Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Современные подходы к лечению больных кавернозными формами туберкулеза почек



а»*

КИЕВСКИЙ НИИ УРОЛОГИИ И НЕФРОЛОГИИ МЗ УССР

На правах рукописи

КОЗИН Юрий Иванович УДК 616.61/63-002.5-073-036.8-085.276.4-0.89 + 615.832.9

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ КАВЕРНОЗНЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА ПОЧЕК

(Клинико-экспериментальное исследование) 14.00.40 — Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора, медицинских наук

Киев — 1991

Работа выполнена в Харьковском медицинском институте МЗ УССР. ■•» •

Научный консультант: Заслуженный деятель науки УССР, доктор медицин- т ских наук, профессор Шаповал В. И.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ткачук В. Н.; доктор медицинских наук, профессор Люлько А. В.; доктор медицинских наук, профессор Камышан И. С.

Ведущая организация — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова МЗ СССР.

Защита диссертации состоится « » 1991 г. в

часов на заседании специализированного совета Д 088.17.01 при Киевском научно-исследовательском институте урологии и нефрологии МЗ УССР (252053, Киев, ул. Ю. Коцюбинского, 9А)-

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского научно-исследовательского института урологии и нефрологии.

Автореферат разослан « » января 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета д-р мед. наук

СЕЙМИВСКИИ Д. А.

ti-: .!.-..: ..G'uTt-I к

I.JkMit tMßn

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Туберкулез, по данным ВОЗ, остается важной нерешенной проблемой глобального масштаба, требующей разработки нетрадиционных подходов в диагностике и лечении этого заболевания. В последние годы и в нашей стране нарастающие социальные проблемы и иммунодефицитные состояния привели к высокой заболеваемости туберкулезом (42 на 100 тыс. населения), с преимущественным выявлением деструктивного процесса (А- Г. Хоменко, 1975—1990; Л. Чуйко, 1989; Л. Чубарова, 1990; М. С. Двойрин, 1990).

Эпидемиологическая обстановка по внелегочному, и особенно урогенигальному туберкулезу, составляющему 30—47 % заболевших, существенно не улучшается и за счет реактивации старых туберкулезных очагов имеет тенденцию, к ухудшению. (А. А. Ка-ланходжиев и соавт., 1988; Т. К. Яковлев, 1989; У. Славов н соавт., 1986 и др.). При этом, среди впервые выявленных больных у 45,5—84 % наблюдаются распространенные деструктивные и фиброзно-кавернозные формы туберкулезного поражения почек (А. Л. Шабад, 1978; М. А. Кривцова и соавт-, 1985; А. И. Стру-ков, И. П. Соловьева, 1986; R. Köhler и соавт., 1985 и др ).

Лечебная тактика у больных кавернозными формами туберкулеза почек до настоящего времени остается одной из актуальных и трудноразрешимых проблем урологии. Это объясняется низкой эффективностью современной антибиотико- и химиотерапии, позволяющей при ограниченно-кавернозном поражении почек добиться стойкой и длительной ремиссии лишь у 65,7—76 % больных. При распространенных деструктивных формах нефротуберкулеза получить выраженный клинический эффект с помощью консервативной терапии становится практически невозможно (Т. П. Мочалова и солвт-, 1976, 1978; А. В. Борисов и соавт., 1985; И. С. Камышан, В. М. Погребинский, 1987; G. Neumann, 1971; S. Н. Wong et al., 1984; S. Stoica et al., 1985; Y. Sasaki et al., 1986).

Хирургическими методами лечения возможно добиться клинической реабилитации больных кавернозными формами туберкулеза почек в 87,6—94 % случаев только при своевременном выполнении органоудаляющих операций (В. Н. Ткачук, 1983; А. Г. Шапкин, 1988; Г. А. Курашкин и соавт., 1989; В. Debre, 1981; R. Chiche, В. Debre, 1982; К. Ochi et al., 1982 и др.).

При этом, количество выполняемых нефрэктомий в общем объеме хирургических вмешательств составляет при ограниченно-кавернозных поражениях — 37—66 % и при поликавернозных формах нефротуберкулеза — 71,5—86 % (В, Д, Грунд, 1972; Е, П,

Еганов, 1976; Т. П. Мочалова, Л. Я. Волович, 1983; М. М. Му-раталиев и соавт., 1984; Н. В. Морозов, 1989; N. Rothkopf, S. Lenk, 1982; R. Takaki et al., 1983; Y. Ishibashi et al., 1985; S. Petkovic et al., 1986).

Всесторонне разработанные операции — резекция почки и ка-вернэктомия сопровождаются большим числом разнообразных осложнений и позволяют получить стойкий клинический эффект у 50,5% оперированных. В зависимости от особенностей почечного кровоснабжения выполнение этих операций целесообразно лишь у 8—13 % больных деструктивным туберкулезом почек (В. И. Алек-сеенко, 1969, 1973; X. Махмуджан, 1972; К. В. Васнецова, 1974; Л. Я- Волович, 1977; А. Л. Шапиро, 1986; I. Albescu, 1970; J. Balint, F. Baloch, 1978; Th. Zwergel et al., 1985; P. Auvzay, A. Mendes-Leal, 1987 и др.).

Наиболее простой и атравматичный вид органосохраняющей операции — кавернотомия при распространенных деструктивных процессах в почках может стать операцией выбора. Однако отсутствие достаточно эффективных способов абациллирования стенок каверн, не устраняющих причины заболевания и не предотвращающих его рецидива, делает данную операцию патогенетически не обоснованной (И. С. Камышан, 1981; Л. Я. Волович, 1983; Ю. А. Пытель, А. Л. Шапиро, 1984; Н. А. Лопаткин, И. П. Шевцов, 1986; А. Steinbock, 1975 и др.).

С учетом вышеизложенного, особую актуальность приобретает разработка новых подходов к лечению больных кавернозным туберкулезом почек путем выявления возможности использовать неинвазивные методы диагностики для определения и корректировки лечебной тактики, обоснования целесообразности иммуно-коррегирующей терапии с включением новых иммунотропных лекарственных средств, а также экспериментального поиска эффективных физических методов для хирургической дезинфекции кавернозных образований в почках.

Цель и задачи исследования. Разработать пути повышения эффективности лечения больных кавернозными формами туберкулеза почек, определив значение усовершенствованных методов радионуклидной, ультразвуковой и иммунодиагностики в выборе оптимальной лечебной тактики, возможности иммунокоррегирую-щей терапии и экспериментально-теоретически обосновав целесообразность применения новых методов криотермодеструкции для хирургической санации кавернозных образований в почках.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Установить клинико-диагностическую ценность в определении лечебной тактики у больных кавернозными формами туберкулеза. почек, усовершенствованных радионуклидных и ультразвуковых методов обследования.

2. Изучить динамику комплекса иммунологических показателей при проведении у больных активным кавернозным нефротуберку-лезом современной химиотерапии с биостимуляторами и общеиз-2

вёстными иммун6стиМул1фующймй ¿рёдсФвами (лева^избл и на1-рия нуклеинат).

3. Предложить для проведения иммуностимулирующей терапии у больных деструктивным туберкулезом почек отечественные лекарственные средства, обосновав экспериментально и клинически их иммунотропные свойства.

4. Экспериментально изучить возможности применения методов крио- и термовоздействия для ликвидации местной микобак-териальной инфекции в почках и разработать пути реализации новых хирургических способов санации кавернозных форм нефро-туберкулеза.

5. Анализируя в условиях хронического опыта общие реакции организма животных и местные изменения в почках после локальной криотермодеструкции внутрипочечных кавернозных очагов, дать обоснование возможности их клинического применения при хирургическом лечении распространенных деструктивных форм нефротуберкулеза.

Научная новизна работы. В результате комплексного изучения проблемы установлено, что среди больных кавернозными формами туберкулеза почек преобладают поликавернозные формы двухстороннего поражения, осложненного вторичным пиелонефритом, ретенционной патологией и хронической почечной недостаточностью, что значительно затрудняет выбор рациональной лечебной тактики. Определено, что общеизвестные клинические, лабораторные и функциональные исследования в большинстве малоинформативны или их выполнение травматично для больного. Поэтому впервые в отечественной и зарубежной практике изучена возможность широкого применения для определения вида и объема необходимого лечения комплекса радионуклидных методов и доказана перспективность сочетанного применения позитивной неф-росцинтиграфии и фармакоангионефросцинтиграфии для динамического контроля за эффективностью проводимого лечения. При этом, в сравнительном аспекте разработан и внедрен новый оригинальный способ определения лечебной тактики по степени нарушения почечного кровоснабжения и определено значение метода ультразвукового сканирования в интерпретации объемных образований в почках.

Комплексными исследованиями установлено выраженное нарушение функциональной активности клеточного звена иммунной системы у больных кавернозным нефротуберкулезом и низкая эффективность современной химиотерапии, не включающей иммуностимулирующие средства. Впервые в нашей стране доказана возможность применения отечественных препаратов: противоглистного — пиперазина адипинат и нового биостимулятора — амниоцен (глоамин) для проведения иммунокоррегирующей терапии, которые в сравнении с общеизвестными иммуностимуляторами (натрия нуклеинат и левамизол) проявили выраженные иммунотропные свойства.

Впервые предложены оригинальные устройства для бужировй-ния структур мочеточников и показана целесообразность применения терпентинного масла для лечения специфического поражения слизистых мочевыводящих путей.

Впервые изучена возможность использования сверхнизких температур для гарантированного разрушения различных штаммов микобактерий туберкулеза и разработана оригинальная экспериментальная модель ограниченно-кавернозного туберкулеза почек, что позволило определить целесообразность применения методов криотермодеструкции для хирургической санации каверн. Установлена эффективность и атравматичность внутрикавернозного крио-термоабациллирования внутрипочечных кавернозных очагов при применении методов криоорошения и криотермоаппликационного воздействия с соблюдением оптимальных пределов термоциклиро-вания. Впервые в мировой практике экспериментально доказано отсутствие существенных нарушений общих и местных реакций организма животных при локальном дозированном криотермовоз-действии на внутриорганный инкапсулированный инфекционный очаг, что позволило обоснованно рекомендовать разработанный метод для внедрения в клиническую практику.

Новизна полученных результатов защищена 5 авторскими свидетельствами и 25 рацпредложениями. Еще четыре заявки на изобретения находятся на рассмотрении во ВНИИГПЭ.

Таким образом, в результате проведенных клинико-экспери-ментальных исследований получен комплекс принципиально новых данных, обосновывающих применение оригинальных методов диагностики, а также консервативного и хирургического лечения в комплексной терапии больных кавернозными формами туберкулеза почек.

Проведенное исследование позволило сформулировать ряд новых положений и выводов, которые выносятся на защиту:

1.- Комплексное радионуклидное и ультразвуковое обследование, включающее динамическую и позитивную нефросцинтиграфию, а также непрямую радиоизотопную ангиографию почек по разработанной Нами оригинальной методике позволяет с большой точностью, дифференцированно определять у больных кавернозными формами нефротуберкулеза рациональную лечебную тактику.и осуществлять динамический контроль за эффективностью проводимого лечения. ,

2. Курсы современной антибиотико- и химиотерапии в сочетании с биостимулирующими средствами у больных активным кавернозным туберкулезом почек не ликвидируют выраженных нарушений реактивности иммунной системы, оказывая незначительное и разнонаправленное изменение иммунологических показателей. Экспериментально выявленные иммунотропные свойства у противоглистного препарата — пиперазин адипината и нового биостимулятора — амниоцена. позволили, включив их в комплексную терапию больных активным кавернозным нефротуберку-

лезом, получить выраженную положительную динамику клинико-иммунолопрческих показателей. Сопоставление динамики иммунологических показателей после назначения общеизвестных иммуно-коррегиругощих средств (левамизол и натрия нуклеинат) и примененных по новому назначению пиперазин адипината и амнио-цена позволяет рекомендовать их в качестве иммуностимулирующих препаратов.

3. При распространенных деструктивных формах туберкулеза почек операцией выбора является наиболее щадящая, но малоэффективная кавернотомия. Локальное внутрикавернозное применение сверхнизких и повышенных температур при соблюдении оптимальных параметров криотермоциклирования позволяет добиться гарантированной дезинфекции каверн при минимальной трав-матизации окружающих тканей. Высокие показатели хирургической санации каверн и отсутствие существенных реакций организма животных при пользовании методами внутрикавернозного криотер-мовоздействия указывают на перспективность их внедрения в клиническую практику-

Практическая ценность работы и реализация результатов исследования. Установлена значимость для обоснованной лечебной тактики у больных распространенными деструктивными формами нефротуберкулеза комплекса неинвазивных радионуклидных и ультразвуковых методов диагностики. Совместно с Харьковским НИИ медицинской радиологии МЗ УССР разработан оригинальный и высокоинформативный способ радионуклидного выявления нарушений кровоснабжения почек, амбулаторное применение которого как при первоначальной диагностике, так и в ходе проводимого лечения, позволяет решать вопросы о целесообразности и результативности проводимого лечения.

Предложены критерии оценки эффективности лечения кавернозных форм туберкулеза почек по его воздействию на различные звенья иммунной системы и обоснована необходимость широкого применения у этой категории больных как общеизвестных, так и новых иммуностимулирующих средств. В сотрудничестве со Всесоюзным НИИ химии и технологии лекарственных средств и Харьковским НИИ микробиологии и иммунологии им. И. И. Мечникова установлена возможность использования отечественного противоглистного средства — пиперазин адипината и нового биостимулятора — амниоцена (глоамина) для проведения иммунокорре-гирующей терапии и предложена рациональная методика их эффективного применения.

Основные положения клинического раздела работы защищены 2 авторскими свидетельствами, 2 заявками на изобретения, рассматриваемыми во ВНИИГПЭ, и 23 рационализаторскими предложениями, а также отражены в препринте «Состояние иммунной системы и возможности ее коррекции у больных кавернозным неф-ротуберкулезом», опубликованном физико-техническим институтом низких температур (ФТИНТ) АН УССР. Методы радионуклид-

ной и ультразвуковой диагностики, иммунодиагностики и иммунотерапии внедрены в Харьковском нефро-урологическом центре на 650 коек при Областной клинической больнице, урологических и хирургических клиниках Харьковского медицинского института и Украинского института усовершенствования врачей, урологическом отделении Отделенческой больницы Южной железной дороги г. Харькова; урологических и фтизиоурологических отделениях лечебных учреждений Сумской, Полтавской и Белгородской областей. Суммарный экономический эффект от внедрения разработанных методов составил два миллиона девятьсот сорок тысяч (2940 тыс.) рублей.

Выдвинуто и экспериментально обосновано положение о возможности клинического применения оригинальных методов внут-рикавернозного криоорошения и криотермоаппликации для атрав-матичной и эффективной дезинфекции кавернозных форм нефро-туберкулеза. Разработаны три новых хирургических способа внут-рикавернозного криотермовоздействия, определены оптимальные параметры криотермоциклирования при выполнении кавернотомии и совместно с сотрудниками ФТИНТ АН УССР предложен «Аппарат для локальной криотермодеструкции урологический (АЛКУ-01), одобренный Комитетом по новой медицинской технике МЗ СССР (протокол № 4. от 25 12.87 г.). Материалы по экспериментальным исследованиям защищены 3 авторскими свидетельствами, 2 рассматриваемыми ВНИИГПЭ заявками и 2 рацпредложениями, подробно изложены в трех препринтах (№ 21, 1989; №№ 4, 5, 1990), изданных ФТИНТ АН УССР.

Основные положения диссертационной работы включены в лекционные курсы и рабочие программы обучения студентов Харьковского медицинского института, а ■также на циклах специализации и тематического усовершенствования при Украинском институте усовершенствования врачей.

Апробация диссертации. Основные положения работы 1985— 1990 гг. 7 раз докладывались на заседаниях Харьковского научного медицинского общества, на 1 конференции урологов Закавказских республик (Тбилиси, 1977); VI съезде рентгенологов и радиологов УССР (Киев, 1978); VIII научно-практической конференции урологов Днепропетровской области (Днепропетровск, 1979); Второй конференции урологов Казахстана (Джамбул, 1979);

III съезде урологов УССР (Днепропетровск, 1980); Третьей конференции урологов ЭССР, ЛитССР, ЛатвССР (Таллинн, 1982);

IV Всесоюзном съезде герантологов и гериатров (Кишинев, 1982); VII Всероссийском съезде урологов (Суздаль, 1982); Третьей конференции урологов ЛитССР (Каунас, 1982); Областных научно-практических конференциях (Харьков, 1987, 1990); VI Республиканской научной конференции «Актуальные проблемы иммунотерапии» (Ворошиловград, 1988); VIII Всесоюзной конференции по физиологии почек и водно-солевого обмена (Харьков, 1989); IV Всесоюзном съезде урологов (Москва, 1990); XII Всесоюзном

б

сЪбзДе ренТтёнйлбгбв и радйологов (Ленинград, 1930); II бсесййЗ-ном симпозиуме «Реабилитация иммунной системы» (Цхалтубо, 1990).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 37 работ, получено 5 авторских свидетельств и 25 удостоверений на рационализаторские предложения.

Приняты в печать еще 5 статей и 4 заявки на изобретения рассматриваются во ВНИИГПЭ.

Объем работы. Диссертация изложена на 370 стр. машинописного текста; состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов и списка литературы, который включает 317 отечественных и 165 зарубежных авторов.

Работа иллюстрирована 49 таблицами, 181 рисунком и 15 выписками из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В диссертации представлены результаты многолетних (1978— 1988 гг.) клинических наблюдений за 289 больными кавернозными формами туберкулеза почек и экспериментальных исследований (1983—1987 гг.), проведенных на 789 суспензиях микобактерий туберкулеза (МВТ) и 141 беспородной собаке- Результаты ультразвуковых, радионуклидных и иммунологических исследований сравнивались с данными, полученными у 36 здоровых пациентов (контрольные группы).

Методическая часть работы и объем проведенных исследований

В работе комплексное обследование и лечение 289 больных кавернозными формами туберкулеза, находившихся в специализированном фтизиоурологическом отделении Харьковской областной клинической больницы, проведено в творческом содружестве с Харьковским научно-исследовательским институтом медицинской радиологии (ХНИИМР) МЗ УССР, Харьковским научно-исследовательским институтом. микробиологии и иммунологии (ХНИИМИ) МЗ УССР, Всесоюзным научно-исследовательским институтом химии и технологии лекарственных средств (ВНИИХТЛС) МЗ СССР, хирургическими клиниками Харьковского медицинского института МЗ УССР и Украинского института усовершенствования врачей МЗ СССР. Экспериментальные разработки выполнены на базе вивария Харьковского медицинского института и бактериологической лаборатории Харьковского областного противотуберкулезного диспансера при техническом содействии сотрудников Физико-технического института низких температур (ФТИНТ) АН УССР и Института проблем криобиологии и криомедицины (ИПКиК) АН УССР.

Клинико-рентгенологически среди наблюдаемых больных, как видно из представленных в табл. 1 данных, преобладали поликавернозные (65,4%) формы нефротуберкулеза с преимущественно

7

Двухсторонней йёравноМёрной деструкцией почечной паренХиМы (43,3 %). Ограниченная деструкция, в виде поликавернозного туберкулеза в одном из сегментов почки, установлена у 33,6 % больных, с распространением деструктивного процесса в обеих почках у 41 (14,2 %) больного. Распространенность туберкулезного процесса проявилась в одностороннем (52 % ) и двухстороннем (17%) поражениях мочеточников, мочевого пузыря (44,3%) и половых органов (19-%). Ранее перенесенный туберкулез легких отмечен у 16,3 % лечившихся и специфическое поражение кост-но-суставной системы — у 7,3 %. Среди анализируемых больных превалировали женщины (58,1 %) и лица наиболее трудоспособного возраста (86,9 %) от 20 до 60 лет.

Клиническое течение кавернозного туберкулеза почек наиболее часто было осложненно хроническим пиелонефритом (82,7 %), ретенцией верхних мочевыводящих путей (58,2 %) и хронической почечной недостаточностью (68,2%). По степени тяжести латентная стадия ХПН выявлена у 84 (42,6 %), компенсированная — у 77 (39,1 %) и интермитирующая — у 36 (18,3 %) больных.

Динамика; гомеостаза и активность специфического процесса у больных кавернозным туберкулезом почек оценивалась по результатам общепринятых клинико-лабораторных и функциональных методов исследования. Клинические и микробиологические исследования мочи сочетались с клиническими и биохимическими анализами крови, туберкулино-провокационными тестами, рентгенологическими и эндоскопическими исследованиями.

Невозможность обоснованного решения вопросов лечебной тактики у больных распространенным деструктивным нефротуберку-лезом без достаточно полноценной информации о функциональном состоянии иммунной системы и резервных возможностях почечной паренхимы, потребовало изучения у 155 больных информативности разноплановых радионуклидных обследований и еще у 156 больных —комплекса иммунологических исследований в ходе имму-| нокоррегирующей терапии (табл. 1). Выполнено 2651 радионуклидных исследований: динамическая нефросцинтиграфия после введения гиппурана I131 у 48 больных; позитивная нефросцинтигра-, фия после введения гиппурана I131 и "м Тс-пирофосфата у 16 больных и непрямые повторные фармакоангионефросцинтиграфии (ФАНСГ) еще у 91 больного. Нарушения внутрипочечного кровотока у 12 больных изучено по оригинальной методике Ю. А. Пы-теля и соавт. (А. с. 1102579, 1984) при двухкратном введении 99 мТс-пертехнетата до и после внутривенного введения кофеин-бен-зоат натрия, еще у 21 больного ФАНСГ выполнялась после введения 113М1п-ДТПА до и после внутримышечного введения пента-мина или компламина, а- также внутривенного введения трен-, тала или допмина. Поиск эффективного и атравматичного сочетания лекарственных средств для фармакологической нагрузки позволил у 58 больных ФАНСГ выполнить по разработанному нами «Способу диагностики нарушения кровоснабжения ..почек» (А. с. 8

Таблица 1

Распространенность деструктивного процесса в почках и объем проведенных исследований

я с Формы поражения почек Количество Характер выполненных исследований

г обследованных УЗИ радионуклндные иммунокоррекциш

1. Кавернозный туберкулез сегмента почки:

односторонний 56(19,4%) 2(4,4%) 31(20%) 33(21,2%)

двухсторонний 41(14,2%) 6(13%) 27(17,4%) 16(10,3%)

2. Поликавернозный туберкулез почки-.

односторонний, 64 (22,1 %) 5(10,8%) 30(19,4%) 34(21,8%).

двухсторонний 36(12,5%) 14(30,4%) 18(11,6%) 18(11,5%)

3. Поликавернозный туберкулез в сочетании с ограниченной деструкцией в

противоположной почке; 33(11,4%) 7(15,2%) 19(12,3%) 14(8,9%)

начальной деструкцией в противоположной почке 30(10,4%) 3(6,6%) 14(9,0%) 26(16,7%).

4. Туберкулезный пионефроз с одной стороны и деструктивный туберкулез

контрлатеральной почки 24(8,3%) 8(17,4%) 11(7,1%) 15(9,6%)

5. Кавернозный туберкулез единственной почки:

сегментарный 3(1,0%) 1(2,2%) 3(1,9%) —

поликавернозный 2 (0,7%) — 2 (1,3%) —

Всего больных кавернозным туберкулезом почек 289 (100 %) 46 (100 %) 155 (100 %) 156 (100 %> Здоровые (контрольная группа) 36 4 12 20

Итого 325 50 167 176

1560105, 30.04.90). Проведенная Двухкратно с помощью llsk 1п-хлб-рида ангионефросцинтиграфия выполнялась вначале после введения комплекса вазодилятаторов, а затем вазоконстрикторов, что позволило с большой точностью определять резервные возможности почечных сосудов и обоснованно рекомендовать адекватную лечебную тактику.

Эхография почек, выполненная у 46 больных кавернозным туберкулезом почек, дополняла результаты рентгенорадионуклидных исследований в интерпретации аффункциональных зон и «немых» почек.

Функциональные расстройства иммунной системы с выраженным угнетением реактивности тимусзависимых лимфоцитов и показателей фагоцитарной активности мононуклеарно-фагоцитирую-щей системы установлены у 156 больных активным кавернозным нефротуберкулезом при исследовании иммунологических тестов первого и второго уровней. Динамика клинико-иммунолог'ических показателей изучена у 20 больных в ходе современной химиотерапии с комплексом биостимуляторов, при назначении общеизвестных им-муномодуляторов: декариса (левамизола) — 18 и натрия нуклеи-ната — 23 больных, а также противоглистного препарата — пипе-разина адипинат (37 чел.) и нового биостимулятора — амниоце-на (глоамина) у 58 больных, которые проявили выраженные им-мунотропные свойства. Установлена перспективность широкого применения в качестве иммунокорректоров пиперазин адипината и амниоцена для инъекций.

Лабораторно-бактериологическое изучение влияния различных температур, скоростей, экспозиций в кратности воздействия на суспензии микобактерий туберкулеза штамма «Academia» (446 суспензий) и лекарственноустойчивых штаммов, выделенных от больных (343 суспензии), подтвердило возможность разрушения мико-бактериальных клеток при воздействии на них сверхнизких температур.

По разработанному нами оригинальному «Способу моделирования деструктивного туберкулеза почек» (А. с. 1443019 от 07.12.88 г.), на 141 беспородной собаке создана экспериментальная модель ограниченно-кавернозного туберкулеза почки. Это позволило апробировать на 78 животных эффективность предлагаемых новых способов абациллирования путем внутрикавернозного крио-орошения «Способ лечения инфекционных полостных образований почки» (А. с. 1447355 от 30.12.88 г.) и «Способ хирургического лечения объемных инкапсулированных образований» (А. с. 1516099 от 23.10.89 г.). Во второй серии модельный эксперимент на 42 собаках позволил разработать оригинальную аппаратуру и способы криотермоаппликационной санации кавернозных образований. Эффективность и атравматичность новых способов хирургического лечения кавернозного туберкулеза почек у 120 экспериментальных животных подтверждена динамикой общих реакций организма собак; показателей клинических (анализ мочи и крови) 10

и биохимических (азотного, белкового и углеводного обмена, коа-гулог'раммы и активности ферментов в сыворотке крови) исследований; многоточечной радиальной термометрии и термографии; бактериологическими, рентгеноструктурными и электронномикро-скопическими исследованиями; гистоструктурными и гистохимическими исследованиями почечной ткани; функциональными исследовациями (индиго-карминовая проба и экскреторная уро-графия). Изучение динамики общий и местных реакций организма собак проведено как в непосредственные, так и в отдаленные (до

4-х месяцев) сроки после внутрикавернозного криотермовоздей-ствия, что позволило аргументировать целесообразность внедрения этого оригинального направления в хирургическом лечении кавернозных форм нефротуберкулеза в клиническую практику.

Результаты клинических исследований. Диагностические возможности 265 разноплановых радионуклидных исследований в достоверной функционально-морфологической характеристике состояния паренхимы почек изучены у 155 больных кавернозными формами туберкулеза почек (табл. 1). Выполненные исследования включали:

динамическую нефросцинтиграфию (ДНСГ), проведенную у 48 больных после введения туберкулотропного соединения гип-пурана, меченного радиоактивным йодом 1311 активностью

5—10 МБк;

позитивную нефросцинтиграфию у 16 больных после введения 1311-гиппурана в сочетании с 99МТс-пирофосфатом активностью 100—150 МБк;

повторную непрямую фармакоангионефросцинтиграфшо (ФАНСГ) у 91 больного после введения различных гломеруло-тропных соединений: "мТс-пертехнетат активностью 185—250 МБк, пзм 1п_дтпА активностью 200—300 МБк и 113,1 1п-хлорида активностью 400—600 МБк.

Радиофармпрепараты (РФП) вводились больным в локтевую вену в виде болюса в объеме не более 1,0 мл. Функционально-топографическая характеристика каждой почки в целом и отдельных ее участков с помощью радионуклидных методов позволила выявлять функциональные резервы не только зон поражения, но и их «интактных» частей.

Помимо визуальной оценки локализации, распространенности и интенсивности деструкции почечной паренхимы при ДНСГ рассчитывались показатели компьютерных ренограмм: время максимального подъема кривых и время полувыведения РФП, а также индекс секреторной активности (ИСА) и индекс эвакуации (ИЭ).

Последние два показателя рассчитывались в процентах: ИСА как отношение амплитуды секреторной фазы к амплитуде сосудистой фазы, а ИЭ — как отношение разности скорости счета в точке пика и скорости счета в конце исследования к скорости счета в точке пика. Установлена прямая зависимость существенного

ухудшения этих показателей от выраженности деструктивно-фибропластических изменений в почках. Наиболее значительно при двухстороннем кавернозном туберкулезе изменялась секреторная активность почек.

По сравнению с показателями в контрольной группе Тмакс замедлялось с 3,70±0,48 и 3,80±0,56 мин до 11,86±2,14 и 14,7± 1,73 мин, а ИСА соответственно снижался с 90,73±2,96 и 91,46±2,68 % до 61,07±2,31 и 51,58±1,49 %.

Отрицательная динамика показателей экскреции достоверно отражала нарушения уродинамики уже на ранних стадиях поражения мочеточников с развитием стриктур.

Позитивные нефросцинтиграммы давали возможность получить дополнительные сведения о распространенности и интенсивности перифокального воспаления по степени накопления 99МТс-пиро-фосфата, а также в динамике судить о эффективности химиотерапии.

Трудности в интерпретации результатов ДНСГ возникают при выраженных нарушениях пассажа мочи и значительном повышении внутриканальцевого и внутрилоханочного давления, что приводит к циркуляции гиппурана — 1311 по юкстамедулярным сосудистым анастомозам, минуя систему нефронов. Поэтому при кавернозном туберкулезе почек и распространенной внутрипочеч-ной абструкции канальцевого аппарата нефронов, наиболее достоверную информацию о выраженности нефросклероза и атрофии, на наш взгляд, возможно получить изучая микроциркуляторное кровеносное русло почек.

Метод ФАНСГ позволяет с наименьшей травмой для больного получить объективную информацию о нарушениях внутрипочеч-ного артериального и венозного кровотока и его резервных возможностях. Изучение информативности ФАНСГ для раскрытия выраженности склерозирования и редукции почечных сосудов у 12 больных выполнено по оригинальной методике Ю. А. Пытеля и соавт. (А. с. 1102570, 1984). Результаты реноангиограмм, выполненных при двухкратном введении 99 "Тс-пертехнетата, до и после внутривенного введения кофеин-бензоат натрия, дали ложные результаты в 58,3 % случаев, а сама методика представляла реальную опасность для здоровья пациентов. Поэтому еще у 21 больного предпринят поиск эффективного и атравматичного сочетания лекарственных средств для фармакологической нагрузки. Ан-гионефросцинтиграфия выполнялась с помощью РФП — шм1п-ДТПА, вводимого внутривенно за два часа до и через 30 мин после внутримышечного введения 5 % раствора пентамина 2,0 мл или кампламина 2,0 мл, а также после внутривенного введения трентала 5,0 мл или 0,5 % раствора допмина до 5,0 мл. Эти поиски привели к разработке оригинального «Способа диагностики нарушения кровоснабжения почек» (А, с. 1560105 от 30.04.90 г.). 12

- По предлагаемому нами способу радионуклидной диагностики, примененному для обследования 58 больных кавернозным нефро-туберкулезом, ФАНСГ проводили двухкратно с помощью пзм1п-хлорида. Введение внутримышечно за 40±4 мин до первой АНСГ с терапевтических дозах спазмолитического средства общего действия и салуретика и за 20±2 мин. — спазмолитического средства, действующего на периферическую систему почечного кровообращения, позволило выявить возможность почечных сосудов к максимальному расширению. При повторной АНСГ, выполняемой через 3,5—4 часа и нацеленной на регистрацию резервных возможностей почечных сосудов к сужению, за 25—30 мин. до введения РФП внутримышечно вводился в терапевтической дозе антидиуретический гормон.

Компьютерные реноангиограммы, построенные с каждой почки в целом и с верхней и нижней половины каждой почки раздельно, анализировали, вычисляя время почечного кровотока (ВПК) и время выведения индикатора (ВВИ). Значения этих показателей, характеризующих артериальную и венозную фазы кровообращения, как видно из представленных в табл. 2 данных, сопоставляли и при уменьшении этих параметров соответственно на 20 % и менее, и 10 % и менее констатировали отсутствие резервных возможностей кровоснабжения почек, на 21—40 % и И—29 % — наличие резервных возможностей, на 41—60 % и 30—40 % — нарушение кровоснабжения, граничащее с нормой. Такая градация резервных возможностей почечного кровообращения позволила рекомендовать соответствующую лечебную тактику: органоудаляю-щие (тотальные или субтотальные) операции, органосохраняющие (дренирующие или пластические) и комплексную консервативную химиотерапию в сочетании с инструментальными манипуляциями. Анализ клинического материала показал высокую эффективность предлагаемого нами способа радионуклидной диагностики, что связано с его высокой чувствительностью (86,1 %) и точностью (87,1 %) в раскрытии резервных возможностей кровоснабжения почек.

Эхография почек, изученная у 46 больных кавернозным неф-ротуберкулезом, существенно дополняла результаты рентгенора-дионуклидного обследования этой категории больных, помогая в интерпретации аффункциональных зон и «немых» почек. Ультразвуковое сканнирование позволяло определить размеры, характер содержимого и локализацию каверн, их количество и взаимоотношение с чашечно-лоханочной системой, а также контролировать динамику деструктивных и регенераторных процессов в ходе проводимого лечения.

Возросшая частота впервые выявленных распространенных и деструктивных форм туберкулеза почек и низкая результативность современной химиотерапии, как.правило, обусловлены функциональными расстройствами иммунной системы. Поэтому нами у

156 'больных кавернозными формами активного туберкулеза почек изучено состояние иммунологической резистентности в динамике традиционной и иммунокоррегирующей терапии. При сопоставлении результатов комплексного клинико-иммунологичес-кого обследования, включающего изучение широкого спектра рекомендованных ВОЗ и отечественными исследователями тестов первого и второго уровней, у 156 больных кавернозным нефро-туберкулезом с показателями у 20 доноров установлено выраженное угнетение реактивности тимусзависимых лимфоцитов и резкое снижение фагоцитарной активности нейтрофилов. Изученная у 20 больных активным кавернозным туберкулезом почек после проведения современной комплексной химиотерапии динамика иммунологических показателей выявила их незначительные и разнонаправленные изменения, что проявилось в отсутствии видимой клинической динамики у 60 % лечившихся и еще у 20 % в ухудшении клинико-лабораторных показателей.

Таблица 2

Динамика показателей радиоизотопных фармакоангионефросцинтиграмм в пораженных кавернозным процессом сегментах почек, выполненных по предложенному способу (М±т)

Группы больных по функциональному состоянию почек

Параметры почечной гемодинамики

динамика

ВПК (сек) показате-

ВВИ (сек) лей, %

ВПК 1вви

Контрольная группа (12 человек)

Больные нефротуберкулезоы с начальными признаками функциональной недостаточности почек (13 человек)

Больные с умеренными нарушениями функции при деструктивном туберкулезе почек (16 человек)

Больные с необратимо нарушенной функцией почек (29 человек)

18,9±0,64 8,11 ±0,68 Р<0,01 18.18±0,91 8,63±0,75 Р<0,01

14,3± 1,06 9,9±0,84 Р<0,05

10,24±0,96 9,68 ±1,21 Р>0,05

10,42 ±0,58 5,63±0,51 Р<0,05 10,32 ±0,72 6,82±0.69 Р<0,05

12,6± 1,03 9,4<0,54 Р<0,05

15,46± 1.82 14,76 ±1,95 Р>0,05

57,1 45,9

46,5 33,9

30,8 25,4

5,5 4,5

Получившие наибольшее распространение и признание при вторичных иммунодефицитных состояниях организма инфекционных больных общеизвестные иммуномодуляторы декарис (ле-вамизол) и натрия нуклеинат были включены нами в комплексную терапию соответственно у 18 и 23 больных активным кавер-14

иозным туберкулезом почек. Динамика иммунологических показателей до и после лечения в обеих группах была положительной в отношении восстановления функциональной способности лимфоцитов и улучшения показателей фагоцитарной актизности моно-нуклеарно-фагоцитирующей системы. Наиболее выраженное' и достоверное повышение показателей фагоцитарной активности ией-трофилов (фагоцитарный показатель — ФП, фагоцитарный индекс — ФИ и индекс завершенности фагоцитоза — ИЗФ) отмечено после курса лечения натрия нуклеинатом. Этим по-видимому и объяснима более высокая результативность лечения в этой группе больных с выраженной тенденцией исхода клинической реабилитации к увеличению числа больных с улучшением и значительным улучшением. Так, если после лечения декарисом положительные результаты достигнуты у 50 % больных, то после курса натрия нуклеината у 56,5 % лечившихся.

Предпринятый нами поиск и экспериментальное обоснование целесообразности и возможности применения в качестве иммуностимулирующих средств противоглистного препарата — пипера-зин адипината и нового биостимулятора — амниоцена значительно расширило возможности иммунокоррегирующей терапии. Выраженные иммунотропные свойства хорошо стандартизуемого препарата химического происхождения пиперазин адипината и нового биостимулятора, приготовленного из плаценты человека — амницена для инъекций, доказаны не только экспериментально, но и при включении их в комплекс консервативного лечения («Способ лечения деструктивного туберкулеза почек». Заявка № 4380211/14 от 04.01.88). По разработанным нами схемам десятидневный курс приема пиперазин адипината и 15—30-ти дневные курсы из 5—15 подкожных инъекций амниоцена (глоамина) применены соответственно у 37 и 58 больных активным кавернозным туберкулезом. Представленные в табл. 3 сводные результаты динамического обследования показывают, что у подавляющего большинства больных в обеих группах получена выраженная положительная динамика иммунологических показателей и клинического течения заболевания. Достоверно улучшались, а после курса инъекций амниоцена даже нормализовались основные показатели реактивности Т-иммунокомпетентных клеток и функциональной активности МФС. Отсутствовала заметная стимуляция общей реактивности популяции В-лимфоцитов после лечения вышеприведенным лекарственными средствами, что свидетельствовало о иммунорегуляторном их действии, заключающемся в отсутствии влияния на нормально функционирующую гуморальную систему иммунитета.

Комплекс клкнико-лабораторных и рентгенорадиологических диагностических тестов подтверждал высокую эффективность лечения при включении пиперазин адипината у 62,2 % больных и амниоцена (глоамина) у 67,3 %. Значительное повышение результативности химиотерапии деструктивного туберкулеза почек обус-

ловлено восстановлением функциональной активности иммунной системы, что создает наиболее благоприятные условия действия антибактериальных средств.

Таблица 3

Влияние пиперазин адипината и амниоцена на некоторые показатели клеточного звена иммунитета у больным активным кавернозным туберкулезом почек (М±т)

Иммунологи- Пнперазина адипинат, 37 чел. Амниоцена, 58 чел.

ческие показа-

тели (сд.

измер.) до лечения после лечения до лечения после лечения

Лейкоциты,

тыс.

%

Лимфоциты, тыс.

%

тыс.

Е-РОК

РБТЛ с ФГА, Т-хелперы, % Т-супрессоры, Е-.РОН, % НСТ-тест, % ФП, % ФИ, % ИЗФ

6,07 ±0,49 24,0±2,12* 1,47±0,15* 53,Ю±3,60* 0,85±0,13* 51,40±6,50* 40,9 ±2,67* 12,04 ±1,05 22,9 ±1,85* 26,5±2,6* 28,9±3,26* 0,5±0,02* 5,2±0,47*

7,85±0,62** 34,40±2,69** 1,62±0,21 68,6±3,28**

I,07±0,10** 65,25±6,06**

52,4±2,04** 9,18± 1,12 26,3 ±2,82

II,6±2,37** 39,8±2,28** 0,99 ±0,04**

9,8±0,55**

5,90±0,38 23,30 ±1,49* 1,41 ±0,11* 56,10± 1,64* 0,88 ±0,12* 50.61 ±3,74* 42,3±2,60* 12,30±0,58 26,2 ±1,63 28,8±2,15* 27,8±2,8* 0,6±0,05* 4,3 ±0,18*

6,85: 26,90: 1,57: 75,80:

I,45: 62,84: 58,40:

4,88: 32,9: 12,4: 48,1: 1,6:

II,6:

=0,30 = 1,10

=0,10

; 1,86**

=0,18**

-4,23**

= 1,47**

=0,50**

г 1,24**

= 1,86**

¡=3,3**

=0,31**

!=0,31**

Примечания: * — различия достоверны (Р<0,05) в группах «до лечения» — «доноры»;

** —различия достоверны (Р<0,05) в группах «до лечения» — «после лечения».

Таким образом, полученные в клиническом разделе проведенного исследования результаты свидетельствуют, что без применен ния комплекса неинвазивных радионуклидных и ультразвуковых методов диагностики не возможна достоверная топографо-функ-циональная информация о состоянии почек при кавернозных формах их поражения и достижение результативности проводимого лечения, основанного на динамическом контроле. Современная ан-тибиотико- и химиотерапия, проводимая без учета сведений о количественном и функциональном угнетении основных звеньев иммунитета, малоэффективна и лишь обязательное включение в комплексную терапию как общеизвестных, так и новых иммуностимулирующих лекарственных средств позволяет добиться положительных результатов в лечении этой тяжелой категории больных.

Современные подходы к лечению больных кавернозными формами туберкулеза почек, на наш взгляд, должны охватывать не только Еопросы корректировки лечебной тактики и повышения эффективности проводимой терапии за счет дифференцированной регуляции иммунорезистентности организма больных, но и разработку атравматичных способов гарантированной хирургической' санации кавернозных очагов, чему посвящены проведенные экспериментальные исследования. 16

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Гиппократ писал «Холод и помогает и пагубен... холодное получает умеренность и соразмеренность от теплого, а теплое от холодного и все остальное соответственно» (Гиппократ. Избранные книги / Под ред. проф. В. П. Карпова. — М.: ГИБ и МЛ, 1936.— 736 е.). Целесообразность применения сверхнизких температур и гипертермии для внутрикавернозной дезинфекции и стимуляции резербционно-регенераторной способности окружающей почечной ткани изучена в экспериментальном разделе работы на 789 суспензиях микобактерий туберкулеза (МБТ) и 141 беспородной собаке.

Первоначально возможность использования методов низкотемпературного и гипертермического воздействия на МБТ для их гарантированного разрушения изучено на 446 суспензиях в 0,9 % растворе натрия хлорида штамма «Academia» и 343 — «больничных» лекарственно-устойчивых штаммах, т. е. бактериологически выделенных от больных и обладающих лекарственной устойчивостью к рифадину и препаратам группы ГИНК. Суспензии МБТ готовились по бактериологическому стандарту № 5 из культур, находившихся в стационарной фазе роста. Разлитые по 1 мл в тонкостенные закрывающиеся пластмассовые пробирки, суспензии МБТ с помощью специальных приспособлений замораживались и нагревались при различных температурах, скоростях, экспозициях и кратности. После циклов замораживание—нагрев каждый штамм микобактерий высевался одновременно на три питательных среды — Левенштейна-Иенсена, Финн II и Огава с параллельной постановкой контрольных посевов штамма n37Rv. Количество жизнеспособных МБТ устанавливали путем динамического (2, 3, 5, 6 и 9-я нед) наблюдения за посевами и подсчета колоний. Комплексное бактериологическое и электрониомикроскопическое исследование, ранее подробно изложенное нами, в препринте ФТИНТ АН УССР /23/, позволило установить оптимальные параметры разрушающего микобактериальные клетки криотермоциклирования и перейти к модельному эксперименту.

Экспериментальная модель ограниченно-кавернозного туберкулеза почек, максимально приближенная к клиническому течению, создана нами на одной из почек у 141 беспородной собаке по предложенному оригинальному способу. После предварительной сенсибилизации животных путем подкожного трехкратного еженедельного введения лошадиной сыворотки в дозе 1 мг на 1 кг веса, субоперационно в верхнем полюсе одной из почек с помощью Z-об-разного кетгутового шва создавали зону компрессии почечной паренхимы, которую охлаждали путем орошения парожидкостной струей хлорэтила до —2...—6° С и в нее шприцом вводили культуру МБТ H37Rv: в дозе 50 млн микробных тел в 0,5 мл лошадиной сыворотки. Мочеточник на стороне заражения через контрапертуру выводили на кожу для сбора мочи. Динамика наблю-

Дения за 2.1 животным контрольной группы с проведением бактериологических и г'истоморфологических исследований позволила выявить, что во вторую неделю с момента заражения в почках развивалась картина очагового и очагово-деструктивного туберкулеза, а к концу пятой недели патоморфологические изменения приобрели характер кавернозного процесса.

Созданная экспериментальная модель кавернозного нефроту-беркулеза позволила перейти к разработке и апробации, представленных в сводной табл. 4, внутрикавернозных методов крио-орошения и криотермоаппликации. В первой серии (78 животных) установлено, что при орошении инфецированных гнойнонекротичес-ких масс на стенках остаточных после кавернотомии полостей па-рожидкостными струями азота одно- и двухкратно с экспозициями 60 с (16 случаев) и 120 с (8 случаев) эффективное абациллиро-вание каверн достигается лишь в 41,7 °/о случаев, повышаясь при увеличении кратности воздействия. Низкая результативность обусловлена неравномерностью замораживания и нарушением целости капсул кавернозных образований.

Таблица 4

Эффективность разработанных методов хирургического криотермоабациллирования кавернозных форм нефротуберкулеза

Метод внутрикавернозного физического воздействия

Эффективность дезинфекции, %

Э о а. о о

а,

ы

2 §

Яг га

" а ° §

® и

а. 5 ^ «

Парожидкостными струями азота 60 с

и 120 с

После орошения стенок 10 % раствором натрия хлорида и на фоне туберкулинотерапии: фреоном — 12 или закисью азота азотом по 30 с X 2 раза Азотом по 30 с х 2 раза с принудительным отогревом Т= =44±ГС

Криодитермозондом — насадкой к аппарату КАС-01-У.4.2 (ФТИНТ АН УССР), работающему на азоте

«Аппаратом для локальной криотермодеструкции урологическим» (АЛКУ-01, ФТИНТ АН УССР), работающим на закиси азота

16

41,7

10 54,2

4

18 72,2

22 90,9

13 84,6

29 93,1

Существенного повышения результативности в абациллирова-иии и усиления регенераторной способности, окружающей патологический очаг почечной ткани, было достигнуто сочетанием двухмесячного курса туберкулинотерапии (03 ТЕ/кг подкожно 1 раз в 3 дня) для иммунокоррекции с предваряющим криовоздействие орошением стенок остаточной полости 10 % раствором натрия хлорида (А. с. 1516099). При последующем орошении стенок каверн с экспозицией 60—120 с парожидкостной струей фреона-12 (10 18

ЖИвбтных) н закиси азота (4 животных) абациллнрование достигалось в 54,2 % случаев, а при двухкратном орошении струей азота — по 30 с (18 животных) — в 72,2 % (табл. 4). Результативность в абациллировании внутрипочечных кавернозных очагов возрастала до 90,9 % (у 20 из 22 животных) при использовании метода криоорошения парожидкостной струей азота, охлаждая стенки каверн со скоростью 1—2 град/с до —22±3°С двухкратно с экспозицией по 30 с и последующим ее принудительным нагревом потоком теплоносителя (струей горячего воздуха) температурой 44±ГС (А. с. 1447355). Методические недостатки, выявленные нами при использовании криоорошения, состояли в инфицировании МВТ операционных ран при вскрытии и опорожнении каверн, трудности в обеспечении стабильных скоростей замораживания и отогрева патологических тканей, поддержании стойких предельных температур и экспозиций воздействия.

Апробированные во второй серии экспериментальных исследований на 42 собаках оригинальные разработки криотермо-аппликационных инструментов ФТИНТ АН УССР позволили исключить приведенные недостатки метода криоорошения. Через микротомический доступ, пропускающий лишь криозонд (6—8 мм), криодиатермоканюля в 13 случаях проводилась для предварительного обеззараживания внутрикавернозных гнойно-некротических масс до их эвакуации. После криотермоциклирования содержимого и его эвакуации, а также воздействия на стенки каверн криока-нюлей-насадкой к работающему на азоте аппарату КАС-01-У.4.2, которая одновременно являлась активным электродом для диа-термокоагуляции, гарантированная санация патологических очагов достигнута в 11 (84,6 %) случаях.

Дальнейшее усовершенствование метода привело к разработке «Аппарата для локальной криотермодеструкции урологического» (АЛКУ-01), использующего более доступный и дешевый хладагент (закись азота) и позволяющег'о в автоматическом запрограммированном режиме осуществлять замораживание и нагрев патологических тканей (Одобрен Комитетом по новой мед. технике МЗ СССР, протокол № 4 от 25.12.87 г.). Применение этого аппарата для хирургического абациллирования кавернозных форм нефротуберкулеза у 29 собак позволило проводить этапное замораживание и нагрев инфицированных МВТ некротических масс до их эвакуации и стенок остаточных полостей после удаления обеззараженного содержимого. Положительный лечебный эффект получен в 27 (93,1 %) случаев при соблюдении оптимальных пределов криотермоциклирования при скорости охлаждения 250±50 °С/мин до температуры — 80+10 °С и экспозиции воздействия 3±2 мин и с последующим нагревом со скоростью 40±10 °С/мин до температуры +50±10°С и экспозиции воздействия 3±2 минут (табл. 4). Эти параметры гарантируют разрушение МВТ при применении криотермоабациллирования как ап-

гМйкаЦиййного, так М прй ЬроШенйи парожидкостными с^уямй кладогентов;

Динамический контроль за характером общих и местных реакций брганизма у 120 экспериментальных животных в непосредственные и отдаленные (до 4-х месяцев) сроки после КТВ позволил сформулировать общую концепцию физических и биологических процессов, протекающих при замораживании и отогреве нормальной и патологически измененной почечной ткани. Разработанные способы локального КТВ на внутрипочечные кавернозные очаги, при оценке динамики общих реакций организма собак, показателей клинических и биохимических исследований не вызывали существенных и стойких изменений г'омеостаза. Кратковременный характер лишь в первую декаду послеоперационного периода носили некоторые колебания показателей гематологического статуса, азотистого и белкового обмена. Показатели коагулограм-мы лишь в ранний послеоперационный период указывали на состояние гиперкоагуляции. Наиболее выраженными были колебания активности ферментов в сыворотке крови (аспартатаминотрансфе-разы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы), подтверждающие интенсивность окислительно-восстановительных процессов, наиболее выраженных после КТВ в резорб-ционно-репаративной фазе течения послеоперационного периода.

Термометрия и термография подтвердили максимальное повреждающее действие криотермоциклирования на внутренние слои стенок внутрипочечных кавернозных образований и минимальное воздействие на окружающую здоровую паренхиматозную ткань. .

Методы рентгенструктурного анализа образцов внутрипочечных патологических очагов после их замораживания в сопоставлении с результатами бактериологических исследований мочи и почечной ткани, а также результатами электронной микроскопии микробактериальных клеток (МВТ) из патологического очага после его криотермообработки наглядно показали преимущества аппликационного КТВ в условиях высокой хладо- и термопроизводительности криотермозонда на фоне предварительно создаваемых в пораженном почечном сегменте условий гипостатической ишемии, а также подтвердили истинное разрушение структурных элементов бактериальных клеток, претерпевших холодовый и тепловой шок.

Гистоструктурные и гистохимические исследования 319 образцов почечной ткани, полученных в разные фазы морфологических изменений после КТВ на внутрипочечные кавернозные очаги, при умерщвлении собак и путем выполнения полуоткрытой пункцион-ной биопсии предложенным нами автоматическим устройством (А. с. 1616626) подтвердили атравматичность и высокую эффективность разработанных методов абациллирования каверн. Последнее обеспечивается включением в зону криотермонекроза всех инфицированных слоев окружающей воспалительный очаг капсулы с сохранением жизнеспособности прилежащих тканевых

¿труктур, которые становятся зоной активной тканевой рёгёнёра-ции. Гарантированное абациллирование и ускоренное течение ре-зорбционно-репаративных тканевых изменений с активной регенерацией структурных компонентов почечной паренхимы и выраженной пролиферацией соединительнотканной основы органа приводили к образованию на месте каверны фиброзного рубца уже через 1,5—2,0 месяца после КТВ. Малую травматичность предлагаемых способов хирургической санации кавернозных образований с быстрым и достаточно полноценным восстановлением структуры и функции почечной паренхимы подтверждали и функциональные (индиго-карминовая проба, экскреторная урография и т. д.) исследования почек.

Весь комплекс многолетних экспериментальных исследований совместно с ФТИНТ АН УССР, ИПК и К АН УССР, ХПИ и областным противотуберкулезным диспансером позволил обосновать необходимость внедрения новых методов криотермоабацил-лирования кавернозных форм туберкулеза почек в клиническую практику как альтернативного, эффективного и атравматичного метода их хирургического леечния, особенно при субтотальной деструкции почечной паренхимы.

ВЫВОДЫ

1. Кавернозные формы туберкулеза почек часто поражают обе почки (57,4%), осложнены ретенционной патологией (58,2%), хроническим пиелонефритом (82,7%) и хронической почечной недостаточностью (68,2 %), что затрудняет решение вопросов лечебной тактики и обусловливает низкую эффективность традиционных методов лечения данной категории больных.

2. При комплексном применении динамической и позитивной нефросцинтиграфий, эхографии и фармакоангиосцинтиграфии почек у больных кавернозным нефротуберкулезом получена достоверная характеристика сохранности почечной паренхимы и динамики деструктивно-воспалительных изменений с высокой точностью (87,1 %), что позволило контролировать эффективность проводимого лечения с его своевременной коррекцией.

3. Усовершенствованный нами метод ФАНСГ, выполняемый в амбулаторных условиях после введения сосудистоактивных препаратов — вазодилятаторов и вазоконстрикторов, атравматичен, безопасен и позволяет избрать наиболее целесообразные лечебные мероприятия.

4. Химиотерапия в сочетании с комплексом биогенных стимуляторов (полибиолин, плазмол, экстракт алоэ, ФиБс, стекловидное тело) у больных активным кавернозным туберкулезом почек малоэффективна, существенно не уменьшает количественного и функционального угнетения клеточного звена иммунитета и показателей фагоцитарной активности нейтрофильных грануло-цитов.

5. Положительная клинико-иммунологичёская динамика в тёчё-нии кавернозных форм нефротуберкулеза достигнута у больных при назначении как общеизвестных иммуностимуляторов, так и отечественных лекарственных средств: противоглистного препарата — пиперазин адипината и нового биостимулятора — амнио-цен (глоамин).

6. Экспериментальная разработка новых методов внутрикавер-нозного криоорошения и криотермоаппликационного воздействия позволила выявить их атравматичность и высокую эффективность в абациллировании очагов туберкулезной инфекции, что указывает на перспективность применения этих методов в клинике.

7. Гарантированная дезинфекция патологических очагов с их быстрым рубцеванием достигается при внутрикавернозном крио-термоциклировании со скоростью охлаждения тканей 250±50 "С/ мин до температуры — 80+10 °С и экспозицией воздействия 3±2 мин с последующим нагревом со скоростью 40±10 °С/мин до температуры 50+Ю°С и экспозицией воздействия 3±2 мин. Структурно-функциональная реабилитация почек при этом обусловлена выраженной стимуляцией репаративно-регенераторных свойств окружающей кавернозные образования паренхимы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведенного исследования дают основание рекомендовать для практического применения при кавернозных формах туберкулеза почек следующее:

1. Рационально-активную лечебную тактику, основанную на комплексной радионуклидной, ультразвуковой и рентгенологической диагностике, включающей динамическую и позитивную неф-росцинтиграфию, а также повторную непрямую радиоизотопйую ангиографию почек, проводимую после введения вазодилятаторов и вазоконстрикторов.

2. Динамический контроль за эффективностью проводимого лечения с дифференцированным определением вида и объема необходимой терапии возможен в амбулаторных условиях при выполнении фармакоангионефросцинтиграфии по разработанной нами оригинальной методике. Безопасность, чувствительность и высокая точность предлагаемого способа раскрытия резервных возможностей кровоснабжения почек делает его методом выбора при необходимости повторного обследования больных с тяжелыми осложнениями и выраженной соматической патологией.

3. При активном и осложненном течении кавернозного нефротуберкулеза развиваются значительные нарушения иммунной системы, проявляющиеся в угнетении функциональной активности тимусзависимых лимфоцитов и фагоцитарной способности нейтро-филов, что снижает эффективность лечения.

4. Комплекс биостимуляторов, включаемый в курсы современной антибиотико- и химиотерапии, существенно не изменяет имму-22

нблогИческих показателей и не способствует достижению стойкого клинического эффекта.

5. Выраженную положительную динамику клинико-иммуноло-гических показателей у больных активным кавернозным туберкулезом почек возможно получить при назначении не только общеизвестных иммунокоррегирующих средств (левамизол, натрия нук-леинат), но и противоглистного препарата — пиперазина ади-пинат и нового биостимулятора — амниоцена, проявивших дополнительные иммунотропные свойства.

6. Назначение отечественных общедоступных средств химического и животного происхождения (пиперазина адипинат и амнио-цен), экспериментально и клинически проявивших выраженные иммуностимулирующие свойства, расширяет возможности нммуно-коррегирующей терапии и создает наиболее благоприятные условия для проведения длительной эффективной антибактериальной терапии нефротуберкулеза.

7. При распространенных деструктивных формах туберкулеза почек кавернотомия в сочетании с локальной криотермообработ-кой инфецированных тканей становится операцией выбора, так как этим достигается их абациллирование при минимальной травматизации окружающих здоровых тканей.

8. Гарантированная хирургическая санация каверн без отрицательной реакции организма достигается методами криоорошения или аппликационного криотермовоздействйя при соблюдении оптимальных параметров внутрикавернозного криотермоциклирования.

9. Современные подходы к лечению больных кавернозными формами туберкулеза почек должны включать динамический контроль с корректировкой лечебной тактики, основанной на результатах атравматических методов радионуклидной, ультразвуковой и иммунодиагностики, комплексную иммунокоррегирующую терапию и клиническое внедрение перспективных хирургических методов криотермоабациллирования каверн.

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНЫ СЛЕДУЮЩИЕ РАБОТЫ

1. Клепиков Ф. А., Козин Ю.-И. Клиническое обоснование кишечной пластинки мочеточника у больных с хронической почечной недостаточностью // Материалы 1 конф. урологов Закавказ. респ. — Тбилиси, ¡977. — С. 315—316.

2. Козин Ю. И., Дундич А. А. Радиоизотопные исследования в уточнении степени экскреторной недостаточности почек // 6 съезд рентгенологов УССР.—

~ Киев, 1978.—С. 68—69.

3. Клеточные иммунологические сдвиги при пиелонефрите у больных аденомой предстательной железы / В. И. Шаповал, В. И. Чернявский, Э. К. Арнольди. Ю. И. Козин, У. Калил у // VIII науч.-практ. конф. урологов Днепропет. обл.— Днепропетровск, 1979,—С. 8—9.

4. Шаповал В. И., Козин Ю. И., Калилу У. Радиологические и иммунологические исследования в диагностике специфических и неспецифических воспалительных процессов в почках // II конф. урологов Казахстана: Тез. Джамбул, 13—15 июня 1979 г. — Алма-Ата, 1979. — С. 345—348.

5. Козин Ю. И., Калилу У. Динамика показателей иммунитета при неспецифическом воспалении обеих почек // Тез. науч . работ III съезда урологов УССР. — Днепропетровск, 1980.—С. 282—283.

6. Шаповал В. И., Козин Ю. И., Дундич А. А, Радиологические исследования в определении хирургической тактики при двусторонней патологии почек, осложненной почечной недостаточностью // Тез, науч, работ III съезда урологов УССР,—Днепропетровск, 1980,—С. 147—148.

7. Ковин Ю. И., Сукманский Н. В. Радиологические исследования в определении показаний к хирургическому лечению двусторонней обтурационной патологии // Тез. докл. III конф. урологов ЭССР, ЛатвССР.—Таллин, 1982,— С. 17—18.

8. Состояние уродинамики после оперативных вмешательств по поводу обструкции верхних мочевых путей у больных туберкулезом мочевой системы / В. И. Шаповал, Э. К. Арнольди, Н. В. Сукманский, Ю. И. Козин и др." // Тез. докл. III конф. урологов ЭССР, ЛитССР. — Таллин, 1982,—С. 49.

9. Функциональное состояние почек и показатели кислотно-щелочного баланса V геронтологических больных при туберкулезном поражении почек /

B. И. Шаповал, Э. К. Арнольди, Н. В. Сукманский, Ю. И. Козин // IV Всесоюз. съезд геронтологов и гериатров: Тез. докл. Кишинев, 14—17 сент. 1982 г.— Киев. 1982—С. 426.

10. Приходько Г. М., Козин Ю. И. Особенности дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний почек // VII Всерос. съезд урологов: Тез. докл. Суздаль, 12—14 окт. 1982 г. —М„ 1982. —С. 344—345.

11. Шаповал В. И., Козин Ю. И., Уаттара К- Динамика показателей клеточного иммунитета при неспецифическом воспалении обеих почек // VII Вссрос. съезд урологов: Тез. докл. Суздаль, 12—14 окт. 1982 г. — М., 1982. —

C. 355—357.

12. Шаповал В. И., Козин Ю. И. К вопросу иммунодиагностики и иммуностимулирующей терапии пиелонефрита // Тез. докл. III конф. урологов ЛитССР. 14—15 окт. 1982 г. — Каунас, 1982,—С. 118—120.

13. Приходько Г. М., Козин ÍO. И. Особенности дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний почек // М.РЖ. — 1983. — Разд. 19, № 5. — № 541,—С. 12.

14. Шаповал В. И., Козин Ю. И. Динамика показателей клеточного иммунитета при неспецифическом и специфическом воспалении обеих почек // МРЖ—1983,—Разд. 19, № 5,—№ 549—С. 13:

15. Шаповал В. И., Козин Ю. И. К вопросу иммунодиагностики и иммуностимулирующей терапии пиелонефрита // МРЖ—1983,—Разд. 19, № 4,— № 300,—С. 6.

16. Шаповал В. И., Арнольди Э. К-, Козин Ю. И. Цистоскопия,—Киев: Здо-ров'я. 1984. —80 с:

17. Козин Ю. И. Особенности лечения кавернозных форм туберкулеза почек// Актуальные пробл. урологии и нефрологии: Сб. науч. тр.—Харьков, 1986.—

■ ¡8..Козин К). Й. Фармакоангионефросцинтиография в определений пбкА-. заний к санаторно-курортному н другим методам лечения воспалительных заболеваний почек // Актуальные вопр. дальнейшего соверш. диагностики н лечения больных, на курорте: Тез. докл. обл. науч.-практ. конф,—Харьков, 1987.— С. 131—132.

19. Влияние «Березовской минеральной воды» на эффективность лечения больных нефротуберкулезом, осложненным мочекаменной болезнью (В. И. Ша-повал, II. В. Сукманский. Ю. И. Козин, Е. Г. Степанов // Актуальные вопр. дальнейшего соверш. диагностики и лечения больных на курорте: Тез. докл. обл. науч.-практ. конф. — Харьков, 1987. — С. 100.

20. Шаповал В. И., Козин Ю. И., Венгеровский В. А. Причины летальности при заболеваниях мочевыделительиой системы // Урология: Респ. межвед. сб. / МЗ УССР,—Киев, 1988,—Вып. 22,—С. 95-103.

21. Козин Ю. И., Чернявский В. И. Клиннко-иммунологические параллели в определении лечебной тактики у больных кавернозными формами туберкулеза почек // Актуальность пробл. иммунотерапии: Тез. VI респ. науч. конф. — Киев; Ворошиловград, 1988,—С. 93.

22. Козин 10. И., Чернявский В. И. Иммунологические показатели и возможности коррекции у больных деструктивными формами нефротуберкуле-за // Урология: Респ. межвед. сб.</ МЗ УССР.—Киев, 1989. — Вып. 23,— С. 92-95.

23. Козин Ю. И. Криотермовоздейстзие на инкапсулированные инфекци-онно-воспалительные образования почек. Бактериологическое исследование / Препринт ФТИНТ АН УССР. — Харьков, 1989.-№ 21.—48 с.

24. Козин Ю. И. Функционально-морфологическая оценка состояния почек при кавернозном нефротуберкулезе // VIII Всесоюз. конф. по физиологии почек и водно-солевого обмена. — Харьков, 1989—С. 87.

25. Козин Ю. И., Васильев Л. Я. Непрямая фармакоангиосцннтиграфия почек у больных кавернозным нефротуберкулезом // Пробл. туберкулеза.— 1990,— № 6.—С. 7-11.

26. Козин Ю. И., Чернявский В. И. Динамика иммунологических показателей у больных деструктивным нефротуберкулезом в ходе иммуностимулирующей терапии // Реабилитация иммунной системы: Тез. II Международ, симпоз. — Цхалтубо, 1990,—С. 123.

27. Чернявский В. И., Лисняк Ю. В., Козин Ю. И. Оценка эффективности иммунокорригирующей терапии методом линейного дискриминантного анализа // Реабилитация иммунной системы: Тез. II Международ, симпоз.—Цхалтубо, 1990,—С. 14.

28. Козин Ю. И., Васильев Л.. Я. Радиоизотопные и ультразвуковые методы диагностики в комплексной оценке функционально-морфологического состояния почек при кавернозном нефротуберкулезе // Тез. XII Всесоюз. съезда рентгенологов и радиологов / Мед. радиология. — 1990. — № 9. — С. 5.

29. Козин Ю. И. Обоснование криотермодеструкции кавернозных форм нефротуберкулеза в эксперименте по результатам многоточечной термометрии и бактериологических исследований.—М„ 1982,—10 е.—Деп. в ВИНИТИ 01,03.90, № 1210-В-90.

30. Козин Ю. И. Динамика бактериологических и гистоморфологических изменений почечной ткани при криотермодеструкции кавернозных форм туберкулеза почек в эксперименте,—М.. 1990—13 е.—Деп. в ВИНИТИ 01.03.90, № 1211-В-90.

ЗК Козин Ю. И., Лисняк Ю. В. Электронно-микроскопический и рентгенструк-турный анализы зоны криодеструкции инфекционно-объемных патологических очагов в почках,—М„ 1990,—7 е.—Деп. в ВИНИТИ 13.06.90, № 1020-Ук-90.

32. Козин Ю. И. Состояние иммунной системы и возможности ее коррекции у больных кавернозным нефротуберкулезом // Актуальные вопр. урологии и нефрологии: Сб. науч. тр./Харьк. мед. ин-т,—Харьков, 1990,—С. 17—26.

33. Динамика морфологических изменений почечной ткани при санации кавернозных форм нефротуберкулеза методами криотермовоздействия (Ю. И. Козин, Т. Н. Юрченко, В. Ф. Козлова, Л. Ю. Дмитриева // Криобиология—1990,— № 4.-С. 42—48.

34. Козин Ю. И. Моделирование кавернозных форм нефротуберкулбза ii способов их хирургического криотермоабациллирования // Материалы науч.-практ. конф. «Новое приложение морфометрии и математ. моделирование в мед.-биол. исслед.»—Харьков, 1990.—С. 105.

35. Козин Ю. И., Муринец-Маркевич Б. Н. Экспериментальные исследования методов криотермовоздействия на инфекционно-воспалительные объемные образования почек. 1: Общие и местные реакции организма животных / ФТИНТ АН УССР,—Харьков. 1990,—№ 4.—34 с.

36. Козин Ю. И., Козлова В. Ф., Муринец-Маркевич Б. Н. Экспериментальные исследования методов криотермовоздействия на инфекционно-воспалительные объемные образования почек. П: Динамика бактериологических, гистомор-фологических и функциональных исследований почек / ФТИНТ АН УССР.-— Харьков, 1990,—№ 5.—34 с.— (Препринт).

37. Козин Ю. И., Чернявский В. И., Красников А. Р. Состояние иммунной системы и возможности ее коррекции у больных деструктивно-кавернозным нефротуберкулезом / ФТИНТ АН УССР.—Харьков, 1990,—№ 9.-46 е.—(Препринт).

Авторские свидетельства по теме диссертации

1. А. с. 1443019 СССР МКИ4 0 9В 23/28. Способ моделирования деструктивного туберкулеза (КЬ И. Козин // Б. И. — 1988. — № 45.

2. А. с. 1447355 СССР, МКИ4 А 61 В 17/00, 17/36. Способ леечния инфекционных полостных образований почки / Ю. И. Козин // Б. И.—1988.—№ 48.

3. А. с. 1516099 СССР, МКИ4 А61В 17/36, 17/00. Способ хирургического лечения объемных инкапсулированных образований / Ю. И. Козин, Т. Н. Юр-ченко, В. Ф. Козлова, Л. Ю. Дмитриева // Б. И. — 1989. — № 39.

4. А. с. 1560105 СССР, МКИ5 А 61 В 6/00. Способ диагностики нарушения кровоснабжения почек / Ю. И. Козин, Л. Я. Васильев// Б. И. — 1990.— № 16.

5. А. с. 1616626 ССОР, МКИ4 А 61 В 17/34. Устройство для пункционной биопсии / Ю. И. Козин // Б. И. — 1990. — № 48.

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1. № 378. Устройство для пункционно-аспирационной биопсии паренхиматозных органов // УИУВ МЗ СССР. — 1975.

2. № 379. Приспособление для введения гемостатических веществ в зону биопсии // УИУВ МЗ СССР. — 1975.

3. № 393. Полуавтоматическая игла для пункционной биопсии паренхиматозных органов // УИУВ МЗ СССР. — 1975.

4. № 424. Методика оценки радиоизотопных методов исследования у боль-них с экскреторными формами почечной недостаточности // УИУВ МЗ СССР.—

1976.

5. № 540. Полуавтоматическая игла для пункционно-аспирационной биопсии // УИУВ МЗ СССР. — 1977.

6. № 546. Самофиксирующийся петлеобразный дренаж // УИУВ МЗ СССР.—

1977.

7. № 550. Трехходовый баллонный катетер // УИУВ МЗ СССР. — 1977.

8. № 1016. Стол для радиоизотопного обследования детей / Харьк. мед. ин-т МЗ СССР (ХМИ).—1984.

9. № 1017. Автоматическое устройство для пункционной биопсии // ХМИ. — 1984.

10. № 1018. Автоматическое устройство для аспирационной биопсии // ХМИ.— 1984.

11. № 1019. Пневмобуж для расширения стриктур мочевыводящих путей// ХМИ, — 1984.

12. № 1020. Набор устройств для ретроградной биопсии и внутрипочечной электрорезекции // ХМИ. — 1984.

13. № 1021. Методика выявления и контроля за активностью течения кавернозных форм туберкулеза почек // ХМИ.—1984.

14. № 1022. Методика пункционной кавернотомии с местным введением лекарственных препаратов // ХМИ.—1984.

15. № 1024. Методика фармакореноангиографин и нефросцинтиграфии в определении обратимости обструктивной нефропатии // ХМИ. — 1984.

16. № 1025. Методика оценки провокационной нефросцинтиграфии в определении активности нефротуберкулеза // ХМИ. — 1984.

17. № 1195. Способ бужирования стриктур почеточников и стент-терапнн для местного подведения туберкулостатических средств // ХМИ.—1985.

18. № 1198. Способ создания экспериментальной модели кавернозных форм туберкулеза почек // ХМИ.—1985.

19. № 1199. Способ иммунотерапии в патогенетической терапии больных неф-ротуберкулезом // ХМИ.—1985.

20. № 1200. Набор инструментов и методика чрезкожной пункционной неф-ростомии // ХМИ. — 1985.

21. № 1209. Способ криодеструкции объемных образований // ХМИ.— 1985.

22. № 1210. Способ подведения туберкулостатических препаратов в местной терапии нефротуберкулеза // ХМИ.— 1985.

23. № 1211. Способ применения терпентинного и пихтового масел в местной терапии уротуберкулеза // ХМИ. — 1985.

24. № 1215. Способ применения полибиолина в патогенетическо"! терапии нефротуберкулеза // ХМИ. — 1985.

25. № 1216. Способ применения амниоцена в патогенетической терапии нефротуберкулеза // ХМИ. — 1985.