Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Заболевания желудочно-кишечного тракта на фоне пищевой аллергии у детей раннего и дошкольного возраста, совершенствование диагностики и терапии

На правах рукописи

ВОЛКОВА Елена Альбертовна

Заболевания желудочно-кишечного тракта на фоне пищевой аллергии у детей раннего и дошкольного возраста, совершенствование диагностики и терапии

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Нижний Новгород 2004

Работа выполнена в ГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии» МЗ РФ, Военно-медицинский институт ФСБ РФ Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Е.И.Шабунина Доктор медицинских наук, профессор А.В.Прахов Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.А.Воробьева Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН В.А.Таболин

Доктор медицинских наук, профессор В.П.Булатов Ведущее учреждение:

Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии

Защита диссертации состоится «<£У» 2004г.

в « //» часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 в Нижегородской государственной медицинской академии (603605, г.Нижний Новгород, пл.Минина, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинский академии (ул.Медицинская, 4).

Автореферат разослан » 2004г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Е.Ф.Лукушкина

¿*9озго

3

Актуальность проблемы. Распространенность хронических неинфекционных болезней желудочно-кишечного тракта у детей постоянно увеличивается и составляет по данным различных авторов 300,0-663,1%, при этом пик заболеваемости приходится на возраст 67 , 9 - 10 и 12 лет с максимальным подъемом в 6 лет (Волков А.И., Усанова Е.П., 2002; Белоусов Ю.В., 2002; Баранов A.A., Власова И.Н., 1989; Кузнецова O.A. с соавт., 1999). Доказано, что формирование хронической патологии органов пищеварения начинается в дошкольном возрасте.

Пищевая аллергия имеется у большинства (70% и выше) детей младших возрастных групп (Балаболкин И.И., 1998; Хаитов P.M., 1998; Ладодо К.С., 1998). Она в значительной степени определяет фон, на котором формируются функциональные нарушения и органические заболевания органов пищеварения (Воронцов И.М., Маталыги-на O.A., 1986, Денисов М.Ю., 2001, Baudon J.J., 1987; Nigemann К., 1994). Наличие пищевой сенсибилизации у ребенка с гастроэнтерологическим заболеванием может маскироваться симптоматикой последнего, что делает лечебно-профилактические мероприятия у больного менее эффективными (Чистяков Г.М., 1993; Балаболкин И.И., 1998; Walker-Smith J. А., 1987).

Значительно изменившиеся в последнее 15-20-летие социально-экономические условия жизни в нашей стране, ухудшение здоровья населения, в том числе и детского, свидетельствуют о необходимости проведения эпидемиологических исследований распространенности и структуры гастроэнтерологических заболеваний и пищевой аллергии у детей, изучения особенностей изменений в метаболическом и иммунологическом гомеостазе, что позволит уточнить их роль и аллергического фактора в формировании и развитии указанной патологии, совершенствовать методы диагностики и лечения. Решение этих вопросов несомненно является актуальным и социально значимым для педиатрии и медицины в целом.

Известно, что'-м.ежду иммунной системой и процессами метаболизма существует взаимосвязь, в частности аллерген белка куриного яйца .чожет активизировать монооксигеназную систему, как показано в эксперименте (Ковалев И.Е., 1983). В клинике доказано наличие ре-ципрокных отношений между пищевой сенсибилизацией и различными сторонами метаболизма: нарастанием тяжести эндогенной интоксикации, активацией компонентов монооксигеназной системы, процессов перекисного окисления липидов, снижением антиоксидант-ной защиты и аллергизацией организма (Лаврова А.Е., 1998; Прудов-

екая И.Ф., 2002; Юдина М.Л., 1997). Имеются данные, что в патогенезе воспаления и атеросклероза участвуют общие механизмы, поскольку оба синдрома формируют одни и те же клетки соединительной ткани (эндотелиальные, фибробласты, моноциты и макрофаги, нейтрофилы, Т- и В-лимфоциты), в обеих ситуациях в реакции «респираторного взрыва» усиливается образование супероксидрадикалов и активизируется перекисное окисление липидов, окислению подвергаются и полиненасыщенные жирные кислоты в составе эфиров холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), снижается анти-оксидантная защита, нарастает синтез и секреция в кровь белков острой фазы воспаления (Коган А.Х., 1999, Титов В.Н., 1999, Маянский Ф.Н., 1990, Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1999). Большой интерес представляют появившиеся недавно данные о наличии атерогенного сдвига в спектре липидов при аллергии, особенно ее гастроинтести-нальной форме (Дмитриева Г.В., Волкова Е.А., Варначева Л.Н., 2002). До настоящего времени не установлены особенности липидного обмена у детей при заболеваниях органов пищеварения на ранней стадии их формирования и при наличии такого фона, как пищевая аллергия. Учитывая, что краеугольным камнем терапии дислипидемий и пищевой аллергии в детском возрасте является рациональное питание (Ладодо К.С., 1991; Щербакова Н.Ю. и соавт., 1998, 1999; Воронцов И.М., 1997), следует признать актуальной проблему раннего выявления пищевой аллергии и дислипидемий и коррекции лечебных мероприятий у детей с гастроэнтерологической патологией.

Учитывая вышеизложенное, можно предполагать, что совершенствование диагностики и прогнозирования течения пищевой ал лергии, особенно её гастроинтестинальной формы у детей с патологией органов пищеварения, возможно на основании выявления определенных метаболических маркеров и их комплексной оценки. Одним из путей раннего выявления дислипидемий у детей следует признать выделение тех гастроэнтерологических заболеваний, в генезе которых часто встречается аллергический фактор.

Важное значение в детском возрасте при построении терапии гастроэнтерологической патологии принадлежит коррекции диеты с использованием продуктов лечебного питания с заданными свойствами, это относится и к пищевой аллергии, и к дислипидемиям (Плетнева Н.Б., 1999; Воронцов И.М., 1997; Конь И.Я., 2003; Смирнова Г.И., 2003, Галлер Г., Ганесфельд М., Ярое В., 1979; Джанашия П.Х., 2000).

Следовательно, в связи с ранним началом формирования патологии органов пищеварения на фоне пищевой аллергии в детском возрасте особое значение приобретают исследования, позволяющие совершенствовать диагностику и лечение этой сочетанной патологии, на основе выявления особенностей патогенеза, а именно системного иммунитета и обмена веществ с акцентом на липидный фактор, как наименее изученный.

Цель исследования: Совершенствование диагностики и терапии заболеваний органов пищеварения на фоне пищевой аллергии у детей раннего и дошкольного возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и структуру заболеваний желудочно-кишечного тракта на фоне пищевой аллергии у детей раннего и дошкольного возраста.

2. Определить особенности клинико-метаболических изменений у данного контингента больных.

3. Разработать критерии неманифестных форм пищевой аллергии при патологии органов пищеварения.

4. Определить особенности системного иммунитета при функциональных нарушениях и хронических гастроэнтерологических заболеваниях на фоне пищевой аллергии.

5. Выявить характер взаимосвязей показателей системного иммунитета и нарушений метаболизма, в частности дислипидемии у пациентов раннего и дошкольного возраста с указанными заболеваниями.

6. Обосновать методы патогенетической коррекции терапии у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта на фоне пищевой аллергии и дислипидемий, оценить их эффективность.

Научная новизна: Впервые установлены распространенность и возрастно-половая структура функциональных нарушений и хронических заболеваний органов пищеварения на фоне пищевой аллергии у детей раннего и дошкольного возраста. Выявлено, что первый пик гастроэнтерологических заболеваний приходится на 2 и 3 года жизни и представлен функциональными нарушениями со стороны органов пищеварения, дисбактериозом кишечника, второй пик в 5-6 лет связан с увеличением удельного веса воспалительных заболеваний, преимущественно гастродуоденальной системы.

Получены новые данные, что кожная и гастроинтестинальная

формы пищевой аллергии ассоциируются с преимущественной локализацией патологического процесса в гастродуоденальной системе или тонкой кишке и не различаются между собой по влиянию на тяжесть поражения гастродуоденальной слизистой, активность патологического процесса в ней и частоту функциональных нарушений органов пищеварения.

Впервые доказана возможность выявления и прогнозирования риска манифистации пищевой аллергии у детей раннего и дошкольного возраста с функциональной и хронической патологией органов пищеварения с помощью скринирующей модели, в которую вошли показатели биохимических тестов - щелочной фосфатазы, общего холестерина, вН-групп, а-2- и у-глобулинов в сыворотке крови.

Впервые установлено, что дислипидемии у детей раннего и дошкольного возраста с хроническими заболеваниями и функциональными нарушениями органов пищеварения на фоне пищевой аллергии могут иметь неатерогенную и атерогенную направленность, что связано с преимущественной локализацией патологического процесса в желудочно-кишечном тракте, формой пищевой аллергии, нарушениями системного иммунитета, состоянием антиоксидантной защиты.

Получены приоритетные данные, что атерогенные изменения у детей дошкольного возраста с заболеваниями органов пищеварения на фоне пищевой аллергии обусловлены гиперхолестеринемией, увеличением содержания липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов, липопротеида (а), уменьшением антиатеро-генной защиты с относительным снижением уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), наиболее часто отмечаемых при воспалительных и функциональных заболеваниях кишечника (хроническом энтерите, дискинезии толстой кишки, гастроинтестинальной форме аллергии).

Установлено, что для больных хроническими заболеваниями органов пищеварения на фоне пищевой аллергии характерны сочетан-ные нарушения метаболического гомеостаза: наряду с дислипидемия-ми увеличивается содержание грубодисперсных белков (|3-, а-2-глобулинов), ослабляется неферментативное звено антиоксидантной защиты со снижением содержания БН-групп, незавершенность процессов гликолиза с накоплением пирувата и развитием кетоза, особенно выраженных при обострении воспалительного патологического процесса.

Впервые при сочетанной гастроэнтерологической паюлогии и

пищевой аллергии у детей младшего возраста доказана сопряженность изменений показателей системного иммунитета и местной защиты (снижение содержания Т-лимфоцитов в сыворотке крови, а также концентрации ^А, Б^А и лизоцима в биосредах), активации гуморального звена (увеличение концентрации ^О, ^Е, ЦИК в сыворотке крови) с гиперхолестеринемией и накоплением атерогенных фракций.

Разработаны и определены объемы диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у детей, страдающих хроническими заболеваниями органов пищеварения и пищевой аллергией.

Впервые при заболеваниях органов пищеварения на фоне пищевой аллергии в системе лечебно-профилактических мероприятий патогенетически обосновано назначение продуктов лечебного питания на растительной основе, обладающих гипоаллергенным и гипохоле-стеринемическим действием, доказана высокая клинико-лабораторная эффективность у детей раннего и дошкольного возраста.

Практическая значимость работы: Предложенный диагностический алгоритм пищевой аллергии при обследовании детей раннего и дошкольного возраста с хронической и функциональной патологией органов пищеварения направлен на раннее ее выявление.

Разработанная компьютерная программа прогнозирования риска манифистации пищевой аллергии у детей с хронической гастроэнтерологической патологией позволяет автоматизировать и ускорить систему диагностики по 5 биохимическим показателям— щелочной фос-фатазе, общему холестерину, БН-группам, а-2 и у-глобулинам сыворотки крови.

Наличие атерогенных и неатерогенных дислипидемий определяет необходимый объем лечебных мероприятий у детей с хронической патологией органов пищеварения на фоне пищевой аллергии.

В лечебно - профилактическую программу для детей раннего возраста с гастроэнтерологическими заболеваниями на фоне пищевой аллергии обосновано включение элиминационных, диетических и лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом вновь выявленных патогенетических механизмов, что обеспечивает более благоприятное течение сочетанной патологии и уменьшает риск дальнейшей сенсибилизации организма ребенка.

Детям с хронической гастроэнтерологической патологией при наличии повышенного риска развития пищевой сенсибилизации и дислипидемий необходимо проведение коррекции энергетического, белкового и жирового обмена с использованием продуктов лечебного

питания «Овес/Яблоко», «Брусника/Кукуруза», обладающих выраженными сорбционными свойствами благодаря присутствию водорастворимой клетчатки, яблочного пектина, связывающих атерогенныс фракции липидов в просвете кишки, а также высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, витаминов группы В.

Рекомендуемые новые лечебно-профилактичсские подходы к наблюдению за детьми с хронической гастроэнтерологической патологией на фоне пищевой аллергии, а также дислшшдемией позволяют повысить терапевтическую эффективность в 1,6 и 1,9 раза, снизить число рецидивов, улучшить качество жизни ребенка.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В период раннего и дошкольного возраста у детей определяется высокая распространенность (498%о) болезней органов пищеварения на фоне пищевой аллергии. Пики роста заболеваемости приходятся на 2-3 года и 5-6 лет. Первый, в раннем возрасте, представлен функциональными и дисбиотическими расстройствами, а второй, в дошкольном - ростом числа хронических воспалительных заболеваний, преимущественно хроническим гастродуоденитом.

2. Клинические формы пищевой аллергии ассоциируются с воспалительным процессом различных отделов желудочно-кишечного тракта и сопровождаются более выраженными нарушениями системного иммунитета, белкового, липидного и энергетического обмена.

3. У пациентов младшей возрастной группы дислипидемии с атерогенной направленностью чаще выявляются при патологии кишечника и гастроинтестинальной форме пищевой аллергии. Атеро-генные сдвиги сочетаются с композиционными нарушениями в системном иммунитете и метаболическом гомеостазе (снижением БН-групп, нарастанием кетоза и грубо дисперсных белковых фракций).

4. Включение продуктов лечебного питания на основе криопо-рошков «Кукуруза/Брусника» и «Овёс/Яблоко» в лечебно-профилактическую программу повышает клиническую эффективность, оказывает нормализующее влияние на показатели липидного и энергетического обмена, снижает сенсибилизацию организма ребенка и повышает уровень местных факторов защиты.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты работы, основные научные положения и выводы, разработанные критерии и схема диагностики прогноза риска развития пищевой аллергии у детей дошкольного возраста с патологией органов пищеварения, принципы дифференцированной их терапии, внедрены в детских лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации, апробированы в клиниках Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии МЗ РФ, отделении раннего возраста детской областной больницы и аллергологическом отделении больницы № 27 г.Н.Новгорода. Основные материалы работы отражены в 9 методических рекомендациях, утвержденных МЗ РФ и учебно-методических пособиях для врачей, представлены в 40 печатных работах в журналах, сборниках, материалах и тезисах симпозиумов, конгрессов, съездов и конференций. По результатам работы имеется патент на изобретение «Способ диагностики аллергии желудочно-кишечного тракта» (№ 2128836 от 10.04.99).

Материалы диссертации обсуждены и одобрены на V Международном симпозиуме «Пищевая непереносимость у детей» (Москва, 1996); 2-ом Конгрессе педиатров России «Болезни органов пищеварения у детей. Питание здорового и больного ребенка» (Москва — Н.Новгород, 1996); УП Конгрессе педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее» (Москва, 2002); Российских Гастроэнтерологических неделях (Москва, 2000, 2002); Республиканской научно-практической конференции гастроэнтерологов «Достижения отечественной гастроэнтерологии в диагностике и терапии заболеваний органов пищеварения у детей» (Н.Новгород, 1994); Республиканском рабочем совещании главных специалистов по детскому питанию «Лечебное питание» (Н.Новгород, 1991), Х1Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 19-23 апреля 2004 года) на занятиях Школы для специалистов «Биокорректоры - нелекарственные оздоровительные продукты. Фундаментальные и прикладные аспекты», на III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и деткой хирургии». Результаты научной работы используются в процессе преподавания на Республиканских курсах по детской гастроэнтерологии на базе Республиканского гастроэнтерологического центра (Н.Новгород) и выездных семинарах 1990-2004 гг., при обучении клинических ординаторов и аспирантов.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания объема

и методов исследования, 5 глав собственных результатов, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 52 таблицами, рисунками. Библиографический указатель включает 313 литературных источника (220 отечественных и 93 зарубежных).

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе ГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Минздрава РФ» (директор профессор, д.м.н. Волков А.И.) и Военно-медицинского института ФСБ России (начальник института генерал/майор м/с Борисов А.Н.)

Для решения поставленных в работе задач были проведены эпидемиологические, клинические, биохимические, аллергологические и иммунологические исследования детей раннего и дошкольного возраста с хроническими гастроэнтерологическими заболеваниями и функциональными нарушениями органов пищеварения на фоне пищевой аллергии.

Эпидемиологическое исследование было проведено в четырех районах Нижнего Новгорода: в Сормовском, Канавинском, Ленинском, Нижегородском совместно с отделом «Гастроцентр» ННИИ детской гастроэнтерологии (руководитель к.м.н. Карпова С.С.), в результате чего были получены приоритетные данные о распространенности и структуре сочетанной патологии - заболеваний желудочно-кишечного тракта и пищевой аллергии у детей младшей возрастной группы.

Для уточнения распространенности и структуры хронической гастроэнтерологической заболеваемости и пищевой аллергии использовалась унифицированная программа А.А.Баранова.

Исследование проводилось по трем этапам. На первом этапе заполнялась специальная карта, включающая данные о характерных жалобах детей с сочетанной патологией. При этом использовалось анкетирование и интервьюирование родителей как разновидности метода опроса. Заполненные карты подвергались логическому контролю. Ответы на вопросы уточнялись и дополнялись из первичной медицинской документации (история развития ребенка - форма 112/у, индивидуальная карта ребенка - форма 026/у, карта стационарного больного - форма 003).

На втором этапе дети осматривались педиатром, аллергологом,

гастроэнтерологом, отолярингологом, хирургом, окулистом, неврологом.

На третьем этапе было проведено углубленное клиническое исследование детей с хронической и функциональной гастроэнтерологической патологией и пищевой аллергией в клиниках НИИ детской гастроэнтерологии МЗ РФ Г.Н.Новгорода..

Репрезентативная выборочная совокупность осмотренных в нашем исследовании составила 1117 детей от 1 до 7 лет. Показатели распространенности определяли из расчета на 1000 детей данного возраста.

Углубленное клиническое обследование по единой диагностической программе, принятой в Нижегородском НИИ детской гастроэнтерологии, проведено 187 детям в возрасте от 3-х месяцев до 7 лет с хроническими гастроэнтерологическими заболеваниями и функциональными нарушениями органов пищеварения, из них у 157 человек доказано наличие пищевой аллергии, у 30 - пищевая сенсибилизация отсутствовала. Были выделены 2-е клинические формы пищевой аллергии: гастроинтестинальная - 78 детей, у которых пищевая аллергия проявлялась диспепсическим, болевым синдромами, нарушениями характера стула в виде поносов или запоров, в ряде случаев сочетающихся с транзиторными изменениями кожи в виде сухости, ограниченных участков гиперемии и шелушения; кожная, или атопиче-ский дерматит (79 больных) с пищевой сенсибилизацией, хронического рецидивирующего течения, основными симптомами которого были: зуд, симметричное расположение очагов поражения с преимущественной локализацией на сгибательных поверхностях конечностей, а так же сухость, шелушение, усиление кожного рисунка, папулезные высыпания, экскориации.

Диагноз гастроинтестинальной аллергии ставили согласно современным критериям: тщательное изучение аллергологического анамнеза и жалоб, их связь с трофоаллергенами, положительные результаты не менее 3-х аллерготестов и элиминационно-провокационных проб.

Для постановки диагноза «атопический дерматит» пользовались рабочей классификацией, разработанной в рамках научно-практической программы «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика» (2000 г). У большинства пациентов (более 70%) процесс на коже был хроническим, ограниченным, легкого течения, в 100% - с преобладанием пищевой аллергии. Различия по

возрастно-половому составу в зависимости от формы пищевой аллергии отсутствовали.

На основании выявленных преимущественных нарушений в системе пищеварения все дети с пищевой аллергией были распределены на 4 группы:

1 группа - хронический гастродуоденит (ХГД+ПА) - 56 больных; 2 группа - хронический энтерит (ХЭ+ПА) - 48 пациентов; 3 группа - дисфункциональные расстройства билиарного тракта, или дискинезия желчевыводящих путей (ДРБТ+ПА) - 32 ребенка; 4 группа - дискинезия толстой кишки (ДТК+ПА ) - 21 человек.

Распределение пациентов без пищевой аллергии по имеющейся гастроэнтерологической патологии существенно не отличалось от такового при ее наличии.

Постановка диагнозов хронических заболеваний и функциональных нарушений органов пищеварения проводилась согласно анамнестическим, клиническим данным и результатам лабораторно-инструментального исследования в соответствии с современными классификациями. При постановке диагноза у детей хронического га-стродуоденита использовалась рабочая классификация, предложенная, А.В.Мазуриным и А.И. Волковым (1984) с учетом эндоскопического раздела «Сиднейской системы» описания хронических гастритов (1990), новой международной морфологической классификации гастрита - модифицированной «Сиднейской системы» (Л.И.Аруин, 1997, Dixon M.F. et al., 1996) и морфологической классификации дуоденита Whitehead R. (1985); хронического энтерита - классификация, разработанная Б.Г.Апостоловым, В.Л.Пайковым (1981), функциональных расстройств органов пищеварения - классификация в соответствии с Римскими критериями II (1999).

Всем больным проводились общеклинические анализы крови, мочи, кала, эхографическое исследование органов брюшной полости и почек. Состояние микробиоценоза кишечника у детей определяли бактериологическим методом Р.В. Эпштейн-Литвака (1969).

Эндоскопическое обследование верхних отделов пищеварительного тракта было сделано 56 детям с помощью фиброгастроскопа «Olympus» (Япония). С целью уточнения характера изменений в гаст-родуоденальной слизистой оболочке 49 больным была выполнена прицельная биопсия слизистой оболочки фундального, антрального отделов желудка и нисходящего отдела ДПК с гистологическим исследованием биоптата.

Исследование белкового обмена включало определение в сыворотке крови общего белка биоретовым методом с помощью набора реагентов фирмы «Диакон-ДС» и белковых фракций электрофорети-ческим методом на агаровом геле набором реактивов фирмы «Согтеу».

Состояние липидного обмена оценивалось по показателям в сыворотке крови общего холестерина (ОХС) по методу Илька (1962), а-холестерина (а-ХС) методом осаждения гепарином в присутствии марганца по методу Титова В.Н. (1985), общих Р-ЛП турбидимстриче-ским способом по Бурштейну и Самой, триглицеридов (ТГ) набором «Витал-Европа» Vital diagnostics sPb (С.-Петербург).

По формулам рассчитывали: уровень холестерина ЛПНП (хЛПНП) по формуле Фридвальда - хЛПНП=ОХС-(а-ХС+ТГ/5); коэффициент атерогенности, по формуле, предложенной А.Н.Климовым (1986) - КА=(ОХС-а-ХС)/а-ХС.

Методом электрофореза в гидрогеле (HYDRAGEL LIPO+Lp(a)K2C> комплект), определялся профиль липопротеидов в человеческой сыворотке.

Активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови определяли методом Бессея-Лоури-Брока с 4-нитрофенилфосфатом.

Для оценки показателей липидного обмена, включая также и все другие биохимические и иммунологические параметры пользовались данными, разработанными на кафедре детских болезней №3 Санкт-Петербургской медицинской академии (зав. проф. Воронцов И.М.) -1999г. и Нижегородском НИИ детской гастроэнтерологии (Ипатов Ю.П., Переслегина И.А., 1998).

О неферментативном звене антиоксидантной защиты судили по количеству сульфгидрильных групп (SH-групп) в цельной и депро-теинизированной крови, которые определяли методом Рубинной Х.М. и Романчук Л.А. (1961), основанном на установлении количества образующегося меркаптида при взаимодействии SH-групп с парахлормеркурийбензоатом.

Степень завершенности процессов гликолиза оценивали по уровню пировиноградной кислоты (ПВК), которую определяли колориметрическим способом на основании цветной реакции с тиомочеви-ной.

Иммунологическое обследование включало: определение общего числа Т- и В-лимфоцитов методом розеткообразования с эритроци-

тами барана и мышей (Boyune R., 1968). Определение Т-фу и Т-фч субпопуляций Т-лимфоцитов методом A. Shore et al. (1978) в модификации Петрова Р.В. и соавт. (1983), иммунореактивного коэффициента (ИРИ) - как соотношение Т-фу к Т-фч (Стефании Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996), определение функциональной активности нейтрофилов по реакции НСТ-теста (Виксман М.Е., Маянский А.Н., 1979), определение уровня общего IgE в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем Labodia-Неша (МЕ/мл). Методом иммуноферментного анализа определяли антитела класса IgG к пищевым аллергенам, в титрах в сыворотке крови.

В сыворотке крови и в секрете ротовой полости исследовали содержание иммуноглобулинов G, А, М методом простой иммунодиф-фузии в геле по Manchini (1965). С целью оценки активности лизоци-ма слюны использовали нефелометрический метод (Дорофейчук В.Г., 1968). Определяли коэффициент сбалансированности (Кеб.) в слюнном секрете.

Для определения индекса колонизации буккального эпителия (ИКБЭ) буккальные эпителиоциты, полученные путем соскоба со слизистой оболочки после фиксации смесью Никифорова и окрашивания азуром А, просматривали под микроскопом, оценивая их в баллах по степени бактериальной обсемененности, на основании этих данных вычисляли ИКБЭ.

Для анализа полученных данных пользовались нормативами, разработанными в микробиологической лаборатории Нижегородской ГМА под руководством профессора, доктора биологических наук А.Н.Маянского (1999).

Для оценки клинической эффективности терапии с включением ПЛП на основе криопорошка «Овес/Яблоко», «Брусника/Кукуруза» использовали метод, разработанный к.т.н. Макеевым С.М. (Отдел медицинской и информационной систем института кибернетики АН УССР).

При сравнении клинической картины у детей основной и контрольной групп приоритетными были три синдрома: хронической неспецифической интоксикации, диспепсический, кожный.

Синдром хронической неспецифической интоксикации (СНИ) включал в себя повышенную утомляемость, общую слабость, головные боли, бледность кожных покровов, периорбитальные тени.

Диспепсический синдром характеризовался снижением аппетита, тошнотой, рвотой, метеоризмом, изменением характера стула

(жидкий, запоры, неустойчивый).

При анализе кожного синдрома руководствовались системой SCORAD и учитывали такие проявления, как: эритема, отек/папула, экскориации, лихенификации, сухость.

Наличие одного из симптомов оценивали как - 1 балл, отсутствие - как 0.

С целью сравнительной оценки влияния комплексной лечебной программы с включением продуктов лечебного питания с заданными терапевтическими свойствами вычисляли интегральный показатель патологии.

Сумма баллов каждого из синдромов вычислялась как сумма единиц, имеющихся симптомов. После расчета величин в каждой группе, вычисляли среднее значение ИПП, соответственно клиническим значениям до и после лечения. Определяли степень улучшения клинической картины заболевания (S). Ее определяли по разности двух показателей ИПП до и после лечения. На основании этих вели

So

чин рассчитывали коэффициент эффективности: Кэ = 77" ,

ï>k

где S0 - степень улучшения клинической картины в основной группе, Sk - в контрольной.

Коэффициент эффективности показывает, во сколько раз терапия с включением «опытного» средства эффективнее базисной терапии.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась общепринятыми методами вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента, корреляционного анализа. Обработка цифрового материала проводилась на персональном компьютере ЮМ Pentium с использованием прикладных пакетов Microsoft Office 2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным эпидемиологического исследования заболеваний органов пищеварения на фоне пищевой аллергии у детей раннего и дошкольного возраста в условиях крупного промышленного города, каковым является Нижний Новгород, выявлена высокая распространенность сочетанной патологии, которая составляет 498,6±15,0%о. Учитывая, что общая гастроэнтерологическая заболеваемость в регионе у данного контингента детского населения еще выше - 663,1 %> , при этом лишь в 40,7% случаев установлен факт участия пищевой аллер-

гии (ее манифестных форм) в генезе болезней желудочно-кишечного тракта, можно полагать: с одной стороны, не все случаи пищевой аллергии диагностируются при эпидемиологических исследованиях, а с другой стороны, пищевая аллергия чаще является фоном, на котором формируется гастроэнтерологическая патология. Полученные нами данные вполне согласуются с современными взглядом на широкий спектр причин, участвующих в формировании заболеваний органов пищеварения, среди которых значительная роль принадлежит хелико-бактериозу, отягощенной наследственности, неблагоприятным социально-гигиеническим факторам, перенесенным кишечным инфекциям (Волков А.И., Усанова Е.П., 2002, Корсунский А.А.,1999, Ganza-Zandrov P.S., Midhhand L., Vincent P. et al., 1999). В то же время, установленная высокая распространенность пищевой аллергии (457,5%о) сопоставима с распространенностью сочетанной патологии органов пищеварения и пищевой аллергии (498,6%о). Это обстоятельство, несомненно, связано с взаимным отягощением заболеваний желудочно-кишечного тракта и аллергии.

Обращает внимание, что высокий показатель заболеваемости органов пищеварения на фоне пищевой аллергии установлен уже в раннем возрасте (608,6%о у мальчиков, 473,6%о у девочек). В структуре сочетанной патологии преобладали функциональные нарушения билиарного тракта (39,1%), толстой кишки (15,4%), желудка (11,3%), а также дисбиотические нарушения толстой кишки (17,1%). Наибольшая частота дисбиоза кишечника отмечена на втором году жизни - у мальчиков в 42,8%, у девочек в 39,7% случаев. После трехлетнего возраста на фоне сохранения высокой распространенности функциональных расстройств органов пищеварения отмечен значительный рост частоты выявления хронического гастродуоденита: в возрасте 3 лет - у 8,3% мальчиков и 6,2% у девочек, 5-6 годам - соответственно в 43,8% (р < 0,001) и 25% (р < 0,001), причем в мужской популяции существенно чаще, чем в женской (р < 0,05). На основании углубленного клинико-эпидемиологического исследования нами получены новые данные, что 1-й пик заболеваемости, приходящийся на возраст 2-3 года, представлен функциональными и дисбиотическими расстройствами со стороны органов пищеварения, в то время, как 2-й пик, сместившийся в сторону «омоложения», наблюдался у детей 5-6 лет и в большей степени определялся хроническими воспалительными процессами, преимущественно в гастродуоденальной системе. Учитывая незрелость местного иммунитета у детей младшей возрастной группы

и важные функции кишечной микрофлоры (трофическую, обеспечение колонизационной резистентности, синтез витаминов, холестерина, стимуляцию синтеза иммуноглобулинов), следует согласиться с мнением большинства исследователей, что дисбактериоз кишечника, как и моторные нарушения органов пищеварения являются исходным этапом, на котором формируются хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (Урсова Н.И., Римарчук Г.В., Савицкая К.И, Русанова Е.В., 1999, Парфенов А.И., Осипов Г.А., Руч-кина И.Н., 2003).

Впервые выявлена различная частота поражения определенных отделов пищеварительного тракта в зависимости от формы пищевой аллергии: атопический дерматит выявлялся чаще при хроническом гастродуодсните (43,0%) по сравнению с хроническим энтеритом (28,2%, р < 0,05); гастроинтестинальная аллергия преобладала при хроническом энтерите (42,3%) по сравнению с хроническим гастро-дуоденитом (19,0%, р < 0,001). Частота встречаемости функциональных нарушений пищеварительного тракта (ДРБТ, ДТК) в качестве основного заболевания составила от 20,3 до 17,7% при атопическом дерматите, от 20,5 до 9,0% при гастроинтестинальной аллергии и не зависела от формы пищевой аллергии. Следует отметить, что гистологическое исследование гастродуоденальной слизистой оболочки не выявило существенных различий со стороны характера её изменений в зависимости от сопутствующих клинических форм пищевой аллергии: при атопическом дерматите в фундальном и антральном отделах желудка преобладал эритематозный процесс (64,7-53,0%), при гастроинтестинальной форме пищевой аллергии в фундальном отделе -эритематозный (54,6%), в антральном отделе - с гиперплазией складок (45,5%). При обеих клинических формах пищевой аллергии изменения в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки были значительно выраженными: диффузный дуоденит 2-й степени имелся в 61,4% случаев при атопическом дерматите и 58,1% - при гастроинтестинальной аллергии. Активный воспалительный процесс в гастродуоденальной слизистой имел место в 70-100% случаев вне зависимости от формы пищевой аллергии. Частота обсеменения антрального отдела желудка Helicobacter pylori определялась особенностями основного заболевания и не зависела от формы пищевой аллергии. Так при хроническом гастродуодените (ХГД) хеликобактерии имели место у 67,1% детей с атопическим дерматитом и 73,7% - с гастроинтестинальной аллергией.

Обращает внимание, что для детей раннего и дошкольного воз-

раста с пищевой аллергией по сравнению со школьным возрастом свойственна меньшая частота вовлечения в патологический процесс смежных органов пищеварения (реактивный панкреатит, перегиб желчного пузыря выявлены не чаще, чем в 10% случаях), в то же время имела место относительно высокая частота изолированного поражения двенадцатиперстной кишки (23% детей).

Углубленное клинико-аллергологическое исследование показало, что среди причиннозначимых аллергенов при сочетанной гастроэнтерологической патологии на фоне пищевой аллергии по данным различных тестов у наблюдаемых нами пациентов наиболее часто выявлялся белок коровьего молока (от 50-100%) случаев.

С целью уточнения ногмх патогенетических механизмов, нуждающихся в коррекции, было проведено изучение комплекса показателей липидного, белкового и энергетического гомеостаза. Получены приоритетные данные о глубоких метаболических нарушениях при исследовании особенностей обмена у детей младших возрастных групп с различной патологией органов пищеварения на фоне пищевой аллергии. Аргументом для проведения исследований послужили данные о том, что в основе пищевой аллергии, воспалительных заболеваний пищеварительной системы и гиперхолестеринемии действуют единые механизмы, а именно активация липопероксидации - одного из факторов потенцирования деструктивных сдвигов в зоне воспаления, при которых возникает стереотипный комплекс сосудисто-тканевых изменений с избытком образования свободных радикалов, снижение антиоксидантной защиты, нарушение транспорта полиненасыщенных жирных кислот через клеточную мембрану.

В нашем исследовании впервые представлены данные об особенностях метаболизма, с акцентом на липидный фактор, у детей раннего и дошкольного возраста с хронической патологией органов пищеварения на фоне пищевой аллергии. Объектом явились 157 детей с хроническими заболеваниями и функциональными нарушениями органов пищеварения на фоне пищевой аллерг ии и 30 детей с аналогичной гастроэнтерологической патологией, но без пищевой аллергии. Установлено, что гиперхолестеринемия выявлялась чаще при воспалительных заболеваниях органов пищеварения на фоне пищевой аллергии, чем у пациентов с функциональными нарушениями: при ХГД - 30,4%, при ДТК - 9,5%, р < 0,05. Лишь у пациентов с хроническим энтеритом сдвиг в составе липидов мог быть расценен как атероген-ный, учитывая повышение уровней следующих фракций: общих р-ЛП

- 40,8 ± 4,22 ед против 31,0 ± 1,4 ед, р < 0,05, ТГ - 1,2 ± 0,17 мМ/л против 0,8 ± 0,07 мМ/л при ХГД, р < 0,05 и 0,8 ± 0,12 мМ/л при ДТК, р < 0,05. Более полное представление о наличии атерогенного сдвига даст анализ спектра ЛП при исследовании их методом электрофореза.

Нами определялся уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (в нашем исследовании - это Р-ЛП), наиболее атерогенный класс липопротеидов, являющийся основным переносчиком холестерина в крови. Около трёх четвертей этого класса ЛП удаляется из кровотока печенью за счет связывания с апоВ/Е-рецепторами печени и других тканей, а альтернативный путь катаболизма частиц липопротеидов низкой плотности - окисление. Перикисномодифицированные липопротеиды слабо распознаются апо-В/Е рецепторами, но быстро захватываются рецепторами макрофагов. Этот путь катаболизма, в отличие от первого, не подавляется при увеличении количества холестерина и является основным при атерогенезе. Нормальный уровень липопротеидов низкой плотности в составе спектра липопротеидов составляет у детей около 50% (Лазарева Т.С., 1989).

В то же время следует отметить, что у большого числа наблюдаемых пациентов средний уровень ЛПНП не менялся и составил от 46,4 ± 2,33% при ДТК до 50,2 ± 3,10% при ДРБТ. Частота выявления детей в младших возрастных группах с заболеваниями органов пищеварения на фоне пищевой аллергии с повышенными значениями ЛПНП находилась в пределах 20%.

Впервые установлено, что наибольшие сдвиги в спектре липопротеидов (ЛП) у наблюдаемых больных были обусловлены липопро-теидами очень низкой плотности (ЛПОНП) ( в частности увеличением прс-й-ЛП). Известно, что этот класс атерогенных липопротеидов отличается наибольшей гетерогенностью. Значительная часть ЛПОНП содержит апо-ВЮО, в печени они захватываются апо-ВЮО-рецепторамии и превращаются в богатые холестерином ЛПНП, снижение клиренса в печени - одна из причин их высокого уровня в крови. Наряду с этим при ремоделировании хиломикронов (ХМ) образуются ЛПОНП, содержащие, как и ХМ, апо-В48 (ремнанты ХМ). В определенных условиях образование ЛПОНП, содержащих апо-В48, может увеличиваться.

Повышенный уровень ЛПОНП имел место при дискинезии толстой кишки у 71,4% детей, гастроинтестинальной аллергии у 63,6%, хроническом энтерите у 57,1% детей, что существенно чаще по срав-

нению с пациентами с хроническим гастродуоденитом (10,5%), ато-пическим дерматитом (27,2%) и патологией органов пищеварения, но без пищевой аллергии (13,3%), р < 0,05 во всех сравниваемых группах. В среднем содержание ЛПОНП составило соответственно при хроническом энтерите (ХЭ) 15,0 ± 4,08%, дискинезии толстой кишки (ДТК) 15,4 ± 3,68%, хроническом гастродуодените (ХГД) 14,9 ± 1,00%, гаст-роинтестинальной аллергии - 18,4 ± 2,84%, и оно было сущест-венно ниже при атопическом дерматите - 7,4 ± 0,86% , р < 0,05 со всеми сравниваемыми группами. Вероятно, ЛПОНП у детей с заболеваниями кишечника в значительной степени представлены ремнантами ХМ, поскольку их увеличение в сыворотке крови сочеталось с нормальным уровнем ЛПНП, отсутствием признаков нарушения функционального состояния печени и преимущественным поражением кишечника у этих больных. Подтверждением высказанного положения служат также данные о том, что наиболее высокие уровни триглицеридов (1,2 + 0,17 мМ/л) и хиломикронов (1,3 + 0,47%) в сыворотке крови определялись у детей при хроническом энтерите, в 1,5-2 раза превышая соответствующие показатели в других наблюдаемых группах пациентов.

Впервые у детей с заболеваниями органов пищеварения в раннем и дошкольном возрасте в атерогенном спектре липидограмм выявлены изменения содержания ЛП(а), который, как известно, является независимым фактором риска коронарного атеросклероза, а также артериального и венозного тромбоза в связи с близостью его структуры плазминогену . Наряду с этим ЛП(а) может вести себя как белок острой фазы воспаления. Установлено, что повышенную концентрацию ЛП(а) в сыворотке крови имели 57,1% детей с дискинезией толстой кишки (средний уровень 4,4 ± 0,95%). Это было по сравнению с группой с хроническим гастродуоденитом существенно чаще (у 10,5% детей, р < 0,001) и выше (2,5 ± 0,41%, р < 0,001). Эти нарушения обусловлены нарушением микроциркуляции в кишечной стенке и нарушением всасывания липидов при синдроме запоров.

В педиатрической клинике получены приоритетные данные, что важную роль в поддержании метаболического гомеостаза, в частности сбалансированности липидного обмена и других сопряженных биохимических констант у детей с заболеваниями органов пищеварения и пищевой аллергией имеет антиатерогенная защита. Антиатерогенная защита у детей, начиная с периода новорожденности, находится на

высоком уровне. В спектре липопротеидов она представлена липо-протеидамн высокой плотности (ЛПВП), или а-ЛП, которые обеспечивают осуществление обратного транспорта холестерина от тканей в печень, утилизацию продуктов ПОЛ, супероксидных радикалов, то есть антиоксидантные свойства.

Установлено, что наиболее высокий уровень (ЛПВП) имели дети с хроническим гастродуоденитом (39,2 ± 0,86%), атоническим дерматитом (39,1 ± 1,86%), пациенты без пищевой аллергии (34,5 ± 1,04%), у которых менее всего и реже встречались атерогенные изменения в крови. При хроническом энтерите, дисфункциональных расстройствах билиарного тракта и дискинезии толстой кишки средние значения ЛПВП были ниже: соответственно 32,3 ± 2,59%, 32,7 ± 2,45% и 32,4 ± 2,09% , р < 0,05 во всех сравниваемых группах. Аналогично частота выявления повышенных уровней ЛПВП отмечена у большинства детей с ХГД (73,7%), атопическим дерматитом (54,5%) и в группе без пищевой аллергии (53,3%) отличалась от таковой при хроническом энтерите (38,0%, р < 0,01), дискинезии толстой кишки (28,6%, р < 0,05). Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии сочеталась с высокими значениями ЛПВП в 45,4% случаев. Обращает внимание, что сниженное содержание липопротеидов высокой плотности (25% и менее) имели дети с патологией кишечника, гастроинте-стинальной аллергией и дисфункциональными расстройствами билиарного тракта: от 13,6 до 23,8% случаев.

Следовательно, у пациентов с патологией кишечника и гастро-интестинальной аллергией наряду с наличием более, чем в половине случаев атерогенных дислипидемий отмечен и более низкий уровень антиатерогенной защиты.

Наши результаты свидетельствуют о наличии атерогенной направленности дислипидемий у большинства детей с патологией кишечника на фоне пищевой аллергии и о необходимости соответствующей их коррекции. Эти результаты обосновывают роль грудного вскармливания ребенка на первом году жизни, поскольку женское молоко является не только антиаллергенным, бифидогенным, но и ан-тиатерогенным фактором. Наши данные свидетельствует и о том, что дислипидемии у изучаемого контингента детей вторичные, нарушения в спектре липидов и липопротеидов в сторону атерогенеза обусловлены патологическим процессом (воспалением, аллергией, дискине-зиями), приводящим к нарушению всасывания слизистой кишечника и

вероятно, изменениями со стороны ПОЛ-АОЗ.

Нами были исследованы гомеостатические изменения, сопряженные с липидным обменом. У большинства пациентов с хроническими заболеваниями и функциональными нарушениями органов пищеварения с пищевой аллергией и без таковой установлены гиперпи-руватемия (уровень ПВК существенно превышал норму - в 1,5 - 1,9 раза) и снижение антиоксидантной защиты (значение БН-групп составляли от 21,3 ± 2,09 мМ/л до 26,2 ± 0,57 мМ/л при норме 32,8 ± 0,10 мМ/л, р<0,001 во всех сравниваемых группах). Более выраженные сдвиги метаболизма имелись у детей с сопутствующей пищевой аллергией. Значения БН-групп при атопическом дерматите (22,5 ± 0,54 мМ/л) и гастроинтестинальной аллергии (22,9 ± 0,55 мМ/л) были снижены в большей степени, чем у пациентов без пищевой аллергии (26,2 ± 0,57 мМ/л, р < 0,01, р < 0,001). Аналогичная тенденция имелась при исследовании уровня пирувата: он был в большей степени изменен при атопическом дерматите (0,197 ± 0,041 мМ/л) и гастроинтестинальной аллергии (0,203 ± 0,041 мМ/л), чем у детей без пищевой аллергии (0,160 ± 0,043 мМ/л, р < 0,01, р < 0,001).

С нарушением энергетического обмена, вероятно, можно связать и полученные нами данные о более высокой активности фермента щелочной фосфатазы, известно, что этот фермент расположен на клеточной мембране и принимает участие в транспорте фосфора. При наличии у детей с гастроэнтерологической патологии пищевой аллергии активность щелочной фосфатазы была существенно выше, чем при её отсутствии: при атопическом дерматите - 4,22 ±0,109 мккат/л, при гастроинтестинальной аллергии - 4,37 ± 0,30 мккат/л, без пищевой аллергии 3,29 ± 0,26 мккат/л, р < 0,001, р < 0,05.

У больных с заболеваниями органов пищеварения и пищевой аллергией отмечена отчетливая зависимость между изменениями показателями метаболического гомеостаза, особенно при наличии дис-липидемии. Так, антиоксидантная защита (по уровню её неферментативного звена - БН-группам) была ниже (20,9 ± 0,67 мМ/л) по сравнению с пациентами с более низким уровнем общего холестерина (23,5 ± 0,67 мм/л, р < 0,01). У больных с гиперхолестеринемией установлены наиболее высокие значения активности щелочной фосфатазы (4,6 ± 0,26 мккат/л) по сравнению с детьми без гиперхолестерине-мии (2,4 ± 0,21 мккат/л, р < 0,01).

Следует отметить, что у % части наблюдаемых больных имели место изменения в белковом спектре сыворотки крови наиболее вы-

раженные при гиперхолестеринемии и касались тех фракций, которые входят в качестве апобелков в состав липопротидов, а именно: при гиперхолестеринемии наибольшие значения имели а-2-глобулины (13,4 ± 0,49 против 9,7 ± 0,22% без гиперхолестеринемии, р < 0,001) и В-глобулины (12,5 ± 0,25 против 10,5 ± 0,24% без гиперхолестеринемии, р< 0,01).

При воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта наиболее высокие значения у-глобулинов выявлялись при хроническом гастродуодените - 14,9 ± 0,29%, хроническом энтерите -15,9 ±0,47% против дискинезии толстой кишки -12,9 ±0,36% (р < 0,001) и атопическом дерматите 15,0 ± 0,73% против 13,1 ± 0,57% у детей без пищевой аллергии (р < 0,05). Это свидетельствует об обострении воспалительного процесса у наблюдаемых больных.

Обращает на себя внимание, что у пациентов с гиперхолестери-немией выявлена положительная корреляция между атерогенными фракциями липидов и белковыми фракциями: альфа-2-глобулинами и альфа-холестерином, т = 0,53, р<0,01, бета-глобулинами и хЛПНП т = 0,44, р < 0,02, гамма-глобулинами и хЛПНП, т = 0,27, р < 0,05. При нормальном уровне холестерина корреляция между гамма-глобулинами и хЛПНП была обратной т = -0,27, р < 0,05.

Полученные данные свидетельствуют о тесной взаимосвязи изменений в липидном и белковом обмене у больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения и пищевой аллергией и обусловлены наличием определенных белковых фракций в составе липопро-теидов (альфа-2-глобулинов в составе ЛПВП, бета-глобулинов ЛПНП). С другой стороны положительная корреляция между гамма-глобулинами и хЛПНП при гиперхолестеринемии и отрицательная -между этими показателями в группе детей без гтперхолестеринемии свидетельствует о провоспалительном эффекте атерогенных липопро-теидов, их связи с процессами сенсибилизации. Эти данные позволяют утверждать, что нарушения липидного обмена влияют на течение сочетанной патологии - гастроэнтерологической и пищевой аллергии.

Как уже указывалось в нашем исследовании, наибольшее участие в становлении атерогенных дислипидемий у детей с патологией органов пищеварения и пищевой аллергией принимали пре-бета-липопротеиды, или ЛПОНП, ассоциированные с патологией кишечника, точнее являющиеся ремнантами хиломикронов.

Нами впервые показано, что гиперхолестеринемия чаще выявляется при воспалительных заболеваниях, чем при функциональных

нарушениях органов пищеварения, а также при сопутствующей пищевой аллергии, чем без нее.

Особенностью атерогенных дислипидемий у детей раннего и дошкольного возраста является более частое вовлечение в патологический процесс кишечника и повышение в сыворотке крови фракции липопротеидов менее атерогенных, а именно липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), хиломикронов, ЛП(а) по сравнению с липопротеидами низкой плотности(ЛПНП).

Полученные данные об особенностях нарушений метаболизма у пациентов с пищевой аллергией послужили основанием для разработки алгоритма ранней диагностики пищевой аллергии у больных с хронической гастроэнтерологической патологией и функциональными нарушениями. В качестве диагностических критериев нами были использованы отдельные показатели метаболизма, признанные по результатам предварительных исследований пригодными для решения задач прогнозирования событий. Это показатели общего холестерина сыворотки крови, вН-групп, а-2- глобулинов, у-глобулинов, щелочной фосфатазы. В результате применения последовательной процедуры распознания можно реально получить один из трех ответов: присутствие пищевой аллергии, отсутствие, недостаточно данных. С учетом экспериментальных вероятностных значений показателей гомеостаза нами были определены по три критериальных диапазона для каждого показателя, применяемого для решения задачи прогнозирования. Анализ полученных результатов показал, что наибольшей прогностической значимостью (4,391) обладает такой признак как щелочная фос-фатаза. Далее в порядке убывания значимости признаки можно расположить следующим образом: > альфа-2-глобулины (4,151), > 8Н-группы (4,098),>общий холестерин (4,075),>гамма глобулины (2,149).

Для оптимизации и алгоритмизирования процесса поиска вероятности диагноза пищевой аллергии у детей при хронической гастроэнтерологической патологией нами была разработана компьютерная программа расчета вероятности присутствия пищевой аллергии, на основе «обучающей выборки». С помощью данной программы была проведена оценка адекватности и эффективности практического применения предлагаемого метода по принципу ретроспективного прогноза вероятности присутствия аллергии при хроническом гастроэнтерологическом заболевании по отдельным показателям метаболизма. Для решения этой задачи две группы (гастроэнтерологические заболевания без аллергии и гастроэнтерологические заболевания с аллерги-

ей) были объединены в единую выборку. При помощи предлагаемого метода была вычислена прогнозируемая вероятность заданного события.

Были сгруппированы диагностические диапазоны: для постановки диагноза присутствия аллергии они должны быть представлены более чем 6,0 у общего холестерина сыворотки крови, 28,5 у БН-групп, 11,028 у а-2 глобулинов, 16,883 у у-глобулинов, 4,363 у щелочной фосфатазы. Результаты, лежащие в диапазоне менее - 3,841 у показателей общего холестерина сыворотки крови, 18,315 у БН-групп, 8,672 у альфа-2 глобулинов, 11,207 у гамма -глобулинов, 1,887 у щелочной фосфатазы, позволяют предполагать отсутствие аллергического компонента при конкретном гастроэнтерологическом заболевании. Диапазон - недостаточно данных, учитывая множественные корреляционные связи, предполагает дальнейшее иммунологическое обследование с целью уточнения диагноза.

Динамическое наблюдение в клинике показало, что наряду с существенными метаболическими регистрировались выраженные изменения в иммунной статусе, которые проявлялись адекватным и неадекватным усилением или ослаблением различных звеньев иммунитета Известно, что хронические заболевания органов пищеварения у детей сопровождаются дестабилизацией иммунного гомеостаза как на местном, так и системном уровнях. Выделяют различные состояния при реагировании иммунной системы: нормальное, или адекватное, неадекватное - усиление или ослабление активности и глубокое, возможно врожденные нарушения (Маянская И.В., Шабунина Е.И., Жукова Е.А. с соавт., 1999).

Установлено, что у пациентов с патологией органов пищеварения на фоне пищевой аллергии по сравнению со здоровыми детьми снижен уровень Т-лимфоцитов (относительных и абсолютных). В наибольшей степени это снижение касалось пациентов с патологией кишечника - хроническим энтеритом (Т-лимфоциты абс.1,0+0,19x109/л) по сравнению с показателями при ДРБТ -1,861x10%, р< 0,001 и при ДТК - 1,70+1,20х109л, р< 0,001. Т-лимф. отн. при ДТК составили 45,5+1,61%, что существенно ниже, чем в других группах гастроэнтерологических больных: ХГД - 50,2 ±0,80%, ХЭ - 51,9 + 1,49%, ДРБТ - 56,9 ± 2,96%, р<0,001 во всех сравниваемых группах.

Существенно выше, чем у здоровых детей в наблюдаемых группах пациентов были значения В-лимфоцитов относительных и абсо-

лютных, а также иммунорегуляторного индекса (ИРИ). Субфракции Т-лимфоцитов, ассоциируемые с хелперной или супрессорной функциями, были аналогичным образом снижены, но в большей степени имел место гипосупресорный тип иммунной реакции. Таким образом, диагностируемые изменения системного иммунитета явились адекватной реакцией на патологический процесс в желудочно-кишечном тракте на фоне пищевой аллергии.

Тот факт, что выявленные нами нарушения системного иммунитета у детей раннего и дошкольного возраста на фоне пищевой аллергии являются минимальными, подтверждают и результаты исследования его гуморального звена. Средние значения иммуноглобулинов в, А, М не отличались от нормы и между группами пациентов с заболеваниями органов пищеварения. Легкое повышение уровня ЦИК (163 -177 мкг/мл) у больных детей по сравнению со здоровыми адекватно тяжести, имеющейся при сочетанной патологии в большей мере связано с воспалительными изменениями в слизистой желудочно-кишечного тракта.

Более отчетливые нарушения иммунитета получены в зависимости от наличия и формы пищевой аллергии. Уровень Т-лимфоцитов (отн.) был низким у больных с гастроэнтерологической патологией, особенно на фоне пищевой аллергии и по сравнению со здоровыми детьми. Значения абсолютных Т-лимфоцитов также были снижены в большей степени у пациентов с пищевой аллергией, чем без нее: при АД -1,32 ± 0,07x109/л, при гастроинтестинальной аллергии -1,32 ± 0,07x109/л, без пищевой аллергии - 1,61 ± 0,07x10%, р < 0,05.

Изменения со стороны субфракций Т-лимфоцитов, ИРИ, В-клеточного звена иммунитета во всех группах гастроэнтерологических больных на фоне пищевой аллергии в целом были аналогичны. Однако при атопическом дерматите наиболее отчетливо определялись изменения со стороны В-лимфоцитов относительных (23,12 ± 0,44% против 20,21 ± 0,80% при отсутствии аллергии, р < 0,001), Тфч-лимфоцитов (9,50 ± 0,78% против 12,37 ± 1,18% у детей без пищевой аллергии, р < 0,05).

Гуморальное звено системного иммунитета изменялось при пищевой аллергии в большей степени, чем при ее отсутствии. Это касалось содержания иммуноглобулинов в, которое при наличии атопиче-ского дерматита или гастроинтестинальной аллергии было значительно ниже, чем у пациентов без аллергии, соответственно: 10,11 ± 0,50

г/л, 9,77 ± 0,51 г/л и 13,06 ± 0,50 г/л, р < 0,001. Значения ЦИК были повышены вне зависимости от наличия пищевой аллергии, что вызвано, как говорилось выше, патологическим воспалительным процессом в желудочно-кишечном тракте. Уровень 1§Е был высоким при атопическом дерматите (545,20 ± 66,30 МЕ/мл) и гастроинтестиналь-ной аллергии (336,27 ±41,70 МЕ/мл) в отличие от группы пациентов без пищевой аллергии (34,28 ± 17,99 МЕ/мл, р < 0,001).

Полученные результаты свидетельствуют, что сопутствующая гастроэнтерологической патологии пищевая аллергия, особенно атонический дерматит усугубляют иммунопатологические сдвиги в виде снижения уровня Тфч-лимфоцитов (иммуносупрессивный эффект) и активации В-клеточного звена иммунитета, что следует признать адекватной реакцией системного иммунитета на текущий патологический процесс при сочетанием заболевании.

Установлены новые данные о тесной взаимосвязи нарушений в иммунном статусе и метаболическом гомеостазе у наблюдаемых детей. В группе пациентов с хронической патологией органов пищеварения и пищевой аллергией при гиперхолестеринемии наиболее отчетливые изменения имелись также со стороны клеточного иммунитета: снижение показателей Т-лимфоцитов относительных (47,29 ± 1,22%) и абсолютных (1,43 ± 0,22x109) но сравнению с детьми без гиперхолестеринемии (соответственно -53,04 ± 1,28%, р < 0,01, и 1,71 ±0,08x109, р<0,05). Значения В-лимфоцитов у наблюдаемых больных при гиперхолестеринемии были ниже таковых при ее отсутствии: уровень В-лимфоцитов относительных составил 21,3 + 0,50%, абсолютных - 0,62 ± 0,03x109, без гиперхолестеринемии - соответствен-но23,3 ± 0,59% и 0,76 ± 0,03x109, р<0,05. Представляют интерес данные, что нарушения обмена липидов при атеросклерозе могут быть одной из причин иммунодепрессивных изменений клеточного звена иммунитета. При этом большими супрессивными возможностями обладают ЛПОНП по сравнению с ЛПНП. Именно этот класс липопро-теидов претерпевает наибольшие изменения при дислипидемиях, а обнаруживаемые при атеросклерозе аутоантитела содержат преимущественно ЛПОНП. Доказано, что у больных атеросклерозом возрастает скорость образования перекисей липидов в крови, содержание малонового диальдегида в ЛПОНП в 3,5 раза выше, чем у здоровых (Е.М.Васильченко, В.А.Бейко, В.С.Карпов, Н.В.Карпова, 1989, А.Н.Климов, А.Д.Денисенко, 1986). Возможно этот же механизм ле-

жит в основе выявленного угнетения клеточного иммунитета у наших пациентов с гиперхолестеринемией, поскольку у детей с гиперхоле-стеринемией и хронической патологией органов пищеварения на фоне пищевой аллергии в наибольшей степени снижен уровень БН-групп, а следовательно и активность неферментативного звена АОЗ.

Впервые показано, что у больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения на фоне пищевой аллергии наряду со снижением показателей В-клеток, ответственных за выработку антител, при гиперхолестеринемии установлено наиболее низкое содержание ^А -0,67 ± 0,04г/л против 0,87 ± 0,07г/л без дислипидемии, р < 0,05. Дети с гиперхолестеринемией имели наиболее высокие показатели ^Е (386,0 ± 48,01МЕ/мл против 224,50 ± 37,58 МЕ/мл - без дислипидемии, р < 0,05) и ЦИК (192 ± 10,4 и 160 ± 6,1 мкг/мл соответственно, р < 0,05). Полученные результаты убедительно свидетельствуют о тесной корреляционной взаимосвязи между измененными иммунологическими показателями и атерогенными фракциями липипдов при воспапи-тельнм и аллергологическом процессах у наблюдаемых больных. У детей с гиперхолестеринемией имелась прямая корреляция уровней ЦИК и хЛПНП (х = 0,62, р < 0,05), ^Е с ОХС (х = 0,74, р < 0,01) и обратная корреляция 1дЕ с хЛПВП (х = -0,57, р < 0,01). В этой же группе пациентов установлена обратная связь между содержанием ^А и ТГ (х = - 0,39, р < 0,05), между ^А и бета-липопротеидами (х = - 0,55, р < 0,05), что указывает на угнетение местной защиты при ате-рогенных сдвигах.

Следовательно, получены приоритетные данные, что при сопутствующей гиперхолестеринемии, особенно с атерогенными сдвигами у детей с патологией органов пищеварения на фоне пищевой аллергии характерно наличие угнетения Т-лимфоцитов и отчетливо более частого снижения В-клеточного звена иммунитета, уровня 1§А в сыворотке крови в сочетании с наиболее выраженным повышением содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и 1§Е. Эти на- •» рушения в иммунном ответе могут быть расценены как дискоордини-рованные с «неадекватным» снижением или повышением функциональной активности клеточного и гуморального звена иммунитета, и * свидетельствуют о том, что наличие гиперхолестеринемии, особенно атерогенного характера у детей с патологией органов пищеварения на фоне пищевой аллергии является отягощающим патогенетическим фактором, влияющим на течении и исход сочетанного патологическо-

го процесса.

Фагоциты играют основную роль в развитии экссудативно-деструктивного воспаления. Нейтрофилы его начинают, а макрофаги с лимфоцитами поддерживают и завершают, переводя в заключительную фазу репарации. От активности фагоцитов во многом зависит течение и исход воспаления (Маянский Д.Н., Урсов И.Г.,1997). Кроме того, фагоциты являются универсальным эффектором гомеостаза, реагирующим на многочисленные сигналы о дестабилизации внутренней среды. На их универсальной способности восстанавливать кислород с образованием высокореактогенных свободных радикалов основана реакция бессубстратного восстановления нитросинего тетразолия -НСТ-тест (Маянский А.Н., Пикуза О.И., 1993).

Во всех наблюдаемых группах детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения показатели спонтанного НСТ-теста были существенно выше, а индуцированного - достоверно ниже, чем у здоровых детей. Наиболее высокие значения спонтанного НСТ-теста выявлены при наличии воспалительного патологического процесса, в частности при хроническом гастродуодените (19,83 ± 2,23%) и хроническом энтерите (18,94 ± 1,28%) по сравнению с пациентами с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта (14,00 ± 1,63%, р < 0,05).

Получены новые данные об изменении нейтрофильного звена фагоцитоза в зависимости от аллергического фактора и характера метаболических сдвигов у наблюдаемых больных. В группах детей с заболеваниями органов пищеварения в зависимости от формы аллергии установлено, что показатели НСТ-теста спонт. при гастроинтести-нальной аллергии были выше по сравнению с атопическим дерматитом (22,0 ± 2,09 и 16,3 ± 0,89%, р < 0,01), аналогично при гиперхоле-стеринемии и отсутствии таковой (21,0 ± 0,98 и 16,3 ± 1,46%, р < 0,05). Эти данные свидетельствуют об активации нейтрофильного звена иммунитета не только при хронических воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, но и наличии пищевой аллергии, особенно гастроинтестинальной формы, а также гиперхолестсринеми.

Установлено, что у больных с гастропатологией и пищевой аллергией показатели спонтанного НСТ-теста имели прямую корреляционную связь с ТГ (т = 0,29, р < 0,05), с хЛПНП (т = 0,38, р < 0,05), бета-липопротеидами (т = 0,29, р < 0,05), ОХС (т = 0,55, р < 0,05). Это свидетельствует о сопряженности изменений в системе иммунной и

метаболической защиты и создает необходимость их учета при лечении и реабилитации данного контингента больных.

Приоритетные результаты о многосторонних межсистемных нарушениях в метаболическом (прежде всего в липидном, энергетическом видах обмена) и иммунном гомеостазе (клеточном и гуморальном звене, местной защите) позволили внести существенный вклад в наше представление о патогенезе хронических заболеваний органов пищеварения на фоне пищевой аллергии у детей младшего возраста , что имеет важное значение для совершенствования ранней диагностики, лечения и профилактики.

Следует отметить, что выявленный клинический полиморфизм заболеваний органов пищеварения на фоне пищевой аллергии у детей раннего и дошкольного возраста, новая информация об иммунных и метаболических изменениях, сопряженных с дислипидемиями, позволяют сформировать группы риска по атерогенезу не только при заболеваниях органов пищеварения, но и среди всего детского населения, что важно для выработки стереотипа здорового образа жизни у подрастающего поколения.

Полученные результаты позволили внести дополнения в диагностический и лечебный процесс у больных с заболеваниями органов пищеварения на фоне пищевой аллергии в младшей возрастной группе детей. Всем этим пациентам при нарушениях в метаболическом гомеостазе и иммунном статусе с патологией кишечника и гастроин-тестинальной аллергией необходимо уточнить анамнез в плане наследственной отягощенности по сердечно-сосудистым и аллергическим заболеваниям, определить липидный спектр сыворотки крови в динамике в течение 6-12 месяцев, провести коррекцию диеты за счет ограничения животных жиров, сладостей, мучного. Показаны антиок-сиданты, адсорбенты, липотропные.

В свете полученных нами новых патогенетических данных в комплексную лечебно - профилактическую программу для детей раннего и дошкольного возраста с учетом нозологической формы заболеваний органов пищеварения на фоне пищевой аллергии необходимо включать:

1. Воздействие на этиологические факторы, наиболее существенные в младшем возрасте - аллергический, инфекционный, паразитарный. Оно предусматривает дието-медикаментозное лечение гастроэнтерологических заболеваний и пищевой аллергии, коррекцию пищевой непереносимости, эрадикационную терапию Нр-инфекции

по показаниям.

2. Повышение барьерной функции ЖКТ с использованием средств, восстанавливающих иммунные и неиммунные компоненты местной защиты. Учитывая определяющую роль ее снижения в патогенезе исследуемых заболеваний, воздействие на это звено представляется наиболее важным в системе лечебных мероприятий у детей дошкольного возраста. Оно предусматривает следующие моменты:

- повышение цитопротективного потенциала слизистой оболочки гастродуоденальной области и тонкой кишки за счет восстановления полноценного слизеобразования и усиления сорбционных свойств слизи;

- восстановление специфических и неспецифических защитных факторов пищеварительных секретов (лизоцимной активности, уровня Б^А). Нормализация в организме баланса лизоцима, обладающего биостимулирующим действием, антиадгезивным, иммуностимулирующим, антигистаминным и другими эффектами, является одним из существенных моментов терапии при всех вариантах хронического гастродуоденита и других заболеваниях органов пищеварения. Восстановление лизоцимной активности пищеварительных секретов позволяет повысить эффективность коррекции и дисбиотических нарушений, способствует усилению цитопротективных свойств гастродуоденальной слизистой оболочки. Заместительная терапия лизоцимом может проводиться путем назначения лизоцимсодержащих препаратов, биологически активных добавок или обогащенных лизоцимом продуктов лечебного питания;

- улучшение процессов полостного и мембранного пищеварения, предупреждающее накопление антигенно-активного материала в просвете кишки, что достигается назначением пищеварительных ферментов;

- энтеросорбция, способствующая снижению антигенной нагрузки и эндогенной интоксикации за счет элиминации пищевых аллергенов, медиаторов, бактериально-вирусных агентов и их токсинов;

- коррекция дисбиотических нарушений в проксимальном и дистальном отделах кишечника, восстановление состояния эубиоза, обеспечивающего колонизационную резистентность, что способствует уменьшению антигенной нагрузки, снижению проницаемости слизистой оболочки ЖКТ, восстановлению местной защиты. Проводится в два этапа. На 1 этапе осуществляется селективная деконтаминация условно-патогенной флоры с применением пробиотиков и специфиче-

ских бактериофагов; на 2 этапе - заместительная терапия эубиотиче-скими средствами с одновременным применением пребиотических препаратов, способствующих селективной стимуляции роста и развития нормальной кишечной флоры.

3. Коррекция иммунного дисбаланса и вторичных гипоиммун-ных состояний, восстановление иммунологической реактивности.

4. Устранение дефицита витаминов и микроэлементов, играющих, как известно, важную роль в противоинфекционной и антиокси-дантной защите, процессах роста и регенерации слизистых оболочек и обладающих иммуномодулирующим действием.

Большой клинический опыт института свидетельствует, что комплексный и дифференцированный подход к лечению заболеваний пищеварительного тракта у детей раннего и дошкольного возраста позволяет значительно повысить его эффективность и способствует предупреждению формирования тяжелых, рецидивирующих форм хронической патологии.

Учитывая, что именно у больных раннего и дошкольного возраста преобладают сочетанные формы заболеваний органов пищеварения и функциональных нарушений, часто на фоне пищевой аллергии, становится очевидным необходимость особого подхода к врачебной тактике и поиску средств, оказывающих многоплановое и регулирующие влияние на различные звенья патогенеза и являющихся наиболее щадящими по сравнению с традиционными лекарственными средствами, а так же обладающими полимодальным эффектом. К таким универсальным лечебно-профилактическим средствам с полным основанием можно отнести продукты лечебного питания природного происхождения.

Среди продуктов лечебного питания, обладающих указанными свойствами, мы использовали два - на основе криопорошков плодов кукурузы молочно-восковой спелости и плодов брусники (ПЛП «Кукуруза/Брусника»), а так же неочищенных зерен овса и яблока (ПЛП «Овес/Яблоко»). Продукты получали из экологически чистого сырья »

путем криогенного высушивания. Эта технология приготовления позволяет добиться достаточно высокого содержания микронутриентов в небольшом объеме продукта, высокодисперсной его консистенции, обеспечивающей увеличение активной поверхности и высокую усвояемость в организме. Последняя возрастает в 2,7 раза по сравнению с сырыми продуктами и в 0,5 раза по сравнению с высушенными.

Исследования, проведенные в иммунологической лаборатории

НИИ Детской гастроэнтерологии г. Нижнего Новгорода, впервые показали высокую лизоцимную активность криопорошка плодов брусники, она составляет 14 мкг/мл, что соответствует количеству лизо-цима 4250 мг в 0,5г крипорошка брусники. Лизоцим является наиболее древним в филогенетическом плане фактором защиты и показателем бактерицидности пищеварительных секретов, его дефицит является универсальным звеном патогенеза хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и критерием аллергологической настроенности организма. К основным его свойствам относятся: иммуностимулирующие (фагоцитоз, ^А), антигистаминные, антирадикальные, антиоксидантные, антиацидотические «мембраностабилизирующие». Особая ценность лизоцима из плодов брусники в отличие от лизоцима из яичного белка, обычно применяемого, - это отсутствие сенсибилизирующего эффекта. Криогенное высушивание не разрушает лизоцим и позволяет добиться в небольшом объеме продукта высоких его концентраций.

Кукуруза, второй компонент ПЛП в виде зерен молочно-восковой спелости является гипоаллергенным продуктом, богата селеном, витаминами с антиоксидантными свойствами, пищевыми волокнами. Вследствии этого рацион питания ребенка обогащается в физиологических дозах витаминами и микроэлементами, относящимися к антиоксидантам (витамин Е, С, В, Р, селен). Высокие адсорбционные свойства порошка обеспечивают гипоаллергический и гипо-холестеринемический эффект.

Второй, использованный нами ПЛП фирмы «Биофит» - криопо-рошок из неочищенных зерен овса и плодов яблока - «Овес/Яблоко», зарегистрированный под номерами именных сертификатов: обладает выраженными сорбционными свойствами благодаря присутствию водорастворимой клетчатки, способностью яблочного пектина избирательно связывать атерогенные фракции липидов в просвете кишки, а так же высоким, по сравнению с другими злаками, содержанием полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), витаминов группы В, включая витамин В6, что свидетельствует о возможном гипосенсиби-лизирующем и гипохолестеринемическом действии этого ПЛП.

Оценка эффективности продуктов лечебного питания на основе криопорошков «Кукуруза/Брусника» и «Овес/Яблоко», используемых для коррекции системы лечения при функциональных и хронических поражений органов пищеварения на фоне пищевой аллергии у детей раннего и дошкольного возраста проведены в 3-х группах по 30 чело-

век в каждой. 1-я группа - дети наряду с базисной терапией получали ПЛП «Кукуруза с брусникой»; 2-я группа - ПЛП «Овес с яблоком» и базис- терапия; 3-я группа - контрольная, дети получали только базис-терапию. В группах отсутствовали существенные различия по возрасту, частоте выявления хронических и функциональных нарушений органов пищеварения, клинических форм пищевой аллергии.

В качестве базис-терапии назначали гипоаллергенную диету (обычно это стол № 4 по Певзнеру с исключением облигатных аллергенов), в зависимости от выявленных нарушений - комбинированные невсасывающиеся антациды (альмагель, маалокс, фосфолюгель), пищеварительные ферменты (мезим-форте), желчегонные (аллохол, настои трав), антиспастические (папаверин, но-шпа), противовоспалительные препараты (трихопол, фуразолидон, флемоксин-солютаб), пре и пробиотики (бифидум-, лакто-, колибактерин, энтерол, фаги), антигистаминные и противоаллергические средства (супрастин, таве-гил, кетотифен). Установлено, что у всех больных, в большей степени на фоне пищевой аллергии, комплексная терапия дала положительные результаты в виде улучшения общего самочувствия, аппетита, характера стула, уменьшения или исчезновения признаков интоксикации, кожных и гастроинтестинальных проявлений аллергии, болей в животе, метеоризма.

В то же время коэффициент эффективности (Б/Бк), включающий интегральный показатель патологии (ИПП), представляющий собой сумму частоты встречаемости симптомов в баллах - до и после лечения свидетельствовал, что комплексная терапия в опытных группах превосходит базовую 1,9 раза при применении ПЛП «Кукуруза/Брусника» и в 1,6 раза при использовании ПЛП «Овес/Яблоко».

Установлено положительное влияние комплексной терапии с включением ПЛП на метаболические процессы, о чем свидетельствовало улучшение показателей липидного, белкового обмена, уровня БН-групп и пирувата.

В 1-й группе (ПЛП «Кукуруза/Брусника») после лечения существенно чаще повысилось соотношение а-холестерина к холестерину (а- хол/хол) с 33,0 ± 0,48 до 35,3 ± 0,43, р < 0,001. Это повышение обусловлено сочетанным воздействием обоих составляющих липид-ных компонентов: тенденцией к снижению ОХС и повышением а-холестерина. У больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения и пищевой аллергией отмечено отчетливое гипохолестери-немическое действие комплексной терапии с включением данного

продукта лечебного питания.

Во 2-й группе после лечения существенно снизился уровень триглицеридов (ТГ) с 1,0 ± 0,09 до 0,8 ± 0,08 мМ/л, р < 0,05, а также концентрация Р-глобулиновой фракции белков сыворотки крови (р < 0,05), не выходя за границы нормы. В контрольной группе получена отрицательная динамика. На фоне лечения нарастал уровень Р-ЛП, с 35,7 ± 0,58 до 38,2 ± 0,61, р < 0,01.

Следовательно, в первых двух основных группах на фоне лечения прослеживается антиатерогенное действие продуктов лечебного питания (ПЛП), в контроле оно отсутствует. Это, вероятно, обусловлено гиполипимическим воздействием на различные липидные компоненты, а также на а- и р-глобулиновый спектр, к которому относятся и апобелки, способные участвовать в образовании атерогенных ли-попротеидов.

У больных основных лечебных групп отмечена также положительная динамика со стороны показателей видов углеводного и энергетического обменов с уменьшением явлений кетоза.

Исходный уровень пирувата у всех наблюдаемых гастроэнтерологических больных с пищевой аллергией был выше нормы. Индивидуальный анализ показал, что снижение уровня ПВК существенно чаще по сравнению с контролем (23%) наступало на фоне ПЛП как в 1-й (у 73% детей, р < 0,001), так и во второй группах (у 53% больных, р < 0,05).

Отмечено отчетливое положительное влияние ПЛП «Кукуруза/Брусника» на повышение содержания БН-групп в сыворотке крови, что связано с нормализацией неферментативного звена антиоксидант-ной защиты: до лечения 21,3 ± 0,30 мМ/л„ после лечения 26,0 ± 0,40 мМ/л(р < 0,01). В контрольной группе этот показатель так и оставался низким.

Следовательно, применение з комплексной терапии детей раннего и дошкольного возраста ПЛП существенно повышает эффективность терапии, что подтверждено как клиническими результатами, так и выявленными положительными сдвигами на фоне терапии со стороны некоторых показателей белковых фракций, липидов, липопротеи-дов, пирувата, БН-групп..

Полученные нами данные о разнонаправленных сдвигах со стороны системного иммунитета в зависимости от формы пищевой аллергии, локализации и степени тяжести патологического процесса в

органах пищеварения у детей раннего и дошкольного возраста послужили основанием для изучения возможности коррекции этих нарушений с помощью ГОШ.

На фоне лечения положительная динамика со стороны показателей системного иммунитета получена в 1-й группе: снизился с 12,5 ± 0,25 г/л до 11,7 ± 0,25 г/л. Показатель ЦИК нормализовался и составил 124,8 ± 25,76 мкг/мл, что существенно ниже исходного уровня (178,22 ± 27,6мкг/мл, р < 0,05).

Во 2-й группе детей показатель повысился с 10,1 ± 0,08 до 11,0 ± 0,07, р < 0,001, однако оставался в пределах нормы. Одновременно к положительному эффекту следует отнести и то, что значение у больных этой группы нормализовалось и составило после лечения 0,7 ±0,12 г/л (р < 0,05). Однако, концентрация ЦИК у наблюдаемых пациентов после лечения по-прежнему превышала норму (143,4 ± 11,33, р < 0,05), но была в 1,5 раза ниже, чем при поступлении. Во всех трех группах отмечена тенденция к снижению исходно повышенного уровня ^Е сыворотки крови. При индивидуальном анализе установлено, что если снижение показателей 1§Е в контроле наступило у ^0% детей, то в 1-й группе оно было существенно чаще в 75% случаев (р < 0,02) и 2-й группе в 63% (р'< 0,05) наблюдений.

Полученные результаты о динамике показателей гуморального иммунитета на фоне лечения ПЛП и в контроле подтверждают противоаллергические свойства применяемых продуктов (снижение уровня 1§Е, ЦИК), а также иммуномодулирующий эффект ПЛП «Овес/Яблоко», о чем свидетельствовало достоверное повышение ^А (р <0,01) перед выпиской из стационара.

В нашей работе и другими исследователями доказана важная роль нарушений местной защиты слизистых оболочек в формировании сочетанной патологии (гастроэнтерологической и аллергологиче-ской) у детей младших возрастных групп (Ревякина В.А., Парцалис Е.М., 1983, Дорфейчук В.Г., 2002, Сазанова Н.Е., 2002), в связи с чем оценка динамики ее показателей на фоне лечения ПЛП и в контроле представляет большой интерес.

Известно, что во всех внешних пищеварительных секретах доминирует 1§А. Он обладает липолитическими и антиадгезивными свойствами, повышает антибактериальную активность. При дефиците 1§А возникает угроза лизиса антигенов и повреждения соприкасавшихся с ними тканей, в частности слизистой оболочки желудочно-

кишечного тракта (Л.Йегер, 1990; Ковалев А.И., 1993).

Следует отметить, что уровень IgA в сыворотке крови у детей всех 3-х групп был низким (р < 0,05). К концу лечения он значительно повышался примерно в 2 раза: в 1-й группе с 0,015 ± 0,0017 до 0,029 ± 0,0036, р < 0,01, во 2-й группе с 0,010 ± 0,0021 до 0,020 ± 0,0035, р < 0,001. В контрольной группе содержание 1§А до и после лечения не изменялось, оставаясь низким.

В 1-й группе больных уровень 81цА в слюне, составил до лечения 0,14 ± 0,066 г/л, после лечения 0,382 ± 0,108 г/л, то есть увеличился более, чем в 2,5 раза. Это повышение имелось у 79% детей.

Исходная активность лизоцима в слюнном секрете, от активности которого в значительной степени зависит исход иммунной реакции, была снижена во всех трех группах по сравнению со здоровыми детьми (49,0 ± 1,11%): в 1-й группе 42,5 ± 0,60%, р < 0,001, во 2-й группе - 35,1 ± 2,12%, р < 0,001, в 3 группе 33,2 ± 2,36%, р < 0,001.

Нормализация уровня лизоцима наступила только на фоне лечения ПЛП «Кукуруза/Брусника» - 49,5 ± 0,48, р < 0,001. Во 2-й группе выявлена также тенденция к повышению активности лизоцима - 39,2 ± 2,85. В 3 группе отмечалась динамика к снижению этого показателя до 28,0 ± 3,03%. Более отчетливое положительное влияние продукта «Кукуруза/Брусника» связано с наличием в нем лизоцима растительного происхождения.

Иммуноглобулины 1{>М, в в слюнном секрете могут быть отнесены не только к факторам гуморальной защиты, но и к факторам агрессии и свидетельствовать о повышении антигенной нагрузки. У наблюдаемых нами детей исходный уровень 1§С был снижен во всех трех группах по сравнению со здоровыми детьми, на фоне лечения отмечалось дальнейшее его снижение. ^О в 1-й и 2-й группе снизился с 0,03 ± 0,003 до 0,02 ± 0,032 г/л, в то время как в контрольной группе ДО повысился с 0,02 ± 0,003 до 0,03 ± 0,003 г/л, р < 0,05, что, ; возможно, следует рассматривать как проявление некоторого увели-

чения фактора агрессии у данных больных детей. Правильность данного суждения подтверждается динамикой следующего показателя. 1 Анализ факторов защиты и агрессии в слюнном секрете прово-

дили по результатам подсчета коэффициента сбалансированности (Кеб). У детей всех трех групп исходные значения Кеб существенно превышали норму. Положительные сдвиги были достигнуты к концу лечения у детей получавших ПЛП, В 1-й группе Кеб снизился с 7,24 ±

0,44 до 1,20 ± 0,30, р < 0,001 и не отличался от нормы, во второй группе - с 35,74 ± 11,65 до 2,08 ± 0,30, р < 0,01. В 3 группе отмечена отрицательная динамика. Этот показатель возрос вдвое с 4,21 ± 0,88 до 9,18 ± 2,64, р <0,001.

Таким образом, применение ПЛП на основе криопорошков «Кукуруза/Брусника» и «Овес/Яблоко» патогенетически обоснованно у детей с хронической патологией и функциональными нарушениями органов пищеварения на фоне пищевой аллергии. Они оказывают отчетливый гиполипимический, антиатерогенный, противоаллергический, иммуностимулирующий эффекты и существенно улучшают местную защиту слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Их применение повышает эффективность комплексной системы лечебных мероприятий у данного контингента больных, позволяет в более ранние сроки добиться клинического улучшения, нормализации метаболического гомеостаза и иммунной защиты на органном и местном уровнях. Следует отметить, что ПЛП «Кукуруза/Брусника» целесообразнее применять у детей с гиперхолестеринемией и несостоятельностью местных факторов защиты, а «Овес с яблоком» - при дислипи-демиях и сниженном ^А сыворотки крови.

Достаточно обширное динамическое наблюдение за больными младшей возрастной группы, страдающими заболеваниями органов пищеварения на фоне пищевой аллергии в клинике института, проведенное по единой диагностической и лечебной системе показали целесообразность и высокую эффективность использования в комплексной терапии ПЛП «Кукуруза/Брусника», «Овес/Яблоко». Данные продукты лечебного питания показаны к применению в системе терапевтических мероприятий в качестве эффективных средств как в период обострения патологического процесса, так и при реабилитации и при диспансерном наблюдении (в неполную клиническую и клиническую ремиссию) у данного контингента больных.

Нашими исследованиями доказано, что каждый из данных продуктов лечебного питания на основе растительных компонентов обладает определенным спектром воздействия на метаболические и иммунопатологические процессы у больных с хроническими и функциональными заболеваниями органов пищеварения на фоне пищевой аллергии. Считаем необходимым и перспективным создание научно-практической программы по разработке более широкого спектра продуктов лечебного питания с заданным индивидуальным подбором рецептуры.

ВЫВОДЫ:

1. Эпидемиологическое исследование детей раннего и дошкольного возраста установило высокую распространенность хронических заболеваний и функциональных нарушений органов пищеварения на фоне пищевой аллергии (498,6%о). В структуре преобладали функциональные нарушения билиарного тракта (39,1%) и толстой кишки (15,4%), функциональные расстройства желудка (11,3%), дисбиотиче-ские нарушения толстой кишки (17,1%), хронический гастродуоденит (15,7%) и прочие (1,4%). Пик заболеваемости, приходящийся на возраст 2-3 года был обусловлен функциональными и дисбиотическими расстройствами, второй пик у детей 5-6 лет в большей степени определялся хроническими воспалительными процессами, преимущественно в гастродуоденальной системе.

2. Заболевания органов желудочно-кишечного тракта сочетались с пищевой аллергией: при атопическом дерматите чаще встречался хронический гастродуоденит (43,0%), при гастроинтестиналь-ной форме пищевой аллергии - хронический энтерит (42,3%). Частота встречаемости функциональных нарушений органов пищеварения не зависела от формы пищевой аллергии и составило от 11 до 24%. Гистологическое исследование гастродуоденальной слизистой оболочки не установило существенных различий её поражения при кожной и гастроинтестинальной формах пищевой аллергии: преобладал диффузный, активный воспалительный процесс в 67,1 - 73,7% ассоциированный с Helicobacter pylori.

3. В формировании хронических воспалительных заболеваний и функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта на фоне пищевой аллергии у детей раннего и дошкольного возраста участвуют общие метаболические нарушения - дисметаболические (незавершенность процессов гликолиза, снижение антиоксидантной защиты, дис-липидемии), а также системного иммунитета (снижение уровней Т-лимфоцитов, IgA, повышение - B-лимфоцитов, ИРИ, IgE).

Определены метаболические показатели (щелочная фосфатаза, общий холестерин сыворотки крови, SH-группы, а-2- и у-глобулины), которые могут быть ранними маркерами пищевой аллергии.

4. Гиперхолестеринемия выявляется у 23,6% пациентов, чаще при хроническом гастродуодените - 30,4%, хроническом энтерите -27,1%, чем при дискинезии толстой кишки - 9,5%. Сочетание гипер-холестеринемии с высоким уровнем общих бета-липопротеидов имелось только у пациентов с хроническим энтеритом и дискинезией толстой кишки (50-56% случаев).

5. Атерогенный сдвиг в спектре липопротеидов у детей с хрони-

ческой патологией желудочно-кишечного тракта на фоне пищевой аллергии, представлен преимущественно повышенным уровнем пре-бета - липопротеидов (пре-Р - ЛП) - у 10,5% детей с хроническим га-стродуоденитом, 57,1% - с хроническим энтеритом, 71,4% - с дискине-зией толстой кишки. При дискинезии толстой кишки у 57,1% больных определялся высокий уровень ЛП(а) - независимого фактора риска атеросклероза. Наиболее атерогенный класс липопротеидов бета ли-попротеиды (Р - ЛП) был повышен у !4 пациентов с гиперхолестери-немией, без существенной разницы в зависимости от нозологии и формы аллергии. Выявляемое при патологии кишечника превалирование (пре-Р - ЛП) обусловлено ремнантами хиломикронов и свидетельствует о вторичном генезе дислипидемии. Высокое содержание антиатерогенных (а - ЛП) определялось у большинства детей с хроническим гастродуоденитом (73,7% случаев), реже - при хроническом энтерите (31,8%), дискинезии толстой кишки (28,6%).

6. Гиперхолестеринемия у детей с патологией органов пищеварения на фоне пищевой аллергии характеризуется сопряженными сдвигами со стороны антиоксидантной защиты, дисгаммаглобулине-мии, кетоза и более высокой активности щелочной фосфатазы, что подтверждает необходимость выявления нарушений липидного обмена и их коррекции в составе комплексной терапии.

7. Дислипидемии у детей сопровождаются изменениями системного иммунитета в зависимости от атерогенной направленности. При неатерогенных дислипидемиях изменения системного иммунитета определяются в виде снижения уровня Т-клеток, повышения - В-клеток, иммунореактивного индекса и общего ^Е. Атерогенные дислипидемии характеризуются более выраженными сдвигами: снижением активности В-клеточного звена, уровня ^А, наиболее существенным повышением значений общих ^Е, ЦИК, спонтанного НСТ-теста.

8. Применение в лечебно-профилактической программе при заболеваниях желудочно-кишечного тракта на фоне пищевой аллергии продуктов лечебного питания «Кукуруза с брусникой», «Овес с яблоком» оказывает отчетливое клиническое улучшение, их противоаллергическое и иммуномодулирующее действие, существенно повышает местную защиту слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, снижает атерогенный сдвиг в липидном спектре сыворотки крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В практику здравоохранения предложен диагностический алгоритм неманифестных форм пищевой аллергии на основе биохими-

ческих параметров - ОХС, БН-групп, а-2-глобулинов, у-глобулинов, щелочной фосфатазы рекомендуется использовать при обследовании детей раннего и дошкольного возраста, имеющих хроническую патологию органов пищеварения.

2. Созданная компьютерная программа прогнозирования пищевой аллергии у детей с хронической гастроэнтерологической патологией позволяет автоматизировать и ускоряет систему диагностики на различных уровнях медицинского обслуживания.

3. В лечебно-профилактическую программу детям младшего возраста с гастроэнтерологическими заболеваниями на фоне пищевой аллергии целесообразно включать элиминационные, диетические и реабилитационные мероприятия направленные на повышение антиок-сидантной защиты, уменьшение явлений кетоза, дислипидемий, стабилизацию иммунного статуса, что обеспечивает благоприятное течение сочетанной патологии и снижает риск дальнейшего рецидивиро-вания и прогрессирования заболеваний и улучшает качество жизни ребенка.

4. Всем детям с хронической гастроэнтерологической патологией при наличии аллергии и дислипидемиии целесообразно проводить коррекцию энергетического, белкового и жирового обмена с использованием продуктов лечебного питания на растительной основе («Кукуруза с брусникой» и «Овес с яблоком»), обладающих выраженными сорбционными свойствами благодаря присутствию водорастворимой клетчатки, способностью яблочного пектина связывать атерогенные фракции липидов в просвете кишки, а также высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, витаминов группы В. Длительность курса лечения составляет 2-3 недели, повторный курс через 3-6 месяцев. Рекомендуется к применению в детских стационарах гастроэнтерологического и аллергологического профиля, поликлиниках.

5. При проведении диспансерного наблюдения детям с заболеваниями органов пищеварения на фоне пищевой аллергии, особенно с воспалительными и функциональными нарушениями толстой кишки, гастроинтестинальной форме целесообразно проведение контроля за липидным спектром сыворотки крови для формирования группы риска с нарушениями атерогенеза.

Предложенные рекомендации могут быть использованы в детских лечебных учреждениях любого уровня.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Экспресс-диагностика состояния резистентности организма ребенка // Новые технологии в педиатрии: Материалы конгресса педиатров России. - М., 1995. - С. 303 (соавторы: Сазанова Н.Е., Карпова С.С., Маянская И.В. и др.).

2. Экологические аспекты аллергических заболеваний у детей (методы оценки защитных систем организма и способы оздоровления): Учебное пособие для врачей. - Н.Новгород, 1995. - 12 с. (соавторы: Сазанова Н.Е., Варначева Л.Н., Дорофейчук В.Г., и др.).

3. Морфологические, иммунологические и метаболические особенности гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом Н Болезни органов пищеварения у детей. Питание здорового и больного ребенка: Материалы 2-го Конгресса педиатров России. - М.Н.Новгород, 1996. - С. 167 (соавторы: Сазанова Н.Е., Новикова A.B., Варначева Л.Н. и др.).

4. Цинктерал в лечении пищевой аллергии у детей // Человек и лекарство: Тезисы докладов IV Российского национального конгресса. - М., 1997. - С. 167 (соавторы: Лаврова А.Е., Волков А.И., Варначева Л.Н. и др.).

5. Диагностические алгоритмы гастроэнтерологических заболеваний у детей: Учебное пособие для врачей. - Н.Новгород,

1997. - 12 с. (соавторы: Сазанова Н.Е., Карпова С.С., Маянская И.В. и др.). 6. Морфологические и метаболические критерии диагностики аллергии желудочно-кишечного тракта у детей: Методические рекомендации. - Н.Новгород, 1998. - 8 с. (соавторы: Волков А.И., Ипатов Ю.П., Варначева Л.Н. и др.).

7. Особенности состава липидов сыворотки крови и коррекция терапии при гастроинтестинальной аллергии у детей // Современные проблемы педиатрии: Материалы VIII съезда педиатров России. - М.,

1998. - С. 346 (соавторы: Варначева Л.Н., Сазанова Н.Е., Богдарин А.Ю. и др.).

8. Клиническое значение антител класса G к белкам пищевых продуктов у детей с заболеваниями ЖКТ // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 1998. - № 5. - Приложение № 5: Материалы Четвертой Российской Гастроэнтерологической Недели. - С. 277 (соавторы: Варначева Л.Н., Сазанова Н.Е., Маянская И.В. и др.).

9. Эффективность применения пробиотического продукта из растительного сырья в профилактике аллергических заболеваний у детей // Пробиотики и пробиотические продукты в профилактике и

лечении наиболее распространенных заболеваний у человека: Тезисы докладов Всероссийской конференции с международным участием. -М., 1999. - С. 40 (соавторы: Варначева JT.H., Плетнева Н.Б., Дорофей-чук В.Г. и др.).

10. Особенности поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 1998. - № 5. - Приложение № 5: Материалы Четвертой Российской Гастроэнтерологической Недели. -С. 222 (соавторы: Сазанова Н.Е., Варначева JI.H., Новикова A.B. и

др.).

11. Клиническое значение нарушений липидного обмена у детей с пищевой аллергией // Экология и проблемы педиатрии: Тезисы III Конгресса педиатров России. - М., 1998. - С. 79-80 (соавторы: Дмитриева Г.В., Варначева JI.H., Маянская И.В. и др.).

12. Гиперлипидемии у детей первых лет жизни с пищевой аллергией и их коррекция: Пособие для врачей. - Н.Новгород, 1999. - 17 с. (соавторы: Варначева J1.H., Дмитриева Г.В., Плетнева Н.Б. и др.).

13. Клинико-патогенетическое значение дислипидемий у детей с пищевой сенсибилизацией // Детская гастроэнтерологи и проблемы педиатрии вчера, сегодня, завтра: Сборник научных статей. -Н.Новгород, 1999. - С. 38-39 (соавторы: Дмитриева Г.В., Варначева JI.H., Маянская И.В. и др.).

14. Опыт применения эспумизана и спазмогена у детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения // Детская гастроэнтерологи и проблемы педиатрии вчера, сегодня, завтра: Сборник научных статей. - Н.Новгород, 1999. - С. 39-40 (соавторы: Шабунина Е.И., Ипатов Ю.П., Дмитриева Г.В. и др.).

15. Болезни органов пищеварения и аллергический статус у детей ранней возрастной группы // Детская гастроэнтерологи и проблемы педиатрии вчера, сегодня, завтра: Сборник научных статей. -Н.Новгород, 1999. - С. 67-68 (соавторы: Кузнецова O.A., Карпова С.С., Седова О.В. и др.).

16. Состояние защитных функций организма детей раннего возраста в доме ребенка // Здоровый ребенок: Тезисы V Конгресса педиатров России. - М., 1999. - С. 92.

17. Клиническое значение дислипидемий у детей раннего и дошкольного возраста с хронической патологией желудочно-кишечного тракта и пищевой аллергией // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 1999. - № 5. - Приложение № 8: Материалы Пятой Российской Гастроэнтерологической Недели. - С. 113 (соавторы: Варначева JI.H., Дмитриева Г.В., Плетне-

ва Н.Б.).

18. Особенности поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у детей дошкольного возраста при гастродуоденитах различной этиологии // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 1999. - № 5. - Приложение № 8: Материалы Пятой Российской Гастроэнтерологической Недели. - С. 124 (соавторы: Сазанова Н.Е., Новикова A.B., Хохлова Н.М.).

19. Содержание внутриклеточного кальция в оценке терапии язвы двенадцатиперстной кишки: Методические рекомендации. -Н.Новгород, 1999. - 7 с. (соавторы: Волков А.И., Шабунина Е.И., Жукова Е.А. и др.).

20. Опыт применения напитка на основе криопорошка «овес с яблоком» у детей с патологией тонкой кишки // Гастроэнтерология на рубеже нового тысячелетия: Материалы XXVII научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии. - М., 2000. - С. 112 (соавторы: Дмитриева Г.В., Лаврова А.Е., Варначева Л.Н. и др.).

21. Эффективность применения пробиотического продукта из астительного сырья в профилактике аллергических заболеваний у детей // Родник Здоровья: Материалы 1-ой Всероссийской научно-практическое конференции. - М., 2000. - С. 205 (соавторы: Варначева Л.Н., Дмитриева Г.В., Плетнева Н.Б. и др.).

22. Цинктерал в лечении гастродуоденита у детей дошкольного возраста с пищевой аллергией: Пособие для врачей. - Н.Новгород, 2000. - 10 с. (соавторы: Волков А.И., Лаврова А.Е., Шабунина Е.И. и ДР-)-

23. Значение нарушений липидного обмена и дефицита цинка у детей с пищевой аллергией // Детское здравоохранение России: стратегия развития: Материалы IX съезда педиатров России. - М., 2001. -С. 125-126 (соавторы: Дмитриева Г.В., Варначева Л.Н., Лаврова А.Е., и др.).

24. Клинико-морфологические особенности и эндогенная интоксикация у детей с гастродуоденитом и пищевой аллергией // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2001. - № 13. - С. 60-61 (соавторы: Прудовская И.Ф., Варначева Л.Н., Коркоташвили Л.Ф., Дмитриева Г.В.).

25. Оптимизированная система диспансеризации у детей с хроническими заболеваниями органов пщеварения в современных экологических условиях: Пособие для врачей. - Н.Новгород, 2001. - 55 с. (соавторы: Шабунина Е.И., Карпова С.С., Макарова И.Б. и др.).

26. Случай первичной гиперлипидемии у ребенка трех лет // Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее: Материалы VII

Конгресса педиатров России. - М., 2002. - С. 90-91 (соавторы: Дмитриева Г.В., Потехин П.П., Бадейнова Е.Н. и др.).

27. Дефицит цинка и дисбиоз кишечника у детей с хроническим гастродуоденитом: перспективы применения продуктов «Функционального питания» // Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее: Материалы VII Конгресса педиатров России. - М., 2002. - С. 156-157 (соавторы: Лаврова А.Е., Шабунина Е.И., Куликова Т.О. и ДР)-

28. Коррекция эндогенной интоксикации у детей дошкольного возраста с хроническим гастродуоденитом на фоне пищевой аллергии: Пособие для врачей. - Н.Новгород, 2002. - 14 с.(соавторы: Шабунина Е.И., Волков А.И., Варначева Л.Н. и др.).

29. Прогнозирование аллергии у детей с хронической гастроэнтерологической патологией по биохимическим показателям крови // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктоло-гии. - 2002. - Том XII, № 5. - Приложение № 17: Материалы Восьмой Российской Гастроэнтерологической Недели. - С. 112.

30. Клинические варианты хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста. Диагностика и лечение: Пособие для врачей. - Н.Новгород, 2003. - 28 с. (соавторы: Сазанова Н.Е., Шабунина Е.И., Волков А.И. и др.).

31. Клиническое значение определения липидов и липопротеи-дов у детей с хронической патологией органов пищеварения // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - № 1: Материалы XXX сессии ЦНИИ гастроэнтерологии и пледума научного общества гастроэнтерологов России. - С. 84 (соавторы: Варначева Л.Н., Коркоташвили JI.B.,Дмитриева Г.В. и др.).

32. Раннее выявление и коррекция дислипидемий у детей // Современные проблемы профилактической педиатрии: Материалы VIII Конгресса педиатров России. - М., 2003. - С. 55 (соавторы: Варначева Л.Н., Коркоташвили Л.В., Плетнева Н.Б. и др.).

33. Особенности системы биотрансформации у детей с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori // Современные проблемы профилактической педиатрии: Материалы VIII Конгресса педиатров России. - М., 2003. - С. 76 (соавторы: Гало-ва Е.А., Сазанова Н.Е., Варначева Л.Н. и др.).

34. Клиническое значение липопротеидов высокой плотности у детей с патологией органов пищеварения // Русский медицинский журнал. - 2003. - Том 11, № 3 (175): Материалы X Юбилейного Конгресса детских гастроэнтерологов России. - С. 79-80 (соавторы: Варначева Л.Н., Коркоташвили Л.В., Дмитриева Г.В. и др.).

35. Значение продуктов питания при хронических заболеваниях органов пищеварения на фоне пищевой аллергии у детей // Родник здоровья: Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2003. - С. 11-17 (соавторы: Плетнева Н.Б., Варначева JI.H., Маянская И.В. и др.).

36. Гиперлипидемии у детей раннего и дошкольного возраста с хронической патологией органов пищеварения // Российский педиатрический журнал. - 2003. - № 3. - С. 41-43 (соавторы: Дмитриева Г.В., Шабунина Е.И., Варначева JI.H. и др.).

37. Продукты лечебного питания в комплексной терапии при хронических заболеваниях органов пищеварения на фоне пищевой аллергии у детей: Шифр Д-27454 от 20.01.04 в ЦНМБ ММА им.И.М.Сеченова. - Военно-медицинский институт ФСБ РФ. -Н.Новгород, 2004. - 8 с.

38. Особенности состава липидов и липопротеидов сыворотки крови у детей с хроническими и функциональными нарушениями органов пищеварения на фоне пищевой аллергии: Шифр Д-27455 от 20.01.04 в ЦНМБ ММА им.И.М.Сеченова. - Военно-медицинский институт ФСБ РФ. - Н.Новгород, 2004. - 5 с.

39. Эффективность применения продукта лечебного питания «Диароз» у детей с патологией органов пищеварения, пищевой аллергией и дислипидемией // Биокорректоры как неотъемлемая часть улучшения качества жизни человека в XXI веке. Нутрицевтики, пара-фармацевтики и космецевтики программы «Родник здоровья»: Материалы V Всероссийской научно-практической конференции участников программы «Родник здоровья». - М., 2004. - С. 26-29.

40. Некоторые особенности показателей системного иммунитета с функциональной и хронической патологией органов пищеварения на фоне пищевой аллергии // Актуальные вопросы педиатрии, перина-тологии и репродукции: Сборник научных работ / Под ред. д.м.н., проф. А.В.Прахова, д.м.н., проф. С.Б.Артифексова. - Н.Новгород: изд-во Гладкова О.В., 2004. - Вып. 2. - С. 65-67.

41. Распространенность гастроэнтерологической заболеваемости на фоне пищевой аллергии у детей раннего и дошкольного возраста // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродукции: Сборник научных работ / Под ред. д.м.н., проф. А.В.Прахова, д.м.н., проф. С.Б.Артифексова. - Н.Новгород: изд-во О.В.Гладков, 2004. -Вып. 2. - С. 67-69 (соавтор: Прахов A.B.).

Подписано к печати 20.10.04г. Бумага офсетная Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 1629

Отпечатано ООО «Стимул - СТ» г. Нижний Новгород

РНБ Русский фонд

2006-4 17992

09 НОЯ 2004

t

Актуальность проблемы. Распространенность хронических неинфекционных болезней желудочно - кишечного тракта у детей постоянно увеличивается и составляет по данным различных авторов 300,0 до 663,1%о, при этом пик заболеваемости приходится на возраст 6-7 , 9-10 и 12 лет с максимальным подъемом в 6 лет (Волков А.И., Усанова Е.П., 2002; Белоусов Ю.В., 2002; Баранов А.А., Власова И.Н., 1989; Кузнецова О.А. с соавт., 1999). Доказано, что формирование хронической патологии органов пищеварения начинается в дошкольном возрасте.

Пищевая аллергия имеется у большинства (70% и выше) детей младших возрастных групп (Балаболкин И.И.,1998; Хаитов P.M., 1998; Ладодо К.С.,1998). Она в значительной степени определяет фон, на котором формируются функциональные нарушения и органические заболевания органов пищеварения (Воронцов И.М., Маталыгина О.А.,1986, Денисов М.Ю., 2001, Baudon J.J.,1987; Nigemann К., 1994). Наличие пищевой сенсибилизации у ребенка с гастроэнтерологическим заболеванием может маскироваться симптоматикой последнего, что делает лечебно-профилактические мероприятия у больного менее эффективными (Чистяков Г.М.,1993; Балаболкин И.И.,1998; Walker-Smith J.A.,1987).

Значительно изменившиеся в последнее 15-20-летие социально-экономические условия жизни в нашей стране, ухудшение здоровья населения, в том числе и детского, свидетельствуют о необходимости проведения эпидемиологических исследований распространенности и структуры гастроэнтерологических заболеваний и пищевой аллергии у детей, изучения особенностей изменений в метаболическом и иммунологическом гомеостазе, что позволит уточнить их роль и аллергического фактора в формировании и развитии указанной патологии, совершенствовать методы диагностики и лечения. Решение этих вопросов несомненно является актуальным и социально значимым для педиатрии и медицины в целом.

Известно, что между иммунной системой и процессами метаболизма существует взаимосвязь, в частности аллерген белка куриного яйца может активизировать монооксигеназную систему, как показано в эксперименте (Ковалев И.Е.Д983). В клинике доказано наличие реципрокных отношений между пищевой сенсибилизацией и различными сторонами метаболизма: нарастанием тяжести эндогенной интоксикации, активацией компонентов монооксигеназной системы, процессов перекисного окисления липидов, снижением антиоксидантной защиты и аллергизацией организма (Лаврова А.Е.,1998; Прудовская И.Ф., 2002,; Юдина М.Л.,1997). Имеются данные, что в патогенезе воспаления и атеросклероза участвуют общие механизмы, поскольку оба синдрома формируют одни и те же клетки соединительной ткани ( эндотелиальные, фибробласты, моноциты и макрофаги, нейтрофилы, Т- и В-лимфоциты), в обеих ситуациях в реакции «респираторного взрыва» усиливается образование супероксидрадикалов и активизируется перекисное окисление липидов, окислению подвергаются и полиненасыщенные жирные кислоты в составе эфиров холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), снижается антиоксидантная защита, нарастает синтез и секреция в кровь белков острой фазы воспаления (Коган А.Х.,1999, Титов В.Н., 1999, Маянский Ф.Н.,1990, Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1999). Большой интерес представляют появившиеся недавно данные о наличии атерогенного сдвига в спектре липидов при аллергии, особенно ее гастроинтестинальной форме (Дмитриева Г.В., Волкова Е.А., Варначева Л.Н., 2002). До настоящего времени не установлены особенности липидного обмена у детей при заболеваниях органов пищеварения на ранней стадии их формирования и при наличии такого фона, как пищевая аллергия. Учитывая, что краеугольным камнем терапии дислипидемий и пищевой аллергии в детском возрасте является рациональное питание (Ладодо К.С.,1991; Щербакова Н.Ю. и соавт., 1998,1999; Воронцов И.М., 1997), следует признать актуальной проблему раннего выявления пищевой аллергии и дислипидемий и коррекции лечебных мероприятий у детей с гастроэнтерологической патологией.

Учитывая вышеизложенное, можно предполагать, что совершенствование диагностики и прогнозирования течения пищевой аллергии, особенно её гастроинтестинальной формы у детей с патологией органов пищеварения, возможно на основании выявления определенных метаболических маркеров и их комплексной оценки. Одним из путей раннего выявления дислипидемий у детей следует признать выделение тех гастроэнтерологических заболеваний, в генезе которых часто встречается аллергический фактор.

Важное значение в детском возрасте при построении терапии гастроэнтерологической патологии принадлежит коррекции диеты с использованием продуктов лечебного питания с заданными свойствами, это относится и к пищевой аллергии, и к дислипидемиям (Плетнева Н.Б.,1999; Воронцов И.М., 1997; Конь И.Я.,2003; Смирнова Г.И.,2003, Галлер Г., Ганесфельд М., Ярое В., 1979; Джанашия П.Х.,2000).

Следовательно, в связи с ранним началом формирования патологии органов пищеварения на фоне пищевой аллергии в детском возрасте особое значение приобретают исследования, позволяющие совершенствовать диагностику и лечение этой сочетанной патологии, на основе выявления особенностей патогенеза, а именно системного иммунитета и обмена веществ с акцентом на липидный фактор, как наименее изученный.

Цель исследования: Совершенствование диагностики и терапии заболеваний органов пищеварения на фоне пищевой аллергии у детей раннего и дошкольного возраста. Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и структуру заболеваний желудочно-кишечного тракта на фоне пищевой аллергии у детей раннего и дошкольного возраста.

2. Определить особенности клинико-метаболических изменений у данного контингента больных.

3. Разработать критерии диагностики неманифестных форм пищевой аллергии при патологией органов пищеварения.

4. Определить особенности системного иммунитета при функциональных нарушениях и хронических гастроэнтерологических заболеваниях на фоне пищевой аллергии.

5. Выявить характер взаимосвязей показателей системного иммунитета и нарушений метаболизма, в частности дислипидемии у пациентов раннего и дошкольного возраста с указанными заболеваниями.

6. Обосновать методы патогенетической коррекции терапии заболеваний желудочно-кишечного тракта на фоне пищевой аллергии и дислипидемий, оценить их эффективность.

Научная новизна: Впервые установлены распространенность и возрастно-половая структура функциональных нарушений и хронических заболеваний органов пищеварения на фоне пищевой аллергии у детей раннего и дошкольного возраста. Выявлено, что первый пик гастроэнтерологических заболеваний приходится на 2 - 3 года жизни и представлен функциональными нарушениями со стороны органов пищеварения и дисбактериозом кишечника, второй пик, в 5-6 лет, связан с увеличением удельного веса воспалительных заболеваний, преимущественно гастродуоденальной системы.

Получены новые данные, что кожная и гастроинтестинальная формы пищевой аллергии ассоциируются с преимущественной локализацией патологического процесса в гастродуоденальной системе или тонкой кишке и не различаются между собой по влиянию на тяжесть поражения гастродуоденальной слизистой, активность патологического процесса в ней и частоту функциональных нарушений органов пищеварения.

Впервые доказана возможность выявления и прогнозирования риска манифистации пищевой аллергии у детей раннего и дошкольного возраста с функциональной и хронической патологией органов пищеварения с помощью скринирующей модели, в которую вошли показатели биохимических тестов — щелочной фосфатазы, общего холестерина, SH-групп, а-2- и у-глобулинов в сыворотке крови.

Впервые установлено, что дислипидемии у детей раннего и дошкольного возраста с хроническими заболеваниями и функциональными нарушениями органов пищеварения на фоне пищевой аллергии могут иметь неатерогенную и атерогенную направленность, что связано с преимущественной локализацией патологического процесса в желудочно-кишечном тракте, формой пищевой аллергии, нарушениями системного иммунитета, состоянием антиоксидантной защиты.

Получены приоритетные данные, что атерогенные изменения у детей дошкольного возраста с заболеваниями органов пищеварения на фоне пищевой аллергии обусловлены гиперхолестеринемией, увеличением содержания липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), пре-Р-липопротеидов, липопротеида (а), уменьшением атерогенной защиты с относительным снижением уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), наиболее часто отмечаемых при воспалительных и функциональных заболеваниях кишечника (хроническом энтерите, дискинезии толстой кишки), гастроинтестинальной форме аллергии.

Установлено, что для больных хроническими заболеваниями органов пищеварения на фоне пищевой аллергии характерны сочетанные нарушения метаболического гомеостаза: наряду с дислипидемиями увеличивается содержание грубодисперсных белков (р-, а-2-глобулинов), ослабляется неферментативное звено антиоксидантной защиты со снижением содержания SH-групп, незавершенность процессов гликолиза с накоплением пирувата и развитием кетоза, особенно выраженных при обострении воспалительного патологического процесса.

Впервые при сочетанной гастроэнтерологической патологии и пищевой аллергии у детей младшего возраста доказана сопряженность изменений показателей системного иммунитета и местной защиты (снижение содержания Т-лимфоцитов в сыворотке крови, а также концентрации IgA, SlgA и лизоцима в биосредах), активации гуморального звена (увеличение концентрации lgG, lgE, ЦИК в сыворотке крови) с гиперхолестеринемией и накоплением атерогенных фракций.

Разработаны и определены объемы диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у детей, страдающих хроническими заболеваниями органов пищеварения и пищевой аллергией.

Впервые при заболеваниях органов пищеварения на фоне пищевой аллергии в системе лечебно-профилактических мероприятий патогенетически обосновано назначение продуктов лечебного питания на растительной основе, обладающих гипоаллергенным и гипохолестеринемическим действием, доказана высокая клинико-лабораторная эффективность у детей раннего и дошкольного возраста.

Практическая значимость работы. Предложенный диагностический алгоритм пищевой аллергии при обследовании детей раннего и дошкольного возраста с хронической и функциональной патологией органов пищеварения направлен на раннее ее выявление.

Разработанная компьютерная программа прогнозирования риска манифистации пищевой аллергии у детей с хронической гастроэнтерологической патологией позволяет автоматизировать и ускорить систему диагностики по 5 биохимическим показателяет- щелочной фосфатазе, общему холестерину, SH-группам, а-2 и у-глобулинами i сыворотки крови.

Наличие атерогенных и неатерогенных дислипидемий определяет необходимый объем лечебных мероприятий у детей с хронической патологией органов пищеварения на фоне пищевой аллергии.

В лечебно - профилактическую программу для детей раннего возраста с гастроэнтерологическими заболеваниями на фоне пищевой аллергии обосновано включение элиминационных, диетических и лечебнореабилитационных мероприятий с учетом вновь выявленных патогенетических механизмов, что обеспечивает более благоприятное течение сочетанной патологии и уменьшает риск дальнейшей сенсибилизации организма ребенка.

Детям с хронической гастроэнтерологической патологией при наличии повышенного риска развития пищевой сенсибилизации и дислипидемий необходимо проведение коррекции энергетического, белкового и жирового обмена с использованием продуктов лечебного питания «Овес/Яблоко», «Брусника/Кукуруза», обладающих выраженными сорбционными свойствами благодаря присутствию водорастворимой клетчатки, яблочного пектина, связывающих атерогенные фракции липидов в просвете кишки, а также высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, витаминов группы В.

Рекомендуемые новые лечебно-профилактические подходы к наблюдению за детьми с хронической гастроэнтерологической патологией на фоне пищевой аллергии, а также дислипидемией позволяют повысить терапевтическую эффективность в 1,6 и 1,9 раза, снизить число рецидивов, улучшить качество жизни ребенка.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В период раннего и дошкольного возраста у детей определяется высокая распространенность (498%о) болезней органов пищеварения на фоне пищевой аллергии. Пики роста заболеваемости приходятся на 2-3 года и 5-6 лет. Первый, в раннем возрасте, представлен функциональными и дисбиотйческими расстройствами, а второй, в дошкольном - ростом числа хронических воспалительных заболеваний, преимущественно хроническим гастродуоденитом.

2. Клинические формы пищевой аллергии ассоциируются с воспалительным процессом различных отделов желудочно-кишечного тракта и сопровождаются более выраженными нарушениями системного иммунитета, белкового, липидного и энергетического обмена.

3. У пациентов младшей возрастной группы дислипидемии с атерогенной направленностью чаще выявляются при патологии кишечника и гастроинтестинальной форме пищевой аллергии. Атерогенные сдвиги сочетаются с композиционными нарушениями в системном иммунитете и метаболическом гомеостазе (снижением SH-групп, нарастанием кетоза и грубодисперсных белковых фракций).

4. Включение продуктов лечебного питания на основе криопорошков «Кукуруза/Брусника» и «Овёс/Яблоко» повышает клиническую эффективность, оказывает нормализующее влияние на показатели липидного и энергетического обмена, снижает сенсибилизацию организма ребенка и повышает местные факторы защиты.

Апробация н внедрение результатов работы. Результаты работы, основные научные положения и выводы, разработанные критерии и схема диагностики прогноза риска развития пищевой аллергии у детей дошкольного возраста с патологией органов пищеварения, принципы дифференцированной их терапии, внедрены в детских лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации, апробированы в клиниках Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии МЗ РФ, отделении раннего возраста детской областной больницы и аллергологическом отделении больницы №27 г.Н.Новгорода, городской детской больницы №1 Основные материалы работы отражены в 7 методических рекомендациях и инструктивно-методических указаниях, 2 пособиях для врачей, представлены в 40 печатных работах в журналах, сборниках, материалах и тезисах симпозиумов, конгрессов, съездов и конференций. По результатам работы имеется патент на изобретение «Способ диагностики аллергии желудочно-кишечного тракта» (№ 2128836 от 10.04.99).

Материалы диссертации обсуждены и одобрены на V Международном симпозиуме «Пищевая непереносимость у детей» (Москва, 1996); 2-ом Конгрессе педиатров России «Болезни органов пищеварения у детей.

Питание здорового и больного ребенка» (Москва — Н.Новгород, 1996); УП Конгрессе педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее» (Москва, 2002); Российских Гастроэнтерологических неделях (Москва , 2000, 2002); Республиканской научно-практической конференции гастроэнтерологов «Достижения отечественной гастроэнтерологии в диагностике и терапии заболеваний органов пищеварения у детей» (Н.Новгород, 1994); Республиканском рабочем совещании главных специалистов по детскому питанию «Лечебное питание» (Н.Новгород, 1991), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 1923 апреля 2004 года) на занятиях Школы для специалистов «Биокорректоры — нелекарственные оздоровительные продукты. Фундаментальные и прикладные аспекты», на III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хмрургии» (Москва, 2004). Результаты научной работы используются в процессе преподавания на Республиканских курсах по детской гастроэнтерологии на базе Республиканского гастроэнтерологического центра (Н.Новгород) и выездных семинарах 19902004 гг., при обучении клинических ординаторов и аспирантов.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 5 глав собственных результатов, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на Д, Ъ 3 страницах машинописного текста, иллюстрирована Ц£ таблицами, рисунками. Библиографический указатель включает ЪЧО литературных источника {23 0 отечественных и 90 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1.Эпидемиологическое исследование детей раннего и дошкольного возраста установило высокую распространенность хронических заболеваний и функциональных нарушений органов пищеварения на фоне пищевой аллергии (498,6%о). В структуре преобладали функциональные нарушения билиарного тракта (39,1%) и толстой кишки (15,4%), функциональные расстройства желудка (11,3%), дисбиотические нарушения толстой кишки (17,1%>), хронический гастродуоденит (15,7%). Пик заболеваемости, приходящийся на возраст 2-3 года, в большей степени был обусловлен функциональными и дисбиотическими расстройствами, второй пик, сместившийся в сторону «омоложения», наблюдался у детей 5-6лет и в большей степени определялся хроническими воспалительными процессами, преимущественно в гастродуоденальной системе.

2.3аболевания органов желудочно-кишечного тракта сочетались с пищевой аллергии: при атопическом дерматите чаще (43,0%) встречался хронический гастродуоденит, при гастроинтестинальной форме пищевой аллергии — хронический энтерит(42,3%). Частота встречаемости функциональных нарушений органов пищеварения не зависела от формы пищевой аллергии и составило от 11 до 24%. Гистологическое исследование гастродуоденальной слизистой оболочки не установило существенных различий её поражения при кожной и гастроинтестинальной формах пищевой аллергии: преобладал диффузный, активный воспалительный процесс в 67,1 - 73,7% ассоциированный с Helicobacter pylori.

3. В формировании хронических воспалительных заболеваний и функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта на фоне пищевой аллергии у детей раннего и дошкольного возраста участвуют общие неспецифические механизмы — дисметаболические (незавершенность процессов гликолиза, снижение антиоксидантной защиты, дислипидемии) и дестабилизация системного иммунитета (снижение уровней Т-лимфоцитов, IgA, повышение - В-лимфоцитов, ИРИ, IgE).

4. Гиперхолестеринемия выявляется у 23,6% пациентов, чаще при хроническом гастродуодените - 30,4%, хроническом энтерите - 27,1%, чем при дискинезии толстой кишки — 9,5%. Сочетание гиперхолестеринемии с высоким уровнем общих бета-липопротеинов имелось только у пациентов с хроническим энтеритом и дискинезией толстой кишки (50-56% случаев).

5. Атерогенный сдвиг в спектре липопротеидов у детей с хронической патологией желудочно-кишечного тракта на фоне пищевой аллергии, представлен преимущественно повышенным уровнем ЛПОНП - у 10,5% детей с хроническим гастродуоденитом, 57,1% - с хроническим энтеритом, 71,4% - с дискинезией толстой кишки. При дискинезии толстой кишки у 57,1% больных определялся высокий уровень ЛП(а) — независимого фактора риска атеросклероза. Наиболее атерогенный класс липопротеидов (ЛПНП) был повышен у Ул пациентов с гиперхолестеринемией, без существенной разницы в зависимости от нозологии и формы аллергии. Выявляемое при патологии кишечника превалирование в спектре липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) обусловлено ремнантами хиломикронов и свидетельствует о вторичном генезе дислипидемии. Высокое содержание антиатерогенных ЛПВП определялось у большинства детей с хроническим гастродуоденитом (73,7% случаев), реже - при хроническом энтерите (31,8%), дискинезии толстой кишки (28,6%).

6. Гиперхолестеринемия у детей с патологией органов пищеварения на 4 фоне пищевой аллергии характеризуется сопряженными сдвигами со стороны антиоксидантной защиты, дисгаммаглобулинемии, кетоза и более высокой активности щелочной фосфатазы, что подтверждает необходимость выявления нарушений липидного обмена и их коррекции в составе комплексной терапии.

7. Дислипидемии у детей сопровождаются изменениями системного иммунитета в зависимости от атерогенной направленности. При неатерогенных дислипидемиях изменения системного иммунитета определяются в виде снижения уровня Т-клеток, повышения - В-клеток, иммунореактивного индекса и общего IgE. Атерогенные дислипидемии характеризуются более выраженными сдвигами: снижением активности В-клеточного звена, уровня IgA, наиболее существенным повышением значений общих IgE, ЦИК, спонтанного НСТ-теста.

8. Применение в лечебно-профилактической программе при заболеваниях желудочно-кишечного тракта на фоне пищевой аллергии продуктов лечебного питания «Кукуруза с брусникой», «Овес с яблоком» обосновано их противоаллергическим и иммуномодулирующим эффектом, существенным повышением местной защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, способностью снижать атерогенный сдвиг в липидном спектре сыворотки крови, повышает эффективность терапии в 1,9 - 1,6 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практику здравоохранения предложен диагностический алгоритм неманифестных форм пищевой аллергии на основе биохимических параметров - ОХС, SH-групп, а-2-глобулинов, у-глобулинов, щелочной фосфатазы рекомендуется использовать при обследовании детей раннего и дошкольного возраста, имеющих хроническую патологию органов пищеварения.

2. Созданная компьютерная программа прогнозирования пищевой аллергии у детей с хронической гастроэнтерологической патологией позволит автоматизировать и ускорить систему диагностики.

3. В лечебно-профилактическую программу детям младшего возраста с гастроэнтерологическими заболеваниями на фоне пищевой аллергии целесообразно включать элиминационные, диетические и реабилитационные мероприятия направленные на повышение антиоксидантной защиты, уменьшение явлений кетоза, дислипидемий, стабилизацию иммунного статуса, что обеспечит благоприятное течение сочетанной патологии и снизит риск дальнейшего рецидивирования и прогрессирования заболеваний и улучшит качество жизни ребенка.

4. Всем детям с хронической гастроэнтерологической патологией при наличии показателей риска развития аллергии и дислипидемиии целесообразно проводить коррекцию энергетического, белкового и жирового обмена с использованием продуктов лечебного питания на растительной основе (« Кукуруза с брусникой» и «Овес с яблоком»), обладающих выраженными сорбционными свойствами благодаря присутствию водорастворимой клетчатки, способностью яблочного пектина связывать атерогенные фракции липидов в просвете кишки, а также высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, витаминов группы В. Длительность курса лечения составляет 2-3 недели, повторный курс- через 3бмесяцев. Рекомендуется к применению в детских стационарах гастроэнтерологического и аллергологического профиля, поликлиниках.

5. При проведении диспансерного наблюдения детям с заболеваниями органов пищеварения на фоне пищевой аллергии, особенно с воспалительными и функциональными нарушениями толстой кишки, гастроинтестинальной форме целесообразно проведение контроля за липидным спектром сыворотки крови для формирования группы риска с нарушением атерогенеза.

Предложения могут быть использованы в детских лечебных учреждениях любого уровня.