Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Функция системы кровообращения и ее коррекция при проведении изолированной ультрафильтрации, гемодиализа и гемофильтрации у оперированных больных

РГ6 од 1 1 Ш

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи

НИКИФОРОВ Юрий Владимирович

ФУНКЦИЯ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ И ЕЕ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИЗОЛИРОВАННОЙ УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИИ, ГЕМОДИАЛИЗА И ГЕМОФИЛЬТРАЦИИ У ОПЕРИРОВАННЫХ

БОЛЬНЫХ

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1996

Работа выполнена в отделе реанимации и интенсивной терапии Научного центра хирургии РАМН (директор - академик РАМН, профессор Б.А. Константинов)

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, профессор Р.Н. Лебедева

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В.М. Городецкий доктор медицинских наук, профессор В.В. Кухарчук доктор медицинских наук И.А. Козлов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится "_" _1996г. в

_часов на заседании специализированного Ученого Совета

Д.001.29.01 Научного центра хирургии РАМН (119874, Москва, Абрикосовский пер.,д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН Автореферат разослан "_/£!" 1996г.

Ученый секретарь

специализированного Ученого Совета, доктор медицинских наук,

профессор Е.Б. Свирщевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАХ РАБОТЫ

Проблема временного замещения функции поврежденного органа является ключевой в интенсивной терапии критических состояний различного генеза. При развитии тяжелых нарушений кислотно-основного состояния, водно-электролитного гомеостаза, метаболизма, эндотоксемии у больных с синдромом полиорганной недостаточности (СПОН) и острой почечной недостаточностью(ОПН) патогенетическим обоснованным является применение методов внепочечного очищения крови, к которым относятся гемодиализ(ГД), изолированная ультрафильтрация (ИУФ), гемофильтрация (ГФ), гемодиафильтрация (ГДФ)

[ А.В.Ватазин и соавт., 1995; Р.Н. Лебедева и соавт 1992, 1995; А.И. Лобанов, 1987; Г.А. Рябов , 1994; B.C. тимохов и соавт.,1990.1991 ; А. Alarabi et al., 1990-1993; R. Beliomo et al., 1990-1995: A. Davenport et al., 1987-1991; L. Henderson et al., 1978-1983].

В настоящее время методы детоксикации с различной степенью активности применяются в большинстве медицинских центров мира, где разрабатываются вопросы патофизиологии и интенсивной терапии критических состояний. В результате их применения достигнуты определенные достижения в лечении острой почечной и легочной недостаточности, сепсиса, синдрома полиорганной недостаточности. В тоже время, существует целый ряд факторов, которые снижают эффективность и ограничивают широту клинического использования методов ЭКД. По мнению всех исследователей главными среди них являются тяжелые нарушения в системе кровообращения и дыхания у больных нуждающихся в детоксикации и возникновение этих осложнений в процессе проведения процедуры [Р.Н. Лебедева и соавт. 1992;i. Barton et al., 1993; S. Baudouin S. et al., 1993; R. Beliomo et al., 1995; L. Frost et al., 1991; W. Knaus et al., 1985; E. Maher et al., 1989].

Несмотря на пристальное внимание ученых различных стран к данной проблеме, до настоящего времени не достаточно изучены патофизиологоические механизмы лечебного и повреждающего воздействия отдельных методов ЭКД на кардио-респираторную систему и ее кислородотранспортную функцию (КТФК). Не разработаны критерии дифференцированного применения методов ЭКД, меры и средства обеспечения их безопасности у сольных с острой и хронической недостаточностью кровообращения. Не исследованы механизмы воздействия гемодиализа и

гемофильтрации на регуляцию производительности сердца, газообменную функцию легких и динамику объема внесосудистой жидкости легких у больных с шоком, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом. Не определена роль препаратов с инотропным и вазсактианым действием, а также других средств интенсивной терапии в комплексном лечении критических синдромов при использовании методов ЭКД. Дискутабельными остаются вопросы применения методов диализа и фильтрации в интенсивном лечении больных без нарушенной функции почек, а также на доклинических этапах синдрома полиорганной дисфункции.

Цель работы. Изучить воздействие изолированной ультрафильтрации, гемодиализа и гемофильтрации на кардио-респираторную систему больных. На основе полученных данных разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий, повышающих их эффективность и безопасность, при лечении критических состояний.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительную оценку определения сердечного выброса методом разведения электроимпедансных индикаторов и "ультразвукового разведения" крови с методом терморазведения у больных при проведении экстракорпоральной детоксикации.

2. Изучить клиническую и гемодинамическую эффективность изолированной ультрафильтрации (ИУФ) при лечении застойной сердечной недостаточности. Разработать методику проведения ИУФ с использованием инотропной поддержки миокарда у больных с рефрактерными формами сердечной недостаточности в пред- и послеоперационном периоде.

3. Исследовать влияние гемодиализа и гемофильтрации на систему кровообращения у больных с синдромом низкого сердечного выброса и разработать гемодинамические критерии выбора метода ЭКД при развитии шока и острой сердечно-сосудистой недостаточности.

4. Оценить влияние длительной гемофильтрации на центральную гемодинамику, кислородо-транспортную функцию кровообращения у критических больных. Выявить варианты изменения сердечного выброса, периферического сосудистого сопротивления, баланса кислорода и механизмы их регуляции при проведении ЭКД.

5. Исследовать состояние газообменной функции, динамику объема внесосудистой жидкости легких и варианты их изменений

при проведении диализа и фильтрации у больных в критических состояниях.

6. На основании полученных данных о влиянии изолированной ультрафильтрации, гемодиализа и гемофильтрации на кардио-респираторнуго систему больных и изучения их эффективности, определить показания и противопоказания к их проведению при лечении критических состояний в реконструктивной хирургии.

Научная новизна.

Проведено сравнительное изучение механизмов воздействия изолированной ультрафильтрации, гемодиализа и гемофильтрации на кардио-респираторную систему у больных в критических состояниях. Показано, что степень функциональной недостаточности системы кровообращения является определяющим фактором при выборе метода и режима проведения ЭКД.

Установлено, что мониторинг центральной гемодинамики и кислородотранспортной функции кровообращения позволяет оптимизировать режимы экстракорпоральной детоксикации, своевременно диагностировать и проводить коррекцию нарушений в системе кровообращения у критических больных.

Апробированы и внедрены в клиническую практику новые высокоинформативные и достоверные методы определения сердечного выброса: метод разведения электроимпедансных индикаторов и метод "ультразвукового разведения" крови.

Обнаружено, что клиническая эффективность ИУФ у больных с сердечной недостаточностью обусловлена уменьшением объемной перегрузки сердца, повышением сердечного выброса путем реализации механизма Франка-Старлинга, устранением гипергидратации паренхиматозных органов. Разработан способ инотропной поддержки миокарда, повышающий эффективность и безопасность процесса ультрафильтрации у больных с рефрактерной сердечной недостаточностью.

Определен критерий оценки эффективности методов детоксикации: повышение потребления кислорода организмом при опережающем росте его артериального транспорта и стабильной гемодинамике.

Систематизированы варианты изменения параметров гемодинамики и баланса кислорода и вскрыть! патофизиологические механизмы регуляции сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления на различных этапах проведения длительной гемофильтрации у больных с полиорганными нарушениями.

Выявлены различия в механизмах воздействия гемодиализа и гемофильтрации на газообменную функцию и динамику объема внесосудистой жидкости легких. Показано, что гемофильтрации является методом выбора при лечении больных с респираторным дистресс-синдромом (АРОБ).

Практическая значимость.

Разработан комплекс лечебно-диагностических мероприятий, повышающих эффективность и безопасность экстракорпоральной детокснкации у больных с критическими нарушениями функции кардио-реслираторной системы.

Показано, что мониторинг центральной гемодинамики и кислородотранспортной функции кровообращения повышает безопасность проведения ЭКД у больных с острыми кардио-респираторными нарушениями. Применение адаптированных для ЭКД методов разведения индикаторов с целью определения производительности сердца и объемов внесосудистой жидкости легких расширяет спектр диагностических возможностей в оценке кардио-респираторных функций у критических больных.

Показано, что экстракорпоральная детоксикация может сочетаться с другими методами и средствами интенсивной терапии и существенно изменять их лечебную эффективность. У больных с синдромом низкого сердечного выброса фармакологическими препаратами выбора для поддержания перфузионного давления в жизненно важных органах,а также регуляции производительности сердца и кислородотранспортной функции кровообращения, являются катехолэмины.

Выявлено, что гемофильтрация. вследстивие своего стабилизирующего воздействия на кардио-респираторную систему, является методом выбора для оперированных больных с острой почечной недостаточностью и лолиорганными нарушениями.

Определены прогностические критерии комбинированной интенсивной терапии критических состояний у оперированных больных. Показано, что разработанные принципы оценки и коррекции нарушений функции системы кровообращения при проведении дифференцированной детокснкации улучшают результаты лечения синдрома полиорганной недостаточности.

Реализация работы.

Основные положения диссертации используются в практике отделений реанимации и интенсивной терапии, лаборатории гемодиализа НЦХ РАМН.

Материалы научных исследований используются при подготовке врачей - реаниматологов, проходящих курс повышения квалификации в НЦХ РАМН.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на 4 и 5 Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1994, 1996), 5 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва,

1995), 10 Всероссийском пленуме правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов (Нижний Новгород. 1995). международном симпозиуме "Эндогенные интоксикации" (С.Петербург, 1994), международном симпозиуме "Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии'' (Москва, 1994), 42nd Annual Conference Jurnal ASAIO (Washington,

1996), 3 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на

......страницах машинописного текста и состоит из введения,

.........глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Диссертация иллюстрирована ...... таблицами и ...... рисунками.

Библиографический указатель содержит работы 55 отечественных и 236 зарубежных авторов.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ. МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ И ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ клинического течения госпитального периода и специальных методов исследования кардио-респираторной системы у 153 больных с синдромом полиорганной недостаточности (СПОН), которым в связи с развитием тяжелых нарушений гомеостаза различного генеза, в период с 1988 по 1995 г., произведено 400 сеансов экстракорпоральной детоксикации.

Среди изученных больных было 93 (60,8%) мужчин и 60 (39,2%) женщин в возрасте от 4 до 82 лет. Сеансы ЭКД проведены у 12 неоперированных и у 141 оперированных больных. По виду оперативного вмешательства больные распределялись следующим образом: трансплантация органов -18(11,7%), реконструктивные операции на сердце - 74(48,7%), реконструктивные операции на аорте и ее ветвях - 21(13,6%), реконструктивные операции на

пищеводе, желудке, печени, поджелудочной железе - 17 (11,0%) и прочие операции - 11(7,2%) больных. Наиболее часто проведение ЭКД требовалось у больных после протезирования клапанов сердца, реконструкции коронарных артерий, протезирования грудного и брюшного отделов аорты. Больных оперированных в условиях искусственного кровообращения было 84 (54,9%).

Ведущей патологией у 12 неоперированных больных была застойная сердечная недостаточность ( клапанная патология сердца-4, слипчивый перикардит-3, дилятационнная кардиомиопатия-1), рефрактерная к фармакотерапии; у 3-х острая почечная недостаточность (миеломная болезнь-1, лекарственная болезнь-2); у одного больного острый инфаркт миокарда осложненый отеком легких и острой почечной недостаточностью.

У всех больных экстракорпоральная детоксикация применялась по абсолютным показаниям. Абсолютными показаниями к применению методов ЭКД у изученных больных считали тяжелые нарушения гомеостаза и эндотоксикозы различного генеза, прогрессивно ухудшающие состояние больного и рефрактерные к методам современной интенсивной терапии. Современные методы интенсивной терапии включали мероприятия по поддержанию кровообращения и дыхания ( ИВЛ, бронхофиброскопия, вспомогательное кровообращение, инотропные и вазоактивные препараты, электрокардиостимуляция и др), активной детоксикации ( форсированный диурез, инфузионная терапия), коррекции водно-электролитных, белковых нарушений, парэнтеральное питание, антибиотикотерапию и др. Острая почечная недостаточность в стадии олиго- анурии с азотемией и водно-электролиными нарушениями была ведущим показанием к диализу и гемофильтрации.

Нарушения гомеостаза у всех больных сочетались с нарушением функции 2-5 жизненнко важных органов и систем организма ( сердце, легкие, ЦНС, печень, почки, поджелудочная железа и кишечник, свертывающая, антисвертывающая, иммунная, ферментная системы в различных сочетаниях), что трактовалось как синдром полиорганной недостаточности. Все больные имели нарушения функции сердечно-сосудистой системы различной степени выраженности.

Причиной формирования СПОИ и тяжелых нарушений гомеостаза были различные осложнения основного заболевания у неоперированных больных и периоперационного периода у оперированных больных. Ведущими осложнениями операционного периода, обусловивших развитие СПОН. были осложнения в

системе кровообращения (шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, остановка кровообращения), массивные кровопотеря и кровевозмещение, гемолиз, анафилактические реакции немедленного типа, длительное искусственное и вспомогательное кровообращение и др, В послеоперационном периоде главными причинами формирования СПОН были острые расстройства в системе кровообращения (шок, острая сердечнососудистая недостаточность, остановка кровообращения, массивная кровопотеря), гипоксия различного генеза, кризы отторжения трансплантированного органа. деструктивный панкреатит, различные гнойно-септические осложнения (пневмония, медиастинит, перитонит, абсцессы различной локализации), сепсис и осложнения методов интенсивной терапии.

При определении показаний и выборе метода детоксикации исходили из следующего. Ацетатный гемодиализ проводили больным с острой почечной недостаточностью в стадии олиго-анурии с гиперкаяиемией, гиперазотемией, гипергидратацией и нарушениями КЩС. Показаниями к гемофильтрации были острая почечная недостаточность в стадии олиго-анурии с умеренным повышением азотистых шлаков, нормокалиемией. ГФ проводили у больных с СПОН ( с или без ОПН) с нарушениями водно-электролитного баланса (гипергидратация общая, отек легких, отек головного мозга, гипернатриемия, гиперосмоляльность); кислотно-основного состояния и метаболизма. Изолированную ультрафильтрацию использовали для ликвидации гиперволемии большого и малого кругов кровообращения, гипергидратации общей и региональной у больных с застойной сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью и синдромом полиорганной недостаточности.

Методы диализа и фильтрации.

Ацетатный гемодиализ проведен 56 больным. Общее количество сеансов -213 ( от 1-3 до 13 сеансов у одного больного). Продолжительность одного сеанса составляла 3-6 часов. Для проведения ацетатного ГД использовали аппараты искусственная почка АК-10 "Gambro", А 2008 С "Fresenius." Использовали капиллярные диализаторы с мембранами из купрофана, полиамида различных фирм изготовителей; ацетатный диализат с концентрацией натрия не менее 135-140 ммоль/л. Скорость ультрафильтрации подбирали индивидуально в зависимости от состояния больного и целей детоксикации. Применяли артерио-венозное и вено-венозное подключение экстракорпорального

контура. Скорость перфузии крови через диализатор от 100 до 350 мл/мин.

Интермиттирующая и непрерывная гемофильтрация проведена 100 больным. Всего выполнено 120 сеансов ГФ ( от 1 до 6 сеансов у больного) общей продолжительностью 2413 часов (100 суток). У Б7 больных ГФ продолжалась менее 24 часов ( 11,7 ± 0,7 час), у 33 свыше 24 часов (49,5 ± 4,6 час). Максимальная продолжительность одного сеанса непрерывной ГФ 126 часов. Использовали вено-венозное и артерио-венозное подключение ЭКК. Во всех случаях применяли кровяную помпу; скорость перфузии через гемофильтр при вено-венозном подключении 100-150 мл/мин, при артерио-венозном от 100 до 350 мл/мин. Использовали гемофильтры из полиамида HF- 55, 66, 77, 88 "Gambro". Скорость ультрафильтрации находилась в пределах от 20 до S0 мл/мин ( в среднем 30-40 мл/мин). Замещающие растворы различных прописей для гемофильтрации производства "Gambro", "Fresenius", "Hospal" вводили в ЗКК после гемофильгра с или без предварительного подогрева до температуры тела больного.

Изолированная ультрафильтрация проведена 20 больным. Всего проведено 62 сеанса (от 1 до Э сеанса у больного) ИУФ длительностью 3-6 часов. Использовали гемофильтры HF-55 "Gambro", вено-венозное и артерио-венозное подключение ЭКК, перфузионные блоки аппаратов искусственная почка. Скорость перфузии крови через гемофильтр 100-200 мл/мин, скорость ультрафильтрации от 8-10 до 15-20 мл/мин. Количество удаляемого за один сеанс ультрафильтрата находилось в пределах от 1-2 до 4-6 литров.

Для подключения экстракорпорального контура(ЭКК) применяли следующие варианты сосудистого доступа : наружный артерио-венозный шунт B.Scribner на предплечие; артерио-венозная фистула (больные с хронической почечной недостаточностью находящиеся на програмном гемодиализе); катетеризация двух центральных вен однопросветными высокопоточными катетерами; катетеризация одной центральной вены двухпросветным катетером.

Антикоагулянтную терапию в процессе ЭКД проводили путем постоянной инфузии гепарина в дозе 300-1000 ЕД /час ( в среднем 10 ЕД/кт s 1 час) в магистраль ЭКК перед диализатором-гемофильтром. Адекватность антикоагуляционной терапии определяли по времени свертываемости по Ли-Уайт и АСТ( activated clotting time), которые поддерживали на уровне 10-14 минут и 200-250 сек.

Методы исследования кардио-респираторной системы.

Состояние кардио-респираторной системы оценивали непосредственно до, во время и после окончания ЭКД. У всех больных в мониторном режиме регистрировали частоту сердечных сокращений и ЭКГ, артериальное давление непрямым (осцилометрический метод) или прямым методом, частоту дыханий, центральную температуру, насыщение артериальной крови кислородом в режиме импульсной оксиметрии ( мониторы Simens, Hewlett-Packard , Critikon-Dinamap Plus 8721).

У наиболее тяжелых больных (ОССНдлок) непосредственно до, во время и после сеансов ЭКД в мониторном режиме исследовали центральную гемодинамику (ЦГ) методом длительной катетеризации периферической артерии, правых отделов сердца и легочной артерии (катетером Swan-Ganz). Для мониторинга ЦГ использовали системы МХ-04 (Россия) и М1166А ("Hewlett Packard ", USA).

Регистрировали в реальном времени частоту с сердечных сокращений(ЧСС), прямым методом артериальное давление систолическое(АДс), диастолическое(АДд), среднее(АДср), среднее давление в правом предсердии(ЦВД), давление в легочной артерии систолическое(ДЛАс), диастолическое(ДЛАд), среднее(ДЛАср), фракцию кислорода во вдыхаемой смеси (FI02). Дискретно измеряли сердечный выброс (СВ) методами разведения индикаторов, давление заклинивания в легочных капиллярах(ДЗЛК), напряжение и насыщение кислородом артериальной и смешанной венозной крови( Рэ02, pv02, НЬОгу НЬ02а) гемоглобин.

Параметры кислотно-основного состояния и парциального напряжения кислорода капиллярной, артериальной, смешанной венозной крови исследовали на приборах ABL-1, ABL-2. Степень насыщения гемоглобина кислородом и концентрацию гемоглобина в пробах крови определяли на гемоксиметре OSM-2 (Radiometer). Основные показатели электролитного баланса определяли на плазменном фотометре "Instrumentation Laboratory M.С.-743 (USA), а осмоляльность плазмы, мочи осмометром фирмы ''Advanced instruments Inc" (USA).

Напряжение кислорода и углекислого газа во вдыхаемой и выдыхаемой газовой смеси в мониторном режиме определяли на газовом анализаторе М1025В ( "Hewlett Packard",USA).

Исследования объема внесосудистой жидкости легких (объем интерстициальной и клеточной жидкости легких-ОИЖЛ и ОЮКЛ и суммарный объем внесосудистой жидкости легких -ОВЖЛ) определяли с помощью метода разведения электроимпедансных индикаторов [Кривицкий Н.М.Кислухин В.В.].

Весь материал подвергнут статистической обработке на СМ-4 в вычислительном центре НЦХ РАМН методами вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ВЕРИФИКАЦИЯ НОВЫХ МЕТОДОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ .

СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКД

Достоверное определение сердечного выброса, как главнейшего интегративного показателя функционального состояния системы кровообращения, является неотъемлемой составной частью современного гемодинаммческого мониторинга тяжелых больных, в т.ч. и при проведении детоксикации. В настоящей работе мы провели верификацию двух разработанных в НЦХ РАМН методов определения сердечного выброса с методом термодилюции. 1. Метод разведения электроимпедансных индикаторов-(РЭИИ)[Кривицкий Н.М., Кислухин В.В. и др 1987г]. При сравнении метода РЭИИ с методом термодилюции, мы получили близкие значения исследуемого параметра, что подтверждается наличием сильной положительной корреляционной связи. Коэффициент корреляции г=0,98; п=31; СВтерыод= 0,98 * СВРЭии +0.19 (р < 0.01).

Помимо высокой достоверности определения величин СВ при проведении ЭКД, метод РЭИИ обладает рядом других "достоинств" : доступность большинству отделений интенсивной терапии из-за невысокой стоимости оборудования; неограниченное количество измерений СВ из-за применения в качестве тест-агента изотонических растворов ЫаС1 и глюкозы; возможность определения СВ при любом (вено-венозный, артерио-венозный) способе подсоединения ЭКК; позволяет определять объем циркулирующей крови (ОЦК), объем внесосудистой жидкости легких.

2. Метод определения СВ по кривым изменения скорости ультразвуковой волны в ответ на болюсное введение раствора №С1 -(метод "ультразвукового разведения" -УЗР) [ Кривицкий Н.М.,1994 г.]. При сравнении с методом термодилюции получили близкие значения сравниваемого параметра, что подтверждается наличием сильной полдожительной корреляционной связи. Коэффициент корреляции (-0.97; п=31; СВ„ЗР = 1,09 * Свтермод- 0,32 (р<0,01).

Метод УЗР имеет следующие преимущества: "условно неинвазивныГГ т.к. УЗ датчик не соприкосается с кровью, однако ЭКК подсоединен к артерии и вене пациента, а тест-агент вводится в центральную вену; количество измерений СВ неограничено; обсчет кривых производится автоматически компьютером, при этом их

форма визуализируется на экране ЭВМ. Дополнительно предусмотрено определение ОЦК и объемов внесосудистой жидкости легких. К относительным недотаткам следует отнести возможность определения СВ только при артерио-венозном подсоединении ЭКК и достаточно высокая стоимость оборудования.

Таким образом, в результате проведенной работы по оценке клинического применения новых методов определения СВ, мы выявили их высокую достоверность в сравнении с методом термодилюции. По нашему мнению измерения СВ методами РЭИИ и УЗР могут быть эффективно использованы при проведении экстракорпоральной детоксикации у критических больных. Применение инвазивного мониторинга с использованием термодилюционного катетера типа Swan-Ganz является предпочтительным при необходимости регуляции СВ в процессе ЭКД путем изменения пред- и постнагрузки желудочков сердца и контроля кислородного баланса.

ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЙ В СИСТЕМЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИУФ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

ИУФ проведена у 15 больных с рефрактерной сердечной недостаточностью и отечным синдромом. У всех больных имела место хроническая сердечная недостаточность (МБ - 111 ст. по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко), рефрактерная к проводимой терапии сердечными гликозидами, периферическими вазодилататорами, диуретиками, ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (капотен, энап) и в ряде случаев инотропными препаратами (допамин в дозе < 5 мкг/кг в 1 мин). Состояние больных перед сеансами ИУФ расценивалось как тяжелое, а сама процедура проводилась у подавляющего большинства больных по жизненным показаниям, в связи с неэффективностью фармакотерапии. До применения ИУФ у всех больных отмечалась одышка в покое, акроцианоз, набухание шейных вен. В легких ниже угла лопаток у 11 больных выслушивались влажные хрипы. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки больных с пороками сердца выявили выраженный застой в малом круге кровообращения. У всех больных был асцит, увеличение размеров печени, периферические отеки, олигоурия.

Всего проведено 52 сеанса ИУФ (от 1 до 9 сеансов у больного). У неоперированных больных 22 сеанса ИУФ, у оперированных 30

сеансов ПУФ ( в предоперационном периоде у 5 больных 16 сеансов, в послеоперационном периоде у 4 больных 5 сеансов И'УФ и у 1 больного в пред- и послеоперационном периоде 9 сеансов ИУФ).

Центральная гемодинамика больных с СН до применения ИУФ характеризовалась низкой производительностью сердца, высокой пред- и постнагрузкой желудочков сердца. Ударный индекс (УИ) у изученных больных з среднем по группе составлял 27,4+1,1 мл/мг (норма 41-51 мл/мг), индекс ударной работы левого желудочка сердца (ИУРЛЖ) -31,9±1,6 гм/м2 (норма 50-62 гм/м2), центральное венозное давление (ЦВД) -20,0+1,3 мм рт ст (норма 1-6 мм рт ст), общее периферическое сосудистое сопротивление -2168,2 ± 139,2 дин/сек/см11 * м2 ( норма 1970-2390 дин/сек/см5 * м2). Общее потребление кислорода (ИП03), при этом, в состоянии физического покоя соответствовало нормальным значениям (норма 115-165 мл/мин/м2), а напряжение кислорода в смешанной венозной крови было в среднем по группе 33,2 ±1,4 мм рт ст, что свидетельствовало о формальном соответствии доставки кислорода ( ИТОг) метаболическим запросам организма.

Под воздействием ИУФ у больных с СН происходила изотоническая дегидратация (масса тела больных снижалась при сохранении стабильными показателей концентрации натрия и осмоляльности плазмы кроен). Величина гематокрита в процессе одного сеанса ИУФ также достоверно не изменялась, однако имела тенденцию к увеличению за счет изменения соотношения объема циркулирующих эритроцитов к объему циркулирующей плазмы.

В системе кровообращения произошли следующие изменения: ЦВД снизилось в среднем на 20%, артериальное давление систолическое, среднее и диастолическое, ЧСС, ОПСС оставались на стабильном уровне; СИ, УИ. ИУРЛЖ возросли в среднем на 2535%. Индекс потребления кислорода (ИП02) составлявший до ИУФ 139,9±17,76 мл/мин/м2 возрастал на 62,3%. Компенсация ИП02 достигалась увеличением доставки кислорода (ИТ02 возрос на 30%) и повышением тканевой экстракции кислорода в среднем с 35,86 ±3.09 до 45,28±2,23 %. Напряжение кислорода в смешанной венозной крови при этом имело тенденцию к снижению вплоть до пограничного с циркуляторной гипоксией уровня и составляло 31.0±1.8 мм рт ст.

С помощью ИУФ удалось во всех случаях уменьшить клинические проявления сердечной декомпенсации. У больных после проведенного лечения уменьшались одышка, периферические отеки. асцит. размеры печени: увеличивался диурез, восстанавливалась терапевтическая эффективность диуретиков, что

по нашему мнению было обусловлено уменьшением объемной перегрузки сердца, устранением гипергидратации паренхиматозных органов. В случаях терминальной стадии сердечной недостаточности применение ИУФ вело к дисбалансу между значительно возрастающим потреблением кислорода и возможностью кардио-респираторной системы по увеличению доставки кислорода тканям и дальнейшему ухудшению состояния больных.

В процессе своей работе мы предположили, что одним из путей повышения эффективности и обеспечения гемодинамической безопасности ИУФ у больных с терминальной СН является применение препаратов с выраженным положительным инотропным действием, и в первую очередь добутамина. Добутамин, значительно повышая производительность сердца, а следовательно и транспорт кислорода, должен, теоретически, обеспечивать сохранение физиологического баланса между значительно возрастающим в процессе ИУФ потреблением кислорода и его доставкой, что позволит избежать развития циркуляторной гипоксии.

Гипотеза была проверена в процессе проведения ИУФ у 8 больных с терминальной СН. Перед назначеним ДБ у исследуемых больных имел место синдром низкого сердечного выброса, обусловленный миокардиальной недостаточностью, высокой пред- и постнагрузкой желудочков сердца. Инфузия ДБ в дозах от 3 до 5 мкг/кг в 1 минуту приводила к достоверному увеличению производительности сердца, как за счет увеличения инотропизма миокарда, так и снижения (оптимизации) давлений пред- и постнагрузки желудочков сердца при их первоначально высоких значениях. У больных снижалось ЦВД и ОПСС в среднем на 14-18% и на 25-28% повышались СВ, СИ, УИ, ИУРЛЖ, НКЛЖ.

Применение ДБ позволило добиваться значимого прироста УИ при снижении давлений наполнения желудочков сердца, что расширило показания к проведению ИУФ у наиболее тяжелых больных, обеспечило гемодинамическую стабильность процедуры и ее клиническую эффективность.

Таким образом, в результате исследования клинической и гемодинамической эффективности ИУФ у больных с хронической сердечной недостаточностью и отечным синдромом мы обнаружили следующее:

клиническая эффективность ИУФ обусловлена уменьшением объемной перегрузки сердца, повышением сердечного выброса, устранением гипергидратации паренхиматозных органов в

результате программированной изотонической дегидратации внеклеточного пространства;

главным механизмом прироста СВ в процессе ИУФ является, по видимому, смещение точки УИ на кривой функции желудочков сердца из области нисходящего колена влево, . в область с оптимальными для реализации механизма Франка-Старлинга значениями преднагрузки желудочков сердца. Избыточное, бесконтрольное снижение преднагрузки желудочков сердца ведет к снижению СВ, централизации кровообращения с развитием циркуляторной гипоксии;

наиболее эффективна ИУФ у больных с объемной пергрузкой кзмер сердца и сохраненными сократительными резервами миокарда. В случаях терминальной стадии сердечной недостаточности применение ИУФ ведет к дисбалансу между значительно возрастающим потреблением кислорода и реально возможным увеличением кардио-респираторной доставки кислорода тканям;

Применение ДБ с целью инотропной поддержки миокарда у больных с рефрактерной сердечной недостаточностью расширяет показания к использованию ИУФ, обеспечивает ее гемодинамическую и клиническую эффективность и безопасность;

исследование ЦГ и КТФК позволяет выбирать наиболее оптимальные режимы дегидратации, своевременно диагностировать и проводить коррекцию нарушений в системе кровообращения у больных в процессе ИУФ.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВОЗДЕЙСТВИЯ ГЕМОДИАЛИЗА И ГЕМОФИЛЬТРАЦИИ НА СИСТЕМУ КРООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ СИНДРОМОМ НИЗКОГО СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА

Сравнительное изучение воздействия ацетатного гемодиализа и гемофильтрации на систему кровообращения проведено у 51 больного с полиорганной недостаточностью. Условием для включения больных в настоящее исследование было наличие синдрома низкого сердечного выброса (УИ< 32 мл/м2 , ИУРЛЖ< Збг-м/м2) перед началом ЭКД. Состояние больных к моменту проведения ЭКД расценивалось как крайне тяжелое. Кровообращение и дыхание поддерживалось пролонгированной ИВЛ и инфузией катехоламинов у всех больных. Ацетатный гемодиализ проведен 15 больным, гемофильтрация 37 больным с синдромом низкого сердечного выброса.

На фоне интенсивной терапии ( ИВЛ, инфузия катехоламинов) у всех больных удалось завершить процедуру ГД. Однако данная группа больных оказалась неоднородной по тяжести состояния. Среди 15 изученных больных у 5 состояние кровообращения трактовалось как острая сердечно-сосудистая недостаточность (1группа), а у 6- шок (2 группа). Больным 1 группы инфузией катехоламинов (допамин от 3-5 до 10 мкг/кг в 1 мин) и /или адреналина (норадреналина) от 200 до 600 нг/кг в 1 мин удавалось поддерживать перфузию жизненно-важных органов без циркуляторных и метаболических нарушений. У больных 2 группы клиническая картина шока складывалась из нарушений гемодинамики (артериальная гипотензия, низкий сердечный выброс), КТФК (гипоксическая и циркуляторная гипоксия) и метаболизма (метаболический и лактатацидоз). Всем больным 2 группы проводилась ИВЛ с повышенным содержанием кислорода во вдыхаемой смеси, инфузия высоких доз катехоламинов (допамин от 10 мкг/кг в 1мин) и /или адреналин (норадреналин) в дозах от 400600 до 1000-1500 нг/кг в 1мин.

В процессе ГД у больных с ОССН достоверно увеличились УИ на 26%, СИ на 30% и транспорт кислорода на 43%, а ОПСС снижалось на 35%. Другие параметры достоверно в процессе ГД не изменялись. Проведение ГД больным 2 группы в значительной степени усугубляло клинические и гемодинамические проявления шока, вело к дальнейшей централизации кровообращения. Под воздействием ацетатного ГД у больных с шоком достоверно увеличивались ЧСС на12%, ОПСС на 46, снижались УИ на 32% и ИТОг на 40%. После окончания сеансов ГД у больных с ОССН достоверно выше стали СИ, УИ, ИУРЛЖ, ИТОг и ИПОг по сравнению со 2 группой. Благоприятная реакция системы кровообращения больных 1 группы позволила эффективно проводить детоксикацию, о чем свидетельствовало достоверное снижение в процессе ГД калия, мочевины и креатинина плазмы крови. Гемодинамическими критериями эффективности ГД, по нашим даннным, являлись: стабильность артериального давления, рост производительности сердца, снижение периферического сосудистого сопротивления и опережающее увеличение транспорта кислорода по отношению к динамике потребления кислорода организмом в процессе ЭКД.

Воздействия гемофильтрации на ЦГ и КТФК изучено у 22 больных с острой сердечно-сосудистой недостаточностью (1 группа) и у 15 с шоком (2 группа). Этапы исследования: 1этап: исход перед ГФ, 2 этап: 3- 4 часа ГФ, 3 этап:7-8часов ГФ. Воздействие ГФ на систему кровообращения у больных с синдромом низкого сердечного

выброса, по сравнению с ацетатным гемодиализом, было менее выраженным и ограничивалось изменениями ЦГ при стабильных значениях кислородного баланса. Изменения ЦГ зависели от исходного состояния системы кровообращения и методики проведения ГФ. Параметры ЦГ на 1 этапе исследования у больных обеих групп достоверно не отличались. У больных с шоком перед началом ГФ достоверно чаще применяли для коррекции нарушений гемодинамики адреналин (66%), чем у больных с ОССН (31%) в сопоставимых дозах. Частота применения норадреналина была примерно такой же, а доза его была выше у больных с шоком (р<0,05). В процессе ГФ значимые изменения ЦГ произошли к 3-4 часу экстракорпоральной детокснкации в группе больных с шоком. Зарегистрировано снижение на 15-20% СИ.УИ, ИУРПЖ и НКПЖ; повышение на 21 % ОПСС. У больных 1 группы достоверно снизилось в среднем по группе ДЗЛК на 15% , что быпо обусловлено проведением в этот период дегидратации. Достоверное снижение преднагрузш ЛЖ (ДЗЛК), при сохранении УИ на стабильном уровне и неизменннсм ДЛАср привело к повышению сосудистого легочного сопротивления на 31% (р<0,05). У больных с ОССН на 2 этапе достоверно выше стали СИ и УИ на 23-27%, а ОПСС стало ниже на 25% по сравнению с больными 2 группы. На 3 этапе исследования гемодинамические параметры больных 1 и 2 группы не отличались от исходных, а у бальных 1 группы достоверно выше стали СИ на 21%, ИУРПЖ и НКПЖ на 40%. При этом в группе больных с шоком достоверно чаще на 3 этапе применяли адреналин и допамин по сравнению с больными с ОССН.

. В результате проведенной работы мы выявили сложные, взаимообусловленные изменения ЦГ и КТФК у оперированных больных под воздействием ГД и. ГФ. Направление и степень этих изменений определяются исходным состоянием гемодинамики и КТФК' (норма, гипердинамия, гиповолемия, острая сердечнососудистая недостаточность, шок), методом ЗКД и методикой ее проведения. По нашим данным ГФ оказывает существенно меньшее воздействие на систему кровообращения, в сравнении с ацетатным ГД при их применении у больных с синдромом низкого сердечного выброса, что обусловлено, в первую очередь, различием в физико-химической сущности рассматриваемых методов ЭКД.

Обобщив полученные нами данные о влиянии ГД и ГФ на систему кровообращения у больных с шоком и острой сердечнососудистой недостаточностью, мы пришли к заключению о предпочтительности применения ГФ, как метода ЭКД, при развитие послеоперационного синдрома низкого сердечного выброса.

Использование ГД, по нашему мнению, следует ограничивать абсолютными показаниями, каковыми являются критическое повышение уровня калия и уремия у больных без клинических и гемодинамических признаков шока. Шок следует рассматривать, как противопоказание для применения ацетатного ГД.

СОСТОЯНИЕ ЦГ И КТФК ПРИ ПРОВЕДЕНИИ НЕПРЕРЫВНОЙ ГЕМОФИЛЬТРАЦИИ У ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

ЦГ и КТФК изучена в процессе непрерывной гемофильтрации у 37 больных с синдромом полиорганной недостаточности, развившимся как осложнение ближайшего периода после операций на "открытом сердце". Этапы исследования: 1этап:исход перед ГФ, 2 этап:3-4 часа ГФ, 3 этап:7-8 часов ГФ, 4 этап:15-16 часов ГФ, 5 этап: 23-25 часов непрерывной ГФ. Перед ГФ, несмотря на применение ИВЛ и катехоламинов, у исследуемых больных сохранялись тяжелые нарушения во всех звеньях кардиореспираторного транспорта и потребления кислорода. При формально нормальных значениях наполнения желудочков сердца (оцениваемых по ДЗЛК, ЦВД), отмечено разкое угнетение сократительной функции

преимущественно левого ( ИУРЛЖ, НКЛЖ) желудочка сердца. Концентрация кислорода в артериальной и смешанной венозной крови также были значительно снижены вследствие нарушения оксигенирующей функции легких (ра02/РЮ2=202,86±17,3 мм рт ст) и наличия послеоперационной анемии, гемодилюции. Нарушение оксигенирующей функции легких, насосной функции сердца и сниженный гемоглобин обусловливали низкие показатели кардиореспираторной доставки кислорода тканям (ИТОг=397,18±18,9 мл/мин/м2). Индивидуальные значения ИП02 и тканевой экстракции находились в широких пределах (ИП02 от 50 до 370 мл/мин/мг) и не отображали истинного состояния тканевого газообмена, т.к. даже при формально нормальных показателях у целого ряда больных имел место лактатацидоз.

Гемофильтрацию проводили в нормотермическом, либо умеренном гипотермическом режимах, что достигалось введением заместительных растворов с температурой окружающей среды. В течении первых трех-четырех часов происходило снижение центральной температуры тепа в среднем на 4 % ( с 37,57±0,26 до 36,1+0,27) и з дальнешем сохранялась умеренная гипотермия. Первые значимые изменения в системе кровобращения были зарегистрированы через 3 часа (2 этап): на фоне дегидратации снизились ДЗЛК на 11%, СИ на 8%, ИУРПЖ на 12%; повысились ОПСС и ОЛСС на 15-16% (р<0,05). К 7-8 часу сохранялись

повышенными ОПСС на 10% и ОЛСС на 30%, а значения других параметров не отличались от исходных . К 3 этапу отмечено достоверное снижение на 50% дозы вводимого норадреналина, препарата с преимущественно а-стимулирующим эффектом. Через 55-17 часов непрерывной гемофильтрации, по сравнению с 1 этапом, достоверных различий параметров ЦГ и КТФК не зарегестрировано за исключением ДЗЛК, которое снизилось на 14% (р<0,05). Через сутки непрерывной гемофильтрации у больных сохранялось сниженным на 26% ДЗЛК (9,4±-0,72 мм рт ст); повысились концентрация кислорода в артериальной крови на 7%, артериовенозная разница по кислороду на 16% и индекс потребления кислорода на 15%. Остальные параметры ЦГ и КТФК оставались на уровне исходных (1 этап) значений. В процессе первых трех этапов непрерывной ГФ отчетливо измененялись лишь ДЗЛК, УИ, ОПСС, ОЛСС при стабильных, вплоть до 5 этапа показателях КТФК. При детальном рассмотрении параметров КТФК мы выявили, что в процессе гемофильтрации на первых трех этапах существуют два противоположных варианта динамики индекса потребления кислорода, которые в итоге нивелируют изменения параметров КТФК в среднем по общей группе. Для 1 варианта(п=15) характерно достоверное увеличение ИПОг на 19% с компенсацией АВРО; и ТЭ02 (увеличились на 19%), при снижении на 19% ДЗЛК и неизменных УИ и ОПСС. Для 2 варианта(п=17) было характерным снижение ИП02 на 17% на фоне уменьшения транспорта кислорода (на 17%). обусловленного депрессией УИ на 11% и повышения на 22% ОПСС (централизация кровообращения).

Изменения ИПОг при обоих вариантах происходили на фоне снижения температуры тела на 4% (с 37,6±0,36 до 36,3±0,28 гр. С). Необходимо отметить, что исходные значения ЦГ и дозы вводимых катехоламинов у пациентов обеих групп были сопоставимы, а .изменения КТФК произошли в процессе экстракорпоральной детоксикации. В группе пациентов, у которых в последующем происходила централизация кровообращения и уменьшение .потребления кислорода, исходная величина ИПО? была выше на 28% (147,8г. 1'2,14 и 107.4+7,56 мл/мин/м2).

* - достоверные (р<0.05> различия с исходом (обозначено сгоужностькз)

ТЭ02 "

Два варианта изменения ИП02 в процессе гемофильтрации

Через сутки (5 этап исследования) у 11 из 13 пациентов зарегистрировано повышение уровня потребления кислорода, по сравнению с исходными значениями, что в итоге и дало достоверное повышение ИП02 в среднем по группе на 14% (р<0,05).

В группе из этих 11 пациентов между 1 и 5 этапами не было достоверных различий в температуре тела, показателях производительности сердца(СИ, УИ), ОПСС, транспорта кислорода. В тоже время, достоверно на 34 % увеличилось потребление кислорода организмом с компенсацией увеличенной артериовенозной разницей по кислороду и повышенной тканевой экстракцией кислорода тканями на 23% (р<0,05).При этом отмечено достоверное уменьшение преднагрузки желудочков сердца (ЦВД и ДЗЛК) на 25% вследствии эффективной дегидратации организма к 24 часу процедуры.

Для понимания происходящих в процессе гемофильтрации механизмов регуляции ударного индекса больные были разделены на две группы. Первую группу составили больные (п=13) у которых УИ увеличивался в процессе ГФ, вторую (п=21), у которых УИ достоверно снижался. Перед ГФ параметры гемодинамики, дозы вводимых катехоламинов у больных обеих групп не отличались достоверно друг от друга (р>0,05).

В первой группе УИ, ИУРЛЖ, НКЛЖ достоверно возросли на 2 этапе исследования на 12-15%, а остальные гемодинамические параметры • оставались на стабильном уровне. На 3 этапе исследования параметры гемодинамики не отличались от исходных.

Во второй группе на 2 этапе зарегистрировано достоверное снижение УИ, ИУРЛЖ, НКЛЖ, ИУРПЖ, НКПЖ на 17-20% и повышение на 30-35% ОПСС и ОЛСС. Дозы вводимых

катехоламинов у больных обеих групп при этом достоверно не изменялись.

Варианты изменения УИ в процессе ГФ

На 3 этапе у больных 2 группы оставалось повышенным ОЛСС по сравнению с иходным значением. Параметры гемодинамики через 7-8 часов {3 этап) ГФ у больных обеих групп вновь стали сопоставимы, за исключением ОПСС, которое стало достоверно выше у больных 2 группы на 30% (р<0,05). Следует отметить, что в обеих случаях динамика УИ происходила без достоверных изменений лреднагрузки желудочков сердца (ЦВД, ДЗЛК) и доз вводимых катехоламинов.

Общее периферическое сосудистое сопротивление, которое определяется величинами сердечного выброса, среднего артериального давления и давления в правом предсердии (ЦВД), является одним из наиболее динамичных парметров гемодинамики у больных при проведении ЭКД. Мы исследовали динамику ОПСС в связи с УИ и температурой тела больных. Выявили, что в общей группе больных подвергнутых процедурам гемофильтрации, ОПСС достоверно увеличйвавется к 2 этапу и остается повышенным по отношению к исходу на 3 этапе исследования. Температура тела больных в это же самое время снижалась к 2 этапу на 5% и оставалась достоверно ниже исходных значений до 5 этапа.

На величину ОПСС у рассматриваемых больных в процессе ГФ оказывало существенное . влияние также применение катехоламинов. и. в частности, препаратов с выраженным альфа-эффектом (адреналин, норадреналин).

2150

2100

2350

РГ 2300 г

5 2250 и

« 2200

5 2 150 ч

О 2100 О

О 2050 2000 1950 1900

Динамика ОПСС, УИ и тямперлтуры тола в процессе длительной ГФ

I этап

1 этап .от;ш

37.6 .16.1* 35,6 * 35.6*

температура тела ( град С)

."б I '

Таким образом, при рассмотрении динамики ОПСС выявили, что рост периферического сосудистого сопротивления происходит в первые 7 часов ГФ, как компенсаторная реакция на депрессию СИ. УИ и снижение температуры тела при одновременном снижении средних доз норадреналина.

Средние дозы катехоламинов при комбинированной терапии синдрома низкого сердечного зыброса в процессе

гемос эильтрации (М±т)

Препарат (мкг/кг/мин) Этап Адреналин Норадрензпин | Дспамин | Доб'/тзглии | ; 1

1 этап(перед ГФ) 0.3910,06 (п-17) 0.59±0.1(п = 17) | 5.16-.0,75(п=23) I 3,с2=0.31(п=* 7 | ;

2 этал(3-4 час) 0.45±0,09(п = 17) 0.75±0.26{п=11) 5 2±0.38!п=19) | 7.71 = 1 34(п = 17 | !

3 этал(7-3 час) 0.43±0.08(п = 17) 0,3=0,1(п=7). 5 23±0,72{п=22) ! 8,0В=1.23Гп=15 ) |

4 зтап(15-16 час) 0.39±0.11(п=11)' 0.21±0.1(г.=3) ( 4.22=0.73(п=15) ! 3.42=1.431'п=15 ) !

5 этап(23-25 час) 0,52=0,33^=7) 0.14(п=1) ! 5.95=1.39(0=3) ! 7,63=1.25(п = 12) ,'

Примечание:^-достоверные различия(р<0,05) дозы препарата по сравнению с-! этапом

У 100% исследованных больных с синдромом низкого сердечного выброса в процессе проведения процедур ЭКД для поддержания на адекватном уровне артериального давления, сосудистого тонуса и• регуляции производительности сердца применялись препараты с положительным инотропным и

вазоактивйым действием (адреналин, норадреналин, допамин, добутамин, мезатон), как в виде монотерапии, так и в комбинации друг с другом, что позволяло посредством средних терапевтических доз отдельных препаратов добиваться суммированнного гемодинамического эффекта и избегать побочных реакций, характерных для высоких доз катехоламинов.

Рассматривая фармакотерапию катехоламинами, в целом по группе выявили, что на 1 этапе частота применения норадреналина была несколько выше в группе больных с ОССН (р >0,05), а его доза выше у больных с шоком (0,96+0,24 и 0,43±0,08 мкг/кг в 1 мин соответственно,р<0,05). У больных с шоком на 1 этапе достоверно чаще использовали в комбинации с другими катехоламинами -адреналин(68% случаев). В процессе первых 7 часов непрерывной гемофильтрации у изученных больных достоверно снижалась частота применения и доза ( сО,59+0,1 до 0,3+0,1 мкг/кг в 1 мин) норадреналина. Частота использования норадреналина в обеих группах снизилась к 3 этапу до 20%, а его доза до 0,3±0,15 мкг/кг в 1 мин.

Норадреналин через 24 часа (5 этап) непрерывной гемофильтрации использовали менее чем у 6% больных ,что достоверно реже по сравнению как с 1, так и 3 этапом гемофильтрации (р<0,05).

Наиболее часто (73% больных) в комбинированной и монотерапии синдрома низкого сердечного выброса у больных перед ЭКД применялся допамина гидрохлорид. Это препарат, гемодинамические эффекты которого ( повышение артериального давления, повышение производительности сердца, повышение спланхнического кровотока) четко определяются зависимостью (доза/эффект).

Нами было исследовано влияние монотерапии допамином на параметры ЦГ и КТФК у 13 больных. Больные разделены на две группы. 1 группу составили 9 больных, которым проводилась инфузия допамина в дозах, не превышающих 5 мкг/ кг 1 мин, 2 группу - четверо больных, которым допамин применен в дозе свыше 5 мкг/кг 1 мин. ЦГ и КТФК исследовали дважды, непосредственно перед началом и на фоне инфузии допамина. Доза вводимого допамина находилась в пределах от 2 до 13 мкг/кг в 1 мин. При анализе полученных данных выявлено, что независимо от дозы допамин в процессе ГФ не увеличивал ЧСС, ДЛАср.,не приводил к повышению ДЗЛК и ЦВД, ОПСС (р>0,05). Допамин в дозе более 5 мкг/кг в 1 мин (2 группа) достоверно увеличивал артериальное давление

систолическое на 33,7%, артериальное давление диастолическое на 41,1%, сердечный индекс на 60,7%, ударный индекс на 38.7%. индекс ударной работы левого желудочка «сердца на 85,1%; снижал артериовенозную разницу по кислороду на 42,27а (р<0,05). В 1 группе допамин достоверно увеличивал диастолическое артериальное давление на 18,3%, сердечный и ударный индексы на 20-30%, индексы ударной работы левого и правого желудочков сердца на 20-40%(р<0,05); достоверно снижал ОПСС на 13%; увеличивал артериальный транспорт кислорода на 24%, уменьшал артериовенозную разницу по кислороду и коэффициент тканевой экстракции кислорода в среднем на 20% (р<0,05). Допамин в обеих группах не приводил к изменению средних значений индекса потребления кислорода.

ВЛИЯНИЕ МЕТОДОВ ЭКД НА ГАЗООБМЕННУЮ ФУНКЦИЮ И ДИНАМИКУ ОБЪЕМА ВНЕСОСУДИСТОЙ ЖИДКОСТИ ЛЕГКИХ

Газообменная функция легких исследована у 37 пациентов с СПОН в процессе длительной искусственной вентиляции легких и" гемофильтрации. У 65,7 % (п=25) больных имел место синдром дыхательных расстройств (АИОв). Диагностическими критериями АЯОБ считали : ра02/РЮ2< 250 мм рт ст; 021> 40. Ог1 (индекс кислорода)^ ( АДср*П02)/ ра02) *100. Оценивая влияние гемофильтрации на легкие, как в целом по группе, так и у больных с АВОБ мы не выявили достоверного изменения газообменной функции легких у исследуемых больных б процессе 24 часов ЭКД:. В тоже время, обнаружили на 1-3 этапах ГФ два варианта изменения оксигенирующей функции легких в виде ее улучшения (1 группа, п=11) и ухудшения (2 группа, п=19). У больных 1 группы перед ГФ достоверно ниже, по сравнению с 2 группой, было напряжение кислорода в артериальной крови (39,8+9,8 и 127,71-11.18 мм рт ст.соответсвенно) и ра02/П02 (164,3+27,7 и 241,6+27,4 мм рт ст. соответственно), выше был ОД^ (30,13+4,1 и 17.9±2.3 % соответственно). Различий между другими параметрами газообмена; центральной гемодинамики, КТФК, дозами вводимых катехоламинов мы не выявили. У больных 1 группы в течение 1-3 этапа происходило достоверное увеличение ра02 на 36%, р„02/РЮ2 на 36%. достоверное снижение (А-а)02 на 16%, 05/0, на 30%. Во второй группе больных, где нарушения оксигенирующей функции легких перед ГФ были менее выраженными, происходило снижение на 14% ра02, на 16% раОг/РЮ2 и возрастание индекса кислорода (021) на 24% (р<0,05), причем величины этих параметров оставались на

уровне не требующим усиления респираторной и другой интенсивной терапии больных.

Анализируя полученные данные о вариантах изменения оксигенирующей функции легких у критических больных в процессе ГФ, мы выявили, что позитивные изменения внутрилегочнного газообмена были обусловлены изменениями респираторной терапии, а не гемодинамическими и детоксикационными эффектами ЭКД. У больных 1 группы на фоне проводимой гемофильтрации, стабильной гемодинамики и неизменных дозах вводимых катехоламинов достовернно чаще производилась индивидуальная коррекция параметров и режимов принудительной искусственной вентиляции легких. Во второй группе, в связи с менее выраженными нарушениями оксигенирующей функции легких, коррекция респираторной терапии не проводилась.

Одним из механизмов экстракорпорального воздействия гемофильтрации является программированное изотоническое удаление избытка жидкости из организма в случаях его гипергидратации и/или гиперволемии. Гемодинамическими критериями эффективного лечения гиперволемии малого круга кровообращения, наряду с другими, является достоверное уменьшение давления заклинивания легочных капилляров (преднагрузки левого желудочка сердца), что теоретически может способствовать улучшению условий внутрилегочного газообмена. Мы изучили газообменную функцию легких в процессе изотонической дегидратации у 18 пациентов. У исследованных больных в процессе дегидратации достоверно снизились ДЗЛК на 25%, ЦВД на 18%. Изменения других параметров ЦГ были недостоверными, за исключением индекса ударной работы правого желудочка сердца, который из области гипердинамического состояния перешел в нормальную. Вследствие уменьшения внеклеточной гипергидратации у больных достоверно снизился альвеолярно-артериальный градиент по кислороду на 17,5 % и внутрилегочный шунт на 21% (р<0,05). Напряжение кислорода в артериальной крови в среднем по группе оставалось на прежнем уровне. Следует отметить две главные особенности полученных данных. Первая -эффективная дегидратация у критических больных не нормализовала оксигенирующую функцию легких, а только уменьшала степень ее нарушения. Вторая-эффективная дешдратация организма на 1-3 этапах ГФ была возможна лишь у пациентов без клинических и гемодинамических проявлений шока.

Динамика объема внесосудистой жидкости легких изучена у 40 пациентов в возрасте от 19 до 63 лет после обширных

реконструктивных операций на органах грудной и брюшной полости. Показанием к ЭКД у 30 больных была острая почечная недостаточность в сочетании с нарушениями функции других органов (СПОИ). Кровообращение и дыхание поддерживалось ИВЛ и инфузией катехоламинов. Ацетатный гемодиализ проведен у 13 пациентов, гемофильтрация у 13 пациентов, изолированная ультрафильтрация у 4 пациентов. В качестве контроля служили 10 больных без ОПН, у которых гипергидратацию устраняли с помощью петлевых диуретиков (фуросемид 40-60 мг внутривенно однократно).

Исследования объема внесосудистой жидкости легких проводили непосредственно до сеанса ЭКД и после удаления 20002500 мл ультрафильтрата в течение 4-5 часов, до и через 60 минут после введения фуросемида. Показатели водного баланса легких (объем интерстициальной и клеточной жидкости легких-ОИЖЛ и ОКЖЛ и суммарный объем внесосудистой жидкости легких -ОВЖЛ), сердечный выброс определяли с помощью метода разведения злектроимпедансных индикаторов [ Кривицкий Н.М., Кислухин В.В. 1989; Тугаринов С.А. 1991 ].

Все больные, которым проводили методы ЭКД были разделены на несколько сравниваемых групп. По клиническим признакам были выделены две группы. В первую вошли 12 пациентов с ухудшением клинического и гемодинамического статуса в процессе ЭКД ( ГД-5 больных, ГФ-4 больных, ИУФ-3 больных), во вторую группу вошли 13 пациентов, у которых ЭКД была эффективной на фоне стабильной гемодинамики ( ГД-6 больных. ГФ-6 больных, ИУФ- 1 больной).

Перед сеансами ЭКД гемодинамический статус больных 1 группы был более тяжелым, по сравнению с 2 группой и соответствовал шоку. У больных 1 группы достоверно ниже были среднее артериальное давление, сердечный индекс и общее периферическое сосудистое сопротивление, а ЦВД было выше. Различий по другим параметрам перед ЭКД у больных 1 и 2 группы не было. В процессе ЭКД у больных 1 группы достоверно увеличилось периферическое сосудистое сопротивление, объем клеточной жидкости легких и снизились сердечный индекс, осмоляльность и концентрация натрия плазмы (р<0,05). Во второй группе достоверно снизился объем интерстициальной жидкости легких, и при этом параметры гемодинамики оставались стабильными. После окончания ЭКД больные 1 и 2 групп различались по величине среднего артериального давления. ЦВД и объему клеточной жидкости легких.

Мы провели сравнительное изучение влияния ацетатного гемодиализа и гемофильтрацми на динамику внесосудистой жидкости легких у 20 критических больных. Непосредственно до сеансов ЭКД пациенты 1 и 2 групп были сопоставимы по основным гемодинамическим параметрам, кислоррдотранспортной функции крови, объему внесосудистой жидкости легких. У больных 1 группы были достоверно выше концентрация натрия и осмоляльность плазмы крови на 5 и 6% соответственно. В результате ультрафильтрации крови у больных 1 группы не произошло достоверного уменьшения объема внесосудистой жидкости легких, а у больных 2 группы отмечено достоверное снижение ОИЖЛ на 34% и ОВЖЛ на 29%. Изменений ОКЖЛ в обеих группах не было, между тем после сеансов ЭКД у больных 2 группы значения ОКЖЛ на 31% были меньше по сравнению с показателем 1-й группы. В процессе гемодиализа достоверно снизились осмоляльность и концентрация натрия плазмы на 5,5 и 4,7% соответственно.

У 10 пациентов без ОПН после внутривенного введения фуросемида зарегистрировано снижение ОИЖЛ с 337±20,6 до 181±16,2 мл(46,3%) и ОКЖЛ с 71,8+8,5 до 45,6+9,9 мл (36,5%), ОВЖЛ на 44,6% (р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о наличии нескольких возможных динамических состояний легочного гидробаланса при проведении ультрафильтрации крови: а) ОВЖЛ не изменяется, б) ОИЖЛ уменьшается при неизменном ОКЖЛ, в) ОКЖЛ увеличивается при неизменном или уменьшающемся ОИЖЛ, г) уменьшаются ОИЖЛ и ОКЖЛ.

При традиционном способе лечения гипергидратации и отека легких с помощью петлевых диуретиков происходит достоверное уменьшение объема внесосудистой жидкости легких как в интерстициальном. так и в клеточном секторах. Для ультрафильтрации при гемодиализе характерным является отсутствие значимого уменьшения объема внесосудистой жидкости легких, а в целом ряде случаев, и его увеличение за счет ОКЖЛ. Ультрафильтрация в процессе гемофильтрации происходит более физиологично по сравнению с гемодиализом и позволяет эффективно снижать объем внесосудистой жидкости легких у больных в критическом состоянии.

Сопоставляя полученные результаты с классическими представлениями о регуляции объема жидкости организма человека, можно сделать несколько предварительных выводов по исследуемой проблеме: а) гемодиализ по сравнению с гемофильтрацией является более "жестким" методом коррекции

гомеостаза, о чем свидетельствует достоверное снижение (за ограниченный период времени) осмолялы-юсти плазмы крови за счет, как снижения концентрации натрия, калия, так и эффективного удаления мочевины; б) в процессе гемофильтрации происходит изотоническая дегидратация организма, в первую очередь внеклеточного сектора, что для больных с нарушениями функции кардиореспираторной и центральной нервной систем более предпочтительно; в) у больных с шоком методы диализа и фильтрации усугубляют гемодинамические нарушения, увеличивают объем внесосудистой жидкости легких за счет внутриклеточного сектора, вследствие значительного колебания осмотического давления вне -и внутриклеточной жидкости и тотального нарушения микроциркуляции и проницаемости мембран.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГЕМОДИАЛИЗА И

ГЕМОФИЛЬТРАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СПОН

По результатам применения методов ЭКД в комплексной терапии 153 больных (400 сеансов ЭКД) мы выделяем два периода. Первый -с 1988 по 1991 г., второй- с 1992 по настоящее время. Ацетатный гемодиализ, как основной метод коррекции нарушений гомеостаза у больных с СПОН, применяли у 33,3% больных в период 1Э88-1991 г. И только у 13,3% больных с СПОН в период с 1992 по 1995г. (р<0,05). Частота применения ГФ, составлявшая в период 1988-1991 г -52,4% возросла в настоящее время до 73,3% (р<0,005), а длительность непрерывной гемофильтрации с 11,5 ±1,65 часов в период 1988-1991г до 29,2 + 3,3 часов в период 1992-1995г(р<0,05). Выживаемость изученных больных с СПОН возросла с 20.6% (19831991 г) до 36,6% (1991-1995г.) -р<0,05.

Мы изучили результаты комплексной послеоперационнной интенсивной терапии 110 больных с синдромом полиорганной недостаточности в период 1992-1995 гг. Сравнению по различным клиническим, лабораторным и гемодинамическим параметрам были подвергнуты выжившие (1 группа) и умершие (2 группа) больные. Выживаемость и летальность среди 110 больных изучена в зависимости от количества органов вовлеченнных в патологический процесс (СПОНорг ). СПОНорг среди выживших больных было 2,65±0,1 , а среди умерших 3,98+0,1 (р<0,01). Максимальная выживаемость была среди 22 больных с СПОН=ЕГ =2. а максимальная летальность (100%) среди 24 больных с СПОНсрг > 5.

С целью объективизации оценки результатов применения методов ЭКД у больных с СПОН нами были сформированны две сопоставимые по максимальному количеству" клинических

параметров группы. В первую группу (п=21) вошли выжившие больные. Во вторую группу больные (п=28) умершие в различные сроки послеоперационного периода.

Все изучаемые больные перенесли операции на "открытом" сердце по поводу ишемической болезни (л=32) и приобретенных пороков сердца (п-16) в период с 1992 по 1995 г. Сравниваемые группы были сопоставимы по исходной патологии системы кровообращения, полу, возрасту, весу больных, времени искусственного кровообращения (126,2±9,5 и 121,4+ 10,8 мин), объему интраоперационной кровопотери (1500,0±215 и 1853,6+251 мл), методам и длительности ЭКД. У всех 49 больных имел место синдром полиорганной недостаточности с нарушением функции 2-5 жизненно важных органов и систем организма.

Выявили достоверную связь между окончательными результатами лечения (выжил/умер) больных и осложнениями периоперационного периода.

Осложнения периоперационного периода и методы интенсивной терапии у больных с синдромом полиорганной недостаточности подвергнутых ЭКД (М±т)

Осложнения периоперационного периода и методы интенсивной терапии Общая группа (п=49) Группа выживших больных ,(п=21) Г руппа умерших больных (п=28)

период операции

Сстрзя сердечно-сосудистая недостаточность 27(55.1%) 14(66,6%) (13(46.4%)

Шок 9(18.4%) 1(4,76%) ¡8(28,6%)«

Кэтехоламины 34(69,4%) 15(71,4%) | 19(67,8%)

послеоперационный период

Осложнения з системе кровообращения (ОССН, шок) 49(100%) 21(100%) 28(100%)

Периопеоационный инфаркт миокарда 17(34.7%) 5(23.8%) 12(42,8%)

Острая почечная недостаточность 37(75.5%) 12(57,1%) 25(89,3%) -

Синдром полиорганкой недостаточности кол-зо органов 49(100%) 3.48+0.16 21(100%) 2.6+0.2 28(100%) 4.14+0.16 ■>

ЧЕЛ 46(93.9%) 20(95.2%) 26(92.8)

Кзтехоламины 148(97.9%) 21(100%) 27(96.4%)

Вспомогательное ктевообраиение I 13(26.5%) 6(28.6%) 7(25%)

Мониторинг ЦГ и ХТФК | 28(57,1%) 16(76,2%) 12(42.8%) -

Примечание: «-достоверные различия между группами выживших и умерших больных.

Наиболее тяжелыми в период операции были осложнения в системе кровообращения (ОССН и шок), которые имели место у 73.5% больных. Шок достоверно чаще осложнял течение операции в группе умерших больных. В послеоперационном периоде

осложнения в системе кровообращения были причиной тяжелого состояния у 100 % больных. У 34,7% больных причиной развития острых нарушений в системе кровообращения был лериоперационнный инфаркт миокарда, частота развития которого была несколько выше в группе умерших больных (р>0,05). Осложнения в системе кровообращения у всех больных сочетались с нарушениями функции легких, почек, печени, поджелудочной железы, центральной нервной системы, свертывающей и антисвертывагощей системы организма. В среднем нарушения функции 3,48 ± 0,16 органа было причиной тяжелого состояния исследуемых больных. Среди отдельных периолерационных осложнений наименее благоприятными для прогноза были шок различной этиологии, острая почечная недостаточность и АЯОБ. Шок был причиной развития СПОИ у 25,5% исследуемых больных, из которых умерли 90%. Острая почечная недостаточность была главным показанием к применению методов ЭКД у 75,5% больных с СПОН. Достоверно чаще ОПН осложняла течение послеопрационнсго периода в группе умерших больных. Нарушение функции легких одно из частых осложнений в структуре послеоперационного СПОН. Мы выявили достоверную связь между степенью нарушения оксигенирующей функции легких, оцениваемой по ра02/РЮ2 и выживаемостью. Уровень р302/РЮ2 < 200 мм рт ст был прогностически неблагоприятным у больных с СПОН. Непосредственно перед и во время сеансов ЭКД мероприятия по интенсивной терапии у 57,1% больных проводились в условиях мониторинга центральной гемодинамики и кислородо-транспортной функции кровообращения. Мониторинг ЦГ и КТФК достоверно чаще применялся в группе выживших больных. Перед ЭКД на фоне интенсивных мероприятий по поддержанию кровообращения и дыхания умершие и выжившие больные не различались по подавляющему большинству исследуемых в процессе гемодинамического мониторинга параметров. Более значимыми для прогноза оказались не абсолютные значения параметров ЦГ и КТФК, а их изменения в процессе ЭКД.

Адекватное, увеличивающейся потребности организма в кислороде, улучшение гемодинамических параметров следует рассматривать, по нашему мнению, как благоприятную для прогноза динамику ЦГ и КТФК в процессе детоксикации.

Параметры ЦГ и КТФК в процессе ЭКД в группах выживших и умерших больных

Параметры Выжившие Уме эшие

1 Исход (п = 14) 7чГФ (г.=14) Исход( п = 23) 7 ч ГФ (п=20)

АД со (мм рт ст) 31.5+3.7 91.1+4.2 33.8+3,5 86.5+5,3

ДЛА ср(мм рт ст) 20.3+1.5 21.8±1,4 22,9±1,9 23.4±2,1

ДЗЛК(мм рт ст) 12.1+1.3 11.7±1.1 13,2±1,2 11,7+0,9

ЦВД (мм рт ст) 5.5±1,06 10,1±0,9 9,1+0,9 6.3±0,6

УИ (мл/мин/м') 27.9±2,1 31,6+2.1 * 29.9+1.4 28.3+2.1

опсс 2239±255 2247±151 2004+149 2331+163

(дин *сек/см")*м*

ИУРЛЖ(г*м/м") 30.9+2.7 39.4+3.4 « 34,1 ±2.6 33,9+4.2

ИУРПЖ(г*м/м") 7.7.-0.7 9.45+0,36 « 9.5±1,0 8,35±0.3

; НЬ(г/л) Э.4;0.2 9,9+0,4 10.5+0.4 10,3+0,4

| ИТО:(мл/мин/м') 355.9+25.3 398,8123.5 424.1+25,3 " 362.3+24.7 <

| ИПО;(МЛ/МИН/Ы") ! 119.3-10.04 141.5+7.6 » 133.6+10,4 130.7+9.8

Примечание * - достоверные (р <0,05) различия в группе, **- достоверные (р<0.05) между группами

Таким образом, прогноз комплексной интенсивной терапии (ИВЛ. катехоламины, вспомогательное кровообращение, инфузионнная терапия, экстракорпоральная детоксикация) синдрома полиорганной недостаточности, по нашим данным, определяется суммой нескольких наиболее важных факторов: механизмом формирования СПОИ; количеством органов вовлеченных в патологический процесс; степенью повреждения и обратимостью функционального состояния кардио-респираторной системы и почек; выраженностью эндотоксикоза; методом и тактикой проведения ЭКД; материально-технической базой лечебного учереждения и квалификацией медицинского персонала.

Одним из главных принципов успешного применения методов диализа и фильтрации у больных с СПОН является дифференцированный подход к выбору метода адекватной детоксикации с учетом механизма воздействия его на функциональное состояние жизненно-важных органов, и в первую очередь, на кардио-респираторную систему.

Выводы

1. Гемодиализ. изолированная ультрафильтрация и гемофильтрация изменяют функциональное состояние кардио-респираторной системы больных в критических состояниях. Направленность и степень этих изменений определяются исходным

состоянием системы кровообращения и дыхания, методами детоксикации и режимами их проведения.

2. Методы разведения электроимпедансных индикаторов и "ультразвукового разведения" крови являются адекватными, задачам гемодинамического мониторинга, способами оценки производительности сердца в процессе проведения экстракорпоральной детоксикации у оперированных больных.

3. Изолированная ультрафильтрация является эффективным методом лечения рефрактерной сердечной недостаточности. Клиническая эффективность ИУФ обусловлена уменьшением объемной перегрузки сердца, повышением сердечного выброса, устранением гипергидратации паренхиматозных органов в результате изотонической дегидратации внеклеточного пространства. Наиболее эффективна ИУФ у больных с объемной перегрузкой камер сердца и сохраненными сократительными резервами миокарда. В случаях терминальной стадии сердечной недостаточности применение ИУФ ведет к дисбалансу между значительно возрастающим потреблением кислорода и реально возможным увеличением кардио-респираторной доставки кислорода тканям.

4. Добутамин в дозах 3-5 мкг/ кг в 1 мин у больных с хронической сердечной недостаточностью увеличивает в среднем на 25% производительность сердца. Применение добутамина у больных с рефрактерной сердечной недостаточностью расширяет показания к использованию ИУФ, повышая ее гемодинамическую и клиническую эффективность и безопасность.

5. Ацетатный гемодиализ у больных с острой сердечнососудистой недостаточностью, корригированной ИВЛ и катехоламинами, является эффективным методом экстракорпоральной детоксикации. Гемодинамическими критериями эффективности ГД у критических больных могут служить стабильное артериальное давление, рост производительности сердца и опережающее увеличение артериального транспорта кислорода по отношению к общему потреблению кислорода организмом в процессе ЭКД. Использование ацетатного ГД у больных с шоком не оправдано, поскольку его применение увеличивает ЧСС, вызывает депрессию сердечного выброса и ведет к значительному снижению транспорта кислорода.

8. Методом выбора для экстракорпоральной коррекции тяжелых нарушений гомеостаза и эмдотоксикоза, сочетающихся с острыми кардио-респираторными нарушениями является гемофильтрация. Проведение ацетатного гемодиализа в подобных ситуациях

возможно только после устранения острых кардио-респираторных нарушений.

9. Процедура длительной гемофильтрации у больных с острыми кардио-респираторными нарушениями по степени влияния на центрапьную гемодинамику и КТФК подразделяется на два этапа : 1этап - адаптационный (до 7 часов) и 2 этап - детоксикационный

( свыше 7 часов). На первом этапе динамика параметров ЦГ и КТФК максимальная и определяется исходным состоянием системы кровообращения, изменением преднагрузки желудочков сердца, в связи с подсоединением экстракорпорального контура и проводимой дегидратацией; постнагрузки желудочков сердца. На втором этапе происходит стабилизация параметров гемодинамики и повышается уровень потребления кислорода тканями.

10. Для адаптационного периода характерно наличие двух противоположно направленных и независимых от исходного состояния ЦГ и КТФК вариантов изменения индекса потребления кислорода организмом. Рост потребления кислорода организмом происходит на фоне стабильной гемодинамики с увеличением артериовенозной разницы по кислороду и повышением тканевой экстракции кислорода. Снижение потребления кислорода организмом сочетается с депрессией производительности сердца и снижением артериального транспорта кислорода.

11. Гемофильтрация не ухудшает газообменную функцию легких у больных с острыми кардио-респираторными нарушениями. Применение ГФ в режиме экстракорпоральной дегидратации у больных без шока сопрово>кдается снижением давления заклинивания легочных капилляров, центрального венозного давления, уменьшением внутрилегочного шунтирования и альвеоло-артериального градиента по кислороду, снижением объема внесосудистой жидкости легких при сохранении стабильной гемодинамики.

12. Клиническая эффективность методов диализа и фильтрации определяется результатом их комплексного воздействия на функциональное состояние всех жизненно важных органов и систем больного организма. Результаты комплексной интенсивной терапии полиорганной недостаточности определяются суммой нескольких наиболее важных факторов: механизмом формирования СПОН; количеством органов вовлеченных в патологический процесс; степенью повреждения и обратимостью функционального состояния кардио-респираторном системы и почек; выраженностью эндотоксикоза, методами и тактикой проведения экстракорпоральной детоксикации.

Практические рекомендации

1.Применение ИУФ с целью экстренной дегидратации и коррекции нарушений гемодинамики показано в следующих клинических ситуациях:

-застойная сердечная недостаточность, рефрактерная к медикаментозной терапии;

-отечный синдром различного генеза у больных без острых нарушений в системе кровообращения;

-гиперволемия малого круга кровообращения (отек легких) у больных без клинических и гемодинамических признаков шока.

Ацетатный гемодиализ показан больным с острой почечной недостаточностью без острых кардио-респираторных нарушений с целью коррекции гипергидратации, гиперкалиемии. азотемии.

Гемофильтрация показана больным с полиорганной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом, панкреатитом, сепсисом для коррекции эндотоксикоза, гсмеостаза и кардио-респиарторных нарушений.

2. При проведении ИУФ, ГД и ГФ у критических больных следует осуществлять мсниторироеание следующих параметров: вес больного, баланс жидкости, температуру тела, кислотно -основное состояние, электролитный состав и осмоляльность плазмы крови, уровень гликемиии и азотемии. коагулограмму, гемодинамические параметры и газовый состав артериальной и венозной крови.

3. Мониторинг ЦГ и КТФК является необходимой частью комплекса лечебно-диагностических мероприятий при проведении экстракорпоральной детоксикации у больных с острыми кардио-респираторными нарушениями. Исследования ЦГ и КТФК позволяют осуществлять дифференцированный выбор метода и режима детоксикации, своевременно диагностировать и проводить коррекцию нарушений в системе кровообращения, что существенно повышает безопасность и лечебную эффективность методов диализа и фильтрации у критических больных.

4. Процедуры диализа и фильтрации у больных с критическими нарушениями функции кардио-респираторной системы должны проводиться врачем реаниматологом, либо с его непосредственным участием, в условиях мониторирования функций жизненно важных органов.

5. В процессе процедур ЭКД у больных с синдромом низкого сердечного выброса фармакологическими препаратами выбора для поддержания перфузионного давления в жизненно важных органах, регуляции производительности сердца и КТФК являются катехоламины-адреналин, допамин, добутамин, норадреналин. Целесообразно проведение комбинированной терапии катехоламинами, что позволяло посредством средних терапевтических доз отдельных препаратов добиваться суммированного гемодинамического эффекта и избегать побочных реакций, характерных для высоких доз катехоламинов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническое значение исследования центральной гемодинамики у больных при экстракорпоральной детоксикации II Ж. Анестезиология и реаниматология.-1992.-!М1-С.З-6 (соавт. Лебедева Р.Н., Ахметов Ш.Я., Тугаринов С.А.).

2. Интенсивная терапия синдрома Мендельсона у родильницы с тяжелой формой нефропатии и остановкой кровообращения Н Ж. Анестезиология и реаниматология,-1993.-N2.-C. 54-56 (соавт. Ахметов Ш.Я., Бабаев С.А., Тугаринов С.А.).

3. Гемодинамические аспекты применения гемодиализа и гемофильтрации у больных с синдромом низкого сердечного выброса в послеоперационном периоде II Ж. Анестезиология и реаниматология.-1994.-Ы1,-С.22-27. (соавт. Грязнов C.B.).

4. Применение изолированной ультрафильтрации для лечения застойной недостаточности кровообращения. II Ж. Анестезиология и реаниматология.-1994.-Ы2.-С.47-50.(соавт. Лебедева Р.Н., Грязнов C.B., Ахметов Ш.Я.).

5. Принципы дифференцированного применения методов экстракорпоральной детоксикации для лечения острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде. // Материалы 4 всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.-Москва-

1994-С.231 (соавт. Грязнов C.B.).

6. Гемофильтрация - новые возможности для лечения острой послеоперационной легочной недостаточности. // Материалы 5 национального конгресса по болезням органов дыхания,- Москва-

1995-N286.

7. Лечение острой послеоперационной почечной недостаточности длительной гемофильтрацией. II Тезисы X всероссийского пленума правления общества и федерации

анестезиологов и реаниматологов.-Нижний Новгород-1995-С.143. (соавт. Лебедева Р.Н.).

8. Механизмы регуляции сердечного выброса у больных с синдромом полиорганной недостаточности при проведении гемофильтрации. // В сб.: "Эндогенные интоксикации" - С.-Петербург-1994-С.137-138. (соавт. Грязное С.В.).

9. Состояние центральной гемодинамики и баланса кислорода у больных с острыми нарушениями кровообращения при проведении экстракорпоральной детоксикации. // В сб.: "Эндогенные интоксикации" - С.-Петербург-1994-С. 137. (соавт. Грязнов С В.).

10. Механизмы экстракорпорального воздействия гемофильтрации на систему кровообращения у больных оперированных на "открытом" сердце. II Ж. Анестезиология и реаниматология,- 1995-N1-C.22-25 (соавт. Грязнов С.В.).

11. Динамика объема внесосудистой жидкости легких при проведении экстракорпоральной детоксикации в критических состояниях. // Ж. Анестезиология и реаниматология.-1995-N2.-С.89-90 (соавт. Тугаринов С.А., Кислухин В.В.).

12. Критерии выбора метода экстракорпоральной детоксикации у больных с послеоперационной почечной недостаточностью.// Ж. Анестезиология и реаниматология.- 1995 - N4.-C.38-41(coaBT. Максименко В.А., Чудаков И.Е.).

13. Непрерывная гемодиафильтрация. // Ж. Анестезиология и реаниматология.-1996- N3- С.60-63 (соавт. Чудаков И.Е.).

14. Validation of а new method to measure cardiac Output during extracorporeal detoxication. II ASAIO Jurnal.-1996 - Voi.42- P.71-74 (соав. Чаус H.H., Кислухин B.B.).

15. Новый метод определения сердечного выброса у больных при проведении экстракорпоральной детоксикации. II Ж. Вестник интенсивной терапии.- Материалы 5 Всероссийского съезда анестезиолгов и реаниматологов-Москаа- 1996-Т.2- С. 77.(соавт. Чаус Н И., Кислухин В.В.).

16. Экстракорпоральная коррекция нарушений гомеостаза методами диализа и фильтрации у критических больных. // Ж. Итоги. - 1996- выпуск 2. (соавт. Грязнов С.В., Максименко В.А., Тугаринов С.А., Чудаков И.Е.).

17. Применение экстракорпоральной детоксикации у больных после операций на "открытом" сердце . II Материалы 3 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов,- Москва-1996. (соавт. Лебедева Р.Н.).

18. Интенсивная терапия рефрактерной сердечной недостаточности. II Ж. Паллиативная медицина и реабилитация больных.-1996 -N1-0. 6-9.

Тип. НЦХ РАМН. Заказ 430. Тир. 100 экз.