Функция уретры у женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении

Колонтарев, Константин Борисович

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Функция уретры у женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Колонтарев, Константин Борисович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.40

Автореферат диссертации по медицине на тему Функция уретры у женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении

На правах рукописи УДК: 612.62-008.222-055.2-072.7

Колонтарев Константин Борисович

Функции уретры у женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении

14.00.40 - «Урология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

„ „г-.. '>•—» 1 .

Москва - 2009

003476982

Работа выполнена ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Пушкарь Дмитрий Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кривобородов Григорий Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Рапопорт Леонид Михайлович

Ведущая организация:

ГОУДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится 200 ^года в/-^часов на

заседании диссертационного совета. Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» РОСЗДРАВА (127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» РОСЗДРАВА (127206, Москве ул. Вучетичад. 10а).

у2009 года

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Одним из самых распространенных урологических заболеваний у женщин является недержание мочи - состояние, которое крайне негативно сказывается на качестве жизни пациенток. Согласно отечественным исследованиям около 38.6% женского населения отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи, а среди группы из более чем трех тысяч опрошенных женщин в России у 20% недержание мочи проявлялось регулярно. Эпидемиологические данные, представленные Международным обществом по удержанию мочи ICS (International Continence Society) показывают, что НМПН широко распространено в США и странах Европы, где от 34% до 38% женщин страдают этим заболеванием.

Согласно определению ICS недержание мочи - это состояние, при котором «... непроизвольное выделение мочи, приводит к социальным или гигиеническим проблемам». Эта формулировка, данная в 1988 году, ясно указывает на социальный аспект болезни. Последующее определение терминологического комитета ICS характеризует недержание мочи как «...любое состояние, приводящее к непроизвольному выделению мочи». А недержание мочи при напряжении (НМПН) определяется ICS как «...жалоба на непроизвольное выделение мочи при усилии, напряжении, чихании или кашле».

Успех лечения недержания мочи при напряжении зависит от своевременности и точности диагностики заболевания. В стандартный комплекс обследования женщин с недержанием мочи входит тщательный сбор анамнеза, заполнение дневника мочеиспускания и специализированных анкет, физикальное обследование и уроди-намические исследования. Уродинамические исследования по рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU) являются опциональными диагностическими манипуляциями, Несмотря на это, указанный метод обследования в настоящее время используются широко в повседневной клинической практике, однако значимость и ценность каждого теста остаются не до конца ясными.

В настоящее время наиболее часто применяемыми тестами при выполнении профилометрии являются измерение максимального уретрального давления закрытия (МУДЗ) и порога абдоминального давления (ПАД). МУДЗ отражает пассивное

(тонус сфинктера в состоянии покоя), а ПАД - активное сопротивление сфинкт* ра мочеиспускательного канала при напряжении. Выполнение вышеперечисленны тестов возможно лишь при помощи катетера, проведенного по уретре, что влечет ; собой систематическое появление различного рода артефактов при нсследованш Методики определения недостаточности внутреннего сфинктера мочеиспускател: ного канала (intrinsic sphincter deficiency - ISD) до сих пор не стандартизировав Отсутствуют данные о корреляции результатов измерения внутрнуретрапьного да] ления со степенью выраженности недержания мочи при напряжении, а также с pi зультатами лечения. Не существует одного мнения относительно прогностическо ценности стандартных уродинамических показателей функции мочеиспускательнс го канала при выполнении оперативной коррекции стрессовой инконтиненции. связи с этим применение профилометрии как метода диагностики недержания моч при напряжении резко ограничено.

В настоящее время разработана новая методика исследования функции уре-ры с помощью уродинамической системы «Gynecare Moni Torr Urodinamic Me; sûrement System», основанная на ретроградном введении стерильной жидкости мочеиспускательный канал. Авторы назвали регистрируемый при этом показател «давлением обратного сопротивления уретры (ДОСУ)» (urethral retro-resistanc pressure (URP)).

ДОСУ может оказаться полезным при определении функции мочеиспуск; тельного канала при недержании мочи при напряжении. Исходя из взаимосвязи м< жду выраженностью симптомов недержания и степенью нарушения функции ypei ры, логично ожидать, что при более низком давлении недержание мочи более выр< жено. и наоборот. К настоящему времени в литературе встречаются противоречивы данные о ценности нового метода измерения функции мочеиспускательного канала.

В настоящее время нет достоверных уродинамических критериев оценки п жести симптомов недержания мочи при напряжении. Уродинамические методы of следования являются опциональными в ряду диагностического поиска у женщин данным заболеванием. Такие показатели, как максимальное внутриуретралыюе да! ление закрытия уретры и порог абдоминального давления являются наиболее част измеряемыми параметрами функции уретры в настоящее время. Недавно предлс

женный новый показатель ретроградного измерения давления обратного сопротивления уретры (ДОСУ) требует дальнейшего изучения, поскольку имеющиеся к настоящему времени литературные данные крайне противоречивы. Все вышеперечисленное и явилось основой для выполнения настоящей работы, по итогам которой мы надеемся получить ответы на поставленные нами вопросы, касающиеся места уро-динамических исследований в диагностике недержание мочи при напряжении у женщин.

Цель исследования

Целью настоящей работы явилось улучшение результатов диагностики и лечения больных страдающих недержанием мочи при напряжении.

Задачи исследования

1. Изучить и сравнить новые и имеющиеся к настоящему времени уродина-мические методы оценки функционального состояния уретры

2. Изучить новые уродинамические методы оценки состояния уретры на биологической модели

3. Изучить взаимосвязь уретральных уродинамических показателей со степенью тяжести заболевания у больных недержанием мочи при напряжении

4. Изучить и оценить уретральные уродинамические показатели у больных, не страдающих недержанием мочи при напряжении

5. Изучить и оценить прогностическую ценность и динамику изменений уретральных уродинамических показателей при оперативном лечении недержания мочи при напряжении

Научная новизна

Впервые изучен новый уродннамический показатель функции мочеиспускательного канала. При этом впервые использовалась биологическая модель уретры. Определена воспроизводимость стандартных методов определения уродинамических показателей функции уретры и определения давления обратного сопротивления мочеиспускательного канала. Впервые изучен новый метод определения уретральной резистентности. При этом использовался аппарат Moni Torr. Регистрируе-

мое при ретроградном введении стериль- ной жидкости в мочеиспускательный канал давление обратного сопротивления уретры сравнено с общепринятыми уродинамическими характеристиками, получаемыми при выполнении профилометрии уретры. Изучена корреляция между уретральными уродинамическими показателями и степенью тяжести недержания мочи при напряжении. Изучена и сравнена функция женского мочеиспускательного канала до и после оперативного лечения недержания мочи при напряжении. Определена прогностическая ценность уродпнамических показателей функции мочеиспускательного канала у женщин с недержанием мочи при напряжении при выполнении оперативной коррекции стрессовой инконтиненции.

Праетическая ценность исследования

Изучение нового уродинамического показателя функции мочеиспускательного канала показало, что значение давления обратного сопротивления уретры напрямую зависит от физических свойств трансфузионной среды, что, несомненно, является недостатком метода.

Отсутствие корреляционной связи между стандартными уродинамическими показателями функции уретры (МУДЗ и ПАД) со степенью тяжести недержания мочи при напряжении не позволяет использовать вышеуказанные уродинамические показатели функции мочеиспускательного канала в качестве критериев определения степени тяжести недержания мочи при напряжении.

Наличие корреляционной связи между степенью тяжести недержания мочи при напряжении и значением давления обратного сопротивления уретры позволяет использовать новый уродинамический показатель уретральной функции для определения степени тяжести недержания мочи при напряжении.

Отсутствие достоверной разницы между уродинамическими показателями функции уретры до и после выполнения оперативного вмешательства по поводу недержания мочи при напряжении свидетельствует об отсутствии прогностической ценности как стандартных уродпнамических показателей (МУДЗ и ПАД), так и давления обратного сопротивления уретры при выполнении оперативной коррекции стрессового недержания мочи.

Основные положения, выносимые на защиту

Наиболее часто применяемые в настоящее время уродинамические показатели ункции мочеиспускательного канала - максимальное уретральное давление закры-ия (МУДЗ) и порог абдоминального давления (ПАД), а также давление обратного эпротивления уретры (ДОСУ), определяемый при помощи нового аппарата Moni огг являются воспроизводимыми.

Давление обратного сопротивления уретры коррелирует со степенью тяжести едержания мочи при напряжении.

Стандартные уродинамические показатели функции мочеиспускательного ка-ала (МУДЗ и ПАД) не коррелируют со степенью тяжести недержания мочи при напряжении.

Отсутствует статистически достоверная разница между уродинамическими оказателями функции мочеиспускательного канала до и после оперативного лече-ия недержания мочи при напряжении.

Внедрение результатов исследования в практику

Сформулированные в работе данные по изучению функции уретры у женщин с недержанием мочи при напряжении используются в урологической клинике МГМСУ (заведующий кафедрой - дмн, профессор Пушкарь Д.Ю.), в работе II урологического отделения Городской клинической больницы № 50 (заведующий отделением - Гумин Л.М., главный врач - Морозов В.А.), в работе ряда клиник Европы и США.

Материалы диссертации используются при чтении лекций слушателям ФПДО по урогинекологии и уродинамике на кафедре урологии МГМСУ.

Апробация диссертации

Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции кафедры урологии МГМСУ 24.06.2008 г.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем была о воена техника и выполнены самостоятельно все уродинамические исследования, также измерения давления обратного сопротивления уретры. Всё это позволило ра работать и усовершенствовать методику диагностического поиска недержания мо-при напряжении по расширенной схеме.

Публикации

По теме диссертации опубликовано пять работ, две из которых в печатных и даниях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекоме; даций и списка литературы, включающего 33 отечественных и 79 иностранных и точников. Работа изложена на 100 страницах машинописного текста, иллюстрир вана 11 рисунками, 6 схемами и 14 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования. В основу исследования были положены результ ты обследования 30 здоровых женщин, 150 женщин с недержанием мочи при н пряжении, 50 пациенток, не страдающих недержанием мочи, а также результаты и следования функции уретры на биологической модели.

В нашей работе, мы определяли воспроизводимость нового и имеющихся настоящему времени методов уродинамической оценки функции мочеиспускател ного канала. Для упрощения терминологии, а также учитывая тот факт, что в н стоящее время наиболее часто для определения функции уретры используются м тоды определения МУДЗ и ПАД, в дальнейшем данные известные к настояще\ времени методы будут носить название стандартных. Для определения воспронзв димости стандартных и нового методов изучения функции мочеиспускателi>iioi канала мы использовали принцип повторного исследования через определеннь промежуток времени, который в нашей работе составил 14 дней. Все здоров

енщины были разделены на две под- группы по 15 человек. Первой подгруппе ыло выполнено комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ), вклю-авшее в себя ретроградную цистометрию наполнения и профилометрию. Пациент-и второй подгруппы подверглись измерению ДОСУ. Все уродинамические иссле-ования проводились по стандартной методике, основываясь на рекомендациях ICS. [изайн исследования представлен на схеме 1.

Схема 1

Дизайн исследования воспроизводимости стандартных и нового методов изучения функции мочеиспускательного канала

Для определения корреляции нового и имеющихся к настоящему времени уродинамических показателей функции мочеиспускательного канала нами были обследованы 150 пациенток с недержанием мочи при напряжении. Все больные были распределены в две группы случайным образом.

Группу I составили 79 женщин (средний возраст 61,2 года, средний вес 69,3 кг, среднее количество родов 1,6). Все больные страдают недержанием мочи длительное время (2 - 20 лет). Ни одна из пациенток группы I не получала консервативной терапии заболевания. Ни у одной больной до начала обследования не было указаний на выполнение оперативной коррекции недержания мочи при напряжении. Семеро пациенток данной группы страдают ожирением различной степени; пятеро женщин перенесли кесарево сечение по поводу срочных родов; трое пациенток получали

гормональную терапию по поводу гени- талыюго эндометриоза; одна пациентка перенесла надвлагалищную ампутацию матки по поводу фибромиомы.

В группу II вошла 71 пациентка, также страдающая недержанием мочи при напряжении (средний возраст 64,3 года, средний вес 70,5 кг, среднее количество родов 1,5). В этой группе, также как и в группе I ни одна пациентка до начала обследования не получала консервативного или оперативного лечения заболевания. Давность заболевания составила 3-25 лет. 6 пациенток группы II страдают ожирением различной степени. 2 женщин перенесли кесарево сечение по поводу срочных родов, осложнившееся в одном случае кровотечением, потребовавшем экстирпации матки без придатков.

Ни одна женщина не страдает сахарным диабетом. 7 пациенток (4 в группе I и 3 в группе И) перенесли инфаркт миокарда различной давности (от 5-ти до 17 лет). На время проведения работы состояние сердечно-сосудистой системы вышеописанных пациенток не требовало коррекции. Тяжелой сопутствующей патологии у пациенток обеих групп отмечено не было.

Для установления диагноза всем пациенткам были выполнены общепринятые стандартные манипуляции, входящие в состав диагностического поиска недержания мочи:

• опрос жалоб и сбор анамнеза;

• заполнение дневника мочеиспускания;

• лабораторные тесты;

• фнзикальное обследование;

• влагалищное исследование;

• проведение «кашлевой» прбы;

• уретроцистоскопия

• ультрасонографическое исследование

После выполнения вышеописанных манипуляций и установления диагноза пациенткам группы I нами было выполнено комбинированное уродинамическое исследование с последующим измерением давления обратного сопротивления уретры.

Всем больным группы II нами было вы- полнено измерение ДОСУ с последующим выполнением КУДИ. Дизайн исследования представлен на схеме 2.

150 женщин с НМПН

Группа I Группа II

79 женщин 71 женщина

4 1

КУДИ ДОСУ

+ +

ДОСУ КУДИ

Схема 2

Дизайн исследования корреляции нового и имеющихся к настоящему времена уродинамических показателей функции мочеиспускательного канала

Для дальнейшего изучения нового метода оценки функциональной способности мочеиспускательного канала, нами была использована биологическая модель уретры. В качестве биологической модели нами были отобраны 10 небальзамированных трупов женского пола старше 60 лет. При ретроспективной оценке историй болезней не было выявлено указаний на наличие какой-либо урологической патологии. Причиной смерти всех 10 трупов являлась сердечная недостаточность. Всем было выполнено измерение давления обратного сопротивления уретры по стандартной методике с использованием дистиллированной воды и раствора глицерина. Все исследования были проведены на трупах спустя 24 - 36 часов после смерти, т.е. после разрешения трупного окоченения всех групп мышц.

Согласно определению ICS давление обратного сопротивления уретры - это минимальное значение давления, необходимое для открытия сфинктера уретры и поддержания его в открытом состоянии. Другими словами ДОСУ равно совокупности давления, необходимого для открытия просвета уретры и давления, необходимого для открытия уретрального сфинктера, что можно выразить следующей формулой:

Рдосу = Рст+ Реф.. Где

Рдосу - значение давления обратно- го сопротивления уретры (см Н20), Р„ -значение давления, необходимого для открытия просвета уретры (см Н20) и Рсф -значение давления, необходимого для открытия сфинктера мочеиспускательного канала (см Н20).

В свою очередь показатель давления, необходимого для открытия просвета уретры формируется в совокупности показателей давления, необходимых для преодоления совокупности сил, формирующих внутриуретральное давление:

Рст = Рм + Рстр+Рсл,где

Рст - показатель давления, необходимого для открытия просвета уретры (см Н20); Р„ - показатель давления, необходимого для преодоления силы мышц мочеиспускательного канала (см Н20); Рстр - показатель давления, необходимого для преодоления силы поддерживающих уретру структур и РС1 - показатель давления, необходимого для преодоления сопротивления слизистой (см Н20).

В выбранной нами биологической модели, все представленные компоненты являются константой, т.е.

РСф const и Рм const; Рстр const; Рсл const, следовательно Pcr const, следовательно Рдосу также const.

Учитывая вышеизложенное, мы изменили условие эксперимента, изменив трансфузионную среду, используемую для измерения давления обратного сопротивления уретры. Мы использовали стерильный раствор глицерина вместо дистиллированной воды. Основное отличие глицерина в повышенной вязкости. Коэффициент вязкости дистиллированной воды - 1005 мПа*с (сП), тогда как аналогичный показатель глицерина - 1480 мПа*с (сП). Полученные данные мы сравнили с полученными данными при измерении давления обратного сопротивления уретры с использованием в качестве трансфузионной среды дистиллированную воду.

Дизайн исследования представлен на схеме 3

Схема 3

Дизайн изучения нового метода оценки состояния мочеиспускательного канала

на биологической модели

Несмотря, на имевшее место достаточное количество предпринятых попыток, так или иначе, связать и изучить взаимосвязь между степенью тяжести недержания мочи при напряжении и различными параметрами, в т.ч. уретральными уродинами-ческими показателями, в настоящее время данный вопрос остается открытым.

Более того в настоящее время нет единой стандартизированной классификации степени тяжести стрессового недержания мочи, опираясь на которую ученые могли бы разговаривать на одном языке. Отсутствие какой-либо классификации отчасти объясняется большим количеством субъективных и объективных предложенных критериев для определения степени тяжести заболевания. В нашей работе мы использовали в качестве критерия для определения степени тяжести стрессового недержания мочи данные полученные при выполнении пациентками 24-часового теста с прокладкой по стандартной методике.

Для исследования взаимосвязи уретральных уродинамическнх показателей со степенью тяжести заболевания у женщин с недержанием мочи при напряжении мы провели тест с прокладкой всем пациенткам группы I. По результатам проведенного теста все пациентки были перераспределены в три подгруппы по степени тяжести заболевания. Дизайн исследования представлен на схеме 4.

Дизайн исследования взаимосвязи уретральных уродинамических показателей со степенью тяжести заболевания у женщин с недержанием мочи при напряжении

Продолжив изучение функции мочеиспускательного канала у женщин с недержанием мочи при напряжении мы исследовали возможность применения уродинамических показателен функции уретры в качестве прогностических факторов при оперативном лечении больных со стрессовой инкотиненцией. Для оценки прогностической ценности уретральных уродинамических показателей, после проведения измерения стандартных и нового показателя функции уретры, о чем было сказано в предыдущих главах, пациентки группы I перенесли оперативную коррекцию недержания мочи при напряжении. Методом выбора оперативного лечения явилась ма-лоинвазивная слинговая операция ТУТ-О. Спустя месяц после операции пациенткам было выполнено контрольное измерение исследуемых показателей. Полученные значения были сравнены с исходными. Дизайн исследования представлен на схеме 5.

Схема 5

Дизайн исследования прогностической ценности уретральных уродинамиче-

ских показателей

Для изучения ценности уретральных уродинамических показателей у больных, не страдающих недержанием мочи при напряжении мы обследовали группу больных с синдромом гиперактивного мочевого пузыря, группу женщин, страдающих смешанной формой недержания мочи и пациенток с доброкачественными параурет-ральными образованиями. Характеристика групп представлена в таблице 1

Таблица 1

Характеристика группы женщин с различными заболеваниями нижних моче__вых путей___

группа/ /количество больных Возраст (лет) Вес (кг) Роды (количество)

Женщины с синдромом гиперактивного мочевого пузыря N = 20 56,5 (44-78) 64,2 (58-90) 1,5 (0-3)

Женщины со смешанной форма недержания мочи N = 20 60,1 (53-69) 68,5 (58-84) 1,5 (0-3)

Женщины с парауретральнымп образованиями N=10 28,8 (18-42) 55,3 (48-71) 1,2 (0-2)

Пациенткам всех вышеперечислен- ных групп было выполнено измерение давления обратного сопротивления уретры по стандартной методике. Полученные результаты сравнены с аналогичными показателями, полученными при измерении ДОСУ контрольной группы. Дизайн исследования представлен на схеме 6.

Схема 6

Дизайн исследования давления обратного сопротивления уретры у женщин, не страдающих недержанием мочи при напряжении.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ результатов изучения воспроизводимости новых и имеющихся к настоящему времени уродинамических методов оценки функции мочеиспускательного канала.

После проведения исходного измерения МУДЗ и ДОЗУ по указанным выше методиками были получены следующие исходные результаты: среднее значение давления обратного сопротивления уретры в подгруппе 15-ти здоровых женщин составило 85,1 + 18 см Н20; среднее значение максимального уретрального давления закрытия в аналогичной подгруппе, состоящей также из 15-ти здоровых женщин, составило 78+12 см Н20.

После проведения контрольного измерения МУДЗ и ДОСУ спустя 14 дней в аналогичных условиях были получены следующие значения: ДОСУ 85,8 + 12 см Н20; МУДЗ 79 ± 24 см Н20.

При статистической обработке с помощью критерия Стьюдента при доверительной вероятности 0,95 были сравнены средние значения аналогичных уродинамических показателей. При этом не было выявлено статистически достоверной разницы средних значений ни одного из изучаемых показателей (таблица 2).

Таблица 2

Средние значения МУДЗ и ДОСУ

ДОСУ (см н20) МУДЗ (см Н20)

Исходные значения 85,1 + 18 78 ±12

Повторное исследование 85,8 + 12 79 ±24

Р Р > 0,05 Р > 0,05

Анализ результатов изучения корреляции нового и имеющихся к настоящему времени у родинами ческих показателен функции мочеиспускательного канала

После выполнения комбинированного уродинамического исследования с последующим измерением давления обратного сопротивления уретры пациенткам группы I нами были получены следующие значения интересующих нас параметров: среднее значение ДОСУ составило 66 + 9,17 см Н20; среднее значение максимального уретрального давления закрытия составило 60,93 + 5,03 см И20; среднее значение порога абдоминального давления составило 73,3 + 8 см Н2О.

После измерения давления обратного сопротивления уретры с последующим выполнением КУДИ пациенткам группы II были получены следующие значения аналогичных показателей: ДОСУ - 64,55 + 9,56 см Н20; МУДЗ - 61,56 ± 5,89 см Н20; ПАД - 70,6 + 13 см Н20.

Далее с помощью критерия Стьюдента при доверительной вероятности 0,95 нами были сравнены средние значения аналогичных уродинамических показателей в обеих группах. При этом не было выявлено статистически достоверной разницы средних значений ни одного из изучаемых показателей (таблица 3),

Таблица 3.

Средние значения уродинамических показателей для обеих групп

ДОСУ МУДЗ ПАД

Группа I 66 + 9,17 60,93 + 5,03 73,3 ± 8

Группа II 64,55 + 9,56 61,56 + 5,89 70,6 ± 13

Р Р > 0,05 Р > 0,05 Р > 0,05

Учитывая отсутствие статистически достоверной разницы между аналогичными уродинамическими показателями функции мочеиспускательного канала у женщин с недержанием мочи при напряжении группы I и группы И, мы решили изучить корреляцию нового и имеющихся к настоящему времени уродинамических показателей функции уретры на примере пациенток группы I.

С целью определения степени корреляции мы использовали коэффициент корреляции Пирсона с применением шкалы Чеддока для оценки тесноты корреляционной связи.

После статистической обработки было выявлено, что коэффициент корреляции между ДОСУ и МУДЗ составил 0,25; между ДОСУ и ПАД - 0,3; между МУДЗ и ПАД - 0,12; Приведенные значения представлены в таблице 4.

Таблица 4

Корреляция уродинамических показателей функции уретры

Уродинамические показатели Коэффициент корреляции

ДОСУ и МУДЗ 0,25

ДОСУ и ПАД 0,3

МУДЗ и ПАД 0,12

Как уже говорилось выше, для определения тесноты корреляционной связи мы использовали шкалу Чеддока, приведенную ниже (таблица 5). С использованием указанной таблицы были выделены следующие степени корреляционной связи в за-

висимости от корреляционного коэффи- циента Пирсона: слабая, умеренная, заметная, высокая, весьма высокая степени.

Таблица 5

Шкала Чеддока для определения тесноты корреляционной связи

Коэффициент корреляции 0,1-0,3 0,3-0,5 0,5-0,7 0,7-0,9 0,9-0,99

Показания тесноты связи слабая Умеренная заметная высокая весьма высокая

В результате оказалось, что ДОСУ и МУДЗ обладают слабой степенью корреляции; ДОСУ и ПАД - умеренной степенью корреляции; МУДЗ и ПАД обладают слабой степенью корреляции.

Анализ результатов изучения нового метода оценки функции уретры на биологической модели.

При выполнении измерения ДОСУ с использованием в качестве перфузионной среды дистиллированной воды 10 трупам женского пола среднее значение данного показателя составило 101,3 + 12 смН2О. При сравнении с аналогичным показателем, полученным при выполнении измерения женщинам контрольной группы, мы обнаружили статистически достоверное различие между сравниваемыми показателями (таблица 6). При статистической обработке мы использовали критерий Стьюдента при доверительной вероятности 0,95.

Таблица 6

Сравнение средних значений ДОСУ биологической модели уретры и контрольной группы

ДОСУ биологическая модель ДОСУ контрольная группа Р

101,3 + 12 85,8 + 12 Р<0,05

Учитывая, тот факт, что нами ис- пользована не модель заболевания, а модель органа, логично было бы ожидать отсутствия разницы, между показателями контрольной группы и показателями модели. Однако мы получили статистически достоверное отличие этих показателей.

Данная разница объясняется тем, что нами использована биологическая модель органа. Таким образом, мы проводили измерение на мертвой ткани. Мы предвидели разницу в жесткости живой и мертвой ткани. Живая ткань в отличие от мертвой обладает способностью к расслаблению, тогда как волокна мертвой ткани утратили способность к расслаблению в момент смерти, следовательно, мертвая мышечная ткань должна обладать более выраженной жесткостью, что и проявилось в более высоком показателе давления обратного сопротивления уретры.

При выполнении измерения ДОСУ с использованием в качестве перфузионной среды глицерина, среднее значение исследуемого показателя составило 125,7 + 9 см Н20. При сравнении полученного показателя с аналогичным показателем, полученным при выполнении измерения с использованием в качестве перфузионной среды дистиллированной воды, мы обнаружили статистически достоверную разницу (таблица 7).

Таблица 7

Сравнение средних значений ДОСУ биологической модели с использованием различных перфузионных сред

ДОСУ дистиллированная вода ДОСУ глицерин Р

101,3 + 12 125,7 + 9 Р<0,05

Анализ результатов изучения взимосвязи уретральных уродинамичсских показателей со степенью тяжести заболевания у женщин с недержанием мочи при напряжении.

Основываясь на работе Ра1ск и соавт, мы придерживались следующих критериев распределения в подгруппы тяжести недержания мочи при напряжении:

- легкая степень НМПН — потеря в течение суток не более 8 граммов мочи;

- средняя степень НМПН - потеря в течение суток от 8,1 до 30 граммов мочи;

- тяжелая степень НМПН - потеря в течение суток более 30,1 граммов мочи

В результате перераспределения в подгруппе легкой степени тяжести НМПН оказались 14 пациенток; 28 пациенток составили подгруппу средней степени тяжести НМПН и 37 женщин оказались в подгруппе тяжелой степени недержания мочи при напряжении.

При пересчете в подгруппах полученных ранее значений уретральных уроди-намических показателей мы получили следующие средние показатели: в подгруппе легкой степени тяжести недержания мочи при напряжении ДОСУ - 76+21 см Н20, МУДЗ - 58,31 + 21 см Н20, ПАД -77 + 31 см Н20; в подгруппе средней степени тяжести НМПН значение ДОСУ - 64±18 см Н20, МУДЗ - 63,34 + 18 см Н20, ПАД - 69 ± 21 см Н20; в подгруппе тяжелой степени тяжести НМПН значение ДОСУ - 58+12 см Н20, МУДЗ - 61,15 + 33 см Н20, ПАД -74 + 32 см Н20 (таблица 8). Мы сравнили аналогичные показатели в подгруппах. При этом оказалось, что стандартные уроди-намические показатели не обладают статистически достоверной разницей в подгруппах степени тяжести НМПН, тогда как показатели давления обратного сопротивления уретры статистически достоверно отличаются. При статистической обработке мы использовали критерий Стьюдента при доверительной вероятности 0,95.

Таблица 8

Средине значения уретральных уродинамических показателей в подгруппах степени тяжести недержания мочн при напряжении

Степень тяжести НМПН ДОСУ МУДЗ ПАД

Легкая степень N=14 76+21 58,31 +21 77 ±31

Средняя степень N=28 64+18 63,34 ± 18 69 + 21

Тяжелая степень N=37 58+12 61,15 ±33 74 + 32

Р Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05

Анализ результатов изучения прогностической ценности уретральных уродинамнческих показателей.

Контрольное обследование прошли все 79 женщин. При выполнении урофло-уметрии у всех пациенток было отмечено необструктивное мочеиспускание. Определение остаточной мочи, проводилась ультразвуковым методом. При этом ни у одной из обследованных пациенток не было выявлено наличия остаточной мочи.

Проведенный «кашлевой» тест при наполненном мочевом пузыре был отрицательным в 100% случаев. Средний вес прокладок после выполнения 24 часового теста с прокладкой составил 2,1 + 0,2 г. Таким образом, объективно излеченными признаны 76 пациенток. Критериями излечения являлись отрицательные «кашлевой» тест и результат выполненного теста с прокладкой. У 3 женщин отмечен отрицательный «кашлевой» тест, но положительный тест с прокладкой. Эти пациентки признаны не излеченными, однако симптомы заболевания были достоверно улучшены.

При выполнении контрольного измерения уретральных уродинамнческих показателей спустя месяц после оперативной коррекции стрессового недержания мочи, были получены следующие результаты: МУДЗ - 59,48 + 4,16 см Н20, ДОСУ - 62,3 + 9,16 см Н20.

При сравнении исходных результатов уродинамического обследования с аналогичными результатами спустя 1 месяц после выполнения операции ТВТ-0 статистически достоверного различия выявлено не было (таблица 9).

Таблица 9

Средние значения уретральных уродинамнческих показателей.

МУДЗ см Н20 ДОСУ см Н20

Группа I (до операции) 60,13 + 5,03 66 + 9,17

Группа I (контроль) 59,48 ±4,16 62,3 + 9,16

Р Р > 0,05 Р > 0,05

Анализ результатов изучения уретральных уродинамических показателей у женщин, не страдающих недержанием мочи при напряжении.

После выполнения измерения давления обратного сопротивления уретры по стандартной методике пациенткам всех трех групп были получены следующие средние значения ДОСУ: при обследовании пациенток группы ГЛМП - 83,6 + 16 см НгО, группы СНМ - 74,6 + 28 см Н20, группы парауретрапьных кист — 85,8 + 23 см Н20 (таблица 10).

Таблица 10

Средние значения давления обратного сопротивления уретры

Заболевание ДОСУ (см Н20)

ГАМП 83,6 + 16

Смешанная форма недержания мочи 74,6 + 28

Парауретральные образования 85,8 + 23

Мы провели сравнительный анализ полученных данных с помощью критерия Стьюдента при доверительной вероятности 0,95 с аналогичными данными контрольной группы здоровых женщин. При этом были получены следующие результаты: при сравнении средних показателей ДОСУ пациенток группы ГАМП и пациенток контрольной группы статистически достоверного различия выявлено не было (р>0,05); аналогичная картина наблюдалась при сравнении с контрольной группой значений ДОСУ группы больных с парауретральными кистами (р>0,05); достоверное различие наблюдалось при сравнении результатов группы смешанной формы недержания мочи со значением ДОСУ группы здоровых женщин (р<0,05). Данные представлены в таблице 11.

Таблица 11

Сравнительный анализ средних значений ДОСУ исследуемых групп и контрольной группы

Заболевание ДОСУ ДОСУ контрольная группа Р

ГАМП 83,6 + 16 85,1 + 18 р>0,05

Смешанная форма недержания мочи 69,5 ± 28 85,1 + 18 р<0,05

Парауретральные образования 85,8 ± 23 85,1 + 18 р>0,05

Учитывая наличие статистически достоверной разницы между средними значениями ДОСУ группы смешанной формы недержания мочи и аналогичного показателя контрольной группы, мы провели сравнительный анализ средних значений давления обратного сопротивления уретры группы смешанного недержания мочи и группы I больных с недержанием мочи при напряжении. При этом мы не отметили статистически достоверного различия между сравниваемыми показателями (таблица 12).

Таблица 12

Сравнительный анализ средних значений ДОСУ группы смешанной фор-

мы недержания мочи и группы НМПН

Смешанная форма нн-континенцни НМПН Р

ДОСУ 69,5 + 28 66 + 9,17 р>0,05

Выводы.

1. Уродинамические методы изучения функционального состояния уретры, как новые, так и имеющиеся к настоящему времени являются хорошо воспроизводимыми и обладают слабой и умеренной корреляцией друг с другом

2. Показатель ДОСУ напрямую зависит от физических свойств трансфузионной среды, а также от изменения структуры стенки уретры, что является недостатком нового метода изучения функционального состояния уретры

3. Показатель ДОСУ коррелирует со степенью тяжести недержания мочи при напряжении, тогда как стандартные уретральные уродинамические показатели нет

4. Показатель ДОСУ у больных ГАМП и парауретральными образованиями не отличается от аналогичного показателя у здоровых людей. В группе смешанной формы недержания мочи ДОСУ не отличается от аналогичного показателя у больных недержанием мочи при напряжении

5. Уретральные уродинамические показатели не изменяются после выполненной операции Т\ГГ-0 по сравнению с исходными значениями, не влияют на эффективность операции и не обладают прогностической ценностью

Практические рекомендации.

1. При измерении ДОСУ в качестве трансфузионной среды должна быть использована дистиллированная вода

2. Показатель ДОСУ может использоваться для определения степени тяжести НМПН

3. Стандартные уретральные уродинамические показатели (МУДЗ, ПАД) не могут быть использованы для определения степени тяжести НМПН

4. Ни один из уретральных уродинамических показателей не может быть использован для определения эффективности оперативных вмешательств с использованием свободной синтетической петли у женщин с недержанием мочи при напряжении

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пушкарь Д.Ю, Дьяков В.В., Годунов Б.Н., Касян Г.Р., Колонтарев К.Б. «Особенности лечения больных недержанием мочи при напряжении со смешанной симптоматикой» Материалы XI съезда урологов России; 2007, 574-575

2. Пушкарь Д.Ю, Дьяков В.В., Сегал A.C., Колонтарев К.Б. «Руководство по диагностике и лечению недержания мочи у женщин» в Клинических рекомендациях «Урология 2007» под редакцией Н.АЛопаткина. Гоэтар-медиа. Москва

3. Колонтарев К.Б., Касян Г.Р «Недержание мочи и другие расстройства мочеиспускания у женщин» Материалы научно-практической конференции «Качество жизни урологического пациента», Москва, 14.11.2007, 60-70

4. Д.Ю. Пушкарь, К.Б.Колонтарев «Давление обратного сопротивления уретры в диагностике недержания мочи при напряжении у женщин». Урология -2008 - №3 - С 24-27.

5. К.Б.Колонтарев «Давление обратного сопротивления уретры - новый метод в диагностике недержания мочи при напряжении у женщин?» Российский вестник акушера-гинеколога - 2008-Спецвыпуск - С30-31

Формат бумаги 60x90 1/16, бумага офсет№1, тираж 100 экз. Отпечатано в типографии «Мастер Лайн Принт» г.Москва, ул. Щербаковская, д.53 тел.: +7 (495) 725-04-73, 973-43-93

Оглавление диссертации Колонтарев, Константин Борисович :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ВОЗМОЖНОСТИ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ УРЕТРЫ У БОЛЬНЫХ С НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

Глава 2. УРОДИНАМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ

МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА.

Глава 3. ИЗУЧЕНИЕ НОВОГО МЕТОДА ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА НА БИОЛОГИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ

Глава 4. ЦЕННОСТЬ УРЕТРАЛЬНЫХ УРОДИНАМИЧЕСКИХ

• ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ЖЕНЩИН С НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ ПРИ

НАПРЯЖЕНИИ.

Глава 5. УРЕТРАЛЬНЫЕ УРОДИНАМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ, НЕ СТРАДАЮЩИХ НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ.

Введение диссертации по теме "Урология", Колонтарев, Константин Борисович, автореферат

В последнее время все больше женщин обращаются к урологу с жалобами на различные расстройства мочеиспускания. Количество пациенток с дизурией значительно выросло. Это связано как с изменением образа и характера жизни женщин и выявлением новых возбудителей заболеваний, так и с появлением новых современных методов диагностики и лечения различных нарушений мочеиспускания.

Одним из самых распространенных урологических заболеваний у женщин является недержание мочи - состояние, которое крайне негативно сказывается на качестве жизни пациенток. Согласно отечественным исследованиям около 38.6% женского населения отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи, а среди группы из более, чем трех тысяч опрошенных женщин в России у 20% недержание мочи проявлялось регулярно. Эпидемиологические данные, представленные Международным обществом по удержанию мочи ICS (International Continence Society) показывают, что НМПН широко распространено в США и странах Европы, где от 34% до 38% "женщин страдают этим заболеванием(5,16,19).

Согласно определению ICS недержание мочи - это состояние, при котором «. непроизвольное выделение мочи, приводит к социальным или гигиеническим проблемам»(22). Эта формулировка, данная в 1988 году, ясно указывает на социальный аспект болезни. Последующее определение терминологического комитета ICS характеризует недержание мочи как «.любое состояние, приводящее к непроизвольному выделению мочи». А недержание мочи при напряжении (НМПН) определяется ICS как «.жалоба на "непроизвольное выделение мочи при усилии, напряжении, чихании или кашле»(23).

Успех лечения недержания мочи при напряжении зависит от своевременности и точности диагностики заболевания. В стандартный комплекс обследования женщин с недержанием мочи входит тщательный сбор анамнеза, заполнение дневника мочеиспускания и специализированных анкет, физикальное обследование и уродинамические исследования. Уродинамические исследования по рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU) являются опциональными диагностическими манипуляциями. Несмотря на это, указанный метод обследования в настоящее время используются широко в повседневной клинической практике, однако значимость и ценность каждого теста остаются не до конца ясными.

В стандартный комплекс уродинамического исследования .входят: урофлоуметрия с определением остаточной мочи, цистометрия наполнения и профилометрия уретры. Измерение внутрипузырного давления во время наполнения мочевого пузыря (ретроградная цистометрия) по праву является самым информативным методом в стандартном диагностическом комплексе уродинамических исследований. В то же время в патогенезе развития недержания мочи при напряжении, равно как и в механизме удержания мочи, ключевым элементом является мочеиспускательный канал.

Как уже было сказано выше, до сих пор не ясна ценность уродинамического исследования функции мочеиспускательного канала у женщин с недержанием мочи при напряжении. В настоящее время наиболее часто применяемыми тестами при выполнении профилометрии являются измерение максимального уретрального давления закрытия (МУДЗ) и порога абдоминального давления (ПАД). МУДЗ отражает пассивное (тонус сфинктера в состоянии покоя), а ПАД - активное сопротивление сфинктера мочеиспускательного канала при напряжении. Выполнение вышеперечисленных тестов возможно лишь при помощи катетера, проведенного по уретре, что влечет за собой систематическое появление различного рода артефактов при исследовании. Методики определения недостаточности внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала (intrinsic sphincter deficiency - ISD) до сих пор не стандартизированы. Отсутствуют данные о корреляции результатов измерения внутриуретрального давления со степенью выраженности недержания мочи при напряжении, а также с результатами лечения. Не существует одного мнения относительно прогностической ценности стандартных уродинамических показателей функции мочеиспускательного канала при выполнении оперативной коррекции стрессовой инконтиненции. В связи с этим применение профилометрии как метода диагностики недержания мочи при напряжении резко ограничено.

В настоящее время разработана новая методика исследования функции уретры с помощью уродинамической системы «Gynecare .Moni Torr Urodinamic Measurement System», основанная на ретроградном введении стерильной жидкости в мочеиспускательный канал. Авторы назвали регистрируемый при этом показатель «давлением обратного сопротивления уретры (ДОСУ)» (urethral retro-resistance pressure (URP)).

ДОСУ может оказаться полезным при определении функции мочеиспускательного канала при недержании мочи при напряжении. Исходя из взаимосвязи между выраженностью симптомов недержания и степенью нарушения функции уретры, логично ожидать, что при -более низком давлении недержание мочи более выражено, и наоборот. К настоящему времени в литературе встречаются противоречивые данные о ценности нового метода измерения функции мочеиспускательного канала.

Основываясь на данных ICS, до сих пор не ясна клиническая ценность и место уродинамических методов исследования функции .мочеиспускательного канала при недержании мочи при напряжении. Отсутствуют методы исследования уретральной функции способные:

1. дифференцировать уретральную дисфункцию от другой патологии;

2. выполнить измерение степени тяжести недержания мочи при напряжении;

3. прогнозировать исход хирургической коррекции недержания мочи при напряжении.

Таким образом, в настоящее время нет достоверных уродинамических критериев оценки тяжести симптомов недержания мочи при напряжении. Уродинамические методы обследования являются опциональными в ряду диагностического поиска у женщин с данным заболеванием. Такие показатели, как максимальное внутриуретральное давление закрытия уретры и порог абдоминального давления являются наиболее часто измеряемыми параметрами функции уретры в настоящее время. Недавно предложенный новый показатель ретроградного измерения давления обратного сопротивления уретры (ДОСУ) требует дальнейшего изучения, поскольку имеющиеся к настоящему времени литературные данные крайне противоречивы. Все вышеперечисленное и явилось основой для выполнения настоящей работы, по итогам которой мы надеемся получить ответы на поставленные нами вопросы, касающиеся места уродинамических исследований в диагностике недержание мочи при напряжении у женщин.

Цель исследования

Для достижения данной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить и сравнить новые и имеющиеся к настоящему времени уродинамические методы оценки функционального состояния уретры

2. Изучить новые уродинамические методы оценки состояния уретры на биологической модели

Научная новизна

Впервые изучен новый уродинамический показатель функции мочеиспускательного канала. При этом впервые использовалась биологическая модель уретры. Определена воспроизводимость стандартных методов определения уродинамических показателей функции уретры и определения давления обратного сопротивления мочеиспускательного канала. Впервые изучен новый метод определения уретральной резистентности. При этом использовался аппарат Moni Torr. Регистрируемое при ретроградном введении стерильной жидкости в мочеиспускательный канал давление обратного сопротивления уретры сравнено с общепринятыми уродинамическими характеристиками, получаемыми при выполнении профилометрии уретры. Изучена и сравнена функция женского мочеиспускательного канала до и после оперативного лечения недержания мочи при напряжении. Определена прогностическая ценность уродинамических показателей функции мочеиспускательного канала у женщин с недержанием мочи при напряжении при выполнении оперативной коррекции стрессовой „инконтиненции.

Практическая значимость

Отсутствие достоверной разницы между уродинамическими показателями функции уретры до и после выполнения оперативного вмешательства по поводу недержания мочи при напряжении свидетельствует об отсутствии прогностической ценности как стандартных уродинамических показателей (МУДЗ и ПАД), так и давления обратного сопротивления уретры при выполнении оперативной коррекции стрессового недержания мочи.

Оптимизирован ряд диагностического поиска недержания мочи при напряжении и определены пути дальнейшего применения метода определения давления обратного сопротивления уретры.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Наиболее часто применяемые в настоящее время уродинамические показатели функции мочеиспускательного канала -максимальное уретральное давление закрытия (МУДЗ) и порог абдоминального давления (ПАД), а также давление обратного сопротивления уретры (ДОСУ), определяемый при помощи нового аппарата Moni Torr являются воспроизводимыми.

2. Давление обратного сопротивления уретры коррелирует со степенью тяжести недержания мочи при напряжении.

3. . Стандартные уродинамические показатели функции мочеиспускательного канала (МУДЗ и ПАД) не коррелируют со степенью тяжести недержания мочи при напряжении.

4. Отсутствует статистически достоверная разница между уродинамическими показателями функции мочеиспускательного канала до и после оперативного лечения недержания мочи при напряжении.

Внедрение результатов работы в практику

Сформулированные в работе данные по изучению функции уретры у женщин с недержанием мочи при напряжении используются в урологической клинике МГМСУ (заведующий кафедрой - дмн, профессор Пушкарь Д.Ю.), в работе II урологического отделения Городской клинической больницы № 50 (заведующий отделением -Гумин Л.М., главный врач - Морозов В.А.), в работе ряда клиник Европы и США.

Апробация диссертации

Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции кафедры урологии МГМСУ 24.06.2008 г.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем была освоена техника и выполнены самостоятельно все уродинамические исследования, а также измерения давления обратного сопротивления уретры. Всё это позволило разработать и усовершенствовать методику диагностического поиска недержания мочи при напряжении по расширенной схеме.

Публикации

По теме диссертации опубликовано пять работ, две из которых в печатных изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. ю

Заключение диссертационного исследования на тему "Функция уретры у женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении"

выводы

5. Уретральные уродинамические показатели не изменяются после выполненной операции TVT-0 по сравнению с исходными значениями, не влияют на эффективность операции и не обладают прогностической ценностью

Практические рекомендации.

1. При измерении ДОСУ в качестве трансфузионной среды должна быть использована дистиллированная вода

2. Показатель ДОСУ может использоваться для определения степени тяжести НМПН

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Колонтарев, Константин Борисович

1. Алифанов Ю.В., Громов А.И., Мартыненко А.В., Муравьев В.Б. Методика ультразвуковой микционной цистоуретрографии с цветовым допплеровским картированием потока мочи. // Медицинская визуализация. 1998. - N1. - С. 34-40

2. Амосов А.В. Диагностическая ценность ультразвукового сканирования при заболеваниях почек //Дисс. . канд.мед.наук, М.: 1982.

3. Амосов А.В. Ошибки ультразвукового исследования почек и их предупреждение. // Актуальные вопросы урологии: Тез. докл. VIII областной научно-практической конференции, Тула, 1985. С. 3843.

4. Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в урологии (обзор литературы) // Медицинский реферативный журнал, XIX раздел. -1983.-N 9.-С. 1-6.

5. Амосов А.В. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике //Дисс. . д-ра мед.наук, М.: 1999

6. Афанасьев М.Б. Ультразвуковая семиотика некоторых урогеникологических заболеваний // Дисс. . канд. мед. наук, М.: 1995.

7. Буйлов В.М. По поводу статьи В.В. Митькова, А.Н. Хитровой, P.M. Чернякова и соавт. "Фармакоэхографическая диагностика кист почечного синуса" // Визуализация в клинике. -1995. N 6. - С. 44

8. Громов А.И. Анализ ошибок ультразвуковой диагностики заболеваний предстательной железы // Тез. докл. на 3-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 1999. С. 116.

9. Ю.Громов А.И. Ультразвуковое исследование в комплексной лучевой диагностике заболеваний предстательной железы // Дисс. . д-ра мед. наук, М.: 1997.

10. И.Даренков А.Ф., Игнашин Н.С. Ультразвуковые исследования в урологии. М.: 1994.

11. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. М.: Медицина, 1989. - С. 112.

12. Зубков А.Ю. Инвазивные УЗ-вмешательства при новообразованиях мочевого пузыря и предстательной железы // Казанский медицинский журнал. 1997. N 3. - С 204-206

13. Игнашин Н.С. Инвазивные ультразвуковые вмешательства в диагностике и лечении урологических заболеваний // Дисс. . д-ра мед. наук, М.: 1989

14. Игнашин Н.С. Ультрасонография в диагностике и лечении урологических заболеваний. М.: Видар, 1997

15. Игнашин Н.С., Крутов И.В., Гринев А.В. Ультразвуковая характеристика склеротических изменений уретры при ее структуре у мужчин // Урология и нефрология. 1988. - N1. - С. 6263

16. Кан Д. В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М.: Медицина, 1978. 456 с

17. Кан Д.В., Гапоян К.А., Петросян В.Г. Оперативное лечение недержания мочи у женщин // Урология и нефрология. 1971. №4. С. 32-36

18. Кан Д.В., Гумин Л.М., Захматов Ю.М., Танко А., Варенцов Г.И. Некоторые аспекты диагностики недержания мочи при напряжении у женщин// Актуальные вопросы урологии. Алма-Ата, 1981. С.121-124

19. Кан Д.В., Лоран О.Б. Восстановление уретры у женщин при обширных повреждениях // Актуальные вопросы урологии. Алма-Ата, 1981. С. 128-130

20. Кан Д.В., Лоран О.Б. Пластика мочеиспускательного канала по Отту//Акушерство и гинекология. 1980. №6. С.46-48

21. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 1. - М.: Видар. 1996

22. Митьков В.В., Хитрова А.Н., Насникова И.Ю. Значение допплерографии в оценке уродинамики // Тез. докл. II съезда Ассоциации ультразвуковой диагностики в медицине. М.: 1995. -С. 107

23. Насникова И.Ю, Митьков В.В., Хитрова А.Н., Герасимова Н.П. // Ультразвуковая диагностика. -1987. N3. - С. 43

24. Насникова И.Ю. Значение допплерографии в оценке нарушений уродинамики//Дисс. . канд. мед. наук, М.: 1987

25. Очерки развития медицинской рентгенологии. 50-летие развития медицинской рентгенологии. Под ред. С.А.Рейнберга. М., Медгиз, 1948

26. Пушкарь Д. Ю. Анисимов А. В. Дифференциальная диагностика и лечение парауретральной кисты и/или дивертикула уретры.// Урология 4 2007

27. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М. 1996. 53 с

28. Пушкарь Д.Ю. Функциональное состояние нижних мочевых путей после радикальных операций на матке: Дис канд. мед. наук.-М.,1990.

29. Пытель Ю.А., Апяев Ю.Г., Амосов А.В., Чалый М.Е. Эходопплерография в оценке кровообращения почки // IX Всероссийский съезд урологов, Курск, 1997. С. 341-342

30. Рентгенокинематография в клинической практике, под ред. Ю.Н. Соколова, М., 1969

31. Тевлин К.П. Функция нижних мочевых путей у женщин после хирургической коррекции недержания мочи. Дис. канд. мед. наук. М„ 1997

32. Уродинамические исследования у женщин/Д.Ю.Пушкарь, Л.М.Гумин. М.:МЕДпресс-информ,2006. - 136с

33. Aagaard J., Bruskewitz R. Are urodynamic studies useful in the evaluation of female incontinence? A critical review of the literature // Prob Urol. 1991. N5. P. 11 22

34. Alper T, Cetinkaya M, Okutgen S, Kokgu A, Malatyalioglu E Evaluation of urethrovesical angle by ultrasound in women with and without urinary stress incontinence //Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001;12(5):308-11

35. Arnold E.P., Webster J.R., Loose H., Brown A.D.G., Turner Warwick R.T, Whiteside C.G., Jequier A.M. Urodynamics of female incontinence: Factors influencing the results of surgery // Am J Obstet Gynecol. 1973. N 117. P. 805 13.

36. Bailey K.V. A clinical investigation into uterine prolapse with stress incontinence: Treatment by modified Manchester colporrhaphy // J Obstet Gynaecol Br Emp. 1954. N 61. P.291-301.

37. Beck R.P., Hsu N. Pregnancy, childbirth, and the menopause related to the development of stress incontinence // Am J Obstet Gynecol. 1965. N91. P.820 23

38. Bergman A, McKenzie C, Ballard CA, Richmond JJ Role of cystourethrography in the preoperative evaluation of stress urinary incontinence in women// Reprod Med. 1988 Apr;33(4):372-6.

39. Bhatia N.N., Bergman A. Urodynamic predictability of voiding following incontinence surgery // Obstet Gynecol. 1984. N 63. P.85 91

40. Blaivas J.C. Stress Incontinence: classification and surgical approach // J. Urol. 1988. - No I 19. - p. 727.

41. Blivas J.G. Pubovaginal sling // AUA Update Series. -1992. N 11. -P. 281-288.

42. Blivas J.G. Treatment of female incontinence secondary to urethral damage or loss // Urol Clin NA. -1991. N 18. - P.355 - 63.

43. Blivas J.G., Jacobs B.Z. Pubovaginal fascial sling for the treatment of complicated stress urinary incontinence // J Urol. 1991. - N 145. -P.1214-18.

44. Bonney V. On diurnal incontinence of urine in women. J.Obstet.Gynecol.Br Emp; 30: 324

45. Bors E. A simple sphincrometer. J.Urol. 1948; 56: 287

46. Burgio K.L., Matthews К.A., Engel B.T. Prevalence, incidence and correlates of urinary incontinence in healthy, middle-aged women // J Urol. 1991. N 146. P. 1255-1259

47. Byrne D.J., Hamilton S.P.A., Gray B.K. The role of urodynamics in female stress incontinence // Br J Urol. 1987. N 59. P. 228 29

48. Digesu GA, Robinson D, Cardozo L, Khullar V Epub ahead of print.Three-dimensional ultrasound of the urethral sphincter predicts continence surgery outcome //Neurourol Urodyn. 2008 Aug 22.

49. Drife J.O., Hilton P., Stanton S.L. Micturition. London, Berlin, Heidelberg, New York, Paris, Tokyo, Hong Kong: Springer-Verlag, 1990

50. Drife J.O., Hilton P., Stanton S.L. Micturition. London, Berlin, Heidelberg, New York, Paris, Tokyo, Hong Kong: Springer-Verlag, 1990

51. Elving L.B., Foldspang A., Lam G.W., Mommsen S. Descriptive epidemiology of urinary incontinence in 3,100 women age 30-59 // Scand J Urol Nephrol Suppl. 1989. N 125. P. 37-43

52. Francis W.J.A. The onset of stress incontinence // J Obstet Gynecol Br Emp. 1960. N 67. P.899 903

53. Green Т.Н., Jr. Urinary stress incontinence: differential diagnosis, pathophysiology, and management // Amer J Obstet Gynecol. 1975. N 122. 368 p

54. Harris AC, Zwirewich CV, Lyburn ID, et al. CTfindings in blunt renal trauma. //Radiographics2001;21(Spec No):S201-14

55. Holliday J., Saxon R., Lufkin R. В., Rauschning W., Reicher M., Bassett L., Hanafee W., Barbaric Z., Sarti D. and Glenn W., Jr. Anatomic correlations of magnetic resonance images with cadaver cryosections//Radiographics. 1985. N 5. 887 p

56. Hording U., Pedersen K., Sidenius K., et al. Urinary incontinence in 45year-old women //Scand J Urol Nephrol. 1986. N 20. 183 p

57. Huisman A. B. Aspects on the anatomy of the female urethra with special relation to urinary continence // Contrib Gynec Obst. 1983. N 10. 1 p.

58. Inkontinenz: ein Leiden, das rund 260.000 Osterreicher betrifft // OsterrKrankenpflegez. 1986. N 39. P. 111-4

59. Isen K, Utku V, Atilgan I, Kutun Y Experience with the diagnosis and management of paraurethral cysts in adult women//Can J Urol. 2008 Aug; 15(4):4169-73

60. Johnson D.J., Lamensdorf H., Hollander I.N., Thurman A.E. Use of transvaginal endosonography in the evaluation of women with stress urinary incontinence // J Urol. 1992. N 147. P.421-425.

61. Jolic V, Gilja I Vaginal vs. transabdominal ultrasonography in the evaluation of female urinary tract anatomy, stress urinary incontinence and pelvic organs static disturbances // Zentralbl Gynakol. 1997; 119(10):483-91.

62. Ju C.C., Swan L.K., Merriman A., Choon Т.Е., Viegas O. Urinary incontinence among the elderly people of Singapore published erratum appears in Age Ageing 1991 Sep;20(5):387. // Age-Ageing. 1991. N20(4). P. 2626

63. Kelly H.A. Incontinence of urine in women // Urol Cut Rev. 1913. N 17. P.291 293

64. Keskes J., Khairi H., Ben Said A., Hidar M., Pigne A. L'incontinenceurinaire d'effort chez la femme. Enquete epidemiologique. A propos101de 500 cas // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1988. N 17(4). P. 453-60.

65. Kirschner-Hermanns R, Klein HM, Miiller U, Schafer W, Jakse Glntra-urethral ultrasound in women with stress incontinence //Br J Urol. 1994 Sep;74(3):315-8

66. Klein HM, Kirschner-Hermanns R, Lagunilla J, GQnther RWAssessment of incontinence with intraurethral US: preliminary results//Radiology. 1993 Apr; 187(1): 141-3

67. Klutke C., Golomb J., Barbarie Z., Raz S. The anatomy of stress incontinence: Magnetic resonance imaging of the female bladder neck and urethra//J Urol. 1990. N 143. P. 563-566

68. Kuo HC. Videourodynamic analysis of the relationship of Valsalva and cough leak point pressures in women with stress urinary incontinenceUrology. 2003 Mar;61(3):544-8; discussion 548-9

69. Lapides J, Ajemian EP, Stewart BH et al. Further osservations on the kintics of the uretrovesical sphincter. J Urol. 1956; 84: 86

70. Larosa M et al Valsalva leak point-pressure (LPP) and maximal urethral closure pressure (MUCP) in women with stress urinary incontinence (SUI) Arch Ital Urol Androl. 1997 Dec;69(5):287-92

71. Leach G.E., Labasky R.F. Bone fixation technique for transvaginal needle suspension // Urol Clin NA. 1989. N 16. P. 175-82.

72. Leach G.E., Zimmern P.E. Vaginal suspension procedures // AUA Update Series. 1990. N 9. P. 313-320

73. Martan A, Masata J, Petri E, Svabik K, Drahoradova P, Voigt R,

74. Pavlfkova M, Hlasenska J. Weak VLPP and MUCP correlation and102their relationship with objective and subjective measures of severity of urinary incontinence Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 Mar;18(3):267-71

75. Martan A, Masata J, Svablk K, Drahoradova P, Halaska M, Voigt R, Pavllkova M. Correlation of maximum urethral closure pressure and Valsalva leak-point pressure in patients with genuine stress incontinence Ceska Gynekol. 2004 Jul;69(4):267-72

76. McGuire E. J. Active and passive factors in urethral continence function. Int Uroginecol J. -1992 N3 p. - 54 - 60.

77. McGuire E. J. Urethral sphincter mechanisms. Urol Clin North Am. -1979 N6 - P.39.

78. McGuire E.J. Urinary incontinence. NY, Grune and Sratton, 1981

79. Paick JS, Ku JH, Shin JW, Park K, Son H, Oh SJ, Kim SW Significance of pad test loss for the evaluation of women with urinary incontinenceNeurourol Urodyn. 2005;24(1):39-43

80. Paick JS, Ku JH, Shin JW, Son H, Oh SJ, Kim SW Tension-free vaginal tape procedure for urinary incontinence with low Valsalva leak point pressureJ Urol. 2004 Oct;172(4 Pt 1): 1370-3

81. Pavlica P, Menchi I, Barozzi L. New imaging of the anterior male urethra. Abdom Imaging. 2003;28:180-186. ) и дивертикул уретры у >KeHiiiHH(Siegel CL et al. Sonography of the female urethra / AJR Am J Roentgenol 1998 May; 170(5): 1269-74

82. Pelsang RE, Bonney WW. Voiding cystourethrography in female stress incontinence.//AJR Am J Roentgenol. 1996 Mar;166(3):561-5

83. Peschers UM, Jundt K, Dimpfl T Differences between cough and Valsalva leak-point pressure in stress incontinent women//Neurourol Urodyn. 2000;19(6):677-81

84. Raz S. Modified bladder neck suspension for female stress incontinence. Urologi. 1981. - N17. P.82 - 85.

85. Raz S., Siegel A.L., Short J.L., Snyder J. A. Vaginal wall sling. J Urol. 1989.-N141.-p.43-46

86. Raz S., Sussman E.M., Erickson D.B., Nitti V.W. The Raz bladder neck suspension: Results in 206 patients. J Urol. 1992. - N148. -P.845-850

87. Rodriguez LV, de Almeida F, Dorey F, Raz S Does Valsalva leak point pressure predict outcome after the distal urethral polypropylene sling? Role of urodynamics in the sling eraJ Urol. 2004 Jul; 172(1 ):210-4

88. Silverman SJ, Lee BY, Seltzer SE, et al. Small (%3cm) renal masses: correlation of spiral CT features and pathologic findings. //AJR Am JRoentgenol 1994;163(3):597-605.

89. Slack M, Culligan P, Tracey M, Hunsicker K, Patel B, Sumeray M Relationship of urethral retro-resistance pressure to urodynamicmeasurements and incontinence severityNeurourol Urodyn. 2004;23(2): 109-14

90. Slack M, Tracey M, Hunsicker K, Godwin A, Patel B, Sumeray M Urethral retro-resistance pressure: a new clinical measure of urethral functionNeurourol Urodyn. 2004;23(7):656-61

91. Stanton S.L. , Brindley G.S., Holmes D.M. Silastic sling for urethral sphincter incompetence in women.Br J Obstet Gynaecol.-1985.-N92,-P.747 -50

92. Stanton S.L. Some reflection on Tension free vaginal tape a new surgical procedure for treatment of female urinary incontinence // Int. Urogynecol. J. - 2001. - No 12. - p. 1-3

93. Stanton S.L. The Bucrh colposuspension procedure.Actauro Bel.-1984.-N52.-P.280-282

94. Stanton S.L., Cardozo L.D. Results of the colposuspension operation for incontinence and prolapse.Br J Obstet Gynaecol.-1978.-N86.-P.693-97

95. Stanton S.L., Cardozo L.D., William J.E., et al. Clinical and urodynamic features of failed incontinence surgery in the female // Obstet Gynecol. 1978. N 51. P.515 20,575.

96. Stanton S.L., Tanagho E.A. (Eds). Surgery of female incontinence, 2nd ed. New York: Springer-Verlag, 1986.

97. Tanagho E.A. Anatomy and physiology of the urethra -ln:Caldwell K.P.S., ed Urinary incontinence. Sector Publishing Co.,1975.

98. Tanagho E.A. Colpocystourethropexy. -ln:Whitehead ED, ed. Current Operatyve Urology. Philadelphia: Lippincott, 1989.

99. Tanago E.A. Colpocystouretropexy: The way we do it. J Urol.1976. N 116.-p.751 -753.

100. Tunn R, Marschke J, Wildt B, Gauruder-Burmester A Clinical experience with urethral retro-resistance pressure measurement: a prospective pre- and postoperative evaluation in women with stress urinary incontinenceNeurourol Urodyn. 2007;26(2):262-6

101. Urinary Incontinence Consensus Development Panel. Urinary incontinence in adults // JAMA. 1989. N 261. P.2685 50

102. Webster G.D., Perez L.M., Khoury J.M., Timmons S.L. Management of type III stress urinary incontinence using artificial urinary sphincter// Urology. 1992. N 39. P.499 503

103. Zacharin R. F. The suspensory mechanism of the female urethra // J Anat. 1963. N 97. 423 p

104. Zecchi de Souza A. Stress incontinence of urine // Int Surg. 1976.1. N61.396