Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эфферентная медицина в многопрофильном научно-исследовательском клиническом институте у хирургических больных: организация, экономическое обеспечение и клиническая реализация

— с*

РГБ

На правах рукописи

КРУГЛОЕ Евгений Ефимович

ЭФФЕРЕНТНАЯ МЕДИЦИНА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ КЛИНИЧЕСКОМ ИНСТИТУТЕ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ: ОРГАНИЗАЦИЯ, ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КЛИНИЧЕСКАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ

14.00.27-Хирургия 14.00.33. - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2002 г.

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Лобаков Александр Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Линденбратен Александр Леонидович

доктор медицинских наук, профессор

Шуркалин Борис Константинович

доктор медицинских наук, профессор

Кучеренко Владимир Захарович доктор медицинских наук, профессор

Мазурин Валентин Сергеевич

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита диссертации состоится « 25 » ноября 2002 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208. 049. 01 Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) по адресу: 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, корпус 15.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. *

Автореферат разослан « 22 » октября 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, П.В. Астахов

Р 5 <ГсР. О. О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

С древнейших времен медицина использовала многочисленные способы удаления из организма «вредных начал». Для этого применяли кровопускание, давали мочегонные, слабительные, рвотные и потогонные средства. Еще Гиппократ писал: «Медицина - есть прибавление и отнятие. Отнятие всего того, что излишне, прибавление же недостающего. И кто это наилучше делает, тот наилучший врач». В целом, — этот тезис представлял собой прообраз современной эфферентной медицины.

В настоящее время эфферентная медицина реализовалась в самостоятельную проблему в рамках комплексного лечения синдрома эндогенной интоксикации, экзотоксикоза, аутоимунных заболеваний и заболеваний, связанных с врожденными обменными нарушениями. С каждым годом растет не только перечень заболеваний, при которых с эффектом применяются методы эфферентной медицины, но и общее число процедур детоксикации. Так, по данным В.А. Аксенова (1995), в 1980 году в развитых странах осуществлялось от 17 до 23 процедур плазмафереза на 100.000 населения в год, а в 90-х годах XX столетия, например, в США была проведена уже 48.221 процедура лечебного плазмафереза.

Не менее показательными являются сведения по обеспеченности диализными местами при хронической почечной недостаточности (ХПН). По данным С.И. Рябова (1997), количество диализных мест в развитых странах сейчас достигает 600 и более на 1 млн. населения (США, Япония).

Возможности временной поддержки и даже замещения естественных систем детоксикации значительно расширились с развитием мембранной технологии и появлением мембран с селективной проницаемостью для жидкостей и газов. Это привело к созданию метода, полностью замещающего функцию боуменовой капсулы почки - гемофильтрации (L.W. Henderson и соавт., 1967). Дальнейшие исследования показали, что гемофильтрация (ГФ) является эффективным средством коррекции баланса жидкости в организме и лечения острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), а также весьма полезна при гиподинамическом синдроме (М. Schetz и соавт., 1989).

В 70-х годах XX века был разработан плазмофильтр и появилась возможность фильтрационного разделения крови на глобулярный компонент и плазму, а самой плазмы - на альбуминобогащенную и глобулинобогащенную фракции (Т. Agichi и соавт., 1980). Наконец, в 50-х годах для тотальной замены газообменной функции легких началось внедрение в клиническую практику мембранных оксигенаторов (В.И.Шуцмаков 1990), а также других методов физического воздействия на кровь (УФО и лазерное облучение крови).

Все большее распространение получает один из альтернативных методов лечения острой почечной недостаточности (ОПН) - перитонеальный диализ

(11Д), высокая эффективность которого (преимущественно у детей) подтверждена многими отечественными и зарубежными исследователями (Д.В. Зверев и соавт., 1996; М.Б. Ярустовский и соавт., 1998; R. Bellomo, С. Ronco, 1995).

Таким образом, современные фильтрационные и комбинированные методы экстра- и интракорпоральной детоксикации открывают новые возможности в лечении синдрома эндогенной интоксикации различной этиологии. Их эффективность при различных компонентах этого синдрома подтверждена целым рядом исследований (A.B. Ватазин и соавт, 1998; A.M. Фомин, 2002). Однако в России до настоящего времени не решены многие организационные и клинические проблемы эфферентной медицины, связанные с созданием общей схемы детоксикационного процесса в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях. Вместе с тем важность проблемы осознана большинством специалистов, сталкивающихся с лечением экзо- и эндоток-сикозов. Подтверждением служит факт, что подразделения эфферентных методов лечения организованы сегодня практически во всех крупных научно-исследовательских и клинических центрах России. Это отделения интенсивной и экстренной детоксикации, лаборатории экстракорпоральной поддержки жизненно важных органов, центры гемокоррекции и т.д. Условия крупных, хорошо оснащенных медицинских учреждений позволяют произвести взвешенную оценку состояния (часто крайне тяжелого) больных, оценку выраженности и динамики заболеваний по дополнительным, и в то же время достаточно объективным и специфическим, параметрам, с целью выбора конкретного вида эфферентной терапии, а также эффективности его воздействия, которое, как известно, весьма интенсивно и далеко неоднозначно.

Эфферентная медицина - весьма дорогостоящий вид специализированной медицинской помощи. В условиях нестабильной экономики и недофинансирования здравоохранения большое внимание должно уделяться совершенствованию процесса управления медицинским учреждением и его подразделениями - этому целенаправленному, поступательному процессу, обеспечивающему эффективное функционирование его в определенных условиях, при имеющихся ресурсах (В.К. Гасников, 1997; А.Д. Царегородцев, 2001).

Цель исследования

На основе анализа основных клинических, организационных и экономических детерминант сформулировать общий алгоритм, определяющий систему оказания специализированной медицинской помощи больным с хирургическим эндотоксикозом.

Задачи исследования

Для реализации цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние проблемы и оценить роль эфферентной медицины в комплексном лечении экзо- и эндотоксикозов, аутоиммунных заболеваний и заболеваний, связанных с нарушениями обмена.

2. Разработать организационную структуру и изучить эффективность эфферентной медицины в комплексном лечении тяжелых гнойно-септических осложнений заболеваний органов брюшной полости.

3. Оценить эффективность клинической реализации методов эфферентной медицины при острой печеночно-почечной недостаточности.

4. Создать общий алгоритм организации эфферентной медицины в многопрофильном научно-исследовательском учреждении.

5. С целью принятия адекватных и прогнозируемых управленческих решений разработать и применить на практике математическое моделирование лечебного процесса в отделениях эфферентной медицины.

6. На примере терминальной стадии хронической почечной недостаточности изучить потребность в финансовых средствах, необходимых для оказания специализированной помощи больным, нуждающимся в заместительной почечной терапии.

7. Разработать модель оценки качества эфферентной терапии на основе изучения мнения больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

8. Систематизировать подготовку медицинских кадров по проблеме эфферентной медицины.

Научная новизна

На примере многолетнего опыта оказания специализированной медицинской помощи больным с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости и острой печеночно-почечной недостаточностью проанализирована клиническая эффективность применения общей схемы детоксикационного процесса с использованием комбинированных методов экстракорпоральной гемокоррекции в зависимости от патогенетически обоснованных механизмов их действия и недостаточности конкретных адаптационно-компенсаторных нарушений.

Разработан комплекс показателей, позволяющих получить достаточно объективную оценку состояния больных получающих гемо- и перитонеаль-ный диализ, а также изучена эффективность лечебных и диагностических мероприятий у данной категории больных.

Разработаны организационные модели и варианты реализации проблемы эфферентной медицины у хирургических больных в многопрфильном научно-исследовательском институте.

Разработана модель математического моделирования управления лечебным процессом в отделениях эфферентной медицины, позволяющая принимать обоснованные и прогнозируемые управленческие решения.

На основе расчета стоимости лечения больных с ХПН в больничных условиях, расчета стоимости амбулаторно-поликлинической помощи, включая затраты на диспансерное наблюдение и амбулаторный гемо- и перитонеаль-ный диализ, а также транспортных расходов и экономических потерь, обусловленных инвалидностью, изучена потребность в финансовых средствах, необходимых для оказания специализированной помощи больным, страдающим ХПН.

Проанализирован опыт подготовки специализированных медицинских кадров и предложен наиболее оптимальный вариант обучения специалистов по проблеме «эфферентная медицина».

Практическая значимость

На основе проведенного анализа различных организационных вариантов лечения пациентов предложен и внедрен в клиническую практику алгоритм оказания специализированной медицинской помощи больным, требующим применения комбинированных методов экстракорпоральной гемокоррекции. Разработанные подходы использованы при организации отдела оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции, который объединил отделения, реализующие на практике методы эфферентной медицины.

Анализ многолетнего опыта применения методов экстракорпоральной гемокоррекции позволил оценить эффективность разработанных методик лечения тяжелых гнойно-септических осложнений у больных с заболеваниями органов брюшной полости и острой печеночно-почечной недостаточностью в многопрофильном научно-исследовательском институте.

Научный анализ экономических затрат позволил разработать модель расчета необходимых финансовых средств для оказания специализированной помощи больным, страдающим ХПН, и закрепить в практической реализации оптимальные источники финансирования в зависимости от групп больных.

На базе Факультета усовершенствования врачей МОНИКИ внедрена схема подготовки медицинских кадров по проблеме «эфферентная медицина». Для этого организован курс «Эфферентной медицины и клинической нефрологии» для специалистов, занимающихся указанной проблемой в практических лечебных учреждениях.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- методы эфферентной медицины являются обязательным компонентом комплексного лечения экзо- и эндотоксикозов, аутоиммунных заболеваний и заболеваний, связанных с нарушениями обмена;

- применение разработанного алгоритма организации эфферентной медицины в многопрофильном научно-исследовательском учреждении позволяет добиться наиболее полной и эффективной клинической реализации современных методов хирургической гемокоррекции;

- эфферентная медицина является весьма дорогостоящим видом специализированной медицинской помощи, что диктует необходимость проведения обязательных экономических расчетов для определения потребности в финансовых средствах и стабильных источников финансирования;

- изучение мнения больных способствует оценке качества эфферентной терапии, позволяет определить эффективность проводимого специализированного лечения и вносить соответствующие коррективы в организацию лечебно-диагностического процесса;

- подготовку медицинских кадров по проблеме «Эфферентная медицина» целесообразно проводить на специализированных кафедрах (курсах) в системе последипломного образования врачей.

Апробация материалов диссертации

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Внутрибольничные инфекции - проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики», Москва, 1999 г.

2. IV Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 2000 г.

3. Заседании Московского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Москва, 2001 г.

4. Научно-практической конференции «Здравоохранению Богородского края - 170 лет», Ногинск, 2001 г.

5. Первом объединенном конгрессе «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза», Москва, 2002 г.

6. VII научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения», НИИ СГЭ и УЗ им. H.A. Семашко РАМН, Москва, 2002 г.

7. Совместной научной конференции отдела оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции МОНИКИ, отделения абдоминальной хирургии МОНИКИ и кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ, Москва, 2002 г.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отделения хирургической гемокоррекции и детоксикации, отделения хронического гемодиализа и пересадки почки отдела оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции МОНИКИ, отделения абдоминальной хирургии МОНИКИ, кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ, а также Балашихинской и Коломенской центральных районных больниц Московской области.

По материалам диссертации опубликовано пособие для врачей «Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной гемокоррекции при перитоните».

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (№ Гос. регистрации 01. 9. 70. 007058).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 41 работа, в том числе 7 в центральной печати, 16 в материалах Международных и Всероссийских конференций, 1 монография.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 413 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 239 отечественных и 164 иностранных источника. Работа иллюстрирована 75 таблицами и 49 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных

Исследования проведены в трех группах больных: больные с распространенным послеоперационным перитонитом, осложненным синдромом полиорганной недостаточности (359 пациентов), больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (131 больной) и больные с острой почечной недостаточностью (71 пациент).

Распространенный послеоперационный перитонит был у 359 больных (204 мужчин и 155 женщин), находившихся на лечении в отделении абдоминальной хирургии МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского с 1980 по 2000 годы.

Современные хирургические концепции (этапный лаваж брюшной полости, лапаростомия и лапароскопическая санация брюшной полости) в сочетании с фильтрационными и комбинированными методами экстракорпоральной гемокоррекции применены нами в комплексном лечении 128 больных распространенным послеоперационным перитонитом. Эти больные составили основную группу.

В комплексном лечении указанных больных применяли гемофильтрацию, бифильтрационый каскадный обменный плазмаферез, селективную детокси-кацию крови из воротной вены, малопоточную мембранную оксигенацию крови и комбинации этих методов. Группу сравнения составил 231 больной распространенным послеоперационным перитонитом. В этой группе применялась хирургическая тактика релапаротомии «по требованию» (с английсю-го - «on demand») и использовались общепринятые методы детоксикации -гемосорбция, плазмосорбция и обменный плазмаферез.

Большинство больных (в основной группе - 73,4% и в группе сравнения - 62,8%) были переведены в отделение абдоминальной хирургии МОНИКИ из лечебных учреждений Московской области, как правило, после неоднократно выполненных оперативных вмешательств на органах брюшной полости в тяжелом состоянии с явлениями полиорганной недостаточности.

В МОНИКИ первично было оперировано только 26,6% больных основной группы и 37,2% больных группы сравнения. У 218 (60,7%) больных выявлен синдром полиорганной недостаточности.

Исследование выполнялось по комплексной методике с использованием следующих методов: изучение и обобщение опыта, инструментальных и лабораторных методов исследования, статистических, экономических, метода экспертных оценок, социологического (анкетирование), математического моделирования и др.

В процессе данного исследования были изучены и проанализированы доступные нам отечественные и зарубежные источники литературы, освещающие основные проблемы управления деятельностью лечебно-профилактических учреждений в современных экономических условиях; становление и развитие эфферентной медицины в комплексном лечении хирургических больных.

С целью изучения патогенетических механизмов лечебного действия фильтрационых и комбинированных методов детоксикации, оценки тяжести эндотоксикоза и эффективности проводимого лечения применяли следующие инструментальные и лабораторные методы исследований.

Для исследования гемодинамики применены методы тетраполярной по-лиреографии и импедансометрии, радиокардиографии и термодилюции. Количественная оценка кровотока при полиреографии проводилась на основе метрологического обеспечения прибора Р2-04. Регистрация реосигнала осуществлялась на 6-канальном регистраторе Н-338. Показатели центральной гемодинамики изучали комплексом методик тетраполярной реографии по W.G. Kubicek и соавт. (1966). Состояние печеночной гемодинамики оценивали методом реогепатографии по A.C. Логинову и Ю.Т. Пушкарю (1962).

Учитывая относительную ценность абсолютных гемодинамических величин, определяемых методом полиреографии, имеющих в большей степени значение в оценке динамики процесса, мы исследовали показатели центральной и легочной гемодинамики методом радиокардиографии с помощью автоматического радиоизотопного анализатора - радиокардиографа (изотоп 131 J-альбумин). Помимо этого, исследовали показатели легочной и центральной гемодинамики методом термодилюции с помощью анализатора «СООМ-2» фирмы «Baxter» (США).

Изучение параметров КЩС, концентрацию электролитов, осмолярности плазмы и кислородной емкости крови осуществляли с помощью полианализатора «Stat Profile 5» фирмы «Nova biomedical» (США). Показатели кисло-родотранспортной функции крови исследовали с помощью анализатора «СООМ-2» фирмы «Baxter» (США). Основные гематологические показатели (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, объем эритроцитов и концентрацию в них гемоглобина на единицу объема, СОЭ) изучали на автоматическом анализаторе «Contraves digicell-800» (Англия). Для лабораторной оценки тяжести эндотоксикоза исследовали концентрацию средних молекул, включая фактор некроза опухолей - TNF-альфа, скрин-нинговым методом, концентрацию р2-микроглобулина. У 18 больных натощак перед ГФ и после ее окончания осуществляли взятие крови для исследования показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ), - токоферола и липидов. В плазме и эритроцитах определяли гидроперекиси липидов по методу В.В. Гавриловой, М.И. Мишкорудной, малоновый диальдегид определяли спектрофлюорометрическим микрометодом по К. Yagi, токоферол -методом G. Storer.

Одной из задач настоящего исследования являлось изучение потребности в финансовых средствах, необходимых для оказания медико-социальной помощи больным, страдающим ХПН.

Основные данные были собраны из отчетной статистической и бухгалтерской документации МОНИКИ. Все недостающие сведения были получены путем выкопировки из первичной медицинской документации (медицинских карт амбулаторного больного ф-025/y, медицинских карт стационарного больного ф-003). Для сбора материала был разработан специальный статистический инструментарий.

Объем финансовых средств, необходимый на содержание больных с ХПН, складывался из следующих видов затрат:

— на медицинскую помощь (амбулаторно-поликлиническую и стационарную);

- на социальное обеспечение.

Расчет производился по следующей формуле:

S = (Б + Л + С) х Ч, (1)

где: S - объем финансовых средств, необходимый на содержание больных ХПН;

Б - затраты на стационарное лечение;

Л - затраты на амбулаторно-поликлиническое лечение;

С - затраты на выплату пособий по инвалидности за счет средств социального обеспечения;

Ч - число больных, страдающих ХПН.

Объем финансовых средств, необходимый на оказание медицинской помощи больным, находящимся на гемодиализе (как при длительном лечении в стационаре, так и получающих заместительную терапию ГД в амбулаторных условиях), а также больным, использующим перитонеальный диализ, осуществлялся по единой методике ценообразования в здравоохранении, адаптированной к деятельности конкретного отделения.

Отдельным этапом исследования явилась разработка стандарта объема лечебных мероприятий, в том числе медикаментозной терапии, необходимой при оказании медицинской помощи больным с ХПН, получающим заместительную почечную терапию.

Для этого нами осуществлялась выкопировка необходимых сведений из первичной медицинской документации на больных, проходивших курс лечения в отделении хронического гемодиализа МОНИКИ.

Далее составлялась единая карта, в которую заносились усредненные данные из заполненных на предыдущем этапе карт, и экспертным путем оценивался необходимый объем лечебно-диагностических мероприятий, а также медикаментозной терапии для одного больного.

В качестве экспертов были привлечены сотрудники кафедры хирургии, курса эфферентной медицины и клинической нефрологии ФУВ МОНИКИ.

На следующем этапе выполнения работы было проведено социологическое исследование методом анкетного опроса пациентов, проходивших лечение в отделении трансплантации почки хронического гемодиализа и получающих почкозамещающую терапию методом гемо- и перитонеалыюго гемодиализа, для чего была разработана специальная анкета, по которой опрошены 99 пациентов.

Мнение респондентов изучалось по различным вопросам, касающимся организации медицинского обслуживания в данном отделении и МОНИКИ в целом (оценка работы диагностическо-лечебных подразделений, условий пребывания пациента, качество питания, бытовых и санитарных условий и др.); частоты и причин обращений за медицинской помощью в данное ЛПУ; факторов, влияющих на качество предоставляемых медицинских услуг. Наряду с этим, пациентам были заданы вопросы об их отношении к своему здоровью, к платным медицинским услугам, а так же о возможности оплатить медицинское обслуживание.

В работе проведен также анализ результатов лечения 71 больного с ОПН, находившегося на лечении в отделении хронического гемодиализа и пересадки почки Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского, а также в ряде лечебных учреждении Московской области в период с 1996 по 2001 гг.

Результаты исследований

Экономические исследования показали, что общая сумма средств, израсходованных в отделении хронического гемодиализа в 2000 году, составила 24291,2 тыс. руб. В общей структуре расходов наибольший удельный вес принадлежит расходам на медикаменты (56,1%), следующее ранговое место занимают хозяйственные расходы (18,4%), износ оборудования (16,6%) и оплаты труда с начислениями (6,8%). Дальнейшие расчеты стоимостных показателей, а именно, койко-дня и общего курса лечения, осуществлялись следующим образом:

- стоимость койко-дня в отделении хронического гемодиализа определялась путем деления общей суммы расходов отделения (24291179 руб.) на фактическое число проведенных больными койко-дней (20959 руб.) =1159,0 руб.;

- стоимость общего курса лечения определялась умножением стоимости койко-дня (1159,0 руб.) на среднюю длительность пребывания больного в стационаре. Такая высокая стоимость одного койко-дня в данном отделении, в основном, объясняется наличием и приобретением дорогостоящей аппаратуры, реактивов, медикаментов для оказания высокоспециализированной и качественной медицинской помощи в должном объеме.

Стоимость общего курса лечения в стационаре для больных, получающих почечнозаместительную терапию в виде перитонеального диализа, составила 48,7 тыс. руб. на одного больного в год, для двух других изучаемых групп больных, находящихся на гемодиализе (при длительном лечении в стационаре и при лечении в условиях амбулаторного режима), соответственно 250,3 тыс. руб. и 158,8 тыс. руб. в год.

При определении стоимости амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой больным ХПН, были учтены как затраты на посещение с лечебно-диагностической целью, в т. ч. с целью получения почечнозамести-тельной терапии ГД, так и затраты на диспансерное наблюдение этих пациентов. При расчете стоимости амбулаторно-поликлинического лечения и, в частности, диспансерного наблюдения за больными ХПН, необходима стоимостная оценка каждого элемента лечения, каждой манипуляции и процедуры. В настоящей работе нами были использованы данные о стоимости консультации врачей-специалистов, сеанса гемодиализа, исследований в клинической и биохимической лабораториях, кабинете функциональной диагностики и рентгеновском кабинете, представленные отделом экономики нашего института. Затраты на диспансерное наблюдение были определены на основании экспертной оценки и, в соответствии с мнением экспертов, складываются из: 1. затрат на посещение врачей специалистов (нефролог, окулист, невролог, гастроэнтеролог, инфекционист); 2. затрат на параклинические услуги (пробы на гепатит, анализ крови на ВИЧ, азотемические показа-

тели крови и др.). При расчете числа гемодиализов на одного больного в год мы исходили из мнения экспертов о необходимой частоте данной услуги. Экспертная частота проведения сеансов гемодиализа составляет 3 раза в неделю, соответственно 63 и 96 сеансов в год. Таким образом, данная услуга на одного больного, находящегося на гемодиализе, при длительном лечении в стационаре ежегодно составляет 142,0 тыс. руб., а при амбулаторном лечении 216,4 тыс. руб.

Учитывая, что больные, получающие почечнозаместительную терапию ГД в амбулаторных условиях, пользуются услугами перевозки, ее стоимость была включена нами в расходы на амбулаторно-поликлиническую помощь. Ежегодно на перевозку одного больного с места его постоянного проживания до МОНИКИ для получения очередного сеанса гемодиализа требуется 12796,8 руб.

В современных экономических условиях крайне важное значение имеют стоимостные показатели оказания медицинской помощи. На основе стоимостных оценок отдельных мероприятий рассчитывается стоимость общего курса лечения больных с тем или иным заболеванием, с учетом не только фактически проведенного объема помощи, но и того, который показан по характеру заболевания, но по каким-то причинам не проведен.

Для учета общего объема лечебно-диагностических мероприятий в соответствии с методикой проведения исследования разработаны стандарты объема (в том числе медикаментозного лечения) для больных ХПН, получающих почечнозаместительную терапию. При этом экспертным путем был определен набор необходимых лекарственных средств и частота их приема у различных групп больных, а также выявлена доля пациентов, нуждающихся в приеме того или иного препарата.

На основе полученных данных рассчитана стоимость необходимого медикаментозного лечения.

Очевидно, что определенная доля лекарственных средств принимается больными во время их пребывания в стационаре (как при лечении ГД, так и при лечении ПД), следовательно, их стоимость следует учитывать в стоимостных оценках койко-дня. Поэтому, при расчете затрат на медикаменты, из общей их стоимости, определенной на основе разработанных стандартов, была выделена сумма, необходимая на приобретение лекарственных препаратов во внебольничных условиях.

Для больных, получающих ПД, данная сумма составила 45,5 тыс. руб. на полный курс лечения в год, для пациентов, находящихся на гемодиализе при длительном лечении в стационаре и в амбулаторных условиях, соответственно 227,8 тыс. руб. и 230,3 тыс. руб. в год.

Представленные результаты свидетельствуют, что наиболее дешевым из рассматриваемых в ходе настоящего исследования методов заместительной почечной терапии является амбулаторный хронический перитонеальный диализ. Его преимущества перед гемодиализом очевидны. Перитонеальный

диализ не требует увеличения коечного фонда, поскольку осуществляется амбулаторно, в домашних условиях; исключается использование дорогостоящего оборудования и медикаментов; минимальны затраты на непосредственно медицинское обслуживание пациентов. Следует особо подчеркнуть, что преимуществом программы ПД является обеспечение фирмой всей инфраструктуры ПД (патронаж, доставка расходного материала, наблюдение нефролога и других специалистов).

Результаты проведенного исследования, на наш взгляд, могут быть использованы при планировании и выделении финансовых ресурсов для оказания медицинской помощи не только больным, страдающим ХПН, но и пациентам, получающим общепринятые методы эфферентной терапии (плазмафе-рез, гемодиализ, гемофильтрация, перитонеальный диализ и др.).

Проведенный анализ эффективности лечения больных с ХПН свидетельствуют о том, что использование современного высокотехнологичного поч-козамещающего медицинского оборудования привело к приросту доли пациентов с улучшением или значительным улучшением состояния в 2000 г. по сравнению с 1998 г., к существенному уменьшению больных с полиней-ропатией, остеопатиями, увеличению числа пациентов, находящихся на амбулаторном режиме ГД, а также к снижению почти в 2 раза летальности среди больных, получающих программный гемодиализ.

С целью оценки качества проводимого лечения и, в частности, эфферентной терапии, нами разработана и внедрена в практическую работу программа социального мониторинга деятельности клиник МОНИКИ.

Результаты проведенного социологического исследования свидетельствует о применении в отделении хронического гемодиализа МОНИКИ современных организационных технологий, о высокой эффективности проводимых в данном отделении лечебных и диагностических мероприятий, о высокой социальной удовлетворенности пациентов работой лечебно-вспомогательных и диагностических служб данного лечебно-профилактического учреждения.

Также было выявлено, что почти третей части пациентов приходится затрачивать собственные средства в процессе получения медицинской помощи в отделении хронического гемодиализа МОНИКИ, при этом в общей структуре преобладают расходы на приобретение лекарственных средств.

Правильное и оперативное использование такой информации может способствовать внесению необходимых корректив, определению новых направлений в развитии данного лечебно-профилактического учреждения и принятию более целенаправленных управленческих решений для улучшения деятельности клиник.

Широкое внедрение методов эфферентной медицины в практическое здравоохранение невозможно без подготовки специализированных медицинских кадров. Наш опыт свидетельствует, что при решении проблемы подготовки специалистов по хирургической гемокоррекции целесообразно придерживаться следующего алгоритма (рис. 1).

Изучение состояния проблемы эфферентной медицины в регионе

Количество кабинетов и отделений детоксикации

Количество врачей,

занимающихся детоксикацией, и их медицинская специальность

Открытие курса «Эфферентной медицины и клинической нефрологии»

Оснащенность

кабинетов и отделений ЛПУ специальным оборудованием

Рис. 1. Алгоритм создания целостной системы подготовки специализированных медицинских кадров по проблеме эфферентной медицины.

Прежде всего, необходимо изучение состояния проблемы в регионе. Для этого определяется количество кабинетов и отделений детоксикации в ЛПУ, выясняются медицинские специальности врачей, занимающихся детоксикацией, и определяется оснащенность ЛПУ аппаратурой для детоксикации.

После этого на факультете усовершенствования врачей МОНИКИ нами был организован курс «Эфферентной медицины и клинической нефрологии». На вновь созданном курсе были разработаны учебные планы, рассчитанные на нефрологов, реаниматологов и хирургов.

Отделение хирургической гемокоррекции и детоксикации было доосна-щено детоксикационной аппаратурой, адаптированной к оборудованию ЛПУ Московской области, после чего начата подготовка специалистов по проблеме эфферентной медицины.

Практическая работа курса «Эфферентной медицины и клинической нефрологии» показала адекватность предварительного анализа состояния службы детоксикации в Московской области, поскольку за прошедшее время указанный курс всегда выполняет и перевыполняет план курсанто-дней и пользуется повышенным вниманием практических врачей.

Анализ многолетнего опыта применения методов эфферентной медицины в нашем институте показал целесообразность объединения структур, детерминирующих идеологию эфферентной медицины в многопрофильном научном, лечебном и педагогическом центре, каковым является МОНИКИ, в единое целое.

В результате нами был организован отдел оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции, в состав которого вошли отделение хирургической гемокоррекции и детоксикации, отделение хронического гемодиализа, отделение трансплантации почки и курс «Эфферентной медицины и клинической нефрологии».

Принципиальным отличием созданного отделения хирургической гемокоррекции и детоксикации от аналогичных структур в других лечебных и научных центрах явилось то, что оно было развернуто на базе реанимационного отделения. В результате методы эфферентной медицины стали не просто одним из самостоятельных компонентов комплексного лечения больных. Теперь врачи, осуществляющие на практике методы хирургической гемокоррекции, стали нести полную ответственность за конечный результат. Помимо этого, созданное отделение позволило централизовать систему проведения эфферентной терапии для больных всех клиник института.

При вновь созданном отделении была организована выездная служба детоксикации, которая позволила проводить все необходимые детоксикационные мероприятия нетранспортабельным больным в лечебно-профилактических учреждениях области, а также осуществлять консультативную помощь в кабинетах детоксикации и межрайонных центрах гемодиализа в ЛПУ Московской области. В результате проведенной организациошюй работы, отделение гемодиализа института смогло сконцентрировать свои усилия на лечении больных с почечной недостаточностью.

Отделение трансплантации почки явилось как бы конечным звеном заместительной почечной терапии, а курс «Эфферентной медицины и клинической нефрологии» позволил объединить специалистов, занимающихся эфферентной медициной, в преподавании и подготовке специалистов по проблеме. 16

Анализ состояния службы эфферентной медицины в Российской Федерации показал абсолютную новизну созданной нами структуры, которая позволила объединить все виды детоксикации, заместительной почечной терапии и трансплантацию почки, как конечный результат медицинской и социальной реабилитации больных хронической почечной недостаточностью (рис. 2).

Отдел оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции

1 ^ 1 ]

Отделение хирургической гемокоррекции и детоксикации

Отделение хронического гемодиализа

Отделение трансплантации почки

Курс «Эфферентная медицина и клиническая нефрология»

>5

ш о

2 р ? О

ю и х х

о X

ь с _

о га Й х пг

•с — л»

О X

о. а-

9

О фТГ « С С " о о

X

_ X

л эг

£ я

а> к X 5

X о ю * го о ьг

а>

се

Клинические подразделения МОНИКИ

1 1

ЛП И У Московской об; и тасти

Рис. 2. Организационная схема эфферентной медицины в Московской области.

Как было указано выше, эфферентная медицина - это весьма дорогостоящий вид специализированной медицинской помощи. В условиях нестабильной экономики и недофинансирования здравоохранения большое внимание должно уделяться совершенствованию процесса управления медицинским учреждением и его подразделениями. Речь идет о научном управлении на основе системного и ситуационного анализа, который начинается с определения цели и критериев, позволяющих оценить результат управления, эффективность функционирования медицинского учреждения и эффективность самого управления.

С этой целью нами произведено моделирование технологических процессов в отделении хронического гемодиализа и пересадки почки МОНИКИ с помощью программы Process Model. При работе с созданной моделью стало ясно, что заложенные в неё принципы можно легко транспонировать на любой центр, занимающийся экстракорпоральной детоксикацией.

Имитационное моделирование - инструмент управления в условиях неопределенности. Для решения стоящих перед руководством диализного центра и всего лечебного учреждения задач по обеспечению его непрерывного и качественного функционирования необходимо иметь инструмент, способный учитывать (принимать во внимание) возможно более полный набор как поддающихся планированию, так и случайных факторов. Использование имитационных моделей позволяет оперативно рассчитывать и обосновывать потребности в финансовых, материальных и трудовых ресурсах в условиях неопределенности. Общая схема разработанной нами имитационной модели одного диализного зала представлена на рис. 3.

Умерший

Ожидание пациентом очередного сеанса гемодиализа Освобождение диализного места пациентент

Ч

Движение плановых пациентов

Экстренный больной

Процедура гемодиализа на аппарате №1

Использование аппарата

Сигнал о возможности выполнения операции

Рис. 3. Схема имитационной модели отделения гемодиализа.

В качестве примера приведем планирование потребностей диализного центра в различных ресурсах с учетом вероятностных факторов в его работе.

19

В данной модели расход диализаторов, электроэнергии, воды и труда медицинского персонала связаны с общим числом процедур, выполненных во всех залах за выбранный период моделирования. Общее число процедур зависит от таких показателей, как: число диализных залов, количество аппаратов в каждом из них, число смен гемодиализа в день, число рабочих дней каждого аппарата в неделю, и действия случайных факторов: работоспособность оборудования (поломки оборудования, неуспешное прохождение тестов), летальность, уход пациентов на операцию. Кроме того, надо принимать во внимание неравномерность расхода каждого из видов ресурсов на одну выполненную процедуру. Например (рис. 4), модель позволяет произвести оценку времени достижения запаса диализаторов предельного минимального уровня при стандартном режиме работы в соответствии с известным количеством занятых диализных мест. Предполагается, что к этому моменту диализным центром должны быть получены средства для пополнения запаса диализаторов.

Время_истощ_1ап_Диали9атора Valu« History Выполнено_Процедур Value History Тек_зап_Диализатора Value History

Рис. 4. Прогнозируемое количество сеансов гемодиализа, расход диализаторов и момент « истощения» запаса диализаторов при стандартном (плановом) режиме работы диализного центра.

Совсем по-другому выглядит кривая расхода диализаторов, если в модель ввести поступление внеплановых больных, например, больных с острой почечной недостаточностью (рис. 5).

кол-во диализов

месяцы

14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0

-2000 -4000

гл**

Л

¿1 Ч- о О ^

■"♦""Количество проведенных диализов (стандарт) —в— Убыль диализаторов (стандарт)

--Убыль диализаторов с учетом внеплановых диализов

)( Количество проведенных диализов с учетом внеплановых больных

Рис. 5. Динамика расхода диализаторов при введении в модель такой переменной, как острая почечная недостаточность (внеплановые пациенты).

На представленных графиках отчетливо видно, что при поступлении, например, 30 внеплановых больных уже через 5 месяцев (при плановом расходе - через 8 месяцев) запас диализаторов будет исчерпан. Этот вариант использования разработанной нами модели чрезвычайно важен, поскольку позволяет прогнозировать момент «истощения» запаса диализаторов в зависимости от реально изменяющихся обстоятельств (поступление внеплановых больных).

Таким образом, нами были решены проблемы финансирования путем разработки системы экономического обоснования стоимости лечения, управления всей системой в многопрофильном научно-исследовательском учреждении, обучения специалистов на вновь организованном курсе «Эфферентной медицины и клинической нефрологии» и организационной структуры эфферентной медицины. Последним этапом работы явилась оценка клинических результатов применения этой сложной организационной структуры.

Мы оценили результаты клинической реализации эфферентной медицины в трех группах хирургических больных, которые, в целом, составляют до 90% всех больных хирургического профиля, нуждающихся в методах хирургической гемокоррекции, а именно: у больных с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полсти, у больных с печеночной недостаточностью и острой почечной недостаточностью. При этом мы оценивали результаты применения принципиально новых методов хирурги-

ческой гемокоррекции, разработанных в МОНИКИ и защищенных патентами на изобретения, - бифильтрационного каскадного обменного плазмафе-реза, оптимизированной методики гемофильтрации, селективной детоксика-ции крови из воротной вены и перитонеального диализа.

Прежде всего, с целью наиболее полного обеспечения больных с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости современными методами хирургической гемокоррекции нами была разработана организационная структура потока больных, которые нуждались в операции. После проведения последней больные переводились в отделение общей реанимации, где им силами отделения хирургической гемокоррекции проводились необходимые методы эфферентной терапии. Позднее эти больные могли переводиться непосредственно в отделение хирургической гемокоррекции и детоксикации. Больные, не нуждавшиеся в операции, сразу поступали в отделение хирургической гемокоррекции, оснащенное всем арсеналом реанимационной помощи. Больные с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости в ЛПУ Московской области также делились на два потока: больные, нуждающиеся и не нуждающиеся в хирургическом лечении. Выездная служба детоксикации института оказывала консультативную и лечебную помощь нетранспортабельным больным. Создание этой организационной структуры позволило упорядочить поток больных и наиболее полно обеспечить их современными методами хирургической гемокоррекции (рис. 6).

Для оценки результатов клинической реализации современных методов хирургической гемокоррекции при тяжелых гнойно-септических осложнениях заболеваний органов брюшной полости мы рассмотрели патогенетические механизмы лечебного действия гемофильтрации при ОРДС, поскольку, в целом, эти механизмы оказывают положительное влияние на весь комплекс нарушений гомеостаза, свойственный синдрому полиорганной недостаточности.

Гемофильтрация применена в комплексном лечении 112 больных с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости. Мужчин было 63, женщин - 49. Преобладали лица молодого и зрелого возраста.

Из основной группы 97 больных (86,6%) были переведены в МОНИКИ из больниц Москвы и Московской области, как правило, после повторных операций, выполненных в связи с прогрессирующим течением перитонита, гнойными осложнениями панкреонекроза и др. До перевода в МОНИКИ однократно были оперированы 47 больных, (41,9%), дважды - 41 больной (36,6%), трижды - 6 больных (5,3%), четырежды был оперирован 1 больной (0,9%), наконец, 6 вмешательств перенес 1 больной (0,9%).

Группу сравнения составили 37 больных, в лечении которых гемофильтрация не применялась, но проводилась аналогичная комплексная терапия и использовалась идентичная хирургическая тактика. 22

Послеоперационные больные, нуждающиеся в хирургическом лечении

Послеоперационные больные, не нуждающиеся в хирургическом лечении

Терапевтические и хирургические больные, нуждающиеся в амбулаторной эфферентной терапии

о г

I- _ х л

Я х

О) з-

-в-5

£5

с*

о. >.

>Х

о

I 3

л

* X ^ К

о г

и

ш

Реанимационное Амбулаторный

отделение зал эфферентной

на 6 коек терапии

Клиническая база отделения

хирургическои гемокоррекции и

детоксикации

Отделение хирургической гемокоррекции и детоксикации (ОХГиД)

5

* §

I

2 с * л о о

в 5 ч

>5

3 _

иО

¡5 Э

я ■—

и

о

Консультация специалиста ЛЭМ

и ^

^ >5

X О О

X а X х

О со о о 3 з Ю

а 3 ш ££

ч 2 С

о 2 X о

ш та X

а а. ^ га о

о С О а.

0

1 £ 5 Г

<в -О. С)

2 1 И

о ° о «О

II

X О

Ш о о:

° 5

§ О

18

о о « ?

3 2

7 Л

5 X

а с;

0) о

С (О (0 а. ш

±

Л

¡5 о

ю 3

2 1

2 §

о в

X ш

а) 3

X С)

О I

>, о

ю ю

2 <

Больные с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости и полиорганной недостаточностью в ЛПУ Московской области

Рис. 6. Организация потока больных с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости.

При поступлении в МОНИКИ у всех больных были клинико-лабораторные проявления синдрома полиорганной недостаточности. Наиболее частыми компонентами СПОИ были токсическая энцефалопатия, токсическая нефро-патия и токсическая гепатопатия. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) был у 59,6% больных.

Известно, что патогенез острого респираторного дистресс-синдрома носит многофакторный характер. В течении и исходе заболевания играют роль воздействие биологически активных веществ и эндотоксинов, нарушения центральной и легочной гемодинамики, повышение количества внесосуди-стой воды в легких, универсальные нарушения микроциркуляции, грубые метаболические расстройства, что проявляется в нарушениях оксигенации крови, транспорта и потребления кислорода.

Производительность сердца является одним из наиболее важных и эффективных путей компенсации гипоксии. Например, при шоке, сопровождающемся гипотензией, система кровообращения способна обеспечить метаболические потребности не более чем на 50%. Снижение метаболизма при этом обусловлено, прежде всего, дефицитом «кислородного снабжения». Известно даже такое понятие, как «метаболизм, лимитированный кислородным обеспечением», что подчеркивает значение изменений гемодинамики в транспорте кислорода. Хотя трудно назвать недостаточность компенсаторного эффекта системы кровообращения доминирующим фактором, но её роль, безусловно, велика. В этой связи одной из задач настоящей работы явилось изучения влияния гемофильтрации на показатели центральной, легочной и периферической гемодинамики.

Исследования показали, что, как правило, уже в процессе ГФ отмечалось снижение тахикардии у большинства больных и стабилизация артериального давления. У 8 больных процедура была начата на фоне гипотонии и проводилась при постоянном введении симпатомиметиков. К концу ГФ симпато-миметики были отменены у 5 больных, а у 3 пациентов их доза была существенно снижена. В целом, после гемофильтрации отмечалось существенное улучшение основных параметров центральной гемодинамики.

После проведения фильтрационного обменного плазмафереза также отмечалось улучшение основных показателей центральной гемодинамики, однако оно было менее выражено, а минутный объём сердца возрастал в значительной мере за счет увеличения ЧСС, поскольку ударный объем сердца менялся незначительно (рис. 7).

Таким образом, проведение ГФ у больных с ОРДС сопровождается существенным и пролонгированным улучшением параметров центральной гемодинамики, что сказывается на увеличении транспорта кислорода и, безусловно, является одним из патогенетических методов лечебного действия метода при остром респираторном дистресс-синдроме у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости. 24

ДоГФ

После ГФ

■—ЧСС, уд/мин ¡ПЕШНЕ УИ, мл/м2 И СИ, мл/мин.м2

1УОС, мл —йг—МОС, л/мин

Рис. 7. Показатели центральной гемодинамики при гемофильтрации (сверху) и в группе сравнения (снизу).

Известно, что нарушения легочного кровообращения являются правилом у больных, находящихся в критическом состоянии, характеризующемся рас-

25

согласованием деятельности различных систем и нарушением стабильности констант внутренних сред организма.

Мы изучили влияние гемофильтрации на некоторые показатели легочной гемодинамики, отражающие, на наш взгляд, основные патофизиологические нарушения, свойственные ОРДС.

При определении параметров легочной гемодинамики методом термоди-люции нами установлено, что к концу ГФ давление заклинивания легочных капилляров уменьшилось с 13,0±0,1 мм рт. ст. до 8,3±0,12* мм рт. ст., среднее давление в легочной артерии снизилось почти в два раза, легочное сосудистое сопротивление уменьшилось с 156+12,1 дин/(см-с"5) до 92,1±9,6* дин/(см-с'5), легочный шунт составил 14,3+1,2%* (* -р>0,001 по сравнению с исходными значениями).

Проведенные исследования позволяют сделать вывод о благоприятном влиянии гемофильтрации на легочную гемодинамику, что является еще одним патогенетическим обоснованием применения метода при ОРДС у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости.

Непосредственная доставка кислорода в ткани зависит также и от состояния микроциркуляции. Поэтому для полной оценки возможностей гемофильтрации в коррекции гипоксии при ОРДС помимо показателей центральной и легочной гемодинамики мы изучили некоторые параметры, характеризующие периферическую гемодинамику.

На уровне взаимодействия капилляра и тканей основным фактором, определяющим наличие или отсутствие гипоксии, является разность парциальных давлений газов. Вместе с тем, существенную роль могут играть диффузионное тканевое шунтирование, централизация кровообращения, грубые нарушения микроциркуляции при синдроме ДВС, а также низкий кислородный поток, обусловленный как нарушением оксигенации крови в легких, так и гиподинамическим синдромом.

Количество кислорода, поступающего в ткани, зависит от суммарной площади открытых капилляров, однако возможности такого пути компенсации гипоксии возможны лишь при одновременном увеличении минутного объёма сердца, что подтверждено представленным выше увеличением минутного объёма сердца после ГФ. В этой связи любые косвенные признаки, указывающие на улучшение периферической гемодинамики после гемофильтрации, могут служить подтверждением компенсации тканевой гипоксии.

Действительно, после гемофильтрации на фоне увеличения минутного объёма сердца не только снижаются системное сосудистое сопротивление с 2653+113,1см-с"5 до 1600±102,1* см-с"5 и индекс системного сосудистого сопротивления с 4420+121,1 дин/(см-с"5-м2) до 2697±105,3* дин/(см-с"3-м2), но и увеличивается удельный минутный объем голени с 0,7±0,1 мл/(мин-100см3) до 1,1±0,05* мл/(мин- 100см3), а также возрастают экстракция (с 21,2+0,10% до 25,1±1,2%*) и потребление кислорода с 90,6±18,0 (мл-л)/мин до 189,7±22,1* (мл-л)/мин (* -р<0,05 по сравнению с исходными значениями). 26

Известно, что при распространенном перитоните развиваются нарушения процессов поступления воды и солей в организм, их выведения и распределения во внутренней среде, что обусловлено массивной экссудацией в брюшную полость, рвотой, избыточной перспирацией, голоданием, лихорадкой и др. При этом потери жидкости нередко достигают 4 и более литров. Вместе с тем, по мере развития и прогрессирования синдрома полиорганной недостаточности и, в частности, токсической нефропатии, а также грубых метаболических нарушений, включая снижение коллоидно-онкотического давления крови, как это ни парадоксально, даже при сниженном объёме циркулирующей крови (ОЦК) развивается интерстициальный отек и гипергидратация.

Результаты применения гемофильтрации при гипергидратации проведены у 29 больных перитонитом в фазе полиорганной недостаточности, составным компонентом которого являлся острый респираторный дистресс-синдром. При поступлении в МОНИКИ объем циркулирующей крови у обследованных больных составлял 4991,1±119,4 мл (113,6±3,5% должного ОЦК), объем циркулирующей плазмы - 3651,9+182,8 мл, должный объем циркулирующей крови - 4492,81198,8мл. Таким образом, в целом, отмечалась тенденция к умеренной гиперволемии. При проведении ГФ в дегидратирующем режиме нам удалось добиться коррекции волемии: ОЦК снизился с 4991,1+119,4 мл до 4374,2±186,3 мл (р<0,05), что составило 102,4±3,4% к должному ОЦК (4492,8+198,8 мл), ОЦП снизился с 3651,9+182,8 мл до 3079,5±117,5 мл. Таким образом, дегидратация в пределах 3 литров позволила уменьшить ОЦК на 12,3+1,7%.

Вместе с тем, у больных с острым респираторным дистресс-синдромом задача состояла в уменьшении количества внесосудистой воды в легких, в связи, с чем мы исследовали также динамику объема внеклеточной жидкости (ВКЖ) и электрического импеданса тканей грудной клетки.

По нашим данным, объём ВКЖ после ГФ с дегидратацией в 3 литра снизился с 16,4±0,7 л до 13,1±0,4 л (р<0,05). Параллельно со снижением объема внеклеточной жидкости в процессе проведения гемофильтрации отмечалось увеличение электрического импеданса тканей грудной клетки с (- 4,1+0,02 ом) до (+ 1,9+0,01 ом), что, безусловно, свидетельствовало об уменьшении количества внесосудистой воды в легких.

Наши исследования показали также, что при ГФ существует тесная корреляция между динамикой электрического импеданса, объёмом внеклеточной жидкости и увеличением кислородной ёмкости артериальной крови у больных с острым респираторным дистресс-синдромом.

Так, в процессе ГФ по мере увеличения электрического импеданса уменьшается объём ВКЖ с 16,4±0,7 л до 13,1±0,4 л (р<0,05), что коррелирует с ростом кислородной ёмкости артериальной крови, которая возрастает с 10,4+1,4 мл до 12,4±1,42 мл (рис. 8).

16,4±0,7

1,9±0,02

1,42

О

-1 + -2 -3

-5

До ГФ

через 4 часа

через 8 часов

ВКЖ, л Е_^ЗСаЮ2 —Л—Иб, ом

Рис. 8. Динамика объёма внеклеточной жидкости (ВКЖ), кислородной ёмкости артериальной крови (СаЮ2) и электрического импеданса тканей грудной клетки (116) в процессе ГФ у больных с острым респираторным дистресс-синдромом взрослых.

Таким образом, уменьшение количества внесосудистой воды в легких в сочетании с изложенной выше положительной динамикой легочного кровообращения и повышением кислородной емкости артериальной крови являются, на наш взгляд, безусловными патогенетическими механизмами лечебного действия гемофильтрации при остром респираторном дистресс-синдроме у больных перитонитом.

Анализ полученных результатов позволяет связать динамику легочного, центрального и периферического кровообращения, дегидратирующий и детоксикационный эффекты гемофильтрации с улучшением кислоро-дотранспортной функции крови.

Изучение возможностей гемофильтрации в уменьшении эндотоксикоза, как одного из основных факторов патогенеза ОРДС, явилось одной из задач работы. Установлено, что время жизни парамеций после ГФ увеличилось с 17,7±1,4 мин до 32,7±2,4 (р<0,05). Более объективным и достоверным тестом, на наш взгляд, является определение токсичности крови методом гемо-культуры по Кахетелидзе (скорость роста лейкоцитарной пленки лабораторного животного на плазме больного). Вместе с тем, эта методика весьма трудоемка и дает только ретроспективную оценку детоксикационного эффекта. После проведения ГФ токсичность крови, определенная методом гемокуль-туры, снизилась с 39,4±2,3 усл.ед. до 25,6±1,4 мин (р<0,05). После ФОП ток-

сичность крови снизилась в таких же пределах, а именно, с 40,5±3,5 усл. ед. до 24,6±3,1 усл. ед (р<0,05). Таким образом, общий детоксикационный эффект в обеих группах больных (ГФ и ФОП) пыл практически идентичным, однако после ГФ токсичность крови в течение последующих суток практически не менялась, в то время как после ФОП токсичность крови приближалась к исходной уже через сутки (38,9+3.7 усл. ед).

Динамика ТОТ-альфа (фактор некроза опухолей) несколько отличалась от динамики общего пула средних молекул. А именно, достоверное снижение концентрации средних молекул отмечено при объёме гемофильтрации более 10 литров. Концентрация фактора некроза опухолей достоверно снижалась уже при объеме ультрафильтрата 5-10 литров, и в дальнейшем даже несколько повышалась. Возможно, это обусловлено свойствами гемофильт-рационной мембраны, контакт крови с которой может провоцировать продукцию цитокинов. Таким образом, гемофиль фация является эффективным методом экстракорпоральной детоксикаиии, позволяющим активно бороться с синдромом эндогенной интоксикации у больных перитонитом. Фильтрационный обменный плазмаферез является не менее эффективным методом экстракорпоральной детоксикации. Однако у больных перитонитом, осложненным СПОН, преимущество следует отдавать ГФ, которая при токсической нефропатии позволяет с одной стороны, более физиологично замещать выделительную функцию почек, с другой - не сопровождается развитием синдрома «обратного тока мочевины».

Известно, что у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости происходит активация перекисного окисления липидов (ПОЛ). Установлено, что именно активация ПОЛ является одной из причин гибели клеток при гнойно-септических заболеваниях. В этой связи мы изучили влияние ГФ на активность ПОЛ у 18 больных перитонитом, осложненном СПОН, составным компонентом которого был острый респираторный дистресс-синдром. В результате проведенных исследований нами установлена активация начального звена ПОЛ в крови - повышение уровня гидроперекисей липидов как в сыворотке крови, так и в эритроцитах. Поскольку эритроци-тарная мембрана отражает функциональное состояние клеточных мембран организма, можно полагать, что и в других органах происходит активация этого звена ПОЛ. Оценивая следующий этап ПОЛ (накопление одного из токсичных продуктов, а именно, малонового диальдегида - МДА) было выявлено избыточное накопление его в плазме и в меньшей степени в эритроцитах. Отсутствие заметного накопления МДА у больных перитонитом в эритроцитах при СПОН обусловлено, по-видимому, значительным использованием одного из мощных антиоксидантов — а-токоферола, исходные показатели которого были резко снижены у больных, как в плазме, так и в эритроцитах. При этом индекс обеспеченности а-токоферолом составил в плазме 55±1,2%, в эритроцитах - 25±1,1%. После проведения ГФ, в целом, отмечена положительная динамика показателей ПОЛ. Так, выявлено снижение концентрации гидропе-

рекисей в сыворотке крови на 9,1±0,2%, малонового диальдегида в сыворотке крови на 27,6±3,7%, повышение концентрации а-токоферола в сыворотке на 34,4±3,15%. Индекс обеспеченности а-токоферолом после проведения ГФ вырос в сыворотке крови на 32,9±0,4%, в эритроцитах - на 19,4±1,2%. Таким образом, удаление конечных продуктов ПОЛ и повышение обеспеченности организма а-токоферолом (повышение антиоксидантной защиты организма) является по существу патофизиологическим механизмом лечебного действия гемофильтрации, нивелирующей тканевую гипоксию при остром респираторном дистресс-синдроме у больных с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости.

Проведенные исследования позволяют заключить, что гемофильтрация является эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелых гнойно-септических осложнениях заболеваний органов брюшной полости, что обусловлено: во-первых, в процессе ГФ отмечается спазм прекапиллярных сфинктеров при неизменном тонусе посткапилляров, что приводит к перемещению интерсти-циальной жидкости в сосудистое русло и проявляется уменьшением количества внесосудистой воды в легких. Это подтверждается тем, что при реопульмо-нографии в процессе ГФ отмечается снижение медленной скорости кровенаполнения легких с (7,26±0,18) ом/с до (4,23±0,20) ом/с (р<0,05) и уменьшение средней медленной скорости кровенаполнения легких с (2,21 ±0,24) ом/с до (1,12±0,19) ом/с (р<0,05), а также динамикой электрического импеданса тканей грудной клетки и уменьшением объема внеклеточной жидкости; во-вторых, при ГФ удаляются медиаторы, участвующие в развитии повышенной проницаемости микрососудов легких; в-третьих, восстановление микроциркуляции и уменьшение шунтирования легочного кровотока справа налево приводят к восстановлению вентиляционно-перфузионных отношений в легких; в-четвертых, улучшение показателей центральной гемодинамики, как результат уменьшения токсического воздействия на миокард (фильтрация среднемолекулярных токсинов и фактора депрессии миокарда), а также вышеуказанные эффекты ГФ, реализующиеся в улучшении легочной гемодинамики, приводят к улучшению показателей кислородотранспортной функции крови; в-пятых, улучшение периферической гемодинамики реализуется в увеличении экстракции и потреблении кислорода, что проявляется также в снижении активности перекисного окисления липидов; наконец, в-шестых, гемоди-намическая устойчивость ГФ позволяет осуществлять экстренную дегидратацию при угрожающих состояниях (отек легких) без развития грубых нарушений гемодинамики.

Таким образом, ГФ, на наш взгляд, является методом выбора при остром респираторном дистресс-синдроме. Из 27 больных с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости, у которых в лечении ОРДС была применена ГФ, умерли 12. Летальность составила 44,4%. В группе сравнения летальность составила 82,1%. 30

Последние годы характеризуются стремительным развитием и внедрением в клиническую практику плазмафереза. Помимо первых гравитационных способов плазмафереза, в клиническую практику внедрены каскадный плазмафе-рез, плазмосорбция, криофильтрация, селективная сорбция и иммуносорбция.

В настоящем исследовании мы применили разработанные в отделении абдоминальной хирургии комбинированные методы плазмафереза и провели их сравнительную характеристику со стандартными методиками плазмафереза.

Исследование динамики биохимических показателей крови представляло наибольший интерес у больных с явлениями токсической гепатопатии, которая была у 22 больных (59,5%).

Кроме того, у всех больных токсическая гепатопатия сочеталась с токсической нефропатией (1-я стадия - 8 больных, 2-я стадия - 10 больных, 3-я стадия - 4 больных).

После проведения БиФКОП нивелировались все биохимические проявления токсической гепатопатии. Характерно при этом, что концентрация в крови продолжала снижаться после БиФКОП в течение 3-5 суток, достигая 26,8+12,8 ммоль/л. В группе сравнения после стандартной методики обменного плазмафереза общий билирубин снизился на 24,5+4,3% (р>0,05). При исследовании активности ферментов достоверное снижение после БиФКОП отмечено только в отношении ЩФ. Вместе с тем, активность AJ1T приблизилась к физиологической норме (38,8+7,0 ед/л), активность ХЭ возросла на 20,9+0,5%, активность ACT и ГТП снизилась соответственно на 20,5±15,9% и 25,1+3,6%. У больных с токсической гепатонефропатией после БиФКОП содержание мочевины снизилось на 56,5±0,4%, креатинина - на 33,3±0,1%.

Детоксикационную эффективность БиФКОП оценивали по динамике таких общепринятых показателей тяжести эндотоксикоза, как концентрация СМ, токсичность крови и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Концентрацию СМ изучали в крови больных до и после плазмафереза, а также в первичном и вторичном фильтратах (для определения коэффициента просеивания). После БиФКОП концентрация СМ снизилась на 42,8+1,4% (Е254) и на 51,3+4,1% (Е28о). В группе сравнения содержание СМ снизилось соответственно на 28,6±1,3% и на 26,5+2,9%.

Более выраженное снижение концентрации СМ в основной группе по сравнению с контрольной, на наш взгляд, обусловлено не только дополнительной фильтрацией токсинов, отмытых с мембран эритроцитов, что подтверждается высоким (более единицы) коэффициентом просеивания, но и функцией резервного депонирования, которую играют отмытые эритроциты в сосудистом русле. Этим объясняется и пролонгированный детоксикацион-ный эффект БиФКОП по сравнению со стандартной методикой плазмафереза. Так, к третьим суткам после БиФКОП концентрация СМ возросла только на 6,7+1,3%, в то время, как после ФОП, их содержание увеличилось на 19,5±1,5%.

Выше нами была показана эффективность БиФКОП при токсической гепа-топатии, что проявлялось выраженным снижением концентрации билирубина, уменьшением активности ферментов, концентрации креатинина и мочевины. Применение в качестве замещающего раствора концентрированного альбумина позволяет также повысить общий белок крови и, что особенно важно, после БиФКОП увеличивается альбумин-глобулиновый коэффициент и соответственно увеличивается коллоидно-осмотическое давление крови. Таким образом, динамическое исследование приведенных биохимических параметров также может служить достоверным критерием эффективности БиФКОП.

Для выяснения иммунокорригирующего действия разработанных нами методов ЭКД мы изучали комплекс иммунологических реакций, отражающих нарушения в основных звеньях иммунной системы. Для БиФКОП показательной была динамика циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). При этом для определения ЦИК использовали разные концентрации ПЭГ (3% и 4%) с целью ориентировочного выяснения размеров комплексов: при меньшей концентрации ПЭГ выявляются высокомолекулярные комплексы и наоборот.

Полученные данные свидетельствуют, что концентрация ЦИК перед включением в комплекс лечебных мероприятий ЭКД была более чем в 2 раза выше по сравнению с физиологической нормой. В то же время у умерших больных, которым были проведены указанные методы ЭКД, уровень ЦИК был нормальным, составляя 0,025+0,080 усл. ед.(3% ПЭГ) и 0,075+0,017 усл. ед (4% ПЭГ). Это, на наш взгляд, является результатом истощения комплексооб-разующих антител в крови больных вследствие гиперпродукции детрита бактерий и элементов деградации тканей организма. В этой ситуации иммунная система уже не обеспечивает клиренса продуктов распада, что (в комплексе с указанными особенностями) является прямым показанием к применению ЭКД и искусственной стимуляции иммунитета. После БиФКОП концентрация иммунных комплексов снизилась на 50,1+0,8% (высокомолекулярные ЦИК) и на 50,2±4,5% (низкомолекулярные ЦИК). После ПлС концентрация ЦИК снизилась соответственно на 46,6±0,6% и 34,5±0,7%. Характерно, что при более низком содержании низкомолекулярных ЦИК перед БиФКОП по сравнению с ПлС снижение концентрации ЦИК после БиФКОП достоверно больше, чем после ПлС (р<0,05). После ГФ статистически достоверных изменений концентрации ЦИК не получено, что заномерно и облусловлено диаметром пор ге-мофильтра, проницаемого для молекул с молекулярным весом до 20000.

Таким образом, уровень ЦИК с одной стороны является показателем тяжести эндотоксикоза и может служить критерием назначения ЭКД, с другой - содержание ЦИК до и после ЭКД является достоверным критерием ее эффективности. Среди 3 указанных видов процедур ЭКД БиФКОП является наиболее эффективным по клиренсу ЦИК, особенно в отношении низкомолекулярной фракции.

Наконец, в качестве критериев эффективности плазмафереза с отмыванием эритроцитов (БиФКОП) могут служить показатели центральной гемодинамики. После БиФКОП у больных с нормодинамией и нерезко выраженным гиподинамическим синдромом отмечалось улучшение показателей центральной гемодинамики. Однако более характерным было купирование гипердинамического синдрома.

После БиФКОП у больных с гипердинамическим синдромом отмечалась также положительная динамика ЭКГ и удлинение С^ (индекс сократимости миокарда) с (0,14±0,01 с) до (0,18±0,02 с), что наряду со снижением ранее повышенного УИ, можно рассматривать как уменьшение напряжения сократительной способности миокарда. При этом показатель функционального состояния миокарда (ПФС) повышался, что подтверждает типологическую целесообразность происшедших сдвигов.

Таким образом, обменный плазмаферез является эфективным методом экстракорпоральной детоксикации при перитоните. При угрожающих проявлениях синдрома эндогенной интоксикации предпочтение следует отдавать бифильтрационному каскадному обменному плазмаферезу.

Одним из компонентов синдрома полиорганной недостаточности при гнойно-септических осложнениях заболеваний органов брюшной полости является острая печеночно-почечная недостаточность (ОППН), которая по частоте занимает второе место после дыхательной недостаточности. Летальность при этом осложнении чрезвычайно высока и достигает 78%, а при вовлечении в СПОН трех и более органов и систем приближается к абсолютной.

Разработка новых и все более эффективных методов экстракорпоральной гемокоррекции существенно повысила выживаемость больных с токсической гепатопатией, что потребовало создания и реализации на практике организационной схемы лечения этих больных. Больные с токсической гепатопатией, нуждающиеся в операции, в послеоперационном периоде находились в отделении общей реанимации, где силами отделении хирургической гемокоррекции и детоксикации им осуществлялась необходимая детоксика-ционная терапия. Больные, не нуждавшиеся в операции, госпитализировались непосредственно в отделение хирургической гемокоррекции и детоксикации. Нетранспортабельным больным в ЛПУ Московской области детокси-кация осуществлялась выездной бригадой отделения хирургической гемокоррекции и детоксикации. Внедрение указанной схемы оказания специализированной медицинской помощи больным с токсической гепатопатией позволило обеспечить эту категорию больных самыми современными способами экстракорпоральной гемокоррекции (рис. 9).

-1 Больные, нуж в хирургическ т- дающиеся ом лечении

1 Г

Операция

1 г

-1 Больные, не ну хирургическом лечени в предоперацион г- подающиеся в и, или нуждающиеся ной подготовке

1 Г

Отделение хирургической гемокоррекции

Отделение общей реанимации

Детоксикации в условиях отделения хирургической гемокоррекции

Выездная служба детоксикации

Детоксикация в условиях общей реанимации силами отделения хирургической гемокоррекции

Рис. 9. Организационная схема потока хирургических больных с токсической гепатопатией.

В качестве примера непосредственного клинического решения этой проблемы мы приведем результаты применения разработанного в МОНИКИ способа экстракорпоральной детоксикации при печеночной недостаточности у больных перитонитом, а именно, селективной детоксикации воротной крови. 34

Исследования проведены у 21 больного с разлитым гнойным перитонитом, которым было выполнено 30 сеансов ЭКД крови из воротной вены. Мужчин было 19, женщин - 2. Возраст больных колебался от 17 до 54 лет. Все больные были переведены из больниц Московской области на 4-22-е сутки после операций, выполненных по поводу хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости. При поступлении в МОНИКИ у всех больных были клинико-лабораторные проявления СПОН. Токсическая энцефалопатия была у всех больных, у 7-ми больных зафиксирована кома. У всех больных также была токсическая гепатопатия, которая сочеталась с токсической нефропатией. Токсическая нефропатия I стадии была у 8-ми больных, II стадии - у 8-ми больных, III стадии - у 5-ти больных. ОРДС был у 6-ти больных, стрессовые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта - у 3 больных.

Наличие у всех больных выраженных клинико-лабораторных проявлений токсической гепатопатии явилось основанием для проведения им 30-ти сеансов селективной детоксикации воротной крови. У 7-ми больных было проведено 11 сеансов бифильтрационного каскадного обменного портоплазмафере-за (БиФКОПП), у 6-ти больных - 7 сеансов портогемофильтрации (ПГФ) и у 5-ти больных - 5 сеансов портоплазмосорбции (1111лС). При этом в одном случае чередовали БиФКОПП и ППлС, у 2 больных были последовательно проведены БиФКОПП и ПГФ. У 5-ти больных осуществили комбинированные методы селективной детоксикации воротной крови: 4 сеанса ПГФ в сочетании с малопоточной мембранной оксигенацией крови (оксипортогемофильтрация-ОПГФ) у 4 больных и 3 сеанса ФОП в сочетании с ММОК (оксипортоплазма-ферез - ОППАФ) у 3 больных. Из этих 5-ти больных в 2 случаях ОПГФ чередовали с ОППАФ.

Многочисленными исследованиями показана роль нарушений гепатопор-тального кровотока в возникновении острой печеночной недостаточности. Даже обычная операционная травма при операциях на органах брюшной полости приводит к повышению портального давления и нарушению локального печеночного кровотока.

С целью оценки эффективности и преимуществ селективной детоксикации воротной крови мы провели сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики и гепатопортального кровотока при ЭКД, проводимой артерио-венозным, порто-кавальным и потро-портальным сосудистым доступом. Полученные данные свидетельствуют, что в процессе заполнения экстракорпорального контура отмечается обеднение портального притока к печени при всех вариантах сосудистых доступов. Однако в дальнейшем нарушения печеночной гемодинамики были более выражены при артерио-венозном сосудистом доступе. Это обусловлено, на наш взгляд, реакцией централизации кровообращения в ответ на транзиторную кровопотерю. После заполнения экстракорпорального контура сравнительный анализ сосудистых доступов убеждает в преимуществах порто-портальной циркуляции.

На наш взгляд, существенное улучшение гепатопортального кровотока, т.е. регионарный гемодинамический эффект БиФКОП, способствует улуч-

шению функциональной активности печени и может частично объяснять пролонгированный детоксикационный эффект процедуры. Таким образом, селективная детоксикация крови из воротной вены имеет существенные регионарные гемодинамические преимущества перед ЭКД, проводимой другими сосудистыми доступами. Улучшение гепатопортального кровотока носит пролонгированный характер, что проявляется восстановлением деток-сицирующей функции печени.

У всех больных, которым в комплексе лечебных мероприятий применена селективная детоксикация воротной крови, были выраженные клинико-лабораторные проявления токсической гепатопатии. В этой связи мы изучили влияние БиФКОПП, ПГФ и ППлС на основные биохимические параметры крови.

Наиболее отчетливая положительная динамика со стороны биохимических параметров крови отмечена после БиФКОПП. Так, общий билирубин после БиФКОПП снизился на 20,7±1,8%, концентрация креатинина крови - на 25,218,9%. Активность АЛТ и ACT уменьшилась соответственно на 52,216,5% и на 54,1 ±4,8%. Активность холинэстеразы после БиФКОПП возросла на 14,2±6,1%, общий белок повысился до физиологической нормы (73,2±2,1 г/л).

После проведения ПГФ отмечено только существенное снижение концентрации креатинина в крови (на 30,9+2,0%) и нормализация осмолярности плазмы, что, в целом, характерно для ГФ, проводимой другими сосудистыми доступами. Динамика всех остальных биохимических параметров крови после ПГФ была статистически недостоверной (р>0,05).

Для выяснения детоксикационной роли БиФКОПП, ПГФ и ППлС мы изучили динамику концентрации СМ в общем кровотоке и в воротной вене. Установлено, что только после ПГФ отмечено статистически достоверное снижение концентрации СМ в общем кровотоке. Так, концентрация линейных (Е254) и ароматических (E2so) СМ после ПГФ в общем кровотоке снизилась на 24,7±7,3% и 50,710,2% соответственно. В воротной вене концентрация CM (Е254) снизилась только на 5,311,0% (р>0,05). Обратная динамика СМ была после проведения БиФКОПП и ППлС. Так, после БиФКОПП концентрация линейных и ароматических СМ снизилась в воротной вене соответственно на 27,711,1% и 34,2+9,1% (р<0,05). После ППлС концентрация СМ в воротной вене снизилась на 25,517,4% (Е254) и 20,610,3% (Е280), р<0,05. Достоверного снижения концентрации СМ в общем кровотоке после БиФ-КОП и ППлС не отмечено. В целом, полученная динамика концентрации СМ в общем кровотоке и в воротной вене, на наш взгляд, соответствует особенностям проведения и механизмам действия анализируемых методов ЭКД. ПГФ продолжается в течение 6-8 часов. Как было показано выше, дренирование межклеточного ceieropa и поступление токсинов из тканевых депо при ГФ начинается уже при получении 3-5 литров ультрафильтрата. Это проявляется отсутствием динамики СМ в воротной вене при проведении ПГФ. Вместе с тем, восстановление детоксикационной функции печени и пролон-36

тированная детоксикация проявляются снижением концентрации СМ в общем кровотоке к концу ПГФ. Дренирующая функция плазмафереза проявляется, как правило, в течение последующих суток. В результате кратковременная и эффективная элиминация СМ из крови воротной вены при БиФ-КОП позволяет снизить их концентрацию в воротной крови. Однако этого оказывается недостаточно для снижения концентрации СМ в общем кровотоке. Видимо, аналогичный механизм присутствует и при проведении ППлС.

Характерно, что в последующие трое суток после ЭКД воротной крови концентрация в ней СМ начинает превышать концентрацию СМ в общем кровотоке. Мы связываем это с восстановлением детоксикационной функции печени, которая становится барьером на пути проникновения токсинов по системе воротной вены в общий кровоток.

Проведенные исследования показали, что в плане общей экстренной де-токсикации и коррекции гепатопортального кровотока БиФКОППП имеет преимущества перед ПГФ и ППлС. Вместе с тем ПГФ безусловно является эффективным методом ЭКД при сочетании токсической гепатопатии с токсической нефропатией, а также у гемодинамически нестабильных пациентов. Помимо этого ПГФ является достаточно пролонгированным методом ЭКД по сравнению с БиФКОПП и ППлС, что обеспечивает длительный функциональный покой печени.

Летальность в наших наблюдениях составила 19,1%. Таким образом, селективная экстракорпоральная детоксикация воротной крови является эффективным методом лечения токсической гепатопатии у больных перитонитом и должна быть методом выбора у этой категории больных.

В заключение еще раз подчеркнем, что только наличие специализированного отделения и подготовленного медицинского персонала, а также правильно спланированный поток больных с токсической гепатопатией позволил снизить летальность и полностью обеспечить эту категорию больных специализированной медицинской помощью.

Острая почечная недостаточность (ОПН) является нередким синдромом, усугубляющим течение и ухудшающим прогноз многочисленных острых заболеваний и травм, особенно осложненных синдромом полиорганной недостаточности. Так, в США внебольничная ОПН является причиной госпитализаций примерно 1% больных, в Великобритании это число составляет 172,5 случая на миллион населения, в России - от 40 до 60 случаев на миллион населения в год.

Одним из альтернативных методов лечения ОПН является перитонеаль-ный диализ (ПД), высокая эффективность которого (преимущественно у детей) подтверждена многими отечественными и зарубежными исследователями. Нами разработан алгоритм принятия решения (рис. 10) о необходимости применения этого вида заместительной почечной терапии, что позволило упорядочить поток больных с ОПН из ЛПУ Московской области.

Рис. 10. Алгоритм показаний к использованию перитонеального диализа при острой почечной недостаточности.

Мы провели анализ результатов лечения 71 больного с ОПН, находившегося на лечении в отделении хронического гемодиализа и пересадки почки МОНИКИ в период с 1996 по 2001 гг. Оценка адекватности перитонеального диализа при острой почечной недостаточности осуществлялась нами в первые часы процедуры и преследовала цель адекватного выбора программы заместительной почечной терапии, а именно, частоту заливок в брюшную полость диализного раствора и подбор его концентрации. В качестве первого этапа оценки адекватности перитонеального диализа использовали РЕТ-тест (Peritoneal Equilibration Test - тест перитонеального равновесия), который позволял определить транспортные свойства брюшины как биологической мембраны в системе «пациент-брюшина-диализный раствор». Больные с высоким результатом РЕТ-теста составили наименьшую группу - 2 больных (5,88%). У этих пациентов ОПН протекала с остаточной функцией почек, низкой ультрафильтрацией, но адекватным клиренсом креатинина и мочевины. Для увеличения ультрафильтрации им назначались высокоосмолярные растворы с экспозицией 2-3 часа. Расход диализирующего раствора составил 8,26+0,33 л/сутки. Наибольшую группу (61,76% всех случаев) составил 21 больной со средневысоким результатом РЕТ-теста. Эта категория больных характеризовалась достаточной ультрафильтрацией, адекватным клиренсом креатинина и мочевины. В этой связи нами выбиралась стандартная экспозиция диализного раствора в брюшной полости, а именно, 4 часа. Во всех случаях нам удалось обеспечить адекватный суточный клиренс креатинина и мочевины у больных с анурией и даже умеренно снизить концентрацию мелкомолекулярных уремических токсинов у больных с остаточной функцией почек. Общий объём диализирующего раствора за сутки у 15 больных (44,12%) с остаточной функцией почек составил 9,12±0,24 л/сут и у 6 больных (17,65%) с анурией - 13,5+0,5 л/сутки. В группу со средненизким результатом РЕТ-теста вошло 8 больных (23,53%). Особенностью этой группы являлось то, что стандартная программа перитонеального диализа была адекватна только у больных с остаточной функцией почек, тогда как у больных с анурией или резко сниженной остаточной функцией эффективной была только программа с большим расходом диализирующего раствора (>15 л/сутки) или автоматизированный перитонеальный диализ в TIDLE-режиме. Так, 5 (14,29%) больных этой группы с анурией получали форсированную программу перитонеального диализа (от 12 до 16 л/сутки), что составило в среднем 13,72±0,34 л/сутки, тогда как больные с остаточной функцией почек той же группы получали стандартную программу ПД с расходом диализирующего раствора 9,05+0,39 л/сутки. Группу с низким результатом РЕТ-теста составили 4 больных (11,76%), для которых была характерна высокая ультрафильтрация (3,08±0,18 л/сутки), но низкий клиренс креатинина и мочевины, что требовало применения больших объёмов диализирующего раствора (13,76±0,32 л/сутки) в сочетании с гемофильтрацией у 3 больных (3,82%).

Вторым этапом оценки адекватности перитонеального диализа являлось определение отношения общего клиренса мочевины к времени лечения и объему распределения мочевины - недельный индекс KT/V. В нашей работе мы старались придерживаться хотя бы минимального значения недельного KT/V, а именно - 1,9. Оптимальным считали лечение, когда KT/V составлял 2,1 в неделю. Причем, в первые стуки обязательно рассчитывали суточный индекс KT/V, который составил соответственно: минимальный - 0,27, оптимальный - 0,3. После определения суточного индекса KT/V принималось решение об усилении программы ПД, если значение его было ниже 0,27. Вычисление желаемого объема диализата проводили по той же формуле, вводя в неё желаемый индекс KT/V. По нашим данным, у 11 больных (32,35%), поступивших с ОПН в стадии анурии, потребовалось усиление программы ПД всем больным, тогда как из 19 (55,88%) больных с остаточной функцией почек, усиление программы ПД потребовалось у 10 (29,41%) пациентов. Недельный клиренс креатинина, на наш взгляд, также является важным диагностическим методом оценки адекватности острого перитонеального диализа. Считается, что адекватность перитонеального диализа достигается при недельном клиренсе креатинина 65-70 л/неделю, или 9,2-10 л/сутки. В своей работе мы также придерживались этих показателей. У 6 (17,65%) пациентов с анурией и массой тела меньше 70 кг, 4 больных (11,76%) со средневысоким результатом РЕТ-теста и 2 больных(5,88%) со средненизким результатом РЕТ-теста, удалось добиться адекватности показателей клиренса креатинина при лечении перитонеальным диализом без использования экстракорпоральных методов внепочечного очищения крови. У 5 больных (14,71%) с анурией и массой тела, превышающей 70 кг, понадобилось дополнительное проведение 2±0,44 сеансов гемофильтрации. При этом следует подчеркнуть, что клиренс креатинина у больных с анурией в первые сутки лечения был очень низкий и соответствовал 5,82+0,18 мл/мин (8,38 л/сутки, или 58,66 л/неделю). В группе с остаточной функцией почек клиренс креатинина соответствовал 7,8±0,2 мл/мин (11,23 л/сут или 78,61 л/нед). Из этого следует, что определенное количество больных с массой тела более 70 кг, помимо базовой терапии перитонеальным диализом, нуждаются в дополнительном применении методов внепочечного очищения крови. Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют, что РЕТ-тест, определение KT/V и недельный клиренс креатинина являются достаточными и информативными критериями адекватности перитонеального диализа, позволяющими определить программу лечения у больных с острой почечной недостаточностью уже в первые сутки применения метода.

В качестве критериев эффективности перитонеального диализа мы контролировали темп восстановления диуреза, а также динамику таких общепринятых показателей, как концентрацию в крови креатинина (рис. 11) и мочевины, калия и натрия. Помимо этого, в качестве критериев эффективности ПД изучали динамику центральной и печеночной гемодинамики, а также ОЦК и объем внеклеточной жидкости (ОВЖ). 40

0,8

[ >0.6 £ о

я ^

о. * о,4 0,2

1 ГД 3 ГД 5 ГД 7 ГД 9 ГД 11 ГД 13 ГД 15 ГД 17 18 2 4 6 8 10 12 14 16

Дни лечения (отмечены дин ГД)

]Перитонеальный диализ

■Гемодиализ

Рис. 11. Динамика концентрации крсатннппа крови в процессе проведения псри-тонеального диализа и гемодиализа.

Исследование центральной гемодинамики проведено в процессе выполнения 34 сеансов ГФ у 24 больных с ОПП и у 15 больных, которым проводился ПД. Мы изучили показатели центральной гемодинамики на основных этапах проведения гемофильтрации, а именно, перед процедурой, в момент заполнения экстракорпорального контура кровыо больного, через 20 минут после начала гемофильтрации и в конце процедуры. Анализ данных свидетельствует, что, безусловно, к концу процедуры отмечается улучшение всех параметров центральной гемодинамики. Вместе с тем, уже в момент заполнения экстракорпорального контура отмечается снижение УОС на 26,6%, УИ - на 24,4%, МОС - на 25,7%, СИ - на 24,8%. При этом ОПСС повышается с 1321+124 до 1586+106 дин/(см-с"5), т.е. на 16,7%. Причем динамика всех этих показателей (за исключением ударного индекса) достоверна по критерию Стъюдента (р<0,05). Таким образом, в начальном периоде гемофильтрации у больных с острой почечной недостаточностью выявляются отчетливые признаки централизации кровообращения, что, безусловно, неблагоприятно сказывается на течении острого канальцевого некроза. Аналогичные измерения параметров центральной гемодинамики мы провели у 15 больных (9 мужчин и 6 женщин), которым в качестве базовой заместительной почечной терапии применили перитонеальный диализ. Исследование центральной гемодинамики осуществляли перед началом процедуры, во время введения перитонеалыюго раствора в брюшную полость, через 60 минут экспозиции перитонеального раствора в брюшной полости и, наконец, после эвакуации диализирующего раствора из брюшной полости. При этом на этапах проведения перитонеального диализа у больных с острой почечной недостаточно-

стью не только не отмечается централизация кровообращения, но на некоторых этапах процедуры увеличивается МОС на 9%, статистически достоверно увеличивается У ОС (р<0,05), возрастают и другие показатели, однако ОПСС остается неизменным. Причем, после слива диализирующего раствора из брюшной полости все гемодинамические показатели приходят к исходным значениям.

Гепатопортальный кровоток изучен в процессе проведения перитонеально-го диализа у 9 больных и 12 сеансов гемофильтрации у 8 больных. Исследование гепатопортального кровотока показало, что исходно он также был подвержен грубым изменениям, что проявлялось качественными и количественными изменениями реогепатограммы. Нередко реогепатографическая кривая представляла собой ломаную линию с практически не дифференцированными волнами. У части реогепатограмм систолическая волна была ниже диастоли-ческой, что характерно для венозного застоя. О застое крови в печени свидетельствовало также довольно частое отсутствие диастолической волны или наличие пресистолических волн. Результаты исследований гепатопортального кровотока через 4 часа от начала экспозиции перитонеального раствора в брюшной полости свидетельствовали о значительном улучшении как качественных, так и количественных показателей реогепатограмм. Так, у большинства больных отмечено повышение амплитуды реографических волн, заострение вершины реографической кривой, исчезновение пресистолической волны. Это можно расценивать как улучшение функционального состояния крупных сосудов печени, повышение тонуса, эластичности и упругости сосудистой стенки у больных на перитонеальном диализе.

Исследования ОЦК и ОВЖ проведены у 15 больных с ОПН, которым в качестве базового почечнозамещающео метода применялся острый перитоне-альный диализ. Четырехчасовая экспозиция диализирующего раствора сопровождается снижением ОЦК на 7,17% всех больных ОПН. Однако следует подчеркнуть, что статистически достоверное снижение ОЦК на 527,0±37,9 мл наблюдается именно после 60 минут экспозиции, когда разница осмолярно-стей раствора в брюшной полости и плазме наиболее высока. По мере её выравнивания соответственно падает ультрафильтрация и начинается миграция внеклеточной жидкости в сосудистое русло. Этот механизм особенно выражен именно у наиболее гипергидратированных пациентов. У этих больных через 60 минут экспозиции диализирующего раствора в брюшной полости ОЦК снижается на 870,5±38,5 мл, но к четвертому часу экспозиции раствора в брюшной полости дальнейшего снижения ОЦК не наблюдается, что, по-видимому, также связано с миграцией внеклеточной жидкости в сосудистое русло. Тем не менее, уже через 4 часа после начала острого перитонеального диализа удается существенно снизить ОЦК и не допустить развития угрожающих гиперволемических осложнений.

Таким образом, перитонеальный диализ является эффективным методом заместительной почечной терапии при острой почечной недостаточности, который имеет определенные преимущества перед экстракорпоральной де-

токсикацией, а главное, позволяет повысить обеспеченность населения заместительной почечной терапией при острой почечной недостаточности.

ВЫВОДЫ

1. Методы эфферентной медицины являются обязательным компонентом комплексного лечения экзо- и эндотоксикозов, аутоиммунных заболеваний и заболеваний, связанных с нарушениями обмена.

2. Клиническая реализация патогенетически обоснованных методов хирургической гемокоррекции позволяет улучшить результаты комплексного лечения тяжелых гнойно-септических осложнений заболеваний органов брюшной полости.

3. Селективная детоксикация крови из воротной вены и перитонеальный диализ являются эффективными и патогенетически обоснованными методами комплексного лечения токсической гепатонефропатии.

4. Применение разработанного нами алгоритма организации эфферентной медицины в многопрофильном научно-исследовательском учреждении позволяет добиться наиболее полной и эффективной клинической реализации современных методов хирургической гемокоррекции.

5. Математическое компьютерное моделирование позволяет прогнозировать экономические, организационные и управленческие детерминанты лечебного процесса в отделениях эфферентной терапии.

6. Эфферентная медицина является весьма дорогостоящим видом специализированной медицинской помощи, что диктует необходимость проведения обязательных экономических расчетов для определения потребности в финансовых средствах и стабильных источников финансирования.

7. Социальный мониторинг больных может рассматриваться как модель оценки качества эфферентной терапии, что позволяет определить эффективность проводимого специализированного лечения и внести соответствующие коррективы.

8. Подготовка медицинских кадров по проблеме «Эфферентная медицина» должна проводиться на специализированных кафедрах (курсах) факультетов усовершенствования врачей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отделения эфферентной терапии должны быть обязательным структурным подразделением многопрофильных лечебных учреждений.

2. Для эффективного функционирования отделений эфферентной терапии целесообразно использовать предложенный нами алгоритм организации этого специализированного вида медицинской помо-

щи, зависящий от конкретных клинических и научных задач медицинского учреждения, его оснащения, квалификации медицинских кадров, финансирования и системы управления.

3. Многопрофильные медицинские учреждения должны обладать максимально полным набором методов интра- и экстракорпоральной гемокорреции, объединенных в единую структуру со своим коечным фондом, повышает ответственность медицинского персонала за конечный результат.

4. В штатное расписание отделений эфферентной медицины целесообразно включать не только специалистов по детоксикации, но и врачей других специальностей, обеспечивающих лечебный процесс (реаниматологов, хирургов, врачей-лаборантов).

5. Общую стоимость затрат на отделения эфферентной медицины целесообразно рассчитывать по формуле, которая включает все составляющие стоимости, определяемые в соответствии с экономической классификацией расходов бюджетов Российской федерации, а именно: основной фонд оплаты труда персонала, расходы на медикаменты и перевязочные материалы, расходы на питание, расходы на приобретение мягкого инвентаря, аммортизационные расходы и хозяйственные расходы. При этом надо учитывать, что основные расходы в отделениях эфферентной медицины связаны с расходным материалом и медикаментами (до 56,1%) и амортизацией дорогостоящего детоксикационного оборудования (до 16,6%).

6. Расчет затрат на оплату труда по сложной медицинской услуге «кой-ко-день» (У0бщ) целесообразно проводить раздельно по каждой категории персонала подразделения, по штатным должностям на основании тарификационных списков сотрудников и рассчитывать по формуле:

V _ Уосн * (1+Ку) х (1+Кд) х (1+К„)

" общ ХТ V >

141 к/я

где Уосн - основная заработная плата основного персонала отделения за расчетный период; К у - коэффициент заработной платы общеучрежденческого персонала; К д - коэффициент дополнительной заработной платы; К н - коэффициент начисления на заработную плату; Иц/д- фактическое число койко-дней за расчетный период.

7. В хозяйственные расходы следует включать те виды затрат, которые необходимы для обеспечения деятельности учреждения, но не потребляются непосредственно в процессе оказания медицинской услуги: хозяйственные затраты (затраты на материалы и предметы для текущих хозяйственных целей, на канцелярские товары, инвентарь и оплату услуг, включая затраты на текущий ремонт и т. д.); затраты на командировки и служебные разъезды; износ мягкого инвентаря во вспомогательных подразделениях; амортизация (износ) зданий,

сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинских услуг; прочие затраты. Расходы на оплату коммунальных услуг, включая содержание помещений, оплату потребления тепловой энергии, отопления и технологических нужд, потребления газа, котельно-печного топлива, электрической энергии, водоснабжения, аренды помещения и земли, оплату по коммунальным услугам с учетом льгот, прочих текущих расходов целесообразно рассчитывать по фактическим данным на плановое число единиц обслуживания: число койко-дней в отделении.

8. Математическая модель лечебного процесса должна быть постоянным рабочим инструментом руководителя клинического подразделения, поскольку она позволяет принимать адекватные и прогнозируемые управленческие решения.

9. Подготовку медицинских кадров по проблеме эфферентной медицины целесообразно проводить на клинической базе отделений, занимающихся лечением больных с эндо- и экзотоксикозом, аутоиммунными заболеваниями и заболеваниями, связанными с нарушениями обмена, силами специалистов кафедр (курсов) эфферентной медицины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков // Информационное письмо для хирургов Моск. обл. - М., 1995.

- 17 с. (соавт. Лобанов А.И).

2. Повреждение внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии // Материалы 2 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии - М., 1997. - С. 61-63 (соавт. Лобаков. А.И., Филижанко. В.Н., Бирюшов. В.И., Шеменева Е.Г., Фомин A.M., Захаров Ю.И).

3. Лечебно-диагностическая тактика при развитии ранних «билиар-ных» осложнений после лапароскопической холецистэктомии // Сборник научных трудов, посвященных памяти академика Б.А. Петрова. - М., 1998. - С. 100-104 (соавт. Лобаков А.И., Филижанко

A.И., Захаров Ю.И).

4. Трансплантация почки и программный гемодиализ в Московской области. Состояние проблемы и перспективы развития // Альманах клинической медицины МОНИКИ. - М., 1998. - Т. 1. - С. 21-26 (соавт. Ватазин A.B., Аваш Ю.Б., Пасов С.А., Щербакова Е.О., Суслов

B.П., Иванов И.А., Астахов П.В.).

5. Пути профилактики осложнений лапароскопической холецистэктомии //Альманах клинической медицины МОНИКИ. - М., 1998. - Т. 1.

- С. 272-281 (соавт. Лобаков А.И., Филижанко В.Н., Захаров Ю.И.).

6. К вопросу о профилактике осложнений лапароскопической холеци-стэктомии //Материалы 2-го съезда ассоциации врачей эндоскопической хирургии. - СПб., 1998. - С. 82-84 (соавт. Филижанко В.Н., Лобаков А.И., Захаров Ю.И.).

7. Клинический опыт использования дерината - иммуномодулятора нового поколения И Альманах клинической медицины МОНИКИ. -1998. - Т. 1. - С. 433- 444 (соавт. Шумский В.И., Каплин В.Ю., Го-ренков Р.В., Плаксина Г.В., Иваненко Т.В., Городков Б.Г., Каплина О.В., Фомин A.M., Кильдюшевский A.B., Ивушкин С.А., Бойков

A.B., Борисенко О.В., Жомов В.А., Лапшина И.М).

8. Автоматизированная система обработки информации для многопрофильного ЛПУ, работающего в системе обязательного медицинского страхования // Альманах клинической медицины МОНИКИ. -М., 1998. - С. 375-384 (соавт. Аваш Ю.Б., Булыгин В.П., Буденков

B.В., Комолова Л.А., Козлова Е.С., Миронов Е.П., Шумский В.И.).

9. Возбудители внутрибольничных уроинфекций и их отношение к антибактериальным препаратам // Материалы 11 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Внут-рибольничные инфекции - проблемы эпидемиологии, циники, диагностики и профилактики». - М, 1999. - С. 7-9 (соавт. Нестерова М.В., Савицкая К.В., Аваш Ю.Б.).

10. Профилактика рубцовых стенозов трахеи у больных при длительной искусственной вентиляции легких или трахеостомии // Тезисы Российской научно-практической конференции «Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи». - М., 1999. - С. 20-22 (соавт. Зенгер В.Г., Селин В.Н., Герасименко М.Ю., Цуман В.Г., Се-милов Э.А., Керимов Ю.Я., Мазурин B.C., Шабаров В.Л., Алахвер-дян A.C., Самбулов В.И., Варюшина Т.В.).

11. Современные подходы к эндоскопическому лечению ятрогенных стенозов трахеи // Тезисы Российской научно-практической конференции «Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи». - М., 1999. - С. 46-48 (соавт. Селин В.Н., Зенгер В.Г., Мельникова Е.В., Хапий Х.Х., Герасименко М.Ю., Гришин В.Г., Никитин A.A., Косяков М.Н.).

12. Органное донорство и трансплантация почки в Московской области. Состояние проблемы и перспективы развития //Альманах клинической медицины МОНИКИ. - М., 1999. - Т. 2. - С. 33-41 (соавт. Вата-зин A.B., Пасов С.А., Иванов И.А., Астахов П.В).

13. Трансплантация почки и программный гемодиализ в Московской области // Врач. - 1999. - № 11. - С. 25-27 (соавт. Оноприенко Г.А., Ватазин A.B., Шаврова К.В., Пасов С.А.).

14. Лапароскопические санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните // Материалы 4 Московского международного кон-

гресса по эндоскопической хирургии. - М., 2000. - С. 163-164 (со-авт. Лобаков А.И., Фомин A.M., Грингауз В.Б., Захаров Ю.И., Фи-лижанко В.Н.).

15. Ятрогенные повреждения лапароскопической холецистэктомии — обзор литературы // Хирургия. - 2000. - № 10. - С. 56-59 (соавт. Лобаков А.И., Захаров Ю.И., Филижанко В.Н., Бирюшов В.И., Аваш Ю.Б.).

16. Профилактика и лечение госпитальной инфекции в лапароскопической хирургии // Учебная программа цикла тематического усовершенствования МОНИКИ. - М., 2000. - 15 с. (соавт. Лобаков А.И., Савицкая К.В., Аваш Ю.Б., Чеботова Т.И., Филижанко В.Н., Бирю-шев В.И., Захаров Ю.И., Семиволков В.И., Голубкова Г.М.).

17. Хирургические концепции при распространенном послеоперационном перитоните // Материалы научно-практической конференции, посвященной 65 летию клиники факультетской хирургии Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск., 2001. - С. 54-55 (соавт. Лобаков А.И., Фомин A.M., Ватазин A.B.).

18. Влияние перитонеального диализа на центральную и печеночную гемодинамику при острой почечной недостаточности // Труды девятой конференции Московского общества гемафереза. - М., 2001. -С. 64 (соавт. Ватазин A.B., Суслов В.П., Янковой А.Г., Кошелев Р.В., Фомин A.M., Фоминых Н.М.).

19. Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной детоксикации при синдроме полиорганной недостаточности у больных перитонитом // Методические рекомендации. — М., 2001. - 28 с. (соавт. Ватазин A.B., Лобаков А.И., Фомин A.M.).

20. Особенности антибиотикочувствительности граммотрицательных возбудителей осложненных уроинфекций в Московской области // Клиническая фармакология и терапия. - 2002. - № 11(2). - С. 34-44 (соавт. Савицкая К.И., Трапезникова М.Ф., Нестерова М.В., Аваш Ю.Б., Солодкий В.А., Борцова. И.В.).

21. Экономическое обоснование стоимости специализированной медицинской помощи больным с хронической почечной недостаточностью // Бюлл. НИИ СГЭ и УЗ H.A. Семашко РАМН. - М„ 2001. -Вып. 3. - С. 89-93 (соавт. Дубоделова Н.К., Тимофеева Т.А.).

22. Актуальность и современные проблемы эфферентной медицины // Бюлл. СГЭ и УЗ им. H.A. Семашко РАМН. - М., 2001. - Вып. 3. - С. 103-106 (соавт. Головина С.М.).

23. Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной гемокоррекции при перитоните // Пособие для врачей. — М., 2001. - 44 с. (соавт. Ватазин A.B., Лобаков А.И., Фомин A.M., Троянский И.В.).

24. Оценка эффективности гемофильтрации при остром респираторном дистресс-синдроме у больных перитонитом // Материалы научно-практической конференции. - Ногинск, 2001. - С. 67 (соавт. Ватазин A.B., Фомин A.M., Гришин В.Г).

25. Организационные аспекты перитонеального диализа в Московской области // Материалы научно-практической конференции - Ногинск, 2001. - С. 67-69 (соавт. Аваш Ю.Б., Ватазин A.B.).

26. К проблеме эффективности лечения больных с хронической почечной недостаточностью в Московской области // Материалы научно-практической конференции. - Ногинск, 2001. - С. 130-132 (соавт. Дубоделова Н.К., Тимофеева Т.А.).

27. Расчет потребности в финансировании на оказание медико-социальной помощи больным, получающим почкозамещающую терапию // Материалы научно-практической конференции. - Ногинск, 2001. - С. 132-134 (соавт. Дубоделова Н.К., Тимофеева Т.А.).

28. Гемодинамические критерии эффективности перитонеального диализа при острой почечной недостаточности // Материалы Первого Объединенного Конгресса «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза». - М., 2002. -С. 93-94 (соавт. Ватазин A.B., Шумский В.И., Суслов В.П., Пасов С.А., Янковой А.Г., Смоляков A.A.).

29. Интегрированный гемодинамический ответ на гемофильтрацию и перитонеальный диализ у больных с острой почечной недостаточностью // Анестезиология и реанимация. - 2002. - № 2. - С. 60-62 (соавт. Ватазин A.B., Фомин A.M., Суслов В.П., Кошелев Р.В., Янковой А.Г., Фоминых Н.М.).

30. Селективная детоксикация крови из воротной вены при токсической гепатопатии у больных с перитонитом // Анестезиология и реанимация. - 2002. - № 2. - С. 73-76 (соавт. Ватазин A.B., Фомин A.M., Суслов В.П., Кошелев Р.В., Астахов П.В.).

31. Исследование объёмов циркулирующей крови и внеклеточной жидкости при перитонеальном диализе у больных острой почечной недостаточностью // Материалы Первого Объединенного Конгресса «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза». - М., 2002. - С. 98 (соавт. Ватазин A.B., Кошелев Р.В., Пасов С.А., Иванов И.А., Ветчинникова О.Н., Смоляков A.A.).

32. Оценка адекватности перитонеального диализа при острой почечной недостаточности у хирургических больных // Материалы Первого Объединённого Конгресса «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза». - М., 2002. -С. 98-99 (соавт. Ватазин A.B., Пасов С.А., Ветчинникова О.Н., Смоляков A.A.).

33. Организационные аспекты хирургической гемокоррекции в многопрофильном научно-исследовательском институте // Материалы Первого Объединенного Конгресса «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза». - М., 2002. - С. 117-118 (соавт. Аваш Ю.Б., Ватазин A.B., Фомин A.M.).

34. Использование социального мониторинга для оптимизации деятельности ЛПУ //Бюллетень НИИ СГЭ и УЗ им. H.A. Семашко РАМН. -Тематический выпуск. - Ч. I. - М., 2002. - С. 110-114 (соавт. Дубоде-лова Н.К., Тимофеева Т.А.).

35. Организация перитонеального диализа для больных с острой почечной недостаточностью в Московской области // Врач. - 2002. - № 6.

- С. 50-56 (соавт. Оноприенко Г.А., Шумский В.И., Аваш Ю.Б., Со-лодкий В.А., Ватазин A.B., Смоляков A.A.).

36. Мониторинг возбудителей воспалительных процессов у больных региона Московской области // Материалы 8 Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2002. - Т. 1. - С. 241-242 (соавт. Савицкая К.И., Русанова Е.В., Аваш Ю.Б., Галкин В.В.).

37. Сравнительная оценка влияния острого перитонеального диализа и гемофильтрации на центральную гемодинамику при ОПН // Материалы 8-го Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. - Омск., 2002. - С. 270 (соавт. Ватазин A.B., Фомин A.M., Ко-шелев Р.В., Гришин В.Г., Аваш Ю.Б.).

38. Первый опыт проведения постоянной вено-венозной гемофильтрации у больных с полиорганной недостаточностью на аппарате «HYGIEA PLUS» // Материалы 8-го Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. - Омск., 2002. - С. 270 (соавт. Фомин A.M., Ватазин A.B., Гришин В.Г., Чемерис А.Н.).

39. Хирургические концепции при распространенном послеоперационном перитоните // Материалы VIII Всероссийской научной конференции «Физиология и патология пищеварения». - Краснодар., 2002.

- С. 108-109 (соавт. Ватазин A.B., Лобаков А.И., Фомин A.M.).

40. Меры предупреждения внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях // Информационное письмо. - М., 2002. - 38 с. (соавт. Савицкая К.И., Аваш Ю.Б., Солодкий В.А., Галкин В.В., Косятникова Л.Ф.).

41. Комплексное лечение хирургических заболеваний у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. - М., 2002. - 304 е., ил. (соавт. Ватазин A.B., Шумский В.И., Астахов Г1.В.).