Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Функция внешнего дыхания и кровообращения у больных раком пищевода и кардиального отдела желудка до и после операции

и ' •

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах руколкси УДК 616.329 + 616.333] - 006.6:612.213

АМАННИЯЗОВн СВЕТЛАНА КУРВАЮВНА

ФУНКЦИЯ ВНЕГЯГО ДЫХАНИЯ И КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬГЛ РАКОМ ПИЩЕВОДА И КАРДИАЛЬЮГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА ДО И ПОСЛЕ ОГ^АЛИИ

/ 14.00.14. - онкология /

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1992

Работа выполнена в лаборатории функциональной диагностики (вав. лоб. - лрофессор В. Л. Кассиль) Онкологического научного цзнтра РАШ (директор - акадешк РАМН Н. К Трапезников).

доктор шдицшзских наук, доктор ^дицшююпс наук,

Научные руководители: профессор - ЕЛ. Кассиль профессор - М.И. Давыдов

Официальные огнонентьс долтор шдвдин^ких наук, профессор - Д. Е Комов доктор медицинских наук, профессор - XX Хапий

: Водуг^е учреядеияе: Московский научно-исследовательский онкологическая институт им. П. А. Герца иа Ш РФ.

Завита диссертации состоится ¿¿^ё-^Т*^3

Т

в часов на васедаяии специализированного совета (инфр К. 001.17.01) при Онкологическом научном ценре РАШ (116478, Москва, Каширское воссе. 24).

С диссертацией модно ознакомиться в библиотеке ОВД РАШ

Автореферат разослан "_" _.

Ученый секретарь специализированного совета, профессор

Ей Турусов

- - 3 -

Актуальность проблемы. • -Лечение злокачественных опухолей пищевода представляет од-iy из самых сложных проблем клинической онкологии. Скудная ¡имптоматика заболевания в начальных стадиях, поздняя обращаемость больных, недостаточная онкологическая настороженность зрачей поликлинической сети к данной патологии приводят к толу, что основная часть пациентов поступает в специалкзирован-1ые стационары уле с 3-4 стадией заболевания.

Основными методами лечения рака пищевода являются хирургическое и комбинированное. В послелние года наибольсее предпочтение получили одномоментные оперативные вмеоательства, харак-геризущиеея большой травмагичностыо к длительностью Г U. Ii. Давыдов, 1988., С. А. Домрачев и соав. 1990. , F. Fekete et al. 1988}.

Успехи анестезиологии, реаниматологин, совершенствование хирургической техники позволили значите, ьно расширить показания к оперативному лечению [A.C. Мамонтов и соавт. 1988., аДРындин. 1989., Р.Kelling et al. 1988. , K.SiOirashi et al. 1C351. Число послеоперационных осложнений при раке пишрвода и гардин остается высоким и составляет от 48,71 до 65Z СВ. Л. Ганул. 1982., М.И. Давыдов. 1988., В. А. Кухаренко. 19891, поэтому течение послеоперационного периода приобретает больпое значение. По мнению ряда авторов не последнюю роль в развитии послеоперационных осложнений играют возраст и сопутствующие заболевания [Г. А. Ефимов и соавт.1986. , Р 3. Синюрин. 1988., S. Т. Fan et al. 1987., D.D. bfohansing1 1975.3. В структуре послеоперационных осложнений видное место занимают респираторные от 21 до 39Z и сердечно-сосудистые осложнения от 41,1 до 60£ [ а JL Ганул. ;982., Е И. Лриходъко. i J79. , iL а Старосельский 1988. , M.Kitamrc et al. 1989. , Н. Konder et al. 19881.

Непосредственные результаты хирургического лечения рг пшдевода и кардии зависят не только от характера и степс распространенности злокачественной опухоли, но. также :: состояния функциональных вгчмоллостей сер; чно-сосудистой дыхательной систем.

Функциональному исследованию дыхания и кровгобращэния больных раком пищевода и кардиального отдела яелудка в настс иее время уделяется пристальное внимание. Качественная оде) функционального состояния системы дыхания и кровообращения I вэт иметь определенное значение при прогнозировании тече! послеоперационного периода Весмотря на ряд исследований, с ващих целью оценку о: ."рационног о риска у больных со злокаче« венными новообразованиями, остается малоизученной связь 1. з; функциональным состоянием сердечно-сосудистой и дыхателы систем в предоперационном периоде с возникновением послеопе] ционных осложнений со стороны этих систем. Недостаточно из у ны изменения дыхательной и сердечно-сосудистой систем при I осложненном течении послеоперационного периода Цель и задачи исследования.

Цель исследования: определение критериев риска разви1 ранних послеоперационных дыхательных и сердечно-сосудис осложнений у больных раком пищевода и кардии на основа комплексного исследования функций этих систем.

В соответствии с этой целью были поставлены задачи: 1. Изучить функции внешнего дыхания и кроЕообращэки Сольных раком пищевода и к.ардки до и после; операции.

.?. Провести анализ зависимости частоты развития легочны сердечно-сосудистых осложнений от дооперационных псаза-^ле] о. на основании проведенного исследования установить ф

>ры риска развития осложнений со стороны органов дыханиг и овообращения в раннем пос~ео"ерационном периоде.

Научная новизна работа

Впервые выполнено комплексное исследование функционального стояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных ком пищевода и карции до и после операции. Показано, что новными функциональными нарушениями до операции являются: хательиая недостаточность, умеренные изменения миокарда, илэние толерантности к физической нагрузке. Выявлена инфор-тивность некоторых показателей (.РУС, ЮТ, РЕГ, №1755:, (.СТБСа, Р; мощность выполненной нагрузки при велоэргометрии , иакси-льная ЧСС, достигнутая в результате проведения пробы, хро-тропный и инотропный резервы сердца) с помоиыо которых, воа-" жно прогнозирование послеоперационных осложнений со стороны ганов дыхания и кровообращения.

Практическая значимость.

Исследование функционального состолни.. дыхаым и кровпоб-дения с помощью соврег-енннх высокоинформативных иетодов поз-ляет выявить снижение функциональных способностей у больных ком пищевода и кардии в предоперационном периоде.

Разработано решающее правило для объективного прогнозиро-ния развития осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Полученные данные позволяет- оценить риск развития послео-рационных осложнений, что может способствовать снижению их стоты, облегчению течения послеоперационного периода и улуч-иию результатов хирургического лечения у больных раком пидаво-и кардии.

Апробация диссертации состоялась ча совместной научной нференции отделений торакальной онкологии, абдоминальной он-

кологии, анестезиологии и реанимации, реаниматологии и ин тенсивной терапии, лаборатории функциональной диагностики НИ КО ОНЦ РАШ 2 июня 1992 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 3 науч ные работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из вве дения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендация указателя литературы, вкючаюцэго ... отечественных и ... зару бежных авторов. Работа изложена на .. . страницах машинописно текста, иллюстрирована ... рисунками и ... таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Обидя характеристика больных и методы исследования. Настс яшдя работа основана на комплексном обследовании 127 больш раком пищевода и кардиального отдела желудка, лечившихся в с. делении торакальной онкологии ОНЦ РАМН. Среди обследованн! больных было 101 (79,52:) мужчин и 26 ( 20,57.) женщин, в во; расте от 22 до 69 лет.

Поражение среднегрудного отдела пишрвода выявлено у I (40,92) больных и у 75 (59,IX) больных - поражение нихне-гру ного отдела пищевода и кардиального отдела желудка

При обследовании у подавляющего большиства 71,77. (91 чел выявлены 3 -4 стадии заболевания. Распределение больных уровню поражения и стадии заболевания представлено в таблице При сборе анамнеза было выяснено, что у подавляющего бол шинства имела место дисфагия. Затруднение при прохождении тв дой пищи (дисфагия 1 ст.) выявлено у • 65 (51,2%) пациенте жидкой пищи (дисфагия 2 ст) - у 46 (36,27.) и полная непрохо; мость (дисфагия 3 ст) - у 9 (7,17.) больных.

Таблица 1.

Локализация опухоли и стадия заболевания

Локализация опухоли Стадии заболевания

12 3 4

в среднегрудном

отделе пищевода п«(52) 2 18 31 1

в ниотегрудном отделе

птдевода и кардии (п-75) 2 14 46 13

Потеря веса от 2 до 35 кг отмечена 88 больными (69,32), гош похудания составил в среднем 2,2±0,3 кг/ыес.

У 69,3% больных (88 чел) до операции выявлены сопутствующие заболевания: артериальная гипертония, ИБС, атеросклероз аорты, иеросклеротический кардиосклероз, хронический бронхит, пнев-йосклероз, эмфизема легких. Характерным было сочетание этих заболеваний у 62,5% из них.

У 11,ОХ отмечалась вторичная гипохромная анемия (ниие 11 г/л), у 9,41 пациентов снижение уровня белка (ниле 65 г/л) и у 3,9* - снижение содержания альбумина (ниже 33 г/л).

Оперативное вмешательство было выполнено всем больным. Операция типа Льюиса произведена 47 больным (37,0%), операция типа Герлока - 47 (37,0%), операция Добромыслова-Торека - О (3,9%), чресплевральная гастрэктомия - 7 (5,5%). Остальным 21 (16,5%) пациентам выполнены пробные и паллиативные вмешательства В предоперационном периоде всем больным было проведено комплексное клиническое и функциональное обследование состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем: больным

- в

выполнены спирометрия, изучение теста кривой " поток- объе максимального выдоха и вдоха, капнография, определение КОС дарциальн-ю давленг: газов капиллярной крови, элёктрокар/'ис рафия, ахокардиографчя, велс~рго»аегрия.

Исследование проводили до и после операции на 1-2, 311-13 сутки.

Реаудьтаты исследования и их обсуждение.

По результатам исследования функции внешнего дыхания больные были разделены на 3 группы: в 1-ю вошли - 69 чел. I дыхательной недостаточности (ДЮ, во 2-ю - 38 чел. с ДН 1 с пени и в 3-ю - 20 чел. с ДН 2 степени. Распределение больны 00 степени выравэнног -и дыхательной недостаточности предст дано в таблице 2.

Таблица 2

- Распределение больных ракой пищевода и кардии по степени выраженности дыхательной недостаточности

Степень дыхательной недостаточности абс. число X

Больные бег дыхательной

недостаточности 69 54,4

Больные с дыхательной

недостаточностью 1 степени ьа 29,9

Вольные с дыхательной

недостаточностью 2 степени 20 15,7

ысЕга 127 100,0

Таблица 3.

Параметры функции внешнего дыхания у больных раком пищэвода и кардиального отдела келудка

Показатели ФВД Группы больных раком шщэвода и кардии без ДН ДШ ст. ДН2 ст.

/е 149,9*6,2 150,5*12,6 • 160,8*24,2

/02 124,0*5,9 130,3*9,2 99,8*11.0

0102 72,0*3,8 73,5*5,7 56,1*10.9

1С 95,8*2,1 73,8*2,3* 60,0*4.9* **

80,8*1,5 75,8*3,4 72,8*5,1

м 96,1*2,1 69,4*3,1* 50,6*2,9* ** -

т/п 0,45*0,02 0,45*0,03 0,55*0,03* **

>Д 91,6*2,4 62,2*3,1* 43,1*3,2* **

'УС 81,7*2,4 70,4=13,4* 62,4*7,4*

'ЕУ1 90,2*2,4 71,4*4,1* 60,6*7,9*

'ЕУ17. 104,5=15,2 101,5*4,3 102,8*6,3

'ЕР 67,8*3,4 45,4*4,6* 43,9*6,4*

69,8*3,1 47,7*4,8* 43,7*5,4*

ЕЕ50Х 79,4*3,5 51,5*5,1* 54,3*5,4*

ЕГ25Х 98,5*7,7 57,7*7,7* 54,7*9,5*

¿С 104,3*5,3 72,1*7,5* 69,4*9,5*

се параметры даны в X по отношению к долдным величинам

* - р < 0,05 по сравнению с группой больных без дыхательной

недостаточности

** -р < 0,05 по сравнению с группой больных с ДН1 ст.

- 10 -

Таким образом у 45,7% больных до операции имела место дыхательная недостаточность. По типам ДН наиболее частым бы. обструктивный 58,2% (34 чел.), затем смешанный 31,0% (18 чел] и ресгриктивный 10,3% (6 чел.). Умеренно-выраженная гипокееми; (р02 <70 мм рт. ст.) отмечалась у 58,2% обследованных. Признак неравномерности вентиляции > 0,35) выявлены у 87,5%.

В таблице 3 представлены данные об изменениях функциональны параметров внешнего дыхания у больных в 3 группах. При наличи дыхательной недостаточности преобладали обструктивные процесс в легких, однако у больных 3 группы были выражены и рестриь тивные процессы.

Показано, что ДН встречалась примерно с одинаковой чаете той как при поражении среднегрудного (44,2%), так и нижнегру; ного (46,7%) отдела пищевода и кардии. Однако, для больных поражением среднегрудного отдела было характерно достоверн< снижение показателей КИ02 и скорости потока конца форсирован ного выдоха (МЕР'25%). При усугублении ДН происходит снижен ряда параметров спирометрии у всех больных, но в значительн степени это выражено при локализации опухоли в среднегрудн отделе пищевода.

Большое значение в развитии ДН до операции имели с путствующие заболевания органов дыхания и кровообращения, т у больных с сопутствующими заболеваниями в 53,4% случаев выя ляли ДН 1 и 2 степени, когда у больных без сопутствующих ааС леваний лишь в 28,2% наблюдений. Связь степени дыхательной 1 достаточности с наличием сопутствующих заболеваний представ.] на в таблице 4.

Особенно большую роль в возникновении ДН играли хро) ческие кеспецкфические заболевания легких.

Таблица 4.

Связь степени дыхательной недостаточности с наличием сопутствующих заболеваний

Наличие сопутствующих заболеваний число больных без ДН ДН 1степени ДН 2степени

Без сопутствующих заболеваний 39 28 8 3

С сопутствующими заболеваниями 83 41 30 17

ВСЕГО: 127 69 38 20

Влияния возраста на частоту развития и степень ДН мы не обнаружили. Проведенный анализ не показал связи курения с развитием сопутствующих заболеваний и ДН. Нам не удалось выявить связи между степенью и темпом потери веса и выраженностью ДН у больных раком пищевода и кардии.

Несмотря на существенное похудание, у большинства из обследованных нами больных не было обнаружено выраженного снижения содержания гемоглобина, общего белка и альбумина Не получено связи между изменением этих показателей и выраженностью ДН. Однако при анализе выраженности дисфагии было отмечено, что если дисфагия 1 ст. достоверно чаще была обнаружена у больных без ДН, то дисфагия 2 и 3 ст. встречалась чаще у больных с ДН (р< 0,05). Т.е. метаболические нарушения, хотя и не проявляющиеся снижением содержания гемоглобина, общего белка и альбумина, все же могут играть роль в патогенезе ДН у больных

с нарушениями проходимости пищэвода и кардии.

Из 127 обследованных больных у 78 (61,4%) обнаружены изменения на ЭКГ до операции. Самыми распространенными были умеренные изменения миокарда, нарушения ритма сердца, гипертрофю миокарда левого желудочка. Эти изменения достоверно чаще выявлялись у больных с сопутствующими заболеваниями (61,5%) , че) без них (38,5% ; р< 0,05).

Проведенное до. операции эхокардиографическое исследование не выявило нарушения сократительной функции миокарда, у всех больных фракция выброса была в пределах нормы (М=68,3*1,3%).

Проведенная велоэргометрическая проба показала снижение толерантности к физической нагрузке у больных раком пищевода i кардии. Так, у 17,4% больных (10 из 56). проба не была доведен; до конца из-за отказа или усталости больного. Мощность пороговой нагрузки выше 600 кгм/мин была достигнута лишь у 23 больных (41,1%), у остальных была ниже. Величина двойного произведения ниже 250 ед. была у 48,2 % пациентов, хронотропный резерв сердца ниже 70 уд. в мин оказался у 48,2%. Инотропный резерв сердца ниже 70 мм рт. ст. был у 55,4% больных. Получении« результаты объясняются не только наличием ИБС и др. сердечнососудистыми заболеваниями, но и ухудшением общего физического состояния больных раком пищевода и кардиального отдела желудкг Таким образом, комплексное исследование состояния дыхания и кровообращения позволило выявить снижение функциональные способностей этих систем в дооперационном периоде у больны: раком пищевода и кардии.

В раннем периоде после торакоабдоминальных операций у все: больных отмечались нарушения функции дыхания, которые выражались в снижении ЖЕЛ и скоростных показателях кривой " поток-о(

з»", т.е. обнаруживались обструктивные и рестриктивные наруие-нш. Динамика ФВД представлена в таблице 5.

Таблица 5.

ФВД у больных раком пищевода и кардии до и после операции

Форсированный выдох lapa- до 2-5 11-13

лет- операции сутки п/о

)Ы

Z к долж. % к до операционным

Форсированный вдох до 2-5 11-13

операции сутки п/о

X к дооперационным

'С 85,9*1,8 44,7*4,0* 58,6*3,8* 92,1*1,9 44,4*3,7* 60,3*2,9*

•ус 87,2*1,9 55,2*12,9* 58,4*2,8* 87,5*2,0 44,4*3,7* 58,9*3.0*

•VI 92,4*2,1 45,4*3,6* 62,3*2,8* 90,6*3,1 71,5*23,9 100,1*5,9

'VI % 86,3*1,0 132,8*3,3* 101,2*3,8* 87,2*2,2 107,8*3,5* 105,9*5,9*

'VI/УС 97.9*2,2 99,3*4,7 103,7*2,9 78,1*2,3 106,4*4,9* 106,7*5,2*

>EF 71,2*2,4 50,2*4,4* 76,7*4,5 3,8*0,2 62,2*4,9 87,0*7,9

ÍF75X 73,7*2,6 51,6*4,7* 79,0*4,5 3,0*0,2 56,5*4,6 80,9*7,8

F50X 85,1*3,5 47,8*4,6* 71,3*4,7* 3,6*0,2 64,3*6,9 85,9*7,1

¡F25% 105,2*5,0 62,6*15,5* 82,8*16,1 3,4*0,2 60,6*5,6 88,6*9,3

IMF 87,9*3,6 49,7*4,7* 72,4*5,2* - - -

IVV 73,2*1,7 44,9*3,7* 60,1*2,8* - - -

: - р<0,05 по сравнению с дооперационными значениями; С,РУС,РУ1,РУ1/УС шах вдоха до операции даны в % по отношению должн.; РЕГ,МГ75Х, №50%, №25% шах вдоха до операции - в л/сек.

На 11-13 сутки послеоперационного периода у больных сохра-ялись обструктивные и рестриктивные- нарушения ФВД, так были нижены УС, РУС, РУ1, МУУ, №50%, УШ форсированного выдоха и

- 14 -

VC, FVC, FV1Z.FVC/VC форсированного вдоха

После операции были выявлены изменения ЭКГ у 69,32 больных. В раннем послеоперационном периоде увеличивалась ЧСС, которая оставалась значительно вьше исходных цифр длительное вр мя. У большинства больных наблюдались выраженные изменения ми карда, выражавшиеся в снижении амплитуды зубцов R и Т. У больных появились отрицательные зубда Т, свидетельствовавшие молкоочаговой дистрофии миокарда. У 12 больных отмечалось уд линение интервала QT и у 8 - появление зубца U. Изменения мио карда (по данным ЭКГ) на 11-13 сутки послеоперационного перис да сохранялись, сократительная функция миокарда к этому времг ни (по данным эхокардиографии) .была не никэ исходной.

Таким образом, после торакоабдоминапьпых операций по повс pajea пищевода л кардиального отдела желудка возникает ряд фш-торов, предрасполагающих к развитию осложнений со стороны oí ганов дыхания и кровообрагодзния.

В послеоперационном периоде у 48,0% больных развшш осложнения со стороны органов дыхания и кровообращения, из ш у 32,8% пациентов отмечалось сочетание обоих видов ослот ний. Осложнения со стороны органов дыхания развились у 49 бол ных (38,6%), ведущими здесь были пневмонии (48 чел.) и остр дыхательная недостаточность (7 чел.). У 18,9% больных (24 че в послеоперационном периоде развились осложнения со стороны дечно-сосудистой системы. Основное место из них занимали нар шения ритма сердца (13 чел.) и перегрузки желудочков сердца (11 чел.).

После операции умерли 5 больных (3,9% от числа обследова ных). Причиной смерти у троих больных были гнойно-септически осложнения, у одного инфаркт миокарда, и у одного -кровотече

С целью выявления факторов, оказывающих влияние на разви-ие послеоперационных осложнений, проанализировано влияние юзраста, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний 1 ДН до операции, вида и длительности оперативного вмета-'ельства, ■ объема кровопотери и гемотрансфузии во время операции функционального состояния системы дыхания и кровообраще-1ия в предоперационном периоде .

Нами не вдавлено непосредственного влияния возраста, объема кровопотери и гемотрансфузии во время операции на частоту развития осложнений. Проведенный анализ не выявил связи частоты послеоперационных легочных осложнений с темпом похудания и величиной потери веса.

Послеоперационные осложнения достоверно чаще развивались у Зольных с наличием сопутствующей патологии органов дыхания и кровообращения (таблица 6).

Таблица 6.

Зависимость послеоперационных осложнений от наличия сопутствующих заболеваний

с осложнен. без осложнений

Больные с con. забол. 56,8% 43,1% п-88 (100%)

Больные без con. забол. 28,2%* 71,8%* п-39 (100%)

* - р<0,05 по отношению к больным с con. забол.

Установлено влияние ДН до операции на развитие послеопе-

рационных осложнений. При наличии ДК 2 ст. осложнения возникал почти в двое чаще, чем у лиц без ДН до операции (табл. 7).

Таблица 7.

Связь частоты послеоперационных осложнений со степенью дыхательной недостаточности до операции

Степень ДН осложнения

* - р< 0,05 , по сравнению с группой больных без,ДН

Определенное влияние на частоту развития осложнений оказывала длительность оперативного вмешательства, так в группе больнш с осложнениями она составила 5,1*0,2 часа, а у больных бег осложнений 4, 0^0,2 ч. (р< 0,05).

Анализ зависимости послеоперационных осложнений от типа опе рации показал, что наиболее часто осложнения развивались после операции Добромыслова-Торека( в 100% случаев), и чресплеврал! ных гастрзктомий( 71,4%). Операции типа Льюиса несколько чащэ, чем операции Герлока сопровождаются осложнениями (55,3% и 44,7% соответственно). Правосторонние пневмонии возникали чащэ, чем левосторонние. Особенно часто правосторонние пневмони! возникали после операции Льюиса.

Большую роль играло длительное (в общей сложности не мене< 40 мин) выключение одного легкого из вентиляции во время опер;

легочные сердечно-сосуд. Всего

Без ДН п-69 (100%) 33,3% 13,0% ДН 1 ст. П=38 (100%) 44,7% 28,9% ДН 2 ст.п~20 (100%) 45,0% 35,0%

42,0% 47,4% 70,0%*

ции. Из 51 больного, которому такое выключение проводилось, пневмония развилась у 27 (52,9*6,9%). Из 76 больных, которым не проводили однолегочную вентиляцию, пневмония развилась у 21 (27,6*5,IX', р< 0,05).

Показатели ФВД до операции у больных с осложнениями и без осложнения в раннем послеоперационном периода представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Показатели ФВД до операции у больных раком пищевода и кардки с осложнениями и без осложнений

Форсированный выдох актированный вдох

Пара-изтрц с 1с лога. без ослокн.' С ЛСЛОЯН. бе^.ослоет.

УС 80,4*6,0 89,2*2,1 85,8*3,2 94,Ь*2,2

РУС 81,4*3,9 90,4*2,1* 79,8*4,5 90,0*2,1

ГУ1 83,5*3,2 97,6^2,3* 81,6*5,5 97,0*3, £

60,6*3,9 76,6*2,7* 3 7*0,7 4,1*0.2

61,6*4,3 79,6*3,1* 2,9*0,3 3,2*0,2

ШГ50% 68,4*5,9 93,5*3,9* 3,5*0,3 3,8*0,3

к£Г25Х 91,8*11,4 117,8*6,2 6,1*1,6 /3, <3*0.3

(ЙГ 69,7*6,2 96,8*3,9*

ЫУУ 64,2*2,7 78,1*1.8*

* - р<0,05 по отнопэнкя к больным с ослоетепгеши;

РЕГ К£У75Х,Б0%,25;4 -форсированного вдоха приведены абсолютных

- •

значениях (л/с), все остальные параметры - в % цо отношении к долгшым величшшы. _

»

У больных с послеоперационными осложнениями показатели РУС, РЕТ, штбг, МЕР502, Шг, ШУ форсированного выдоха до операция были значительно ниже, чем у больных бее осложнений.

Исследование по1сааателей ЭКГ после операции показало, что у больных с дооперационными нарушениями ритма сердца и внутри-иглудочковой проводимости, признаками хронической коронарной недостаточности, или другими изменениями миокарда имелся высок риск развития сердечно-сосудистых осложнений. В этой группе больных изменения 310' после операции бшш выявлены в 64,2% случаях, а в группе больных, не имеющих изменений ЭКГ до опера ции, в 21,4Х йлуч IX (р<0,05).

Информативным тестом была велоэргоыетрическая проба, которая показала, что у больных, у которых впоследствии развились серя но-сосудистые осложнения, кищность пороговой нагрузки, максимальная ЧСС, инотропный и хронотропный резервы сердца были зна

Таблица 9

Количественные характеристики велоэргомегричесюой пробы и послеоперационные осложнения

мощность ЧСС пах двойное про- хронотр. инотр. нагрузки изведение резерв резерв

(кгм/мин) (уд. в мин) (ед.) (уд.в мин.)(мм рт.ст.)

А 484,4*19,8 139,5*2,6 246,4*6,0 67,5*2,4 56,3*2,1 Б 409,0*5,4* 124,0*0,1* 212,8*18,1 49,2*4,6* 43,8*5,1*

где, А - группа Сольных без осложнений, Б - с послеоперационн осложнениями; * - р<0,05, по отношению к группе без осложнени

ителъно ниже чем,; у больных без осложнений. В таблице 9 редставлена связь 1 послеоперационных сердечно-сосудистых сложнений и характеристик велозргометрической пробы.

Таким образом, сопутствующие заболевания органов дыхания и ровообращения, наличие дыхательной недостаточности, изменения Кг до операции, однолегочная вентиляция во время операции, величение длительности оперативного вмешательства повышают иск возникновения послеоперационных осложнений у больных ра-ом пищевода и кардии.

Был проведен многофакторный анализ, в результате которого ьивлены коэффициенты корреляции, информативности и решающего равила для определения значимости и приоритетности каждого

Таблица 10.

Коэффициенты Байесовского решающего правила •

ризнак градации к признак 1 градации к

УС <76,0 -63 РЕГ <68,0 -64

>76,0 +25 >68,0 +69

/17. <83,5 -105 КГ75% <€8,5 -115

>83,5 +53 >68,5 +81

г507. <73,5 -123 ту <71,0 -110

>73,5 +75 >71,0 +77

п/чс <101,5 -59 <73,5 -133

>101,5 +59 >73,5 +70

штельн. >4 час. -83 ЧСС мак- <134 -137

шрации <4 чае • 87 симальное >134 +69

юнотр < би, о 1би Инотропн. <52,5 -118

;зерв > 59,0 <69 резерв >52,5 + 172

изученного параметра В таблице 10. представлены коэффициенты решающего правила, на основании которого с точностью 84,82 можно прогнозировать развитие осложнений со стороны органов дыхания и кровообращения. Каждой градации информативного признака соответствует определенный коэффициент веса' Цэи суммировании коэффициентов сумма меньше " 0 ", говорит о том , что у больного после операции возникнут осложнения. Если сумма больше " 0 " - осложнений не будет.

Излученные данные позволяют объективизировать отбор 'больных для оперативного лечения при раке пищевода л ¡кардиальногс отдела желудка и выявить на дооперационном этапе больных, доте рым в наибольшей степени угрожает развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ:

1. У 69,32 больных раком пищевода и кардии, которым пока зано оперативное вмешательство, выявляются сопутствующие забо левания органов дыхания и кровообращения; у 45,72 - дыхатель ная недостаточность различной степени выраженности, у 61,42 электрокардиографические нарушения, у 16,12 - снижение толе рантности к физической нагрузке.

2. В раннем периоде ( 2-5 сутки) после радикальных опера ций по поводу раса пищевода и кардии у всех больных . усилива :чся обструктивные и присоединяются рестриктивные процессы легких; к 11-13 суткам проходимость дыхательных путей частич! восстанавливается, но рестриктивные нарушения сохраняются.

3. В послеоперационном периоде у большинства больных ус! ливакггея и сохраняется до 12-13 суток д1,ФФуаные изменения шк карда, тахикардия (по данным зкг); сократительная функция мне гегрдя к этому в^м^ни подлог,г.',гп<?тоя на иг,*пипм ( !

данным эхо-кг).

4. У 48,0% больных в раннем послеоперационном периоде раз-зиваллсь различные осложнения, среди них преобладали легочные у 38,6% больных) и сердечно-сосудистые (18,9%), у 9,5% эти >сложнения сочетались.

5. Факторами, способствующими рагзитию послеоперационных ¡сложнений являются: сопутствующие заболевания (пневмосклероз I эмфизема легких, ИБС, гипертоническая болезнь и нарушения итка сердца) в анамнезе; дыхательная недостаточность 2 степе-и. Возраст больных на частоту развития послеоперационных слоатений не влияет.

6. Разработанное реиакдее правило, в,лючащее : снижение орсированнои жизненной емкости легких ниже 76%. максимальной корости форсированного выдоха ншге 68%, скорости начала и се-эдины форсированного выдоха ниже 68,^% и 73,5%, максимальной знтиляции легких шгаэ 71% от должных величин; снижение макси-альной ЧЭС, достигнутой в результате велоэ-тометрической про} нияа 134 уд. з мин; снижени. инотропного н хронотропного гзервов нижа 52,5 мм т. ст и 59 уд. в мин; увеличение длитель->сти операции более 4 часов позволяет с вероятностью 84,8% югноэировать развитие легочных пли сердечно-сосудистых ¡ложнений в раннем послеоперационном периоде.

Практические рекомендации Больным раком шщеиода и кардиального отдела лйдудка перед ерацией необходимо проводить комплексное обследование систем хания и кровообоацрния: спирометрию, тест " поток-объем ' кс.1мального вдоха и выдоха, каппографив, зл^чтрокардиогра-ю, вел^эргометрию, эхокардкографи», исследование КОС капил-рной крови. Данное обследование помогает выявить -нижение

функциональных способностей до операции у больных раком пище вода и кардиального отдела желудка.

На основании данных функционального обследования рекомендз ется использовать решающее правило для объективного прогноз! рования развития послеоперационных сердечно-сосудистых и л< точных осложнений.

При подготовке больных к операции необходимо учитыват степень и характер выявленных функциональных нарушений и- во можность развития тех или иных осложнений в раннем послеопер тонной периоде. Необходимо уделять внимание на ликвидах функциональных нарушений и профилактику прогнозируемых ослс нений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Тезисы доклада " Функция внешнего дыхания в оценке перш адаптации онкологических больных после хирургического ле ния". // Всесоюзная конференция " функциональны« резервы адаптация". - Киев. - 1Р90. - с. - (соавт.: Д. А. Шехонина , Т. С. Павтова., Л. А. Белова ).

2. Статья " Функция внешнего дыхания у больных раком пищ= да". // ВЕСТНИК ВОНЦ АМН СССР. - 1991. - N 4. - С. 27-30. (соавт.: Е Л.Кассиль., Ы. И. Давыдов., Д. А.Шехонина., Т С. Голова , Е Е Тимошенко.).

С. Статья " функция внешнего дыхания у больных раком пище до и лосле операции ". // Анестезиология и реаниматология 1992.- N 1. - с. 32-34. (соарт.: Д. А. Шехонина . ЕЛ. Кассиль

УЧАСТОК МНОЖИТЕЛЬНОЙ Г РХ Н И К И ОНЦ РАМН П Г ДП . К ПЕ"АТИ/у£у(хЗДК»,..У 5 ТИ РАЖ/¿"<ЭК .,.