Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоваскулярная дилатация в комплексном лечении окклюзирующих заболеваний аорты и магистральных артерий

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

РГ6 од

з (] АВГ 1993

На правах рукописи

ВАСИЛЕЦ Владимир Анатольевич

Эндоваскулярная дилатация в комплексном лечении окклюзирующих заболеваний аорты и магистральных артерий

14.00.27. - хирургия

14.00.44. - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ПЕРМЬ. 1993

о л\\. , V

■••у< .--ч" . \ "7*

Работа выполнена в Пермской государственном медицинском институте.

Научный руководитель - академик РАНН, профессор Е. А. Вагнер.

Официальные оппонента: доктор медицинских наук, профессор Прокубовский в. и. доктор медицинских наук, профессор Макарова Н. п.

Ведущее учреждение - Институт хирургии им. а. в. Вишневского РАНН

Зашита состоится " " _____________ 1993 г. в______часов

на заседании специализированного совета д 084. 09.02 при Пермском государственном медицинское институте (614000. г.Пермь, ул.Куйбышева. 39).

с диссертацией мохно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан " "______________1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор е. а. хуков

Актуальность проблемы. При атеросклерозе множественные и сочетанные окклезиртше поражения встречаются в 90/. случаев (А. В. Покровский и соавт. , 1989). Реваскуляризация двух и более анатомо-Функциональных сосудистых бассейнов связана с большим операционнын рискон. высокой летальностью и опасностью возникновения церебральных и , миокардиальных ишенических осложнений (А. в. губка, 1984; Н. И. Филоненко. 1991; C.M.Loftus, D.O.Quest, 1983). В настошее вреня все чаше используются малотравнатичные хирургические вмеиа-тельства. к который относится эндоваскулярная дилатапия ОД) (Е. X. Рабкин и соавт.. 1987; В. И. Прокубовский и соавт.. 1993; A. Grunt zlB. D. Kumpe, 1979; B.Roberts. E.Rlng, 1982). Результаты ЭД сопоставимы с методами хирургической реваскуляризадии при меньшей травнатичности (G. J. ВесКег et al., 1990).

Вопросы методики и. особенно, тактики дилатапии у больных с множественными и сочетанными поражениями освешены разноречиво. Часто комплексный подход к лечению полифокальных окклюзиругчшх заболеваний ограничивается выполнением ЭД подвздошных артерий с последующи' бед-ренно-подколенный шунтированием при "многоэтажных" поражениях в артериальном бассейне нижних конечностей (В. Л Леменев и соавт.. 1985; С. J. Corey, 1983; A. HotarJeme et al., 1985). при сочетанных атероск-леротических поражениях, когда необходима реваскуляризация двух и более сосудистых бассейнов у больных с высоким операционным риском. ЭД может стать методом выбора, но на эту тему имеются лишь единичные исследования.

Цель работы. Оценить результаты и определить несто ЭД в комплексном лечении больных с окклюзирушими заболеваниями аорты и магистральных артерий.

Задачиисследования.

1. Определить целесообразность и эффективность применения ЭД в комплексном лечении больных с окклозирушики нультиФокальныни поражениями аорты и магистральных артерий.

2. Обосновать тактику одномоментых и в короткие сроки множест-

венных и сочетанию эндоваскулярных вмешательств при окклюзируюпшх заболеваниях аорты и магистральных артерий.

3. Определить показания и противопоказания к эд на артериях разных анатомо-функциональных сосудистых бассейнов при множественных и сочетанных поражениях.

4, Оценить эффективность применения регионарной перфузии лекарственных препаратов во вреня дилатации для профилактики ранних осложнений и улучшения результатов реваскуляризашш.

Научная новизна. Впервые предложена тактика этапного хирургического лечения больных с высоким операционный риском, включавшая методы эндоваскулярной хирургии при множественных и сочетанных поражениях. Обоснована эффективность эд в комплексном лечении и реабилитации больных с окклюзирушими заболеваниями аорты и магистральных артерий, определены показания и противопоказания к эндо-васкулярным вмешательствам на брахиоиефалышх. почечных артериях, артериях нижних конечностей при множественных и сочетанных поражениях. Разработана методика регионарной перфузии лекарственных препаратов во время дилатации для профилактики тронботических осложнений.

Практическая ценность работы.

Внедрение в клиническую практику метода экдоваскулярной дилатации позволяет снизить риск хирургической реваскуляризашш. оптимизирует лечебный процесс при полификальных окклюзируюших заболеваниях. Включение ЭД в комплекс многоэтапного хирургического лечения множественных и сочетанных обструкций позволяет с малой травматичностью и высокой эффективностью реваскуляризировать несколько артериальных бассейнов за время одной госпитализации. Разработанная методика регионарной перфузии лекарственных препаратов во время дилатации бедренных. подколенных и берцовых артерий уменьшает количество ранних и поздних реокклюзий. с целью интенсификации лечебного процесса у 50Х больных доказана целесообразность перевода диагностического этапа эндоваскулярной процедуры в лечебный, применение этой тактики не увеличивает число специфических осложнений.

Внедрение в практик/. Разработанная схема комплексного лечения окклюзируюшх заболеваний аорта и магистральных артерий, включаюшая ЭД, применяется в работе отделений сосудистой хирургии областной клинической больницы г.Перми, НСЧ Ш г. Перми и клинической больницы Н 2 г. Березники Пермской области, материалы диссертации включены в программу лекций и практических занятий Факультета усовершенствования врачей, студентов, субординаторов, интернов Пермского государственного медицинского института.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседаниях Пермского научного обшества хирургов (1967.1988.1990), терапевтов (1991). съезде рентгенологов пермской области (1986), на Всесоюзной конференции "Диспансеризация и хирургическое лечение больных облитерирушими заболеваниями .брахиодеФаль-ных артерий" (Ярославль, 1966), на VIII симпозиуме "Рентгеноэндовас-кулярная реканализация" (Ереван. 1967). на Всесоюзной ангиологической конференциям "Актуальные проблемы ангиологии" (Ростов-на-Дону, 1989).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включавшего 62 отечественных и 113 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 39 рисунками.

Положения, выносимые на зашит у.

1. эндоваскулярная дилатация - высокоэффективный метод реваску-ляризапии органов и конечностей в комплексном лечении мультифокаль-ных поражений аорты и магистральных артерий.

2. Тактика одномоментных и в короткие сроки множественных и со-четанных дилатааий позволяет оптимизировать лечебный процесс у больных с множественными и сочетанными поражениями и высокой степенью

- б -

операционного риска.

3. эндоваскулярная дилатация при мужественных и сочетаниях .поражениях является методой выбора при обструкциях подключичных, почечных. подвздошных артерий у больных с высокой степенью операционного риска.

применение регионарной перфузии во вреня чилатапии по предложенной методике позволяет предупредить тромботические осложнения и улучшить результаты реваскуляризааии нижних конечностей, в тон числе и при тяжелой Ш1-1У степени) ишемии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И НЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе представлены Еезультата обследования и лечения 179 больных с окклюзирушини заболеваниями аорты и магистральных артерий, находившихся на госпитализации в Пермской областной клинической больнице и в НСЧ н г. Перми. Среди больных преобладали мужчйны -91.женщин было - 6.9*. 82,7Х пациентов составили липа трудоспособного возраста. Атеросклероз, являющийся основным этиологическим Фактором, диагностирован у 94. чу- больных. Фиброзномышечная дисплазия - у 2. г-/, больных, неспецифический аортоартериит и облитерируший эн-дартерит - у 1.7У..

87 больных (48,бЮ имели хроническую недостаточность мозгового кровообращения (ХНШО (классификация А. в. Покровского, 1979): I степени - 22. II - 42, III - 2 IV - 21.

У 11: больных (б, г'/) диагностированы окклюзируюпше поражения висцеральных артерий - чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий.

53 пациента (29.бк) имели клинику вазоренальной гипертензии. причем 15 (28.3*) из них субклиническую Форму хронической почечной недостаточности.

Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) нижних конечное-

тей выявлена у 152 больных : I стецени - у 2, IIA - у 8, ПБ - у 100. ША - у 22. ШБ - у 19. IV - у 1.

Больные распределены на 3 группы, в зависимости от распространенности поражения артериальной системы. I группа - 17 пациентов (9,5у.), имевшие изолированные поражения одной артерии: 11 - почечных артерий. 4 - артерий нижних конечностей и 2 - подключичных артерий. II группа - 69 больных (38.бя). имевшие множественные окклюзируюиие поражения, то есть 2 и более обструкции в пределах одного анато-но-функдионального сосудистого бассейна (АФСБ): 7 больных - с обструкциями ветвей дуги аорты, 1 - висцеральных артерий, 5 - почечных артерий и 5б - артерий нижних конечностей. III группа - 93 больных (51,9^) с сочетанныни поражениями, то есть имевших нарушение кровотока в 2 и более бассейнах, вызванного одним этиологическим Фактором. Наиболее распространенными сочетаниями пораженных АФСБ явились брахиодеФальные артерии и артерии нижних конечностей - 51 больной, брахиодеФальные, почечные артерии, артерии нижних конечностей • : почечные артерии и артерии нижних конечностей - 9.

в работе применяем термины доминирующих и конкурирующих поражений. К критериям доминирующих поражений в брахиодеФальном бассейне относим ХИНЕ II-IV степени, в висцеральном - стадии субкомпенсаяии и деконпейсации, в почечном - некорригируемую гипертензию при цифрах АД - 180/110 мм рт. ст. и хроническую почечную недостаточность, в ар-терийльном бассейне нижних конечностей - Ill-iv степень хан. Конкурирующий поражениями называем сочетание 2 и более доминирующих Факторов в разных АФСБ.

105 больных (5в. 7У-) отнесены к группе с высокой степенью операционного риска. V этих пашентов при обследовании выявлены сопутствующие заболевание или осложнения основного заболевания, которые ногли негативно повлиять на результаты лечения, наиболее распространенными Факторами высокого операционного риска явились постинФарктный кардиосклероз - 38 больных, стенокардия напряжения и покоя -21, инсульт (в анамнезе) - 21. гипертоническая болезнь и-ш степе-

- в -

ни - 13. сахарный диабет I тип - 11. язвенная болезнь желудка - 11, бессимптомное течение ИБС - 9. язвенная болезнь двенадцатиперстной юшки - 5, прочие - 9. 70 пациентов имели 1 отягощающий Фактор, 31 -2 и 4 - 3. В I группе все 17 больных инели сопутствующие заболевания, во II - 39. в III - 49.

Больные прошли комплексное клиническое обследование до лечения, а так*е в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде (от 1 года до 8 лет).

Реографические исследования выполнены у 151 больного на реогра-Фе 4 РГ - 2Н, "Hingograf-34" Фирмы "Slemens-Elema" (ФРГ), за основной показатель принимали реографический индекс на уровне голени, предплечья.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) проведена у 94 больных на аппарате "Vlngmed - SD 100" (Швеция), определюшими параметрами считали линейную скорость кровотока и лодыжечно-плечевой индекс давления (ЛПИД).

Радиоизотопные исследования почек выполнены у 32 больных на аппарате "нв-9Ю0" фирмы "Gamma" (Венгрия) с системой обработки "Mlni-SEGAMS" и "Нульти-рада".

Тест чреспишеводной электростимуляции предсердий проведен у 68 больных на кардиографе "NEC-4" (ЧСФР) с помошью электрокардиостимулятора "Кордэлектро" (Литва) и электродов ПЭДСП-2 (Украина).

Нагрузочная эхокардиограФия проведена на аппарате "Dlasonlcs -250" (франция) у 32 больных.

Компьютерная томография головного мозга выполнена у 19 больных, органов брюшной полости и забршинного пространства - у 11 на аппарате "Somatom-CH" фирмы "Siemens".

Рентгеноконтрастные исследования сосудов проведены всем 179 Сольным до эд и 58 больным в разные сроки постдилатационного периода (от 0,5 до б лет). Ангиографию выполняли на аппаратах "Chlrodur -125" и "Chirolux-2" (Чехословакия). При окклюзируюших поражениях двух и более анатоно - функциональных сосудистых бассейнов выполняли

одновременное комплексное ангиографическое исследование, включая селективные и суперселективные методы, применяли только чрескожные доступы - Феноральный, аксиллярный, транслюмбальный.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОПЕРАТИВНЫХ БНЕИАТЕЛЬСТВ.

ЭД выполнена у 179 больных на 351 артерии: 291 стенозированной и 60 окклюзированных. степень поражения и локализация дилатированных сосудов, представлена в таблице 1.

В коде одной процедуры ЭД выполнена на 1 сосуде у 123 больных, на г - у 55, на 3 - у 27, на 4 - у в и на 5 артериях у одного больного (в данной характеристике учтены и повторные вмешательства). У 14 больных проведена однснонентная реваскуляризаиия в г различных АФСБ 36 артерий, а у 1 пациента - 3 АФСЕ.

В 45, у/ случаев дилатаиия проводилась сразу же после диагностического этапа, что позволило снизить время пребывания больного в стационаре, уменьшить травматизацию и интенсифицировать комплексное лечение.

ЭД выполняли по методике, описанной А. Сгипгг^ и Б. Китаре (1979), применяя бедренный ретроградный, бедренный антеградный, би-Феморальный, подмышечный-и подколенный доступы. Использовали баллонные катетеры Фирмы "СооК" (Дания) и эпгито (Нижний Новгород).

Больные за 2-3 дня до ЭД и после в течение з-б месяцев получали ацетилсалициловую кислоту 500-1500 мг в сутки, во время процедуры и в ближайшем постдилатационном периоде (1-3 сутки) внутривенно вводили низкомолекулярный декстран 400, о - 500.о и/или раствор никотиновой кислоты 1 10,0 на 400,0 изотонического раствора хлорида натрия.

Во время вмешательств на бедренных, подколенных, берцовых артериях применяли регионарную перфузию лекарственных препаратов по предложенной методике. Перфузат состоял из: раствора новокаина 0,25)! -60,0, , вазопростана 48,2 мг (курантила 2,0 и галидора 2.0), гепарина 5000 ед. стрептазы (авелизин. целиаза) юоооо-150000 ед. "Коктейль"

- ю -

Таблица 1.

Степень поражения и локализация дилатированных артерий.

Артерии Степень поражения Всего

стеноз окклюзия

Плече-головной ствол 1 - 1

Обшая сонная артерия 1 - 1

Подключичные артерии 24 10 34

Позвоночные артерии 3 - 3

Чревный ствол 1 - 1

Верхняя брыжеечная артерия 1 - 1

Почечные артерии 38 4 42

Инфраренапышй отдел аорты 2 ' - 2

Обше подвздошные артерии 67 3 70

Наружные подвздошные артерии 94 б 100

Обпие бодренные артерии 4 - 4

Поверхностные бедренные артерии 28 25 53

Глубокие бедренные артерии 3 - 3

Подколенные артерии 12 10 22

Задние болыпеберповые артерии 2 - 2

Передние болызеберцовые артерии 3 2 5

напоберцовые артерии 4 - 4

Аутовенозные еунты 2 - 2

В Дистальный анастомоз аорто-

1 бедренного протеза 1 - 1

1 ВСЕГО 291(82.9):) 60(17. ix) .351(100/.)

вводили со скорость» 5-ю илунин в ионент раздувания баллона и после устранения обструкции.

Использовали 5 тактических вариантов комплексного лечения: первый - только рентгепохирургическое вмешательство проведено 63 пациентам (35.2*); второй - двуяэтапная ЭД или ЭД рестенозов - б (3.ЗХ); третий - ЭД выполнена после операйии у 30 <16,az); четвертый - ЭД .предпествовала операции у 49 (27,чу.); пятый - многоэтапные хирургические интервенции (от 3 до б этапов) в одном или нескольких артериальных бассейнах - у 31-го (17,3>с).

Таким образом, из 179 больных, перенесших эндоваскулярные методы лечения 110 (70, Ш выполнены различные хирургические вмешательства. всего произведено 157 операций: бедреино-подколенное шунтирование (46), каротидная эндартерзктомия (41), поясничная симпатэктокия (15), односторонее аорто-бедренное шунтирование (11). бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (7), подвздошнобедренное' шунтирование (б), сонно-подключичный анастомоз (5), эндартерзктомия и редрессация позвоночной артерии (5) и прочие (El). В 88.oz случаев операции и ЭД на брахнодеФальных артериях были начальным этапом в комплексной лечении. Вследствие опасности нарушений церебрального кровотока во время и после реконструктивной операции или ЭД, кы отдаем предпочтение первоочередной реваскуляризации головного мозга по отношению к висцеральному, почечному артериальному бассейну и бассейну нижних конечностей.

Цифровой материал обработан статистически, достоверность рассчитана по критерию Стьюдента с использованием программируемого микрокалькулятора "Электроника - МК 52" и персонального компьютера IBM АТ/386.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Влижайпие результаты эндоваскулярной дилатации и реканализации рассматривали по 2 параметрам: анатомическим и клиническим. Как анатомические, так и клинические результаты разделены на 3 вида: хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные. Первые два вида отне-

- ig -

сены к положительным результатам. Хорошими анатомическими результатами считаёи устранение стеноза или окклюзии до o-ioz, удовлетворительными от 10 до 40?. по плоиади поперечного сечения просвета, более 40Z - неудовлетворительными, деление клинических результатов представлено в каждом подразделе главы.

Положительный анатомический результат получен на 97,0'/. дилати-ровавных артерий (86.б/. - хороший, 10.4/. - удовлетворительный), ближайший клинический положительный эффект - у 94.1Z больных (хороший -73,1Z, удовлетворительный - 21,0Z).

в отдаленном периоде обследованы 145 больных (81,ои>, 53 из них выполнено рентгеноконтрастное исследование. Показанием к повторной ангиографии являлось прогрессирование основного заболевания. Отдаленные результаты оценивались только клинически, положительный эффект сохранился у во у. обследованных (хороший - у 55, 9 удовлетворительный - у 24,1у.).

РЕЗУЛЬТАТЫ В РАЗЛИЧНЫХ АФСБ.

Брахиоцефальный бассейн.

ЭД выполнена на 39 брахиопефальных артериях (34 - подключичные. 3 - позвоночные. 1 - обшая сонная артерии и 1 плече-головной ствол) у 37 больных« V г больных выполнена одномоментная дилатация подключичной и позвоночной артерии.

Хорошим клиническим результатом считали снижение градиента давления на верхних конечностях на 75-100*. нормализацию показателей линейной скорости кровотока и его направленности, устранение клинической симптоматики; удовлетворительным - снижение градиента давления ва 50-75х; неудовлетворительным - отсутствие клинического эффекта.

На ангиограмнах до дидаташш сужение брахиопефальных артерий в средней равнялось 65.7 * г, 8*. после 5.7 * 1.6'/. (p<o,ooi).

V б из 10 больных, имевших окклюзию подключичной артерии в 1 отделе, имелся синдром обкрадывания. После реканализадии и дилатаиии

у всех восстановлен антеградный кровоток по позвоночной артерии: зарегистрированный как на аягиограммах. так и до данный УЗДГ.

Градиент давления у 35 больных с окклюзк укаики поражениям! подключичных артерий и ллече-головного ствола до лечения равнялся 43.3 + 5.4 нн рт.ст.. после лечения - 1.1 з 0.6 мм рт. ст. (р<0.001). У 97, зг. больных получен хороший клинический эффект и только у одного пациента после дилатании левой позвоночной артерии, осложнившейся трэнзиторной ишемическоя атакой, синптокы вертебро-базиллярной сосудистой недостаточности не были купированы. Ближайшие и отдаленные результаты представлены в таблице г.

Таблица 2.

Результаты эд на брахиоцефальных артериях (в '/■).

Результаты Ближайшие отдаленные клинические

анатомические клинические

хорошие 87.2 97, 3 87, 1

удовлетворительные 10, 3 - 9,7

неудовлетворительные г, 5 г. 7 3, г

висцеральный бассейн.

однону больному выполнена дилаташга чревного ствола и верхней брыжеечной артерии с интервалов в 9 месяцев с полной регрессией клинической симптоматики синдрома хронической абдонинальной ишемии. Почечный бассейн.

Эндоваскулярные вмешательства на 39 почечных артериях выполнены у 32 больных с вазоренальной гипертензией (у 3 - были редилаташм), у т из них дилатированы по 2 артерии. V 15 больнык выявлены субклинические Форны хронической почечной недостаточности.

основным клиническим критерием эффективности процедуры являлась реакция ад. хорошим клиническим результатом считали снижение диасто-

лнческого АД (ЛАД) ниже 100 им рт. ст. без гипотензивной терапии, удовлетворительным - снижение дАД до 100 нм рт. ст. и ниже с гипотензивной терапией, неудовлетворительный - отсутствие гипотензивного эффекта.

Таблица 3.

Результаты эд почечных артерий (в

Результаты Ближайшие Отдаленные клинические

анатомические клинические

хороше 76.6 50,0 27. 6

удовлетворительные 19.0 43.6 48, 3

неудовлетворительные 2,4 6.2 24, 1

На ангиограмиах до лечения почечные артерии были стенозированы в средней на 81.4 i 2.4*. после - е. t + 3. зя (р< 0.001). Показатели АД до дилаташш без гипотензивной терапии были £00,0 t 5.6 / 118.5 t . 3.1 ин рт. ст.. после эндоваскулярного внешательства - 148,5 ♦ 4, б / 90.8. i 2.2 кн рт. ст.. (р< 0,001), Отдельно проведен анализ результатов больных с субклиническими формами хронической почечной недостаточности: АД до лечения - 212.7 + 7.4 /125.3 + з, 5 мм рт. ст.. после - 161.3 + 8, г / 98,0 ¿4.1 мм рт. ст. (р< o.ooi). Результаты эд почечных артерий представлены в таблице 3.

Относительно низкие^ цифры хороших клинических результатов объясняются тем. что у б из 7 больных с двусторонними поражениями почечных артерий удалось добиться только удовлетворительного эффекта, несмотря на то» что стенозы устрашены полностью с обеих сторон. Артериальный бассейн нижних конечностей.

Реваскуляризашш артериального бассейна нижних конечностей оцениваем по двум регионам: инфрареиальныя отдел аорты и подвздошные

артерии; бедренные, подколенные и берцовые артерии. V 21 бодьн -с з ходе одного вмешательства или в 2-3 этапа дилатированы как подвлдол-ные, так и бедренные артерии, поэтому кы выдеягш их в отдельную

подгруппу.

Хороним клиническим результатов считали восстановление пульсации на периферических артериях, повкаенке ЛПИД на о, 20 и вше; удовлетворительным - восстановление пульсации только на магистральных артериях, дисгальнее зоны ЭД, повышение ЛПИД на 0,15-0.20; неудовлетворительным - отсутствие клинического эффекта.

Результата на аорто-подвздошном к бедренно-берповон сегменте представлены в таблице 4.

1. Терминальная отдел аорты и подвздошные артейш.

зд шшолнена у 68 больных на бб обеих и 94 наружных подвздошных артериях и у 2 - на инфраренальяом отделе аорты. 2 пациентам проведена ргстенозов и 2 - стенозов другой локализации.

До гадии артерии были стенозированы на 78.2 ¿ 1.17Х, после

- на 8.0 ¿ 1.5 (р< 0,001). лпид до лечения равнялся 0,59 + 0.02, после - о. 83 * 0.02 <р< 0,001). Относительно низкая частота хороших клинических результатов (бб.ЗЮ объясняем тем, что у 70, ez сольных имелись окклюзируюаие поражения бедренных и подколенных артерий, требу хоте дальнейшей реваскуляризаши. в группе пациентов с остальными Обструкциями ЛПИД до ЭД был - 0,46 i 0, 03. после - 0.70 + 0, 03 (р< o,ooi>, а без дистальных обструкций эти показатели были 0,73 ♦ 0,02 и 0,94 ♦ 0.02 (р< 0.001), соответственно.

2. Бедренные, подколенные и бердовые артерии.

34 болышн днлатированы 33 артерии (16 - поверхностных бедренных. 9 - подколенных, 3 - передних большеберповых. 4 налоберяовых. 1

- задняя болыяеберповая} и реканализировано зо (20 - поверхностных бедренных, в - подколенных и 2 - передних большеберповых). в эту группу вошли г больнйх, которым выполнены дилатадии стеноэировашшх дистальных анастомозов после аутовенозного бедренно-подколепного шунтирования и аорто-бедренного шунтирования лавсановым протезом. У

23 больных этой группы имелась хроническая артериальная недостаточность ш-IV степени.

Протяженность окклюзированных сегментов составляла 5,4 + о, 56 сн. стенозирование просвета артерий - ее, о + г,чх. /ШйД до зндовас-кулярной процедуры равнялся 0,45 1 о, 04, после 0,95 ± о. оз <р<0.001>.

Таблица 4.

Результаты эд аорты и артерий нижних конечностей (в '/■).

Результаты Ближайшие отдаленные клинические

анатомические клинические

хорошие аг.5 70.9 54.8

удовлетворительные 14,2 23,4 21.7

неудовлетворительные 3, 3 5. 7 ез, 5

в ходе реканализатш и дилатаздш инфраингвинальных артерий применяли регионарную перфузию дезагреганных. спазмолитических, тронбо-литических препаратов, что позволило предупредить тромботические осложнения в ходе процедуры и в ближайшем постдилатационном периоде. Регионарное введение концентрированных растворов вызывало усиление коллатерального кровотока на голени при отсутствии магистральных путей оттока, кожную гиперемию и местную гипертермию, тромбоз дилати-рованного сегмента произошел только у одного больного и был связан с субйнтинальным введением проводника и катетера при реканализатш бедренной артерии.

3. Сочетанная сгпра- и инфраингвинальная ЭД. 21 больному с множественными и сочетанными окклюзируюшими поражениями артерий нижних конечностей в ходе 1-3 процедур проведены эн-доваскулярные вмешательства на 61 артерии (11 - обших, 21 - наружной подвздошных, 4 - обших, 17 - поверхностных, 3 - глубоких бедренных

артерий, 5 - подколенных и 1 - задней большеберцовой артерии: и на стенозированном дистальнон анастомозе агговенозного боетенно-подколенного шунта.

До лечения артерии были стенозировани на 76.4 + 1.9г., после -3.2 ♦ 1,2х (р< 0,001). Показатели ЛПИД изменились следующим образом: 0.54 ♦ 0,04 - до. 0,80 1 0,04 - после эд (р< 0,001).

в качестве контрольной группы представляем отдаленные результаты хирургической реваскуляризашзд. выполенной в отделении сосудистой хирургии пермской областной клинической больницы. Эффективность сонно-подключичных анастомозов при окклюзии подключичной артерии составила 81.ох, операций на почечных артериях - 8би, аорто-бедренных ре-конструкпий - бох, бедренно-подколенных - бвх.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПОРА2ЕНИЯ.

Прс, • .-авлешше в таблице 5 положительные результата ЭД у больных с разд. 'ной распространенностью окклюзируюпих заболеваний соответствуют данным многих исследователей (С. л. ВесКег et а1., 1990). идеальным для эндоваскулярного вмешательства считается короткий (до 2 си), единичный стеноз (И. X.Рабкин, 1982). В-группе с поражением

Таблица 5.

Положительные клинические результата у больные с разной степенью распространенности окхлюзирушего заболевания

Распространенность поражения Клинические результаты Ш

ближайшие отдаленные

изолированные множественные сочетаяные 100 93.3 95.0 100 73.4 71. 3

одной артерии клиническая эффективность как в ближайшем, так и в от-

даленном периоде составляет 100'/.. причем хорошие результаты сохранились у тз;зх, больных.

Не оказалось приншшальных различий результатов в группах с нносествеными и сочетанными поражениями. основной причиной неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде послужило прогрессировала основного заболевают и как следствие рестенозы в зоне дила-тапии, тромбозы шунтов, ухудшение периферического кровообраиения.

ЭНДОБАСКУ/НРНАЯ ДНЛАТА'1!?Я V БОЛЬНЫХ С ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ ОПЕРАЦИОННОГО РИСКА. ОСЛОЖНЕНИЯ.

ЭД является малотравматичной операцией, но как и любая инвазив-ная процедура, она несет потенциальную опасность возникновения осложнений. V 56 пациентов диагностированы различные Формы ИБС, причем у 1& из них, при проведении теста чреспшеводной стимуляции предсердий и нагрузочной зхокардиографии, выявлено ограничение коронарного и миокардиального резерва. Проведение любого хирургического вмешательства вызвает психо-эмошальный стресс, одним из проявлением которого является тахикардия, последняя может привести к ишемии миокарда. Болыши ИБС проводилось ЭКГ-исследование и тест чреспиаеводной стимуляции предсердий как до, так и после ЭД. Только у 1 больного из отнечево ухудшение ЭКГ-данных ввиде нарушения внут-риш>едсердной и внггрихелудочковой проводимости, которая была купирована медихаменточныни средствами, считаен необходимым проведение эндоваскуляршг продедур (включая диагностическую ангиографию) после курса кардиотропной терапии, а у больных с низким коронарным резервом на Фоне нейролептанальгезии.

V 87 больных выявлена хроническая недостаточность нозгового кровообраиения, иЬ них у 51 имелись гемодинамически значимые нарушения кровотока по сонным артериям (окклюзия одной обшей или внутренней сонной артерии - у 9. обеих - у г, односторонние стенозы сонных артерий - у 29, двусторонние - у 14). у 34 - по позвоночным и у 40 -по подключичным артериям. При развитии таких осложнений, как крово-

течение из пгашионного отверстия, периферический спазн. во : *?>*я или после эл. возникает опасность острого нарушения нозгового к^оЕ'' -обращения. Клинический пример: у 1 больного с двусторонними стенозами внутренних сонных артерий и двусторонними стенозами 'наружных . подвздошных артерий первым этапом выполнена ЭД подвздошных артерий с хорошим анатомическим результатом, через 2 часа после эндоваскуляр-ного вмешательства больной нарушил постельный режим и развилось кровотечение из пункпионного отверстия в результате снизилось АД до 60/ 40 мм рт. с т. и на этом Фоне произошло острое расстройство мозгового кровообраиения. основным методом предупреждения транзиторных кземи-ческих атак или инсульта считаен своевременную коррекцию кровотока по браэюдефальнын артериям хирургическими и/или рентгенохирургичес-кини средствами,

У больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кка-ки.на фо- ■ дезагрегантной и антикоагулянтной терапии геморрагических осложнена.. ,:е было.

Специфические осложнения ЭД: тромбоз дилатированной артерии и артерий, используемой для чрескожного доступа встретились у 4 и 2 больных, соответственно. Тромбозы подколенной и поверхностной бедренной артерий во время .их реканализашш и дилаташш и тромбоз бедренной артерии во время реканализашш и дилаташш илсилатеральной обшей подвздошной артерии, были ликвидированы регионарным тромболи-зисом в течение 30 минут. 1 суток и 1 часа, соответственно. - У 3 больных выполнены реконструктивные операции: у2- аорто-бедренное протезирование , у 1 - подвздопно-бедренное шунтирование (при тромбозе дилатированных подвздошных артерий). V 1 больного через б часов после успешной дилаташш левой позвоночной артерии развилась транзи-торная шеиическая атака в вертебро-базиллярнон бассейне, купированная консервативно.

Таким образом, серьёзные осложнения встретились у 9 больных (5.ох), а требующие хирургического вмешательства - у 3 (1.7*). летальных исходов не было.

(Гематомы в области чрезкояного доступа но объему были небольшими и не требовали трансфузионной терапии ила хирургического вмешательства, Периферический спазн успешно купировался регионарным и системным введением спазмолитических средств.

Уровень летальности в контрольной группе был: при операциях на брахнодефальных артериях - г.Ш, на почечных артериях - 7,1'/., на аорто-бедреннои сегменте - 4, чу., на бедренно-подколенном - 1, ох.

ТАКТИКА ЭНДОВАСКУ/ШРНОИ ДИЛАТАШШ

при нультифс^гльных поражениях

При доминирующем поражении бракиодеФальных артерий ЭД подключичных артерий является методой выбора, при проходимых внутренних сонных артериях, так как считаем, что реваскуляризатапо каротидного бассейна необходимо проводить-в первую очередь. Считаем оправданным выполнение ЭД позвоночной артерии при стенотическом поражении ипси-латеральной подключичной артерии, а также в случаях расположения стеноза в позвоночной канале.

При доминирующем поражении почечных артерий методом выбора и начальным этапом комплексного лечения является зндоваскулярное вмешательство.

при доминирующей поражении артериального бассейна нижних конечностей методом выбора считаем ЭД подвздошных артерий как самостая-телышй метод лечения и как этап для дальнейшей реваскуляризаиии нижних конечностей.

При конкурирующих поражениях начальным этапом комплексного хирургического лечения должна проводиться коррекция кровотока в брахи-одефальнои АФСБ. как хирургическими . так и эндоваскулярныии методами. В дальнейшем, учитывая наличия единого доступа для всей артериальной системы, считаем оправданным выполнение одномоментной ЭД на максимально возможном количестве обструкций в разных артериальных бассейнах.

- 21 -ВЫВОДЫ

1. Эндоваскулярная дилатания показала вкс-жую эффективность у больных с множественными и сочетанными поражениями как в ближайшем, так и в отдаленном посгдилаташкшнон периоде.

2. эндоваскулярная дилатаиия у больных, с мультиФокальными поражениями позволяет оптимизировать лечебный процесс, провести реваску-ляризащ® разных анатомо-функциональных бассейнов как саностаятель-но, так и в комбинации с хирургическими методами лечения, сократить сроки госпитализаши и расходы на лечение.

3. эндоваскулярная дилатация брахиоцеФаяьных артерий позволяет высокоэффективно реваскуляризировать головной мозг и возможна как начальный этап комплексного хирургического лечения.

4. У больных с сочетанными поражениями, высокой степенью операционного . ска. эндоваскулярная дилатация почечных артерий является методом вые. ?а с обшей эффективностью 75,9Z в отдаленном периоде.

5. Применение эндоваскулярной дилатапин терминального отдела аорты и подвздошных артерий эффективно (76.4X1 как самостаятельный метод лечения, и как этап для дальнейшей реваскуляризапии нижних конечностей у больных с тяжелой сочетанной патологией.

6. Применение регионарной перфузии в ходе процедуры дозволило увеличить общую эффективность инфраингвиналькых зндоваскулярных ди-латапий, в том числе у больных артериальной недостаточностью III -IV степени, до 97,1 г в раннем и до 74, г к в отдаленном постдилатапионнон периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включение ЭД в комплекс многоэтапного хирургического лечения окклюзируюших заболеваний аорта и подвздошных артерий позволяет с малой травматичностью и высокой эффективностью реваскуляризировать несколько артериальных бассейнов за время одной госпитализации.

2. Применение в клинической практике эндоваскулярных методов реваскуляризавдга позволяет снизить хирургиче -и® риск, оптимизирует лечебный процесс при мультифокальных окклширузоешх заболеваниях.

3. Разработанная методика регионарной перфузии лекарственных препаратов показана во время дилаташаи бедренных, подколенных, берцовых артерий, так как уменьшает количество ранних и поздних реокк-люзий,

4. V 50'/ больных для интенсификации лечебного процесса целесообразен перевод диагностического этапа эндоваскулярной процедуры в лечебный.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАШШ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. АнгиограФическая диагностика острых артериальных тромбозов и эиболий. // критические состояния в хирургии. - Пермь. - 1965. - с. 125 -128. (Соавт. с. Г. Суханов).

2. Диагностика и хирургическое лечение окклюзионных заболеваний брахиодеФальных артерий. // Диспансеризация и хирургическое лечение больных облитерирушими заболеваниями брахиоцефальных артерий. -Москва-Ярославль.- 1986. - С. 72-73. (Соавт. Е. А. Вагнер, С. Г. Суханов, В. В. иестаков).

3. Эндоваскулярная дилатаиия брахиодефальных артерий. // Рент-геноэндоваскулярная реваскуляризавия. - Носква-Ереван. - 1987.- с,107-108, (Соавт. Е. А. Вагнер, с. г. Суханов),

4. Рентгеноэндоваскулярная дилатадия аорты и артерий нижних конечностей в комплексном лечении больных с множественными и сочетан-ными атеросклеротическими поражениями. // Актуальные проблемы ангиологии. - Носква-Ростов-на-Дону. - 1989,- С. 102-103. (Соавт. Е. А. Вагнер, с. Г. Суханов).

5. Осложнения рентгеноэндоваскулярной дилатадии. // Диагностика и лечение осложнений в хирургической практике. - Пермь. - 1990. - с. 54 -58.

б. Ректгеноэндоваскулярная дилатадия в комплексной летании больных с хронической артериальной недостаточностью III-IV степони. // Тез. докл. 2-го всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - С.-Пб. - 1993. (в печати) (Соавт. Е. А. Вагнер, С.Г.Суханов).

Т. Церебральные ишемические осложнения после ангиографических исследований ветвей дуги аорты. // Тез. докл. 2-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - с.-Пб. - 1993. (в печати) (Соавт. В. В. Лихачев, н. И. Коровникова).