Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Острая почечная недостаточность в гематологической клинике

Государственное учреждение -Гематологический научный центр Российской академии медицинских наук

РГБ ОД

71 к^'гю

На правах рукописи

БИРЮКОВА Людмила Семеновна Острая почечная недостаточность в гематологической клинике

4.00.29.- гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

[иссертации ня соискание ученой степени юктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Государственном учреждении -

Гематологический научный центр Российской академии медицинских наук

Научные консультанты: академик А. И. Воробьев

член. - корр. РАМН, профессор В.М. Городецкий

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Н. Ермоленко доктор медицинских наук, профессор Л.Г. Ковалева, доктор медицинских наук НА. Томилина

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт трансплантации органов и тканей МЗ РФ

Защита состоится «_» 2002 г. в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д001.45.01 при Государственном учреяаденм Гематологический научный центр Российской академии медицинских наук по адресу: Москва, Новозыковский пр., д. 4а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждент Гематологический научный центр Российской академии медицинских наук

Автореферат разослан «_»_2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук В.Д. Реук

цая характеристика работы Актуальность проблемы.

Синдром острой почечной недостаточности (ОПН) - угрожающее жизни состояние, эрое возникает у больных во всех областях клинической медицины, значительно гощая течение основного заболевания и его исход (Кулаков Г. П., 1975; Зильбер А. П., 1; Тимохов B.C., 1997; Fischereder М., 1994; Ronco С , 1997).

Особенно актуальной проблема лечения острой почечной недостаточности стала в ледние годы в гематологической клинике, поскольку возросла агрессивность «химиотерапии, увеличилась продолжительность жизни и снизилась ранняя летальность ьных гемобластозами (Воробьев А.И., 1986; Городецкий В.М., 1998; Лосева М.И., 1991; ченко В.Г., 1993; Brunei F., 1990; Cruss Е„ 1995; Flombaum C D.,1996; Irish A.B., 1997; id-Thomas, 1988).

У больных с заболеваниями системы крови самостоятельное значение для развития Я имеют сепсис, лейкемическая инфильтрация по чек, нарушение реологических свойств ви и прямое токсическое действие парапротеинов, побочные эффекты лекарственной тии (Полянцева Р.Р.1990; Мухин H.A. 1986; 1995; Шелухин В.А., 1994; Bone R.G., 1991; Botton S., 1998; Bunchman Т.Е., Cooper К., Bennett W„ 1987; Gupta A, 1990; Kremery V., 1). Причиной ОПН у этих больных также могут быть нарушения водно-электролитного и потно-щелочного гомеостаза, кристаллурия, обструкция мочевых путей лимфатическими |ми, гематомами и пр (Воробьев А.И., 1975; Flombaum С, 1985; Murphy JL, 1992; Као PC, Э; Knudsen L.M, 1993; Cohen LF, 1980; Pui CH, 1997).

Работы, посвященные вопросам этиологии и патогенеза острой почечной эстаточности в гематологической клинике, в основном носят характер описания шодений, без широкого обобщения особенностей клинического течения этого грозного эжнения (Atkinson К. et all., 1983; Bernsteyn L.. 1992; Clark AD, 1999; Comerma-Coma MI, 3; Cronin C., 1990; Endo Y.. 1984; Flombaum CD., 1996; Garnick MB., 1981; Harris GL., 1; Koolen MJ., 1988; Mehmet F., 1981). Отсутствует дифференцированный подход к олеме почечной недостаточности в зависимости от стадии болезни, принципов ихимиотерапии, хотя отдельные авторы приводят клинические примеры благоприятного эда острой почечной недостаточности, обусловленной побочным действием ¡рственных препаратов, водно-электролитными нарушениями, синдромом грвискозности (Lanore JJ., 1991; Matsui М„ 1990; Mirabell R., 1996; Molby et all., 1994; chkeM. et all, 1997; Okada S„ 1990).

Именно поэтому изучение принципов комплексного лечения больных с патологией

системы крови, включая полихимиотерапию, в условиях олигурической ОПН являе насущной необходимостью.

На протяжении многих лет остается важной проблема ОПН, возникающей i осложнениях гемотрансфузионной терапии. Высокая вероятность трансфузионн конфликта предопределена биологически и сохраняется в настоящее время, несмотря усовершенствованную технику типирования доноров и реципиентов (Донское С.И., 1S Мороков В.А., 1992; Оловникова Н.И., 2001; Wolker R.H., 1986). Отчасти эп способствует рост популяции реципиентов повышенного риска, обусловленн повторными трансфузиями, беременностями, трансплантацией органов и тканей (Умн MA., 1967; Донское С.И., 2001; Lostumbo М.М., 1966; Me Carty J.T., 1996; Wolker I 1987). При посттрансфузионном осложнении почки являются одним из основных oprai мишеней. Патогенетическими факторами развития ОПН при гемотрансфузион осложнении являются: иммунный конфликт с активированием системы комплеме гемолиз, реакция острого системного воспалительного ответа с повреждением эндотел! снижением эффективного почечного кровотока, диссеминированное внутрисосудок свертывание крови (Скачилова H.H., 1984;LePennecPY., 1996; Nicholls MD, 1993;Ramse 1994). Анализ литературы показывает, что в последние два десятилетия основное вниш уделялось исследованию причин иммунного конфликта (Донсков С.И., 1996; Мороков I 1992; Contreras M., 1994; Мс Clelland DB., 1994; Schorn TF., 1989; Taswell HF., 1981; Wi RH., 1986). Вопросы комплексного патогенетического лечения посттрансфузион осложнений, включающие применение современных методов заместительной почеч терапии (гемофильтрация, гемодиафильтрация), совместимых с условиями шока, peat острого системного воспаления, коагулопатии, высокого риска кровотечения, обсуждались.

Заместительная почечная терапия существенно изменила течение ОПН. С помощью проводится коррекция эвдогоксемии, связанной не только с уремией, ¡ синдромом острого воспаления, массивным цитолизом, ферментемией (Kirby S., 1 Pattison ME., 1988; Gibney RTN., 1998). Кроме того, методы очищения крови у больн ОПН обеспечивает возможность проведения объемных инфузий и гиперкалоричес парентерального питания при олигурии, когда больные неспособны самостояте поддерживать водно-электролитный гомеостаз (Kjellstrand СМ., 1989; Kaplan АА., 1 Ronco С. et all, 1993; 1997; Wendon J, 1989). Успехи в изучении системы гемоста фибринолиза позволяют проводить у больных с коагулопатиями и высоким ри кровотечения антикоагуляцию, необходимую для эффективной экстракорпорал перфузии крови (Schmitt GW., 1987; Mehta RL., 1992; Taenaka N et all, 1986). Одна

ных с заболеваниями крови данная проблема в литературе не освешена.

Важной проблемой лечения ОПН у больных в гематологической клинике является |ка катаболического эффекта гемодиализа и гемофильтрации. ОПН сопровождается еинолизом, гиперкатаболизмом, неоглюкогенезом, что влияет на аминокислотный ав крови (Davenport А., 1986; 1989, Goldstein DJ., 1987, Koople JD., 1984). В процессе стительной почечной терапии уровень обмена белка возрастает, значительное мество аминокислот выводится из крови. При заболеваниях системы крови ОПН, как ило протекает па фоне глубокой анемии, органной дисфункции, и вопросы возмещения юкислотных потерь становятся жизненноважными.

В последние годы наметилась отчетливая тенденция к улучшению непосредственного |да и отдаленного прогноза у больных с гемобластозами, и в связи с этим особую альность представляет исследование возможностей заместительной почечной терапии лечении осложнений у этой категории больных.

Целью исследования является разработка тактики комплексного лечения больных с ■ой почечной недостаточностью, вызванной посттрансфузионными осложнениями и леваниями системы крови, с учетом современных достижений в области заместительной ;чной терапии, трансфузиологии, гематологии 1чн исследования:

гровести сравнительный анализ клинического течения, осложнений и исхода ОПН у ольных с посттрансфузионными осложнениями и заболеваниями системы крови; сследовать показатели системы гемостаза и фибринолиза у больных с коагулопатиями ри заместительной почечной терапии;

сследовать кинетику мочевины и оценить коррекцию азотемии при периодическом гмодиализе, постоянной гемофильтрации и гемодиафильтрации;

азраоотать условия проведения полихимитерапии онкогематологических заболеваний

ри острой почечной недостаточности и заместительной почечной терапии;

зучить аминокислотный состав плазмы крови и эритроцитов и определить потерю и

етаболизм аминокислот в процессе гемодиализа у больных с ОПН,

«пользовать ферментемию как показатель эндотоксемии и определить коэффициент

росеивания и клиренс ряда ферментов при гемофильтрации у больных с ОПН.

Научная новизна работы. Впервые у 493 больных гематологической клиники анализированы клиническое течение и исходы острой почечной недостаточности, тедована кинетика мочевины при проведении постоянной гемофильтрации и эдиафильтрации, доказана высокая эффективность этих методов в коррекции азотемии.

Показано, что применение гемофильтрации и гемодиафильтрации сопровожда* существенной элиминацией ферментов с молекулярной массой от 48 до 1000 кД. Изуче кинетики аминокислот в плазме и эритроцитах при гемодиализе выявило, что паря; элиминацией аминокислот происходит их перераспределение между клетками и плазме использование их процессе неоглюкогенеза для усиленной генерации мочевины. Результ проведенных исследований позволили сформулировать принципы парентерального пита больных с ОПН при проведении заместительной почечной терапии. Получен первый о: проведения полихимитерапии у больных с онкогемобластозами в условиях уреми) заместительной почечной терапией. Впервые в отечественной практике показано, коагулопатия и высокий риск кровотечения не являются противопоказанием для проведе заместительной почечной терапии и антикоагуляции при условии мониторинга показате гемостаза и их трансфузионной коррекции. Разработан детальный алгоритм диагностик лечения нарушений водно-осмотического гомеостаза, включающий применение медлен постоянной ультрафильтрации, интенсивной диализной ультрафильтрации, инфузион терапии сбалансированными растворами.

Практическая ценность работы. Внедрены современные методы заместитель почечной терапии в гематологическую клинику для лечения критически тяжелых больнь посттрансфузионными осложнениями и заболеваниями системы крови. Показано, успешное лечение этих больных возможно при условии ранней госпитализации в клиш оснащенные методами заместительной почечной терапии, и кооперации специалис различного профиля, прежде всего нефрологов, реаниматологов, гематологов, акушер гинекологов, хирургов. Обосновано активное применение методов заместитель почечной терапии у больных с гемобластозами, что позволяет им пережить кригичес период анурии и продолжить полихимиотерапию. Показана необходимость проведе парентерального питания у больных с острой почечной недостаточностью с уче-особенностей аминокислотного состава плазмы крови и эритроцитов. Доказ возможность применения гепарина при экстракорпоральной перфузии у больны? коагулопатиями.

Положения выносимые на защиту:

1. Комплексная терапия острой почечной недостаточности, обусловлен] гемотрансфузионными осложнениями, в подавляющем большинстве случаев (92,! обеспечивает благоприятный исход, что во многом предопределено применением мето, экстракорпорального очищения крови.

2. Клинически острая почечная недостаточность при заболеваниях системы кр

характеризуется тяжелым течением,__опасными______осложнениями, ____________

продолжительным периодом анурии, высокой частотой летального исхода, что было следствием распространенного опухолевого процесса, резистентностью его к проводимой терапии, сепсиса и полиорганной недостаточности.

3. Нарушения водно-электролитного гомеостаза занимают важное место в этиологии и патогенезе острой почечной недостаточности и требуют дифференцированного диализного и инфузионного лечения, рассчитанного на основе лабораторного мониторинга.

4. Диализные и метаболические потери аминокислот необходимо учитывать при парентеральном питании критически тяжелых больных с острой почечной недостаточностью

5. Ввиду высокой вероятности острой почечной недостаточности гематологическая клиника должна располагать всеми современными методами экстракорпорального очищения крови - от плазмафереза до гемодиафильтрации.

ярение в практику. Программа лечения больных с острой почечной недостаточностью меняется в гематологических отделениях ГНЦ РАМП, отделениях гемодиализа ГКЬ им. .Боткина, Онкологического научного центра РАМН. Вопросы этиологии и лечения юй почечной недостаточности в гематологической клинике включены в лекции для нических ординаторов, аспирантов и практических врачей, проходящих стажировку в J, РАМН, а также курсантов кафедры гематологии и интенсивной терапии Российской ицинской академии последипломного образования. Результаты работы доложены на яаниях гематологической и нефрологической секциях Московского научного общества шевтов (1995, 1998, 1999 гг.), на II Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов !5 г.), ГО Всесоюзном съезде нефрологов (1986 г.), на международной конференции гдицииа катастроф» (1990 г.), Международном конгрессе патофизиологов (1990 г), III ¡де гематологов и трансфузиологов (1991 г.). съезде нефрологов России (1992 г.), III 4HO - практической конференции «Внепочечные методы очищения крови в анализированной медицинской помощи» (1997 г.), международном симпозиуме >стоянная заместительная почечная терапия и антикоагуляция» (1998 г.), И российской конференции «Актуальные вопросы экстракорпорального очищения крови в енсивной терапии» (2000 г.), Международном конгрессе гематологов (Мехико, 1994 г.).

По материалам диссертации опубликовано 39 научных работ, в числе которых глава в юграфии «Практическая трансфузиология» (1997 г.).

Диссертация апробирована на совместном заседании проблемных коми! «Гемобластозы и депрессии кроветворения», «Клиническая и экспериментам трансфузиология, анестезиология и интенсивная терапия» и <(Иммуногематология» 1 РАМН 27 сентября 2001 г.

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 211 сграш машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 36 таблицами. Работа состой обзора литературы, 5 глав, содержащих материалы, методы и результаты собствен исследований, заключения и выводов. Библиографический указатель включает литературных источника: 35 отечественных и 315 зарубежных.

Работа выполнена в Гематологическом научном центре (директор академик ; Воробьев) в отделении интенсивной терапии почечной недостаточности и гемодиали научном содружестве с другими лабораториями и отделениями ГНЦ РАМН.

Содержание работы.

Характеристика больных. В работе проанализированы 493 больных с ост почечной недостаточностью, лечившихся в ГНЦ РАМН (ЦНИИГПК) в период с 198! 1999 г. В зависимости от причины ОПН больные были распределены на две группы: первая группа - 251 больной с ОПН, вследствие постгрансфузионного осложнения (ГГ развившегося при лечении различных заболеваний.

вторая группа - 242 больных, страдающих заболеваниями системы крови (ЗСК), у коте ОПН была следствием основного заболевания или проводимого лечения.

Число больных в обеих группах было примерно одинаковым - 51% и 49% боль соответственно.

Подавляющее большинство больных первой группы (87%) были переведены в I РАМН из медицинских учреждений Москвы и различных областей России, а также др; регионов, входивших ранее в состав СССР. ОПН как осложнение гемотрансфузии в 3, случаев возникла в ГНЦ.

В связи с ОПН переведены в ГНЦ 46,8% больных второй группы, у 53,2% боль это осложнение выявлено при обследовании или лечении в клиниках Центра.

Отмечено преобладание женщин с молодого возраста в первой группе больных. I-тенденция была во второй группе - частота ОПН выше у мужчин и женщин старше 5< лет (табл.1).

________________________________________________________________________________Таблица 1

Распределение больных по полу н возрасту

ipacr Перва и группа Вторая группа

0 М Ж М Ж

14 2 - 2 2

21 5 16 11 9

30 16 56 13 16

40 18 67 23 15

50 16 25 29 23

60 6 12 23 34 1

70 3 5 14 11 {

0 i 2 2 9 8

то 68 183 124 118

ш 40,8+3,8 35,б±4,2 44,б±2,3 45,8±3,3

Острая почечная недостаточность посттрансфузионного генеза встречалась жтически во всех областях клинической медицины (табл. 2).

Таблица 2

Частота иосттрансфузионной ОПН в различных областях медицины

'.Va 1 Клиника Число больных %

Акушерство 103 41.03

Гинекология 63 25,09

Хирургия 40 15,94

Терапия 6 2.39

Гематология 16 6,38

Травматология 9 3,59

Онкология 9 3,59

Доноры 5 1,99

□го 251 100

Следует отметить, что у больных гематологического профиля, получавших ютрансфузии в большом объеме, частота посттрансфузионной ОПН составляла 6,38%. В 57,3% случаев посттрансфузионное осложнение возникло при переливании

ггроцитов. несовместимых по системе ABO и в 18,8% - по Rh-фактору. Несовместимость минорным антигенам эритроцитов была в 12,7% случаев, в том числе в 3,2% случаев

явлены антитела, специфичность которых установить не удалось (табл. 3).

Таблица 3

Причины посттрансфузионных осложнений, приведшие к 011Н

Причины Число больных %

Несовместимость эритроцитов

ю системе ABO 144 57,3

ю резус-фактору 47 18,8

го минорным антигенам 32 12,7

в том числе специфичность не установлена 8 3,2

Гемолизированные эритроциты 16 6,4

Кровезаменители 12 4,8

ого 251 100

Таким образом, иммунный конфликт имел место у 88,8% больных; у 6,47° осложнение возникло в результате нарушения условий заготовки и хранения крс Осложнения при переливании реополиглюкина и других кровезаменителей были у 4, больных.

Для возникновения ОПН немаловажное значение имела поздняя диагност осложнения - 90% больных и, как следствие, неадекватная помощь. В основ! посттрансфузионные осложнения диагностировали спустя 2 суток (65% случаев) в связ анурией (рис 1).

Рисунок 1. Сроки диагностики посттрансфузионных осложнений

ОПН развилась как осложнение основного заболевания или проводимой терапи 85,15% случаев; в 14,8% случаев она была поводом для обследования, в результате котор выявлено заболевание системы крови.

Основная патологии во второй группе больных представлена в табл. 4.

Табли!

Заболевания системы крови и ОПН

N Заболевание Всего %

1. Лимфопролиферативное заболевание 105 43,38

2. Острый лейкоз, в том числе 93 38,42

трансплантация костного мозга 6

3. Парапротеинемический гемобластоз 15 6,19

4. Апластическая анемия 9 3,71

в. Гемофилия 6 2,89

6. Миелопролиферативное заболевание 6 2,89

7. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура 3 1,25

8. Аутоиммунная гемолитическая анемия 2 0,82

9. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия 1 0,42

10. Эритремия 1 0,42

11. Талассемия 1 0,42

Всего 242 100

У большинства пациентов ОПН возникла на фоне лимфопролиферативных олевания (43,38%) и острых лейкозов (38,42%). Представленные в табл. 5 этиологические поры превышают количество пациентов с заболеваниями системы крови, поскольку у гого больного одновременно могло быть несколько очевидных причин поражения почек.

Чаше всего ОПН была следствием сепсиса, который верифицирован у 50,8% (центов, у 47,1% больных в качестве ведущей причины ОПН считали ДВС-синдром. На ггъем месте был синдром массивного цитолиза, который отмечался почти у трети 1ьных. У 12% больных выявлена значительная гиперурикемия и кристаллурия. рушения водно-злскхролптного баланса и К1ДС в связи с рвотой и диареей возгппсали в 8% наблюдений. Применение нефротоксичных препаратов предшествовало развитию И у каждого четвертого больного. Опухолевая инфильтрация почек была причиной ОПН 10,7% больных. У 6,6% больных выявлено посттрансфузионное осложнение. У 2,0% тьных ОПИ была следствием обструкции мочевых путей забрюшинной гематомой, ¡личенными лимфоузлами, массивным почечным кровотечением с образованием в эсвете мочеточников и в мочевом пузыре сгустков крови. Среди других причин развития 1Н были нсфротичесюш синдром, веноокклюзионная болезнь печени, избыточная срешш АДГ после применения випкристина.

Таблица 5

Основные причины ОПН у больных второй группы

Патологические факторы Число больных %

Сепсис, в том числе септический шок 123 19 50,82

ДВС-синдром 114 47,1

Водно-электролитные нарушения 82 33,8

Синдром массивного цитолиза 78 32,23

Гиперурикемия (изолированная) 28 11,57

Лекарственные нефроиатии, в том числе Антибиотики циклоспорин-А рентгеноконтрастные вещества коллоидные плазмозамешггели нестероидные противовоспалительные препараты Сульфаниламиды 65 45 5 4 4 2 2 26,8

Лейкозная инфильтрация почек 26 10,74

Гемотрансфузионные осложнения 16 6,61

Обструкция мочевыводящих путей и тампонада мочевого пузыря 5 2 2,06

Нефротический синдром 6 2,42

Вено-окклюзивная болезнь печени 3 1,24

Гиперсекреция антидиуретического гормона 3 1,24

Геморрагический шок | 3 1,24

Гепато-ренальный синдром | 3 1.24 1

хго | 557

Таким образом, у больных второй группы наиболее частыми причинами ОПН бь сепсис, ДВС-синдром, массивный цитолиз, нефротохсичные препараты, опухоле; инфильтрация почек и мочевыводящих путей.

Из 493 больных - 392 были в крайне тяжелом состоянии (188 больных перв группы и 204 - второй) и 101 в тяжелом (63- в первой группе и 38 - во второй), ■ зависело от числа пораженных органных систем. У всех больных была дисфункция да органных систем - почки, кровь, в 79,5% случаев - три и более.Частота поражения органо систем у больных обеих групп представлена в табл. 6.

Анализ распределения больных в группах по количеству пораженных органов систем представлена в табл. 7.

Таблиц

Частота органной патологии у больных ОПН

| Группа больных Первая группа Вторая группа |

| Пораженные органы абс. % абс. % 1

¡Почки 251 100 242 100

{Кровь 251 100 242 100

| Легкие 203 80,8 235 97,1

| Сердце 142 56,5 113 46,6

| Желудочно-кишечный тракт 162 64,5 96 39,7

ЦНС 21 8,3 46 19,0

¡Печень 29 11,5 78 32,3

¡Кровеносные сосуды 9 3,6 3 1,2 1

Таблиц

Частота поражения органных систем у больных ОПН

Характеристика острой почечной недостаточности.

Преренальная форма ОПН преобладала в первой группе (94%), в то время ка. гематологических больных не превышала 64,5% случаев.

Ренальная форма ОПН диагностирована в 4,8% случаев у больных первой группы 33,5 % случаев у больных второй группы.

Постренальная форма ОПН в первой группе составила 1,2% и была следств! ошибочно наложеных хирургических лигатур, обтурации мочеточника единственной по

1гментом катетера, сдавливающей гематомы. Постренальная ОПН во второй группе-----------

[ьных (2% случаев) была следствием сдавления лоханки и мочеточников увеличенными 1фоузламн, массивной забрюшинной гематомой, тампонадой мочеточника и мочевого ыря сгустками крови.

Олигурическая ОПН бьша у 97,6% больных первой и у 82,2% - второй группы.

Содержание мочевины в плазме у больных с 01ТН при поступлении в клинику тавило в среднем 30,6 ± 12,2 ммоль/л в первой группе и 35, 9 ± 9,7 ммоль/л во второй ппе. У шести больных с печеночно-почечной недостаточностью концентрация в плазме [евины в период олигурии оставалась в пределах 2,3 - 8,3 ммоль/л

Уровень креатишша в плазме крови у больных первой группы в среднем был равен I ± 95 мкмоль/л, у больных второй группы - 583 ± 72 мкмоль/л.

Продолжительность периода олигурии в первой группе больных в среднем составила 3 ± 0,9 дней, во второй группе - 27,1 + 1,4 дней (р <0,01) (таблица 10). В первую декаду ;становление диуреза у больных первой группы произошло в 11.4%, во вторую - в 69,6%, ретью - в 10,4% случаев. У двух больных (0,8%) олигурия продолжалась 3 месяца и более, е у двух больных констатирована нереверсируемая ОПН, и они были переведены на 1ение программным гемодиализом. Летальность составила 7,5%.

Восстановление функции почек в первые 10 дней от начала ОПН произошло у 4 7%) больных второй группы, во вторую декаду - у 12 (5%), в третью - у 42 (17,4%), Три сяца и более понадобилось для реверсирования олигурии четверым больным. Не было (денции к разрешению ОПН у 3 больных. Летальность составила 72,5% (табл. 8).

Таблица 8

Продолжительность олигурии

Продолжительность Первая группа Вторая группа :

олигурии абс. % абс. % 1

10 суток 32 13,7 15 22,7 1

-21 суток 17! 73,4 21 31,8 1

суток и более 27 11,6 27 40,9 1

лее 3-х месяцев 1 0,4 4 1,7

юдвХПН 2 0,9 3 1,2

его 233 92,5 66 27,2 |

етоды исследования.

Клиническое обследование во всех случаях дополнялось анализами крови и мочи, торые проводились в лаборатории ГНЦ РАМН по общепринятым методикам.

В изучении эффективности проводимой терапии имело значение исследование держания азотистых метаболитов и электролитов в плазме, показателей слородотранспортной функции крови, кислотно-щелочного состояния, системы

гемостаза, осмолярносги, коллоидно-онкотического и осмотического давления плазм Особое внимание уделяли изучению аминокислотного состава плазма и эритроците уровню ферментемии.

Определение мочевины в сыворотке крови и моче производили при помощи набо реактивов для определения мочевины (Био-Ла-Тест ЧССР) по цветной реакции диацетилмонооксимом; диапазон от 2,5 до 8,3 ммоль/л считали нормальным. Кинети мочевины в процессе гемофильтрации и гемодиафильтрации рассчитывали использованием однопуловой модели (0,65 массы тела) с поправкой на гвдратаци ультрафильтрацию. Одновременно исследовали содержание мочевины в собранном процедуру эфлюэнте (пул элиминации) и оставшееся количество мочевины в теле пациен (резидуальный пул). По исходному пулу и пулу элиминации определяли индекс очищеш По разнице исходного, резидуального пулов и пула элиминации определяли количест генерированной мочевины за время процедуры. С учетом массы тела и врема рассчитывались скорость генерации мочевины за время процедуры.

Креатинин в сыворотке крови и в моче определяли методом Поппера (норма 72-1 мкмоль/ л).

Состояние системы гемостаза-фибринолиза контролировали по совокупное лабораторных тестов (время свертывания крови по Ли-Уайту, АЧТВ, толерантность плаз» к гепарину по Сшта, уровень протромбина, антитромбина III, тромбиновое время метода Симраи, гравиметрией - количество фибриногена, по этаноловому и протамин-суяьфатно тестам - продукты деградации фибриногена (лаборатория клинической коагудологии П-РАМН).

Для определения аминокислот в течение всей процедуры гемодиализа интервалами в 1 час отбирали равные по объему пробы диализата, тщательно регисгрир скорость подачи раствора в диализат и время процедуры. Пробы смешивали их и храни при температуре -18°С. Количество элиминированных аминокислот рассчитывали к произведение средней их концентрации на скорость потока диализирующего раствора время процедуры. Аминокислоты определяли в плазме и эритроцитах на аминокислот!« анализаторе фирмы «Биотроник» (ФРГ). Использовали стандартную методику злюитивН' ионнообменной хроматографии в буферной литиевоцитратной системе. Колон анализатора заполняли сульфополистирольным катионитом в натриевой форме. Плаз] крови предварительно депротеинизировали 10% раствором сульфосалициловой кислоты соотношениии 4:1, после центрифугирования отделяли надосадочную жидкость, разбавля, ее 0,18 нормальным буфером для разведения проб в соотношении 1:1. Селективн разделение свободных аминокислот проводили их элюцией при последователь!!

омывании колонки серией буферных растворов с постепенно возрастающим значением------------

[. Анализ аминограмм проводили методом сравнения площадей стандарта и образца Моратория препаратов парентерального питания и белкового обмена ГНЦ РАМН).

Ферменты определяли в пробах плазмы и фильтрата, отобранных в начале и конце оцедуры, а также из общего количества собранного за процедуру фильтрата и хранили и -18°С, Определяли следующие ферменты: -а амилазу (АА)- методом кинетического ализа с мальтотетрозой в качестве субстрата; щелочную фосфатазу (ЩФ) - с пользованием паранитрофенилфоефата: апетилхолинэстеразу (ДХЭ) - по расщеплению етилхолинйодита; лейцинаминопептидазу (ЛАП) - методом W.F. Nagel и соавт.; ммаглутамилтрансферазу (ГГТ) - методом G. Szasz; глутаматдегидрогеназу (ГДГ) -тимизированным методом немецкого общества клинической химии (H.H.Bergmeyer и авт.). Фотометрию при длине волны 405 нм выполняли на биохимическом анализаторе 1-900 (Финляндия). Аланиновую и аспарагиновую трансаминазы (АлАТ и АсАТ ответственно) - оптимизированным методом немецкого общества клинической химии Klin.Chem.und Klin.Biochcm.,1970; Z.Klin.Chem. und Klin. Biochem., 1970); общую ктатдегидрогеназу (ЛДГ) - методом F. Wroblevski и соавт.; креатинфосфокнназу (КФК) -ггодом Е.И Чазова, В.Н. Малахова и др. (1976 г.). Скорость реакции измеряли на ализаторе 2086ЛКБ (Швеция). Контролем служили результаты исследования плазмы ови у 20 здоровых лиц обоего пола (Центральная клинико-диагностическая лаборатория штатского центра управления делами президента РФ), етоды экстракорпорального очищения крови.

Методы очищения крови (МОК) выполняли основную роль в лечении острой >чечной недостаточности, позволяя восстанавливать физиологические свойства крови и трашггь нарушения гомеостаза.

Гемодиализ (ГЛ) - диффузионный метод очищения крови вне тела больного. Для ГД пользовали насосную артериовекозную или вено-венозную перфузию с применением унта, катетера или фистулы. В качестве буферных оснований использовали бикарбонат или 1стат. При постоянном лечении применялись растворы, содержащие в качестве буферного .новация лактат натрия. В зависимости от способа гемодиализа продолжительность юцедуры варьировала от 3-4 часов при стандартном интермиттирующем лечении, до 8-10 ->и продленном и 24 часов и более - при постоянном лечении. Скорость перфузии крови ставляла 180-250 мл/мин при стандартном режиме гемодиализа, 100-150 мл/мин при юдленном или постоянном и 350-400 мл/мин при высокопоточном лечении у больных со абильной гемодинамикой и большой массой тела. Скорость перфузии диализирующего створа обычно была 500 мл/мин, увеличивалась до 800 мл/мин при высокопоточном,

ограничивалась 100-250 мл/мин при продленном и 30-60 мл/мин - при постоянном лечеш Низкопоточный метод применяли у больных с нестабильной гемодинамикой полиорганной недостаточностью. Для такого лечения использовали диализаторы и гемодиафильтры с высокобиосовместимой мембраной (полисульфон, полиакрилонитр» площадью 0,6 - 1,0 кв.м, способные пропускать олигопептиды и белки с мал молекулярной массой. Ультрафильтрацию (УФ) - использовали для удаления избыт жидкости и коррекции кардио-респираторных нарушений. УФ обычно проводили процессе гемодиализа, у больных с нестабильной гемодинамикой - последователь ультрафильтрацию и гемодиализ, в отдельных случаях применяли изолированна ультрафильтрацию.

При гемофилыпрации (ГФ) удаляемый ультрафильтрат замещался солевь раствором для поддержания физиологических параметров гемодинамики и получен необходимого клиренса веществ. Разница в объеме ультрафильтрата и замещающе раствора составляла "чистую" ультрафильтрацию, необходимую для коррекц! гипергидратации. Объем гемофильтрации рассчитывали, исходя из величины пространст распределения мочевины, уровня азотемии и скорости катаболизма. В зависимости гемодинамических показателей гемофильтрацию, как и гемодиализ, проводили стандартном, высокопоточном или низкопоточном режиме. У критически тяжелых болью с полиорганной недостаточностью применяли постоянную спонтанную артериовенознз или насосную вено-венозную гемофильтрацию. У больных с большой массой тела высоким уровнем катаболизма, постоянную гемофильтрацию дополняли постоянш гемодиализом, что составляло сущность постоянной гемодиафильтрации (ПГДФ). больных с сепсисом и синдромом системного воспалительного ответа применя высокопоточную гемодиафильтрацию с индексом Готча до 2,8 за сутки.

Плазмаферез (ПФ). или обменное плазмозамещение, применяли для лечения остро внутрисосудистого гемолиза. Клиренсовьхе параметры плазмафереза приравнивали к объе. циркулирующей плазмы. Обоснованным считали применение плазмафереза п олигурической ОПН и гипервискоземии у больных с парапротеинемией или передозировка коллоидных плазмозаменителей. В основном применялся дискретный гравитационный простой мембранный плазмаферез.

При выборе МОК мы учитывали состояние больного, характер эндотоксемии, клиренсов] характеристики метода, возможные побочные эффекты.. Принимая решение в поль больного, игнорировали ряд противопоказаний к проведению методов очищения крови, том числе коагулопатию, крайне тяжелое состояние, неблагоприятный прогноз болезни целом.

шараты и расходуемые материалы. В работе использовались аппараты "искусственная--------------

ira" фирмы "Fresenius" (А 2008 С, 2008 В), "Hospal " (Monitral-22), "Gambro •' (AK 10, AK ), СГД-6, СГД 1-УБ, перфузвонный модуль и гемопроцессор для постоянной честительной почечной терапии BSM-22 и "Prizma"' фирмы "Hospal". В процессе пропе;гур модиализа и гемофштьтрации применяли пластинчатые и капиллярные диализаторы и модиафильтры

Для проведения заместительной почечной терапии использовали омборезистентные мембраны. Антикоагуляциго проводили болюсным введением в термальную линию экстракорпоральной системы 5000 ЕД гепарина, в процессе льиейшей перфузии болюсно или инфузионно вводили гепарин из расчета 20-30 ЕД/кг ссы тела/час. Больным с коагулопатией антикоагуляцию осуществляли введением парина в редуцированной дозе (3 ЕД/кг/час) с предварительной импрегнацией мембраны 00 ЕД гепарина и болюсным введением 2500ЕД гепарина перед подключением стракорпоральной системы. Критерием адекватной антикоагуляции считали отсутствие овотечения, отсутствие замены экстракорпоральной системы в процессе гемодиализа, 'одолжительность "жизни" гемофильтра (более 24 часов).

Для контроля антикоагуляции определяли время свертывания крови по Ли-Уайту, стично активированное тромбиновое время, уровень фибриногена и количество омбоцитов. Коагуляционный потенциал оценивали по антитромбину III, протромбину и горинолитической активности плазмы. Контроль параметров, отражающих активность парина проводили каждые 3-4 часа. Плазменные факторы свертывания крови, количество омбоцитов и активность фибринолиза определяли 1-2 раза в сутки.

етоды статистического анализа. Цифровые данные были подвегнуты обработке ггодами вариационной статистики с использованием параметрической методики, пользовались тесты Стьюдента, Wilcoxon - Gehau, обобщенный тест2 Mantel - Haenszel гст logrank) и коэффициенты относительного риска. Построение кривых проводилось в мках пакета F.XCEL. гневные результаты исследования.

В результате исследования клинического течения ОПН у больных с (стгрансфузионными осложнениями и заболеваниями системы крови выявлены значимые рушения в системе гемостаза-фибринолиза, отклонения в содержании и распределении |ды и электролитов в организме, сочетанная эндотоксемия. Вопросы комплексной терапии лючали: патогенетически обоснованную коррекцию водно-электролитного и мотического гомеостаза, проведение антикоагуляции при экстракорпоральной перфузии у льных с коагулопатией, оценку эффективности методов очищения крови

(интсрмиттирующего гемодиализа, постоянной гемофильтрации и гемодиафильтраци Отдельное внимание уделяли формированию сосудистого доступа при различных вщ заместительной почечной терапии. Исследовали особенности проведения полихимиотерал у больных с гемобластозами и ОПН. Проведен анализ исхода ОПН в зависимости количества пораженных органов, стадии онкогематологического заболевания, агрессивное проводимой терапии.

Состояние системы гемостаза - фибринолиза у больных с ОПН в процес заместительной почечной терапии.

Состояние системы гемостаза и фибринолиза проанализировано у 62 больных обе групп при постоянной вено-венозной гемофильтрации. У этих больных были исхода: нарушения тромбоцитарного гемостаза или дефицит плазменных факторов свертывай крови. Снижение содержания тромбоцитов от 8 до 100х10'/л было обусловлено угнетени кроветворения вследствие основного заболевания или проведенной полихимиотерапии у больных. Наследственный дефицит факторов свертывания крови - у 6 больнь Приобретенный дефицит был обусловлен коагулопатией потребления у 38 больных, остальных - печеночной недостаточностью и массивной кровопотерей.

Больным с количеством тромбоцитов менее 20x10' или более 50x107л, но снижением их агрегации или геморрагическим синдромом, проводили трансфуз! концентрата тромбоцитов (55-75x10'/ 10 кг массы тела). Больным с врожденн коагулопатией вводились недостающие факторы свертывания крови (препараты фактора У в дозе 40-50 ед/ кг массы тела или фактора IX в дозе 20-30 ед/кг массы тела). В стад гипокоагуляции ДВС-синдрома вводили свежезамороженную плазму (20-40 мл/кг мае тела).

В табл. 9 представлены основные показатели гемостаза и фибринолиза до и во ври проведения постоянной ГФ. К началу лечения у большей части больных была сниже общая свертываемость крови за счет дефицита факторов протромбинового комплею антитромбина III, фибриногена, ускорения фибринолиза, что соответствует стереотишн изменениям при сочетанвых коагулопатиях с выраженным потреблением фактор свертывания крови и дефицитом их синтеза. Через 3 часа после начала гемофильтрации фоне применением гепарина и заместительной трансфузионной терапии отмечало снижение тромбопластической активности, увеличение времени свертывания крови, ч являлось целью алтикоагуляции, повышение содержания факторов протромбиново комплекса, увеличение до нормы активности антитромбипа III, содержания фибриноге] частичное ингибирование фибринолиза. Через 8 часов после начала гемофильтрации основного количества больных была выявлена нормокоагуляция, что сводило к миниму

кк кровотечения. Мы проанализировали показатели коагулограммы у 19 больных острым гйкозом, 12 больных лимфосаркомой и 9 больных апластической анемией при проведении сстракороральной перфузии и введения гепарина. Изменения показателей коагулограммы жги идентичными и не зависели от оспонного заболевания, (табл. 9, 10).

Мы проанализировали показатели коагулограммы у больных острым лейкозом, мфосаркомой и апластической анемией, которым проводилась заместительная почечная :рапия. Исходные данные коагулограммы имели разноправленный характер сдвигов:

1ряду с глубокой тромбоциопенией было удленение фибринолиза. снижение уровня ибриногеиа и А(Ш, что свидетельствовало о гипокоагуляции. Укорочение АЧТВ и юмбипового времени отражало пшеркоагуляцию. Время свертывания крови, как зтегральный показатель было удлинено. На коже и слизистых оболочках отмечался :моррагтческий синдром. По разработанной нами тактике больным в процессе :строкорпоральной перфузии вводился гепарин в дозе 5 ± 0,4 ЕД/мин, а также 20-30 мл/кг ассы тела свежезамороженной плазмы и тромбоконцентрат в средней дозе 300 ± 45 хЮ'/л. срез три часа экстракорпоральной перфузии и коа!уло1рамме сохранялся «нонаправленный характер изменений, но при этом применение гепарина не привело к жленшо геморрагического синдрома, поскольку коагуляционпый потенциал додерживался повышением концентрации плазменных факторов. Спустя 8 часов также не эшо выявлено нарастание гипокоа1"уляции. Следовательно, предлагаемая трансфузионная жтика восполняет плазменные и тромбоцитарные факторы свертывания крови, обеспечивая одной стороны, безопаспую перфузию, с другой - предупреждает геморрагические :ложнения, связанные с введением гепарина. Клиренс азотистых метаболитов при этом был ¡¡фективным. Выявленные изменения были однотипные для трех исследуемых эзологических форм, поэтому проведение антикоагуляции при заместительной почечной ¡рапии не зависит от основного заболевания и определяется изменениями показателей загулограммы.

Таблицг

Основные показатели коагулограммы в процессе постоянной гемофильтраци у больных острым лейкозом (п = 19)

№ Показатель, Контроль До начала Через 3 часа Через 8 ча

п/п единица измерения п=20 процедуры после начала после нач

процедуры процеду!

1. Время свертывания крови, мин 6,1 ±0,4 10,4±1,2 13,4±1,1 и,з±з,:

2. АЧТВ, сек 33,4±2,8 28,4±1,6 42±4,6 40,1±3,(

3. Протромбиновый индекс, % 98,6+4,4 77,6±4,4 90,3±4,3 90,5±2,<

4. Лнтитромбин III, % 98+4,6 76,3+3,1 95+4,6 96,3±1,'

5. Фибриноген, г/л 3,9±0,7 1,8±0,3 2,4+0,1 3,0+0,4

6. ХНа-зависимый фибриполиз 11,3±1,1 33,8±12,6 30+9,4 28,3±6,<

7. Тромбиновое время, сек 16,2±1,5 17±3,2 22±1,3 19±1,4

8. Количество тромбоцитов,х10'/л 289,4±12,3 10 21 38

Таблица!

Основные показатели коагулограммы в процессе постоянной гемофильтраци у больных лимфосаркомой (п-12)

№ п/п Показатель, единица измерения Контроль п=20 До начала процедуры Через 3 часа после начала процедуры Через 8 ча после нач: процедур

1. Время свертывания крови, мин 6,1±0,4 11,3±1,2 9,0±1,3 8,2±1,6

2. АЧТВ, сек 33,4±2,8 27,4±3,3 45,4±3,7 42,3±2/

3. Протромбиновый индекс, % 98,6±4,4 75,3±5Д 89,4+3,4 91,0±3,'

4. Антитромбин III, % 103,1±4,6 72,6±4,7 98,5±2,2 98,6±1,5

5. Фибриноген, г/л 3,9±0,7 1,6±0,7 2,2±0,4 2,5+0,1

6. Х11а-зависимый фибриволиз 11,3+1,1 45,3±12,1 40,2±10,4 36,7±6,i

7. Тромбиновое время, сек 16,2±1,5 15,6±1,2 17,5±2,1 16,8±1,(

8. Количество тромбоцитов,х107л 289,4±12,3 16,5+6,7 32±9,3 30±8,7

При постоянном лечении гемофильтрацией с низкой скоростью перфузии, несмот] на антикоагуляцию, тромборезистентные мембраны н малую площадь их поверхности, даз у больных с коагулопатией были случаи тромботической окклюзии экстракорпоральш системы. Тромбирование экстракорпорального контура отмечалось реже у больных заболеваниями системы крови, чем при постгрансфузионных осложнениях (3,3% и 9,4% случаев соответственно). Критерием угрожающего тромбообразования в фильтре служи: падение скорости фильтрации до 300 мл/час, которое не удавалось устранить промыванш экстракорпоральной системы субституатом или раствором цитрата натрия.

Средняя продолжительность функции гемофилътра составляла 28,4+6 часа (рис. 2).

40

35 30

10

5 0

о

10

20

30

40

50

60

70

часы

Рисунок 2. Продолжительность "жпзнп" гемофпльтра у больных с ОПН.

У 10% больных фильтр функционировал менее 10 часов, у 70% больных - от 10 до 35 icon, у 20% больных - 36 часов и более. Опыт показывает, что при постоянной местителыгой почечной терапии у больных с коагулопатией необходим гибкий маневр гжду высоким риском кровотечения и эффективностью процедуры. Выбор в пользу шьного предполагает частую смену гемофильтра при минимальной антикоагуляции.

Проведение во время постоянной заместительной почечной терапии различных -п'срвсншш (травматичные перевязки, пазогастрапьное дренирование с травмированием 1изистой глотки или пищевода, санация трахеи) обычно сопровождалось повышенной ювоточивостью с соответствующими изменениями в коагулограмме (удлинение АЧТВ в 5 -2 раза, удлинение тромбинового времени на 30-40%). При возникновении осложнений )еменно прекращали проведение ГФ, вводили протамин-сульфат, 600-1000 мл южезамороженной плазмы или концентрата тромбоцитов в случае тромбоцитопении. После ггановки кровотечения проведение ГФ продолжали. У четырех больных в процессе эстоянной ГФ (на 4 - 6 сутки лечения) была выявлена тромбоцитопения (67 - ЗбхЮ'/л.), ¡язанная с введением гепарина, агрегирующего тромбоциты. В двух случаях в связи :моррагическим синдромом потребовалось дополнительное введение концентрата юмбоцитов. В нашей практике рецидивов кровотечения не отмечалось, аким образом, в условиях постоянного контроля показателей коагулограммы и адекватной эансфузпонной терапии рпск фатальных геморрагических осложнений, связанных с эименением гепарина при экстракорпоральной перфузии, может быть сведен к минимуму, ам удалось показать, что продолжающееся кровотечение или геморрагический синдром не огут считаться противопоказаниями для заместительной почечной терапии, так как ставная позиция и конструктивный подход к лечению этих состояний позволяет аквидировать нарушения гемостаза, обусловленные уремией, повысить концентрацию в пазме белковых компонентов гемостаза и обеспечивать трансфузионную терапию в полном эъеме.

Сосудистые доступы для проведения экстракорпорального очищения крови и осложнения у больных с ОНИ.

Виды сосудистого доступа, используемые нами для проведения различных мето; очищения крови, представлены в табл. 11.

Таблица

Вод сосудистого доступа при экстракорпоральном очищении крови

Сосудистый доступ Методы очищения крови Количество сосудистых доступов

ГД ГФ ГДФ УФ ПФ ГС

А-У шунт 652 56 59 4 8 - 779

Катетеризация сосудов 342 42 48 22 26 12 492

| А-У фистула 36 - 9 - - - 45

| Итого 1030 98 116 26 34 12 1316

ГД- гемодиализ, ГФ - гемофилырация, ГДФ - гемодиафильтрация, УФ- ультрафильтрация, ПФ - плазмаферез, ГС - гемосорбция.

Чрезкожную пункционную катетеризацию магистральных вен применяли пре» всего у критически тяжелых больных для экстренного диализного лечения, проведен инфузионно-трансфузионной терапии и парентерального питания. Однако, как оказало скорость перфузии в экстракорпоральной системе при этом виде сосудистого доступа была всегда достаточна для адекватного очищения крови (197+4 мл\мин ). Кроме того, катетер сравнению с другими доступами, чаще был подвержен инфицированию, тромботическ окклюзии, что представляло высокий риск для жизни больных. У ряда больных катетеризац подключичной вены осложнялась лневмо- шш гемотораксом. Мы убедились, 1 артериовенозное шунтирование в этом плане менее опасно и практически всегда обеспечива адекватный кровоток (240±6 мл\мин). Артериовенозная фистула во всех случаях позволл проводить перфузию с высокой скоростью (302±3 мл\ мин) и при этом отличалг устойчивостью к тромбированшо и инфекции, несмотря на определенные трудности п немедленном ее использовании. Дополнительным аргументом за применен артериовенозиой фистулы считаем продолжительное ее функционирование, что важно случае затяжной алурии. У больных обеих групп была необходимость в использовании вс трех видов сосудистого доступа, включая артериовенозную фистулу, которая традициов применяется для регулярного гемодиализа у больных с хронической уремией. Наш опыт б первым в формировании артериовенозиой фистулы у больных с ОПН при заболевай? системы крови.

Характер осложнений разных видов сосудистого доступа в обеих исследуем группах был одинаков (табл. 12). Несмотря на тщательный уход и превентивные мето, защиты от инфекции и тромботической окклюзии, отмечался ряд осложнений п использовании традиционных сосудистых доступов для непродолжительного лечег

ктодами экстракорпорального очищения крови (центральпый венозный катетер, ртериовенозный шунт). Характер основного .заболевания не имел значения для Ъьюора осудистого доступа. Показания к его формированию были обусловлены экстренностью гачала лечения и продолжительностью применения заместительной почечпой терапии.

Таблица 12

Осложнения сосудистого доступа

№ п/п Осложнения Катетеризация вен (п- 492) Артериовенозное шунтирование (п=779) Артериовенозная фистула (п=45)

число % число % число %

1. Сепсис и локальная инфекция мягких тканей 37 7,52 2 0,25 - -

2. Тромботическая окклюзия 30 6,1 126 16,17 2 4,4

3. Распространенный тромбоз вены 5 1,01 12 1,54 -

4. Гематома 10 2,03 8 1,02 1 2,2

5. Пневмо- и гемоторакс 14 2,84 - - - -

Всего 96 19,5 148 19,0 3 6,6 1

Установление физиологических параметров водпо-электроштпгого и осмотического омеостаза.

Нарушения водного и электролитного гомеостаза оценивались по данным изменения иссы тела, соотношения водных пространств и ряду лабораторных показателей, хематически представленных на рис. 3. В качестве ведущих факторов выделяли изменения в одержании воды и натрия, который является основным осмотически активным катионом, ¡лияющим па распределение жидкости в организме. В отличие от других авторов (Зильбер 1984, Рябов Г.А), мы выделили 9 вариантов нарушения водного и электролитного омеостаза, из которых лишь один соответствует физиологическим условиям. Во всех ютадьных случаях имел место избыток или недостаток воды относительно избытка или [едостатка натрия. Выделено три формы гипергидратации: гипер-, нормо- и ипотоническую, по аналогии - три формы дегидратации и две формы с нормальным юличеством жидкости в организме, но с абсолютньм избытком или недостатком натрия -идертоническая и гипотоническая изоволсмия. Независимо от содержания воды при [бсолютном избытке натрия можно говорить о гиперосмии или гипертонии, при абсолютном ¡го недостатке - о гипоосмии как главном условии клеточного набухания или водпой штоксикации. В нашей практике мы наблюдали ситуации, когда при абсолютном избытке гатрия создавались условия для обезвоживания мозга и поддержания рефлекса жажды. Убыточный прием жидкости приводил к тяжелой кардиореспираторной недостаточности. Точно так же ситуация с абсолютным дефицитом натрия и относительным избытком воды :аканчивалась клеточным набуханием головного мозга, комой, дислокацией стволовой части озга я остановкой дыхания.

Нарушение распределения объемов жидкости и концентрации патрия в плазме

больных исследуемых групп и проводимое лечение представлено в табл. 13.

Нарушение физиологических параметров водно-электролитного в осмотического

гомеостаза.

Гипертоническая гипергидратация ТРОвш Тмт £ f Изотоническая гипергидратация ТМТ V Гипотоническа гипергидратац» tэpv Л 4-РОвт ( Тмт 1 я я

Гиперосмияи нормальный объем жидкости ф 1эрУ ^ ТРОзш и / \ гф + Изоосмия изоволемия - А + Гипоосмия и нормах объем жидкости ТМа ТЭрУ ¿РОэт ьный рн» +

Гипертоническая дегидратация Т№ /ЯГ ^ЭрУ ( N ТРОвт 1 1 ] 1мт 41/ -Г2Г+ Изотоническая дегидратация 4мт ( Гипотоническа дегидратация Щ ТЭрУ , 4-Р05Ш I 1мт 1 Ш я *

Рисунок 3. Схема нарушений водного и осмотического гомеостаза.

На рисунке схематически показаны изменения массы тела, соотношения водпых пространств н простейшие лабораторные показатели.

N8 - концентрация натрия в плазме, - Эр\/ - средний объем эритроцита,

РОзт - эффективное осмотическое давление шшмы, МТ - масса тела, Т - показатель повышен, I - показатель понижен,

- объем головного мозга,

- объем клеточной воды,

объем внеклеточной воды.

25

Таблица 13

Водно - осмотический гомеостаз и лечение его нарушений___________________

№ [/П Формы нарушения водно-осмотического гомеостаза Число больных Лечение

Первая группа Вторая группа

1. Гипертоническая гапергидратация 15 10 ГД с УФ, ПГДФ

2. Изотоническая гипергидратация 30 15 ГД с УФ, изолированная УФ

3. Гипотоническая пшер-гидратация 97 126 Заместительная инфузия гиперосмо- лярного раствора патрпя или глюкозы, профили-рование патрия при ГД с УФ, ПГДФ

Гиперосмия и нормальный объем жидкости 12 8 ГД без УФ с профилированием натрия |

5. Гипоосмия и нормальный объем жидкости 30 12 Инфузия гиперосмолярного раствора натрия или глюкозы, ГД без УФ

5. Гипотоническая дегидратация 10 18 Регидратация с использованием минерали-зованных гиперосмолярных растворов, инфузия альбумина, ГД с профилированием натрия без УФ

7. Изотоническая дегидратация 12 10 Регидратация с использованием изотонического полиионного раствора, ГД без УФ, ПГДФ

3. Гипертоническая дегидратация 5 7 Регидратация с использованием слабо минерализованных растворов углеводов, альбумина, СЗП, ГД без УФ с профилированием натрия

Э. Изоосмия изоволемия 40 36 Стандартный ГД, ПГДФ, ГФ

I- гемодиализ, УФ - ультрафильтрация, ПГДФ - постоянная гемодиафильтрация.

Например, в случае гипотонического отека мозга с "почечной эклампсией" и рожающим нарушением витальных функций для индуцирования адекватного мотического давления во внеклеточном пространстве необходимо быстро заполнить это остранство (25% массы тела) гипертоническим раствором солей натрия и глюкозы. В ответствии с дефицитом осмолей мы использовали инфузию 40% раствора глюкозы в ъеме 400-600мл, 10% раствора хлорида натрия - 50-150мл, 4% раствора бикарбоната трия - 200-250 мл. У больных с дефицитом натрия и абсолютным избытком жидкости в инической картине отмечалось неадекватное поведение, сонливость, судороги. Как авило, развитию этих симптомов предшествовала терапия петлевыми диуретиками, юведение гемодиализа с ультрафильтрацией позволяло удалить избыток жидкости и рмализовать содержание натрия в плазме. В ходе диализа профилирование натрия сводили двумя способами: инфузией гипертонического раствора натрия или изменением нцентрации натрия в диализируюпзем растворе. В 6 случаях во время гемодиализа с

раствором, не содержащим глюкозу, произошло усугубление неврологических симптомов сознание восстановилось лишь через 5-6 часов, что объяснялось осмотическ дизэквилибрацией вследствие неравномерного удаления мочевины и стрессорн трансминерализации.

Больным с гипертонической дегидратацией в процессе гемодиализа вводили раств альбумина, свежезамороженную плазму, слабоминерализованные изотонические растворы В случае фатального отека легких вследствие перегрузки интерстициального внутрисосудистого пространства жидкостью с высоким осмотическим давлением мы получили непосредственного эффекта от управляемой вазоплегии с использовани нитратов и ганглиоблокаторов, ИВЛ с положительным давлением в конце выдо: Единственным действенным способом лечения была ультрафильтрация с последующ медленным гемодиализом, при котором удалялись избыток натрия и воды.

Гиперосмия с нормальным объемом жидкости встречалась редко, поскольку больнь имея доступ к воде и страдая от жажды, принимали в большом количестве жидкое переводя изоволемию в гипергидратацию и гиперволемию.

Сложной для лечения являлась гипотоническая дегидратация. Комплексные поте солей и воды вследствие диареи, рвоты, неуправляемого назогастрального дренирован! высокого свища кишечника сопровождались выраженной гемоконцентрацией с тяжел пшоволемией и отеком головного мозга. Ситуация нередко отягощалась введением предыдущих этапах лечения несбалансированных растворов, что поддерживало дефиц калия, натрия, бикарбоната, магния. Гипоосмия способствовала отеку головного мозга неэффективной гемодинамике. Способом восстановления водно-электролитного равновес в условиях анурии был гемодиализ. Однако больные с описанными нарушениями отличал! низкой толерантностью к диализному лечению и быстрым прогрессированием комы п стандартном гемодиализе. Поэтому предварительно мы проводили коррекщ осмотического равновесия и гиповолемии концентрированными растворами глюкоз альбумина. Продолжительность гемодиализа увеличивали до 6-8 часов, обеспечш медленное изменение осмотического давления. При гипокалиемии (48 наблюденк применяли введение калия в сочетании с энергоносителями.

Таким образом, водно-электролитные нарушения гомеостаза определяли основн; тяжесть состояния больных при поступлении в клинику и в большинстве случаев требова безотлагательной коррекции ввиду отека легких, головного мозга, критическ дегидратации и гипоосмии. Учитывая многообразие нарушений водно-электролитне баланса и осмотического равновесия, для выбора терапии необходимым было лабораторн исследование плазмы крови, включающее содержание натрия, калия, общего белка, глюко:

мотического давления, а также гематокрита. Главной задачей лечения было достижение юосмии и изоволемии как основного условия безопасности б6льж>го~¥ терйоде олйгурии," перкатаболизма и продолжающейся инфузионно-трансфузионной терапии, роведение полпхпмиотерапип у больных гемобластозами при острой почечной ¡достаточности и применении заместительной почечной терапии.

Следствием полихимиотералии является угнетение нормального кроветворения, звитие нейтропении и миелотоксического агранулоцитоза Период агранулоцитоза провождается тяжелыми инфекционными осложнениями (в 40-80% случаев), вероятность звития которых определяется скоростью наступления нейтронении и ее юдолжительностью (Г.А. Клясова, 1998; в. Bodey, 1980; 1999). Срок наступления ранулоцитоза определяется вариантом заболевания и интенсивностью проводимой терапии -15 сутки) и обычно продолжается от 5 до 25 дней (А.И. Воробьев, М.Д. Бриллиант, 1986).

На фоне олигурии и острой почечной недостаточности курс полихимиотерапии юведен 23 больным с гемобластозами, причем в одном случае лечение сочеталось с чевой терапией. Острая почечная недостаточность в 13 случаях была следствием :епифического поражения почек (миеломная нефропатия, инфильтрация почек властными ¡етками), в 10 случаях выявлены другие причины (лекарственная интоксикация, совместимая гемотрансфузия, водно-электролитные нарушения гомеостаза). В период шгурии в качестве заместительного лечения применяли интермиттирующий гемодиализ 8 больных), при полиорганной недостаточности - гемодиафильтрацию (5 больных). Во емя гемодиализа вводили аминокислоты (50 г) и концентрированный раствор глюкозы 60-200 г). Плановую трансфузионную терапию (эритромасса, свежезамороженная плазма, омбоконцентрат) осуществляли во время гемодилиза, что давало возможность избегать ¡ъемных перегрузок. Антикоагуляцию стандартным гепарином проводили под контролем жазателей коагулограммы. В течение всего курса полихимиотерапии интермиттирующий модиализ или постоянная гемодиафильтрация применялись ежедневно. После гемодиализа ;одили алкилирующие вещества (циклофосфан, винкристин) в обычной терапевтической >зе, антиметаболиты (метотрексат, цитозар, фторурацил) в дозе 50-70% от терапевтической, эзу противоопухолевых антибиотиков (адриабластин, рубомицин) также уменьшали до 1% от общепринятой. Пероральные препараты применяли в обычной дозировке.

Миелотоксический агранулоцитоз развился у 20 больных в период от 5 до 23 суток, родолжительность агранулоцитоза составляла в среднем 13 дней с наибольшей юдолжительностью 23 дня. Ипфекциопные осложнения (пневмония, сепсис, острый шкреатит) были отмечены у 19 больных и привели к смерти 9 больных. Благоприятный :ход с восстановлением функции почек получен в 60,1% случаев. Общие сведения о

больных с гемобластозами, которым в период олигурии проведена полихимиотераш представлены в табл. 14.

Таблица 1

Общие сведения о больных с гемобластозами, получавших курс полихимиотерапии в период острой почечной недостаточности

Диагноз Срок наступления агранулоцитоза (дни от начала полихимитера-пии) Продолжительность агранулоцитоза (дни) Инфекционные осложнения Продолжительность ОПН (дни) Исхо от

Острый лейкоз п=11 5,1 ±1,0 9,27± 2,9 пневмония, острый панкреатит, сепсис 10,63+ 1,6 Выжил Умерл

Миеломная болезнь п=9 11,77± 3,4 14,1±2,1 пневмония, сепсис 4б,1±11,1 Выжил Умер

Лимфогранулематоз п= 1 5 10 пневмония 29 Выжг

Т-лимфобластная лимфосаркома | п=2 8,0 11,5 пневмония 17,5 Выжил

Таким образом, заместительная почечная терапия позволяет больным гемобластозами не только пережить период олигурии и уремии, но и провести ку] противоопухолевого лечения. Период агранулоцитоза не отличался от такового у больных сохранной функцией почек, а выживаемость больных составила 60,1%. Нами не выявле! зависимость между продолжительностью олигурии и исходом заболевания. Кинетика мочевины при иптермиттирующем гемодиализе, постоянно гемофильтрации и гемоднафильтрацин у больных с ОПН.

При интермитгирующем лечении гемодиализом снижения азотемии на 40-50% с исходного уровня возможно было достигнуть уже в первые сутки; при постоянном лечеш спонтанной артериовенозной гемофильтрацией с ограниченным объемом обмениваемо жидкости, который зависел от скорости кровотока, такой эффект достигался на 3-5 сутки. 1 рис.3 представлены средняя концентрация мочевины и креатинина у 30 больных с ОПН щ интермитгирующем гемодиализе. Следует отметить, что лечение начинали при относителы высоком исходном уровне азотемии, однако уже после первой процедуры уровень азотеш снижался до безопасного, и при повторных процедурах азотемия оставалась умеренно несмотря на увеличивающиеся междиализные интервалы. Это объясняется постепенны снижением белкового катаболизма и скорости генерации мочевины у больных неосложненным течением уремии (рис.4).

-Креатинин, мкмоль/л

□ Диализы

к- - Мочевина ммоль/л

Рисунок 4. Концентрация креатинина и мочевины в плазме крови при интермитгарующем гемодиализе у больных с неосложненным течением ОГП1.

Дни болезни

1_

-Креатинин, мкмоль/л

Диализы

- Мочевина ммоль/л

Рисунок 5. Концентрация креатинина и мочевины в плазме крови при

интермитгарующем гемодиализе у больных с ОПН, осложненной сепсисом.

эвершешю другую динамику азотемии наблюдали у 20 больных с сепсисом и

1лиорганной недостаточностью, которым лечение проводилось ежедневно, с диализным иексом не менее 1,4. Постдиализныйуровень азотемии мы определяли в пробах крови, ятых через 45-60 мин. после окончания процедуры, чтобы исключить дизэквилибрацию ютемия оставалась устойчиво высокой вследствие гиперкатаболизма и ускоренной нерации мочевины. Динамика показателей азотемии у этой группы больных представлена I рис. 5. Можно отметить, что, несмотря на ежедневные процедуры гемодиализа, уровень отемии в течение недели сохранялся близким к исходному.

При постоянной артериовенозной гемофильтрации (ПАВГФ) важно было начинать чение как можно раньше, до выраженной азотемии. Из-за ограниченного обмена жидкости зопасного уровня азотемии можно было достичь уже в первые двое-трое суток. На рис. 6 >едставлены индивидуальные кривые азотемии 11 больных из второй группы, которым »вводилось лечепие постоянной гемофильтрацией. Пять нижних кривых отражают амику азотемии при рано начатом лечении, и видно, что к четвертому дню концентрация

мочевины не превышала 20 ммоль/л, несмотря на то, что у двух больных был сепсис, шести других больных лечение было начато при более высоком уровне азотемии, и крив: оставались до конца недели значительно выше, чем у первых пяти больных. Если : процедура начиналась при уровне мочевины выше 50 ммоль/л, то азотемию не удавалс снизить до безопасного уровня в течение 1,5-2 недель при том же объеме обмениваем жидкости. Особенно резистентными к лечению были больные с большой массой те: сепсисом как причиной катаболизма и нестабильной гемодинамикой, которая отрицатель: сказывалась на скорости гемофильтрации. Подобную картину наблюдали и у болыи первой группы (рис.7).

Сутки

Рисунок 6. Динамика концентрации мочевины в плазме крови у больных второй группы при спонтанной постоянной гемофильтрации.

Сутки

Рисунок 7. Динамика концентрации мочевины в плазме крови у больных первой группы при спонтанной постоянной гемофильтрации.

У больных с тяжелым течением ОПН, нуждавшихся в течение длительного времен! респираторной и ицотропной поддержке, применяли постоянную артериовенозщ гемофильтрацию (ПАВГФ) с индексом очищения 0,34/сут. Для сравнения исследова динамику концентрации мочевины у 10 больных первой группы и 11 больных втор группы. Исходная концентрация мочевины к началу ПАВГФ варьировала от 25 до ммоль/л. Кинетика мочевины при ПАВГФ у больных с ОПН в обеих группах болън

«дставлена в табл. 15. В процессе лечения общее содержание (тотальный пул) мочевины у льных первой группы составлял 1390+140 ммоль, а у больных второй группы - 1420+180 юль. С помощью постоянной гемофильтрации концентрация мочевины в плазме больных авалось поддерживать на уровне 20,2±1,4 и 23,3±2,1 ммоль/л и она была примерно инаковой в обеих группах. Обменивая ежедневно по 16,5 - 14,6 л или 0,38 - 0,37 (индекс чсщения) от общего содержания воды в организме, удаляли в среднем 516±46 и 582+39 юль мочевины соответственно, добиваясь постепенного снижения ее концентрации в азме и общего количества в организме. Выявлено несоответствие между количеством мениваемой жидкости (индекс замещения) и количеством удаляемой мочевины (индекс ищения), что свидетельствует о замедленной эквилибрации жидкости в организме

льных.

Таблица 15

Кипетпка мочевины при постоянной гемофильтрации у больных с ОПН

I Показатели Единицы иизмерения Первая группа п= 10 Вторая | группа п=11

Пространство распределения мочевины (объем воды в) литры 43,4 ±3,6 (32 - 57) п=64 39,6 ±2,5 (28-61) п=80

Исходная концентрция мочевины в плазме плазме моль/л 32,3 + 2,7 (25 - 65) п= 64 36,4 + 3,1 (18-72) п=80

Объем гемофильтрата литры 16,5 ±0,9 14,6 ± 0,8

Концентрация мочевины в фильтрате ммоль/л 31,3 ± 1,4 39,8 ± 0,6

Концентрация мочевины в плазме через 24 часа ПАВГФ ммоль/л 20.2 ±1,4 р< 0,01 23,3 ±2,1 р< 0,01

Тотальный пул мочевины ммоль 1390+ 140 (670-4275) 1420±180 (504-4880)

Пул элиминации мочевины ммоль 516 + 46 р >0,05 582 ± 39 р >0,05

Резидуальный пул мочевины ммоль 862 + 36 р< 0,01 841 ±24 I р< 0,01

Генерация мочевипы ммоль 460 ±42 (240 - 540) 510 ± 36 (210- 570)

Индекс замещения V ГФ/ V , дапиош1С 0,38 0,37 1

Индекс очищения М ГФ/ М то 0,34 0,33 |

Постоянную вено-венозную гемодиафильтрацию (ПВВГДФ) применяли у 15 больных тяжелым течением ОПН. Метод включал комбинацию постоянной гемофильтрации с ьемом замещения за сутки не менее 0,8 от общего содержания жидкости в организме и иодиализ со скоростью потока раствора не менее 3 л/ч. Кинетика мочевины при ПВВГДФ едставлена в табл. 16. Гемодиафильтрация в больших объемах (не менее 5 л/час) не иводила к пропорциональному увеличению пула элиминации мочевины в соответствии с

увеличением объема фильтрата и диализата, что было обусловлено неполной эквилибраци жидкости в теле больного, субституата и, отчасти, диализирующего раствора гемодиафильтре. При исходной величине тотального пула мочевины 1595±210 ммоль п элиминации составил 1342±146 ммоль. При этом индекс очищения составлял 0,84 ± 0,08, ч меньше, чем можно было ожидать при постоянном обмене 122±16 л раствора у больны? общим содержанием воды в теле (пространство распределения мочевины) 52±4,3 л.

Концентрация мочевины в плазме крови к концу первых суток лечения снижалась 19,2±4,4. Резидуальный пул составил 853±104 ммоль. Скорость генерации мочевины процессе лечения ПВВГДФ оставалась высокой и достигала 600±96 ммоль, что в два рг выше, чем у здоровых лиц. Наши расчеты показывают, что лечение ПВВГ£ интенсифицирует процесс очищения крови от веществ малой молекулярной массы, хо имеются ограничения, обусловленные замедленной эквилибрацией в организме в услови нарушения микроциркуляции и повышенного катаболизма белка, индуцируемого сам процедурой.

Таблица

Кинетика мочевины при ПВВГДФ у больных с ОПН

№ Показатель Единица Больные с ОПН (п = 1

п/п измерения

1. Пространство распределения мочевины Литры 52,5 + 4,3(46 - 62)

2. Исходная концентрация мочевины в плазме ммоль/л 42,3 + 5,6 (16 - 96)

3. Тотальный пул мочевины ммоль 1595 + 210(285-46:

4. Концентрация мочевины в плазме через 24 часа лечения ммоль/л 19,2 ±4,4 (3,4-38;

5. Резидуальный пул мочевины ммоль 853 + 104(180-225

6. Объем гемодиафильтрации литры 122 ±16 (48-160)

7. Концентрация мочевины в эфлюенте ммоль/л 8,7 ±2,1 (6-17)

8. Пул элиминации мочевины ммоль 1342 ±146 (96-120

9. Индекс очищения 0,84 ±0,08 (0,48-1,1

10. Генерация мочевипы за сутки ммоль 600 ±96 (310- 1 ЮС

Влияние гемофильтрацин на ферментемию у больных с ОПН.

О тяжести эвдотоксемии, сопутствующей уремическим нарушениям гомеостаза п ОПН, можно судить по уровню ферментемии, также как и по содержанию в циркулирующ крови продуктов деградации фибриногена, компонентов комплемента СЗа и С5 олигопептидов, свободного гемоглобина или миоглобина Циркулирующие ферменты совокупности с другими биологически активными веществами белковой природы способ! дезорганизовать кровообращение, газообмен, метаболизм и создавать предпосылки д полиорганной дисфункции.

С целью оценки эффективности гемофильтрации для выведения веществ средней и гносительно высокой молекулярной массы было проведено исследование элиминашт^ ээффициента просеивания и клиренса наиболее распространенных в диагностической эактике ферментов, в том числе а-амилазы (аА), алапиповой (АлАТ) и аспарагиновой ^.сАТ) трансаминазы, щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглутамилтрансферазы (ГГ1'), ;йщшаминопептидазы (ЛАП), глутаматдегидрогеназы (ГДГ), креатинфосфокиназы (КФК), истатдегидрогеназы (ЛДГ), ацетилхолинэстеразы (АХЭ). Контролем служили результаты ¡следования крови 20 здоровых лиц обоего пола.

Процедуры интермиггирующей гемофильтрации проводили 22 больным ОПН. Всего лло выполнено 52 процедуры в объеме 49,7±1,8 л (16-84л) или 1,04±0,02 водного юстранства. У больных обеих групп исходно была увеличена активность в крови всех ¡следуемых ферментов, за исключением АХЭ, активность которой была существенно ижена(табл.18).

Процедуры гемофильтрации приводили к незначительному снижению активности

\, АсА'Г, ГДГ, КФК, ЛАП и увеличению активности АлАТ, ЩФ, ГГТ, АХЭ, ЛДГ. гатистически значимым было лишь снижение активности ЛАП. Исследование грментативной активности в фильтрате показало, что все ферменты элиминировались из юви с различной частотой: КФК в 40% случаев, ЛАП в 77% случаев, в то время как ЛДГ ;нее, чем в 20%, что, полагаем объясняется инактивированием фермента, а не его низкой -мьтрацией.

Показатели элиминации, полученные для различных ферментов, варьировали в

ироких пределах: так, для АлАТ коэффициент просеивания составлял 0,39±0,03, а клиренс )3,6±5,9 мл/мин, в то время как для ЛАП эти показатели были равны 0,13±0,02 и 11,6±2,0, ответственно. Отмечена тесная корреляция коэффициента просеивания и клиренса 9 ¡рментов (г =+ 0,85 ±0,05; р < 0,05) (рис. 8).

0.45

Криренс

60

0.4 . коэффициент проссеивания

0.35 -

- 50

0.3

-40

0.25

30

20

О

10

ЛАП АХЭ ЩФ КФК ЬА ГГГ АсАТ ГДГ АлАТ

Рисунок 8. Зависимость клиренса ферментов от коэффициента просеивания при

Не было отмечено зависимости коэффициента просеивания и клиренса молекулярной массы ферментов. Так, ГДГ (ЮООкД) элиминировалась почти также, ] АлАТ и АсАТ, молекулярная масса которых на порядок меньше. В группе фермент молекулярной массой 70-90 кД (АХЭ, ЛАП, КФК, ЩФ, АлАТ, АсАТ) показан элиминации варьировали в широких пределах, что, по-видимому, можно объясш тестированием ферментов по их активности - процессу с нелинейной характеристик Элиминация ферментов с большой молекулярной массой при гемофильтрации впо.т возможна, хотя клиренс недостаточный, чтобы изменить их патологически высог содержание в циркуляции.

Таким образом, нами установлено, что интермиттирующая гемофильтрш сопровождается существенной элиминацией ряда ферментов с изменением их активност плазме крови, при этом коэффициент просеивания и клирепс не зависят от величи молекулярной массы.

Содержание аминокислот в плазме крови и эритроцитах у больных с ОПП и элиминация в процессе гемодиализа

Изучение состава аминокислот плазмы и эритроцитов имело особое значение с то1 зрения оценки метаболизма в условиях заместительного лечения гемодиализ! Исследование выполнено у 15 больных первой группы, 15 больных второй группы и здоровых лиц.

Обнаружено, что общая концентрация аминокислот у всех больных с ОПН бь достоверно ниже, чем у здоровых лиц, и составила в среднем 24,6±0,10 мг% и 25,32±0

ннтермнттирующей гемофильтрации у больных с ОПН.

"% в первой и второй группах, соответственно. При этом отношение

заменимые/заменимые аминокислоты у больных первой группы было таким же. как у--------

оровых (0,79), тогда как у больных с заболеваниями системы крови снижение содержания заменимых аминокислот было более выраженным (0,71 р<0,05). В обеих группах щественно сниженным оказалось содержание серипа, тирозина, глутаминовой кислоты и этее значимо фепилалашша, аргинина. Содержапие аспарагиновой кислоты было 'Вышенным в первой группе больных в 1,5 раза, у больных второй группы - 1,75 раза «0,05) ( рис. 9).

Эритроциты периферической крови рассматриваются как естественное депо ннокислот. Можно полагать, что исследование содержания аминокислот в эритроцитах ст представление об особенностях их обмена и тактики возмещения в процессе чодиализа.

Показано, что общее содержание аминокислот в эритроцитах у больных с ОПН было стоверно ниже нормы, имело незначительные различия по группам и составляло в среднем

,64±0,12 мг% и 49,06+0,14 мг%, соответственно.

тализ аминограммы выявил, что при ОПН паблюдается обеднение эритроцитов в ношении ряда амионокислот: аланина, треонина, метионина у больных первой группы и еонина, валина, метионина, изолейцина, фегшлаланина и аргинина - у больных второй упны. В то же время, независимо от генеза заболевания отмечалась тенденция к коплению в эритроцитах лизина (рис. 10).

Подобно другим перфузионным методам, гемодиализ оказывает выраженное рессорное воздействие на организм и сопровождается элиминацией ряда аминокислот в ализат, что усугубляет аминокислотный дисбаланс, свойственный ОПН. процессе гемодиализа общее содержание аминокислот в плазме достоверно снижалось с ,64+0,13 мг% до 21,22±0,16 мг% и с 25,32±0,17 мг% до 21,12±0Д2 мг%, в первой и второй >тшах соответственно.

Гемодиализ приводил к заметному снижению содержания метионина и таурина в азме, однако уровень их оставался повышенным по сравнению с нормой. На уровень в азме других серосодержащих аминокислот значительного влияния гемодиализ не азывал. Повышенный в 1,5 раза исходный уровень в плазме аспарагиновой кислоты после лодиализа снижался практически до нормального. Содержание серина и лейцина после аддиализа снизилось почти вдвое (рис. 11).

Циста Гистадт

Тирозин Алании Глицин ПрОЛ1

Треонин

124.....¿Валин

DiftlBIWuiHOB^ я к-та

■Триптофан рнитан

Треонин

Гисгвд Тирози! Алан]

ГЛИЦИ1

Праги Глутамининоеая

аурин

Аспарашнсвая.к-та

.ргимт

Рисунок 9. Содержание аминокислот в Рисунок 10. Содержание аминокислот в

плазме крови у больных с ОПН перед началом гемодиализа.

Треонин

Цисте» Гистидин.

Тирозин

Алании

эритроцитах у больных с ОПН перед началом гемодиализа

Треонин

Метионин

Изсюейцин

Лейцин

Лизин

Цистеин, ЮО Гистидин.. jfc Р^*"

Тирозин

Глици!

Триптофан

амининовяа

Аспарагиновая.к-та"

Taypw

Цитрулин

утамининоваяга

Аспарагиновая.к-та"

Taypw

16ТИОНИН

^л Изолейцин Лейцин Фен иг Лизин Триптоф Цитрулин

Рисунок 11. Содержание аминокислот в плазме у больных с ОПН после гемодиализа. -----первая группа, ------—

Рисунок 12. Содержание аминокислот в эритроцитах у больных с ОПН после гемодиализа. • вторая группа,......здоровые.

Общее содержание аминокислот в эритроцитах у больных с ОПН за вре\ гемодиализа достоверно снижалось. У больных второй группы это снижение оказало( более значительным (р<0,001) (рис.12).

Чтобы доказать правомочность предположения об активирующем действ! гемодиализа на протеинолиз, мы исследовали потери аминокислот с диализатом (табл. 17). За процедуру гемодиализа у больных первой группы элиминировалось в среднем 5119+6! мг, у больных второй группы - 4505±50 мг, что несколько расходится с данными друп авторов (Bergstrom J., 1975, Davenport А., 1986, 1989). Очевидно, что на элиминацию в напп исследованиях влияли сравнительно низкое содержание аминокислот в плазме крови больных и ограниченный клиренс диализаторов с купрофановой мембраной. Количесп выведенных с диализатом аминокислот у больных первой группы примерно в 7,3 ра

эевышало разницу в величине внеклеточного и эритроцитного пула свободных яшокислот к моменту окончания процедуры ТемодиализаТ Это ^ может" косвеппо игдетельствовать об ускоренном разрушении тканевых белков в связи с процедурой модиализа. Сумму выявленных потерь учитывали при определении инфузионно->ансфузионной терапии больным ОПН.

Результаты проведенных исследований показали, что реакция на диализное лечение у )льных ОПН обеих групп принципиально одинакова в отношении изменений шнокислотного профиля плазмы и эритроцитов.

Сравнительный анализ динамики аминокислотного состава плазмы и эритроцитов у )льных выделенных групп показал, что обмен аминокислот не зависит от причип, азвавших ОПН, поэтому подход к возмещепшо энергетических и белковых потерь должен лть единым с учетом тяжести уремии.

Таблица 17

Элиминация аминокислот с диализатом (мг) у больных с ОПН

Аминокислоты Первая группа Вторая группа

Треонин 265,4 + 44,2 215,8 + 39,0*

Валин 384,2 + 58,0 335,4 ± 77,0*

Метиопин 67,2 + 13,5 52,7 + 7,1 *

Изолейцин 132,5 ±18,9 112,3 + 19,5*

Лейцин 215,7+42,0 203,9 ±31,0*

Феяилаланин 271,1 +35,4 259,8+44,1*

Лизин 388,2 + 92.2 349,6 ±28,8*

Триптофан 55,5 + 7,9 38,9 ±7,1*

Цитрулин 142, 7 ±19,6 115,4 ±4,8*

Орнитин 143,4 ±18,1 115,8 + 17,1*

Аргинин 208,3 ±38,7 186,3 + 22,4*

Таурип 118,8 ±19,7 98,6 ± 14,6*

Аспарагиновая кислота 134,1 ±18,4 101,7 ± 21,1

Глутаминовая кислота 476,7 ±111,1 432,9 ± 77,8*

Серин 187,5 ±22,8 191,3 ±25,9*

Пролин 399,2 ±45,5 370,8 ±71,0*

Глицин 474,0 + 68,7 395,2 + 68,9*

Алании 670,3 ±110,0 590,1 ± 110,0*

Тирозин 208,4 ±33,2 191,9 ±34,4*

Гистидин 107,1 ± 15,5 94,8 ± 18,5*

Цистеин 66,0 ±7,7 51,7+10,1*

Незаменимые аминокислоты 1779,8 ±231,0 1568,4 ±260,7

Заменимые аминокислоты 3339,2 ±401,7 2936,5 ±341,8

Общие АК 5119,0 ±609,0 4504,9 ± 500,0

- достоверное отличие показателей между группами

Анализ исходов ОПН.

Комплексное лечение больных, включающее применение методов заместительЕ почечной терапии, взаимодействие различных специалистов, прежде всего нефролог реаниматологов, акушеров-гинекологов, гематологов, хирургов, изосерологов позвол! добиться благоприятного исхода ОПН, развившейся вследствие посттрансфузионнс .осложнения, с полным восстановлением функции почек в 92,5% случаев, что значитеш лучше, чем данные других авторов - 76-84% ( H.H. Скачилова, 1972г., 1984 г., Le Pennec Р. 1996г.). Учитывая большой объем материала, эту существенную разницу можно счит серьезным аргументом в пользу разработанной нами тактики интенсивной терапии при 01 посттрансфузионного происхождения.

Общая летальность в первой группе составила 7,5%. Летальность по декад составила 2,09%, 4,09% и 1,20% соответственно. В 17 случаях смерть наступила восстановления диуреза, один больной умер в начале диуретического периода ОПН кровотечения из-за нарушения целостности кровопроводящей системы во время гемодиал! и еще один при восстановленном диурезе с явлениями острой цереброваскулярн недостаточности (рис. 13). Средняя продолжительность олигурии составила 19,3 ± 0,9 дне{

Выживаемость во второй группе больных составила 27,2%. Продолжительное олигурии была существенно больше, чем у больных первой группы и в среднем состав! 27,1±1,4 дня (р< 0,01). Восстановление функции почек в первые 10 дней от начала Ol произошло у 4 (1,7%) больных второй группы, во вторую декаду - у 12 (5%), в третью - у (17,4%), Три месяца и более понадобилось для реверсирования олигурии четверым больнь Не было тенденции к разрешению ОПН у 3 больных. Летальный исход констатироваг первую декаду у 21,1% больных, во вторую - у 27,6%, в 3 - у 24,3%. Общая летально составила 72,8%. (Рис. 14).

Таким образом, обращает внимание принципиально большие различия в исхох ОПН в первой группе, где выжило 92,5% больных, и во второй группе, где, несмотря проводимую комплексную терапию выжило менее 30% больных. Это объясняется болып числом сопутствующей патологии, высокой частотой сепсиса и агранулоцитоза, а так распространенным опухолевым процессом.

Основные непосредственные причины летальности больных представлены в табл. 18.

39

Таблица 18

Непосредственные причины летального исхода у больных с ОПН

Первая группа Вторая групна

№ Причины Число % Число %

и/и больных больных

1. Инфекции, в т.ч. 12 4,7 113 50,8

Сепсис 6 89

Перитонит 4 18

Пневмония 2 16

2. Кровотечения и кровоизлияния в

жизненно важные органы 4 1,6 29 12,0

3. Печеночная недостаточность 2 0,8 6 2,5

4. Сердечная недостаточность - - 9 3,6

5. Тромбоэмболия легочной артерии - - 2 0,8

6. Гиперкалиемия - - 3 1,2

7. Церебральный флеботромбоз 1 0,4 - -

8. Отказ в лечении и пр. - - 4 1,6

Рисунок 13. Продолжительность ОПН у больных первой группы.

Рисунок 14. Продолжительность ОПН у больных второй группы.

Полиорганная недостаточность имела определяющее значение для исхода ОПН заболевания в целом. Выживаемость существенно различалась при дисфункции трех четырех органных систем, при дисфункции пяти органов, где прогноз в обеих группах 61 предсказуемо плохим, выживание в первой группе недостоверно отличалось в лучпц сторону (рисунок 15).

патологию органов

Рисунок 15. Зависимость между количеством вовлеченных в патологию органов и выживаемостью больных с ОПН.

Благоприятный исход при ОПН у 22 больных с неопухолевыми заболевания!

системы крови, такими как гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунв гемолитическая анемия, талассемия и др., составил 94,4% и практически не отличался такового у больных первой группы.

При анализе летальности при ОПН в зависимости от агрессивности тераш гемобластозов (полихимиотерапия, лучевая терапия, трансплантация костного моз! установлено, что она увеличивалась с 42,5% при первом курсе полихимиотерапии до 98,^ при комбинированном лечении, включающем трансплантацию костного мозга рис. 16).

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Летальность %

Рисунок. 16. Летальность среди больных с ОПН при различных видах терапии.

Полученные результаты позволяют считать, что проведение полихимиотерапии у )льных гемобластозами и ОПН возможно и целесообразно при отсутствии резистентности цитостатичсской терапии, так как обеспечивается улучшение клинико-лабораторных жазателей у половины ранее абсолютно ипкурабельных больных. При резистентсиости к :рапии, прогрессирующем опухолевом росте положительные результаты столь ¡значительны, что вызывает сомнение и целесообразности проведения заместительной >чечной терапии у таких больных.

Мы проанализировали исходы ОПН у больных гемобластозами в зависимости от адии заболевания и этапов терапии. Если лечение ОПН проводилось на стадии [агностики гемобластоза (10 больных), то исход во всех случаях был благоприятным. При вникновении ОПН во время первого курса полихимитерапии (40 больных) благоприятный ¡ход получен у 57,5% больных. В группе из 9 больных на консолидирующей терапии 1ерло 33,3%. Совсем иные результаты получены у 41 больного с распространенным [ухолевым процессом, резистентным к проводимой полихимитерапии - соотношение :жду выжившими и умершими составило 2,4% и 97,6%, что требует поиска новых решений :чения этой категории больных (рис.17).

Рисунок 17. Исход ОПН у больных гемобластозами, возникшей па различных этапах

лечения.

Выводы.

1.Гемотрансфузионные осложнения в 57,3% случаев были обусловлены иммунным конфликтом по системе ABO, в 18,8% случаев - по системе резус, в то время как другие причины (недоброкачественная среда, коллоидные плазмозаменители) имели второстепенное значение.

2.Комплексная терапия терапия гемотрансфузионных осложнений, приведших к развитию острой почечной недостаточности, в 92,5% случаев обеспечивает благоприятный исход, чтс во многом предопределено применением методов экстракорпорального очищения крови.

3.Основными причинами развитая острой почечной недостаточности у больных с патологией системы крови являются сепсис, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, нефротоксичность лекарственных препаратов, реже - лейкемическая инфильтрация сосудов и паренхимы почек, водно-электролитные нарушения, обструкция мочевых путей увеличенными лимфоузлами или забрюшинной гематомой. 4.Кшшически острая почечная недостаточность при заболеваниях системы крови характеризуется тяжелым течением,, продолжительным периодом анурии (27,0±2,0), высокой частотой летального исхода (73,2%), что является следствием распространенного опухолевого процесса, резистентностью его к проводимой терапии с последующими осложнениями (кровоизлияния в жизненноважные органы, сепсис и полиорганная недостаточность.

5.Эффективный контроль азотемии при любом уровне белкового катаболизма и различной величине массы тела достигается как ежедневным гемодиализом, так и постоянной гемофильтрацией или гемодиафильтрацией; применение постоянных методов заместительной почечной терапии предпочтительнее при нестабильной кардиогемодинамике.

6.Гемодиализ сопровождается существенными потерями свободных аминокислот с изменением их общего содержания в плазме и эритроцитах, биотрансформацией и потреблением их на энергетические цели, что подтверждается накоплением в плазме аланш и усиленной генерацией мочевины; диализные и метаболические потери аминокислот необходимо учитывать при парентеральном питании критически тяжелых больных с остро! почечной недостаточностью.

7.Гемофильтрация сопровождается существенной элиминацией ряда ферментов с изменением их активности в плазме крови, при этом коэффициент просеивания и их клире! не зависят от величины молекулярной массы.

8.3аместителыше лечение почечной недостаточности создает условия для продолжения полихимиотерапии больным с гемобластозами, при этом длительность агранулоцитоза и

астота осложнений не отличаются от таковых у больных с удовлетворительной функцией эчек.

Нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного го.меостаза занимали важное есто в этиологии и патогенезе острой почечной недостаточности, нередко носили инонаправленный характер и требовали дифференцированного диализного и тфузионного лечения, рассчитанного на основе лабораторного мониторинга. ^Мониторинг показателей системы гемостаза- фибринолиза и адекватная трансфузионная крапля позволяют преодолевать ограничения антикоагуляции гепарином при сстракорпоральпой перфузии у больных с коагулопатиями.

[.Ввиду высокой вероятности острой почечной недостаточности клиника гематологии )лжна располагать всеми современными методами экстракорпорального очищения крови -г плазмафереза до гемодиафильтрации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

Бирюкова Л.С., Шахсуваров В.Д. Применение лактопротеина при проведении гемодиализа и :чсбного плазмаферсза.Тез.докл. Второй Всесоюзный съезд гематологов и трансфузиологов в ÎIbBOB. 1985:427.

Бирюкова Л.С., Шахсуваров В.Д., Виноградова И.Л.. Применение

тактопротеина при проведении гемодиализа и лечебного плазмафереза. Кн. III Всесоюзный съезд :фрологов. г. Киев. 1986; II: 125-126.

Бирюкова Л.С. и др. Бактериальный эндокардит, леченый оперативно у

зольной с острой почечной недостаточностью после септического аборта и переливания

совместимой крови. Гематол. и транфузиол. 1987;1:57-59.

Бирюкова Л.С. и др. Влияние диализных мембран различного типа на

Эффективность гемодиализа и морфофункциональные свойства клеток крови больных с почечной достаточностью. Материалы 60-й научн. Сессии ЦНИИГПК, Москва 1988:46-48. \ндреев Ю.Н., Городецкий В.М., Максимов П.И., Панченко Н.Р.,

Воробьев П.А., Рыжко В.В., Бирюкова Л.С., Игнатов C.B. Опыт работы бригады интенсивной

ансфузиологической помощи при массовых поражениях. Медицина катастроф: Материалы ждунар. Конф. (22-23 мая). М. 1990:271.

.Городецкий В.М., Петров М.М., Воробьев П.А., Бирюкова Л.С., Пстросян B.C. Профилактика и чепие острой почечной недостаточности у пациентов, пострадавших при землетрясении в змении. Медицина катастроф: Материалы междунар. конф. (22-23 мая). М. 1990:271. .Овчинникова E.H., Ярочкин B.C., Васильев П.С., Рогачева Л.С., Шахсуваров В.Д., Бирюкова Л.С.. фушения регуляторных механизмов аминокислотного статуса крови при почечной достаточности различной этиологии и пути их коррекции. Международный конгресс тофизиологов, М. 1990.

.Бирюкова Л.С. Применение ультрафильтрации в интенсивной терапии больных с заболеваниями ови. 3-й съезд гематол. и трансфузиол. Окт.1991;3:495-49б.

.Шахсуваров В.Д., Бирюкова Л.С., Городецкий В.М., Ичаловская Т.А., Гемотрансфузионные ложнения при проведении плазмафереза у доноров. Гематология и трансфузиология 1991;

36:11:37-39.

М.Феданов A.B., Городецкий В.М., Бирюкова JI.C., Галстян В.М., Первый опыт применения изолированной ультрафильтрации крови для коррекции тяжелой дыхательной недостаточности у больных гемобластозами. Терапевт. Арх. 1991;63:12:80-83.

15.3ахаров Г.Н., Бирюкова Л.С., Галузях B.C. Случай экстренной эмболизации селезеночной aprepi с целью купирования угрожающего геморрагического синдрома, развившегося при посттрансфузионной тромбоцитопении. Терапевт, арх.1991; 63:10:106-108. 1 б.Бирюкова Л.С. Гемодиализ в интенсивной терапии заболеваний системы крови. 3-й Всесоюзный съезд гематол. и трансфузиол. Окт. 1991;3:524-525.

17.Бирюкова Л.С., Тимохов B.C., Городецкий В.М. Острая почечная недостаточность у больных с агранулоцитозом и панцитопенией. Съезд нефрологов России, Казань, 1992.

18.Тимохов B.C., Бирюкова Л.С., Городецкий В M. Значение интенсивной терапии гемотрансфузионного шока для профилактики острой почечной недостаточности. Съезд нефролого России, Казань, 1992.

19.Бирюкова Л.С. Острая почечная недостаточность, обусловленная обструкцией верхних мочевых путей на фоне применения аминокапроновой кислоты. Терапевт, арх. 1993;65:7:85.

20.Бирюкова Л.С., Городецкий В.М. и др. Интенсивная терапия постгрансфузионных гемолитических осложнений. Новое в трансфузиологии. 1993; 4:10.

21 .Зотиков Е.А., Бабаева А.Г.,Калинин H.H., Васильева МЛ., Головкина Л.Л., Штырева Е.М., Михайлова Е.А., Бирюкова Л.С. Феномен усиления образования лимфоцитотоксических аллоиммунных антител при применении плазмаферезов. Бюлл. экспер. биол. и медиц. 1993; 126:7:6 63.

22.Бирюкова Л.С., Гумин Л.М., Городецкий В.М. Острая почечная недостаточность, обусловленная обструкцией верхних мочевых путей на фоне применения аминокапроновой кислоты. Терапевт, ар 1993; 65:83-85.

23.Тимохов B.C., Яковлева И.И., Иванов С.И., Рыбакова М.К., Бирюкова Л.С. Успешное применен постоянной артериовенозной гемофильтрации при лечении сепсиса и полиорганной недостаточности, вызванных реинфузией инфицированной крови 1996; 3:47-51.

24.Бирюкова Л.С., Казаринова A.A., Тимохов B.C., Фетисова Е.В. Гемотрансфузионное осложнены« острая почечная недостаточность при изосенсибилизации к фактору hr'(c). Пробл. гематологии и переливания ерови 1996;4:39-41.

25.Козинец Г.И., Бирюкова Л.С., Горбунова H.A., Дорожко И.Г., Загреков И.А., Климанский В.А., Куликов С.А., Петров М.М., Тимохов B.C., Точенов A.B. Практическая трансфузиология //Авт. коллектив: Козинец Г.И., Бирюкова Л.С., Горбунова H.A. и др. М. Триада-Х. 1997; 435с.+ил.

26.Бирюкова Л.С. Острая почечная недостаточность у больных острыми лейкозами:обзор. Терапевт.арх. 1997;69:7:67-71.

27.Бирюкова Л.С., Тимохов B.C., Яковлева И.И., Ипатьева Е.И., Семенов В.Н., Мороз В.В., Ярустовский М.Б., Григорьянц Р.Г., Абрамян М.В., Фетисова Е.В., Кинетика мочевины и креатини при постоянной гемофильтрации у больных с полиорганной недостаточностью. Вестн. Рос. АМН 1997;10:47-49.

28.Бирюкова Л.С., Володяева Е.В., Казаринова A.A., Просолов Н.В. Случай трансфузиогаюго осложнения, возникшего вследствие невнимательности персонала. Пробл. гематологии и переливания крови 1997;3:43-44.

29.Бирюкова Л.С., Красникова H.A. и др. Мониторинг антилейкоцитарных антител реципиента

шогенного трансплантата при применении анти-СОЗ антител. Клииич. лабораторн. диагностика

'97;5:64.________________________________________________________________________ _____ __________________

1-Бирюкова Л.С., Тимохов B.C., Фетисова Е.В., Шайдурова Е.Г. Кетостерил в комплексной терапии шьных с терминальной уремией. III Научно-практическая конференция «Внепочечные методы [ишения крови в специализированной медицинской помощи». Тез. Докл. М. 1997:40-42. .Степанова И.И., Колошейнова Т.И., Ковалева Л.Г., Бтрюкова Л.С. Сравнительное исследование шьтруемости эритроцитов у больных нефрогенной анемией получающих и не получающих рапию программным гемодиализом. Клиническая лаб.диапгостика 1998;9:49. ..Степанова И.И., Бирюкова Л.С., Лисовская И.Л., Еременко Л.Л., Атауллаханов Ф.И. Снижение стьтруемости эритроцитов при нефрогептгой анемии у больных почечной недостаточностью, холящихся на гемодиализе. Пробл. гематологии и переливания крови 1998;2:11-16. .Городецкий В.М., Бирюкова Л.С., Фетисова Е.В., Володяева Е.Б., Шулутко Е.М., Галстяя Т.М. 1учай постоянной заместительной терапии у больного с полиорганной недостаточностью, атериалы симпозиума «Постоянная заместительная терапия и антикоагуляция», М.1998. .Бирюкова Л.С, Володяева Е.Б, Фетисова Е.В, Пивнмс А.В., Марголип О.В. Острая и оническая почечная недостаточность у больных миеломной болезнью. Терапевт. арх.1999;71:7:58-

.Галст5Ш Г.М., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Будяпский В.М., Буланов А.ТО-, Добродеев А.С.,

)осолов Н.В., Васильев С.А., Орел Е.Б., Бирюкова Л.С. Полиорганная патология при септическом

же у больных с гемобластозами. Анестезиолог™ и реаниматология 2000;2:36-40.

.Бирюкова Л.С., Фетисова Е.В., Пивник А.В., Володяева Е.Б., Степанова И.И. Применение методов

иестительной почечной терапии у больных с множественной миеломой и уремией. Вторая

:ероссийская конференция «Актуальные вопросы экстракорпорального очищения крови в

тенсивной терапии».20-21 апр.2000 года, Москва:Сб. материалов . М.2000:25.

.Бирюкова Л.С., Мокеева Р.А., Абакумов Е.М., Дягилева О.А., Шишканова З.Г. и др. К вопросу о

к называемом плазмоклеточном лейкозе с системным полиорганным специфическим поражением.

матология и трансфузиология 2001;4:2:14-21.

.Шамара М.А., Шулутко Е.М., Бирюкова Л.С., Сорокина Л.Э. HELLP-сипдром. ПРоблемы матологии 2001;1:41-52.

.Бирюкова Л.С. Современные подходы к лесчению поспрансфузионных осложнений. Информ. эллетень «Новое в трансфузиологии»2001;27:60.

.Vasilyev S.A., Efremov Е.Е., Orel E.B,Gavrilova A.V., Biryukova L.S., Adhesive glycoproteins of >od plasma in haemodialisis of patients with renal failure. CRRT and anticoagulation in critical care tients. II Int. congress, San Diego, 1997.

.Biryukova L.S., Timokhov V.S., Gorodetsky V.M., Savchenko V.G., Pivnik A.V. Specificities of the ish kidney in patients with blood diseases. International Congress of hematol. Mexico, 1994. .Biryukova L.S, Timochov V.S, Gorodetsky V.M. Significance of the hemotransfusion shock intensive re for the prophylaxis of the crush kidney. International congress of hematol, Mechico,1994.