Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Восстановление проходимости артерий нижних конечностей путем рентгеноэндоваскулярной дилатации (варианты и выбор метода)

•; ^ г р. о $

ЩНИСШРСШО ЭДРАВООХРАНШЙЯ РООСИЙСКШ ФЕДЕРАЦИИ

носкшзши научно - тшхштшшт институт

ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИИ

прс&ах рукописи. УДК 616. 137-089.819. 1.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ АРТЕРИЯ 1ШШХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПЗТЕМ РЕШШОЗНДОВАСМРНОЯ ДИШЩИ (ВАРИАНТЫ И ВЫБОР МЕТОДА)

( 14. оо, 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия )

БЕЛЯКОВ Геннадий Анатольевич

Автореферат

диссертапии на соискание ученой степени кандидата неддашнстсих наук

Москва - 1992

Работа ЕНПОЛНбНЭ в Нсскспскпг! ГПППДСКОМ ОРДВ-нэ Ленина и ордена Трудового Красного Знгнени научно - исследовательской институте скорой панаши им -Н•В«Склифосовского■

Научные руководители:

доктор медицинских наук.профессор Л.С.ЗИНГЕРШШ доктор медицинских наук В.Л.ЛЕМЕНЕБ

Официальные оппоненты:

Лауреат государственной премии СССР,член-корреспон-дент РАМН, профессор ИХРАБКШ

Лауреат государственной премии СССР, доктор медицинских наук» профессор В,С.РАБОТНИКОВ

Еедууае учеревдение — 2-й Московский ордена Ленина государственный медицинский институт кн•Н■И•Пирсгова

......... , ,

г ' часоз на заседании специализирозаннсго сопата Д 0B4.Q7.01 при Московской научка-ксдедсшательскок институте диагностики и хирургии < 11783? Москва, уи»Профсоюзная,д. Э6 телефон! 128-39-92 ).

С диссертацией ноша ознакомиться п ёиёдиотв-ке института диагностики и хирургии N3 Рф.

Автореферат разослан "__"_ 1992г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат мед,наук

Е.Н.Политова

' -

' тдел Ь^^'ЛЛЯ ХЛРЛ!'.:ТЕРМСТ!/.!-'Л -ГЕСТ':!, мссертяций

Лкту аль: •¡ость проблемл .

чсллл числа бельних, стрздг>-ел': гл л;:ч::с;-:л^;-лл:л:>л дерти л^гллтргльнмх ■чртлрий,. Рллл.-мтие р. -

'Л {; , _ 4 . Г \ Л „ -Л, Д: . _ 1 1 . ...........

эффектно! берет?...сл с "'тми тлллллл сосудистым В подоеде:.и: 1С—бедренном ^с-гмя¡тс а ;т:-13noc.ru рс:;с! :стру:: -.г.-! -'.и!.", операций дости— 1--,,—,-г ОЛ;{ ( А ^ . г ^ 113701 ^ 2 (г С "Р"!

.-.с: С2ГЛС1 ¡те - £43 <Л.Б.Пскрссский, 1932)„

Однакз., ;ти операции, нреездиг-ыс под оащиг-; ебеебелллЛ: ¡лен , лелл!лгея тргэматмчкымп, дли—

■Г?п (Я - м-- ; I ^ ОС "'"'бе ННС/ 4 '

больны:: с: мнсм'.<?с тз энными пер жжениями артерий. Высеки пс-кас-атсли послеоперационных сслэ";нй'!мП и летальности. Техническая сложность и траома-тичкость рс-конструктизньос операций обусловлена чрезвычайным разнообразной клинических Форм и локализаций облитэрирующих поражений, нерздко со пеаны с наличием таких сопутстнук-щик заболеваний, как ишемическая болезнь сердца,сахарный диабет, гипертоническая болезнь,нарушение мсо™ гссого кровообращения и др..

Этим обусловлена : ¡собх одимссть но только активного внедрения с клин:-г юскучз практику сооремснни:; менее травматичных катетерных негодов восстановления магистрального кровотока, но и их стандартизации, поиска неггых подходов к вопросам лечебной тактики» Многие аспекты клинического применения рент г оно гл :доо ас кул яркой дилатации и рскамализации, предложенной С. Х/О'ЬиОП'" с 1964 г. , и получившей широкое распространение после создания 0гигт1:г1д двухпрос-ветиого баллонного катзтера о 1974 г., до настоящего гзромони остаются недостаточно изученными. Нет единого мнения о отношении

тактики РЭД при Е1Ио::;естг,енни;: и сочетании* поражения:: артерий, выбора оптимального доступа, методики РЗ-Д»

Современный подход требует рассматривать РЭД но только как: самостоятельный метод ревас-куляриоации, но и как этап к ир у р г ич ее кой реконструкции, как компонент в комплексном лечении больны;: диффузным аллитерирующим атеросклерозом.

Ц в л ь 1-1;:: с .л о д п г. а 5 ;. •! я

Целью исследования является разработка тактики рент г с. газ;! лег ас ку ляр и ой дилатации и р«канализации при комплексном лечении бальных с расличными вариантами иножестоенных окклюези-онно - стеиотическик поражений артерий таза и нижние конеч настеЙ.

Задачи, исследования:

1.Разработать критерии для выбора доступа у больных с различными облитермрующими поражениями артерий таез и нп;;:нпк кои-зчностей.

2,Разработать методику и показания к применению а кс ил л яр наго доступа для проседания РЭД и ракаиалисации у больных с облитерирукнцим атеросклерозом артерий тлод и ни:!;! ¡и:: конечностей .

3, Разработать показания и тактик--/ одномоментного проведения ангиографического исследования и РЭД у больны;: с облитарирующим атеросклерозом артерий таза и нижним конечностей.

4.Разработать показания и тактику ссче-таннай хирургической коррекции, включающей РЭД и реконструктивную операции,у больных с обли-тарирующим атеросклерозом артерий таза и нижних конечное тей.

Научна я нов нона р аботь;.

1.Раоработаиа тактика ркнтгеиоэндосаску-лярной дилатации при различных вариантах мно-

жествемнык и сочетаннык окклюзионно - стеноти-ческии поражения;: периферических артерий.

2.Детально разработана методика трансак-силлярней РгД и определены ионайанна к ее применению.

Разработана тактика и показаний к перевод у д и а г н остич<зс ко г о а н гиографического исследования при окклизионно-стенотический пораже-ни я; с периферических артерий с -РЭД.

П р а к т мчас к a .-i а н а ч и м о с т ь р a g о ты.

В результате исследований определено место рентгеиазндсеаскулярнсй дилатации и рекана— лизации ь общем комплексе хирургической помощи Зольным с ишемией нижним конечностей.

Разработаны конкретные рекомендации по применению рент г еыо э н дсе «с ку л лр ной дилатации и рэкакализации в комплексном лечении Вольны,; с различными формами артериальной ишемии нижних конечнастей»

Разработаны методы и доступы реитгенози-доб ас куляр ной дилатации и реканализации,которые позволяют уменьшит« зсБ^ем и тразматичнссть вмешательства и тем самым сократить сроки пре-аывания больных а стационаре,Разработана методика рэнтгэнозндоваскулярной дилатации транс а к с и лляр иым доступом.

Реализация ре^ультатов^аботьи.

Рззрйбатанныс методы и тактика рентгена э ндов аскул яр ной дилатации и реканализации при различных формах артериальной ишемии нижних конечностей внедрены в клиническую практику отделения контрастных и снутрисердечных методов рентгенорадиологических исследований и отделения неотложной сосудистой хирургии НИИ СП им.Н.Б.Склифосовского.

Материалы диссертации доложены и обсужде—

ны:

на Ч'111 симпозиуме па рентгеноэндоваску-лярной ;;ирур гии ( с участием иностранных специалистов) "Рентгеноэндоваскулярная реваскули-ризация" /Ереван,1987/5

на Всесоюзной научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения больны:: окклвзиями артерий нижним конечностей" /Москва-Рязань,1987/;

на XVII городской научно - практической конференции молоды;-; учены;; и специалистов "Неотложная диагностика и хирургическое лечение сердечно - сосудисты;-; заболеваний" /Москва, 1988 /5

на Зтсром Республиканском съезде онкологов , рентгенологов и радиологов Казахстана /Ал-ма-Ата,1988/.

Публикации.

По теме диссертации опубликована 8 печатных работ.

Структура и оаьем работы.

Материалы диссертации изложены на 126 страницах машинописного текста, включав 43 рисунка и 11 таблиц.Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций-Слисок литературы включает 65 отечественных и 132 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования. Рабата основана на результатах применения рентгеноэндозаскулярной дилатации стенозов и реканализации окклгазий с последующей дилатаци-ей у 206 больных.

Среди больных было 197 мужчин и 9 женщин

о ОТ 3"/ ДО /*? ЛВТ. НМЙ ЙОЗСЭ.СТ

56.4 гола.

5 с его пооиззедяна оеит«гнозндоЕас!;ул?.оная дилатаиия стенозов и оеканализация окклюоий 264 аотеоим V 206 больных. В большинстве случаев это были поражения бедренной артерии (99) , наружной подвздошной артерии <31) и обшей подвздошной артерии <А1).В 8 случаях произведена РЭД подколенной аотерии. в 5 случаям подключичной артерии,в 4 случаях общей бедренной артерии, в 2 случаях, артерий голени. РЭД внутренней подвздошной артерии, глубокой артерии бедра» чревного ствола и почечной артерии произведена в одном случае (таблица N 1). Все поражения были расценены нами как атеросклеро— тнческие на основании клинических проявлений и данных ангиографического исследования.

204 из 206 больных поступили с клинической картиной хронической ишемии нижних конечностей , причем 63 из них с суб-и декомпенсиро-ванной ишемией. Лишь 2 больных поступили с явлениями астрой ишемии нижних конечностей, обусловленной тромбозом бедренной артерии; в обоих случаях,сразу после ангиографического исследования был произведен внутриаотериальный тромболисзис с последующей РЗ>Д остаточного стеноза в одном случае антеградным, а в другом -ретроградным трансфеморальным доступом. РЭП проводилась через 24-48 часов после тромболи-оиса.

Заболевание проявлялось перемежающейся хромотой у 130 больных,болями в покое у 51 больного,трофическими язвами у 14 больных,начинающаяся гангрена пальцев стоп была у 11 больных,.

ТАБЛИЦА N1

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОККЛ1-ОЗИОННО ПОРАЖЕНИЙ.

СТЕНОТИЧЕСКИХ

!ЛОКАЛИЗАЦИЯ

I СТЕНОЗЫ I ОККЛЮЗИИ I ВСЕГО

4-

4-

(ОБШАЯ ПОДВЗДОШНАЯ I АРТЕРИЯ

I

I_

59 I

1

61

|НАРУЖНАЯ ПОДВЗДОШНАЯ |

I АРТЕРИЯ !

< !

78

Я1

¡ВНУТРЕННЯЯ ПОДБЗДОШ! I АРТЕРИЯ

•!АЯ I

]ОБЩАЯ БЕДРЕННАЯ !АРТЕРИЯ

|БЕДРЕННАЯ АРТЕРИЯ

46

99

!ГЛУБОКАЯ АРТЕРИЯ

[БЕДРА

|ПОДКОЛЕННАЯ ]АРТЕРИЯ !---

!АРТЕРИИ ГОЛЕНИ

|ПОДКЛЮЧИЧНАЯ

|АРТЕРИЯ

ЧРЕВНЫЙ СТВОЛ

(ПОЧЕЧНЫЕ АРТЕРИИ

и

ВСЕГО

264

По стадиям ¡■¡□сничэскай ишемии „р сапт~ еэтстзпи с классификацией A. 3 . Покросского. 1979 гада, больные распределены следующим сйрасам -таблица W 2,Как еидно из таблицы,наиболее часто выявлялась II 5 стлдил ;;р.яшемяи (105 бальных > „ С III стадией ишемии поступило 49 боль: iL::: . Приморно одинаковое каллччестао бальных было со IIA стадией ишемии (21) и IV стадией иронии (2?).

ТАБЛИЦА N 2.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО СТАДИЯМ ИШЕМИИ-

СТЕПЕНЬ ИШЕМИИ

КОЛ-ВО ЕОЛЬНЫХ)

НА

I IE

IOS

III

¿19

IV

ЗСЕГО

204

i

Мсгслиосванные поражения одной на магистральные гртЕрий нижних конечностей бь:ли у 47 больны».Пооажэние двух артерий были выявлены у 31 больного- Множественные поражения артерий нижних конечностей были выявлены у 56 больных. Сочетанные поражения в нескольким артериальных бассейнах были выявлены у 22 больных.

Общее» состояние бальным отягощали сопч'тс-твующие заболевания. Большинство больных,у которых, были сопутствующие заболевания (143),

страдали ишемической болезнью сердиа (111). Инфаркт миокарда перенесли в раоиые сроки 35 больным. Гипертоническая болезнь была, у 63 больных. Сахарным диабетом страдали 10 больны;-;. Острое нарушение мозгового кровообращения перенесли 12 больным. У 3 больны:; была вертебро-баоилярная недостаточность. У 6S больны,4; это было сочетание нескольких заболеваний.

Перед тем,как приступить к выполнению РЭД, результаты неинвазивных исследований и ангио!— рафии обсуждали совместно с ангиокирургами.У части больны:; неинвазивные исследования не выполнялись, так как они поступали с декомпенси-рованной ишемией и им сраеу производилась ангиография.

Из неинвазийны:-; методов исследования кровотока мы использовал!-) реовасографию ,радиои— оотопное исследование мышечного кровотока,тканевого кровотока , ультразвуковую допплеро-графию.

Всей больным до РЗ>Д была выполнена ангиография. йнгисграфичаское исследование являлось последним и заключительным этапом,окончательно определяло характер,степень и локализацию поражения.

Для выявления окклюзионно-стенотическик поражений у 70 больным ангиограоическое исследование было выполнено с использованием традиционной ангиографии, а у 136 больных с использованием дигитальной субтсакции.

На основании клинических проявлений и данных ангиографии мы выбирали доступ для выполнения РЭД. Б большинстве случаев для выполнения РЭД мы нсспользовали трансфеморальный оетроградный (67)„ трансфеморальный антеград-ный (61) и тсансаксиллярный (44)доступы.Трансфеморальный контралатепальный доступ мы ис~

поль росдлм г 1 1 случ5я" . интпзопезаципннь!!^

доступ испслизспа/:и з ? случая:;. 3 14 случая:: использовал! 1 сочетание двух дрступсе .

У 47 больн:;!:: ангмогра-зическосз исследование тотчас было переведено в рентгеноэндсвас-кулярную дилатацию. С интервалом от 1-3 дней до 1 месяца РЭД была выполнена у 15? больны::.

Дилатация одной артерии произведена у 148 больны«.Множественные дил&тации артерий одной ке.чечнести у 22 вольных.Дилатация артерий обеих нижних конечностей у 29 больных.Одновременно выполнены РЭД артерий нижних конечностей и РЭД в других сосудистых бассейнах у 7 бальных

таблица N3) .

ТАБЛИЦА N 3

СОЧЕТАНИЕ ГОД АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

С РЭД 3 ДРУГИХ СОСУДИСТЫХ БАССЕЙНАХ.

г--------------------7-----------<

IСОЧЕТАНКЫЕ РЭД 1КОЛ-БО БОЛЬНЫХ|

I.......................................................................................1----------1

¡АРТЕРИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И| 5 [

|ЛЕБ АЯ ПОДКЛЮЧИЧНАЯ АРТЕРИЯ '

I............................—..-_

АРТЕРИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И

ПОЧЕЧНЫЕ АРТЕРИИ

|АРТЕРИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И

|ЧРЕЯНЫР! СТВОЛ

I—------------

БСЕГО 7

РЭД одного из сегментов. дополненная хи~ пуегической коррекцией на уэоене другого сегмента произведена у 69 больных.

Из общего количества бальных, которым вы-

полнена РЭ-Д, мы выделяем группу больных , которым РЭД выполнена аксиллярныи доступом ( 44 больных ).В таблице N4 представлена локализация артерий,в которых РЭД выполнена аксилляр-ным доступам.Наибольшее количество 26 произведена РОД поверхностной бедренной артерии,в 24 случаях произведена РЭД общей подвздошной артерии, в 19 случаях наружной подвздошной артерии. По одному случаи произведена РЭД подключичной артерии и чревного ствола,в 3 случаях произведена РЭД абицей бедренной артерии.

ТАБЛИЦА N4

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОРАЖЕНИЙ АРТЕРИЙ, ПРИ КОТОРЫХ РЭ-Д ВЫПОЛНЕНА ТРАНСАКСИЛЛЯРНЫМ ДОСТУПОМ

ЛОКАЛИЗАЦИЯ г " 1 ¡СТЕНОЗЫ 1 1 1 ОККЛЮЗИИ| ! ВСЕГО

ОБЩАЯ ПОДВЗДОШНАЯ АРТЕРИЯ 1 1 23 ! 1 { 1 ! 1 ,_. _1 24 1

НАРУЖНАЯ ПОДВЗДОШНА? АРТЕРИЯ 1 3.\ 18 1 ! 1 к 1 1 1 1 ! 1 о

ОБЩАЯ БЕДРЕННАЯ АРТЕРИЯ ! ^ 1 1 1 1 1 ! 1 1 1

БЕДРЕННАЯ АРТЕРИЯ ! 1 1 4 1 1 ! 2*!

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ АРТЕРИЯ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

ЧРЕВНЫЙ СТВОЛ '"!.............. 1 1 ! 1 1 ! > ! 1 1

ВСЕГО 74

Во время дилэ.таиии, для определения степени наоушэния гемодинамики в зоне стеноза,мы просолили измерение градиента систолического давления.Исчезновение или снижение до 10-12 мм рт.ст» градиента систолического давления.мы считаем наиболее адекватным критерием эффективности РЭД. Пои окклюзионных поражениях градиент систолического давления во еоемя выполнения РЭД мы не измеряли.

Всем больным после РЭД производили ангиографию. Для исключений эмболии дистальногп русла мы производили артериогоафию нижней конечности на всем протяжении /ЮЗА/.

Паи успешном выполнении РЭД у больных исчезали или резко уменьшались симптомы ишемии ,появлялся пульс или улучшались его качества дистальнве участка поражения.

Отбор больных для РЭД осуществлялся с учетом общего состояния больны,:, сопутствующих' заболеваний, клинических проявлений, данных неимвазивнык исследований и данных ангиографии.

На основании проведенных нами исследований мы разработали следующие показания для РЭД:

1>изолированные стенотические поражения и сегментарные окклюзии магистральных артерий нижних конечностей при удовлетворительном состоянии дистальноге русла;

2> изолированные стенозы и согиентаоные окклюзии магистральные артерии нижних коночное-той с ноудошлотаооитэяьныи кросотоком к диета ль ном русле у бальных с сопутстзующими забалапаниями.затрудняющими проведение хирургической операции;

3)стенозы подвздошный артерий в сочетании с екклюзионно- стенотическими поражениями бедренных или подколенных артерий„требуч-зших к и-

рургическай коррекции;

А)в качестве одного не компонентов реконструкции пни стеноза;: и сегментарной окклюзии бедренной или подколенной артерий в сочетании с окклкзионно - стематическими поражениями аорте - подвздошного сегмента, устранимы;: с помощь» операции ;

5)остаточные стенозы » после проведения т р о мбол ити1ч ес кой терапии.

Ми считаем ,что эффективность РЗД в значительной степени зависит от тактики и методики ее проведения,а такие от доступа, из которого выполняется РЭД ,насколько технически правильно произведено проведение баллонного катетера через участок стеноза или окклюзии,адекватности дилатации пораженного сегмента,профилактики тромбообоазосания и спазма.

Тактика РЭД поражений астерий таза и нижних конечностей была обусловлене количеством ,локализацией и протяженностью стенозов и (или) акклазмй,данность» заболевания,наличием сопутстеующин заболеваний.

РЕЗУЛЬТАТЫ !'! ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Главной целью настоящего исследования явилась разработка тактики РЭД при различных вариантах окклюоиончо-стенотических поражений артерий нижних конечностей и,особенно,при множественных поражениях.

Реализация этой цели основана на анализе результатов обследования и лечения 206 больных с соответствующими поражениями,которые находились в отделении сосудистой хирургии НИИ СП им.Склифосовского Н. Б .

Соответственна возможности применения и тактика рентегноэндосаскулярного лечения долж-

на была спотзетстпссдть кснкпатнсй ситуации.Пы эассматрмсалн следующие оснозные Еглиантц тактики, которые набирались, исходя из состояния вольного,данным клиническкого и ангиограФичес-ного исслодопания;

1. Пзкпснами-з РЭД как единственного метод-;-. ЛСЧ0Н11Я.

2. Применение РЭД как единственного метода лачения одновременно с ангиогоафическим иссле-

дос-анием.,

-¿.Применение РЭД в качестве дополнения к основному кирургмческому вмешательству.

4.Применение РЭД о .качестве основного корригирующего метода с дополнением киоуоги-ческим в машатель ствсм.

3 процессе работы нам пришлось решать несколько конкретны:; задач;

— разработать критерии для выбора доступа больным с различными облмтерирунпцими поражениями артерий таза и нижних конечностей;

— разработать методику и показания к применению аксилляркого доступа для проведения РЭД и оеканализации у больны:; с облитерирующим атеросклерозом аатерий таза и никни:-; конечностей;

— разработать показания и тактику одномоментного проведения ангиографического исследования и РЭД у больны:-; с облитерирующим атеросклерозом артерий таза и нижним конечностей!

— разработать показания и тактику сочетанной хирургической коррекции, оключающей РЭД и реконструктивную операцию,4/ больны:; с облитерирующим атеросклерозом артерий таза и нижним конечностей.

Разработку аксиллярного доступа для РЭД мы считаем одной из серьезным практическим задач нашего исследования,так как это позволила расширить диапазон методов применимым в рен-

тегноэндооаскуллоной х иоур г им - Доступ был применен при лечении 44 больны;;.

Технические особенности этого доступа,если их рассматривать уже с позиции лроседенных исследований заключаются в следующем:

Для выполнения РЗ-Д транс экс и л ляр ным доступом производится пункция и катетеризация левой подмышечной артерии.При атеросклеротическом поражении (стеноз или окклюзия) левой подмышечной артерии рсоможно проведение РЭД через правую подмышечную артерию.

Пункция подмышечной артерии производится при отведеной под углом 90 градусов и ротированной кнаружи руке»Место пункции располагает— сет в верхней 1/3 плеча,отступив на 1—2 см от границы волосяного покрова в подмышечной впадине. Анестезия енутрикокным, подкожным и песэ" артериальным введением 10-15 мл 0,57, раствора новокаина .Предпочтительно пунктиооеать одну стенку артерии.Далее проводник и диагностический катетер вводятся в артериальное русло по общепринятой методике Селдингера.Определенные трудности могут возникнуть при проседении катетера е- нисходящий отдел аорты.Это связано с анатомическими особенностями дуги аорты.для преодоления этих трудностей мы использовали различные варианты катетеров <двуипросветный катетер с баллончиком на конце,катетер типа "Pigtail"«катетер типа "Кобра"* катетер,изготовленный в виде крючка) и проводников (Л -проводник;проводник с меняющейся жесткостью; прямой проводник с мягким /не менее 10 см/ кончиком).

После того,как катетер сЕОден с нисходящую аорту,для предупреждения тромбообразова-ния,спазма,а также для стабилизации гемодинамики и усиления седативного эффекта,мы проио-

водим медикаментозную подготовку,которая включает введение через катетер 5 -7.5 тыс» Ей гепарина,10,О ил панангина,2,0 мл курантила и 2,0 мл седуксена.Затем диагностический катетер устанавливается над бийуокаилаооты и поаиз— водится ангиограйия все« сегментов артериального русла нижним конечностей. Анализ ангиог— рами производите я немедленно.По полученным ангиогоафическим данным уточняют степень ате-росклеретического поражения и последовательность дилатацни различным сегментов.

Важным.с нашей тачки зрения,является соблюдение n^í'HUMis минимальной травмлтнзации артерии о области дилатации.Поэтому РЭП начинают с диста«ьньк сегментов. Регистрацию давления проксииальнее и дистальнее сужения производят таким збоаоом,чтобы повторно не проводить катетер через зону дилатации, Последовательна производят дилате.цию асе более проксимально расположенных ссгмшнтоо;«При этом производится смена баллонны:: катетеров с соответствующим увеличением диаметра баллона.При смене катетеров необходимо , чтобы проводник всегда находился за зоной обструкции (создавая как бы напрвлякхцмй рельс). Смена катетеров производится на проводнике длиною не ме нее 200 см.РЭД начинаем со стороны наиболее выраженной ишемии. После завершения всех этапов дилатации производится контрольное измерение давления и ангиография на ссех уровнях.РЭД считается эффективной при ангиограшичееки видимом восстановлении проходимости артерии и наличии градиента давления на уровне бывшего сужения не более 10— 12 мм рт.ст»Для полной оценки результатов проведенного вмешательства желательно также провести ан г ио г р афичес кое исследование артериального русла дистальнее участка

аплатаиип.

По завершении все:: манипуляций перед удалением катетеоа производится периартериальное сведение 15-20 мл 0»5% раствора новокаина в области пункции подмышечной астерии.Затем катетер удаляется и производитея гемостаз nvTsn прижатия подмышечной артерии. Обычно для этого требуется 15-20 минут. После этого накладывается давящая повязка с обязательным приведением плеча к туловищу.

Проведенное исследование позволило установить »что аксиллярный доступ обладает рядом преимуществ: он явлетея,пожалуй, наиболее универсальным доступом,дающим возможность проведения РЭД з различным удаленных друг от друга бассейна;-;; отсюда следует возможность применения его при множественна!:-: поражениях; в силу удаленности доступа от основного патологического очага, создаются оптимальные условия для ведения последилетационного периода и,что особенно важно,сохраняются оптимальные условия для хирургического лечения,в случае его необходимости.

Немаловажно и то,что после РЭД аксилляр-ным доступом, бальные могут активно двигаться буквально через несколько часов после РЭД.Вместе с тем,исследования показали,что возможности применения РЭД аксиллярным доступом ограничены при стенотических и,особенно, при окк л to знойных поражениях дистального отдела бедренных артерий.Эти ограничения обусловлены значительным удалением участка поражения от места доступа и в связи с этим,потерей - жесткости дилатирующей системы.

Специфические осложнения,связанные с аксиллярным доступом краРчне редки. Лишь у одного больного в отдаленном периоде после РЭД аксил-

лярным доступом выла сыявлена ложная аневоигма. лесой подмышечной артерии»

Вместе с тем,акснллярный доступ дал сез~ мажность значительно увеличить количество одномоментно дилатированны>: артерий,что весьма важно пси множественных окклюоионно-стеноти-чсских поражениях.Если оценивать в целом,та кали,'iccTsc одновременно дилатирсванных артерий у одного бального при аксиллпрном доступе в сроднэм равно 1,69 (в сравнении с 1,17 при тр ансфеморальном доступе).При р ас с иотр емнии же частоты вариантов,в этой группе были больные у которых одновременно дилатированы 3,1 и Soлее артерий в равных бассейнах.

Особенно разительны возможности аксилляр-него доступа при окклюоионно-стенотических поражениях подвздошных и бедренных артерий на одной стороне. Весьма удобен этот доступ при сочетаннои поражении артерий нижних конечностей и писцсзральиих ротсей брюшной лорты,л что касается возмшхкости паследующего хирургичес-ксга вмешательства,то мы должны отмстить,что только аксиллярный доступ сохраняет оптимальные условия для этого вмешательства.

Результаты РЭД Зыли удовлетворительными при РЭЙ трансфеморальным доступом в 90,7 У. случаях, а при РЭД трлнсаксиллявным доступом в 28, Ь"Л случаях.

Весьма важным и ответственным является вопрос о тактике акгиог¡э&$ичэского исследовании и РЭД,з случае необходимости последней.Может быть выдвинута концепция целесообразности перевода ангиографического исследования в РЭД. В са пси с этим могут быть рассмотрены две различных ситуации:первая у больных после планового сссстороннего предварительного исследование;, когда достаточно четко предстаоляетса

локализация основных поражений и вторая v больны;-: . поступающих с острым нарушением кровообращения или явлениями декомпенсированной ишемии нижних конечностей-Если в первом случае «выбор доступа для ангиграоии в значительной степени предопределен известной локализацией поражения и остается лишь соотнести это с удобством проведения предполагаемой РЭ-Д, то so втором случае.необходимо поисковое ангиографи-ческое исследование,которое дает поедстаслемие об основных локализациях множественного поражения и позволяет спланировать тактику дальнейших действий.

Оптимальным способом поисковой ангиографии является дигитальная субтракционная ангиография с внутривенным введением контрастного вещества. Э-тот метод применен нами у большинства больных,которым проводилось экстренное исследование и вмешательства.Исследование производилось на аппарате "Ангиотрон — СМР" Фирмы "СИМЕНС" — ©РГ.

Катетер через подключичную вену вводили в правое предсердие и далее через катетер инъецировали 40мл 767. контрастного вещества (ве-рографин,урографин,уротраст).Получали ангио!— раммы, котооие по качеству не уступали обычным ангиопзаммам. Исходя из данных ангиографии,решали вопрос о доступе для рентгенезндоваску-лярного вмешательства. При этом исходили из тех же, ранее нами сворму лир осанны:? крнтариео , а именно»что доступ должен быть по возможности удален от дмлатируеной артерии,он должен создавать возможности для дилатации максимального числа пораженных артерий и оставлять оптимальные условия для проведения хирургического вмешательства в случае его необходимости.Ангиог-рафическое исследование было переведено с

одновременную Р?Д V 47 {22.3%) больны:;. Ни в одном случае мы не наблюдали осложнений,которые бы были прямо или косвенно связаны с одномоментным проведением ангиографического исследования и РЭД.

У нас создалась определенное мнение,что одновременное проведение ангиографического исследования и РЗД вполне допустимо и более того целесообразно,так как избавляет больного от необходимости повторного введения катетера,что само по себе нежелательно, а также сокращает продолжительность пребывания больного в стационаре.

Следующая задача заключалась в попытке подхода к пониманию хирургического и рентегно-эндоваскулярного вмешательства как к звеньям единого комплекса коррекции нарушенного кровообращения. Мы попытались с этих позиций определить место и значение РЭ-Д в этом комплексе.Такое комплексное лечение в наших исследованиях было проведено у 69 (33,5%) больных с множественными атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей»

Принципиальный подход з этих случаях заключается в том,что рентгеноэндоваскулярная ди-латация должна применяться в тех участках артериального русла,где имеется сегмент аоноо

V Г "14 Ка Я к'прр^к'™

и.НЯ П¡3 И"Н ^ ~ С ^ Нл уч -з СТКб^М ~ СрпС'^^П! ^И НПРО

диффузного атеросклеротического поражения.В наших наблюдениям у 15 <21,7У.) больнык произведена хирургическая коррекция бедренных артерий и РЗД подвздошных артерий на той же стороне. В 13 (18,3%) случаях произведена РЗ-Д подзздошних артерий на прстизаположной стороне. Б 6 (8,7%) случаях РЭД бедренной артерии на одной стороне сочеталась с хирургической кор-

_ on _

секцией на противоположной ctopohc,.e 3 (4,3%) случаям РЭй подвздошный артерий с дку:; сторон сочеталась с хирургической коррекцией бедренным артерий. Б 2 (2,9%) случат:;; РЭД сочеталась с подездешно-бедренным перекрестным протезированием» s 2 C249*îO случаях с профундопластикой , р 9 (137.) случая;: с симпатзктомией и в 11 (15,9%) случая;; с зндартерэктомией.У 5 (7,2%) больным РЭ& бедренной артерии произведена на одной сторона,а с противоположной стороны произведена ампутации конечности. У 3 (4,3"i> РЭД сочеталась с аорто—бедренным протесировг^нием. Весьма важным является вопрос о последовательности и времени прозедения РЭй по отношении к кирур гинее кому вмвшатель стсу.

Наши исследования показали ,что целесообразно РЭД прсводить перед г.ирургнчгсиим вмешательством ,причем а один дань.Весьма важным представляете г. отдать предпочтение аксиллярно-му доступу,для проведения РЭД.Мы уже астанаг-ли&ались на этом обстоятельстве и кстин еще раз подчеркнуть,что аксилларный доступ остар— ляот кепоэрежденным1 -, ткани в области хирургического доступа и тем самым обеспечивает оптимальные условия для операции.

И наконец,если суммировать варианты тактики рентегноэндоваскулярногс смешательстпа,то следует учитывать все применяющиеся-; доступы» s именно;

— йеморальный ретроградный;

— феморальный антеградный;

—— фемор аль ный контралатеральный, сочетание контралатеральногс с антеградный тоансфемо-ральным;

— аксиллярный.

Показания к применение эти:; доступоа представлены s таблице M 5«

ТАБЛИЦА N 5

ПОКАЗАНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ДОСТУПОВ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ РЭД

I ДОСТУП!

П О К

3 А Н И Я

Фемсральный !изолированные !

поражения

общей

1 г

ретроградный подвздошной и наружной подводош

ной артерии при условии,что учас--

I

¡ток стеноза наружной подвздош : ной артерии находится в прокси -

I I

¡мальной или средней трети артерии!

и

Генеральный гГ'Л-'т е г р эднь'Г"!

{сегментарные окклмзионно - стено-

I

-г рские поз а жени ~

1

ьэдпеннои

|терии, подколенной артерии и верхней трети магистральных артерий

■олени.

Фемооальный контрал^ ральный

I

! изолированные

;нозы

диетальной!

I

контралате -¡трети наружной подвздошной автеии ¡и проксимальной трети бедренной |артерии;

|односторонние двухэтажные поражения подвздошным артерий при рас-

I

|положении стеноза !вздошной артерии

наружной под-в дистальной

¡трети артерии:

[односторонние дезух этажные поваже-дистальной трети наружной

I ¡/} сз I

|подвздошной артерии и проксималь-!ной трети бедренной артерии.

Аксилляоный (множественные и многоэтажные

поражениях аорто-подвздошного

и

ьедренно-подколенного сегментов, а в некоторых случаях и при их изолированных поражениях.

Как видно из таблицы«на оснсаании посзе-

дгнным исследований складывается обоснованный подход к выбору доступа для Р>&. Однако,хотелось бы добавить ,что транссреморалъный ретроградный доступ целесообразно применять при изолированных локализованных стенозах подвздошных артерий или при такоеым сочетающимися со стенозами подключичным артерий или брахиоцефаль-наго ствола.

Трансфеморальный антеградный доступ целесообразен при изолированным окклкзионно - сте-нотических поражения)? бедренной и подколенной артерии. Кроме того этот доступ может применяться с качэстсс дополнительного при множественных сочетании* поражениях падеодошным и бедренных артерий.когда основным доступом яе-л яется аксиллярный.

Контралатеоальный доступ применим при множественных поражениях обеих подездошных артерий и бедренной артерии на противоположной стоооне.Кроме того. контралатеральный доступ может быть применен при случайно обнаруженных окклюзионма-стенотическмк поражениях подвздошных и бедренных артерий потивополежной стороны, а так >::е в случая;: когда по каким-либо причинам не может быть применен аксиллзшный доступ.

При, множественным окк/п-оономно-стенотичвеки;? поражениях артерий нижних конечное той,а также при их сочетаниях со стенозами висцеральных ветвей брюшной аорты,оптимальным является аксиллярный доступ.Этот доступ имеет преимущества и б тех случаях »когда планируете я санетанное применение хирургической и рентгв-оэндоваскулярной коррекции.

В Ы В Q £1 Ы

1.Рентгеноэндовасстляоная лилатаиия и ре-канализаиия является эффективным метолом лечения больным с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий таза и нижних конечностей, как самостоятельная процедура, а также как один из компонентов хирургической реконструкции, с 89. 37. случаев.

2.В зависимости от локализации.степени и протяженности поражения астерий таза и нижних конечностей лля выполнения РЭД необходимо ис~ лольосзать аксиллярный,трансйеморальный рет-роградный,тоанс<Ьеморальный антеградный. транс-^аморальный контралатеральный доступы и их сочетания,о каждом случае, пешая вопрос о выборе доступа индивидуально.

3.Аксиллявный доступ для проведения РЭД и оеканализации показан при множественных и многоэтажных поражениях аорта-подвздошного и бед-пенно-подколенного сегментов,Он может быть использован и при их изолированных поражениях.

Этот доступ обеспечивает!

— широкие возможности ангиографического исследования и ренгенохирургического вмеша-

"rn v-; г^ *

— технически относительно несложного перевода диагностической процедуры в лечебную:

— минимальные нарушения гемодинамики в пораженной конечности:

— оптимальные услория для проведения,при необх злимое тм. оператиочага вмеиатоль с тс а на пера ¡к э н н ы х а р т е р и я х .

4.Одномоментное проведение ангиограйичес-кого исследования и PI+Д безусловно показано в тех случаях.когда используемый (заранее избранный доступ >позволяет перевести дилгности—

ческое исследование в оентгенохиоуогическуш процедуру.

5. Паи множественны;; поражениях аотесиаль-ного русла РЭД позволяет уменьшить объем опе-пативного вмешательства,а в негсоторы;-; случая;: изменить его тактику.С помощью РЭД при этом могут быть устранены локальные стенозы,особенно подвздошных и бедренных артерий-Предпочтительным доступам для РЭД в этих случаях является аксиллярный.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1» При наличии клинических и лабораторных признаков изолированного стенозироеания подвздошных артерий следует выпонять пункцию и катетеризацию общей бедренной артерии на стороне поражения с целью перевода ангиографического исследования после его выполнения в РЭД стено-зированного сегмента.

2.При множественных поражениях артерий таза и нижних конечностей предпочтительно использовать аксиллярный доступ для проведения», РЭД»

3.При множественных и многоэтажных поражениях артерий таза и нижних конечностей в основе лечебной тактики следует рассматривать со-четанное применение РЭД и реконструктивной операции,с предпочтительным использованием для РЭД аксиллярного доступа.

4.Для профилактики тромботических осложнений и спазма,как во время выполнения РЭД,так и в послеоперационном периоде,необходимо проводить антиагрегантную,антикоагулянтную и антиспастическую терапию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Рентгеноэндоваскулярная дилатация артерий нижних конечностей трамсаксиллярным доступом.- В кн. "Рентгеноэндоваскулярная реваску— ляризация".-Москва-Ереван,1937.-С.139-140 /соавт.Л.С. Зингерман/.

2.К вопросу ранних осложнений РЭД магистральных артерий нижних конечностей.-В кн. "Актуальные вопросы диагностики и лечения больных окклюзиями артерий нижних конечностей" .-Москва -Рязань,1987.-С.260 /соавт.Н.Г.Осипов,И.Е.Таланкина , Д. А. Исмаилов , Н. ф. Кротов , С. А. Гамиянц/.

3.Применение трансаксиллярного доступа для рентеноэндоваскулярной дилатации при обли— терируклцих поражения;; сосудов нижних конечностей.- В кн. ".Второй Республиканский сьезд онкологов, рентгенологов и радиологов Казахстана".-Алма-Ата,1933.- С.484-485 /соавт. Т.Е. Белозеров/.

4.Патоморфологические изменения бедренных артерий после рентгеноэндоваскулярной дилатации при хронической ишемии нижних конечностей. -Архив патологии,1933.~М 3.-С.23-31./соавт.И. Е.Таланкина/.

5.Возможности ДСА в диагностике острой ишемии нижних конечностей.- в кн. "Кровоснабжение, метаболизм и функции органов при реконструктивных' операциях".-Ереван,1939.- С.217-213 /соавт.Л.С. Зингерман, И.С.Поздышева,Ю.М.Коше-лев/.

6.Возможности дигитальной субтракционной ангиографии при рентгсноэндоваскулярной дилатации у больных с ишемией нижних конечностей.-В кн. "Кровоснабжение,метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях-Ереван,

- ------- -

1989.- С. 22Х-222 / соавт. Ш.М.кошелев/.

.-'»Опыт применения дигитальной субтракци— □иной ангиографии в неотложной ^ндсваскулярнай ремтгенохирургии. - 3 кн. "Ксмльютерна:! тоиогра— •ФИй и -други« современные методы диагностики еозможности и перспективы^ " . - Москва, а9¿¿9.—С. 141-151 /соавт./¡. С. Зимгерман,Г. Е. Ьелаезе-

рае,Г.С. Топчиян,А.Г.Захаров/.

Ь.Экстренная рентгеноэндоваскулярная - - ди-латация у ойльн^к с встрой н^емиуй нижних конечностей.- В кк. "Новые технологии о рентгене;: прургии" , -Москва , 1989 , -С. 90 /соавт. . Н. Кошелек / .