Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гастродуоденальные эрозивно-язвенныепоражения у больных сокклюзионно- стенотическими изменениямиаорто-подвздошного региона и артерий нижнихконечностей

На правах рукописи

ОЛЕВСКАЯ ЕЛЕНА РАФАИЛОВНА

Гастродуоденальные эрозивно-язвенные поражения у больных с окклюзионно- стенотическими изменениями аорто-подвздошного региона и артерий нижних

конечностей

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск -1999

Работа выполнена в Челябинской государственной медицинской академии на кафедре госпитальной хирургии

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Фокин A.A.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.А. Привалов Доктор медицинских наук С.П. Зотов.

Ведущее учреждение:

Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН, г. Москва

Защита диссертации состоится " "_1999г.,

в_часов

на заседании Диссертационного совета Д - 084.04.03 при Челябинской государственной медицинской академии по адресу: 454092, г.Челябинск, ул. Воровского,64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии

Автореферат разослан " "_1999г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бордуновский В.Н.

/

РЧ^.'ЮУ. 6 - /, с

Актуальность проблемы

Проблема послеоперационных абдоминальных осложнений и особенно желудочно-кишечных кровотечений остается одной из очень сложных в хирургии (Братусь В.Б.,1992, Брискин Б.Е.,1996). Интерес к данным острым состояниям растет в связи с их учащением, трудностью диагностики, недостаточной изученностью этиопатогенеза, малой эффективностью лечения. По литературным данным частота подобных осложнений при операциях на брюшной аорте и ее ветвях составляет 1,8-3,3%, причем летальность достигает 20% (Diehl J.T.,1983), а по некоторым источникам и 40% (Tran D.D,1993). Не вызывает сомнения, что наиболее частой причиной кровотечения являются язвенные дефекты гастродуоденапьной зоны. О возможности острых и хронических изъязвлений проксимального отдела желудочно-кишечного тракта в виде сопутствующей патологии основного заболевания хорошо известно (Василенко В.Х., 1987, Белоусова И.М.,1976). Наши исследования показали, что язвенные поражения гастро-дуоденальной зоны очень часто встречаются у пациентов с окклюзионным поражением аорто-подвздошного региона и артерий нижних конечностей. Данное обстоятельство создает определенные трудности в лечении пациентов подобного рода. Мы сочли обоснованным взять для изучения больных с указанным типом сосудистого поражения, так как он встречается наиболее часто (Покровский A.B.,1996). Хронические облитерирующие. заболевания артерий нижних конечностей (обусловленные в подавляющем большинстве случаев атеросклерозом) составляют более 20% от всех видов сердечно-сосудистой патологии, что соответствует 2-3% от общей численности населения. Число этих больных увеличивается с возрастом и в 6-7 десятилетии жизни распространенность составляет уже 5-7%. Особенностями этих заболеваний являются тенденция к неуклонному прогрессированию патологического процесса, высокие показатели инвалидизации, числа ампутаций и летальности (продолжительность жизни этих больных примерно на 10 лет короче) (Кошкин В.М.,1999). Сосудистые

хирурги и ангиологи имеют дело очень часто уже с больными, имеющими критическую ишемию нижних конечностей. Большинство подобных пациентов - люди пожилого возраста, тяжесть состояния которых обусловлена также сопутствующими заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, артериальная гипертензия), поэтому проблема лечения больных облитерирующим поражением артериального русла конечностей актуальна. Во многих случаях основным методом лечения таких больных является хирургическое вмешательство в том числе реконструктивная операция (Назаров А.Б.,1997). Именно у этих пациентов, по нашему мнению, наиболее остро возникает задача профилактики желудочных осложнений в периоперационном периоде. У подобных больных одновременно с верификацией артериального поражения следует выяснить наличие или отсутствие язвы проксимального отдела желудочно-кишечного тракта. В случае ее налитая на фоне окклюзионного поражения артерий совершенно необходимо наиболее рационально спланировать тактику и лечебные мероприятия. Для этого прежде всего должна быть разработана определенная система обследования больного, включая оценку состояния желудочно-кишечного тракта. Чрезвычайно важно, чтобы был избран наиболее рациональный порядок лечения обоих имеющихся у пациентов заболеваний. Мы имеем в виду прежде всего, кого из больных необходимо оперировать неотложно на сосудах, не взирая на наличие язвенного поражения желудочно-кишечного тракта. Представляет интерес вопрос, а что надо делать с язвой для предотвращения возможности желудочных осложнений. Необходимо также решить, какая категория больных может быть подвергнута длительному предварительному гастроэнтерологическому лечению. Важно уточнить, кроме того, роль и место фиброэзофагогастродуоденоскопии в лечении имеющегося язвенного поражения у ангиохирургических больных. Анализу перечисленных вопросов и посвящена наша работа.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является разработка лечебно-диагностических мероприятий для снижения риска развития гастродуоденальных осложнений при оперативном лечении больных с окклюзионно-стенотическими изменениями аорто-подвздошного региона и артерий нижних конечностей.

Задачи исследования

В соответствии с указанной целью поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту и характер эрозивно-язвенной патологии проксимального отдела желудочно-кишечного тракта у больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей.

2. Разработать систему лечебно-диагностических мероприятий с целью профилактики послеоперационных желудочно-кишечных осложнений у больных с окклюзионно-стенотическими изменениями аорто-подвздошного региона и артерий нижних конечностей.

3. Оценить результаты использования разработанной системы с позиции эффективности ее применения в клинической практике при лечении подобных больных.

4. Исследовать факторы риска язвообразования в гастро-дуоденальной зоне у больных с окклюзионным поражением аорто-подвздошного региона и артерий нижних конечностей.

5. Установить морфологические особенности фонового гастрита при наличии эрозивно-язвенной патологии гастродуоденальной зоны у указанной группы сосудистых больных.

Научная новизна

Впервые на значительном клиническом материале изучены частота и характер поражения проксимального отдела желудочно-кишечного тракта у больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей. Установлены клинические, эндоскопические и морфологические особенности

эрозивно-язвенной патологии гаетродуоденальной зоны в указанной группе больных.

Выделены факторы повышенного риска язвообразования в желуцке и двенадцатиперстной кишке у больных с окклюзией и стенозом аорто-подвздошного региона и артерий нижних конечностей.

Разработана и внедрена в практику принципиально новая тактика обследования и лечения больных с окклюзионно-стенотическими изменениями аорто-подвздошного региона и артерий нижних конечностей в сочетании с эрозивно-язвенной патологией желудка и двенадцатиперстной кишки для предотвращения осложнений со стороны гаетродуоденальной зоны с учетом степени ишемии нижних конечностей.

Положения, выносимые на защиту

Эрозивно-язвенные поражения проксимального отдела желудочно-кишечного тракта у больных с окклюзионно-стенотическим поражением аорто-подвздошного региона и артерий нижних конечностей встречаются часто. Они имеют клинические и морфологические особенности, представляют опасность, требуют своевременного выявления и адекватного терапевтического подхода. Тактика лечения подобных больных при наличии изъязвлений гастро-дуоденальной зоны определяется тяжестью ишемических изменений в пораженной конечности.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях Челябинского научного общества хирургов (Челябинск, 1998, 1999гг.), на Третьей ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (г. Москва, 1999г.), на Четвертой международной конференции Северных стран "Критическая ишемия. Итоги XX века" (Петрозаводск, 1999).

Публикации и рационализаторские предложения

В ходе исследования разработаны и внедрены в клиническую практику два рационализаторских предложения. "Способ профилактики кровотечения из язвенных дефектов гастродуоденальной зоны у больных с критической ишемией нижних конечностей" N129 от 12.04.99 и "Способ эндоскопической остановки кровотечения из язв гастродуоденальной зоны" N130 от 12.04.99. Опубликованы 7 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, пяти глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 105 отечественных и 105 иностранных источников. Работа иллюстрирована 14 рисунками, содержит 12 таблиц.

Содержание работы

Материалы и методы. Исследование проводилось в течение 4-х лет (01.01.95-31.12.98) на кафедре госпитальной хирургии Челябинской медицинской академии, в отделении хирургии сосудов и в эндоскопическом отделении диагностического центра Челябинской областной больницы. В основу работы положен анализ результатов выполнения фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) с биопсией слизистой желудка и определением базальной кислотности желудочного сока в предоперационном периоде у 747 больных с окклюзионно-стенотическими изменениями аорто-подвздошного региона и артерий нижних конечностей, подвергшихся хирургическому лечению.

Среди обследованных пациентов резко преобладали лица мужского пола: женщин было 17, мужчин - 730. Возраст больных варьировал от 37 до 73 лет, средний составил - 53,4± 3 года.

Все пациенты страдали хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей. Наиболее частой причиной заболевания явился облитерирующий атеросклероз, выявленный у 689 пациентов. И у 58 пациентов имел место облитерирующий тромбангиит.

Длительность заболевания варьировала от 1-2 месяцев до 18 лет. 26% из них ранее подверглись различным ангиохирургическим вмешательствам, реже ампутации.

Сопутствующие нередко сочетанные заболевания выявлены у наблюдаемых пациентов в 68% случаев.

Локализация поражения в аорто-подвздошном регионе обнаружена в 28% случаях, окклюзия артерий бедренно-подколенного/берцового сегмента в 35%, наличие обеих локализаций в 30%, дистальное поражение ниже уровня верхней трети голени отмечено у 7%. Сочетание со стенотическими изменениями ветвей дуги аорты имело место у 97 пациентов, вовлечение коронарных артерий у 212, почечных и висцеральных - у 39 человек. Доля пациентов с комбинированным артериальным поражением составила 37,5%.

321 пациент имели ПБ, 328-Ш, и 98-1У стадию хронической недостаточности кровообращения по Фонтену-А.В.Покровскому одной или обеих нижних конечностей.

У 94% больных выполнено 1075 хирургических вмешательств. Из-них 64,5% составили восстановительные операции, 74 больных перенесли последовательно вмешательства в двух бассейнах, наиболее часто в сочетании с каротидной эндартерэктомией, 14-ти больным произведена операция аорто-коронарного шунтирования. У 54 человек выполнена первичная или после ревизии артерии высокая ампутация конечности в большинстве случаев на уровне бедра.

22% пациентов имели в анамнезе указания на наличие желудочного заболевания, из них у 4,5% ранее выполнена резекция желудка по поводу язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, у 2,5% больных произведено ушивание прободной язвы ДПК или желудка, 11% страдали

язвенной болезнью с молодости. 89% больных были курильщиками.

Большинство обследуемых в течение разного времени от 3-х месяцев до 10 лет принимали вазоактивные и дезагрегантные препараты.

Для сопоставления частоты и характера патологии гастро-дуоденальной зоны фиброэзофагогастродуоденоскопия была выполнена у 100 больных с заболеваниями моче-половой системы возрасте от 40 до 75 лет, не страдающих окклюзионной патологией артерий нижних конечностей.

Для сравнения частоты и характера осложнений со стороны проксимального отдела желудочно-кишечного тракта в интра- и послеоперационном периодах взята группа больных с окклюзионно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей в количестве 236 человек, прооперированных в течение 1993г., которым не проводилась эндоскопическое исследование в предоперационном периоде.

Для выяснения характера и тяжести основного и сопутствующих заболеваний и оценки общего состояния больным проводилось комплексное клинико-лабараторное и инструментальное обследования. У всех больных наблюдаемой группы при поступлении в стационар были выполнены следующие исследования: общий анализ крови,общий анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора, биохимическое исследование крови, включающее печеночные пробы, определение содержания глюкозы, липидов, холестерина, белковых фракций, протромбинового индекса. Всем пациентам проведена электрокардиография и эхокардиография по показаниям.

Из инструментальных методов обследования для подтверждения окклюзионно-стенотических изменений в аорто-подвздошном регионе и артериях нижних конечностей, уточнения локализации и степени поражения использовались рентгеноконтрастная аортоартериография и ультрозвуковая допплерография.

Диагностическую фиброэзофагогастродуоденоскопию выполняли, используя фиброгастроскоп японской фирмы "Olympus" тридцатой модели с вакуумным отсосом. Рн-метрию осуществляли с помощью интраоперационного ацидометра АГМИ-01. На заключительном этапе обследования проводили щипковую биопсию слизистой антрального отдела желудка из двух точек и биопсию патологического образования (язва, эрозия, полип и др.) при необходимости. Биоптат фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, ШИК-реакцией в сочетании с алциановым синим. Исследованные гистологические препараты слизистой оболочки желудка оценивались по критериям, указанным в общепризнанной в настоящее время "Сиднейской системе" (Misiewicz JJ. et al.,1990). Helicobacter pylori, колонизирующие поверхность слизистой оболочки антрального отдела желудка, выявлялись в гистологических препаратах, окрашенных метиленовым синим. Полуколичественная оценка хеликобактерной обсемененности проводилась по методике предложенной Л.И. Аруином и соавт. (1988).

Результаты исследования

При эндоскопическом исследовании выявлены различные заболевания проксимального отдела пищеварительного тракта. У 56 пациентов (7,5%) патологические изменения отсутсвовали. Поверхностный гастрит и бульбит выявлены у 203 (26,3%) больных. 34 случая (4,5%) составили больные с резецированным желудком. У 8 человек (1,1%) обнаружен рак желудка. Единичные полипы пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки найдены у 14 пациентов (1,9%). Лица с хроническим гастритом составили группу в количестве 191 человек (25,6%). Эрозивно-язвенные поражения зарегестрированыу 252 пациентов (33,5%). Сведения о них представлены в таблице 1.

Таблица 1

ХАРАКТЕР ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННОЙ ПАТОЛОГИИ

Характер Количество % от всех

заболевания больных больных

Язва желудка 71 28,1 9,5

ЯзваДПК 60 23,8 8,1

Эрозивный гастрит 64 25,4 8,6

Эрозивный бульбит 18 7,2 2,3

Эроз. гастродуоденит 28 11,2 3,5

Сочетание ЯЖ и ДПК И 4,3 1,5

Всего 252 100 33,5

Нами в ходе работы изучены основные морфологические особенности фонового гастрита при наличии дефектов гастродуоденальной зоны. В подавляющем большинстве гистологически подтвержден высокоактивный (53%) атрофический (90,4%) гастрит антрального отдела желудка с наличием обсемененности слизистой Helicobacter pylori (87%), часто сочетающийся с выраженными нарушениями микроциркуляции в слизистой желудка (37%). Мы считаем, что лечение хеликобактерного гастрита является необходимым компонентом терапии язв гастродуоденальной зоны. Эрадикация данного микроба препятствует рецидиву язвообразования и существенно снижает риск возникновения язвы у больных с активным гастритом.

Учитывая высокую частоту эрозивно-язвенной патологии гастро-дуоденальной зоны у больных с окклюзирующими

изменениями аорто-подвздошного региона и артерий нижних конечностей и значительный риск развития периоперационного кровотечения и реже перфорации, мы разработали комплекс лечебно-диагностических мероприятий для снижения вероятности возникновения подобных осложнений. Из двух наиболее реальных осложнений первое место, как мы указали выше, принадлежит кровотечению, которое усугубляет состояние пациента, представляя иногда угрозу для его жизни. Остановка кровотечения, по нашим наблюдениям, в послеоперационном периоде у ангиохирургических больных большей частью представляет значительные трудности. Кроме того гемостатическая терапия требует дополнительного расхода дорогостоящих лекарственных средств и донорской крови.

Предложенная нами тактика основывается на учете тяжести ишемии пораженной конечности. Прежде всего мы считаем обязательным всех больных с указанным типом сосудистой патологии, планируемых на оперативное лечение, подвергать эндоскопическому обследованию проксимального отдела желудочно-кишечного тракта ( ЖКТ). Причем из экономических соображений выполнять его целесообразно на амбулаторном этапе, чтобы не удлинять сроки дооперационного пребывания пациентов в стационаре. Это позволяет своевременно и наиболее рационально решать судьбу больного: как поступать с гас,тродуоденальной язвой, в какое отделение его госпитализировать и когда предпринимать вмешательство по поводу имеющейся артериальной окклюзии. Эндоскопическое исследование необходимо сочетать с гистологическим определением формы фонового гастрита, степени активности процесса, наличия микробной обсемененности в слизистой оболочки желудка для проведения в дальнейшем адекватной противоязвенной терапии. Совершенно необходимым является гистологическое установление доброкачественности язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК).

25 пациентов с эрозивно-язвенной патологией проксимального отдела желудочного тракта и хронической ишемией конечности

НБ стадии были госпитализированы в отделение гастроэнтерологии областной больницы, 48 - направлены в больницы по месту жительства после консультации гастроэнтеролога и ангиохирурга областной поликлиники. Им был назначен курс противоязвенной терапии, включающий антисекреторные препараты, репаранты, регуляторы моторики и противохелиюобакгерное лечение по показаниям. Через 3-4 недели всем больным, независимо от места лечения, мы проводили контрольную ФЭГДС в условиях эндоскопического отделения областной больницы. У 58 пациентов произошло полное заживление дефектов ЖКТ. У остальных 15 больных лечение было продолжено в условиях гастроэнтерологического отделения нашей больницы и дополнено сеансами лечебных ФЭГДС, включающих удаление некротических масс со дна язвы, освежение ее краев, введение в края репарантов, лазеротерапию, аппликацию облепихового масла. Количество лечебных ФЭГДС колебалось от 2-х до 5 сеансов с интервалом один день. Наши исследования позволяют рекомендовать к широкому использованию лечебную эндоскопию у данной категории больных с целью сокращения сроков заживления дефектов. Особенно эффективным является местное использование солкосерила и акговегина. Это сходные средства, успешно использующиеся в лечении облитерирующего атеросклероза. Как известно, их основным свойством является способность улучшать снабжение тканей кислородом и глюкозой, ускорять процессы регенерации. После полного рубцевания язвы больные поступали в отделение хирургии сосудов для оперативного лечения, имеющейся артериальной патологии. Таким образом, для полного заживления язвенного дефекта гастродуоденальной зоны потребовалось от 20 до 35 дней. Все ангиохирургические вмешательства у этих больных прошли без осложнений со стороны ЖКТ.

127 пациентов с П1 стадией хронической ишемии конечности сразу же были госпитализированы в отделение хирургии сосудов. Находясь под наблюдением ангиохирурга, они получали комплекс

общей противоязвенной терапии с применением местного вышеуказанного лечения через эндоскоп. Одновременно больному проводилось лечение по поводу имеющейся у него артериопатии. По истечении 2-х недель заживление гастродуоденальных дефектов достигнуто у 96 пациентов, что подтверждалось контрольной ФЭГДС. Ухудшения состояния конечности за этот период у них не наблюдалось. У 21 пациента заживление дефектов в указанные сроки не наступило, а тяжесть болевого синдрома нарастала. В этом случае, а также 52 пациентам, исходно имевшим IV стадию хронической ишемии, мы придерживались иного подхода. Здесь промедление с реконструктивной операцией может стоить больному потери конечности, и проведение достаточно длительного общепринятого противоязвенного курса лечения невозможно. Таким больным операцию на сосудах выполняли по неотложным показаниям. В данной ситуации мы проводили прямую обработку язвы и нанесение клеевых композиций (сульфакрилат или МЬС-8) на нее накануне и непосредственно перед операцией через эндоскоп. Кроме того, если в дне язвы был виден сосуд, то вводили в него или паравазально склерозанты (у 13-ти пациентов). С этой целью обычно использовали 1% этаксисклерола в количестве 2-3 мл. В первые сутки послеоперационного периода и следующие 2-3 дня контролировали состояние дефектов слизистой гастродуоденальной зоны и повторяли эндоскопическое воздействие на них при необходимости, в дальнейшем продолжали общепринятую противоязвенную терапию до заживления дефекта Схематично изложенная тактика представлена на рисунке 1.

Помимо сказанного, при явной угрозе желудочного кровотечения особенно при повышенной кровоточивости тканей считаем возможным отказаться от интра- и послеоперационного введения гепарина, используя дезагрегантные препараты.

Рисунок 1

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

Мы проанализировали ряд факторов, обуславливающих высокий удельный вес эрозивно-язвенных поражений у подобных сосудистых больных. Прежде всего это дисциркуляторные расстройства в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванные несколькими причинами.

Наличие длительного выраженного болевого синдрома в пораженной конечности, психического напряжения, вызванного ожиданием операции, вызывает стресс, приводящий к дополнительному спазму сосудов, что усугубляет уже имеющиеся нарушения микроциркуляции в желудке и ДПК, обусловленные атеросклеротическим процессом в сосудах, питающих гастродуоденальную зону. Кроме того дисциркуляторные расстройства вызывают и продукты метаболизма, накапливаемые в ишемизированной конечности и поступающие в кровяное русла. Среди факторов, способствующих язвообразованию, мы выделяем также ульцерогенное воздействие ряда медикаментов, особенно аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств, применяемых в лечении облитерирующих заболеваний артерий.

Анализ собственного материала показал, что в группе сравнения, состоящей из 256 больных, прооперированных в течение 1993г. в отделении хирургии сосудов по поводу окклюзионно-стенотического поражения аорто-подвздошного региона и артерий нижних конечностей без проведения ФЭГДС и консервативного лечения язвы в случае ее обнаружения в дооперационном периоде, осложнения со стороны ЖКТ зарегистрированы у 6 пациентов (2,3%). В одном случае возникло прободение язвы луковицы 12-перстной кишки. Больному выполнено ушивание язвы с благоприятным исходом. У 5-ти пациентов развилось желудочно-кишечное кровотечение. Источником геморрагии в двух случаях оказалась язва ДПК, в двух - язва желудка. У одного больного причиной кровотечения стал геморрагический гастрит. Четверо пациентов из этой группы выздоровели, кровотечение у них удалось остановить посредством консервативных мероприятий с использованием эндоскопической техники. Один больной погиб в связи с обширным инфарктом миокарда, возникшим на фоне массивного ровотечения из язвенного дефекта желудка, несмотря на консервативные и оперативные мероприятия (резекция желудка)

Внедрение в клиническую практику разработанной нами лечебно-диагностической тактики позволило значительно снизить количество послеоперационных желудочно-кишечных осложнений и уровень летальности от них. Мы используем ее в течение 4-х лет (1995-1999). За эти годы кровотечение со стороны верхнего отдела ЖКТ возникло дважды, что составило 0,3% от всех прооперированных больных. Кровотечение у обоих больных остановлено с помощью консервативных мероприятий. Это почти в 7,7 раз меньше, чем до использования разработанной нами методики (рис2). Прободение гастро-дуоденальной зоны не было отмечено ни разу.

Рисунок 2

ОСЛОЖНЕНИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ В КОНТРОЛЬНОЙ И ИССЛЕДУЕМОЙ ГРУППАХ

контрольная исследуемая

Мы считаем, что профилактическая ФЭГДС позволяет заблаговременно выявить среди больных с окклюзионно-стенотическим поражением аорто-подвздошного региона и артерий нижних конечностей пациентов с высоким риском

■ Кровотечение

□ Перфорация

□ Летальность

развития гастро-дуодеиального осложнения в пери-операционном периоде, а разработанная тактика лечения с учетом степени ишемии конечности дает возможность надежно предотвратить подобное осложнение при наличии исходно существующей язвы желудка или двенадцатиперстной кищки

Выводы

1. У больных с окклюзионной патологией аорто-подвздошного региона и артерий нижних конечностей эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта встречаются часто - в 33,5% случаев по нашим данным.

2. Наличие язвы гастродуоденальной зоны в условиях артериальной реконструкции создает угрозу желудочного кровотечения, реже перфорации.

3. Всем больным с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей показана фиброэзофагогастродуоденоскопия на догоспитальном этапе, если планируется операция по поводу указанной сосудистой патологии.

4. Своевременное выявление язвы проксимального отдела желудочно-кишечного трака позволяет правильно .планировать лечение больных с учетом тяжести ишемии конечности.

5. Больным с ПБ степенью хронической ишемии конечности показано общепринятое противоязвенное лечение в терапевтическом стационаре. В случае критической ишемии конечности эффективной является короткая по времени медикаментозная подготовка с сеансами лечебной фиброэзофагогастродуоденоскопия и эндоскопическая аппликация клеевых композитов на дефект желудка или двенадцатиперстной кишки непосредственно перед " операцией с последующим эндоскопическим контролем в раннем послеоперационном периоде..

6. Высокая частота гастродуоденальных изъязвлений определяется комплексным воздействием сразу нескольких неблагоприятных факторов, ведущими из которых являются выраженный длительный болевой синдром в пораженной конечности, патологические изменения сосудов, питающих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, ульцерогенное действие некоторых медикаментов, многолетнее курение, инфекция Helicobacter pylori.

Практические рекомендации

Больным с окклюзионно-стенотическим поражением аорто-подвздошного региона и артерий нижних конечностей показано проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии с гистологическим исследованием слизистой желудка перед ангиохирургической операцией. Причем из экономических соображений целесообразно обследование выполнить на амбулаторном этапе.

При выявлении эрозивно-язвенной патологии гастро-дуоденальной зоны необходима консультация гастроэнтеролога. Дальнейшая тактика лечения больного определяется степенью ишемии нижних конечностей.

В случае ПБ стадии хронической ишемии нижних конечностей оправдано лечение больного в условиях терапевтического отделения базовой больницы. Одновременно рекомендуется терапия имеющейся артериопатии и широкое использование эндоскопических методов лечения желудочной язвы.

При III стадии ишемии лечение язвенной патологии желудочно-кишечного тракта предпочтительнее осуществлять в отделении хирургии сосудов под наблюдением ангиохирурга за состоянием конечности.

При наличии критической ишемии, когда операция на сосудах выполняется по неотложным показаниям, в качестве предупредительных мероприятий эффективно нанесение клеевых композитов (сульфакрилат 1-2мл, МК-8 1-2мл) на дефект в

желудке или двенадцатиперстной кишки через эндоскоп непосредственно перед операцией и склерозирование видимых сосудов в дне язвы (1% этаксисклерол 2-3мл) с последующим динамическим эндоскопическим контролем в течение первых двух дней после операции на фоне медикаментозного лечения поражения гастодуоденальной зоны.

Список публикаций по теме диссертации:

1. Сочетание артериальной окклюзии нижних конечностей с эрозивно-язвенными поражениями гастро-дуоденальной зоны и принципы лечения в зависимости от стадии ишемии конечностей / Третья ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва, 1999. - С157.

2. Заболевания проксимального отдела ЖКТ у больных с оккпюзионно-стенотическими изменениями брюшной аорты и артерий нижних конечностей //Ангиология и сосудистая хирургия. -1999. -Т.5. -N2. - С. 114-119. (В соавторстве с Фокиным A.A., Ореховой JI.A., Сахниным И.М., Калевым О.Ф.)

3. Дооперационная эндоскопическая профилактика желудочно-кишечного кровотечения у больных с окклюзией артерий нижних конечностей /Прогрессивные технологии в медицине. Материалы II международной научно - практической конференции. - Пенза, 1999. - С.218-219. (В соавторстве с Фокиным A.A., Ореховой JI.A., Сахниным И.М., Андриевских И.А.)

4. Язвенные поражения гастро-дуоденальной зоны и принципы лечения в зависимости от стадии ишемии конечности /Четвертая международная конференция Северных стран "Критическая ишемия. Итоги XX века". - Кондопога, 1999. - С.61. (В соавторстве с Фокиным A.A., Ореховой JI.A., Сахниным И.М., Андриевских И.А., Кокшаровым В.Н., Владимирским В.В.)

5. Лечебно-диагностическая тактика у пациентов с поражением аорты и патологией аорто-подвздошного региона и артерий нижних конечностей при наличии язвенных изменений пищеварительного тракта //Ангиология и сосудистая хирургия. -1999.-T.5.-N3.-С.100-106. (В со авторстве с Фокиным А. А., Ореховой JI.A., Сахниным И.М., Андриевских И.А., Кокшаровым В.Н.)

6. Профилактика осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ у больных с окклюзионными изменениями аорты и артерий нижних конечностей //Иероглиф. - 1998. - N3. - С.21-22. (В соавторстве с Фокиным А.А., Ореховой JI.A., Сахниным И.М., Андриевских И.А., Кокшаровым В.Н.)

7. The gastric and duodenal damage in the patient with occlusive pathology of aorta-iliac region and arteries of lower extremities /13-th Congress of the European Chapter of the International Union of Angiology. - Rhodes, Greece, 1999. - P. 16. (В соавторстве с Фокиным A.A., Ореховой Л.А., Сахниным И.М., Кокшаровым В.Н., Андриевских И.А.)