Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Юношеская пристпообразная шизофрения, протекающая с доминированием галлюцинаторных расстройств в структуре первого приступа (клиническое и клинико-каманестическое исследование)

Изучение проблемы первых приступов шизофрении рассматривается многими современными исследователями как одна из наиболее актуальных задач клинической психиатрии [Гурович И.Я., 2003; Мовина Л.Г., 2005; Larsen Т.К. et al., 2001; Fleischhacker W.W., 2002; Malla A.K. et al., 2004; Freedman R., 2005]. Большой интерес к этому вопросу связан с все шире бытующим представлением о том, что лишь своевременность и адекватность ранней диагностики и терапии в этих случаях может обеспечить наиболее качественный выход из психоза и минимизировать его последствия для больного. Особенно актуальным является решение этих задач в юношеском возрасте, так как способствует верификации диагностических критериев, уточнению возрастных закономерностей эндогенной патологии и их роли как фактора, определяющего характер социального функционирования больных на этом особо ответственном этапе онтогенеза [Тиганов А.С., 1982, 1999, 2002; Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П., 1986; Бархатова А.Н., 2005; Кузюкова А.А., 2007; Каледа В.Г., 2010; Stowe R., 2002, 2004]. Кроме того, актуальность и необходимость данного исследования диктуется тем, что, согласно эпидемиологическим данным, на этот возрастной период (16 — 25 лет) приходится наибольшая частота манифестации шизофренического процесса [Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И., 1979; Davidson М. et al., 2005; Lauronen Е., 2007], что связывается с патогенетической ролью пубертатного кризового периода. При этом не требует дополнительной аргументации положение о том, что несмотря на выявляемую отчетливую феноменологическую специфичность психопатологических расстройств, их полиморфизм в юношеском возрасте, тесная их связь с преморбидными личностными особенностями больных являются одной из основных закономерностей подростково-юношеского возраста [Сухарева Г.Е., 1937; Ковалёв В.В., 1979; Личко А.Е, 1985; Huber G., 1957; Stutte Н., 1963;

Kretschmer Е.,1972].

В связи с этим попытки решения вопроса адекватной диагностической оценки, выбора терапевтических тактик, а также определение предикторов течения и исхода заболевания за счет детального анализа структуры первого психоза и поиска определяющих её клинических и клинико патогенетических критериев представляются наиболее целесообразными [Смулевич А.Б., 2005; Зайцева Ю.С., 2007; Jeppesen P. et al., 2008; Mihalopoulos С. et al., 2009].

Кроме того, многие исследователи указывают на высокую частоту встречаемости и большой удельный вес галлюцинаторных расстройств в картине манифестных приступов шизофрении, развивающихся в юношеском возрасте [Цуцульковская М.Я., 1967; Михайлова В.А., 1976, 1978; Вроно М.Ш., 1983; Личко А.Е., 1983; Eaton et al, 1991; Altaian et al., 1997; Bijl et al., 1998; Van Os J. et al., 2000; Escher et al., 2002; Dhossche et al., 2002; Yoshizumi et al., 2004]. Так, по данным отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН [Каледа В.Г., 2006], частота присутствия галлюцинаторных расстройств в структуре манифестных приступов шизофрении, развивающихся в юношеском возрасте, составляет около 28,9 % от общего числа больных с первым приступом шизофрении в юношеском возрасте. Такая закономерность, видимо, обусловлена высокой причастностью процесса онтогенетического созревания к патогенезу галлюцинаторных расстройств, т.е. связана с модифицирующим влиянием нейро - биологических параметров пубертатного возрастного периода.

Несмотря на кажущуюся изученность галлюцинаторных расстройств при эндогенных заболеваниях, ряд позиций в отношении этого синдрома вновь и вновь служит предметом оживленного обсуждения. Наблюдающееся в последние годы оживление интереса к изучению галлюцинаторных расстройств при шизофрении, в значительной степени чаще имеющих место в подростковом и юношеском возрасте, чем у пациентов, заболевших в зрелом возрасте, обусловлено тем, что вопросы специфичности, феноменологической сути и прогностической значимости галлюцинаторных расстройств на данном возрастном этапе весьма неоднозначны.

Кроме того, наблюдаемые частота и полиморфизм галлюцинаторных расстройств на этом этапе незавершённого онтогенеза при юношеском эндогенном приступообразном психозе обнаруживают тесную связь со свойственными данному этапу психологическими параметрами в виде доминирующего влияния воображения и эмоциально-чувственной сферы на процессы мышления, что создаёт подчеркиваемую многими исследователями серьёзную проблему для правильной диагностики и нозологической квалификации эндогенных психозов в юности [Сухарева Г.Е., 1974; Личко А.Е., 1985; Буторина Н.Е., 1987; StutteH., 1963].

Несмотря на значительное количество исследований, посвященных данной проблеме у больных зрелого возраста [Соколова Е.Д., 1965, Снежневский А.В., 1972; Рыбальский М.И., 1982, 1993; Морозов Г.В., 1988; Никифорова И.Ю., 1991; Edwards К., 1972; Heinks-Maldonado Т.Н., Mathalon D.H., Houde J.F., Gray М., Faustman W.O., Ford J.M., 2007], клинические особенности, закономерности динамики и удельный вес галлюцинаторных расстройств, возникающих в структуре манифестных приступов шизофрении в юношеском возрасте остаются до настоящего времени недостаточно изученными.

С учетом указанного выше, а также недостаточной изученностью особенностей галлюцинаторных расстройств, возникающих в рамках первого приступа при шизофрении с началом в юности, представлялось оправданным специальное изучение феноменологии этих состояний и их возрастной специфичности.

Немаловажным представляется аспект изучения галлюцинаторных расстройств, возникающих в структуре манифестного приступа в юношеском возрасте, в связи с обсуждением вопросов патоморфоза данного симптомокомплекса под влиянием современного развития антипсихотической терапии [Двирский А.Е., 2002; Вильянов В.Б., Цыганков Б.Д., 2005; Тиганов А.С., 2009]. На сегодняшний день вызывает также интерес ряд патогенетических аспектов данной проблемы, решение которых связано с необходимостью проведения комплексного исследования больных с привлечением, помимо клинико — психопатологических данных, данных их клинико - катамнестического, нейрофизиологического и патопсихологического изучения.

Таким образом, клинические особенности психопатологической структуры, закономерности динамики и прогностическое значение галлюцинаторных расстройств в картине первых приступов шизофрении, манифестирующей в юношеском возрасте с доминированием галлюцинаторной симптоматики, а также выявление их соотношения с другими психопатологическим симптомами, возникающим в картине манифестного приступа, остаются до настоящего времени недостаточно изученными, что определяет необходимость и значимость специального исследования этих состояний с учётом их возрастной атипии. Представляется необходимым создание более чёткой клинической типологии первых приступов шизофрении, манифестирующей с доминированием галлюцинаторных расстройств в их структуре с учётом закономерностей дальнейшего течения заболевания, а также преморбидной структуры личности.

Настоящая работа является частью общего многолетнего исследования эндогенных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте, проводящегося в группе по изучению психических заболеваний юношеского возраста отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН, проводящегося под руководством главного научного сотрудника, д.м.н., профессора М.Я. Цуцульковской.

Цель и основные задачи исследования.

Целью настоящей работы является определение на основе клинического и клинико — катамнестического изучения надежных диагностических и прогностических критериев оценки первых приступов юношеской шизофрении с доминированием галлюцинаторных расстройств, их типологии и уточнение современных терапевтических психофармакологических методик, их применение в комплексе со специально разработанными для юношеского возраста психотерапевтическими и социо - реабилитационными тактиками. Задачи-исследования.

1. Изучение клинико-психопатологических особенностей галлюцинаторных расстройств, возникающих в структуре первого приступа шизофрении, манифестирующей в юношеском периоде с учетом патопластической и патогенетической роли возрастного фактора.

2. Анализ особенностей формирования, течения и закономерностей внутренней динамики галлюцинаторного синдрома, а также его взаимосвязи с психопатологической симптоматикой иных регистров в структуре манифестного приступа юношеской шизофрении с доминированием галлюцинаторных расстройств.

3. Разработка клинической типологии манифестных приступов с доминированием галлюцинаторных расстройств в картине шизофрении, начавшейся в юношеском возрасте, с учётом их прогностической значимости для дальнейшего течения и исходов заболевания.

4. Определение особенностей некоторых клинико — патогенетических параметров (раннего онтогенеза, возрастных кризов, типа преморбида) и проявлений инициального этапа у больных с первым приступом с доминированием галлюцинаторных расстройств и характера их корреляций с его типологической структурой при юношеской шизофрении.

5. Уточнение интегративных критериев прогноза течения и исхода заболевания у больных юношеской шизофренией с первым приступом с доминированием галлюцинаторных расстройств с учётом, наряду с клинико — психопатологической структурой приступа (его разновидностью) и рядом клинико — патогенетических характеристик, некоторых показателей нейрофизиологического и патопсихологического их изучения.

6. Уточнение оптимальных для данных больных терапевтических подходов, а также социореабилитационных и психотерапевтических тактик.

Научная новизна исследования.

В результате выполненного исследования получены новые сведения об особенностях галлюцинаторных расстройств в структуре первых приступов шизофрении, манифестирующей в юношеском возрасте с преобладанием галлюцинаторной симптоматики, изучена их взаимосвязь с психопатологической симптоматикой других регистров, проведён феноменологический анализ их свойств, что в целом позволило оценить значимость особенностей проявлений галлюцинаторного синдрома для течения и исхода данных состояний.

Было установлено, что выделенные клинические разновидности манифестных приступов предположительно коррелируют со степенью прогредиентности процесса, а также отражают патопластическое и патогенетическое влияние возрастного пубертатного фактора, поэтому могут быть привлечены в качестве критериев для определения характера дальнейшего течения заболевания, т.е. несут прогностическую информативность.

В процессе проведённого изучения определено значение ряда клинико — патогенетических факторов (конституционально — личностные особенности, биологические и социальные) для особенностей формирования и динамики галлюцинаторных расстройств в структуре манифестных приступов шизофрении юношеского возраста, а также их влияние на критерии прогноза и закономерности течения данных состояний.

Впервые проведена комплексная оценка данных состояний на основании сопоставления данных клинико — психопатологического и клинико — катамнестического обследования с результатами патопсихологического и нейрофизиологического обследования больных юношеского возраста.

Практическая значимость работы.

Данные, полученные в результате проведённого- исследования, способствуют решению ряда сложных задач, связанных со своевременной дифференциальной диагностикой, применением адекватных терапевтических подходов, а также определением прогноза при развитии первых приступов шизофрении, манифестирующей в юношеском возрасте с доминированием галлюцинаторной симптоматики, что является особенно важным в данном возрастном периоде. Разработанная клиническая типология манифестных приступов способствует наиболее полному и своевременному решению вопросов, связанных с фармакотерапией данных состояний, обоснованием показаний к проведению вторичной превентивной медикаментозной терапии, а также оптимизации психокоррекционных и социореабилитационных мероприятий.

Результаты данного исследования нашли применение в практической работе психоневрологичеких диспансеров №1 и №18 г. Москвы, Медико — педагогического реабилитационного центра при ПБ №15, а также постоянно действующего при НЦПЗ РАМН семинара «Современные аспекты клинических, экспертных и социальных проблем подростково — юношеской психиатрии».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Первые приступы, протекающие с доминированием галлюцинаторных расстройств в рамках юношеской шизофрении, демонстрируют ряд существенных психопатологических особенностей, обусловленных патопластическим и патогенетическим влиянием пубертатного возрастного фактора.

2. Феноменологический анализ манифестных приступов юношеской шизофрении, протекающих с доминированием галлюцинаторных расстройств, обнаружил их симптоматическую гетерогенность и показал, что изучаемый психопатологический феномен (галлюцинаторный симптомокомплекс) является сложным образованием, формирующимся в результате перекрывания двух различных феноменологических паттернов (перцептивно — структурного; апперцептивно — интенционального), отражающих внутренние свойства галлюцинаторного синдрома, взаимовлияние процессов восприятия и мышления в его развитии и определённым образом коррелирующих с прогредиентностью заболевания.

3. При определении вариантов клинических разновидностей манифестных психозов, протекающих с преобладанием галлюцинаторных расстройств, помимо учёта феноменологических особенностей галлюцинаторной симптоматики, представляется обоснованной их градация по принципу первичного или вторичного возникновения галлюцинаций по отношению к бредовой и иной симптоматике в их картине; то есть праймерного или секундарного механизма формирования галлюцинаций.

4. С учётом выявленной клинической неоднородности структуры и динамики психопатологических образований, формирующихся в рамках вторичного (секундарного) развития галлюцинаций, выявлена необходимость дополнительного разделения этой клинической разновидности с учётом корреляционного их соотношения с бредовой или аффективно — бредовой симптоматикой в их картине на приступы с преобладанием галлюцинаторного симптомокомплекса в рамках галлюцинаторно — бредового или аффективно — бредового состояния.

5. Течение юношеской шизофрении, манифестирующей приступами с доминированием галлюцинаторных расстройств, характеризуется существенной тенденцией к развитию повторных приступов, синдромальная структура которых содержит психопатологические особенности первого приступа, при этом период наиболее интенсивного приступообразования проходится на первые десять лет катамнеза.

6. При построении прогноза течения и исхода шизофрении, манифестирующей в юношеском возрасте приступами с преобладанием галлюцинаторного симптомокомплекса, необходимо ориентироваться на всю совокупность характеризующих данные состояния клинико — психопатологических и клинико — патогенетических параметров.

7. Оказание своевременной и квалифицированной помощи больным предполагает использование возможностей сочетанного психофармакологического и психотерапевтического воздействия, а также специально разработанных для этого возраста социально — реабилитационных тактик.

выводы

1. Проведённый клинико — психопатологический анализ когорты больных юношеской приступообразной шизофренией с первыми приступами, протекавшими с доминированием галлюцинаторных расстройств, показал значительную гетерогенность их картины как в отношении клинико — психопатологической структуры, так и динамики приступа.

1.1. Спектр психопатологических расстройств, коморбидных галлюцинаторному симптомокомплексу, возникающих при изученных манифестных приступах, представлен сочетанием бредовых расстройств с психическими автоматизмами, аффективными- расстройствами, кататонической симптоматикой и онейроидными включениями в разных сочетаниях их интенсивности, полноты и динамики проявлений.

1.2. На основе феноменологического подхода к анализу особенностей галлюцинаций у каждого из изученных больных в соответствии с параметрами их оценки, принятыми исследователями, работающими в этой области, определены два суммарных паттерна их характеристик: первый, отражающий свойства сенсориальности (перцептивно — сенсорный) и второй, отображающий признаки нарушения мышления (апперцептивно — интенциональный). Накопление свойств перцептивно — сенсорного паттерна свидетельствовало о более лёгком уровне поражения психической деятельности, а совокупность признаков апперцептивно — интенционального паттерна, напротив, в пользу формирования более глубокого уровня психических расстройств.

1.3. Соотношение указанных феноменологических паттернов, с разной степенью выраженности представленное в картине галлюцинаторных расстройств у изученных больных, обнаружило отчётливую корреляцию со временем возникновения у них галлюцинаций в картине манифестного приступа: первично (праймерный механизм) или вторично (секундарный механизм развития галлюцинаций).

2. Основываясь на выявленных различиях во времени появления галлюцинаторных расстройств по отношению к бредовой и иной психопатологической симптоматике в структуре формирующегося манифестного приступа и их феноменологических особенностях, оказалось наиболее обоснованным выделение двух основных типологических клинических разновидностей первых приступов юношеской шизофрении с доминированием галлюцинаторных расстройств.

2.1. К первой типологической разновидности, обозначенной как приступы с праймерным механизмом развития галлюцинаторной симптоматики, относились случаи, где галлюцинаторные расстройства формировались первично относительно бредовой и иной психопатологической симптоматики и характеризовались преимущественно накоплением свойств апперцептивно-интенционального паттерна.

2.2. В рамках второй типологической разновидности с секундарным механизмом развития галлюцинаторных расстройств, при которой появление галлюцинаторного симптомокомплекса происходило на этапе уже сформировавшегося психотического состояния, обнаружилась необходимость выделения двух её вариантов: одного с формированием галлюцинаторного симптомокомплекса в структуре бредового состояния, который отличался акцентом в представленности свойств апперцептивно — интенционального паттерна, и второго — с развитием галлюцинаций в структуре аффективно — бредового состояния, характеризовавшегося отчётливым преобладанием свойств перцептивно — сенсорного паттерна.

3. Анализ, осуществленный на основании катамнестических данных, касающихся особенностей последующего течения юношеской шизофрении, указал на его вариабельность при наличии четких различий в интегративных типах исходов, что позволило определить предпочтительные варианты течения заболевания для каждого из выделенных типов манифестных приступов.

3.1. При типологической разновидности с праймерным механизмом развития галлюцинаторного феномена оказались наиболее характерными прогредиентный тип течения заболевания, отчетливые негативные изменения личности, низкое качество ремиссий на момент катамнеза с сохранением в их структуре резидуальных продуктивных расстройств и отчетливым снижением учебной, социально-трудовой адаптации, относительно высоким уровнем инвалидизации.

3.2. Для случаев, относившихся к типологической разновидности манифестных приступов с секундарным развитием галлюцинаций в рамках бредового психоза, характерным было преобладание прогредиентного типа течения заболевания в сочетании с умеренной степенью выраженности негативных изменений личности, а также достаточно невысоким качеством ремиссий (психопатоподобный тип ремиссии) на катамнез и, в целом, низким уровнем социально-трудовой адаптации.

3.3. В случаях с типологической разновидностью манифестного приступа с секундарным развитием галлюцинаторных расстройств в рамках аффективно-бредового психоза, по данным катамнеза, течение заболевания характеризовалось преобладанием регредиентного типа течения и течения по типу «клише»; выраженность негативных изменений была наименьшей среди всех групп (по типу стенической и астенической шизодизации), качество ремиссий было также достаточно высоким: преобладали ремиссии с тимопатическими расстройствами. Уровень социально-трудовой и учебной адаптации на катамнез в этой группе был наиболее высоким из всей изучаемой когорты.

4. Для подтверждения установленных данных о прогностической значимости выделенных клинических разновидностей изученных манифестных приступов были определены ряд клинико-патогенетических их характеристик. В качестве благоприятных параметров выступали: острое начало заболевания, склад личности типа стеничных и сензитивных шизоидов, а также гипертимный склад; в качестве прогностически неблагоприятных: наличие инициального этапа с преобладанием паранойяльных и негативных расстройств, его длительность более 5 лет, личностный склад, квалифицируемый как мозаичные, пассивные, дефицитарные шизоиды, а также задержанный тип раннего дизонтогенеза, ранний возраст начала (11 — 16 лет) и более ранний возраст развития манифестного приступа (16 — 19 лет).

5. Данные проведенного экспериментально - патопсихологического обследования больных, различавшихся по клиническим разновидностям манифестного приступа, подтвердили выявленные на клиническом уровне различия в выделенных группах. Установлен общий для всех групп больных дефицит социальной направленности и социальной регуляции деятельности и поведения, снижение избирательности познавательных процессов и социальной перцепции. Наибольшая степень снижения показателей когнитивного функционирования оказалась характерна для больных с праймерным механизмом формирования галлюцинаций, наименьшая — в группе больных с секундарным механизмом, при формировании галлюцинаций в структуре аффективно-бредового состояния.

5.1. Нейрофизиологическое обследование обнаружило спектр особенностей характеристик профиля и интенсивности когнитивных аномалий, демонстрирующих корреляции с выделенной клинической разновидностью манифестных приступов. В первой группе с праймерным механизмом формирования галлюцинаций наиболее выражены нарушения когнитивных функций: нарушены все этапы обработки значимых стимулов, процессы поддержания рабочей памяти, оценки значимости информации. У больных с секундарным механизмом формирования галлюцинаторного феномена в структуре бредового состояния практически не нарушены начальные этапы обработки информации, фокус патологии здесь попадает в первую очередь на процессы, связываемые с классификацией стимулов, выбором решения, обеспечением моторных актов. В группе больных, где галлюцинаторный феномен формируется в структуре аффективно-бредового состояния, этот этап обработки целевой информации оказался наиболее сохранным.

6. Оказание специализированной психофармакологической и психотерапевтической помощи изученным больным в целом реализуется в рамках соответствующего раздела «Стандартов оказания помощи больным шизофренией» (2006). При выборе направления и формы терапевтического воздействия определяющими являлись оценка характеристик и свойств галлюцинаторного феномена, психопатологического спектра коморбидных расстройств, а также индивидуальной реактивности больных. На этапе становления ремиссии, наряду с этим, требовалось присоединение специально разработанных для юношеского возраста методов психосоциальной и психокоррекционной помощи, ориентированных на особенности преморбидного склада больных, степень редукции позитивных расстройств, качество формирующихся негативных изменений и уровень комплаентности больных юношеского возраста.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность настоящего исследования была обоснована как неизменно сохраняющимся интересом учёных к проблеме первых психотических эпизодов при шизофрении, так и противоречивой оценкой роли галлюцинаторного симптомокомплекса, возникающего в их структуре. Проведённое нами обследование данной когорты больных с привлечением клинико-психопатологического, феноменологического и клинико-катамнестического методов, а также с использованием результатов ряда параклинических обследований (нейрофизиологического; экспериментально-патопсихологического), позволили нам обсудить ряд недостаточно освященных ранее положений, касающихся возрастных особенностей клинических проявлений, типологии и феноменологии этих состояний, особенностей течения заболевания и отдаленных исходов, а также выдвинуть гипотезу о прогностической роли некоторых выявленных нами закономерностей.

В клинической психиатрии традиционно доминирует представление, предусматривающее оценку формирования массивных галлюцинаторных расстройств в структуре манифестного приступа как составляющей, отражающей участие экзогенного влияния на формирование приступа. Вместе с тем, существует некоторый объем наблюдений, свидетельствующих о возможности интерпретации появления галлюцинаторных расстройств в более широких пределах, как самостоятельного симптомокомплекса, подчиненного патокинетическим законам эндогенного приступа.

Настоящее исследование проводилось в группе по изучению психических заболеваний юношеского возраста (руководитель — проф. д.м.н. М.Я. Цуцульковская) отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр психического здоровья РАМН (директор — Академик РАМН, проф., д.м.н. А.С. Тиганов) в период с 2005 по 2010 гг. Всего в рамках настоящего исследования были обследованы 110 больных мужского пола, находившихся на стационарном лечении по поводу приступообразной шизофрении, манифестировавшей в юношеском возрасте психозом с доминированием галлюцинаторных расстройств. Все обследованные больные составили две группы наблюдений — клиническую (52 больных) и катамнестическую (58 больных). При нозологической квалификации больных на момент первичного стационированиия они были отнесены к рубрике F20. В качестве критериев включения были использованы следующие: доминирование галлюцинаторных расстройств в структуре манифестного эндогенного приступа; начало заболевания в пределах подростково-юношеского возраста; развитие манифестного приступа заболевания в юношеском возрасте, к которому, в соответствии с современной оценкой, относят больных от 15 до 24 лет.

Для подтверждения статистической достоверности анализируемых данных использовались методы статистического анализа, применяемые для малых объемов выборки, основанные на таких показателях, как среднее и стандартное отклонение, в частности, метод Стьюдента. Для установления t взаимосвязи между параметрами, представленными в виде альтернативных переменных, использовались двусторонний t-критерий, критерий Пирсона х (хи-квадрат) для качественных данных. Достоверным считался уровень значимости р<0.05.

Клиническая и катамнестическая группа не имели различий в распределении больных по типологическим разновидностям первых манифестных приступов, возрасту больных к моменту начала заболевания и манифестации психоза, по социо—демографическим характеристикам, что позволило полученные в процессе изучения катамнестических случаев данные экстраполировать на всю когорту пациентов.

В ходе исследования получены данные детального клинико-психопатологического анализа галлюцинаторных расстройств в структуре манифестных приступов юношеской шизофрении и установлен ряд их существенных особенностей, позволяющих разделить изучаемую когорту на типологические разновидности. Причем оказалось, что в структуре манифестного приступа юношеской шизофрении галлюцинаторные расстройства обнаруживали большой полиморфизм свойств и характеристик, в связи с чем для наиболее детальной их квалификации был применен клинико — феноменологический анализ структуры галлюцинаций. Для этой цели был обобщен ряд качественных характеристик галлюцинаций, описанных ранее исследователями [Руднев В.И 1911; Витке О., 1924; Жислин С .Г. 1935; Кронфельд А.С., 1936; Рыбальский М.И., 1982 ; Bleuler Е. 1920; Schneider К. 1930; Heilburn A., Blum N. 1984, Zward & Polak 2001; Stephane M. et al., 2003], и выделены два паттерна, включающие свойства сенсориальности или признаки нарушения мышления, участвующие в формировании галлюцинаторного феномена. Они были привлечены в качестве инструмента для более четкого понимания глубины возникающих у больных психических нарушений. Первый - перцептивно — структурный паттерн, включал совокупность феноменологических свойств галлюцинаций, свидетельствовавших о ведущей роли сензориального компонента в патогенезе галлюцинаций; второй, апперцептивно — интенционалъный паттерн, объединял особенности и свойства, отражавшие доминирование патологически нарушенного мышления в формировании галлюцинаторного феномена.

В ходе проведенного детального анализа структуры манифестного приступа у изученных больных были определены две их типологические разновидности, различавшиеся по времени появления, характеру и динамике галлюцинаторных расстройств и их качественной структуре, выявленной на основании использования выделенных феноменологических паттернов.

Первая группа приступов включала состояния, при которых галлюцинаторные расстройства формировались первично относительно иной психопатологической симптоматики, и была обозначена как типологическая разновидность с праймерным механизмом развития галлюцинаторной симптоматики. Как показал анализ, именно для этих случаев были характерны те феноменологические характеристики, которые относились ко второму паттерну характеристик галлюцинаторных расстройств, т.е. отражали более глубокий уровень вовлечённости мышления. Вторая группа -приступы, в структуре которых галлюцинаторные расстройства возникали вторично, на фоне формирующегося бредового или аффективно-бредового состояния, была обозначена как типологическая разновидность с секундарным механизмом их формирования. Здесь, по результатам феноменологического анализа, особенности галлюцинаторных расстройств отражали в большей степени свойства перцептивно-сенсорного паттерна, что являлось признаком более легкого поражения психической деятельности.

При первой типологической разновидности (20 клинических; 21 катамнестических больных) галлюцинаторные расстройства в картине психоза возникали раньше или одновременно с бредовой или иной психопатологической симптоматикой. Начало приступа подострое с адинамической депрессии сопряженной со склонностью к ипохондрическим опасениям или бессодержательной тревоги, на фоне которых происходило быстрое формирование галлюцинаторной продукции без бредовой разработки последней. Становление галлюцинаторного симптомокомплекса происходило последовательно с функционального галлюциноза неясного содержания, гипногогических и гипнопомпических вербальных обманов восприятия. Галлюцинации быстро занимали ведущую позицию в структуре приступа, принимая характер поливокального истинного галлюциноза с конкретным содержанием и его последующей эволюцией, постепенным увеличением длительности существования, нарастанием интенсивности и оформлением структурной завершённости. В последующем, ведущая позиция галлюцинаторных расстройств в картине психоза сохранялась на всём его протяжении, причем происходила их трансформация в псевдогаллюцинации. При этом они приобретали стереотипный, монотонный, лишённый аффективной модуляции характер, бредовая их интерпретация практически полностью отсутствовала. В целом, при данной разновидности приступов галлюцинации отличались стереотипностью, монотонностью, не обладали существенной сенсорной яркостью и аффективной насыщенностью. Обманы восприятия у таких больных практически никогда не влияли на их поведение, т.е. не создавали у них посылок мотивационной активности. Субстратом для формирующихся неразвёрнутых бредовых идей отношения, порчи, ипохондрического содержания служила галлюцинаторная продукция. Бредовые расстройства тематически были тесно с ней связаны, при этом вербализация их была затруднена, идеаторная разработка практически отсутствовала. Имел место малосистематизированный интерпретативный бред,, преимущественно персекуторного содержания, имевший характер бреда «малого масштаба», с вовлечением ближайшего окружения. Нередко происходило присоединение отдельных элементов синдрома Кандинского — Клерамбо, чаще в виде отдельных видов психического автоматизма с присоединением явлений «малой» кататонии. Таким образом, при данной типологической разновидности обнаруживалось отчетливое тяготение к накоплению черт апперцептивно-интенционального феноменологического паттерна, что свидетельствовало в пользу глубокой внутренней связи формировавшихся галлюцинаторных расстройств с нарушениями мышления, что с учетом качественно низкого затяжного выхода из приступа с тенденцией к актуализации психотических расстройств, формированием резидуальных симптомов и длительным сохранением когнитивной дисфункции.

Во второй типологической разновидности (32 клинических и 37 катамнестических больных) галлюцинаторные расстройства возникали вторично (секундарно) в структуре формирующегося бредового или аффективно-бредового состояния, причём их формирование и последующая динамика обнаруживали четкие различия внутри данной группы больных.

Так, у 17 больных клинической группы и 20 больных катамнестической группы галлюцинаторные феномены появлялись вслед за формированием бредового состояния с чёткой бредовой фабулой с тенденцией к систематизации бредовых идей (преследования, отравления, воздействия), бредовым поведением т.е в рамках бредового состояния. При данном варианте постепенно появлялись единичные гипнагогические иллюзорные обманы, затем происходило присоединение истинных поливокальных галлюцинаторных расстройств. По своим свойствам они были в основном монотонными, однообразными, но при этом структурно завершёнными, чётко локализованными в пространстве, отличавшимися нарастающей частотой, продолжительностью и интенсивностью. Обманы восприятия быстро приобретали доминирующий характер в структуре психотического состояния, взаимодействие их с бредовыми расстройствами носило характер импрегнации в общую канву формирующейся бредовой фабулы. По сути, они являлись причиной формирования галлюцинаторного бреда. При данном типе приступа отмечалось раннее присоединение элементов синдрома Кандинского-Клерамбо и быстрое его развитие с частым формированием картины «тотального овладения» и полным переходом истинного вербального галлюциноза в псевдогаллюцинации. Этап дальнейшего патокинеза галлюцинаторных расстройств сопровождался значительной утратой степени их сенсорности, яркости, мотивационная активность галлюцинаторных расстройств реализовывалась опосредованно, через участие бредовой интерпретации существующих галлюцинаций и приводила к выполнению больными тех или иных действий, чаще защитного характера. Как показал феноменологический анализ, эта типологическая группа приступов характеризовалась вовлечением свойств обоих паттернов: на этапе формирования приступа обнаружилось преимущественное накопление качеств, свойственных перцептивно - структурному паттерну (галлюцинации тематически сложные, интенсивные, обнаруживающие связь с бредовой фабулой, отсутствие критики, участие высокой мотивационной активности), а на этапе уже сформировавшегося синдрома при сохранении некоторых свойств сенсориальности отмечалось тяготение феноменологических свойств галлюцинаторных расстройств к комбинации качеств апперцептивно — интенционального паттерна, т.е. отражающих нарушение мышления.

У другой части больных ( 15 больных клинической группы и 17 -катамнестической), составлявших второй вариант типологической разновидности, где галлюцинаторные расстройства возникали в структуре аффективно — бредового состояния, приступ развивался остро, формировался острый чувственный бред с изменчивой фабулой. Галлюцинаторные расстройства возникали на фоне стремительно расширяющейся фабулы бредовых расстройств и существовали поначалу в виде отдельных акоазмов, галлюциноидов, иллюзорного вербального галлюциноза, и лишь в последующем, на высоте состояния, развивалась картина истинного вербального галлюциноза, тематически, как правило, отражавшего содержание бредовых переживаний. Галлюцинации носили поливокальный характер, были сенсорно яркими, тематически - бранящими или хвалебными, в зависимости от полюса аффекта, участвовавшего в их генезе. Причем, содержание их было изменчивым, нестойким, структурно незавершенным и чаще имело абстрактный характер идей, обладавших свойством фульминантной сменяемости, что коррелировало с полиморфизмом бредовых переживаний, имевших парафренный характер. Галлюцинаторные расстройства воспринимались как несомненная принадлежность реальности, их информационно — вербальный компонент в данном случае почти всегда определял поведение больных, что, наряду с полным отсутствием критики к обманам восприятия и высоким уровнем их аффективной насыщенности, оказывало существенное влияние на поведенческие акты больных и становилось причиной поступков, носивших характер аутоагрессии. На высоте приступа состояние усложнялось присоединением генерализованных кататонических расстройств.

Интерпретативный бред при этих состояниях отличался малым удельным весом и слабой систематизацией, основное место занимали острые бредовые идеи восприятия и воображения. Данная типологическая группа характеризовалась отчетливым доминированием феноменологических свойств галлюцинаций, отнесённых к перцептивно структурному паттерну, что свидетельствовало о высокой выраженности сенсориальности, а также меньшей интенсивности и быстрой обратимости признаков нарушенного мышления.

Таким образом, полученные на этапе клинико-психопатологического и феноменологического анализа данные свидетельствовали о существенной гетерогенности галлюцинаторной симптоматики, возникавшей в структуре первых манифестных приступов юношеской шизофрении. На основании полученных данных было сформировано предположение о том, что их клинические разновидности определенным образом коррелируют со степенью прогредиентности процесса и в связи с этим могут быть привлечены в качестве критериев прогноза характера дальнейшего течения заболевания, т.е. несут прогностическую информативность.

С целью подтверждения данной гипотезы и поиска других информативных для прогноза характеристик изученных состояний, был применен клинико-катамнестический метод. В процессе анализа сведений о характере течения и исходов манифестных приступов юношеской шизофрении, протекающих с доминированием галлюцинаторных расстройств, удалось выявить существенные различия в степени прогредиентности заболевания, качестве наступивших изменений и уровня социально-трудовой адаптации при различных выделенных нами типологических разновидностях данных состояний. Совокупность указанных характеристик послужила основой для определения качества исхода. С высокой степенью достоверности (р<0,01) наиболее часто благоприятный исход отмечался при второй типологической разновидности приступов в группе больных с секундарным развитием галлюцинаторных расстройств, формированием их в структуре аффективно — бредового состояния — здесь «благоприятный» и «относительно благоприятный» типы исхода были зафиксированы в сумме в 58,8% случаев, а «неблагоприятный» исход формировался лишь в 5,9% наблюдений. Наиболее неблагоприятными эти характеристики были при первой типологической разновидности приступов с праймерным механизмом развития галлюцинаторных расстройств, где «относительно неблагоприятный» и «неблагоприятный» типы исхода наблюдались у 66,6% больных (р<0,05), а «благоприятный» исход имел место лишь в 4,8% случаев. Группа больных, в которой галлюцинаторные расстройства формировались секундарно (вторично) в структуре бредового психоза, занимала промежуточное положение по уровню исходов.

Для подтверждения полученных результатов в исследование привлечены и данные анализа других не менее важных для прогноза параметров, таких как качество и степень выраженности преморбидных личностных черт, разновидность раннего онтогенетического развития, вариант и длительность инициального этапа, возраст начала заболевания и возраст манифестации психоза. Проведенный анализ подтвердил возможность определения ряда прогностически значимых клинико — патогенетических характеристик, как благоприятных, так и неблагоприятных в отношении прогноза юношеской шизофрении, манифестирующей приступами с доминированием галлюцинаторных расстройств. Так, в качестве прогностически благоприятных характеристик можно было рассматривать острое начало заболевания без предшествующего инициального этапа или его продолжительность не более 2-х лет; под эту же категорию подходили в основном инициальные этапы с доминированием аффективной симптоматики. Статистически достоверное прогностически неблагоприятное значение было выявлено для инициальных этапов с преобладанием паранойяльных и негативных расстройств, а также с длительностью более 5 лет.

При рассмотрении преморбидных особенностей личности к числу прогностически благоприятных были отнесены: гипертимный тип личности, а также стеничные и сензитивные шизоиды (р<0,01), а к прогностически неблагоприятными - мозаичные, пассивные и дефицитарные шизоиды (р<0,01), а также здесь чаще встречался задержанный тип раннего дизонтогенеза. Кроме того, прогностически значимой оказалась и степень выраженности преморбидной личностной аномалии. Было установлено, что наличие расстройства личности (психопатии) является статистически достоверным неблагоприятным прогностическим фактором (р<0,05). Ранний возраст начала (11 — 16 лет) очевидно свидетельствовал о неблагоприятных тенденциях в течении заболевания, равно как и ранний возраст развития манифестного психотического приступа (16 — 19 лет) (р<0,01).

Таким образом, удалось подтвердить информативность ряда клинико-патогенетических параметров для прогноза юношеской шизофрении, манифестирующей приступами с доминированием галлюцинаторных расстройств. Для получения дополнительных информативных критериев, объективизирующих полученные данные, были использованы также экспериментально-психологический (совместно с отделом клинической психологии НЦПЗ РАМН (руководитель к.м.н. С.Н. Еникалопов) старшими научными сотрудниками Т.К. Мелешко и В.П. Критской) и нейрофизиологический методы (совместно с ведущим научным сотрудником лаборатории нейрофизиологии НЦПЗ РАМН д.б.н. И.С. Лебедевой руководитель лаборатории д.б.н., проф. А.Ф. Изнак)) обследования 166 больных. По данным экспериментально-психологического исследования был установлен общий для всех 3-х групп больных дефицит социальной направленности и социальной регуляции деятельности и поведения, что выразилось в выявляемой у них снижении избирательности познавательных процессов и социальной перцепции, то есть — в особенностях их познавательного стиля и общения. При этом наибольшая степень снижения показателей когнитивного функционирования оказалась характерной для пациентов I группы (р<0,01). Наименьшая — для больных II-6 группы (р<0,01). Общими отличительными патопсихологическими особенностями во всех сопоставляемых подгруппах оказалось значительное число больных с полизависимым познавательным стилем, что, как известно, способствует формированию чувственного бреда и галлюцинаций в структуре психоза. То есть полученные данные свидетельствуют о существующей корреляции ряда ■ показателей (познавательный стиль, когнитивная деятельность, социально-личностные характеристики) изучаемого патопсихологического синдрома с определенными на клиническом уровне тремя вариантами типологической разновидности манифестного приступа юношеского эндогенного психоза, протекающего с доминированием галлюцинаторных расстройств, что бесспорно подтверждает их прогностическую значимость.

При нейрофизиологическом обследовании изученного континента больных был обнаружен широкий спектр выявленных аномалий нейрофизиологических параметров во всех трех обследованных группах. В группе больных с праймерным механизмом формирования галлюцинаторного феномена были наиболее выражены нарушения когнитивных функций: нарушены все этапы обработки значимых стимулов — снижена активация и\или синхронизация в активности структур, связанных с обработкой физических параметров звуков, автоматической записью следов памяти, сопоставлением поступающих стимулов (временной диапазон волны N100), замедлены процессы классификации стимулов, выбора решения, обеспечения 4

5 167

J* i 1 моторного действия (N200) и процессы поддержания рабочей памяти, оценки значимости информации (Р300). В отличие от этой группы, у больных с секундарным механизмом формирования галлюцинаторного феномена в структуре бредового состояния практически не нарушены начальные этапы обработки информации, фокус патологии здесь попадает в первую очередь на этап волны N200 — максимально замедлены процессы, связываемые с классификацией стимулов, выбором решения, обеспечением моторных актов. В группе больных, где галлюцинаторный феномен формируется в структуре аффективно-бредового состояния, этот этап обработки целевой информации оказался наиболее сохранным. Таким образом, удалось установить некоторые особенности изученных характеристик всех трех групп изученных больных в отношении профиля и интенсивности когнитивных аномалий, коррелирующие с установленными клиническими разновидностями манифестных приступов юношеской шизофрении, протекающими с преобладанием галлюцинаторного симптомокомплекса, что подтверждает их значимость для построения критериев прогноза.

В настоящем исследовании были определены общие принципы терапии больных шизофренией, манифестирующей в юношеском возрасте приступами с доминированием галлюцинаторных расстройств (в соответствии с рекомендациями, приведёнными в «Стандартах оказания помощи больным шизофренией», 2006). К основным принципам оказалось возможным отнести следующее: на этапе купирующей терапии выбор препаратов определялся выраженностью галлюцинаторной симптоматики, а также степенью систематизации и завершенности бредовых построений, ролью и участием симптоматики аффективного и кататонического регистров в картине психоза. Как было установлено, основными препаратами являются антипсихотики (нейролептики). Их терапевтический эффект в каждом конкретном случае зависел от особенностей психопатологической картины состояния, ее динамики и индивидуальной восприимчивости, и проявлялся в среднем в течение первых 2 — 8 недель. Предпочтение отдавалось препаратам с мощным инцизивным действием, как из группы конвенциональных, так и атипичных нейролептиков, в том числе в парентеральной форме. При купировании остроты психоза, на этапе перехода к стабилизации состояния, наиболее оптимальным являлось приоритетное назначение современных атипичных антипсихотиков. В последующим эффективным было присоединение различных психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий, направленных на осознание и понимание больными патологической природы перенесенного состояния, формирование адекватных стратегий поведения, имеющих своей целью достижение наиболее быстрой и полной реадаптации и ресоциализации, что является особенно актуальным в юношеском возрасте. На этапе длительной поддерживающей психотропной терапии главной целью было сохранение достигнутого уровня редукции продуктивной психопатологической симптоматики, повышение качества ремиссии за счет позитивного ее влияния на негативные и когнитивные расстройства, а также снижение частоты возможных рецидивов, уменьшение выраженности симптоматики при возможных обострениях заболевания и достижение наиболее высокого возможного уровня социального функционирования больных. Препаратами выбора здесь также оставались атипичные нейролептики. На всех этапах проведения психофармакотерапии помимо нейролептических препаратов использовались и другие психотропные средства: нейролептики комбинировались с антидепрессантами (преимущественно трициклическими и СИОЗС), осуществлялось присоединение нормотимических средств. Кроме того, на этапе выхода из приступа и формирования ремиссии дополнительно назначались ноотропные препараты (разных фарм. групп) и витамины. В качестве комплексного психотерапевтического воздействия у изученных больных применялись следующие методики: психокоррекционная (групповая и индивидуальная), семейная психотерапия, арт-терапия, амбулаторные проекты, направленные на восстановление социальной и трудовой адаптации.

Таким образом, можно говорить о предпочтительном применении комплексного подхода для курации данной когорты больных, что, на наш взгляд, существенно повышает эффективность терапевтической помощи больным, приводя не только к купированию симптоматики в остром периоде, но и обеспечивая профилактику рецидивов, а также социальную, учебную и трудовую адаптацию пациентов с учетом определения вектора возможностей дальнейшего функционирования для каждого конкретного больного.