сравнения не имело значительных различий и соответствовало морфологии дуоденита различной степени активности в обеих группах больных;

- полнокровие сосудов микроциркуляторного русла, отек стромы, кровоизлияния, стаз эритроцитов в сосудах значительно чаще встречались и имели более выраженные проявления у детей основной группы.

То есть, при проведении морфологического исследования СО ДПК и СОЖ у детей с ГИПА отмечается картина дуоденита с выраженной тканевой эозинофилией, инфильтрацией тучными клетками с преобладанием их дегранулированных форм. Характерным является отчетливая выраженность процессов альтерации эпителия СО ДПК в виде гидропической дистрофии, повреждения клеточных мембран с формированием микроэрозий.

Наблюдается тенденция к снижению содержания бокаловидных клеток, продуцирующих муцин, клеток Панета, вырабатывающих лизоцим, что свидетельствует об угнетении местной неспецифической резистентности. МЭЛ, тканевые макрофаги, лаброциты (тучные клетки) с увеличением количества дегранулированных форм, а также плазмоциты в составе клеточного инфильтрата значительно превышают содержание аналогичных типов клеток в составе инфильтрата по сравнению с дуоденитом неаллергического генеза. Маркером аллергической реакции реагинового типа является эозинофилия с увеличением количества межэпителиальных эозинофилов. То есть аллергические реакции в пищеварительном тракте развиваются на фоне снижения местной неспецифической резистентности и иммунной защиты.

Количество межэпителиальных лимфоцитов при гастроинтестинальной пищевой аллергии значительно больше, чем при хроническом гастродуодените у детей группы сравнения, особенно старшего возраста. Число тучных клеток при гастроинтестинальной пищевой аллергии превышает их содержание у детей группы сравнения в 1,5 раза, отчетливо выражена их дегрануляция.

Характерны более значительные расстройства кровообращения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки при гастроинтестинальной пищевой аллергии, которые представлены полнокровием сосудов микроциркуляторного русла, отеком стромы, кровоизлияниями, стазом эритроцитов в сосудах. Эти изменения согласуются с интенсивность инфильтрации стромы, особенно наличием лаброцитов и выраженностью их дегрануляции.

Всем пациентам проведено аллергологическое обследование. При этом у детей с ГИПА повышенный уровень иммуноглобулина Е обнаружен в 42,1% случаев, причем чаще (в 60%) среди 6-7-летних. Отсутствие повышенного уровня ^Е у 57,9% детей основной группы можно объяснить развитием у них иного, не реагинзависимого, типа иммунопатологического процесса. Высокая частота повышенных значений уровня у детей дошкольного возраста, возможно, связана с расширением спектра облигатных аллергенов и с реализацией отягощенной наследственности по атопии. Самый высокий средний уровень общего ^Е также отмечен в этой возрастной группе. Он составил 320,65±163,16 МЕ/мл, что в 4,6 раза выше возрастных нормативов.

Выявлена обратная корреляционная связь между повышенным уровнем и сниженным уровнем сывороточного ^А (гу= -0,44, р=0,033). Установлено, что чем выше уровень общего тем более выражены морфологические изменения слизистой оболочки ДПК и желудка (г5=0,29, р=0,047).

Мы предположили наличие ^в-опосредованных реакций у 57,9% детей основной группы с нормальным уровнем ^Е. В связи с этим было проведено исследование аллергенспецифических ^в-антител в панели аллергенов «растительного» происхождения и «белковой» панели. Наибольший уровень специфического отмечен на аллергены пшеничной муки (1,58 мкг/мл), причем с возрастом сенсибилизация к пшеничной муке нарастала. Полученные данные объясняют наличие повышенного уровня к глиадину у пациентов с исключенным диагнозом целиакии. В «белковой» панели выявлено преимущественное повышение специфического к коровьему молоку, молочным продуктам, куриному яйцу. Полученные нами результаты согласуются с литературными данными.

При исследовании корреляционных взаимосвязей обнаружена обратная связь средней силы между повышенными ^в-антителами к глиадину и сниженным уровнем сывороточного ^А (г5= -0,49, р=0,036), а также между высокими показателями специфического к злаковым (пшеничной муке) и низким содержанием в сыворотке крови (гч= -0,53, р=0,024). Кроме этого, выявлена прямая корреляционная связь между выраженностью морфологических изменений слизистой оболочки ДПК и желудка и высокими показателями ^в-антител к глиадину (гь=0,31, р=0,040), а также уровнем специфического к злаковым (пшеничной муке) (гь=0,65, р=0,005).

Результаты иммунологического исследования позволили выявить разнонаправленные изменения со стороны гуморального, клеточного звеньев иммунитета и показателей фагоцитоза. Однако у большинства детей основной группы преобладали снижение 1§А (61,1%), (61,1%), что можно расценить как недостаточность гуморального иммунитета. Причем, чем ниже был уровень сывороточного IgA, тем чаще определялись морфологические изменения слизистой оболочки ДПК аллергического характера (rs= -0,59, р=0,004), а низкие показатели сывороточного IgG имели обратную корреляционную связь с высокими специфическими IgG к злаковым и коровьему молоку (rs= -0,81, р=0,028). Повышение IgM у 50,0% пациентов можно объяснить формированием первичного иммунного ответа на антигенные стимулы.

Более низкие показатели фагоцитарного индекса (по сравнению с возрастной нормой) у пациентов с ГИПА свидетельствовали о снижении барьерной функции слизистых оболочек, в первую очередь, желудочно-кишечного тракта. Для клеточного иммунитета больных были характерны лейкопения, снижение содержания Т-ТФЧ лимфоцитов.

Пациенты с ГИПА характеризовались высоким уровнем IgG-антител к глиадину (69,66±11,18 ед/л) при нормальных показателях антител к тканевой трансглутаминазе. Наличие нормального уровня IgA-антител к глиадину при высоких показателях IgG-антител к глиадину является показанием к дальнейшему обследованию пациента для исключения диагноза целиакии.

Высокая частота лямблиоза в основной группе детей (56,3%) подтверждала патогенетическую роль этого протозооза в формировании нарушений пищеварительного тракта при ГИПА.

Наличие у 51,5% пациентов основной группы специфических IgG-антител к ЦМВИ свидетельствовало об иммунных нарушениях и склонности детей к извращенным иммунным реакциям, в том числе аллергическим.

Детям с ГИПА был назначен полный комплекс лечебных мероприятий. В лечении детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией использовали элиминационную диету и фармакотерапию с включением антигистаминных препаратов (зиртек), ферментов (креон 10000), энтеросорбентов (смекта, лактофильтрум, карбопект), про- и пребиотиков (линекс, бифиформ, хилак-форте, дюфалак). При упорной диарее, сопровождающейся усилением можно расценить как недостаточность гуморального иммунитета. Причем, чем ниже был уровень сывороточного IgA, тем чаще определялись морфологические изменения слизистой оболочки ДПК аллергического характера (rs= -0,59, p^OjOO^, а низкие показатели сывороточного IgG имели обратную корреляционную связь с высокими специфическими IgG к злаковым и коровьему молоку (rs= -0,81, р=0,028). Повышение IgM у 50,0% пациентов можно объяснить формированием первичного иммунного ответа на антигенные стимулы.

Более низкие показатели фагоцитарного индекса (по сравнению с возрастной нормой) у пациентов с ГИПА свидетельствовали о снижении барьерной функции слизистых оболочек, в первую очередь, желудочно-кишечного тракта. Для клеточного иммунитета больных были характерны лейкопения, снижение содержания Т-ТФЧ лимфоцитов.

Пациенты с ГИПА характеризовались высоким уровнем IgG-антител к глиадину (69,66±11,18 ед/л) при нормальных показателях антител к тканевой трансглутаминазе. Наличие нормального уровня IgA-антител к глиадину при высоких показателях IgG-антител к глиадину является показанием к дальнейшему обследованию пациента для исключения диагноза целиакии.

Высокая частота лямблиоза в основной группе детей (56,3%) подтверждала патогенетическую роль этого протозооза в формировании нарушений пищеварительного тракта при ГИПА.

Наличие у 51,5% пациентов основной группы специфических IgG-антител к ЦМВИ свидетельствовало об иммунных нарушениях и склонности детей к извращенным иммунным реакциям, в том числе аллергическим.

Детям с ГИПА был назначен полный комплекс лечебных мероприятий. В лечении детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией использовали элиминационную диету и фармакотерапию с включением антигистаминных препаратов (зиртек), ферментов (креон 10000), энтеросорбентов (смекта, лактофильтрум, карбопект), про- и пребиотиков (линекс, бифиформ, хилак-форте, дюфалак). При упорной диарее, сопровождающейся усилением процессов газообразования, выраженными диспепсическими проявлениями, явными симптомами общей интоксикации, проводили селективную деконтаминацию кишечника (кишечный антисептик эрсефурил, бактериофаги). По показаниям применяли антациды (фосфалюгель, маалокс), гепатопротекторы (хофитол), спазмолитики (но-шпа, бускопан) или прокинетики (мотилиум). При выраженных явлениях метеоризма в комплекс лечения включали симетикон (эспумизан). По рекомендации невролога назначали глицин, пирацетам, винпоцетин и др.

В результате проведенной терапии с использованием антигистаминных препаратов отмечена положрггельная динамика в состоянии детей. Достоверно уменьшились жалобы на боли в животе (р<0,001), диспепсические явления (р<0,001), улучшился аппетит (р<0,001). Выраженность кожных аллергических проявлений сократилась у всех пациентов, у части из них (13,5%) достигнут полный регресс кожных изменений.

При обследовании в катамнезе детей с ГИПА (через 8—12 месяцев) выявлено, что обострения основного заболевания беспокоили 35,7% пациентов. Все обострения были связаны с погрешностями в диете и заключались в появлении кратковременных периодических болей в околопупочной области, умеренных диспепсических явлений, необильных высыпаний на коже.

Выраженность клинических проявлений в динамике уменьшилась: достоверно реже (р<0,01) детей беспокоили боли в животе, нарушение характера стула (р<0,01), диспепсические явления (р<0,05), кожные проявления (р<0,05).

При объективном обследовании достоверно реже (р<0,001) выявлялись симптомы интоксикации в виде бледности кожных покровов, периорбитальных теней, микрополиадении. Уменьшилась болезненность при пальпации живота в околопупочной области (р<0,05) и явления метеоризма (р<0,01).

При проведении лабораторного исследования в катамнезе у всех пациентов показатели амилазы мочи были в пределах нормы (р=0,001), анализы кала на белок - отрицательными (р<0,05). Нормальные показатели РН кала определены у 57,1% детей (р<0,05), трипсинолитической активности кала — у 71,4% (р<0,05). Достоверно реже при копрологическом исследовании кала отмечались нарушения переваривания (р<0,01).

В катамнезе у детей с ГИПА достоверно чаще (р<0,001) уровень общего был нормальным.

При исследовании крови на антитела к глиадину уровень ^в-антител был в пределах нормативных показателей у 85,7% пациентов с ГИПА (р<0,05). При проведении ультрасонографического исследования органов брюшной полости реже выявлялись малые аномалии развития желчного пузыря (р<0,05), что, возможно, связано с изменениями линейных параметров физического развития детей и с изменением положения желчного пузыря в брюшной полости.

Исследования биоптата слизистой двенадцатиперстной кишки показало, что у 3 детей купировались признаки аллергического воспаления, у одного ребенка они значительно уменьшились.

Следовательно, включение в схему противорецидивной терапии гастроинтестинальной пищевой аллергии антигистаминных средств нового поколения (зиртек) длительным курсом, энтеросорбентов (смекта, лактофильтрум, карбопект), современных ферментных препаратов (креон 10000), про- и пребиотиков (линекс, бифиформ, хилак-форте, дюфалак) позволяет значительно уменьшить выраженность клинических проявлений как со стороны кожных покровов, так и со стороны пищеварительного тракта.

Нами разработана и предложена следующая эффективная схема вторичной и третичной профилактики гастроинтестинальной пищевой аллергии.

Схема вторичной и третичной профилактики гастроинтестинальной пищевой аллергии

1. Элиминационная диета постоянно в течение 6-12 месяцев

2. Энтеросорбенты (смекта, лактофильтрум, карбопект) по 3-7 дней в возрастной дозировке ежемесячно в первые 3 месяца, затем 1 раз в квартал в течение 3-х кварталов

3. Зиртек в возрастной дозировке в течение 3-6 месяцев

4. Ферменты (креон-10 ООО) по 10-14 дней в возрастной дозировке ежемесячно в первые 3 месяца, затем 1 раз в квартал в течение 3-х кварталов

5. Про- и пребиотики (линекс, бифиформ, хилак-форте, дюфалак) в возрастной дозировке 3-4 недели 1 раз в квартал в течение года