Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Галоаэрозольная терапия бактериального вагиноза

На правахрукописи

Филяева Юлия Анатольевна

ГАЛОАЭРОЗОЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

14.00.01 - «Акушерство и гинекология» 14.00.51 - «Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московском государственном

медико-стоматологическом университете» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Мадина Мусаевна Умаханова

Андрей Георгиевич Малявин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Владимир Михайлович Зуев

доктор медицинских наук, профессор

Ольга Викторовна Ярустовская

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

2004г. в /Г 1

Защита состоится «1

часов на

заседании диссертационного совета К208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ по адресу: 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан

У/

2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

М.М. Умаханова

2005-4

гаг о

Актуальность проблемы

Бактериальный вагиноз (БВ) - распространенное инфекционное заболевание среди женщин репродуктивного возраста. В структуре воспалительных заболеваний женских половых органов репродуктивного возраста частота БВ составляет 40-60% [А.С.Анкирская, 1999] , у беременных 20-25% [Т.Э.Акопян, 1996]. Пациентки с БВ составляют группу риска возникновения патологии шейки матки [ОАСапрыкина, 1994], инфекционных осложнений после хирургических вмешательств, при беременности, родах [О.В.Зубакова,2001]. Клинические особенности заболевания зачастую становятся фактором сексуального и психологического дискомфорта, приводящим к социальной дезадаптации. В связи с этим большое медицинское и социальное значение имеют исследования, посвященные данной патологии.

В современном представлении БВ - инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа, характеризующийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно и факультативно анаэробных условнопатогенных микроорганизмов и резким снижением или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища [А.С.Анкирская и соавт., 1991]. Влагалище с присущей ему микрофлорой образуют единую экосистему, в которой вагинальная среда контролирует микрофлору, а микрофлора в свою очередь оказывает воздействие на вагинальную среду [В.М. Коршунов и соавт., 1999]. Нормальная бактериальная флора выполняет антагонистическую роль, препятствуя инвазии патогенных микроорганизмов в здоровый эпителий [В.Н.Прилепская, 2000]. С другой стороны, здоровый влагалищный эпителий женщин репродуктивного возраста содержит гликоген, который способствует регенерации тканей, принимает участие в выработке иммунных тел. В связи с этим при БВ лечебные факторы должны оказывать влияние и на микрофлору влагалища и на его эпителий [В.В.Муравьева, А.С.Анкирская, 1996].

Наиболее часто применяемая для лечения БВ антибактериальная терапия имеет ряд недостатков. Она не всегда достаточно эффективна (в 20% случаев), связана с побочными эффектами (аллергические реакции, усугубление дисбактериоза), требует подбора антибактериальных средств в зависимости от высеваемой флоры, приводит к развитию устойчивых штаммов микроорганизмов, не влияет на состояние влагалищного эпителия. Кроме того, применение препаратов может быть связано с определенными неудобствами, снижающими комплайенс пациенток и эффективность терапии.

При БВ применяют физиотерапевтические методики с учетом механизмов их непосредственного и возможного противорецидивного действия: ультразвуковые воздействия, магнитотерапия и импульсные токи низкой частоты, коротковолновый ультрафиолет. Однако эти методики не лишены определенных недостатков, в частности по своей клинической эффективности они значительно уступают антибактериальным препаратам и могут скорее рассматриваться как составляющие комплексной терапии, применяемые с целью противорецидивного действия. Некоторые из этих методик являются достаточно мощными факторами, повреждающими клеточную стенку не только микробов, населяющих влагалище, но и эпителий самого влагалища Вследствие этого применение их ограничено. Грязевые тампоны, имеющие бактериостатический эффект, в то же время способствует защелачиванию среды. Кроме того, общим противопоказанием для физиотерапевтических воздействий, обладающих тепловым эффектом, по-прежнему остается гормонально зависимые процессы и подозрение на онкологические заболевания.

Одним из новых, современных физиотерапевтических методик является галоаэрозольная терапия (ГТ) - использование сухого мелкодисперсного отрицательно заряженного аэрозоля натрия хлорида

Эта методика активно используется в пульмонологии и при ЛОР -патологии. По мнению А.В.Червинской и соавт. [1997] ГТ обладает

иммуномодулирующим и бактериостатическим действием, а также благоприятно влияет на состояние слизистых. В связи с этим мы сочли возможным применить эту методику при БВ.

Цель исследования

Определение роли и места методики галоаэрозольной терапии в лечении и профилактике больных бактериальным вагинозом на основе оценки клинико-лабораторных данных и анализе непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Задачи исследования

1. Разработать и апробировать методику галоаэрозольной терапии при бактериальном вагинозе.

2. Изучить динамику клинических и лабораторных характеристик (включая состояние функциональной активности клеток и местной иммунной защиты влагалищного эпителия) у пациенток с бактериальным вагинозом под влиянием галоаэрозольной терапиии и оценить непосредственную и отдаленную клиническую эффективность галоаэрозольной терапии бактериального вагиноза.

3. Определить место методики галотерапии в лечении больных БВ при сравнительном анализе с традиционной лекарственной терапией.

4. Оценить возможности галоаэрозольной терапии как способа вторичной профилактики на основании катамнестических наблюдений.

Научная новизна

Впервые разработан, апробирован и внедрен физиотерапевтический метод - галоаэрозольная терапия - у больных с БВ, обладающий иммуномодулирующим и бактериостатическим действием, а также

благоприятно влияющий на состояние слизистой влагалища. На основании принципов доказательной медицины впервые произведена объективная оценка этой новой в гинекологии методики. В результате изучения динамики клинических и лабораторных характеристик (включая состояние функциональной активности клеток и местной иммунной защиты влагалищного эпителия) обнаружили высокую непосредственную и отдаленную клиническую эффективность галоаэрозольной терапии бактериального вагиноза. Также было доказано, что непосредственное влияние ГТ на слизистую влагалища улучшает его защитные возможности, обеспечивая длительное последействие и превентивный эффект в отношении обострений БВ.

Впервые в качестве одного из методов инструментальной оценки состояния влагалищного эпителия в работе использован

элекрофоретический метод определения функциональной активности клеток.

Практическая значимость

В результате исследования впервые разработан, апробирован и внедрен новый способ физиотерапевтического лечения и вторичной профилактики БВ, основным действующим фактором которого является сухой мелкодисперсный аэрозоль натрия хлорида. Методика ГТ проста в применении, осуществляется с помощью стандартного прибора «Галонеб» (производство ООО «Аэромед», Россия). Показано, что методика галоаэрозольной терапии может быть использована у пациенток разного возраста с впервые возникшим и с рецидивирующим БВ. Особенно актуально использование этой методики при аллергических реакциях организма на антибактериальные препараты, использующиеся при лечении БВ, или при отказе пациенток от классического антибактериального лечения, а также при подготовке к оперативным вмешательствам. Таким образом, ГТ может рассматриваться не только в качестве дополнения к традиционному

лечению БВ, но и как самостоятельная методика, альтернативная медикаментозному лечению.

Хорошие непосредственные и отдаленные результаты обследования больных позволяют использовать эту методику для лечения и вторичной профилактики в амбулаторных, стационарных и санаторно-курортных учреждениях. Использование галоаэрозольной терапии позволяет расширить арсенал проводимых при БВ лечебных мероприятий, при высокой эффективности лечения сократить частоту рецидивов и минимизировать возможность развития побочных эффектов.

Положения, выносимые на защиту

1. Впервые разработаны и апробированы оптимальные параметры галоаэрозольной терапии бактериального вагиноза.

2. Галоаэрозольная терапия является высокоэффективным способом лечения БВ и может использоваться у пациенток с низким комплайенсом по отношению к лекарственной терапии, при ее неэффективности или плохой переносимости.

3. Галоаэрозольная терапия обладает длительным последействием и превентивным эффектом в отношении обострений БВ, поэтому может использоваться как метод вторичной профилактики бактериального вагиноза.

4. В диагностике и контроле лечения бактериального вагиноза для оценки состояния эпителия влагалища можно применять метод электрофоретического определения функциональной активности клеток.

Внедрение результатов исследования.

Методика используется в медицинской практике женской консультации родильного дома №26, ГКБ №13, ГКБ №52 г. Москва.

Результаты исследования и основные рекомендации включены в учебную программу и используются в преподавании для студентов,

интернов, ординаторов и врачей на кафедре акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ.

Апробация материалов диссертации.

Материалы работы доложены на конференции «Новые технологии в современной медицинской реабилитации» ФУ «Медбиоэкстрем» МЗ РФ в 2003 году.

22 сентября 2004 г. проведена апробация материалов диссертации на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ и РНЦ восстановительной медицины и курортологии.

По теме данного исследования опубликовано 5 работ.

Получен патент РФ на изобретение «Способ лечения заболеваний влагалища и устройство для его осуществления (варианты)» №2234325.

Структура и объем диссертации

Диссертация построена по традиционному плану, состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 71 источник отечественных авторов и 67 иностранных авторов. Работа изложена на 108 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и 36 рисунков.

Основное содержание работы Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач нами всего было обследовано 82 пациентки, обратившихся в женскую консультацию 26 родильного дома г. Москвы по поводу БВ. Средний возраст составил 32,8±5,3 лет.

Обследованные пациентки были разделены на группы: рабочую, основную, сравнения и контроля.

На первом этапе на рабочей группе (15 больных) проводили исследование оптимальных параметров галотерапии БВ. Для этого было проведено наблюдение за тремя подгруппами пациенток (по пять человек в каждой) последовательно с увеличением подачи аэрозоля в каждой подгруппе.

В первой подгруппе пациентки получали аэрозоль из «Галонеба» по 15 минут ежедневно в течение 5 дней.

Во второй подгруппе подача аэрозоля увеличивалась за счет изменения времени процедуры до 30 минут.

В третьей подгруппе увеличение подачи аэрозоля осуществляли путем модификации прибора с повышением мощности потока аэрозоля, а время процедуры оставили таким же как в первой подгруппе.

В первой подгруппе мы получили некоторые положительные результаты, что дало основание утверждать, что фактор действует. Недостаточное действие фактора мы связали с недостаточным количеством аэрозоля, попадающим во влагалище, что подтверждалось данными ежедневного гинекологического осмотра. Было выявлено, что на следующие сутки после процедуры на стенках влагалища остаются лишь следы осажденного солевого аэрозоля, причем в заднем своде влагалища следов аэрозоля не обнаруживалось. То есть при выбранных параметрах ГТ мощность потока аэрозоля была недостаточна для равномерного и устойчивого покрытия поверхности влагалищного эпителия. Это послужило основанием для увеличения продолжительности процедур. В связи с этим пациенткам второй подгруппы проводилось лечение аэрозолем по 30 минут ежедневно в течение 5 дней, что, безусловно, положительно отразилось на результатах лечения, но, тем не менее, было недостаточным.

В последней подгруппе, благодаря модификации прибора, заключавшейся в прямом соединении переходной трубки с измельчительной камерой, что в значительной степени увеличило мощность потока аэрозоля и привело к равномерному и сплошному покрытию стенок влагалища солевым

аэрозолем, мы получили эффективность лечения близкую в 80%, соизмеримую с эффективностью традиционной терапией.

Принципиально важной оказалась хорошая переносимость процедур с отсутствием побочных эффектов. То есть проведение процедур не вызывало аллергических реакций, раздражающего действия, дискомфорта. Вторым важным моментом оказалось быстрое действие ГТ, которое заключалось в том, что пациентки отмечали уменьшение неприятного запаха и количества выделений практически после первой процедуры. В результате эта методика легла в основу дальнейших исследований и использовалась еще у 35 больных, которые вместе с 5 больными третьей подгруппы составили основную группу.

В результате первого этапа исследования было установлено, что подача аэрозоля потоком 0,8-1,2мг\мин по 15 минут течение 5 дней при втором режиме работы модифицированного прибора «Галонеб», то есть прямого соединения проводящей трубки с измельчительной камерой через специальный переходник, позволила добиться равномерного и стойкого осаждения солевого аэрозоля на стенках влагалища, в том числе и в области заднего свода, а в дальнейшем получить желаемый клинический результат.

На втором этапе пациентки были разделены на группы в зависимости от применяемой к ним методики лечения. В I группу (основную) вошли 40 больных БВ, которым была использована подобранная на первом этапе методика. Во П группу (сравнения) вошли 30 больных, которым применяли стандартную медикаментозную терапию клионом-д-100 по 1-ой вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней. В Ш группу (контрольную) вошли 20 больных, которым имитировали процедуры галотерапии без заполнения измельчительной камеры аппарата «Галонеб» солью.

В работе использовали следующие методы исследования: Общепринятые клинико-лабораторные методы: 1. Подробный сбор анамнеза (особое внимание обращали на жалобы, длительность течения БВ, рецидивирующий характер заболевания,

нарушения менструальной функции, особенности половой жизни, наличие сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии, аллергические реакции).

2. Осмотр пациентки (особое внимание обращали на наличие признаков, свидетельствующих об эндокринологической патологии: ожирение, гипертрихоз и т.д.).

3. Гинекологический осмотр (особое внимание уделяли характеристикам влагалищного содержимого, состоянию влагалищного эпителия).

Специальные лабораторные исследования

1. Определение рН среды содержимого влагалища (с помощью лакмусовых тест-полосок)

2. Аминный тест (реакция с 10% КОН)

3. Бактериоскопия влагалищного мазка (окраска по Граму)

4. Бактериологическое исследование (на наличие анаэробной и факультативно-анаэробной флоры с использованием среды Эндо, желточно-солевого агара, кровяного агара).

5. Полимеразная цепная реакция (диагностика хламидий, микоплазм, уреоплазм, с целью исключения пациенток с данными инфекциями из исследования).

6. Определение функциональной активности клеток влагалищного эпителия по характеристике их поведения в переменном электрическом поле (для оценки состояния влагалищного эпителия) по методу МСГончаренко и ЕАЕрещенко.

7. Определение уровня во влагалищном содержимом методом радиальной иммунодиффузии.

Статистическую обработку полученных результатов производили с использованием стандартизованных карт на основе компьютерной программы БТАТКТЮА.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Было обследовано 82 пациентки в возрасте от 17до 53 лет (средний возраст 32,8 ±5,3 лет).

Критериями включения пациенток в исследование и оценки динамики их состояния были критерии Amsel (1983):

• патологический характер выделений

• рН влагалищного содержимого больше 4,5

• положительный аминотест (реакция с КОН)

• «ключевые клетки» при микроскопии мазка

При поступлении все пациентки жаловались на обильные или умеренные по количеству выделения молочного или серого цвета в зависимости от длительности процесса с выраженным или умеренным запахом рыбы, зуд (13%) и раздражение наружных половых органов, диспареунию (30%), психологический дискомфорт (40%).

Изучение анамнеза показало, что среди сопутствующих экстрагенитальных заболеваний преобладали дисбиозы (38%), а также хронические воспалительные заболевания, требовавшие антибактериальной терапии (22%). В целом доля лиц, принимавших антибиотики неоднократно в отдаленном анамнезе или непосредственно перед конкретным эпизодом БВ, составила 24%. Особо можно отметить лиц с ожирением. Эти факторы, безусловно, способствовали развитию БВ. Относительно часто наблюдались аллергические состояния, в т. ч. аллергия на антибиотики.

Результаты анализа менструальной функции показали, что возраст менархе составил 12-15 лет, в среднем 13,4. Регулярный менструальный цикл отмечался у 74,7% пациенток. Нерегулярный менструальный цикл был у 19,5% больных. У 6,0% пациенток была постменопауза.

Особенности половой жизни пациенток с бактериальным вагинозом заключались в том, что значительная доля лиц (30%), имели более 1 полового партнера, при относительно небольшой доле пациенток, не живших на

момент обследования половой жизнью. Анализ методов контрацепции, применявшихся больными, включенными в исследование, свидетельствует, что регулярно используют барьерную контрацепцию менее 14% обследованных больных, столько же используют барьерную контрацепцию нерегулярно. Более четверти пациенток не использовали контрацепцию. Около трети больных отдают предпочтение методам контрацепции, являющимися факторами риска в отношении возникновения или рецидивов БВ (внутриматочная контрацепция, гормональная контрацепция и спермициды).

Изучение сопутствующей гинекологической патологии выявило в преобладание острых и хронических воспалительных заболеваний в анамнезе (94%), вызванных специфической и неспецифической флорой, требовавших однократных или повторных курсов антибактериальной терапии. Зачастую антибактериальная терапия производилась пациентками по собственной инициативе с произвольным подбором препаратов. У большого числа пациенток выявлены дисгормональные заболевания (57%).

Изучение анамнеза заболевания показало, что среди обратившихся больных БВ возник впервые у 81,5%, рецидивирующий БВ отмечался у 19,5% пациентов, причем именно среди них преобладали лица с дисбиозами, с дисгормональными состояниями, а также лица, вынужденные неоднократно принимать антибактериальные препараты.

Часть пациенток с рецидивирующим БВ получала адекватную современную медикаментозную терапию с относительным или хорошим, но временным эффектом. Часть больных получали неадекватную терапию, а часть больных не лечились. У незначительной доли пациенток наступали спонтанные ремиссии. Длительность ремиссии в среднем составляла 3,3±1,7 месяцев в год. Длительность последнего эпизода БВ составляла от 1 недели до полугода, в среднем 5,3±4,3 недели.

В результате собственных наблюдений выявили следующие клинические особенности пациенток с БВ:

• Рецидивирующий характер заболевания (19,5%)

• Наличие в анамнезе воспалительных заболеваний (93,6%)

• Наличие в анамнезе дисбиотических состояний (37,7%)

• Прием антибактериальных препаратов неоднократно или однократно в недавнем прошлом (22%)

• Наличие дисгормональных заболеваний или прием гормональных препаратов (57,4%)

• Более 1 полового партнера (30.9%)

• Новый половой партнер или начало половой жизни в недавнем прошлом (7,3%)

• Отсутствие барьерной контрацепции, преобладание среди методов контрацепции ВМК, спермицидов, КОК, coitus interraptus (86,7%)

• Наличие (в анамнезе) фоновых заболеваний шейки матки (35,4%) При гинекологическом осмотре особое внимание уделяли

характеристикам влагалищных выделений (количество, цвет, запах), а в дальнейшем проводили лабораторные исследования, которые представлены в

таблице 1.

Таблица 1. Данные лабораторных исследований по группам (М±т)

Группы Флора в мазке (баллы) Ключевые клетки в мазке (баллы) Проба с КОН,% рн ЭЛА,% slgA, мг/л

Основная п=40 1,6 1 92,5 6,1±0,6 35,3±6,2 55,9±3,3

Сравнения п=30 1,6 1 90 6,0±0,5 42,3*8,2 55,4±ЗД

Контроля п=20 1,6 1 90 6,1±0,5 - •

Характеристика жалоб больных, данных осмотра и лабораторных исследований свидетельствует о сопоставимости исследованных групп.

В результате проведенного лечения различными методами количество патологических выделений уменьшилось в 1-ой группе (в которой применяли ГТ) у 83,4% больных, во 11-ой группе (в которой применяли

14

традиционную антибактериальную терапию) у 80,0%, неприятный запах уменьшился у 79% и 72,7% больных соответственно в Ьой и П-ой группе, выделения стали прозрачными в Ьой группе у 82,3%, во П-ой группе у 79,4% больных (Таблица 2).

Таблица 2. Характеристика влагалищных выделений по жалобам до и после лечения и через 6 месяцев (среднее количество баллов на одну пациентку)

выделения

Группы количество цвет запах

до курса после курса через 6 мес Л »6 после курса через 6 мес до курса после курса через 6 мес

Основная п=40 1,8 0,3' од" 1,72 0,3" 0,18 1,87 0,3* Л А** 0,2

р<0,01 р<0,01

Сравнения п=30 1,87 0,37* 0,47" 1,67 0,33" 0,43 1,87 0,37' 0,5"

Контроля п=20 1,9 1,75 - 1,65 1,6 - 1,9 1,6 -

р < 0,001; р < 0,05 (по сравнению с данными после курса лечения]

При этом субъективные данные практически совпадают с данными осмотра. Выявляемый при БВ, такой симптом как усиление запаха после полового акта, уменьшился на фоне ГТ в 79,0% наблюдений, во П-ой группе в 72,7% наблюдений. Зуд уменьшился в Ьой группе у 75,0%, во П-ой группе у 74,7%. Диспареуния уменьшилась в Ьой группе в 85,7% наблюдений, во Пой группе у 80,6% больных. Психологический дискомфорт уменьшился в I-ой группе у 84,2%больных, во П-ой группе у 82,1% больных (Таблица 3).

Таблица 3. Характеристика других жалоб до и после лечения и через 6 месяцев (% больных)

усиление запаха после полового акта Зуд диспареуния психологический дискомфорт

Группы до курса после курса через 6 мес до курса после курса через 6 мес до курса после курса через 6 мес до курса после курса через б мес

12,5 0' 7,5

Основная п=40 47,5 10' р<0,01 10 2,5* р<0,001 35 5' 5 47,5 7,5* о о

Сравнения п=30 36,7 ю' 26,7* 13 3,3* 6,7 17 3,3* 6,7 36,7 6,7* 20*

Контроля и=20 50 40 - 15 15 • 35 35 - 45 30

р< 0,001

Проведенный анализ клинических симптомов показал, что у пациенток обеих групп клинические проявления БВ уменьшались или исчезали у большинства больных. В третьей группе, т. е. у больных, получавших процедуры плацебо, положительной динамики симптомов практически не наблюдалось.

При анализе данных лабораторных исследований влагалищного отделяемого были получены следующие результаты.

Повышение рН влагалищного содержимого по нашим данным до лечения было в среднем до 6,1±0,6, при норме 3,8 - 4,5. После лечения и в I-ой группе и во П-ой группе рН вернулся в пределы нормы.

Аминная проба стала отрицательной в Ьой группе у 79,0% больных, во П-ой группе у 72,7% больных.

Флора по данным микроскопии стала нормальной в Ьой группе у 91,4%, во П-ой группе у 95,8% больных.

«КК», которые определялись до лечения у 100% пациенток, после лечения не обнаруживались в 1-ой группе у 87,5% пациенток и во 11-ой группе у 86,7% больных.

В результате проведенных бактериологических исследований обнаружены значительные нарушения микробиоциноза влагалища, что выражалось в снижении содержания лакто и бифидобактерий (эти микроорганизмы обнаруживали до лечения у 47% и 22% пациенток соответственно) и в увеличении частоты выявляемости представителей условно-патогенной микрофлоры. После лечения на фоне клинического улучшения у пациенток I и II групп происходили положительные сдвиги в составе вагинальной микрофлоры, а именно увеличение частоты выделения лактобактерий (после лечения обнаруживались у 100% пациенток) и снижении уровней условно-патогенных микроорганизмов. В группе контроля изменений микрофлоры влагалища не выявлено.

Наши данные говорят о соизмеримости непосредственного клинического эффекта (в 1-ой группе 82,6% и П-ой группе 80,6%) при практически полном отсутствии эффекта в Ш-ей группе, получавшей плацебо (за исключением двух пациенток со спонтанной ремиссией в этой группе). Это свидетельствует о сопоставимости эффективности ГТ и эффективности традиционной терапии и значительном положительном отличии от плацебо.

Пациенткам 1-ой и П-ой групп проводили исследование электрофоретической подвижности ядер клеток влагалищного эпителия и определение уровня для оценки влияния ГТ и традиционной терапии на активность влагалищного эпителия и на один из ключевых факторов местной иммунной защиты. БВ характеризуется снижением местной иммунной защиты влагалищного эпителия, которое характеризовалось снижением уровня 81§А в среднем до 55,2±3.3мг\л при норме 60-70мг\л. Механизмы этого снижения во многом связаны с обнаруженным нами снижением

функциональной активности клеток влагалищного эпителия, уровень которой мы определяли по степени их электрофоретической подвижности.

Наглядно показано, что ГТ в среднем в два раза повышает сниженную функциональную активность влагалищного эпителия (во П-ой группе - в 1,5 раза) причем рост продолжается и в отдаленном периоде. Одним из следствий этого является нормализация выработки фактора местной защиты - с сохранением этого параметра в отдаленном периоде. (Таблицы 4,5).

Таблица 4.Электрофоретическая подвижность ядер клеток влагалищного эпителия до и после лечения (%; М± m)

Время исследования Группы

Основная п=35 Сравнения п=30 Р

до курса 35,3 ±6,2 42,3 ±8,2 -

после курса 63,1 ±9,9' 59,9±11,б" -

через 6 мес 70,2 ±6,9 59,0 ±7,2 <0,05

*р< 0,001;" р < 0,05

Таблица 5 .Динамика уровня $1{>А влагалищного эпителия до и после лечения и через 6 месяцев (мг/л, М± т)

время исследования Группы Р

Основная п=35 Сравнения п=30

до курса 55,9±3,3 55,4 ±3,2 -

после курса 65,7 ±2.8* 62,7 ±2,9" -

через 6 мес 69,2 ±2,2" 61,0±2,7 <0,01

' р< 0,001;" р < 0,05

В целом, влияние ГТ на состояние влагалищного эпителия более выражено, чем влияние антибактериальной терапии.

Учитывая то, что важнейшим показателем в оценке эффективности лечения является отсутствие рецидивов, особый интерес представляют результаты исследования пациенток через 6 месяцев. Эффективность терапии у большинства пациенток П-ой группы по всем признакам оставалась практически неизменной, и только у 5% были рецидивы. Во 11-ой группе суммарные данные через 6 месяцев оказались ниже, чем в 11-ой группе, что связано с тем, что рецидивирование заболевания произошло у всех пациенток с рецидивирующим характером течения БВ на протяжении 6 месяцев наблюдения.

Частота рецидивов отрицательно коррелирует с длительностью ремиссии, которая у пациенток 1-ой группы была соответственно выше (4,5 ±2,1 месяцев), чем у пациенток П-ой группы (3,8 ± 1,7 месяцев). Это, по нашему мнению, связано с тем, что ГТ, в отличие от традиционной антибактериальной терапии, обладает длительным последействием и превентивным эффектом в отношении обострений БВ.

Мы проанализировали, у каких больных эффект ГТ отсутствовал или был неполным и у каких больных частота рецидивов практически не изменилась. Со всей определенностью можно сказать, что это были больные с явными преморбидно отягощающими факторами, в частности, с ожирением, а также больные с выраженными дисгормональными и дисбиотическими состояниями, которые, в свою очередь, способствовали поддержанию ситуации, приводящей к рецидиву заболевания. Влияние этих факторов, по всей видимости, было более значимым для поддержания патологического процесса, чем лечебные возможности ГТ. В этих случаях, по-видимому, необходим комплексный подход и целесообразна предварительная или параллельная коррекция этих состояний. Возможно, усиление эффективности также может быть достигнуто путем изменения параметров ГТ, что требует дальнейших исследований.

Важным результатом проведенной работы можно считать разработку альтернативной для антибактериальной терапии БВ лечебной методики, которая не вызывает побочных эффектов, аллергических реакций и раздражающего действия на слизистую влагалища, положительно влияет на состояние влагалищного эпителия, улучшая его защитные возможности и функциональную активность, приводит к быстрому улучшению субъективных ощущений, эффективна при достаточно коротком курсе лечения, обладает длительным последействием и превентивным эффектом в отношении обострений БВ, увеличивает продолжительность безрецидивного периода.

Эту методику можно применять у больных с неэффективным лечением традиционными методами в анамнезе и рецидивами заболевания, с непереносимостью антибактериального лечения в связи с побочными эффектами и при негативном отношении больных к антибиотикам.

Исходя из полученных нами данных, можно отметить следующие механизмы действия галотерапии:

• Восстановление сниженной функциональной активности влагалищного эпителия

• Иммуномодулирующий

• Бактериостатический

• Положительное влияние на характеристики влагалищного содержимого (рН, объем, цвет, запах выделений)

Выводы

1. Больные БВ характеризуются рецидивирующим характером заболевания (19,5% больных), преобладанием в анамнезе воспалительных (у 93,6% пациенток), дисбиотических (у 37,7% больных), дисгормональных (у 57,4% пациенток) заболеваний, требовавших антибактериальной (22% пациенток) или гормональной (17% больных) терапии. Развитие заболевания у 31 % пациенток связано с наличием нескольких половых партнеров при отсутствии барьерной контрацепции у 87% женщин, у 7% больных - со сменой полового партнера или с началом половой жизни.

2. У большинства больных БВ (97%) снижена функциональная активность клеток влагалищного эпителия, коррелирующая со снижением местной иммунной защиты.

3. Методика ГТ является эффективной в лечении БВ: приводит к быстрому и значительному улучшению субъективных клинических проявлений и объективных клинико-лабораторных показателей, значительно улучшает качество жизни больных.

4. ГТ по своей клинической эффективности сопоставима с традиционной антибактериальной терапией (эффективность - 82,6% и 80,6% соответственно), однако обладает определенными преимуществами, связанными с отсутствием присущих традиционной терапии побочных эффектов и меньшей стоимостью. ГТ является методом выбора для пациенток с плохой переносимостью и с низким комплайенсом по отношению к медикаментозной терапии.

5. Одним из основных преимуществ ГТ является выраженное последействие и связанный с ним превентивный эффект, который позволяет использовать ее как метод вторичной профилактики.

Практические рекомендации

1. Для скрининг - диагностики БВ целесообразно использовать данные оценки жалоб больных, осмотра, аминного теста, рН-метрии и бактериоскопии влагалищного содержимого. Дополнительно для оценки биологической активности влагалищного эпителия и его способности секретировать факторы местной защиты целесообразно параллельно тестировать клетки влагалищного эпителия по характеристике их поведения в переменном электрическом поле по методу М.С.Гончаренко и ЕАЕрещенко (1989г.) и определять уровень секреторного иммуноглобулина А.

2. Для лечения больных БВ эффективно применение галоаэрозольной терапии, основным действующим фактором которой является сухой мелкодисперсный аэрозоль натрия хлорида. Для проведения процедуры ГТ используется аппарат «Галонеб» (производство ООО «Аэромед», Россия) с модифицированной насадкой на измельчительную камеру по 15 минут ежедневно в течение 5 дней при производительности галоаэрозоля- 0,8-1,2 мг/мин.

3. ГТ целесообразно использовать для вторичной профилактики рецидивов БВ.

4. Показаниями к проведению галотерапии являются:

• санация влагалища при БВ, в том числе перед оперативными вмешательствами

• рецидивирующий БВ

• неэффективное лечение традиционными методами в анамнезе

• непереносимость антибактериального лечения в связи с аллергическими реакциями или дискомфортом, вызываемым медикаментозными препаратами

• негативное отношение к антибиотикам.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Возможности галотерапии бактериальных вагинозов //Трупы V Всерос съезда физиотерапевтов и курортологов и Рос научного форума «Физические факторы и здоровье человека» М «Авиаиздат»,2002 -С 217218 (А Г Малявин, М М Умаханова, Ю А Филяева)

2 Использование метода галотерапии в лечении бактериального вагиноза // 1-й Рос конгресс «Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации», М ,30 10 -1 11 2003 г - С 173 (А Г Малявин, А В Червинская, М М Умаханова, Ю А Филяева)

3 Галотерапия баквагиноза //«Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» Матер Междунар конгресса «Здравница-2003», Кисловодск, 14-17 октября-М, 2003 г- С 124 (А Г Малявин, А В Червинская, ММ Умаханова, Ю А Филяева)

4 Галотерапия бактериального вагиноза //Матер 1-го Междунар конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2004» - М, 20-21 сентября 2004 г- С 333 (Ю А Филяева, А Г Малявин, ММ Умаханова, А В Червинская)

5 Галотерапия - новый способ лечения бактериального вагиноза //Вопр курортологии- 2004- №3- С 35-37 (А Г Малявин, Ю А Филяева, М М Умаханова, А В Червинская)

»217 1 з

РНБ Русский фонд

2005-4 21280

Заказ №342. Объем 1 пл. Тираж 100 эю.

Отпечатано в ООО «Пегроруш». Г. Москва, ул. Палиы-2а, тел. 250-92-06 frww.postator.ru

Бактериальный вагиноз (БВ) - наиболее распространенное инфекционное заболевание среди женщин репродуктивного возраста. В структуре воспалительных заболеваний женских половых органов репродуктивного возраста частота бактериального вагиноза составляет 40-60% [5], у беременных 20-25% [2, 31]. Пациентки с БВ составляют группу риска возникновения патологии шейки матки [55, 123, 129], инфекционных осложнений при беременности, родах [28], а также после хирургических вмешательств [113, 131]. Клинические особенности заболевания зачастую становятся фактором сексуального и психологического дискомфорта, приводящим к социальной дезадаптации. В связи с этим большое медицинское и социальное значение имеют исследования, посвященные данной патологии.

В современном представлении БВ - инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа, характеризующийся чрезмерно высокой концетрацией облигатно и факультативно анаэробных условнопатогенных микроорганизмов и резким снижением или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища [6, 31, 91] Влагалище с присущей ему микрофлорой образуют единую экосистему, в которой вагинальная среда контролирует микрофлору, а микрофлора в свою очередь оказывает воздействие на вагинальную среду [34]. На состав микрофлоры влагалища и характеристики его эпителия оказывают влияние гормональный статус женщины, состояние нервной и иммунной системы, микрофлора кишечника, применение антибиотиков, цитостатиков, гормональных препаратов, хирургические вмешательства [28, 89].

Влагалищной флоре присущи ферментативная, витаминообразующая, иммуномодулирующая и другие функции. Нормальная бактериальная флора выполняет антагонистическую роль, препятствуя инвазии патогенных микроорганизмов в здоровый эпителий [53]. С другой стороны здоровый влагалищный эпителий женщин репродуктивного возраста содержит гликоген, который способствует регенерации тканей, принимает участие в выработке иммунных тел. В связи с этим при БВ лечебные факторы должны оказывать влияние и на микрофлору влагалища и на его эпителий [46]. Современная антибактериальная терапия имеет ряд недостатков, а именно:

- не всегда достаточно эффективна,

- может быть связана с побочными эффектами,

- требует подбора антибактериальных средств в зависимости от высеваемой флоры,

- приводит к развитию устойчивых штаммов микроорганизмов,

- может вызывать аллергические реакции,

- может способствовать усугублению дисбактериоза,

- не влияет на состояние влагалищного эпителия.

Кроме того, применение препаратов может быть связано с определенными неудобствами, снижающими комплайенс пациенток и эффективность терапии:

- вытекание и кратковременность экспозиции жидких лекарственных средств и суппозиториев на масляной основе,

- раздражение слизистой влагалища вследствие высокой концентрации препаратов на сухой основе в начальный момент.

Этих недостатков и неудобств лишена методика галотерапии -использование сухого мелкодисперсного аэрозоля натрия хлорида [71], которая, по нашему мнению, удовлетворяет современным требованиям лечения БВ. Эта физиотерапевтическая методика в течение нескольких лет применяется в терапии пульмонологических и ЛОР- больных как оказывающая влияние на состояние слизистых, функциональную активность клеток и обладающая иммуномодулирующим и бактериостатическим действием.

Цель исследования

Определение роли и места методики галоаэрозольной терапии в лечении и профилактике больных бактериальным вагинозом на основе оценки клинико-лабораторных данных и анализе непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Задачи исследования

1. Разработать и апробировать методику галоаэрозольной терапии при бактериальном вагинозе.

2. Изучить динамику клинических и лабораторных характеристик (включая состояние функциональной активности клеток и местной иммунной защиты влагалищного эпителия) у пациенток с бактериальным вагинозом под влиянием галоаэрозольной терапиии и оценить непосредственную и отдаленную клиническую эффективность галоаэрозольной терапии бактериального вагиноза.

3. Определить место методики галотерапии в лечении больных бактериального вагиноза при сравнительном анализе с традиционной лекарственной терапией.

4. Оценить возможности галоаэрозольной терапии как способа вторичной профилактики на основании катамнестических наблюдений.

Научная новизна

Впервые разработан, апробирован и внедрен физиотерапевтический метод галоаэрозольная терапия (ГТ) - у больных с БВ, обладающий иммуномодулирующим и бактериостатическим действием, а также благоприятно влияющий на состояние слизистой влагалища. На основании принципов доказательной медицины впервые произведена объективная оценка этой новой в гинекологии методики. В результате изучения динамики клинических и лабораторных характеристик (включая состояние функциональной активности клеток и местной иммунной защиты влагалищного эпителия) обнаружили высокую непосредственную и отдаленную клиническую эффективность галоаэрозольной терапии бактериального вагиноза. Также было доказано, что непосредственное влияние ГТ на слизистую влагалища улучшает его защитные возможности, обеспечивая длительное последействие и превентивный эффект в отношении обострений БВ.

Впервые в качестве одного из методов инструментальной оценки состояния влагалищного эпителия в работе использован элекрофоретический метод определения функциональной активности клеток.

Практическая значимость

В результате исследования впервые разработан, апробирован и внедрен новый способ физиотерапевтического лечения и вторичной профилактики БВ, основным действующим фактором которого является сухой мелкодисперсный аэрозоль натрия хлорида. Методика ГТ проста в применении, осуществляется с помощью стандартного прибора «Галонеб» (производство ООО «Аэромед», Россия). Показано, что методика галоаэрозольной терапии может быть использована у пациенток разного возраста с впервые возникшим и с рецидивирующим БВ. Особенно актуально использование этой методики при аллергических реакциях организма на антибактериальные препараты, использующиеся при лечении БВ, или при отказе пациенток от классического антибактериального лечения, а также при подготовке к оперативным вмешательствам. Таким образом, ГТ может рассматриваться не только в качестве дополнения к традиционному лечению БВ, но и как самостоятельная методика, альтернативная медикаментозному лечению.

Хорошие непосредственные и отдаленные результаты обследования больных позволяют использовать эту методику для лечения и вторичной профилактики в амбулаторных, стационарных и санаторно-курортных учреждениях. Использование галоаэрозольной терапии позволяет расширить арсенал проводимых при БВ лечебных мероприятий, при высокой эффективности лечения сократить частоту рецидивов и минимизировать возможность развития побочных эффектов.

Положения, выносимые на защиту

1. Впервые разработаны и апробированы оптимальные параметры галоаэрозольной терапии бактериального вагиноза.

2. Галоаэрозольная терапия является высокоэффективным способом лечения БВ и может использоваться у пациенток с низким комплайенсом по отношению к лекарственной терапии, при ее неэффективности или плохой переносимости.

3. Галоаэрозольная терапия обладает длительным последействием и превентивным эффектом в отношении обострений БВ, поэтому может использоваться как метод вторичной профилактики бактериального вагиноза.

4. В диагностике и контроле лечения бактериального вагиноза для оценки состояния эпителия влагалища можно применять метод электрофоретического определения функциональной активности клеток.

Внедрение результатов исследования.

Методика используется в медицинской практике женской консультации родильного дома №26, ГКБ №13, ГКБ №52 г. Москва.

Результаты исследования и основные рекомендации включены в учебную программу и используются в преподавании для студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедре акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ.

Апробация материалов диссертации.

Материалы работы доложены на конференции «Новые технологии в современной медицинской реабилитации» ФУ «Медбиоэкстрем» МЗ РФ в 2003 году.

22 сентября 2004 г. проведена апробация материалов диссертации на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ и РНЦ восстановительной медицины и курортологии.

По теме данного исследования опубликовано 5 работ.

Получен патент РФ на изобретение «Способ лечения заболеваний влагалища и устройство для его осуществления (варианты)» №2234325.

Структура и объем диссертации

Диссертация построена по традиционному плану, состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 71 источник отечественных авторов и 67 иностранных авторов. Работа изложена на 109 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и 36 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Больные БВ характеризуются рецидивирующим характером заболевания (19,5% больных), преобладанием в анамнезе воспалительных (у 93,6% пациенток), дисбиотических (у 37,7% больных), дисгормональных (у 57,4% пациенток) заболеваний, требовавших антибактериальной (22% пациенток) или гормональной (17% больных) терапии. Развитие заболевания у 31% пациенток связано с наличием нескольких половых партнеров при отсутствии барьерной контрацепции у 87% женщин, у 7% больных - со сменой полового партнера или с началом половой жизни.

2. У большинства больных БВ (97%) снижена функциональная активность клеток влагалищного эпителия, коррелирующая со снижением местной иммунной защиты.

3. Методика ГТ является эффективной в лечении БВ: приводит к быстрому и значительному улучшению субъективных клинических проявлений и объективных клинико-лабораторных показателей, значительно улучшает качество жизни больных.

4. ГТ по своей клинической эффективности сопоставима с традиционной антибактериальной терапией (эффективность - 82,6% и 80,6% соответственно), однако обладает определенными преимуществами, связанными с отсутствием присущих традиционной терапии побочных эффектов и меньшей стоимостью. ГТ является методом выбора для пациенток с плохой переносимостью и с низким комплайенсом по отношению к медикаментозной терапии.

5. Одним из основных преимуществ ГТ является выраженное последействие и связанный с ним превентивный эффект, который позволяет использовать ее как метод вторичной профилактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАПДИ

1. Для скрининг - диагностики БВ целесообразно использовать данные оценки жалоб больных, осмотра, аминного теста, рН-метрии и бактериоскопии влагалищного содержимого. Дополнительно для оценки биологической активности влагалищного эпителия и его способности секретировать факторы местной защиты целесообразно параллельно тестировать клетки влагалищного эпителия по характеристике их поведения в переменном электрическом поле по методу М.С.Гончаренко и Е.А.Ерещенко (1989г.) и определять уровень секреторного иммуноглобулина А.

2. Для лечения больных БВ эффективно применение галоаэрозольной терапии, основным действующим фактором которой является сухой мелкодисперсный аэрозоль натрия хлорида. Для проведения процедуры ГТ используется аппарат «Галонеб» (производство ООО «Аэромед», Россия) с модифицированной насадкой на измельчительную камеру по 15 минут ежедневно в течение 5 дней при производительности галоаэрозоля- 0,8-1,2 мг/мин.

3. ГТ целесообразно использовать для вторичной профилактики рецидивов БВ.

4. Показаниями к проведению галотерапии являются:

• санация влагалища при БВ, в том числе перед оперативными вмешательствами

• рецидивирующий БВ

• неэффективное лечение традиционными методами в анамнезе

• непереносимость антибактериального лечения в связи с аллергическими реакциями или дискомфортом, вызываемым медикаментозными препаратами

• негативное отношение к антибиотикам.