Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Магнитно-резонансная ангиография в диагностике заболеваний аорты и ее ветвей, планировании хирургических вмешательств и оценке их результатов

■ л

^ I На правах рукописи

~ } Л:.'

ТИМОНИНА Елена Александровна

Магнитно-резонансная ангиография в диагностике

заболеваний брюшной аорты и ее ветвей, планировании хирургических вмешательств и оценке их результатов

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия 14.00.19 - Лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1998

Работа выполнена в НИИ кардиологии им.АЛ.Мясникова Кардиологического Научно-Производственного Комплекса МЗ РФ.

Научные руководители: доктор медицинских наук Андрей Андреевич Ширяев

доктор медицинских наук Валентин Евгеньевич Синицы»

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Сергей Леонидович Дземешкевнч

заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Ричард Ипполитович Габуния

Ведущая организация - Московская Медицинская Академия им.И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится « » декабря 1998 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета К 074.22.03 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в РКНПК МЗ РФ (121 552, Москва, 3-я Черепковская ул., д. 15а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ.

Автореферат разослан « » ноября 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Кандидат медицинских наук

Ю.С.Подлесских

общая характеристика работы

Актуальность темы. Заболевания брюшного отдела аорты и ее ветвей составляют один из самых сложных разделов современной ангиологии. Поражения этого сегмента сосудистого русла могут длительное время протекать скрыто [Покровский A.B., 1979, 1992]. Большой диаметр магистральных сосудов, возможности коллатерального кровотока, скудность клиники поражения внутренних органов и недоступность для обычного физикального исследования брюшной аорты и ее ветвей часто не позволяют поставить своевременный и правильный диагноз. В то же время, как показывают многочисленные исследования [Weitz J.I. et al., 1996], последствия этих поражений могут быть самыми серьезными. Среди современных методов визуализации аорты и ее ветвей только ангиография и ультразвуковое дуплексное сканирование обладают достаточными для постановки диагноза чувствительностью и специфичностью. Однако, нередко рентгеноконтрастная ангиография противопоказана (вследствие анатомических особенностей сосудов подвздошно-бедренного сегмента, наличия почечной недостаточности) или имеет определенные ограничения, а дуплексное сканирование не может дать полной информации о состоянии сосудов (главным образом, о глубоко расположенных сосудах). В таких случаях врачи вынуждены искать другие методы диагностики.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография, как методы неинвазивной диагностики, получили широкое распространение в последнее десятилетие. Эти методы привлекают врачей высокой разрешающей способностью, некнвазивностью, возможностью визуализации не только пораженного органа, но и окружающих тканей. При помощи методов трехмерной реконструкции стало возможным анатомическое моделирование органов и представление патологии в объемном изображении.

Методика магнитно-резонансной ангиографии (МРА) все чаще применяется для определения локализации и степени обструкции и стенозирования периферических сосудов [Owen R.S., Yucel Е.К., 1993, Синицын В.Е., 1997], для чего ранее применялась только рентгеноконтрастная ангиография (РКАГ).

Изучение возможностей этого неинвазивного метода диагностики в оценке состояния аорты и магистральных артерий представляет большой интерес. Возможность достоверно оценивать стенотические и оюслюзионные поражения с помощью МРА очень перспективна. Большая часть пациентов с ишемией артерий нижних конечностей нуждается в хирургической коррекции, а риск проведения ркаг у многих пациентов с этой патологией высок из-за частого сочетания с сахарным диабетом, почечной недостаточностью, наличия оюслюзионно-стенотаческих поражений артерий подвздошно-бедренных сегментов, последствий перенесенных ранее реконструктивных операций [Hessel S.j., 1981, Waugh j.R., 1992]. При этой патологии важно определять не только наличие окклюзии или степень стеноза, но и состояние магистрального кровотока дистальнсе окклюзии, а также протяженность

окклюзии для определения тактики хирургического вмешательства (возможность проведения балонной ангиопластики при стенозах и окклюзиях короткой протяженности).

До настоящего времени не определена роль метода МРА в диагностике заболеваний брюшной аорты и ее ветвей, показания к применению и целесообразность использования этого метода.

Цель исследования: изучение возможностей метода МРА в диагностике заболеваний брюшной аорта и ее ветвей, для планирования оперативных вмешательств и оценки их результатов.

Задачи исследования:

1. Отработать методологические аспекты выполнения МРА аорты и магистральных артерий.

2. Изучить нормальную картину аорты и магистральных артерий на МР-ангиограммах.

3. Сопоставить данные метода МРА с данными метода РКАГ в диагностике стенозов и окклтозий магистральных артерий нижних конечностей и почечных артерий.

4. Оценить возможности метода МРА в планировании и оценке результатов оперативного вмешательства.

5. Определить место МРА в общей схеме обследования больных с патологией магистральных артерий.

Научная новизна. В представленной работе впервые изучена диагностическая ценность и значимость метода МРА в исследовании состояния брюшной аорты и ее ветвей. Произведена оценка информативности метода МРА в диагностике поражений брюшной аорты и ее ветвей путем сопоставления с данными рентгеноконтрастной ангиографии и интраоперационной картиной.

Практическая значимость. Применение метода МРА для диагностики поражений аорты и магистральных артерий, планирования хирургических вмешательств и оценки их результатов позволит сократить объем инвазивных рентгено-контрастных исследований и отказаться от проведения РКАГ в таких клинических случаях, как наличие противопоказаний к РКАГ, для оценки состояния периферического русла у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) перед операцией аорто- и ыаммаро-коронарного шунтирования (АКШ, МКШ), для динамической оценки результатов реконструктивных операций.

Апробация работы. Апробация диссертации состояяясь на заседании межотделенческой конференции отдела сердечно-сосудистой хирургии и отдела томографии НИИ кардиологии им.А.ЛМясникова РКНПК МЗ РФ 2 июля 1998 г. Диссертация рекомендована к защите.

Основные положения работы были доложены на: V Конференции международного общества «Магнитный резонанс в медицине» (Ванкувер, 1997 г.), I Конгрессе Ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997 г.), Научно-практической

конференции «Новые информационные технологии в радиологии» (Москва, 1997 г.), XIV Конференции Европейского общества «Магнитный резонанс в медицине и биологии» (Брюссель, 1997 г.), Заседании Московского городского общества радиологов (Москва, 1998 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отдела томографии НИИ кардиологии им.А. Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 96 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных результатов, состоящей из 6 разделов, выводов и практических рекомендаций. Иллюстративный материал включает 16 таблиц, 2 схемы, 46 рисунков. Список использованной литературы содержит источников.

материал и методы исследования

В исследование было включено 164 человек.

Исследование брюшной аорты и почечных артерий методами МРТ и МРА было проведено у 56 человек (10 здоровых добровольцев, 18 пациентов с аневризмой брюшной аорты, 18 - с реноваскулярной гипертензией, 8 - с мультафокальным атеросклерозом, 2-е аорто-артериитом).

Артерии нижних конечностей (АНК) были исследованы методом МРА у 122 человек (15 здоровых добровольцев, 29 пациентов с мультафокальным атеросклерозом, 22-е облитерирующим атеросклерозом АНК, 1 - с облитерирующим эндоартериитом АНК, 2-е аорто-артериитом, 1 - с артерио-венозной фистулой, 8-е подозрениями на осложнения после проведения эндоваскулярных вмешательств, 12-е опухолями мягких тканей нижних конечностей, у 32 пациентов были оценены результаты реконструктивных операций на артериях нижних конечностей). При мультифокальном атеросклерозе МРА артерий нижних конечностей проводилась с целью определения доступа перед коронарографией (14 человек), определения хирургического доступа и тактики выбора венозного трансплантата перед операцией АКШ и МКШ (15 человек).

Характеристика пациентов представлена в таблице 1.

В исследование не включались больные о постоянными и временными кардиостимуляторами, эпилепсией, клаустрофобией, металлическими инородными телами.

А

Таблица 1

Характеристика обследованных пациентов

Группы обследованных пациентов Общее кол-во человек Пол Средний возраст

Мужчин Женщин

Здоровые добровольцы 25 18 7 49,2±6,1

Аневризмы брюшной аорты и 18 0 61,9±6,3

Реповаскуляркая гипертензия IS 15 3 42,2±4,3

Мультифокальный атеросклероз 29 27 2 5б,7±5,3

Облитерирующий атеросклероз АНК 22 22 0 55,1±7,3

Осложнения после зндоваскулярных вмешательств 8 8 0 51,2±4,7

Оценка результатов операций 32 31 1 5б,б±7,7

Прочие 16 9 7 47,3±б,2

Исследование пациентов было проведено с помощью томографических (магнитно-резонансная (МРТ) и электронно-лучевая (ЭЛТ) томография), ангиографических (брюшная аортография, ангиография артерий нижних конечностей) и ультразвуковых (ультразвуковая допплерография (УЗДГ), дуплексное сканирование (ДС)) методов. В таблице 2 представлено процентное соотношение разных видов исследований от общего числа обследованных пациентов.

Таблица 2

Инструментальные методы исследования пациентов

Методы исследования Кол-во человек % от общего числа пациентов

МРТ брюшной аорты 5 6 33

МРА почечных артерий 46 27

МРА артерий нижних конечностей ¡22 73

ЭЛТ почечных артерий 10 б

ЭЛТ артерий нижних конечностей 12 7

Брюшная аортография 18 11

Ангиография артерий нижних конечностей 20 12

УЗДГ, ДС почечных артерий 46 27

УЗДГ, ДС артерий нижних конечностей 96 57

Магнитно-резонансная томография проводилась на приборе «Магнетом 63 СП» (фирма «Сименс АГ», Германия) со сверхпроводящим магнитом (напряженность магнитного поля ),5 Тесла, резонансная частота 63,6 МГц) с использованием катушхя для тела.

МРТ брюшной аорты и МРА почечных артерий

МРТ брюшной аорты проводилась с использованием импульсных последовательностей «спин-эхо» и «градиент-эхо» в двух взаимно-перпендикулярных плоскостях для определения протяженности аневризматического расширения, вовлечения почечных и подвздошных артерий, диаметра истинного кровотока, толщины тромботических масс, наличия отслоившейся интимы у пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты. При подозрении на стенозы почечных артерий с помощью этих же последовательностей визуализировали инфраренальный отдел брюшной аорты, почки. Сканирование на задержке дыхания позволяло исключить артефакты от дыхательных движений. МРА почечных артерий проводилась по время-пролетной методике (TOF) с использованием последовательностей 3D FISP и 2D FLASH. Параметры последовательностей МРТ и МРА приведены в таблице 3.

МРА артерий нижних конечностей

МРА артерий нижних конечностей также проводилась по методике TOF. Для ориентации срезов МРА получали 3 среза толщиной 8 мм во фронтальной плоскости (TR/TE=23/10, FA=35°, F0v=50 cm, матрица 192x256, 1 усреднение, время получения изображений - 18 секунд). 108 поперечных срезов располагали от бифуркации брюшной аорты до бифуркации общей бедренной артерии. Сканирование проводили в 2 этапа, перекрытие между сериями составляло 1 срез. Для визуализации всей исследуемой области (от терминального отдела брюшной аорты до артерий голени) производилось 300 срезов, при этом использовали 3 различные укладки пациента (меняли положение пациента в магнитно-резонансном томографе). Последовательно получали изображение:

1. артерий аорто-подвздошно-бедренного сегмента ( 13 мин)

2. артерий бедреино-подколенного сегмента ( 12 мин)

3. артерий голени (10 мин)

Общее время исследования артериального русла нижних конечностей составляло в среднем 40 минут. Визуализацию артерий голени проводили как без использования поверхностной катушки, так и с использованием коленной катушки, что несколько улучшало качество получаемых ангиограмм. Параметры последовательности приведены в таблице 3. Для подавления сигнала от венозного кровотока использовали методику перемещающейся пресатурации. Область преднасыщения сигнала имела поперечную ориентацию, толщину 5 см, располагалась на 15-20 мм ниже визуализируемой области.

Таблица 3

Параметры последовательностей МРТ для исследования брюшной аорты и МРА почечных артерий и артерий нижних конечностей

Параметры последовательностей МРТ брюшной аорты МРА почечных артерий МРА а.их.

Спин-эхо Градиент -эхо FISP 3D FISP 2D FLASH 2D FLASH

Задержка дыхания Нет Да Да Нет Нет

Поле изображения (РОУ), см 35-42 35 35 45 35

Время поотороения (ТИ), «с 500-700 150 72 29 27

Время эха (ТЕ), мс 17 6 S 7 9

Угол наклона (ИА), град- - 40 40 20 35

Толщина среза, мм 5 8 5 2 5

Расстояние между срезами, мм 2-3 8-12 2.2 -0.8 -3

Кол-во срезов 10-15 6 2 64 54

Ориентация срезов Поперечная Фронтальная Сагиттальная Фро}(та/!Ы!яч Поперечная Поперечная

Пресатурация Да Нет Наклонные Поперечная Перемсщ. поперечная

Матрица, пикселы 160x256 256x192 192x256' , 192x256 160x256

Кол-во усреднений 2 1 1 1 1

Время сканирования 2 мин 44 с — 3 мин 48 с 18с 16 с 5 мин 59с 4 мин49 с

Реконструкция МР-ангиограмм и оценка степени стеноза

Реконструкцию полученных МР-ангиограмм почечных артерий и артерий нижних конечностей производили во фронтальной плоскости по методу проекций максимальной интенсивности (MIP - Maximum Intensity Projection) с шагом 20 градусов - от правой до левой боковой проекции (10 изображений). При анализе изображений, кроме трехмерных реконструкций, учитывались и данные исходных МР-ангиограмм. Трехмерные реконструкции использовались нами главным образом для оценки протяженности стенозов и окклюзий, определения уровня восстановления кровотока при наличии окклюзии, оценки коллатерального кровотока. Для оценки степени стенозов использовались оригинальные поперечные срезы.

Степень стеноза оценивалась как отношение диаметра сосуда в месте его максимального сужению к диаметру сосуда проксимальное стеноза, выраженное в процентах (схема 1).

~Г

<<г

—L.

Степень стеноза = — х 100%

2

Схема 1. Оценка степени стеноза

Анализ результатов сравнительного анализа данных МРА с данными РКАГ

Для анализа полученных данных результаты РКАГ считали стандартом (принимали за метод сравнения). Чувствительность метода МРА рассчитывали по формуле Ч=ИПУИП+ЛО, специфичность - С=ИО/ИО+ЛП, где ИП - истинно-положительные значения, ИО - истинно-отрицательные, ЛП - ложно-положительные, JIO - ложно-отрицательные результаты.

МРА с болюсным контрастным усилением

Для контрастного усиления использовали парамагнитные комплексы гадолиния Гд-ДТПА-БМА - препарат «Омнискан» (Nycomed, Норвегия). Для введения препарата перед исследованием устанавливали внутривенный катетер, соединенный со шприцем переходником длиной 50-70 см, что позволяло вводить препарат во время нахождения пациента в туннеле магнита. Введение контрастного препарата начинали за 15 с до начала сканирования, препарат вводили внутривенно, болюсно, в дозе 0,2 ммоль/кг (общий объем 30-40 мл), за 20-30 с. Затем вводили 20 мл физиологического раствора для того, чтобы весь рассчитанный объем препарата оказался в сосудистом русле. Получали 4 среза толщиной 10-20 мм во фронтальной плоскости (параметры сканирования: TR/TE/FA = 12мс/5мс/40", поле изображения 50 см). Время получения изображений составляло 40-50 с.

КТ-ангиограФия

Компьютерную томографию (КТ) проводили на сверхбыстром (электроннолучевом) томографе «Evolution» (Imatron, США). Изображения получали в режиме спиральной КТ при толщине среза 3 мм и шаге томографа 2-3 мм в артериальную фазу введения неионного контрастного препзрата «Омнипак» (Nycomed, Норвегия) с концентрацией 300-350 мг йода/мл. Инъекцию 100-150 мл препарата в кубитальиую вену осуществляли при помощи автоматического шприца со скоростью 3—4 мл/с. Предварительно для определения времени циркуляции болюса в артериальном русле осуществляли пробную инъекцию 15-20 мл контрастного препарата с той же скоростью. Были построены кривые «время-плотность» и рассчитано время задержки сканирования от начала введения препарата (20-27 с). Время сканирования составляло 25-50 с, были получены поперечные срезы артерий на протяжении 45-50 см (для

визуализации почечных артерий - от места отхождения чревного ствола до бифуркации брюшной аорты; для визуализации артерий подвздошно-бедренного сегмента - от терминального отдела брюшной аорты до бифуркации общей бедренной артерии). Для визуализации подколенных артерий и артерий голени положение пациента на столе меняли на 180 градусов, производили еще одну инъекцию 100-150 мл контрастного препарата и сканировали от уровня лобкового симфиза до подколенной ямки. Изображения были получены с матрицей 512x512 и первичной областью реконструкции 30-40 см. Трехмерные реконструкции осуществляли по методу М1Р и методу поверхностно-затененных изображений (Surface Shaded Display - SSD) на рабочей станции Magic View (Siemens, Германия). MPT атеросклеротической бляшки

Исследование сосудистой стенки проводили методом МРТ высокого разрешения, используя поверхностные катушки и небольшое поле изображения (130-150 мм). Параметры сканирования были следующими: TR/ГЕ = 600/15, FA = 60°, толщина среза 2 мм, матрица 192x256 пикселей. Получали Т1-взвешенные изображения во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Исследование проводили in vitro, используя препараты брюшной аорты с проявлениями атеросклероза различной степени выраженности, и in vivo: в дополнение к обычной программе обследования проводили МРТ области бифуркации общей бедренной артерии с использованием поверхностной катушки (орбитальной).

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ MP-анатомия брюшной аорты, почечных артерий и артерий нижних конечностей в норме

Для изучения MP-анатомии брюшной аорты и почечных артерий было обследовано 10 здоровых добровольцев. На первом этапе проводилась MP-томография брюшного отдела аорты по методике «спин-эхо». У всех пациентов аорта имела четкие ровные контуры, у 8 отмечался ровный ход аорты, у 2 человек - незначительный изгиб. Сигнал от кровотока в просвете аорты был однородным, толщина стенки варьировала от 1 до 3 мм. Диаметр аорты в супраренальном отделе был 2,5±0,3 см, на уровне отхождения почечных артерий - 2,2±0,3 см, в инфраренальном отделе - 1,8±0,3 см, в области бифуркации - 1,2±0,2 см. На втором этапе проводилась МР-анпюграфия почечных артерий по время-пролетным методикам 2D FLASH и 3D FISP на задержке дыхания. Во всех случаях были получены отчетливые изображения почечных артерий. Почечные артерии имели четкие ровные контуры, нормальный диаметр (до 5 мм), однородный сигнал от кровотока, без признаков гемодинамически значимых стенозов. Артерии визуализировались на протяжении 35-55 мм. У 1 пациента при проведении МР-аигиографии по методике 3D FISP отмечалось наличие двойного кровоснабжения

почек, что не было диагностировано при использовании метода 2D FLASH, вследствие расположения срезов ниже устьев дополнительных почечных артерий.

Для изучения MP-анатомии артерий нижних конечностей было обследовано 15 человек, не имевших клиннко-инструментальных данных, указывающих на патологию артерий нижних конечностей. Во всех случаях отчетливо визуализировались терминальный отдел брюшной аорты (диаметр в месте бифуркации — 12±2мм), общие (диаметр — 9+2мм), внутренние (5±1мм) и наружные (7±1мм) подвздошные, общие (6±2мм), глубокие (4±1мм) и поверхностные (6±1 мм) бедренные, подколенные (4+1мм) артерии (схема 2). Артерии имели ровные контуры, хорошее кровенаполнение, сигнал от кровотока в просвете был однородный. У 2 человек (из 15) отмечалось наличие извитых подвздошных артерий.

Роль методов МРТ и МРА в диагностике аневризм брюшной аорты, определении тактики и оценке результатов оперативных вмешательств

Выло обследовано IS пациентов, направленных на МРТ с диагнозом аневризма брюшной аорты. У всех пациентов были определены диаметр, локализация и протяженность аневризматического мешка, диаметр истинного кровотока и тромботических масс. Ни в одном случае не было найдено признаков вовлечения почечных артерий и расслоения аневризмы. Устья подвздошных артерий оказались аневризматически расширенными у 9 из 18 пациентов. Полученных данных было достаточно для планирования хирургического вмешательства. Двум пациентам операция аорто-бедренного бифуркационного шунтирования была выполнена по данным МРА без выполнения РКАГ. В одном случае неоднократные попытки проведения РКАГ привели к тромбозу плечевой артерии и операции тромбэктомии из этого сосуда. Этого осложнения и восстановительной операции можно было бы избежать при применении МРТ на первом этапе диагностики. Кроме технических сложностей в проведении РКАГ у пациентов со стенозами, окклюзиями и избитостями артерий подвздошно-бедренных сегментов, этот метод имеет ограничения в диагностике аневризм, так как возможна визуализация только истинного кровотока, а не тромботических масс.

Таким образом, был сделан вывод о целесообразности применения методов МРТ и МРА для определения тактики лечения пациентов с аневризмой брюшной части аорты.

Оценка степени стеноза почечных артерий методом МРА

В исследование было включено 36 человек, у которых по данным других клинико-инструментальных исследований имелись подозрения на наличие стенозов почечных артерий. В 18 случаях было проведено сопоставление с результатами рентгеноконтрастной ангиографии почечных артерий (брюшной аортографии). Поражения почечных артерий определяли как окклюзию (100%), значительно (60-99%) или умеренно (меньше 60%) выраженный стеноз. Была произведена оценка чувствительности и специфичности метода МРА по отношению к методу РКАГ.

Почечные артерии отчетливо визуализировались во всех случаях. При использовании методики 2D FLASH качество изображений в 32 случаях было расценено как хорошее и в 4 как удовлетворительное. В случае использования методики 3D F/SP хорошее качество изображений было получено в 26 случаях, удовлетворительное - в 8 и неудовлетворительное - в 2. У двух пациентов было отмечено двойное кровоснабжение почек. Однако, РКАГ подтвердила эту находку только у 1 пациента. Для 43 артерий не было выявлено наличия стенотических или окхлюзионных поражений, степень стеноза в 19 артериях не превышала 60%, в 8 отмечалось наличие выраженного стеноза (от 60 до 95%), окклюзия была диагностирована в 2 случаях.

При проведении ренггеноконтрастной брюшной аорхографии (была произведена оценка 36 почечных артерий) в 22 артериях не было найдено признаков стенотических поражений, в 10 степень стеноза была ниже 60%, в 4 - превышала 60%, не было диагностировано ни одной окклюзии. Данные метода МРА в сравнении с данными метода РКАГ приведены в таблице 4. Так как ложно-отрицательных результатов получено не было, чувствительность метода составила 100%. Специфичность МРА в диагностике гемодинамнчески значимых стенозов (>60%) и окклюзий почечных артерий составила 91% (было получено 3 ложно-положительных результата).

Таблица 4

Диагностика стенозов почечных артерий с помощью методов МРА и РКАГ

Степень РКАГ, %

стеноза 0 <60 >60 100 Итого

0 20 0 0 0 20

МРА, <60 2 8 0 0 10

% >60 0 2 3 0 5

100 0 0 1 0 1

Итого 22 10 4 0 36

При проведении МРА почечных артерий мы столкнулись с рядом технических сложностей:

(1) Турбулентный кровоток в месте стеноза и сразу после сужения приводит к потере сигнала на МР-ангиограммах и, следовательно, может привести к переоценке протяженности и степени стенотического сужения. Подтверждением этому может служить завышение степени стеноза в 5 из исследованных 36 артерий.

(2) Артефакты от дыхательных движений приводят к снижению качества изображения.

(3) Разрешающая способность метода не позволяет адекватно оценивать ветви почечных артерий мелкого калибра.

Необходимо отметить и преимущества метода МРА перед классической ангиографией в оценке почечных артерий. При анализе результатов

рентгеноконтрастной ангиографии эксцентрические стенозы почечных артерий могут не визуализироваться из-за ограниченного количества плоскостей визуализации. Также при наличии извитой аорты могут возникать сложности при визуализации почечных артерий. При анализе результатов МРА существует возможность реконструкций во всех плоскостях, что позволяет избежать этих сложностей.

В нашем исследовании применение двумерной методики МРА позволило получить изображения почечных артерий хорошего качества в большем проценте случаев (92%), чем трехмерная методика (71%). Возможно, это объясняется тем, что при использовании методики 30 Р15Р необходима большая кооперация с пациентом во время исследования, так как от пациента требуется задерживать дыхание на 15-20 секунд. Однако, при анализе трехмерных изображений хорошего качества диагностическая точность метода была выше. Поэтому мы использовали обе методики во всех случаях.

Таким образом, полученные высокие значения чувствительности (91%) и специфичности (100%) метода МРА позволяют отнести его к перспективным методам неинвазивной диагностики стенозов почечных артерий наряду с УЗДГ, сщштеграфией почек, КТ ангиографией.

Оценка степени стеноза артерий нижних конечностей методом МРА

Для определения диагностической точности метода МРА в оценке состояния артериального русла нижних конечностей мы провели сопоставление с результатами РКАГ. 22 пациентам, имеющим клинические проявления облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, была назначена предоперационная ангиография. У всех пациентов определялась клиника перемежающейся хромоты. Дистанция ходьбы варьировала от 50 до 500 метров. Ишемии в покое и некротических изменений отмечено не было. Интервал между проведением МРА и РКАГ составил в среднем 6 дней (от 1 до 8). Ни у кого из пациентов процедур за этот промежуток времени не было отмечено изменений в симптоматике или проведено каких-либо инвазивных. 2 человека бьши исключены из сравнительного анализа. У 1 пациента при проведении МРА была диагностирована аневризма бедренной артерии и окклюзия подколенной, что было подтверждено при проведении КТ-знгиографяи. В 1 случае не удалось провести РКАГ из-за изогнутости подвздоштгых артерий. С помощью метода МРА была описана аневризма инфраренального отдела брюшной аорты с переходом на подвздошные артерии и определен объем операции. Результаты МРА были подтверждены интраоперациоино.

Таким образом, в анализ были включены артерии нижних конечностей 20 человек, которые были поделены на I! сегментов - терминальный отдел брюшной аорты, общие (2) и наружные (2) подвздошные, общие (2), поверхностные (2) и глубокие (2) бедренные артерии. Состояние внутренних подвздошных артерий не оценивалось. Было исследовано 220 сегментов. При наличии нескольких стенотических поражений в

одном сегменте его характеризовали в соответствии с максимальной степенью стеноза. Каждый сегмент оценивался по следующей шкале:

I. Отсутствие гемодинамически значимых стенозов - <30%;

II. Наличие умеренно выраженного стеноза - 30%-59%;

III. Наличие значительно выраженного стеноза - 60% - 99%;

IV. Наличие окклюзии - 100%.

При окклюзии определялся уровень самого проксимального по отношению к окклюзии проходимого участка. Результаты сравнительного анализа данных двух методов приведены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты анализа артерий нижних конечностей с помощью методов МРА и РКАГ

Степень стеноза РКАГ, %

0-29 30-59 60-99 100 Итого

МРА, % 0-29 146 1 1 1 149

30-59 2 5 3 0 10

60-99 4 2 19 0 25

100 0 0 0 36 36

Итого 152 8 23 37 220

В четырех сегментах (1,8%) степень стеноза была недооценена методом МРА на одну степень, в других четырех (1,8%) - переоценена на одну степень. В одном сегменте (0,5%) степень стеноза была недооценена методом МРА на две степени, и в четырех (1,8%) переоценена на две степени. В одном случае при оценке методом МРА не было диагностировано поражения поверхностной бедренной артерии слева, тогда как при проведении РКАГ бал поставлен диагноз окклюзии этого сосуда. Это можно объяснить наличием хорошо развитой глубокой артерии бедра, а также коллатералей. Для 206 сегментов (93,6%) данные двух методов совпали. Из них в 146 сегментах отсутствовали гемодинамически задчимые поражения, в 5 отмечалось наличие умеренно выраженного, а в 19 - значительно выраженного стеноза, 36 сегментов были окклюзированы.

Чувствительность и специфичность метода МРА были определены для диагностики стенозов и окклюзий различной степени (таблица 6). Для диагностики окклюзии специфичность метода МРА была ¡00% (ложно-положительных результатов получено не было), чувствительность - 97% (36 истинно-положительных результатов и 1 ложно-отрицательный). Расхождений в определении уровней восстановления кровотока в 17 случаях (когда эти уровни входили в исследуемую область) отмечено не было. Для стенозов более 60% (включая окклюзии) чувствительность метода МРА была 92% (55 из 60 сегментов), специфичность - 96% (154 из 160 сегментов).

Таблица 6

Оценка чувствительности и специфичности метода МРА для диагностики стенозов разной степени выраженности и окклюзии

30-59% 60-99% 60-100% 100% Общее

ИП 5 19 55 36 60

ИО 207 191 154 183 140

ЛП 5 6 6 0 11

ЛО 3 4 5 1 9

ч 63% 83% 92% 97% 87%

с 98% 97% 96% 100% 93%

Примечание: ИП - испшно-положигельные значения, ИО — истинно-отрицательные, ЛП -ложно-положительные, ЛО - ложно-отрицательные результаты.

Среди окклюзированных сегментов (36) больше всего бьшо поверхностных бедренных артерий - 18 (50%). Отмечалось отсутствие сигнала от кровотока в 7 (19,4%) общих подвздошных артериях, 6 (16,7%) наружных подвздошных, 2 (5,6%) общих бедренных, 1 (2,8%) глубокой бедренной артерии. У двух пациентов (5,6%) был окклюзирован терминальный отдел брюшной аорты.

Для оценки возможностей метода МРА в диагностике стенотических и окклюзионных поражений для различных сегментов магистральные артерии нижних конечностей были поделены следующим образом: аорто-подвздошный регион -терминальный отдел брюшной аорты и общие подвздошные артерии (3 сегмента); подвздошно-бедренный - наружные подвздошные и общие бедренные артерии (4 сегмента); бедренный - поверхностные бедренные артерии (2 сегмента). Результаты приведены в таблице 7.

В аорто-подвздошном сегменте расхождение между результатами методов РКАГ и МРА в определении степени стеноза было отмечено в четырех случаях. Переоценка методом МРА на одну степень была сделана в двух случаях, на две - в одном, недооценка на одну степень в одном случае. Все 9 окклюзий были диагностированы правильно. В подвздошно-бедренном сегменте также бьшо отмечено четыре расхождения. Переоценка методом МРА на одну степень была сделана в одном случае, на две - в двух, недооценка на одну степень в одном случае. Все 8 окклюзий были диагностированы правильно. При диагностике поражений поверхностных бедренных артерий определялось три расхождения между методами РКАГ и МРА в определении степени стеноза. Недооценка методом МРА на одну степень была сделана в двух случаях. Также не была диагностирована одна окклюзия.

Таблица 7

Анализ стенотических и окклюзионных. поражений методами РКАГ и МРА для различных сегментов артерий нижних конечностей

Степень стеноза на МРА, % Степень стеноза на РКАГ, %

0-29 30-59 60-99 100 ИТОГО

0-29 39 1 0 0 40

Аорто-подвздошный 30-59 0 1 1 0 2

60-99 1 2 6 0 9

сегмент 100 0 0 0 9 9

ИТОГО 40 4 7 9 60

0-29 53 1 0 0 54

Подвздошно-бедренный сегмент 30-59 1 3 0 0 4

60-99 2 0 12 0 14

100 0 0 0 8 8

ИТОГО 56 4 12 8 80

0-29 18 0 0 1 19 '

30-59 0 0 2 0 2

Бедренный сегмент 60-99 0 0 1 0 1

100 0 0 0 18 18

ИТОГО 18 ' 0 3 19 40

Были рассчитаны чувствительность и специфичность метода МРА для диагностики гемодинамическн значимых стенозов и окклюзии в различных сегментах. Результаты приведены в таблице 8.

Таблица 8

Оценка чувствительности и специфичности метода МРА для диагностики гемодинамическн значимых стенозов и оюслюзий в различных сегментах

Сегменты Аорто-подвздошный Подвздошно-бедренный Бедренный

ИП 15 20 19

ИО 41 58 18

лп 3 2 0

ло 1 0 3

ч 94% 100% 86%

С 93% 97% 100%

Полученные данные свидетельствуют о том, что метод МРА обладает достаточными для диагностики стенозов и окклюзии магистральных артерий нижних конечностей чувствительностью (87%) и специфичностью (93%) и может с успехом заменить РКАГ. В первую очередь этот метод должен применяться у пациентов с окклюзия ми и стенозами подвздошно-бедрениых сегментов, у пациентов и извитыми подвздошными артериями, при наличии почечнйо недостаточности. Преимуществами метода являются его неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, возможность получения трехмерных реконструкций сосудистого русла.

Применение МРА для оценки состояния артериального русла перед проведением коронарографни и операции на сердце (АКШ, МКШ) у пациентов с мультнфокалъным атеросклерозом

Предоперационное обследование пациентов, страдающих ИБС, обязательно включает обследование периферических сосудов. Состояние артерий нижних конечностей играет важную роль в определении тактики операции - возможность установки баллона для контрпульсации бедренным или подвздошным доступом, выбор венозного трансплантата. Предпочтительным является забор вены с наименее пораженной конечности. При планировании проведения реконструктивной операции на артериях нижних конечностей следующим этапом в лечении мультифокального атеросклероза, желательно вены большего диаметра (бедренный сегмент большой подкожной вены) оставить для этой цели.

Группа состояла из 29 человек. У 14 человек МРА была назначена для определения доступа перед проведением эндоваскулярных вмешательств. У 15 человек, поступивших в Институт клинической кардиологии для обследования и хирургического лечения ИБС, состояние коронарных артерий было оценено с помощью метода рентгеноконтрастной ангиографии, уровень поражения артериального русла нижних конечностей был неизвестен. Оценка состояния магистральных артерий нижних конечностей была произведена методом МРА.

В 3 случаях из 14 был выбран аксиллярный доступ для коронарографии вследствие субтотальных стенозов обоих подвздошно-бедрениых сегментов (2) и извитости подвздошных артерий (1). У 5 пациентов был определен предпочтительный бедренный доступ в связи с окклюзией общей бедренной (1) или наружной подвздошной (1) артерии, гемодинамически значимыми стенозами подвздошно-бедренного сегмента (3) с одной стороны.

При обследовании периферического русла перед операцией АКШ и МКШ у 4 человек не было выявлено гемодинамически значимых стенозов. У 2 пациентов имелось поражение одной артерии - окклюзия поверхностной бедренной артерии (ПБА) в средней трети и гемодинамически значимый стеноз общей подвздошной артерии (ОПА). У 3 человек умеренно выраженные стенозы (до 60%) в подвздошно-бедренных сегментах сочетались с окклюзией глубокой (1) или поверхностной (2)

бедренной артерии. У 1 пациента отмечалось аневризматическое расширение правой общей подвздошной артерии, 50-60% стенозы обеих наружных подвздошных артерий, окклюзия правой поверхностной бедренной и подколенной артерий. У 4 человек были выявлены оюслюзирующие поражения подвздошно-бедренного сегмента с одной стороны на протяжении от 3 до 8 см. У 1 был окклюзирован терминальный отдел брюшной аорты и общие подвздошные артерии с обеих сторон, операция аорто-бедренного бифуркационного шунтирования (АББШ) была осуществлена вторым • этапом с помощью синтетического протеза Ооге-Тех.

Влияние полученных результатов на тактику оперативного вмешательства представлено в таблице 9. При наличии гемодинамически значимого стеноза или окклюзии бедренного сегмента в качестве хирургического доступа рекомендовали подвздошный или бедренный с контралатеральной стороны. Оценивали уровень поражения поверхностной бедренной и состояние глубокой бедренной артерии. В случае поражения средней или дистальной трети ПБА, представлялось возможным использование бедренного доступа.

Таблица9

Влияние результатов МРА артерий нижних конечностей на тактику оперативного вмешательства у больных с ИБС

Поражение артериального русла Рекомендации хирургического доступа Выбор венозного трансплантата Кол-во человек

Отсутствие гемодинамически значимых стенозов Бедренный доступ с любой стороны Большая подкожная вена 4

Окклюзия правой ПБА в средней трети Левый бедренный доступ Левая большая подкожная вена 1

Стеноз > 60% девой ОПА Правый бедренный доступ Правая большая подкожная вена 1

Стеноз до 60% левой ОПА + окклюзия правой ГБА Правый подвздошный доступ Правая большая подкожная вена 1

Стеноз до 60% правой ОПА + окклюзия левой ПБА Левый подвздошный доступ Левая большая подкожная вена 2

Аневризма правой ОПА + стенозы до 60% обеих НПА + окклюзия правой ПБА Левый подвздошный доступ Левая большая подкожная вена, сегмент на голени 1

Окклюзия ПБС с одной стороны Бедренный доступ с контралатеральной стороны Большая подкожная вена с контралатеральной стороны 4

Окклюзия терминального отдела брюшной аорты и ОПА с обеих сторон - Синтетический протез Ооге-Тех 1

Применение метода МРА для планирования и оценки результатов оперативных вмешательств па артериях нижних конечностей

Для определения тактики лечения необходимо оценить наличие и степень выраженности поражения магистральных артерий ■ нижних конечностей (гемодинамически значимый стеноз, субтотальный стеноз, окклюзия), протяженность стеноза или окклюзии, развитие коллатерального кровотока и степень компенсации кровообращения в дисгальном русле. При двустороннем поражении и наличии хорошо развитых коллатералей и компенсации кровообращения с одной стороны оперативное вмешательство производят на конечности с субкомпенсацией.

Состояние артерий нижних конечностей до и после оперативного вмешательства было оценено у 13 пациентов (все - мужчины, средний возраст - 54 года), из которых 9 человек имели диагноз облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, у 3 пациентов была аневризма брюшной аорты, 1 пациент имел проявления мультифокального атеросклероза. У 10 пациентов с облитерирующими поражениями магистральных артерий нижних конечностей от 1 до 5 артерий (в среднем 2,8) имели субтотальные стенозы или были окклюзированы на протяжении до 15 см. Во всех случаях поражение артерий требовало хирургического вмешательства, что было подтверждено при проведении предоперационной РКАГ у 8 человек. У 2 человек РКАГ артерий нижних конечностей была проведена за 9 или более месяцев до операции, непосредственно перед вмешательством было назначено проведение МРА, результаты которой верифицированы интраоперационно. У пациентов с аневризмой брюшной аорты (3) тактика оперативного вмешательства была определена с помощью метода МРТ в сочетании с МРА без проведения РКАГ. MP-картина также была подтверждена во время операции.

7 пациентам по данным МРА была назначена операция аорто-бедренного бифуркационного шунтирования (АБЕШ): в 3 случаях при аневризматическом поражении аорты и в 4 при поражении аорто-подвздошных сегментов. В 2 наблюдениях выполнено подвздошно-бедренное шунтирование (ПБШ); в 2 - бедренно-подколенное шунтирование (БПШ), в 1 случае с обеих сторон в 2 этапа; у 2 пациентов -ПБШ и БПШ с одной стороны. В таблице 10 представлена зависимость вида оперативного вмешательства от уровня и степени поражения артерий. После проведения реконструктивного вмешательства по всех случаях отчетливо визуализировались шунты, которые имели ровные контуры, нормальный калибр и хорошее кровенаполнение. Проксимальные и днстальные анастомозы были состоятельны. При исследовании АБШ1 наряду с аутовенозиым или синтетическим протезом визуализировались нативные артерии.

Таблица 10

Выбор тактики оперативного вмешательства на артериях нижних конечностей в зависимости от уровня и степени поражения

Пораженные сегменты Степень поражения Оперативное вмешательство Траистплантат Кол-во человек

Инфраренальный отдел брюшной аорты, обе общие подвздошные артерии Аневризма АББШ Бифуркационный протез 3

Терминальный отдел аорты, обе общие подвздошные артерии Окклюзия АББШ Бифуркационный протез 1

Обе наружные подвздошные артерии Субтотальные стенозы АББШ Бифуркационный протез 1

Оба подвздошно-бедренных сегмента Окклюзия АББШ Бифуркационный протез 1

Субтотальные и гемодинамически значимые стенозы 1

Общая подвздошная артерия с одной стороны Окклюзия ЛБШ Линейный протез 2

Обе бедренные артерии Окклюзия БПШ 2 аутовены 2

Подвздошно-бедренный сегмент с одной стороны Окклюзия ПБШ, БПШ Аутовены 2

У 19 человек было проведено исследование артерий нижних конечностей в позднем послеоперационном периоде. Группа состояла из 18 мужчин и 1 женщины в возрасте от 49 до 72 лет (средний возраст - 58,1 года), перенесших оперативное вмешательство на артериях нижних конечностей в среднем 5,3 года назад (от 1 до 14 лет). Балонная ангиопластика (БАЛ) одной (общей подвздошной - 2) или двух (общей и внутренней подвздошных) артерий (1) была проведена 3 пациентам. Реконструктивную операцию перенесли 16 человек. 6 пациентам было проведено аорто-бедренное бифуркационное шунтирование (АББШ), 5 - бедренно-подколешюе (БПШ), 2 - подвздошно-бедренное (ПБШ), 1 - аорто-подвздошно-бедрешюе (АПБШ), 1 - аорто-бедренное (АБШ), 1 -подвздошно-бедренно-подколенное шунтирование (ПБПШ).

Было исследовано 4 артерии после БАП и 22 шунта. Выявлено 6 окклюзии и 9 гемодинамическя значимых стенозов (в 4 артериях степень сужения была больше 60%), интактными оказались 11 сегментов. Было отмечено отсутствие сигнала от кровотока (окклюзия) в 2 общих подаздоншых артериях (ОПА) после балонной ангиопластики 4-х и 7-летней давности. В 1 ОПА был выявлен субтотальный стеноз через 5,5 лет после операции. Во внутренней подвздошной артерии (ВПА) через 7 лет после БАП признаков гемодиналшчески значимых стенозов выявлено не было. У 5 пациентов после операции АББШ, пораженной оказалась одна бранша протеза: в 3 случаях была выявлена окклюзия, в 2 - наличие умеренно выраженного стеноза У 1 пациентки,

перенесшей операцию АББШ 2 года назад, правая бранша протеза оказалась окклюзированной, также был выявлен стеноз более 50% в области дистального анастомоза справа. Из 5 БПШ 1 шунт был окклюзирован, в 3 были выявлены значительные стенозы, 1 оказался интактным. 1 ПБШ был без признаков гемодинамически значимых стенозов, в 1 был выявлен 40% стеноз. АПБШ и АБШ не имели признаков стенотических сужений и окклюзии, в ПБПШ был выявлен стеноз <60%.

Зависимости между сроком после операции и степенью поражения выявлено не было (задача ее выявления перед нами не стояла). Окклюзированными оказались шунты и артерии у пациентов, перенесших оперативное вмешательство в среднем 7 лет назад, в отличие от среднего срока выявления стенотических поражений - 5,2 года. В таблице 11 представлены результаты МРА артерий нижних конечностей после БАП и шунтирования в разные сроки позднего послеоперационного периода.

Таблица II

Результаты МРА артерий нижних конечностей после БАП и шунтирования в позднем

послеоперационном периоде

Степень поражения Название операции Срок, лет (сред.значение) Количество

Без признаков гемодинамически значимых стенозов (сред.возраст - 5,7 лет) п=Ю АБШ 1 1

АПБШ 1 1

ПБШ 1 1

БПШ 1,5 1

АББ1Щ1 бранша) 9,2 5

БАП ВПА 7 1

Умеренно выраженный стеноз, <60% (5,6 лет) п = 5 ПБШ 5 1

ПБПШ 10 1

АББШ (1 бранша) 4,3 3

Значительно выраженный стеноз, >60% (4,8 года) п = 4 БПШ 4,5 3

БАПОПА 5,5 1

Окклюзия (7 лет) п=7 БПШ 3 1

АББШ (1 бранша) 9,2 4

БАПОПА 5,5 2

Одной из целей нашего исследования было показать, что можно избежать проведения предоперационной РКАГ артерий нижних конечностей, только по данным метода МРА определять тактику операции - необходимость хирургического или эндоваскулярного вмешательства. Другая цель - изучить послеоперационную МР-ангиографическую картину. После реконструктивных операций и эндоваскулярных

вмешательств на артериях нижних конечностей рекомендуется динамическое наблюдение за состоянием кондуитов. В течение первого года после операции -каждые 1,5-3 месяца, в дальнейшем - каждые 6 месяцев. Дли послеоперационного наблюдения предпочтительны неинвазивные методы. В настоящее время для этих целей широко используются ультразвуковые методы исследования, ограничения которых хорошо известны.

MP-ангиография, как показано в представленной работе, является информативным методом неинвазивной визуализации кондуитов и предпочтительным, если ставится вопрос о повторном вмешательстве. МРА с успехом заменяет шунтографию, дает объективную информацию о состоятельности анастомозов, кровенаполнении кондуитов, состоянии периферического русла. В случае спорных или ошибочных заключений ультразвуковых методов исследования также показано применение МРА.

Применение МРТ с высоким разрешением для визуализации атеросюгеротической бляшки

Визуализация сосудистой стенки проводилась in vitro и in vivo.

На первом этапе было исследовано 10 препаратов брюшной аорты, имеющих проявления атеросклероза различной степени выраженности. МРТ проводили с использованием поверхностной катушки (в большинстве случаев спинальной) по методике «спин-эхо». Получали Tl-взвешенные изображения во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Отчетливо визуализировалась измененная структура стенки брюшной аорты. Жировые и фиброзные структуры, содержащие коллаген, имели повышенную интенсивность МР-сигнаяа, калъцификаты и участки кровоизлияний в атеросклеротических бляшках - пониженную. Линейные размеры (толщина стенки) и площади атеросклеротических бляшек хорошо коррелировали с морфометрическими показателями.

На втором этапе 7 пациентам с диагнозом облитеркрующий атеросклероз артерий нижних конечностей в дополнение к обычной программе обследования проводили МРТ области бифуркации обшей бедренной артерии с использованием поверхностной катушки (орбитальной). Пальпаторно определяли пульсацию бедренной артерии под пупартовой связкой, позиционировали поверхностную катушку. Исследование проводили по методикам «спин-эхо» и время-пролетной MP-ангиографии с низкими значениями поля изображения (FOV = 130-150 мм). Во всех случаях отмечалось утолщение стенки артерии, ее неоднородная структура. Для дифференциации слоев сосудистой стенки использовались 7"2-взвешенные изображения: наружные слои имели низкую интенсивность МР-сигнапа, интенсивность сигнала от медии была выше, чем от адвентиции. МРА проводилась для определения диаметра кровотока, так как на Т1-взвешенных томограммах движущаяся кровь так же, как кальцинированные и некротизированные участки бляшек, имела низкую интенсивность MP-сигнала. Для

улучшения визуализации стенки поверхностно расположенных бедренной и подколенной артерий применяли методику синхронизации с ЭКГ.

Данная методика является перспективной методикой неинвазивной визуализации для изучения состояния сосудистой стенки, размеров и содержания атеросклеротической бляшки in vivo.

Заключение

В последнее десятилетие отчетливо просматривается тенденция замены там, где это возможно, инвазивных методов диатостики на неинвазивные. МРА, позволяющая получать изображения движущейся крови без использования контрастного усиления, относительно недавно стала применяться для неинвазивной визуализации брюшной аорты и ее ветвей.

Широко применяющийся для визуализации интра- и эхстракраниальных артерий, еще недавно этот метод имел ограниченное использование для оценки периферического артериального русла. На сегодняшний день МРА является методом выбора для диагностики заболеваний аорты, все чаще применяется для оценки почечного и периферического кровотока.

Безусловными преимуществами метода МРА являются его неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки на пациента во время исследования, возможность получения трехмерных реконструкций и отсутствие необходимости введения контрастных средств для визуализации сосудистого русла.

Можно рекомендовать следующие показания к применению МРА брюшной аорты и ее ветвей:

1. Метод является методом выбора для диагностики аневризм брюшной аорты.

2. Применяется для уточнения состояния периферического артериального русла перед реконструктивными вмешательствами на периферических артериях (в первую очередь у пациентов с повышенным риском проведения ренттеноконтрастной ангиографии, обусловленным наличием облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, извитых подвздошных артерий, почечной недостаточности, сахарного диабета).

3. Применяется для выбора венозного трансплантата, доступа для ангиографии и возможной контрпульсации перед операциями на сердце у пациентов с ИБС и сопутствующей ишемией артерий нижних конечностей.

4. Метод используется для неинвазивного динамического наблюдения за состоянием кондуитов после операций на артериях нижних конечностей

Перспективным представляется применение болюсного контрастного усиления для повышения пространственной разрешающей способности метода МРА.

Дальнейшее развитие метода МРА - разработка новых быстрых импульсных последовательностей и внутрисосудистых контрастных агентов, которые будут

обладать способностью нерсистиронать в кровеносном русле несколько часов с

незначительным накоплением в мягких тканях. Выводы

1. МРА (MPА) - новая перспективная методика неинвазивной визуализации брюшной аорты и ее ветвей. В отличие от стандартных методик магнитно-резонансной томографии (МРТ) при МРА движущаяся кровь является контрастом, следовательно, визуализация артерий возможна без использования контрастных средств.

2. Методика двумерной время-пролетной МРА обладает высокой диагностической точностью в оценке стенотических и оюслюзионных поражений магистральных артерий нижних конечностей (чувствительность метода в диагностике стенозов и окклюзии - 87%, специфичность - 93%; в диагностике окклюзии - 97% и 100% соответственно) и в большинстве случаев может с успехом заменить рентгеноконтрасгную ангиографию.

3. Метод МРА является методом выбора в оценке состояния артерий нижних конечностей у пациентов с мудьтифокальным атеросклерозом перед проведением инвазивных вмешательств (КВГ, БАЛ) н перед операцией АКШ, МКШ для определения тактики вмешательства.

4. Метод МРА позволяет неинвазивно оценивать результаты реконструктивных операций на артериях нижних конечностей, осуществлять динамическое наблюдение за пациентами.

5. Метод МРТ в сочетании с МРА является методом выбора в диагностике аневризм брюшной аорты, позволяет определить диаметр и протяженность акевризматического мешка, наличие расслоения, диаметр кровотока.

6. Метод МРА позволяет достоверно оценивать стенозы и окклюзии почечных артерий, определять анатомические варианты кровоснабжения почек.

7. Метод МРТ высокого разрешения является перспективной методикой неинвазивной визуализации для изучения состояния сосудистой стенки.

Практические рекомендации

1. Для достоверной оценки стенотических и окклюзионных поражений брюшной аорты и ее ветвей плоскость среза МРА должна быть максимально перпендикулярна длинной оси сосуда. Рекомендуется использование двумерной время-пролетной методики с поперечной ориентацией в качестве базовой в сочетании с МРА в наклонных плоскостях на задержке дыхания.

2. При применении метода проекций максимальной интенсивности для построения трехмерных реконструкций уменьшение объема реконструкции приводит к улучшению качества изображения. Однако, не следует допускать чрезмерного

уменьшения объема реконструкции, так как это может привести к выпадению отдельных сегментов артериального русла.

3. При диагностике сгенотических и окклюзионных поражений брюшной аорты и ее ветвей степень стеноза следует оценивать по поперечным срезам, протяженность окклюзий и состояние коллатерального русла - по трехмерным реконструкциям.

4. При диагностике аневризм брюшной аорты метод МРА должен применяться в комплексе с методом МРТ (методика «спин-эхо») для оценки диаметра свободного кровотока, протяженности аневризмы, толщины тромботических масс, исключения или подтверждения расслоения.

5. При диагностике стенозов почечных аргерий методом МРА наиболее информативным является сочетание двумерных и трехмерных время-пролетных методик.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Магнитно-резонансная ангиография - сегодняшний уровень развития и новые возможности. Медицинская визуализация, 1996; 4: 36—44 (соавт. Синнцын В.Е., Стукалова О.В.)

2. Magnetic Resonance Angiography: Diagnostics of Renal Artery Stenosis. Abstract book of Sft Scientific Meeting of ISMRM - Vancouver, 1997, p 121 (Sinitsyn V.E., Stukalova O.V.)

3. Investigation of iliac and femoral arteries lesions in patients with ischemic heart disease by magnetic resonance angiography. Materials of 4Л RIPCV: Noninvasive therapies in Vascular Diseases - Touluse, 1997 (V.Eu.Sinitsyn, A.A.Shiriaev, R.S.Akchurin)

4. Диагностика реноваскулярной гипертонии: неинвазивное выявление стенозов почечных артерий с помощью магнитно-резонансной томографии. Тезисы 1-го Конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ - Москва, 1997, с. 171 (сонат. Синицын В.Е., Терновой С.К., Стукалова О.В.)

5. Исследование поражений подвздошных и бедренных артерий у больных ИБС методом трехмерной магнитно-резонансной ангиографии. Тезисы 1-го Конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ - Москва, 1997, с.116 (соавт. Синицын В.Е., Ширяев A.A., Акчурнн P.C.)

6. MP-ангиография - чувствительность и специфичность метода для диагностики стенозов почечных артерий Сборник материалов конференции «Новые информационные технологии в радиологии» - Москва, 1997, с.63—64 (соавт. Синицын В.Е., Стукалова О.В.)

7. Диагностика стенотических поражений и оценка хирургических вмешательств на артериях подвздошно-бедренного сегмента методом трехмерной МР-ангиографии. Сборник материалов международной научной конференции «Магнитный резонанс в медицине». Казань, 1997 (соавт. Синицын В.Е., Ширяев АА, Левицкий ИВ.)

8. Magnetic Resonance Angiography of the lower limb arteries for assessment of vascular occlusive disease. Book of absracts of 14th ESMRMB - Brussels, 1997, p (V.E.Sinitsyn, A.A.Chiriaev, I.V.Levitsky)

9. Магнитно-резонансная флебография. Визуализация в клинике 1997; И:6—9 (соавт. Синицын П.Е., Терновой O.K., Счукалова О.В.)

10. Evaluation of the Results of Lower Extremity Surgical Revascularization: Role of Non-Contrast TOF Magnetic Resonance Angiography . Abstract book of бЛ Scientific Meeting Of 1SMRM - Sydney, 1998 (Yu.N.Belenkov, V.Y.Sinitsyn, A.A.Chiriaev)

11. Assessment of the tower limb arteries occlusive disease: comparison of non-contrast TOF Magnetic Resonance Angiography and 3D СТА with Conventional Angiography. Book of absracts of И* ESMRMB - Geneva, 1998, p (V.E.Sinitsyn, A.A.Chiriaev, I.VXevitsky, E.G.Artukhina)

12. Применение магнитно-резонансной ангиографии для оценки стенотических и окклюзионных поражений артерий нижних конечностей у пациентов с перемежающейся хромотой. Кардиология 1998 (соавт. Синицын В.Е., Ширяев А.А., Левицкий И.В., Акчурин Р.С., Терновой С.К.)