Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение больных с хронической ишемией нижних конечностей при эрозивном и язвенном поражении желудка и двенадцатиперстной кишки

ШИНКЕВИЧ

Эдуард Владимирович

На правах рукописи

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ЭРОЗИВНОМ И ЯЗВЕННОМ ПОРАЖЕНИИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2004

Работа выполнена в ГУ В ПО Иркутский государственный медицинский университет Министерство здравоохранения и социального развития РФ на кафедре госпитальной хирургии и в ГУ Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН на базе ГУЗ Иркутская государственная ордена «Знак почета» областная клиническая больница

Научный руководитель: заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Бельков Юрий Анатольевич

Официальные оппоненты: заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Скворцов Моисей Борисович

кандидат медицинских наук Корнилов Николай Геннадьевич

Ведущее учреждение: Российский научный центр хирургии РАМН

Защита состоится «_»_2004 года в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 084.26.02. при Иркутском государственном медицинском университете по адресу: 664003, Иркутск, ул. Красного восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

заслуженный врач РФ,

кандидат медицинских наук, доцент Лу

Желтовский Ю. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В структуре сердечно-сосудистой патологии, которая прочно удерживает первое место среди причин смертности и инвалидности, большая доля падает на облитерирующие заболевания артерий. В последнее время ведущее место в лечении данной патологии заняли реконст-руктивно-восстановительные операции. Однако успехи реконструктивной хирургии нередко омрачаются возникновением различных осложнений, причем не только со стороны сердца и сосудов. Представляется важным вопрос сочетания эрозивно-язвенных поражений органов гастродуоденальной зоны у больных с хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) ввиду довольно частой встречаемости и возможных послеоперационных осложнений. Литературные данные, свидетельствующие о наличии патологии со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), у больных с атеросклеротиче-ским поражением аорты, артерий нижних конечностей и аневризмами брюшной аорты, крайне противоречивы: от единичных случаев - до 43%, достигая у пациентов пожилого и старческого возраста 60% (Фокин АЛ. и соавт., 1999; Олевская Е.Р. и соавт., 1999; Бокерия Л.А. и соавт., 2001; Воскоян Э.А. и соавт., 2002; Ярустовский М.Б. и соавт., 2002; Асланов А.Д. и соавт., 2003; Коппо Н. ег а1., 1999; ТПпеу Н.Б. ег а1., 2002; ЬиеЬке Т. ег а1., 2002). Осложнения со стороны органов желудочно-кишечного тракта после ангиохирурги-ческого вмешательства в виде желудочного кровотечения и перфорации язвы возникают до 6,8% и нередко сопровождаются летальными исходами (Олевская Е.Р. и соавт., 1999; Серов Р.А. и соавт., 2002; ОзЬоШ Т.О. ег а1, 2000), что говорит об актуальности проблемы, отсутствии аргументированного тактического подхода к лечению таких больных. В литературе нет четких сведений, указывающих на то, когда возникли заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки: до или после развития окклюзионно-стенотического поражения аорты и артерий нижних конечностей, существует ли зависимость между степенью хронической ишемии нижних конечностей и тяжестью эрозивно-язвенного процесса, как влияет степень ишемии на течение язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Нет данных о зависимости частоты патологии органов гастродуоденальной зоны от уровня окклюзионно-стенотического поражения аорты и артерий нижних конечностей. До настоящего времени остается дискутабельным вопрос о влиянии реконструктивно-восстановительных операций на состояние органов гастродуоденальной зоны.

Все вышеизложенное говорит об актуальности вопроса лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей при сопутствующих эрозивных и язвенных поражениях органов гастродуоденальной зоны.

Значимость сформулированной проблемы послужила побудительным мотивом к выполнению представленной работы.

Цель работы: выработать тактику лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей при сопутствующем эрозивном и язвенном поражении желудка и двенадцатиперстной

"'¿генлшюилльнля 6МЛИОТЕКА

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ частоты и характера эрозивных и язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от уровня окклюзии артериального русла нижних конечностей и степени хронической ишемии нижних конечностей.

2. Оценить состояние гемодинамики абдоминального отдела брюшной аорты и мезентериального кровотока при наличии язвенных и эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с атеросклерозом аорто-бедренного сегмента.

3. Исследовать уровень стрессовых гормонов у больных с хронической ишемией нижних конечностей при эрозивных и язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Изучить отдаленные результаты влияния реконструктивно-восстанови-тельных операций на аорто-бедренном сегменте на состояние мезентери-альной гемодинамики и течение эрозивных и язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

Научная новизна. Выявлена взаимосвязь между уровнем окклюзи-онно-стенотического поражения аорты и артерий нижних конечностей и частотой эрозивных и язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

Исследованы уровни стрессовых гормонов при эрозивных и язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с различной степенью хронической ишемией нижних конечностей.

Изучен висцеральный кровоток до и после проведения реконструк-тивно-восстановительных операций на аорто-бедренном сегменте у больных с хронической ишемией нижних конечностей при сопутствующих эрозивных и язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки.

Установлено благоприятное влияние адекватного восстановления кровотока в аорто-бедренном сегменте на мезентериальный кровоток и динамику заживления эрозивных и язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость. В план предоперационной подготовки у больных с атеросклерозом аорто-бедренного сегмента включено эндоскопическое исследование органов гастродуоденальной зоны.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм лечения больных с хронической ишемией при сопутствующем эрозивном и язвенном поражении желудка и двенадцатиперстной кишки.

Предлагаемая лечебная тактика позволяет значительно снизить частоту осложнений со стороны органов гастродуоденальной зоны после реконструк-тивно-восстановительных операций на аорто-бедренном сегменте.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эрозивные и язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хронической ишемией нижних конечностей протекают бессимптомно и чаще возникают у больных с атеросклерозом аорто-бедренного сегмента, чем у больных с атеросклерозом подколенно-берцового артериального сегмента.

2. Окклюзионно-стенотическое поражение аорто-бедренного сегмента приводит к изменениям гемодинамических показателей в верхней брыжеечной артерии, характерным для "мезентериального синдрома обкрадывания".

3. Уровень стрессовых гормонов при критической ишемии нижних конечностей выше, чем при ишемии II Б степени, независимо от уровня артериальной окклюзии.

4. Тактика лечения больных с атеросклерозом аорто-бедренного сегмента при сопутствующем эрозивном и язвенном поражении желудка и двенадцатиперстной кишки определяется степенью хронической ишемии нижних конечностей.

Внедрение в практику. В полном объеме результаты исследования внедрены в работу отделений сосудистой хирургии ГУЗ Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница, МУЗ Иркутская государственная городская клиническая больница № 1, Республиканской больницы г. Улан-Удэ (Республика Бурятия).

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии ГУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет и ГУ Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН.

Апробация основных положений работы. Материалы исследования представлены на VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002), VII ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2003), XIV международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Ростов, 2003), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003), ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2004).

Издано учебно-методическое пособие (Иркутск, 2003).

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах, методах исследования, двух глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Текст изложен на 145 страницах, иллюстрирован 20 таблицами и 30 рисунками. Библиография включает 257 источников, из них 146 - отечественных и 111 - зарубежных.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинического материала

В настоящую работу включён анализ 152 наблюдений пациентов с окклюзионно-стенотическими поражениями дистального отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей, которым выполнялась хирургическая коррекция хронической ишемии нижних конечностей. Исследуемые пациенты оперированы в госпитальной хирургической клинике ГУ ВПО ИГМУ МЗ РФ и ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (дир. - чл.-корр. РАМН, д-р мед. наук, проф. Е.Г. Григорьев), в отделении хирургии сосудов (зав. - засл. врач РФ, д-р мед. наук, проф. Ю.А Бельков) на базе ГУЗ ИОКБ (гл. врач -канд. мед. наук П.Е. Дудин).

Соответственно цели и задачам настоящего исследования все больные были разделены на две группы в зависимости от уровня окклюзионно-стенотического поражения аорты и магистральных артерий нижних конечностей. В основную группу (ОГ) вошли 76 пациентов с проксимальным уровнем окклюзионно-стенотического поражения (аорто-бедренный сегмент). В группу клинического сравнения (ГС) - 76 пациентов с дистальным уровнем окклюзионно-стенотического поражения (подколенно-берцовый артериальный сегмент).

Критерием включения в ОГ являлось наличие хронической ишемии нижних конечностей, обусловленной окклюзионно-стенотическим поражением дистального отдела аорты и подвздопшо-бедренного артериального сегмента.

Средний возраст пациентов в ОГ составил 53,6 ± 6,0 лет, в ГС - 47,0 ± 7,6 лет. Все больные были мужского пола. Значимых различий в группах по возрасту и полу не было (Рис. 1).

основная группа

группа сравнения

Рис.1. Распределение больных по возрасту.

Этиологическим фактором в развитии хронической ишемии нижних конечностей в 100% наблюдений являлся атеросклероз. Всем пациентам перед оперативным вмешательством проводилось стандартное общеклиническое обследование, включающее сбор анамнеза заболевания и определение степени хронической ишемии нижних конечностей по классификации Фонтена-Покровского с выделением 4-х степеней тяжести: I - боль в конечности при ходьбе более 1 км; НА - боль при ходьбе более 200 м; ПБ - боль при ходьбе менее 200 м; III - боль в покое или при ходьбе менее 25 м; IV - боль в покое на фоне явных внешних признаков трофических расстройств. Распределение больных по степени хронической ишемии нижних конечностей по классификации R. Fontain - А.В. Покровского представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по степени хронической ишемии нижних конечностей

Степень ишемии Основная группа(п=76) Группа сравнения (п=76) РБ

п %±8% п %±8%

НЕ 43 56,6±5,7 28 36,9±5,5 0,03

III 24 31,6±5,3 21 27,6±5,1 0,7

IV 9 11,8±3,7 27 35,5±5,5 0,001

Как видно из приведенной таблицы, в ОГ преобладали больные со ПБ степенью ХИНК (рр< 0,05), а в ГС - больные с IV степенью ХИНК (рР < 0,05).

Пациентам ОГ выполняли два вида реконструктивных операций на инфраренальном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей: бифуркационные аорто-бедренные реконструкции и линейные реконструкции (табл. 2).

Таблица 2

Виды реконструктивных опреций у больных основной группы

Операция п %±5%

Бифуркационные реконструкции Бифуркационное аорто-бедренное протезирование 22 29,0±5,2

Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование 26 34,2±5,7

Бифуркационное аорто-подвздошное протезирование 1 1,3±1,3

Всего 49 64,5±5,3

Линейные реконструкции Линейное аорто-подвздошное протезирование 2 2,6±1,8

Линейное аорто-бедренное протезирование 4 5,3+2,6

Линейное аорто-бедренное шунтирование 2 2,б±1,8

Линейное подвздошно-бедренное протезирование 11 14,5±4,0

Линейное подвздошно-бедренное шунтирование 8 10,5±3,5

Всего 27 35,5±5,5

Пациентам ГС по причине распространенности атеросклеротичес-кого процесса, поражения дистального артериального русла выполняли восстановительные операции и методы непрямой реваскуляризации. Характеристика видов операций в ГС представлена в табл. 3.

Таблица 3

Виды восстановительных и паллиативных операций у больных в группе

сравнения

Название операции п %±S%

Реконструкция глубокой артерии бедра 8 10,5±3,5

Поясничная симпатэктомия и реваскуляризирующая ос- 31 40,8±5,6

теотрепанация

Сочетанные операции 37 48,7±5,7

Всего: 76 100,0

Фиброгастродуоденоскопическое исследование (ФГДС) выполняли эндоскопическим аппаратом «Olympus» на базе отделения эндоскопии (зав. отд. - Р.Г. Трухан) ГУЗ ИОКБ по общепринятой методике. При диагностике на ФГДС язвы в обязательном порядке выполнялась множественная биопсия (5-6 биопатов), гистология и щеточная цитология. Выявленная патология слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки документировалась в протоколах исследования. Биопсию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки оценивали микроскопически путем окраски гематоксилин-эозином, алциановым синим и ШИК-реакцией. Диагностика Helicobacter pylori (Hp) выполнялась с помощью цитологического теста с использованием мазков. Выделяли 3 степени обсемененности: слабая - до 20 микробных тел в поле зрения, средняя - при 30 и высокая -при 40 и более.

Кортизол сыворотки крови и катехоламины в суточной моче определяли в биохимической лаборатории (зав. отд. проф. Р.Г. Скворцова) Иркутского диагностического центра методом электрохемилюминисценции на аппарате «Элексис 2100» с помощью стандартных реагентов фирмы «Рош». Катехоламины - флюорисцентным методом с использованием автоматического аппарата «Кателайзер» фирмы «Биорад» с помощью стандартных наборов фирмы «Биорад».

Комплексное исследование состояния сосудистого русла и периферического кровотока проводили с применением: 1) ультразвуковых методов исследования (в режимах импульсной допплерографии, цветового картирования потока, энергетического допплеровского картирования; 2) рент-геноконтрастного исследования брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей.

Ультразвуковое исследование брюшной аорты и ее висцеральных ветвей в режимах цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии проводилось с использованием конвексных датчиков 3,5-

5 МГц в зависимости от конституции пациента и глубины расположения исследуемых сосудов. Изучение магистральных артерий нижних конечностей и висцеральных сосудов выполнялось линейным датчиком частотой 5-7 МГц и включало измерение диаметра сосуда (Б), пиковой систолической (Ушах), конечной диастолической (Ушт), усредненной по времени средней скорости кровотока (ТАУ), объемной скорости кровотока (Уо6.). Количественная оценка кровотока включала: расчет индекса резистентности (Ш) и пульсационного индекса (Р1).

Для определения нормальных показателей гемодинамики в чревном стволе и верхней брыжеечной артерии исследовали 10 человек, которые составили контрольную группу. Критериями включения в данное исследование служили: отсутствие жалоб, характерных для больных с облитерирующими заболеваниями сосудов, отсутствие признаков патологии брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей на основании клинического обследования. Результаты исследования представлены в табл. 4.

Таблица 4

Показатели мезентериального кровотока в контрольной группе (медиана, верхний и нижний квартили)

Показатели кровотока Контрольная группа

Чревный ствол Верхняя брыжеечная артерия

Диаметр (мм) 6,6(6,3-7,5) 5,2(4,6-6,0)

V об. (мл/мин) 800(726-950) 408 (350-479)

RI 0,72 (0,65-0,79) 0,89 (0,82-0,93)

PI 2,19(1,74-2,92) 2,86 (2,40-3,30)

Методы статистической обработки результатов

Данные представляли в виде медианы с нижним и верхним квартилями (25-й и 75-й процентили). При нормальном распределении в выборке данные представлены в средних величинах со средней квадратической ошибкой.

Величины, выраженные в процентах, приведены в тексте с ошибкой процента. Определение значимости различий полученных данных (р) в сравниваемых выборках проведено по критериям Манна-Уитни (U), Вил-коксона (W) и с помощью точного метода Фишера (F).

Корреляционный анализ данных в выборках с ненормальным распределением проводили с применением непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (rs). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета программ Statistica 6,0 for Windows (Statsoft, США).

Расчет параметров эффективности разработанной тактики лечения производили в соответствии с требованиями CONSORT (Consolidated Standart of Reporting Trials).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 76 больных с окклюзионно-стенотическим поражением аорто-бедренного сегмента перед ангиохирургическим вмешательством в алгоритм обследования было включено эндоскопическое исследование желудка и ДПК. Были получены следующие результаты.

Из 76 больных с окклюзионно-стенотическим поражением аорто-подвздошно-бедренного сегмента у 36 (47,4 ± 5,7%) имелась патология органов гастродуоденальной зоны в виде эрозивных и язвенных поражений желудка и ДПК или перенесенной ранее операции. У 40 (52,6 ± 5,7%) - при эндоскопическом исследовании выявлен гастрит. По морфологическому признаку были установлены следующие формы гастрита: поверхностный -у 18 (23,7 ± 5,1%), атрофический - у 17 (22,4 ± 4,8%), гипертрофический -у 5 (6,6 ± 2,9%) пациентов.

У 8 (10,5 ± 3,5%) больных выполнены операции на органах гастро-дуоденальной зоны до появления клинических признаков хронической артериальной недостаточности. Оперативному вмешательству в плановом порядке подверглось 3 (3,9 ± 2,2%) пациента. Больным была выполнена плановая резекция желудка по Бильрот-! или Бильрот-П. Остальные 5 (6,6 + 2,9%) пациентов оперированы по экстренным показаниям: по поводу перфоративной язвы желудка - 2 больных (2,6 ± 1,8%) и ДПК - 3 (3,9 ± 2,2%). Из них резекция желудка выполнена в 3-х случаях (3,9 ± 2,2%), в 2-х (2,6 ± 1,8%) произведено ушивание перфоративной язвы. На предоперационном эндоскопическом исследовании у больных данной группы диагностированы явления поверхностного гастрита и анастомозита.

У 28 (36,8 ± 5,5%) больных при эндоскопическом исследовании выявили эрозивные и язвенные поражения органов гастродуоденальной зоны. У данной группы отсутствовали характерные клинические симптомы язвенной болезни. Язвенное поражение диагностировано при эндоскопическом исследовании у 18 (23,6 ± 4,8 %) пациентов. Из них лишь один (1,3 ± 1,3%) пациент имел в анамнезе язвенную болезнь, на ФГДС у него диагностирована хроническая язва ДПК.

По эндоскопической картине и гистологическим данным язвенные поражения подразделялись на острые и хронические. Острых язв выявлено 3 (3,9± 2,2 %), хронических - 15 (19,7± 4,6 %). В зависимости от размеров хронические язвы подразделялись на малые - от 0,3 до 1,0 см (11 наблюдений); средних размеров - от 1 до 2 см (5 наблюдений) и крупные - более 2 см (2 наблюдения). Крупные язвы локализовались в желудке, малые - в ДПК.

Эрозивные поражения желудка и ДПК выявлены у 10 (13,2 ± 3,9%) больных. У этих пациентов отсутствовали какие-либо жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта. Хронические эрозии выявлены в одном слу-

чае (1,3 ± 1,3%), острые — в 9 (11,8 ± 3,7%). Анализ эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК представлен в табл. 5.

Таблица 5

Частота, характер и локализация поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной киши у больных с оклюзионно-стенотическим поражением аорто-бедренного сегмента

Эрозивно-язвенные поражения п %± S%

Эрозивные желудок острые 8 28,6±8,7

поражения хронические 1 3,6±3,6

ДПК острые 1 3,6±3,6

хронические - -

Всего: 10 35,7±9,2

Язвенные желудок острые 3 10,7+6,0

поражения хронические 5 17,8±7,4

ДПК острые - -

хронические 10 35,7±9,2

Всего: 18 64,3±9,2

Итого: 28 100,0

Проведен анализ биопсийного материала, взятого у больных с эро-зивно-язвенным поражением желудка и ДПК при эндоскопическом исследовании. В 24 случаях (85,7 ± 6,7%) эрозивно-язвенные поражения возникли на фоне хеликобактерассоциированного гастрита, причем преобладала средняя степень инфицированности (рг = 0,002). При гистологическом исследовании у 14 (50 ± 9,6%) пациентов выявлялся гастрит с высокой степенью активности.

Исследовали желудок и двенадцатиперстную кишку у 76 больных с атеросклеротической окклюзией дистальных артерий нижних конечностей (подколенно-берцовый сегмент). Клинические признаки заболеваний желудка и ДПК отсутствовали. Двое пациентов (2,6±1,8%) были оперированы на желудке по поводу язвенной болезни до появления симптомов хронической ишемии нижних конечностей. Эрозивные и язвенные поражения га-стродуоденальной зоны диагностированы у 10 (13,2+3,9%) больных. Из них у 4 (5,3±2,6%) - язва желудка, у 4 (5,3±2,6%) - язва двенадцатиперстной кишки, у 2 (2,6+1,8%) - острые эрозии желудка.

В результате проведенного анализа выявлена высокая частота (36,8 %) эрозивных и язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с окклюзионно-стенотическими изменениями абдоминального отдела аорты и артерий нижних конечностей. Патология желудка и ДПК чаще возникает у больных с атеросклерозом аорто-подвздошного сегмента, чем у больных с дистальной формой атеросклеротического поражения (рР = 0,001).

Нас интересовал вопрос о влиянии степени хронической ишемии нижних конечностей на состояние желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с атеросклерозом аорто-бедренного сегмента. Проведенный анализ показал, что язвенные поражения возникают одинаково часто у больных с критической хронической ишемией нижних конечностей и с ишемией НЕ степени (рр = 0,8). Статистически значимого влияния степени хронической ишемии на локализацию язвы не выявлено (г8= 0,19; р = 0,44). Установлена средняя статистически значимая положительная корреляция между степенью хронической ишемии и возникновением эрозий (г5 = 0,55; р = 0,002). Следовательно, эрозивные поражения возникают у больных с критической ишемией нижних конечностей чаще, чем при ХИНК П Б степени.

Степень ХИНК определяет множественность эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у конкретного пациента. У больных с КХИНК эрозивно-язвенные поражения имеют множественный характер, в отличие от больных с ишемией II Б степени, у которых возникают одиночные эрозии и язвы (г, = 0,39; р = 0,03). Множественные эрозивно-язвенные поражения чаще локализуются в желудке, чем в ДПК Установлена статистически значимая слабая положительная корреляция между локализацией эрозивно-язвенных поражений и их количеством (г5 = 0,38; р = 0,04).

Больным с язвенной болезнью желудка и ДПК (18 пациентов) целенаправленно проводили ультразвуковое дуплексное и ангиографическое исследования аорты, артерий нижних конечностей и непарных висцеральных ветвей. Исследования проводили с целью исключения хронической ишемиче-ской болезни органов пищеварения, вызванной нарушением кровообращения по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты. Оценивали уровень окклюзии, степень стеноза брюшной аорты, наличие окклюзионно-стенотических изменений в чревном стволе (ЧС), верхней брыжеечной артерии (ВБА). Нижнюю брыжеечную артерию не оценивали, так как ее визуализация часто затруднена. В 8 (44,4 ± 12,1%) наблюдениях выявлены ультразвуковые признаки кальциноза брюшной аорты. Стеноз дистального отдела аорты до 40% выявлен в 2 (11,1 ± 7,6%) наблюдениях. Стеноз 40-60% имел место в 2 (11,1 ± 7,6%) наблюдениях. Стеноз 60-70% диагностирован у 4 (22,2 ± 10,1%) больных. Критический стеноз более 75% имел место в 2 (11,1 ± 7,6%) наблюдениях. Окклюзия брюшной аорты диагностирована в 8 (44,6 ± 12,1%) случаях. В 2 (11,1 ± 7,6%) случаях выявлена высокая окклюзия (на 1 см дистальнее почечных артерий), в 4 (22,2 ± 10,1%) - средняя (проксималь-нее нижней брыжеечной артерии), в 2 (11,1 ±7,6%) - низкая. Двухстороннее окклюзионно-стенотическое поражение подвздошных артерий и бифуркации брюшной аорты выявлено в 11 (61,1 ± 11,8%) наблюдениях, а одностороннее поражение общей и наружной подвздошных артерий - в 7 (38,9 ± 11,8%). Окклюзионных поражений в ЧС и ВБА не выявлено. Стеноз чревного ствола

до 40 % диагностирован у 2 (11,1 ± 7,6%) больных, стеноз 40-60% - у 1 (5,5 ± 5,5%). Стеноз верхней брыжеечной артерии до 40 % выявлен у 2 (11,1 ± 7,6%), стеноз 40-60% - у 2 (11,1 ± 7,6%) больных.

У больных с атеросклерозом аорто-бедренной зоны происходит изменение гемодинамики в верхней брыжеечной артерии, как основной магистрали, участвующей в коллатеральном кровотоке. Провели исследование индекса резистентности (Ш) ВБА у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. У больных с атеросклеротическим поражением аорто-бедрен-ного сегмента (ОГ) Ш статистически ниже (ри = 0,02), чем у больных с окк-люзионно-стенотическим поражением подколенно-берцового артериального сегмента (ГС), а также ниже показателей в контрольной группе (Ри = 0,01) (Рис. 2). При проведении корреляционного анализа выявлена средняя положительная статистически значимая корреляция между индексом резистентности и уровнем артериальной окклюзиии

Рис. 2. Индекс резистентности ВБА у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

У больных с атеросклеротическим поражением аорто-бедренного сегмента пульсационный индекс ВБА (И) статистически ниже (ри = 0,04), чем у больных с окклюзионно-стенотическим поражением подколенно-берцо-вого артериального сегмента и ниже, чем в контрольной группе (Ри = 0,006) (Рис 3). При проведении корреляционного анализа выявлена средняя положительная статистически значимая корреляция между пульсационным индексом и уровнем артериальной окклюзиии

Диаметр ВБА у больных с атеросклерозом аорто-бедренного сегмента был больше обычных значений (ри = 0,04), при этом выявлена средняя положительная статистически значимая корреляция между диаметром ВБА и уровнем артериальной окклюзии

Рис. 3. Пульсационный индекс ВБА у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

У больных с атеросклеротическим поражением аорто-бедренного сегмента объемная скорость кровотока по ВБА значительно выше (^= 0,02), чем у больных с окклюзионно-стенотическим поражением подколенно-берцового артериального сегмента и достоверно больше (Pu = 0,0004), чем в контрольной группе (Рис. 4). При проведении корреляционного анализа выявлена тесная положительная статистически значимая корреляция между объемной скоростью кровотока и уровнем артериальной окклюзии (г = 0,71; р = 0,0004).

Рис 4. Объемная скорость кровотока по ВБА у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

Количественные показатели кровотока по ВБА представлены в табл. 6.

Таблица 6

Ультразвуковые показатели кровотока по верхней брыжеечной артерии у больных с хронической ишемией нижних конечностей (медиана, верхний и нижний квартили)

Показатели кровотока Группы больных с ХИНК Контрольная группа

ГС ог

Диаметр (мм) 5,6(4,9-6,6) 6,55 (5,6-7,0) 5,2 (4,6-6,0)

V об.(мл/мин) 473(380-550) 747,5(640-950) 408 (350-479)

Ш 0,86(0,81-0,93) 0,80 (0,76-0,84) 0,89 (0,82-0,93)

Р1 2,70(2,51-3,13) 2,15(1,84-2,40) 2,86(2,43-3,31)

Проводилось исследование кровотока по чревному стволу у больных с различными уровнями окклюзионно-стенотического поражения. Статистически значимых различий по показателям кровотока в ОГ и ГС между собой и показателями в контрольной группе не выявлено.

Для изучения кровотока в ЧС и ВБА у больных, страдающих язвенной болезнью при отсутствии клинических признаков хронической ишемии нижних конечностей, проводилось ультразвуковое исследование у 10 пациентов, госпитализированных для планового оперативного лечения язвенной болезни. Окклюзионно-стенотических поражений аорты и артерий нижних конечностей не обнаружено. Показатели мезентериальной гемодинамики статистически значимо не отличались от контрольной группы.

Выполняли ультразвуковое исследование висцерального кровотока у больных с атеросклерозом аорто-бедренного сегмента, имеющих острые эрозии желудка. Окклюзионных поражений в исследуемых сосудах не выявлено. Показатели гемодинамики в ЧС и ВБА у больных с атеросклерозом аорто-бедренного сегмента, имеющих эрозивные поражения органов гаст-родуоденальной зоны, не имели статистически значимых различий с показателями гемодинамики у больных, имеющих язвенные поражения (табл.7).

У больных с атеросклерозом аорто-подвздошно-бедренного сегмента окклюзионно-стенотических изменений в чревном стволе и верхней брыжеечной артерии не выявлено, кровоток ламинарный. Отмечено увеличение диаметра, а также статистически значимое увеличение скоростных показателей кровотока по ВБА, снижение индексов пульсации и резистентности, что является феноменом шунтирования крови в артерии нижних конечностей, приводящим к выключению из кровообращения терминальные сосуды висцеральных ветвей брюшной аорты. Полученные данные позволяют говорить о синдроме мезентериального обкрадывания у больных с окклюзионно-стенотическим поражением аорто-бедренного сегмента.

Таблица 7

Ультразвуковые показатели кровотока по верхней брыжеечной артерии у больных с хронической ишемией нижних конечностей при язвенном или эрозивном поражении желудка и ДПК (медиана, верхний и нижний квартили)

Показатели Больные с язвенными пора- Больные с эрозивными пора-

кровотока жениями желудка и ДПК жениями желудка и ДПК

ЧС ВБА ЧС ВБА

Диаметр (мм) 6,6 (6,2-7,1) 6,5 (5,6-7,0) 6,7 (6,5-7,5) 6,4 (5,2-6,9)

V об.(мл/мин) 815(751-963) 747,5 (640-950) 838(729-981) 723,4 (622-868)

Ш 0,69(0,64-0,8) 0,8(0,76-0,84) 0,7(0,63-0,81) 0,79(0,72-0,83)

К 2,11(1,90-2,74) 2,15(1,82-2,41) 2,23(1,77-2,96) 2,08(1,60-2,34)

Учитывая высокую частоту эрозивно-язвенных поражений у больных с ХИНК, исследовали гормоны стресса, как одного из возможных факторов яз-вообразования. Проводилось исследование влияния уровня артериальной окклюзии и степени хронической ишемии нижних конечностей на секрецию стрессовых гормонов. Выполнялось исследование гормона стресса - кортизо-ла у больных с хронической ишемией при окклюзионно-стенотическом поражении аорто-бедренного сегмента (ОГ). Уровень кортизола был выше при критической ишемии, чем при ишемии П Б степени (Ри = 0,04) (Рис. 5). При проведении корреляционного анализа выявлена положительная средняя статистически значимая корреляция между степенью хронической ишемии нижних конечностей и уровнем кортизола (га= 0,63; р = 0,03).

Рис. 5. Уровень кортизола в ОГ при различной степени хронической ишемии нижних конечностей.

Аналогично исследовали уровень кортизола при дистальной форме атеросклероического поражения артерий нижних конечностей (ГС). Показатели кортизола оказались выше при критической ишемии нижних конеч-

ностей, чем при ишемии ПБ степени (ри= 0,02). При проведении корреляционного анализа выявлена тесная статистически значимая положительная корреляция между степенью хронической ишемии и уровнем кортизола в ГС (rs= 0,7; р = 0,008). Уровень кортизола в сыворотке крови у больных, имеющих ишемию ПБ степени и дистальную форму атеросклеротического поражения ( ГС ), не отличался от уровня кортизола у больных с атеросклерозом аорто-бедренного сегмента ( ОГ ) (Pu = 0,4). Уровень кортизола при критической ишемии в ОГ не отличался от такового при критической ишемии в ГС (Pu= 0,2) (Рис. 6).

При проведении корреляционного анализа у больных с КХИНК не установлено корреляции между уровнем кортизола и уровнем атеросклеротического поражения (rs = 0,4; р = 0,2). Аналогичные результаты были получены при исследовании катехоламинов.

Рис. 6. Показатели кортизола у больных с критической ишемией нижних конечностей, вызванной различными уровнями окклюзионно-стенотического поражения.

Исследовали уровни кортизола и катехоламинов у больных с атеросле-розом аорто-бедренного сегмента в зависимости от характера патологического процесса (эрозия или язва) в слизистой оболочке желудка и ДПК.

Показатели кортизола при эрозивном поражении желудка и ДПК выше таковых при язвенном поражении При проведении корре-

ляционного анализа выявлена средняя статистически значимая корреляция между уровнем кортизола и характером патологического процесса в слизистой оболочке желудка и ДПК у больных с хронической ишемией нижних конечностей (г8= 0,62; р=0,03) (Рис.7). Аналогичные результаты получены при исследовании катехоламинов.

□ Средний I I 25%-75% I Min-Max

Эоозия Язва

Рис. 7. Показатели кортизола у больных с хронической ишемией нижних конечностей при различных патологических процессах в желудке и ДПК.

Больные с критической хронической ишемией нижних конечностей имеют статистически значимое повышение уровней стрессовых гормонов по сравнению с больными, имеющими ишемию II Б степени. Уровень стрессовых гормонов не зависит от уровня окклюзионно-стенотического поражения артериального русла.

Ангиохирургическое лечение больных с хронической ишемией нижних конечностей сопряжено с примененим антикоагулянтов в до-, ин-тра- и послеоперационном периодах, длительностью и травматичностью операции. Учитывая опасность развития во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде таких осложнений, как кровотечение и перфорация язвы, все больные с эрозивным и язвенным поражением осмотрены врачом - гастроэнтерологом. Назначалась комбинированная противоязвенная терапия с учетом обсемененности слизистой оболочки Helicobacter pylori, согласно Маастрихскому (Европейскому) консенсусу 2000 г.

Тактика лечения больных с ХИНК при сопутствующем эрозивном и язвенном поражении определялась степенью хронической ишемии (Рис. 8). При хронической ишемии нижних конечностей П Б степени больные, имеющие язвенные дефекты слизистой оболочки желудка и ДПК, выписывались на мед-паузу или переводились в отделение гастроэнтерологии для проведения комбинированной противоязвенной терапии. При благоприятном результате лечения, подтвержденном эндоскопическим исследованием, больные госпитализировались в отделение сосудистой хирургии для оперативного лечения. При частичной ремиссии назначался повторный курс терапии с последующим эндоскопическим контролем эффективности проводимого лечения. Большие трудности представляет лечение больных с критической ишемией нижних конечностей, имеющих язвенное поражение гастродуоденальной зоны. У данной группы больных имеется выраженный болевой симптом в покое, некротиче-

ские изменения в тканях нижних конечностей. Этим больным комбинированная противоязвенная терапия проводилась в отделении сосудистой хирургии. Параллельно этому выполняли предоперационное обследование пациентов, а также коррекцию сопутствующей патологии.

Лечение острых эрозий и язв в отделении сосудистой хирургии

Рис. 8 Лечебно-диагностический алгоритм у больных с хронической ишемией нижних конечностей при эрозивном и язвенном поражении желудка и двенадцатиперстной кишки.

После окончания курса противоязвенной терапии пациентам в обязательном порядке выполнялось контрольное эндоскопическое обследование через 10-14 дней. У больных с критической ишемией язвенная болезнь трудно поддавалась лечению, однако язвы уменьшались в размерах, снижалась активность воспалительного процесса. При необходимости назначался курс лечебной эндоскопии. При отсутствии эффекта от проводимой терапии мы вынуждены были оперировать по жизненным показаниям (промедление с реконст-

руктивно-восстановительной операцией грозит потерей конечности). Во время операции и в раннем послеоперационном периоде использовали внутривенное введение антисекреторных препаратов. В послеоперационном периоде в палате интенсивной терапии осуществляли эндоскопический контроль. Во всех случаях во время операции и в раннем послеоперационном периоде применяли гепарин. Кровотечения и перфорации язвы у данной группы больных не возникло.

Лечение острых язв и эрозий проводили в отделении сосудистой хирургии согласно рекомендациям врача-гастроэнтеролога, что позволило добиться заживления данной патологии у всех больных. Осложнений в послеоперационном периоде со стороны органов гастродуоденальной зоны не возникло.

Таким образом, избранная тактика позволила избежать во время ре-конструктивно-восстановительных операций и в раннем послеоперационном периоде осложнений со стороны органов гастродуоденальной зоны.

У 66 пациентов, которым выполнены реконструктивно-восстанови-тельные операции на аорто-бедренном сегменте без эндоскопического обследования желудка и ДПК, в 4 (6 ± 2,9%) случаях возникло желудочное кровотечение, причиной которого явились хронические язвы желудка. В одном случае кровотечение возникло на операционном столе (операция закончена на этапе лапаротомии), в 3 случаях - в раннем послеоперационном периоде, кровотечение остановлено консервативными мероприятиями.

Параметры эффективности предлагаемой тактики лечения больных с атеросклерозом аорто-бедренного сегмента при сопутствующем эрозивном и язвенном поражении желудка и ДПК по требованиям CONSORT

В качестве неблагоприятного исхода рассматривали случаи желудочного кровотечения. При соблюдении предлагаемой тактики лечения желудочных кровотечений не было. В группе пациентов, пролеченных до внедрения предложенного алгоритма, возникло 4 кровотечения в раннем послеоперационном периоде. Различия между группами по критерию Фишера оказались значимыми (рр = 0,04). Снижение абсолютного риска (САР) составило 6,1% (95% ДИ 0,4-11,8%). Снижение относительного риска (СОР) - 100% (95% ДИ 5-100%), что соответствует клинически значимому эффекту. NNT3 составил 16,5% (95% ДИ 8,5-250).

Предлагаемая тактика лечения, основанная на защищаемом лечебно-диагностическом алгоритме, показала свою высокую эффективность.

Оценка ближайших результатов реконструктивных операций на аор-то-бедренном сегменте проведена у 76 пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. После выполнения реконструктивно-восстановитель-ных операций больные переводились для лечения в палату интенсивной терапии. Врачами-анестезиологами проводилась коррекция водно-электролитного баланса, гемодинамических показателей, инфузия плазмы и бел-

ковых препаратов, гемотрансфузия, антибактериальная терапия. У больных с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны (28 пациентов), выявленными до реконструктивно-восстановительной операции, особое внимание уделяли профилактике желудочно-кишечного кровотечения. Выполняли контрольное эндоскопическое исследование, использовали внутривенное введение ингибиторов протонной помпы (омепрозол 40 мг). Осложнений со стороны органов гастродуоденальной зоны у данной группы больных в условиях палаты интенсивной терапии не возникло.

При стабилизации состояния через 1-2 дня больного переводили в общую палату под наблюдение лечащего врача. Если до операции у больного не было выявлено патологии желудочно-кишечного тракта, то безбоязненно применялась реологическая терапия. При наличии эрозивно-язвен-ных поражений применение антикоагулянтных препаратов считали нецелесообразным, проводили эндоскопический контроль и продолжали противоязвенную терапию (омепрозол per os 20 мг/сут.).

Перед выпиской из стационара на контрольном эндоскопическом исследовании у пациентов с эрозивным поражением (10 пациентов) диагностирован поверхностный гастрит. У 15 больных из 18 (3-м эндоскопическое исследование не выполнено по объективным причинам) с язвенным поражением органов гастродуоденальной зоны отмечалась положительная динамика: воспалительные изменения слизистой оболочки в периульце-розной зоне уменьшались, язвы очищались от фибринозного налета, появлялись грануляции.

Через 6-12 месяцев после проведения реконструктивно-восстанови-тельных операций на аорте и артериях нижних конечностей больные поступали на плановое обследование и лечение в отделение сосудистой хирургии. Проводилось комплексное ультразвуковое исследование артериального русла, сосудистого протеза, выполнялась контрольная фиброгаст-родуоденоскопия.

Тромбоз аллопротеза зафиксирован у 2 больных, одному пациенту в дальнейшем потребовалось проведение повторной операции. Гнойно-септические осложнения с вовлечением сосудистого протеза в инфекционный процесс наблюдались у 2 больных, в одном случае с развитием сепсиса и аррозивного кровотечения, закончившегося летальным исходом.

Эндоскопическое исследование органов гастродуоденальной зоны выполнено 21 (75 ± 8,3%) пациенту из 28, имевших эрозивно-язвенные поражения до выполнения реконструктивно-восстановительной операции. У 13 (72,2 ± 10,8%) из них ранее диагностированы язвенные (18 пациентов), а у 8 (80 ± 13,3%) - эрозивные поражения (10 пациентов). У всех больных, имевших эрозивные поражения, отмечено заживление эрозий (pF = 0,02), на ФГДС диагностированы поверхностные изменения. У 8 (61,5 ± 14,0) пациентов из 13, имевших ранее язвенные поражения, диагностированы поверхностные изменения слизистой оболочки желудка и ДНК (рг = 0,02),

у 3 (23,1 ± 12,2%) больных - эрозивный гастрит, у 2 (13,4 ± 3,5%) - хроническая язва желудка, подтвержденная гистологическими данными. Следует отметить, что все пациенты по разным причинам не получали амбулаторно полноценной противоязвенной терапии.

Проводили исследование гемодинамики брюшной аорты и ее ветвей у пациентов, имевших ранее эрозивные и язвенные поражения желудка и ДПК. Отмечалось статистически значимое уменьшение объемной скорости кровотока и диаметра ВБА, возрастание индексов резистентности и пульсации по сравнению с аналогичными показателями до реконструктивно-восстановительной операции на аорто-бедренном сегменте, что говорит об улучшении мезентериального кровотока (табл.8).

Таблица 8

Показатели гемодинамики по ЧС и ВБА после реконструктивно-восстановительных операций (медиана, верхний и нижний квартили)

После операции До операции

ЧС ВБА ЧС ВБА

Диаметр 6,8 5,4 6,6 6,5

(мм) (6,1-7,7) (4,2-6,1) (6,2-7,1) (5,6-7,0)

V 779 394 815 747,5

об.(мл/мин) (733-942) (320-453) (751-963) (640-950)

Ш 0,69 0,86 0,69 0,83

(0,62-0,78) (0,78-0,92) (0,64-0,82) (0,76-0,84)

Р1 1,92 2,71 2,11 2,15

(1,76-2,45) (2,24-3,13) (1,92-2,74) (1,84-2,40)

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты нашей работы показали высокую частоту эрозивных и язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с атеросклерозом аорто-бедренного сегмента. Предложенная тактика лечения позволяет избежать осложнений со стороны органов гастродуоденаль-ной зоны после реконструктивно-восстановительных операций. В отдаленном послеоперационном периоде отмечается улучшение мезентериаль-ной гемодинамики и благоприятное течение эрозивых и язвенных поражений желудка и ДПК.

ВЫВОДЫ

1. Уровень окклюзионно-стенотического поражения аорты и артерий нижних конечностей определяет частоту возникновения эрозивных и язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. У больных с атеросклерозом аорто-бедренного сегмента эрозивные и язвенные поражения желудка и денадцатиперстной кишки возникают чаще, чем у

больных с атеросклерозом подколенно-берцового артериального сегмента.

2. Степень хронической ишемии нижних конечностей не влияет на частоту и локализацию язвенных поражений, но оказывает влияние на возникновение эрозивных поражений и определяет множественность эро-зивно-язвенного поражения органов гастродуоденальной зоны.

3. При окклюзионно-стенотическом поражении аорто-бедренного сегмента происходят изменения гемодинамических показателей в верхней брыжеечной артерии в виде увеличения объемной скорости кровотока, диаметра сосуда и уменьшения индексов пульсации и резистентности, характерные для феномена шунтирования крови в артериальное русло нижних конечностей.

4. Уровень стрессовых гормонов у больных с хронической ишемией нижних конечностей зависит от степени ишемии и не зависит от уровня артериальной окклюзии.

5. Критическая хроническая ишемия нижних конечностей является показанием к хирургическому лечению независимо от наличия сопутствующих эрозивных и язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки.

6. После реконструктивно-восстановительных операций на аорто-бедренном сегменте показатели мезентериального кровотока улучшаются, отмечается положительная динамика течения эрозивно-язвенного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритме обследования больных с хронической ишемией нижних конечностей считаем обязательным обследование желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. При диагностированном эрозивно-язвенном поражении желудка и двенадцатиперстной кишки лечебная тактика у больных, нуждающихся в реконструктивно-восстановительных операциях на аорто-бедренном сегменте, определяется степенью хронической ишемией нижних конечностей. При ишемии II Б степени показано проведение курса противоязвенной терапии вне сосудистого отделения. При критической ишемии ангиохирур-гическое вмешательство выполняется по жизненным показаниям с применением противоязвенной терапии под эндоскопическим контролем.

3. В раннем послеоперационном периоде у больных с эрозивными и язвенными поражениями необходимо эндоскопическое наблюдение за состоянием органов гастодуоденальной зоны и лечебно-профилактическое применение ингибиторов протонной помпы.

4. Комплексное консервативное лечение больных с хронической ишемией нижних конечностей должно сочетаться с контролем за состоянием слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бельков Ю.А. Реконструктивно-восстановительные операции аорто-подвздошно-бедренной зоны у больных с хронической ишемией нижних конечностей в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / Ю.А. Бельков, Э.В. Шинкевич, М.Г. Богданова // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - №3 (прил.). - С. 14-15.

2. Бельков Ю.А. Лечебно-диагностическая тактика у больных с язвенными поражениями проксимального отдела желудочно-кишечного тракта, нуждающихся в реконструктивно-восстановительных операциях на аорто-подвздошно-бедренном сегменте / Ю.А. Бельков, Э.В. Шинкевич, М.Г. Богданова // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН «Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии». - Иркутск, 2001. -Т. 2.-№3(17).-С. 105-106.

3. Бельков Ю.А. Состояние органов гастродуоденальной зоны в зависимости от степени хронической ишемии нижних конечностей / Ю.А. Бельков, Э.В. Шинкевич, А.Г. Макеев // Мат-лы 8 Всеросс. съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2002. - Т. 3. - №11. - С. 136.

4. Бельков Ю.А. Состояние органов гастродуоденальной зоны у больных с хронической ишемией нижних конечностей после реконструктивно-восстановительных операций на аорто-бедренном сегменте / Ю А Бельков, Э.В. Шинкевич // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002.-№3 (прил.).- С. 24.

5. Бельков Ю.А. Некоторые аспекты лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей в условиях районной больницы / Ю.А. Бельков, Э.В. Шинкевич, А.Г. Макеев // Вестник ассоц. хирург. Иркутской области. - Новосибирск: Наука, 2003. - С. 107-108.

6. Бельков Ю.А Желудочные кровотечения неязвенной этиологии у больных с хронической ишемией нижних конечностей / Ю.А. Бельков, Э.В. Шинкевич, А.Г. Макеев // Мат-лы междунар. хирург, контр. «Актуальные проблемы современной хирургии». - М., 2003.- С. 8.

7. Бельков Ю.А. Диагностика и тактика лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у больных с хронической ишемией нижних конечностей: Учебно-метод. пос. / Ю.А. Бельков, Э.В. Шинкевич, А.Г. Макеев; под ред. Е.Г. Григорьева - Иркутск, 2003. - 16 с.

8. Шинкевич Э.В. Состояние мезентериального кровотока при язвенном поражении желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хронической ишемией нижних конечностей / Э.В. Шинкевич, А.Г. Макеев, А.В. Дудник // Мат-лы 14-й междунар. конф. российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии». - Ростов - на - Дону, 2003.- С.348-349.

9. Бельков Ю.А. Лечебно-диагностическая тактика у больных с хронической ишемией нижних конечностей при эрозивно-язвенном пораже-

нии желудка и двенадцатиперстной кишки / Ю.А Бельков, Э.В. Шин-кевич, А.Г. Макеев // Мат-лы межрегион, научно-практич. конф. молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины». - Иркутск, 2003,- С. 134. 10. Бельков Ю.А. Анализ некоторых факторов язвообразования в желудке и двенадцатиперстной кишке у больных с хронической ишемией нижних конечностей / Ю.А Бельков, Э.В. Шинкевич, А.Г. Макеев // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания» - М., 2003.- Т. 4. -№ 6.- С. 76. И. Бельков Ю.А. Степень инфицированности Helicobacter Pylori и активность воспалительного процесса желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хронической ишемией нижних конечностей / ЮА Бельков, Э.В. Шинкевич, А.Г. Макеев // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания» - М., 2003. - Т. 4. - № 6.- С. 264.

12. Бельков Ю.А. Лечебно-диагностическая тактика у больных с атеросклерозом аорто-подвздошно-бедренного сегмента при эрозивно-язвенном поражении желудка и двенадцатиперстной кишки / ЮА Бельков, Э.В. Шинкевич, А.Г. Макеев // Вестник ассоц. хирург. Иркутской области. - Иркутск, 2004. - С. 51-52.

13. Бельков Ю.А Тактика лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей при эрозивно-язвенных гастродуоденитах / Ю.А. Бельков, Э.В. Шинкевич, А.Г. Макеев//Хирургия. - 2004. -№ 3. - С. 38-41.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И АББРЕВИАТУР, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

D - диаметр сосуда

PI - пульсационный индекс

RI - индекс резистентности

V об. - объемная скорость кровотока

ВБА - верхняя брыжеечная артерия

ГС - группа сравнения

ДПК- двенадцатиперстная кишка

КХИНК - критическая хроническая ишемия нижних конечностей

Нр - Helicobacter pylori

ОГ - основная группа

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХИНК - хроническая ишемия нижних конечностей

ЧС - чревный ствол

ЛР № 021245 от 8 октября 1997 г. ПЛД 40-42 от 28 октября 1997 г.

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Усл.пл. 1,6. Уч.-изд.л. 1,14. Тираж 100. Заказ 3/13.

Отпечатано в РИО ГИУВа.

Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302.

Тел. 39-40-24.

№21483

РНБ Русский фонд

2005-4 19980

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В структуре сердечно-сосудистой патологии, которая прочно удерживает первое место среди причин смертности и инвалидности, большая доля падает на облитерирующие заболевания артерий. В последнее время ведущее место в лечении данной патологии заняли реконструктивно-восстановительные операции. Однако успехи реконструктивной хирургии нередко омрачаются возникновением различных осложнений, причем не только со стороны сердца и сосудов. Представляется важным вопрос сочетания эрозивно-язвепных поражений органов гастродуоденальной зоны у больных с хронической ишемией нижних конечностей в виду довольно частой встречаемости и возможных послеоперационных осложнений. Литературные данные, свидетельствующие о наличии патологии со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с атеросклеротическим поражением аорты, артерий нижних конечностей и аневризмами брюшной аорты, крайне противоречивы: от единичных случаев - до 43%, достигая у пациентов пожилого и старческого возраста 60% (Фокин А.А. и соавт., 1999; Олевская Е.Р. и соавт., 1999; Бокерия Л.А. и соавт., 2001; Воскоян Э.А. и соавт., 2002; Ярустовский М.Б. и соавт., 2002; Асланов А.Д. и соавт., 2003; Konno Н. et al., 1999; Tilney H.S. et al., 2002; Luebke T. et al., 2002). Осложнения со стороны органов желудочно-кишечного тракта после ангиохирургического вмешательства в виде желудочного кровотечения и перфорации язвы возникают до 6,8% и нередко сопровождаются летальными исходами (Олевская Е.Р. и соавт., 1999; Серов Р.А. и соавт., 2002; Oshodi Т.О. et al., 2000), что говорит об актуальности проблемы, отсутствии аргументированного тактического подхода к лечению таких больных. В литературе нет четких сведений, указывающих на то, когда возникли заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки: до или после развития окклюзионно-стенотического поражения аорты и артерий нижних конечностей, существует ли зависимость между степенью хронической ишемии нижних конечностей и тяжестью эрозивно-язвепного процесса, как влияет степень ишемии на течение язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Нет данных о зависимости частоты патологии органов гастродуоденальной зоны от уровня окклюзионно-степотического поражения аорты и артерий нижних конечностей. До настоящего времени остается дискутабельным вопрос о влиянии реконструктивно-восстановительных операций на состояние органов гастродуоденальной зоны.

Все вышеизложенное говорит об актуальности вопроса лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей при сопутствующих эрозивных и язвенных поражениях органов гастродуоденальной зоны.

Значимость сформулированной проблемы послужила побудительным мотивом к выполнению представленной работы.

Цель работы: выработать тактику лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей при сопутствующем эрозивном и язвенном поражении желудка и двенадцатиперстной кишки. Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ частоты и характера эрозивных и язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от уровня окклюзии артериального русла нижних конечностей и степени хронической ишемии нижних конечностей.

2. Оценить состояние гемодинамики абдоминального отдела брюшной аорты и мезентерального кровотока при наличии язвенных и эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с атеросклерозом аорто-бедренного сегмента.

3. Исследовать уровень стрессовых гормонов у больных с хронической ишемией нижних конечностей при эрозивных и язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Изучить результаты влияния реконструктивно-восстановительных операций на аорто-бедренном сегменте состояние мезентериальной гемодинамики и течение эрозивно-язвенных поражений у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

Научная новизна.

Выявлена взаимосвязь между уровнем окклюзионно-стенотического поражения аорты и артерий нижних конечностей и частотой эрозивных и язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

Исследованы уровни стрессовых гормонов при эрозивных и язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с различной степенью хронической ишемией нижних конечностей.

Изучен висцеральный кровоток до и после проведения реконструктивно-восстановительных операций на аорто-бедренном сегменте у больных с хронической ишемией нижних конечностей при сопутствующих эрозивных и язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки.

Установлено благоприятное влияние адекватного восстановления кровотока в аорто-бедренном сегменте па мезентериальный кровоток и динамику заживления эрозивных и язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость.

В план предоперационной подготовки у больных с атеросклерозом аорто-бедренного сегмента включено эндоскопическое исследование органов гастродуоденальной зоны.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм лечения больных с хронической ишемией при сопутствующем эрозивном и язвенном поражении желудка и двенадцатиперстной кишки.

Предлагаемая лечебная тактика позволяет значительно снизить частоту осложнений со стороны органов гастродуоденальной зоны после реконструктивно-восстановительных операций на аорто-бедренном сегменте.

Основные положении, выносимые на защиту:

1. Эрозивные и язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хронической ишемией нижних конечностей протекают бессимптомно и чаще возникают у больных с атеросклерозом аорто-бедренного сегмента, чем у больных с атеросклерозом подколенно-берцового артериального сегмента.

2. Окклюзионно-стенотическое поражение аорто-бедренного сегмента приводит к изменениям гемодинамических показателей в верхней брыжеечной артерии, характерным для "мезентериального синдрома обкрадывания".

3. Уровень стрессовых гормонов при критической ишемии нижних конечностей выше, чем при ишемии II Б степени, независимо от уровня артериальной окклюзии.

4. Тактика лечения больных с атеросклерозом аорто-бедренного сегмента при сопутствующем эрозивном и язвенном поражении желудка и двенадцатиперстной кишки определяется степенью хронической ишемии нижних конечностей.

Внедрение в практику.

В полном объеме результаты исследования внедрены в работу отделений сосудистой хирургии ГУЗ Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница, МУЗ Иркутская государственная городская клиническая больница №1, Республиканской больницы г. Улан-Удэ (Республика Бурятия).

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии ГУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет и ГУ Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН. Апробация основных положений работы.

Материалы исследования представлены на VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002), VII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва,

2003), XIV международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Ростов, 2003), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003), Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск,

2004).

Издано учебно-методическое пособие (Иркутск, 2003).

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Структура и объём работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах, методах исследования, двух глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

выводы

1. Уровень окклюзионно-стенотического поражения аорты и артерий нижних конечностей определяет частоту возникновения эрозивных и язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. У больных с атеросклерозом аорто-бедренного сегмента эрозивные и язвенные поражения желудка и денадцатиперстной кишки возникают чаще, чем у больных с атеросклерозом подколеино-берцового артериального сегмента.

2. Степень хронической ишемии нижних конечностей не влияет на частоту и локализацию язвенных поражений, но оказывает влияние на возникновение эрозивных поражений и определяет множественность эрозивно-язвенного поражения органов гастродуоденальной зоны.

3. При окклюзионно-стенотическом поражении аорто-бедренного сегмента происходят изменения гемодинамических показателей в верхней брыжеечной артерии в виде увеличения объемной скорости кровотока, диаметра сосуда и уменьшения индексов пульсации и резистентности, характерные для феномена шунтирования крови в артериальное русло нижних конечностей.

4. Уровень стрессовых гормонов у больных с хронической ишемией нижних конечностей зависит от степени ишемии и не зависит от уровня артериальной окклюзии.

5. Критическая хроническая ишемия нижних конечностей является показанием к хирургическому лечению независимо от наличия сопутствующих эрозивных и язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки.

6. После реконструктивно-восстановительных операций на аорто-бедренном сегменте показатели мезентериального кровотока улучшаются, отмечается положительная динамика течения эрозивно-язвенного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритме обследования больных с хронической ишемией нижних конечностей считаем обязательным обследование желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. При диагностированном эрозивно-язвепном поражении желудка и двенадцатиперстной кишки лечебная тактика у больных, нуждающихся в реконструктивно-восстановительных операциях на аорто-бедренном сегменте, определяется степенью хронической ишемией нижних конечностей. При ишемии II Б степени показано проведение курса противоязвенной терапии вне сосудистого отделения. При критической ишемии ангиохирургическое вмешательство выполняется по жизненным показаниям с применением противоязвенной терапии под эндоскопическим контролем.

3. В раннем послеоперационном периоде у больных с эрозивными и язвенными поражениями необходимо эндоскопическое наблюдение за состоянием органов гастодуоденальной зоны и лечебно-профилактическое применение ингибиторов протонной помпы.

4. Комплексное консервативное лечение больных с хронической ишемией нижних конечностей должно сочетаться с контролем за состоянием слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.