Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-динамическая характеристика бреда ревности при расстройствах шизофренического спектра и факторы риска социально опасных действий

Актуальность проблемы

Большая часть исследований, посвященных бреду ревности шизофренического круга, выполнена до 1990 года. Актуальность возвращения к этой теме оправдана, в частности, в связи с возможным патоморфозом бреда ревности у больных шизофренией.

Бред ревности имеет разную нозологическую природу. Особенно часто встречаются описания бреда ревности при шизофрении и алкоголизме. Современные публикации, касающиеся бреда ревности шизофренического спектра, немногочисленны. Вместе с тем, возникает необходимость изучения этого вопроса, так как бред ревности относится к наиболее типичным вариантам бреда при расстройствах шизофренического круга (Е.И. Терентьев, 1991; С.А. Гущина, 1994; М. Soyka, 1995).

В литературе недостаточно исследованы патопластические факторы бреда ревности шизофренического спектра. Большинство авторов придают главное значение в формировании бреда ревности хронической алкогольной интоксикации, предрасположению личности и недостаточности половой функции. Определение основных биологических и социально-психологических характеристик играет важную роль в установлении факторов риска социальной опасности больных с бредом ревности шизофренического спектра.

Литературные данные о клинических особенностях бреда ревности разной нозологической принадлежности весьма противоречивы. Особенности бреда ревности при шизофрении разработаны менее полно, по сравнению с алкогольным бредом ревности.

Современные зарубежные авторы описывают патологическую ревность при различных нозологических формах, включая шизофрению (F. Postrach, 1988; D.E. Macdonald, 1989; Р.Т. Human, 1991; E.D. Richardson, et al., 1991; M. Soyka, 1995).

Большинство отечественных авторов (Г.Н. Соцевич, 1968; В.П. Котов, 1976; Н.П. Калинина, 1976; А.Б. Смулевич, М.Г. Щирина, 1972; Е.И. Терентьев, 1991) рассматривают вопросы дифференциальной диагностики различных психических заболеваний с бредом ревности. Значительно меньшее количество публикаций посвящено клиническим особенностям бреда ревности в рамках отдельных нозологических форм (А.С. Пурас 1967; Н.Н. Иванец, 1973; A.M. Хачатурян, 1977; У.Х. Гаджиева, 2000; А. Г. Гофман, 2003), в частности, при шизофрении (B.C. Казаков, 1972; С.А. Гущина, 1994).

Бред ревности шизофренического спектра особенно часто сопровождается социально опасными действиями. Исследования, касающиеся общественной опасности больных с бредом ревности при шизофрении, основаны преимущественно на материалах судебно-психиатрической экспертизы (B.C. Казаков, 1972; В.П. Котов, 1976; С.А. Гущина, 1994). Работ, специально посвященных изучению именно социальной опасности больных с бредом ревности при расстройствах шизофренического круга, не совершивших правонарушений, найти не удалось.

Психопатология, динамика и факторы социальной опасности бреда ревности, встречающиеся в общепсихиатрической практике, остаются и в настоящее время одним из сложных и дискуссионных вопросов клинической психиатрии.

Цель работы

Целью настоящего исследования являлось определение клинико-динамических закономерностей бреда ревности при расстройствах шизофренического спектра и факторов риска социально опасных действий.

В связи с этим поставлены следующие задачи исследования:

1. выявление факторов, способствующих возникновению бреда ревности у больных шизофренического спектра;

2. определение феноменологии и динамики бреда ревности у больных шизофренией;

3. определение показателей социальной опасности больных с бредом ревности шизофренического круга;

4. установление структурно-динамических особенностей бреда ревности алкогольной и шизофренической природы.

Научная новизна работы

В работе выделена группа биологических и социально-психологических патопластических факторов, способствующих развитию бреда ревности шизофренического круга. Обнаружены взаимосвязи шизофренического бреда ревности с различными коморбидными расстройствами. Выделен ряд показателей прогрессирования бреда ревности. Выявлены варианты течения бреда ревности при расстройствах шизофренического спектра, различающихся клиническими и динамическими закономерностями симптоматологии. Установлены сходство и различия бреда ревности алкогольной и эндогенной природы. Определены показатели риска совершения социально-опасных действий больных бредом ревности при расстройствах шизофренического спектра.

Практическая значимость результатов работы

Выявление факторов, способствующих возникновению бреда ревности при расстройствах шизофренического спектра, должно содействовать усовершенствованию психопрофилактических мероприятий. Выделены варианты динамики эндогенного бреда ревности, что способствует своевременному их выявлению, совершенствованию дифференциальной диагностики, а также проведению адекватного лечения. Определена группа факторов риска совершения социально-опасных действий больных с бредом ревности при расстройствах шизофренического круга.

Полученные данные расширяют и дополняют сложившиеся психопатологические представления о бреде ревности. Улучшение диагностики бреда ревности при расстройствах шизофренического спектра, совершенствование оценки степени социальной опасности таких больных должны привести к сокращению длительности стационарной терапии и увеличению продолжительности ремиссий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Возникновению бреда ревности шизофренического спектра предшествуют в первую очередь сексуальные дисфункции, эпилептоидные свойства личности и дисгармония семейных отношений.

2. Паранойяльный и параноидный варианты бреда ревности при расстройствах шизофренического спектра, по сравнению с алкогольным, обладают рядом психопатологических и динамических особенностей.

3. Выделены два варианта непрерывной динамики бреда ревности (непрерывно-прогредиентное течение и непрерывное течение с последующим замещением бреда ревности бредом иного содержания) и два варианта приступообразного течения (приступообразное течение без прогредиентных тенденций и приступообразно-прогредиентное).

4. Наиболее существенные показатели прогрессирования бреда ревности: замещение сверхценных идей ревности бредовыми, преобразование паранойяльного бреда в параноидный, включение в структуру бреда ревности бреда иного содержания, присоединение галлюцинаторных расстройств, парафренная окрашенность бреда ревности.

5. Среди факторов риска социально опасных действий совершаемых больными с бредом ревности особенно актуальны семейные конфликты, провоцирующее поведение партнера по браку, склонность к дисфорическим реакциям, наличие коморбидных галлюцинаторно-параноидных расстройств, трудности общения с лицами противоположного пола, детективное и садистическое поведение.

выводы

1. Среди патопластических факторов, способствующих возникновению бреда ревности шизофренического спектра, более существенное значение имеют сексуальные дисгармонии, хронический простатит, частые алкоголизации, внутрисемейные конфликты, низкий социальный или профессиональный статус больного, эпилептоидные черты личности.

2. Паранойяльный бред ревности шизофренического спектра преимущественно формируется остро — по типу «озарения», реже -постепенно, на основе сверхценных идей ревности. Вначале, суждения больных производят впечатление относительно правдоподобных и сопровождаются дисфорическими расстройствами.

3. Параноидный бред ревности носит нелепый характер, строится по законам кривой логики. Бред политематичен, его сопровождают галлюцинаторные и другие бредовые расстройства. Преобладает депрессивный аффект и поведение не соответствует бредовым переживаниям.

4. Динамика бреда ревности шизофренического спектра, представлена двумя вариантами непрерывной (непрерывно-прогредиентное течение и непрерывное с последующим замещением бреда ревности бредом иного содержания) и двумя вариантами приступообразной динамики (приступообразная без прогредиентных тенденций и приступообразно-прогредиентная). Выявляется тенденция к смене одного варианта динамики бреда ревности другим. Варианты динамики бреда ревности при шизофрении сменяют друг друга в направлении от непрогредиентного к прогредиентному течению, от приступообразного - к непрерывному. Прогрессирование бреда ревности при шизофрении выражается в следующем: 1) преобразование паранойяльного бреда в параноидный; 2) включение в структуру бреда иного содержания; 3) присоединение галлюцинаторных расстройств; 4) появление парафренных элементов бреда ревности.

5. Выявлены факторы риска социально опасных действий, совершаемых больными при бреде ревности шизофренического круга: преморбидные эпилептоидные черты личности, провоцирующее поведение партнера по браку, наличие коморбидных галлюцинаторно-параноидных расстройств, склонность к дисфорическим реакциям, трудности общения с лицами противоположного пола, семейные конфликты на почве психологической несовместимости и материального неблагополучия, возникновение бреда по типу озарения, наличие конкретного «любовника», садистическое и детективное поведение.

6. К относительно благоприятным факторам, снижающим риск совершения социально опасных действий, относятся: отсутствие признаков расширения фабулы бреда ревности, сопутствующий депрессивный, а не дисфорический аффект, отсутствие детективного поведения и мнимого любовника (цы).

7. Наиболее существенные отличия алкогольного бреда ревности от бреда ревности при шизофрении заключаются в следующем: структура бреда ревности во всех наблюдениях паранойяльная. Содержание алкогольного бреда более правдоподобное, при алкоголизме «любовником» всегда является конкретное лицо. Часто имеют место обвинения в инцесте, у отдельных больных алкоголизмом, наряду с бредом ревности, присутствуют идеи ущерба или отравления. Ярко выражены изменения по типу деградации личности, характерные для алкоголизма, бреду ревности при алкоголизме чаще сопутствует дисфорический, а не тревожно-депрессивный аффект, поведение соответствует содержанию бреда.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для изучения феноменологии и течения эндогенного бреда ревности, с последующим определением факторов риска социально опасных действий, обследованы: 1) 50 пациентов, страдающих расстройствами шизофренического спектра, в клинической картине которых существенное место занимал бред ревности (основная группа); 2) 40 больных с расстройствами шизофренического круга, в структуре которых ведущим был бред воздействия и преследования, но без бреда ревности (контрольная группа); 3) 25 больных алкогольным бредом ревности (группа сравнения). Контрольная группа образована для сопоставления ее с основной группой и выявления патопластических факторов, способствовавших возникновению именно бреда ревности. Группа сравнения использована для выявления клинико-динамических особенностей бреда ревности шизофренической и алкогольной природы.

Основным критерием отбора больных являлось наличие клинических признаков расстройств шизофренического спектра и алкоголизма, в структуре которых существенное место занимал бред ревности. Возникновение бреда ревности в возрасте от 20-ти до 60-ти лет.

Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический, клинико-катамнестический. Все пациенты, были обследованы при поступлении и наблюдались динамически в течение всего срока госпитализации. При изучении психопатологии бреда ревности использован многоуровневый подход, позволивший выделить различные структурные компоненты и варианты их сочетаний друг с другом. Наиболее важными из оцениваемых параметров были: синдромальная характеристика расстройств (паранойяльный, параноидный бред ревности), коморбидные галлюцинаторно-параноидные и аффективные расстройства, социально опасные действия больных. Статистическая обработка данных проводилась методом сравнения средних и относительных величин с использованием %2-критерия и точного критерия Фишера.

Среди обследованных больных с бредом ревности было 36 мужчин (72%) и 14 женщин (28%). Чаще всего (62%) бред ревности в рамках эндогенного процесса манифестировал в возрасте от 30 до 39 лет. Впервые госпитализированы 8% больных с эндогенным бредом ревности, повторно - 92%. Давность возникновения эндогенного бреда ревности к началу собственного наблюдения варьировала от полутора до 18 лет. Бред ревности впервые диагностировался в сроки от месяца до пяти лет, со времени его возникновения. 48% обследованных поступили в больницу в порядке недобровольной госпитализации. Основной причиной стационирования, в этих случаях, являлись социально опасные действия или угроза их возникновения.

В соответствии с МКБ 10, у 74% больных диагностирована параноидная шизофрения, тип течения эпизодический, с нарастающим дефектом; у 14% - параноидная шизофрения, непрерывный тип течения; у 12% - паранойя.

Из 40 больных с бредом воздействия и преследования, но без бреда ревности, при расстройствах шизофренического спектра (контрольная группа) у 70% диагностирована параноидная шизофрения с эпизодическим (55%) или непрерывным (15%) течением; у 30% - шизоаффективное расстройство депрессивного типа. В числе больных шизофренией с бредом воздействия и преследования было 29 мужчин и 11 женщин в возрасте от 28 до 57 лет.

Кроме того, изучены 25 госпитализированных больных с алкогольным бредом ревности (группа сравнения). В этой группе были только мужчины в возрасте от 31 до 53 лет.

У значительной части пациентов (38%), близкие родственники отличались ревнивым характером. Начиная с детства, больные были свидетелями конфликтов родственников на почве ревности. У 28% из них, родители состояли в разводе, по причине неверности супруги (а), а у 10% -родственники, в разные периоды жизни, находились на лечении в психиатрических стационарах в связи с патологическими идеями ревности.

50% обследованным, преморбидно были присущи эпилептоидные качества личности. 24% имели преморбидные паранойяльные черты. Шизоидные качества личности были свойственны 16% больных. Истерические, тревожно - мнительные, синтонные качества личности были свойственны до начала болезни отдельным больным. Степень выраженности преморбидных личностных особенностей была различной. Преморбидные характерологические черты не выходили за рамки акцентуации характера, то есть варианта крайней нормы или индивидуальных психологических особенностей.

Большинству больных контрольной группы преморбидно были присущи паранойяльные и шизоидные качества личности.

У 62% больных имелась повышенная склонность к ревности до болезни. В добрачных отношениях они были эгоистичными, требовательными, недоверчивыми, подозрительными. Поэтому у большинства больных отношения с противоположным полом до брака складывались нелегко. Это выражалось как в трудностях общения, так и в проблеме поиска сексуального партнера. Первыми половыми партнерами были их супруги.

На момент возникновения ревности все больные состояли в браке. 12% обследованных состояли в повторном браке. Разводы во всех случаях были совершены по инициативе партнера по браку. Во всех наблюдениях объектом ревности были супруги. Не выявлено случаев, когда объектом ревности являлись любовницы (ки). Все больные шизофренией отрицали существование, наряду с партнерами по браку, любовниц (ков).

Развитию бреда ревности у 54% обследованных предшествовали травмирующие ситуации, непосредственно касавшиеся семейной жизни: дисгармония супружеских отношений (сексуальная, психологическая несовместимость), материальное неблагополучие семьи, неудовлетворенность партнера по браку низким социальным или профессиональным статусом больного.

Сексуальная несостоятельность, возникшая до начала патологической ревности у 24% обследованных, проявлялась в виде преждевременной эякуляции, недостаточности эректильной функции, неспособности доведения женщины до оргазма, женской аноргазмии. У больных контрольной группы конфликты, связанные с сексуальной недостаточностью, имели место в 12,5% наблюдений.

Психологическая несовместимость выражалась в постоянных ссорах, скандалах по различным житейским поводам (16%). Одним из факторов обострения семейных отношений являлся низкий материальный доход мужа и связанные с этим упреки жены (14%). Такие конфликты сопровождались подозрениями мужей о том, что их супруги могут иметь любовников, которые обладают достаточными материальными средствами для их содержания. Среди «доказательств измен» фигурировали любые незначительные и недорогие покупки новых вещей. Семейные конфликты на почве материального неблагополучия у больных с бредом воздействия и преследования при расстройствах шизофренического спектра не встречались.

К биологическим факторам, вероятно, способствовавшим формированию именно бреда ревности, относились расстройства, которые влияли на ослабление сексуальной функции: хронический простатит (12%>), частые алкоголизации (36%), физический инфантилизм (8%), хроническая соматическая патология (14%), гинекологические заболевания (10%).

Возникновению патологической ревности, почти у половины больных (48%), предшествовало провоцирующее поведение партнера (кокетство с посторонними, поздние возвращения домой, отказы в интимной близости, упреки в сексуальной несостоятельности). В контрольной группе провоцирующее поведение партнера встречалось достоверно реже.

Всего, вероятные патопластические факторы, предрасполагавшие или провоцировавшие возникновение именно патологической ревности, выявлены у 58% больных с бредом ревности, в том числе у 40% - два или более факторов, у 18% - один фактор.

Бред ревности являлся первым продуктивным проявлением психического расстройства в 72% наблюдений. В 20% возникновению бреда ревности предшествовали бредовые идеи преследования, воздействия, отношения, в том числе в 12% - обманы восприятия и психические автоматизмы.

При изучении клинической картины бреда ревности при расстройствах шизофренического спектра проводилось не только исследование структуры и динамики основных составляющих бреда ревности, но и изучение клинических и динамических характеристик иных психопатологических феноменов, находящихся в тесной взаимосвязи с основным бредовым синдромом. Выделены паранойяльный и параноидный варианты бреда ревности.

Паранойяльный бред ревности выявлен в 26% наблюдений, в том числе при паранойе - в 12%, на паранойяльном этапе параноидной шизофрении-в 14%.

В ряде случаев (38,5%), всех больных с паранойяльным бредом ревности, он формировался постепенно в течение нескольких лет, на основе сверхценных идей ревности. На протяжении длительного времени они в своем поведении оставались относительно упорядоченными и не попадали в поле зрения психиатров. Манифестация заболевания, в этих случаях, характеризовалась заострением преморбидных качеств личности. Затем возникали овладевающие представления и подозрения, а вслед за ними сверхценные идеи ревности, которые преобладали над остальными переживаниями. Эти идеи мысли, о возможной неверности супруги (а), полностью овладевали больным. Больные испытывали беспокойство по поводу того, что будут думать о них окружающие люди, узнав, что супруги им изменяют. Больные не говорили вслух об этих мыслях, они пытались найти не «доказательства измен», а подтверждение ошибочности своих подозрений. Больные проводили хронологический анализ супружеской жизни, с помощью которых реальные события субъективно истолковывались.

Иногда, на высоте переживаний, связанных с мыслями о супружеской неверности, становились более раздражительными, устраивали скандалы, основной целью которых, являлось предоставление возможности «покаяться в грехах».

С течением времени, из сверхценных идей супружеской неверности, формировался паранойяльный бред ревности, клиническая картина которого, была схожа с паранойяльным бредом ревности, возникшем по типу «озарения».

В 61,5% всех больных с паранойяльным бредом ревности он имел четко очерченное начало и возникал по типу «озарения». Начальным поводом, инициировавшим возникновение ревности у этих больных, было провоцирующее поведение партнера. По своей структуре бред был систематизированным, монотематичным или сосуществовал с бредовыми идеями преследования. Свои обвинения в супружеской неверности больные строили на субъективной системе доказательств. При этом в суждениях больных не выявлялось явных нелепостей. По своей структуре идеи ревности производили впечатление правдоподобных и последовательных. Самые разные индифферентные факты, больные логически разрабатывали и, в последующем, включали их в бредовые построения. Многие случайные действия окружающих трактовались больными как имеющие отношение непосредственно к их семейной жизни. Доводы о несправедливости обвинений в измене полностью игнорировались. Мужчины с бредом ревности, с особым пристрастием добивались от своих жен «деталей измен».

По мере развития заболевания и увеличения длительности патологических идей ревности, суждения больных, касавшиеся супружеской неверности, становились более аморфными, неконкретными, а приводимые в подтверждение «доказательства и факты» нелепыми и вычурными, особенно в группе больных с бредом ревности в рамках паранойяльного этапа параноидной шизофрении.

Во всех наблюдениях, бред ревности был эмоционально окрашен. Следует отметить, что в клинической картине, бред ревности носил самостоятельный характер, а аффективные нарушения выступали как сопутствующие ему расстройства, развивавшиеся постепенно, на протяжении длительного времени.

Поведение на манифестном этапе соответствовало содержанию бреда. Больные субъективно интерпретировали каждое слово жены, соседей, коллег по работе. Они требовали от жены (мужа) «признания в измене», утверждая, что неизвестность и неопределенность для них хуже самой мрачной действительности. В случаях, когда они за счет угроз добивались признания в измене, облегчения не только не отмечалось, а наоборот, возникала острая аффективная реакция, чаще дисфорического характера. Подобного рода «допросы» являлись составной частью, так называемого, детективного поведения больных с бредом ревности. Пациенты старались собрать как можно больше «улик», свидетельствующих об измене партнера по браку, для этого они подслушивали их телефонные разговоры, звонили на работу, для выяснения их местопребывания, производили осмотр личных вещей и записных книжек, редко следили на улицах. Особое внимание уделяли «регистрации» подозрительных фактов.

Агрессия по отношению к партнеру по браку проявлялась только после «провоцирующего» поведения с его стороны, в качестве «воспитательных мер». При паранойяльном бреде ревности выделены два типа агрессивного поведения: физическая агрессия и моральная агрессия. При первом варианте они не только угрожали убийством, избиением партнеров по браку, но и реализовывали эти угрозы (46,2%). Эти больные не наносили тяжелых физических травм, а многие, ударив один раз «остывали», и просили прощения, обещая, что подобные действия не повторятся. При втором варианте они только угрожали и оказывали на них моральное давление (53,8%), с целью утверждения своей главенствующей роли в семье, «получения контроля» над ситуацией, «приучения супруги к порядку и послушанию».

У больных имели место проявления сексуальности с садистическими тенденциями. В своем отношении к женам они были циничны, развязны и грубы. Садистическое поведение проявлялось не только в грубых сексуальных притязаниях, но и насильственных половых актах.

Параллельно усложнению паранойяльной структуры бреда ревности, уменьшалась его аффективная насыщенность. Пациенты становились более пассивными в отношении «следственных мероприятий». Наряду с этим, идеи ревности приобретали характер незыблемой убежденности, не требующей для больного никаких подтверждений и доказательств.

Параноидный бред ревности - 74% наблюдений. У 10,8% больных параноидный бред ревности развился в результате преобразования паранойяльного бреда ревности. Внезапно, по типу «озарения», параноидная ревность возникла в 64,9% наблюдений. У 24,3% обследованных бреду ревности предшествовал параноидный бреда иного содержания.

Прогрессирование клинической картины бреда ревности приводило к преобразованию паранойяльного бреда ревности в параноидный. Основными признаками данной трансформации являлись следующие: включение в структуру бреда ревности бреда иного содержания; присоединение галлюцинаторных расстройств; снижение эмоционального реагирования в связи с ревнивыми переживаниями; несоответствие поведения содержанию бреда ревности.

Возникновение мыслей о супружеской неверности по типу «озарения», при параноидном бреде ревности не было связано с провоцирующим поведением партнера или какими-либо другими экзогенными факторами.

Из 24,3% наблюдений, параноидный бред ревности, развившийся в результате преобразования бреда преследования, выявлен у половины из них после присоединения галлюцинаторных расстройств. Другая половина пациентов, ранее не состояла в браке, и бредовые идеи супружеской неверности прибавились к бреду преследования в сроки от полугода до полутора лет после начала семейной жизни.

Как правило, содержание параноидной ревности носило нелепый характер, строилось на основе кривой логики, отсутствовала система доказательств. Никто из больных не опирался на реальные факты измен, а только предъявляли в качестве аргументации надуманные предположения и домыслы, как нечто не подлежащее сомнению.

Имели место чувственные представления. Больные представляли интимные сцены со своими партнерами по браку в обществе любовника (цы), реже любовников (иц). Параноидный бред ревности ни в одном случае не был монотематичным, а выступал в качестве одного из проявлений шизофрении. Расширение рамок бреда происходило за счет присоединения бредовых идей иного содержания. Следует подчеркнуть, что чаще всего бред ревности сочетался с несколькими бредовыми идеями. Среди них преобладали бред преследования, отношения, особого значения. Содержание сопутствующих параноидных переживаний, в большинстве случаев, было переплетено с бредом ревности, но иногда они встречались и в качестве автономных бредовых образований.

Параноидный бред ревности у 29,7% обследованных сочетался со слуховыми, у 10,8% со зрительными, у 18,9% со слуховыми и зрительными псевдогаллюцинациями. Содержанием, во всех этих случаях, также были ревнивые переживания. Чаще, «голоса» носили информирующий характер, сообщая об изменах партнера по браку, реже, они были императивными. В последнем случае, «голоса» требовали принятия мер в виде избиения супруги (а). Больные «слышали» перешептывания жены с любовниками, оклики ее другими мужчинами, которые они расценивали как вызов на свидание. Некоторые больные «слышали мысли» или «внутренний голос» своих партнеров по браку. При зрительных галлюцинациях больные «видели» мнимых любовников, одних или вдвоем, со своими супругами. Образ мнимого любовника, чаще всего, был размыт, больные не называли конкретных имен и примет. У двух больных зрительные галлюцинации, содержание которых было связано с бредовыми идеями ревности, носили фантастический характер. В этих случаях патологическая ревность имела парафренную окраску. У 37,8% обследованных выявлены идеаторные и двигательные психические автоматизмы.

На манифестном этапе нарушения в эмоциональной сфере проявлялись в виде сочетания подавленного настроения, озлобленности и гнева. У больных появлялось стремление отомстить за обманутое чувство супружеского доверия. При каждой конфликтной ситуации возникала острая аффективная реакция дисфорического характера. Следует заметить, что эти конфликты не всегда были связаны с чувством ревности, однако при каждом из них «оживали» переживания связанные с изменой. Параллельно усложнению параноидной структуры бреда ревности, происходил процесс диссоциации между бредом и поведением. Детективное поведение больных (48,6% наблюдений) проявлялось в виде предпринимаемых попыток «сбора доказательств», для подтверждении факта измены.

При параноидном бреде ревности, выделены три типа агрессивного поведения: физическая агрессия, моральная агрессия и аутоагрессия. Физическая агрессия (27,1%) наблюдений) при параноидном бреде ревности, в отличие от паранойяльного, не сопровождалась предварительными угрозами физической расправы или убийства. Совершавшиеся агрессивные действия имели спонтанный характер и не были ситуационно обусловлены. Моральная агрессия помимо угроз, проявлялась в виде «откровенных разговоров», носящих характер «психического террора». При аутоагрессии ведущее место занимал тревожно - депрессивный аффект. 18,9%> пациентов совершили суицидальные попытки, связанные с ревнивыми переживаниями. Истинные суицидальные попытки совершили 5,4% больных, у которых помимо бреда ревности в клинической картине присутствовали бредовые идеи преследования и императивные галлюцинации. Другие 13,5% больных совершали демонстративно-шантажные суицидальные попытки, которые формально относятся к аутоагрессии, но используются больными в качестве «средств» психической агрессии.

В 32,4% наблюдений параноидный бред ревности сосуществовал с негативными изменениями личности. Данные расстройства присоединялись, как правило, на более поздних этапах развития бреда ревности при расстройствах шизофренического спектра.

Течение бреда ревности чаще носило приступообразный характер

66%), реже непрерывный характер (34%). Выделены два варианта приступообразной динамики бреда ревности и два непрерывной: приступообразно-прогредиентное (54% наблюдений); приступообразное без прогредиентных тенденций (12%); непрерывно-прогредиентное течение вариант (20%); непрерывный вариант с последующим замещением бредом иного содержания (14%).

Для приступообразно-прогредиентной динамики бреда ревности были характерны утяжеление и усложнение бреда ревности и сопутствующих ему расстройств от приступа к приступу, увеличение частоты и продолжительности приступов. При первых приступах, параноидному бреду ревности были свойственны менее глубокая охваченность бредовыми переживаниями и незавершенность проявлений. В последующих приступах, параноидный бред приобретал завершенный характер. Усиление аффективной насыщенности бреда ревности сопровождалось углублением расстройств поведения больных, учащением и утяжелением агрессивных побуждений и действий. При новых приступах часто присоединялись бред преследования, отношения, которые по своему содержанию были тесно связаны с бредом ревности. В ремиссиях, так же как и в ходе повторных приступов, выявлялись прогредиентные тенденции. Это выражалось в укорочении новых ремиссий, в сохранении в период ремиссий галлюцинаторно-параноидных расстройств. Такая динамика чувственного бреда ревности была присуща больным параноидной шизофренией с эпизодическим типом течения, с нарастающим дефектом.

Приступообразное течение бреда ревности без прогредиентных тенденций, характеризовалось повторным возникновением в рамках параноидных приступов, в том числе и с вторичным депрессивным аффектом. Приступы продолжались от 1 до 5 месяцев. Длительность ремиссий составляла 0,5 - 3 года. При приступообразном течении, манифестные овладевающие представления о супружеской неверности, сменялись параноидным бредом ревности, к которому в последующем присоединялись галлюцинаторно-параноидные расстройства иного содержания. На высоте параноидных приступов отчетливо усиливалась тревожно - депрессивная окраска. Обратная динамика приступа выражалась в постепенном регрессе бредовой и аффективной симптоматики, «сужении» фабулы бреда ревности с последующим полным его исчезновением. В межприступных периодах, патологические идеи ревности отсутствовали, однако полная ремиссия (интермиссия) не наступала. У большинства больных сохранялись подозрительность и тревожность. При данном варианте динамики, бред ревности в каждом последующем приступе был похож на предыдущий, то есть, бред ревности не обнаруживал ни прогредиентных, ни регредиентных тенденций. Приступообразная динамика бреда ревности без прогредиентных тенденций была свойственна больным параноидной шизофренией, с эпизодическим типом течения.

Непрерывно-прогредиентное течение бреда ревности характеризовалось безремиссионным течением бреда на протяжении от 2 до 7 лет, с устойчивой тенденцией к его утяжелению и расширению. Вначале, возникновение и дальнейшее развитие бреда ревности с непрерывно-прогредиентным течением были, отчасти, связаны с воздействием ситуационных и экзогенных вредностей. Позднее, связь между прогрессированием бреда ревности и этими воздействиями ослабевала. При этом варианте динамики бреда ревности общие закономерности развития хронического бреда проявлялись наиболее отчетливо и полно. Прослеживалась последовательная смена этапов развития бреда ревности - от овладевающих представлений к сверхценным идеям ревности и далее к паранойяльному, а у больных шизофренией - к параноидному бреду. Непрерывно-прогредиентная динамика бреда ревности была характерна для паранойи и параноидной шизофрении с непрерывным типом течения.

Непрерывное течение бреда ревности, с последующим его замещением бредом иного содержания, выявлено у больных со значительной давностью возникновения патологических идей супружеской неверности. При этом варианте после многолетнего существования параноидных идей ревности, последние, замещались бредом преследования. Содержание новых персекуторных бредовых идей никак не было связано с предшествующим ранее бредом ревности. Галлюцинаторно-бредовые расстройства носили стертый, перманентный характер и имели тенденцию к непрерывному развитию. Со временем прогрессирование симптоматики замедлялось, и на первый план выступали негативные изменения личности. Такая динамика бреда ревности была свойственна только больным параноидной шизофренией с непрерывным типом течения.

Бред ревности у женщин (28% наблюдений) обладал рядом особенностей. Бреду, в большей мере, были присущи непоследовательность, нелепость и абсурдность. Бред ревности у них нередко (18%) сочетался с бредом самообвинения, самоуничижения. Пациентки считали себя неудачницами, несчастными, обузой для мужа, «недостойными называться женщиной, женой, матерью». В клинической картине более ярко проявлялись депрессивные переживания, связанные с боязнью быть покинутыми, тревогой за судьбу семьи и участь детей. Женщины не становились инициаторами конфликтных ситуаций в семье. У женщин с параноидным бредом ревности агрессивность отличалась от мужской. Мужчины проявляли ее по отношению к женам, путем применения физической силы, а женщины - по отношению к мнимым соперницам, с преобладанием эмоционального и морального террора.

Для выявления особенностей бреда ревности у больных шизофренией проведено сопоставление бреда ревности у этих больных и больных алкоголизмом.

В группе из 25 больных алкоголизмом, у 84%, бред ревности развился постепенно, у 16% по типу озарения. В 100% больные поступали в больницу в порядке недобровольной госпитализации. Основанием для стационирования всегда являлись социально опасные действия или угроза их возникновения. Среди вероятных патопластических факторов, способствовавших возникновению именно бреда ревности при алкоголизме, превалировали биологические факторы. Помимо систематической алкоголизации, к таким факторам относились, прежде всего, вынужденные длительные перерывы в интимной жизни (68%), простатит (32%). Более частыми, в сравнении с шизофренией, были расстройства в сексуальной сфере (преждевременная эякуляция, недостаточность эректильной функции) на фоне повышенного либидо. В 76% появлению патологической ревности предшествовало провоцирующее поведение партнера.

В отличие от бреда ревности у больных шизофренией, бред ревности при алкоголизме, во всех случаях, носил паранойяльный характер. Алкогольному бреду ревности сопутствовали не идеи преследования и отношения, а бред материального ущерба, отравления. При алкоголизме «любовником» являлся конкретный человек. Больные обвиняли жен в кровосмесительных связях (28% наблюдений). Бредовое поведение проявлялось допросами, слежкой, осмотром тела, белья, с целью выяснения причин и деталей измен. В случаях отказа жен от участия в «допросах», больные применяли физическую силу. Отсутствовали идеи воздействия, галлюцинации, психические автоматизмы. Не выявлено случаев замещения бреда ревности бредом иного содержания. Превалировавший дисфорический аффект резко усиливался на фоне алкоголизации и проявлялся в виде агрессии. Помимо этого, для больных с алкогольным бредом ревности, были характерны конфликты с мнимыми любовниками, разрушительные действия (уничтожение предметов мебели, битьё посуды). Течение бреда ревности при алкоголизме было всегда непрерывным. Клиническая картина бреда отличалась малодинамичностью. Обострения бреда ревности были тесно связаны с алкоголизациями.

Для оценки факторов риска социально опасных действий больных с бредом ревности при расстройствах шизофренического спектра, все больные были разделены на две группы: I - больные, совершавшие социально опасные действия (56% наблюдений); II - больные, не совершавшие социально опасных действий (44%). Главным критерием определения социальной опасности больных являлись совершаемые ими агрессивные действия в отношении окружающих. Необходимо отметить, что исследование проводилось на контингенте пациентов, не совершивших правонарушения и не проходивших судебно-психиатрическую экспертизу.

Выявлены достоверные корреляции между совершенными социально опасными действиями и такими факторами как: наследственная отягощенность бредом ревности, мужской пол, возраст (на момент манифестации до 40 лет), среднее и среднее специальное образование, эпилептоидный преморбид, трудности общения с лицами противоположного пола, семейные конфликты на почве психологической несовместимости и материального неблагополучия, характер возникновения бреда, наличие коморбидных расстройств, дисфорический аффект. К относительно благоприятным факторам, снижающим риск совершения социально опасных действий, относились: отсутствие признаков расширения фабулы бреда ревности, сопутствующий депрессивный, а не дисфорический аффект, отсутствие детективного поведения и мнимого любовника (цы).