Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-функциональные и структурные аспекты постнатального становления системы кровообращения у недоношенных детей с очень низкой массой



. I Г-, г* 1Г"""\

На правах рукописи^

(ПО

ДАШИЧЕВ Валериан Валерианович

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И СТРУКТУРНЫЕ АСПЕКТЫ ПОСТНАТАЛЬНОГО СТАНОВЛЕНИЯ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ ЛЕТЕЙ С ОЧЕНЬ НИЗКОЙ МАССОЙ.

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Николаева

Татьяна Никитична доктор медицинских наук, профессор Шорманов Сергей Венедиктович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Самсыгина

Галина Андреевна доктор медицинских наук, профессор Белозеров Юрий Михайлович доктор медицинских наук, профессор Сербии ВАСИЛИИ

Ведущая СрГиИмЗиц«!!! •

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится " " 1999 г. на заседании

диссертационного Ученого Совета шифр Д. 084.14.02 Российского государственного медицинского университета ( 117047, г. Москва, ул. Островитянова 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ

Автореферат разослан "_"_1999 г.

Ученый секретарь

доктор мед. наук, профессор М.А. Фадеева

РЧЪ!.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Незавершенный процесс формирования органов и систем, обусловливающий высокий уровень заболеваемости и смертности преждевременно родившихся детей, составляет основное содержание понятия "недоношенность", которое определяется в Международной классификации болезней X пересмотра (1993), как патологическое состояние или заболевание. Незрелость организма этих новорожденных во внеутробных условиях превращается в "патологию развития" (А.В.Кораблев, 1995). Сравнительно малочисленная группа преждевременно родившихся детей определяет показатели перинатальной смертности (Van der Berg е. Oechshi, 1984; Modi, 1994) и наиболее существенное влияние на них оказывают недоношенные дети с очень низкой массой при рождении, причем не только в раннем, но и в позднем неонатальном периоде, являющиеся с этой точки зрения "ключевой" группой (A.C. Петрухин, 1997).

Постнатальное преобразование жизненно важных функциональных систем новорожденного наиболее интенсивно происходит в первые трое суток жизни, в связи с чем у доношенного ребенка они обозначаются как фаза наибольшего напряжения адаптивных реакций (Н.П.Шабалов, 1995). У недоношенных детей в этот период состояние жизненно важных систем характеризуется как быстроменяющееся и неустойчивое, при этом у новорожденных с ОНМТР нередко возникают острые патологические состояния органов дыхания и кровообращения (М.С.Ефимов, О.Б.Миленин и др., 1987; Эммануилидис, Бойлен, 1994). Последующие процессы постнатальной трансформации органов и систем преждевременно родившегося новорожденного по сравнению с доношенными приобретают затяжное течение. У недоношенных детей с низкой (НМТР) и очень низкой массой (ОНМТР), имеющих различную исходную степень незрелости, к концу первого месяца жизни происходит "выравнивание" соматических и неврологических показателей, что предполагает включение у последних дополнительных механизмов постнатальной адаптации, позволяющих этим детям выживать (В.А.Таболин, Н.Н.Володин, 1990). Важную роль в этих процессах, несомненно, играет сердечно-сосудистая система.

Как показывают морфологические данные незрелость сердечнососудистой системы недоношенных детей заключается в незавершенности структурной организации миокарда как с точки зрения сократительного процесса, так и нервных связей с регулирующими центрами (H.H.Кочетов, 1987; И.И.Новиков, 1993; М.Н.Абакшина, Ю.Г.Стовичек, 1995; Brook е.а., 1986; Canale, 1986), а также в высокой частоте функционирования феталь-ных коммуникаций ( Siassi е. а., 1985), роль которых в процессах постна-тальной адаптации остается неясной.

Клинические функциональные исследования сердечной деятельности у недоношенных детей проводились, в основном, в первые сутки жизни, то есть в течение достаточно короткого промежутка времени, но , тем не менее, оценки результатов достаточно противоречивы, поскольку исследователи придерживаются противоположных точек зрения (Уокер, Адамсон, 1991; Ereenoughta. Emery, 1993).

Авторы, изучавшие состояние сердечно-сосудистой системы у недоношенных плодов животных, делают вывод, что после рождения сердце у них функционально перенапряжено (Fisher, 1984; Walker е.а., 1985; Rudolph, 1985). Изучение сердца на аутопсии свидетельствует о том, что в течение первого месяца жизни у недоношенных детей наиболее значительное функциональное напряжение испытывает левый желудочек, поскольку морфологические изменения в нем имеют наиболее выраженный характер (С.В.Шорманов, 1982). На секционном материале показаны существенные особенности структуры не только центрального аппарата, но и периферического звена сердечно-сосудистой системы недоношенных детей (Т.Н. Николаева и др., 1982). В клинических же исследованиях отсутствует подход к описанию функционального состояния большого круга кровообращения недоношенных детей как целостной системы, применяются различные методики при изучении одних и тех же показателей, в связи с чем использование их для оценки состояния сердечно-сосудистой системы в практической деятельности встречает значительные трудности. Следует также отметить, что результаты, полученные при исследованиии недоношенных детей с НМТР, экстраполируются на детей с ОНМТР, полагая, что межд>

этими группами новорожденных существует лишь некоторое количественное различие параметров кровообращения, зависящее от показателей физического развития. Подобный подход противоречит накопленному клиническому опыту, который заставляет думать, что характер приспособительных реакций сердечно-сосудистой системы у детей с ОНМТР имеет существенные особенности, поэтому при трактовании показателей сердечнососудистой системы недоношенных детей необходимо учитывать функциональное состояние всей системы кровообращения, которое у недоношенных детей с НМТР и ОНМТР может быть совершенно различным.

Сложность проблемы выхаживания недоношенных детей и важность контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы в обсуждаемом периоде при отсутствии единого представления о структурно-функциональных закономерностях ее эволюции и системного подхода к оценке гемодинамических показателей определяют актуальность проблемы и необходимость проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. На основе изучения морфофункциональных характеристик сердечно-сосудистой системы недоношенных детей с очень низкой массой установить закономерности её постнатальной эволюции и разработать клинико-функциональные критерии оценки патологических и компенсаторно-приспособительных реакций гемодинамики у этого контингента детей в течение первого месяца жизни.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить состояние фетальных коммуникаций и выяснить их роль в процессах постнатальной адаптации сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей с ОНМТР.

2. Оценить морфофункциональное состояние миокарда и гемодинамику большого круга кровообращения у недоношенных детей с ОНМТР в течение первого месяца жизни.

3. Выделить патогенетические факторы и симптомокомплексы "патологии развития" сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей с ОНМТР.

4. Выявить механизмы приспособительных сдвигов в системе сердечнососудистой системе недоношенных детей с ОНМТР первого месяца жизни.

5. Дать сравнительную характеристику процессов постнатального преобразования сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей с ОНМТР и НМТР.

6. Разработать клинико-функциональные критерии оценки состояния сердечно-сосудистой системы недоношенных детей с ОНМТР.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА выполненной работы заключается в новом подходе к определению патологических и адаптационных клинико-функциональных и структурных черт, свойственных системе кровообращения недоношенных детей в возрасте 4-30 дней, и выявлении кардинальных различий постнатального онтогенеза сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей с низкой и очень низкой массой.

Впервые у недоношенных детей с очень низкой массой тела выделен синдром транзиторной клинико-морфофункциональное недостаточности кровообращения. Установлено, что клинические симптомы - гипокинезия и термолабильность детей, ареактивность сосудов кожи, брадикардия и диа-столическая гипотензия сочетаются с особенностями биомеханики сердечной деятельности, которые заключаются в систолической и диастолическон дисфункции левого желудочка, миокард которого испытывает состояние гипоксии, обусловленное напряженным характером сократительной функции в условиях низкого парциального давления кислорода в крови, а тка же с гиповолемическим состоянием большого круга кровообращения, обусловленным гемодинамически значимым аортопульмональным сбросом крови через открытый артериальный проток и низким сердечным выбросом. Компенсаторно-приспособительными факторами в этом периоде являются относительно высокая масса миокарда межжелудочковой перегородки, увеличение массы миокарда левого желудочка, и высокая, по-видимому, предельная степень мобилизации его сократительной функции.

Впервые дано клинико-функциональное обоснование синдрома высокого функционального напряжения системы кровообращения, возникающего у недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 16-30 дней. Показано, что

клинически дети становятся более активными, у них выявляется реакция сосудов кожи, причем, последняя сохраняет розовую окраску, повышаются частота сердечного ритма и артериальное давление, происходит направленное на улучшение газотранспортной функции значительное увеличение сердечного выброса, обеспечиваемое аутогемодилюцией, но, отмеченные сдвиги, имеющие адаптационную направленность, происходят на фоне сохраняющихся признаков незрелости центрального и периферического звеньев кровообращения, а также нарастающих в миокарде дисметаболиче-ских нарушений. В этой связи гипердинамическое состояние сердца следует рассматривать как преднедостаточность кровообращения, которая может реализоваться при развитии сопутствующей патологии.

В работе представлена новая интерпретация роли фетальных коммуникаций - овального окна и артериального протока, функционирующих у подавляющего большинства недоношенных детей с ОНМТР; праволевое межпредсердное шунтирование через открытое овальное окно наряду с незрелостью легких обусловливает низкое парциальное давление кислорода в крови, а гемодинамически значимое аортопульмональное шунтирование -гиперволемию малого круга. В патогенезе низкого парциального давления кислорода в крови и гиперволемии малого круга кровообращения определенную роль играет их взаимосвязь по типу "порочного круга".

Установлено, что в процессе постнаталыюго развития система кровообращения у недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 4-30 дней претерпевает значительные морфологические и функциональные изменения, в связи с чем выделены две фазы, соответствующие возрастным промежуткам 4-15 и 16-30 дней: фаза структурной перестройки и фаза мобилизации адаптационных механизмов, тогда как у недоношенных детей с НМТР ее постнаталь-ное преобразование имеет перманентный характер.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Внедрен в практику комплекс клннико-инструменталышх методик для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 4-30 дней.

Определена диагностическая ценность отдельных клинических симптомов и функционально-инструментальных признаков функционирующего артериального протока у недоношенных детей с ОНМТР, на основании чего из них выделены наиболее информативные.

Разработаны клинико-функциональные критерии диагностики синдрома транзиторной недостаточности кровообращения и синдрома высокого функционального напряжения сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей с ОНМТР.

Предложено использовать кардиоваскулярные показатели в качестве маркера постнатальной адаптации недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 4-30 дней, имеющей в отличие от детей с НМТР фазовый характер, определяет необходимость учета этих положений при назначении мероприятий по уходу.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ. Методы и критерии клинико-функциональной оценки сердечнососудистой системы у недоношенных детей внедрены в практику работы отделений для новорожденных родильного дома, отделения недоношенных детей и кабинета функциональной диагностики медико-санитарной части Ново-Ярославско нефтеперерабатывающего завода города Ярославля.

Научно-теоретические положения и выводы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии, при проведении семинаров с клиническими ординаторами и интернами, на лекциях для врачей г. Ярославля и Ярославской области. По материалам диссертации опубликовано руководство для врачей и два учебно-методических пособия для студентов.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 1 монография, 12 в центральной печати.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты настоящего исследования доложены и обсуждены на научной конференции "Актуальные вопросы нарушения гемодинамики и регуляции микроциркуляции в клинике и эксперименте", Москва, 1984; на VII Всероссийском съезде детских врачей,

Иваново,1985; 111 Интернациональном конгрессе детских хирургов и педиатров "Актуальные вопросы неонатологии", Ярославль-Кассель, 1994.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 180 страницах машинописи, содержит 21 таблицу, 6 рисунков и 2 схемы. Указатель литературы включает 258 источников, в том числе 130 работ отечественных и 128 работ зарубежных авторов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 4-15 дней клинико-функциональным эквивалентом незрелости сердечно-сосудистой системы является синдром транзиторной клинико-морфофункциональной недостаточности кровообращения.

2. У недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 16-30 дней состояние сердечно-сосудистой системы характеризуется как синдром высокого функционального напряжения системы кровообращения, рассматриваемый как преднедостаточность сердца.

3. У недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 4-30 дней через открытое овальное окно осуществляется бидиректоральное межпредсердное шунтирование, обусловливающее, наряду с незрелостью функции внешнего дыхания, состояние гипоксемии; аортопульмональное шунтирование через функционирующий артериальный проток является гемодинамически значимым, что обусловливает гиперволемию малого, а в возрасте 4-15 дней -гиповолемию большого кругов кровообращения.

4. В отличие от детей с НМТР, у которых процессы постнаталыюй адаптации носят перманентный характер, у недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 4-30 дней динамика становления системы кровообращения включает две фазы: фазу структурной перестройки, в течение которой происходит увеличение массы левого желудочка и "созревание" сократительного аппарата миокарда, создающая возможность для реализации необходимых функциональных сдвигов и фазу мобилизации адаптационных

механизмов сердечно-сосудистой системы, в течение которой в приспособительный процесс включаются не только структурные, но и функциональные факторы.

5. Показатели кардиогемодинамики наряду с клинико-неврологической картиной могут быть использованы в качестве маркера постиатальных процессов, происходящих в организме недоношенного ребенка с ОНМТР в возрасте 4-30 дней.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных задач было обследовано 306 недоношенных детей с гестационным возрастом 28-36 недель и постнатальным возрастом от 4 до 30 дней, находившихся в перинатальном центре г.Ярославля. С целью верификации показателей сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей были также обследованы 30 здоровых доношенных новорожденных с массой тела (МТ) при рождении 3200,0-3800,0 г и постнатальным возрастом от 4 до 10 дней, находившихся в отделении для новорожденных родильного дома. Недоношенные дети в зависимости от гестационного возраста (ГВ) и массы тела при рождении (МТР) были разделены на две группы. В первую группу, обозначаемую как дети с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТР), вошли 112 детей с ГВ 28 - 32 недели и МТ от 1000,0 до 1500,0 г. Во вторую группу, обозначаемую как дети с низкой массой тела при рождении (НМТР), вошли 194 ребенка с ГВ 33 - 36 недель и МТ от 1501,0 до 2500,0 г. Каждая из этих групп обследуемых детей делилась на две подгруппы по сроку постнатального развития : первая - от 4 до 15 дней, вторая - 16 до 30 дней. В качестве критерия при разделении недоношенных детей на возрастные группы были положены клинические данные В.А.Таболина и Н.Н.Володина (1990), в соответствии с которыми стабилизация соматических показателей у недоношенных детей с очень низкой массой наступает к концу второй недели жизни. Зрелость обследованных детей соответствовала сроку гестации. В разработку не включались дети с выраженной патологией ЦНС, пороками сердца и другой органической патологией.

Инструментальное обследование детей проводилось через 1-1,5 часа после кормления. Функциональное состояние миокарда и внутрисердечной гемодинамики изучали с помощью электрокардиографии (ЭКГ), эхокар-диографии (ЭхоКГ) и допплерографии. На полученных в М-режиме эхокар-диограммах проводили расчет по общепринятым методикам толщины структур и диаметров полостей сердца и корня аорты, амплитуды и скорости движения структур сердца, степени укорочения внутреннего диаметра левого желудочка и фракции изгнания; ударный объем левого желудочка определяли на основе эхокардиографическнх показателей по формуле Тей-хольца, а минутный объем сердца рассчитывали как произведение ударного объема на частоту сердечных сокращений. Допплерография сердца и легочного ствола проводилась в импульсном, постоянно-волновом и цветном режимах.

Артериальное давление определяли в плечевой артерии осциллятор-пым полуавтоматическим методом. Периферический кровоток в большом круге кровообращения изучался путем записи продольных импедансных вазограмм предплечья.

Определяли парциальное давление кислорода и углекислого газа, уровень гемоглобина и величину гематокрита в капиллярной крови.

Материалом для морфологического исследования служили сердца 56 новорожденных детей обоего пола , умерших в возрасте 1-15 дней от заболеваний, не связанных с патологией сердца и сосудов, включая 18 доношенных, 14 недоношенных с ОНМТР и 24 недоношенных детей с НМТР. Во всех случаях по ходу вскрытия сердца определяли толщину стенок различных его камер и периметры магистральных сосудов на различных уровнях, осуществляли раздельное взвешивание сердца, для чего сердца расчленяли на четыре части и посредством взвешивания определяли тощину и массу предсердий, свободных стенок обоих желудочков и межжелудочковой пергородки.

По данным морфологического исследования сердец новорожденных на аутопсии у недоношенных детей с ОНМТР (табл. 1) изменений показателей массы правого желудочка (МПЖ) в течение периода наблюдения не

Таблица 1

Показатели соотношения массы желудочков сердца недоношенных новорожденных

Показатели Доношенные Недоношенные дети

дета ОНМТР НМТР

МПЖ м 6,42 2,4 3,74

ш 0,42 0,23 0,18

Р1 <0,001 <0,001

Р2 <0,01

млж м. 5,43 2,4 3,49

ш 0,35 0,27 0,14

Р1 <0,001 <0,001

Р2 <0,01

МПЖ/ м 1,22 1,06 1,14

млж ш 0,04 0,05 0,03

Р| <0,05 >0,05

Р2 >0,05

ммп/ М 0,374 0,420 0,380

смж т 0,01 0,02 0,01

Р1 <0,05 >0,05

Рг >0,05

п 18 14 24

* Р1 - степень различия недоношенных и доношенных новорожденных;

рг - степень различия недоношенных детей с ОНМТР и НМТР

происходит. Показатели массы левого желудочка (МЛЖ) и межжелудочковой перегородки (МПЖ) при рождении ребенка относительно высоки. Об этом свидетельствует тот факт, что показатель отношения массы миокарда правого желудочка к левому (МПЖ/МЛЖ) наименьшим оказался у недоношенных детей с ОНМТР. У детей с ОНМТР величина отношения массы межжелудочковой перегородки к суммарной массе свободных стенок обоих желудочков (ММП/СМЖ) оказалась наибольшей. Относительно большие исходные величины массы левого желудочка и межжелудочковой перегородки у недоношенных детей с ОНМТР обусловлены тем, что они рождаются на более ранних этапах внутриутробного развития, неся в себе черты соответствующей фазы органогенеза сердца (С.Ш.Харнас, 1970; И.Станек, 1977).Корреляционный анализ выявил у детей с ОНМТР прямую связь массы левого желудочка с постнатальным возрастом, следовательно, в.натальном периоде у них происходит увеличение массы левого желудоч-каВ то же время, существенного изменения массы левого желудочка у детей с НМТР в течение периода наблюдения не отмечено.

Особенности морфологического состояния левого желудочка, выявленные у недоношенных детей с ОНМТР, с одной стороны, отражают более интенсивную функциональную нагрузку, падающую на него, а, с другой, -они выступают как компенсаторно-приспособительный фактор, имеющий в то же время весьма ограниченные возможности, так как в абсолютном выражении показатели его массы у этих детей невысоки.

Общей особенностью морфологического состояния сердца у новорожденных явлется пребладание массы правого желудочка, что документируется величиной отнощення массы правого желудочка к левому, превышающей единицу, у всех новорожденных, включая и недоношенных детей с ОНМТР. Поскольку между степенью развития мышечной массы и диаметром коронарных сосудов, включая и капилляры, существует прямая связь (С.Е. Сте-бельский с соавт., 1985; С.В.Шорманов, 1998), диаметр капилляров в миокарде левого желудочка у недоношенных детей с ОНМТР, во-первых, меньше, чем в правом, а , во-вторых, меньше, чем у детей с НМТР и, тем

более, у доношенных новорожденных, что может иметь значение при распределении коронарного кровотока.

Постнатальное преобразование функционального состояние сердечнососудистой системы новорожденных тесно связано с изменениями во внешнем дыхании, причем важной с этих позиций представляется становление вентиляционной функции легких, от которой зависит тонус легочных сосудов, сопротивление кровотоку и давление в легочной артерии. Адекватным тестом, отражающим эффективность вентиляции легких, является определение парциального давления в крови углекислого газа. По нашим данным (рис.) у недоношенных детей на протяжении всего периода наблюдения имела место гиперкапния, которая постепенно снижаясь всё же не достигала нормального уровня. Величина рССЬ крови у детей с ОНМТР и НМТР обеих возрастных групп была практически одинакова. Следовательно, процесс созревания легких недоношенных детей к концу первого месяца жизни не заканчивается. Эффективность вентиляции легких с возрастом повышается, но становление этой функции в течение периода наблюдения у недоношенных детей продолжается; вследствие этого снижение тонуса легочных резистивных сосудов, происходящее одновременно с улучшением вентиляции легких, не достигает зрелого уровня, поддерживая легочную гипертонию. В противоположность динамики рСОг парциальное давление в крови кислорода у недоношенных детей на протяжении периода наблюдения практически не изменялось, оставаясь на низких цифрах по сравнению с доношенными новорожденными, причем у детей с ОНМТР эти цифры были ниже общепринятых норм, что дает основание говорить о состоянии гипоксемии. Ее стойкий характер , сохраняющийся у детей с ОНМТР до конца первого месяца жизни, не может быть объяснен только незрелостью легких, вентиляционная функция которых постепенно улучшается. Значение гемического фактора, под которым в данном случае понимается умеренно выраженное уменьшение кислородной ёмкости крови, в поддержании гипоксемии у детей с ОНМТР также не является определяющим. Исходя из того, что система снабжения организма кислородом состоит из трех компонентов - респираторного, гемического и гемодинамического,

т

54.3 53

4-15дней

49,5

16-30 дней

45 40 35 30 25 20 15 10 5 О

рС02

40,9 40,7

32,9

V

ш

35,9 37,3

4 -15 дней

16-30 дней

80 70 72,9

60 50 ш

40

30 20

10 0

р02

62,9

57,8

62,5

4-15 дней

□Доношенные ОНМГР

58

16-30 дней

□ ОНМГР

Рис. Показатели гомеостаза.

полученные данные позволяют полагать, что важную роль в этом играют гемодинамические факторы, в частности, фетальные коммуникации.

Анализ полученного материала свидетельствует о том, что через овальное окно, открытое у подавляющего большинства недоношенных детей с ОНМТР осуществляется как левоправое, так и праволевое межпред-сердное шунтирование. Роль последнего заключается в том, что на уровне предсердий происходит примешивание венозной крови к артериальной и снижение таким образом парциального давления кислорода крови, поступающей в большой круг кровообращения. Диаметр открытого овального окна по данным корреляционного анализа оказался наибольшим у детей с ОНМТР, поэтому праволевое шунтирование у них выражено более значительно, обусловливая состояние гипоксемии в течение всего периода наблюдения.

У значительного большинства недоношенных детей ОНМТР в течение периода наблюдения отмечен аортально-пульмональный сброс крови через функционирующий артериальный проток. Тенденция к увеличению пульсового АД, отмеченная у детей с ОНМТР в возрасте 4-15 дней, свидетельствует о том, что аорто-пульмональное шунтирование через артериальный проток является гемодинамически значимым и более выраженным, чем у детей с НМТР.

В возрасте 16-30 дней у недоношенных детей с ОНМТР сохраняется артериальная гипотензия, причем, подчеркнуто низкими цифрами отличается среднее давление. Определенную роль в этом может играть левоправое шунтирование через функционирующий артериальный проток, которое сохраняется в этом возрасте у большинства этих детей. Овальное окно остаётся у них также открытым, в связи с чем бидиректоральное межпредсерд-ное шунтирование поддерживает состояние гипоксемии.

Очевидно, что между фетальными коммуникациями у недоношенных детей существует связь не только во временном аспекте, но и в патогенетическом. Так, низкие значения рОз крови наряду с незрелостью гладкомы-шечных элементов и другими факторами препятствует закрытию артериального протока. С другой стороны, функционирующий артериальный про-

ток за счет сброса крови в легочную артерию поддерживает гиперволемию в малом круге кровообращения и повышенное давление в правых полостях сердца, усиливая межпредсердное шунтирование и праволевый сброс крови. Таким образом, у недоношенных детей и особенно у детей с ОНМТР в возрасте 4-30 дней фетальные коммуникации образуют "порочный круг", который в значительной степени определяет реакцию сердечно-сосудистой системы и, в целом, жизнеспособность ребенка при возникновении сопутствующих патологических состояний.

С точки зрения диагностики функционирующего артериального протока следует отметить, что при наличии гемодинамически значимого аорто-пульмонального шунтирования критерий, представлющий собой соотношение диаметров левого предсердия и корня аорты, предложенный Lewis (1980) для детей более старшего возраста, у недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 4-30 дней имел нормальные значения. Дело оказалось в том, что по эхокардиографическим данным в течение периода наблюдения у этих детей отмечается значительное увеличение размеров левого предсердия и корня аорты. Выраженное нарастание этих размеров у детей с ОНМТР свидетельствует о высокой объемной нагрузке, которую испытывают левые отделы сердца. Но более значительно увеличивается размер корня аорты. Опережение возрастных изменений корня аорты обусловлено тем, что в условиях гемодинамически значимого левоправого шунтирования через артериальный проток повышенный объем крови, попадающий в левое предсердие и аорту, в большей степени растягивает аорту, нежели предсердие. Следует также учитывать достаточно небольшой промежуток времени, в течение которого развертываются эти события. Поэтому величина соотношения диаметров левого предсердия и корня аорты находится в нормальных пределах. Следовательно, данный критерий для диагностики ' функционирующего артериального протока у недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 4-30 дней непригоден.

При исследовании биоэлектрической активности сердца у детей с ОНМТР в возрасте 4-15 дней выявлены электрокардиографические признаки высокой активности правого предсердия на фоне низкой активности

левого, имеющие "рудиментарный", остаточный характер, поскольку они отражают соотношение массы миокарда предсердий с преобладанием правого, свойственное плодам с массой до 1500,0. В последующей возрастной группе у детей с ОНМТР биоэлектрическая активность правого предсердия снижается, а левого - повышается.

По данным клинического, электрокардиографического и эхокардио-графического методов исследования у недоношенных детей с ОНМТР в течение периода наблюдения показатели функционального состояния правого желудочка не претерпевают существенных изменений. Аналогичная картина отмечена и при морфологическом исследовании сердца. Это объясняется тем, что деятельность правого желудочка недоношенных детей в возрасте 4-15 дней определяется такими факторами как сохраняющееся повышенным сопротивление кровотоку и гипертензия в малом круге кровообращения вследствие гиповентиляции легких, а также аорто-пульмональ-ного сброса крови через функционирующий артериальный проток. У недоношенных детей с ОНМТР возможности левых отделов сердца пропускать повышенный объём крови, как это будет видно из дальнейших рассуждений, снижена, что ведет за собой повышение внутриполостного давления, затрудняющее и ток крови по легочным венам, поэтому легочная гипертензия у этих детей является пре- и посткапиллярной. В возрасте 16-30 дней в связи с ростом ребенка нагрузка на правые отделы сердца увеличивается, но по мере улучшения вентиляции легких и уменьшения сброса крови через артериальный проток снижается сопротивление кровотоку в системе легочной артерии. В результате воздействия разнонаправленных факторов в течение периода наблюдения существенных изменений морфофункционального состояния миокарда правого желудочка у недоношенных детей не происходит.

У недоношенных детей с ОНМТР, так же как и у детей с НМТР, в течение всего периода наблюдения скорость сокращения левого желудочка (Ус) имеет низкие значения (табл. 2). Эта особенность обусловлена тем, что недоношенные дети в момент рождения находятся на более ранних стадиях онтогенеза, в связи с чем они имеют замедленные темпы сократительного

Таблица 2

Показатели сократительной функции миокарда •

Показатели Доношенные дети Недоношенные дети

4-15 дней 16-30 дней

ОНМТР НМТР ОНМТР НМТР

Ус, мм/с М 38,0 22,9 25,3 23,1 24,6

т 1,4 2,1 1,8 0,5 1,3

Р1 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Р2 >0.05 >0,05

Рз >0,05 >0,05

Уд, мм/с М 64,2 55,6 60,1 59,4 55,56

т 1,5 3,12 5,8 2,3 2,9

Р' <0,05 >0,05 >0,05 <0,01

Р* <0,01 >0,05

рз >0,05 >0,05

ФИ М 0,8 0,82 0,75 0,82 0,70

т 0,01 0,01 0,01 0,02 0,03

Р> >0,05 <0,01 >0,05 <0,001

Р2 <0,01 <0,001

Рз >0,05 >0,05

%ЛД М 46,6 49,5 40,0 47,9 47,7

т 1,2 1,3 1,4 1,9 2,3

Р' >0,05 <0,01 >0,05 >0,05

рг <0,01 >0,05

Рз >0,05 <0,05

п 31 28 30 25 30

* р 1-3 - степень различия недоношенных и доношенных новорожденных, детей с ОНМТР и НМТР и двух возрастных групп соответственно

процесса, свойственне незрелой сердечной мышце плода (Friedman, 1972). В условиях же внеутробного развития, предъявляющего более высокие требования к сердечно-сосудистой системе, низкая скорость контрактильной деятельности свидетельствует о систолической дисфункции миокарда. Но помимо общих черт у недоношенных детей с НМТР и ОНМТР установлены принципиальные отличия функционального состояния левых отделов сердца. Так, у последних в возрасте 4-15 дней при относительно малых размерах полости левого желудочка отмечена высокая степень изгнания диасто-лического объёма крови (ФИ), свидетельствующая о значительном напряжении контрактильной функции. В то же время низкая скорость диастоли-ческого расслабления (Уд) в условиях гемодинамически значимого аорто-пульмонального сброса крови и повышенной преднагрузки свидетельствует о диастолической дисфункции и снижении растяжимости миокарда левого желудочка. В этих условиях высокий процент диастолического объёма, изгоняемого в период систолы, документирует предельную мобилизацию сократительной способности левого желудочка.В возрасте 16-30 дней у недоношенных детей с ОНМТР в биомеханике пропульсивной деятельности левого желудочка происходят существенные изменения, позволяющие увеличить сердечный выброс. Достигается это благодаря повышению растяжимости миокарда, о чем свидетельствует выраженное увеличение диастолического диаметра и скорости диастолического расслабления левого желудочка, а также учащению сердечного ритма. Работу левого желудочка в этих условиях можно оценить как гиперфункцию, преимущественно изотонического характера, для которой характерно дилатирование соответствующей камеры сердца.

С точки зрения закона Франка-Старлинга, суть которого заключается в том, что сила сокращений сердца является функцией длины кардиомиоци-тов, увеличенный конечно-диастолический объём вызывает более мощное сокращение миокарда, а большие размеры желудочка увеличивают ударный объём с меньшей степенью укорочения круговых мышечных волокон. Описанный механизм делает работу левого желудочка более экономичной. У недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 16-30 дней снижение такого пока-

зателя как процент укорочения диастолического диаметра левого желудочка во время систолы систолы ( %ДД) указывает на включение в процессы саморегуляции сердца закона Франка-Старлипга, но высокие значения фракции изгнания свидетельствуют о том, что сердечно-сосудистая система всё ещё сохраняет определённые черты фетального структурно-функционального паттерна и напряженный характер сократительного процесса.

Минутный объем левого желудочка у недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 4-15 дней на единицу массы (МО) и поверхности тела (СИ) имеет . низкие величины (табл. 3), что в значительной степени обусловлено относительной брадикардией, причины которой кроются в отмеченых выше структурных особенностях левых отделов сердца, а также особенностях его регуляции, препятствущих учащению сердечной деятельности.

Результаты изучения кардиоинтервалографических показателей, опубликованные нами (1994), свидетельствует о том. что в возрасте 4-15 дней у недоношенных детей с ОНМТР и НМТР характеристики вегетативной регуляции у недоношенных детей с различной степенью незрелости одинаковы. Эго обстоятельство позволяет заключить, что брадикардия, отмеченная у недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 4-15 дней, в большей степени обусловлена пнтракардиальными, нежели экстракардиальными факторами, то есть свидетельствует о несовершенстве процессов саморегуляции сердечной деятельности.

Характерной чертой состояния кровообращения большого круга у недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 4-15 дней, имеющих низкие значения гемодинамических параметров, является гиповолемия, что обусловлено, наряду с низким сердечным выбросом, значительным аортопульмо-нальным сбросом крови. Диастолическая гипотензня и прямая связь её со степенью незрелости у недоношенных детей с ОНМТР в этом возрасте указывает на то, что у них в большом круге кровообращения имеют место осо бенности структурной организации микрососудистого русла с низким тонусом его резистивных элементов. В опубликованных нами работах ( 1981, 1982,1984,1985, соавт.: Т.Н.Николаева, М.Б.Чупрунова и др.) на основе изу-

Таблица 3

Гемодинамические показатели

Показатели Доношен ные дети Недоношенные дети

4-15 дней 16-30 дней

ОНМТР НМТР ОНМТР НМТР

УО, мл/кг М 3,2 2,58 2,81 3,71 2,95

ш 0,12 0,24 0,14 0,28 0,14

Р1 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05

Р2 >0,05 <0,05

Рз <0,001 >0,05

МО, мл/мин /кг М 415,3 358,3 417,3 527,0 412,8

т 18,3 19,5 19,3 31,1 19,6

Р' <0,05 >0,05 <0,05 >0,05

Р2 <0,05 <0,05

Рз <0,01 >0,05

СИ л/мин/м2 М 5,5 4,9 5,9 7,1 5,6

т 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4

Р' <0,05 >0,05 <0,05 >0,05

Р2 <0,05 <0,05

Р3 <0,001 <0,05

РСИ, мин М 78,1 58,1 66,2 61,7 65,9

т 5,0 7,3 7,9 10,0 5,5

Р' <0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Р2 >0,05 >0,05

Рз >0,05 >0,05

п 31 28 30 25 30

* риз - степень различия недоношенных и доношенных новорожденных, детей с ОНМТР и НМТР и двух возрастных групп соответственно

чеиия препаратов большого сальника умерших новорожденных было показано, что терминальному руслу большого круга кровообращения недоношенных детей свойственны низкая плотность модулей микрогемоциркуля-цни, свидельствующая о малой емкости сосудистого русла, преобладание в них капилляров магистрального типа, играющих роль полушунтов, но не участвующих в обменных процессах, вследствие чего после рождения в тер-миналььных сосудах достаточно длительное время преобладающим вариантом кровотока является его централизация. Кроме того, у недоношенных детей выявляются признаки "переполнения" кровью венул. Установлена тесная связь этих особенностей системы микрогемоциркуляции со степенью недоношенности: в наибольшей степени незрелость капилляров выражена у недоношенных детей с ОНМТР. В соответствии с концепцией, предложенной Н.Л.Черной (1996), активация внекапиллярного кровотока и увеличение объема крови в путях оттока из микроциркуляторного русла являются выражением морфофункциональной адаптационной перестройки, цель которой - обеспечение оптимальных фильтрационно-абсорбционных отношений и создание более экономных условий для кислородного снабжения тканей в ответ на снижение его транспорта. Однако, важно и другое -перечисленные особенности терминального русла большого круга крообра-щения обусловливают состояние капилляро-трофической недостаточности, наиболее выраженной у недоношенных детей с ОНМТР.

В возрасте 16-30 дней у недоношенных детей с ОНМТР происходят • значительные изменения в клиническом статусе и гемодинамике: дети становятся более активными, удерживают тепло, отмечается активизация сосани-яи и прибавка массы тела, появляется отчетливая реакция сосудов кожи на изменение окружающих условий; сердечный выброс на единицу поверхности тела увеличивается и превышает аналогичные показатели даже у доношенных новорожденных. Кровенаполнение периферических тканей повышается, но не столь значительно по сравнению с увеличением сердечного выброса, несмотря на уменьшение аортопульмонального сброса, что, скорее всего, связано с низкой емкостью путей притока сосудистого русла. Поскольку в этой ситуации депонирование крови невозможно, единствен-

ным механизмом обеспечения высокого сердечного выброса в данном случае является аугогемодилюция, что находит свое отражение в низких показателях гематокрита. Возникновение аутогемодилюции обусловлено значительной разницей пре- и посткапиллярного кровотока, вследствие чего в капиллярах снижается гидростатическое давление и усиливается реабсорб-ция жидкости . Благодаря этому повышаются преднагрузка и сердечный выброс, а также снижается вязкостное сопротивление кровотоку у детей ОНМТР, что ведет к улучшению газотраспортной функции крови (Н.Л.Черная, 1996). Одновременно с этим в микрососудистых модулях большого круга кровообращения в регулировании периферического сопротивления у детей с ОНМТР возрастает значение резистивных сосудов, что подтверждается повышением реовазографического показателя тонического напряжения. Существенную роль в усилении влияния артериол играет повышение системного кровотока за счет высокого сердечного выброса и уменьшения аорто-пульмонального сброса крови. Подтверждается это предположение тем, что у недоношенных с НМТР в возрасте 16-30 дней на фоне тенденции к относительному снижению сердечного выброса показатель тонического напряжения сосудов уменьшается. Гипердинамия сердца у недоношенных детей с ОНМТР сочетается с выраженным повышении роли симпатоадреналовой системы в регуляции его деятельности: возникает значительная централизация управления сердечным ритмом и, в целом, для этих детей характерна высокая степень напряжения процессов адаптации сердечно-сосудистой системы, что по нашим данным (1994) подтверждается увеличением кардиоинтервалографического индекса напряжения в два раза.

У недоношенных детей с НМТР в возрасте 4-15 и 16-30 дней сердечный выброс левого желудочка на единицу поверхности тела по своим значениям близок к показателям доношенных новорожденных, не претерпевая особых возрастных изменений. В целом, оценить состояние кровообращения большого круга недоношенных детей с НМТР в обеих возрастных группах можно как близкое к эукинетическому.

Таким образом, процессы постнатального преобразования, происходящие в сердечно- сосудистой системе недоношенного ребенка с ОНМТР и

НМТР, имеют существенные различия. В возрасте 4-15 дней у детей с ОНМТР при относительно низких величинах скорости сокращения и скорости диастолического расслабления левого желудочка в условиях ге-модинамически значимого аорто-пульмонального сброса крови и повышенной постнагрузкн высокий процент диастолического объёма, изгоняемого в период систолы, свидетельствует о предельной мобилизации сократительной функции левого желудочка как единственно возможном функциональном механизме приспособления к подобной ситуации, но, тем не менее, не обеспечивающим необходимый уровень кровоснабжения тканей. Структурным фактором, в определенной степени поддерживающим пропульсив-ную деятельность левого желудочка у этих детей, являются относительно большая масса межжелудочковой перегородки и нарастание мышечной массы стенки левого желудочка.

Миокард левого желудочка у недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 4-15 дней испытывает состояние гипоксии, о чем свидетельствует низкая амплитуда электрокардиографического зубца Т. Причины гипоксии заключаются в том, что напряженный характер функционирования левого желудочка сердца осуществляется на фоне гипоксемии. При этом необходимо учесть, что имеет место недостаточное развитие микрогемоциркуляторного русла, в связи с чем квота коронарного кровотока к левому желудочку, видимо, недостаточна его потребностям. На нарушение метаболических процессов в миокарде левого желудочка указывает удлинение интервала <2Т.

Установленные в данном исследовании у недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 4-15 дней функциональная несостоятельность миокарда левого желудочка и гиповолемия большого круга кровообращения свидетельствуют о функционально-структурной "неполноценности" сердечнососудистой системы. Эти особенности в сочетании с клинико-неврологичес-кими симптомами, такими как гипокинезия и термолабильность детей, аре-активность сосудов кожи, центральный и периферический цианоз, дают основание оценить состояние данной системы у недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 4-15 дней как синдром транзиторной клинико-морфо-

функциональной недостаточности кровообращения, являющийся, по сути дела, эквивалентом незрелости сердечно-сосудистой системы.

В возрасте 16-30 дней у детей с ОНМТР происходят значительные изменения в клинико-неврологическом статусе, а также в центральной и периферической гемодинамике: эти дети становятся более активными, отмечается активизация сосания, прибавка массы тела, появляется реакция сосудов кожи на изменение внешних условий, повышаются ЧСС и АД, усиливается регуляторная роль симпатоадреналовой системы и централизация управления сердечным ритмом, увеличивается кровеналнение тканей, что несомненно является выражением активизации адаптационных процессов. Но значительное увеличение сердечного выброса и централизации управления сердечным ритмом происходит при функционирующих фетальных коммуникациях и гипоксемии, систолической дисфункции и гипердинамни миокарда. Высокая степень мобилизации интра- и экстракардиальных механизмов на фоне сохраняющихся признаков незрелости , дают основание обозначить функциональное состояние системы кровообращения у недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 16-30 дней как синдром высокого функционального напряжения системы кровообращения. В этом возрасте у недоношенных детей с ОНМТР отмечено удлинение электрокардиографического интервала QT на 5 мсек. Выраженное удлинение интервала QT рассматривается как один из признаков энергетически-динамической недостаточности сердца. Подобная ситуация вполне правомерно рассматривается как преднедостаточность сердца (Е.В.Неудахин, 1992). Поэтому недоношенные дети с ОНМТР в течение первого месяца жизни являются группой риска по кардиоваскулярным нарушениям.

Как показывают результаты данного исследования, в отличие от детей с НМТР, у которых процессы постнатальной адаптации носят перманентный характер, у недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 4-30 дней становление системы кровообращения включает две фазы: фазу структурной перестройки и фазу мобилизации адаптационных механизмов сердечнососудистой системы. В течение первой фазы, соответствующей возрасту 415 дней, по данным корреляционного анализа у детей с ОНМТР ни для

одного функционального показателя сердечно-сосудистой системы связь с постнатальным возрастом не установлена, следовательно, в состоянии сердечно-сосудистой системы происходят, в основном, морфологические изменения - увеличивается масса левого желудочка и совершенствуется структура сократительного аппарата, о чем свидетельствует последующее улучшение диастолическои функции миокарда. Определенные положительные сдвиги происходят и в сосудистой системе (1982, в соавт.: Т.Н.Николаева, М.Б.Чупрунова). Эти процессы создают возможности для реализации функциональных компенсаторно-приспособительных механизмов, что и происходит в следующей фазе постнатальной адаптации.

Вторая фаза, наступающая после 15-го дня жизни, свидетельствует о переходе сердечно-сосудистой системы в качественно иное состояние, для которого характерна более высокая активность ее центрального и периферического звеньев. Активацию других функциональных систем и метаболических процессов у глубоконедоношенных детей в эти же сроки отмечали другие исследователи (Stockman е. а., 1984). Более интенсивная мобилизация функциональных механизмов во второй фазе "ускоряет" постнаталь-ную адаптацию недоношенных детей с ОНМТР, что , однако, снижает резервные возможности сердечно-сосудистой системы.

Поскольку особенности ранневозрастного онтогенеза сердечнососудистой системы у недоношенных детей с ОНМТР коррелируют с динамикой соматического статуса, представляется возможным использовать кардноваскулярные параметры в качестве маркера процессов, происходящих в организме ребенка на данном этапе его постнатального развития. Исходя из этого, при назначении мероприятий по уходу - стимулирующей терапии, реабилитационного комплекса, расчету питания и др. недоношенным детям помимо общепринятых клинических критериев необходимо учитывать уровень функционального напряжения (жизнедеятельности) организма недоношенного ребенка, используя для этого показатели кардиоге-модинамики.

ВЫВОДЫ

1.У недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 4-30 дней через открытое овальное окно осуществляется бидиректоральное межпредсердное шунтирование, обусловливающее, наряду с незрелостью функции внешнего дыхания, состояние гипоксемии, которое является фактором, замедляющим метаболическую адаптацию и способствующим пролонгации незрелости органов и систем.

2. У недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 4-30 дней аортопульмональ-ное шунтирование через функционирующий артериальный проток является гемодинамически значимым, что обусловливает гиперволемию малого круга кровообращения. Фетальные коммуникации у этих детей взаимосвязаны, образуя "порочный круг" и удлиняя, тем самым, период постнаталь-ной адаптации ребенка с ОНМТР.

3. Особенностью состояния правого желудочка у недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 4-30 дней является его клинико-функциональная и морфологическая стабильность, обусловленная тем, что деятельность правых отделов сердца у этих детей происходит на фоне двух противоположных тенденций в легочной гемодинамике - повышения возрастной нагрузки и снижения давления в легочной артерии вследствие улучшения вентиляции легких и уменьшения аортопульмонального шунтирования.

4. Морфологическое состояние левого желудочка у недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 4-30 дней характеризуется, с одной стороны, некоторым нарастанием его массы и относительно высокими значениями массы межжелудочковой перегородки, имеющими компенсатоно-приспособи-тельное значение, а, с другой, - относительно низкой массой желудочка, несмотря на ее увеличение, и несовершенной структурой миокарда, ограничивающими функциональные возможности сердца.

5. У недоношенных детей с ОНМТР в возрасте4-15 дней незрелость структуры миокарда и регуляции сердечной деятельности обусловливают низкий сердечный выброс и недостаточный приток крови к тканям, что является фактором, замедляющим процессы постнатальной адаптации этих детей.

6. Миокард левого желудочка у недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 4-15 дней испытывает состояние ишемии, обусловленное относительной коронарной недостаточностью; в возрасте 16-30 дней несоответствие нарастающей нагрузки и низкой массы, а также гипоксемии, сопровождаются дисметаболическими нарушениями в нем, вследствие чего эти дети в течение первого месяца жизни являются группой риска по кардиоваску-лярным нарушениям.

7. Функциональное состояние левого желудочка у недоношенных детей с ОНМТР с точки зрения биомеханики характеризуется как гиперкинетическое, что является единственным интракардиальным компенсаторным механизмом, позволяющим поддерживать функционирование сердца в условиях его структурной незрелости.

8. В возрасте 16-30 дней у недоношенных детей с ОНМТР происходит относительное созревание центральных и периферических звеньев большого круга кровообращения и включение экстракардиальных компенсаторно-приспособительных механизмов, среди которых наибольшее значение имеет аутогемодилюция, обеспечивающая увеличение сердечного выброса и кровенаполнения тканей, а также улучшение газотранспортной функции крови, что создает условия для ускорения процессов постнатальной адаптации ребенка.

9. У недоношенных детей с НМТР процессы постнатальной инволюции фетальных черт и развития приспособительных механизмов в сердечнососудистой системе носят одновременный и перманентный характер с постепенным переходом на более экономичный режим функционирования сердца, что повышает резервные возможности системы кровообращения и улучшает прогноз для жизни ребенка.

10. Результаты исследования динамики морфо-фуикционального состояния сердечно-сосудистой системы у недоношеннык детей с ОНМТР в возрасте 4-15 и 16-30 дней дают основание для выделения дзух фаз ее постнатально-го становления, первая которых характеризуется как фаза структурной перестройки, в течение которой происходит увеличение массы левого желудочка и совершенствование сократительного аппарата миокарда, соз-

дающие возможность для реализации необходимых функциональных сдвигов, а вторая - фаза мобилизации адаптационных механизмов, в течение которой в приспособительный процесс включаются не только структурные, но и функциональные механизмы.

11. Установленная у недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 4-15 дней гиповолемия большого круга на фоне клинико- неврологических симптомов: гипокинезии и термолабильности ребенка, ареактивности сосудов кожи, брадикардии и артериальной гипотензии, являются симптомоком-плексом, обусловленным незрелостью сердечно-сосудистой системы - синдромом транзиторной клинико-морфо-функциональной недостаточности кровообращения.

12.У недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 16-30 дней гипердинамическое состояние сердца, о чем свидетельствуют высокие значения сердечного выброса, возникает на фоне изменений в клиническом статусе: активации поведения ребенка, устойчивой прибавки массы, уменьшении термо-лабилыюсти и появлении реакции сосудов кожи на изменение температуры окружающего воздуха, но сохраняющихся чертах незрелости - функционирующих фетальных коммуникаций, гипоксемии и др. что дает основание определить это состояние как синдром высокого функционального напряжения системы кровообращения, несущий в себе сердечную предне-достаточность, вследствие максимального использования резервов сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для адекватной функциональной оценки состояния сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей целесообразно использовать комплекс клинических и инструментальных методик, которые включают ультразвуковое сканирование и допплсрографию в различных режимах, электрокардиографию, импедансную вазографию.

2. Диагностика функционирующего артериального протока у недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 4-30 дней должна основываться на таких клинико-инструментальных критериях как систолический шум, выслушиваемый на основании сердца или на, спине, повышенное пульсовое (при

относительно высоком систолическом и низком диастолическом) или длительно сохраняющееся низкое среднее динамическое артериальное давление, турбулентный поток крови в легочной артерии при допплерографии на всем ее протяжении (до бифуркации). Величина соотношения диаметров левого предсердия и корня аорты диагностической ценности не имеет.

3. С целью выделения детей группы риска по синдрому внезапной смерти рекомендуется динамическое электрокардиографическое наблюдение недоношенных детей с ОНМТР в течение всего первого месяца жизни.

4. Критериями диагностики транзиторной клинико-морфо-функциональной недостаточности кровообращения у недоношенных детей с ОНМТР являются брадикардия , артериальная гипотензия, низкие скорости сокращения и диастолического расслабления левого желудочка, сниженный кровоток в большом круге кровообращения.

5. Критериями диагностики синдрома высокого напряжения системы кровообращения у недоношенных детей с ОНМТР являются гипердинамия сердца на фоне активации поведения ребенка, розовой окраски кожи и отчетливой реакции ее сосудов на изменение внешних условий.

6. Рекомендуется использовать клинико-функциональные показатели кровообращения в качестве маркера интенсивности постнатальных процессов, происходящих в организме недоношенного ребенка с ОНМТР в возрасте 4-30 дней.

7. При назначении мероприятий по уходу за недоношенным ребенком помимо традиционных критериев необходимо учитывать уровень функционального напряжения организма (жизнедеятельнс>с-ти), используя для этого показатели клинико-неврологического статуса и кардиогемодинамики.

8. У недоношенных детей с ОНМТР при выявлении симптомокомплекса транзиторной клинико-морфо-функциональной недостаточности кровообращения, в основе которой лежит незрелость системы, терапевтическая тактика должна быть направлена на создание условий для созревания сердечно-сосудистой системы, для чего, прежде всего, необходимо обеспечить нормализацию метаболических процессов.

9. При выявлении у недоношенных детей с ОНМТР состояния высокого функционального напряжения системы кровообращения тактика ведения ребенка должна быть щадящей с ограничением объема стимулирующей терапии и физически?; методов реабилитации, а также других мероприятий, предъявляющих повышенные требования к сердечно-сосудистой системе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. "Состояния' гемомикроциркуляции большого круга кровообращения у недоношенных детей". В кн.:"Морфогенез и регенерация в норме и патологии" Ярославль, 1981 г., с.26-32 ( соавт.: Т.Н.Николаева, Л.Н.Ржаницина).

2. "Общая характеристика патологических и приспособительных изменений в системе микроциркуляции". В кн.: "Морфогенез и регенерация в норме и патологии". Ярославль, 1981 г., с.57-67. (соавт.: Н.Е.Ярыгин, Т.Н.Николаева).

3. "К определению сердечного выброса у детей методом тетраполярной грудной реоплетизмографии". МРЖ, 1982, раздел 5, N4, с.6.

4. "Патология микроциркулярного русла у недоношенных детей". Педиатрия, 1982, N7, с.20-22 (соавг.: Т.Н.Николаева, М.Б.Чупрунова).

5. "Состояние гемомикроциркуляции у недоношенных детей". Тез. 11 Всесоюзного съезда детских врачей. Москва, 1982, с.196-197 (соавт.: Т.Н.Николаева).

6. "Морфо-функциональная характеристика микрогемоциркуляции у недоношенных детей". Тез. Всесоюзной научной конференции "Актуальные вопросы нарушения гемодинамики и регуляции микроциркуляции в клинике и эксперименте". Москва, 1984, с.281-282 (соавт.: Т.Н.Николаева, М.Б.Чупрунова).

7. "Влияние неблагоприятных факторов на кардиоингервалографические показатели у недоношенных детей". В кн.: " Вопросы педиатрии", Ярославль, 1984.

8. "Основы ухода за новорождённым ребенком и раннем неонатальном-периоде". Ярославль, 1984 (соавт.: Т.Н.Николаева, В.В.Гаврюшов, А.М.Большакова).

9. "Патологические и адаптивные изменения в сосудах гемомикроциркуля-горного русла по данным морфологии и биомикроскопии". Cor Vasa, Ed. ross., 1985, №27 (1), c.77-85 (соавт.: Н.Е.Ярыгин, Т.Н.Николаева др.).

10. "Способ измерения артериального давления у новорожденных детей". В кн.: "Изобретательство и рационализация в медицине". Москва, 1985, с.18-20 (соавт.: Т.Н.Николаева, М.Б.Чупрунова).

11. "Антенатальная диагностика хронической гипоксии плода по результатам исследования околоплодных вод при недоношенной беременности". Акушерство и гинекология, 1986, N10, с.66-68 (соавт.: М.Б.Охапкин, Н.И.Белов).

12. "Динамика эхокардиографических показателей у недоношенных детей". Вопросы охраны материнства и детства, 1987, N6, с.38-40 (соавт.: М.Б.Чупрунова, Л.А.Ходунина).

13. "Адаптация сердечно-сосудистой систем у недоношенных детей". Тез. VII Всероссийского съезда педиатров, Иваново, 1987, с.266-267 (соавт.: М.Б.Чупрунова, Л.А.Ходунина).

14. "Нормативы эхокардиографических показателей у новорожденных недоношенных детей". В кн.: "Врожденные и семейно-наследственные заболевания сердечно-сосудистой системы у детей". Ярославль, 1987, с. 122-124 (соавт.: М.Б.Чупрунова, Л.А.Ходунина).

15. "Сравнительный анализ определения сердечного выброса у недоношенных детей с помощью различных методов". В кн.: "Врожденные и семейно-наследственные заболевания сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей". Ярославль 1987, с.125-128 (ссавт.: Л.А.Ходунина).

16."Выхаживание недоношенных детей". Ярославль, 1987 (соавт.: A.M.Большакова, М.Б.Чупрунова).

17. "Применение некоторых ультразвуковых методов для исследования сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей". МРЖ, 1988, раздел 5, N8, с. 125-128 (соавт.: М.Б.Чупрунова, Л.А.Ходунина).

18. "Динамика электрокардиографических показателей у недоношенных детей". МРЖ, 1988, раздел 5, N8, с.28-30 (соавт.: М.Б.Чупрунова).

19. "О функциональных механизмах адаптации сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей". Педиатрия, 1989, N10, с.28-30 (соавт.: М.Б.Чупрунова, Л.А.Ходунина).

20."Клинические и специальные методы обследования плода и недоношенного новорожденного". Руководство для врачей. Верхне-Волжское объединенное книжное издательство, Ярославль, 1990 (соавт.: М.Б.Охапкин, В.А.Афанасьев).

21. "Результаты анализа показателей кардиоинтервалограммы у недоношенных детей". В кн.: "Современные проблемы кардиологии", Ярославль, 1994.

22. "Научные и организационные основы выхаживания недоношенных детей". В кн.: "Актуальные проблемы медицинской науки и детского здравоохранения". Ярославль, 1995 (соавт.: И.В.Майден, М.Б.Чупрунова и др.).

23. "Опыт работы отделения недоношенных детей". Тез. докл. научно-практической конференции врачей Медсанчасти НЯ НПЗ, 1996, с. 104 (соавт.: Н.В.Олендарь, И.Ф.Колесникова и др.).

24. "Динамика некоторых гематологических показателей у недоношенных детей в процессе постнатальной адаптации". Тез. докл. научно-практической конференции врачей Медсанчасти НЯ НПЗ, 1996, с.114-116 (соавт.: Н.В.Олендарь, С.А.Петрова и др.).

25. "К вопросу об оценке состояния фетальных коммуникаций сердца у недоношенных детей первого месяца жизни". В кн.:"Актуальные проблемы педиатрии", ЯГМА, Ярославль, 1998 г, с. 63-66 (соавт.: Л.С.Мальцева, И.В.Кутузова и др.).

26. "Динамика артериального давления у недоношенных детей первого месяца жизни". В кн.:"Актуальные проблемы педиатрии", ЯГМА, Ярославль, 1998 г, с. 71-75 (соавт.: С.А.Петрова, М.В.Харченко и др.).

3. 2268. Т. 100.

Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета. Ярославль, ул. Советская, 14 а. Телефон 30-56-63.