Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Проведение первых гемодиализов в комплексе интенсивной терапии детей с почечной недостаточностью

и^.—

На правах рукописи

ДАЦ АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ПРОВЕДЕНИЕ ПЕРВЫХ ГЕМОДИАЛИЗОВ В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ С ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.48 - нефрология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии в Иркутском государственном институте усовершенствования врачей.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Горбачев Владимир Ильич

доктор медицинских наук, профессор Гуревич Константин Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Марусанов Владимир Егорович

доктор медицинских наук, профессор Смирнов Алексей Владимирович

Ведущее учреждение:

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова.

Защита диссертации состоится «/р"» РМ^^С^^ 2004 г. в 13 час. на заседании диссертационного совета (Д 208.089.02) при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82.

Автореферат разослан « /Уу> Н^С Н 2004

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Горбунов Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проведение первого гемодиализа у детей сложно технически и зачастую невозможно из-за сложности создания сосудистого доступа и получения адекватного кровотока через диализатор, а также из-за возможных гемодинамических, тромбо-геморрагических и дисметаболических осложнений.

По данным А. Давенпорта (2000) и М.Б. Ярустовского (2000), профилирование ультрафильтрации, увеличение диализного времени, мониторинг объема циркулирующей крови, использование охлажденного диализата, уменьшение объема заполнения экстракорпорального контура путем создания миниатюрных диализаторов и сосудистых магистралей не всегда способствует профилактике синдиализной гипотонии у гемодинамически нестабильных больных.

При высоком риске кровотечения используют гемодиализ с уменьшением дозы гепарина, регионарную гепаринизацию или высокоскоростной гемодиализ. При использовании метода с уменьшением доз гепарина увеличивается риск тромбообразования экстракорпоральной системы. При регионарной гепаринизации возможны осложнения: тромбоцитопения, артериальная гипотония, эффект «рикошета», тромбоз диализатора.

Высокоскоростной гемодиализ с целью профилактики тромбо-геморрагических осложнений сложен у детей особенно раннего возраста из-за получения повышенного кровотока через диализатор и развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Синдром нарушенного равновесия возникает при первых процедурах гемодиализа при быстром снижении уровня мочевины крови. Для его профилактики уменьшают интенсивность первых гемодиализов.

Методы профилактики интрадиализных осложнений при первом гемодиализе не всегда приводят к желаемым результатам, и не все из них возможно применить в условиях

БИБЛИОТЕКА I

недостаточного технического обеспечения. Кроме того, при первом гемодиализе не всегда возможно совместить методы профилактики осложнений. Так увеличение перфузии диализатора до 250-300 мл/мин позволяет уменьшить вероятность его тромбоза (Стецюк Е.А., 2000), однако увеличение перфузии диализатора повышает клиренс диализатора и увеличивает риск развития синдрома нарушенного равновесия при первых процедурах гемодиализа (Стецюк Е.А., 2000; Николаев А.Ю., 1999).

В условиях неспециализированного отделения, имеющего малую техническую оснащенность гемодиализа и средств мониторинга, существует потребность в создании новых способов профилактики гипотензивных и тромбо-геморрагических осложнений, особенно при проведении первых гемодиализов.

Цель исследования: профилактика интрадиализных осложнений путем искусственно создаваемой рециркуляции крови в экстракорпоральном гемодиализном контуре.

Задачи исследования:

1. Создание рециркуляции крови в гемодиализном контуре для увеличения перфузии диализатора и уменьшения забора и возврата крови больному.

2. Оценить влияние экстракорпоральной рециркуляции при гемодиализе на эффективность элиминации низкомолекулярных соединений.

3. Изучить динамику показателей центральной гемодинамики с сопутствующей оценкой осмоляльности крови при гемодиализе с рециркуляцией.

4. Определить влияние увеличения перфузии диализатора в результате рециркуляции в экстракорпоральном контуре на снижение тромбо-геморрагических осложнений.

5. Выработать показания к рециркуляции крови в гемодиализном контуре у детей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рециркуляционная магистраль в гемодиализной экстракорпоральной системе увеличивает перфузию диализатора и уменьшает скорость забора и возврата крови больному.

2. Увеличение перфузии диализатора за счет рециркуляции позволяет уменьшить дозу гепарина и число тромбо-геморрагических осложнений.

3. За счет снижения элиминации мочевины и отсутствия выраженного снижения осмоляльности крови при искусственно создаваемой рециркуляции в гемодиализном контуре уменьшается число гемодинамиче-ских осложнений.

Научная новизна. В работе впервые обосновано применение искусственно создаваемой рециркуляции крови в экстракорпоральном гемодиа-лизном контуре у детей с почечной недостаточностью.

Доказана действенность данного метода для профилактики интра-диализной артериальной гипотонии, синдрома нарушенного равновесия и тромбо-геморрагических осложнений.

Проведено комплексное изучение влияния данного метода на элиминацию низкомолекулярных соединений и осмоляльность крови, разработаны основные показания к использованию экстракорпоральной рециркуляции при гемодиализе у детей.

Практическая значимость работы. Доказана необходимость использования экстракорпоральной рециркуляции при первом гемодиализе у детей в условиях неспециализированного отделения.

Предложен оптимальный диаметр рециркуляционного контура, позволяющий перераспределять кровоток в гемодиализном контуре в зависимости от возраста ребенка, показателей гемостаза и гемодинамики.

Уменьшение интенсивности гемодиализа и числа интрадиализных осложнений позволяет использовать данную методику при первых гемо-

диализах в условиях неспециализированного отделения при отсутствии технических средств для мониторинга объема и температуры крови.

Предложенный метод экстракорпоральной циркуляции крови доступен к применению в условиях неспециализированного отделения, в задачи которого входит проведение гемодиализа.

Данный метод позволяет уменьшить число тромбогеморрагических и гипотензивных осложнений при первых гемодиализах у детей.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор непосредственно отбирал больных, планируемых для исследования, проводил процедуры гемодиализа осуществлял наблюдение за пациентами во время гемодиализа, с ведением необходимой документации, а также произвел статистическую обработку полученных результатов.

Апробация. Основные положения работы представлены на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения при чрезвычайных ситуациях и катастрофах» (Иркутск, 1998 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии» (Иркутск, 2000 г.), VIII ежегодном «Неф-рологическом семинаре» (Санкт-Петербург, 2000 г.), III региональной научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные проблемы клинической медицины" (Иркутск, 2000 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (Нижний Новгород, 2000 г.), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Иркутск, 2003 г.).

Внедрение в практику результатов работы. Получен патент на изобретение "Способ профилактики синдиализной гипотензии у детей" № 2193417. Результаты научных исследований внедрены в практику работы Ивано-Матренинской детской клинической больницы г. Иркутска, Областной клинической больницы г. Иркутска и используются в педагогичес-

ком процессе кафедр анестезиологии и реаниматологии Иркутского ГИУВа, детской хирургии Иркутского ГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ. Получен патент на изобретение.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, трех глав, заключения, практических рекомендаций и выводов. Иллюстрирована 18 рисунками, 22 таблицами. Список литературы содержит 186 источников, из них 38 - отечественных и 148 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Группы клинических наблюдений. В работе представлены результаты исследований проведения первых гемодиализов у 42 детей в возрасте от 1 года до 15 лет; из них с острой почечной недостаточностью (ОПН) -20, с хронической почечной недостаточностью (ХПН) - 18, с острыми отравлениями - 4. Распределение больных детей по этиологии в сравниваемых группах приведено на рисунке 1.

Рис. 1. Распределение больных по этиологии в сравниваемых группах.

Основную группу составили 22 пациента (11 детей с ОПН, 9 детей с ХПН и два ребенка с острыми отравлениями). Группа клинического сравнения представлена 20 пациентами (9 - с ОПН, 9 - с ХПН и два ребенка с острыми отравлениями).

Для исследования выбраны только первые процедуры гемодиализа, проведенные в начале лечения каждому ребенку. Всего выполнено 42 гемодиализа. Распределение больных по нозологическим формам в сравниваемых группах в абсолютных и относительных цифрах представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам

Нозологические формы Число больных

Основная группа (п=22) Группа клинического сравнения (п=20)

Гемолитико- уремический синдром 5 (22,7%) 4(20%)

Острый гломерулонефрит 3 (13,6%) 2 (10%)

Острый интерстициальный нефрит 2 (9%) 2 (10%)

Ожоговая болезнь 1 (4,6%) 1 (5%)

Врожденная аномалия развития мочевыделительной системы 5 (22,7%) 5 (25%)

Хронический гломерулонефрит 3 (13,6%) 3 (15%)

Хронический пиелонефрит 1 (4,6%) 1 (5%)

Острое отравление ФОС 1 (4,6%) -

Острое отравление ферроплексом 1 (4,6%) 2 (10%)

Возраст детей в основной и клинического сравнения группах был в диапазоне от одного года до 15 лет. Среди больных с ОПН были преимущественно дети раннего возраста, а среди больных с ХПН преобладали дети школьного возраста. Средний возраст в основной и клинического сравнения группах был равен соответственно 7,5 (3 - 11) лет и 10 (2,5 - 13) лет и не имел между собой статистически достоверных различий

Общее число мальчиков в основной и группе клинического сравнения было 12 и 10 соответственно. Общее число девочек одинаково - по 10 детей. Среди больных с ОПН преобладали мальчики, а среди больных с ХПН - девочки.

Масса тела детей в сравниваемых группах находилась в пределах от 8 до 55 кг. Средняя масса тела детей в этих группах сравнения была равна соответственно 25 (14 - 32) кг и 26,5 (12 - 32) кг и не имела между собой статистически достоверных различий (р„ = 0,92).

В основной группе и в группе клинического сравнения наблюдалась выраженная азотемия: уровень мочевины 42 (38 - 51) ммоль/л и 50 (28 -59) ммоль/л соответственно (р„=0,96), уровень креатинина 590 (500 - 1000) мкмоль/л и 618,5 (450 - 1120) мкмоль/л соответственно (рц=0,93). Причем, у больных с ОПН в обеих группах отмечался прогрессирующий подъем уровня мочевины на 5 - 10 ммоль/л в сутки.

Наиболее часто в основной и клинического сравнения группах регистрировали патологические проявления со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (анорексия, тошнота, рвота) у 15 и 14 детей соответственно. Характерный признак хронической и острой уремии - поражение сердечно-сосудистой системы (застойная сердечная недостаточность, уремический перикардит, артериальная гипо- и гипертензия) - у 12 и 13 больных соответственно.

Таким образом, проведенный анализ показал, что сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, массе тела, нозологическим формам, основным клинико-лабораторным показателям, частоте уремических органных и гуморальных нарушений и не имели между собой статистически достоверных различий.

Методика проведения гемодиализа

Гемодиализ проводили на аппаратах Fresenius A2008C и Baxter 1550, использовали кровопроводящие магистрали фирм Fresenius и Baxter с

9

объемом заполнения 100 мл, диализаторы с ацетатцеллюлозной мембраной СА-90 фирмы Baxter.

Основной группе детей проводился гемодиализ с рециркуляционным экстракорпоральным контуром, дети в группе клинического сравнения получали стандартный гемодиализ. Нами разработана методика частичной экстракорпоральной рециркуляции крови при гемодиализе у детей, позволившая при скорости забора крови 80 мл/мин, увеличить перфузию диализатора до 240 мл/мин (Патент РФ на изобретение № 2193417) (рис. 2).

Рис 2. Схема подключения контура рециркуляции при проведении гемодиализа (стрелками указано направление кровотока).

Примечание: 1 - роликовый насос, 2 - диализатор, 3 - рециркуляционный контур.

Гемодиализы в сравниваемых группах проводили в одинаковом режиме: продолжительность гемодиализа составила два часа, скорость забора и возврата крови 80 мл/мин, скорость тока диализирующей жидкости 500 мл/мин, объём ультрафильтрации от 200 до 500 мл, использован ацетатный и бикарбонатный диализат. В качестве сосудистого доступа у 24 больных использованы катетеры центральных вен, у 15 больных сформированы артерио-венозные фистулы, у 3 детей - артерио-венозный шунт.

АИП

->- Кровь к больному

< Кровь от больного

Методы стендовых исследований по определению объемного тока жидкости в экстракорпоральных системах

В современных аппаратах фактическая скорость кровотока определяется опосредовано через заданный внутренний диаметр насосного сегмента, поэтому истинная скорость кровотока не соответствует показаниям на мониторе. Измерение истинной производительности кровяного насоса и объемного тока жидкостей проводили объемным методом с помощью градуированной емкости (путем измерения объемов забора и возврата крови) и расчетным способом.

Методы лабораторной и инструментальной диагностики

Ударный объем (УО) определяли эхокардиографически, центральное венозное давление (ЦВД) - аппаратом Вальдмана, общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) - расчетным методом.

Для сравнительной оценки эффективности элиминации низкомолекулярных веществ использовали показатель клиренса и коэффициент уменьшения мочевины в ходе процедуры гемодиализа. Процент уменьшения мочевины в ходе процедуры гемодиализа (URR) определяли по формуле: концентрация мочевины после сеанса гемодиализа, Со - концентрация мочевины до сеанса гемодиализа.

Клиренс массообменного устройства (С), состоящего из диализатора и рециркуляционного контура, рассчитывали по формуле: где Qb - скорость возврата крови больному; Be - концентрация вещества в крови на выходе из диализатора; Bi - концентрация вещества в крови больного.

Биохимические показатели сыворотки крови - мочевина, креатинин, сахар и электролиты (№, О, К, Са) - определяли на анализаторе фирмы Сог-теу (Польша), показатели гемостаза - фибриноген, активированное время ре-кальцификации, активированное парциальное тромбопластиновое время,

протромбиновое время - на коагулографе Start-4 фирмы Ля-Рош (Франция). Для расчёта необходимого уровня гепаринизации определяли время свертывания крови (ВСК по Ли-Уайту) и активированное время свёртывания крови (АВСК).

Статистическая обработка данных

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с использованием пакета программ Statistica 6.0 for Windows. Полученные данные были подвергнуты математической обработке и представлены в виде медианы с нижним и верхним квартилями (25-й и 75-й процентили). Сравнение двух несвязанных групп осуществлялось при помощи критерия Манна-Уитни (ри) и критерия Фишера, а сравнение двух связанных групп -критерия Вилкоксона

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты экспериментальных исследований по определению объемной скорости циркуляции крови при гемодиализе

В проведенных экспериментальных исследованиях нами было установлено, что в обычной гемодиализной экстракорпоральной системе при скорости кровотока до 200 мл/мин показания монитора соответствуют истинной скорости кровотока, при увеличении скорости оборотов насоса реальный кровоток начинает отставать от показаний монитора. По мере возрастания скорости оборотов насоса возрастала разница между заданным и истинным объемным кровотоками. При заданной скорости кровотока монитором 240 мл/мин истинный кровоток отставал на 9%, при 300 мл/мин - на 20%, а при 400 мл/мин - на 27%.

Доказано, что в отличие от обычной экстракорпоральной системы с постоянным током крови на всех участках, при использовании частичной рециркуляции в экстракорпоральной системе на определенных участках создается различная скорость кровотока. Таких участков можно выделить

три: первый - забор и возврат крови, второй - участок перфузии диализатора, включающий насос по крови, третий - рециркуляционная магистраль. Скорость кровотока на данных участках можно регулировать изменением диаметра рециркуляционной магистрали. Применение рециркуляционной магистрали с внутренним диаметром 1,4 мм в экстракорпоральной кро-вопроводящей системе при гемодиализе увеличивает скорость кровотока в диализаторе в 3 раза по сравнению со скоростью на участке забора и возврата крови, при этом объем рециркуляции составляет 66%.

Результаты сравнительной оценки элиминации низкомолекулярных веществ и показателей гемодинамики при стандартном гемодиализе и гемодиализе с частичной рециркуляцией крови

Выполненные исследования по кинетике низкомолекулярных соединений во время гемодиализа показали, что за счет рециркуляции клиренс мочевины уменьшается на 19%, а креатинина - на 20%, элиминация мочевины снижается на 16%, а креатинина - на 19,5% (таблицы 2 и 3).

Таблица 2

Клиренс низкомолекулярных веществ при стандартном гемодиализе и гемодиализе с рециркуляцией

Биохимические показатели крови Гемодиализ с рециркуляцией (п = 22) Стандартный гемодиализ (п = 20)

До диализатора После диализатора Клиренс мл/мин До диализатора После диализатора Клиренс ммл/мин

Мочевина, ммоль/л 42 (38-60) 15* (13-20,4) 52* (50-53) 50 (28-59) 10,5 (5,6-11) 64 (64-65)

Креатинин, мкмоль/л 590 (500-1000) 245* (205-400) 48* (46-48) 618,5 (450-1120) 162,5 (112-1280) 60 (60-64)

Ыа,+ ммоль/л 141 (133-145) 136 (135-137) 3.2(3-3,5) 141 (130-145) 135 (135-137) 3.4(3-3,8)

Г, ммоль/л 5,15 (4.6-6.6) 4.3 (4.0-4.4) 13,6 (13.4-15) 5 (4.9-5.2) 4.1 (4.0-4.5) 14,4 (13.9-15)

Глюкоза, ммоль/л 5(4,5-5,5) 4,7(4,4-5) 6(4.6-6,2) 4,4(4,2-5) 4,2 (4-4.3) 5(4,9-5,3)

* Различия статистически достоверны по сравнению со стандартным гемодиализом (р„ < 0,05).

Таблица 3

Коэффициент уменьшения (элиминация ) низкомолекулярных веществ при стандартном гемодиализе и гемодиализе с рециркуляцией

Биохимические показатели крови Гемодиализ с рециркуляцией (п = 22) Стандартный гемодиализ (в = 20)

До диализа После диализа Элиминация^ До диализа После диализа Элиминация^

Мочевина, ммоль/л 42 (38-54) 31,55* (28-45) 24* (24-25) 50 (28-59) 30 (22-37) 40 (35-45)

Креатинин, мкмоль/л 590 (500-1000) 530* (408-760) 23* (22-23) 618,25 (450-1120) 358,5 (261-648) 42,5 (42-48,5)

ммоль/л 141 (133-145) 136 (136-139) 4,4 (3,5-5) 141 (130-145) 135 (135-138) 4,3 (3,5-5,2)

к\ ммоль/л 5 (4,9-5,2) 4,7 (4,6-5) 6 (5,8-6,3) 5,15 (4,6-6,6) 4,85 (4,5-5,5) 6 (5,5-6,5)

Глюкоза, ммоль/л 5 (4,5-5,5) 4,8 (4,5-5,0) 4 (3,8-4,2) 4,4 (4,2-5) 4,25 (4-4,5) 4,1 (3,7-4,5)

Примечание- продолжительность гемодиализа 2 часа, объём ультрафильтрации 200 - 500мл, скорость потока диализирующего раствора 500мл/мин.

*Различия статистически достоверны по сравнению со стандартным гемодиализом (р„ < 0,05).

Осмоляльность в течение гемодиализа (ГД) в основной группе снизилась на 22 мосмоль/кг (6,6%), в группе клинического сравнения -на 35 мосмоль/кг (10,5%) (рис. 3).

Рис. 3. Изменение осмоляльности при ГД. Рис. 4. Динамика ЦВД при ГД.

Определение центрального венозного давления (ЦВД), среднего артериального давления (САД) и сердечного индекса (СИ) проводили перед гемодиализом, в течение и после окончания гемодиализа (рис. 4,5 и 6).

При сравнительной оценке показателей центральной гемодинамики в сравниваемых группах установлено, что в начале гемодиализа изменения гемодинамики были одинаковыми и проявлялись в основной группе снижением ЦВД на 53%, САД на 40%, СИ на 17%, ОПСС на 27%; в группе клинического сравнения ЦВД - на 54%, САД - на 37%, СИ - на 18%, ОПСС - на 22% и тахикардией; были обусловлены, по нашему мнению, относительной гиповолемией, вызванной снижением притока крови к сердцу в результате подключения экстракорпорального контура кровообращения. Повторно гемодинамические нарушения возникли лишь в группе клинического сравнения спустя 120 минут от начала гемодиализа и характеризовались повышением ЦВД до исходного значения, снижением САД на 42%, СИ на 30%, а также упорной синусовой тахикардией, и были обусловлены выраженным снижением осмоляльности крови.

Профилактика и лечение синдиализной гипотонии

В своих наблюдениях мы выявили две причины артериальной гипотонии во время гемодиализа: снижение венозного возврата к сердцу и дисфункцию левого желудочка сердца. В начале гемодиализа артериальная гипотония в исследуемых группах была обусловлена снижением венозного возврата (увеличение венозной емкости за счет заполнения экстракорпорального контура кровью больного). В группе клинического сравнения артериальная гипотония в конце гемодиализа развилась за счет резкого снижения осмоляльности крови. При умеренной артериальной гипотонии, обусловленной заполнением экстракорпорального контура, прекращали ультрафильтрацию и снижали скорость перфузии. При артериальной гипотонии в начале гемодиализа начинали лечение с инфузионной терапии, объем которой зависел от ЦВД.

При выраженной артериальной гипотонии для быстрого повышения артериального давления введение инотропных препаратов (дофамин, добу-тамин) начинали еще до полного восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК).

Уровень кардиотонической поддержки (дофамина) в группе клинического сравнения в 2 раза выше и составлял 15-20 мкг/кг/мин, кардиото-ники применяли в данной группе в 5 раз чаще (таблица. 4).

Таблица 4

Применение кардиотоников при гемодиализе в сравниваемых группах

Препарат Используемая доза, Число случаев применения кардиотоников

(мкг/кг/мин) Основная группа (п 22) Группа клинического сравнения (п 22)

Дофамин 5-15 15-20 2 3 5

Добутамин 5-15 15-20 - 1 1

Гемодиализ у детей раннего возраста

Отдельно были исследованы показатели гемодинамики при гемодиализе и показатели эффективности гемодиализа у детей раннего возраста в

сравниваемых группах. Для этого из основной группы и группы клинического сравнения было выбрано по 6 пациентов в возрасте от 1 до 3 лет. Результаты наших исследований показали, что проведение гемодиализа у детей раннего возраста с использованием рециркуляционного контура в сравнении со стандартным гемодиализом приводит к уменьшению элиминации мочевины и креатинина на 15% и 20% соответственно.

Изменение осмоляльности крови в сравниваемых группах было обусловлены в основном изменением концентрации мочевины, так как концентрация электролитов и глюкозы до и после диализатора у детей раннего возраста в обеих группах наблюдения существенно не изменилась.

Осмоляльность крови у детей раннего возраста после окончания гемодиализа снизилась в основной группе на 22,5 мосмоль/кг (6,7%), в группе клинического сравнения - на 36 мосмоль/кг (11%). Таким образом, изменение осмоляльности в основной группе было менее выражено и статистически достоверно отличалось от группы клинического сравнения

Проведенный анализ показателей гемодинамики у детей раннего возраста показал, что при гемодиализе в исследуемых группах выраженные гемодинамические нарушения отмечались дважды в начале и в конце гемодиализа (рис. 7 и 8).

В начале гемодиализа произошло снижение ЦВД в основной группе на 53%, в группе клинического сравнения - на 55%, САД в обеих группах снизилось на 22%, понижение СИ в основной группе произошло на 24%, в группе клинического сравнения - на 28%. В начале гемодиализа произошло компенсаторное увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 5% в обеих группах. Данные гемодинамические изменения в начале гемодиализа были обусловлены относительной гиповолемией за счет подключения экстракорпорального контура. В конце гемодиализа угнетение показателей гемодинамики отмечались только в группе клинического сравнения: снижение САД на 22%, СИ - на 37% и повышение ЦВД до исходного

значения и было обусловлено, по нашему мнению, резким снижением ос-

моляльности крови.

Рис. 7. Изменение САД при ГД у детей детей раннего возраста.

Рис 8. Изменение СИ при ГД у раннего возраста.

Сравнительная оценка тромбогеморрагических осложнений и доз гепарина при стандартном гемодиализе и гемодиализе с рециркуляцией

Анализ результатов исследования показал, что увеличение перфузии диализатора за счет частичной рециркуляции крови в 3 раза в основной группе позволило уменьшить насыщающую и поддерживающую дозы гепарина в два раза по сравнению с группой клинического сравнения (таблица 5).

Таблица 5

Методы антикоагуляции на этапах гемодиализа

Метод введения гепарина Доза гепарина

Основная группа (п=22) Группа клинического сравнения (п=20)

Болюсно 50 БД/кг 100 ЕД/кг*

Постоянно 5 ЕД/кг/ч 10 ВД/кг/ч*

* Различия достоверны по сравнению с основной группой (р„ < 0,05).

При этом системное антикоагуляционное действие: увеличение активированное время свертывания крови (АВСК) и ВСК по Ли-Уайту на этапах гемодиализа в основной группе было менее выражено и статистически достоверно отличалось от группы клинического сравнения (р„ < 0,020) в начале гемодиализа на 37% и 66% соответственно, в течение гемодиализа - на 42% и 50% и в конце гемодиализа - на 14% и 22% (рис. 9 и 10).

Рис 9. Изменение АВСК при ГД Рис. 10. Динамика ВСК по Ли-Уайту

при ГД

Это позволило уменьшить число геморрагических осложнений в основной группе в четыре раза (таблица. 6).

Таблица 6

Тромбо-геморрагические осложнения при первых гемодиализах

Тромбо-геморрагические осложнения Количество осложнений

Основная группа (п=22) Группа клинического сравнения (п=20)

Кровотечение - 4*

Тромбоз диализатора 1 1

Тромбоз артериальной ловушки 1 -

Тромбоз венозной ловушки - 1

* Различия достоверны по сравнению с основной группой (рр < 0,043).

Гемодиализ у детей с высоким риском кровотечения

Отдельно проведен анализ показателей гемостаза и тромбо-геморра-гических осложнений при гемодиализе у детей с высоким риском кровотечения в сравниваемых группах при использовании методики малых доз гепарина. В систему экстракорпоральной циркуляции в начале гемодиализа болюсно вводили насыщающую дозу гепарина (50 ЕД/кг), оказывающую системное ан-тикоагуляционное действие: увеличение АВСК и ВСК по Ли-Уайту в основной группе на 48% и 94% соответственно, в группе клинического сравнения -на 50% и 113%. Системное антикоагуляционное действие сохраняли на постоянном уровне путем внутривенного введения поддерживающей дозы гепарина ( 5 ЕД/кг/час ), при этом отмечалось увеличение АВСК и ВСК по Ли-Уайту в течение гемодиализа в основной группе на 35% и 63% соответственно, в группе клинического сравнения - на 33% и 55%. Статистически достоверные различия показателей ВСК по Ли-Уайту на этапах гемодиализа у детей с высоким риском кровотечения в сравниваемых группах отсутствовали

Было выявлено, что увеличение перфузии диализатора за счет рециркуляции у детей с высоким риском кровотечения при использовании малых доз гепарина уменьшает число тромбозов экстракорпорального контура в два раза (таблица. 7).

Таблица 7

Тромбо-геморрагические осложнения при первых гемодиализах у детей с

высоким риском кровотечения в сравниваемых группах

Тромбо-геморрагические осложнения Количество осложнений

Основная группа (п=10) Группа клинического сравнения(п=10)

Кровотечение - -

Тромбоз диализатора 1- 2

Тромбоз артериальной ловушки 1- 1

Тромбоз венозной ловушки - 1

*Различия достоверны по сравнению с основной группой (ру < 0,05).

Таким образом, способность рециркуляционного контура снижать элиминацию мочевины и увеличивать перфузию диализатора позволяет уменьшить число гипотензивных и тромбо-геморрагических осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Применение рециркуляционной магистрали с внутренним диаметром 1,4 мм в экстракорпоральной кровопроводящей системе при вводном гемодиализе увеличивает скорость кровотока в диализаторе в 3 раза по сравнению со скоростью забора и возврата крови больному, при этом объем рециркуляции составляет 66%.

2. Экстракорпоральная рециркуляция при гемодиализе уменьшает элиминацию мочевины на 16%, креатинина - на 20%.

3. Меньшее снижение осмоляльности крови на 27% за счет рециркуляции способствует профилактике гемодинамических осложнений.

4. Увеличение перфузии диализатора за счет рециркуляции позволяет понизить дозу гепарина в два раза и уменьшить число геморрагических осложнений в четыре раза.

5. Показаниями к экстракорпоральной рециркуляцией крови являются первые гемодиализы, гемодиализы у детей раннего возраста и у детей с высоким риском кровотечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Увеличение диаметра рециркуляционной магистрали увеличивает перфузию диализатора и уменьшает скорости забора и возврата крови.

2. Перед гемодиализом диализатор отмывают 2 литрами стерильного изотонического раствора хлорида натрия при закрытом рециркуляционном контуре, к его последней порции ( 500мл ) добавляют 0,5 мл ( 2500 ЕД ) гепарина и еще в течение 5 минут перфузируют раствор через диализатор в режиме рециркуляции.

3. В начале гемодиализа заполнение экстракорпоральной системы кровью больного и после окончания гемодиализа при возврате крови больному рециркуляционная магистраль закрывается зажимом.

4. Способность экстракорпоральной рециркуляции уменьшать число гипотензивных и тромбо-геморрагических осложнений позволяет рекомендовать данный метод при проведении первых гемодиализов у детей раннего возраста и у детей с высоким риском кровотечения.

5. При проведении рециркуляционного гемодиализа необходим контроль ЦВД. При ЦВД < 5 мм. рт. ст. коррекция гипотонии проводится дополнительной инфузионной нагрузкой. Повышение ЦВД более 15 мм. рт. ст. служит критерием для прекращения инфузионной терапии и назначения инотропной поддержки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дац А.В. Артериальная гипотония у детей во время гемодиализа / А.В. Дац, В.И. Горбачев, А.А. Никулин, А.А. Немцева и др. // Материалы VIII ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара, 20 - 23 июня 2000 г. - СПб., 2000. - С. 99-101.

2. Дац А.В. Изменение основных гемодинамических и биохимических показателей при проведении рециркуляционного гемодиализа у детей с нестабильной гемодинамикой / А.В. Дац, В.И. Горбачев, Н.Е. Копылова, СВ. Прокопчук // Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы XI научн.-практ. конф. ИГИУВа, 2001 г. -Иркутск, 2001. - С. 200-202.

3. Дац А.В. Профилактика и лечение артериальной гипотонии у детей во время проведения гемодиализа / А.В. Дац, В.И. Горбачев, Н.Е. Копылова, С.В.Прокопчук // Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы XI научн.-практ. конф. ИГИУВа, 2001 г. - Иркутск, 2001. - С. 202-203.

4. Способ профилактики синдиализной гипотензии у детей: Пат. № 2193417 по заявке № 2001111711 / АБ.Дац, В.И. Горбачев. Приоритет от 26.04.2001г.

5. Прокопчук С.В. Проведение гемодиализа у больных с высоким риском кровотечения / С.В. Прокопчук, А.В. Дац, А.А. Никулин // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы межрегиональной научн.-практ. конф. молодых ученых Сибири, 2003 г. - Иркутск, 2003. - С 167-168.

6. Прокопчук СВ. Сравнительная оценка элиминации низкомолекулярных веществ при стандартном гемодиализе и гемодиализе с экстракорпоральной рециркуляцией крови / СВ. Прокопчук, А.В. Дац, А.А. Никулин // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы межрегиональной научн.-практ. конф. молодых ученых Сибири, 2003 г. - Иркутск, 2003. - С 168-169.

7. Дац А.В. Первый опыт использования экстракорпоральной рециркуляции крови при проведении вводных гемодиализов у детей грудного и раннего возраста / А.В. Дац, В.И. Горбачёв, СВ. Прокопчук // Эфферентная терапия. - 2004. - Т. 10 - № 1. - С 47-50.

8. Дац А.В. Экстракорпоральная рециркуляция крови при первых процедурах гемодиализа у детей: Методические рекомендации /А.В. Дац, В.И. Горбачёв. - Иркутск, - 2004. - 16 с.

9. Дац А.В. Особенности проведения вводного гемодиализа у детей грудного и раннего возраста при почечной недостаточности и отравлениях /А.В. Дац // Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы Х11-й научн.-практ. конф. посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа, 2004 г. - Иркутск, 2004. - С. 176-177.

10.Дац А.В. Гемодиализ с применением рециркуляционного экстракорпорального контура у детей с нестабильной гемодинамикой / А.В. Дац //Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы Х11-й на-учн.-практ. конф., посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа, 2004 г. -Иркутск, 2004. - С 178-179.

ЛР № 021245 от 8 октября 1997 г. ПЛД 40-42 от 28 октября 1997 г.

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Усл.п.л. 1,4. Уч.-изд.л. 1,04. Тираж 100. Заказ 3/12.

Отпечатано в РИО ГИУВа.

Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302.

Тел. 39-40-24.

»222 9 9 t

Актуальность проблемы. Проведение первого гемодиализа у детей сложно технически и зачастую невозможно из-за сложности обеспечения адекватного сосудистого доступа и получения достаточного кровотока через диализатор, а также из-за отсутствия: технических средств для профилактики ин-традиализных осложнений.

Наиболее частыми осложнениями при проведении первого гемодиализа являются: артериальная гипотония, синдром-нарушенного равновесия, тромбо-геморрагические осложнения, гипоксемия, синдром нового диализатора [44].

Профилактика артериальной гипотонии основана на адекватном режиме гемодиализа, увеличении диализного времени, мониторинге объема циркулирующей крови, регуляции скорости ультрафильтрации и температуры тела, уменьшении объема заполнения экстракорпорального контура путем создания миниатюрных диализаторов и сосудистых магистралей, а также использовании биосовместимых мембран [21,44,47,60,81,171,173]. Кроме того, рекомендуется проведение ежедневных гемодиализов в целях минимизации изменений концентрации мочевины. Но даже соблюдение этих условий не всегда способствует профилактике синдиализной гипотонии у гемодинамически нестабильных больных [21].

Синдром нарушенного равновесия возникает при первых процедурах гемодиализе при быстром снижении уровня мочевины крови. Для его профилактики уменьшают интенсивность первых гемодиализов [44, 55].

Кровотечение во время гемодиализа,у детей с почечной недостаточностью возможно в раннем послеоперационном периоде, при тромбоцитопении, уремическом поражении желудочно-кишечного тракта, неспецифическом язвенном колите, а также при передозировке гепарина [3,35,44,45]. Кровотечение препятствует проведению гемодиализа и вызывает угрозу для жизни больного. При высоком риске кровотечения используют гемодиализ с уменьшением дозы гепарина, гемодиализ без гепарина или регионарную гепаринизацию [3,35,30,44].

При регионарной гепаринизации путем добавления гепарина в кровь перед диализатором и его нейтрализацией протамина сульфатом после диализатора возможны осложнения: тромбоцитопения, артериальная гипотония, эффект «рикошета», тромбоз диализатора [30, 35,44,53]. Методы гемодиализа без гепарина включают проведение высокоскоростного гемодиализа без антикоагулянта или использование в качестве антикоагулянта цитрата или простациклина [30,35,44]. Применение простациклина опасно при нестабильной гемодинамике: возможна артериальная гипотония в связи с выраженным сосудорасширяющим эффектом препарата [30]. При использовании метода с уменьшением доз гепарина увеличивается риск тромбообразования экстракорпоральной системы [3,30,53]. Проведение высокоскоростного гемодиализа с целью профилактики тромбо-геморрагических осложнений сложно технически у детей особенно раннего возраста в связи с трудностями при создании адекватного сосудистого доступа.

Методы профилактики интрадиализных осложнений не всегда приводят к желаемым результатам и их не всегда возможно совмещать. Так, высокоскоростной гемодиализ позволяет уменьшить вероятность тромбоза диализатора, однако этот способ неприемлем при риске возникновения синдрома нарушенного равновесия у детей [44, 53].

Кроме того, профилактика осложнений гемодиализа не всегда возможна в условиях неспециализированного отделения из-за отсутствия средств мониторинга объема циркулирующей крови и температуры крови.

В связи с этим нам представляется актуальным поиск новых методов проведения первых гемодиализов у детей.

Цель исследования. Профилактика интрадиализных осложнений путем искусственно создаваемой рециркуляции крови в экстракорпоральном гемо-диализном контуре.

Задачи исследования:

1. Создание рециркуляции крови в гемодиализном контуре для увеличения перфузии диализатора и уменьшения забора и возврата крови больному.

2. Оценить влияние экстракорпоральной рециркуляции при гемодиализе на эффективность элиминации низкомолекулярных соединений.

3. Изучить динамику показателей центральной гемодинамики с сопутствующей оценкой осмоляльности крови при гемодиализе с рециркуляцией.

4. Определить влияние увеличения перфузии диализатора в результате рециркуляции в экстракорпоральном контуре на снижение тромбо-геморрагических осложнений

5. Выработать показания к рециркуляции крови в гемодиализном контуре у детей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рециркуляционная магистраль в гемодиализной экстракорпоральной системе увеличивает перфузию диализатора и уменьшает скорость забора и возврата крови больному

2. Увеличение перфузии диализатора за счет рециркуляции позволяет уменьшить дозу гепарина и число тромбо-геморрагических осложнений

3. За счет снижения элиминации мочевины и отсутствия выраженного снижения осмоляльности крови при искусственно создаваемой рециркуляции в гемодиализном контуре уменьшается число гемодинамических осложнений

Научная новизна. В работе впервые обосновано применение искусственно создаваемой рециркуляции крови в экстракорпоральном гемодиализном контуре у детей с почечной недостаточностью.

Доказана действенность данного метода для профилактики интрадиализ-ной артериальной гипотонии, синдрома нарушенного равновесия и тромбоге-моррагических осложнений.

Проведено комплексное изучение влияния данного метода на элиминацию низкомолекулярных соединений и осмоляльность крови, разработаны основные показания к использованию экстракорпоральной рециркуляции при гемодиализе у детей.

Практическая значимость работы. Доказана необходимость использования экстракорпоральной рециркуляции при первом гемодиализе у детей в условиях неспециализированного отделения.

Предложен оптимальный диаметр рециркуляционного контура, позволяющий перераспределять кровоток в зависимости от возраста ребенка, показателей гемостаза и гемодинамики.

Уменьшение интенсивности гемодиализа и числа интрадиализных осложнений позволяет использовать данную методику при первых гемодиализах в условиях неспециализированного отделения при отсутствии технических средств для мониторинга объема и температуры крови.

Предложенный метод экстракорпоральной циркуляции крови доступен к применению в условиях неспециализированного отделения, в задачи которого входит проведение гемодиализа.

Данный метод позволяет уменьшить число тромбогеморрагических и гипотензивных осложнений при первых гемодиализах у детей.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор непосредственно отбирал больных, планируемых для исследования, проводил процедуры гемодиализа, осуществлял наблюдение за пациентами во время гемодиализа с ведением необходимой документации, а также произвел статистическую обработку полученных результатов.

Апробация работы. Основные положения работы предоставлены на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения при чрезвычайных ситуациях и катастрофах»

Иркутск, 1998 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии» (Иркутск, 2000 г.), VIII ежегодном «Нефроло-гическом семинаре» (Санкт-Петербург, 2000 г.), III региональной научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные проблемы клинической медицины" (Иркутск, 2000 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (Нижний Новгород, 2000 г.), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Иркутск, 2003 г.).

Внедрение в практику результатов работы. Получен патент на изобретение: "Способ профилактики синдиализной гипотензии у детей" № 2193417. Результаты научных исследований внедрены в практику работы Ивано-Матренинской детской клинической больницы г. Иркутска, Областной клинической больницы г. Иркутска и используются в педагогическом процессе кафедр анестезиологии и реаниматологии Иркутского ГИУВа, детской хирургии Иркутского ГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ. Получен патент на изобретение.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, трех глав, заключения, практических рекомендаций и выводов. Иллюстрирована 18 рисунками, 22 таблицами. Список литературы содержит 186 источников, из них 38 - отечественных и 148 - иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Применение рециркуляционной магистрали с внутренним диаметром 1,4 мм в экстракорпоральной кровопроводящей системе при вводном гемодиализе увеличивает скорость кровотока в диализаторе в 3 раза по сравнению со скоростью забора и возврата крови больному, при этом объем рециркуляции составляет 66%.

2. Экстракорпоральная рециркуляция при гемодиализе уменьшает элиминацию мочевины на 16 %, креатинина на - 20%.

3. Меньшее снижение осмоляльности крови на 27% за счет рециркуляции способствует профилактике гемодинамических осложнений.

4. Увеличение перфузии диализатора за счет рециркуляции позволяет понизить дозу гепарина в два раза и уменьшить число геморрагических осложнений в четыре раза.

5. Показаниями к экстракорпоральной рециркуляцией крови являются первые гемодиализы, гемодиализы у детей раннего возраста и у детей с высоким риском кровотечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Увеличение диаметра рециркуляционной магистрали увеличивает перфузию диализатора и уменьшает скорости забора и возврата крови.

2. Перед гемодиализом диализатор отмывают 2 литрами стерильного изотонического раствора хлорида натрия при закрытом рециркуляционном контуре, к его последней порции ( 500мл ) добавляют 0,5 мл ( 2500 ЕД ) гепарина и еще в течении 5 минут перфузируют раствор через диализатор в режиме рециркуляции.

3. В начале гемодиализа заполнение экстракорпоральной системы кровью больного и после окончания гемодиализа при возврате крови больному рециркуляционная магистраль закрывается зажимом.

4. Способность экстракорпоральной рециркуляции уменьшать число гипотензивных и тромбо-геморрагических осложнений позволяет рекомендовать данный метод при проведении первых гемодиализов у детей раннего возраста и у детей с высоким риском кровотечения.

5. При проведении рециркуляционного гемодиализа необходим контроль ЦВД. При ЦВД < 5 мм. рт. ст. коррекция гипотонии проводится дополнительной инфузионной нагрузкой. Повышение ЦВД более 15 мм. рт. ст. служит критерием для прекращения инфузионной терапии и назначения инотропной поддержки.