Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Функциональные особенности лейкопоэза при длительных ремиссиях острого лимфобластного лейкоза у детей

ЛШНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ

На правах рукописи УДК 616.155.392.2—036.1—053.2

МАЗО Ирина Борисовна

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЕЙКОПОЭЗА ПРИ ДЛИТЕЛЬНЫХ РЕМИССИЯХ ОСТРОГО ЛИМФОБЛАСТНОГО ЛЕЙКОЗА У ДЕТЕЙ

14.00.09 — Педиатрия 14.00.29 — Гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена на базе кафедры поликлинической педиатрии Российского государственного медицинского университета и лаборатории регуляции кроветворения Научно-исследовательского института детской гематологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор А. Г. Румянцев доктор медицинских наук, профессор Е. Б. Владимирская

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В. И. Курмашов доктор медицинских наук, профессор Л. А. Махонова

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 1992 г. в час. на заседа-

нии специализированного совета при НИИ детской

гематологии МЗ Российской Федерации (Москва, 117513, Ленинский проспект, 113).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «

1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник С. С. Лория

'i'ïiil'.'i»

'уальность работы

¡тельность ремиссии при остром лим£областном лейкозе (СШ1)

зависит не только от санации организма от опухолевых клеток, но и

от возможностей репарации и функциональной активности нормального кроветворения. S последние годы, когда выздоровление от ОМ у детей стало реальностью .(по протоколам БЕЛ, 80$ детей с ОМ со стандартным риском дают безрепцдивное течение более 5 лет) ( Allier, 1988; Richm, 1987), изучение кроветворения в долгосрочной решссии стало особенно актуальным.

Сведения о состоянии гранулоцитопоэза в ремиссии ОЛЛ у детей, немногочисленные и противоречивые, получены на разнородном клиническом материале, основаны, как правило, на изучении одного из его звеньев (Владимирская, 1985, 1985, 1987; Зубаровская, 1986; Iscove, 1971; Moore, 1974; Ragab, -1974).

Б литературе существует ограниченное количество работ, посвященных изучению предшественников гранулоодтов / макрофагов в динамике течения и лечения ОЛЛ. Если в остром периоде полученные данные литературы однозначны: всеми исследователями (Афанасьев, 1985; ■ Сайдали, 1980; Сорокин, 1983; Тиранова, 1985; Файнштейн, 1980; Dicke, 1981; Duttera, 1973; Oeiesler, 1987; Haworth, 1982; Jehn, 1983; Libennan, 1984; läangalik, 1977; Marris, 1977; Prindull, 1980; Ragab, 1974; Salto, 1983; Shin, 1987) отмечается сокращение пула гранулоштарно-макрофагалъных предшественников, дискута-бельными являются только механизмы развития этой реакции, то данные литературы о состоянии клеток-предшественников в ремиссии весьма противоречивы. Одними авторами (Френкель, 1982; Ganser, 1986; Qerhörtг, 1986; Qreenberg, 1971; Harris, 1970; Inova, C980; Uangaiik, 1977; Shih, 1987; Suito, 1985) обнаружено вое- " становление количества предшественников, другие (Ковалева, 1979;

Сайдали, 1980; ТЪранова, 1983; Наитог^, 1982; Ыагк, 1972, 1975; 2^агг1а, 1970; Иооге, 1974; йа^аъ, 1974) выявляют их дальнейшее угнетение с увеличением длительности ремиссии и сроков терапии.

Значительно меньше работ посвящено изучению костномозгового кроветворения на уровне морфологически идентифицируемых гранулоци-тарно-моноцитарных клеток костного мозга и состояния лейкоцитов периферической крови. Полностью отсутствуют данные комплексной оценки гранулоцитопоэза с клиническим анализом полученных результатов.

Ыенду тем, без комплексного анализа лейкопоэза невозмояза оценка степени восстановления 1фоветворения при длительных ремиссиях 0Л1 у детей, граничащих с выздоровлением, что особенно ват-но для дальнейшего прогноза качества низни и длительности ремиссии.

Исходя из этого, представляется актуальным проведение комплексной оценки лейкопоэза у детей с ОЛЛ в различные сроки длительной ремиссии на терапии химиопрепаратали и после ее отмены.

В связи с этим было предпринято настоящее исследование с целью дать комплексную оценку состояния лейкопоэза при длительных ремиссиях ОМ у детей на фоне поддерживающей химиотерапии, в период ее отмены и периоде выздоровления для определения клинического и прогностического значения этих исследований в детской онкогематологии.

Исходя из этого, были поставлены следующие задачи:

1. Оценить состояние лейкоцитов периферической крови при ремиссии ОЛЛ различной длительности, на фоне и после отмены полихимиотерапии (ПХТ).

2. Проанализировать количественный и качественный состав гра-нулоцитопозтического ростка костного мозга в динамике ремиссии.

3. Охарактеризовать количественный состав и пролнферативный потенциал пула гранулоцитарно-макрофагальных предшественников в ремиссии различной длительности на фоне й после отмены химиотерапии

. - з -

4. Выявить функциональные связи мезду различными звеньями гра-нулоцитопоэтической системы при ремиссии ОЛЛ у детей.

5. Проанализировать клиническое и прогностическое значение выявленных изменений.

Научная новизна

Впервые дана комплбксная оценка функционального состояния лей-копоэза при ремиссии различной длительности. Показано, что изменение в различных звеньях гранулоцитопоэза неоднозначно: при поддержании количества лейкоцитов периферической крови на субнормальном уровне отмечается значительное снижение клеточности гранулоцнтопоэ-тического ростка костного мозга и резкое снижение числа гранулоци-тарно-макрофагальных предшественников.

Редукция первых двух звеньев гранулоцитопоэза связана с прово-дш.гой химиотерапией, на что указывает нарастание этих изменений по мере увеличения длительности ремиссии и значительное увеличение показателей после отмены терапии.

Впервые расшифрован механизм компенсации гранулоцитопоэза в ремиссии ОЛЛ у детей. Показано, что ключевым моментом является функционирование предшественников с высоким пролиферативным потенциалом, что приводит к наработке значительного числа гранулоцито-поэтических клеток костного мозга при ускоренном токе клеток из пролиферирующего пула в непролиферирующий и увеличенном выходе зрелых клеток на периферию.

Практическое значение заключается в том, что нормальное количество гранулоцитов и моноцитов периферической крови свидетельствует о компенсированном состоянии лейкопоэза, но не отражает его истинного функционального состояния.

Дня оценки лейкопоэза недостаточно изучения состояния периферической крови. Только пунктат костного мозга имеет достаточную информацию о функциональном состоянии лейкопоэза.

Химиотерапия усугубляет редукции гранулоцятопоэтического ростка, и поэтому ее применение должно быть ограничено минимально необходимыми ■ сроках,¡и.

Внедрение в практику и публикации

Результаты исследования используются в работе в гематологических отделений ШМ детской гематологии 1.13 РСФСР.

Материалы диссертации изложены в 4 печатных научных трудах.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы неоднократно докладывались на Ученом совете института, Ш Всесоюзном съезде гематологов и трано сйузиологов (г. Киров, 1991), на симпозиуме "Острые лейкемии: прогностические факторы и тактика лечения. Ш" (г. Мюнстер, Германия, 1992).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на ¿5 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав, посвященных описанию научных результатов, обеук-дения, выводов и практических рекомендаций. Основной материал иллюстрирован 22 таблицагли и 13 рисунками. Библиографический указатель включает источников, из них отечественных и ЦЪ иностранных.

Работа выполнена на базе кафедры поликлинической педиатрии Российского государственного медицинского университета и лаборатории регуляции кроветворения НИИ детской гематологии МЗ РСФСР.

По отдельным вопросам осуществлялось научное сотрудничество с к.к.н. Н.В.Замараевой.

Материалом исследования служили аспираты ' костного мозга и периферическая кровь детей, больных ОЛЛ и находящихся в первой кли-нико-гематологаческой ремиссии. Комплексная оценка гранулоштопоэ-за включала в себя изучение пула костно-мозговых предшественников

гранулоцитов/макрофагов, морфологически идентифицируемых гранулот цитарно-моноцитарных клеток костного мозга и лейкоцитов периферической крови. Такая комплексная оценка была проведена у 30 больных с длительностью ремиссии от 3 до II лет.

Для оценки динамики становления лейкопоэза в ремиссии было проведено дополнительное исследование состава ыиелограш и лейкоцитов периферической крови с первого года ремиссии по архивному материалу у 47 детей. Предметом анализа стали данные телеграмм и исследований периферической крови, выполненные в динамике на протяжении всего периода наблюдения в решссии.

Таким образом, в группу исследования вошло 77 детей (среди них мальчиков - 23, девочек - 54), у которых было проанализировано 870 анализов периферической крови, 836 миелограмм и 32 культуральных исследования.

Исследованные дети были разделены по длительности решссии на следующие группы: от трех до пяти лет (17 человек) и более 5 лет ремиссии (60 человек). Деление в зависимости от возраста детей Зыло следующим: от 1,5 до 3 лет (15 человек), от 4 до 6 лет (27 человек), от 7 до 9 лет (18 человек), от 10 до 15 лет (17 человек).

Применялись следующие методы исследования:

1) Клинический анализ исследованных больных.

2) Анализ изменений абсолютного количества нейтрофллов, моно-здтов и лимфоцитов периферической крови.

3) Анализ количественного и качественного состава гранул снятого этического ростка костного мозга (абсолютное количество миелока-иоцитов, гранулоцитов (отдельно общее количество, пролпферпрувцпй : непролиферирующий пулы), моноцитов, лимфоцитов, лейко-эритроблс-:тическое соотношение, индекс созревания нейтрофялсз).

4) Культуральное исследование пула гранулошггарко-какрофагадь-ых предшественников по методу "агаровая капля - глдкая среда",

- е -

разработанному Афанасьевы:; в 1933 году (Афанасьев, 1983). Учитывались следуххцие показатели: ЭК (абсолютное количество предэественни-ков, содер:;ап5гхся в I мкл костного мозга); КОС (количество колоний, i.e. клеточных агрегатов, в состав которых входит более 20 клеток в I мкл костного мозга); КлСС (количество кластеров, т.е. клеточных агрегатов, в состав которых входит от 2 до 2G клеток в I мкл костного мозга); соотношение КлОС/КОС (т.е. отношение количества предшественников с низким пролиферативным потенциалом (КлОС) к количеству предшественников с высоким цролиферативккм потенциалом (КОС), характеризующее иерархический состав пула; процент больапх к средних колоний, характеризующий пролиферативный потенциал пула предшественников.

5) Статистический анализ полученных данных (цифровые данные обрабатывались методами вариационной статистики с использованием микрокалькуляторов "Электроника MK-5I" и "Cassio - I80P" (Япония). Достоверность различия средних величин определяли по критерию Стъю-дента. Для вычисления корреляцион!Шх связей проводился регрессионный анализ по 4 вида:.: регрессий (линейная, логарифмическая, экспоненциальная и квадратическая).

Абсолютное количество гранулоцитов периферической крови, как видно из таблицы I, не выходило за рамки предельно допустимых колебаний. Существенного изменеш;я уровня гранулоцитов при увеличении сроков ремиссии не было, отмечалась лишь тенденция к уменьше-шпо этого показателя на поздних сро:сах ремиссии. При отмене терапии наблюдалась тенденция к увеличению числа гранулоцитов периферической крови.

В таблице I показано изменение среднего значения абсолютного количества моноцитов. Око не отличалось от нормы во всех исследованных группах. Dpi увеличении срокои ремиссии количество моноцитов оставалось стабильным. Отмечалось достоверное увеличение это-

го показателя после отмены химиотерапии.

Обращало внимание (см. таблицу I) существенное снижение уровня лимфоцитов. Среднее значение показателя оставалось стабильно низким на протяжении всей ремиссии, но статистически достоверно возрастало при отмене терапии, когда оно достигало нижней границы нормы.

Таблица I

Изменения показателей периферической крови в динамике . ремиссии и после отмены П2Т

£ И } Группа :руп-;ксследо-

пы

вания

Абсолютное количество гранулоци-тов (1Л±т )

Абсолютное количество моноцитов СЛ±т )

Абсолютное количество лимфоцитов Ш±т )

I Ремиссия 70 3500±117 380±19 1147*61

1-2 г. (22ОС-5600) (138-640) (385-2425)

2 Решссия 70 3480±143 395+19 И57±П6

3-5 л. (1700-6400) (225-830) (305-6720)

3 Ремиссия 60 3210±199 402±29 П54±107

более 5л. (1700-5800) (140-895) (540-2420)

4 Без ПХТ 22 3630±197 530±44 1697*134

(1700-6800) (140-995) (440-2840)

5 Предельно допу- 1500-8500 60-750 1500-8000

Достоверность различия

Ч- ^ р Г 0,05 г,, = 0,5; 1 2 р > 0,05 ?= 0,08; > 0,05

-3= г'Ч } р 7 0,05 Ъ-з = 0.2; 2 3 р > 0,05 t2_з= 0,02; 2 Зр > 0,05

Ч -3= 1'3А ; Р7 0,05 Зр > 0*05 0,06;* 1 Зр > 0,05

Ъ -4 = 1,47:с р > 0,05 = 2,5; ,3^р< 0|05 ■Ьз_4= 3,18: 3-4 р< 0,61

Анализ индивидуальных колебаний (см. табл.' 2) показал, что доя случаев с результатом ниже нормы, которая была незначительна ри исследовании гранулоцитов и моноцитов и достаточно велика у

лимфоцитов, у всех показателей сникалась при увеличении сроков ремиссии. Не удалось выявить какйх-либо связей ыезду состоянием периферической крови и клиническим течением ремиссии.

Однако при отсутствии каких-либо существенных количественных изменений показателей периферической крови были обнаружены значительные нарушения количественного и качественного состава лейкопоэти-ческого ростка костного мозга.

Таблица 2

Доля случаев с результатом низке норды в различные сроки

ремиссии

Показатели крови

1-2 г.

3-5 л.

более 5 л.

Гранулоциты

Моноциты

Лимфоциты

22 (7,3%) 7 (2,3%) 244 (80,8$)

7 (1,9%) 9 (2,4%) 296 (78,5%)

7 (3,8%) 3 (1,6*) 96 (52,7$)

Количество миелокариоцитов (как указано в табл.3) было значительно ни£:е их уровня в контрольной группе с тевденцией к возрастанию показателя на поздних сроках ремиссии и после отмены терапии.

Аналогичные изменения происходят с моноцитами (см. табл. 3) и с гранулоцитами (см. табл. 4). Снижение абсолютного количества гранулоцитов происходит за счет зрелых и незрелых форл, причем снижение пролиферативного пула выранено в большей степени (в 8,3±1,3 раза, тогда как непролиферативного - в 3,1±0,3 раза).

Мокко отметить некоторое снижение абсолютного количества лимфоцитов на протяжении всей ремиссии (см. табл. 5). Наблюдалось достоверное увеличение этого показателя при отмене терапии, когда он достигал нормы.

Однако при снижении общей клеточности костного мозга выявлена

Таблица 3

Количество миелокариоцитов

(110°) и абсолютное количество моноцитов (хЮ3) костного мозга в динамике ремиссии и после

отмены ПХТ

Л Л ! Группа ! ! ;Лиелокариоциты ! Моноциты

группы!исследования! ! (Ц^й ) ! (Ц±а)

I Ремиссия 16 3-5 л. ■ 36,0+4,0 118,0-83,0) 1,9+0,2

2 Ремиссия 8 более 5 л. 51,0+9,0 128,0-81,0) 2,1 3+0,7 10,8-6,5)

3 Без ПХТ 6 64,0+6,9 146,0-93,0) 3,' 7+0,5 11,2-5,2)

4 Контрольная 65 группа 142,6+7,0 1100,0-200,0) 8,1 3+0,8 13,5-14,8)

Достоверность 1:.,_2=1,53; р? 0,05 -Ц „2=1,2; рр>0,05

различия t2_2 =1,15; р>0,05 *2_у=1,1; р?0,С5

Таблица 4

О

Абсолютное количество гранулоцитов (х10/мкл) костного мозга в динамике ремиссии и после отмены ПХТ

Л- Л Группа

груп- ¡исследо-; п

пы Еания ;

I Ремиссия 16

3-5 л.

2 Ремиссия 8

более 5л.

Общее количест-¡Незрелые гра-во гранулоцитов¡нулоциты

1 (1.1+т )

(Ы± т

Зрелые грану-лоцпты

(Ц±в )

'1б;0-54,1) ^1)7-11,8) 19,2^|2-42Д)

■9.....

2 Ремиссия 8 30,7+5,9 7,1+2,2 23,8+4,5

более 5л. 18,5-48,0) 11,1-16,1) 118,4-39,5)

6 36,6+6,0 7,1+1,2 30,2+5,5

116,0-61,8) 12,6-12,5) 113,4-53,9)

3 Без ПХТ

4 Контрольная 81,8+3.0 26,8+1,9 53,3+2,6 группа 65 130,9-141,3) (5,3-68,0) 115,1-98^0)

Достоверность м_2=1»1; м о =2,2; ъ, .,= 0,9;

различия р > 0,05 р < 0,05 £ р > 0,05

0,7; г2_3= 0,001; 0,9;

р >0,05 р > С',05 р 0,05

относительная гиперплазия гранулощттарного ростка, что подтверждается повышением лейко-эритробластического соотношения, как видно из данных таблицы 5, при отсутствии выраженных признаков разведена периферической кровью.

Таблица 5

Абсолютное количество лимфоцитов костного мозга (хЮ^/мкл) и уровень л/э отношения в динамике ремиссии и после отмены ПХТ

£ ^ | Группа | группы¡исследования; п | Лимаоциты ; | (Ц±т ) | Лейко-эритробластиче-ское отношение (Ы±т )

I Ремиссия 3-5 л. 16 4,0±0,7 10,9-5,3) 7-11,0)

2 Ремиссия более 5 л. 8 4,2*0,8 (1,0-7,7) 4,0+1,1 Х(1,2-11,5)

3 Без ПХТ 6 И.З^Е.О (8,0-14,7) (¿.8-9,4)

4 Предельно допустимые колебания 7,0-57,0 2,0-4,0

Достоверность различия -2 =0Д9; р>0,05 t1 _2 =1,4; р > 0,05 ^2-3=5.40; р<0,001 1;2_3=1,3; р?0,05

По соотношению этих изменений с количеством гранулоцитов периферической крови мы выделили два типа реакций, условно названных эффективным и неэффективным гранулопоэзом. О неэффективном грануло цктопоэзе свидетельствовали случаи, когда при высоком лейко-эритро бластическом соотношении и отсутствии признаков повышенного разведения костного мозга периферической кровью абсолютное количество гранулоцитов периферической крови было относительно низким (М-1А ) а об эффективном - когда количество гранулоцитов в циркуляции было относительно высоким

В 4$ случаев был обнаружен неэффективный гранулоцитопоэз, т.е. относительная гиперплазия гранулоштарного ростка костного мозга не сопровождалась увеличением количества гранулоцитов на периферии

Нам не удалось выявить клинического значения этого феномена.

Однако в болызтнстве случаев лейкопоэз носил регенераторный характер: увеличение массы костномозговых гранулоцитов сопровождалось увеличением количества гранулоцитов на периферии. Особенно ярко это проявлялось при инфекционных заболеваниях (в 2Ъ% случаев такой реакции).

Нце больше изменения лейкопоэза были обнаружены при изучении пула гранулоцитарно-макрофагальных предшественников. Общее количество предшественников грануломоноцитопоэза, о котором судили по величине эффективности клонирования, было резко сниженным на всех сроках ремиссии (см. табл. 6). Имелась тенденция к дальнейшему снижению этого показателя при увеличении длительности ремиссии и достоверное его увеличение после отмены химиотерапии.

Таблица 6

Показатели кулвтуральнкх исследований костномозговых клеток

(в I мкл к/ы) в динамике ремиссии и после отмены ПХТ

.'Г ! Группа ! груп-!исследо-! ш ! вания !

ЭК

)

КлОСДОС (;>*±п)

! % бол. и средн. ! колоний ! (Ц±1я )

1 Ремиссия 12 10,8+3,1 2,3+0,6 32,7+5,1

3-5 л. 10,9-103,3) 10,7-15,0) 124,0-50,9)

2 Решссия 8 7,4+0,1 3,1+0,9 35,0+10,6 более 5л. 12,0-42,9) 11,5-19,0) 120,0-50,0)

4 24,2+3.4 4,2+2,1 30,3+10,0

118,3-32,0) 11,5-9,5) 116,7-54,7)

1,3+0,2 16,5±1,6

3 Без ПХТ

4 Контрольная 65 151,9±23,9 группа

Достоверность ъ, ?= 1,1; 4, ,= 0,2; ц - = 0,2;

различия р > 0,05 р > 0,05 1 р > 0,05

Ь-З = 4,94; = 0,5; и3 = 0,3;

^рс0,б1 р > 0,05 2 ^р ? 0,05

Уменьшение количества клеток-предшественников происходило, в основном, за счет клеток с более высоким пролиферативным потенциалом, о чем свидетельствует более высокая, чем в контрольной группе, величина КлОСДОС (см. табл. 6). Однако среди этого малого числа колоний преобладали клетки с высоким пролиферативным потенциалом, что подтверждается высоким процентом больших и средних колоний во всех исследованных группах (результат - в таблице 6).

Возрастание количества клеток-предшественников гранулоцитов/ макрофагов происходило за счет и колоний, и кластеров, но в большей степени - за счет колоний, что подтверждается статистически достоверным увеличением КОС при отмене терапии, хотя соотношение КлОС/ КОС оставалось высоким.

На всех сроках ремиссии была выявлена высокодостоверная поло-ютельная корреляционная связь, подчиняющаяся закону линейной регрессии, между абсолютным числом клоногенных предшественников гра-нуломоноцитопоэза и абсолютным числом костномозговых грануломоно-цзтарных клеток (см. табл. 7). Это подтверждалось тем фактом, что в выделенной группе больных с высокой ЭК количество гранулоцитов/ макрофагов костного мозга было достоверно выше, чем в группе больных с низкой ЭК.

Таблица 7

Корреляционная связь между абсолютным количеством клоногенных предшественников грануломоноцатопоэза и абсолютным числом костномозговых грануломоноцитарных клеток в разные сроки

ремиссии

Показатель ! 3-5 лет ! более 5 лет ! Вся ремиссия Коэффициент

корреляции ( г) 0,9399 0,6830 0,7300

Достоверность

различия ( р ) 0,001 0,05 0,001

При комплексной оценке лейкопоэза отмечается, что резкое снижение числа гранулоцитарно-макрофагальннх предшественников сочетается с аналогичными, но значительно менее вырагенныки изменениям:! в пуле костномозговых гранулоцитарно-магфофагалъных клеток, но не отрат.а-ется на количестве гранулоцитов и макрошагов периферической крови. На рисунке I отобракенЬ снижение степени уменьшения количества грэ-нулоштов по сравнению с нормой по мере их развития в костном !.тозге и выходе в периферическую кровь.

Таким образом, проведенное нами исследование показало болъппе изменения в пуле предшественников у всех ремиссиоыншс больных. Некоторое восстановление этого пула после отмены терапии позволяет считать химиотерапию основной причиной столь высокого угнетения.

Следует отметить, что клетки-предшественники подвергаются гато-редуктивному действию химиотерапии на протяжении всего заболевания: массивная индукционная терапия в остром периоде и поддергивающая терапия с регулярны,кг реиндукциями в течение ремиссии.

Представлялось интересным проанализировать связь гранулоцитар-но-макрофагальных предшественников с другими звеньями гранулоцитар-но-макрофагальной системы и понять механизм поддержания количества гранулоцитов и моноцитов периферической крови на субнормальном и нормальном уровнях.

Проведенный нами корреляционный анализ связи гранулоцитарно-макрофагальных прещяествекников с составом гранулопоэтического ростка костного мозга показат наличие характерной для норглальнсГо кроветворения жесткой положительной корреляционной связи келду их числом и количеством гранулоцитов и моноцитов костного мозга. Это позволяет предположить существование больших компенсаторных возможностей в системе гранулоцптопозза.

Полученные нами данные дают основание для возможной рзеплтао;--ки такого компенсаторного механизма. Как показало проведенное на."::

СШЕПЕНЬ снижения КОЛИ ЧЕСТИ BfA: Г р АН УЛо u,n m о е> ь р*гличнь\у аьеньзх грянулоцигпопоэьл но срЛйНЕИИК> С нормой.

X X ш Í s X и

л

X 111 С

UI

в

о

26

26

. 24 22 20 1В 16 и

10 в é 4

J — клетки -ПрЕД,ШЕСЩВ>ЕННМКИ ГРАНУЛоЦ.итоЕ> --ИЛКрофАГОВ

I)

HEspE^teiE грлн^/оц.иты

костного AloirA-

III — грЕЛЫЕ грЛН\МоЦ,игпь| Костного моъг*

W — ГРЛНУЛОЦ,итЬ\ ПЕрИсрЕрИЧЕСКОИ К рой, И

исследование, среди оставшихся колониеобразуюцих клеток преобладают предшественники с высоким пролнферативным потенциалом, дахпие большие и средние колонии в значительно большем проценте, чем нормальные клоногенные предшественник:. сто является ключом компенсаторных механизмов. Такие предшественники дают активно пролиферпру-кцяе метки гранулошгтопоэтической серии, что приводит к более быстрой наработке прслиоерирукцих гранулоцитов костного мозга.

Выявленное нами снижение числа праетферируЕщгх костномозговых гранулоцитов мелет свидетельствовать об ускоренном прохождении лет митотических циклов и более быстром переходе в следующий, непролп-ферирущий пул.

Действительно, масса непролиферирующего пула снижена в меньшей степени, что свидетельствует о создании субкомпенспрозанного костномозгового гранулоцитарного резерва. Однако его численность то^е сниг.ена по сравнению с нормой за счет ускоренного выхода гранулоцитов на периферию для поддержания их нормального уровня в циркуляции.

Для иллюстрации этого механизма рассмотрим случай больного С., обследовавшегося на 5-м году ремиссии. Количество гранулоцитов периферической крови у этого больного находилось на июней гранпце предельно допустимых колебаний (1500). У него были выявлены определенные изменения в костномозговом пуле гранулоцитов, отличающие его от основной массы исследованных больных. Пролиферативный пул у этого больного был снижен в 2,3 раза, а непролиферативный - -в€е-го в 1,3 раза.

Таким образом, в данной случае мы наблюдали на первый взгляд парадоксальную ситуацию: почти отсутствовала редукция гранулоцитарного ростка костного мозга, обычная для большинства больных в ремиссии, но при этом количество гранулоцитов на периферии было значительно нине их числа, наблюдавшегося у основной массы больных

с более выраженной редукцией гранулоцзтарного ростка. Это монет быть объяснено только с позиций кинетики гранулоцитов. Уменьшение гранулоцитов на периферии в данном случае отражает снесение скорое ти прохождения гранулоцитами костного мозга цикла развития, обычно ускоренного у этих больных.

Итак, проведенный нами анализ лейкопоэза у больных в ремиссии показал, что шшенью для действия химиотерапии являются самые ранние элементы гранулоштопоэтического ростка - клетки-предшественники грануломоноцитопоэза. Однако сохраняемые в костном мозге функциональные связи меэду отдельными.звеньями гранулоцатопоэза обеспечивают хорошие механизмы компенсации, приводящие к ускорению кинетики гранулоцитопоэтических клеток и направленные на поддержание нормального количества гранулоцитов на периферии.

Этим коено объяснить наблюдаемую нами на первый взгляд парадоксальную ситуацию: нормальное количество гранулоцитов периферической крови, умеренное снижение гранулоцитопоэтических клеток костного мозга и резкое падение числа клеток-предшественников грануло-цитов/макрошагов.

Этот механизм, по-видимому, обладает некоторым запасом прочности, поскольку при увеличении потребности (например, при инфекциях! в состоянии обеспечить повышенный выброс гранулоцитов на периферию.

При отмене терапии- напряженность в системе падает за счет увеличения количества клеток-предшественников, приводящего к нарастания наработки гранулоцитов и моноцитов на последующих стадиях.

Такой образом, проведенное нами исследование позволяет охарактеризовать состояние гемопоэза в решссзи и выявить механйзм компенсации.

Выводы

I. Количество гранулоцитов и моноцитов периферической крови у больных в ремиссии различной длительности значительно колеб

лется, однако не выходит за границы предельно допустимых в норме значений. Цосле отмены поддерживающей химиотерапии обнаружена тенденция к увеличении числа нейтродильных лейкоцитов периферической крови и статистически значимое увеличение числа моноцитов.

2. Абсолютное количество гранулоцитов п моноцитов костного мозга оказалось сниженным на всех сроках ремиссии с тенденцией к его увеличению после отмены химиотерапии. При этом наибольшее снижение отмечено в пролиферируищем пуле гранулоцитов (в 8 раз) и значительно меньшее уменьшение в пуле непролифернрущкх гранулоцитов (в 3 раза).

3. Химиотерапия в решссии 0Л1 длительностью 3,55 и более лет вызывала резкое снижение количества гранулоцигарно-макрофагальных предшественников, нарастающее по мере накопления суммарной дозы препаратов. Отмена терапии вызывала статистически достоверное увеличение числа предшественников.

4. Дня решссии ОЛЛ характерно сохранение норлальных корреляционных связей в грачулоцитопоэзе, обеспечивающее устойчивую работу системы и большие компенсаторные возможности.

5. Механизм компенсации, лежащий в основе поддержания количества гранулоцитов периферической крови на нормальном уровне, связан с сохранением колониеобразующих клеток костного мозга с высоким пролиферативным потенциалом, ускорением созревания клеток в костном мозге и повышенным выходом гранулоцитов на периферии.

6. Абсолютное количество лимфоцитов крови и костного мозга-В* гериоде решссии ОЛЛ независимо от ее продолжительности на фоне зплиотератга снижено. При отмене поддерживавшей химиотерапии число шкЗзоцитов возрастало и соответствовало норлальным значениям.

Практические "резсомендэщт

I. Для оценки степени восстановления лейкопоэза недостаточно зучения состояния периферической крови. Только пунктат костного

мозга дает достаточную информацию о функциональном состоянии лейксь поэза.

2. Б связи .с редукцией гранулоцитарного ростка при проведении поддерживающей химиотерапии в периоде ремиссии ОЛЛ у детей следует огратгчить ее применение минимально необходимыми сроками.

3.. Отмена поддершвающей химиотерапии при СЛЛ у детей должна сопровождаться комплексной оценкой лейкопоэза как критерия восстановления нормального кроветворения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Мазо И.Б., Нонакова Т.Е., Замараева Н.В., О.И.Крыаановский, Лебедев В.В. Состояние кроветворения у детей с длительной ремиссией при остром лимробластном лейкозе // Тез. докл. Всесоюзного симпозиума по совершенствованию диагностики и программ лечения онкогемато-логических заболеваний у детей.- М., IS90.- С. 39.

2. Владимирская Е.Б., Замараева Н.В., Лебедев В.В., Крыаанов-ский O.K., Румянцев А.Г., Мазо И.Б., Осипова Е.Ю. Влияние полихимис терапии на гемопоэз щи ОДЛ у детей // Гематология и трансфузиоло-гия (в печати).

3. Vladimirskaya Е.В., Zamaraeva К .V ., LebedevV.V., Krijanov-Eky 0.1., Rumiantsev A .0., Uazo i.В., Osipova E.U. Effect of chemotherapy on granulocyte/macrophage and stromal precursous in bone narrow of children with all // в материалах мекдународного симпозиума "Acute leucemia: prognostic factors and treatment strategies III." - Uunster, 23-25 February 1992.