Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Клиническое значение исследования центральной гемодинамики у больных при проведении мембранных методов детоксикации

А

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи

АХМЕДОВ Шахин Ярмамед оглы

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕМБРАННЫХ МЕТОДОВ ДЕТОКСИКАЦИИ

14.00.37 — анестезиология — реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в отделе реанимации и интенсивной терапии Всесоюзного научного центра хирургии Академии медицинских наук СССР.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, члси-коррсспопдснт Академии медицинских наук СССР, профессор Р. Н. Лебедева доктор медицинских наук С. Л. Дземешкевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор С. В. Цховребов кандидат медицинских наук В. М. Городецкий

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ, дающее отзыв о научно-практической ценности работы — Московский городской ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского

Защита диссертации состоится « » 199 г. в ча-

сов на заседании специализированного ученого совета Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР.

Адрес: 119874, Москва, Абрикосовский пер., дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦХ АМН СССР.

Автореферат разослан « » 1991 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук

Е. Б. Свирщевский

оецая характеристика работы

ДШ8ЕШР

¿Г.ЛТЕМ

| Г>. ,!. ;!сг.к!1

Отдел Аю уальность проблемы. На сегодняшний день важное место-в ссертацйЕГ

"ИНФУНСИнной тералии острой почечной недостаточности среди методов экстракорпоральной детоксикации принадлежит гемодиализу, изолированной ультрафильтрации и гемофильтрации (В.М.Ермоленко, 1932; Н.А.Лопаткин, Ю.М.Лопухов, 1939; н.АЕаЬа , 1976; К.Н.Ьах , 1967; н .Шг&за^а , 1988). По данным литературы использование этих методов для лечения эндотоксикозов, сопровождающихся грубыми нарушениями функции почек и при наличии . гипергидратации, позволяет снизить смертность больных с 8610056 до 55-65% ( Р.^Согамз 1986; Ь.Ие1Бз , 1989).

Однако, в целом ряде случаев при лечении больных с поли-органшми нарушениями использование вышеназванных методов экстракорпоральной детоксикации ограничивается ухудшением центральной гемодинамики. В этой связи изучение изменений показателей центральной гемодинамики под воздействием мембранных методов детоксикации - гемодиализа, изолированной ультрафильтрации и гемофильтрации - представляется актуальным.

Цель и задачи исследования. Целью работы являлось изучение изменений центральной гемодинамики и кислороднотранспорт-ной функции кровообращения у больных при проведении мембранных методов детоксикации. Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие задачи:

1. Выделить основные варианты изменений центральной гемодинамики у больных с циркуляторным шоком при применении экстракорпоральной детоксикации.

2. Определить реакцию центральной гемодинамики в ответ на экстракорпоральную детоксикацию при гипердинамическом типе кровообращения у больных с септическим процессом.

. 3. Изучить изменения центральной гемодинамики и кислород-нотранспортной функции кровообращения при проведении изолированной ультрафильтрации у больных с застойной сердечной недостаточностью.

' Научная новизна. В работе дана характеристика основных вариантов изменений в системе кровообращения под воздействием мембранных методов детоксикацш у больных с различным состоянием центральной гемодинамики. Впервые на клиническом материале показано, что у больных с циркуляторным шоком между параметрами центральной гемодинамики и кислороднотранспорт-ной функции кровообращения имеются сложные, меняющиеся в процессе экстракорпоральной детоксикации, взаимоотношения. Впервые показана значимость сосудистого компонента общего периферического сопротивления при прогнозировании реакции центральной гемодинамики на мембранные методы детоксикации.

Практическая ценность.

1. Показано практическое значение комплексного изучения количественных показателей центральной гемодинамики и кисло-роднотранспортной функции кровообращения для объективной оценки изменений в системе кровообращения при проведении мембранных методов детоксикации.

2. Для прогнозирования вероятности возникновения у больных с циркуляторным шоком неблагоприятной реакции кровообращения в виде резистентности к применению катехоламинов во время экстракорпоральной детоксикации предложен показатель гемодинамики - сосудистый компонент общего периферического сопротивления.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции отделения реанимации и интенсивной терапии ВНЦХ АМН СССР.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 научных работы.

Объем и структура: диссертации. Диссертация выполнена на $ страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала, методов исследования и детоксикации, материала собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 35 отечественных и 124 зарубежных источника. Работа иллюстрирована // таблицами и ]рисунками.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ

В основу работы положен анализ клинического течения госпитального периода у 60 больных, которым было проведено 86 сеансов экстракорпоральной детоксикации ( ЭКД ). Больше находились в отделении реанимации и интенсивной терапии ВНЦХ АМН СССР в период с 1968 по 1990Т6Д. -

Пациенты были в возрасте от II до 70 лет. Среди исследованных больных 41 цужчина и 19 женщин.

48 больных из 60 находились в отделении реанимации после различных оперативных вмешательств. Операции на открытом сердце были выполнены у 23 из 48 пациентов (47,9%); у 9 больных выполнено аорто-коронарное шунтирование ( АКШ ) 3-6 ветвей коронарной артерии, у 8 - протезирование клапана сердца, у 2-х - АКШ с одномоментным протезированием клапана сердца, у 2-х - трансплантация сердца, у одного больного - перикар-дэктомия и еще у одной больной - удаление миксомы левого предсердия.

Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и забршинного пространства произведены у 18 из 48 больных

(37,5%); у 7 пациентов - трансплантация печени, почек, у 5 -реконструктивные операции на желчных путях, у 3-х - экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой, у одного больного - трансплантация поджелудочной железы, еще у одного -селективная проксимальная ваготомия и у одного - гастрэкто-мия в сочетании со спленэктомией. У остальных 7 из 48 больных сделаны реконструктивные операции на магистральных сосудах (4), резекция щитовидной железы (I), кесарево сечение (I), пульмонэктомия с одномоментной диафрагмотомией и резекцией печени (I).

Все 46 оперированных больных в раннем послеоперационном периоде имели различные осложнения. В 58% случаев эти осложнения были обусловлены развитием в период операции острой сердечной недостаточности (20), . массивной (более 2,5 л) кро-вопотери (6), длительным (более 2 часов) временем искусственного кровообращения (3). У остальных 19 пациентов в ближайшем послеоперационном периоде на фоне гнойных осложнений (медиастенита, абсцесса в области операционной раны, перитонита) развился сепсис.

У 12 пациентов из 60 (2(% от общего количества исследованных) оперативные вмешательства не производились (II больных), либо были выполнены задолго до поступления в Центр (I). У Ь из 12 больных была диагностирована клапанная патология сердца, у 4-х - сдавливающий перикардит, у одного - дилята-ционная кардаомиопатия, еще у одной больной - краш-синдром и у одного - нарушение мозгового кровообращения.

Ш характеру клинического течения больные были разделены на 3 группы.

В I группу вошли 32 больных,, которые к моменту проведения детоксикации. находились в крайне тяжелом состоянии и

имели клиническую картину циркуляторного шока. У больных отмечалось развитие артериальной гипотонии, тахикардии, симптомов циркуляторной и гипоксической гипоксии, лактатацидоза, нарушения сознания, анурии. Поддержание дыхания и кровообращения Бсех больных этой группы осуществлялось искусственной вентиляцией легких ( ИВЯ ) и инфузией катехоламинов. Основную часть I гр. составляли больные, оперированные на открытом сердце С60Й), а также на органах брюшной полости и за-бркяпинного пространства (2Е$). '

П группу составили 19 больных. Состояние их к моменту проведения ЭКД расценивалось как тяжелое, что было обусловлено развитием септического процесса без признаков токсико-инфекционного шока. У 53% больных были выполнены операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства и у 2С% - на открытом сердце. У больных П гр. отмечались гипертермический синдром, потеря массы тела, адинамия, анорексия, иктеричность склер и кожных покровов, анемия (эритроцитов

ТО

3,С£0,2 х 10 /л, гемоглобина 88,5±1,2 г/л), нейтрофильный лейкоцитоз (13,3±3,2 х Ю^/л) со сдвигом формулы до юных форм, токсическая зернистость нейтрофилов (++), ускорение СОЭ до 4Й6 мм/ч и снижение содержания общего белка плазмы, составившего Ь6,2£4,5 г/л. Септическая пневмония была диагностирована у 9 больных, плевропневмония - у о. Изменения метаболизма в этой группе больных характеризовались повышением плазменной концентрации среднемолекулярных пептидов, составившей в среднем 0,9±0,3 усл.ед., билирубина - 8,2± 2,2 мочевины - 194^15 мг%, креатинина - 4,9±1,3 мг$, лактата - 3,1-0,6 ммоль/л. Дяурез составлял в среднем 600±45 мл/сут.

- о -

Циркуляторные нарушения у 80% больных П гр. были представлены гипердинамическим и только у 3-х больных гиподина-мическим типом кровообращения.

В Ш грушу были включены 9 больных с декомпенсирован-ной сердечной недостаточностью, развившейся на фоне клапанной патологии сердца (3), перикардита (о), либо - в раннем послеоперационном периоде после интраоперационной кровопо-тери и массивной гемотрансфузии (I). К моменту проведения ЭКД состояние 7 больных расценивалось как средней тяжести, 2-х - относительно тяжелое, что было обусловлено декомпенсацией по большому и малоцу кругам кровообращения.

Среди лабораторных показателей у больных И группы определялись гипоальбуминемия, низкое коллоидно-осмотическое давление ( ) - 17^2 мм рт.ст. шзкая концентрация

плазменного натрия (135±1 ммоль/л) на фоне выраженной гипергидратации и высокого, превышающего нормальные показатели в среднем на 15-302, уровня объема циркулирующей крови ( ОЦК ) говорили по-видимому, о наличии у этой группы больных дотационной гипонатриемии.

Показатели центральной гемодинамики ( ДГ ) у больных Ш гр. свидетельствовали о невысокой- производительности сердца и гемодинамической перегрузке: САД - 67± 2 мм рт.ст., СБ - 5,1-0,7 л/мин, СИ - 2,8±0,4 л/мин/м2, УВ - 60,2±5,2 мл/ мин, М - 31,4±2,9 мл/мин/м2, ЧСС - 94±5 уд. в мин, О ПС -993±51 дкн/с/см5 , ЦЗД - 19,6±3,1 мм рт.ст., ОЦК - 1069 мл/кг.

Общих! для больных Ш гр. была застойная сердечная недостаточность, резистентная к традиционной медикаментозной терапии. Больные поступали в отделение реанимации после

доительной безуспешной диуретикотерапии для решения вопроса )б оперативном вмешательстве либо с целью предоперационной юдготовки.

При определении показаний и выборе метода 'детоксикации ¡сходили из' следующего. Гемофильтрацию проводили при острой ючечной недостаточности ( ОПН ) в стадии олиг'урии с наруше-гиями водноэлектролитного баланса, с высоким уровнем средне-¡олекул'ярных пептидов, лактатацидозом (21 сеанс). Гемодиализ фименялся в ситуациях ОПН в стадии анурии, азотейии (37 сенсов). Изолированная ультрафильтрация использовалась для [иквидации гипергидратации тканей и гиперволемии (28 сеансов).

Дяя проведения гемодиализа ( ГД ) и изолированной ульт-эафильтрации ( ИУЗ ) использовались диализаторы ДМП-02-02 ;СССР) и "Гемофлоу Р-40" (ФИ*). За сеанс ГД, длительностью жоло 4-х часов удаляли до 2-3 л ультрафильтрата. Продолжи-?ельность сеанса ИУ5 составляла в среднем 3 часа. Средняя ¡корость ультрафильтрации равнялась 18±2 мл/мин. Гемофильт-зация ( Г5 ) длительностью более 5-и часов осуществлялась с юмощью помпы через гемофильтры НГ - 55 и НГ - 66 фирмы 'Гамбро" (Швеция). 10 сеансов ГФ из 21 продолжались более 12 часов, т.е. были длительными. Средняя скорость фильтрами составляла 2СЁ2 мл/мин. Замещение удаляемой жидкости :ри ГФ проводилось специальными сбалансированными жидкостя-щ фирмы "Гамбро" (Швеция), причем объем замещения составил 65-95$ от количества удаленной жидкости.

Гепаринизация осуществлялась болюсно либо с помощью шфузомата из расчета 0,25-1 мл гепарина в час. При исполь-ювании высокопроницаемых мембран и гемофильтров расход ге-1арина увеличивался до 1,5-2 мл/час. Адекватность гепарини-

зации оценивалась по времени активированного свертывания ( activated, clotting time - ACT которая поддерживалась в пределах 150-250 сек.

Для оценки состояния системы кровообращения больных проводилось исследование показателей ЦТ методом разведения элекгроимледансных индикаторов (В.В.Кислухин, Н.М.Кривицкий, 1937) и радиологическим методом. С целью измерения давления в полостях сердца у 10 больных было произведено зондирование правых отделов сердца и легочной артерии термодилюционным катетером Сван-Ганс фирмы " Edwards laboratories " (США). Регистрировали число сердечных сокращений ( ЧСС ), среднее артериальное давление ( САД ) прямым методом, центральное венозное давление ( ЦВД ), температуру в ротоглотке. По стандартным формулам рассчитывали сердечный индекс ( СИ ), ударный индекс ( УД ), ицдекс ударной работы левого желудочка ( ШШ1), ОПС. По формуле, предложенной Komat.su Т • в 1962 г., определяли сосудистый компонент общего периферического сопротивления - 0ПСск:

" one __ШлШ___

ск (I + 0,025 xHt + 0,000735 xHiT2)

На основании исходных данных кислотно-основного состоя-, ния и газообмена производили расчет производных показателей кислородного баланса: содержание кислорода в артериальной и венозной крови артерио-венозную разницу по кис-

лороду, потребление и экстракцию кислорода тканями.

Весь материал подвергнут статистической обработке на ЭВМ СМ-4М в лаборатории научно-технического отдела ВНЦХ АМН СССР. Достоверность различий определялась по критерию достоверности Стьюдента, различия считались достоверными при р<0,05.

■РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБШдаНИЕ

Оценка изменений, центральной гемодинамики и кислородного баланса больных с циркуляторным шоком при проведении сеансов экстракорпоральной детоксикации.

В I гр., которую составили 32 больных с циркуляторным шоком, были выделены две подгруппы пациентов (А и Б). Различие заключалось в разной степени выраженности в подгруппах циркуляторной гипоксии и метаболических нарушений, несмотря на однотипный комплекс интенсивной терапии, включавший пролонгированную управляемую искусственную вентиляцию легких, инфузионную терапию, постоянное введение катехоламинов, сердечных гликозидов, гормонов, диуретиков, антибактериальную терапию.

У больных подгр.А I гр. (20 больных) клиническими проявлениями системного нарушения кровообращения были бледность кожных покровов, акроцианоз, выраженная артериальная и венозная гипоксемии, лактатацидоз (более 8 ммоль/л), артериальная гипотензия, сниженное периферическое сосудистое сопротивление, низкая производительность сердца, анурия, угнетение сознания до сопора-комы I.

В подгр.Б I гр. (12 больных), в отличие от больных подгр.А, отмечался незначительный акроцианоз, умеренная артериальная гипотензия, лактатацидоз (менее 5 ммоль/л), оли-гурия, угнетенность сознания по типу оглушения. Различия в исходных показателях ЦТ и кислородного баланса в этих подгруппах представлены на рис.1, 2.

В подгр.А I гр. показатели САД на' 24%, ОПС - на 4А% и ИУРЛЖ на 23% были ниже показателей подгр.Б. Вместе с тем, СИ и ДПП у больных подгр.А были'выше, чем в подгр.Б соответственно в среднем на 17% и 38%. "

рис, i. РАЗШ'ля ИЖАЗАТШЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГОЗДИНА!ШИ г ЕОЛЪШХ i гр, ПЕРЕД ПРОВЕДЕНИЕМ СЕАНСА даоКСЖАЦИИ.

* 88 '67

*3,5 * 2»

1268

* 711

* 34 -

* 26 • • С?"

7 >

/

/ /

✓

САД ДШ Й ОПО

/км рт.ет./ /ымрт.ст./ /л/мин/г,?/ , /дин/с/с:Г5/

ИУРЛЖ /г/и? /

КЯ - подгруппа А □ - подгруппа Б

* - Р-с0.05

рис. 2. различия юказа1ееей кйсяородюго баланса у боды-щ i хр .перед проведежем сеанса дегоксшщи.

8,2

; 6,4

_

5,1 4, &

¿г ?

Уу

х' /Г *

Х' /

'и "

а—-В:

раздана цо 0о

[ ой.% / ■

<| - подгрузи® 1 | | - подгруппа Б

*265 *212

/>

х-

потребление О2 тканям: •

/ мл/шн /

* - 0,05

45 '36

экстракция Оо тка.чяг-и

I % /

Различия в показателях кислородного баланса в подгруппах касались содержания кислорода в венозной крови (Св0;?)» артерио-венозной разницы по кислороду, потребления и экстракции кислорода тканями. При этом последние три показателя в подгр.А были соответственно в среднем на 1С%, 20% и 21% выше параметров подгр.Б. С^ в подгр.А к моменту проведения ЭКД было на 22% ниже, чем в подгр.Б.

Проведено 40 сеансов экстракорпоральной детоксикации (47% всех сеансов): 19 сеансов ГД, 6 - ЮТ и 15 —ГФ. Детальные исследования центральной гемодинамики были выполнены до и после сеансов детоксикации.

На начальном этапе сеанса ЭКД (подключение экстракорпорального контура) у больных подгр.А I гр. отмечалась кратковременная (до 8-10 минут) депрессия основных гемодинамиче-ских показателей: снижение САД в среднем на 18-21%, СИ и УИ -на 10-12%. При этом ЧСС увеличивалось на 17-20%, ОПС - на 25%. На последующих этапах экстракорпоральной детоксикации в этой подгруппе, несмотря на увеличение дозы вводимых катехолавд-нов, отмечалось прогрессивное снижение производительности сердца. Наиболее выраженные расстройства функции сердечно-сосудистой системы в подгр.А отмечены к концу сеанса детоксикации, когда сердечный выброс (СВ), ИУРЖ и ДПП составляли соответственно 82%, 85% и 77%'от исходных значений. На 4055 повышалось ОПС (табл.1). Показатели кислородного баланса у пациентов подгр.А I гр. в процессе ЭВД не изменились (табл.2).

У больных подгр.Б I гр. существенных изменений ЦТ ни при заполнении экстракорпорального контура кровью, ни на последующих этапах ЭВД не происходило. Более того, в конце сеанса детоксикации у больных подгр.Б на фоне уменьшенной в 2-4 раза дозы катехоламинов отмечалась тенденция к увеличе-

Таблица. I

Изменения показателей центральной гемодинамики в I груше больных под воздействием мембранных методов ЭКД

Показатели | Гемодинамики ( Подгр. ! Дз ЭВД ! — 11" ) ! После ЭКД

ЧСС (уд. в мин.) А Б ' 116±4 110^7 Ш±6 Ю5±7

. САД (мм рт.ст.) А Б 67±3 Ьо±6 6914 8915 *

ДШ (мм рт.ст.) А Б 13± I * л. 8±1 X 1<Й к 7 И

си 2. (л/мин/м ) А Б 3,5±0, I 2,9±0,2 * 2,7Ю,2 3,110,2

ОПС 5 (дин/с/см ) а Б 711±51 * 1268181 к 12041272 13011143

СК с (ДИН/С/СМ ) а Б 120±9 * 405±2Ь * 21В167 и. * 413145

Ж 2 • (мл/мин/м ) ;. а Б 30,113., 2 26,413,7 26.113.5 30.112.6

ИУРЖ (г/м2) а Б 26,3£1,6 * -о. 34,7±3,1 X 20,112,4 36,514,2 *

к - р<сО, 05

Таблица 2

Изменение показателей кислородного баланса в I группе больных под воздействием мембранных методов ЗКД

Название показателя Подгр. Дэ экд —Г" ! После ЭКД

Са°2 • А Б 11,611,03 12,8±0,54 П,8±0,7 П,96±0,48

св°2 А Б X 6,4±0,25 8,24±0,59 * 6,57±0,7 5,97±0,45

а-в разница по Оо Соб.%) А Б X 5,210,2 4,6±0,2 X 5,25±0,54 6,0^0,5

Потребление Ор тканями (мл/мин) А Б X 265±ГЗ 212-12 X 276±41 314±24

Экстракция 09 тканями 2 ( % ) А Б X 45,42^2,56 36^29^3,12. * 45,03±3,96 49,97±3,96

* - р ¿0,05

нию СИ, ¿И, ИУЕПН и снижению ЧСС (табл.1). Из показателей ■кислородного баланса к концу сеанса детоксикации у больных рассматриваемой подгруппы был выявлен прирост потребления и экстракции кислорода тканями в среднем на 25-3С^, артерио-венозной разницы по кислороду - на 20% и снижение содержания кислорода в венозной крови на 22% (табл.2).

Особо следует отметить характер динамики ОПС и его сосудистого компонента в подгр.А I гр. под воздействием ЭКД. Оба показателя в исходе в данной подгруппе были примерно в 1,73 раза меньше, чем в подгруппе Б. К концу сеанса детоксикации ОПС больных подгр.А увеличился и практически достиг уровня ОПС больных подгр.Б. Вместе с тем, прирост сосудистого компонента ОПС, отражающего изменения сосудистого ложа, у больных подгр.А был к концу ЭКД незначительным и не достигал уровня 0ПСск, выявленного у больных подгр.Б.

У больных I гр. был проведен анализ зависимости характера реакции центральной гемодинамики на проведение ЭЗД от исходного состояния системы кровообращения. Оказалось, что характер гемодинамической реакции у больных с циркуляторным шоком в ответ на ЭКД в значительной степени определяется исходным значением сосудистого компонента- ОПС. Так, артериальная гипотензия, снижение ударного и сердечного выброса под воздействием мембранных методов ЭКД наблюдалось у 15 из 18 больных с 0ПСск составившем менее 200 дин/с/см~^. Следует отметить, что у 8 из этих 15 больных ЭКД была прекращена ранее планируемого срока в связи с развитием стойкой, не поддающейся коррекции гилотензии. В то же время, проведение мембранных методов детоксикации у больных с 0ПСск составившем более 300 дин/с/см~^ в целом не приводило к существенным из-

менениям гемодинамических показателей, либо эти нарушения были незначительны и поддавались коррекции вазопрессорами.

Таким образом, у.больных с циркуляторным шоком имели место два варианта изменений системы кровообращения под воздействием ЗВД'( рис.3 ). Для одних больных (первый вариант), у которых перед началом сеанса детоксикации' сохранялись клинические проявления шока (подгр.А I гр.) при проведении мембранных методов детоксикации было характерно ухудшение показателей центральной гемодинамики: снижались СВ, ИУРЛЖ, ДПП и увеличивалось ОПС. Депрессия основных гемодинамиче-ских показателей у больных развивалась с самого начала сеанса детоксикации во время заполнения экстракорпорального контура кровью и сохранялась на протяжении всего периода ЭКД, По-видимому, в патогенезе снижения производительности сердца у этих больных имело значение уменьшение венозного возврата крови к сердцу. Следует также отметить, что прирост общего периферического сопротивления происходил не столько за счет реакции сосудистого ложа, сколько по-видимому, за счет роста вязкости крови. Эти данные в целом согласуются с концепцией о том, что при развитии у больных синдрома шока одним из основных факторов, определяющих величину производительности сердца, является величина преднагрузки (М.Г.Вейль, Г.Шубин, 1971; Б.Фолков, Э.Нил, 1976; -Тг.НогБ, 1973).

У других больных (второй вариант изменений) клинические проявления шока к моменту проведения сеанса детоксикации были менее выражены (подгр.Б гр.1). Изменений показателей ЦТ у этих больных проведение ЭКД не вызывало, что давало возможность использовать мембранные методы детоксикации в полном объеме. Увеличение при этом экстракции и потребления

-.'ТО-

Рис. 3. ИЗМЕНЕ РЕЯ ГОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ тЗДИНдЖКИ И КИСЛОРОДНОГО БАЛАНСА У БОЛЬНЫХ I гр. ПРИ ПРОВЕДЕНИИ зкд.

экстракция кислорода, ткащыа

потребление квсяотэода тканями

а-в

разнаца по кислороду

ОПС

ИУРЛЖ

подгруппа А

экстракцзя кислорода тканяьа

потребление

кислорода

тканям*

а-в

разница по кислороду

подгруппа Б

кислорода тканями, артерио-венозной разницы по кислороду и ■ снижение содержания кислорода в венозной крови по сравнению с величинами этих показателей до ЭКД в данной ситуации могло свидетельствовать об уменьшении кислородной задолженности и тенденции к нормализации метаболических процессов в тканях, обусловленных, по-видимому, уменьшением эндотокси-коза.

Изменения центральной гемодинамики у больных с септическим процессом без признаков шока При проведении сеансов детоксикации

Циркуляторные нарушения у подавляющего большинства больных П гр. в исходе были представлены гипердинамическим типом кровообращения. Отмечались увеличение ¿В в среднем на 16%, СВ - на 27$, ЧСС - на 15$, САД - на 18% и снижение ОДС на 11% по сравнению с нормальными показателями.

У 3-х больных П гр. перед сеансом детоксикации был выявлен гиподинамический тип кровообращения: СВ, УВ и САД составляли в среднем 76-89% от нормы.

В группе было проведено 26 сеансов ЭКД (30% от общего количества сеансов: 18 сеансов гемодиализа, 6 - гемофильт-рации и 2 - изолированной ультрафильтрации.

На этапе подключения диализатора в начале ЭВД у больных П гр. существенных изменений в системе кровообращения не происходило. На последующих этапах сеанса детоксикации у пациентов, имевших гипердинаыический тип кровообращения, отмечалась постепенная нормализация показателей ЦТ, что в конце ЭКД выражалось в виде снижения СВ в среднем с 8,2^0,4 до 5,8±0,7 л/мин, УВ - с 79±5 до 57±6 мл/мин, ЧСС - с Ю1±3 до 85±5 уд. в мин, САД _ со 108±6 до 93±3 мм рт.ст., ДПП -

с 11,811,6 до 6,611,4 мм рт.ст. и увеличение ОПС с 14981 54 до 1763187 дин/с/см-^. У больных, имевших в исходе гипо- . динамический тип кровообращения, проведение ЭКД также приводило к нормализации гемодинамики: отмечались прирост СВ, ЗВ, САД и некоторое снижение ОПС.

Изменения гемодинамических показателей у больных П гр. под воздействием ЭКД сопровождались увеличением к концу сеанса артерио-венозной разницы по кислороду в среднем с 3,510,1 до 4,410,4 об.% и экстракции кислорода тканями -с 27,810,8 до 33,411,3% по сравнению с исходными показателями.

Клинические исследования, проведенные нами у больных с септическим процессом без признаков шока (П гр.) показали, что у разных больных при той же самой стадии сепсиса и одинаковой степени тяжести процесса характер изменений центральной гемодинамики чаще всего представлен гипердинамическим типом кровообращения. Полученные данные согласуются с результатами исследований большинства авторов (В.М.Ермоленко, 1932; с ,01Ьг1с1гЬ , 1932; Е.И.Рхпе э 1963). Включение йембранных методов детоксикации в интенсивную терапию сепсиса способствует улучшению показателей ЦТ. У больных нормализуются сердечный и ударный выброс, артериальное давление, общее периферическое сосудистое сопротивление. Увеличение на этом фоне артерио-венозной разницы по кислороду и экстракции кислорода тканями свидетельствуют, по-видимому, о снижении степени интоксикации и перераспределении кровообращения в стороцу эффективного кровотока.

ОЦЕША'ШЕНШЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ

O ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИЗОЛИРОВАННОЕ Ш,ТРА$ИЛЬТРАЦИИ

В Ш гр. были включены 9 больных с застойной сердечной недостаточностью ( ЗСН ). У них отмечались одышка в покое, акроцианоз, увеличение печени до +3 - +5 см, асцит, выраженные периферические отеки, снижение диуреза.

У больных этой группы было проведено 20 сеансов изолированной ультрафильтрации (23% от всех сеансов ЭКД), в т.ч. у 6 больных по одному, у 3-х - от 4 до 6 сеансов. Продолжительность сеанса составила в среднем 3-3,5 часа, средняя скорость ультрафильтрации равнялась в среднем 17±3 мл/ мин. Показаниями для проведения ЙУ5 у больных с ЗСН была декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности по большому и малому кругам кровообращения.

После проведения сеансов ИУЗ состояние всех 9 больных значительно улучшилось, что клинически проявлялось в исчезновении одышки в покое, увеличении толерантности к физическим нагрузкам, уменьшении размеров печени, ликвидации асцита и периферических отеков, увеличении диуреза, приросте КОДдд в среднем до 21-23 мм рт.ст.

Под воздействием МУЗ в системе кровообращения больных с ЗСН произошли следующие изменения: увеличились СВ в среднем с 5,1±0,2 до 6,6±0,5 л/мин, СИ - с 2,6±0,1 до 3,5±0,2 л/ мин/м2, УВ - с 60,2±5,2 до 84,1±9,7 мл/мин, JA - с 31,4± 2,9 до 43,bi ,1 мл/мин/ы^. При этом отмечалось снижение ОПС с 993±51 до 827Í39 дин/с/см-5, ОПСск - с 165±13 до Ш±Н дин/ с/см-5, ДПП - с 19,8±2,1 до 13,3±2,2 мм рт.ст. Изменений ЧСС, САД и ИУРЛЖ В процессе ИУФ не происходило.

Особо следует остановиться на изменениях ОЦК. Как было отмечено выше, до качала ИУЗ> у всех больных имелась выраженная гипергидратация, одним из■проявлений которой был высокий уровень ОЦК, составлявший в среднем §¿¿10 мл/кг. После проведения ИУФ абсолютное значение ОЦК уменьшилось на 12-5^, но при пересчете на кг массы тела оставалось на начальном уровне.

Исследование показателей кислородного баланса во время проведения ИУ® у больных с ЗСН выявило снижение венозной сатурации в среднем с 5Ь±1 до 5211 и увеличение артерио-веноз-ной разницы по кислороду в среднем с 6,1±0,2 до 7,6±0,2 об.% ( р^О.Оо).

Анализ полученных данных показал, что эффективность ИУФ у больных с ЗСН обусловлена определенными гемодинамическими изменениями, происходящими под ее воздействием.

Снижение в'процессе ИУЗг ДПП, .ОПС и ОПС .соответственно £ среднем ш 22%, 17% и 32% свидетельствует, по-видимому, о снижении пред- постнагрузки, что приводит к приросту показателей производительности сердца - сердечного и ударного выбросов в среднем на 23% и 29$ соответственно.

Изменения ОЦК, отмеченные выше, свидетельствуют, по-видимому, о том, что у больных с ЗСН в процессе И/Ф в основном происходит' удаление жидкости из интерстициального пространства.

По данным Гайтона А. и др. при острой гипоксии основной причиной увеличения периферического сопротивления и нарушения кровотока на уровне микроциркуляторного русла является усиление импульсации симпатических сосудосуживающих волокон. В ситуациях же с постепенным разбитием гипоксии -и цирхуляторных нарушений (хроническая, сердечная недостаточность) основным фактором нарушения микроциркуляции является

задержка натрия и воды с последующим нарушением проницаемо- • сти капилляров, поступлением жидкости в интерстициальное пространство и сдавлением капилляров (Гайтон А., 1969 г.). В последнем случае реакция симпатической нервной системы наблюдается лишь на начальных этапах развития патологического процесса.

Полученные нами данные в целом согласуются с вышесказанным.• Во-первых, в проведенном исследовании сосудистый компонент ОПС больных с застойной сердечной недостаточностью (Ш гр.) был значительно ниже 0ПСск больных, находившихся в состоянии циркуляторного шока (I гр.). Во-вторых, проведение ЭКД у больных с ЗСН привело к снижению 0ПСск (а не к приросту, как в ситуациях с циркуляторным шоком), что, по-Еидимому, объясняется уменьшением объема интерстициального пространства. В-третьих, в группе больных с застойной сердечной недостаточностью снижение ОПС „ под воздействием ИУЗ>

С. л

было примерно в 2 раза больше соответствующего изменения ОПС (33% против 17%). Следовательно, снижение общего периферического сопротивления происходило, в основном, за счет его сосудистого компонента. И наконец, снижение венозной сатурации крови на 10% и повышение при этом артерио-веноз-ной разницы по кислороду на 20% на фоне вышеотмеченных изменений ОПС, 0ПСск, СВ и Ж, вероятно, свидетельствуют о сосудорасширяющем эффекте изолированной ультрафильтрации и уменьшении при этом у больных с ЗСН кислородной задолженности.

ВЫВОДЫ

I. Под действием месбранных методов детоксикации -гемодиализа, изолированной ультрафильтрации и гемофильтра-

ции - у больных происходят определенные изменения в системе кровообращения. Характер этих изменений зависит в целом от выраженности циркуляторных нарушений перед началом сеанса ЭКД.

2. При проведении ЭКД у больных с выраженными клиническими признаками циркуляторного шока на фоне комплексной интенсивной терапии, к концу сеанса детоксикации отмечается снижение сердечного выброса в среднем на 18%, индекса ударной работы левого желудочка - на 15%, давления в правом предсердии - на 23% и увеличение общего периферического сопротивления на 40%.

3. У больных с циркуляторным шоком, имеющих на фоне комплексной интенсивной тералии небольшой, менее 200 дан/с/см показатель 0ДСск, в 85% случаев проведение мембранных методов ЭКД затруднено ввиду депрессии во время сеанса детоксикации показателей производительности сердца.

4. У больных с менее выраженными клиническими проявлениями шока в ответ на ЭКД отмечается увеличение экстракции и потребления кислорода тканями в среднем на 25-30%, артерио-венозной разницы по кислороду - на 2Q% и снижение содержания кислорода в венозной крови на 22%. Изменений центральной гемодинамики у етих больных на фоне проводимого комплексного лечения под воздействием ЭКД не происходит.

5. Проведение мембранных методов детоксикации у больных с септическим процессом приводит к нормализации основных показателей центральной гемодинамики: сердечного и ударного выброса, среднего артериального давления и общего периферического сопротивления.

6. Проведение изолированной ультрафильтрации у больных с застойной сердечной недостаточностью приводит к увеличению сердечного выброса в среднем на 23%, ударного выброса - на 29%, снижению давления в правом предсердии на 33%, общегсг периферического сопротивления и его сосудистого компонента соответственно на 17% и 33%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дня оценки адекватности производительности сердца метаболическим запросам организма во время проведения экстракорпоральной детоксикации необходимо комплексное изучение изменений центральной гемодинамики и кислороднотранс-портной функции кровообращения.

2. Снижение производительности сердца во время проведения мембранных методов детоксикации у больных с циркуля-то рным шоком наиболее вероятно при сосудистом компоненте общего периферического сопротивления у них менее 200 дин/ с/см-5. Во время сеансов детоксикации у этих больных необходимо проведение мониторинга основных показателей центральной гемодинамики - среднего артериального давления, сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Тезисы доклада на тему "Применение гемофильтрации

и изолированной ультрафильтрации для коррекции волемических нарушений у кардиохирургических больных (в соавт.Тугаринов С.А., Чаус Н.И. Бабаев С.Н.) на Всесоюзной школе-семинаре молодых ученых и специалистов "Диагностика и хирургическое лечение сердца и сосудов", Москва, апрель 1990 г.

2. Тезисы доклада на тему "Влияние эффектных методов детоксикации на содержание внутриклеточной и интерстици-альной воды в легких" (в соавт. Никифоров Ю.В., Тугаринов С.А., Бабаев С.Н.) на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии", Донецк, сентябрь 1990 г. и на Всесоюзной школе-семинаре молодых

ученых и специалистов "Актуальные проблемы торакольной и сердечно-сосудистой хирургии", Москва, декабрь 1990 г.

3. Тезисы доклада на тему "Значение определения сосудистого компонента общего периферического сопротивления при проведении эфферентных методов детоксикации" на Всесоюзной школе-семинаре молодых ученых и специалистов "Актуальные проблемы торакальной и сердечно-сосудистой хирургии", Москва, декабрь 1990 г.

4. Принята в журнал "Анестезиология и реаниматология" статья на тему "Методы диализа и фильтрации в интенсивной терапии и реанимации" (соавт.Ю.В,Никифоров).

Выданы удостоверения на рационализаторские предложения зе № 462 (Модифицированный метод измерения сердечного выброса) и № 485 (Метод отбора больных для проведения детоксикации).

зтч> Ш

Тип. Мин-ва культуры СССР