Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Функциональные резервы организма в оценке эффективности реабилитации больных аутоиммунным тиреоидитом

На правах рукописи

БОРИСОВА ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗЕРВЫ ОРГАНИЗМА В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИТОМ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 АПР 2013

Москва - 2013

005057688

005057688

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Заведующий отделом эндокринологии ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, Курникова Ирина Алексеевна

Официальные оппоненты:

Заведующий отделом физиотерапии ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Кончугова Татьяна Венедиктовна

Заведующий курсом профилактической медицины ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, доктор медицинских наук Чернецова Лариса Вячеславовна

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского.

Защита состоится «__»_____2013 года в__часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский переулок, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке.

Автореферат разослан «___»______2013 г.

Ученый секретарь диссертационногосовета доктор Гиологических наук,

профессор В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Медицинская реабилитация как научное направление в последние годы стремительно развивается. В современной медицинской литературе просматриваются два подхода к проблеме. Медицинская реабилитация как перманентный или этапный процесс, опирающийся на стимуляцию сохранных резервов организма (P.M. Войтенко, 2007; Э.А. Вальчук, 2010;, Arthur U.M., 2010) и реабилитация как составляющая восстановительной медицины, опирающаяся на применение преимущественно методов нелекарственного воздействия (А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий, 2007; {i.A. Епифанов, 2007). С любой из представленных позиций - реабилитация это важнейшая обязательная функция каждого практического врача, медицинского работникам большинства учреждений здравоохранения (JI.M. Клячкин, 2000; Э.А. Вальчук, 2010). Ко приоритет в этом вопросе сохраняется за учреждениями восстановительной медицины, санаторно-курортной помощи. Основной принцип восстановительной медицины - обращение к гем ресурсам организма, которые оказались не затронутыми болезнью (Р.М Баевскпй, А.П. Берсенева, 1997). И оценка этих резервов должна опираться па современные методы экенертпо-реабилитационной диагностики.

Развитие научно-практического направления этапной реабилитации больных эндокринными заболеваниями предусматривает санаторно-курортное лечение, при котором используются факторы, одновременно воздействующие па механизмы патогенеза различных заболеваний и, при правильном назначении, активирующие механизмы саногеиеча, стимулируя адаптационные возможности организма. Санаторно-курортный этан реабилитации имеет большое значение для вторичной профилактики и сохранения трудоспособности пациентов (И.П. Бобровницкий, 2000; Р.П. Бадретдииов, 2007). Использование нелекарственных методов позволяет активировать адаптационные механизмы, задействовать функциональные резервы организма (ф.З. Меереон, 1981; H.A. Агаджаняи и др., 2000, 2006; В.К. Фролков, И.О. Бобровницкий, 2007). Исследования, посвященные изучению состояния механизмов адаптации пациентов с другими эндокринными заболеваниями, свидетельствует, что этот механизм необходимо учитывать, как в патогенетическом аспекте, так и в прогнозировании течения и исходов заболевания (И.А. Курникова, 2007, 2008). Реабилитация больных с заболеваниями щитовидной железы на этапе восстановительного лечения проводится на общих основаниях, абсолютно не учитывается активность аутоиммунного процесса, влияние этого показателя на эффективность реабилитации. Не разработаны методики реабилитации направленные на элиминацию антитире-оидных антител. Все эти нерешенные проблемы послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение качества реабилитации больных аутоиммунными оргапоспецифическими заболеваниями на модели аутоиммун-

ного тиреоидита посредством оценки состояния адаптационных возможностей организма и степени тяжести аутоиммунного процесса и включением в реабилитационный комплект методов стимуляции лимфатического дренажа.

Задачи исследования:

1. Изучить сохранность функциональных резервов организма с аутоиммунными оргаиоспецифпческими заболеваниями на модели аутоиммунного тиреоидита с функциональной недостаточностью щитовидной железы в различных возрастных группах и возможность их использования как прогностических и динамических критериев на этапе восстановительного лечения.

2. Оценить связь между показателями остаточной секреции щитовидной железы, активности аутоиммунного процесса, состоянием иммунорегу-ляторных механизмов и функциональных резервов организма.

3. Разработать количественные критерии оценки тяжести аутоиммунного процесса у больных гипотиреозом на фоне аутоиммунного тиреоидита и проанализировать влияние того показателя на эффективность реабилитации.

4. Оценить эффективность методов стимуляции лимфатического дренажа и иптерстициалыюго гуморального транспорта в реабилитации больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы с использованием методов экспертно-реабилитацнонной диагностики и выявить предикторы эффективности восстановительного лечения.

Научная новизна исследования. В настоящей работе впервые проведена клинико-эксиертная оценка резервов адаптации с использованием оценки показателя адаптационного соответствия (ПАС) у больных аутоиммунным тиреоидитом (ЛИ Г). Доказано значительное влияние на течение аутоиммунного процесса, формирование функциональной недостаточности щитовидной железы и эффективность реабилитации сохранности функциональных резервов организма. Выявлены предикторы эффективности реабилитации, к числу которых относятся качество компенсации гипотиреоза, высокий уровень функциональных резервов организма (ПАС<0), активность аутоиммунного процесса. Показано, что у больных с исходно низким реабилитационным потенциалом (ПАС>0,3) наблюдается более тяжелое течение заболевания (28%), чаще развиваются осложнения (37%) и сопутствующая патология (41%).

Впервые в комплекс восстановительной терапии больных аутоиммунным тиреоидитом с функциональной недостаточностью щитовидной железы в условиях санатория был включен комплекс немедикаментозных и составленных на основе растительного сырья средств стимуляции лимфатического дренажа и ипгерстициально-гуморального транспорта и изучена эффективность медицинской реабилитации.

Впервые разработан н предложен к использованию способ прогнозирования течения аутоиммунного процесса у больных первичным гипотиреозом с аутоиммунным поражением щитовидной железы с использованием

метода количественной оценки степени тяжести аутоиммунного процесса (патент № 2471411 от 10.01.13). В процессе исследования было установлено, что имеется связь между показателем адаптационного соответствия (ПАС) и степенью тяжести аутоиммунного процесса по критерию КАП (КАП - коэффициент активности процесса).

Практическая значимость работы. В практику здравоохранения методы эксиертпо-реабилитационной диагностики больных с патологией щитовидной железы на основе оценки функциональных резервов организма (показатель адаптационного соответствия).

Предложен алгоритм реабилитации больных аутоиммунными органо-специфическими заболеваниями на модели аутоиммунного тиреоидига с функциональной недостаточностью щитовидной железы. Разработаны и внедрен метод элиминации антитнреоидных антител с использованием стимуляции лимфатического дренажа на этапе восстановительного лечения.

Для прогнозирования тяжести течения аутоиммунного процесса и контроля качества медицинской реабилитации у больных гипотиреозом с аутоиммунным поражением щитовидной железы впервые предложен количественный критерий оценки - КАП - коэффициент активности процесса.

Положения, выносимые па защиту:

1. Сохранность функциональных ресурсов организма является одним из определяющих факторов эффективности реабилитации на этапе восстановительного лечения пациентов с органосненифпческими аутоиммунными заболеваниями. Нарушения адаптации носят стадийный характер и зависят 01 возраст пациентов: в возрасте пациентов 01 18 до 40 лет, преобладают нарушения вегетативного характера; в возрастной группе от 40 до 50 лет на первое место выходят нарушение со стороны иммунного ответа и появляются нарушения метаболизма. В возрасте 50 до 60 лет появляются дополнительные признаки истощения резервов адаптации в виде комплексных нейро-гуморал ьно-иммунных нарушений.

2. У больных с низкими функциональными резервами ответная реакция на медицинскую реабилитацию проявляется позднее, чем у пациентов с высоким реабилитационным потенциалом или не достигает достаточного уровня из-за слабости функционирования сердечно-сосудистой системы. Эти пациенты составляют группу риска сердечно-сосудистых осложнений и требуют на этане восстановительного лечения назначения щадяше-трени-рующего режима, при котором двигательная активность пациента умеренно ограничивается, а при назначении природных и прсформироваиных лечебных факторов ограничивается количество видов процедур общего действия.

3. Реабилитация с использованием немедикаментозных методов стимуляции лимфатического дренажа и шпсрстициалмюго гуморального транспорта приводит к уменьшению уровня аутоиммунных антител, повышает адаптационные возможности пациентов, улучшает реабилитационный прогноз.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы специалистов по медицинской реабилитации в санатории «Металлург» (Удмуртская республика, Ижевск); ЛПУ «Санаторий «Дорохово» (Московская область, Рузский район); врачей Республиканского эндокринологического центра, эндокринологического отделения БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР» (Удмуртская республика, Ижевск); БУЗ УР «Республиканский госпиталь для ветеранов войн МЗ УР» (Удмуртская республика, Ижевск); БУЗ УР «ГКБ №6 МЗ УР»; (Удмуртская республика, Ижевск); ООО «Медицинский центр «НЕБОЛИТ»» (Московская область, Мытищи); эндокринологического отделения реабилитационного центра при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии МЗ РФ» (Москва); МБУЗ «Городская больница №2» (Удмуртская республика, г. Воткинск).

Основные положения диссертационного исследования используются в практике преподавания вопросов медицинской реабилитации на кафедрах: факультетской терапии с курсами гематологии и эндокринологии лечебного факультета; врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ПП ГБОУ ВПО «ИГМА» МЗ РФ (Ижевск); кафедры эндокринологии ФПК МР РУДН (Москва).

Издано информационное письмо «Медицинская реабилитация больных первичным гипотиреозом», утвержденное МЗ Удмуртской Республики (2011). Получен патент на изобретение «Способ определения степени тяжести аутоиммунного процесса у больных гипотиреозом» № 2471411 от 10.01.13.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии и восстановительной медицины» (Ижевск, 2009); на XVIII Российском симпозиуме но хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ижевск, 2009); на IX межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2009); на VII межрегиональном медико-социальном форуме «Диабет. Человек. Общество», посвященном 75-летию ГОУ ВПО «Ижевская государствен пая медицинская академия Росздрава» (Ижевск, 2009); на XVII Всероссийского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2010); на международной научно-практической конференции «Эндокринная патология в возрастном аспекте. Проблемы и вопросы» (Харьков, 2011); на совместном заседании кафедры факультетской терапии с курсами гематологии и эндокринологии, кафедры госпитальной терапии, кафедры врача общей практики с курсом скором медицинской помощи ФПК и ПП, кафедры факультетской хирургии, кафедры поликлинической терапии и клинической фармакологии ФПК и IIII, кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела ГБОУ ВПО «ИГМА» Минздравеоиразвития РФ, кафедры эндокринологии ФПК МР РУДН.

Публикации. Основные результаты исследования и положения диссертации изложены в 16 научных публикациях, в том числе 3 публикации в журналах, рекомендованных ВАК, 1 - учебно-методическое пособие, 1 -монография, 1 - информационное письмо. Получен патент на изобретение «Способ определения степени тяжести аутоиммунного процесса у больных гипотиреозом» № 2471411 от 10.01.13 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах компьютерного набора, состоит из введения, шести глав, обсуждения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 12 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 227 источника (152 отечественных и 90 иностранных авторов).

Личный вклад автора. Доля личного участия в проведении исследования составила 90%, в обобщении и анализе полученных данных - 100%

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач было обследовано 124 пациента с диагнозом аутоиммунный тиреоидит (АИТ), осложненный функциональной недостаточностью щитовидной железы. Лица обоего пола, в возрасте от 18 до 60 лет, согласившиеся принять участие в исследовании посредетвам подписания информированного согласия (Основы законодательства РФ..., 2011). Включение в исследование проводилось методом случайной и типологической выборки. Все пациенты на начало исследования находились в состоянии декомпенсации (гипотиреоза) и обследовались стцй'онарно. Легкая степень функциональной недостаточности щитовидной железы наблюдалась у 36,2% больных, средняя - у 63,8% боль-пых. Тяжелая степень являлась критерием для исключения из исследования, т.к. в 100% случаев сопровождалась срывом адаптации. После достижения медикаментозном компенсации наблюдение проводилось па амбулаторном и санаторно-курортном этапах реабилитации. Критерием для распределения пациентов в группы был уровень реабилитационных возможней организма (реабилитационный потенциал - РП) по уровню показателя адаптационного соответствия (ПАС).

На первом зтапе исследования пациенты были распределены па две группы: 1 - (группа наблюдения) - 96 пациентов с АИТ и функциональной недостаточное! ью щитовидной железы с низкими реабилитационными возможностями организма; 2 - (группа сравнения) 28 пациентов с аналогичным диагнозом и высоким реабилитационными возможностями организма. Каждая группа была разделена на подгруппы; «а» - пациенты в возрасте от 18 до 40 лет (23 чел.); «б» - пациенты в возрасте от 40 до 50 лет (39 чел.); «в» - пациенты в возрасте от 50 до 60 лег (62 чел.).

По всем основным критериям оценки, кроме уровня РП были сопоставимы между собой (табл. 1, 2).

Таблица 1. Характеристика обследованных по возрасту и длительности заболевания

^-Цоказатель Группа Возраст (годы) M ± m Pl Длительность заболевания (годы) M ± m Р2

«1а» (п = 17) 32,5 ± 1,5 >0,05 9,2 ± 2,0 >0,05

«2а» (п = 6) 35,5 ± 1,4 6,3 ± 2,6

«16» (п = 23) 46,4 ± 0,7 >0.05 7,8 ± 1,7 >0,05

«26» (п = 16) 45,3 ± 0,6 7,2 ± 1,4

«1в» (п = 56) 54,1 ±0,4 > 0,05 5.4 ± 0,6 >0,05

«2 в» (п = 6) 54,2 ± 1,4 11,3 ±3,1

Примечание: «1а» - пациенты с низким уровнем PII в возрасте от 18 до 40 лет; «16» - пациенты с низким уровнем РП в возрасте от 40 до 50 лет; «le» - пациенты с низким уровнем РП в возрасте от 50 до 60 лег; «2а» - пациенты с высоким уровнем 141 в вофастс от 18 до 40 лет; «26» - пациенты с высоким уровнем РП и возрасте от 40 до 50 лет; «2в» - пациенты с высоким уровнем РП в возрасте от 50 до 60 лет.; р| р2 - достоверность разницы между тру ппой наблюдения и труппой сравнения.

Таблица 2. Характеристика обследованных больных по уровню И.МТ и ПАС

"^Показатель Группа I1MT> 30 (чел./%) Pl X - П AC >0,3 (чел./%) P2 7.2

«la» (п = 17) 4/23,5 16/94,1

«2а» (п - 6) 1/16,6 > 0.05 0,12 1/16,7 > 0,05 0.12

«16» (il = 23) 7/30,4 20/86,9

«26» (n = 16) 8/50 > 0,05 1.53 2/12,5 > 0,05 1,53

«Ir» (п - 56) 16/28,6 53/94,6

«2в» (il — 6) 4/66,6 > 0,05 3.60 1/16,7 >0,05 3,60

При мечание: pl р2 - достоверность ра зннцы между гр\ nnoii наблюдения и группой сравнения; Х: ■- критерий согласия.

На втором этапе исследования распределение пациентов группы производилось в зависимости от примененной схемы реабилитации на этапе восстановительного лечения. Группа наблюдения - 59 пациентов получала медицинскую реабилитацию с использованием методов стимуляции лимфатического дренажа. Группа сравнения включала 61 пациента, в лечебный комплекс которых, включался плазмаферез.

Исследование проводилось па кафедре факультетской терапии с курсами гематологии и эндокринологии ГБОУ ВПО «НГМД» МЗ РФ с 2009 по 2012 гг. Клиническая база эндокринологическое отделение БУЗ УР «Первая РКБ МЗ УР» (Ижевск), ООО «Санаторий «Ува» (Ува), ООО «Санаторий «Металлург» (Ижевск).

Методы исследования. Клиническое обследование пациентов выполнялись в соответствии с общепринятыми методиками. Для определения ак-

тивности аутоиммунного процесса определяли уровень антител к тиреопе-роксидазе (АТ-ТПО МЕ/л). Функциональная недостаточность щитовидной железы и оценка компенсации - по уровню тнреоидных гормонов в крови (ТТГ мкМе/л, св.'Г4 пмоль/л). Оценивались полный анализ и биохимические показатели крови в соответствии с медико-экономическими стандартами (Приказ № 766 от 20.11.2006 Минздравсоцразвития РФ): общий белок и фракции; холестерин, григлицериды, глюкоза, натрий,магний,кальций, калий. Иммунологические тесты: ^ А; ^ О; М; СО 3; СЭ 4; СО 8; СО 4/СО 8; СО 19; СО 16,56.

Инструментальные методы исследования: ультрасонография щитовидной железы; суточное мопигорирование ритма сердца (Валеита) и артериального давления (ВР ЬАР).

Специальные методы исследования. Базовая (биологическая) составляющая реабилитационного потенциала оценивалась с использованием показателя адаптационного соответствии (ПАС) для пациентов с неизмененной реактивностью автономной нервной системы по формуле:

ПАС=-~0,()11(Р-Р*)+0,014(5-5*)+0,008(Г)-0*)+0,009(\\/-\¥*),

где:Р - частота пульса фактическая (удары/мин.); Р* - частота пульса идеальная и пределах вофасгной нормы (удары/мин.), которая определяется ит таблицы; Я - систолическое артериальное дагиеиие фактическое в среднем та сутки {мм ртутного столба); Я* - систолическое артериальное давление идеальное (мм ртутно! о столба), которая определяется ит таблицы; О -диастолическое ар гернальное давление фактическое в среднем та сутки (мм ртутного столба); О* - диастлпческое артериальное давление идеальное (мм р1\ 1 пою столба), коюрая определяется ит таблицы; масса Iела фактическая на момент обследования (кг); - масса тела идеальная (кО. коюрая определяется по формуле: П - рост пациента на момент обследования (см).

При значениях показателя ПАС, равном или меньше 0, функционирование организма не нарушено - реабилитационный потенциал (РГ1) высокий, реабилитационный прогноз (РПр) благоприятный. При значениях ПАС от 0 до 0,3 функционирование организма компенсировано за счет собственных функциональных ресурсов или медикаментозной коррекции - РП удовлетворительный, РПр относительно благоприятный. При значениях ПАС больше 0,3 функционирование организма нарушено, собственные ресурсы организма истощены, а медикаментозные средства не полностью компенсируют имеющиеся нарушения, РП низкий, РПр сомнительный (неопределенный). При значениях ПАС больше 1,0 реабилитационный прогноз РПр (патент на изобретение № 2342900 от 2009 г. автор И.А.Курникова).

Выявленная средняя корреляционная связь между ПАС и РП (г=0,73; р=(),()01). По ПАС и РПр коэффициент корреляции оказался еще выше(г=0,91; р=(),001).

Проблема математических расчетов была решена посредством разработки компьютерной программ!,I «Программное обеспечение определения уровня функционального состояния и компенсаторных возможностей организма» (Свидетельство об официальной регистрации № 2007614560 от 2007 г.). Методы определения состояния клеточных мембран посредством

клеточного микроэлектрофореза для экспресс-диагностики эндотокеикозов (патент № 2249214 от 2005г. авторы A.A. Соловьев и др.).

Способ определения степени тяжести аутоиммунного процесса у больных гипотиреозом (патент№ 2471411 от 10.01.13), включающий анализ функциональных показателей организма, в качестве функциональных показателей организма используют суммарный объем щитовидной железы и уровень антител к тиреопероксидазе в крови и рассчитывают степень тяжести аутоиммунного процесса по формуле:

КАП=(-934,6+162,671хМ+136,785хА-4,434х2М-3,28хМА-4,0462хА)/1000,

где: КАП - коэффициент активности процесса (определяется в баллах); М - суммарный объем щитовидной железы (см3); А — уровень анти тел к тиреопероксидазе (Ме/л).

При значениях КАП меньше 18 баллов - легкая степень тяжести прогрессировать аутоиммунного процесса, КАП в промежутке от 18 до 45 баллов - средняя степень тяжести, при значениях КАП больше 45 - тяжелая степень прогрессировать аутоиммунного процесса в щитовидной железе.

Методы реабилитации: Изучение возможности воздействия на транспортные процессы в системе «кровь - тканевая жидкость - лимфа» приобретает чрезвычайно важное значение в терапии, хотя до сих пор и не получило должной оценки. При усиленном лимфообразовании происходит активное промывание тканей и удаление из них токсических продуктов нарушенного метаболизма, что особенно актуально для заболеваний аутоиммунного генеза с накоплением большого количества аутоантигел и интерлейкинов в межклеточном пространстве. Метод стимуляции лимфатического дренажа включал последовательность приема препаратов с учетом механизма их действия м физиологии организма в строгой зависимости от процесса приема пиши. Механизм действия каждого из компонентов лечебного комплекса был неоднократно изучен и доказан, как клиническими, так и лабораторными исследованиями (Л.П. Свиридкина и др., 2002; 2007; Ю.М. Левин и др., 2011).

Старт - средство, обладающее лимфоетимулирующим действием за 3040 минут до еды, чтобы задейс твовать выделительную функцию лимфатических капилляров кишечной стенки (катрэл, лист брусники в виде чая)

Через час после приема пищи, средство, стимулирующее выделение желчи, для связывания компонентов лимфы, поступивших в просвет кишечника

Через 30 минут после желчегонного препарата (одновременно с началом поступления пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку) назначались сорбенты для эвакуации комплексов связанных компонентами желчи.

Для стандартизации лечение проводилось по схеме: стимулятор лимфатического дренажа - «катрэл» (лист черной смородины+расторопша) па протяжении 15 дней по 1 капсуле 2 раза в день или настой листьев брусники (20:200) на протяжении 30 дней. В качестве желчегонного препарата применялся аллохол 2 таблетки 3 раза в день или урсосан (при наличии у пациента билиарпого сладжа) на протяжении 15 дней. Для энтеросорбции - полпфепан

0,5 г/кг массы тела пациента на протяжении 10 дней. После завершения приема полифепана назначался бифиформ 1 капсула 2 раза в день в течение 10 дней для коррекции дисбактериоза. Курс назначался при отсутствии противопоказаний (мочекаменная или желчнокаменная болезнь, лабильное течение сахарного диабета, индивидуальная непереносимость препаратов). Альтернативным методом был дискретный центрифужный плазмаферез по стандартной методике с использованием центрифуги «РС-6» и плазмафильтра «Роса» (Москва).

Базовая терапия включала назначение препаратов Левотироксина натрия и его аналогов в соответствии с руководством для врачей по гипотиреозу (В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко, 2006).

Методы статистической обработки результатов исследования. Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (StatSoft inc. версия 6.0, USA). Для кроссекционных и когортных исследований проведен расчет относительных рисков (RR), отношение шансов (OR); по формуле Вольфа с определением 95% доверительного интервала (Confidence interval - CI).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-метаболические и функциональные показатели изучались с позиций их значимости для жепертно-реабилитационпой диагностики и наличия корреляционных отношений с ПАС, характеризующим сохранность функциональных резервов организма. Наиболее часто пациенты жаловались: на общую и мышечную слабость (у 80,2%), боли и скованность мышц (у 67,1%), болезненные мышечные спазмы (у 56,9%), быструю утомляемость (у 87,3%), на снижение памяти (у 69,5%), выпадение волос (у 83,6%), сухость кожи (у 83,9%). Выраженность 'жалоб имела корреляционную связь с возрастом пациентов (г = 0,41, р > 0,01). 1 кшболее распространенными осложнениями: клинически значимая днециркуляторная энцефалопатия (ДЭП) - 82,3%, нолииейропатпя - 78,5%, кардном иона гп я - 34,7%. Также достаточно часто встречалась сопутствующая патология - у 91% пациентов, в том числе: артериальная гипертония у 25%, сахарный диабет 2 типа (СД - 2)- 8%, ншсмическая болезнь сердца - 10,2%, ожирение - 4,8% язвенная болезнь желудка и двенадцати перегнои кишки - 5,2%, хронический пиелонефрит - 28,2%.

Сравнительная оценка основных морфофункинональных показателей в группах 2«а» и 2«б» позволила выявить помимо различий в значениях ПАС, ч го закладывалось изначально, достоверное различие и в уровне показателя г ликемии натощак (рис.1). Показатель уровня глюкозы в среднем по группе был ниже у пациентов с высоким РП, несмотря на то, что количество больных с инсулинрезнстентностыо (СД-2) было больше (в группе «26» - у 12,5%, в группе «16» - 4,3%), что также свидетельствует о лучшей сохранности механизмов регуляции. Нельзя исключить влияние на уровень гликемии и передозировки Левотироксина натрия, приводящей к вторичной ннсулино-резистентности.

Рис.. 1. Сравнительная оценка уровней общего белка, глюкозы натощак, холестерина, натрия, кальция магния, калия в группе обследованных больных в возрасте от 40 до 50 лет: «16» - пациенты с низким уровнем PI1; «26» - пациенты с высоким уровнем PI I; р 1, р 2, р 3, р 4, р 5, р 6, р 7 - достоверность разницы между группой наблюдения и группой сравнения.

Сравнительная оценка основных морфофункциональных показателей в группах с возрастом от 50 до 60 лет позволила выявить помимо различий в значении 11АС, достоверные различия в показателях уровня натрия в крови (рис. 2).

б -•'" р 3 > 0,05

р 4 > 0,05

Рис 2. Сравнительная оценка уровней общего белка, инокозы натощак, холестерина, натрия, кальция магния, калия в группе обследованных больных в возрасте от 50 до 60 л с 1: «1в» - пациенты с низким уровнем РГ1; «2в» - пациенты с высоким уровнем РП; р I, р 2. р 3. р 4. р 5, р 6. р 7 - достоверность разницы между группой наблюдения и группой сравнения.

Риск развития артериальной гипертонии (АГ) и нейропатии (МП) у лиц с АИТ и низким уровнем РП в 2 раза выше, чем у пациентов с высоким РП. Увеличивался и риск развития дисциркуляторной энцефалопатии ДЭП (табл. 3).

Таблица 3. Риск развития осложнений у обследованных больных с низким уровнем РГ1 (п=93)

--RR, OR Осложнения -— RR Cl 95% Р OR CI 95% Р

А! 75/93 2,08 [1,32;3,28] <0,05 6,59 [2,71; 16,01] <0,05

ДЭП 86/93 1.44 11,09; 1,87] <0,05 6,76 [2,32; 19.61] <0,05

нп 6893 2,27 [1,34; 3,83] <0,05 5,71 [2.36; 13,79] <0,05

Примечание: КК - относительный риск; (Ж - отношение шансов; [О] - интервал значений, в пределах которого с вероятностью 95% находится ожидаемое значение СЖ. ЯЯ

Для больных группы «1а» большое значение имела связь между ПАС, ИМТ, уровнем САД, ЧСС в дневные часы (табл. 4.).

Таблица 4. Корреляционная матрица основных морфофункциоиальных показателей в группе «1а» (п = 17 чел.)

ИМТ (кг/м2) ЧСС ли. уд/мин ЧСС н. уд/мин ПАС САД (мм. рт. сл.) ДАД (мм. рт. сл.) Длительность заболевания (годы)

ИМТ (кг/м2) г =-1.00 г +0,47 г -0,52* г -0.48* г = + 0,60* г + 0.43 г = - 0.07

ЧСС д н .уд/мин г -0.47 г -1.00 г = . 0.02 г -0,48* г = + 0,47 г = + 0.47 г = + 0.01

ЧСС н.уд/мин г =-0,52* г = 10.02 г - ' 1,00 г - - 0.21 г = + 0,32 г = - 0.02 г -1- 0,01

Me 25.00 68.00 86,00 1.70 110,00 62,00 2,00

Процентиль 10 14,00 58.00 76.00 1.05 92,00 58.00 1.00

Процентиль 90 38,00 78,00 98.00 3,20 128.00 78.00 27.00

Примечание: р < 0,05* - достовернос ть ранговых корреляции Спирмена.

Сравнительная оценка основных морфофункциоиальных показателей у пациентов 18-40 лет позволила выявить достоверные различия в среднесуточных показателях систолического и диастол и ческого АД у больных с высоким РП (рис. 3).

В группе пациентов с низким РП слабость функционирования сердечнососудистой системы проявлялась низким АД, брадикардией, что приводило к передозировке Лево тироксина натрия и, как результат, усиливало функциональную недостаточность сердечно-сосудистой системы.

В группе 1«а» выявлена слабая положительная корреляционная связь между АТ-ТПО и уровнем гемоглобина (табл. 5), что свидетельствует о влиянии уровня аутойммуиизации (эндотоксикоза) и может быть обусловлено, как активацией процессов гемопоэза, так и сгущением крови.

Систолическое артериальное давление (мм.рт.сл.)

мирт. ст. 130

Диасголичежое артериальное давление (мм.рт.сл).

ммрт.ст р 3 > 0,05

р1<0,01 р 2 > 0,05

<• * л е *

А* У* А* Л® А* Л*

Рис. 3. Показатели систолического и диастолического артериального давления в группах: «1а» - пациенты с низким уровнем РП в возрасте от 18 до 40 лет; «16» -пациенты с низким уровнем РП в возрасте от 40 до 50 лет; «I в» - пациенты с низким уровнем РП в возрасте от 50 до 60 лет; «2а» - пациенты с высоким уровнем РП в возрасте от 18 до 40 лет; «26» - пациенты с высоким уровнем РП в возрасте от 40 до 50 лет; «2в» - пациенты с высоким уровнем РП и возрасте от 50 до 60 лет.; р1, р 2, р 3 - достоверность разницы между группой наблюдения и группой сравнения.

Таблица 5 Корреляционная матрица основных морфофункциональных показателей у пациентов в группе «1а» (п = 17 чел.)

V щ.ж. ТТГ Св.Т4 АТ - ТПО Ге могло

(смЗ) (мкМе /л) (пмоль/л) (Ме/л) бин (г/л)

Гемоглобин, г/л г - +0,03 г = - 0,26 г - ' 0,36 г = + 0,07* г + 1.00

Ме 7.70 13.10 11,70 284,00 124,00

Процентиль 10 0,20 1,70 3,80 6,00 99,00

Процентиль 90 0,16 62,10 16; 50 1000.00 145,00

Примечание: р : 0.05* - достоверность ранговых корреляции Спирмена.

Полученные результаты ставят под сомнение позицию индифферентного отношения к значениям титра АТ-ТПО, получившую распространение в последние годы среди эндокринологов. А то. что показатель св.Т4 оказался в положительной корелляционной связи с объемом щитовидной железы, навело на мысль о значимости сохранности остаточной секреции. Для установления зависимостей между показателем сохранности остаточной секреции, объемом щитовидной железы и активностью аутоиммунного процесса мы

провели статистический анализ данных с использованием трехмерных графиков (рис.4).

3D Surface Plot (_.STA 10v*10c) z=- 934,6+162,671*x+136,785*y-4,434Vx-3 ,28*x*y-4,046*у*У

l~~l 741,055 E3 821,187

СШ 500,659 CZJ 580,791 СП 660,923

CED 180,132 I I 260.264 [HD 340,396 HZ) 420,527

Ш 901,318 1 aboyé

Pue.4. Взаимосвязь акт ивиостн ay iонммунного процесса, структурой и функциональной недостаточностью щитовидной железы.

Было установлено, что активность аутоиммунного процесса, проявляющаяся повышением АТ-ТГК) до уровня 1000 МЕ/л влияет, как на сохранное!ь секреторных механизмов, так и сохранность структуры органа. Превышение этого уровня запускает каскад механизмов, внешний контроль которых практически невозможен. Поэтому максимальный эффект реабилитационных мероприятий мы получили именно у больных с титрами АТ-ТПО до

1000 МЕ/л.

Практически всем после этапа восстановительного лечения потребовалось снижение дозы Левотироксина. Наибольший интерес в нашем исследовании представляло определение связи между сохранностью функциональных резервов организма и функциональным состоянием органа, подвергнувшегося аутоиммунной агрессии - в нашем случае пациенты с АНТ. Между уровнем ПАС и уровнем в крови свободного Т4 была выявлена сильная отрицательная корреляционная связь г = - 0,82;

Риск развития осложнений увеличивается у лиц с низким РП и низким уровнем остаточной секреции щитовидной железы но АГ, нейропатии, в меньшей степени ДЭП (табл. 6.).

р<0,05-

Таблица 6. Риск развития осложнений у больных с низким уровнем РП и низким уровнем остаточной секреции щитовидной железы (п=87)

—RR.GR Осложнения RR С1 95% Р СЖ С1 95% Р

А Г 64/87 1,05 [0,93; 1,19] <0,05 2,78 [0,37; 20,91] <0,05

ДЭП 52/87 0,99 [0,90; 1.10] <0,05 0.96 [0,15; 6,05] <0,05

НП 42/87 1,04 [0,95; 1,13] <0,05 2,74 [0,27; 27,34] <0,05

Примечание: ПК - относительный риск; (Ж - отношение шансов; [С1] - интервал значений, в пределах которого с вероятностью 95% находится ожидаемое значение Ок. Я!^: АГ - артериальная гипертония; ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия; НП - нейропатия.

После того, как значение активности аутоиммунного процесса как прогностического показателя для оценки эффективности реабилитации было определено, появилась необходимость в разработке критериев контроля этой активности - КАП. Между уровнем ПАС и уровнем КАП выявлена сильная отрицательная корреляционная связь г - - 0,82; р < 0,05- Связь показателя риска развития осложнений с активностью аутоиммунного процесса оценивали у 124 пациентов (возраст 18-60 лет). У всех обследованных титр АТ-ТПО превышал 300 МЕ/л (АТ - ТПО = 523 ± 28 МЕ/л). Из них с уровнем показателя КАП <18-4 человека (3,2%); с уровнем 18> КАП <45 - 53 человек (42,7%); с уровнем КАП >65 - 67 человек (54%). Риск развития осложнений увеличивается у больных с тяжелой степенью прогрессирования аутоиммунного процесса в щитовидной железе (табл. 7.).

Таблица 7. Риск развития осложнений у обследованных больных с тяжелой степенью прогрессирования аутоиммунно! о процесса (п=67)

Осложнсми я А Г RR. СЖ 58/67 RR 2,43 С1 95% [1,3:4.35] Р < 0,05 (Ж 5,03 С1 95% [2,09; 12,09] Р < 0.05

ДЭГ1 60/67 1,84 [0,98; 3,48] < 0.05 3.06 [1,14 8,15] <0,05

НП 47/67 1,48 [1,01; 2,16] < 0.05 2 2 [1,08; 4,47] < 0,05

Примечание: К К - относительный риск: ОН - отношение шансов; [С!) - интервал значений, в пределах которого с вероятностью 95% находится ожидаемое значение (Ж. к¡\: АГ - артериальная I и пер юн ия; Д')П - дисциркуляторная жцефадопа I и я: 11II - нейропатия.

На этапе восстановительного лечения распределение пациентов группы определялось видом терапии. Группа наблюдения - 5е) больных АИТ с диффузной (26 чел.) или диффузно-узловой формой (33 чел.), в возрасте 46,4±3,3 лет, КАП=33,6±4,9 получала курс стимуляциилимфодренажной системы. Группа сравнения - курс плазмафереза - 61 пациент с АИТ (29 чел. с диффузной и 32 - с диффузно-узловой формой), в возрасте 45,3±2,6 лет, КА11-37,6x3,7. Определение уровня АТ-ТПО и КАП производили через 1. 3 и 6 месяцев после завершения курса реабилитации. Через месяц в группе наблюдения отмечалось снижение титра антител в 3-4 раза по сравнению

с исходным уровнем (215±27 нмоль/л; р<0,001), эффект терапии сохранялся в течение 6 месяцев. В группе сравнения наблюдалось увеличение уровня АТ-ТПО через 1 месяц после завершения курса плазмафереза, что связано с перераспределением антител в системе ткани-кровь, и снижались до исходного уровня через 6 месяцев (рис.5).

КАП

50.00 45.00 40,00 35,00 30.00 25.00 20,00 15,00 10.00 5.00 0,00

I

До терапии

|

■■■Г

Через 1 месяц после завершения к> рса

р1 <0,01

р2 > 0.05

Через 3 месяца после завершения курса

Через 6 месяцев после завершения курса

■ Граппа наблюдения -пациенты получавшие курс средств стимуляции лимфодренажной системы

> Граппа сравнения -пациенты получавшие курс плазмафереза

Рис. 5. Динамика уровней показателя коэффициент активности процесса (КАП): р1- достоверность разницы между уровнями КАП до лечения и через 6 месяцев в группе наблюдения: р2 достоверность разницы между уровнями КАП до лечения и через 6 месяцев в группе сравнения.

Амплитуда колебаний клеточных стенок, определяющая мембранный потенциал, который характеризует не только жизнеспособность, но и уровень .метаболических процессов клетки (норма 3-5 мкМ) увеличивалась у пациентов группы наблюдения (с 4,72 ± 7,9 до 12,8 ± 6,1% р<(),0()5) (рис.6).

% подвижных эритроцитов

15 10 5

о

до ЭРЛ

после ЭРЛ

5

4,5 4 3,5

амплитуды колебаний клеточных

Пгр. наблюдения ■ гр. сравнения

1

1 1 1

ДО ЭРЛ

после ЭРЛ

Рис. б. Динамика показателей количества подвижных эритроцитов и амплитуды колебаний клеточных стенок (АКС

Через 6 месяцев после плазмафереза ПАС практически еоответствовал исходному уровню (рис.7).

—»-Граппа

наблюдения -

пациенты

получавшие курю

средств

стимуляции

лимфодренажной

системы

-«-Граппа

наблюдения -пациенты получавшие курс п л а зма фе ре за

До терапии Через 1 Через 3 Через 6 месяц месяца месяцов после после после

завершения завершения завершения курса курса курса

Рис. 7. Динамика показателя адаптационного соответствия (ПАС) в группах обследованных пациентов: р1- достоверность разницы между ПАС до лечения и через 6 месяцев в группе наблюдения; р2 достоверность разницы между ПАС до лечения и через 6 месяцев в группе сравнения.

В группе в возрастной группе от 40 до 50 лет с низким РП наблюдалась средняя отрицательная корреляционная зависимость между ПАС и уровнем САД. Между уровнем АД и ИМТ - средняя положительная зависимость, и аналогичная связь установлена между уровнем АД п ЧСС днем, что свидетельствует о снижении тонуса сосудистой стенки у больных с длительно текущим гипотиреозом (табл. 8 ).

Таблица <У. Корреляционная матрица основных морфофункциональных показателей у пациентов в группе «16» (п = 23 чел.)

ИМТ (кг-Чг) ЧСС дн. уд мин ЧСС н. уд/мин ПАС САД (мм. рт. сл.) ДАД (мм. рт. сл.) Длительность заболевания (годы)

ИМТ(кг'м2) г— <■ 1,00 г— >0.36 Г--0.21 г=-0.05 г- 0.57* г—+ 0.45* Г--0.15

ЧСС ди.уд/мин г=+ 0,36* Г" -1.00 г=-0.13 г~—0,11 г- ■ 0.59* г- 0.41* г-+0.61*

ПАС г -0,05 г -0.11 г -0,13 г +1,00 г -0,41* г -0,35 г -0,04

САД (мм. рт. сл.) г - 0.57* г • 0.55* г * 0.06 г -0,41* г > 1.00 г ■ 0.79* г - 0,46

ДАД (мм. рг. сл.) г +0,45* г ■ 0.41* г - -0.17 г -0,35 г - 0,79* г - 1.00 г = - 0.35

Ме 25.00 68.00 86.00 1.70 110,00 62,00 2,00

Процентиль 10 19.00 58.00 76.00 1.05 92,00 58.00 1.00

Процентиль 40 38.00 78,00 98.00 3.20 127,00 87.00 27.00

Примечание: р- 0,05* - достоверность ранговых корреляции Спирмена.

В группе 1«а» выявлена средняя положительная корреляционная связь между уровнем 1цО и 1цА, являющихся маркерами продукции антител, и расценивается как неблагоприятный прогностический признак, отражающий усиление аутоагресии (табл. 9).

Таблица 9. Корреляционная матрица основных показателей гуморального иммунитета

lg Л (г/л) lg G (г/л) lg М (г/л)

«1а» (п =17чел) «2а» (п = 6 чел) «1а» (п =17 чел) «2 а» (п = 6 чел) «1а» (п =17 чел) «2а» (п = 6 чел)

lg А (г/л) г= + 1,00 г • 1,00 г = + 0,13* г = - 0,77 г - + 0,05 г - + 0,05

Me 2,50 1,76 12,80 10,70 1,60 1,35

Процента ль 10 4,10 0,70 10,10 0,90 0,90 1,00

Процеи-тиль 90 3,60 3,10 16,20 13.00 13,00 2,00

Примечание: группа «16» нацист ы с нтким уровнем реабилитационного потенциала (17 чел.К Гру ппа «26» пациенты с высоким уровнем реабилитационного потенциала (6 чел.); р <0,05*; р<(1,()|** достоверность рати ним между группой наблюдения и группой сравнения:

В группе 2«б» выявлена достоверная средняя положительная корреляционная связь между уровнем и ^С, т.е. на фоне имеющего хронического процесса появились признаки острого воспаления. группе с высоким РП, также выявлена тенденция к повышению уровня [«С, и ^А, в пределах нормальных значений (табл. 10.).

Таблица II). Корреляционная матрица основных показателей гуморального иммунитета

группы 1ц А (г/л) lg G (г/л) !g М (г/л)

1«б» (п =23 чел) «26» (п = 16 чел) «16» (п =23 чел) «26» (п = 16чел) «16» (п =23 чел) «26» (п = 16 чел)

lg Л (Г/Л) г - . 1,00 т ) 1,00 г •0.4,S г = + 0.67* г = t 0,55 г I 0,15

lg G (г/л) г = ) 0,48 г = : 0,67* г (1,00 т = + 1,00 г = < 0.59* г = f 0,09

lg М (т/л) г = i 0,05 Т : 0,15 г = +0,59* г - ! 0,09 г = • 1,00 г ) 1,00

Me 1.88 1.85 11,80 11,40 1.60 1.60

Процен-тиль 10 0.92 1,10 10.00 9,90 1.20 1,10

Процен-тпль90 2,95 3.20 14,90 14,90 2,00 1,60

Примечание: р '0,05* достоверноеvт. ранговых корреляции Сппрмена

Нарушение иммунорегуляторных механизмов - прогностически неблагоприятный показатель в оценке РПр. При исследовании показателей общего иммунитета выявлены достоверные различия по уровню в в группах с различным РП (р<0,05). В группе с низким РП отмечено прогрессирующее повышение уровня О - прогностический признак нарастающей продукции аутоантител. Наиболее значительные результаты восстановительного лечения по всем критериям были достигнуты у пациентов с высокой активностью аутоиммунного процесса (КАГТ>18), но хорошей сохранность функциональных резервов организма (ПАС<0).

Детальное изучение полученных результатов по оценке эффективности реабилитации на этапе восстановительного лечения позволило нам предложить алгоритм отбора и тактики проведения восстановительной терапии (рис.8)

Аутоиммунный тиреоидн г

кап >18

ПАС>0,3

Восс 1 НЖ1ВП срелств с гмк

пас<0

Воссгаы<м»п

1

о< пас: <0,3

кап <18

Восстанови гель

мое лечение Тренирующий режим

Восетнтиогтслкнас Гремм|»>и»«иий

] шмфигичеекчио

Рис.8. Алгоритм тактики ведения больных с аутоиммунным тиреоидитом на этапе восстановительного лечения.

выводы

1. Сохранность функциональных резервов организма больных аутоиммунным тиреоидитом оказалась связана с качеством компенсации функциональной недостаточности щитовидной железы, возрастом пациентов (значительное снижение функциональных резервов в возрастной группе 40 -50 лет). Независимо от качества компенсации отмечено снижение толерантности к углеводам и нарушения водно-электролитного обмена (увеличение содержания натрия в организме) в возрастной группе от 50-60 лет, как проявления нарушений адаптации па гумораяьио-метаболи'ческом уровне. Вегетативная дисфункция и снижение тонуса сосудистой стенки были наиболее выражены у пациентов молодого возраста (18 - 40 лет).

2. Сохранность п уровень функциональных резервов организма оказывает влияние на течение аутоиммунного процесса, формирование функциональной недостаточностью щитовидной железы, эффективность реабилитации больных. У пациентов с низким реабилитационным потенциалом (ПАС>0,3) наблюдается более тяжелое течение первичного гипотиреоза (28%), чаше развиваются осложнения (37%) и сопутствующая патология (41%). Реабилитация этой группы пациентов на этане восстановительного лечения достигала максимальной эффективности при проведении в щадя-ще-трен и ру юте м режи ме.

3. Нарушение иммунорегуляторных механизмов - прогностически неблагоприятный показатель в оценке реабилитационного прогноза и снижения реабилитационных возможностей. У пациентов с низким реабилитационным потенциалом наблюдается прогрессирующее повышение уровня 1ц в, характеризующее нарастающую продукцию аутоантител и аутоагресию, приводящую к хронизации процесса.

4. В процессе исследования было установлено, что имеется связь (г=0,48, р=0,002) между биологической составляющей реабилитационного потенциала (ПАС) и степенью тяжести аутоиммунного процесса по критерию КАП (КАП - коэффициент активности процесса).

5. Включение методов стимуляции лимфатического дренажа с использованием природных и преформированных факторов в стандарты лечения и реабилитации больных аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы - перспективный метод оказания медицинской помощи на всех её этапах (стационарном, амбулаторном, восскнювитслыюм), способствует увеличению реабилитационного потенциала и улучшению реабилитационного прогноза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для пациентов возрастной группы старше 50 лет перед направлением на санаторный этан реабилитации необходимо исследование состояния метаболических процессов: уровень гликемии, холестерина и его фракций, триглнцерндов; состояние реабилитационных механизмов - ПАС.

2. Для нацистов в возрасте до 40 лет в качестве методов базовой терапии помимо заместительной гормональной терапии могут быть рекомендованы р, - блокагоры. Пациентом возрастной группы 41 - 50 лет в качестве дополнительного компонента терапии целесообразно назначение иммуно-модулятороп в виде курсовой терапии. Пациентам в возрасте старше 50 лет комплекс лечения должен включать в обязательном порядке средства, нормализующие показатели метаболизма (гипогликемизирующие, гииолипиде-мические) курсами или на постоянный прием.

3. Методы реабилитации, основанные па стимуляции лимфатического дренажа в условиях амбулаторной или санаторно-курортной помощи обладают высокой эффективностью в отношении ау тоиммунных заболевании щитовидной железы могут бы п, рекомендованы в виде курсовой терапии 2 раза в год.

СПИСОК РАБОТ, \ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Борисова Т.А. Геронтологическне вопросы тиреоидологии: учебно-методическое пособие И H.A. Курникова, Т.Е. Чернышева, Т.А. Борисова. - Ижевск, 2009. - 132 с. - ■

2. Борисова Т.А. Актуальные проблемы диагностики и лечения узлового зоба / С.Н. Стяжкнна, В.А. Ситников, И.А. Курникова, В.А. Грачева, Т.А. Борисова//Труды ИГМА. Сборник научных статей. - Ижевск, 2009. - С. 49-52. • -

3. Борисова Т.А. Прогностическое значение синдрома вегетативной дисфункции у больных гипотиреозом / И.А. Лебедева, Т.А. Борисова // Диабет. Человек. Общество: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Ижевск, 2009.-С. 81-84.

4. Борисова Т.А. Школы больного сахарным диабетом и тирошкола, как этап в мелико-социалыюй реабилитации / Г.И. Климептьева. ITC Маслова Н Актуальные вопросы терапии и восстановительном медицины: материалы межрегиональной на-учно-ирактической конференции. - Ижевск. 2009.--С. 178-180.

5. Борисова I.A. Динамика иммунного ответа, качество жизни м показатель адаптационного соответствия в оценке эффективности медицинском реабилитации больных первичным гипотиреозом / H.A. Курникова, И.А. Лебедева, Т.А. Борисова, U.R. Шпробокова // Актуальные вопросы терапии м восстановительной медицины: материалы межрегиональной научно-практической конференции. Ижевск. 2009. -С. 166-169. *

6.. Борисова Т.А. Новое направление в хирургической тиреоилологии / С.Н. С'тяжкина. В.А. Ситников, H.A. Курникова. Т.А! Борисова [п др.] И Актуальные вопросы терапии и восстановительной медицины: чатериальгмежрегионалыюй иауч-ио-практпческой конференции. -Ижевск. 2009. --(■"'. 180-183.■

7. Борисова Т.А. Клинико-морфологическне особенности узлового зоба в Удмуртском регионе / В.А. Грачёва. С.Н. Стяжкнна, В.А. Ситников, Т.А. Борисова (и др.] '/ Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XVIII Российского симпозиума но хирургической эндокринологии с международным участием. - Ижевск, 2009. - С. 251-256. ......

8. Борисова Т.А. Аутоиммунный тирсомдит: распространенность, лабораторно-пнетрументальные методы диагностики и хирургического лечения / В.А. Грачёва, Т.А. Борисова, А.II. Чупнна // Современные аспекты медицины и биологии: материалы IX межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов. - Ижевск, 2009. - С. 165-168.

9. Борисова Т.А. Показатели иммунной регуляции в диагностике гипотиреоза / Т.А. Борисова, И.А. Курникова // Фундаментальные исследования. - 20)0, Л«9. - С. 72-76. . г; : -

10. Борисова Т. А. Эффективность шложологической реабилитации в терапии аутоиммунных заболеваний щитовидном железы /. ILA Курникова, С.А. Зыкина, Т.А. Борисова. О.Г.Мерзлякова // Человек и лекарство: материалы.XVII,Всероссийского национального конгресса - Москва, 12-16 апреля 2010. - С. 211.

П. Борисова Т.А. Особенности течения гипотиреоза у лиц пожилого возраста / Т.Е. Чернышева. Н.М. Бакирова, Т.А. Борисова ,'! Эндокринная патология в возрастном аспекте. Проблемы и вопросы: материалы Международной научно-практической конференции. - Харьков. 18-19 ноября 2010. - С. 219. ээ

12. Борисова Т.А. Особенности тиреоидной патологии в Удмуртской Республике / С.Н. Стяжкина, Т.Е. Чернышова, В.А. Грачёва, Т.А. Борисова [и др.] / Здоровье, демография, экология финно-угорскнх народов. - Ижевск, 2010. - №1. - С. 53-56.

13. Борисова Т.А. Перспективы эндоэкологической реабилитации больных аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы / Т.А. Борисова, И.А. Курникова, С.Н. Стяжкина, Т.Е. Чернышова // Фундаментальные исследования. -2011, №11.-С. 491-494.

14. Борисова Т.А. Цитокинотерапия в клинической практике / A.B. Леднёва, С.Н. Стяжкина, M.JI. Черненкова, Т.А. Борисова [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2011, JV» 6 (электронный журнал) URL: www.science-education.ru/100-5267 (дата обращения: 19.01.2012).

15. Борисова Т.А. Избранные страницы хирургической эндокринологии (монография) // С.Н. Стяжкина, Т.Е. Чернышова, И.А. Курникова, Т.А. Борисова и др., под ред. С.Н. Стяжкиной. - Ижевск - Пермь, 2011. - 216 с.

16. Борисова Т.А. Медицинская реабилитация больных первичным гипотиреозом / Т.А. Борисова [и др.] //' Информационное письмо. - Ижевск, 2011. - Юс.

17. Борисова Т.А. Способ определения степени тяжести аутоиммунного процесса у больных гипотиреозом. Приоритетная справка на изобретение № 2011151272, дата приоритета 14.12.2011 / Т.А. Борисова, И.А. Курникова.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АИТ - аутоиммунный тиреоидт

АКС - амплитуда колебаний клеточных стенок

AT - ТПО - антитела к тиреопероксидазе

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия

ИМТ - индекс массы тела

КАП - коэффициент активности аутоиммунного процесса НП - нейропатия

ПАС - показатель адаптационного соответствия

РП - реабилитационный потенциал

РПр - реабилитационный прогноз

САД - систолическое артериальное давление

СД 2 тип - сахарный диабет 2 типа

С в.Т. - свободный тироксин

ТТГ - тиреотропный гормон

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧСС дн.уд/мин - частота сердечных сокращений днем в минуту ЧСС н.уд/мин - частота сердечных сокращений ночью в минуту М - среднее арифметическое Ме — медиана

V щ.ж. — объем щитовидной железы

Подписано в печать 19.01.2013 г. Формат 60x90/16. Гарнитура Times Niew Roman. Уч.-изд. л. 1,05. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Зак. 208-13.

Отпечатано в МУП г. Сарапула «Сарапульская типография» 427900, г. Сарапул, ул. Раскольникова, 152.