Автореферат и диссертация по медицине (14.00.17) на тему:Функциональные свойства тромбоцитов и антиагрегационная активность сосудистой стенки у больных гестационным пиелонефритом

• шУЧл' *»1С л и/Г/ГМмрТЛД'Л 14 ч.Т Ти-гЧкЛПЛТГи'и ,/"л1Я

Р' ЮСШСКОЙ ФКДЕРЛИЖ

:аратобскш государственный медишнскш университет

П мл и ■

и ¡'.¡¡.1! 1с,

На правах рукописи

рлыбочко петр витальевич

удк 618.3.:616.12.-002.3:615.015- 06(04)

функциональные свойства тромбоцитов и антиагрегащгонная активность сосудистои стенки у больных геставдокным пиелонефритом.

14.00.17.- Нормальная физиология 14.00.40.- Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. САРАТОВ-

1956

Работа выполнена на кафедрах физиологии человека и урологии Саратовского государственного медицинского университета.

Научные руководители: -Действительный член МАНВШ действительный член МЛЭШ , доктор медицинских наук , профессор В.Ф.Киричук;

- кандидат медицинских наук, доцент В.А.Спирин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор О.П.Желтова доктор медицинских наук, профессор А.Б.Полозов

Ведущая организация - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.И.П.Павлова

Защита состоится "_27_"_марта_1996 года в 13 чзсое на

заседании диссертационного совета К 084.37.04. в Малом актовом зале Саратовского государственного медицинского университета (Театральная пл.,5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовско1 государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "27_"_февраля 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медиципск! наук, доцент Н.Е.Бабиченко.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Одной из актуальных проблем урологии

является дифференциальная диагностика серозной и гнойной форм гестационного пиелонефрита. Во время беременности пиелонефрит является одним из наиболее частых. экстрагенитальных заболеваний /Столярова Д.В., 1977; Безнощенко Г.Б., 1983/. Так, по данным одних авторов им страдают от 2 до 3% беременных /Бавильский В.Ф.,1977; Данийан А.Ф.,1981; Венцкаускас А.В.и соавт.1983;С1ауе Н. et al., 1982/,по мнению других-до 10-11% / Кадыров A.A., Назыркулова С.А., 1981; Кан Д.В.,1986; Довлатян A.A., Бенцианов В.А.,1994; Thasen F., F.,1989/.

Проблема гестационного пиелонефрита является актуальной, поскольку пиелонефрит является самым частым, массовым

заболеванием, доминирующим -над всеми другими заболеваниями почек и мочевыводящих путей среди беременных женщин /Лопаткин H.A.и соавт.,1979;Тиктинский 0.Л.,1980-1984/.

Выключенное воспалением микроциркуляторное кровообращение в сравнительно небольшом числе функционирующих элементов обычно не отражается на функции органа, но если воспаление захватывает значительную часть органа или целый орган, то может нарушиться как органное, так и системное кровообращение.

Особенно важны данные А.М.Войно-Ясенецкого и соавт./1973/, в которых клинически и экспериментально установлено, что нарушение системы гемостаза является одним из основных звеньев патогенеза пиелонефрита. Они показали, что уже через 10-14 часов после начала болезни наблюдаются множественные тромбозы артериол и вен почек с выраженными участками ишемии. У больных пиелонефритом, особенно гнойным, истощаются и функционируют крайне напряженно противосвертывающие механизмы системы гемостаза.

Отмечено , что нарушения в сосудисто - тромбоцитарном звене гемостаза является ведущими при патологии почек /Нидоеп J.,et а.1.1970/.Многочисленными исследованиями показано, что такие про-

- к, -

дукты жизнедеятельности почек как ренин, мочевина, креатинин другие вызывают повышенную адгезию и агрегацию тромбоцитов /Huai Т. et al.t 19Т4; Мс Alliater R.et al.,1987; Lasson L.,1989/ Имеются сведения о том, что при некоторых заболеваниях почг изменяется функциональная активность тромбоцитов /Jackson G. f al.,1982; Brass L. et al., 1990/. В настоящее время имеет« множество данных о взаимодействии простагландиновой системы почек продуктами арахидонового каскада тромбоцитов. Наиболее интересным важными являются результаты исследований синтеза простагландинов тромбоксанов в почках при патологических процессах в них /Ogava Н. al.,1983;Kass Т.1991;1993/. В настоящее время считается, что сбалг сированное функционирование сосудисто-тромбоцитарного звена систел гемостаза определяется рядом факторов и зависит от функционально активности почек. Анализ публикаций, касающихся выяснения особенно тей функциональной способности тромбоцитов и антиагрегационнс активности стенки сосуда при воспалительных заболеваю« почек во время беременности, позволяет предположить важную poj почек в регуляции сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемоста;

Изучение особенностей функциональной активности тромбоцитов антиагрегационной активности стенки сосуда при гестациош-пиелонефрите определило цель и задачи данной работы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящей работы явилос изучение особенностей тромбоцитарно-сосудистого звена систе гемостаза при серозной и гнойной формах - гестационнс пиелонефрита и установление связей клинических проявлений различ! форм гестационного пиелонефрита с особенностями функционалы свойств тромбоцитов и антиагрегационной активности стенки сосуда.

В соответствии с целью в задачи исследования входило: 1.Изучить особенности функциональных свойств тромбоцитов антиагрегационной активности стенки сосуда при физиологичес протекающей беременности.

2.Установить характер функциональных свойств кровяных пластинок и антиагрегационной активности стенки сосуда при серозной форме гестационного пиелонефрита.

3.Определить функциональные свойства тромбоцитов и антиагрегацион-ную активность сосудистой стенки при гнойной форме гестационного пиелонефрита.

4.Изучить клинические аспекты течения гестационного пиелонефрита и провести анализ связи клинических проявлений серозной и гнойной форм гестационного пиелонефрита с особенностями функциональных свойств тромбоцитов и антиагрегационной активностью стенки сосуда.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Работа является первым исследованием, в котором изучены особенности и взаимосвязи функциональных свойств тромбоцитов и антиагрегационной активности сосудистой стенки при различных клинических формах гестационного пиелонефрита.

Показано, что воспаление почек во время беременности сопровождается усилением агрегационной способности тромбоцитов и снижением антиагрегационной активности стенки сосуда. Выявлена зависимость состояния сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза от срока беременности и клинической формы гестационного пиелонефрита:при гнойной форме повышение функциональных свойств тромбоцитов и угнетение антиагрегационной активности стенки сосудов выражались в большей степени, чем при серозной форме. С увеличением срока гестации наблюдается повышение степени выраженности сдвигов в тромбоцитарно- сосудистом звене системы гемостаза.

Впервые обнаружено,что в отличие от физиологически протекающей беременности, при различных формах гестационного пиелонефрита происходит нарушение функциональных взаимоотношений между тромбоцитами и стенкой сосудов: повышение функциональных свойств тромбоцитов сопровождается угнетением антиагрегациошшх свойств сосудистой стенки.

Выявленные особенности функциональной активности кровяных

пластинок и антиагрегационной активности сосудистой стенки позвол судить о степени нарушений механизмов регуля сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза при различных фор гестационного пиелонефрита.

Полученные данные являются приоритетными и впервые получеш наших исследованиях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ Изученные особенности функциональ; свойств кровяных пластинок и антиагрегационной способно! сосудистой стенки при серозной и гнойной формах гестационн< пиелонефрита на различных сроках беременности позволяют разработг новые принципы лечения и профилактики тромбо-геморрагическ осложнений при указанной патологии.

Используя индуктор агрегации АДФ в диапазоне концентраций низкой микромолярной до повышенной молярной, позволило предположи возможный механизм изменений функциональной активности тромбоцитов антиагрегационной активности стенки сосуда.Полученные дани расширяют представления о патогенетических механизмах гестационно пиелонефрита.

Результаты проведенных исследований легли в осно рационализаторского предложения "Управляемый нефропиелостомическ дренаж" ( регистрационный N 2027 от 29.10.1993 г.).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации обсуждены i совместных научных конференциях кафедр нормальной физиолог: человека и урологии СГМУ (г.Саратов,1993,1994,1995,1996),на Пленуи Всероссийского научного общества урологов (г.Ростов-на-Дону,1994! на конференции "Физиологические механизмы гемостазг (г.Санкт-Петербург,1995), на совместном заседании Саратовског отделения Всероссийского физиологического общества им.И.П.Павлова Саратовского отделения Всероссийского общества патофизиологов Саратовского отделения Всероссийского общества фармаколого (г.Саратов,1996).

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 6 работ.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 189 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, III глав собственных исследований, заключения , указателя литературы, включающего 165 отечественных и 102 зарубежных

авторов.Результаты исследований представлены в 52 рисунках и 25 таблицах.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ.ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Гестационный пиелонефрит сопровождается изменениями сосудисто-тромбоцитарного механизма системы гемостаза, с преобладающим влиянием на тромбоцитарное звено гемостаза.

2.Серозная форма гестационного пиелонефрита вызывает усиление функциональных свойств тромбоцитов и антиагрегационной активности стенки сосуда при обратимом характере кривой агрегации кровяных пластинок.

3.Гнойная форма гестационного пиелонефрита на ранних сроках беременности вызывает усиление функциональных свойств тромбоцитов и антиагрегационной активности сосудистой стенки при необратимом характере агрегатограммы. На поздних сроках беременности на фоне усиленной функциональной активности тромбоцитов антиагрегационная активность стенки сосуда снижается.

4.Особенности изменений функциональных свойств тромбоцитов к антиагрегационной активности стенки сосудов зависит от клинических проявлений и характера течения гестационного пиелонефрита.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клиническая характеристика больных

Для решения поставленных задач нами проводились наблюдения 127 беременных больных пиелонефритом в возрасте 17-38 лет , госпитализированных в урологическое отделение 8 городской больнш г.Саратова. Большинство женщин поступило в стационар во II и III триместрах беременности.

Наряду с общепринятыми физикальными и лабораторными метода1 исследований диагноз пиелонефрита подтверждался данны хромоцистоскопии,ультразвукового исследования, показателями молеку. средней массы (МСМ), -Bg-микроглобулинов, _ а также обзорной экскреторной урографии.

Все больные пиелонефритом были разделены на 2 группы зависимости от формы заболевания: с серозным (80) и гнойным (4 пиелонефритом.Контрольную группу составили 27 здоровых беременн женщин, а также 12 здоровых небеременных женщин в аналогичн возрастной группе (таблица 1).

Первый триместр беременности был у 18 (14,2%) больных женщин серозной формой гестационного пиелонефрита, второй - у 49(38,6%) серозной формой и у 32 (25,2%) с гнойной формой пиелонефрита, третий - у 9 (7,1&) с серозной и- у 19 (14,9%) с гнойнс формой .

Как видно из данных, представленных в таблице 1, локализаг правостороннего пиелонефрита встречалась в большинстве наблюде! (76,3%), реже отмечалась левосторонняя (11,0%) и двухсторош (12,7%) локализация гестационного пиелонефрита.

таблица 1

Характеристика обследованных больных

ФОРМА И ЛОКАЛИЗАЦИЯ КОЛИЧЕСТВО %

ПИЕЛОНЕФРИТА БОЛЬНЫХ

Ф серозная 80 63,0

О гнойная 47 37,0

Р

М . здоровые беременные 27 69,2

А здоровые небеременные 12 30,8

Л О К А Л И 3 А Ц И Я правосторонняя 97 76,3

левосторонняя 14 11,0

двухсторонняя 16 12,7

ВСЕГО: 127 100

2.Методы исследований

2.1.Определение агрегационной способности тромбоцитов

Взятие крови у больных осуществляли силиконированным шприц< Полученную кровь стабилизировали 130 мМ раствором цитрата натрия соотношении 1:9, рН=7,4 доводилось титрованием 150 мМ раство] соляной кислоты.Забор крови осуществляли в утренние часы натощак.

В качестве объекта исследования использовалась обогащенная бедная тромбоцитами плазма .Богатую тромбоцитами плазму (Р1 получали центрифугированием цитратной крови при 200 G в течении минут.Полученная PRP отбиралась дозатором в сухую чистую пластиков пробирку и, в дальнейшем, использовалась для определения arperai тромбоцитов.П.л азму бе д ную тромбо ц ита м и (РРР) получа центрифугированием осадка клеток крови, после забора супернатант при 1500 G в течении 15 минут.Для определения агрегации тромбоцит исходную PRP разбавляли аутологичным образцом РРР до фиксированн и равной 0,25% объемной концентрации тромбоцитов микролитре.Концентрацию тромбоцитов в исходной PRP предваритель подсчитывали в камере Бюркера традиционным способом.Объе смешиваемых PRP и РРР вычисляли по формуле :Vnnn=Vnr

.гНг -Г

(N/250000)-l), где N-счетная концентрация тромбоцитов в исходной Р (клеток/мкл).

Из существующих в настоящее время основных способов изучен функциональной активности тромбоцитов в условиях пробирочного опы мы выбрали более физиологичный.Он заключается в том, что тромбоци остаются в естественной среде обитания - плазме крови.В этом случ; кровяные пластинки как чрезвычайно лабильные структуры в наименыш степени подвержены механическим воздействиям.Кроме тог< установлено, что активированные тромбоциты могут полноцем агрегировать только при наличии определенных внеклеточных факторо]

как то, фибриноген и фактор Виллебранда /Marguerle G. et al.,1986,-Peterson D.,1987/, которые присутствуют в нативной плазме.

Агрегацию тромбоцитов определяли методом, предложенным в 1989 году З.А.Габбасовым и соавт., разработанным в КНЦ АМН РФ при помощи лазерного анализатора агрегации, сопряженного через интерфейс с IBM-совместимым компьютером.Метод основан на статистическом анализе флуктуаций светопропуекания, вызванных случайным изменением числа частиц в оптическом канале прибора.Относительная дисперсия таких флуктуаций пропорциональна среднему радиусу и размеру микроагрегатов, и использовалась наш для исследования кинетики агрегации.Метод отличается от классического

турбидометрического метода Борна (1962) в модификации О'Брайена (1966) высокой чувствительностью, что--делает его пригодным для исследования спонтаннной агрегации, агрегации под действием низких концентраций индуктора агрегации, что является оптимальным для экспериментального и клинического использования.

В качестве индуктора агрегации использовали АДФ (в концентрации 0,5;1,0;2,5 мкМ), что соответствовало методическим рекомендациям КЩ АМН Pb.Bce реагенты из набора "Аггристин-тест" фирмы "Reanal"(Венгрия). В качестве растворителя АДФ использовали изотонический раствор натрия хлорида.

Для исследования использовали объем плазмы 0,3 мл, при стандартных условиях термостатирования 37°С и скорости перемешивания магнитной мешалки 800 об/мин.

Для оценки агрегационной способности тромбоцитов определяли следующие показатели агрегатограммы : 1) скорость начальной стадии агрегации (VQ); 2) максимальную скорость агрегации (Vmax) - тангенс угла наклона агрегатограммы; 3) степень агрегации (QT)- максимально" относительное изменение светопропуекания среды в результате реакции агрегации ; 4)время агрегации (Т); 5)степень дезагрегации и

характеристики второй волны агрегации при их наличии. Длительность регистрации процесса агрегации тромбоцитов составляла 5 минут.

2.2.Определение антиагрегационной активности стенки сосуда .

Определение антиагрегационной активности сосудистой стек проводили микрометодом в венозной крови /Балуда В.П. соавт.,1983/.Забор крови из локтевой вены осуществляли аналогичя способом , как и при определении агрегационной активное тромбоцитов.

На вторую руку накладывали манжетку сфигноманометра, определ систолическое артериальное давление, повышали давление на мм.рт.ст. и через 3 мин брали 4,5 мл крови в шприц,содержащий 0,5 лимоннокислого натрия.Обе пробирки центрифугировали в" течение минут при 1000 об/мин для получения богатой тромбоцитами плазм Оставшуюся кровь подвергали повторному центрифугированию в течен 20 мин при 3000 об/мин. Полученную таким образом бедную тромбоцита плазму отсасывали в пластиковую пробирку. Определяли агрегац тромбоцитов в обеих пробах по методу З.А.Габбасо /1989/.Показателем антиагрегационной активности стенки сосуда служ индекс антиагрегационной активности (АААСС), который расчитывали формуле где QTj-степень агрегации тромбоцитов

проведения "манжёточной пробы", 0Т2-степень агрегации кровяш пластинок после наложения манжетки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами установлено, что на протяжении физиологически протеканцс беременности агрегационная способность кровяных пластинок

- 4.1 -

антиагрегационная активность сосудистой стенки (МЛ СС) при спонташом агрегационном процессе увеличивались, причем это было qiiaHöojiee выражено к концу беременности.В тоже время при различных сроках физиологически протекающей беременности выявлена неоднотипная реакция сосудистой стенки на индуктор агрегации: при малой и средней дозах АДФ АААСС с увеличением срока беременности падала, а при большой дозе, напротив возрастала.

В связи с эти важно подчеркнуть, что при физиологически протекающей беременности сохраняется динамическое равновесие между функциональными свойствами тромбоцитов и антиагрегационной активностью стенки сосуда: повышение агрегационной активности тромбоцитов компенсируется возрастанием антиагрегационных свойств стенки сосуда.

Нами обнаружена зависимость характера АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов от дозы агреганта.При действии низкой концентрации АДФ - 0,5 мкМ функциональная активность кровяных пластинок не изменялась.При увеличении дозы АДФ до 1,0 мкМ с возрастанием срока беременности функциональные свойства тромбоцитов повышались, что проявлялось во временных и кинетических показателях агрегатограммы.При повышении концентрации АДФ до 2,5 мкМ с увеличением срока беременности усиление агрегационной активности тромбоцитов сопровождалось изменениями только кинетических показателей агрегатограммы.

По литературным данным, - в- поддержании функциональной целостности микроциркуляции играют форменные элементы крови, в частности, тромбоциты, что обусловлено их физиологическими функциями и свойствами / Писарев A.A.,1981;Анохова Л.И.,1991;De Clerk G.,1981; Hastuard d'F., 1992/.Сложное строение и функциональная многогранность тромбоцитов объясняют их роль в защитных механизмах, воспалительных процессах /Баршюв В.Г.,1992/.

- 1С -

При изучении особенностей функциональных свойств тромбоцитов антиагрегационной активности сосудистой стенки при серозной форм гестационного пиелонефрита нами выявлено повышение агрегационно способности кровяных пластинок, сопрововдающееся усилением антиагрегационных свойств стенки сосу да. Важно подчеркнуть, что щл этом типичным являлся характер агрегатограммы, которая являла« обратимой.Однако на фоне увеличения срока беременности п] обнаружении серозного воспаления почек кривая агрегации тромбоцит< приобретала тенденцию к необратимости, в основном, за счет увеличе: количественных показателей агрегационного процесса (степе, агрегации и времени агрегации тромбоцитов ), то есть основн воздействие серозного пиелонефрита при беременности сказывалось более поздних биохимических этапах агрегационного процесса.

Рассматривая механизм усиления агрегационной активности кровя пластинок и антиагрегационной активности сосудистой стенки п серозной форме пиелонефрита следует отметить, что данное увеличен зависело от повышения концентрации индуктора агрегации А (от 0,5 мкМ до 2,5 мкМ) в обогащенной тромбоцитаме плазме :ч больше была доза индуктора агрегации кровяных пластинок, тем сил проявлялось возрастание функциональной способности тромбоцит антиагрегационный эффект сосудистой стенки.

Полученные данные в этой серии исследований демонстрируют, ч при серозной форме гестационного пиелонефрита функционалы взаимоотношения между тромбоцитами и сосудистой стеш сохраняются такими же,как при физиологически протекаюи беременности. При этом увеличение антиагрегационных свойств сос; стой стенки на фоне возрастающей агрегационной активно; тромбоцитов подтверждает наличие резервной возможности сте сосудов.Причем резервная возможность сосудистой стенки при э1 форме гестационного пиелонефрита сохранялась,очевидно, за с физиологических соотношений в механизмах полифосфотидилинозитолов'

каскада и физиологической активацией аденилат-циклазной системы, что могло способствовать нормализации синтеза простациклина сосудистой стенкой /Godírld С. et al.,1994/.

Выявленные изменения в функциональных свойствах кровяных пластинок при серозной форме гестационного пиелонефрита по- видимому, могут быть связаны также с кальций-зависимыми механизмами активации тромбоцитов, так как в процессе реализации эффекта АДФ на тромбоциты ведущую роль играют ионы кальция, как "вторичные мессендкеры" / Rullope L., 1983/. Возможно, при серозной форме гестационного пиелонефрита происходит выброс ионов кальция из плотной тубулярной системы тромбоцитов в кровоток / Kallsker J. ,1972/. Проявление активирующей роли ионов кальция на кровяные пластинки при серозном воспалении почек во время беременности, вероятно, изменяет и тромбоцитарно-сосудистые взаимоотношения между тромбоцитами и сосудистой стенкой в сторону увеличения антиагрегационной активности стенки сосуда на уровне адаптационного воздействия с большей выраженностью на поздних сроках гестации /Jackson Е. et al.,1982/.

За последние годы стала известна роль простагландинов в механизмах гемостаза. Так, активация тромбоцитарной мембраны приводит к высвобождению из фосфолипидов арахидоновой кислоты и образованию циклических эндоперекисей простагландинов и тромбоксана А2 (ТХА2), обладающие выраженным агрегантным и вазоконстрикторным эффектом (Лакин К.М.,Балуда В.П.,1981;Furlow Н.,1984/.

Эндотелиальные клетки сосудов также образуют эндоперекиси простагландина 12, или простациклин, обладающий сильным антиагрегантным действием и противостоящий дальнейшему распространению тромбоцитарного тромба /Moneada 1).,1980/.В физиологических условиях он находится в динамическом равновесии с TXAg /Левин Г.Я. с соавт., 1977;Coodman R. et

Простагландин оказывает стимулирующео дпнотвне на

- i4 -

аденилатциклазу и, увеличивая активность цАМФ, ингибигрует агрегац тромбоцитов.Результаты взаимодействий между этими система представлены в литературе последних лет достаточно широко /Sarmien J. et al.,1984;Kass Т.,1991,1993/.

Известно, что при воспалительных -заболеваниях почек, вне гестационного периода, изменяется баланс циклических нуклеотидо в частности цАМФ, в сторону уменьшения его внутриклеточно концентрации /Easson L.,1989/.Активация кровяных пластинок при эт усиливает гидролиз полифосфотидилинозитолов, уменьша внутриклеточный уровень цАМФ и простагландинов, определяя тем сам активность цГМФ, что возможно и сопровождает течение серозной фор гестационного пиелонефрита.Показано,что циклический ГМФ в различи концентрациях (от 1СГ3 до 1СГ6 М) усиливал процесс агрегап тромбоцитов, вызванный серотонином, у здоровых людей /Кирич В.Ф.,1979).Очевидно, это имеет место и для реализаи тромбоцитактивируицего влияния пораженных воспалительным поражени почек, так как известно, что при пиелонефрите уровень циклическо АМФ снижается /Coodman R. et al., 1982/.

Нами было проведено изучение особенностей функционалы свойств тромбоцитов и антиагрегационной активности сосудист стенки при гнойной форме гестационного пиелонефрита в аналога ных условиях исследования. При этом нами обнаружено более выражен ное усиление агрегационной активности кровяных пластинок н фоне увеличения антитромбогенной активности стенки сосуда пр диагностировании гнойного воспаления почек на ранних сроках беременности и статистически достоверное снижение функционал ной активности тромбоцитов после проведек

окклюзионной "манжеточной пробы" на поздних сроках гестации и : исходу беременности.Кроме того,необходимо отметить.что именно поздних сроках гестации и к концу беременности при гнойной фор гестационного пиелонефрита нарушается динамическое равновесие ме'

- ж5 -

тромбоцитами и сосудистой стенкой:возрастание агрегационной способности тромбоцитов сопровождается падением антиагрегационной активности стенки сосуда.

Важно отметить, что изменение функциональной способности кровяных пластинок при гнойном пиелонефрите характеризовались увеличением кинетических показателей агрегатограммы (начальной и максимальной скоростей агрегации тромбоцитов), что определяло необратимый характер кривой агрегации.

Обнаруженное повышение кинетических параметров агрегатограммы определялось влиянием гнойного воспаления почек при беременности на ранние биохимические фазы агрегационного процесса.

На рис.1 представлены типичные кривые агрегации, характеризующие функциональные свойства тромбоцитов при физиологически протекающей беременности, при серозной и гнойной формах гестационного пиелонефрита.

При этом, на наш взгляд, представляется очевидным, что гнойная форма гестационнного пиелонефрита приводит к сопряжению хемотаксических свойств полиморфно-ядерных лейкоцитов и веществ тромбиноподобного действия.Вероятно, характер сопряжения хемокинетических и хемотаксических реакций с функциями основных мессенджерных систем аналогичен механизму реализации сигналов тромбина: активация полифосфоинозитлипидной системы и торможение аденилатциклазного каскада.

Использование нами повышенной концентрации в качестве индуктора агрегации АДФ ( 2,5 мкМ ) позволило установить адекватную реакцию тромбоцитов на индуктор агрегации и подтвердить изложенную выше гипотезу механизма влияния гестационного пиелонефрита на функциональные свойства тромбоцитов , сосудистой стенки и воздействие этих нарушений на характер течения пиелонефрита.

Снижение при гнойной форме гестационного пиелонефрита на поздних сроках беременности антиагрегационной активности

отх

68,4

60,2*0,46

30,045,8-

к

С;

Тмин

Рис. / Типичный вид ягрегатогряммы (ДДФ- шдацироЕДННЫй процесс) ¿. при Физиологически протекяющей Беременности а. при серозной Форме гестяционного пиелонефритя з. при гнойной Форме гестяционного пиелонефрита

- х7 -

сосудистой стенки представляет определенный интерес.Высказанное нами предположение о влиянии воспалительного процесса почек на функциональные свойства кровяных пластинок и воздействие тромбоцитов на характер течения пиелонефрита, предполагает уменьшение в тромбоцитах уровня цАМФ и возможное увеличение в крови концентрации ионизированного кальция.Из этого следует, что в случае подавления активности цАМФ за счет общего потока обменивающихся ионов кальция агрегационная способность кровяных пластинок при гестационном пиелонефрите будет очевидно выше, чем при физиологически протекающей беременности. Причем, данный уровень может характеризоваться пороговым значением, что, возможно, сопровождает гнойную форму гестационного пиелонефрита, определяя нежелательное для организма беременной женщины снижение

антиагрегационной активности сосудистой стенки.

На основании полученных нами результатов и данных литературы можно представить следующую схему

взаимодействия мезду функцией тромбоцитов и антиагрегационной активностью стенки сосуда при физиологически протекающей беременности и у больных с гестационным пиелонефритом (рис.2).

Так, при физиологически протекающей беременности существующее динамическое равновесие между антиагрегационными свойствами сосудистой стенки и факторами активации тромбоцитов способствует подготовке организма беременной женщины к возможной кровопотере в родах.

При воспалении почек во время беременности параллельно с

N

изменениями кровяных пластинок происходит ' нарушение взаимоотношения метаболизма сосудистой стенки и тромбоцитарной активности. Стимуляция кровяных пластинок эндогенными агонмстами аденилатциклазной системы может приводить к мобилизации вторичных посредников функциональной активности тромбоцитов, в частности , ионов кальция.Нарушения арахидонового каскада в тромооцитмх при

I

агрегация тромбоцитов

Рис. 2. Схема взаимодействия эндотелия сосуда и тромбоцитов при физиологически протекающей беременности и гестационном пиелонефрите.

I -увеличение активности (концентрации); ]-уменьшение активности (концентрации).

- хВ -

гнойной форме геотационного пиелонефрита сдвигает баланс меаду тромбоксаном Л2 и простациклином в сторону снижения синтеза простагландина 12 (ПГ 12) что, возможно, и определяет падение анти-агрегационной активности стенки сосуда.

Отсутствие строго специфического механизма нарушений регуляции сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза при гестационных воспалительных заболеваниях почек,вероятно, не снижает интереса к полученным нами результатам исследований и вызывает необходимость проведения более тонкого и точного изучения указанных механизмов.

- ftC -

выводы

1. При физиологически протекающей беременности функциональн активность тромбоцитов увеличивается и к концу беременное возрастает до максимальных величин. Обнаружена зависимость характе АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов от дозы агреганта. П действии низкой концентрации АДФ-0,5 мкМ функциональная активное кровяных пластинок не изменялась. При увеличении дозы АДФ до 1.0 м с возрастанием срока беременности функциональные свойства тромбоц тов повышались, что проявлялось во временных и кинетических показа телях агрегатограммы. При повышении концентрации АДФ до 2.5 мк с увеличением срока беременности усиление агрегационной активно ти тромбоцитов, сопровождалось изменениями только в кинетически показателях агрегатограммы.

2. На протяжении физиологически протекающей беременное антиагрегационная активность сосудистой стенки увеличивалас Наибольшее возрастание антиагрегационной активности стенки сосу наблюдается в третьем триместре беременности. При физиологичес протекающей беременности сохраняется динамическое равновесие ме* функциональными свойствами тромбоцитов и антиагрегационв активностью стенки сосудов:повышение агрегационной активное тромбоцитов компенсируется возрастанием антиагрегационных свойс стенки сосуда.

3. Гестационный пиелонефрит сопровождается изменена сосудисто-тромбоцитарного механизма системы гемостаза, характер выраженность которых зависит от срока беременности и фо{ пиелонефрита.

4. При серозной форме гестационного пиелонефрита функционалы активность тромбоцитов повышается,что проявляется в усилении i спонтанной,так и АДФ-вызванной агрегации тромбоцитов на низкие высокие концентрации индуктора агрегации.

- Cl -

5. Серозная форма гестациошюго пиелонефрита сопровождается усилением антиагрегационшх свойств сосудистой стенки. При этом сохраняется динамическое равновесие между функциональными свойствами тромбоцитов и сосудистой стенки:возрастание агрегационпой активности тромбоцитов сопровождается повышением антиагрегационной способности стенки сосудов.

6. При гнойной форме гестационного пиелонефрита функциональные свойства тромбоцитов усиливаются. На более поздних сроках беременности при гнойной форме гестационного пиелонефрита происходит угнетение временных показателей агрегатограммы на фоне увеличения ее кинетических показателей.

7. При гнойном гестационном пиелонефрите имеется зависимость антиагрегационной активности сосудистой стенки от срока беременности: в I триместре беременности она не изменяется, во II и III триместрах - снижается. При гнойной форме гестационного пиелонефрита нарушается динамическое равновесие между тромбоцитами и сосудистой стенкой: повышение агрегационной способности тромбоцитов сопровождается снижением антиагрегационной активности стенки сосуда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Одновременное определение функциональных свойств тромбоцитов и антиагрегационной активности сосудистой стенки у больных гестаци-онным пиелонефритом позволяет оценить степень тяжести течения пиелонефрита во время беременности.

2.Параллельное исследование агрогационной способности кровяных пластинок и антиагрегационной активности стенки сосуда может служить

- Си -

дифференциально-диагностическим критерием серозной и гнойной фор1> гестационного пиелонефрита.

3.Динамическое наблюдение за функциональными свойствами тромбоцитов и антиагрегационной активностью стенки сосудов в комплексе с другими клинико-биохимическими исследованиями позволяет подтвердит клиническую форму гестационного пиелонефрита и определитьс в тактике лечения и ведения этих больных.

4.Выявленные взаимосвязи между функциональными свойствам! тромбоцитов и антиагрегационной активностью сосудистой стеш позволяют указать на необходимость использования препарато] улучшающих микроциркуляцию и агрегантные свойства крови у больи гестационным пиелонефритом.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз при физиологически протекающей беременности на ранних сроках.// В Сб."Современные проблемы медицинской науки.-Саратов,1994.-С.И (соавт.В.Ф.Киричук.Н.П.Райкевич).

2.Выбор оптимального режима перемешивания магнитной мешалки для исследования функциональной активности тромбоцитов.// В Сб."Современные проблемы медицинской науки".-Саратов,1995.-С.16 (соавторы В.Ф.Киричук,А.А.Свистунов).

3.Антитромботическая активность сосудистой стенки у больных серозной формой гестационного пиелонефрита.// В Сб. исследований молодых ученых и СНО.-Саратов,1995.-С.27 (соавт.С.А.Твердохлеб).

4.Физиологические механизмы регуляции функциональной активности тромбоцитов при беременности на ранних сроках.//Пленум Всероссийского научного общества урологов:Тез.докл.-Санкт-Петербург,1995.-С. 12 (соавт.В.Ф.Киричук,В.М.Попков).

б.Антиагрегационная активность сосудистой стенки у больных с серозной формой гестационного пиелонефрита.//В Сб. научных работ молодых урологов.-Ростов-на-Дону,1995.-С.54 (соавт.В.Ф.Киричук,В.А.Спирин, В.А.Самылкин, Б.И.Блюмберг).

6.Структурно-морфологические изменения кровяных пластинок в процессе спонтанной и АДФ-индуцировагаюй агрегации./Межвузовский сборник научных работ "Микро- и макро-морфология".-Саратов,1995.-вып.3. (соавт. В.Ф.Киричук, А.А.Свистунов, В.М.Попков).

Рационализаторские предложения: 1.Киричук В.Ф., Гладков В.А., Райкевич Н.П., Спирин В.А..Глыбочко П.В. Управляемый нефростомический дренаж./ Удостоверение на рац.предложение N 2027 от 29.10.1УУЗ года, выданное Саратовским государственным медицинским университетом /.